Dr. Pier Paolo Mazzucchelli Medico di Medicina

Transcript

Dr. Pier Paolo Mazzucchelli
Medico di Medicina Generale
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•Aspettativa di vita media della popolazione femminile:
–1850: circa 40 anni
–Inizio del XX secolo: circa 55 anni
–2000 > 80 anni
•Attualmente in Italia la popolazione femminile
ultracinquantenne è di circa 11 milioni di persone.
La metà della popolazione si può quindi aspettare di vivere circa 30 anni
(oltre un terzo della propria esistenza!) in situazione di carenza estrogenica
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In occidente menopausa è:
sintomi fastidiosi
fine del ruolo di donna e madre
riduzione ruolo lavorativo / pensionamento
perdita della femminilità (sia per le donne che per gli uomini)
Spesso coincide con fatti a connotazione negativa come :
abbandono della casa da parte dei figli
morte dei genitori
La sindrome climaterica (non la menopausa) è praticamente sconosciuta presso civiltà che in qualche modo “premiano” l’arrivo alla menopausa
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La carenza ormonale viene messa in relazione con:
aumento della malattie cardiovascolari l’insorgenza di osteoporosi
i disturbi di tipo distrofici a livello della cute disturbi distrofici del tratto genito‐urinario distale
modificazioni anatomo‐ funzionali degli organi di senso
aumentato rischio per malattie degenerative del sistema nervoso centrale (come la malattia di Alzheimer)
maggior rischio di carcinoma del colon
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Popolazione assistita al 9‐11‐04: 1378
Donne: 731
Donne > 45 anni: 477
Donne > 55 anni: 405
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MENOPAUSA
Momento normale della esistenza
o malattia ?
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Ruolo del medico di medicina generale nel climaterio femminile

l’informazione e controinformazione
l’educazione sanitaria
la rilevazione dei segni e sintomi da carenza ormonale
l’individuazione dei casi da inviare allo specialista
la valutazione clinico strumentale della situazione della signora
le strategie per la prevenzione
la discussione e la decisione comune con la signora
la prescrizione della HRT e/o delle terapie alternative (nelle situazioni non complicate ?)
il controllo nel tempo
il sostegno psicologico e il counselling personale e familiare
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Compiti peculiari degli specialisti ginecologi
Menopausa precoce
Pazienti con menopausa associata a patologie (irsutismo, endometriosi, diabete, cardiopatia, ecc.)
Pazienti con neoplasia genitale o mammaria pregressa o in atto
Consulenza per pazienti con gravi fattori di rischio (ipertensione, dislipidemia, ecc.)
Complicanze della terapia
Sanguinamenti in o per la terapia
Esiti non normali degli accertamenti nel follow‐up
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Compiti dei centri per la menopausa

Ricerca
Informazione / educazione sanitaria di gruppo
Gestione pazienti “specialistiche”
Offerta di servizi rapidi e comodi
Collaborazione con medici generali
Incontri informativi di popolazione
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La menopausa, come la salute,
non è dei medici: è delle donne
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MENOPAUSA: è la permanente cessazione delle mestruazioni dovuta alla perdita della funzione ovarica. La menopausa naturale è definita dopo 12 mesi di amenorrea non dovuta altre cause di fallimento ovarico.
PERIMENOPAUSA: è il periodo che vede i primi disturbi correlabili alla menopausa e termina 12 mesi dopo l’ultima mestruazione
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PREMENOPAUSA: è un termine usato spesso ambiguamente per indicare il periodo di 1‐2 anni prima della menopausa o l’intero periodo della vita riproduttiva dal menarca all’ultima mestruazione.
POSTMENOPAUSA: il periodo dopo l’ultima mestruazione comunque indotta ( fisiologica o chirurgica)
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SINDROME CLIMATERICA: il climaterio a volte,ma non sempre, è associato a sintomatologia. Quando ciò accade si parla di sindrome climaterica.
MENOPAUSA INDOTTA: è la cessazione delle mestruazioni dovuta all’asportazione chirurgica di entrambe le ovaie o in seguito a trattamenti chemio‐
radioterapici o con Gn‐rh analoghi. In assenza di chirurgia la menopausa può essere temporanea.
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Età media di insorgenza della menopausa spontanea: 51,6 anni Negli USA (45‐53) ( Massac. Women Study)
In Italia (44‐54) (Progetto Menopausa Italia)
‐E’ definita ANTICIPATA o PRECOCE: se compare prima dei 45 anni
‐E’ definita TARDIVA quando compare dopo i 55 anni 14

Il fumo di sigaretta comporta un’anticipazione di circa due anni dell’età di menopausa (effetto tossico)

Anche la famigliarità e il peso corporeo probabilmente intervengono sull’età di menopausa
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Progressiva fluttuazione della produzione estrogenica già negli anni precedenti la menopausa: disritmia dei cicli
Progressivo trend in diminuzione della produzione estrogenica
Comparsa di cicli anovulatori
Possibile comparsa di deficit della fase luteinica, con ridotta produzione di progesterone.
‐fase luteale inadeguata:spotting pre e post‐mestruale
comparsa o aggravamento di una sindrome premestruale
‐fase luteale breve: polimenorrea
. Variazione nella produzione di androgeni
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A causa della ridotta produzione estrogenica si ha una corrispondente riduzione del feed‐back ipofisario con progressivo aumento di FSH e LH: alterazioni dell’umore ,alterazioni del sonno.
Permane la produzione ovarica di androstenedione e testosterone e la produzione surrenalica di deidroepiandrosterone: aumento rapporto Androgeni/estrogeni
disturbi cutanei (cute grassa ecc.)
A livello periferico (soprattutto tessuto adiposo) l’androstenedione viene convertito in estrone, che a sua volta è in equilibrio metabolico con l’estriolo.
Si riduce la produzione epatica SHBG; perciò gli steroidi circolanti sono percentualmente più biodisponibili.
Scompare il progesterone 17

Sindrome vasomotoria
Distrofia uro‐genitale
Modificazioni cutanee e delle mucose extragenitali
Modificazioni funzionali e morfologiche degli organi di senso
Sintomi psico‐affettivi, neurovegetativi e cognitivi
Modificazioni della sfera sessuale
Modificazioni metaboliche, cardiovascolari, ossee
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Il cambiamento dei livelli ormonali che occorre in menopausa, in particolare il declino degli estrogeni è
responsabile dell’insorgenza dei sintomi caratteristici della sindrome menopausale. Circa il 70% delle donne occidentali sperimenta i sintomi vasomotori come le vampate e le sudorazioni notturne. Altre riferiscono sintomi psicologici che possono essere in relazione con l’esperienza dei sintomi vasomotori o le variazioni mestruali o gli eventi della vita.
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Sistema vasomotorio: vampate
sudorazione notturna
insonnia
Sistema neuroendocrino: variazioni d’umore
ansia, irritabilità
scarsa memoria
ridotta concentrazione
perdita di fiducia in sé
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Le vampate di calore e le sudorazioni notturne sono i sintomi più comuni della menopausa e, sebbene possano iniziare prima dell’ultima mestruazione,la prevalenza è maggiore nel primo anno dopo questa. Sebbene siano presenti per meno di cinque anni, alcune donne continuano ad avere vampate oltre i 60 anni di età.
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Le vampate sono episodi di calore inappropriato dovuto a vasodilatazione interessante la parte superiore del tronco.
Le vampate possono insorgere in ogni momento della giornata, il sonno può essere disturbato. I disturbi del sonno, a loro volta, possono evolvere in insonnia, irritabilità, difficoltà nella memoria a breve termine e nella concentrazione.
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Clima, bevande e vestiti caldi
Cibi speziati
Alcool
Pasti abbondanti o consumati troppo velocemente
Caffeina (caffè, tea, cioccolato, cola)
Attività fisica
Farmaci
Stress 23

La sudorazione notturna dipende da un’esagerazione della normale escursione giornaliera della temperatura. I sudori notturni sono pertanto più elevati nei pazienti che hanno temperature notturne più elevate. Qualunque causa di febbre può dare sudorazione notturna.
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Neoplasie
Infezioni
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TBC
AIDS
Brucellosi
Malaria
Ascessi profondi
Endocarditi batt.
Sepsi
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Neoplasie solide L. di Hodgkin
L. non Hodgkin
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Feocromocitoma (cefalea palpitazioni)
Ipoglicemia notturna
Angina pectoris
Scompenso cardiaco
M. di Basedow
Attacchi di panico
Pasti abbondanti
Introduzione di cibi piccanti e contenenti tiramina
Climaterio (vampate)
Farmaci: teofillina, aspirina, astinenza (tranquillanti oppiacei, barbiturici ecc.)
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Apparato genitale:
vulva: atrofia vulva
distrofia prurito
vagina: atrofia vaginale
dispareunia
vaginiti ricorrenti
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Utero e pavimento pelvico:
prolasso utero‐ vaginale
Apparato urinario distale:
ectropion e sindrome ureterale
cistouretriti ricorrenti
frequenza/urgenza
nicturia
incontinenza da sforzo
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Connettivo: atrofia secchezza prurito
Cute e mucose: facili traumatismi
perdita di elasticità e flessibilità
capelli secchi o perdita di capelli
Organi di senso: bocca asciutta; periodontiti
ridotta percezione gustativa
riduzione timbro di voce
riduzione della percezione odori
perdita della memoria olfattiva
ridotta sensibilità ai ferormoni
cheratongiuntiviti; glaucoma?
difficoltà uso lenti a contatto
occhio rosso e lacrimante
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Mammella: riduzione delle dimensioni
diminuzione consistenza e tono
App. cardiovascolare: aterosclerosi; angina
malattie coronariche
malattie cerebrovascolari
Osso/scheletro: osteoporosi
fratture mal di schiena
SNC: maggiore possibilità di demenza
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DEFINIZIONE: quando insorge prima dei 45 anni
EZIOLOGIA: autoimmune
genetica
idiopatica
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Chirurgica
Chemioterapica
Post‐radioterapica
CARATTERISTICHE
Esordio violento della sintomatologia nella
chirurgica
Esordio subdolo in chemio e post‐radioterapia

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MENORRAGIA (ipermenorrea): emorragia eccessiva per quantità e durata, ma con intervalli regolari
METRORRAGIA:emorragia di entità variabile che compare ad intervalli non regolari
MENOMETRORRAGIA: emorragia eccessiva per quantità e durata e che compare ad intervalli sia regolari che irregolari
POLIMENORREA: sanguinamento uterino ad intervalli inferiori ai 21 giorni
SPOTTING PREMESTRUALE: sanguinamento uterino di lievissima entità
che si presenta nella settimana precedente la mestruazione
SANGUINAMENTO INTERMESTRUALE:sanguinamento di entità
variabile che si presenta nell’intervallo tra due mestruazioni regolari
OLIGOMENORREA: condizione in cui la distanza tra due mestruazioni successive supera i 40 giorni.
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Patologie del tratto genitale
Lacerazioni genitali
Cerviciti, polipi cervicali
Polipi, iperplasia endometrio
Fibromiomi uterini
Endometriosi/adenomiosi
Carcinoma della vulva
Carcinoma I o II della vagina
Carcinoma della cervice
Carcinoma dell’endometrio
Patologie associate a gravidanza misconosciuta
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Gravidanza ectopica
Minaccia d’aborto o aborto in atto
Patologia del trofoblasto
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Patologie sistemiche
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7)
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Patologia surrenale
Patologia tiroidea
Patologia epatica
Insufficienza renale
Ipertensione a. maligna
M. di Von Willembrand
Deficit fattori coagulazione II, V, VII, X, XI
Trombocitemia
Leucemia
Cause iatrogene
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Terapia anticoagulante
Terapie con ormoni sessuali
IUD
Chemioterapia antiblastica
Terapia antiepilettica
Emodialisi
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FATTORE RISCHIO RELATIVO
Sovrappeso (età 50‐59)
+ 10‐20 Kg 3,2
> 20 Kg 10,0
Menarca precoce (<11 aa) 3,9
Nulliparità (vs uniparità) 2,0
Nulliparità (vs multiparità) 5,0
Menopausa tardiva (>53 aa) 2,6
Contraccettivi orali sequenziali 2,2‐7,3
Contraccettivi orali combinati 0,2‐0,6
Estrogeni ciclici in menopausa 2,0‐12,0
Estrogeni+progestinici in menopausa 0,9‐1,8
Tamoxifene 1,7‐7,5
Carcinoma della mammella pregresso 1,7‐3,7
Diabete 1,7‐1,8
Ipertensione 1,2‐1,7
Fumo 0,5
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MODALITA’
FINALITA’
A B C
Progestinici +++ +++ +++
Estroprogestici contraccettivi +++ +++
Danazolo +++ ++
GnRH analoghi +++ +
Estrogeni e poi progestinico ++ ++
IUD al progestinico +++
Antiprostaglandinici +++
Etamsilato e simili ++ ++
Antifibrinolitici +
Dilatazione e courettage +++
VABRA +++
Ablazione isteroscopica endometrio +++
Isterectomia +++ Legenda A: prevenzione a monte dell’episodio
B: trattamento della menometrorragia
C: prevenzione ulteriori episodi
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Si esegue somministrando un progestinico per via orale (medrossiprogesterone acetato, 10 mg due volte al dì per 5 gg o 10 mg al dì per 10 gg) oppure progesterone i.m. (50‐100 mg eventualmente ripetibile dopo 2 settimane)
POSITIVO: se compare mestruazione dopo 2‐10 gg dalla fine della terapia
Indica: che è presente l’utero
che è presente endometrio estrogenizzato NEGATIVO: non compare emorragia
Indica:
danno anatomico uterino
grave compromissione asse ipotalamo‐ipofisi
Un MAP test positivo può diventare negativo e viceversa
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Involuzione mucosa uretrale e trigonale
Involuzione sottomucosa e muscolare
Involuzione vascolare, in particolare dei vasi e tessuti cavernosi periuretrali che hanno funzione trofica e, congesti, di protezione meccanica durante il coito
Perdita del collagene di supporto, corporeo totale e pelvico in particolare (2% annuo fino a 10 anni dopo la menopausa) 40

Riduzione della capacità di continenza sfinterica urinaria e della competenza minzionale
Aumentata vulnerabilità ai traumi fisici, batterici e meccanici (cistiti postcoitali, cistiti a frigore, cistiti da saprofiti patogeni)
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Pollachiuria e urgenza urinaria
Frequenti infezioni delle vie urinarie
Cistiti postcoitali (24‐72 h dopo il rapporto)
Cistiti ad urine limpide
Incontinenza da sforzo
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Valutazione batteriologica e terapia mirata
Terapia ormonale sostitutiva estrogenica almeno locale (vaginale)
Terapia riabilitativa del pavimento pelvico (rilassamento dell’ipertono dell’elevatore dell’ano)
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Riferiti dalla donna
‐sanguinamento vaginale postcoitale
‐perdite vaginali maleodoranti
‐Prurito vulvovaginale
‐sensazione di tagli ai genitali esterni
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Da ricercare da parte del medico
‐dispareunia
‐secchezza ed irritazione vaginale (difficoltà di lubrificazione)
‐sensazione di peso dopo il rapporto (fase di risoluzione rallentata)
‐difficoltà al raggiungimento dell’orgasmo
‐caduta secondaria del desiderio
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Modificazioni del quadro lipidico
Riduzione della tolleranza glucidica e della sensibilità
all’insulina
Squilibrio dell’emostasi in senso procoagulatorio
Tendenza all’obesità con maggior massa grassa e maggiore percentuale di grasso con distribuzione androide
Aumentato riassorbimento osseo con diminuzione della massa ossea
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Sintomi psicologici che includono umore depresso, irritabilità, ansietà, variabilità dell’umore, sonnolenza con perdita dell’energia, sono stati associati alla menopausa.
Studi di popolazione, tuttavia, suggeriscono che molte donne non hanno grossi cambiamenti dello stato dell’umore durante la transizione menopausale.
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Fattori legati al paziente
1) Presentazione di soli sintomi somatici
2) Malessere fisico mal definibile
3) Depressione di vecchia data
4) Sintomi atipici
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Scarsa tecnica di intervista
scarso contatto con gli occhi
Precoci e frequenti interruzioni
Frequente e prematuro uso di domande chiuse
Scarsi momenti di ascolto
Poche domande dirette ai sintomi psichici
Poche domande rivolte alla situazione socioculturale
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I cambiamenti nel comportamento e nell’attività
sessuale sono frequenti nelle donne in menopausa.
Una osservazione cui è stata sottoposta una popolazione di età compresa tra 19‐59 anni ha evidenziato come le disfunzioni sessuali siano prevalenti nelle donne (43%) rispetto ai maschi (31%)
Ulteriori studi di popolazione hanno dimostrato che la percentuale di donne con disfunzioni sessuali aumenta dal 42 all’88% dall’inizio alla tarda menopausa.
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Identità sessuale femminile
Involuzione dei caratteri sessuali secondari, delle mammelle dei genitali
Invecchiamento degli organi di senso, soprattutto l’olfatto, il tatto e il gusto
Crisi dell’immagine di sé
Modificazioni della percezione propriocettiva
Modificazione della percezione mentale della propria femminilità
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Funzione sessuale femminile
Modificazioni della libido, abitualmente diminuzione
Difficoltà dell’eccitazione mentali periferiche, non genitali genitali
Difficoltà di orgasmo
Ricordi spiacevoli delle precedenti esperienze sessuali
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Sindrome femminile da carenza di estrogeni
Ipoestrogenismo
Iperprolattinemia
Disordini del pavimento pelvico
Disturbi dell’eccitazione
Dispareunia
Difficoltà orgasmiche
Insoddisfazione fisica e/o emotivo‐affettiva
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Problemi del partner ( di salute generale, sessuali, depressione, perdita di attrattività per scarsa desiderabilità [igiene!], comportamento post‐
pensionamento)
Problemi di coppia (sabotaggi sessuali, lotte di potere, abusi emotivi e fisici, tradimenti)
Difficoltà comunicative
Delusioni contrattuali (rispetto alle aspettative matrimoniali)
Disamore 53

Dolore persistente e/o ricorrente alla penetrazione
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Ormonale/distrofica
Sessuale
Infiammatoria
Muscolare
Iatrogena
Traumatica
Neurologica
Vascolare
Connettivitica e immunitaria
“Psicogena”
Sconosciuta
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Dieta ricca di fitoestrogeni, di calcio e di grassi insaturi
Attività fisica regolare
Perseguimento del peso regolare
Uso di creme lubrificanti
Uso di vestiti leggeri
Mantenimento di una regolare attività sessuale
Mantenimento di una adeguata esposizione al sole
Ridurre caffè ed alcool
Smettere di fumare
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Paura d’invecchiare
Paura del mutamento del proprio aspetto fisico
Paura di perdere la capacità di seduzione
Paura di manifestare sintomi (vampate) in pubblico
Paura di perdere la memoria e la capacità di ragionare
Paura di restare immobilizzata e/o di deformarsi/ingobbirsi (artrosi osteoporosi)
Paura di non vedere più bene
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Paura di aumentare di peso
Paura di non potere avere più un’adeguata attività
sessuale
Paura di non essere compresa dal proprio partner
Paura di non avere più una buona relazione di coppia
Paura di “non servire più a nulla”
Paura di dover dipendere da una terapia a lunga durata
Paura degli effetti collaterali della terapia
Paura della morte
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