modulo iscrizione cremazione e o affido e o

ORIGINALE PER IL
REGISTRO ITALIANO CREMAZIONI
DOMANDA DI ISCRIZIONE
(* tutti i dati sono obbligatori )
Io sottoscritto/a chiedo di iscrivermi al Registro Italiano Cremazioni.
Numero Tessera:
Impresa Associata:
Allego copia della mia carta di identità (fronte e retro) e scelgo di versare (barrare opzione scelta) :
La quota annuale di € 10,00 + € 1.50 di spese bancarie con addebito su conto corrente (SDD)
La quota vitalizia pari a euro 200,00 bonifico bancario, Iban: IT58 S033 5901 6001 0000 0103 626
Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice fiscale
Telefono cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Telefono fisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . Data di nascita . . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .
Residente o domiciliato in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . n. . . . . . . . . . . .
CAP . . . . . . . . . . . .. . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Prov. . . . . . . . . . . . .
DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE VOLONTÀ DI CREMAZIONE (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Con il presente atto io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo la cremazione della mia salma e nomino, per l’osservanza e
l’esecuzione di questa mia volontà, il Presidente del Registro Italiano Cremazioni in qualità di esecutore testamentario.
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Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Per SDD: Si autorizza il Registro Italiano Cremazioni ad prelevare da mio conto corrente la quota sopra indicata. IBAN:
I
T
Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Versione 9.1
ORIGINALE PER IL
REGISTRO ITALIANO CREMAZIONI
ALTRE DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE (facoltative)
DISPERSIONE CENERI IN NATURA (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo che le mie ceneri siano disperse in area cimiteriale o in natura ( specificare la località
di dispersione esatta). Qualora non fosse possibile provvedere alla dispersione nel luogo da me indicato, delego l’esecutore
testamentario a disporre per quanto possibile. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del registro Italiano Cremazioni di
attestare queste mie volontà.
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Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AFFIDAMENTO CENERI (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) desidero che le mie ceneri vengano affidate al/la Signor/a ( indicare nome, cognome e Codice
Fiscale) per la conservazione nel suo domicilio, purché detta persona sia disponibile ad accettarle. Io sottoscritto/a delego il Presidente
pro-tempore del Registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà.
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Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISPOSIZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Questa informativa Le viene consegnata in ottemperanza agli articoli 13 e 26 del Decreto Legislativo 196/2003.
Il trattamento dei dati si svolgerà nel pieno rispetto delle libertà fondamentali senza ledere la sua riservatezza e la sua dignità,
adottando sempre principi ispirati alla correttezza, liceità e trasparenza e per scopi non eccedenti le finalità della raccolta.
Per il trattamento dei Suoi dati verranno utilizzati strumenti sia elettronici che manuali adottando tutte le misure di sicurezza
idonee a garantire la riservatezza e l’integrità dei dati.
I dati trattati non verranno comunicati a soggetti privi di autorizzazione concessa dal titolare o dal responsabile, fatta salva la
comunicazione o diffusione di dati richiesti, in conformità alla legge, da forze di polizia, dall’autorità giudiziaria, da organismi
di informazione e sicurezza o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa o di sicurezza dello Stato, di prevenzione,
accertamento o repressione di reati.
I dati possono essere comunicati, per trattamenti obbligatori per legge o per la spedizione di
comunicazioni e la tutela della volontà di cremazione, a società che prestano servizi all’Associazione, a Enti e alle Pubbliche
Autorità secondo quanto previsto dal Regolamento di Polizia Mortuaria.
I dati “sensibili” non sono soggetti a comunicazione.
Il trattamento potrà riguardare anche la tipologia dei dati cosiddetti “sensibili”, il cui trattamento potrà essere autorizzato solo
con il Suo consenso manifestato per iscritto.
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma il rifiuto a fornirli potrebbe pregiudicare la parziale o totale esecuzione del contratto.
Il comma 2 dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 Le conferisce il diritto di chiedere l’elenco aggiornato dei soggetti che possono
venire a conoscenza dei dati trattati.
In qualità di interessato/a in ogni momento potrà fare valere tutti i diritti garantiti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 nei
confronti del titolare del trattamento, richiamando espressamente la norma sopra menzionata.
Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORIGINALE PER L' IMPRESA ASSOCIATA
DOMANDA DI ISCRIZIONE
(* tutti i dati sono obbligatori )
Io sottoscritto/a chiedo di iscrivermi al Registro Italiano Cremazioni.
Numero Tessera:
Impresa Associata:
Allego copia della mia carta di identità (fronte e retro) e scelgo di versare (barrare opzione scelta) :
La quota annuale di € 10,00 + € 1.50 di spese bancarie con addebito su conto corrente (SDD)
La quota vitalizia pari a euro 200,00 bonifico bancario, Iban: IT58 S033 5901 6001 0000 0103 626
Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice fiscale
Telefono cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Telefono fisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . Data di nascita . . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .
Residente o domiciliato in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . n. . . . . . . . . . . .
CAP . . . . . . . . . . . .. . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Prov. . . . . . . . . . . . .
DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE VOLONTÀ DI CREMAZIONE (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Con il presente atto io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo la cremazione della mia salma e nomino, per l’osservanza e
l’esecuzione di questa mia volontà, il Presidente del Registro Italiano Cremazioni in qualità di esecutore testamentario.
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ALTRE DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE (facoltative)
ORIGINALE PER L' IMPRESA ASSOCIATA
DISPERSIONE CENERI IN NATURA (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo che le mie ceneri siano disperse in area cimiteriale o in natura ( specificare la località
di dispersione esatta). Qualora non fosse possibile provvedere alla dispersione nel luogo da me indicato, delego l’esecutore
testamentario a disporre per quanto possibile. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del registro Italiano Cremazioni di
attestare queste mie volontà.
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Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AFFIDAMENTO CENERI (ricopiare di proprio pugno non in stampatello)
Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) desidero che le mie ceneri vengano affidate al/la Signor/a ( indicare nome, cognome e Codice
Fiscale) per la conservazione nel suo domicilio, purché detta persona sia disponibile ad accettarle. Io sottoscritto/a delego il Presidente
pro-tempore del Registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà.
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Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .