Significance of anatomic resection for early and advanced

Langenbecks Arch Surg (2012) 397:85–92
Significance of anatomic resection for early and advanced
hepatocellular carcinoma
Yoji Kishi & Akio Saiura & Junji Yamamoto & Rintaro Koga & Makoto Seki & Ryo Morimura & Ryuji Yoshioka & Norihiro Kokudo & Toshiharu
Yamaguchi
Abstract
Purpose Although it remains controversial whether local ablation or surgery is better for early-stage hepatocellular
carcinoma (HCC), surgical resection is the first choice for advanced HCC. Anatomic hepatic resection is the preferred
procedure to improve prognosis, but to date, its superiority has been demonstrated only for early-stage HCC. This study
aimed to evaluate the effect of anatomic resection in advanced HCC in which surgical resection is the first choice.
Methods The prognosis of 210 patients who underwent curative resection for primary HCC was analyzed. Sixty-three
patients with no more than three tumors, none of which were larger than 3 cm in diameter, and with no macroscopic
vascular invasion were classified as early HCC (group E); the other 147 patients were classified as advanced HCC
(group A). Results The 5-year survival rate was better in group E (73% vs. 55%, P<0.01), but the 5-year recurrence-free
survival rate was equivalent between the two groups (E vs. A; 30% vs. 32%, P=0.19). Multivariate analysis showed that
independent predictors of good survival in group E were indocyanine green retention rate at 15 min ≤20% [hazard ratio
(HR)=0.30; 95% confidential interval (CI), 0.10–0.88) and tumor differentiation grade of well or moderate or complete
necrosis (HR=0.14; 95% CI, 0.03–0.95), while predictors in group A were anatomic resection (HR=0.48;95% CI,
02.27–0.85) and no macroscopic vascular invasion (HR=0.35; 95% CI, 0.17–0.72). Conclusion For advanced HCC,
anatomic resection should be performed to improve patient prognosis.
Diversi lavori in letteratura hanno definito la resezione anatomica come la procedura di scelta nella chirurgia
dell’epatocarcinoma, analizzando preponderatamente pazienti selezionati, con lesione singola o di piccole dimensioni.
Lo scopo di questo studio e’valutare gli effetti di una resezione anatomica in una popolazione eterogenea di pazienti
sottoposti a terapia chirurgica per HCC.
Metodologicamente sono stati creati due gruppi di studio. Il primo (E) composto da pazienti con non piu’ di tre lesioni e
nessuna maggiore di 3 cm e senza invasione vascolare, il secondo (A) con tumori avanzati che non rientrano nei criteri
del primo gruppo. In entrambi i gruppi sono state effettuate resezioni anatomiche e non anatomiche. I due gruppi
differivano in modo significativo per la presenza di invasione vascolare (maggiore nella A). L’esecuzione di resezioni
anatomiche e’ stata maggiore nel gruppo A con significativita’per la sola settorectomia. Confrontando resezioni
anatomiche e non anatomiche, nei due gruppi non si sono rilevate differenze riguardo alla dimensione tumorale, numero
delle lesioni, invasione tumorale e funzionalita’ epatica in termini di ICG- R15, anche se questo valore e’ risultato
inferiore nei pazienti sottoposti a resezione anatomica del gruppo E rispetto al gruppo A.
L’intervallo libero da malattia non e’ stato statisticamente significativo nei due gruppi. In termini di overall survival
il gruppo A ha mostrato la prognosi peggiore (statisticamente significativo).
In termini di predittivita’ si sono avuti risultati interessanti. Infatti, per il gruppo E l’analisi multivariata ha mostrato
come fattori prognostici predittivi il valore di ICG-R15 ed il grado di differenziazione del tumore. Per il gruppo A,
invece, l’analisi multivariata ha definito la resezione anatomica e non l’invasione vascolare macroscopica il fattore
indipendente per la prognosi di questi pazienti. I limiti del lavoro, come ammesso anche dagli stessi autori, sono
rappresentati dalla bassa numerosita’ del campione, dalla relativa maggioranza di pazienti con scarso valore ICG-R15
nel gruppo E e da bias di randomizzazione (studio retrospettivo e mancata randomizzazione nella selezione dei pazienti
e nella scelta della resezione).
Altro dato da considerare rispetto agli studi effettuati in precedenza e’ la differente distribuzione di invasione
vascolare e lesioni satelliti nei due gruppi (maggiore nel gruppo A, in accordo con la presenza di lesioni di maggiori
dimensioni che correlano con il grado di invasione vascolare).
Tuttavia, l’analisi multivariata ha rivelato:
• come l’invasione microvascolare non rappresenti un fattore di rischio. In tumori di grandi dimensioni con una resione
anatomica che includa le potenziali micrometastasi satelliti la presenza di invasione vascolare non rappresenta un fattore
prognostico negativo.
• Che il numero di metastasi e la dimensione delle lesioni, da sempre ritenuti direttamente correlate con la recidiva
tumorale, non sono risultate essere dei fattori indipendenti di rischio.
• Margini liberi di resezione non sono considerati, da soli, dei fattori predittivi. Un ampio margine di resezione non e’
sufficiente per eradicare metasti intraepatiche connesse al drenaggio venoso portale.
Questo rappresenta un interessante argomento di studio per futuri lavori. Considerati i risultati del follow up di questa
corte di pazienti ed il resoconto dell’analisi multivariata, resezioni anatomiche dovrebbero essere effettuate nei casi in
cui l’intervento chirurgico rappresenta la prima scelta terapeutica, come lesioni di HCC di dimensioni maggiori di 3 cm,
presenza di tre o piu’ lesioni o con segni di invasione vascolare macroscopica.