RICHIESTA UTILIZZO PALESTRA DI RASSINA pdf
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RICHIESTA UTILIZZO PALESTRA DI RASSINA pdf
ALLEGATO ”A” RICHIESTA UTILIZZO PALESTRA DI RASSINA (autocertificazione) Il sottoscritto____________________________________________nato a ____________________ Il____________e residente a __________________________ in Via __________________________ in qualità di legale rappresentante - Presidente pro-tempore della Associazione Sportiva /Ente di prom. Sportiva/: denominata ______________________________________Via_______________________________ Cod. Fisc. e Part.IVA _________________________________________ Tel: __________________ CHIEDE la concessione in uso temporaneo della Palestra di Rassina, come segue: piano lunedi dalle Alle ore ore martedi dalle Alle ore ore Dal mese di mercoledi dalle Alle ore ore giovedi dalle Alle ore ore venerdi dalle Alle ore ore sabato dalle Alle ore ore Al mese di per le seguenti attività sportive: con la presente in nome e per conto della società suddetta e sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. Di avere preso visione e di essere a conoscenza del “ Regolamento per la concessione in uso della Palestra di Rassina gestita direttamente dal Comune di Castel Focognano, approvato con delibera _________ del _______________ e di accettarlo in ogni sua parte. 2. che lo statuto ed atto costitutivo viene depositato in allegato alla presente 3. che lo statuto ed atto costitutivo è stato già depositato presso l’ufficio Sport del Comune e non ha subito variazioni; 4. Di non utilizzare l’impianto per fini diversi da quelli in premessa dichiarati; 5. Di rispettare l’orario di assegnazione dell’impianto come in calce indicato; 6. Di versare il canone dovuto, calcolato in base alle tariffe vigenti, presso la Tesoreria Comunale Banca Etruria Filiale di Rassina ; 7. Di sollevare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità civile e penale per qualsiasi fatto avvenuto negli impianti durante le ore di concessione, come pure da responsabilità per qualsiasi incidente o infortunio o danno a se stesso, a terzi o a spettatori, in dipendenza dell’uso degli impianti nel periodo concesso; 8. si impegna a stipulare apposita polizza R.C. a copertura di quanto sopra detto, allegata alla presente; 9. Di assumere la diretta e personale responsabilità di ogni fatto contrario alla legge che dovesse verificarsi a causa delle attività svolte nonché per il risarcimento immediato di eventuali danni provoca alle strutture, alle attrezzature o da terzi; 10. Di accettare che l’Amministrazione Comunale, per proprie improrogabili esigenze, possa disdire, anche ad assegnazione avvenuta, la concessione in modo temporaneo o definitivo; 11. Di non permettere l’ingresso a persone estranee alla società durante il periodo assegnato per la propria attività ad eccezione dei funzionari del Comune per i controlli che riterranno di effettuare; 12. Di comunicare il nominativo della persona incaricata responsabile durante l’orario di utilizzo dell’impianto ; 13. Di essere a conoscenza per la tutela e trattamento dati personali che i dati raccolti sia nella richiesta di concessione in uso degli impianti gestiti direttamente dal Comune, sia nel presente atto di impegno, sono acquisiti ed utilizzati per fini istituzionali del Comune, nel pieno rispetto della legge 196/2003 (tutela dei dati personali - Privacy). Il nominativo della persona incaricata e responsabile della custodia nelle ore di utilizzo dell’impianto: nominativo indirizzo telefono Dichiara, inoltre, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, che quanto sopra specificato risponde al vero; inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.445/2000). Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 le modalità di invio o presentazione della presente sono: 1 - ο via fax, tramite un incaricato o mezzo posta, allegando copia fotostatica in carta libera del documento di riconoscimento; 2 - ο con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica. 3 - ο la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione. ( barrare con una x ) Il Legale Rappresentante (firma leggibile) ……………………………. lì ……………….