Modulo richiesta visita guidata

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Modulo richiesta visita guidata
Al Sig. Questore di
= PIACENZA =
OGGETTO: Richiesta visita guidata presso i locali della Questura.
Istituto scolastico richiedente _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Via ___________________________________ Località _________________________________
Telefono ___________________________ e mail ______________________________________
Referente per eventuali ulteriori contatti ______________________________________________
Classe _____________________________________ Numero alunni ______________________
N.B.: E’ preferibile un numero massimo di circa 25 studenti per visita
Giorno proposto per la visita ____________________________- Orario ____________________
N.B.: La visita avrà una durata di circa 1 ora e 30 minuti
Docenti accompagnatori:
- Cognome _______________________________- Nome _________________________________
- Cognome _______________________________- Nome _________________________________
- Cognome _______________________________- Nome _________________________________
Note o richieste particolari __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Si autorizza la Questura di Piacenza all’eventuale realizzazione di immagini in formato
video/fotografico, anche per usi istituzionali quali pubblicazione sul sito internet della Questura o
sugli organi di stampa locale:
SI
NO
Entro tre giorni lavorativi dalla data fissata per l’incontro, si prega di far pervenire l’elenco degli
studenti partecipanti al n° di fax: 0523 397613 o all’e-mail: [email protected]
Data ________________________
Il richiedente ___________________________
Questura di Piacenza – Ufficio Relazioni con il Pubblico - Viale Malta 10/c
Tel 0523 397577 – Fax 0523 397613 – e-mail [email protected]
LUN-SAB 08.30-13.30

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