USEFULNESS OF ETView TVT

COP ANEST 5639 S1 AL 7-8-09
30-06-2009
16:18
Pagina 1
MINERVA
ANESTESIOLOGICA
VOL. 7 5
.
SUPPL. 1
.
N . 7-8
.
L U G L I O - AG O S TO 2 0 0 9
USEFULNESS OF
ETView TVT ENDOTRACHEAL TUBE®
FOR CORRECT POSITIONING OF
BRONCHIAL BLOCKERS IN LEFT LOBECTOMY:
AN EASY AND SAFE COMBINATION
M. GIGLIO, D. ORESTE, N. ORESTE
E D I Z I O N I
.
M I N E R V A
.
M E D I C A
PUBBLICAZIONE PERIODICA MENSILE - POSTE ITALIANE S.P.A. - SPED. IN A. P. D.L. 353/2003 (CONV. IN L. 27/02/2004 Nº 46) ART. 1, COMMA 1, DCB/CN - ISSN 0375-9393 TAXE PERÇUE
MINERVA ANESTESIOLOGICA
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MINERVA ANESTESIOL 2009;75(Suppl. 1 to No. 7-8):1-4
O R I G I N A L A RT I C L E
Usefulness of ETView TVT endotracheal tube® for
correct positioning of bronchial blockers in left
lobectomy: an easy and safe combination
M. GIGLIO 1, D. ORESTE 2, N. ORESTE 1
1Anesthesia and Intensive Care Unit, San Paolo Hospital,
2 Radiology Unit, San Paolo Hospital, Bari, Italy
Bari, Italy
ABSTRACT
One-lung ventilation is an important concern for open thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery. Doublelumen endotracheal tubes are commonly used for this purpose, but, despite their widespread use, their positioning is
still limited by the difficulty of insertion compared with a single-lumen tube (related to the stiffness and the large
diameter of the double-lumen tube) and the need of a fiberoptic bronchoscopy. The use of a bronchial blocker passed
through a single-lumen endotrachel tube (ET) is another way to separate lungs, but its use still requires the need of a
fiberoptic bronchoscopy to control its correct placement. Recently, a new single-lumen tube, called the ETView TVT®,
has been released. This new device is equipped with a mini video-camera embedded at the tip of the tube, allowing to
directly visualize the tracheal mucosa, the carina and the bronchi. This work demonstrates the utility and the main advantages of this new single-lumen tube for placing correctly a bronchial blocker without the control of bronchoscopy in
patients undergoing left lobectomy.
Key words: Thoracic surgery - Pneumonectomy - Thoracic surgical procedures.
O
ne-lung ventilation is an important concern
for open thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery to facilitate lung exposure for
the surgical procedure by collapsing the lung.
Indications for lung separation include isolation of
one lung to avoid contamination from septic material or blood, as well as pneumonectomy and lobectomy. Double-lumen endotracheal tubes are commonly used for this purpose. However, despite
their widespread use, double-lumen tubes positioning is still limited by several factors, such as
the difficulty of insertion compared with a singlelumen tube (related to the stiffness and the large
diameter of the double-lumen tube), the need of
a fiberoptic bronchoscopy to confirm the correct
placement, the need of experience and practice to
the successful management and the risk of dislocation during patients postural changes. The use
Vol. 75 - Suppl. 1 to No. 7-8
of a bronchial blocker passed through a singlelumen endotrachel tube (ET) is another possibility to separate the lungs. The single-lumen tube
with an endo-bronchial blocker has some advantages over the double-lumen tube, such as an easier insertion in patients with difficult airways management and no need for tube exchange when
postoperative mechanical ventilation is required.1
The main disadvantages are the difficulty to deflate
the lung, to suction secretions and to ventilate the
collapsed lung, but several techniques have been
described to overcome these difficulties.2 Moreover,
fiberoptic bronchoscopy has been considered necessary to verify the position of the bronchial blocker.3, 4 Recently, a new single-lumen tube, called
the ETView endotracheal tube® (ETView
Tracheoscopic Ventilation Tube, ETView Ltd,
Misgav, Israel) 5 has been released.
MINERVA ANESTESIOLOGICA
1
GIGLIO
VIEW TVT ENDOTRACHEAL TUBE®
This device is equipped with a mini video-camera, which is embedded at the tip of the tube. The
video-camera is connected to an external monitor, which displays the inner surface of the trachea
and the main bronchi. These technical improvements allow to avoid the use of fiberoptic bronchoscopy to confirm the correct placement of a
bronchial blocker. In fact, once the trachea has
been intubated in the common way, the position
of the blocker is on continuous visual control during the entire procedure and during surgery, even
during patient postural changes and surgical
manipulations. Furthermore, aspirations can be
done under continuous vision.
The purpose of this study was to demonstrate
that using this new device, correct positioning of
the endobronchial blocker could be achieved without a fiberoptic bronchoscopy in left lung surgery
patients.
Clinical series
Eighty patients were enrolled in this study: 48
males and 32 females, (18-75-year old), undergoing thoracic surgery for which one-lung ventilation
was required. All patients underwent left lobectomy. The Phycon Uniblocker® (Vitaid Ltd.,
Toronto, ON, Canada) bronchial blocker was
used. The cuffs of the tube and bronchial blocker were tested for leaks before intubation. The
bronchial blocker was lubricated with 10% lidocaine spray. The ETView TVT endotracheal tube®
size was adapted to sex, height and weight of the
patients (6.5 or 7.0 mm for females and 7.0 or 7.5
mm for males). Anesthesia was induced with lidocaine 40 mg, propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg
and cis-atracurium 0.1 mg/kg intravenously. The
tube was inserted under direct laryngoscopy. The
bronchial blocker was advanced under direct vision
sufficiently, and at least 4 mL of air was injected
into its cuff. The blocker position was controlled
through direct vision when the patient was turned
in lateral decubitus, and thereafter continually
during surgery. At the end of the operation, when
one-lung ventilation was no longer necessary, the
deflated blocker was pulled back and the tracheal
mucosa was carefully examined for signs of injury.
The mean duration of surgery was 2 hours±30
minutes.
2
The blocker was inserted in the left bronchus at
first attempt in all patients. In almost all the
patients, it was in an ideal position. The blocker
dislocated during the operation in five cases.
Reinsertion to the initial depth resulted in satisfactory lung collapse in all cases. In two other cases,
it was impossible to suction bronchial secretions
adequately: in these cases the removal of the blocker and of bronchial secretions was necessary. The
blocker was then re-positioned under vision. At
the end of surgery, no patients showed evidence
of tracheal mucosal injury.
Discussion
In this study single-lumen tubes with smaller
internal diameters (6.5-7.5 mm) were used, thus
allowing smaller mucosal injury. It was possible
to use small-diameter tubes, because the placement of the blocker was made under vision, but
without using a bronchoscope. The bronchial
blocker cuff is a low volume-high pressure device.5
The manufacturer has recommended that 4-8 mL
of air be used to seal the bronchus. The smallest
volume possible should be used to prevent overinflation, which might result in pressure damage
to the bronchial mucosa.6 The blocker cuff was
inflated gradually, starting at 4 mL and checking
under vision the inflation of the cuff. No patients
showed mucosal injury at the end of surgery.
Only in two cases it was necessary to remove
the blocker in order to suction bronchial secretions and, fortunately, these manoeuvres did not
cause any mucosal injury. Moreover, this suggests
the clinical importance of suctioning secretions
adequately before the blocker insertion.
A properly positioned blocker can be dislodged
either when the patient is turned to the lateral
decubitus position or during surgical manipulation. This occurred in several cases in the course of
the study. In all cases, the blocker was repositioned
to its previous depth and surgery was finished
uneventfully.
Present report shows that left lobectomy can be
easily and safely performed with the combination
of ETView TVT® and a bronchial blocker. The
main advantages include: no need of fiberoptic
bronchoscopy, easier management of lung separation technique, increased safety for direct and
MINERVA ANESTESIOLOGICA
July - August 2009
VIEW TVT ENDOTRACHEAL TUBE®
GIGLIO
continuous vision of dislodgment of the blocker
position and of the tracheal mucosa and time saving due to the avoidance of a fiberoptic bronchoscopy.
2.
3.
4.
References
5.
1. Garcia-Aguado R, Mateo EM, Onrubia VJ, Bolinches R. Use
of the Univent system tube for difficult intubation and for
6.
achieving one-lung anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand
1996;40:765-7.
Campos JH. Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:18-22.
Campos JH. An update on bronchial blockers during lung
separation. Anesth Analg 2003;97:1266-74.
Campos JH. Current techniques for perioperative lung isolation in adults. Anesthesiology 2002;97:1295-301.
ETVIEW [Homepage]. [cited 2009 June 19]. Available at:
www.etview.com.
Hannallah M. The Univent tube: bronchial cuff inflation.
Anesthesiology 1991;75:165-6.
Funding: none.
Conflict of interest: none.
Acknowledgements.—The authors would like to express their sincere gratitude to all the medical and nursing staff of the operating rooms of
the San Paolo Hospital, who have contributed to the care of these patients, to the surgical and anesthesiological management, and finally, to
collect these data.
Corresponding author: N. Oreste, Anesthesia and Intensive Care Unit, San Paolo Hospital, Via Caposcardicchio, 70124 Bari, Italy. E-mail:
[email protected]
Utilità del tubo endotracheale ETView endotracheal® per il corretto posizionamento del bloccatore bronchiale in interventi di lobectomia sinistra:
un’opzione facile e sicura
U
n aspetto importante della chirurgia toracica, soprattutto delle toracotomie open, o della chirurgia toracoscopica video-assistita, è la ventilazione monopolmonare, il cui
scopo è quello di facilitare l’accesso e le manovre chirurgiche
sul polmone tramite il collasso del polmone stesso. Le indicazioni alla ventilazione monopolmonare prevedono, tra le
altre, l’isolamento di un polmone per evitare la contaminazione con materiale infetto, con pus o sangue, la pneumonectomia o la lobectomia. In questo tipo di procedure
vengono comunemente utilizzati i tubi endotracheali (endotrachel tube, ET) a doppio lume, nonostante l’utilizzo di
questo tipo di tubi sia gravato da una serie di problematiche,
come una difficoltà maggiore di inserimento rispetto ai tubi
a singolo lume (legata alla maggiore rigidità e al diametro più
grande dei tubi a doppio lume), la necessità di ricorrere all’uso della fibro-broncoscopia per controllarne il corretto
posizionamento, la necessità di una notevole pratica ed esperienza da parte dell’operatore per una corretta gestione, e il rischio che il tubo a doppio lume si dislochi in corso di intervento o a seguito di cambiamenti posturali del paziente. Altri
strumenti utilizzati per separare i polmoni durante interventi di chirurgia toracica sono i bloccatori bronchiali, fatti passare attraverso un ET a singolo lume. L’utilizzo di un ET a singolo lume combinato con un bloccatore endo-bronchiale
offre una serie di vantaggi rispetto al tubo a doppio lume,
quali un più facile inserimento in pazienti con vie aeree “difficili” e, nel caso in cui si rendesse necessaria la ventilazione
meccanica a fine intervento, la praticità di non dover sostituire
Vol. 75 - Suppl. 1 to No. 7-8
il tubo ET 1. Gli svantaggi maggiori comprendono la difficoltà
di aspirare le secrezioni bronchiali, di ottenere una desuflazione completa del polmone e di ri-ventilare il polmone
collassato, anche se diverse tecniche sono state proposte per
superare queste difficoltà 2. Anche in questo caso, d’altronde,
si rende necessario l’uso della fibro-broncoscopia per controllare il corretto posizionamento del bloccatore 3, 4.
Recentemente è stato introdotto sul mercato un nuovo
tubo ET chiamato ETView TVT® (ETView Tracheoscopic
Ventilation Tube, ETView Ltd, Misgav, Israele) 5.
Questo strumento è dotato di una mini video-camera che
si trova alla punta del tubo stesso che a sua volta è collegata
con un monitor, permettendo quindi la visualizzazione diretta e continua della mucosa tracheale, della carena e dei bronchi
principali. Questi miglioramenti tecnici consentono di evitare
l’uso della fibro-broncoscopia per controllare il corretto
posizionamento del bloccatore. Una volta che la trachea è
stata intubata in maniera tradizionale, infatti, la posizione
del bloccatore è continuamente controllata in visione diretta durante tutta la procedura e durante la chirurgia, anche
durante i cambiamenti di posizione del paziente o in corso di
manipolazioni chirurgiche, e anche l’aspirazione delle
secrezioni bronchiali può essere eseguita in visione diretta.
Scopo di questo case report è quello di dimostrare che l’utilizzo di questo nuovo strumento rappresenta una valida
alternativa per controllare il corretto posizionamento del bloccatore bronchiale, senza ricorrere alla fibro-broncoscopia, in
pazienti sottoposti a interventi di lobectomia sinistra.
MINERVA ANESTESIOLOGICA
3
GIGLIO
VIEW TVT ENDOTRACHEAL TUBE®
Casistica clinica
Sono stati arruolati ottanta pazienti, 48 uomini e 32
donne, di età compresa tra i 18 e i 75 anni, da sottoporre a
interventi di chirurgia toracica per i quali era richiesta la
ventilazione monopolmonare. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a lobectomia sinistra. Il bloccatore bronchiale utilizzato era il Phycon Uniblicker® (Vitaid Ltd., Toronto, ON,
Canada) Sia la cuffia del tubo ET sia quella del bloccatore
sono state controllate per eventuali perdite prima di procedere all’intubazione. Il bloccatore è stato lubrificato con
lidocaina spray al 10%. La misura del tubo ETView ® è stata scelta in base al sesso, al peso e all’altezza del paziente
(6,5 o 7,0 mm per le pazienti di sesso femminile e 7,0 o 7,5
mm per i pazienti di sesso maschile). L’induzione dell’anestesia è stata ottenuta con lidocaina 40 mg, propofol 2 mg/kg,
fentanyl 2 mcg/kg e cis-atracurium 0,1 mg/kg per via
endovenosa. Il tubo ET è stato inserito sotto visione laringoscopica diretta. Successivamente è stato inserito il bloccatore
bronchiale sotto visione diretta a una profondità adeguata
in modo da occludere il bronco principale e la sua cuffia è
stata inflata con almeno 4 ml di aria. La posizione del bloccatore bronchiale è stata controllata tramite visione diretta
sia quando il paziente è stato posizionato in decubito laterale,
sia successivamente per tutta la durata della procedura chirurgica. Alla fine dell’intervento, quando la ventilazione
monopolmonare non era più necessaria, il bloccatore è stato sgonfiato e rimosso, e la mucosa tracheale esaminata per
evidenziare eventuali lesioni. La durata media degli interventi è stata di 2 ore±30 minuti.
Il bloccatore è stato inserito correttamente al primo tentativo in tutti i pazienti e in quasi tutti era in una posizione
ideale. In cinque casi il bloccatore si è dislocato durante l’intervento chirurgico, ma il re-inserimento alla profondità
iniziale ha permesso di ottenere un collasso polmonare soddisfacente in tutti i casi. In altri due pazienti è stato impossibile rimuovere adeguatamente le secrezioni bronchiali: in
questi casi è stato necessario rimuovere il bloccatore, aspirare
le secrezioni e poi re-inserire il bloccatore, sempre sotto visione
diretta. Alla fine della chirurgia, nessun paziente ha mostrato segni di lesioni a carico della mucosa tracheale.
Discussione
In questo studio sono stati utilizzati tubi ET con un calibro ridotto (6,5-7,5 mm), e questo ha permesso di azzerare
le lesioni a carico della mucosa tracheale. È stato possibile
utilizzare tubi con un diametro inferiore rispetto alle tecniche
tradizionali proprio perché non è stato necessario ricorrere
all’uso del fibro-broncoscopio, in quanto il corretto posizionamento del bloccatore bronchiale è stato controllato in visione
diretta grazie alla mini telecamera posta all’estremità del nuovo ETView TVT®.
La cuffia del bloccatore è uno strumento ad alta pressione
e bassi volumi 5 e i produttori del bloccatore stesso raccomandano di utilizzare non più di 4-8 ml di aria per inflare la
cuffia. Si dovrebbe utilizzare il più basso volume di aria, al
fine di evitare la sovra-inflazione della cuffia che potrebbe
causare in lesioni da elevata pressione a carico della mucosa
4
tracheale . L’inflazione della cuffia del bloccatore avveniva in
maniera graduale, partendo da 4 ml di aria, controllandola in
visione diretta. Nessun paziente ha sviluppato lesioni da pressione della trachea alla fine delle procedure chirurgiche.
Soltanto in due casi è stato necessario rimuovere il bloccatore per aspirare adeguatamente le secrezioni bronchiali: fortunatamente, queste manovre non hanno causato lesioni a
carico della mucosa tracheale. Questo però suggerisce l’importanza di aspirare adeguatamente le secrezioni bronchiali prima del posizionamento del bloccatore.
Anche un bloccatore posizionato correttamente può dislocarsi, sia quando il paziente è posizionato in decubito laterale, sia durante le manipolazioni chirurgiche: questo è
avvenuto in diversi casi nei nostri pazienti. In tutti i casi,
comunque, il bloccatore è stato riposizionato correttamente
alla profondità iniziale e l’intervento è terminato senza problemi di sorta.
Questo studio dimostra che la ventilazione monopolmonare per gli interventi di lobectomia sinistra può essere
ottenuta con facilità e sicurezza utilizzando la combinazione
di questo nuovo tubo ETView TVT® e un bloccatore
bronchiale. I principali vantaggi includerebbero il non dover
ricorrere all’uso del fibro-broncoscopio, una più facile gestione della ventilazione monopolmonare, l’aumentata sicurezza per via della visione diretta e continua della mucosa tracheale, una più precoce identificazione di eventuali spostamenti del bloccatore, nonché costi e tempi di preparazione del
paziente ridotti, proprio perché viene evitato il ricorso alla
fibro-broncoscopia di controllo.
Riassunto
La ventilazione monopolmonare è un aspetto importante
della chirurgia toracica, soprattutto nelle toracotomie open o
nella chirurgia toracoscopica video-assistita. In questo tipo
di procedure vengono comunemente utilizzati i tubi endotracheali (endotrachel tube, ET) a doppio lume, nonostante l’utilizzo di questo tipo di tubi sia gravato da una difficoltà maggiore rispetto ai tubi a singolo lume (legata alla maggiore
rigidità e al diametro più grande dei tubi a doppio lume) e alla
necessità di ricorrere all’uso della fibro-broncoscopia per controllarne il corretto posizionamento. Altri strumenti utilizzati per ottenere la separazione dei due polmoni durante gli
interventi di chirurgia toracica sono i bloccatori bronchiali,
fatti passare attraverso un ET a singolo lume. Anche in questo
caso, però, si rende necessario l’uso della fibro-broncoscopia
per controllarne il corretto posizionamento. Recentemente
è stato introdotto sul mercato un nuovo tubo ET, chiamato
ETView TVT®. Questo strumento è dotato di una mini
video-camera che si trova alla punta del tubo stesso, e permette quindi la visualizzazione diretta della mucosa tracheale,
della carena e dei bronchi principali. Questo lavoro mostra l’utilità e i principali vantaggi di questo nuovo ET a singolo
lume per il corretto posizionamento di un bloccatore
bronchiale, senza l’uso della fibro-broncoscopia, in interventi di lobectomia sinistra.
Parole chiave: Chirurgia toracica - Lobectomia - Chirurgia
toracica, Procedure.
MINERVA ANESTESIOLOGICA
July - August 2009
Cod. BAE 001216