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iscrizione - Parma music film festival
SCHEDA DI ISCRIZIONE Parma International Music Film Festival Quarta edizione 19 – 24 settembre 2016 Si prega di scrivere in lingua italiana o inglese Please, you can fill this form in Italian or English Titolo originale del Film: Film Anno di produzione:________________ Paese di origine:___________________ Si tratta di una prima: italiana □ europea □ mondiale □ Durata __________________ Lingua originale:__________________ Lingua dei sottotitoli:__________________ Lingua della copia inviata per la selezione:________________________________ Sinossi ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Cognome e nome del Regista Director Via _____________________________________________________________________________ Comune_________________________________ Provincia ________ Nazione ________________ Email_________________________________________ Telefono __________________________ Breve biografia del regista e note sul cast ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ pagina 1 Cognome e nome del Compositore Composer Via _____________________________________________________________________________ Comune_________________________________ Provincia ________ Nazione ________________ Email_________________________________________ Telefono __________________________ Breve biografia del compositore ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Titolo della colonna sonora _________________________________________________________ Note sulla colonna sonora __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Cognome e nome del Produttore Production Via _____________________________________________________________________________ Comune_________________________________ Provincia ________ Nazione ________________ Email_________________________________________ Telefono __________________________ Cognome e nome del referente Other Contact Via _____________________________________________________________________________ Comune_________________________________ Provincia ________ Nazione ________________ Email_________________________________________ Telefono __________________________ IMPORTANTE Ai sensi della L. 196/03, dichiaro di prestare il mio consenso al trattamento dei dati personali da parte Vostra per Vostre finalità istituzionali e al trattamento dei dati anche mediante l'utilizzo di strumenti elettronici (vedi Regolamento). I l s o t t o s c r i t t o d i c h i a r a d i a v e r p r e s o v i s i o n e d e l r e go l a m e n t o d e l F e s t i v a l e d i a c c e t t a r l o integralmente. Li, data ________________________ Firma leggibile ________________________________ pagina 2
