Modulo prenotazione in formato

M0DULO di PRENOTAZIONE TESSERA GIORNALIERA della F.C.I.
L´Organizzazione
della manifestazione ciclistica-amatoriale
sammaritana, comunica a tutti i ciclisti che non sono in
possesso di “tessera federale” che potranno , comunque
partecipare alla manifestazione previo l’acquisto di tessera
giornaliera della FCI al costo di € 15,00 !
Per ottenere il rilascio della tessera giornaliera ogni interessato
far pervenire entro e non oltre il giorno
dovrà
02 settembre 2013
al n° di fax 0823819891
la relativa prenotazione con il presente modulo indicando le
I° GRAN FONDO dei GLADIATORI
Città di Santa Maria Capua Vetere
08 settembre 2013
proprie generalità complete .
In occasione del ritiro della tessera, che avverrà il 7 e/o 8 settembre
contestualmente all’iscrizione ed al ritiro della pacco gara, oltre al
pagamento del costo della stessa il partecipante non tesserato
Prova JOLLY del CIRCUITO
dovrà esibire e consegnare il certificato medico di sua
“idoneità agonistica” rilasciato da medico abilitato.
e
In mancanza anche di una delle prescrizioni di cui sopra il
prenotatario non potrà partecipare alla manifestazione !!
“1° Memorial Avv.to Paolo BOCCAGNA”
Trofeo “Corro Pulito per la legalità”
DATI del PARTECIPANTE – PRENOTATARIO di Tessera Giornaliera F.C.I.
Costo da
versare al
ritiro tessera
Parteciperà al:
Cognome e nome __________________________________________________________
1
Via _______________________ n° ____ Città _____________________ CAP__________
Nato il __________________________ a ________________________________
Tel./Fax: ________________________
Sesso
€ 15,00
Cognome e nome __________________________________________________________
2
Nato il __________________________ a ________________________________
Tel./Fax: ________________________
Sesso
€ 15,00
Cognome e nome __________________________________________________________
3
Nato il __________________________ a ________________________________
Tel./Fax: ________________________
mail ______________________________
M
F
mail ______________________________
Via _______________________ n° ____ Città _____________________ CAP__________
M
F
mail ______________________________
Via _______________________ n° ____ Città _____________________ CAP__________
Altre informazioni
Sesso
€ 15,00
M
F
□ Percorso Lungo
□ Percorso
Medio
□ Cicloturistico
Parteciperà al:
□ Percorso Lungo
□ Percorso
Medio
□ Cicloturistico
Parteciperà al:
□ Percorso Lungo
□ Percorso
Medio
□ Cicloturistico
TOTALE
*Importo dovuto secondo il costo della tessera giornaliera federale (F.C.I.) attualmente fissato in € 15,00 cadauna.
Sottoscrivendo il modulo il partecipante conferma di aver letto il regolamento della manifestazione/gara e di avere titolo ed
idoneità medica e psico-fisica per la partecipazione, comunque di obbligarsi a produrre la relativa certificazione prima
dell’emissione della tessera giornaliera . Dichiara inoltre di ben conoscere i regolamenti federali della FCI e degli altri Enti di
promozione. Dichiara, in ogni caso, di esonerare espressamente sia la società organizzatrice e/o gli organizzatori
(manlevandoli) da ogni obbligo derivante da qualsiasi subendo evento, anche fortuito, sia dell’atleta e/o degli accompagnatori
che a qualsiasi titolo e/o ragione li legittimerebbero ad eventuali richieste risarcitorie; tanto sia nello svolgimento delle gare che
nei momenti di aggregazione e ludici del programma della manifestazione così come previsto per i giorni 7 ed 8 settembre
2013.
€ ____________ *
FIRMA
+ (Timbro società per “prenotazioni collettive”)
________________________