Scarica rivista

Transcript

Scarica rivista

CHERATOSI ATTINICA
ITALIAN LEO PHARMA ADVISORY BOARDS
2015
Lista partecipanti
LEO Pharma Italian Advisory Boards
Adriana Maruccia (VI)
Alighiero Caputo (CE)
Andrea Paradisi (RM)
Anna Cervellin (PD)
Antonia Gimma (PO)
Bianca Bernardini (PD)
Claudio Barbieri (RM)
Concetta Capezza (NA)
Cristina Biasinutto (PD)
Davide Trespiolli (PV)
Delia Letterio (ME)
Domenico D'Amico (CZ)
Edoardo Zattra (PD)
Elena Gennari (VI)
Emanuele Reali (FI)
Emiliano Sordi (LE)
Emilio Boffino (PV)
Federica Morelli (PE)
Federico Amato (EN)
Filippo Vailati (BG)
Francesca Serra (PV)
Francesco Mazzotta (BA)
Francesco Rinaldi (BR)
Gaetano Iurilli (BA)
Giada Sapienza (CT)
Giovanni Virno (IM)
Giulio Battistello (TV)
Giuseppe Bordieri (PA)
Giuseppe Scarcella (VR)
Isabella Marro (GE)
Ivana Romano (LE)
Laura Atzori (CA)
Lerica Germi (VI)
Luca Convertini (BR)
Ideazione e progetto grafico
Edizioni Scripta Manent
via Bassini, 41 - 20133 Milano
Luigi Brunetti (PT)
Luigi Gnecchi (LC)
Luigi Laviola (LT)
Luigi Piazzolla (VI)
Luigi Zicari (RM)
Marco Fumagalli (MI)
Marco Marconi (MI)
Maria Antonia Pata (FI)
Maria Elena Marra (CH)
Mariateresa Piacentino (LT)
Maria Vittoria Masala (NU)
Marina Fantato (MI)
Mariolina Guarino (NA)
Marta Grazzini (LU)
Massimo Frazzitta (TP)
Mauro Barbareschi (MI)
Michele Ciavarella (FG)
Paola Di Caterino (CE)
Paola Toto (CH)
Paolo Bartalini (SI)
Pasqua Forte (TO)
Pietro Farro (MI)
Pietro Morrone (CS)
Roberto Costanzo (CE)
Roberto Marciano (RM)
Rosa Licastro Cicero (CT)
Rosanna Satta (SS)
Salvatore Campitiello (SA)
Sandra Crescini (PD)
Silvia Medri (VR)
Tommaso Florio (BA)
Valentina Girgenti (MI)
Vilma Ciccone (LT)
Umberto Raulo (NA)
Powered by
Cheratosi attinica
LEO Pharma Italian Advisory Boards
Il progetto “Regional Advisory Board” è nato dall’idea di coniugare, in maniera innovativa e decisamente “patient-centric”, il grado di consapevolezza che i clinici hanno della
patologia con l’approccio terapeutico che ne consegue, al fine di migliorare, come
risultato ultimo, la gestione del paziente con cheratosi attinica.
Sulla base di questi bisogni abbiamo cercato di creare qualcosa di originale, di completamente avulso dal comune, che porta una vera e propria innovazione nella realtà
farmaceutica italiana.
L’organizzazione degli eventi ha richiesto un impegno totale della Direzione Medica in sinergia con le vendite ed il marketing raggiungendo un vero e proprio “Total Company Effort”.
I risultati di un evento scientifico di questo tipo sono necessariamente valutabili nel medio termine ma se si
vuole considerare il feedback ricevuto dai partecipanti e lo spirito con il quale la maggior parte di loro sono
usciti dalle riunioni, questo ci fa parlare di un’operazione scientifica di indubbio successo in un’ottica di vicinanza ai nostri medici.
La stesura di questa brochure (propedeutica ad una pubblicazione che verrà rilasciata nelle prossime settimane) vuole essere una prova tangibile del lavoro di tutti e al contempo della qualità dello stesso.
Desidero ringraziare di cuore tutto il Team per il risultato raggiunto e per l’impegno continuo che ha sempre profuso in tutti questi mesi trascorsi insieme.
Fabio Presutti MD,
Medical Director Italy
INDICE
pag. 3
Advisory Board Area Nord-Ovest
Francesca Serra, Davide Trespiolli, Emilio
Boffino, Isabella Marro, Marina Fantato,
Pietro Farro.
pag. 7
Advisory Board Area
Lombardia-Piemonte-Liguria
pag. 16
pag. 19
Advisory Board Area Veneta
pag. 22
Advisory Board Area
Vicenza-Verona-Padova
Cristina Biasinutto, Adriana Maruccia,
Edoardo Zattra, Elena Gennari, Lerica Germi,
Bianca Bernardini, Giuseppe Scarcella.
Advisory Board Area Abruzzo-Lazio
Advisory Board Campano
Mariolina Guarino, Concetta Capezza,
Umberto Raulo, Salvatore Campitiello,
Alighiero Caputo, Roberto Costanzo,
Paola Di Caterino.
pag. 25
Advisory Board Area Pugliese
Michele Ciavarella, Luca Convertini,
Tommaso Florio, Gaetano Iurilli,
Francesco Mazzotta, Francesco Rinaldi,
Emiliano Sordi, Ivana Romano.
Giulio Battistello, Cristina Biasinutto,
Anna Cervellin, Sandra Crescini, Silvia Medri,
Luigi Piazzolla.
pag. 13
Antonia Pata Maria, Emanuele Reali, Antonia
Gimma, Luigi Brunetti, Marta Grazzini, Paolo
Bartalini, Rosanna Satta, Laura Atzori, Maria
Vittoria Masala, Mariateresa Piacentino.
Luigi Zicari, Luigi Laviola, Vilma Ciccone,
Roberto Marciano, Andrea Paradisi, Federica
Morelli, Maria Elena Marra, Paola Toto.
Marco Marconi, Marco Fumagalli,
Mauro Barbareschi, Valentina Girgenti,
Pasqua Forte, Luigi Gnecchi, Filippo Vailati,
Giovanni Virno, Claudio Barbieri.
pag. 10
Advisory Board Area
Toscana-Sardegna-Lazio
pag. 28
Advisory Board Area Calabria-Sicilia
Federico Amato, Giuseppe Bordieri,
Domenico D'Amico, Massimo Frazzitta,
Rosa Licastro Cicero, Pietro Morrone,
Giada Sapienza, Delia Letterio.
Cheratosi Attinica Italian LEO Pharma Advisory Boards
2
ADVISORY BOARD AREA NORD-OVEST
Francesca Serra (PV), Davide Trespiolli (PV), Emilio Boffino (PV),
Isabella Marro (GE), Marina Fantato (MI), Pietro Farro (MI).
Introduzione
A quasi un decennio dalla pubblicazione degli ultimi dati epidemiologici sulla prevalenza della cheratosi attinica in Italia (L.
Naldi et al. Arch Dermatol 2006) e a fronte di
stime di prevalenza e incidenza in continuo
aumento per questa patologia, LEO Pharma
ha avvertito l’esigenza di promuovere un’iniziativa allo scopo di focalizzare l’attenzione
sull’importanza di diagnosi e cura delle cheratosi attiniche. Evidenze scientifiche dimostrano la necessità di trattamento delle lesioni della cheratosi attinica per evitare una loro
potenziale progressione in carcinoma squamo-cellulare. Per mettere a punto lo stato
dell’arte della pratica clinica nel trattamento
della cheratosi attinica in Italia, LEO Pharma,
sotto l’egida della sua Direzione Medica, ha
strutturato un progetto basato su sei
Advisory Board, composti da dermatologi di
diverse realtà geografiche dell’intero territorio nazionale. Ha quindi organizzato questi
eventi allo scopo di aprire una riflessione
sugli orientamenti terapeutici dei partecipanti di ogni singolo Advisory Board sulla gestione del paziente con cheratosi attinica e mettere a confronto le varie esperienze cliniche.
Alla conclusione di ogni evento, il progetto
ha programmato di derivare un documento
di Consensus dei punti salienti emersi dallo
svolgimento dei lavori.
Materiali e metodi
Il progetto ha contemplato di sottoporre ai partecipanti un questionario da com-
pilare, la simulazione di casi clinici e il commento degli stessi.
Ha, altresì, previsto la presentazione di eventuali casi clinici dei partecipanti e la formalizzazione e discussione di un documento condiviso sui criteri diagnostici e terapeutici
relativi alla gestione del paziente con cheratosi attinica.
Articolato in diversi quesiti, il questionario
rappresenta uno strumento di supporto nel
delineare lo scenario clinico e terapeutico
della cheratosi attinica in Italia. L’analisi del
questionario contribuisce a:
descrivere nella maniera più puntuale
possibile le problematiche legate al trattamento di questa patologia;
puntualizzare come evidenze scientifiche sulla cheratosi giustifichino una terapia mirata non solo alle lesioni ma all’intero campo di cancerizzazione;
considerare l’aderenza al trattamento
come un parametro di efficacia;
delineare come la crioterapia sia la metodica terapeutica più utilizzata negli
ambulatori pubblici;
prendere in esame una terapia di combinazione crioterapia più trattamenti topici;
valutare l’utilizzo di Ingenolo Mebutato
per il trattamento del campo di cancerizzazione;
mostrare punti di forza e di debolezza
del trattamento con Ingenolo Mebutato;
3
indicare i pazienti eleggibili al trattamento con Ingenolo Mebutato.
Discussione e punti
di Consensus
A margine della presentazione dei casi
clinici si sviluppa un vivace e costruttivo
dibattito fra i partecipanti che produce una
condivisione di opinioni sulle problematiche
inerenti alla gestione del paziente con cheratosi attinica.
Emerge, infatti, come iniziale punto di condivisione l’equazione, assolutamente chiara,
della Cheratosi Attinica come Carcinoma
in situ che, in quanto tale, necessita di un
efficace approccio terapeutico.
Un punto di Consensus stabilisce come l’aderenza alla terapia rappresenti un presupposto fondamentale per l’efficacia del
trattamento e come la lunghezza di una terapia possa interferire negativamente con l’aderenza e comprometterne l’efficacia.
Ingenolo Mebutato,a tal proposito, presenta
una maggiore rapidità d’azione e una minore
durata degli effetti collaterali rispetto a
Imiquimod. Inoltre, un’adeguata aderenza
alla terapia passa necessariamente attraverso un’attenta gestione del paziente che comporta l’istruzione di quest’ultimo sulla prevedibilità delle reazioni cutanee locali (LSR) e
su come queste siano direttamente proporzionali al meccanismo d’azione del farmaco.
Istruzione del paziente che deve comprendere le indicazioni sul corretto utilizzo del farmaco e il disegno dell’area dove applicare
Ingenolo Mebutato. Il tempo di istruzione del
paziente è legato alla conoscenza e al grado
di confidenza che il dermatologo ha nell’utilizzo del farmaco.
Ulteriore punto di condivisione riguarda la
sottovalutazione della patologia, non
solo da parte del paziente, ma anche del
medico di medicina generale (MMG). Infatti, a
una scarsa percezione della severità della
patologia da parte del paziente, può, a volte,
essere associato un mancato riconoscimento
della cheratosi attinica da parte del MMG
che, non riconoscendo la patologia, si limita
a trattarla come dermatite, eczema o con
creme a base di cortisone.
Da questo deriva, come punto di Consensus,
la necessità di responsabilizzare sia il
paziente sia il MMG sull’importanza della
cheratosi attinica. Il paziente va sensibilizzato a percepire la gravità di questa patologia
e della sua possibile evoluzione in carcinoma
squamo-cellulare. Al tempo stesso andrebbe
favorita una maggiore consapevolezza della
patologia da parte del MMG, attraverso degli
incontri e la divulgazione di materiali educazionali, e una sua partecipazione nella
gestione del paziente con cheratosi attinica.
Dalla conoscenza del farmaco, il MMG può
derivare le informazioni sulle reazioni cutanee locali che si possono manifestare in
seguito a trattamento con Ingenolo
Mebutato ed evitare equivoci diagnostici. Le
LSR sono prevedibili e normalmente non
hanno necessità di trattamento antibiotico in
quanto sono reazioni cutanee non infette ma
sterili.
Altro punto che vede la condivisione di opinione dei partecipanti riguarda gli emollienti come trattamento placebo. Il ricorso
all’utilizzo di emollienti per lenire gli effetti
collaterali provocati da Ingenolo Mebutato
ha la precisa finalità di tranquillizzare il
paziente attraverso la pratica di un atto
medico che ha esclusiva funzione di placebo.
Il successivo punto di condivisione è relativo
alla terapia di combinazione come
modalità per migliorare l’efficacia. Dalla
discussione dei casi clinici si è potuto evincere l’utilità e l’efficacia di un approccio combinato di crioterapia e Ingenolo Mebutato.
Infatti, in presenza di una cheratosi attinica
ipercheratosica si rende necessario un trattamento iniziale con crioterapia con funzione
cheratolitica, mentre in seguito, a riduzione
della ipercheratosi avvenuta, la terapia con
Ingenolo Mebutato ha come scopo il trattamento della lesione e del campo di cancerizzazione.
Altrettanta validità terapeutica si può attribuire a un trattamento di combinazione che
preveda in prima istanza l’utilizzo di
Ingenolo Mebutato per trattare il campo di
cancerizzazione e, successivamente, in presenza di eventuali residui ipercheratosici, il
ricorso alla crioterapia.
La terapia di combinazione Ingenolo
Mebutato e crioterapia, fra gli altri vantaggi,
può avere un’utilità anche dal punto di vista
dell’impatto farmacoeconomico in quanto
consente la riduzione del numero di accessi
ambulatoriali.
Emerge, inoltre, come ulteriore punto di
Consensus, la questione della Crioterapia
4
come metodica molto diffusa ma poco
standardizzata che richiede, fra esecuzione, medicazione e spiegazione delle reazioni
cutanee provocate da questo trattamento,
tempi sovrapponibili se non più lunghi dell’istruzione del paziente all’utilizzo di Ingenolo
Mebutato.
Si riconosce alla crioterapia un’attività di
terapia sintomatica, funzionale al trattamento di una singola lesione, mentre alla bonifica del campo di cancerizzazione viene attribuita una funzione di terapia causale, che si
esplica per mezzo di un trattamento farmacologico topico.
Fra i limiti del trattamento con crioterapia
vengono individuate la manifestazione di
recidive multiple, la presenza di esiti cicatriziali e la possibile evoluzione delle lesioni in
carcinoma squamo-cellulare. Reiterazione
delle recidive e conseguente bisogno di continue sedute per un trattamento di crioterapia provocano in molti pazienti una sensazione di stanchezza verso questa metodica
terapeutica.
In relazione all’impiego ancora molto diffuso
della crioterapia come pratica clinica nel contesto di cura delle lesioni cheratosiche, viene
sottolineato, quale elemento di condivisione,
come questo sia legato ad abitudini terapeutiche consolidate e alla mancanza di
aggiornamento delle linee guida degli
standard di terapia della cheratosi attinica.
Riconosciuto come Picato sia applicabile
nella maggior parte dei pazienti, viene
stabilito che il criterio di arruolamento di
pazienti con cheratosi attinica con Ingenolo
Mebutato al primo trattamento dipende dal
numero e dalle dimensioni delle lesioni e
dalla zona da trattare.
Come pure rappresenta elemento di discrimine il grado di autosufficienza e l’età del
paziente.
Un anziano che vive solo avrà sicuramente
delle difficoltà a procedere con le applicazioni di Picato.
Infine, come ultimo elemento di Consensus,
viene suggerito di riportare nella prescrizione medica la possibilità di insorgenza di reazioni cutanee locali legate al
trattamento con Ingenolo Mebutato, al
fine di contribuire a una maggiore consapevolezza della percezione della patologia, a
raggiungere un’adeguata istruzione del
paziente sull’utilizzo del farmaco e a ottenere una maggiore aderenza alla terapia.
Schema punti di Consensus
Aderenza
Gestione del paziente LSR prevedibili
Istruire il paziente: disegnare l’area,
spiegare bene l’utilizzo di Picato
Responsabilizzare il paziente
sulla patologia
AK: Carcinoma in situ
Patologia sottovalutata (dal paziente ma anche dal medico di base)
Importanza del medico di medicina
generale
Formazione/incontri medici
di famiglia
Emollienti: effetto placebo
Terapia di combinazione:
migliora l’efficacia
Crioterapia, metodica comune
e poco standardizzata:
richiede tempo l’esecuzione
e la medicazione
Pazienti “stufi” di crioterapia
Picato applicabile nella maggior
parte dei pazienti
Nessuna necessità di trattare le LSR
in quanto reazioni cutanee sterili
Mancanza di aggiornamento
sulle linee guida
Con Crioterapia più recidive e SCC
nel campo di cancerizzazione
LSR con Ingenolo inferiori rispetto
all’Imiquimod
Ingenolo mebutato + Crioterapia può
essere utile sotto il punto di vista
di farmacoeconomia in quanto
si riduce il numero
di accessi ambulatoriali
Crioterapia + spiegazione LSR provocate dal trattamento ha tempi
più lunghi rispetto all’istruzione
sull’utilizzo di Ingenolo mebutato
Esiti cicatriziali con Crioterapia
5
Conclusioni
Ricca di spunti interessanti e animata da
riflessioni stimolanti, la riunione dell’Advisory
Board giunge a conclusione e consegna ai dermatologi partecipanti alcuni messaggi chiave:
la centralità della rilevanza clinica delle
cheratosi attiniche;
la conseguente necessità di un trattamento appropriato e tempestivo delle lesioni
cheratosiche, al fine di evitare che quest’ultime possano interessare i tessuti
profondi del derma e degenerare in un
tumore cutaneo invasivo, il carcinoma
squamo-cellulare;
l’evidenza clinica di come le terapie mirate
al campo di cancerizzazione rappresentino la modalità più efficace per il trattamento non solo delle lesioni cheratosiche visibili, ma anche di quelle subcliniche non
visibili a occhio nudo.
6
ADVISORY BOARD AREA
LOMBARDIA-PIEMONTE-LIGURIA
Marco Marconi (MI), Marco Fumagalli (MI), Mauro Barbareschi (MI),
Valentina Girgenti (MI), Pasqua (Forte TO), Luigi Gnecchi (LC),
Filippo Vailati (BG), Giovanni Virno (IM), Claudio Barbieri (RM).
Introduzione
Materiali e metodi
7
Discussione e punti di
Consensus
Concluse la discussione dei casi clinici
e l’analisi del questionario, che hanno visto
emergere interessanti spunti di analisi e di
approfondimento sull’appropriatezza diagnostica e terapeutica della gestione del paziente
affetto da cheratosi attinica, si procede con
l’obiettivo primario di questo progetto: la
condivisione di informazioni scientifiche e la
costruzione e redazione di un documento di
Consensus incentrato su una serie di punti.
Alla luce della pressante questione costituita
dalla spesa sanitaria, viene riconosciuto come
primo punto di condivisione delle opinioni
dei dermatologi presenti al Board la valutazione dell’impatto in termini costo-efficacia di Ingenolo Mebutato nel trattamento di pazienti con cheratosi attinica.
A questo scopo, viene ritenuta importante
l’opportunità che i dermatologi possano
disporre del documento di Health
Technology Assessment (HTA), dove
viene riportato in maniera precisa e puntuale
l’impatto economico di Picato nel panorama
terapeutico della cheratosi attinica, anche in
confronto con le modalità di trattamento più
utilizzate e le loro evidenze cliniche nella
cura di questa patologia.
Il secondo punto che vede esprimere un’immediata Consensus attiene all’assimilazione
della cheratosi attinica come carcinoma
squamo-cellulare in situ. Vi è un’unanime
identificazione delle lesioni cheratosiche
come stadio iniziale di una neoplasia cutanea
che ha la possibilità di evoluzione in una
forma infiltrante di carcinoma spino-cellulare.
Da questo consegue, come punto condiviso,
la questione relativa alla cheratosi attinica
quale patologia sottovalutata. Si lamenta
la mancanza da parte di molti medici della
percezione della gravità di questa patologia.
Sebbene dati recenti della letteratura evidenzino come il 10% e oltre delle lesioni cheratosiche abbiano un’incidenza di trasformazione
in carcinoma squamoso invasivo e il 40-60%
dei carcinoma spino-cellulare derivino da cheratosi attiniche non trattate, molti dermatologi continuano erroneamente a considerare la
cheratosi attinica come una condizione pre-
cancerosa facoltativa.
A partire dall’assunto che alla base di qualsiasi terapia farmacologica è sottesa la gestione del paziente, un ulteriore punto di
Consensus viene trovato nei molteplici aspetti che questa comporta. Nel tempo limitato
di visita codificato per la cheratosi attinica
nelle strutture sanitarie pubbliche, occorre
identificare il giusto paziente che possa
beneficiare della terapia con Ingenolo
Mebutato. Poiché l’emotività può risultare
determinante nell’andamento della terapia,
diventa importante responsabilizzare e
istruire il paziente sulla rilevanza della
patologia, evitando di creare motivi di
preoccupazione e ansia. Instaurare, in un
certo senso, una comunicazione che porti
a riconoscere al dermatologo un’autorevolezza, atta a dare sicurezza al paziente stesso, e quindi, viene stabilito in maniera condivisa che l’aderenza alla terapia
rappresenta un parametro fondamentale di efficacia.
Nell’ambito della gestione del paziente, una
condivisione di pareri clinici viene raggiunta
sulla questione delle reazioni cutanee locali (LSR), che comportano un particolare
impegno da parte del dermatologo nel
seguire il paziente. Gli effetti infiammatori
che si manifestano in seguito all’applicazione
di Ingenolo Mebutato più che reazioni avverse rappresentano reazioni attese legate
al meccanismo d’azione del farmaco e
sono normale espressione dell’azione
del farmaco stesso. Le LSR sono vissute
negativamente dal paziente non tanto per le
situazioni dolorose che possono provocare
quanto per le preoccupazioni indotte dalle
manifestazioni cutanee che vanno a impattare sull’aspetto estetico. In altri termini, la
sintomatologia risulta essere meno
eclatante rispetto all’obiettività clinica.
Si passa a un successivo punto, oggetto di
particolari controversie che vede raggiungere
solo una parziale Consensus. Vale a dire che
i partecipanti del Board si esprimono, in
maniera condivisa, sull’opportunità di dover
trattare il campo di cancerizzazione solo
in presenza di lesione singola su cute
foto esposta, mentre manifestano divergenti opinioni cliniche per quello che riguarda il trattamento di campo delle lesioni cheratosiche in aree di cute non foto esposte.
Ritorna la condivisione unanime dei pareri clinici nel riconoscere gli ottimi risultati este-
8
tici, in termini di restitutio ad integrum della
texture cutanea e obiettivo ringiovanimento
complessivo della pelle, in seguito al trattamento con Ingenolo Mebutato.
Viene identificato come successivo punto di
Consensus il motivo che porta a preferire il
trattamento delle cheratosi attiniche con
Ingenolo Mebutato nei riguardi della terapia
fotodinamica (PDT). Picato si dimostra più
attivo e dinamico di PDT e presenta il notevole vantaggio di rappresentare un’opzione terapeutica domiciliare a fronte
della costrizione per il paziente della permanenza in una struttura ospedaliera per più di
mezza giornata che comporta la terapia fotodinamica.
Pur riconoscendosi nelle indicazioni delle
linee guida nella gestione clinica della cheratosi attinica, il Board avanza, come ultimo e
importante punto di Consensus, la proposta
di poter introdurre sistemi di modulazione della posologia dell’Ingenolo
Mebutato. Diversificare la posologia di
Picato, con applicazioni alternate o con
diversi passaggi, al fine di andare incontro
alle esigenze del paziente e quindi
migliorarne la gestione.
IM: valutazione costo/efficacia:
richiesta di distribuzione del documento HTA presso i dermatologi
AK: carcinoma squamo-cellulare
in situ
AK: patologia sottovalutata
Responsabilizzazione del paziente istruzione del paziente autorevolezza da parte del medico
nella comunicazione
Gestione del paziente
(poco tempo durante la visita)
e identificazione del paziente
Gestione delle LSR seguire il paziente
Reazione infiammatoria
come reazione del farmaco attesa,
dovuta al MoA (altrimenti il farmaco sarebbe inefficace)
Sintomatologia meno eclatante
rispetto all'obiettività clinica
Ottimo outcome cosmetico
IM: terapia domiciliare
(vantaggio rispetto alla PDT)
Aderenza: parametro fondamentale
dell'efficacia
Proposta di modulazione dell'IM
in alcuni casi per rispondere
alle esigenze del paziente
Conclusioni
squamo-cellulare;
la proposta di modulare la posologia di
Ingenolo Mebutato sulle caratteristiche
nosografiche del singolo paziente e il suggerimento all’azienda di produrre studi
per estendere le indicazioni del farmaco
su aree più estese.
9
ADVISORY BOARD AREA VENETA
Giulio Battistello (TV), Cristina Biasinutto (PD), Anna Cervellin (PD),
Sandra Crescini (PD), Silvia Medri (VR), Luigi Piazzolla (VI).
Introduzione
Materiali e metodi
10
Discussione e punti
di Consensus
Sulla base di queste premesse muove
la presentazione dei casi clinici proposti dai
partecipanti del Board dell’area veneta e la
simulazione di casi clinici suggeriti dalla
Direzione medica di LEO Pharma. La serrata e
animata discussione che si sviluppa a margine di queste due presentazioni ha l’obiettivo
di contribuire a redigere un documento condiviso che possa dare indicazioni sull’iter
diagnostico e terapeutico nel paziente con
cheratosi attinica.
Il primo punto sul quale si raggiunge una
Consensus fra i partecipanti del Board attiene all’equazione cute foto-danneggiata e
campo di cancerizzazione. Si sottolinea
come in presenza di cute foto-danneggiata si renda necessario intraprendere
una terapia mirata al campo di cancerizzazione non solo per le lesioni cheratosiche multiple ma anche per la singola
lesione. Si ritiene di dover trattare, come
prevenzione secondaria, l’area di cute fotodanneggiata limitrofa alle lesioni visibili in
quanto possibile espressione di lesioni subcliniche non rilevabili a occhio nudo. Lesioni
sub-cliniche sulle quali Ingenolo mebutato ha dimostrato di essere efficace.
Il secondo punto di Consensus che emerge
con chiarezza riguarda la complessa e articolata questione della gestione del paziente.
Fra i molteplici aspetti che comprende questa problematica viene focalizzata l’attenzione sulla gestione dell’emotività del paziente
relativamente all’insorgenza delle reazioni
cutanee locali (LSR) successive alla terapia
con Ingenolo mebutato. La difficoltà iniziale
è far capire al paziente come le reazioni
infiammatorie che si manifestano dopo il
trattamento con Picato siano funzionali alla
risoluzione del problema. Informare il paziente sul tipo di reazioni che possono verificarsi fa
parte di un processo educativo mirato a sensibilizzarlo su una patologia, che potrebbe
evolvere in una forma tumorale, e a motivarlo sull’aderenza alla terapia, che è presupposto fondamentale per l’efficacia del trattamento. Nel paziente sensibilizzato
sulla patologia e responsabilizzato nell’a-
derenza alla terapia, le reazioni cutanee
locali non rappresentano un problema,
ma si presentano di facile gestione.
La resistenza del paziente con cheratosi attinica a seguire trattamenti farmacologici topici è associata in molti casi a una generalizzata diffidenza. Sfiducia che deriva da un pregresso utilizzo di creme antibiotiche o cortisoniche, prescritte impropriamente dal
Medico di Medicina Generale (MMG) per la
cura di lesioni cheratosiche, che hanno deluso le aspettative del paziente per non aver
sortito alcun effetto terapeutico.
Da qui emerge, come opinione condivisa, la
necessità di trovare delle modalità atte a
sensibilizzare il MMG sulla rilevanza clinica della cheratosi attinica, patologia in
qualche modo sottovalutata. Spetta al dermatologo attivare un focus maggiore su
questa patologia cutanea per evitare il
rischio che possa essere banalizzata.
Si apre quindi un vivace e controverso dibattito su un assunto, ancorato a molti lavori della
recente letteratura scientifica, che definisce la
cheratosi attinica come carcinoma a cellule squamose in situ. Definizione, però,
che non riesce a ottenere un’opinione condivisa del Board. Due partecipanti su sei, infatti, manifestano il proprio disaccordo con
questo tipo di asserzione, riconoscendo la
cheratosi attinica come patologia border line
che può andare incontro verso un’evoluzione
di una forma tumorale. Posizione questa che
impedisce il raggiungimento di una Consensus
su questo punto.
Un ulteriore punto di condivisione viene,
invece, raggiunto in merito alla questione
della crioterapia come metodica molto
diffusa ma allo stesso tempo poco standardizzata. Il ricorso alla crioterapia è legato a una sua facilità di gestione che suggerisce di solito l’utilizzo di questa metodica di
trattamento soprattutto in presenza di una
lesione singola. Il Board riconosce, altresì,
come limiti della crioterapia gli esiti cicatriziali, la discromia cutanea e il manifestarsi di
molte recidive.
A questo, come ultimo punto di Consensus
emerso in conclusione del Board, si aggiunge la terapia di combinazione. Viene riconosciuto un importante ruolo per Ingenolo
mebutato in tutti i trattamenti di combinazione che prevedono un utilizzo della crioterapia in prima battuta in funzione cheratolitica, soprattutto nelle lesioni ipertrofiche e
11
ipercheratosiche, e il ricorso a Picato successivamente per il trattamento delle recidive e
del campo di cancerizzazione. Laddove ci
siano lesioni multiple c’è quasi sempre l’utilizzo di Ingenolo mebutato che si fa preferire rispetto ad altri trattamenti topici farmacologici per la brevità del trattamento, per la
maneggevolezza e l’efficacia del farmaco,
testimoniata dalla completa clearance clinica
delle lesioni cheratosiche e per la facile
gestione delle reazioni cutanee locali,
brevi e sterili.
Su cute foto danneggiata la singola
lesione va trattata con terapie
mirate al campo di cancerizzazione
Importanza della gestione
del paziente
Nuovi modi per interpretare
ed approcciare a terapie
di combinazione
Singola lesione in zona
foto esposta =
campo di cancerizzazione
In 10 minuti di visita si riesce ad
istruire su patologia e trattamento
Ingenolo mebutato è un farmaco
maneggevole – LSR gestibili, brevi
e con reazioni sterili
Follow up ogni 3 mesi per paziente
post trattamento
I tempi di trattamento di crioterapia + spiegazione LSR = diagnosi
e prescrizione IM
Medico di Medicina Generale
da sensibilizzare sulla AK.
Paziente motivato
Aderenza al trattamento
fondamentale
Le reazioni locali
non sono un problema
se il paziente è sensibilizzato
Maggiore istruzione sulla patologia
Patologia sottovalutata
Terapia di combinazione
Ingenolo mebutato terapia efficace
Fidelizzazione /
Responsabilizzazione del paziente
Crioterapia molto diffusa
ma poco standardizzata
Sottovalutazione della patologia Serve maggiore focus
sulla patologia
Importanza del trattamento
del campo di cancerizzazione
AK come carcinoma in situ
Aderenza terapeutica fondamentale
per l’efficacia
Picato efficace sulle lesioni
subcliniche
Conclusioni
squamo-cellulare;
al campo di cancerizzazione rappresentino la modalità più efficace per il trattamento non solo delle lesioni cheratosiche
visibili, ma anche di quelle subcliniche non
12
ADVISORY BOARD AREA
VICENZA-VERONA-PADOVA
Cristina Biasinutto - Asl Scrovegni Padova, Adriana Maruccia - Asl Thiene,
Edoardo Zattra - Poliambulatorio c/o H Sant'Antonio Padova- H Piove di
Sacco, Elena Gennari - Asl Thiene-Asl Sandrigo-Asl Mure Santa Lucia
Vicenza, Lerica Germi - H Vicenza, Bianca Bernardini - IOV Padova, Giuseppe
Scarcella - Verona/ASL San Bonifacio
Introduzione
Materiali e metodi
13
Discussione e punti
di Consensus
Conclusa la discussione dei casi clinici
e l’analisi del questionario, che hanno fatto
emergere interessanti spunti di analisi e di
approfondimento sull’appropriatezza diagnostica e terapeutica della gestione del
paziente affetto da cheratosi attinica, si procede con l’obiettivo primario di questo progetto: la condivisione di informazioni scientifiche e la costruzione e redazione di un
documento di Consensus.
Come primo punto, si evidenzia la necessità
di gestire il paziente, sia dal punto di vista
motivazionale che educazionale. Fra i molteplici aspetti che comprende questa problematica, viene focalizzata l’attenzione sulla
gestione dell’emotività del paziente relativamente alla possibile insorgenza delle reazioni cutanee locali (LSR) successive alla terapia
con Ingenolo Mebutato. La difficoltà iniziale
è far capire al paziente come le reazioni
infiammatorie che si manifestano dopo il
trattamento con Ingenolo Mebutato siano
funzionali alla risoluzione del problema.
Informare il paziente sul tipo di reazioni che
possono verificarsi fa parte di un processo
educativo mirato a sensibilizzarlo su una
patologia, che potrebbe evolvere in una
forma tumorale, e a motivarlo sull’aderenza alla terapia, che è presupposto fondamentale per l’efficacia del trattamento. Nel paziente sensibilizzato sulla patologia e responsabilizzato nell’aderenza alla
terapia, le reazioni cutanee locali non rappresentano un problema, ma risultano di facile
gestione.
In relazione all’esperienza dei partecipanti,
si è concordi nell’affermare che la crioterapia è una metodica molto diffusa ma
poco standardizzata. Il ricorso alla crioterapia è legato a una sua facilità di gestione,
che suggerisce di solito l’utilizzo di questa
metodica di trattamento soprattutto in presenza di una lesione singola. Il Board riconosce, altresì, come limiti della crioterapia gli
esiti cicatriziali, la discromia cutanea e il
manifestarsi di molte recidive.
Un punto importante di condivisione si riferisce alla equiparabilità tra cheratosi attinica
e carcinoma a cellule squamose in situ
(SCC) secondo una classificazione di
istologia patologica. Come testimoniato
da importanti lavori della letteratura internazionale, le lesioni cheratosiche, che insorgono su aree di cute foto-danneggiate, se non
trattate, possono progredire in forme di neoplasie invasive di carcinoma squamo-cellulare.
Altro punto di condivisione è che la cheratosi attinica è una patologia assolutamente sottovalutata, non solo da parte dei
pazienti che non sempre percepiscono la
gravità di questa patologia. Oltre all’importanza dell’informazione diretta al dermatologo, viene sottolineata l’importanza di una
campagna educazionale diretta al Medico di
Medicina Generale. Il MMG va sensibilizzato
su questa patologia e coinvolto nella gestione del paziente con questa problematica dermatologica. Va inoltre formato sulle nuove
opzioni terapeutiche oggi a disposizione del
clinico.
Il gruppo è concorde nell’affermare che
Ingenolo Mebutato possa svolgere un’azione di "bonifica" del campo di cancerizzazione, eliminando le cheratosi attiniche presenti ed evidenziando gli SCC che
verranno trattati succesivamente; esplica
quindi un'azione di scavenger, aiutando il
clinico nell'individuazione delle lesioni da
trattare con altre metodiche.
Si sottolinea anche come l’Ingenolo
Mebutato possa essere visto come una tutela da punto di vista Medico-Legale per il
trattamento della AK, essendo tutti chiaramente concordi nell’affermare che tutti i trattamenti per questa patologia non sono scevri da reazioni.
Altro punto significativo ribadito dai partecipanti è che il campo di cancerizzazione è
presente anche su cute apparentemente
sana, non necessariamente fotodanneggiata. In un’area della cute circoscritta per l’applicazione, l’ingenolo mebutato non limita la
sua azione al solo trattamento delle lesioni
visibili, ma provvede alla bonifica delle lesioni subcliniche limitrofe e di difficile diagnosi.
Per concludere, è stato delineato il profilo
dei pazienti eleggibili al trattamento
con Ingenolo Mebutato: soggetti già trattati con altre terapie, pazienti con cute fotodanneggiata (sia con lesioni singole che multiple), pazienti ad alto rischio o con anamnesi positiva per tumori cutanei, pazienti con
14
lesioni multiple in una stessa area. Inoltre,
tra i pazienti eleggibili sono contemplati
anche pazienti per i quali è molto importante il risultato estetico finale, e pazienti con
comorbidità importanti, grazie al fatto che
Ingenolo Mebutato non da assorbimento
sistemico.
Gestione paziente: disponibilità
AK fase in situ di SCC:
20% può regredire
AK patologia sottovalutata:
educazione in primis di dermatologi e medici in generale (es. MMG)
Crio: molto diffusa;
poco standardizzata
Ingenolo Mebutato (IMB):
pulizia campo: evidenzia SCC:
scavenger
IMB tutela dal punto
di vista medico-legale
Tutti i trattamenti diretti
al campo danno LSR
Campo di cancerizzazione:
anche con cute apparentemente
sana (non necessariamente fotodanneggiata)
Pazienti eligibili
a trattamento con IMB:
- Già trattati con altre terapie
- cute foto-danneggiata
(sia con AK singola che multiple)
- Pazienti ad alto rischio /anamnesi
di NMSC (sia con AK singola che
multiple)
- Pazienti con lesioni multiple
- Pazienti con comorbilità importanti
(IMB non dà assorbimento sistemico)
- Pazienti che tengono
all'outcome estetico
Conclusioni
squamo-cellulare;
l’approccio clinico alla cheratosi attinica in
funzione di concetti innovativi quali una
terapia mirata non solo al campo di cancerizzazione ma all’intero distretto e una personalizzazione del trattamento.
15
ADVISORY BOARD AREA
TOSCANA-SARDEGNA-LAZIO
Antonia Pata Maria (FI), Emanuele Reali (FI), Antonia Gimma (PO),
Luigi Brunetti (PT), Marta Grazzini (LU), Paolo Bartalini (SI), Rosanna Satta (SS),
Laura Atzori (CA), Maria Vittoria Masala (NU), Mariateresa Piacentino (LT).
Introduzione
Materiali e metodi
16
Discussione e punti
di Consensus
Allo scopo di raggiungere la finalità
precipua del progetto che consiste nel riuscire a delineare un documento di Consensus
sugli orientamenti di diagnosi e terapia in
tema di cheratosi attinica, soprattutto alla
luce delle nuove evidenze scientifiche emerse dalla letteratura, i partecipanti al Board
danno inizio al confronto delle esperienze
cliniche e alla discussione di ognuno dei casi
clinici oggetto di presentazione.
Viene individuato come primo punto di
Consensus, e avvertita come necessità
imprescindibile per il paziente affetto da cheratosi attinica, l’importanza dell’aderenza
al trattamento, quale premessa indispensabile di efficacia della terapia farmacologica.
Come per qualsiasi altro trattamento medico,
la mancanza di aderenza alle prescrizioni
terapeutiche può pregiudicare gli esiti della
cura delle cheratosi attiniche.
Di pari importanza all’aderenza al trattamento, e quale suo naturale corollario, emerge
come punto di condivisione la gestione del
paziente. Il paziente affetto da cheratosi
attinica e in trattamento con terapie topiche,
come Ingenolo Mebutato, è un paziente che
richiede più attenzione e impegno rispetto al
trattamento con altre metodiche, soprattutto
in considerazione delle reazioni cutanee
locali (LSR) che si manifestano dopo l’applicazione del farmaco. Le LSR sono reazioni
infiammatorie attese e prevedibili che
esprimono il meccanismo d’azione del farmaco, una iniziale necrosi del tessuto cutaneo e la successiva risposta immunitaria. Le
LSR, tuttavia, tendono a risolversi in maniera
autonoma, senza alcun esito cicatriziale,
anche quando si manifestano con un certo
grado di severità.
A questo si lega, come ulteriore punto di
Consensus, la questione di educare il
paziente alla gestione della patologia e
istruirlo a un corretto uso del farmaco.
Condizione indispensabile per la somministrazione di Ingenolo Mebutato è l’autosufficienza del paziente o una sua gestione da
parte di persone affidabili. Adeguatamente
formato sul corretto uso dose-superficie e
preparato sulle manifestazioni cutanee che
possono presentarsi dopo l’applicazione del
farmaco, il paziente mostra tranquillità e
sicurezza su come gestire le reazioni infiammatorie provocate dal Picato. In altri termini,
il trattamento delle LSR è strettamente
correlato alla gestione del paziente.
La complessità di questa patologia, che deve
assommare al tempo della diagnosi il tempo
dell’istruzione al trattamento, porta il Board
a evidenziare quanto sia limitato il tempo
codificato per la gestione del paziente con
cheratosi attinica nelle strutture ambulatoriali pubbliche.
Altro punto sul quale i dermatologi presenti
al Board esprimono unanime Consensus
attiene all’assunto della cheratosi attinica
come carcinoma squamo-cellulare in
situ. Come testimoniato da importanti lavori della letteratura internazionale, le lesioni
cheratosiche, che insorgono su aree di cute
foto-danneggiate, se non trattate possono
progredire in forme di neoplasie invasive di
carcinoma squamo-cellulare.
Stabilito che le lesioni attiniche vadano considerate come tumori allo stadio iniziale, con
il rischio di evoluzione in forme di carcinoma
squamoso invasivo, il Board si riconosce,
come punto condiviso, nell’affermazione che
la cheratosi attinica sia una patologia
sottovalutata. Non solo da parte dei
pazienti che non sempre percepiscono la
gravità di questa patologia, ma anche da una
parte della classe medica che continua a considerare le lesioni cutanee quali forme precancerose opzionali e non come tumore
cutaneo in fase precoce dalla possibile evoluzione in carcinoma spino-cellulare.
Il successivo punto sul quale viene espressa
una condivisione di opinioni individua nel
trattamento in combinazione sequenziale di crioterapia e Ingenolo Mebutato
una modalità di cura che migliora l’efficacia della terapia nelle cheratosi attiniche. Alla crioterapia viene riconosciuto il
ruolo di cheratolitico e di ablazione della singola lesione mentre a Picato viene riservata
l’azione mirata alla bonifica dell’intero
campo di cancerizzazione.
In seguito a quanto appena affermato, è unanime il riconoscimento nell’attestare che la
crioterapia è una metodica poco standardizzata, ma utile nel trattamento
delle singole lesioni. La crioterapia,
secondo i partecipanti, ha il vantaggio di
17
essere una metodica veloce, rapida, economica e sempre disponibile. Ha costituito un
approccio al trattamento delle lesioni attiniche, strutturato e consolidato nel tempo, finché non è emersa come questione centrale il
trattamento del campo di cancerizzazione.
Da questo deriva come punto di Consensus,
la legittimazione di Ingenolo Mebutato
come trattamento ottimale del campo di
cancerizzazione. In un’area della cute circoscritta per l’applicazione, Picato non limita la
sua azione al solo trattamento delle lesioni
visibili, ma provvede alla bonifica delle lesioni subcliniche limitrofe e di difficile diagnosi.
Inoltre, viene riconosciuto come la pulizia del
campo di cancerizzazione attraverso la terapia con Ingenolo Mebutato possa favorire
l’exeresi di eventuali basaliomi.
Da ultimo, come punto di Consensus, viene
sollevata dal Board l’istanza di definire un
protocollo di follow-up dei pazienti
dopo il trattamento per una prevenzione secondaria. A partire dal crescente
ricorso a Ingenolo Mebutato nella cura delle
cheratosi attiniche, sarebbe importante definire uno schema di trattamento in caso di
recidiva dopo la terapia con questo farmaco
e dare una risposta a un problema, mai
affrontato in nessuno studio internazionale,
se proseguire con Picato o passare ad altre
modalità di trattamento.
Importanza dell'aderenza
al trattamento
Gestione del paziente-LSR
prevedibili
Istruire ed educare il paziente
per l'autosomministrazione
AK è un carcinoma in situ
AK è una patologia sottovalutata
Le terapie sequenziali
(es. crioterapia + Ingenolo
Mebutato) migliorano l'efficacia
Crioterapia è una metodica
poco standardizzata ma utile
per il trattamento
delle singole lesioni
Ingenolo Mebutato è una terapia
ottimale per il trattamento
Il trattamento dell'LSR è correlato
alla gestione del paziente
Importanza di definire
un protocollo di follow-up
dei pazienti dopo il trattamento
per una prevenzione secondaria
Conclusioni
squamo-cellulare;
18
ADVISORY BOARD
AREA ABRUZZO-LAZIO
Luigi Zicari (RM), Luigi Laviola (LT), Vilma Ciccone (LT),
Roberto Marciano (RM), Andrea Paradisi (RM), Federica Morelli (PE),
Maria Elena Marra (CH), Paola Toto (CH).
Introduzione
Materiali e metodi
19
Discussione e punti
di Consensus
Sottesa dall’assunto non dichiarato
che il dermatologo debba riappropriarsi della
cheratosi attinica come una patologia elettivamente di sua pertinenza, si apre un’accesa
e animata discussione fra i partecipanti del
Board. Il confronto è teso a mettere a fuoco
le problematiche diagnostiche e terapeutiche, derivate dalle proprie esperienze nella
pratica clinica e presenti nella gestione del
paziente affetto da lesioni cheratosiche, da
formalizzare in un documento di opinioni
condivise. Il primo punto sul quale il Board
trova una Consensus attiene al trattamento
delle reazioni cutanee locali (LSR).
Instaurare un atto medico rivolto alla cura
delle LSR ha lo scopo di gestire le problematiche emozionali del paziente associate alle
reazioni cutanee provocate dalla terapia con
Ingenolo mebutato. La prescrizione di creme
idratanti e di unguenti con finalità lenitiva,
pur nella consapevolezza dell’effetto placebo
da parte del clinico, aiutano a tranquillizzare il paziente, che ha così la sensazione
di curare i malesseri provocati dalla terapia
instaurata per il trattamento delle lesioni da
cheratosi attinica. Il successivo punto di condivisione è relativo al tema della cheratosi
attinica come patologia sottovalutata da
parte del paziente. Il paziente non percepisce le lesioni cheratosiche come una patologia, ma tende a banalizzarle e a derubricarle
a “macchie della vecchiaia” che non necessitano di alcun trattamento terapeutico.
A margine di questo atteggiamento di sottovalutazione del paziente, viene evidenziato
come la cheratosi attinica possa essere sottovalutata anche da parte del Medico di
Medicina Generale e come per molti anni lo sia
stata perfino dallo specialista dermatologo.
In conformità con i recenti dati della letteratura scientifica, un riconoscimento unanime
è riservato alla rappresentazione della cheratosi attinica come carcinoma squamocellulare in situ che presenta un rischio di
evoluzione in un epitelioma con elevate
potenzialità metastatiche.
Altro punto toccato che vede un’opinione
condivisa dei partecipanti riguarda l’aderen-
za alla terapia come presupposto fondamentale di efficacia. La brevità del trattamento con Ingenolo mebutato rispetto alle
altre metodiche terapeutiche aumenta l’aderenza alla terapia ed è quindi garanzia di
maggiore efficacia.
Il Board esprime un giudizio condiviso pure
nel definire come limite dell’attività di
Ingenolo mebutato l’area di trattamento. Le caratteristiche farmacologiche e il
meccanismo d’azione di Picato, che trovano
una naturale estroversione nella pratica clinica, sono sicuramente penalizzate da un’area
di trattamento confinata in 25 cm2, che
impedisce al farmaco di esprimere tutte le
sue potenzialità.
Questo soprattutto alla luce di un innovativo
concetto di distretto, segnalato ripetutamente durante la discussione dei casi clinici, che
prevede l’allargamento del campo di cancerizzazione a un’area molto più ampia.
Allo stesso tempo, un limite di Ingenolo
mebutato viene reputato essere il problema del costo per i dermatologi che svolgono la propria attività clinica nel privato e non lavorano in strutture pubbliche. Il costo del farmaco risulta troppo gravoso per il paziente che si rivolge allo specialista privato e non può beneficiare della
rimborsabilità garantita dal Sistema Sanitario
Nazionale.
Saldamente collegato alla gestione del
paziente come punto nodale della cura della
cheratosi attinica, i partecipanti del Board si
riconoscono nella tesi che la terapia con
Ingenolo mebutato risulta “fidelizzante” rispetto al trattamento con crioterapia. Se si riesce a stabilire un rapporto
empatico con il paziente, l’efficacia del farmaco finisce per diventare uno strumento di
fidelizzazione. Istruito sulle reazioni cutanee
che possono manifestarsi e sulla tempistica
della loro comparsa, evoluzione e risoluzione, il paziente matura fiducia nei confronti
del farmaco e mostra fidelizzazione a un
trattamento che propone tempi certi nella
sua evoluzione.
Contrariamente a una metodica come crioterapia che tende a procrastinare sempre più
l’andamento terapeutico.
Inoltre, gli esiti del trattamento con crioterapia sono peggiori di quelli con
Ingenolo mebutato. Infatti le lesioni cheratosiche trattate con crioterapia tendono a
essere sostituite da tessuto cicatriziale per-
20
manente, mentre la terapia con Picato garantisce la “restitutio ad integrum” della texture
cutanea.
Marcando una differenza con le indicazioni
“accademiche” della letteratura scientifica e
facendo riferimento alla “real life” della pratica clinica quotidiana, si giunge all’ultimo
punto di Consensus che rappresenta in qualche modo il “leitmotiv” della riunione del
Board. Riguarda il concetto di profilare il
paziente e personalizzare il trattamento
delle cheratosi attiniche secondo criteri di
età, sesso, ceto sociale e distretto anatomico.
Nell’approccio clinico viene ritenuto fuorviante partire dalla patologia e focalizzare
l’attenzione sulle lesioni, ma si sostiene
essere un atteggiamento clinico più corretto
quello che mette al centro il paziente e le sue
peculiarità. Si ritiene necessaria l’evoluzione
del concetto di campo di cancerizzazione in
quello di distretto, un’area anatomica molto
più estesa.
A questo proposito, i partecipanti dichiarano
che sarebbe auspicabile avere una carta
del rischio, un algoritmo per la stratificazione del rischio, come strumento
necessario per orientare il clinico nell’approccio diagnostico e terapeutico della
gestione del paziente con cheratosi attinica.
Coerentemente con questo atteggiamento
clinico, il Board suggerisce un trattamento
tassativo di “distretto” per viso e cuoio
capelluto sia in presenza di lesione singola sia di lesioni multiple. Il trattamento di "distretto" è un approccio terapeutico
innovativo perché ha lo scopo di intervenire,
attraverso una combinazione di terapie
sequenziali, sull'intero viso o cuoio capelluto, considerati come un unico campo di cancerizzazione.
L’associazione di un trattamento focale e di
uno distrettuale a scopo preventivo e di
bonifica dell’intero distretto he il fine di
scongiurare qualsiasi ipotesi di sviluppo di
epitelioma.
Mentre, per quanto riguarda le lesioni di
tronco ed estremità, il Board ammette
l’opzione di scelta terapeutica, focale o
distrettuale, in funzione della profilazione del paziente.
La gestione del tronco come distretto è più
facile e il rischio per il paziente ha una valenza decisamente minore.
Viso e scalpo: trattamento di campo
(sia lesione singola che multipla)
AK = SCC in situ
Trattamento delle LSR
solo per tranquillizzare il paziente
Patologia sottovalutata
dal paziente (macchie)
Aderenza => brevità del trattamento
Limite: area di trattamento
Limite: il costo per chi non lavora
in struttura SSN
Trattamento con IM – fidelizzazione
vs crioterapia
Esiti di crioterapia peggiori
Personalizzazione del trattamento
per età, sesso, ceto sociale
Sarebbe auspicabile un algoritmo
per la stratificazione del rischio
Tronco ed estremità: profilare
il paziente
Conclusioni
squamo-cellulare;
l’approccio clinico alla cheratosi attinica in
funzione di concetti innovativi quali una
terapia mirata non solo al campo di cancerizzazione ma all’intero distretto e una
personalizzazione del trattamento.
21
ADVISORY BOARD CAMPANO
Mariolina Guarino (NA), Concetta Capezza (NA), Umberto Raulo (NA),
Salvatore Campitiello (SA), Alighiero Caputo (CE), Roberto Costanzo (CE),
Paola Di Caterino (CE).
Introduzione
Materiali e metodi
22
Discussione e punti
di Consensus
A partire dalla gestione del paziente,
emersa dalla discussione dei casi clinici e
dall’analisi del questionario come questione
nodale che merita un’attenta riflessione,
l’Advisory Board campano individua come
primo punto del documento di Consensus
l’importanza della fidelizzazione e della
responsabilizzazione del paziente. Il
paziente va fidelizzato all’utilizzo del trattamento e al contempo va reso consapevole di
come la manifestazione di una semplice “crosticina” possa progredire in un serio problema clinico e, quindi, responsabilizzato sull’importanza della cheratosi attinica.
Il secondo punto di Condivisione attiene alla
Crioterapia, pratica molto diffusa ma
poco standardizzata. Benché sia una metodica terapeutica ampiamente utilizzata nel
trattamento delle lesioni cheratosiche, la
Crioterapia, secondo il parere dei dermatologi campani, può avere un razionale d’impiego come terapia di induzione e nel trattamento della singola lesione. Risulta tuttavia
un trattamento non ottimale in presenza di
tessuto cutaneo molto danneggiato, che
necessita, invece, di una terapia topica rivolta alla bonifica del campo di cancerizzazione. Trattamento topico che per i partecipanti
del Board deve essere indirizzato verso la
scelta di Ingenolo Mebutato e Imiquimod.
La sottovalutazione della cheratosi attinica e del suo legame con il campo di cancerizzazione rappresenta un ulteriore punto di
Consensus. Sottovalutazione clinica preoccupante in un territorio, come quello campano,
che presenta una rilevante incidenza di cheratosi attinica a causa di molte attività lavorative svolte all’aperto e legate a pesca, agricoltura e commercio ambulante. La sottovalutazione di questa patologia va ascritta non
solo al paziente e ai suoi familiari, ma soprattutto al medico di medicina generale, che
andrebbe sensibilizzato nella percezione dell’importanza della cheratosi attinica e, possibilmente, coinvolto nella gestione del
paziente che, come già osservato, rappresenta un problema primario nel trattamento
della malattia.
Schematizzando la tipologia del paziente da
trattare con crioterapia o con trattamento
topico viene indicato il foto-danneggiamento della cute come uno dei possibili criteri di scelta. La cute foto-danneggiata è sicuramente espressione di lesioni cheratosiche e per cute foto-danneggiata si
intende una degenerazione non solo dell’epidermide, ma anche del derma nelle sue fibre
collagene e nelle sue fibre elastiche.
Degenerazione che ha come sua causa principale l’azione cronica dei raggi solari UV e
può essere racchiusa nel termine di dermatoeliosi. Pertanto, in presenza di cute fotodanneggiata, il trattamento preferibile è
senza dubbio quello topico, ma potrebbe
essere presa in considerazione anche una
terapia combinata con Ingenolo Mebutato,
previa crio-induzione. Un altro punto di
Consensus riguarda la Cheratosi attinica
come carcinoma in situ. In base alle più
recenti acquisizioni scientifiche questa patologia è da intendersi non più solo come condizione pre-cancerosa, ma come epitelioma
in situ, dal momento che le lesioni della cheratosi attinica e quelle del carcinoma spinocellulare hanno caratteristiche citologiche e
istologiche sovrapponibili. Ne consegue un’ideale schematizzazione terapeutica che prevede in presenza di una sola lesione il ricorso a trattamenti fisici quali crioterapia, laserterapia o altre metodiche terapeutiche, mentre lesioni multiple, suggestive di cute
foto-danneggiata, indirizzano verso un
trattamento topico mirato a trattare
contestualmente le lesioni cliniche evidenti e il circostante campo di cancerizzazione. Un altro criterio di valutazione del
trattamento può essere rappresentato dall’età del paziente. Evidenze cliniche
mostrano come l’epitelioma spino-cellulare
rispetto a quello baso-cellulare venga riscontrato con maggior frequenza nel paziente
con età avanzata e indirizzano, quindi, elettivamente il paziente anziano verso un trattamento topico per una maggiore necessità
di bonificare l’intero campo di cancerizzazione. Il punto di Consensus successivo è rappresentato dall’aderenza terapeutica
come condizione fondamentale per l’efficacia del trattamento. Da quanto si è
potuto osservare nella simulazione dei casi
clinici, il raggiungimento di questo obiettivo
ha come passaggio obbligato l’istruzione del
paziente alla gestione delle possibili reazio-
23
ni cutanee locali e alle modalità d’impiego di
Ingenolo Mebutato. L’istruzione del paziente
assume un ruolo fondamentale nella prescrizione del trattamento poiché un paziente
ben istruito avrà maggiori possibilità di ottenere risultati positivi. Il paziente va reso consapevole delle reazioni cutanee locali che
possono manifestarsi e reso edotto, come
paradossalmente, una forte reazione possa
essere rappresentativa dell’azione del farmaco. Si perviene all’efficacia di Ingenolo
Mebutato nelle lesioni subcliniche come
punto da finalizzare nel documento di
Consensus. A pochi centimetri dalla lesione
clinica visibile, in un’area apparentemente
sana, si stima, in genere, la presenza di dieci
lesioni subcliniche che necessitano di essere
trattate dal momento che non è possibile
prevedere né i tempi, né quali di queste
lesioni potrebbero avere un’evoluzione in
forme cellulari cancerose. L’efficacia di
Ingenolo Mebutato su queste lesioni è
sovrapponibile a quella sulle lesioni cheratosiche visibili dal momento che presentano le
stesse caratteristiche genetiche e istopatologiche. L’ultimo punto di condivisione è relativo ai nuovi modi per interpretare e
approcciare a “terapie di combinazione”:
Crioinduzione + Ingenolo Mebutato,
legato alle evidenze cliniche della necessità
di trattare non solo le lesioni ma anche l’intero campo di cancerizzazione.
Fidelizzazione/Responsabilizzazion
e del paziente
Sottovalutazione della patologia
Cheratosi attinica come carcinoma
in situ
per l’efficacia
subcliniche
Nuovi modi per interpretare ed
approcciare a “terapie di combinazione”: crioinduzione + Picato.
Conclusioni
Board giunge a conclusione e consegna ai
dermatologi partecipanti di alcuni messaggi
chiave:
la conseguente necessità di un trattamento appropriato e tempestivo delle
lesioni cheratosiche, al fine di evitare che
quest’ultime possano interessare i tessuti profondi del derma e degenerare in un
squamo-cellulare;
l’evidenza clinica di come le terapie mirate al campo di cancerizzazione rappresentino la modalità più efficace per il
trattamento non solo delle lesioni cheratosiche visibili, ma anche di quelle subcliniche non visibili a occhio nudo.
24
ADVISORY BOARD AREA PUGLIESE
Michele Ciavarella (FG), Luca Convertini (BR), Tommaso Florio (BA),
Gaetano Iurilli (BA), Francesco Mazzotta (BA), Francesco Rinaldi (BR),
Emiliano Sordi (LE), Ivana Romano (LE).
Introduzione
Materiali e metodi
25
Discussione e punti
di Consensus
La sessione relativa al confronto fra le
esperienze cliniche dei partecipanti al Board
pugliese dà origine a un’interessante discussione che mette in risalto tanti argomenti di
rilevanza clinica, la cui summa può essere
sintetizzata nei punti di Consensus raggiunti.
Il primo punto di giudizio condiviso si riferisce alla equiparabilità di cheratosi attinica
e carcinoma a cellule squamose in situ,
ma solo secondo una classificazione di
istologia patologica. Infatti, non tutti i partecipanti, pur rispecchiandosi nei dati recenti della letteratura scientifica, mostrano adesione a riconoscere la singola lesione cheratosica come area foto-danneggiata che
necessita di un trattamento mirato al campo
di cancerizzazione.
Sempre in base alle esperienze dei partecipanti nella pratica clinica, il secondo punto di
Consensus viene trovato nel riconoscere la
superiore efficacia a lungo termine di
Ingenolo mebutato nel trattamento delle cheratosi attiniche, come testimoniato da una
ottima compliance che si riscontra nei pazienti e dai risultati di grande soddisfazione ottenuti al follow-up. Viene, altresì, affermato
come Ingenolo mebutato mostri una
netta superiorità nelle recidive a breve
tempo rispetto a metodiche terapeutiche
quali crioterapia, Diclofenac e PDT.
Strettamente legato al discorso dell’efficacia
del farmaco e della sua positiva azione nei
confronti delle recidive, nel corso della
discussione dei casi clinici emerge il punto di
Consensus forse più importante e riguarda la
gestione del paziente. Intesa nei suoi
diversi aspetti: comunicazione sulla patologia, istruzione sul corretto utilizzo del farmaco e preparazione sulle reazioni cutanee
locali attese. Il paziente va reso consapevole
dell’importanza della patologia, gli va spiegato che le lesioni potrebbero potenzialmente evolvere in lesioni tumorali maligne e,
quindi, necessitano di essere trattate. Allo
stesso tempo va istruito sia il paziente sia un
eventuale accompagnatore, in caso di
paziente anziano, sulle reazioni cutanee
locali che possono manifestarsi dopo le
applicazioni di Ingenolo mebutato. Una pratica istruttiva, empatica e convincente,
potrebbe essere quella di mostrare le foto
di altri pazienti già precedentemente trattati, da quelle che mostrano le manifestazioni delle Reazioni Locali Cutanee (LSR) a quelle che presentano la risoluzione delle lesioni
cheratosiche. Va cercato di stabilire, in altri
termini, una sorta di alleanza terapeutica fra
specialista dermatologo e paziente al fine di
ottenere una ottimale gestione della patologia.
A margine della questione relativa alla
gestione del paziente, viene sottolineata
l’importanza di una campagna educazionale
da fare sul Medico di Medicina Generale. Il
MMG va sensibilizzato su una patologia
come la cheratosi attinica e coinvolto nella
gestione del paziente con questa problematica dermatologica. Va inoltre formato sulle
nuove opzioni terapeutiche, quali Ingenolo
mebutato, oggi a disposizione del clinico.
L’approccio alla conoscenza di questo farmaco potrà evitare al MMG di inviare allo specialista il paziente con prescrizione di numerose applicazioni di crioterapia e aiutarlo a
comprendere come le reazioni cutanee locali, associate all’azione farmacologica di
Ingenolo Mebutato, siano prevedibili, gestibili e sterili.
Altro punto che vede una condivisione di
opinione riguarda la maneggevolezza del
farmaco. La brevità dei tempi di trattamento, due o tre giorni di applicazioni, è motivo
di maggiore aderenza alla terapia rispetto
alle altre opzioni terapeutiche. Aderenza al
trattamento che risulta essere una condizione decisiva per l’efficacia della terapia.
A questo dell’aderenza si lega come ulteriore punto di Consensus la convinzione che le
LSR vadano considerate come un falso
problema. La semplificazione della
gestione del paziente con cheratosi attinica, garantita dalla terapia con Ingenolo
mebutato, rende possibile superare le problematiche emozionali che le LSR possono
provocare. Generalmente questi sono pazienti “abituati a soffrire”, perché, in molti casi,
sottoposti a precedenti trattamenti con crioterapia, diclofenac o PDT che generano
numerose reazioni cutanee locali.
Condiviso l’assunto che tutte le lesioni cheratosiche, sia singole che multiple,
necessitano di essere trattate indipendentemente dai tempi e dalle modalità della tera-
26
pia, si giunge all’ultimo punto di Consensus
relativo all’identificazione del paziente e al
suo corretto approccio terapeutico.
Ricollegandosi al concetto di cheratosi attinica come carcinoma squamo-cellulare in situ,
il Board esprime una condivisione unanime
nell’indicazione di applicare una terapia
mirata al campo di cancerizzazione nel
caso di lesioni multiple in un’area definita
con foto-danneggiamento e individuare
Ingenolo mebutato come trattamento elettivo. Mentre non riesce a raggiungere una
Consensus sul trattamento di campo
per la singola lesione, indipendentemente
dalla foto-esposizione, dal foto-danneggiamento cutaneo e dall’età del paziente.
AK = SCC in situ
IM, vs crioterapia - PDT Diclofenac, è efficace sulle recidive
Gestione del paziente semplificata
con IM
Tutte le AK, singole o multiple,
vanno trattate
Maneggevolezza del farmaco
LSR non sono un problema
Aderenza al trattamento garantita
Istruire ii pazienti con foto
di altri pazienti
Lesioni multiple --> trattamento
di campo
Lesioni singole in area fotoesposta
-> trattamento di campo
Conclusioni
squamo-cellulare;
27
ADVISORY BOARD
AREA CALABRIA-SICILIA
Federico Amato (EN), Giuseppe Bordieri (PA), Domenico D'Amico (CZ),
Massimo Frazzitta (TP), Rosa Licastro Cicero (CT), Pietro Morrone (CS),
Giada Sapienza (CT), Delia Letterio (ME).
Introduzione
Materiali e metodi
28
Discussione e punti
di Consensus
Al termine della riunione, che ha visto
coniugare in termini proficui e propositivi
aspetti di mera didattica a esperienze di pratica clinica quotidiana, si passa a delineare i
punti di condivisione emersi dai lavori e,
soprattutto, dalla discussione dei casi clinici
presentati dai partecipanti e di quelli simulati proposti dalla direzione medica di LEO
Pharma.
Viene riconosciuto come primo punto di
Consensus
la
considerazione
della
Cheratosi attinica come vero e proprio
Carcinoma in situ. Pur non presentando
atipie cancerose, le lesioni cheratosiche sono
caratterizzate da alterazioni genetiche che in
potenza possono degenerare in carcinoma
squamo-cellulare.
Oggetto di un lungo e acceso contraddittorio, si passa al secondo punto di Consensus
che attiene al campo di cancerizzazione e
al suo trattamento. La posizione condivisa
stabilisce come in presenza di una singola
lesione in una zona foto esposta vi sia la
consapevolezza del campo di cancerizzazione e la conseguente necessità di avviare un
presidio terapeutico mirato alla bonifica del
campo stesso. Mentre, una singola lesione in
zona non foto esposta deve essere considerata una lesione dubbia di cui difficilmente si
può avere la certezza che si tratti di cheratosi attinica, ma, piuttosto, potrebbe far supporre la presenza già di un epitelioma.
Riconosciuto, come iniziale premessa, il criterio di profilare il paziente prima di iniziare
qualsiasi terapia, in base a parametri relativi
a compliance, età, grado di mobilità, risposta
a eventi avversi, si passa ad affermare come
punto di condivisione quanto l’aderenza
alla terapia sia fondamentale per l’efficacia. Altro punto di Consensus riguarda la
terapia di combinazione crioterapia e
Ingenolo Mebutato. Si attribuisce alla crioterapia la funzione di valido sostegno nella
terapia sequenziale che vede l’impiego di
questa metodica nel trattare una singola
lesione e il successivo utilizzo di Picato come
presidio terapeutico nella bonifica del campo
di cancerizzazione. Rappresenta punto di
condivisione l’efficacia di Ingenolo
Mebutato sia per rapidità d’azione sia
per il trattamento delle lesioni subcliniche. La clearance completa delle lesioni, a
57 giorni dall’inizio della terapia, e la clearance istologica che si osservano dopo trattamento con Ingenolo Mebutato sono motivi
che favoriscono l’aderenza al trattamento,
già riconosciuta come presupposto di efficacia. Emerge, altresì, come elemento di
Consensus la questione delle reazioni cutanee locali (LSR). Le LSR che si manifestano
dopo un trattamento con Ingenolo Mebutato
non costituiscono affatto un problema
nella gestione del paziente. Si tratta di un
farmaco che ha caratteristiche di assoluta
maneggevolezza con effetti collaterali inferiori a quelli di Imiquimod sia per intensità
sia per durata. Le LSR sono gestibili, di breve
durata, scompaiono dopo poche settimane
dall’inizio del trattamento, e presentano
pustole generalmente sterili. Tuttavia, in
molte situazioni si rende necessaria la prescrizione di emollienti o anche di creme antibiotiche con funzione placebo allo scopo di
tranquillizzare il paziente.
Da questo segue l’opinione condivisa di
fidelizzare il paziente alla terapia e
responsabilizzarlo sulla patologia. La cheratosi attinica è una malattia che non va sottovalutata per la sua possibile evoluzione in
una neoplasia invasiva.
Altro punto di Consensus riguarda il followup. Sulla stregua di quanto avviene per la
terapia fotodinamica sarebbe opportuno istituire un follow-up del paziente in trattamento con Ingenolo Mebutato ogni 3 mesi per 4
volte all’anno nel primo anno di terapia.
È motivo di condivisione la questione che
attiene alla sensibilizzazione del medico
di medicina generale. Questi va coinvolto
non tanto sul trattamento della cheratosi
attinica o sul concetto di campo di cancerizzazione, quanto sull’importanza della patologia che, in molte situazioni, può essere
sottovalutata. Ultimo punto di Consensus è
relativo alla equiparazione dei tempi di
gestione del trattamento della crioterapia e di Ingenolo Mebutato. Tra i motivi
che orientano la gran parte dei dermatologi
ambulatoriali a scegliere la crioterapia come
trattamento di una singola lesione cheratosica vanno individuati l’immediatezza e la
rapidità d’azione di questa metodica. I tempi
di trattamento della crioterapia e la spiega-
29
zione delle reazioni cutanee locali da essa
provocate sono del tutto sovrapponibili ai
tempi di prescrizione e istruzione all’utilizzo
di Ingenolo Mebutato. A parità di tempi, la
scelta terapeutica di Ingenolo Mebutato si fa
preferire per la risoluzione della singola
lesione e per la bonifica del campo di cancerizzazione oltre a un risultato estetico
migliore. Non solo non si osservano gli esiti
cicatriziali propri di un trattamento con crioterapia ma si assiste a un vero e proprio ringiovanimento della pelle.
Fidelizzazione/Responsabilizzazion
e del paziente
Sottovalutazione della patologia Serve maggiore focus
sulla patologia
Importanza del trattamento
AK come carcinoma in situ
per l’efficacia
subcliniche
Nuovi modi per interpretare
ed approcciare a terapie
di combinazione
Singola lesione in zona foto esposta = campo di cancerizzazione
In 10 minuti di visita si riesce ad
istruire su patologia e trattamento
Ingenolo mebutato è un farmaco
maneggevole – LSR gestibili, brevi
e con reazioni sterili
Follow up ogni 3 mesi per paziente
post trattamento
I tempi di trattamento di crio +
spiegazione LSR = diagnosi e prescrizione IM
MMG da sensibilizzare sulla AK
Conclusioni
Ricca di spunti interessanti e animata
da riflessioni stimolanti, la riunione
dell’Advisory Board giunge a conclusione e
consegna ai dermatologi partecipanti di alcuni messaggi chiave:
la conseguente necessità di un trattamento appropriato e tempestivo delle
lesioni cheratosiche, al fine di evitare che
quest’ultime possano interessare i tessuti profondi del derma e degenerare in un
squamo-cellulare;
l’evidenza clinica di come le terapie mirate al campo di cancerizzazione rappresentino la modalità più efficace per il
trattamento non solo delle lesioni cheratosiche visibili, ma anche di quelle subcliniche non visibili a occhio nudo.

Scarica rivista

Transcript

Documenti analoghi

visualizza

slides conferenza

Analisi costo-efficacia di ingenolo mebutato vs. imiquimod nel

TIGNA DEL CORPO (Tinea corporis) 17

Modulo: Ortopedia e Traumatologia - Universita` degli Studi di Messina

Il carcinoma basocellulare è una neoplasia epiteliale maligna

Una soluzione efficace e semplice per rimuovere

Rapida cicatrizzazione per tutte le tipologie di ferite e abrasioni

nuovo! - Gieffe

Scarica l`indice - Libreria Universo