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Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
ATTIVITÀ FISICA:
PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICHE
n S Morgante, Dipartimento di Prevenzione della ULSS 20 di Verona e Redazione di Dialogo sui Farmaci
Summary
• L’attività fisica è associata ad una cospicua diminuzione della mortalità in
generale ed è efficace nella prevenzione di diverse malattie croniche, ad
esempio cardiovascolari e metaboliche.
• La tipologia e l’intensità dell’attività fisica consigliata dipendono dall’età e
dalle abitudini di vita delle persone (bambini e anziani, soggetti sedentari o
già attivi).
• Sono consigliati per ottenere i risultati desiderati, almeno 30 minuti di attività fisica moderata (ad esempio cammino a passo spedito, bicicletta o nuoto) per 4-7 giorni alla settimana.
• Physical activity is associated with a significant general decrease in mortality and is effective in the primary and/or secondary prevention of various
chronic diseases, such as cardiovascular and metabolic diseases.
• The type and intensity of physical activity depends on age (children and elderly) and daily habits (sedentary or already active).
• To get desired results, at least 30 minutes of moderate physical activity (e.g.,
walking at a fast pace, bicycling or swimming), 4-7 days per week, are recommended.
INTRODUZIONE
L
e malattie croniche (cardiovasculopatie, diabete, obesità, tumori) rappresentano nelle società industrializzate delle vere
e proprie emergenze sanitarie. La
sedentarietà è un importante fattore
di rischio per molte di queste patologie: in uno studio su oltre 100.000
donne seguite per 24 anni, il 31% delle morti premature totali e il 21% di
quelle dovute a tumori nelle non fumatrici erano correlate con sovrappeso e inattività1. Inoltre, la mortalità risulta inversamente correlata
con la quantità di attività fisica (AF)
praticata. Secondo l’OMS l’inattività sarebbe responsabile di 2 milioni di morti all’anno e del 22%
dei casi di cardiopatia ischemica2. È
stato anche calcolato il potenziale risparmio ottenibile se tutti gli americani diventassero attivi, pari a oltre
76 miliardi di $ l’anno3.
Nella prima parte del dossier verranno quindi illustrate le principali evidenze sul rapporto tra AF e pre-
venzione delle patologie cardiovascolari e del diabete. L’AF può
avere un ruolo positivo in altre patologie oncologiche e non (obesità,
osteoporosi, deficit cognitivo, disabilità, disfunzione erettile, depressione
sindrome ansiosa e psicosi), tuttavia
queste indicazioni non saranno considerate nel presente dossier.
Nonostante il consenso unanime
raggiunto sull’utilità individuale e sociale dell’AF, questa rimane poco praticata. Almeno il 60%
della popolazione mondiale non raggiunge i livelli di AF minimi che sarebbero indispensabili per la salute2. Dai dati ISTAT risulta che oltre
il 40% degli italiani è sedentario4 e la
quota più bassa di attività si riscontra tra gli ultra 65enni5. Per tutti questi motivi intervenire sui livelli di attività della popolazione rappresenta
quindi un compito di Salute Pubblica non più differibile.
Tale intervento dovrebbe essere essenzialmente effettuato su due livelli, quello di comunità (cfr pag. 219222) e quello sul singolo individuo.
Tale intervento è deputato in pri-
mo luogo al medico di famiglia: nel
contesto della medicina generale è
necessario distinguere fra la promozione del movimento, rivolta
a tutti fin dall’infanzia, e la sua
prescrizione per i portatori di
patologie croniche (e in particolare di obesità, diabete, cardiovasculopatie) nei quali l’AF risulta un vero
e proprio strumento terapeutico da
utilizzare secondo le linee guida per
le diverse patologie messe a punto
dalle società scientifiche.
Ad esempio nell’ipertensione l’AF fa
parte integrante del trattamento e in
molti casi essa potrebbe incidere significativamente sul consumo di farmaci. È stato calcolato infatti che
con i diversi interventi sullo stile di
vita è possibile ottenere una riduzione significativa della pressione (box
1)6, il che può permettere di evitare
o procrastinare la terapia farmacologica o di ridurne significativamente i dosaggi. La sola adozione della dieta DASH ad esempio presenta
un’efficacia pari a quella di una terapia monofarmacologica; combinando due o più modifiche comportamentali si possono ottenere risultati anche migliori6. Per questo motivo nella seconda parte del dossier si
cercheranno di fornire alcune informazioni pratiche (riguardanti il modo in cui dovrebbe essere praticata
l’attività e promossa la motivazione
individuale), che dovrebbero fornire
al medico di famiglia alcuni “attrezzi del mestiere” per promuovere e
prescrivere efficacemente l’AFa.
Infine, va sottolineata l’importanza
di focalizzare l’attenzione (più che
sullo sport e sul movimento praticato nel tempo libero) sull’incremento delle attività della vita quotidiana
come camminare, andare in bicicletta, fare le scale (tabella 1). Queste
a. Molte altre informazioni utili sulla promozione dell’AF in medicina generale sono
riportate sul sito http://prevenzione.ulss20.
verona.it/medgen_attmot.html
DOSSIER < 211
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
box 1
tabella 1
Interventi per ridurre la pressione arteriosa modificando lo stile di vita*
Consigli per aumentare
il movimento nella vita quotidiana
e renderlo più piacevole*
Modifiche
Raccomandazione
Riduzione prevista
pressione sistolica
(mmHg-range)
Riduzione
del peso
Mantenere un peso normale (BMI di
18,5-24,9 kg/m2)
5-10 ogni
10 kg persi
Alimentazione
corretta
(DASH)**
Consumare una dieta ricca di frutta e
verdura e con basso apporto di altri
alimenti ricchi di grassi totali e saturi
8-14
Riduzione
del sodio
alimentare
Ridurre il consumo di sodio <100
mmol/die (2,4 g di sodio o 6 g di cloruro di sodio)
2-8
Attività
fisica
Praticare regolarmente AF aerobica (es.
cammino veloce) almeno 30’ al giorno
la maggior parte dei giorni della settimana
4-9
Consumo
di alcol
moderato
Non bere più di due unità di bevande alcoliche al giorno (per la maggior
parte degli uomini), e una unità (per
le donne e per le persone a basso peso
corporeo)
2-4
* Modificato da: The 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. NIH Dec 20036.
** DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension. La dieta include anche l’assunzione di carni bianche,
pesce e noci; un ridotto apporto di carni rosse e dolci ed è ricca di potassio, calcio, magnesio e fibre.
attività presentano molti vantaggi in
quanto non richiedono molto tempo, non sono costose e sono quindi
accessibili anche alle fasce sociali
più svantaggiate; inoltre consentono
di ridurre l’inquinamento, il traffico
stradale, con le patologie correlate
ed i consumi energetici. Sono inoltre
le più indicate per i programmi di sanità pubblica, come sottolineato da
tutte le principali agenzie internazionali di medicina preventiva7,8.
ATTIVITÀ FISICA E PATOLOGIE
CRONICHE: LE EVIDENZE
V
engono di seguito riportate le
evidenze sul rapporto tra AF
e patologie cardiovascolari e
diabete. Nel box 2 vengono descritte alcune problematiche relative ai
problemi di inquadramento metodologico dell’AF negli studi clinici.
Prevenzione cardiovascolare
Una revisione sistematica apparsa
su CMAJ nel marzo 200611 conclude che “Esiste una evidenza irrefutabile riguardo all’efficacia dell’AF nella prevenzione primaria e
secondaria di diverse malattie croniche (ad esempio le patologie cardiovascolari) e della morte prematura”. Ma qual è il livello di queste
evidenze?
PREVENZIONE PRIMARIA
• Mortalità per tutte le cause
Il primo interrogativo è se l’AF allunghi o meno la vita, o meglio, se ciò
avvenga nella persona sana che la
pratica regolarmente. Una revisione
sistematica pubblicata nel 200012, riguardante l’effetto sulla prevenzione
cardiovascolare primaria da parte
dell’AF (inserita nel contesto di interventi multidimensionali sullo stile di vita) constatava che l’efficacia
sulla mortalità totale non era significativa, ma la qualità metodologica
dei trial era scarsa. Attualmente non
risultano reperibili in MEDLINE trial
randomizzati controllati, né tanto
meno loro valutazioni metanalitiche,
che vadano ad aggiornare le conclu-
• Andare a piedi o in bici al lavoro,
a scuola o a fare la spesa
• Parcheggiare o scendere dal bus
qualche fermata prima
• Fare le scale a piedi
• Rendere più piacevole il cammino
o la corsa ascoltando musica
• Fare attività fisica con un amico
• “Adottare” un cane
• A casa: fare le pulizie da soli e
fare giardinaggio; usare la cyclette davanti alla TV (o almeno, stare
seduti e non sdraiati sul divano) e
stare in piedi al telefono
• Andare a ballare
• Organizzare vacanze “attive” e
cercare strutture dove si possa
fare movimento
• Al lavoro: organizzare un piccolo “torneo” o un “gruppo ginnastica”, fare “brainstorming” con
i colleghi facendo una passeggiata; sfruttare le pause per una
passeggiata e andare di persona
nell’ufficio a fianco invece di telefonare
* Altre informazioni sono disponibili nel sito dell’American Heart Association. www.americanheart.
org/presenter.jhtml?identifier=2155
box 2
Problemi metodologici negli studi
sull’attività fisica
Le evidenze disponibili sull’efficacia
dell’attività fisica su outcome molto rilevanti come mortalità generale,
mortalità cardiovascolare, infarto,
ictus, derivano solo da studi osservazionali, sia per quanto riguarda il
paziente sano, sia per quanto riguarda quello affetto da patologia cardiovascolare o diabetica. La mancanza di
evidenze basate su RCT per l’attività
fisica è una lacuna della letteratura
scientifica che difficilmente potrà
essere colmata in futuro a causa di
alcuni limiti intrinseci allo stesso intervento ossia la sua complessità che
condiziona la compliance e la perdita
al follow up; la necessità di un follow
up di lunghezza appropriata e l’impossibilità di cecità9,10.
212 > DOSSIER
sioni di questa metanalisi. Le evidenze disponibili provengono quindi da studi osservazionali di coorte.
In MEDLINE sono reperibili 38b studi osservazionali pubblicati dal 1979
al 2007, ma nessuna metanalisi che
ne sintetizzi i risultati. La popolazione studiata era per lo più la popolazione adulta (in 6 studi venivano valutati solo individui di età superiore
a 65 anni e solo in uno di questi studi individui con più di 75 anni) con o
senza fattori di rischio. 8 studi consideravano solo donne e 13 solo uomini. La dimensione degli studi variava
da 285 a oltre 172.000 pazienti. L’AF
veniva rilevata con l’utilizzo di questionari auto o etero-somministrati
che indagavano l’AF nella vita quotidiana, nel lavoro e nel tempo libero.
La durata del follow-up variava da 4
a 28 anni e solo 4 studi avevano una
durata inferiore a 5 anni.
Dei 38 studi, 28 concludono per
un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione
della mortalità da tutte le cause,
18 forniscono, oltre al livello di significatività, anche una misura della
riduzione del rischio che in 15 studi era almeno del 30%; 6 studi concludono per la significatività solo
per elevati livelli di intensità di AF
solo negli uomini o solo nelle donne. 4 studi rilevano una differenza
non significativa tra soggetti attivi e
non. A febbraio 2007 è stato pubblicato il protocollo dello studio EPICHeart, uno studio coordinato dall’Università di Cambrige che seguirà
per 10 anni 520.000 soggetti residenti in 10 Paesi europei, di età compresa tra i 35 e i 70 anni al fine di rilevare tra gli altri anche l’effetto dell’AF
sulla mortalità totale, cardiovascolare e coronarica13.
• Mortalità cardiovascolare
Altro interrogativo rilevante è se
l’AF riduca la mortalità cardiovascolare. La disponibilità di studi che
rispondano al quesito ricalca quella per la mortalità generale e le evidenze provengono da studi di coorte. In MEDLINE sono reperibili 14
studi osservazionali pubblicati tra
b. La bibliografia completa degli studi osservazionali è disponibile sul sito internet
www.dialogosuifarmaci.it
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
il 1975 e il 2006b, ma nessuna metanalisi che ne sintetizzi i risultati. La
popolazione studiata era per lo più
la popolazione adulta (solo 1 studio valutava individui di età superiore a 65 anni) con o senza fattori
di rischio. Ben 7 studi consideravano solo individui di sesso maschile
(nessuno valutava solo donne). La
dimensione degli studi variava da
642 a oltre 73.000 pazienti. L’AF veniva rilevata con l’utilizzo di un questionario e frequentemente veniva
stratificata per livello di intensità. Il
confronto era sempre rappresentato da individui a bassa o nulla abitudine all’AF. La durata del follow-up
variava da 5 a 25 anni.
Dei 14 studi 11 concludono per
un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione della mortalità cardiovascolare nel
periodo di follow-up: 8 studi forniscono, oltre al livello di significatività, anche una misura della riduzione del rischio che in tutti è almeno
del 30%; 1 studio conclude per la significatività solo per elevati livelli di
AF e solo negli uomini o solo nelle
donne. Solo 2 studi rilevano una differenza non significativa tra soggetti
attivi e non attivi.
• Malattia coronarica
Nel 2004 è stata pubblicata una metanalisi14 di 12 studi osservazionali
(10 studi di coorte e 2 caso-controllo) su sole donne. La revisione includeva solo studi che suddividevano l’AF in almeno 3 livelli di intensità: preso come riferimento il livello
inferiore, il rischio di malattia coronarica era significativamente diminuito per livelli crescenti di AF con
una riduzione complessiva del rischio pari al 19%. Non sono reperibili metanalisi che sintetizzino studi
sul sesso maschile.
In MEDLINE sono reperibili almeno 12 studi di coorte pubblicati tra
il 1979 e il 2005b. La popolazione
studiata era per lo più la popolazione adulta (uno solo studio valutava esclusivamente individui di età
> 65 anni) con o senza fattori di rischio, ma comunque sempre senza
eventi cardiovascolari. Solo 2 studi
consideravano individui di entrambi i sessi, mentre ben 8 studi consideravano solo uomini. La dimensione variava da 1.871 a oltre 172.000
pazienti. L’AF veniva rilevata come
per gli outcome precedenti. La durata del follow-up variava da 5 a 25
anni.
Dei 12 studi, 11 concludono per
un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione
della mortalità cardiovascolare,
ma solo 3 studi forniscono, oltre al
livello di significatività, anche una
misura della riduzione del rischio
(in tutti almeno del 20%); 1 solo
studio conclude per la significatività solo per elevati livelli di intensità di AF.
• Ictus
Per la prevenzione primaria dell’ictus le evidenze disponibili provengono da studi osservazionali di cui, tra
il 2003 e il 2004, sono state pubblicate 3 metanalisi14-16. La prima includeva 31 studi di coorte e 7 studi casocontrollo e concludeva che sia i soggetti più attivi nel lavoro che quelli
più attivi nel tempo libero avevano
una significativa riduzione del rischio di ictus (rispettivamente
del 43% e del 31%) rispetto ai soggetti meno attivi.
La seconda metanalisi includeva 6
studi di coorte e 2 studi caso-controllo e concludeva per una forte associazione tra livelli di AF e riduzione del rischio di ictus (p<0,0001).
La terza includeva 18 studi di coorte
e 5 studi caso-controllo. Il rischio di
avere un ictus o di morire, diminuiva del 27% nei soggetti molto attivi
a confronto con quelli meno attivi.
Almeno 13 studi di coorte affrontano l’efficacia dell’AF nella prevenzione dell’ ictus. Fra questi, 4 studi
sono stati pubblicati successivamente all’ultima delle metanalisi citate: 3
sono di grandi dimensioni17-19 (più di
47.000 soggetti) e 1 pur essendo di
piccole dimensioni20 (529 soggetti)
ha un follow-up di 40 anni. Tutti questi studi successivi al 2004 concludono per un effetto significativo dell’AF nella prevenzione dell’ictus
e tutti segnalano una riduzione
del rischio di almeno il 25%.
• Ipertensione
Dal 2000 l’efficacia dell’AF sull’ipertensione è supportata da 8 metanalisi di studi clinici randomizzati21-28. Di
queste 6 includono studi che riguardano sia individui ipertesi che nor-
DOSSIER < 213
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
motesi. La riduzione media della
pressione sistolica variava tra gli
studi da -3,84 mmHg25 a -2 mmHg22.
La riduzione della pressione diastolica variava da -2,58 mmHg25 a -2
mmHg24. Solo in due metanalisi la riduzione sistolica26 o diastoloca22 non
è risultata statisticamente significativa. Negli ultimi 2 anni sono state
pubblicate 2 metanalisi, che includevano solo individui ipertesi. La prima27 ha incluso 72 RCT e ha riscontrato che gli esercizi di resistenza
comportavano una riduzione significativa dei livelli pressori pari a
3,0/2,4 mmHg.
La seconda metanalisi28 includeva 25
RCT che confrontavano l’efficacia in
soggetti ipertesi di varie forme di AF
(almeno 3 sessioni di 30 minuti di
camminata rapida, bicicletta oppure jogging) rispetto all’inattività e ha
rilevato una riduzione significativa dei livelli pressori pari a 4,6
(95% CI -2,0 -7,1)/2,3 mmHg (95% CI
-0,2 -4,3).
• Ipercolesterolemia
L’efficacia dell’AF sull’ipercolesterolemia è supportata da studi clinici
randomizzati. Negli ultimi due anni
sono state pubblicate 3 metanalisi di
studi randomizzati controllati condotti su soggetti ipercolesterolemici. La prima29 è del 2007 e include 25
RCT che valutavano l’effetto dell’AF
(camminare, nuotare o pedalare per
30-60 minuti 2-6 volte a settimana
per almeno 8 settimane), rispetto all’inattività, sui livelli di colesterolo
HDL. Il risultato era un incremento dei livelli di colesterolo HDL,
statisticamente significativo, a
favore dell’AF, ma di entità modesta (2,5±0,1 mg/dl). I risultati di questo studio confermano quelli di una
metanalisi di poco precedente30 che
studiava l’effetto di diversi programmi di attività aerobica della durata
di almeno 8 settimane sul colesterolo HDL: il risultato era un aumento
di 2,6 ±0,1 mg/dl. La terza metanalisi31 includeva 29 RCT che studiavano l’effetto di programmi di cammino (della durata di 10-75 minuti 3-15
volte a settimana per 10-104 settimane), in termini di colesterolo nonHDL. Anche in questo caso il risultato era significativamente a favore
dell’AF (5,6±1,6 mg/dl).
L’unica metanalisi che valuta l’effet-
to dell’AF sull’assetto lipidico complessivo risale al 200432 e considera solo donne. In questa metanalisi vengono inclusi 41 RCT che studiano l’effetto di vari programmi di
AF aerobica della durata di almeno 8 settimane su colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi. I risultati sono significativi (CT -4,3±1,3 mg/
dl; HDL +1,8±0,9 mg/dl; LDL -4,4±1,1
mg/dl; TG -4,2±2,1 mg/dl).
Sebbene le riduzioni della colesterolemia possano apparire contenute, potrebbero essere clinicamente rilevanti poiché,
in base a studi osservazionali, l’incremento di 1 mg/dL di colesteroloHDL potrebbe comportare una riduzione del 2 e 3% del rischio cardiovascolare rispettivamente di uomini e donne29.
PREVENZIONE SECONDARIA
• Mortalità per tutte le cause e
mortalità cardiovascolare
Le revisioni sistematiche e metanalisi più recenti sono 333-35, una delle
quali ha selezionato le migliori 17 revisioni sistematiche fino al 200434, le
altre 2 sono simultanee o successive
a questa. Sono stati inclusi pazienti con infarto miocardico, bypass
coronarico, angioplastica, angina
pectoris e patologia coronarica definita alla coronarografia.
La prima33 include 34 RCT che hanno valutato l’AF da sola con o senza
altri interventi rispetto all’inattività,
concludendo che l’AF diminuisce in
maniera statisticamente significativa la mortalità totale (OR 0,80; 95%
CI 0,60-0,93). Anche la seconda34 ha
riportato un riduzione della mortalità dovuta all’AF (OR 0,73; 95% CI
0,54-0,98). Infine l’ultima35 conclude che l’AF da sola riduce in modo
statisticamente significativo la mortalità, quando invece è associata ad
altri interventi (ad esempio, counselling, programmi di riabilitazione,
educazione a modifiche dello stile
di vita) non dà differenze statisticamente significative. Per quanto concerne la mortalità cardiovascolare,
due revisioni trattano tale outcome
e riportano una riduzione statisticamente significativa (OR 0,74: 95% CI
0,61-0,90 e OR 0,69; 95% CI 0,51-0,94
rispettivamente)33,34. Non risultano
indicizzati RCT che aggiornino questi dati.
• Malattia coronarica
Solo due revisioni sistematiche affrontano l’argomento: la prima35
conclude che l’AF ha un effetto significativo solo se inserita nel contesto di interventi multidimensionali
(OR 0,62; 95% CI 0,44-0,87), la seconda, che non distingue tra AF inserita o meno nel contesto di interventi multidimensionali33, conclude che
l’AF non ha un’efficacia significativa
nel ridurre l’incidenza di infarto.
• Ictus
Non sono state reperite in MEDLINE citazioni di studi che affrontino
il quesito dell’efficacia dell’AF nella
prevenzione secondaria dell’ictus. In
base alle ricerche effettuate, questo
quesito rappresenta quindi un’“area
grigia” in cui non sono disponibili neppure studi dal disegno debole
per orientare il clinico nella decisione. In questo caso è appropriato affidarsi alle opinioni degli esperti, all’esperienza del medico e alle preferenze del paziente.
Diabete
PREVENZIONE PRIMARIA
Il ruolo dell’AF nella prevenzione
primaria del diabete mellito di tipo
II è ormai ben definito e risulta quindi appropriato raccomandarla ai pazienti a rischio.
Una metanalisi di 9 RCT del 2005
ha mostrato infatti che, rispetto alle
comuni raccomandazioni sullo stile
di vita, interventi educazionali complessi (mirati ad incrementare l’AF
ed a modificare abitudini alimentari
scorrette), migliorano i livelli glicemici di 0,84 mmol/l e diminuiscono del 45% l’incidenza di diabete tipo II in soggetti ad alto rischio36.
Nel 2007 una revisione sistematica ha analizzato i risultati di 10 studi prospettici di coorte che hanno
coinvolto più di 300.000 soggetti e
che si proponevano come unico intervento l’incremento dell’AF.
L’incidenza di diabete mellito nei
soggetti che praticavano regolarmente dell’esercizio fisico di intensità moderata è risultata essere ridotta del 31% rispetto ai soggetti sedentari, e in particolare il cammino
a passo veloce per 2,5 ore a set-
214 > DOSSIER
timana si è dimostrato efficace,
riducendo l’incidenza del 30%.
Tali correlazioni rimangono significative anche dopo aggiustamento
per BMI e non sono quindi influenzate dal peso37.
Un trial randomizzato controllato,
condotto dal Diabetes Prevention
Program Research Group (DPP)
su 3.234 pazienti ad alto rischio di
diabete tipo II, ha mostrato che, nel
confronto con il placebo, un intervento educazionale (16 incontri iniziali in gruppo su dieta, AF e modifiche del comportamento con richiami mensili sia individuali che di
gruppo) riduce del 58% l’incidenza di diabete, mentre la metformina (850 mg ogni 12 ore) la diminuisce del 31%. I cambiamenti
nello stile di vita danno quindi risultati significativamente migliori
di quelli ottenibili con il trattamento farmacologico: per prevenire un
caso di diabete in un follow-up di 3
anni, è sufficiente trattare 6,9 persone con interventi educazionali
complessi e 13,9 nel caso si utilizzi
metformina38.
PREVENZIONE SECONDARIA
Nel 2001 sono stati presentati i dati
relativi all’efficacia dell’attività fisica
per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nelle donne diabetiche,
raccolti nel corso del Health’s Nurse Study, l’imponente studio osservazionale statunitense che considerava una popolazione formata esclusivamente da infermiere. I risultati
di tale trial sembrano indicare che il
rischio di eventi cardiovascolari diminuisce del 46% nelle donne diabetiche che praticano dalle 4 alle 7 ore
di esercizio fisico alla settimana39.
Più recentemente, uno studio osservazionale finlandese del 2005 ha analizzato gli effetti dell’AF sulla mortalità cardiovascolare: una popolazione di circa 3.700 diabetici adulti,
suddivisa in tre gruppi in relazione
all’intensità dell’esercizio che spontaneamente praticavano (bassa, moderata e alta) è stata seguita per un
periodo di follow-up medio di 18,7
anni. I risultati sembrano indicare
che moderati o elevati livelli di
AF sono correlati ad una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare (riduzione del
40% e del 51% rispettivamente), indi-
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
pendentemente da altri fattori di rischio40.
Non vi sono a tutt’oggi evidenze disponibili che chiariscano il ruolo
dell’AF nella prevenzione della nefropatia, della retinopatia, della neuropatia e del piede diabetico. Dei tre
RCT proposti dalla letteratura sulla
vasculopatia diabetica, solo uno studio inglese del 2006 è da considerare di buona qualità metodologica ma
le sue conclusioni indicano che l’AF
aerobica praticata regolarmente per
6 mesi non produce effetti significativi sul microcircolo41.
Molti sono invece i trial che studiano l’effetto dell’AF sul controllo glicemico, outcome surrogato degli eventi cardiovascolari. Un ampio studio osservazionale
condotto in Gran Bretagna nel 2000
(UKPDS) dimostrerebbe che un aumento dell’1% dell’HbA1c conduce ad
un incremento del rischio di morte
del 21%, di infarto miocardico del
14% e di complicanze microvascolari del 37%42.
Una metanalisi Cochrane del 2006
ha studiato la relazione tra la sola AF
ed il diabete tipo II. Confrontato con
il controllo (non AF), l’esercizio sia
aerobico che anaerobico ha portato
ad un significativo miglioramento dei livelli di HbA1c dello 0,6%.
A causa della eterogeneità degli studi, la metanalisi non trae conclusioni
specifiche sul tipo e la quantità di AF
suggerendo tuttavia di individualizzare l’AF alle preferenze ed alle
esigenze del paziente (tempo, costi), ricordando che è preferibile un
esercizio moderato svolto regolarmente in quanto l’AF ad alta
intensità è difficile da mantenere per lungo tempo43.
Una metanalisi del 2006 ha cercato
di stabilire il tipo di esercizio fisico
più appropriato per il paziente diabetico, confrontando l’efficacia di
un’attività aerobica, anaerobica (o
di resistenza) o mista. Gli autori concludono che tutte le forme di esercizio producono un beneficio nel controllo dell’emoglobina glicata (attività aerobica riduzione del 30%, anaerobica del 50%, combinata del 20%)
inoltre affermano che l’effetto dell’attività fisica può essere paragonato a quello ottenuto mediante terapia dietetica, farmacologica o insulinica44.
COME PRATICARE
L’ATTIVITÀ FISICA
Intensità e durata dell’attività
L’esercizio fisico può essere classificato, dal punto di vista dell’intensità, come leggero, moderato o vigoroso. Ad esempio il cammino a passo lento ha un’intensità leggera, il
cammino veloce, la bicicletta in
piano e salire le scale hanno intensità moderata, mentre la corsa
o il cammino veloce in salita (e molti tipi di sport a livello competitivo)
fanno parte delle attività di intensità vigorosa. Le evidenze scientifiche
mostrano chiaramente che per mantenersi in salute e prevenire le malattie croniche è sufficiente praticare regolarmente un’attività di intensità moderata.
Un’attività intensa può essere gradita a molti soggetti ed ha un’efficacia
anche maggiore di quella moderata
in termini preventivi, ma va riservata solo a soggetti adeguatamente
allenati, evitando in particolare lo
sforzo vigoroso praticato sporadicamente, che incrementa il rischio di
incidenti cardiovascolari in corso di
attività45. Viceversa l’AF a bassa intensità (ad esempio camminare lentamente o andare in bicicletta in piano a bassa velocità) ha solo modesta efficacia preventiva e non è consigliabile se non nelle fasi iniziali di
“allenamento” nei soggetti sedentari, obesi o molto anziani.
L’intensità dello sforzo praticato può
essere misurata in vari modi, di cui
alcuni molto semplici ed applicabili
anche nel contesto della vita quotidiana come ad esempio la cosiddetta scala di Borg (box 3) o il “Talk
test” (un’attività leggera può essere
svolta cantando o parlando molto
velocemente, un’attività moderata
consente di parlare, mentre in corso
di attività intensa non è più possibile
conversare a causa dell’accelerazione del respiro).
La tipologia individuale
• Soggetti sedentari
Per ridurre al minimo il rischio di effetti avversi è fondamentale tenere
presente l’importanza di un incre-
DOSSIER < 215
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
box 3
46
Scala di Borg (livello di sforzo percepito soggettivamente)
Il soggetto viene addestrato a valutare e segnare su una griglia numerata da 6 a 20
l’intensità percepita dello sforzo appena compiuto.
Valore
Intensità percepita
6
nullo
7
estremamente
leggero
9
molto leggero
11
leggero
13
abbastanza
intenso
15
intenso
Note
Per una persona sana corrisponde a camminare lentamente al proprio ritmo spontaneo
È percepito come un esercizio di discreta intensità
ma non ci sono problemi a continuarlo
17
molto intenso
Una persona sana può ancora continuare questo tipo
di sforzo ma deve veramente sforzarsi, lo sforzo è
percepito come molto pesante e la persona è molto
stanca
19
estremamente
intenso
È un esercizio veramente faticoso (per la maggior
parte delle persone rappresenta lo sforzo più duro
che abbiano mai sperimentato)
20
intensità massima
mento molto graduale dei tempi e dell’intensità nei soggetti
non allenati specie se in età avanzata. Ad esempio, chi vuole iniziare
un programma di cammino potrebbe seguire lo schema riportato nel
box 4, incominciando la prima settimana con 5 minuti di cammino veloce al giorno per almeno 4 giorni la
settimana e poi aumentando di 3 minuti ogni settimana fino a raggiungere, nell’arco di due mesi circa, i 30
minuti consigliati; lo schema preve-
de 5 minuti di cammino lento all’inizio e alla fine di ogni camminata per
il riscaldamento e il defaticamento.
Questi tempi (indicati per una persona molto anziana, oppure obesa o
con elevato rischio cardiovascolare)
potranno essere adattati e incrementati a seconda dell’età, delle caratteristiche funzionali e del rischio cardiovascolare del singolo soggetto.
Un’altra possibilità è quella di misurare il numero di passi effettuati
abitualmente (con un apparecchio
box 4
Come iniziare un programma di cammino (per chi è completamente sedentario)
Settimana
Cammino
lento
Cammino
veloce
Cammino
lento
Totale
1
5’
5’
5’
15’
2
5’
8’
5’
18’
3
5’
11’
5’
21’
4
5’
14’
5’
24’
5
5’
17’
5’
27’
6
5’
20’
5’
30’
7
5’
23’
5’
33’
8
5’
26’
5’
36’
9
5’
30’
5’
40’
poco costoso e semplice da usare,
il pedometro) aumentandoli di 500
ogni due settimane fino a raggiungere la quantità desiderata, che in un
soggetto completamente sedentario
può essere anche inferiore ai 10.000
passi tradizionalmente consigliati
nei soggetti attivi.
• Soggetti già attivi
Sono consigliati almeno 30 minuti
di AF moderata, ad esempio cammino a passo spedito o bicicletta, 4-7
giorni alla settimana, oppure 10.000
passi al giorno47. Va sottolineato che
10.000 passi corrispondono ad un
tempo di cammino superiore ai 30
minuti; tuttavia è stato scelto questo
obiettivo di massima perché il contapassi registra tutti i passi effettuati,
non solo quelli di cammino veloce (e
quindi dà una sovrastima dei tempi
di attività efficaci in termini preventivi); inoltre lo slogan dei 10.000 passi è appropriato in termini di marketing sociale, essendo un concetto facilmente memorizzabile e quindi di
grande impatto comportamentale.
Può essere consigliabile tenere un
diario dell’AF effettuata normalmente, ad esempio per una settimana, e
poi “ritoccare” i tempi e le intensità di
sforzo se necessario. Sono consigliati almeno 60 minuti per i bambini48,
per la prevenzione primaria dell’obesità e per prevenire le recidive dopo
aver ottenuto un calo ponderale49.
• Soggetti di oltre 65 anni
I soggetti di oltre 65 anni dovrebbero adottare uno stile di vita in cui
siano previsti 30 minuti di esercizio
aerobico di intensità moderata almeno 4 volte la settimana e se possibile anche: esercizi di forza per gli arti superiori e inferiori almeno 2 volte la settimana; esercizi frequenti di
mobilità articolare ed equilibrio; apprendimento di movimenti nuovi in
modo da stimolare il controllo e l’apprendimento motorio50.
• Cardiopatici
L’attività fisica abituale riduce gli
eventi coronarici, ma l’attività vigorosa può anche aumentare in modo
acuto e transitorio il rischio di tali
eventi. L’allenamento e la pratica
di un’AF regolare risultano quindi i fattori cruciali per evitare gli
eventi acuti, che nella stragrande
216 > DOSSIER
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
box 5
tabella 2
55
Suggerimenti da dare al paziente per ridurre il rischio di incidenti in corso di AF
• Ascolta il tuo corpo: fa attenzione al grado di affaticamento, al ritmo cardiaco e
alla comparsa di sintomi
• Fa attenzione ai segni di uno sforzo eccessivo, come la fatica a respirare o il
dolore muscolare
• Fa attenzione alla comparsa di sudorazione, dolore al torace o al braccio, sensazione di capogiro, che potrebbero essere segno di attacco cardiaco
• Usa l’equipaggiamento e l’abbigliamento adatto
• Riscalda sempre i muscoli per almeno 5 minuti aumentando gradualmente l’intensità dell’attività, con una camminata leggera o esercizi di stretching (allungamento muscolare). Fa altrettanto alla fine di ogni sessione.
• Inizia a un ritmo piacevole ed aumenta i tempi molto gradualmente
• Bevi molta acqua durante il giorno, un bicchier d’acqua prima di iniziare e altra
acqua durante l’attività
• Quando anche praticare 30 minuti diventa facile, aumenta gradualmente la durata o l’intensità dell’attività (oppure entrambe)
maggioranza dei casi si verificano
nei soggetti meno allenati durante
un’attività cui non sono abituati45.
Precauzioni per evitare
il rischio di effetti avversi
Alcuni esitano ad iniziare (e a prescrivere) uno stile di vita più attivo
per il timore di incidenti cardiovascolari. In realtà la morte improvvisa in corso di esercizio è un evento
estremamente raro, particolarmente
fra gli individui che praticano attività
fisica regolare e moderata, e i rischi
associati con uno stile di vita sedentario superano di gran lunga
quelli associati all’AF. Anche persone con più fattori di rischio cardiovascolari possono intraprendere
un’AF moderata senza rischi significativi51. Analogamente, secondo le
indicazioni dell’American Diabetes
Association, anche i soggetti affetti
da diabete di tipo II non trattati con
insulina, in assenza di rilevanti complicanze cardiovascolari e neurologiche, possono in generale effettuare
attività fisica senza presentare problemi superiori ai soggetti non diabetici con lo stesso grado di allenamento52.
Il numero dei casi di morte improvvisa in corso di esercizio fisico è comunque molto basso. In uno studio
su circa 21.000 uomini senza precedenti cardiopatie il rischio relativo
di morte cardiaca improvvisa dopo
uno sforzo fisico vigoroso (confrontando la morte improvvisa a riposo
o durante un’AF più leggera) è risultato pari a 16,9 (95% CI 10,5-27). Il rischio assoluto di morte improvvisa
durante l’AF vigorosa era comunque
molto modesto (un caso ogni 1,51
milioni di episodi di AF) e la pratica regolare dell’AF riduceva significativamente il rischio53. L’intensità e la regolarità dell’esercizio
sono quindi i fattori più importanti
che determinano il rischio: è necessario persuadere le persone a praticare l’attività con modalità “a basso
rischio” e sottolineare l’importanza
della comparsa di sintomi in concomitanza con lo sforzo54. Altri fattori
importanti sono elencati in tabella
2, mentre nel box 5 vengono riportate una serie di indicazioni utili per
i pazienti.
Infine, si ricorda che nell’ipertensione gli esercizi isometrici e quelli che
prevedono lo spostamento di grossi pesi (ad esempio, praticare body
building, spingere un’auto, spostare
mobili) siano da evitare o limitare
al massimo per il rischio di indurre
bruschi aumenti dei valori pressori
in corso d’esercizio; invece in presenza di patologia articolare possono essere preferibili esercizi diversi
dal cammino (ad esempio nuoto o
bicicletta).
IL PROBLEMA
DELLA CERTIFICAZIONE
L
e persone con patologia cardiovascolare nota e quelle che
hanno già avuto un evento car-
Fattori che incrementano il rischio
di incidenti in corso di attività fisica54
• L’inizio e la cessazione improvvisa
dello sforzo
• Uno sforzo isometrico protratto e
vigoroso
• Una forte emozione associata con
l’attività
• Lo sforzo in ambiente troppo caldo
o freddo o ad altitudine eccessiva
• L’associazione con fumo, abuso di
farmaci o di alcolici
• Lo sforzo effettuato subito dopo
un pasto abbondante
diovascolare come l’infarto, l’ictus o
un intervento cardio-chirurgico dovrebbero sottoporsi a visita medica anche prima di intraprendere un
programma di attività fisica moderata. In tutti gli altri casi non è necessaria una consultazione medica prima di iniziare un’attività fisica moderata51.
La richiesta ingiustificata di certificati medici costituisce un problema
presente in modo diffuso e ostacola
l’acquisizione di uno stile di vita attivo. A supporto di questa posizione
la Giunta della Regione Veneto in data 17.03.1994 (prot. n. 9102/20112) ha
emanato una disposizione avente come oggetto “Certificazione di idoneità sportiva non agonistica”, in
cui si definisce che l’attività ginnicomotoria “[...] è caratterizzata da esercizi fisici non competitivi, praticabili a prescindere dall’età dei soggetti,
senza controllo sanitario preventivo
obbligatorio, con finalità ludico-ricreative, ginnico-formative, riabilitative e/o rieducative; in questo contesto rientrano corsi di apprendimento
o perfezionamento di varie discipline
quali il nuoto, la ginnastica per bambini, adulti ed anziani, la ginnastica
aerobica, la ginnastica presciistica,
l’escursionismo, i corsi di ballo/danza [...].” Tale impostazione è confermata anche dalla DGRV n. 2832/99
“Atto di indirizzo e coordinamento regionale in materia di medicina dello sport”, da un parere rilasciato dall’Ufficio Legale dell’ULSS 20
di Verona e da un documento della
Giunta Provinciale Trentino56.
DOSSIER < 217
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
LA MOTIVAZIONE
AL CAMBIAMENTO
DELLO STILE DI VITA
P
er aumentare l’efficacia delle
campagne preventive che intervengono sugli stili di vita,
è di fondamentale importanza tenere presenti gli aspetti correlati con la
motivazione individuale all’AF.
Nel counselling è fondamentale porre l’accento sugli aspetti connessi
con il piacere anziché con il dovere:
l’AF è divertente, aumenta il livello
di endorfine57, ha un effetto positivo
sul tono dell’umore58,59 facilita i rapporti interpersonali60 ed incrementa
l’autostima e l’autoefficacia. È viceversa meno utile limitarsi a sottolineare con il paziente gli aspetti sanitari o presentare il movimento come un “dovere” (che può risultare
un impegno sgradevole cui sfuggire
non appena possibile).
Secondo le raccomandazioni della
Task Force on Community Preventive Services61, una delle modalità più
efficaci per aumentare l’AF a livello
individuale consiste nell’utilizzo di
tecniche cognitivo-comportamentali
come ad esempio aiutare il paziente a stabilire obiettivi ragionevoli
e a utilizzare il supporto sociale e
le tecniche di rinforzo, a conoscere
le principali tecniche di problem solving e di prevenzione delle ricadute.
Per intervenire sulla motivazione è
comunemente suggerito il modello
degli “stadi di cambiamento” (applicabile oltre che all’AF ad altri aspetti
dello stile di vita come ad esempio,
la cessazione del fumo o del consumo di alcolici)62 che individua 5 fasi in cui il soggetto può trovarsi per
quanto riguarda la disponibilità all’AF: precontemplazione (non pratica AF né gli interessa), contemplazione (non la pratica ma vorrebbe cominciare), preparazione (pratica AF irregolarmente), azione (è
attivo da poco), mantenimento (la
pratica regolarmente). L’intervento
motivazionale dovrebbe essere mirato alla fase in cui il soggetto si trova; ad esempio, è più facile far passare un soggetto dalla pre-contemplazione alla contemplazione che direttamente all’azione.
È inoltre importante dialogare su
quelli che il soggetto percepisce come i principali ostacoli al cambiamento dello stile di vita sedentario:
carenza di tempo, di energie, di interesse, timore di incidenti (sia di tipo sanitario che legati al traffico e
all’ambiente in generale), costi dell’accesso alle strutture. Altri fattori importanti per la motivazione al
cambiamento, che andranno quindi
adeguatamente sviluppati, sono l’auto-efficacia (cioè la convinzione di
essere in grado di riuscire nel compito di diventare attivi) e la capaci-
tà di stabilire obiettivi efficaci per il
programma di AF (cioè obiettivi realistici, non eccessivi e contemporaneamente abbastanza stimolanti da
costituire una piccola sfida con se
stessi).
Ad esempio uno studio italiano63 ha
valutato l’efficacia dell’approccio
cognitivo-comportamentale applicato al counselling nei pazienti diabetici di tipo II, ottenendo una riduzione del 10% dei valori di Hb glicata nei trattati rispetto ai controlli; gli
aspetti approfonditi nei colloqui di
counselling erano: la motivazione,
l’auto-efficacia, il piacere connesso
con l’AF (con selezione delle attività
più gradite), la presenza di familiari
o amici in grado di fornire supporto
nella realizzazione del programma,
gli ostacoli che il soggetto percepiva
come determinanti per la riuscita o
il fallimento.
Infine, per la maggior parte delle persone è molto importante, trovare un
amico o un gruppo con cui svolgere l’AF: ciò rende più piacevole l’attività stessa e aumenta la probabilità
che venga svolta in maniera regolare
e continua nel tempo. Il rinforzo della rete sociale è infatti uno dei fattori più efficaci per aumentare i livelli di attività delle persone60. Chi preferisce una attività fisica individuale può invece utilizzare la musica o
semplicemente adottare un cane da
portare a spasso.
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