Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell` arto

Patologie da vibrazioni e sovraccarico
biomeccanico dell' arto superiore,
il contributo del medico competente
Castelnuovo Garfagnana – 19 Settembre 2012
Rita Ansuini
DEFINIZIONI (da D.Lgs. 81/2008)
• Vibrazioni trasmesse al sistema manobraccio (HAV)
“Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema
mano-braccio nell’uomo, comportano rischi per la
salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare
disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o
muscolari”
• Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV)
“Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo
intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza
dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del
rachide”
Vibrazioni trasmesse al sistema
mano-braccio (HAV)
SINDROME DA VIBRAZIONI MANOBRACCIO :
L’insieme dei disturbi neurologici, circolatori
e muscolo- scheletrici associati con
l’esposizione a vibrazioni mano-braccio
Possono comparire e progredire in modo indipendente
gli uni dagli altri
DISTURBI CIRCOLATORI: “dito bianco” o “fenomeno di
Raynaud” o “angioneurosi”
Stadi del fenomeno di Raynaud
(Stockholm Workshop ’86)
• Stadio 0: non “dito bianco”
• Stadio 1: occasionali episodi
•
•
•
di “dito
bianco” solo all’estremità di uno o più dita
Stadio 2: occasionali episodi di “dito
bianco” alle ultime due falangi (raramente
anche la prima) di uno o più dita
Stadio 3: frequenti episodi di “dito
bianco” a tutte le falangi della maggior parte
delle dita
Stadio 4: come in stadio 3, con associati
disturbi trofici alle estremità delle dita
Secondo gli esperti dello Stockholm
Workshop 94 per la diagnosi di fenomeno
di Raynaud il “gold standard” è
un’accurata storia clinica
In pratica un medico competente e una visita
medica effettuata con il tempo necessario a
raccogliere un’accurata storia clinica
Requisiti minimi per la
diagnosi di angiopatia da vibranti
(Stockholm Workshop 94)
• Storia positiva per episodi di “dito bianco” ad uno o più
dita delle mani provocati dall’esposizione a freddo (una
storia di “dita cianotiche” non è sufficiente)
• Comparsa del primo episodio di “dito bianco” dopo
l’inizio dell’esposizione a vibrazioni mano-braccio
• Assenza di familiarità positiva per sindromi
vasospastiche oppure per fenomeno di Raynaud
primitivo o secondario a patologie locali o sistemiche
Relazione dose-risposta (ISO 5349) per
fenomeno di Raynaud nel 10% dei soggetti in
una popolazione esposta
Durata di esposizione (Dy, anni)
20
Dy = 31.8 A(8)-1.06
10
5
3
2
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10
A(8) (ms-2)
20
30
Disturbi neurologici da vibranti
I disturbi più spesso riferiti sono:
• torpore
• Senso del tatto e percezione del caldo e del
freddo danneggiati
• Perdita della destrezza manuale
Nei territori innervati da tutti i nervi della mano,
indifferentemente
Dati epidemiologici insufficienti per stabilire
l’andamento della relazione esposizione - risposta
Stockholm Workshop ’86
Stadi dei disturbi neurosensitivi
• SN 0: non sintomi neurosensitivi
• SN 1: torpore intermittente, con o senza
parestesie
• SN 2: torpore intermittente o persistente,
ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria
• SN 3: torpore intermittente o persistente,
ridotta discriminazione tattile e/o ridotta
capacità di manipolazione fine
Disturbi muscolo-scheletrici da
vibranti
I disturbi riferiti sono molto vari ( dolori notturni o in
alcuni movimenti, in vari distretti )
I quadri clinici sono di origine spesso multifattoriale
per l’abituale associazione tra uso di vibranti e
lavoro manuale pesante (applicazione di forza
elevata, ripetitività elevata) spesso associato a
posture incongrue
PATOLOGIE MUSCOLO- SCHELETRICHE
DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATE
CON IL LAVORO di frequente riscontro
negli esposti a vibrazioni
• Tendinopatie infiammatorie e/o degenerative
(tendiniti e tendinosi della spalla, del gomito, del polso
e della mano)
• Osteoartropatie croniche degenerative
artrosi, rizoartrosi trapezio-metacarpale)
(es.
• Sindromi da intrappolamento dei tronchi
nervosi degli arti superiori (sindrome del tunnel
carpale, s. del canale di Guyon, sofferenza dell’ulnare al
gomito, s. del pronatore rotondo)
• Altre patologie:
tendinee, borsiti
m. Dupuytren, dito a scatto, cisti
LA SINDROME DA VIBRAZIONI E’
INFLUENZATA DA MOLTI FATTORI
•
•
Alti livelli di esposizione a vibrazioni
Grande forza esercitata dall’operatore sul
macchinario o l’utensile
•
Un periodo di lavoro troppo lungo
•
Un ambiente di lavoro umido e freddo
OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA
NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI
• Informazione e formazione dei lavoratori sui
potenziali danni associati all’esposizione a
vibrazioni meccaniche
• Valutazione dello stato di salute generale dei
lavoratori e di eventuali condizioni di
ipersuscettibilità individuale
• Individuazione precoce dei sintomi e segni
clinici che possono essere causati
dall’esposizione a vibrazioni meccaniche
PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI
• Visita medica preventiva
• Visita medica periodica di norma annuale
• Eventuali accertamenti specialistici clinici e
di laboratorio per la diagnosi differenziale
• Istituzione e aggiornamento della cartella
sanitaria e di rischio
• Redazione con periodicità regolare di un
rapporto sotto forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi
VISITA MEDICA PREVENTIVA
La storia clinica: anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica remota e prossima
Esame clinico obiettivo con particolare riferimento agli apparati vascolare, neurologico e
muscolo-scheletrico degli arti superiori
Criteri standardizzati per la diagnosi clinica di
patologie vascolari, neurologiche e muscoloscheletriche a carico degli arti superiori
VISITA MEDICA PERIODICA
 Visite periodiche a cadenza almeno annuale se l’esposizione
è superiore al valore di azione
 Visite periodiche a diversa cadenza se l’esposizione è
saltuaria oppure limitata nel tempo
 Aggiornamento dell’anamnesi: variazioni dell’esposizione,
malattie o eventi traumatici nel periodo intercorrente,
comparsa di disturbi associati con l’esposizione a vibrazioni
meccaniche - si suggerisce l’uso di questionari di follow
up ( per confrontare con precisione i sintomi di anno in
anno)
 Esame clinico obiettivo – si suggerisce l’uso di schede
cliniche di valutazione (come sopra)
HAV - GLI ACCERTAMENTI STRUMENTALI:
sulla base dei sintomi riportati dal lavoratore e dei risultati
dell’esame clinico obiettivo , se giudicati necessari per:
 Confermare una diagnosi clinica di sindrome
da vibrazioni mano-braccio
 Stadiare con accuratezza e precisione i disturbi
neurosensitivi e vascolari della sindrome da
vibrazioni mano-braccio
 Acquisire dati clinico-laboratoristici per la
diagnosi differenziale
 Valutare il danno biologico in sede medicolegale
Standard ISO 14835 - 2005
cold test con misura delle temperature
cutanee digitali (all. VII L.G. SIMLII)
cold test con misura delle pressioni
sistoliche digitali (all. VIII L.G. SIMLII)
Un cold test positivo supporta in modo definitivo
la diagnosi clinico-anamnestica
Un cold test negativo non la esclude e deve
essere ripetuto nella stagione fredda
Indagini neurologiche
• Misura delle soglie di percezione vibrotattile
• Misura delle soglie di percezione termica
• Misura delle soglie estesiometriche
(discriminazione tra due punti e percezione
della profondità) e di percezione tattile
• Valutazione
della destrezza
(Purdue pegboard test)
manuale
ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini muscolo-scheletriche
• Radiografie di segmenti ossei e articolari
• Tomografia computerizzata
• Risonanza magnetica
• Ecografia
• Elettroneurografia
Indagini immuno-ematochimiche
Utili per la diagnosi differenziale
• Emocromo, VES, PCR
• Glicemia, uricemia
• Fattore reumatoide
• Crioglobuline
• Marker di malattie autoimmuni
Criteri per la diagnosi di malattia professionale
Angiopatia da vibranti
Criteri clinico-anamnestici
Positività dei requisiti minimi per la diagnosi anamnestica di fenomeno di
Raynaud da vibranti, in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non
occupazionale che potrebbero essere attribuite all’esposizione professionale a
vibranti
e
Criteri di laboratorio
Cold test patologico rilevato mediante semeiotica ispettiva (pallore cutaneo delle
dita delle mani) o misura delle temperature cutanee digitali o misura delle
pressioni sistoliche digitali.
Il documento di consensus dello Stockholm Workshop 94 suggerisce che "un cold test
positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica di fenomeno di
Raynaud, mentre un test negativo non la esclude".
Si raccomanda, pertanto, di ripetere il cold test in condizioni climatiche fredde
(stagione invernale) in caso di anamnesi fortemente suggestiva per fenomeno di
Raynaud e risultati negativi ad un primo cold test.
Criteri per la diagnosi di malattia professionale
Neuropatia da vibranti
Criteri clinico-anamnestici
Disturbi neurosensitivi alle estremità distali degli arti superiori in
soggetto esposto a vibranti, insorti dopo l’inizio dell’esposizione
e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non
occupazionale
Criteri di laboratorio
Alterazioni delle soglie estesiometriche, termiche e/o vibrotattili
delle dita delle mani; anomalie dei test di destrezza manuale.
nei casi di sospetto diagnostico di neuropatie multifocali o
sindromi di intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti
superiori è necessario eseguire indagini ENMG
Criteri per la diagnosi di malattia professionale
Osteoartropatia da vibranti
Criteri clinico-anamnestici
Dolore, tumefazione, deformità articolari, limitazione funzionale ai
movimenti degli arti superiori in soggetto con esposizione a
vibrazioni generate da utensili pesanti a movimento percussorio
o percussorio-rotatorio, non correlati con l’età e in assenza di
patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale
E
Criteri radiologici
Artrosi delle articolazioni della mano, polso e/o gomito; osteofitosi e/o
entesopatia del gomito (sperone olecranico); malattia di Kienböck; con
minor evidenza, vacuoli e pseudocisti del carpo
REVERSIBILITA’ del fenomeno di Raynaud
Il fenomeno è stato studiato bene proprio nei
lavoratori forestali che usavano motoseghe
• La reversibilità è inversamente correlata con lo
stadio della malattia al termine dell’esposizione,
con l’età, e con la durata di esposizione dopo il
primo episodio di pallore digitale
• Risultati contrastanti in altre categorie di lavoratori
Aggiornamento dell’elenco delle malattie
per le quali è obbligatoria la denuncia ai
sensi del dell’art. 139 del D.P.R. 1124/65
D.M. 27 aprile 2004, G.U. No. 134/04
• Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di
elevata probabilità
• Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di
limitata probabilità
• Lista III: malattie la cui origine lavorativa è
possibile
Lista I – Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici
• Vibrazioni meccaniche trasmesse al
sistema mano-braccio:
Sindrome di Raynaud secondaria
(angioneurosi delle dita delle mani)
Osteoartropatie (polso, gomito, spalla)
Sindrome del tunnel carpale
Altre neuropatie degli arti superiori
Tendiniti – tenosinoviti della mano-polso
GIUDIZIO DI IDONEITA’ LAVORATIVA
Liste
di condizioni patologiche che possono
determinare sia un aumentato rischio di
sviluppare lesioni da vibrazioni sia costituire
controindicazioni temporanee o permanenti
all’esposizione prolungata a vibrazioni
Misure di prevenzione primaria
Misure di prevenzione secondaria
....dal punto di vista normativo:
cos’altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente?
Il medico competente è tenuto a collaborare con
il datore di lavoro in merito alla valutazione dei rischi,
alla predisposizione delle misure per la tutela della
salute e dell’integrità psico-fisica dei lavoratori,
all’individuazione dei DPI, all’effettuazione della
formazione e dell’informazione
Queste attività sono in genere svolte da
consulenti tecnici e/o dal servizio di prevenzione e
protezione aziendale.
Concretamente la collaborazione si dovrebbe
quindi realizzare tra
medici competenti e tecnici aziendali /consulenti
....dal punto di vista normativo:
cos’altro chiede il D.Lgs.81 al medico
competente?
… Comunica al datore di lavoro, al responsabile
del servizio di prevenzione e protezione dai rischi , ai
rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati
anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata
e
fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai
fini dell’attuazione delle misure per la tutela della salute
e dell’integrità psicofisica dei lavoratori
....dal punto di vista normativo:
cosa chiede di nuovo il D.Lgs.81
al datore di lavoro?
…..effettua la valutazione dei rischi ed elabora il
documento …..in collaborazione con il responsabile del
servizio di prevenzione e protezione e il medico
competente
….assicura al medico competente le condizioni necessarie
per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone
l’autonomia
La valutazione dei rischi deve ………..
……. deve essere rielaborata quando i risultati della
sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità
Art. 202 , comma 5. del D.Lgs.
81/2008 – Vibrazioni
Ai fini della valutazione …il datore di lavoro tiene conto, in
particolare dei seguenti elementi:
• ….
• …..
• Condizioni di lavoro particolari, come le basse
temperature, il bagnato, l’elevata umidità o il
sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e del
rachide
• Informazioni raccolte dalla sorveglianza sanitaria,
comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella
letteratura scientifica
…..nel merito:
la multifattorialità dei problemi di salute di cui
abbiamo parlato
1. rende indispensabile, per il medico competente, la
conoscenza approfondita del lavoro, delle mansioni, delle
attrezzature/mezzi, delle posture
Es. lavoro dei forestali e degli addetti alla manutenzione di parchi e
giardini - intreccio di fattori di rischio per l’arto superiore (vibrazioni di
motoseghe, decespugliatori/tagliaerba, soffiatori, tagliasiepi e
sovraccarico biomeccanico degli arti superiori variabile a seconda
delle posizioni richieste dalle impugnature degli attrezzi) – In pratica
ogni medico competente deve conoscere gli attrezzi in uso e deve
averli presi in mano qualche volta
nel merito:
la multifattorialità dei problemi di salute di cui
abbiamo parlato
2. rende indispensabile l’apporto del medico competente alla
valutazione dei rischi e delle esposizioni multiple a fattori
di rischio che sono spesso cofattori per lo stesso danno
Es. la sindrome del tunnel carpale può essere determinata
dalla necessità di mantenere il polso rigido nell’impugnare
e far funzionare la motosega, contemporaneamente anche
le vibrazioni prodotte dalla motosega possono agire nello
stesso senso. Il rischio di ammalarsi di Sindrome del
tunnel carpale risulta quindi potenziato.
nel merito:
i problemi di salute di cui abbiamo parlato
3.
Hanno bisogno, per essere evidenziati precocemente, per
bloccarne l’evoluzione ed evitare che divengano causa di inabilità
funzionali importanti, di una qualità ottima della sorveglianza sanitaria
• Capacità di rilevare alterazioni precoci (raccolta guidata di sintomi e
segni)
• Di farlo evitando il ricorso ad un ventaglio troppo ampio di
accertamenti strumentali
• …di essere conosciuti e compresi dai lavoratori, dai datori di lavoro,
dalle altre figure della prevenzione aziendale
• Il medico competente deve saper proporre misure di tutela della
salute specifiche, mirate ai problemi
• Deve saper proporre DPI efficaci e “portabili” nelle diverse operazioni
di lavoro
ES. la comparsa di dolore quando le mani sono esposte a freddo può
consigliare maggiore attenzione nel proteggersi dal freddo, intervalli
nell’uso di vibranti , uso puntuale di DPI – quel lavoratore svilupperà il
“dito bianco” più tardi e in forma più leggera.
Abbiamo in pratica delineato una figura di
“medico molto competente”
Nei luoghi di lavoro assistiamo ad una diminuizione delle
“malattie da lavoro” determinate da un solo fattore di
rischio e ad un aumento delle
“malattie che non riconoscono una sola causa”
Per gestire la nuova situazione avremo sempre più bisogno
di + multidisciplinarietà
di + qualità delle prestazioni
Fenomeno di Raynaud
VIBRAZIONI TRASMESSE AL
SISTEMA MANO-BRACCIO
• Angioneurosi (Fenomeno di Raynaud)
• Neuropatie periferiche da vibranti
• Osteoartropatie da vibranti
• Altre possibili patologie da vibranti
 Alterazione della funzione
dei meccanorecettori cutanei
•
•
•
•
Unità Slow Adapting (SA) I -complessi di Merkel
Unità SA II - terminazioni di Ruffini
Unità Fast Adapting (FA) I - corpuscoli di Meissner
Unità FA II - corpuscoli di Pacini
e danni a carico di fibre nervose
mieliniche e amieliniche
Dati epidemiologici insufficienti per stabilire
l’andamento della relazione esposizione risposta
QUESTIONARI
VIBRATION INJURY NETWORK
(http://www.humanvibration.com)
Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio:
• Sorveglianza sanitaria preventiva
- Questionario autosomministrato
- Questionario e valutazione clinica
• Sorveglianza sanitaria periodica
- Questionario autosomministrato
- Questionario e valutazione clinica
ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini vascolari
• Cold test con osservazione delle variazioni di colorito
della cute delle dita e delle mani
• Cold test con la misura dei tempi di recupero della
temperatura cutanea digitale di base e/o la misura di
altri indici termometrici
• Cold test con misura delle variazioni assolute e
percentuali delle pressioni sistoliche digitali mediante
pletismografia con tecnica strain- gauge
•
cold test con fotopletismografia
• ……altri esami meno specifici
Patologie associate ad un aumentato rischio di
insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio
Malattie vascolari
• Fenomeno di Raynaud primitivo
• Fenomeno di Raynaud secondario
• Malattie vascolari periferiche di tipo occlusivo
• Lesioni vascolari periferiche secondarie a
traumi, fratture, interventi chirurgici
Patologie associate ad un aumentato rischio di
insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio
Malattie neurologiche
• Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi
• Neuropatie periferiche di varia origine
• Mielopatie da compressione
• Lesioni neurologiche periferiche secondarie a
traumi, fratture, interventi chirurgici
Patologie associate ad un aumentato rischio di
insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio
Malattie muscolo-scheletriche
• Tendiniti e tenosinoviti degli arti superiori
• Sindromi cervico-brachiali
• Morbo di Dupuytren
• Miopatie di varia origine
• Lesioni muscolo-scheletriche secondarie a
traumi, fratture, interventi chirurgici