TUMORI DELLA PROSTATA
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TUMORI DELLA PROSTATA
TUMORI DELLA PROSTATA TANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTE TANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTE Mostafà Amini Cosa deve fare il patologo? Cosa deve fare il patologo? • Con il Referto istopatologico deve fornire g p informazioni adeguate per decidere la condotta terapeutica in base agli standard di valutazione correnti valutazione correnti • I criteri diagnostici e le condotte terapeutiche sono cambiate nel corso degli anni b l l Interventi diagnostici del patologo Interventi diagnostici del patologo • Biopsie prostatiche • TURP • Prostatectomia radicale Biopsie prostatiche Biopsie prostatiche • Il numero di biopsie prostatiche è passato da 2 p a 6 ed ora a 12 nella pratica corrente ed in casi particolari a 20 ed oltre (biopsie a saturazione) • Idealmente si dovrebbe ricevere un contenitore per ciascuna biopsia con contenitore per ciascuna biopsia con indicazione della sede del prelievo • Ciascuna biopsia dovrebbe essere inclusa singolarmente e tagliata a più livelli con g g p conservazione di sezioni intermedie per eventuali immunoistochimiche • In pratica si ricevono spesso più biopsie nello stesso contenitore con qualche pregiudizio sul risultato finale Biopsie prostatiche Biopsie prostatiche • La biopsia può consentire all’Urologo di valutare – Se è indicata una terapia o un follow‐up – Le opzioni terapeutiche, inclusa la Le opzioni terapeutiche inclusa la “active active surveillance” – Il tipo di chirurgia (nerve‐sparing Il ti di hi i ( i o no)) – Il tipo di radioterapia da praticare Referto istopatologico Referto istopatologico Elementi essenziali da riportare in diagnosi : – Tipo istologico p g – Score di Gleason – Numero e dimensione dei frustoli e numero di Numero e dimensione dei frustoli e numero di frustoli positivi – Quantificazione del tessuto neoplastico ifi i d l l i (estensione in mm, percentuale o entrambi) – Eventuale infiltrazione del tessuto periprostatico e delle vescicole seminali THE UPDATED GLEASON SYSTEM IS NOT REALLY A NEW SYSTEM BUT IT IS THE DESCRIPTION OF BUT IT IS THE DESCRIPTION OF THE COMMON PRACTICE OF CONTEMPORARY PATHOLOGISTS Applicazione attuale del sistema di Gleason • I cambiamenti più importanti riguardano il p pattern 3 e 4 di Gleason • Il pattern cribriforme è passato dal 3 al 4 • Le ghiandole mal definite con lumi incompleti L hi d l l d fi i l ii l i sono state collocate nel pattern 4 • Questi cambiamenti hanno determinato un generale “upgrading” generale upgrading . Applicazione attuale del sistema di Gleason • Non si diagnostica uno score di Gleason 2‐3‐4 su agoabiopsia – Il pattern 1 esiste? (potrebbe essere quella che attualmente viene chiamata “adenosi”) ) – Nella biopsia non si può vedere il bordo della lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1‐2) lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1 2). – I carcinomi di basso grado occupano generalmente la zona di transizione e la parte anteriore mentre le la zona di transizione e la parte anteriore mentre le biopsie campionano la parte periferica. Applicazione attuale del sistema di Gleason • Negli adenocarcinomi di alto grado(4‐5) si ignora il li d i i di l d ( ) ii il grado minore se occupa meno del 5% dell’area neoplastica. (in origine era 4+3 o 5+3). l ti (i i i 4 3 5 3) • In un adenocarcinoma di basso grado (3) ogni presenza di carcinoma di alto grado d d l d deve essere d compresa nello score (3+4 o 3+5) • Se è presente un pattern terziario: – Se è un basso grado deve essere ignorato – Se è un alto grado bisogna considerare il grado prevalente e quello più alto. Score 8(4+4) 4 3 Score 7(3+4) Score 7(3+4) 3 4 Score 8(3+5) 3 4 5 Grading delle agobiopsie delle agobiopsie • Biopsie in contenitori separati e distinti per sede: i i i i i i di i i d assegnare un GS per ogni biopsia. Il trattamento verrà valutato in base al grado più alto à l t t i b l d iù lt • Più biopsie in contenitori distinti per sede: assegnare un GS ad ogni biopsia ed aggiungere eventualmente un GS complessivo • Biopsie in un contenitore senza indicazione di sede: si tende ad assegnare un GS complessivo • Più biopsie frammentate in un contenitore: g p assegnare un GS complessivo • In 1991 24% of pathologists made diagnosis of Gleason score 2‐4 on needle biopsy . At present g 0‐2% make such diagnosis • *The Gleason score cancer 6 decreased from 48 4% to 22% and the Gleason score 7 48,4% to 22% and the Gleason score 7 increased from 25,5% to 67,9%. The agreement of modified Gleason score between NB and RP p improved from 58% to 72% *Virchows Arch. 2006 Dec;449(6):622‐7 The significance of modified Gleason grading of prostatic carcinoma in biopsy and radical prostatectomy specimens. Helpap B, Egevad L. Prognostic Grade Group (PGG) Prognostic Grade Group (PGG) • • • • • PGG 1: well differentiated GS ≤6 PGG 2: moderately differentiated GS 3+4=7 PGG 2: moderately differentiated GS 3+4 7 PGG 3: moderately‐poorly diff. GS 4+3=7 PGG 4: poorly differentiated GS 4+4=8 PGG 5: undifferentiated GS 9‐10 PGG 5: undifferentiated GS 9 10 Pierorazio PM,Walsh P, Epstein J. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the Pi i PM W l h P E t i J P ti Gl d i d t b d th modified Gleason scoring system. BJU Int. 2013; 111(5): 753‐ 15 TURP • Reperto incidentale di adenocarcinoma nel 4‐16% dei casi dei casi • T1a ≤ 5% T1b > 5% • GS > 6 ➡ GS > 6 ➡ T1b • T1b categoria eterogenea • Il CAP raccomanda di esaminare i primi 12 g di l d di i i i i 2 di materiale con 6‐8 inclusioni ed il restante materiale con un’inclusione materiale con un inclusione per ogni 5 g per ogni 5 g • Preferibile includere tutto il materiale nei soggetti più giovani (<60 anni) in caso di PSA alto e nel più giovani (<60 anni), in caso di PSA alto e nel caso che vi sia tumore in meno del 5% del materiale Prostatectomia radicale Prostatectomia radicale • Ruolo dell Ruolo dell’esame esame intraoperatorio intraoperatorio • Campionamento del materiale • Report anatomo‐patologico Esame intraoperatorio Esame intraoperatorio • Raramente utilizzato nella pratica comune ili ll i • Serve a valutare lo stato dei margini: apice, collo vescicale ed area laterale in caso di chirurgia nerve‐sparing • Valutazione dello stato dei linfonodi • Non sembra che l Non sembra che l’esame esame intraoperatorio cambi in intraoperatorio cambi in modo rilevante lo stato finale dei margini se non p ( , p p ) in casi particolari (GS alto, biopsie apice)*. *Ramirez‐Backhaus M, et al: Value of frozen section biopsies during radical prostatectomy: significance of the histological results. World J Urol.2009;27(2):227‐234 Prostatectomia radicale Prostatectomia radicale • • • • • La prostata viene inviata di solito in formalina i i i di li i f li Deve essere pesata (meglio senza v.seminali) Misurata (verticale x trasverso x sagittale) Colorata con inchiostro di China per i margini Colorata con inchiostro di China per i margini Tagliata in sezioni parallele dall’apice alla base dopo aver asportato le vescicole seminali dopo aver asportato le vescicole seminali – Il cono apicale va esaminato tutto con sezioni sagittali – La base dovrebbe essere esaminata con sezioni La base dovrebbe essere esaminata con sezioni sagittali Prostatectomia radicale Prostatectomia radicale • Il campionamento delle vescicole seminali deve l i d ll i l i li d comprendere sempre la giunzione e la parte media di ogni vescicola di di i i l • Il restante tessuto prostatico dovrebbe idealmente essere incluso tutto mantenendo l’orientamento. Si può comunque optare per un campionamento parziale che comprenda tutta la i i l h d l parte posteriore ed aree scelte della porzione anteriore con eventuali successivi campionamenti t i t li i i i ti delle aree mancanti. Schema di campionamento p Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali Pattern terziario Pattern terziario • In una prostatectomia radicale può essere i di l ò presente un terzo pattern più alto dei primi due: – Minore del 5%: pattern terziario – Maggiore del 5%: viene considerato pattern secondario – Solo due gradi di cui il più alto meno del 5%: considerarlo terziario ed assegnare due Gs distinti score 6(3+3) con meno di 5% score 8(4+4) ha una prognosi migliore che score 7(3+4) Gleason 7(4+3) Gleason 4(2+2) 2 4 4 3 3 5 Gleason 7(4+3) Gleason 10(5+5) 44 Gleason 6(3+3) Gleason 8(4+4) 3 Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali Malattia multifocale Malattia multifocale • Se Se sono presenti più noduli (8,6% dei casi) attribuire un sono presenti più noduli (8 6% dei casi) attribuire un GS separato a ciascuno nodulo Se il nodulo dominante è anche quello di grado • Se il nodulo dominante è anche quello di grado maggiore (circa 85% dei casi) si possono trascurare i focolai minori di basso grado ed il grado finale sarà quello del nodulo indice ll d l d l i di • Se il nodulo più grande è di grado minore (circa 15% dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed attribuire valore di indice a quello di grado più alto • Considerando nodulo indice quello con GS e/o pT più alto c’è più correlazione con le tecniche di imaging preoperatorio Huang CC, et al. RE‐evaluating the concept of “dominant/index tumor nodule” in multifocal prostate cancer. Virchows Arch. May 2014, 464(5):589‐594 Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali pT2a pT2c pT2+ pT3a Elementi del report Elementi del report • Score di Gleason S di Gl – Pattern primario + secondario – Pattern terziario • Sede del tumore – Nodulo dominante N d l d i t – Noduli secondari • Estensione stensione extraprostatica – Presente/assente – Focale o non focale F l f l – sede • IInvasione v.seminali i i li • Positività dei margini e sede • Invasione linfovascolare • p pT • Dimensioni del tumore • Modificazioni da trattamento • Metastasi linfonodali Vanishing cancer • IIn una piccola percentuale di casi < 4% e i l t l di i 4% occasionalmente dopo terapia neoadiuvante non si trova il cancro nella prostatectomia dopo si trova il cancro nella prostatectomia dopo biopsia positiva. Misure da adottare: • Misure da adottare: • • • • • • • Revisione biopsia Revisione della prostatectomia Inclusione di tutto il materiale Uso dell’immunoistochimica Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN Capovolgimento del prelievo nell’inclusione Analisi del DNA della biopsia e del pezzo operatorio