Modulo Contributivo di Club Interact

Fondazione Rotary
La Sfida del Rotary da 200 Milioni di dollari
Modulo Contributivo Club Interact
**Si prega di tener presente che questo modulo dev’essere utilizzato unicamente per accreditare contributi di club
Interact. Questo modulo NON può essere usato per contribuzioni individuali.** I club Interact che contribuiscono alla
Sfida da 200 Milioni riceveranno un certificato.
Interactiano/Consulente/Rotariano che compila questo modulo:
Nome: _________________________________
Indirizzo Email: ___________________________ Telefono: ____________________
Contributo da parte del Club Interact di _______________________
Rotary club Sponsor: ______________________________________ Distretto ______
Indirizzo: _______________________________
Città: ________________________ Prov.:________________________
Nazione: ___________________ C.A.P.: _________________
Indirizzo Email:______________________________ Telefono: ____________________
Importo del contributo: 100 USD
200 USD
300 USD
Altro____________
Tipo di pagamento:
□ Assegno accluso (pagabile alla The Rotary Foundation)
Assegno nr.______________
Carta di Credito
□ Visa
□ MasterCard
□ American Express □ Discover □ JCB
Numero di Carta: _________________________________
Data di scadenza: _______________________________
Nome così come appare sulla carta: ______________________
□ Bonifico/trasferimento elettronico
Nome della banca originatrice: ___________________
Data del trasferimento:_________________
Designazione del contributo: PolioPlus
Vedi retro.
Si prega di inviare il contributo all’indirizzo competente:
Stati Uniti
The Rotary Foundation
14280 Collections Center Drive
Chicago, IL 60693
USA
Canada
The Rotary Foundation (Canada)
Lockbox B9322
P.O. Box 9100
Postal Station F
Toronto, ON M4Y 3A5
Canada
Distretti 3300-3490, 4060-4250,
4370, 4380, 4400, 7000,7020, 7030
Vedi gli indirizzi per gli Stati Uniti
Brasile
Rotary International
Rua Tagipuru 209
01156-000 Sao Paulo, SP
Brazil
Europa e Africa
Rotary International
Witikonerstrasse 15
CH-8032 Zurich
Svizzera
Gran Bretagna e Irlanda
Rotary International
Kinwarton Road
Alcester
Warwickshire B49 6PB
England
In nazioni con restrizioni valutarie, quali
Bangladesh, Cile, Colombia, Egitto, Nicaragua,
Pakistan, Peru, Filippine, Sudafrica, Sri Lanka,
Tailandia e Zimbabwe, si prega di contattare la
Vostra presidenza della Fondazione di distretto
Rotary o il governatore distrettuale per l’indirizzo
dove inviare i contributi.
Sud Asia
Rotary International, Thapar House
2nd Floor, Central Wing
124 Janpath
New Delhi 110 001
India
Giappone
Rotary International
NS3 Building, 1F
2-51-3 Akabane, Kita-ku
Tokyo 115-0045
Japan
Corea
Rotary International
Rm. 705, Miwon Building
43 Yoido-dong, Yongdunpo-go
Seoul 150-733
Korea
Sud America Meridionale
Rotary International
Florida 1, P.2
1005 Buenos Aires, CF
Argentina
Sud-est Pacifico e Filippine
Rotary International
McNamara Centre, Level 2
100 George Street
Parramatta, NSW 2150
Australia
Germania
RDG
Klosterstrasse 24-28
40211 Duesseldorf, Germany
Contribuendo attraverso
bonifico/trasferimento elettronico, si prega di
verificare con l’ufficio internazionale
appropriato per le corrette coordinate bancarie
per il Vostro distretto o nazione.