SCHEDA DI ADESIONE - Ospedale San Carlo

Potenza: 19/12/16, 12/01/17, 25/01/17, 03/02/17, 10/02/17, 16/02/17
SCHEDA DI ADESIONE
(da utilizzare solo se dipendenti della Pubblica Amministrazione)
Spett.le AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE SAN CARLO
Via Potito Petrone snc - 85100 Potenza
fax 0971613006
[email protected]
Il sottoscritto/a: __________________________________________________________________________
nato/a: _____________________________________________ Prov.: ________ il: ___________________
indirizzo di residenza: _____________________________________________________________________
città: _____________________________________ Prov.: ______________ cap: _____________________
tel.: ____________________________ fax: _____________________ cell.: _________________________
email: _________________________________________________________________________________
dipendente della seguente PA: _____________________________________________________________
con il ruolo di ___________________________________________________________________________
CHIEDE
l’iscrizione alle attività seminariali del 3° Forum sui Contratti Pubblici organizzato dall’ Azienda Ospedaliera
Regionale “San Carlo” in collaborazione con l’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Potenza e la
Fondazione degli Ingegneri. A tal scopo
DICHIARA
di essere a conoscenza che la partecipazione ai seminari prevede una quota di iscrizione procapite fissata in
€ 100,00 da riconoscere, a favore dell’AOR San Carlo entro e non oltre il 16/12/16, mediante bonifico
bancario (IBAN IT55B0542404297000000000206 presso Banca Popolare di Bari, Filiale n. 130 Ospedale
San Carlo - PZ).
Data
Firma
_____________
_____________________________
N.B. Il presente modulo deve essere restituito alla segreteria dell’AOR San carlo (via fax o via mail) entro il termine
ultimo del 16/12/16.
Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo