Notifica di incapacità lavorativa (formulario datore di lavoro)

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Da compilare a cura del datore di lavoro
Notifica di incapacità lavorativa (formulario datore di lavoro)
Fogli 1 e 2: da compilare dal datore di lavoro
Datore di lavoro
Impresa
Casella postale
Persona da contattare
Via, n°
Telefono
NPA, località
E-mail
Persona assicurata (pa)
Nome, cognome
N° AVS
Data di nascita
gg
mm
aa
Via, n°
Sesso
femminile
maschile
NPA, località
Lingua di corrispondenza
it
de
Telefono
Stato civile
coniugato/a
fr
unione domestica registrata
celibe, nubile divorziato/a vedovo/a
concubinato*
Coniugato/a / unione registrata al
gg
*Partner annunciato all’IP quando in vita
sì
Informazioni di un eventuale rappresentante:
Allegare copia della procura
Nome, cognome
Via, n°
Telefono
NPA, località
mm
aa
no
Coniuge/Partner
Nome, cognome
Data di nascita
gg
mm
aa
Sesso f m
Nome, cognome
Data di nascita
gg
mm
aa
Sesso f m
Nome, cognome
Data di nascita
gg
mm
aa
Sesso f m
Nome, cognome
Data di nascita
gg
mm
aa
Sesso f m
Figli
Incapacità lavorativa (IL)
Data dell’inizio del rapporto di lavoro
gg
mm
aa
Inizio IL (data esatta!)
gg
mm
aa
allegare copia certificato medico (se esistente)
Grado di occupazione (GO) prima dell’IL
%
Per tempo parziale, indicare motivo
motivi di salute
motivi aziendali
altro:
GO dopo l’insorgenza dell’IL parziale
%
Salario annuo annunciato all’AVS a inizio dell’IL CHF
Comunicazione/richiesta assicuratore terzo:
E‘ stata inoltrata una richiesta all‘AI? (Rilevamento tempestivo)
Sì, al
gg
mm
No
aa
Se sì, da chi?
allegare copia comunicazione
Notifica inoltrata presso
l’ass. indennità malattia*
Data della notifica:
gg
mm
aa
l’ass. infortuni (LAINF)*
Data della notifica:
gg
mm
aa
l’ass. invalidità (AI)
Data della notifica:
gg
mm
aa
l’ass. militare
Data della notifica:
gg
mm
aa
* allegare copia notifica o conteggi indennità giornaliera
1
Da compilare a cura del datore di lavoro
Contatto assicurazione collettiva malattie / infortuni:
Nome assicurazione
Casella postale
Polizza n.
Via, n°
NPA, luogo
Informazioni sul rapporto di lavoro
Si, il rapporto di lavoro è stato sciolto:
da parte di chi?
per quando?
dal
gg
mm
aa
Ultimo giorno lavorativo effettivo prima dell’incapacità lavorativa
dal
gg
mm
aa
La persona assicurata lavora ancora in azienda?
sì
per quale motivo?
no
Formazione professionale della persona assicurata
Succinta descrizione dell’attività svolta prima del verificarsi dell’IL
Ev. attività svolta dopo l’insorgere dell’incapacità lavorativa
dal
gg
mm
aa
Informazioni sul Case management
L’azienda dispone di servizi qualificati per il Case Management?
sì
no
Esiste la possibilità di un’occupazione alternativa nella sua
azienda?
sì
no
Se sì:
La possibilità è già stata esaminata?
sì
no
È interessato ad un sostegno professionale da parte
della PKRück?
sì
no
Se sì, quale assicurazione e nome del case manager?
Trasmissione della documentazione
La documentazione è da inviare a:
Istituto di previdenza:
Notifica d’incapacità lavorativa (p. 1-3) incl. le copie richieste
Data di inoltro:
gg
mm
aa
Persona assicurata:
“Informazione per la persona assicurata””,
„Procura generale” e certificato medico
Data di inoltro:
gg
mm
aa
Nota
Località, data
Timbro, Firma
2
Auszufüllen durch Vorsorgeeinrichtung
Notifica di incapacità lavorativa (formulario istituto di previdenza)
Seite 3: Auszufüllen durch Vorsorgeeinrichtung
Vorsorgeeinrichtung (VE)
Name VE
Postfach
Kontaktperson
Strasse, Nr.
Tel.-Nummer
PLZ, Ort
E-Mail
Angaben Vorsorgeverhältnis
Vorname, Name versicherte Person
Anschlussdatum an VE
TT
MM
JJ
Anschlussnummer
Eintrittsdatum der versicherten Person
in die VE
TT
MM
JJ
Kopie Meldung beilegen
Ev. Austrittsdatum VE
TT
MM
JJ
TT
MM
JJ
Falls die Gesundheitsprüfung NICHT durch PKRück erfolgt ist:
Wurde eine Gesundheitsprüfung beim
Eintritt durchgeführt?
Ja
Nein
Bestand ein Vorbehalt bei Eintritt?
Ja
Nein
Wenn ja:
Kopie Gesundheitsfragebogen beilegen
Wenn ja, welcher?
Kopie Vorbehalt beilegen
Bestand eine Invalidität aus früherem
Vorsorgeverhältnis?
Ja
Wurden Leistungen wegen AUF
und/oder IV von Ihrer VE bezogen?
Ja
Nein
Wenn ja, IV-Grad?
Beginn Anspruch
Nein
Wenn ja, welche?
Dossier
Dossier beilegen
Anmerkungen
(WEF--Vorbezug, Verpfändung, Scheidung, FZL usw.) vorgenommen werden.
Achtung: Im Leistungsfall dürfen keine Auszahlungen (WEF
Auszahlungssstopp!
Bitte setzen Sie in Ihrem System einen entsprechenden Auszahlung
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift
Bitte zusätzlich folgende Unterlagen beilegen: Vorsorgeausweis, Vorsorgeplan
Formular und Unterlagen senden an:
PKRück AG, Leistungen, Weinbergstrasse 139, Postfach, 8042 Zürich
3
Informazione per la persona assicurata
Stimato cliente
Siamo la compagnia di riassicurazione del suo istituto di previdenza, il quale ci ha affidato il compito
di esaminare i casi di prestazione. Il suo datore di lavoro ci ha comunicato che si trova in incapacità
lavorativa.
Per poter esaminare il diritto all’esonero dai contributi cosi come eventuali prestazioni future, ci
necessitano i seguenti documenti:
il certificato medico: voglia per cortesia trasmettere il modulo allegato al suo medico curante;
la procura: voglia per cortesia firmarla e ritornarcela.
La preghiamo gentilmente di voler inoltrare la documentazione al nostro indirizzo:
PKRück SA, Prestazioni, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo
Per qualsiasi domanda non esiti a telefonarci al numero di telefono 044 360 50 70.
Ringraziando per la gentile collaborazione, porgiamo i nostri distinti saluti.
PKRück
Società di assicurazione sulla vita
per la previdenza professionale SA
PKRück
Società di assicurazione sulla vita
per la previdenza professionale SA
Casella postale
Weinbergstrasse 139
CH-8042 Zurigo
Tel.: +41 (0)44 360 50 70
Fax: +41 (0)44 360 53 50
[email protected]
www.pkrueck.com
Procura generale
Istituto di previdenza: …………………………………………
Mandante
Mandataria
Cognome, nome: …………………………………
PKRück
N° AVS
…………………………………
Società di assicurazione sulla vita per
Via, n°:
…………………………………
la previdenza professionale SA
NPA, località:
…………………………………
Vaduz
Conferisco procura alla mandataria per le questioni relative all’
Accertamento sul diritto a prestazioni nell’ambito delle assicurazioni sociali, in particolare
in ambito della previdenza professionale
con riferimento a
Informazioni e accesso a documenti
Conferisco la facoltà di fornire e procurarsi informazioni scritte e orali (inclusa la possibilità di
consegnare ai seguenti assicuratori e alle seguenti autorità dei documenti da esaminare) e di
visionare i miei atti presso le assicurazioni e le autorità competenti (Assicurazione federale
d’invalidità, Assicurazione infortuni, Assicurazione d’indennità giornaliera, Assicurazione
disoccupazione, datore di lavoro e riassicurazione della PKRück) e di trasmettere gli atti di terzi
(Assicurazione federale d’invalidità, Assicurazione infortuni, ecc.) alla riassicurazione della PKRück.
Segreto professionale del medico
Sciolgo il mio medico curante ed ogni medico delle assicurazioni private e sociali dal segreto
professionale nei miei confronti.
La validità della presente procura non cessa con la morte del mandante.
…………………………………………
Località, data
…………………………………………
Firma persona assicurata (mandante)
Protezione dei dati
La mandataria si impegna ad utilizzare i dati confidati esclusivamente per gli scopi citati nella
presente procura, nel rispetto delle norme sulla protezione dei dati attualmente in vigore in Svizzera.
La mandataria trasmette i dati a terze parti esclusivamente se quest’ultime sono sottoposte alle
stesse restrizioni legali.
La procura debitamente compilata e firmata è da inoltrare a:
PKRück SA, Prestazioni, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo
Certificato medico (Da compilare interamente e a stampatello)
Istituto di previdenza
Persona assicurata
…………………………………………
…………………………………………
Indirizzo: …………………………………………………………
N° AVS ……….……………………………………
Datore di lavoro: …..……………………………………
Estratto dalla cartella clinica dal…………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………..
1. Causa dell’inabilità lavorativa
Diagnosi
……………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….
Data dell’apparizione dei primi sintomi?
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………...
In caso d’infortunio: indicarne data e genere
………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………...
L’infortunio è stato provocato da terzi?
sì
no
2. Trattamento ambulatoriale
tramite lei
dal...…………………..al………………...………
prima di lei dal dottore …………………………….di………………………….dal…………..…
dopo di lei dal dottore .………………………..….di…………………………..dal…………..…
Da quando conosce la persona assicurata ?…………………………………...……………………….
Segue un trattamento regolare?
sì
no
Se sì per quali motivi?...........................................................................................................................................................
3. Soggiorno in ospedale
Nome dell’ospedale?……………………………..…………Giorno dell’ammissione …….……………della dimissione …………….…….
4. Anamnesi e decorso del caso
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………..…………………….
Genere e durata del trattamento…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Medicamenti prescritti (dosaggio)
nessuno
quali: ……………………………………………………………………………………….………………………………………..
Eventuali malattie o infortuni precedenti…………………………………………………………………………………….………………..…………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….…………………..………….
5. Grado e durata dell’inabilità di esercitare il lavoro svolto finora (indipendentemente dalla situazione del mercato
di lavoro o dell’economia nazionale alla base di un grado d’impiego al 100%)
………………%
dal………………………………
al………………………………
………………%
dal………………………………
al………………………………
………………%
dal………………………………
al………………………………
………………%
dal………………………………
al………………………………
6. Entra in considerazione un’altra attività professionale?
sì
no
Viene svolta una nuova attività?
sì
no
Se sì quale?……………………………………………………………….
dal ……………………
Incapacità lavorativa nella nuova attività ………..…%
dal…………………….
al…………….……..
7. AI / AM / AINF
Il caso è stato annunciato?
Se sì presso?
l’AI
sì
no
l’AM
l’AINF
Data dell’annuncio ……………………
8. È prevista una ripresa rispettivamente un aumento della
capacità lavorativa?
sì
no
Se sì,
dal……….……….
al……….…..…%
Sono indicati dei provvedimenti professionali
sì
no
Se sì quali e da parte di quale istituzione?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................
9. Domande particolari / osservazioni
Luogo e data ……………….………….…............…… Timbro e firma ……………………..….………………...….
Definizione di incapacità lavorativa: È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica o psichica, compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel
campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche
le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d’attività (articolo 6 LPGA).
Tariffe:
certificato breve
certificato dettagliato
certificato complesso
CHF 60.CHF 80.CHF 140.-
Certificato medico da inviare a: PKRück, Medici di fiducia, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo