metastasi epatiche da carcinoma colorettale

VARAZZE, 04/11/2006
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
METASTASI EPATICHE DA
CARCINOMA COLORETTALE
CASI CLINICI
U.O SEMPLICE DI CHIRURGIA EPATICA E BILIO-PANCREATICA
RESPONSABILE: DOTT. GUIDO GRISERI
S. Paolo Hospital 1998-2006
N°patients: 126
MTS colon -re ttali: 58
MTS non colon-re ttali: 14
Lesioni benigne
5%
Traumi
9%
HCC: 36
Le sioni be nigne : 6
Traumi: 11
HCC
29%
MTS
non colon-rettali
11%
MTS
colon -rettali
46%
S. Paolo Hospital 1998-2006
Totale trattamenti: 183 su N°pazienti: 126
PEI: 4
2%
SURGERY: 110
TACE: 5
RFA: 64
35%
RFA: 64
PEI: 4
SURGERY
60%
TACE: 5
3%
S. Paolo Hospital 1998-2006
N° pazienti resecati per MTS colon-rettali e non
MTS colon-rettali: 58
68
MTS non colon-rettali: 10
Mortalità a 60 giorni: 3/68
4.4%
4.4%
MTS colon-rettali: 3
METASTASI COLON-RETTALI
1998-2006
Totale trattamenti: 76 su N°pazienti: 58
PEI: 1
1%
SURGERY: 59
RFA: 16
RFA: 16
21%
PEI: 1
SURGERY
78%
Sopravvivenza cumulativa dei pazienti trattati per
metastasi epatiche da cancro colorettale.
1 anno
78,7
3 anni
51,7
5 anni
37,9
Survival Function
1,2
1,0
,8
,6
Cum Survival
,4
,2
Survival Function
Censored
0,0
-20
0
20
40
60
80
100
follow up
Sopravvivenza media: 46
mesi
(95% CI: 34-57)
TWO-STAGE HEPATECTOMY
6 PAZIENTI
4 PAZIENTI
10%
I° TEMPO: BONIFICA LOBO SINISTRO E
LEGATURA RAMO PORTALE DESTRO.
II° TEMPO: EPATECTOMIA DESTA
2 PAZIENTI
ESEGUITO I° TEMPO MA IMPOSSIBILITA’ DI
ACCEDERE AL SECONDO TEMPO PER
PROGRESSIONE DI MALATTIA.
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CASO N°1
• ETA’:
ETA’ 62 ANNI
• SESSO:
SESSO FEMMINA
• PRECEDENTI ANAMNESTICI:
ANAMNESTICI POLIMIOSITE
DIAGNOSTICATA A CIRCA 20 ANNI, NON FUMATRICE,
NO ALCOL, SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI
• PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:
ADDOMINALI
APPENDICECTOMIA
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
PRESENTAZIONE CLINICA:
(GIUGNO 2004)
• DIMAGRAMENTO > 10 KG
• ALVO TENDENZIALMENTE STITICO
• PROCTORRAGIA
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO SETTEMBRE/04)
Esami ematochimici: Hb 10.1 g/dl; Hct 32.2; Ferro 21 mg/dl
WBC:6100/ml; Plt 98000; Creat 0.77 mg/dl, Prot. T. 6.8 g/dl; Alb 3.7
g/dl; PT 98%; INR 1; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D. 0.14 mg/dl; AST 16
mg/dl; ALT 12 mg/dl; ALP 199 U/l; GGT 26 U/l; LDH 567 U/l; CPK
56 U/l
Marcatori tumorali: CEA: 13.7 , CA 19.9: 0.43
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO SETTEMBRE/04)
Rx addome diretto + clisma a doppio mdc: Modica
distensione gassosa di anse sia del tenue che del colon, non livelli i.a..
Lesione stenosante con aspetto a torsolo di mela, a morfologia
irregolare, della lunghezza di circa 6 cm, al sigma distale.
Colonscopia: A circa 17 cm dal margine anale è presente grossa
formazione discariocinetica, destruente, occupante il lume, non
valicabile dallo strumento
Biopsie: Adenocarcinoma mediamente differenziato
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO SETTEMBRE/04)
ETG epatica: 4 noduli ad ecostruttura lievemente iperecogena,
uno al lobo sinistro di 3.5 cm di diametro e tre al lobo destro di
dimensioni comprese tra 3.2 e 6 cm.
TC toraco-addominale con MdC: Torace negativo. Lesioni
epatiche in S8, S7, S6, S4 e S3, di aspetto pseudonodulare,
tendenzialmente ipodenso, a cercine ad enhancement elettivamente
periferico, delle quali la maggiore viene evidenziata in S7 di 6 cm.
Ispessimento del colon discendente con substenosi del lume.
TC PRE-OPERATORIA
S3
S3
S3
S3
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
2 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO
LO SCHEMA FOLFOX IV:
IV
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v.
in 48 h
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
INTERVENTO CHIRURGICO
(23/09/04)
¾ Resezione segmentaria del sigma
¾ Resezione epatica del III° segmento e colecistectomia
¾ Legatura intraoperatoria del ramo portale destro
Decorso postoperatorio regolare
a giornata
Decorso
postoperatorio
regolare,
dimissioni
in
14
a
Dimissioni in 14 giornata postoperatoria
postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
REFERTO ISTOLOGICO
Adenocarcinoma del sigma senza componente mucinosa
di 6 cm x 4cm, ulcerata, in parte stenosante.
Metastasi epatica su S3 di 4.5 cm x 4 cm.
Non metastasi linfonodale su 18 linfonodi isolati
pT4 G2 M1 N0
Astler-Coller D
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ANGIO-TC DI CONTROLLO A 1 MESE
(26/10/04)
Esiti di resezione epatica di S3, discreta ipertrofia dei settori
residui del fegato sinistro (incremento dell’estensione
longitudinale di S4 di circa 2 cm). Discreta ipertrofia del
lobo caudato. Steatosi discreta del fegato sinistro residuo,
non apprezzabile al fegato destro.
CEA 8.6
A 1 MESE RESEZIONE S3
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
II° INTERVENTO CHIRURGICO
(24/11/04)
EPATECTOMIA DESTRA
(S5, S6, S7, S8)
Decorso postoperatorio regolare
a giornata
Decorso
postoperatorio
regolare,
dimissioni
in
14
a
Dimissioni in 18 giornata postoperatoria
postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
Esami ematochimici pre-dimissione: Hb 10.4 g/dl;
WBC:6260/ml; Plt 188000; Creat 0.71mg/dl; PT
97%; INR 1.23; aPTT 33 s; Bil T. 1.96 mg/dl; Bil
D. 0.7 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 28 mg/dl; ALP
483 U/l; GGT 159 U/l
TC con MdC di controllo pre-dimissione: modesta
raccolta sulla trancia di resezione
TC POST-EPATECTOMIA DX
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
DAL 28/02/05 AL 09/08/05 ESEGUE 9 CICLI DI
CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA
FOLFOX IV:
IV
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v.
in 48 h
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia,
mucositi, diarrea, nausea,
parestesie AASS,
eritema diffuso e prurito
TC A 1 ANNO
TC A 1 ANNO
TC A 1 ANNO
PZ VIVA E LIBERA DA MALATTIA A 2
ANNI DALL’INTERVENTO
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CASO N°2
• ETA’:
ETA’ 51 ANNI
• SESSO:
SESSO MASCHIO
• PRECEDENTI ANAMNESTICI:
ANAMNESTICI IPERTENSIONE
ARTERIOSA ESSENZIALE, RENE GRINZO DESTRO CON
LIEVE INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, EXFUMATORE DI PIPA, 2 BICCHIERI DI VINO AI PASTI,
SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI
• PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:
ERNIA INGUINALE DX A 25 ANNI
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
PRESENTAZIONE CLINICA:
(GIUGNO 2004)
• DIMAGRAMENTO
• SUBOCCLUSIONE INTESTINALE
• PROCTORRAGIA
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO AGOSTO/04)
Esami ematochimici: Hb 12.3 g/dl; Hct 38.2; Ferro 42 mg/dl;
WBC:6770/ml; Plt 236000; Azotemia 39; Creat 1.39 mg/dl, Prot. T.
6.7 g/dl; Alb 4.6 g/dl; PT 105%; INR 0.99; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D.
0.15 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 20 mg/dl; ALP 184 U/l; GGT 52
U/l;
Marcatori tumorali:
CEA: 4247
CA19.9: 451
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO AGOSTO/04)
• Colonscopia: Al retto distale formazione di tipo polipoide
aggentante nel lume, estendentesi per circa 6-7 cm in senso
prossimale, interessante per ¾ il lume, in parte ulcerata,
facilmente sanguinante.
• Biopsie: Adenocarcinoma a medio grado di differenziazione
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- AGOSTO/04)
ETG epatica: epatomegalia con steatosi moderata. Una
voluminosa lesione focale, 15 cm x 10 cm,iperecogena disomogenea
con minimo alone ipoecogeno occupa il VII° segm., gran parte del
VI° e dell’VIII° giungendo fino alla v. sovraepatica media che
appare improntata con sospetta infiltrazione della vena stessa a
livello della confluenza con la v. cava. Un’ulteriore lesione focale
con caratteristiche analoghe e localizzata al II°-III° segm.,
segm
addossata al legamento rotondo, di 33 x 30 mm di dimensioni. Una
terza lesione di 22 mm è localizzata al passaggio tra S2 ed S3, con
caratteristiche compatibili con angioma.
angioma Litiasi della colecisti.
Rene destro grinzo con ipertrofia compensatoria del rene sinistro.
S2-S3
S7-S8
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:
(TRA LUGLIO/04- INIZIO AGOSTO/04)
TC toraco-addominale con MdC: Torace negativo.
Voluminosa lesione a carico di S8 e S5,
S5 con caratteristiche
compatibili con lesione di tipo ripetitivo,
ripetitivo che nella sua porzione
più mediale giunge a ridosso della v. cava inferiore non
presentendo un sicuro piano di clivaggio con la stessa. Ulteriore
lesione con analoghe caratteristiche, di circa 4 cm in S2-S3.
S3 A
carico di S4 si apprezza lesione con caratteristiche compatibili
con angioma.
S2-S3
S5-S8
S2-S3
S5-S8
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
INTERVENTO CHIRURGICO
(31/08/04)
¾ Resezione anteriore del retto
¾ Resezione epatica del III° segmento
Decorso postoperatorio caratterizzato da IRA
regredita regolare,
con terapia
medica in 14a giornata
Decorso postoperatorio
dimissioni
Dimissioni in 13a giornata postoperatoria
postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
REFERTO ISTOLOGICO
Adenocarcinoma senza componente mucinosa, mediamente e
scarsamente differenziato, di 8.5 cm x 4.7 cm, ulcerata, infiltrante la
sottosierosa. Distanza dal margine più vicino 1.5 cm.
Metastasi epatica su S3 di 5 cm x 3 cm. Distanza dal margine di
resezione nel più vicino:0.5 cm.
1 metastasi linfonodale su 16 linfonodi isolati.
pT3 G2-3 M1 N1
Astler-Coller D
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
• Esami ematochimici pre-dimissione: Hb 10.3
g/dl; WBC:7570/ml; Plt 409000; Azot 93 mg/dl;
Creat 2.11 mg/dl; PT 98%; INR 1.19; aPTT 30 s;
Bil T. 0.45 mg/dl; AST 35 mg/dl; ALT 42 mg/dl;
LDH 993 mg/dl; ALP 470 U/l; GGT 193 U/l;
• Marcatori tumorali: CEA 3189; CA19.9 477
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA
DAL OTTOBRE/04 AL FEBBRAIO/05 ESEGUE
8 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO
SCHEMA FOLFOX IV:
IV
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600
in 48 h
mg/m2/die e.v.
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia,
neutropenia
mucositi, nausea
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
TC POST-CHEMIOTERAPIA:
(15/02/05)
• Torace: negativo
• Addome: A carico di S8 presenza di due
noduli caratterizzati da iperdensità non dovuta
ad enhancement da MdC come da esiti di
chemioterapia.Il
chemioterapia nodulo maggiore misura 55
mm,
mm quello minore 23 mm.
mm
Dopo chemiotp
Dopo chemiotp
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
• Esami ematochimici pre-operatori: Hb 12.9 g/dl;
WBC 2950/ml; Plt 152000; Azot 64 mg/dl; Creat
1.48 mg/dl; PT 114%; INR 0.98; aPTT 31 s; Bil T.
0.72 mg/dl; Bil d. 0.1 AST 30 mg/dl; ALT 36
mg/dl;; ALP 264 U/l; GGT 165 U/l; Proteine t. 7.4
g/dl; Alb 4.3 g/dl
• Marcatori tumorali:
tumorali CEA 7.3; CA19.9 6.89
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
II° INTERVENTO CHIRURGICO
(02/03/05)
EPATECTOMIA DESTRA
(S5, S6, S7, S8)
Decorso postoperatorio regolare
a giornata
Decorso
postoperatorio
regolare,
dimissioni
in
14
a
Dimissioni in 16 giornata postoperatoria
postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
• Esami ematochimici pre-dimissione: Hb 9.2 g/dl;
WBC 2970/ml; Plt 232000; Azot 42 mg/dl; Creat
1.44 mg/dl; Bil T. 1.2 mg/dl; Bil d. 0.41 AST 26
mg/dl; ALT 26 mg/dl;; ALP 608 U/l; GGT 288 U/l;
Proteine t. 7.7 g/dl; Alb 4.4 g/dl
• Marcatori tumorali: CEA 1; CA19.9 1.4
• TC con MdC di controllo pre-dimissione:
piccola raccolta sulla trancia di resezione
TC POST-EPATECTOMIA DX
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO
DA MAGGIO/05 AD AGOSTO/05 ESEGUE 4 CICLI DI
CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO
SECONDO LO STESSO SCHEMA FOLFOX IV:
IV
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v.
in 48 h
• LED 100 mg/m2
A fine chemiotp
A fine chemiotp
A 1 anno
A 1 anno
PZ VIVO E LIBERO DA MALATTIA A 2
ANNI DALL’INTERVENTO
GRAZIE