università della svizzera italiana

Transcript

UNIVERSITÀ DELLA SVIZZERA ITALIANA
SCUOLA UNIVERSITARIA PROFESSIONALE DELLA SVIZZERA ITALIANA
Master in economia e gestione sanitaria e sociosanitaria
Contratti di prestazione per i Servizi di
assistenza e cura a domicilio del
Cantone Ticino:
definizione dei criteri finanziari,
quantitativi, qualitativi e di controlling
Lavoro di tesi
Autore: Gabriele Balestra
Relatore: Dr. Luca Stäger
Locarno, febbraio 2004
i
INDICE
pag.
Capitolo 1 – Introduzione
1.1. Quadro di riferimento: il cambiamento legislativo in atto nel Cantone Ticino
1.2. Obiettivi del lavoro
1.3. Metodo di lavoro
1.4. Sintesi: la struttura del lavoro
1
1
4
6
7
Capitolo 2 – I Servizi di assistenza e cura a domicilio del Cantone Ticino
2.1. L’assistenza e la cura a domicilio in Ticino: aspetti storico-sociali e legislativi
2.1.1. Le origini storico-sociali dei SACD
2.1.2. La legislazione cantonale sull’assistenza e la cura a domicilio
2.2. Funzionamento e organizzazione dei SACD
2.2.1. I Comprensori SACD
2.2.2. Scopi e obiettivi
2.2.3. Attività e prestazioni
2.2.3.1. Servizio di cura e assistenza
2.2.3.2. Servizio di consulenza “genitori e bambino”
2.2.4. Aspetti organizzativi dei SACD
2.3. Il finanziamento dei SACD
2.3.1. La fatturazione delle prestazioni all’utenza
2.3.2. Il finanziamento da parte degli Enti Pubblici
2.4. Sintesi: scopo, prestazioni e finanziamento dei SACD
8
8
8
9
11
11
12
13
13
14
15
16
16
18
19
Capitolo 3 – Definizione dei “prezzi” delle prestazioni
3.1. La scelta del metodo di calcolo
3.1.1. Il metodo dei costi storici
3.1.2. Il metodo dei costi standard
3.1.3. La stima econometrica di una funzione frontiera di costo
3.1.4. Il modello scelto
3.2. Quali prestazioni prendere in considerazione
3.2.1. I requisiti teorici di una prestazione
3.2.2. La definizione delle prestazioni
3.3. Analisi e definizione dei costi standard
3.3.1. Il costo standard orario del personale operativo: infermiere, aiuto
familiari, ausiliarie
3.3.1.1. Il costo orario di base
3.3.1.2. Il costo del materiale sanitario per ora di prestazione erogata
3.3.1.3. Le spese di trasferta per ora di prestazione erogata
3.3.1.4. Il costo standard orario del personale operativo
3.3.2. I costi indiretti e di “overhead”
3.3.3. I costi della consulenza materno-pediatrica
3.3.4. Riassunto dei costi standard per categoria di prestazione
3.4. Analisi e definizione dei ricavi standard
3.5. Sintesi: il modello di calcolo del Budget Globale
20
20
20
21
21
22
23
23
25
27
27
27
33
33
35
35
38
38
40
42
ii
Capitolo 4 – Definizione quantitativa delle prestazioni da erogare
44
4.1. La situazione attuale: alcuni dati statistici di confronto
44
4.2. I possibili fattori socio-demografici che influenzano il fabbisogno di prestazioni 45
4.2.1. La struttura della popolazione per classe d’età
46
4.2.2. Numero delle persone degenti in case per anziani
46
4.2.3. Numero di ospedalizzazioni
47
4.2.4. Numero di medici
48
4.2.5. Tipologia delle economie domestiche
49
4.3. Definizione del quantitativo ideale di prestazioni
49
4.3.1. Cure medico-terapeutiche e cure di base
49
4.3.2. Prima visita e procedura di valutazione
52
4.3.3. Prestazioni di Aiuto Domestico
54
4.3.4. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica
60
4.4. La verifica dei parametri, tramite il modello del “Balance of Care”
63
4.5. Sintesi: schema di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare
65
Capitolo 5 – Gestione della qualità
5.1. Elementi teorici sulla misurazione e il controllo di qualità
5.2. Il manuale e il programma Qualità dell’Associazione Svizzera dei Servizi di
Assistenza e Cura a Domicilio
5.3. Come elaborare e definire degli indicatori di outcome: il modello sviluppato
dall’Università del Michigan
5.4. Sintesi: identificazione dei criteri di controllo della qualità nei SACD
67
67
69
Capitolo 6 – Il Controlling dei contratti di prestazione
6.1. Controlling interno e controlling esterno
6.2. Il modello di controlling previsto dal contratto di prestazione pilota
6.3. Proposta per il controlling quantitativo dei SACD
6.4. Sintesi: elementi di controlling del contratto di prestazione
76
76
76
79
81
Capitolo 7 – Conclusioni
7.1. Gli aspetti critici del modello e le questioni “aperte”
7.2. I presupposti e le implicazioni di carattere politico-culturale
82
82
83
Bibliografia
87
Allegati:
A. Piano Contabile dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino
B. Ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori SACD – Anno 2002
C. Numero di chilometri percorsi (con pagamento indennità) nel 2002
D. Ricavi medi orari 2002
E. Struttura delle economie domestiche, per distretto SACD, nell’anno 2000
F. Programma qualità dell’Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a
domicilio
G. Tabella riassuntiva degli indicatori individuati dall’Università del Michigan
H. Contratti di prestazione pilota 2003 – Disposizioni inerenti il controlling
71
73
iii
Indice delle Tabelle
pag.
Tabella 1 – I Comprensori SACD del Cantone Ticino
Tabella 2 – Tariffario cantonale dei SACD per prestazioni fatturate direttamente
all’utente
Tabella 3 – Prestazioni e relative modalità di contrattualizzazione
Tabella 4 – Costo annuo medio per categoria professionale
Tabella 5 – Relazione tra tempo di trasferta e densità demografica
Tabella 6 – Ripartizione del tempo di lavoro
Tabella 7 – Costo orario base del personale operativo
Tabella 8 – Relazione tra chilometri percorsi e densità demografica
Tabella 9 – Chilometri di trasferta indennizzabili per ora di prestazione erogata
Tabella 10 – Il costo standard orario del personale operativo
Tabella 11 – I costi indiretti e di “overhead” calcolati per il SACD del Locarnese
Tabella 12 – I costi indiretti e di “overhead” per ora di prestazione erogata
Tabella 13 – Costo per unità a tempo pieno di consulente materno-pediatrica
Tabella 14 – I costi standard per categoria di prestazione
Tabella 15 – Indicatori di confronto tra i SACD: casi seguiti e prestazioni erogate
Tabella 16 – Struttura demografica dei SACD, per classe d’età, nel 2000
Tabella 17 – Persone degenti in case per anziani, per classe d’età, al 31.12.2000
Tabella 18 – Numero di anziani residenti al proprio domicilio, nel 2000
Tabella 19 – Dimissioni da istituti ospedalieri nel 2000, per classi d’età
Tabella 20 – Densità di medici per SACD, nel 2000
Tabella 21 – Struttura delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni
o più, nel 2000
Tabella 22 – Prestazioni LAMal erogate dai SACD nel 2002
Tabella 23 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, per classi d’età, erogate in
Svizzera nel 2001
Tabella 24 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, in base ai parametri
svizzeri 2001
Tabella 25 – Prestazione “prima visita e procedura di valutazione” in relazione
al numero di casi e alle altre prestazioni LAMal
Tabella 26 – Prestazioni di “aiuto domestico” erogate dai SACD nel 2002
Tabella 27 – Ripartizione in base al reddito dell’utenza dei SACD, nel 2002
Tabella 28 – Ore e casi “aiuto domestico”, per classi d’età, in Svizzera nel 2001
Tabella 29 – Ore e casi “aiuto domestico”, in base ai parametri svizzeri 2001
Tabella 30 – Ripartizione per figura professionale delle prestazioni di aiuto
domestico, erogate dai SACD nel 2002
Tabella 31 – Unità d’infermiere consulenti materno-pediatriche (ICMP) per
100 nati vivi
12
17
27
28
31
32
32
34
34
35
36
37
38
39
45
46
46
47
48
48
49
50
51
51
53
54
56
57
57
60
61
iv
Tabella 32 – Indicatori quantitativi sull’attività svolta dalle ICMP
Tabella 33 – Densità di pediatri, per comprensorio SACD
Tabella 34 – Calcolo del fabbisogno di ICMP per comprensorio SACD
Tabella 35 – Popolazione ultrasessantacinquenne da prendere a carico secondo
il BoC, per comprensorio SACD, nel 2000
Tabella 36 – Copertura dell’utenza da seguire secondo il modello BoC, per
comprensorio SACD, nel 2000
Tabella 37 – Numero utenti, in base ai parametri svizzeri, e ospiti in casa anziani
61
62
62
64
65
Indice degli Schemi
pag.
Schema 1 – Struttura del lavoro
Schema 2 – Le fonti di finanziamento dei SACD
Schema 3 – Modello di calcolo del prezzo delle prestazioni
Schema 4 – Attività, processi e prestazioni nei SACD
Schema 5 – Modello di calcolo del Budget Globale dei SACD
Schema 6 – Modello di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare
Schema 7 – Modello di reporting delle prestazioni fatturate
Schema 8 – Il reporting del contratto di prestazione dei SACD
7
19
22
23
43
66
80
81
64
1
Capitolo 1 – Introduzione
1.1. Quadro di riferimento: il cambiamento legislativo in atto nel
Cantone Ticino
Il Cantone Ticino sta concretizzando in questi anni un importante cambiamento
politico-culturale nella gestione dei servizi socio-sanitari, adottando i postulati del New
Public Management (NPM), ed in particolare introducendo il sistema dei contratti di
prestazione.
Il modello tradizionale di finanziamento prevede la copertura dei disavanzi d’esercizio:
tale approccio è incentrato sull’input, vale a dire sul controllo dettagliato e meticoloso di
ogni singola risorsa attivata, che deve ottenere la preventiva autorizzazione da parte
dell’ente finanziatore; questi ne verifica poi a consuntivo il costo effettivo e, tenuto
conto delle entrate registrate in contabilità, emana una decisione amministrativa
unilaterale di sussidiamento. Questo modello presenta a nostro avviso cinque principali
svantaggi, che di seguito elenchiamo.
• Mancanza di incentivi per gestire in modo razionale ed efficiente le risorse: eventuali
risparmi su singole voci di spesa comportano un’equivalente riduzione del sussidio,
mentre sorpassi in altre voci contabili (anche se più che compensati da minori altri
costi) non automaticamente vengono riconosciuti.1
• Deresponsabilizzazione dell’ente erogatore: la responsabilità dei dirigenti si incentra
sulla corretta attivazione delle risorse (rispettando scrupolosamente le direttive
formulate dall’ente finanziatore) e meno sulle prestazioni erogate; i dirigenti degli enti
si ritengono maggiormente responsabili per un sorpasso non preventivato ad una
singola voce di spesa, che non per il grado di “produttività” del proprio personale
(rapporto tra tempo produttivo e improduttivo); eventuali lacune quantitative o
1
Emblematiche sono al proposito le motivazioni addotte nelle sentenze sui ricorsi relativi alle decisioni
di sussidiamento (nei casi in cui si contestava il fatto di non aver riconosciuto costi supplementari per
singole voci contabili, malgrado queste abbiano comportato nel complesso delle minori uscite) secondo
cui “affinché una decisione sia arbitraria non basta che una diversa soluzione sia sostenibile o
addirittura migliore; è invece necessario che la soluzione adottata sia insostenibile in quanto
contraddice manifestamente la situazione di fatto, viola una norma o un principio giuridico chiaro o,
infine, è in contrasto palese con il senso di giustizia ed equità” (Sentenza Consiglio di Stato no.
471sm10 del 30.1.2002, pagg. 5-6); in altri termini, chi decide di riorganizzare le risorse in modo più
razionale, conseguendo delle economie, rischia di non vedersi riconosciuto completamente il
disavanzo!
2
qualitative vengono giustificate con l’insufficienza di risorse messe a disposizione
dall’ente finanziatore, senza mettere in discussione la razionalità del loro impiego.
• Effetto “inflazionistico” nell’evoluzione dei costi dei servizi: per poter disporre di un
sufficiente margine di sicurezza, gli enti erogatori abbondano generalmente nei
preventivi; vi è inoltre una tendenza ad utilizzare fino all’ultimo centesimo le varie
voci contabili, per non ritrovarsi con una decurtazione delle stesse negli anni seguenti;
è noto al proposito il fenomeno di effettuare acquisti e spese poco razionali alla fine
dell’esercizio contabile.
• Costi di transazione elevati: la procedura di riconoscimento del disavanzo è molto
complessa e richiede molte risorse da parte dell’ente finanziatore, per verificare ogni
singola voce di spesa; anche la richiesta di eventuali sorpassi su singole poste
contabili comporta di regola lunghe discussioni e complesse procedure burocratiche.
• Mancanza di trasparenza: l’ente finanziatore non ha una visione chiara del costo di
ogni prestazione erogata; non vi è quindi un riscontro diretto tra il finanziamento
accordato e il ristorno ottenuto, sotto forma di prestazioni erogate ai propri cittadini.
Verso la fine degli anni novanta i politici hanno preso coscienza di queste lacune e,
considerata anche la crescente ristrettezza delle finanze pubbliche, hanno deciso di
modificare il modello di finanziamento. Nell’ambito della discussione e approvazione
del Preventivo 2000 del Cantone, il Gran Consiglio approvava il 16.12.1999 un Decreto
legislativo, che prevede quanto segue: “il finanziamento da parte del Cantone di
prestazioni fornite da enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome
dall’Amministrazione cantonale – finora assicurato attraverso la copertura del
fabbisogno d’esercizio o attraverso contributi stabiliti con un’aliquota minima e
massima – verrà garantito in futuro tramite un contributo globale, calcolato annualmente
sulla base dei mandati di prestazione e della relativa attività, tramite un contributo
fisso”2.
Questa misura legislativa è stata presa con lo scopo di arginare la crescita delle spese.
Tuttavia la Commissione della Gestione e delle Finanze del Gran Consiglio, nel suo
rapporto sul Decreto in oggetto, indicava pure altri tre obiettivi da perseguire:
2
Repubblica e Cantone del Ticino, “Decreto legislativo concernente la modifica del sistema di
sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome del 16 dicembre 1999”,
art. 1.
3
- migliore razionalizzazione;
- maggiori margini di manovra, ma anche maggiore responsabilizzazione degli enti
sussidiati;
- miglioramento delle prestazioni agli utenti.
Il citato Decreto Legislativo è poi sfociato nella Legge sull’introduzione dei nuovi
sistemi di sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome nei
settori di competenza del Dipartimento della Sanità e della Socialità, approvata dal Gran
Consiglio in data 5.6.2001.
Il Messaggio che accompagna questa nuova base legale formalizza anzitutto una
precisazione terminologica, distinguendo il “mandato di prestazione” dal “contratto di
prestazione”. Il primo si limita a definire la missione (il compito) che si intende
riconoscere ad un ente o a un’associazione; esso è un atto giuridico unilaterale
(decisione dello Stato rispetto a un ente autonomo). Il secondo è invece uno strumento
di finanziamento di un ente sussidiato che svolge una determinata attività sostenuta
dall’ente sussidiante; giuridicamente si tratta di un atto bilaterale (contratto di diritto
amministrativo); il contratto di prestazione implica la precisazione in termini qualitativi
e quantitativi delle prestazioni da fornire, l’accordo sulla loro remunerazione e le
condizioni da rispettare, verificate tramite appositi strumenti di monitoraggio e di
controllo.
Il contratto di prestazione è definito come “uno strumento di gestione finanziaria tramite
il quale si intende promuovere la razionalizzazione degli enti sussidiati”3.
Gli obiettivi principali che si intendono perseguire con il contratto di prestazione sono
da un lato il miglioramento della qualità delle prestazioni e dall’altro il contenimento
dei relativi costi. La leva per raggiungere questi obiettivi è costituita dal rafforzamento
dell’autonomia degli enti sussidiati, tramite nuove modalità di controllo e l’attribuzione
di maggiori responsabilità. Per principio, con il contratto di prestazione, il
finanziamento non è più basato sul controllo diretto delle risorse utilizzate, ma sul
controllo delle prestazioni, sia a livello qualitativo, sia a livello quantitativo. Inoltre il
finanziamento stabilito nel contratto è di regola fisso; esso non viene modificato a
3
Repubblica e Cantone del Ticino, “Messaggio del Consiglio di Stato no. 5029 dell’11 luglio 2000”,
pag. 3.
4
consuntivo. Eventuali utili o perdite sono assunti dall’ente sussidiato. Sussiste pertanto
un incentivo al contenimento dei costi, in modo da ottenere un equilibrio finanziario a
medio termine.
Interessante è la norma transitoria della nuova Legge che, in attesa dell’entrata in vigore
dei contratti di prestazione, stabilisce dei criteri per limitare i sussidi secondo le
disposizioni legali previgenti. Tali criteri, che per estensione andranno considerati nella
definizione dei contratti di prestazione, sono i seguenti: tasso di rincaro, volume delle
prestazioni, qualità delle prestazioni, obblighi contrattuali, accordi tariffali e scadenza
delle misure di risparmio.
La stessa norma transitoria prevede pure la possibilità di sperimentare il nuovo sistema
di finanziamento con degli enti pilota volontari. A questo proposito l’ALVAD
(Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a Domicilio) si è messa
disponibile ed è stata designata quale ente pilota per i Servizi di Assistenza e Cura a
Domicilio (SACD).
Considerata la notevole pressione politica al cambiamento (numerosi sono stati gli atti
parlamentari in questo senso), il Consiglio di Stato ha dato avvio immediatamente al
progetto di introduzione dei contratti di prestazione, costituendo un apposito ufficio di
progetto. I primi contratti pilota sono stati sottoscritti per l’esercizio contabile 2003.
L’obiettivo strategico del Consiglio di Stato è quello di introdurre il contratto di
prestazione in modo generalizzato, a tutti gli enti socio-sanitari, nell’anno 2006.
1.2. Obiettivi del lavoro
In vista della generalizzazione dei contratti di prestazione per i SACD, occorrerà
affinare e precisare il contratto pilota attualmente in corso di sperimentazione con
l’ALVAD. In un precedente lavoro4 avevamo messo in evidenza i principali aspetti
critici di tale contratto sperimentale. Non è nostra intenzione occuparci delle questioni
giuridiche, legali e formali, che troveranno sicuramente miglior soluzione in altra sede.
Approfondiremo per contro gli aspetti finanziari, quantitativi, qualitativi e di
controlling, che costituiscono indubbiamente l’aspetto più delicato nelle trattative tra le
4
Balestra, G. e Cattori, C. (2003) “Il contratto di prestazione nel settore dell’assistenza e cura a
domicilio – Progetto di gestione del cambiamento”, lavoro di gruppo nell’ambito del MEGS
5
parti contraenti. E’ infatti su questi elementi che si gioca l’ammontare del Budget
Globale.
Per quanto concerne gli aspetti qualitativi il contratto pilota rimanda alle direttive
dell’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (ASSASD),
che sono ancora in fase di elaborazione. Occorrerà analizzarle e valutare in che modo
possono essere applicate e adattate alle esigenze dei contratti di prestazione.
Cercheremo pure di individuare degli indicatori qualitativi, coscienti che si tratta di un
aspetto molto delicato; vi è infatti il rischio di elaborare degli indicatori poco
significativi che, se ritenuti validi, potrebbero dare una visione distorta del livello di
qualità raggiunto; ad esempio quelli attualmente previsti dal contratto pilota hanno una
prevalenza di carattere quantitativo e statistico, che non consente di trarre conclusioni
sulla qualità delle prestazioni erogate.
Il Budget Globale 2003 dell’ALVAD è stato calcolato a partire dai costi orari medi
2001 per ora di prestazione erogata (relativi ai 6 SACD attivi sul territorio cantonale),
attualizzati tenendo in considerazione il carovita, la riduzione del tempo di lavoro (da 42
a 40 ore settimanali) e l’adeguamento salariale, a seguito dell’entrata in vigore dei nuovi
contratti collettivi di lavoro. E’ evidente che l’approccio tramite valori storici medi è
molto empirico e superficiale, risultando arbitrario. Si tratterà quindi di definire nel
modo più oggettivo possibile il “giusto prezzo” per le prestazioni erogate.
La quantità di prestazioni da erogare è stata stabilita sulla base dei dati storici
dell’ALVAD. Confrontando i dati statistici dei 6 SACD cantonali si riscontrano
tuttavia, come vedremo, importanti divergenze nella casistica (numero di casi seguiti
per abitante) e nella quantità e tipologia di prestazioni erogate (numero di ore
d’intervento per caso). Questo fa presupporre una diversa interpretazione tra i Servizi
nell’applicazione dei criteri di presa a carico dell’utenza. Il contratto di prestazione
dovrà definire dei parametri oggettivi, che consentano di quantificare in modo uniforme
le prestazioni da erogare sul territorio cantonale.
In merito agli aspetti finanziari e quantitativi vale la pena evidenziare come un requisito
fondamentale e imprescindibile dei contratti di prestazione riguarda il rispetto di tutti i
principi costituzionali di diritto amministrativo, ed in particolare quello della parità di
trattamento: due associazioni simili devono avere gli stessi criteri di calcolo; eventuali
6
differenze devono essere giustificate e dimostrate. Da qui l’importanza fondamentale di
definire dei parametri chiari e oggettivi, che riducano al minimo l’arbitrarietà.
Il controlling da parte dell’ente finanziatore costituisce un tassello molto importante del
nuovo sistema di finanziamento. Le disposizioni stabilite dal contratto pilota prevedono
ancora la verifica delle risorse utilizzate (presentazione della lista del personale e dei
conti secondo le disposizioni della circolare “Presentazione del consuntivo 2002”, che si
basa sul vecchio sistema di sussidiamento), risultando in chiaro contrasto con le teorie
del NPM. Dovremo quindi definire delle nuove modalità di controlling, incentrate
sull’output (verifica delle ore effettivamente erogate; indicatori qualitativi; …).
Scopo del presente lavoro è dunque quello di definire i criteri finanziari, quantitativi,
qualitativi e di controlling, che dovranno regolare il contratto di prestazione nel settore
dell’assistenza e cura a domicilio.
Non abbiamo evidentemente la pretesa di formulare una soluzione definitiva e univoca.
L’obiettivo è piuttosto quello di elaborare uno schema di ragionamento per la
definizione di tali parametri, mettendo in evidenza i punti critici, che possono avere una
componente di soggettività. Questi andranno ulteriormente discussi e dibattuti tra le
parti coinvolte dal nuovo modello di finanziamento, in modo da trovare un accordo
sulla loro valenza. Il modello generale che elaboreremo vuole quindi essere una base
concreta di discussione e di trattativa, in vista della generalizzazione del nuovo sistema
di finanziamento a tutti i SACD.
1.3. Metodo di lavoro
Per poter definire i criteri di calcolo del Budget Globale occorre anzitutto conoscere
bene la realtà dei SACD nel Cantone Ticino. Ne esamineremo l’origine storico-sociale,
le basi legali, il funzionamento operativo (struttura e organizzazione), le prestazioni
erogate e le modalità di finanziamento.
Con un approccio analitico procederemo a definire il prezzo delle prestazioni.
Adotteremo una procedura analoga anche per determinare la quantità di prestazioni da
erogare, esaminando diversi aspetti: dati statistici dei SACD (per verificare se vi sono
dei fattori che possano giustificare eventuali differenze); situazione socio-demografica
dei comprensori SACD; confronti con la realtà e gli indicatori nazionali; verifica tramite
il modello del “Balance of Care”, adottato dalla pianificazione cantonale.
7
Affronteremo quindi la problematica della gestione della qualità e dei relativi indicatori,
per poi definire le modalità di controlling.
Alla fine di ogni capitolo presenteremo in modo riassuntivo i risultati ottenuti, che
rappresentano in sostanza i tasselli del modello per la definizione del contratto di
prestazione.
L’approccio teorico è volutamente ridotto all’essenziale, per dare ampio spazio
all’analisi dettagliata. Questo con l’intento di fondare su solide basi (oggettive e
trasparenti) il modello di calcolo. I concetti teorici, in particolare le peculiarità del
NPM, sono comunque integrati e costituiscono il fondamento dell’analisi che andremo
sviluppando.
1.4. Sintesi: la struttura del lavoro
Presentiamo in modo schematico la struttura del lavoro.
Schema 1 – Struttura del lavoro
La realtà dei SACD nel Cantone Ticino (Capitolo 2)
Quantità di
prestazioni (capitolo 4)
Prezzo delle
prestazioni
(capitolo 3)
Modalità di
Controlling
(capitolo 6)
Fonte: elaborazione dell’autore
Budget
Globale
Requisiti
qualitativi
Controlling
Contratto di prestazione
Gestione
della
Qualità
(capitolo 5)
8
Capitolo 2 – I Servizi di assistenza e cura a domicilio del
Cantone Ticino
2.1. L’assistenza e la cura a domicilio in Ticino: aspetti storico-sociali e
legislativi
2.1.1. Le origini storico-sociali dei SACD
Fino alla fine degli anni sessanta del secolo scorso, salvo qualche lodevole e puntuale
eccezione (legata ad associazioni religiose e caritative o a iniziative sporadiche in alcuni
centri urbani), la tematica dell’aiuto domiciliare era praticamente sconosciuta.
L’organizzazione della società fino a quegli anni non necessitava di tali servizi, poiché
la solidarietà all’interno delle famiglie, e quella delle comunità locali, assicurava aiuto e
assistenza alle persone bisognose.
Le radicali trasformazioni della società (sempre meno famiglie plurigenerazionali
riunite sotto lo stesso tetto o nel medesimo villaggio, forte mobilità delle persone,
integrazione della donna nel mercato del lavoro, …), l’immigrazione di famiglie
provenienti dall’estero e, in alcune aree del Cantone, di persone pensionate provenienti
d’oltralpe, hanno accentuato la probabilità di trovarsi confrontati a persone sole,
bisognose di assistenza e cura (a seguito di vecchiaia, malattia, invalidità, …).
Di fronte a queste nuove importanti esigenze della società, a partire dai primi anni
settanta, si sono sviluppati in Ticino i servizi di aiuto domiciliare. Questi erano
organizzati sotto la forma di Consorzi comunali (Sottoceneri, Bellinzonese, Locarnese),
di Associazioni di Comuni (Associazione della Valle Maggia, Regione Tre Valli) o di
Servizi privati (Aiuto Domiciliare di Minusio). Da notare che nei primi anni non tutti i
Comuni (specialmente quelli periferici) avevano aderito a questi enti; solo nella seconda
metà degli anni ottanta si procedette al completamento del servizio di aiuto domiciliare
su tutto il territorio cantonale, facendo aderire tutti i Comuni ai Consorzi o alle
Associazioni esistenti.
Il continuo e significativo aumento delle richieste fatto registrare nei primi anni novanta
(tra il 1991 e il 1996 il numero dei casi è aumentato del 23,73% a fronte di una crescita
demografica del 4,08%), ha imposto ai servizi un potenziamento dei propri effettivi di
personale ed ha indotto il Cantone ad organizzare un’apposita formazione per Aiuto
Familiari (denominati pure operatori socio-assistenziali).
9
Per motivi di coordinamento i servizi di aiuto domiciliare hanno costituito anche una
propria Associazione mantello (ATAD – Associazione Ticinese Aiuto Domiciliare), in
cui si discutevano vari aspetti tecnico-finanziari e si portavano avanti le trattative
d’ordine sindacale e nell’ambito delle convenzioni con le Casse Malati.
L’attività principale dei servizi di aiuto domiciliare, pur rimanendo orientata verso gli
anziani, si trovava a far fronte anche ad altre richieste: famiglie in difficoltà temporanea
per malattia o impedimento di un genitore; accompagnamento alla morte al proprio
domicilio; casi psico-sociali. Oltre all’invecchiamento della popolazione, l’aumento
della casistica è pure dovuto alla tendenza degli ospedali a ridurre i periodi di degenza
per i pazienti cronici.
L’incremento dell’attività si è tradotto in un importante aumento dei costi, inducendo le
prime riflessioni per una gestione razionale dei servizi. Nel 1996 l’allora Dipartimento
delle Opere Sociali ha proceduto ad un’analisi di dettaglio delle singole prestazioni
infermieristiche, calcolando i tempi medi, in analogia a studi già effettuati nelle case per
anziani e negli ospedali. Su iniziativa dell’ATAD, i Servizi hanno introdotto dal
gennaio 1997 un nuovo sistema informatico, che permette di registrare in modo esatto i
tempi e le prestazioni di ogni singolo collaboratore; questa informatizzazione, oltre a
snellire il lavoro amministrativo (fatturazione, contabilità, conteggio salari, …), può
divenire un importante strumento di gestione del personale, in quanto permette di
valutare meglio i tempi di impiego nell’ambito della pianificazione settimanale e di
individuare eventuali lacune di ordine gestionale o organizzativo.
Con l’entrata in vigore, il 1.1.2000, della Legge cantonale sull’assistenza e cura a
domicilio (di cui diremo in seguito), il territorio cantonale è stato suddiviso in sei
comprensori SACD, ognuno dei quali è gestito da un’Associazione di diritto privato,
che assicura l’erogazione delle prestazioni di assistenza e cura a domicilio. Queste
Associazioni sono quindi di fatto subentrate ai precedenti enti; quale organizzazione
mantello è nata la Conferenza Cantonale dei Presidenti dei SACD che, a differenza della
disciolta ATAD, ha unicamente una funzione consultiva e di coordinamento.
2.1.2. La legislazione cantonale sull’assistenza e la cura a domicilio
Nel 1991 venne lanciata l’iniziativa popolare generica e legislativa “per il
promovimento delle cure extraospedaliere e dei servizi a domicilio” (nota come
10
iniziativa Spitex), che riuscì, con la raccolta di 11'068 firme. Essa chiedeva
sostanzialmente al Gran Consiglio di elaborare una nuova Legge, che prevedesse quanto
segue:
- potenziamento quantitativo e qualitativo dei servizi di assistenza e cura a domicilio su
tutto il territorio, allargandone i settori d’intervento in modo da rispondere ai bisogni
di tutte le fasce di età della popolazione;
- riforma strutturale degli esistenti servizi, tramite un loro decentramento, in modo da
considerare le specificità del territorio; dal profilo quantitativo si ipotizzavano dei
comprensori di circa 15'000 abitanti, dove sono attive équipe composte da più figure
professionali, a stretto contatto con le strutture socio-sanitarie, che usufruiscono di
tutte le risorse locali - pubbliche e private - disponibili;
- introduzione di misure che favoriscano e promuovano il coinvolgimento dei familiari,
di vicini e di enti di volontariato;
- integrazione dei compiti di intento territoriale, fino ad allora previsti da altre Leggi (si
pensi ai Consorzi profilattico-materno-pediatrici).
Qualche anno prima, nel 1988, il gruppo del Partito Popolare Democratico presentò
un’iniziativa parlamentare generica (iniziativa Donadini), che mirava tra l’altro a
rivedere la ripartizione tra Cantone e Comuni degli oneri per ospedali, case anziani,
aiuto domiciliare e centri diurni.
L’iter legislativo che fece seguito a queste due iniziative fu lungo, complesso e
laborioso. Finalmente il 16 dicembre 1997 il Gran Consiglio approvava all’unanimità la
Legge sull’assistenza e cura a domicilio (LACD). Presentiamo di seguito le principali
caratteristiche di questa base legale.
Obiettivo della LACD è quello di permettere ad ogni persona domiciliata o dimorante
nel Cantone di ricevere cure e assistenza a domicilio, coordinando le risorse disponibili
sul territorio. Da evidenziare il carattere di sussidiarietà dell’intervento rispetto alle
risorse personali e familiari dell’utente.
Per assistenza e cura a domicilio si intendono le prestazioni temporanee o durature,
preventive o riabilitative, eseguite presso l’abitazione dell’utente e finalizzate a
mantenervelo. In particolare esse comprendono: le cure medico-terapeutiche; le cure di
base; gli aiuti di economia domestica; la consulenza igienica, sanitaria e sociale;
11
l’informazione e l’attivazione di risorse disponibili sul territorio; l’educazione e la
prevenzione sanitaria. La LACD prevede pure delle prestazioni di supporto che, pur non
essendo eseguite direttamente presso l’abitazione dell’utente, ne favoriscono la
permanenza a domicilio (servizio pasti, trasporti, centri diurni, …). Vi è infine la
possibilità di riconoscere all’utente degli aiuti finanziari diretti, destinati
all’organizzazione di soluzioni individuali di sostegno o d’abitazione.
Al Cantone compete (peraltro in collaborazione con i Comuni) la pianificazione
dell’assistenza e cura a domicilio e la conseguente definizione dei Comprensori SACD;
per ognuno di questi comprensori l’autorità cantonale riconosce un solo Ente, che deve
assumersi il servizio per l’intera zona; il Cantone si occupa inoltre di finanziare gli enti
d’appoggio (che forniscono le prestazioni di supporto) e di erogare gli aiuti diretti. I
Comuni garantiscono all’interno del proprio comprensorio l’erogazione delle
prestazioni, secondo una delle seguenti forme istituzionali: Associazione ai sensi
dell’art. 60 e seguenti del Codice Civile Svizzero (soluzione attualmente adottata da
tutti i SACD); Convenzione con un Comune che gestisce direttamente il Servizio;
Consorzio di Comuni.
La Legge prevede a più riprese la possibilità per il SACD di delegare a terzi (altri
operatori sanitari, enti o associazioni) l’esecuzione di determinate prestazioni (principio
dell’”outsourcing”).
Gli aspetti relativi all’organizzazione dei servizi e al loro finanziamento verranno ripresi
più avanti.
2.2. Funzionamento e organizzazione dei SACD
2.2.1. I Comprensori SACD
Presentiamo in modo riassuntivo nella tabella a pagina seguente l’attuale composizione
dei Comprensori SACD5.
Tutti gli enti SACD hanno, come detto, la forma istituzionale dell’Associazione, i cui
soci sono costituiti dai rispettivi Comuni e dagli Enti di appoggio e volontariato attivi
sul territorio.
5
Vedi Decreto Esecutivo del Consiglio di Stato del Cantone Ticino, concernente la definizione dei
comprensori di attività dei Servizi di assistenza e cura a domicilio, del 17.11.1999.
12
Tabella 1 – I Comprensori SACD del Cantone Ticino
Comprensorio SACD
Nome ente erogatore
No. di
Comuni*
ALVAD - Associazione Locarnese e
Locarnese
Valmaggese di Assistenza e cura a
Domicilio**
ABAD - Associazione Bellinzonese per
Bellinzonese
l'Assistenza e cura a Domicilio
Servizio d'assistenza e cura a domicilio della
Tre Valli
Regione Tre Valli
MAGGIO - Associazione per l'assistenza e la
Malcantone e Vedeggio cura a domicilio del comprensorio
Malcantone Vedeggio
SCuDo - Servizio Cure a Domicilio del
Luganese
Luganese
Mendrisiotto
Associazione per l'assistenza e la cura a
domicilio del Mendrisiotto e Basso Ceresio
TOTALI
Popolazione
finanziaria 2002
61
63'218
18
44'670
44
26'795
38
33'870
43
92'888
32
50'439
236
311'880
*stato al 31.12.2003
** Il Servizio in Vallemaggia è erogato direttamente e autonomamente dall'AVAD (Associazione Valmaggese casa anziani e
aiuto domiciliare), per il tramite di un contratto di prestazione concluso con l'ALVAD.
Fonte: Decreto Esecutivo del 17.11.19995; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003
2.2.2. Scopi e obiettivi
Conformemente alla LACD, i SACD hanno lo scopo di favorire e permettere la
permanenza a domicilio delle persone confrontate a malattia, infortunio, disabilità,
maternità, vecchiaia o difficoltà socio-familiari, offrendo le necessarie prestazioni
individualizzate.
Gli obiettivi perseguiti sono:
• offrire alle persone con difficoltà di spostamento la possibilità di essere curate e di
ricevere il trattamento prescritto a domicilio;
• contribuire a promuovere e mantenere lo stato di salute della popolazione, in
particolare mediante misure di prevenzione;
• dare un aiuto pratico temporaneo a famiglie, persone anziane o persone handicappate
nella conduzione dell’economia domestica;
• assicurare la continuità delle cure e rendere così possibile il ritorno a casa dopo
l’ospedalizzazione;
• diminuire la frequenza o la durata dei ricoveri in strutture stazionarie;
• aiutare le persone malate e handicappate a vivere nel migliore dei modi la loro
malattia;
13
• assicurare un’assistenza accettabile alla persona malata e inguaribile; apportare aiuto e
sostegno alle persone che le sono vicine.
Le Associazioni sono aconfessionali e apartitiche. Non perseguono fini di lucro. Sono
riconosciute quali enti di pubblica utilità ai fini fiscali.
2.2.3. Attività e prestazioni
2.2.3.1. Servizio di cura e assistenza
Nell’ambito del servizio di cura e assistenza, i SACD offrono le seguenti prestazioni:
• Cure di base: sono quelle che assicurano le funzioni vitali e che danno luogo ad un
insieme di attività che permettono la continuità della vita. Esse comprendono:
- igiene personale: bagno, doccia, toilette;
- aiuto nel vestirsi e svestirsi;
- aiuto per alzarsi dal letto e coricarsi;
- esecuzione di piccole medicazioni.
• Cure medico-terapeutiche: sono le prestazioni tecniche sanitarie, erogate da personale
infermieristico, che vengono applicate in vista di guarire una malattia o limitarne i
danni. Esse comprendono in particolare:
- respirazione (inalazioni, somministrazione di ossigeno, aspirazione di secrezioni, …);
- alimentazione guidata e tramite sonda, idratazione, insegnamento e verifica delle
diete;
- eliminazione (evacuazione, clisteri, lavaggi, posa di sonde e cateteri, …);
- mobilizzazione;
- cure terapeutiche (iniezioni intramuscolari, sottocutanee ed endovenose; controllo
della glicemia; infusioni; trasfusioni; prelievi; preparazione e somministrazione di
medicamenti; …);
- cure specialistiche (ad esempio nell’ambito oncologico);
- medicazioni (di ferite, ulcerazioni, stoma, …) e gestione di materiale sanitario;
- attività infermieristiche per indagini diagnostiche (controllo dei parametri vitali:
pressione, polso, …);
- interventi infermieristici di valutazione, coordinamento e prevenzione;
- pedicure e manicure in casi particolari (ad esempio per pazienti con diabete);
- supervisione ed istruzione dell’utente e dei familiari per cure particolari.
14
• Aiuto nella conduzione dell’economia domestica:
- pulizie e riassetto quotidiano dell’abitazione;
- bucato e stiro;
- acquisti correnti;
- preparazione dei pasti.
• Accompagnamento e sostegno:
- aiuto nell’organizzazione della vita quotidiana;
- incoraggiamento ai contatti sociali;
- aiuto nel disbrigo delle pratiche amministrative di un’economia domestica.
• Intervento in famiglia: aiuto temporaneo nella conduzione dell’economia domestica e
nella gestione dei figli, laddove la madre (o chi si occupa della casa) è assente per
parto, infortunio o malattia, nonché impedita per altri motivi a svolgere il suo ruolo.
• Consulenza igienica, sanitaria e sociale.
• Informazione e attivazione delle risorse disponibili sul territorio.
• Educazione e prevenzione sanitaria.
Non rientrano per contro nei compiti dei SACD i grossi lavori di pulizia e/o di
economia domestica (“pulizie primaverili”, traslochi, “grosse spese”, …), la gestione
finanziaria degli utenti e il trasporto di persone. I SACD inoltre non si sostituiscono a
risorse disponibili attive (familiari, volontari, altri enti, ecc.).
2.2.3.2. Servizio di consulenza “genitori e bambino”
Il Servizio “Genitori e Bambino” offre una consulenza gratuita per permettere ai
genitori di conoscere meglio il proprio bambino nei vari aspetti del suo sviluppo e per
prestare eventuali cure di cui necessita.
Le infermiere materno-pediatriche sono a disposizione dei genitori per ascoltare le loro
eventuali preoccupazioni e per rispondere alle loro domande; su prescrizione medica
possono pure eseguire a domicilio delle prestazioni sanitarie in ambito pediatrico, che
vengono riconosciute dall’assicurazione malattia.
Gli obiettivi sono in particolare:
• attuare la prevenzione primaria e l’identificazione dei problemi durante la fase prenatale, affinché sia reso possibile l’intervento immediato per le situazioni a rischio e
affinché possa essere pianificata l’attività della fase post-natale;
15
• offrire una consulenza socio-sanitaria (sviluppo fisico, cognitivo, affettivo e sociale)
al genitore e al bambino in età pre-scolastica;
• informare i genitori e i familiari sulle possibilità di accesso ai servizi presenti sul
territorio, che erogano prestazioni nell’ambito della maternità e dell’infanzia;
• coordinare prestazioni di tipo sanitario, organizzando interventi a domicilio,
eventualmente anche tramite accordi con le infermiere e le ostetriche indipendenti.
Le prestazioni, erogate tramite consultazioni telefoniche, visite a domicilio e
ambulatoriali, comprendono:
• consigli per la cura del bambino; consulenza sull’alimentazione e l’allattamento;
controllo della crescita;
• consulenza sullo sviluppo psico-motorio; aspetti educativi; consulenza psico-sociale.
2.2.4. Aspetti organizzativi dei SACD
Il Comprensorio entro il quale opera ciascun SACD è suddiviso in “zone d’intervento”,
all’interno delle quali è attiva un’équipe polivalente, guidata dal rispettivo Capo Equipe e
comprensiva delle seguenti figure professionali: infermiera; aiuto familiare; ausiliaria;
infermiera consulente materno-pediatrica. L’organico è poi completato dal personale
amministrativo e dalla Direzione.
L’intervento è assicurato dall’équipe polivalente, in collaborazione con i servizi sociosanitari presenti sul territorio. In particolare le prestazioni vengono eseguite:
- dal personale infermieristico diplomato che, in stretta collaborazione con i medici e altri
operatori sociali e sanitari, è preparato a coprire le necessità delle cure a domicilio, in
particolare a prestare cure di base, terapeutiche, preventive e palliative;
- dall’aiuto familiare (segue una formazione a tempo pieno, conseguendo un certificato
federale di capacità) che, nel rispetto delle abitudini e dei valori propri alle persone, si
occupa delle attività della vita quotidiana, in particolare nell’ambito delle cure della
persona (igiene, mobilizzazione, piccole medicazioni) e dell’economia domestica
(alimentazione, pulizie, bucato, …);
- dall’ausiliaria (di regola segue specifici corsi d’introduzione, quali la formazione di
base della Croce Rossa Svizzera) che si occupa prevalentemente della gestione
dell’economia domestica (cura della casa, pulizia, lavare e stirare la biancheria, …);
16
- dall’infermiera consulente materno-pediatrica, per il servizio di consulenza “genitori e
bambino”.
Il personale dei SACD provvede all’esame di ogni richiesta, effettuando una visita a
domicilio per valutare il bisogno effettivo; in accordo con l’utente, i familiari e il medico
curante, vengono definiti gli obiettivi e le modalità d’intervento.
Le prestazioni medico-terapeutiche e le cure di base vengono erogate in base alla relativa
prescrizione medica.
La frequenza, la scadenza e la durata degli interventi sono stabiliti dal Capo-Equipe, che
analizza le singole situazioni, tenendo conto del grado di autonomia dell’utente, delle
priorità d’intervento, nonché del supporto e della collaborazione dei familiari, dei vicini
di casa e dei volontari. Il Capo-Equipe mantiene pure i contatti con gli altri operatori
socio-sanitari e con gli enti di appoggio e volontariato presenti sul territorio, affinché gli
interventi avvengano in modo coordinato e razionale.
Di regola i SACD intervengono nei giorni feriali (lunedì-venerdì), tra le 08.00 e le 18.00.
Nei casi in cui si riscontra il bisogno e la necessità (per garantire la continuità delle cure
e/o nell’impossibilità di far capo alle risorse personali e familiari dell’utente), le
prestazioni vengono estese anche nella fascia serale (18.00-21.00) e nel fine settimana
(sette giorni su sette).
2.3. Il finanziamento dei SACD
2.3.1. La fatturazione delle prestazioni all’utenza
Le prestazioni erogate dai SACD vengono fatturate all’utenza, secondo le modalità di
seguito riportate (tariffe valide per l’anno 2003).
• Prestazioni medico-terapeutiche e cure di base: con prescrizione e relativo certificato
medico, le prestazioni sono riconosciute dalla copertura di base dell’assicurazione
malattia (che richiede poi una partecipazione pari al 10% del costo totale).
Da notare che, conformemente alla Convenzione tra la Conferenza cantonale dei
servizi di assistenza e cura a domicilio (CCSACD) e Santésuisse Ticino, le
prestazioni dispensate per la cura a domicilio nell'ambito LAMal vengono fatturate
sulla base di "tempi medi", la cui durata è stabilita nell'allegato 1 della citata
Convenzione. Le tariffe orarie (applicabili ai “tempi medi”) sono:
17
- fr. 60.-- per la prima visita e la procedura di valutazione;
- fr. 56.-- per tutte le altre prestazioni erogate da personale infermieristico;
- fr. 38.-- per le cure di base erogate dall’aiuto familiare diplomata.
Il sistema dei “tempi medi” corrisponde quindi di fatto ad una fatturazione all’atto.
• Prestazioni di economia domestica, sostegno e accompagnamento: sono fatturate
direttamente all’utente, secondo una tariffa oraria, calcolata in base al reddito
imponibile (vedi tariffario riportato di seguito).
Tabella 2 – Tariffario cantonale dei SACD per prestazioni fatturate direttamente
all’utente
F A S C E D I R E D D IT O
R e d d ito im p o n ib ile
da
0 .0 0
7 '0 0 1 .0 0
9 '0 0 1 .0 0
1 1 '0 0 1 .0 0
1 3 '0 0 1 .0 0
1 4 '0 0 1 .0 0
1 5 '0 0 1 .0 0
1 6 '0 0 1 .0 0
1 7 '0 0 1 .0 0
1 8 '0 0 1 .0 0
1 9 '0 0 1 .0 0
2 0 '0 0 1 .0 0
2 2 '0 0 1 .0 0
2 4 '0 0 1 .0 0
2 6 '0 0 1 .0 0
2 8 '0 0 1 .0 0
3 0 '0 0 1 .0 0
3 2 '0 0 1 .0 0
3 4 '0 0 1 .0 0
3 6 '0 0 1 .0 0
3 8 '0 0 1 .0 0
4 0 '0 0 1 .0 0
4 5 '0 0 1 .0 0
5 0 '0 0 1 .0 0
5 5 '0 0 1 .0 0
6 0 '0 0 1 .0 0
6 5 '0 0 1 .0 0
7 0 '0 0 1 .0 0
8 0 '0 0 1 .0 0
9 0 '0 0 1 .0 0
1 0 0 '0 0 1 .0 0
T A R IF F A O R A R IA
PERSONE SOLE
a
-
7 '0 0 0 .0 0
9 '0 0 0 .0 0
1 1 '0 0 0 .0 0
1 3 '0 0 0 .0 0
1 4 '0 0 0 .0 0
1 5 '0 0 0 .0 0
1 6 '0 0 0 .0 0
1 7 '0 0 0 .0 0
1 8 '0 0 0 .0 0
1 9 '0 0 0 .0 0
2 0 '0 0 0 .0 0
2 2 '0 0 0 .0 0
2 4 '0 0 0 .0 0
2 6 '0 0 0 .0 0
2 8 '0 0 0 .0 0
3 0 '0 0 0 .0 0
3 2 '0 0 0 .0 0
3 4 '0 0 0 .0 0
3 6 '0 0 0 .0 0
3 8 '0 0 0 .0 0
4 0 '0 0 0 .0 0
4 5 '0 0 0 .0 0
5 0 '0 0 0 .0 0
5 5 '0 0 0 .0 0
6 0 '0 0 0 .0 0
6 5 '0 0 0 .0 0
7 0 '0 0 0 .0 0
8 0 '0 0 0 .0 0
9 0 '0 0 0 .0 0
1 0 0 '0 0 0 .0 0
o ltre
C O N IU G I
(n e l c a s o d i c o n v ive n ti v ie n e a p p lic a ta
la s o m m a d e i re d d iti)
1 2 .0 0
1 2 .5 0
1 3 .0 0
1 3 .5 0
1 4 .0 0
1 4 .5 0
1 5 .0 0
1 5 .5 0
1 6 .0 0
1 6 .5 0
1 7 .0 0
1 8 .0 0
1 9 .0 0
2 0 .0 0
2 1 .0 0
2 2 .0 0
2 3 .0 0
2 4 .0 0
2 5 .0 0
2 6 .5 0
2 8 .0 0
2 9 .5 0
3 1 .0 0
3 3 .0 0
3 5 .0 0
3 7 .0 0
3 9 .0 0
4 2 .0 0
4 5 .0 0
4 8 .0 0
5 2 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .0 0
1 0 .5 0
1 1 .0 0
1 1 .5 0
1 2 .0 0
1 2 .5 0
1 3 .0 0
1 4 .0 0
1 6 .0 0
1 7 .0 0
1 9 .0 0
2 0 .0 0
2 1 .0 0
2 2 .0 0
2 4 .0 0
2 6 .0 0
2 8 .0 0
3 0 .0 0
3 2 .5 0
3 5 .0 0
3 7 .5 0
4 0 .0 0
Fonte: Conferenza Cantonale dei Presidenti dei SACD
• Prestazioni del servizio “Genitori e Bambino”: la consulenza igienica, sanitaria e
sociale in materia di maternità e infanzia è a disposizione di tutti i genitori ed è per
legge gratuita6; eventuali interventi di cura infermieristica vengono coperti
dall’assicurazione malattia.
6
Vedi Legge Cantonale sull’Assistenza e Cura a Domicilio del 16.12.1997, art. 29 cpv. 2
18
2.3.2. Il finanziamento da parte degli Enti Pubblici
La fatturazione alle assicurazioni malattia e agli utenti, per le prestazioni erogate, copre
solo in minima parte i costi dei SACD.
Un importante contributo viene erogato dalla Confederazione, in virtù dell’art. 101bis
della Legge sull’AVS. Esso è calcolato in percentuale della massa salariale (secondo un
tasso fissato di anno in anno dall’Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali), con un
dilazionamento di due anni: ad esempio per il 2003 tale sussidio ammonta al 27% dei
salari AVS relativi all’esercizio 2001. Alcuni SACD hanno chiesto e ottenuto una diversa
modalità di calcolo, più confacente al sistema dei contratti di prestazione (contributo fisso
di fr. 15.-- per ora di prestazione erogata e fatturata). Da rilevare in ogni caso che il
contributo federale è destinato a scomparire, a seguito della nuova perequazione
finanziaria tra Confederazione e Cantoni.
Il finanziamento ordinario previsto dalla LACD (copertura del disavanzo secondo il
vecchio sistema; budget globale secondo le nuove disposizioni) viene ripartito tra
Cantone e Comuni secondo la seguente modalità: i contributi destinati a ogni SACD
(stabiliti dal Cantone) vengono sommati e quindi assunti dal Cantone in misura del 20% e
dai Comuni per il restante 80% (proporzionalmente al proprio gettito d’imposta).
Facciamo osservare al proposito la mancanza di chiarezza nella suddivisione dei ruoli tra
Cantone e Comuni (il primo decide pur versando solo 1/5 del contributo), che non è
comunque oggetto della nostra analisi.
La LACD prevede pure la possibilità da parte del Cantone di concedere sussidi
straordinari per investimenti (massimo 70%) e per progetti specifici o supplementari
(massimo 20%).
Indicativamente (in base ai consuntivi 2001 riconosciuti dal Cantone) le entrate dei
SACD sono costituite da:
- fatture emesse a carico degli utenti:
10,5%
- fatture emesse a carico delle assicurazioni malattia:
24,4%
- sussidio da parte della Confederazione (art. 101 bis LAVS)
16,8%
- altri ricavi
0,8%
- contributo da parte del Cantone
9,5%
- contributo da parte dei Comuni
38,0%
100,0%
19
Schema 2 – Le fonti di finanziamento dei SACD
Utenti
10.5%
Comuni
38.0%
Assicurazioni
malattia
24.4%
Cantone
9.5%
Altri ricavi
0.8%
Confederazione
16.8%
Fonte: elaborazione dell’autore in base ai dati forniti dalla Sezione del sostegno a enti e attività sociali
2.4. Sintesi: scopo, prestazioni e finanziamento dei SACD
Nati in risposta alle nuove esigenze sociali, e a coronamento di un iter legislativo lungo
e complesso, i SACD perseguono il seguente obiettivo: permettere ad ogni persona
domiciliata o dimorante nel Cantone Ticino di ricevere cure e assistenza a domicilio,
coordinando le risorse disponibili sul territorio e intervenendo in modo sussidiario
rispetto alle risorse personali e familiari dell’utente.
Le prestazioni erogate comprendono: cure di base; cure medico-terapeutiche; aiuto nella
conduzione dell’economia domestica; accompagnamento e sostegno
nell’organizzazione della vita quotidiana; intervento in famiglia laddove la madre (o chi
si occupa della casa) è impossibilitata a svolgere il suo ruolo; consulenza igienica,
sanitaria e sociale; informazione e attivazione delle risorse disponibili sul territorio;
educazione e prevenzione sanitaria; servizio di consulenza “genitori e bambino”. Esse
sono erogate da un’équipe polivalente (composta da infermiere, aiuto familiari,
ausiliarie, consulenti materno-pediatriche); ogni richiesta d’intervento viene esaminata,
per valutarne il bisogno effettivo e coordinare l’intervento.
La fatturazione agli utenti e alle assicurazioni malattia copre solo un terzo dei costi. La
differenza è assunta dalla Confederazione, dal Cantone e soprattutto dai Comuni.
20
Capitolo 3 – Definizione dei “prezzi” delle prestazioni
3.1. La scelta del metodo di calcolo
Per poter definire il Budget Globale occorre anzitutto scegliere un metodo di calcolo.
Fondamentalmente sussistono tre diverse possibilità, che andremo di seguito
analizzando:
a) il modello dei costi storici;
b) il modello dei costi standard;
c) la stima econometrica di una funzione frontiera di costo.
3.1.1. Il metodo dei costi storici
Il modello dei costi storici rappresenta indubbiamente il metodo più semplice ed
elementare per calcolare un budget globale. Esso si basa sui costi osservati nell’anno
precedente, che vengono eventualmente corretti in base al tasso d’inflazione o ad altri
fattori oggettivi, che ne giustificano una variazione (ad esempio l’aumento del volume
di attività). Tale metodo, che non richiede un grande impegno di contrattualizzazione,
presenta alcune importanti lacune:
- il budget globale viene determinato unicamente in base alle informazioni fornite
dall’ente sussidiato; sussiste quindi un evidente problema di asimmetria informativa
tra l’ente finanziatore e l’ente beneficiario;
- non viene fatto alcun confronto con gli altri enti simili, creando una disparità di
trattamento: quelli che sono stati parsimoniosi nelle spese vengono penalizzati, mentre
chi ha abbondato nelle uscite, sovente in modo irrazionale, viene premiato;
- si parte dal presupposto che gli enti abbiano già raggiunto il livello ottimale di
economicità, efficacia ed efficienza, e che pertanto non è più possibile alcun
miglioramento.
Come detto, il grosso vantaggio di questo modello è rappresentato dalla semplicità e
immediatezza d’introduzione; non per niente è di fatto il principio adottato dalla norma
transitoria della già citata Legge sull’introduzione dei nuovi sistemi di sussidiamento
(che disciplina la definizione dei sussidi fino all’entrata in vigore dei contratti di
prestazione). Anche nella definizione del contratto di prestazione pilota 2003, non da
ultimo per ragioni contingenti di tempistica, si è optato per questa soluzione, avendo
comunque l’accortezza di considerare il costo storico medio (per singola prestazione)
21
relativo a tutti SACD del Cantone (a onor del vero va precisato che è poi stata applicata
una decurtazione lineare del 5%, considerato che l’ente pilota era “storicamente” quello
con i costi minori).
3.1.2. Il metodo dei costi standard
Il metodo dei costi standard ha come obiettivo quello di definire, per ogni singola
prestazione, il prezzo giusto, corretto e “universalmente” applicabile (rispetto del
principio di equità) di una singola prestazione, facendo astrazione il più possibile da
quelli che sono i costi reali o storici. Partendo dall’analisi di tutti i fattori di costo,
tenuto conto delle necessità gestionali e dei processi lavorativi indispensabili per
l’erogazione delle prestazioni, si cerca di definire un prezzo standard, interiorizzando
tutti gli elementi di costo, grazie ai principi della contabilità analitica. In altri termini si
cerca di legare il “prezzo” della prestazione alle risorse effettivamente necessarie per la
sua produzione.
E’ evidente che questa risulta essere la metodologia ideale nell’ottica dei contratti di
prestazione. Vi sono comunque alcuni pericoli, che occorre tenere ben presente:
- l’ente erogatore conosce meglio dell’ente finanziatore le procedure di lavoro e la
natura dei vari costi; vi è quindi il rischio di asimmetria informativa; per ovviarvi
occorrerà rendere il più oggettivo e trasparente possibile il calcolo, in modo che anche
la controparte possa condividerne i presupposti che ne stanno alla base e, se del caso,
porre i necessari correttivi;
- occorre fare attenzione a non definire dei costi standard per ogni singolo ente,
partendo dal presupposto che ogni servizio ha una realtà organizzativa e produttiva
diversa; questo indurrebbe la “disparità di trattamento”, che abbiamo già visto più
sopra; occorre piuttosto definire il costo standard del settore (nella fattispecie
l’assistenza e la cura a domicilio), per poi eventualmente applicare dei parametri
diversi, oggettivamente argomentabili.
3.1.3. La stima econometrica di una funzione frontiera di costo
Secondo questo modello, il fabbisogno finanziario viene stabilito sulla base dei risultati
di una funzione econometrica di frontiera di costo. Quest’ultima viene determinata in
modo empirico, partendo dalla realtà di diversi enti, analizzando le variabili esogene che
li caratterizzano (volume di prestazioni, prezzo del fattore lavoro, prezzo del fattore
22
capitale, forma giuridica, …). Questa metodologia ha il vantaggio di eliminare
l’asimmetria informativa tra le parti contraenti e la disparità di trattamento tra singoli
enti.
Lo svantaggio dell’approccio econometrico è anzitutto legato alla sua complessità e alla
difficoltà di individuare tutte le possibili variabili esogene, che possono influire sui
costi. Il modello fornisce inoltre solo una stima (non un valore preciso), relativa
unicamente ai costi globali (e non quindi per singola prestazione). Se questo potrebbe
andar bene per un istituto “intra-muros” (ad esempio una casa anziani, dove il numero
di prestazioni è forzatamente limitato), è meno adatto ad un servizio attivo sul territorio,
che per definizione non ha limiti fisici (numero di posti letto, …) alla sua attività. Per i
SACD occorre inoltre precisare che le variabili esogene (contratto collettivo di lavoro,
forma giuridica dell’associazione, tariffari delle prestazioni, …) sono pressoché
identiche per tutti i Servizi, per cui una tale analisi non porterebbe a risultati rilevanti.
3.1.4. Il modello scelto
Per le ragioni sopra esposte ci sembra opportuno scegliere per il nostro calcolo la
metodologia dei costi standard. Evidentemente, per fissare alcuni parametri, dovremo
forzatamente basarci anche sui dati storici, facendo tuttavia ben attenzione a prendere in
considerazione quelli relativi a tutto il settore. Il modello econometrico potrebbe
eventualmente costituire uno strumento di verifica dei risultati ottenuti, ma questo non
vuole essere oggetto del presente lavoro.
Nel concreto, il prezzo delle prestazioni verrà calcolato secondo la procedura seguente:
Schema 3 – Modello di calcolo del prezzo delle prestazioni
Definizione delle prestazioni:
tipologia e unità di misura
(Paragrafo 3.2.)
Fattori di costo considerati:
- costo del personale operativo
- materiale san. e medicamenti
- trasferte
- costi di “overhead”
( Paragrafo 3.3.)
Costo per
prestazione in Sfr.
(Paragrafo 3.3.)
Ricavo standard per
prestazione in Sfr.
(Paragrafo 3.4.)
Prezzo Standard per prestazione
(Paragrafo 3.5.)
23
3.2. Quali prestazioni prendere in considerazione
Il modello dei costi standard presuppone in primo luogo di stabilire quali sono le
prestazioni (o meglio i gruppi di prestazioni) da “contrattualizzare”. Trattasi come
vedremo di un’operazione tutt’altro che scontata.
3.2.1. I requisiti teorici di una prestazione
Un importante presupposto teorico riguarda la distinzione tra “attività” e “prodotto”: la
prima è costituita da una singola azione all’interno di un processo di lavoro, mentre il
secondo è il risultato di un tale processo, ed è quindi una somma di molteplici attività.
Occorre inoltre distinguere le varie tipologie di processi: quelli orientati all’utente (che
hanno quale risultato un prodotto) e quelli di supporto.
……….
Attività n: aggiornamento cartella
Attività 3: cambio
medicazione
Attività 2: trasferta
dall’utente
Attività 1: contatto
con medico curante
Schema 4 – Attività, processi e prestazioni nei SACD
Prestazione
erogata
all’utente
Core Process (processo principale)
Contabilità
Fatturazione
Gest. debitori
Gestione del
materiale sanitario
Pianificazione
dei programmi
settimanali
Gestione del
personale
Support Process
(processi di supporto)
Management Process
(processi di gestione)
In questo contesto (illustrato nello schema 4) rientra anche l’importante questione
relativa alle cosiddette “prestazioni indirette” (vale a dire quelle che non vengono
erogate direttamente all’utente), che nell’assistenza e cura a domicilio comprendono:
- prestazioni indirette per la gestione del servizio, il cui obiettivo è quello di garantirne
un buon funzionamento (razionale e qualitativo): formazione del personale, gestione
del personale, pianificazione delle risorse, contabilità e fatturazioni, …;
24
- prestazioni indirette per la gestione del caso, il cui obiettivo è assicurare una gestione
efficace, efficiente e coordinata del singolo utente da seguire: valutazione della
situazione, discussione tra gli operatori coinvolti, compilazione e aggiornamento
cartelle, coordinamento dei contatti con altri settori socio-sanitari, …
Le prime, con la sola eccezione della formazione, riguardano attività di carattere
amministrativo, gestionale e manageriale, il cui costo va integrato nelle altre prestazioni
“contrattualizzate”, o eventualmente fissato in modo forfettario (indipendentemente dal
relativo numero di prestazioni); in effetti, se il finanziamento fosse direttamente legato
alle ore di attività amministrativa e gestionale svolte, si indurrebbe una gestione
inefficiente (sarei tanto più pagato quanto più burocrazia genero!). Questa soluzione può
andar bene anche per la formazione: il rischio di farne troppo poca (per ricavare un
margine sul contributo, che non dipenderebbe dalla quantità) sarebbe controbilanciato
dalle ripercussioni sulla qualità (al proposito si potrebbe prevedere uno specifico
indicatore relativo alla formazione); il vantaggio è di evitare il dispendio di risorse in
attività formative superflue o, peggio ancora, fittizie (per aumentare il budget globale,
un servizio potrebbe essere indotto a far risultare parte del tempo amministrativo del
proprio personale come tempo di formazione); per formazioni particolari e straordinarie,
che richiedono grossi investimenti (ad esempio il corso “en emploi” dell’aiuto familiare
o quello relativo all’introduzione del nuovo sistema di valutazione dei casi), si potrebbe
eventualmente prevedere una voce separata nella determinazione del budget globale.
Le prestazioni indirette legate alla gestione del caso potrebbero a prima vista essere
“contrattualizzate”, anche perché la LACD le contempla esplicitamente come un
compito specifico dei SACD. Il problema è che esse non sono fatturabili e quindi,
analogamente a quanto già enunciato in precedenza, un SACD potrebbe essere indotto a
far figurare il tempo amministrativo come prestazioni legate al caso, per incrementare il
budget globale; si potrebbe ovviare a questo inconveniente fissando un tetto massimo
nel numero di tali prestazioni (ad esempio proporzionale al numero di casi); rimarrebbe
però un’altra questione, legata alla difficoltà di rilevare in modo preciso tali prestazioni,
che si intersecano strettamente con quelle amministrative-gestionali (ad esempio un
capo-équipe alterna continuamente attività di tipo gestionale ad attività legate al
coordinamento del singolo caso). L’ideale è quindi considerarle in modo analogo alle
altre prestazioni indirette, ritenuto che una speculazione sulla loro mancata attivazione
25
si tradurrebbe negativamente sulla qualità del servizio erogato (anche a questo riguardo
si potrà individuare un indicatore significativo).
Considerato quanto sopra, riteniamo corretto integrare il costo delle prestazioni indirette
in quelle dirette. Da notare che tale soluzione è stata adottata anche dal contratto pilota
2003, proprio in virtù delle medesime considerazioni.
Le prestazioni che andremo a definire devono adempiere simultaneamente ai cinque
seguenti requisiti:
a) non devono riferirsi a singole attività all’interno di un processo;
b) devono essere il risultato di un processo orientato all’utente;
c) devono comprendere elementi simili, quanto a natura e finalità;
d) i loro costi e ricavi devono essere il più possibile omogenei, in quanto il relativo
“prezzo” fissato dal contratto di prestazione è per definizione fisso;
e) devono poter essere controllate dall’ente finanziatore e non dar adito a possibili
abusi e falsificazioni.
Rendiamo attento il lettore sul rischio di “contrattualizzare” e quindi pagare le attività (o
processi di supporto) invece dei prodotti: si tratta infatti di un grave errore, che toglie il
senso alla logica del contratto di prestazione (se indennizzo ogni singola attività
favorisco infatti l’inefficienza!).
3.2.2. La definizione delle prestazioni
Partendo da quanto esposto ai paragrafi 2.2.3. e 2.3.1, e tenuto conto dei requisiti sopra
enunciati, possiamo individuare le seguenti categorie di prestazioni:
a) cure medico-terapeutiche;
b) cure di base eseguite da personale infermieristico;
c) cure di base eseguite da aiuto familiari;
d) cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato;
e) prestazioni di economia domestica (comprendono anche le attività di sostegno,
accompagnamento, consulenza sanitaria e sociale) eseguite da aiuto familiari;
f) prestazioni di economia domestica eseguite da personale ausiliario;
g) prima visita e procedura di valutazione ai sensi della LAMal;
h) consulenza materno-pediatrica.
26
Le prestazioni a) e b) possono essere integrate in un unico gruppo denominato
“prestazioni infermieristiche”, poiché sono perfettamente omogenee sia per quanto
riguarda i costi (personale infermieristico), che per quanto riguarda i ricavi (medesima
tariffa). Anche le prestazioni c) e d) - rispettivamente e) e f) – possono essere, se non
propriamente integrate, perlomeno raggruppate nelle categorie “cure di base”,
rispettivamente “aiuto domestico”, poiché sono omogenee per quanto riguarda i ricavi;
occorrerà comunque in questo caso mantenere le rispettive sotto-categorie, che
divergeranno per quanto riguarda i costi; un’integrazione completa (calcolando un costo
medio) potrebbe infatti indurre il SACD ad assumere unicamente personale meno
qualificato.
Quale unità di misura consideriamo il tempo di prestazione erogata (in ore). Qualcuno
potrebbe obiettare che le prestazioni di breve durata (ad esempio un’iniezione)
sarebbero “penalizzate”, in quanto contemplano una componente importante di costi
amministrativi e di trasferta; va comunque considerato che, in genere, più prestazioni
singole vengono raggruppate in un solo intervento, e quindi il calcolo del costo per
singolo atto sarebbe molto aleatorio, oltre che macchinoso e amministrativamente
ingestibile.
Una considerazione particolare va fatta per la consulenza materno-pediatrica. Questa
prestazione presenta due caratteristiche, che la differenziano sostanzialmente dalle altre:
anzitutto è per legge gratuita; non dà quindi adito ad una fatturazione; ne consegue che
il numero di prestazioni eseguite è difficilmente controllabile (un servizio potrebbe
essere indotto a falsificare i dati); inoltre ha un cosiddetto costo di attesa, soprattutto per
le consultazioni telefoniche (la consulente deve essere a disposizione dei genitori,
indipendentemente dal fatto che venga interpellata o meno). Occorrerà pertanto
individuare una modalità forfettaria di calcolo, indipendente dal tempo di prestazione
effettivo.
Riassumiamo nella tabella 3 le prestazioni da considerare e le relative possibili modalità
di contrattualizzazione.
27
Tabella 3 – Prestazioni e relative modalità di contrattualizzazione
Modalità di
contrattualizzazione
Categoria di prestazione
Osservazioni
forfait fisso
in base a ore
eseguite
Cure medico-terapeutiche
X
Cure di base eseguite da personale
infermieristico
X
Cure di base eseguite da aiuto familiari
X
ausiliario abilitato
X
Aiuto domestico eseguito da aiuto
familiari
X
Aiuto domestico eseguito da personale
ausiliario
X
Prima visita e procedura di valutazione
X
Consulenza materno-pediatrica
Possono essere integrate in
un'unica categoria denominata
"Prestazioni infermieristiche"
Possono essere raggruppate in
una sovra-categoria generale
denominata "Cure di base"
Possono essere raggruppate in
una sovra-categoria generale
denominata "Aiuto domestico"
X
3.3. Analisi e definizione dei costi standard
Nell’allegato A riportiamo il piano contabile dei SACD (entrato in vigore il 1.1.2003,
conformemente alle direttive emanate dall’Associazione Svizzera dei Servizi di
Assistenza e Cura a Domicilio), che ci servirà da traccia per la definizione delle varie
componenti del costo standard, che andremo di seguito analizzando.
Esamineremo dapprima il costo standard orario (per prestazione diretta erogata) delle
tre principali categorie professionali. Analizzeremo in seguito i costi indiretti e di
“overhead”, che verranno integrati nei costi orari. Concluderemo con la specificità della
consulenza materno-pediatrica.
3.3.1. Il costo standard orario del personale operativo: infermiere, aiuto familiari,
ausiliarie
3.3.1.1. Il costo orario di base
Cominciamo col definire nella tabella seguente il costo annuo medio, per singola
categoria professionale, di un’unità a tempo pieno.
28
Tabella 4 – Costo annuo medio per categoria professionale
Voce di spesa
Salari del personale curante
Figura professionale
Ausiliaria
Infermiera
67'300.00
82'900.00
400.00
600.00
4'063.00
5'383.00
6'640.00
500.00
500.00
500.00
2'990.00
4'870.00
6'679.00
Assicurazione infortuni e malattie professionali
204.00
269.00
332.00
Formazione del personale
300.00
300.00
300.00
Altre spese del personale
120.00
120.00
120.00
59'277.00
79'142.00
98'071.00
Indennità per lavoro notturno e festivo
Contributi AVS/AD/AF (7.9515%)*
Assegni Figli e Famiglia
Contributi Cassa Pensione
Totale costo per unità a tempo pieno
51'100.00
AF
-
*situazione valida per l'anno 2003; nel 2004 il contributo AD si riduce dello 0.25%
Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai contratti collettivi di lavoro e dai dati finanziari dei SACD
I salari sono stati calcolati in base ai contratti collettivi di lavoro attualmente in vigore
presso i SACD, ritenute le seguenti durate di carriera media: 15 anni per l’Ausiliaria; 20
anni per l’Aiuto Familiare (AF); 25 anni per l’Infermiera. Quale base di riferimento è
stato considerato l’anno 2003.
I Contratti Collettivi dei SACD prevedono delle indennità per il lavoro notturno e
festivo (sabato, domenica e giorni festivi infrasettimanali), pari a fr. 5.30,
rispettivamente fr. 4.50 all’ora; ritenuto che gli interventi dopo le 21.30 rappresentano
l’eccezione, e presupponendo mediamente che le prestazioni nel fine settimana e nei
giorni festivi costituiscano il 5% delle prestazioni AF e l’8% delle prestazioni
infermieristiche, abbiamo ritenuto un’indennità annua di fr. 400.--, rispettivamente fr.
600.--. Considerate le cifre in gioco, e quindi la loro minima influenza sul risultato
finale, riteniamo superfluo contabilizzare separatamente questo costo nel budget globale
(calcolando le ore effettivamente erogate fuori orario); il lavoro di rilevazione statistica
e controlling non sarebbe giustificato da una variazione significativa dei risultati
ottenuti; qualora si riscontrassero importanti differenze statistiche tra i SACD, si
potrebbero considerare delle indennità forfettarie diverse.
Gli assegni figli e famiglia corrispondono ad una media, per unità a tempo pieno,
risultante dai Consuntivi 2002 dei SACD.
29
Per i contributi previdenziali sono state prese in considerazione le condizioni valide per
la Cassa Pensioni dello Stato: premio a carico del datore di lavoro pari all’11,6% dello
stipendio lordo, dedotta la quota di coordinamento (fr. 25'320.--).
Il tasso di premio per l’assicurazione obbligatoria per infortuni e malattie professionali
(a carico del datore di lavoro) si situa mediamente per tutti i SACD allo 0,4%.
I costi dell’assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia non sono stati
considerati, per diverse ragioni: anzitutto, malgrado sia prevista nei contratti collettivi,
non si tratta di un’assicurazione legalmente obbligatoria; in secondo luogo il costo
derivante dal tempo perso a seguito malattia verrà considerato più avanti; infine una
parte del premio è messa a carico del dipendente, per cui le indennità incassate superano
di regola il premio pagato dal datore di lavoro.
Integriamo nel calcolo anche le spese di formazione (tasse d’iscrizione, indennità per
relatori, …), che in tal modo vengono di fatto conglobate nel costo delle prestazioni
dirette. Quale valore abbiamo considerato la media cantonale, per unità di personale,
risultante dai consuntivi 2002, dai preventivi 2003 e dalla previsione di consuntivo
2003.
Nelle altre spese del personale sono contemplate le seguenti voci contabili (che
consideriamo direttamente proporzionali al numero di dipendenti): ricerca del personale,
giornali e documentazione professionale, altre spese professionali, assicurazione
responsabilità civile, assicurazione cauzione. La cifra indicata corrisponde alla media
dei consuntivi 2002 dei SACD.
Dopo aver determinato il costo annuo occorre definire il numero standard di ore
produttive per categoria professionale. Il numero lordo di ore lavorative, considerata
la settimana di 40 ore e le festività infrasettimanali, ammonta mediamente a 1980 ore
annue. Nell’allegato B riportiamo la ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori,
per singolo SACD, relativa al 2002. La situazione appare piuttosto eterogenea; per poter
individuare il valore ideale di tempo produttivo dovremo quindi procedere a ritroso,
determinando singolarmente il valore dei fattori “improduttivi”.
Iniziamo con le assenze per vacanze e congedi. I contratti collettivi prevedono da
quattro a sei settimane di vacanza (a seconda dell’età e/o dell’anzianità di servizio); una
media di cinque è sicuramente attendibile. I congedi per maternità (16 settimane), per
30
militare, per fedeltà (4 settimane cui si ha diritto dopo 15 anni, ed in seguito ogni 5
anni) e per eventi particolari (matrimonio, …), ripartiti sull’arco dell’intera carriera
professionale, equivalgono indicativamente a circa una settimana all’anno. Possiamo
quindi oggettivamente ritenere un’assenza media di circa 6 settimane, che rispetto al
monte ore lordo annuale equivale al 12%. La variabilità riscontrabile nei dati 2002 si
giustifica sicuramente alla luce di possibili riporti vacanze (tra un anno e l’altro) e della
casualità negli eventi che danno diritto a congedi (questa si compensa comunque a
medio-lungo termine); non va inoltre dimenticato che il personale con un contratto a ore
beneficia di un’indennità per vacanze, ma l’equivalente in tempo non viene di regola
rilevato statisticamente.
Anche per quanto concerne malattie e infortuni occorre considerare la variabilità
statistica, che comunque, oltre a stabilizzarsi sul medio-lungo termine, viene pure
attenuata dall’assicurazione per perdita di guadagno in caso di malattia. Non è
evidentemente scontato definire un valore standard. Consideriamo in modo assiomatico
un tasso del 5% (corrispondente a 2,5 settimane d’assenza annua). Da notare che la
media cantonale 2002 ammonta al 7,96%, risultando quindi superiore al valore da noi
assunto7.
Il tempo di lavoro per le prestazioni amministrative e indirette dovrebbe essere
identico in tutti i servizi. Non intravediamo infatti delle ragioni oggettive per
giustificare una diversità in tal senso. La variabilità riscontrabile nelle statistiche 2002 è
probabilmente dovuta al fatto che non tutti i servizi hanno raggiunto lo stesso livello di
razionalità amministrativa e gestionale, rispettivamente che vi sono dei fattori
particolari da considerare (ad esempio alcuni SACD hanno del personale in formazione,
il cui tempo figura come “amministrativo”). Ai fini della nostra analisi, e senza avere la
pretesa di fissare dei tassi inequivocabili, consideriamo realistici i seguenti tempi per
attività amministrative e indirette8:
- personale ausiliario: circa 25 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 5%;
7
8
Per avere un dato confrontabile oggettivamente, occorrerebbe prendere una media pluriennale (non
disponiamo purtroppo di tali dati a livello Cantonale; per il Locarnese il tasso di assenteismo era del
2,77% nel 2000 e del 4,74% nel 2001).
I tempi sono calcolati rispetto alla giornata di lavoro (8 ore), escluse vacanze e malattie (non lavorando
non vi è infatti la necessità di svolgere mansioni amministrative); i tassi indicati si riferiscono quindi al
tempo di lavoro netto e sono leggermente superiori a quelli relativi al tempo annuo lordo (riportati nella
Tabella 6).
31
- aiuto familiari: circa 50 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 10%;
- infermieri: circa 90 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 19%.
Nel tempo “improduttivo” è pure contemplato lo spazio dedicato alla formazione
continua e all’aggiornamento professionale (nelle statistiche 2002 risulta incluso
nelle prestazioni indirette e amministrative). Definiamo un quantitativo annuo
forfettario di 32 ore per dipendente (pari a 4 giornate di lavoro ed equivalenti ad un
tasso del 2% sul tempo di lavoro netto), ritenuto che eventuali corsi facoltativi
supplementari sono di regola svolti fuori dall’orario di lavoro e che, come già
menzionato, eventuali interventi formativi straordinari possono essere oggetto di uno
specifico complemento nel calcolo del budget globale. Siccome un servizio potrebbe
essere indotto a “sfruttare” questo margine del 2%, occorrerà accertarsi a livello di
controlling che al personale sia data la possibilità di accedere alla formazione.
Il tempo di trasferta costituisce indubbiamente una componente importante del costo
di una prestazione a domicilio. Sicuramente i fattori gestionali e di programmazione
hanno un ruolo determinante nella quantità di tempo necessaria per gli spostamenti.
Occorre tuttavia chiedersi se il fattore territorio possa giustificare delle differenze tra
singoli SACD. Di seguito riportiamo i tempi di trasferta 2002, mettendoli in relazione
con la densità di popolazione.
Tabella 5 – Relazione tra tempo di trasferta e densità demografica
Comprensorio SACD
Sub-comprensorio Locarnese
% tempo di trasferta*
AF
Ausiliaria
Infermiera
Densità popolazione
2002 (ab./Km2)
10.71%
6.33%
19.04%
104.8
8.78%
10.74%
31.91%
10.0
10.29%
7.21%
20.83%
56.5
Bellinzonese
8.53%
5.44%
16.33%
232.5
Tre Valli
9.16%
11.23%
14.21%
26.6
Malcantone e Vedeggio
11.22%
8.76%
16.55%
226.8
Luganese
15.37%
10.76%
19.75%
633.4
Mendrisiotto
13.42%
6.41%
17.52%
404.5
Totale dei SACD
11.59%
8.41%
17.62%
113.9
Sub-comprensorio Vallemaggia
Locarnese e Vallemaggia
*calcolato sul tempo netto (dedotte vacanze e malattie)
Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003; Annuario
statistico ticinese 2002
32
Non si evidenzia alcuna relazione logica tra i dati. Verosimilmente le lunghe distanze
periferiche possono venir coperte ad una velocità maggiore rispetto ai centri cittadini,
compensandosi vicendevolmente; in effetti, le tratte a breve distanza necessitano
proporzionalmente più tempo (partenza, posteggio, congestione del traffico nel centro
urbano, percorsi a piedi, …). Quali parametri proponiamo di fissare quelli relativi al
totale di tutti i SACD (arrotondati per eccesso), vale a dire 12% per le AF, 9% per le
Ausiliarie e 18% per le Infermiere (le percentuali si riferiscono ben inteso al tempo
“netto”).
A questo punto siamo in grado di calcolare nella tabella seguente il tempo di lavoro
produttivo delle tre categorie professionali.
Tabella 6 – Ripartizione del tempo di lavoro
tempo di lavoro in ore
AF
tempo di lavoro in % sul lordo
Ausiliaria
Infermiera
AF
Ausiliaria Infermiera
Tempo di lavoro annuo lordo
1'980.0
1'980.0
1'980.0
100.0%
100.0%
100.0%
./. Vacanze, congedi, militare
237.6
237.6
237.6
12.0%
12.0%
12.0%
99.0
99.0
99.0
5.0%
5.0%
5.0%
1'643.4
1'643.4
1'643.4
83.0%
83.0%
83.0%
164.3
82.2
312.2
8.3%
4.2%
15.8%
32.0
32.0
32.0
1.6%
1.6%
1.6%
197.2
147.9
295.8
10.0%
7.5%
14.9%
1'249.9
1'381.3
1'003.3
63.1%
69.8%
50.7%
./. Malattia, infortuni
Tempo di lavoro annuo netto
./. Prestazioni amministr. e indirette
./. Tempo per formazione
./. Trasferte
Tempo di lavoro "produttivo"
Possiamo così determinare i costi di base del personale operativo, per ora di prestazione.
Tabella 7 – Costo orario base del personale operativo
AF
Costi del personale operativo (per unità a tempo pieno)
Tempo di lavoro produttivo (per unità a tempo pieno)
Costo orario base del personale operativo
Ausiliaria
Infermiera
79'142.00
59'277.00
98'071.00
1'249.90
1'381.30
1'003.30
63.32
42.91
97.75
Oltre al costo orario di base, nel determinare il costo standard delle prestazioni erogate
dalle tre categorie professionali, occorre considerare altri due fattori direttamente
imputabili: il materiale sanitario e le indennità di trasferta.
33
3.3.1.2. Il costo del materiale sanitario per ora di prestazione erogata
Per materiale sanitario intendiamo pure i medicamenti di consumo (utilizzati
direttamente nell’erogazione della prestazione), nonché l’eliminazione di rifiuti infetti.
Non viene per contro preso in considerazione nella nostra analisi il materiale e i
medicamenti destinati alla rivendita; questo per due ragioni: anzitutto la compra-vendita
di medicamenti non rientra nel mandato primario dei SACD (diversi enti non offrono
questo servizio); inoltre tale attività dovrebbe autofinanziarsi (il prezzo di vendita tiene
infatti conto dei costi di immagazzinamento e di amministrazione), per cui non sarebbe
in ogni caso oggetto di un contributo nell’ambito del contratto di prestazione.
In base ai consuntivi 2002 di tutti i SACD, ritenuta la chiave d’imputazione prevista
dalla contabilità analitica dei SACD (65% infermiere; 20% aiuto familiari; 5% ausiliari;
10% consulenti materno-pediartiche), otteniamo i seguenti importi per ora di
prestazione erogata:
- infermiera: fr. 1.30;
- aiuto familiare: fr. 0.15;
- ausiliaria: fr. 0.05.
3.3.1.3. Le spese di trasferta per ora di prestazione erogata
Per quanto concerne le indennità di trasferta, i contratti collettivi dei SACD prevedono
un rimborso di 60 ct. al chilometro, più la copertura d’assicurazione casco totale in caso
di collisione; quest’ultima costa indicativamente 5 ct./km; otteniamo così un costo
chilometrico di 65 ct.. Tralasciamo l’analisi delle altre voci contabili relative alle
trasferte, partendo dal presupposto che la scelta di dotarsi di veicoli propri o di utilizzare
mezzi pubblici non debba comportare un costo chilometrico superiore; anche
l’eventuale riconoscimento di indennità pasti dovrebbe essere compensato dal risparmio
sull’indennità di trasferta prima e dopo la pausa di mezzogiorno. Il problema che si
pone è quello di definire il numero medio ideale di chilometri percorsi per ora di
prestazione erogata. Analogamente a quanto visto sopra per il tempo di trasferta,
analizziamo di seguito le statistiche 2002 (nell’allegato C sono riportati i chilometri
percorsi), per vedere se il fattore territorio può giocare un ruolo.
34
Tabella 8 – Relazione tra chilometri percorsi e densità demografica
km indennizzati per ora di prestazione
Comprensorio SACD
AF
Ausiliaria
Infermiera
Densità popolazione
2002 (ab./Km2)
2.67
1.23
7.48
104.8
4.61
6.19
24.98
10.0
3.07
2.13
9.76
56.5
Bellinzonese
2.20
1.44
5.29
232.5
Tre Valli
4.92
5.54
11.05
26.6
4.53
3.97
10.05
226.8
Luganese
4.34
2.45
7.35
633.4
Mendrisiotto
4.14
1.88
9.82
404.5
Totale dei SACD
3.72
2.46
8.86
113.9
Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003; Annuario
statistico ticinese 2002
Intuitivamente si potrebbe ritenere che le distanze da percorrere sono maggiori nei
comprensori a bassa densità di popolazione. Le cifre sopra esposte sembrano
tendenzialmente confermare questa regola. Gli scarti possono essere dovuti al fatto che
non in tutti i SACD si applica la medesima attenzione nell’allestimento del percorso dei
propri operatori; inoltre anche il luogo di domicilio del collaboratore può giocare un
ruolo (se abita già nel Comune discosto da raggiungere, si risparmia la trasferta dalla
sede). Dovendo ricercare dei parametri oggettivi, riteniamo comunque corretto fare un
minimo di distinzione tra i SACD, in base alla dispersione del proprio territorio.
Prendendo per valore di base la media cantonale 2002, proponiamo i seguenti valori.
Tabella 9 – Chilometri di trasferta indennizzabili per ora di prestazione erogata
km indennizzabili per ora di prestazione
Comprensorio SACD
AF
Ausiliaria
Infermiera
4.50
3.00
10.00
Bellinzonese
4.00
2.50
9.00
Tre Valli
5.00
3.50
11.00
4.00
2.50
9.00
Luganese
3.00
1.50
7.00
Mendrisiotto
3.50
2.00
8.00
Media dei SACD
4.00
2.50
9.00
35
3.3.1.4. Il costo standard orario del personale operativo
A questo punto abbiamo tutti gli elementi per calcolare il costo standard orario delle
prestazioni erogate dalle tre principali categorie professionali. Riportiamo nella tabella
seguente i valori base (facendo astrazione dalle distinzioni tra SACD relative alle
indennità di trasferta).
Tabella 10 – Il costo standard orario del personale operativo
Ausiliaria
Costo orario base del personale operativo
AF
Infermiera
42.91
63.32
97.75
Costo del materiale sanitario
0.05
0.15
1.30
Costo per indennità di trasferta (65 ct./km)
1.63
2.60
5.85
44.59
66.07
104.90
Totale costo standard orario
3.3.2. I costi indiretti e di “overhead”
Prendendo quale punto di riferimento il SACD del Locarnese (senza il subcomprensorio della Vallemaggia), che oltre ad essere l’ente pilota per i contratti di
prestazione è rappresentativo quanto a dimensione e caratteristiche territoriali
(comprende sia la realtà del centro urbano che quella delle valli e delle zone
periferiche), abbiamo analizzato le varie componenti dei costi indiretti e di “overhead”,
facendo un confronto trasversale tra i dati contabili di tutti i SACD (base di calcolo:
consuntivi 2002 e preventivi 2003).
Per economia di esposizione non presentiamo i dettagli di tale analisi, anche perché la
stessa non vuole avere un valore assoluto (tra i vari SACD vi è infatti una certa
variabilità, non proporzionale rispetto alla dimensione degli stessi, per cui risulta
difficile definire un valore standard univoco); i parametri individuati dovranno essere
oggetto di ulteriore riflessione nella definizione del contratto di prestazione.
Il risultato ottenuto è esposto nella tabella seguente.
36
Tabella 11 – I costi indiretti e di “overhead” calcolati per il SACD del Locarnese
Tipologia di costo
Voce di spesa
Overhead (Direzione, Spese generali Spese generali
Quadri e
prevalentemente prevalentemente
Amministrazione)
fisse
variabili
Stipendio Direttore (1 unità a tempo pieno; classe 32-35 dell'organico
dello Stato, con carriera media di 25 anni)
114'200.00
Stipendio Capi Equipe (3 unità a tempo pieno; stipendio previsto da CCL
con carriera media di 25 anni)
276'900.00
Stipendio Personale amministrativo (2 unità a tempo pieno; stipendio
medio previsto da CCL con carriera media di 20 anni)
Salari e indennità ai membri di Comitato e altri organi
dell'Associazione
Contributi AVS/AD/AF (7.9515%)
Assegni Figli e Famiglia (6 unità di personale)
Contributi Cassa Pensione (criteri Cassa Pensione dello Stato)
Assicurazione infortuni e malattie professionali (0,4%)
Formazione del personale (6 unità di personale)
Indennità di trasferta (forfait di fr. 2500.-- per direttore e capi-équipe,
rispettivamente fr. 500.-- per personale amministrativo)
Altre spese del personale (6 unità di personale)
Manutenzione e riparazione
Utilizzo di impianti e istallazioni
Acqua e energia
Cancelleria, telefoni, porti, materiale informatico di consumo
Software, pubblicità, relazioni pubbliche
Assicurazioni cose, stabili e elaboratore
Interessi passivi
Costi bancari e postali
Costi diversi
Totali
160'000.00
24'000.00
45'729.00
3'000.00
46'305.00
2'204.00
1'800.00
11'000.00
720.00
5'000.00
80'000.00
4'000.00
40'000.00
25'000.00
2'000.00
8'000.00
8'000.00
3'000.00
685'858.00
127'000.00
Fonte: elaborazione dell’autore, a partire dai Consuntivi 2002 e Preventivi 2003 dei SACD
Dobbiamo ora definire se, ed eventualmente come, integrare questi costi indiretti e di
“overhead” nel costo standard orario. Sicuramente le “spese generali prevalentemente
variabili” sono strettamente proporzionali al numero di ore eseguite, per cui vanno
imputate nel costo orario. Una riflessione più approfondita meritano i costi di
“overhead” e le “spese generali prevalentemente fisse”. Intuitivamente esse andrebbero
considerate come indipendenti dal numero di ore effettuate, perlomeno all’interno di
determinate forchette quantitative. Si potrebbe tuttavia argomentare che, rendendole
proporzionali alle prestazioni effettuate, si indurrebbero i SACD a sfruttare al
massimo le sinergie e la collaborazione tra gli stessi, ottimizzando la razionalizzazione
(che peraltro è un obiettivo essenziale voluto dal cambiamento legislativo in atto): se
faccio meno ore sono indotto a “vendere” le risorse disponibili per altri SACD, in
48'000.00
37
quanto altrimenti non mi verrebbero finanziate; viceversa se effettuo più ore avrò i
mezzi finanziari per far capo ad altri servizi (senza dover attivare una risorsa in più, che
avrebbe un costo sproporzionato). Altri argomenti a favore di questa soluzione possono
essere i seguenti:
- sul medio-lungo periodo eventuali utili o perdite marginali verrebbero compensati;
- il costo orario risulterebbe più uniforme e non influenzato dall’incidenza più o meno
elevata del costo fisso unitario;
- nel settore dell’assistenza e cura a domicilio i costi fissi rappresentano una quota
minima, per cui le differenze tra un sistema e l’altro sarebbero in ogni caso contenute.
Per le ragioni sopra esposte propendiamo per l’integrazione completa nei costi
orari. Il calcolo per determinare il valore orario dei costi indiretti e di “overhead”, che
riportiamo nella Tabella 12, si basa sulle seguenti supposizioni:
-
dai costi globali sopra individuati è stata dedotta la quotaparte relativa alla figura
professionale della consulente materno-pediatrica (proporzionalmente al numero di
unità lavorative figuranti a budget 2003, escluse le spese postali e bancarie in quanto
non generate dall’attività di consulenza);
-
sono state prese in considerazione le ore previste dal budget pilota 2003;
-
si è introdotto un fattore di ponderazione di 1.5 per l’infermiera e 0.8 per l’ausiliaria
(questo per tener conto del diverso rapporto ore/unità a tempo pieno, ma soprattutto
per il fatto che l’attività infermieristica genera molti più costi indiretti: telefonate,
gestione certificati medici, fatturazione per singolo atto eseguito,…).
Tabella 12 – I costi indiretti e di “overhead” per ora di prestazione erogata
Tipologia di costo
Overhead (Direzione, Spese generali Spese generali
Quadri e
prevalentemente prevalentemente
Amministrazione)
fisse
variabili
Costi totali
685'858.00
127'000.00
48'000.00
Totale costi
indiretti e
Overhead
860'858.00
Quota parte Consulenti materno-pediatriche
33'460.00
6'200.00
1'950.00
41'610.00
Costi totali al netto Consulenti materne
Totale ore ponderate (7400 inf., 32'400 AF, 13400
652'398.00
120'800.00
46'050.00
819'248.00
2.23
0.85
15.11
54'220
aus.)
Costo per ora ponderata
Costo orario ausiliari (fattore 0.8)
12.03
9.63
1.78
0.68
12.09
Costo orario AF (fattore 1)
12.03
2.23
0.85
15.11
Costo orario infermieri (fattore 1.5)
18.05
3.34
1.27
22.66
38
3.3.3. I costi della consulenza materno-pediatrica
Come già accennato, la consulenza materno-pediarica presenta delle peculiarità
(gratuita; “tempo di attesa”), che non consentono un finanziamento direttamente legato
alle prestazioni. Occorre pertanto orientarsi su un importo forfettario.
Quale unità di calcolo riteniamo che la più oggettiva sia il numero di unità di personale
destinate a questa mansione (la cui determinazione verrà affrontata nel capitolo 4),
ritenuto un quantitativo minimo di prestazioni per unità (che pure andrà definito).
Per la determinazione del costo standard, che riportiamo nella tabella seguente,
disponiamo già di tutti gli elementi, grazie all’analisi fatta in precedenza.
Tabella 13 – Costo per unità a tempo pieno di consulente materno-pediatrica
Fattore di costo
Costo in fr.
Costi del personale (equivalente alla figura professionale infermiera)
Materiale sanitario (base: 10% dei consuntivi 2002 di tutti i SACD, divisi per il
98'071.00
1'006.00
relativo numero di unità operative)
Indennità di trasferta (come infermiera, ritenuto che 1/3 delle prestazioni avviene in
3'932.00
ambulatorio; da notare che esiste una differenziazione tra SACD)
Costi indiretti e di "overhead" (quota parte per singola consulente materno20'805.00
pediatrica)
Totale costo per unità di consulente materno-pediatrica
123'814.00
3.3.4. Riassunto dei costi standard per categoria di prestazione
Riassumiamo nella Tabella 14 i risultati della nostra analisi (non sono considerate le
differenziazioni tra SACD legate ai costi di trasferta).
Per la prestazione “prima visita e procedura di valutazione” è stato inserito il costo
standard dell’infermiera, che conformemente alla Convenzione con Santésuisse è la
figura professionale abilitata ad erogarla.
Da notare che anche il capo-équipe può erogare delle prestazioni (è in particolare il caso
per la prima visita); si potrebbe obiettare che tali prestazioni devono avere costo zero, in
quanto i relativi oneri sono già compresi nell’”overhead”; va tuttavia rilevato che il
tempo utilizzato a tal fine viene sottratto all’attività base del capo-équipe, rendendo
necessaria l’attivazione di risorse alternative; inoltre nella procedura di valutazione del
caso viene comunque coinvolta anche l’operatrice che, non potendo fatturare in doppio
la prestazione, la registra come attività indiretta.
39
Tabella 14 – I costi standard per categoria di prestazione
Costo standard
127.56
infermieritico
127.56
Cure di base eseguite da aiuto familiari
81.18
56.68
Aiuto domestico eseguito da aiuto familiari
81.18
Aiuto domestico eseguito da personale
ausiliario
56.68
Prima visita e procedura di valutazione
127.56
123'814.00
Unità di misura
Ora di prestazione
erogata all'utente
Unità di personale
I costi degli allievi in formazione sono stati esclusi dalla nostra analisi, partendo dal
presupposto che il relativo importo è compensato dalle ore che possono erogare
autonomamente. L’allievo infermiere e aiuto familiare percepisce un’indennità mensile
di circa fr. 1500.--; ritenuto il costo orario del personale operativo, tale indennità è
compensata se vengono erogate ca. 24 ore per l’aiuto familiare e ca. 15 per l’infermiere.
Questi dati si avvicinano molto alla prassi (abbiamo fatto una verifica in tal senso sui
dati 2002 dell’ALVAD). Se ritenuto necessario (ad esempio qualora un SACD fosse
obbligato ad ingaggiare molti alunni nelle prime fasi di formazione - durante i quali non
possono erogare prestazioni autonomamente - o per corsi di formazione “en emploi”), i
costi per gli allievi potrebbero essere eventualmente conteggiati separatamente nel
budget globale; in tal caso le eventuali ore da loro eseguite non dovranno evidentemente
essere computate nel rimanente conteggio.
Anche le spese per prestazioni erogate da terzi su mandato non sono state considerate,
in quanto si tratta di scelte strategiche interne al SACD, che presuppongono perlomeno
la neutralità dei costi. Se tuttavia l’”outsourcing” di certe prestazioni (ad esempio quelle
di economia domestica) comportasse dei risparmi importanti e l’ente finanziatore
volesse “forzare” la mano in questo senso, bisognerebbe ridefinire il costo standard.
40
3.4. Analisi e definizione dei ricavi standard
Come abbiamo visto nel capitolo 2, la fatturazione delle prestazioni di assistenza e cura
a domicilio non ha un prezzo orario fisso: l’attività di sostegno e economia domestica
viene fatturata in base al reddito dell’utente, mentre le prestazioni LAMal sono
conteggiate a partire dai “tempi medi” (che di fatto equivalgono ad una fatturazione
all’atto). Non è pertanto evidente determinare i ricavi standard. Una soluzione semplice
potrebbe essere quella di definire il budget globale unicamente in base ai costi, per poi
dedurre i ricavi effettivamente contabilizzati; oltre a non consentire la definizione di un
budget globale fisso (sarebbe determinato solo a consuntivo), tale soluzione potrebbe
indurre il SACD a prolungare arbitrariamente il tempo erogato per le prestazioni
LAMal, ottenendo così un maggior riconoscimento di costi (che si basa sul tempo
erogato appunto), e senza subire conseguenze per il minor ricavo orario medio. Un’altra
possibilità sarebbe quella di fissare dei ricavi medi fissi; in questo caso il rischio è
quello di privilegiare l’utenza con alti redditi e/o di fatturare prestazioni LAMal
“fittizie".
La soluzione ideale, per evitare il più possibile qualsivoglia speculazione, consiste nel
definire il ricavo standard - per ogni singolo SACD - in base alla media dell’ultimo
esercizio contabile chiuso, adeguandola ad eventuali ritocchi tariffali nel frattempo
sopraggiunti. In tal modo un’eventuale maggiore fatturazione a utenti con redditi elevati
si tradurrebbe in un incremento del ricavo standard, e quindi in una diminuzione del
“prezzo” riconosciuto (differenza tra costo e ricavo standard) per l’anno seguente.
Per quanto concerne le prestazioni LAMal occorrerà tuttavia fissare un livello minimo
(per evitare di aumentare in modo fittizio il tempo erogato). A questo proposito è
doverosa una precisazione: i tempi medi sono stati calcolati per eccesso rispetto ai tempi
effettivi standard; questo affinché il relativo importo comprendesse anche il materiale
utilizzato (che non può essere fatturato separatamente), nonché una quota parte
d’indennità per trasferta (prima dell’adozione dei tempi medi veniva riconosciuto a tal
fine un importo di fr. 9.--). Ad esempio, per la prestazione “prelievo di sangue mediante
una punzione venosa” sono fissati 15 min.; è evidente che il tempo effettivo necessario
è inferiore (massimo 5-10 min.); la differenza serve appunto a coprire il costo del
materiale per la punzione e una parte dei costi di trasferta. E’ sicuramente realistico
considerare un margine medio minimo del 10%; esso avvicinerebbe peraltro il fatturato
41
orario a quello delle infermiere indipendenti (che sono retribuite in base al tempo
effettivo).
Nell’allegato D riportiamo la statistica del fatturato medio 2002 dei SACD, per le tre
principali prestazioni: cure medico-terapeutiche, cure di base, economica domestica.
Rileviamo come, globalmente, il fatturato per le cure eseguite da infermieri è del 16,2%
superiore alla tariffa dei tempi medi (fr. 52.-- nel 2002); quello delle cure di base (aiuto
familiari e personale ausiliario abilitato) è maggiore dell’8,5% (tariffa base 2002:
fr. 35.--; tralasciando il dato anomalo del Luganese la differenza è del 14,7%). Il
margine minimo del 10% è quindi dimostrato anche statisticamente. Tra il 2002 e il
2003 vi sono stati degli adeguamenti tariffali (quantificabili all’8%) sia per il tariffario
LAMal che per quello relativo alle prestazioni di aiuto domestico. I ricavi medi dei
SACD 2003 (a livello globale, senza considerare le differenziazioni tra singoli Servizi,
che sono evidenziate nell’allegato D) ammontano quindi a:
- cure erogate da personale infermieristico: fr. 65.26;
- cure di base (erogate da AF e ausiliari abilitati): fr. 41.03;
- aiuto domestico: fr. 15.15.
Per la prestazione “prima visita e procedura di valutazione” consideriamo quale ricavo
standard la tariffa LAMal (nel 2003 fr. 60.--). Il tempo medio riconosciuto per tale
prestazione è di 50 min.; indubbiamente esso è inferiore al tempo effettivamente
necessario; la differenza rientra comunque nelle prestazioni indirette. Se prendessimo il
ricavo medio, i SACD potrebbero essere indotti a far rientrare nella prima visita delle
prestazioni indirette, ottenendo così un maggior contributo nell’ambito del Budget
globale.
Una fonte di ricavo molto importante è rappresentata dal Sussidio UFAS. Poiché esso è
calcolato (almeno per la maggior parte dei SACD) sulla massa salariale di due anni
prima, risulta difficilmente integrabile nei ricavi standard. Siccome il relativo importo è
comunque conosciuto con precisione a livello di preventivo, la miglior soluzione è
quella di considerarlo in modo indipendente nel calcolo del budget globale (quale voce
di diminuzione del budget riconosciuto). Qualora il sistema di calcolo del sussidio
UFAS adottato per l’ALVAD (forfait di fr. 15.-- per ora erogata) dovesse venire
generalizzato in futuro a tutti i SACD, si potrebbe integrarlo nel “prezzo” per ora di
42
prestazione eseguita, ritenuto che sussisterebbe comunque il problema del “décalage”
biennale.
Le altre voci di ricavo sono minime. In ogni caso riguardano prevalentemente attività
particolari (vendita materiale), prestazioni eseguite per altri SACD e rimborsi
assicurativi. Per tutte queste voci i relativi costi non sono stati considerati nella nostra
analisi; è quindi logico tralasciare anche i rispettivi ricavi.
3.5. Sintesi: il modello di calcolo del Budget Globale
Abbiamo a questo punto tutti gli elementi per calcolare il Budget Globale. Presentiamo
il relativo schema alla pagina seguente. Quale esempio abbiamo considerato la somma
di tutti i SACD. Per determinare il quantitativo di prestazioni (che sarà oggetto del
prossimo capitolo) abbiamo aggiunto ai dati 2002 un supplemento del 6%,
conformemente a quanto stabilito dalla pianificazione cantonale (che prevede appunto
un tasso di crescita della spesa annua pari al 6%, al netto del rincaro e degli scatti annui,
il che dovrebbe presupporre un equivalente aumento delle prestazioni erogate); le
consulenti materno-pediatriche sono state inserite in base a quanto riconosciuto dal
Cantone.
Otteniamo così un budget globale di fr. 15'589’497.--. La proiezione consolidata dei 6
SACD prevede per il 2003 un sussidio globale di fr. 18'037'205.--. Abbiamo pertanto
una differenza di fr. 2'447’708.--, pari al 13,6% (rispetto alla proiezione), che
rappresenta il potenziale di razionalizzazione dei Servizi9. Sarà interessante, ma non è
questo l’obiettivo del nostro lavoro, applicare il modello ad ogni singolo SACD, per
evidenziarne le disparità.
9
Il calcolo si basa su una proiezione, elaborata in settembre 2003 dalla Sezione del sostegno a enti e
attività sociali, a partire dai dati forniti dai singoli SACD. Occorrerà ulteriormente verificarla a
consuntivo, così come il numero di ore di prestazione effettuate (verosimilmente la crescita del 6% non
verrà raggiunta), rispettivamente eventuali costi per formazione “straordinaria” (in particolare quella
prevista dall’art. 41 della Legge sulla formazione professionale), che verrebbero conteggiati
separatamente e andrebbero ad incrementare il calcolo del budget globale.
43
Schema 5 - Modello di calcolo del Budget Globale dei SACD
Calcolo consolidato di tutti i SACD, per l'anno 2003
A. Prestazioni di assistenza e cura a domicilio
Prestazione
Costo
orario
standard
Ricavo
orario medio
"Prezzo"
orario
standard
No. ore di
prestazione
Importo riconosciuto
Cure medico-terapeutiche e di
base eseguite da personale
infermieristico
127.56
65.26
62.30
67'100
4'180'330.00
Cure di base eseguite da aiuto
familiari
81.18
41.03
40.15
99'200
3'982'880.00
Cure di base eseguite da
personale ausiliario abilitato
56.68
41.03
15.65
13'000
203'450.00
familiari
81.18
15.15
66.03
83'400
5'506'902.00
Aiuto domestico eseguito da
personale ausiliario
56.68
15.15
41.53
135'500
5'627'315.00
Prima visita e procedura di
valutazione
127.56
60.00
67.56
1'700
114'852.00
Totale ore e costi /
Medie orarie costi e ricavi
80.06
31.01
49.05
399'900.00
19'615'729.00
B. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica
Costo per unità di personale
(consulente materno-pediatrica)
No. unità di consulente materno-pediatrica Costo totale
123'814.00
12.00
1'485'768.00
C. Sussidio UFAS (art. 101 bis LAVS)
Ammontare del sussidio UFAS per l'anno 2003 (27% massa salariale 2001)
BUDGET GLOBALE 2003 (A + B - C)
Fonte: elaborazione dell'autore
5'512'000.00
15'589'497.00
44
Capitolo 4 – Definizione quantitativa delle prestazioni da
erogare
Dopo aver esaminato i “prezzi” delle prestazioni, occorre ora definire il quantitativo
delle stesse. Il Budget Globale è infatti il prodotto di due componenti: prezzi e quantità.
Stabilire il numero ideale di prestazioni nel settore dell’assistenza e cura a domicilio, è
impresa ben più complessa e delicata della definizione dei “prezzi” standard. Anzitutto,
a differenza di un istituto di cura, dove il numero di prestazioni è forzatamente limitato
dalle possibilità logistiche (ad esempio numero di posti letto in una casa anziani), nei
servizi domiciliari la quantità di prestazioni è potenzialmente illimitata. In secondo
luogo entrano in gioco molteplici fattori esterni (supporto dei familiari, volontariato,
presenza di altri attori socio-sanitari,…), che possono far variare sensibilmente la
domanda. Vi è inoltre una forte soggettività nella definizione del bisogno effettivo
dell’utente, e nella risposta che gli si vuole dare. Infine giocano un ruolo determinante le
scelte politiche sul tipo e le modalità di assistenza da riservare al cittadino.
Una soluzione semplice potrebbe essere quella di prendere il dato di fatto storico,
adeguandolo al tasso di crescita della popolazione o ad altri fattori oggettivi (ad esempio
la riduzione del numero di posti letto ospedalieri). Tra i SACD sussiste però, come
vedremo, una certa eterogeneità di partenza, apparentemente non giustificabile. E’
quindi indispensabile che l’ente finanziatore applichi dei criteri oggettivi nel definire il
quantitativo di prestazioni erogabili, per evitare una disparità di trattamento; questo è
tanto più vero se si pensa che tutti i Comuni partecipano a finanziare l’80% del budget
consolidato di tutti i SACD (e non solo di quello del proprio comprensorio).
Occorrerà quindi definire un minimo comune denominatore, o perlomeno delle linee
guida di base. L’obiettivo non è quello di stabilire un modello preciso e univoco (diversi
tentativi in tal senso, con modelli molto complessi, non hanno scaturito gli effetti
sperati), ma unicamente dei valori di riferimento, all’interno dei quali determinare il
quantitativo indicativo di prestazioni da erogare.
4.1. La situazione attuale: alcuni dati statistici di confronto
Senza avere la pretesa di essere esaustivi, presentiamo nella tabella seguente alcuni
indicatori di confronto tra i SACD (escluso il servizio di consulenza materno-
45
pediatrica), relativi ai dati 2002.
Tabella 15 – Indicatori di confronto tra i SACD: casi seguiti e prestazioni erogate
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto Totale SACD
Popolazione
finanziaria 2002
63'218
44'670
26'795
33'870
92'888
50'439
311'880
No. casi seguiti
1'263
953
706
633
1'716
1'605
6'876
No. casi/1000 ab.
19.98
21.33
26.35
18.69
18.47
31.82
22.05
62'061
57'645
39'211
35'125
94'947
87'616
376'605
No. ore per caso
49.14
60.49
55.54
55.49
55.33
54.59
54.77
No. ore/1000 ab.
981.70
1'290.46
1'463.37
1'037.05
1'022.17
1'737.07
1'207.53
No. ore di prestazioni
erogate
Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003
Si constata una certa eterogeneità, in particolare per quanto concerne il numero di casi
seguiti (emblematico il Mendrisiotto). Una variabilità più contenuta è riscontrabile nel
numero di ore per caso. L’indicatore “No. ore / 1000 ab.” risente evidentemente della
dispersione legata al numero di casi seguiti.
Segnaliamo che la media svizzera 200110 era di 26,99 casi per mille abitanti, 54,11 ore
per caso e 1460.23 ore per mille abitanti. Si può ipotizzare (non abbiamo purtroppo
delle cifre in tal senso) che la differenza - nel numero di casi - tra la media cantonale e
quella svizzera, possa essere legata al fatto che in Ticino vi sono mediamente più enti
privati e infermiere con libero esercizio, che sfuggono alla rilevazione statistica
dell’UFAS. Un’altra motivazione potrebbe essere dovuta, come diremo in seguito, al
maggior tasso di ospedalizzazione presente in Ticino. In sintonia con la media svizzera
risulta invece il numero di ore per caso seguito (54,77 a livello cantonale).
4.2. I possibili fattori socio-demografici che influenzano il fabbisogno
di prestazioni
Prima di procedere con la definizione dei quantitativi standard, occorre individuare
quali possono essere i fattori che maggiormente influenzano il fabbisogno di prestazioni
di assistenza e cura a domicilio. Tra la moltitudine di dati socio-demografici che
potrebbero essere considerati, riteniamo che i più significativi siano i seguenti:
10
Fonte: UFAS – Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali (2003) “Statistique de l’aide et des soins à
domicile (Spitex) 2001”, Berna.
46
- struttura della popolazione per classe d’età;
- numero di degenti in case per anziani;
- numero di ospedalizzazioni;
- numero di medici;
- tipologia delle economie domestiche.
4.2.1. La struttura della popolazione per classe d’età
La struttura della popolazione dei vari comprensori SACD, per classe d’età, è la
seguente (anno di riferimento 2000).
Tabella 16 – Struttura demografica dei SACD, per classe d’età, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
0-64 anni
50'522
36'726
Malcantone e
Vedeggio
Tre Valli
21'678
Luganese
27'980
76'319
40'590
253'815
65-79 anni
8'883
5'301
3'489
3'757
11'916
6'833
40'179
80-89 anni
2'906
1'690
1'265
1'142
3'590
1'995
12'588
725
387
304
279
931
451
3'077
63'036
44'104
26'736
33'158
92'756
49'869
309'659
14.1%
12.0%
13.0%
11.3%
12.8%
13.7%
13.0%
4.6%
3.8%
4.7%
3.4%
3.9%
4.0%
4.1%
1.2%
0.9%
1.1%
0.8%
1.0%
0.9%
1.0%
19.9%
16.7%
18.9%
15.6%
17.7%
18.6%
18.0%
90 anni e più
popolazione totale
% di 65-79 enni sul
totale
% di 80-89 enni sul
totale
% di ultranovantenni
sul totale
totale % oltre i 65
anni
Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino
Interessante rilevare il forte grado di anzianità del Locarnese e Vallemaggia, che risente
sicuramente del fenomeno immigratorio dei pensionati confederati e stranieri, che
vengono a trascorrere sulle rive del Verbano gli ultimi anni della loro vita.
4.2.2. Numero delle persone degenti in case per anziani
Al 31.12.2000 i ricoveri in case per anziani (pubbliche e private) erano così ripartiti.
Tabella 17 – Persone degenti in case per anziani, per classe d’età, al 31.12.2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Malcantone e
Vedeggio
Tre Valli
Luganese
0-64 anni
23
17
7
9
35
19
110
65-79 anni
193
96
50
63
192
113
707
80-89 anni
399
234
154
142
505
330
1'764
90 anni e più
231
136
115
99
301
181
1'063
totale degenti in case
per anziani
846
483
326
313
1'033
643
3'644
47
Nella tabella seguente calcoliamo, per differenza, il numero di anziani residenti al
proprio domicilio; tale dato costituisce indubbiamente un valido indicatore sul
potenziale di utenza dei SACD.
Tabella 18 – Numero di anziani residenti al proprio domicilio, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
65-79 anni
8'690
5'205
3'439
3'694
11'724
6'720
39'472
80-89 anni
2'507
1'456
1'111
1'000
3'085
1'665
10'824
494
251
189
180
630
270
2'014
11'691
6'912
4'739
4'874
15'439
8'655
52'310
% di 65-79 enni res. a
domicilio su pop. tot.
13.8%
11.8%
12.9%
11.1%
12.6%
13.5%
12.7%
domicilio su pop. tot.
4.0%
3.3%
4.2%
3.0%
3.3%
3.3%
3.5%
% di ultranovantenni res. a
dom. su pop. tot.
0.8%
0.6%
0.7%
0.5%
0.7%
0.5%
0.7%
totale % oltre i 65 anni res.
a dom. su pop. tot.
18.5%
15.7%
17.7%
14.7%
16.6%
17.4%
16.9%
domicilio su relativa pop.
97.8%
98.2%
98.6%
98.3%
98.4%
98.3%
98.2%
domicilio su relativa pop.
86.3%
86.2%
87.8%
87.6%
85.9%
83.5%
86.0%
% di ultranovantenni res. a
dom. su relativa pop.
68.1%
64.9%
62.2%
64.5%
67.7%
59.9%
65.5%
totale % oltre i 65 anni res.
a dom. su rel. pop.
93.4%
93.7%
93.7%
94.1%
93.9%
93.3%
93.7%
90 anni e più
totale anziani residenti al
proprio domicilio
Fonte: elaborazione dell’autore, a partire dai dati forniti dall’Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino
Pur tenendo conto delle persone ricoverate in casa per anziani, ritroviamo quindi una
variabilità – nella percentuale sulla popolazione totale - analoga a quella vista al
paragrafo 4.2.1., con in testa il Locarnese e Vallemaggia.
Gli indicatori relativi alla popolazione di riferimento denotano nel complesso
un’omogeneità tra i SACD, con tuttavia delle differenze per fascia d’età: il tasso di
ultranovantenni a domicilio varia dal 59,9% del Mendrisiotto al 68,1% del Locarnese.
4.2.3. Numero di ospedalizzazioni
Sempre con riferimento all’anno 2000 riportiamo di seguito il numero di
ospedalizzazioni (uscite da istituti ospedalieri, registrate nell’anno), per classi d’età,
calcolando le percentuali sulla relativa popolazione.
48
Tabella 19 – Dimissioni da istituti ospedalieri nel 2000, per classi d’età
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Malcantone e
Vedeggio
Tre Valli
Luganese
0-64 anni
6'278
4'227
2'686
3'108
8'462
4'591
29'352
65-79 anni
3'230
1'823
1'608
1'400
4'403
2'366
14'830
80-89 anni
1'702
942
982
693
2'174
1'211
7'704
302
162
204
138
470
217
1'493
11'512
7'154
5'480
5'339
15'509
8'385
53'379
12.4%
11.5%
12.4%
11.1%
11.1%
11.3%
11.6%
36.4%
34.4%
46.1%
37.3%
37.0%
34.6%
36.9%
58.6%
55.7%
77.6%
60.7%
60.6%
60.7%
61.2%
41.7%
41.9%
67.1%
49.5%
50.5%
48.1%
48.5%
41.8%
39.7%
55.2%
43.1%
42.9%
40.9%
43.0%
18.3%
16.2%
20.5%
16.1%
16.7%
16.8%
17.2%
90 anni e più
totale dimissioni
ospedaliere
% 0-64 anni su relativa
popolazione
popolazione
popolazione
% 90 e più anni su
relativa popolazione
% 65 e più anni su
% totale dimissioni su
Risulta piuttosto complesso interpretare l’incidenza di questi dati sul fabbisogno di
assistenza e cura a domicilio. Se un maggior tasso d’ospedalizzazione sotto i 65 anni
può comportare un maggior bisogno di cure a domicilio post-ospedaliere, per la
popolazione anziana il maggior numero di ricoveri ospedalieri (spesso di lunga durata)
potrebbe essere letto parzialmente come un alleviamento dell’intervento dei SACD11.
4.2.4. Numero di medici
Presentiamo nella Tabella 20 il numero di medici, per 1000 abitanti, presenti in ogni
comprensorio SACD nel 2000.
Tabella 20 – Densità di medici per SACD, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
No. di medici
Popolazione
No. di medici per
1000 abitanti
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
149
99
34
42
279
99
702
63'036
44'104
26'736
33'158
92'756
49'869
309'659
2.36
2.24
1.27
1.27
3.01
1.99
2.27
11
Significativo il confronto con il resto della Svizzera. Il tasso d’ospedalizzazione nazionale - relativo
all’anno 2000 - è di 153,4‰ (117,0‰ per 0-64 anni e 354,6‰ per +65 anni); quello ticinese (compresi
soggiorni fuori Cantone, che non sono contemplati nella tabella 19) è di 185,5‰ (0-64 anni: 125,7‰;
+65 anni: 468,1‰). I dati sono stati forniti dall’Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino.
49
Si constata una notevole variabilità tra i Comprensori: nel Luganese abbiamo una
densità medica oltre due volte superiore a quella del Malcantone e delle Tre Valli.
4.2.5. Tipologia delle economie domestiche
La statistica completa inerente la struttura delle economie domestiche è presentata
nell’allegato E. Riportiamo di seguito i dati a nostro avviso più significativi, relativi alla
composizione delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più.
Tabella 21 – Struttura delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni
o più, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Economie domestiche
composte da persone sole
Coppie con figli
% ec. dom. comp. da pers.
sole sul totale
% coppie con figli sul
totale ec. dom.
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
4'181
2'251
1'580
1'582
5'509
2'695
17'798
438
343
236
229
662
459
2'367
57.5%
53.2%
55.0%
53.7%
57.1%
52.1%
55.4%
6.0%
8.1%
8.2%
7.8%
6.9%
8.9%
7.4%
Interessante rilevare come nel Locarnese e nel Luganese vi è una maggior proporzione
di persone sole, e una minor presenza di nuclei famigliari con figli. Questo potrebbe
teoricamente giustificare un maggior fabbisogno di prestazioni.
4.3. Definizione del quantitativo ideale di prestazioni
4.3.1. Cure medico-terapeutiche e cure di base
Le cure medico-terapeutiche e di base (siano esse erogate da personale infermieristico
oppure - limitatamente alle cure di base - da aiuto familiari o eventualmente personale
ausiliario abilitato) sono quelle eseguite a carico della LAMal; come tali necessitano di
una prescrizione medica. Questo rappresenta un vantaggio nella definizione del
quantitativo di prestazioni da erogare, in quanto il fabbisogno – almeno teoricamente – è
determinato e controllato da un attore esterno e neutrale al Servizio, il medico appunto.
Analizziamo anzitutto i dati statistici relativi a queste prestazioni12. Consideriamo i
tempi fatturati alle Assicurazioni Malattia nel 2002, i tempi effettivi teorici (sulla base
12
Conformemente alle rilevazioni statistiche dei SACD, distinguiamo le ore “infermieristiche” (cure
medico-terapeutiche e di base erogate da infermieri diplomati) e le ore “cure di base” (erogate da aiuto
familiari o personale ausiliario abilitato).
50
del fattore di maggiorazione del 10%13, che abbiamo indicato al paragrafo 3.4.) e i
tempi effettivi reali.
Tabella 22 – Prestazioni LAMal14 erogate dai SACD nel 2002
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
Ore infermieristiche (tempi medi)
10'412
8'139
10'377
8'250
18'063
18'086
73'327
Ore cure di base (tempi medi)
22'801
19'156
19'280
13'317
18'238
22'060
114'852
Totale ore LAMal (tempi medi)
33'213
27'295
29'657
21'567
36'301
40'146
188'179
9'465
7'399
9'434
7'500
16'421
16'442
66'661
Ore cure di base (tempi effettivi
teorici)
20'728
17'415
17'527
12'106
16'580
20'055
104'411
Totale ore LAMal (tempi effettivi
teorici)
30'194
24'814
26'961
19'606
33'001
36'496
171'072
8'698
7'661
8'660
7'075
14'936
16'280
63'310
Ore cure di base (tempi effettivi
reali)
18'051
16'155
16'581
12'902
21'539
20'585
105'813
Totale ore LAMal (tempi effettivi
reali)
26'749
23'816
25'241
19'977
36'475
36'865
169'123
Popolazione finanziaria 2002
63'218
44'670
26'795
33'870
92'888
50'439
311'880
Ore LAMal per 1000 ab. (tempi
eff. teor.)
477.6
555.5
1'006.2
578.9
355.3
723.6
548.5
Ore LAMal per 1000 ab. (tempi
eff. reali)
423.1
533.2
942.0
589.8
392.7
730.9
542.3
Ore infermieristiche (tempi effettivi
teorici)
Ore infermieristiche (tempi effettivi
reali)
Fonte:
elaborazione dell’autore a partire dai dati statistici dei SACD; i dati sulla popolazione finanziaria sono
tratti dal Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003
Si constata una forte variabilità, impossibile da ascrivere a prima vista ad uno dei fattori
socio-demografici individuati sopra. Ad esempio Tre Valli e Malcantone hanno la
medesima densità medica, ma il quantitativo di prestazioni è fortemente differenziato.
Sicuramente gioca un ruolo determinante la presenza di servizi privati e infermiere con
il libero esercizio, che alleviano il fabbisogno di alcuni SACD. Purtroppo non
disponiamo di dati sull’attività svolta dai privati. In assenza di criteri più oggettivi,
proviamo a considerare i dati statistici nazionali, analizzando i dati pubblicati
dall’UFAS15, relativi all’anno 2001. Come indicato dall’UFAS stesso, i dati raccolti
13
Rileviamo come, nella Tabella 22, vi è una corrispondenza – a livello cantonale – tra i tempi effettivi
teorici e quelli reali, a riprova della bontà del margine sui tempi medi, da noi considerato.
14
Sono pure comprese le ore di prestazioni infermieristiche che, per motivi particolari, sono fatturate
direttamente all’utente (e non in virtù della Convenzione con Santésuisse). Esse rappresentano
comunque una componente minima (571 ore a livello cantonale, pari allo 0,9% delle prestazioni
infermieristiche complessive).
15
UFAS – Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali (2003) “Statistique de l’aide et des soins à
domicile (Spitex) 2001”, Berna
51
(riferiti alle associazioni senza scopo di lucro) rappresentano circa il 95% della “quota
di mercato” (il rimanente è svolto da servizi privati commerciali e da indipendenti).
Tabella 23 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, per classi d’età, erogate in
Svizzera nel 2001
0-64 anni
Ore di prestazioni LAMal erogate da enti senza scopo di lucro
80 e più anni
totali
802'800
1'494'900
2'988'200
5'285'900
42'300
78'700
157'300
278'300
845'100
1'573'600
3'145'500
5'564'200
6'137'071
824'247
299'892
7'261'210
137.70
1'909.14
10'488.78
766.29
Ore di prestazioni LAMal erogate da servizi privati
commerciali e da indipendenti (stima: 5% del totale)
Totale ore di prestazioni LAMal
Popolazione 2001 (Statistica dello stato annuale della
popolazione)
65-79 anni
Ore di prestazioni LAMal per 1000 abitanti
Fonte: UFAS e Ufficio federale di statistica
Applichiamo ora i parametri svizzeri ai SACD.
Tabella 24 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, in base ai parametri svizzeri 2001
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
popolazione 0-64 anni
(2000)
popolazione 95-79 anni
(2000)
popolazione 80 e più anni
(2000)
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
50'522
36'726
21'678
27'980
76'319
40'590
253'815
8'883
5'301
3'489
3'757
11'916
6'833
40'179
3'631
2'077
1'569
1'421
4'521
2'446
15'665
Ore LAMal in base a
parametri svizzeri 2001
62'001
36'963
26'103
25'930
80'678
44'290
275'964
Ore LAMal effettive erogate
nel 2002
26'749
23'816
25'241
19'977
36'475
36'865
169'123
rapporto ore effettive /
teoriche in base a parametri
svizzeri
43.1%
64.4%
96.7%
77.0%
45.2%
83.2%
61.3%
Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai dati forniti dai SACD e dall’Ufficio cantonale di statistica
I risultati ottenuti sono certamente interessanti. Da un lato confermano che il Ticino può
contare, maggiormente che nel resto della Svizzera, sul supporto di enti e attori privati,
che alleviano l’impegno dell’ente pubblico. D’altro lato può darsi che il quantitativo di
cure a domicilio non ha ancora raggiunto i livelli nazionali (per averne la prova
occorrerebbe sommare le prestazioni effettivamente fatte dai privati). Quest’ultima
ipotesi trova conferma nell’alto tasso ticinese di ospedalizzazione (di cui abbiamo già
detto); nel nostro Cantone vi è quindi ancora un potenziale di sviluppo delle cure a
domicilio, che allevierebbe i ricoveri ospedalieri, con conseguenti risparmi sul conto
52
sanitario globale; per raggiungere questo risultato occorrerà tuttavia operare le giuste
scelte pianificatorie.
Da evidenziare il caso particolare delle Tre Valli, dove apparentemente non c’è
praticamente alcuna attività privata e il Servizio erogato si attesta sui livelli svizzeri.
Oltre alla struttura demografica della popolazione, sicuramente gioca un ruolo la densità
medica (alcune prestazioni, quali ad esempio i prelievi di sangue, tenderanno ad essere
maggiormente erogate a domicilio, tanto più la densità medica è bassa). In modo del
tutto intuitivo potremmo quindi suggerire un bonus del 5% per Tre Valli e MalcantoneVedeggio e un –5% per il Luganese; questi tre SACD si scostano infatti di oltre il 25%
rispetto alla media cantonale di densità medica.
Resta ancora da definire la ripartizione del monte ore LAMal tra prestazioni
infermieristiche e prestazioni erogate da aiuto familiari (o personale abilitato), in quanto
come visto danno luogo a contributi forfettari diversi.
Sulla base dei dati statistici 2002 dei SACD (riportati nelle tabelle sopra esposte), ed in
tal senso confortati anche dalla citata statistica dell’UFAS, è senz’altro ipotizzabile
fissare un tetto massimo di prestazioni infermieristiche pari al 50% del totale prestazioni
LAMal (nel 2002 la media cantonale è stata del 37%, con un massimo nel Mendrisiotto
del 44% ed un minimo nel Bellinzonese del 32%).
Anche per il “personale ausiliario abilitato” si potrebbe fissare un criterio massimo, per
garantire uno standard qualitativo (ad esempio massimo 10% del totale delle prestazioni
LAMal).
4.3.2. Prima visita e procedura di valutazione
La prestazione “prima visita e procedura di valutazione” è anch’essa riconosciuta dalla
LAMal, presupponendo quindi una prescrizione medica (garanzia di un controllo
esterno e indipendente).
Va detto anzitutto che essa rappresenta, come vedremo, una quota-parte minima rispetto
al totale delle prestazioni.
Essa è inoltre intuitivamente correlata con le altre prestazioni LAMal: tanto più queste
sono numerose (o riguardano un numero elevato di casi), tanto maggiore sarà il
quantitativo di “prime visite” necessarie.
53
Nella Tabella 25 esaminiamo i dati statistici del 2002 relativi ai sei SACD, mettendo in
relazione il quantitativo di “prime visite” con le altre prestazioni LAMal,
rispettivamente con il numero di utenti seguiti (che hanno beneficiato di prestazioni
LAMal). Alla luce delle osservazioni formulate al paragrafo 3.4., il quantitativo della
prestazione in oggetto, a differenza delle altre, viene espresso in “tempi medi”.
Tabella 25 – Prestazione “prima visita e procedura di valutazione” in relazione al
numero di casi e alle altre prestazioni LAMal
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Ore di prestazione "prima
visita e procedura di
valutazione" (tempi medi)
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
340
277
130
156
474
241
1'618
8'698
7'661
8'660
7'075
14'936
16'280
63'310
Ore cure di base (tempi
effettivi reali)
18'051
16'155
16'581
12'902
21'539
20'585
105'813
Totale ore LAMal (tempi
effettivi reali)
26'749
23'816
25'241
19'977
36'475
36'865
169'123
Numero di casi seguiti, che
hanno beneficiato di
prestazioni LAMal
893
611
519
374
1'086
1'061
4'544
Ore "prima visita" / 1000 Ore
infermieristiche
39.1
36.2
15.0
22.0
31.7
14.8
25.6
cure di base
18.8
17.1
7.8
12.1
22.0
11.7
15.3
prestazioni LAMal
12.7
11.6
5.2
7.8
13.0
6.5
9.6
Ore "prima visita" / 100 Casi
LAMal
38.07
45.34
25.05
41.71
43.65
22.71
35.61
Ore infermieristiche (tempi
effettivi reali)
Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino
I dati evidenziano un’importante eterogeneità. Questa è sicuramente dovuta al fatto che,
soprattutto in alcuni SACD, molte “prime visite” vengono effettuate da Aiuto Familiari
diplomate. Conformemente alla Convenzione sottoscritta con Santésuisse, queste figure
professionali non sono abilitate a fatturare tale prestazione a carico della LAMal, e
quindi non vengono rilevate statisticamente.
Considerato che le “prime visite” rappresentano poco più dell’1% del totale delle
prestazioni LAMal, riteniamo poco sensato approfondire ulteriormente la questione.
Alla luce della considerazione fatta sopra, dovendo definire un valore massimo, è
opportuno considerare quello del SACD in cui la proporzione risulta più alta. Riteniamo
più corretto basare il parametro sul numero di casi LAMal seguiti, ritenendo
54
sicuramente accettabile un massimo di 50 ore su 100 casi. In alternativa si potrebbe
fissare un quantitativo massimo pari all’1,5% delle prestazioni LAMal.
Va precisato infine che tali prestazioni rientrano nel quantitativo calcolato al paragrafo
4.3.1., e quindi andranno dedotte dallo stesso.
4.3.3. Prestazioni di Aiuto Domestico
Le prestazioni di Aiuto Domestico vengono stabilite dal Capo Equipe (o da un suo
collaboratore). Non soggiacciono pertanto ad alcuna prescrizione medica. Pur
attenendosi alle linee guida fissate dal Cantone per la presa a carico dell’utente, è
inevitabile un forte grado di “soggettività”, sia nella valutazione del singolo caso, che
nell’interpretazione dei criteri generali di presa a carico (si pensi al concetto di
sussidiarietà rispetto alle risorse personali e familiari dell’utente, …).
Essendo le prestazioni cofinanziate dal Cantone, ma soprattutto da tutti i Comuni in
modo solidale, è indispensabile garantire un minimo di equità (tra i vari Comprensori)
nella ripartizione delle prestazioni erogate.
Cominciamo con l’esame dello stato di fatto, andando ad analizzare i dati relativi al
2002.
Tabella 26 – Prestazioni di “aiuto domestico” erogate dai SACD nel 2002
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Ore di aiuto domestico
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
35'172
33'635
13'904
15'042
58'134
50'609
206'496
No. casi di aiuto domestico
897
730
441
444
1'325
1'138
4'975
Ore / caso di aiuto
domestico
39.2
46.1
31.5
33.9
43.9
44.5
41.5
Popolazione finanziaria 2002
63'218
44'670
26'795
33'870
92'888
50'439
311'880
Ore di aiuto domestico per
1000 ab.
556.4
753.0
518.9
444.1
625.9
1'003.4
662.1
No. casi di aiuto domestico
per 1000 ab.
14.2
16.3
16.5
13.1
14.3
22.6
16.0
Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino; i dati sulla popolazione finanziaria
sono tratti dal Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003
Come ci si poteva attendere, la variabilità tra i SACD è molto elevata: si va dalle 444
ore di economia domestica per mille abitanti del Malcantone-Vedeggio alle 1003 del
Mendrisiotto (più del doppio!).
55
E’ interessante rilevare che l’elevato tasso del Mendrisiotto non è tanto legato al numero
medio di ore per singolo caso (+7,2% rispetto alla media cantonale), quanto piuttosto al
numero di casi seguiti per 1000 abitanti (+41,2% rispetto alla media!).
Vogliamo anzitutto analizzare di seguito se vi sia un nesso tra questi dati e i fattori
socio-demografici, che abbiamo descritto più sopra.
In base alla struttura della popolazione per classe d’età, e soprattutto considerato il
numero di degenti in case per anziani, il fabbisogno maggiore dovrebbe essere
riscontrato nel Locarnese e nelle Tre Valli, mentre in realtà questi comprensori si
trovano al quarto, rispettivamente al penultimo posto nella graduatoria delle ore di
prestazioni erogate (per 1000 abitanti).
Anche per quanto concerne il numero di dimissioni da istituti ospedalieri, non si
riscontra alcun nesso logico, così come per la densità medica (questa non ha
effettivamente alcuna influenza, non trattandosi di prestazioni di cura) e per la tipologia
delle economie domestiche.
Si potrebbe tentare di effettuare una regressione lineare multipla, che metta in relazione
simultaneamente tutte le variabili. Rinunciamo ad una tale verifica, per non appesantire
troppo il lavoro. L’impressione è comunque che difficilmente si potranno ottenere dei
coefficienti accettabili, ritenuto un intervallo di confidenza del 95%. In altri termini, non
si riuscirebbe a spiegare il modello, con un margine d’errore accettabile.
Possiamo chiederci se, analogamente a quanto visto per le prestazioni LAMal, gioca un
ruolo l’esistenza di servizi privati sul territorio, che allevierebbe il fabbisogno in certi
comprensori. Se così fosse vi dovrebbe teoricamente essere un nesso tra il quantitativo
di prestazioni LAMal e quello di economia domestica, in quanto generalmente i servizi
privati offrono entrambe le prestazioni. Si constata che ciò non è il caso: ad esempio le
Tre Valli, dove in base alle statistiche LAMal i servizi privati sembrerebbero inesistenti,
sono al penultimo posto quanto a ore di aiuto domestico (per 1000 abitanti).
Occorre pure ricordare che i Servizi privati offrono le prestazioni di aiuto domestico ad
un prezzo di 35-40 fr. per ora. Se in un Comprensorio vi sono dei Servizi privati,
dovremmo teoricamente trovare una minor percentuale di utenti con alti redditi (per i
quali il prezzo proposto dai privati è inferiore rispetto al tariffario cantonale) e vice
versa; pagando di tasca propria sarebbe infatti illogico e irrazionale che un utente
56
prediliga il servizio privato quando, facendo capo a quello pubblico, può pagare un
prezzo fortemente ridotto. Riportiamo nella tabella seguente la suddivisione percentuale
dei casi, per fasce di reddito, relativa al 2002.
Tabella 27 – Ripartizione in base al reddito dell’utenza dei SACD, nel 2002
Tariffa oraria
Fasce di reddito
massima in base a Locarnese e
(in fr.)
tariffario SACD 2002 Vallemaggia
Ripartizione percentuale dell'utenza tra le fasce di reddito
Bellinzonese*
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
0-20'000
13.00
51.7%
N/A
54.4%
49.6%
57.1%
53.6%
53.9%
20'001-40'000
26.00
25.5%
N/A
23.5%
26.1%
23.1%
22.2%
23.8%
40'001-60'000
35.05
13.1%
N/A
12.3%
12.8%
11.1%
14.5%
12.8%
60'001-80'000
41.60
5.3%
N/A
6.5%
6.8%
3.7%
4.9%
5.0%
80'001 e oltre
52.15
4.4%
N/A
3.3%
4.7%
5.0%
4.7%
4.6%
*Per il Bellinzonese questa rilevazione statistica non è disponibile
Non si riscontrano delle differenze rilevanti tra i SACD. Da notare che, in base alla
stratificazione fiscale della popolazione, i contribuenti con reddito superiore a fr. 60'000
dovrebbero rappresentare circa il 20-25%16, mentre nell’utenza SACD sono solo circa il
10% (tra questi figurano numerosi utenti che beneficiano prioritariamente di prestazioni
LAMal). Risulta evidente che le persone con alti redditi, dovendo pagare una tariffa
oraria elevata, cercano delle soluzioni privatamente, e questo avviene in ugual misura in
tutti i comprensori.
Anche se non disponiamo dei dati statistici effettivi, alla luce di quanto sopra, possiamo
validamente concludere che la diversa erogazione di prestazioni tra i SACD non è
ascrivibile ad una maggiore o minore presenza sul territorio di servizi privati.
Non potendo individuare dei fattori oggettivi, capaci di spiegare la diversa intensità di
interventi tra i SACD, non ci resta che appellarci agli indicatori nazionali, analogamente
a quanto visto sopra per le prestazioni LAMal. Sempre con riferimento alla citata
statistica UFAS relativa al 2001, esamineremo di seguito il quantitativo di ore e il
numero di casi, stratificandolo in base alla fascia d’età.
16
Non potendo disporre di dati a livello cantonale, abbiamo considerato quelli della città di Locarno
(fornitici dall’amministrazione comunale), sicuramente rappresentativa.
57
Tabella 28 – Ore e casi “aiuto domestico”, per classi d’età, in Svizzera nel 2001
0-64 anni
65-79 anni
80 e più anni
totali
Popolazione 2001 (Statistica dello stato annuale della
popolazione)
6'137'071
824'247
299'892
7'261'210
Ore di prestazioni Aiuto Domestico (AD) erogate da enti
senza scopo di lucro
1'528'400
1'372'600
2'414'400
5'315'400
80'400
72'200
127'100
279'700
1'608'800
1'444'800
2'541'500
5'595'100
Ore di prestazioni AD per 1000 abitanti
262.14
1'752.87
8'474.72
770.55
Numero di casi AD seguiti da enti senza scopo di lucro
36'700
30'400
44'500
111'600
1'900
1'600
2'300
5'800
38'600
32'000
46'800
117'400
Numero di casi AD per 1000 abitanti
6.29
38.82
156.06
16.17
Numero medio di ore Aiuto Domestico per caso seguito
41.7
45.2
54.3
47.7
Ore di prestazioni AD erogate da servizi privati commerciali e
da indipendenti (stima: 5% del totale)
Totale ore di prestazioni AD
Numero di casi AD seguiti da servizi privati commerciali e da
indipendenti (stima: 5% del totale)
Totale numero di casi AD
Fonte: UFAS e Ufficio federale di statistica
I dati rilevati dalla statistica nazionale sono sicuramente interessanti e potrebbero
costituire un valido criterio per definire il numero massimo di prestazioni erogabili (in
assenza di servizi privati).
Proviamo quindi ad applicarli ai nostri SACD.
Tabella 29 – Ore e casi “aiuto domestico”, in base ai parametri svizzeri 2001
Locarnese e
Vallemaggia
Bellinzonese
Tre Valli
popolazione 0-64 anni (2000)
50'522
36'726
21'678
27'980
76'319
40'590
253'815
popolazione 65-79 anni (2000)
8'883
5'301
3'489
3'757
11'916
6'833
40'179
popolazione 80 e più anni (2000)
3'631
2'077
1'569
1'421
4'521
2'446
15'665
Ore di prestazioni Aiuto Domestico in
base a parametri svizzeri 2001
59'586
36'521
25'095
25'963
79'208
43'347
269'720
Ore AD effettive erogate nel 2002
35'172
33'635
13'904
15'042
58'134
50'609
206'496
rapporto ore effettive su ore teoriche in
base a parametri svizzeri (in%)
59.0%
92.1%
55.4%
57.9%
73.4%
116.8%
76.6%
No. casi Aiuto Domestico in base a
1'229
761
517
544
1'648
902
5'601
897
730
441
444
1'326
1'138
4'976
73.0%
95.9%
85.4%
81.7%
80.5%
126.1%
88.8%
Casi AD effettivamente seguiti nel
2002
rapporto casi effettivi su casi potenziali
in base a parametri svizzeri (in %)
Malcantone e
Luganese Mendrisiotto
Vedeggio
Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai dati forniti dai SACD e dall’Ufficio cantonale di statistica
Facendo astrazione dal caso “anomalo” del Mendrisiotto, negli altri SACD vi è una
certa omogeneità nel numero di casi seguiti rispetto a quelli potenziali: non viene mai
Totale
SACD
58
superato il 100% e la percentuale varia dal 73% del Locarnese (va segnalata la presenza
importante dell’Aiuto Domiciliare Minusio, che non viene rilevata dalle statistiche
nazionali) al 95,9% del Bellinzonese, con una media (escludendo i due SACD estremi)
pari all’84,8%. Un parametro quest’ultimo sicuramente significativo e attendibile, che
presuppone una quota di mercato realistica del 15% circa (con particolare riferimento
all’utenza con redditi elevati), erogata da enti privati.
Una variabilità più importante è riscontrabile nel numero di ore erogate. Questa è
dovuta al diverso quantitativo medio di prestazioni per caso (come abbiamo visto più
sopra17 si va dalle 31,5 ore delle Tre Valli alle 46,1 del Bellinzonese, con una media
cantonale di 41,5). A livello svizzero la media è di 47,718 ore per caso; considerate le
particolari prerogative della LACD (sussidiarietà rispetto alle risorse personali e
familiari; coinvolgimento attivo del volontariato; collaborazione con gli enti
d’appoggio), che alleviano evidentemente il carico dell’intervento professionale, è
certamente consono fissare il quantitativo medio a 42 ore per caso (proporzionalmente
alla media svizzera avremmo quindi 37 ore per i casi 0-64 anni, 40 ore per i casi 65-79
anni, 48 ore per gli ultraottantenni).
Analogamente al quantitativo medio di prestazioni per utente, anche la definizione del
numero di casi da seguire comporta una scelta politica. A nostro avviso sarebbe sensato
prendere come base l’85% dei parametri nazionali, ritenuto che la differenza, come
sopra esposto, è erogata da servizi privati. Avremmo quindi un’incidenza di casi del
5,35‰ per la classe 0-64 anni, 33‰ per la classe 65-79 anni e 132,65‰ per gli
ultraottantenni.
Moltiplicando la casistica per il tempo medio d’intervento, otterremo i seguenti valori:
- 198 ore per 1000 abitanti di età 0-64 anni;
- 6367 ore per 1000 abitanti di 80 e più anni.
I parametri sopra esposti, che vanno intesi quali valori massimali, potrebbero
eventualmente venir leggermente adeguati per ogni singolo SACD (al rialzo o al
ribasso; l’effetto complessivo dovrebbe neutralizzarsi), tenendo in considerazione i
17
18
Vedi Tabella 26
Vedi Tabella 28
59
fattori socio-demografici analizzati al paragrafo 4.2. (ad eccezione della densità
medica). Trattasi di una questione delicata, che implica una certa soggettività
nell’interpretazione di ogni singolo fattore; in ogni caso l’influsso dovrebbe essere
molto contenuto (variazione di +/- 5-10%).
In merito alla definizione del numero ottimale di prestazioni di economia domestica,
sono doverose ancora tre considerazioni:
- a differenza delle prestazioni LAMal, la disponibilità di dati sul quantitativo erogato
da privati non consentirebbe di precisare in modo più oggettivo il carico di lavoro dei
SACD; i servizi privati possono infatti erogare prestazioni che vanno al di là del
minimo previsto dalla LACD (a determinare il quantitativo è infatti la libera volontà
dell’utente e non una prescrizione medica); spesso quindi il servizio privato non va ad
alleviare il carico dei SACD, ma offre delle prestazioni supplementari;
- si potrebbe ipotizzare di affidare la determinazione del fabbisogno allo strumento di
valutazione del caso (il cosiddetto RAI-HOME CARE); va precisato che questo
strumento consente unicamente di “radiografare” la situazione, ma non dà una risposta
univoca sulla quantità di prestazioni da erogare; l’interpretazione della “radiografia”
resta una componente “soggettiva”; una banca dati RAI a livello nazionale potrebbe
comunque consentire di ulteriormente affinare i parametri che abbiamo esposto;
- la differenza nel fabbisogno tra un SACD e l’altro potrebbe essere giustificata dalla
presenza o meno del volontariato; nel nostro caso si potrebbe ipotizzare che esso sia
completamente assente nel Mendrisiotto; a parte la difficoltà ad oggettivare questa
realtà (occorrerebbe fare uno studio approfondito), è indubbio che, per stimolare
l’attivazione del volontariato, l’ente finanziatore deve in ogni caso tenere sotto
controllo il quantitativo di prestazioni “professionali”.
Analogamente a quanto fatto per le prestazioni LAMal, dobbiamo pure definire una
ripartizione delle prestazioni di Aiuto Domestico tra le due figure professionali
coinvolte (Aiuto Familiari e Ausiliarie). Trovare un criterio oggettivo è impossibile, in
quanto teoricamente l’attività di economia domestica potrebbe essere eseguita
interamente da personale ausiliario. Esaminando i dati statistici 2002 riscontriamo la
seguente situazione.
60
Tabella 30 – Ripartizione per figura professionale delle prestazioni di aiuto
domestico, erogate dai SACD nel 2002
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Ore aiuto domestico (AD)
erogate da personale
diplomato
17'207
17'811
8'371
7'883
14'141
13'307
78'720
Ore AD erogate da
17'965
15'824
5'533
7'159
43'993
37'302
127'776
Totale ore AD
35'172
33'635
13'904
15'042
58'134
50'609
206'496
% ore AD erogate da
personale diplomato
48.9%
53.0%
60.2%
52.4%
24.3%
26.3%
38.1%
% ore AD erogate da
51.1%
47.0%
39.8%
47.6%
75.7%
73.7%
61.9%
Si potrebbe quindi fissare che al massimo 2/3 delle prestazioni sono erogate da
personale diplomato. Naturalmente si tratta di una scelta politica: se si vuole agire sul
contenimento dei costi si tenderà ad abbassare questo livello massimo (il personale
ausiliario costa infatti meno: nel capitolo 3 abbiamo visto che l’ora di aiuto domestico
erogata dall’Aiuto Familiare comporta un “prezzo” di fr. 65.38, contro i fr. 41.85
dell’ausiliaria); se invece si ritiene più qualitativo che le prestazioni di economia
domestica vengano erogate da diplomati, allora non occorre fissare un tetto massimo,
ma piuttosto una proporzione minima di prestazioni erogate da Aiuto Familiari.
4.3.4. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica
Le peculiarità di questa prestazione ci hanno indotti a prendere quale unità di misura il
numero di unità lavorative (infermiere consulenti materno-pediatriche) e non il
quantitativo di attività svolta.
Intuitivamente, per definire il numero di unità operative, occorre riferirsi al numero di
nascite nel comprensorio, che rappresentano il potenziale di richiesta del servizio. Nella
Tabella 31 esaminiamo in tal senso la situazione dei SACD.
E’ interessante rilevare che, con l’eccezione delle Tre Valli e in parte del Malcantone, il
parametro cantonale di massimo 0,40 unità per 100 nascite si addice a tutti i SACD. Ci
si può chiedere se il fabbisogno dei due comprensori al di sopra della media sia da
attribuire ad una maggiore richiesta di prestazioni; i dati statistici riportati nella
Tabella 32 non consentono di confermare pienamente una simile ipotesi.
61
Tabella 31 – Unità d’infermiere consulenti materno-pediatriche (ICMP) per 100
nati vivi
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Nati vivi nel 1999
605
420
256
313
874
495
2'963
Nati vivi nel 2000
602
452
234
353
932
484
3'057
Nati vivi nel 2001
529
397
238
319
807
433
2'723
Media nati vivi 1999-2001
579
423
243
328
871
471
2'915
Unità ICMP riconosciute dal
Cantone nei Preventivi*
2.00
1.60
1.50
1.50
3.30
1.75
11.65
Unità ICMP per 100 nati vivi
(media 1999-2001)
0.35
0.38
0.62
0.46
0.38
0.37
0.40
*Il Bellinzonese svolge il servizio anche in Mesolcina e Calanca; è stato dedotto l'equivalente (in unità lavorative) che il Cantone
Grigioni versa quale indennità al SACD
Fonte: Annuari statistici del Cantone Ticino; Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino
Tabella 32 – Indicatori quantitativi sull’attività svolta dalle ICMP
Locarnese e
Bellinzonese*
Vallemaggia
Tre Valli*
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
579
423
243
328
871
471
2'915
No. casi seguiti (media 20002002)**
572
587
298
316
710
344
2'827
No. casi seguiti per 100 nati
vivi**
98.79
138.77
122.63
96.34
81.52
73.04
96.98
No. consultazioni ambulatorio
(media 2000-2002)
1'371
N/A
N/A
1'425
2'161
2'171
7'128
236.79
N/A
N/A
434.45
248.11
460.93
316.94
1'228
N/A
N/A
563
1'326
1'682
4'799
No. consult. domicilio per
100 nati vivi
212.09
N/A
N/A
171.65
152.24
357.11
213.38
Totale consultazioni per 100
nati vivi
448.88
N/A
N/A
606.10
400.34
818.05
530.32
No. consult. amb. per 100
nati vivi
No. consultazioni a domicilio
(media 2000-2002)
Ore di consulenza 2002***
Ore di consulenza per 100
nati vivi***
Ore di consulenza per caso
seguito***
2'636
1'728
1'529
1'846
2'893
2'188
12'820
455.27
408.51
629.22
562.80
332.15
464.54
439.79
4.61
2.94
5.13
5.84
4.07
6.36
4.53
*Per Bellinzonese e Tre Valli il numero di casi seguiti si riferisce esclusivamente all'anno 2002; non sono inoltre disponibili i dati sul
numero di consultazioni; nel Bellinzonese gli indicatori relativi ai nati vivi sono "sfalzati" dall'attività svolta nel Canton Grigioni, che
rappresenta circa il 20%
**Generalmente un bambino viene seguito nei primi 2 anni, per cui circa la metà dei casi non si riferiscono a bambini nati nell'anno; il
tasso d'incidenza rispetto ai nati nell'anno risulterebbe quindi all'incirca dimezzato;
***Compreso il tempo per la consulenza telefonica
Fonte: Annuari statistici del Cantone Ticino; Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino
62
Se è vero che il tasso più alto di casi seguiti (per rapporto alle nascite) è registrato nelle
Tre Valli, è altresì vero che il Locarnese e Bellinzonese19 superano il Malcantone;
inoltre è il Mendrisiotto a vantare il maggior numero di consultazioni. Va comunque
rilevato che Malcantone e Tre Valli fanno registrare degli indicatori molto elevati un
po’ per tutti gli aspetti (numero di casi, numero di consultazioni e tempo di consulenza),
ed in particolare sono ai primi posti per quanto riguarda il tempo di consulenza per 100
nati vivi. Si potrebbe ipotizzare che ciò sia dovuto alla bassa densità di pediatri, come
confermato dalla tabella seguente.
Tabella 33 – Densità di pediatri, per comprensorio SACD
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Luganese
579
423
243
328
871
471
2'914
8
5
2
2
18
6
41
1.38
1.18
0.82
0.61
2.07
1.27
1.41
Numero medici pediatri attivi
(stato novembre 2003)
No. pediatri per 100 nati
vivi
Malcantone e
Vedeggio
Tre Valli
Fonte: Ordine dei Medici del Cantone Ticino
Al parametro base di 0,40 unità per 100 nascite, potremmo aggiungere un bonus del
10% per i SACD la cui densità di pediatri è inferiore a 1 per 100 nascite.
Avremmo quindi la seguente dotazione massima riconosciuta.
Tabella 34 – Calcolo del fabbisogno di ICMP per comprensorio SACD
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
579
423
243
328
871
471
2'914
Dotazione base di ICMP
(0.40 unità per 100 nascite)
2.32
1.69
0.97
1.31
3.48
1.88
11.66
0.10
0.13
-
-
0.23
1.07
1.44
3.48
1.88
11.89
Supplemento per densità
pediatri
Totale unità ICMP
-
2.32
-
1.69
Fonte: elaborazione dell’autore; i dati sui nati vivi sono tratti dagli Annuari statistici del Cantone Ticino
Naturalmente, per ogni unità riconosciuta e attivata dal SACD, occorrerà verificare che
19
Tenuto conto dell’attività svolta nel Canton Grigioni (circa 20%) il tasso del Bellinzonese si situerebbe
indicativamente a 110 casi per 100 nascite.
63
venga svolto un quantitativo minimo d’attività (in numero di casi seguiti, di
consultazioni effettuate e di tempo di consulenza). Sarebbe infatti assurdo che un
servizio attivi le ICMP solo perché ne ha diritto (in base ai parametri citati), quando
nella realtà il servizio non viene richiesto. Questa verifica dovrà essere effettuata
nell’ambito del controlling.
4.4. La verifica dei parametri, tramite il modello del “Balance of Care”
Sviluppatosi in Gran Bretagna per fini pianificatori, il “Balance of Care” (BoC) è un
modello di valutazione dell’offerta medico-sociale, per determinare in che misura essa
si adatta ai bisogni delle persone anziane, tenendo conto delle preferenze espresse e dei
relativi costi generati. Il BoC fornisce una struttura che permette di organizzare i dati in
modo sistematico; esso comprende due moduli, attivati successivamente: il primo
(modulo “popolazione”) consente di stimare il numero di persone anziane cronicamente
dipendenti, in una regione determinata, distinguendo vari profili e gradi di dipendenza;
il secondo (modulo “opzioni di cura”) permette di stimare le risorse necessarie per
coprire i bisogni di questa popolazione, il cui volume e struttura sono determinati dal
primo modulo.
Grazie ad uno studio, effettuato nel 1998 dall’Istituto universitario di medicina sociale e
preventiva dell’Università di Losanna, il modello del BoC ha potuto essere adeguato
alla realtà svizzera, tenendo in considerazione le preferenze espresse dalla nostra
popolazione anziana e dagli operatori sanitari, nonché i costi del nostro sistema sociosanitario.
Anche il Cantone Ticino ha adottato lo strumento del BoC, nell’ambito della
pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio.
Non è nostra intenzione addentrarci nell’analisi di questo modello, anche perché, a
livello ticinese, esso si limita a definire il numero di casi da seguire (e non la quantità di
prestazioni da erogare). L’obiettivo è comunque quello di verificare se le previsioni del
BoC abbiano un nesso con i parametri che abbiamo più sopra sviluppato e identificato.
Raffrontiamo anzitutto il quantitativo di popolazione anziana da prendere a carico
(Tabella 35) con il numero effettivo di ospiti in istituti per anziani, rispettivamente di
utenti SACD (Tabella 36).
64
Tabella 35 – Popolazione ultrasessantacinquenne da prendere a carico secondo il
BoC, per comprensorio SACD, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Da seguire a domicilio
Da seguire a domicilio o in
istituto
Da seguire in istituto
Totale
Malcantone e
Vedeggio
Tre Valli
Luganese
534
311
220
217
691
388
2'361
1'139
655
481
459
1'452
797
4'983
178
101
76
71
227
123
776
1'851
1'067
777
747
2'370
1'308
8'120
Fonte: Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio, redatto dal Consiglio
di Stato nel settembre 2002 (pag. 23)
Tabella 36 – Copertura dell’utenza da seguire secondo il modello BoC, per
comprensorio SACD, nel 2000
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Ospiti 65+ in casa anziani
823
466
319
304
998
624
3'534
Utenti 65+ SACD
953
632
580
422
1'274
1'190
5'051
Totale effettivo ospiti e utenti
1'776
1'098
899
726
2'272
1'814
8'585
Totale potenziale in base a BoC
1'851
1'067
777
747
2'370
1'308
8'120
0.93
1.05
1.27
0.95
0.93
1.74
1.10
Utenti SACD/utenti teorici da
seguire a domicilio in base a
BoC*
*Al totale potenziale in base al BoC è stato dedotto il numero di ospiti in casa anziani, in modo da ottenere il potenziale da seguire a
domicilio
Fonte: Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio, redatto dal Consiglio
di Stato nel settembre 2002 (pag. 24)
Anche il modello del BoC mette quindi in evidenza il caso “anomalo” del Mendrisiotto,
dove vengono seguiti il 74% di utenti in più, rispetto a quelli potenzialmente da
prendere a carico.
Quale ulteriore verifica, calcoliamo nella tabella seguente, in base ai parametri
svizzeri20 (da noi utilizzati per definire il quantitativo di prestazioni), il numero di casi
“ultrasessantacinquenni” da seguire a domicilio. Sommiamo quindi i degenti in casa per
anziani (dati effettivi), ottenendo così il totale di utenti e ospiti, che andremo a
confrontare rispetto ai dati del BoC.
20
Vedi Tabella 28
65
Tabella 37 – Numero utenti, in base ai parametri svizzeri, e ospiti in casa anziani
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
pop. 65-79 anni (2000)
8'883
5'301
3'489
3'757
11'916
6'833
40'179
pop. 80 e più anni (2000)
3'631
2'077
1'569
1'421
4'521
2'446
15'665
No. utenti 65+ Aiuto
Domestico in base a
911
530
380
368
1'168
647
4'004
Ospiti 65+ in casa anziani
(2000)
823
466
319
304
998
624
3'534
1'734
996
699
672
2'166
1'271
7'538
Totale utenti e ospiti
Per tutti i SACD il numero calcolato di utenti rientra entro il minimo e massimo indicati
sopra21. Il totale comprensivo degli ospiti in casa anziani è leggermente inferiore al
potenziale BoC; questo si spiega poiché i parametri nazionali fanno riferimento
unicamente alle prestazioni di Aiuto Domestico, e non contemplano quindi i casi che
ricevono solo prestazioni LAMal; questo è anche il motivo per cui gli “utenti 65+
SACD”22 risultano leggermente superiori al numero teorico in base ai criteri svizzeri. La
differenza risulta esagerata unicamente per il Mendrisiotto (+84%!).
Possiamo quindi validamente concludere che i parametri da noi sviluppati non si
discostano in modo sostanziale rispetto ai risultati proposti dal BoC.
4.5. Sintesi: schema di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare
Nella pagina seguente riassumiamo, in modo schematico, i parametri per determinare il
quantitativo di prestazioni da erogare, nell’ambito del contratto di prestazione.
Naturalmente si tratta del quantitativo massimo che può essere riconosciuto. Nella
contrattualizzazione occorrerà considerare l’attività svolta dai servizi privati (l’ideale
sarebbe conoscerne esattamente il volume), rispettivamente i dati storici (è infatti poco
probabile che un servizio incrementi in modo molto elevato l’attività da un anno
all’altro). In ogni caso, eventuali sorpassi a consuntivo nel numero di prestazioni
erogate, verranno riconosciuti, purché rientrino nei parametri massimi.
21
Vedi Tabella 35: il minimo è rappresentato dai casi “da seguire a domicilio”, mentre per determinare il
valore massimo vanno aggiunti quelli “da seguire a domicilio o in istituto”
22
Vedi Tabella 36
Schema 6 - Modello di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare
Criteri generali
Quantitativo ore di prestazioni LAMal determinato in base alla
struttura demografica della popolazione, secondo i seguenti
parametri:
Criteri specifici
Massimo 50% del totale di prestazioni LAMal
(determinato dai criteri generali).
Cure di base eseguite da personale Supplemento del 5% se densità medica inferiore a 1.70 medici
infermieristico
per 1000 abitanti.
Cure di base eseguite da aiuto
familiari
Diminuzione del 5% se densità medica superiore a 2.85 medici
per 1000 abitanti.
Dedurre, se conosciuto, il quantitativo di prestazioni erogate da
servizi privati, o comunque tenerne conto.
Prima visita e procedura di
valutazione
familiari
Aiuto domestico eseguito da
Massimo 10% del totale di prestazioni LAMal
50 ore per 100 casi seguiti (beneficiari di prestazioni
LAMal) o 1,5% delle prestazioni LAMal.
Massimo 2/3 del totale di prestazioni Aiuto domestico
Calcolato per differenza rispetto alle prestazioni
erogate da aiuto familiari diplomati.
0.40 unità di personale per 100 nascite (media pluriennale).
Supplemento del 10% se densità pediatri inferiore a 1 per 100 nascite.
66
Fonte: elaborazione dell'autore
Quantitativo ore di prestazioni Aiuto domestico determinato in
base alla struttura demografica della popolazione, secondo i
seguenti parametri:
Eventuale variazione di +/- 5-10%, in base ai fattori sociodemografici analizzati al punto 4.2. (eccetto densità medica).
Calcolato per differenza rispetto alle altre categorie di
prestazioni LAMal.
67
Capitolo 5 – Gestione della qualità
5.1. Elementi teorici sulla misurazione e il controllo di qualità
Nato in ambito industriale negli anni ’50-60 del secolo scorso, il tema della qualità ha
assunto nell’ultimo decennio un’importanza sempre crescente anche nel terziario, tra cui
il settore socio-sanitario. Trattasi di un argomento molto complesso e delicato, che
suscita numerosi dibattiti ed interrogativi.
Una prima questione riguarda il perché sia necessario misurare la qualità. Vi sono
fondamentalmente due ragioni, legate da un lato alla ristrettezza delle risorse disponibili
e dall’altro ai nuovi sistemi di finanziamento dei servizi. In un’ipotetica situazione di
risorse illimitate, si potrebbe rinunciare a gestire la qualità, in quanto gli sprechi (e
conseguenti maggiori costi che ne deriverebbero) non porrebbero alcun problema. Negli
ultimi decenni, complici lo sviluppo tecnologico, le distorsioni del mercato, i bisogni
crescenti della popolazione, la mancanza di rigore e visione a lungo termine nelle scelte
politiche, si è assistito ad un’esplosione dei costi socio-sanitari, che ha messo in luce la
problematica della ristrettezza delle risorse; di fronte a tale situazione risulta
indispensabile gestire nel modo più efficiente, razionale ed efficace i mezzi a
disposizione, obiettivi questi tipici dei modelli di gestione della qualità. Al proposito va
evidenziata la contrapposizione rispetto al luogo comune secondo cui “la qualità costa”:
se è vero che necessita un investimento (peraltro più in termini culturali e di valori, che
non finanziari), è altrettanto vero che il risparmio generato è ben superiore. Anche i
nuovi modelli di finanziamento, per i quali l’ente pubblico “acquista” dai servizi delle
prestazioni, rendono indispensabile il controllo di qualità; questo per garantire che al
prezzo pattuito corrisponda un determinato standard qualitativo, evitando qualsiasi sorta
di speculazione (ad esempio far eseguire da personale non formato delle prestazioni
medico-terapeutiche!).
Ma cos’è la qualità? Dall’industria traiamo la seguente definizione: “la qualità è
l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio
(prestazione) che gli conferisce la capacità di soddisfare i bisogni espliciti o impliciti di
un cliente”23. Estendendola al settore socio-sanitario è interessante la definizione
secondo cui “la qualità delle cure è la capacità di rispondere in modo equo ai bisogni
23
Vedi Norma ISO no. 8402.
68
impliciti ed espliciti dei pazienti, secondo le conoscenze professionali del momento ed
in funzione delle risorse disponibili”24.
In sanità si è affermato il modello di qualità di Donabedian (sviluppato negli anni ’50,
ma ancora molto attuale), che distingue tre dimensioni:
- la qualità della struttura: norme di polizia sanitaria, formazione minima e titoli di
studio necessari per erogare determinate prestazioni, tecnologia informatica, …;
- la qualità dei processi: regole di organizzazione e procedure da seguire nello
svolgimento del lavoro (esempio: certificazione ISO); si parte dal presupposto, tipico
nell’industria, secondo cui se le procedure sono corrette, anche i prodotti risulteranno
di buona qualità;
- la qualità dei risultati: analisi qualitativa delle prestazioni erogate e del loro impatto
(outcome) sull’utenza.
In funzione del modello di finanziamento, viene accentuata l’una o l’altra dimensione.
Alcuni elementi strutturali, quali le condizioni indispensabili per il riconoscimento ad
esercitare, sono evidentemente sempre presenti. Nel sistema di sussidiamento dei
disavanzi (finanziamento dell’input) si darà priorità alla qualità della struttura e dei
processi, che costituiscono del resto i criteri per il riconoscimento dei relativi costi; i
risultati sono dati per scontati, alla luce delle procedure adottate. Nel modello dei
contratti di prestazione ci si concentra invece sulla qualità dei risultati, sui quali appunto
si basa il finanziamento. Questo non significa che le altre dimensioni vengano
abbandonate, ma rientrano nella responsabilità dell’erogatore di prestazioni (che avrà
tutto l’interesse a dotarsi di validi strumenti di gestione della qualità; al proposito
riteniamo più sensato adottare dei modelli di autovalutazione, incentrati anche sui
risultati, piuttosto che quelli basati sulla certificazione esterna dei processi; in tal senso
meglio quindi privilegiare l’EFQM – European Fundation of Quality Management –
piuttosto che l’ISO). L’argomento principale su cui i partner contrattuali dovranno
concentrarsi resta comunque la qualità del risultato e l’influsso (impatto) delle
prestazioni erogate.
Resta ancora da definire come misurare la qualità. Se per quanto concerne le dimensioni
di “struttura” e “processi” è possibile individuare dei criteri e delle norme oggettive, che
24
Definizione elaborata dall’Istituto di Medicina degli USA nel 1991.
69
possono essere facilmente quantificate (ad esempio: percentuale minima di personale
diplomato) e controllate (ad esempio: certificazioni ISO), nella valutazione dei risultati
la misurazione diviene più difficile e complessa. A differenza del prodotto industriale, la
cui qualità può essere facilmente determinata, la prestazione socio-sanitaria ha insita in
sé una forte componente soggettiva, legata alla diversa percezione individuale (qualità
percepita): una medesima prestazione può essere giudicata molto diversamente, a
seconda del proprio punto di vista.
Nell’assistenza e cura a domicilio, a differenza delle strutture stazionarie, occorre
inoltre aggiungere la difficoltà legata all’effetto di fattori esterni (comportamento
dell’utente, sostegno dei familiari, situazione abitativa, …), che possono influenzare in
modo importante l’esito di un trattamento e/o di una presa a carico.
Occorrerà quindi individuare degli indicatori e delle procedure di valutazione, che
riducano al minimo il grado di soggettività e l’incidenza dei fattori esogeni.
5.2. Il manuale e il programma Qualità dell’Associazione Svizzera dei
Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio
L’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (ASSASD) ha
pubblicato nel 2000 il “Manuale della Qualità nell’assistenza e cura a domicilio”.
Trattasi di un documento voluminoso e ben strutturato, che definisce le seguenti 24
norme di qualità.
A. Norme relative alle prestazioni erogate
Norma 1
Soddisfazione dei clienti
Norma 2
Conformità delle prestazioni
Norma 3
Orari
Norma 4
Accessibilità del personale
Norma 5
Efficacia delle prestazioni
Norma 6
Informazione ai clienti
Norma 7
Protezione della personalità e dei dati individuali
Norma 8
Sicurezza del cliente
Norma 9
Elenco delle prestazioni
Norma 10 Carattere economico delle prestazioni
B. Norme relative all’organizzazione
Norma 11 Obiettivi dell’organizzazione
Norma 12 Struttura dell’organizzazione
Norma 13 Professionalità nella direzione dell’organizzazione
Norma 14 Informazione interna
Norma 15 Definizione degli ambiti d’attività
70
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
16
17
18
19
20
Locali del servizio di assistenza e cura a domicilio
Qualità delle prestazioni
Gestione delle risorse umane
Sicurezza del personale
Soddisfazione del personale
C. Norme relative alle relazioni esterne
Norma 21 Collaborazione con altri fornitori di prestazione
Norma 22 Relazioni pubbliche
Norma 23 Collaborazione con i luoghi di formazione
D. Norme relative alle finanze
Norma 24 Trasparenza dei costi
In seguito è stato elaborato il Programma di Qualità dell’ASSASD, il cui obiettivo è
quello di fornire un punto di riferimento ed un supporto ai Servizi, nell’introduzione
della gestione qualitativa e nell’implementazione delle varie norme. Nell’allegato F
riportiamo un estratto della versione sottoposta in consultazione alle Associazioni
cantonali. Il riscontro è stato molto positivo e la versione definitiva non dovrebbe quindi
scostarsi molto.
Esaminando nel dettaglio questo documento si constata che esso tocca tutte le
dimensioni del modello di Donabedian.
Nella prima parte si affronta il tema della gestione dei processi, definendo i responsabili
della qualità, gli obiettivi circa l’introduzione delle varie norme e l’attuazione di
progetti qualità mirati. In particolare si sottolinea la necessità di definire e documentare
le procedure essenziali relative alle prestazioni erogate, adottando un sistema di qualità.
Resta aperta la discussione circa la necessità o meno di una certificazione esterna da
parte di un ente indipendente (il cosiddetto modello ISO): se il controllo di qualità si
fonda sui processi, allora tale verifica esterna diventa indispensabile; se invece l’accento
viene posto sui risultati, occorrerà lasciare libertà ai Servizi di farsi certificare o meno.
La seconda parte riguarda la qualità delle prestazioni, affrontando alcuni concetti
relativi ai requisiti strutturali (conoscenze e qualifiche professionali) e soprattutto la
delicata questione della misura dei risultati. Questi ultimi sono valutati sotto diverse
dimensioni: la percezione dei clienti (raccolta sistematica delle loro reazioni e inchiesta
specifica sulla loro soddisfazione), la verifica dell’efficacia delle prestazioni
(introduzione di uno strumento di valutazione del bisogno e identificazione di
misurazioni “outcome”), la sicurezza dei clienti tramite l’eliminazione delle possibili
71
fonti d’errore (sistema di annuncio e gestione degli errori, con procedura di
miglioramento continua).
Interessante anche la parte riguardante i collaboratori, che verte a misurare la loro
soddisfazione, e soprattutto la loro percezione circa le condizioni di lavoro (e quindi la
qualità delle prestazioni da loro stessi erogate).
Possiamo concludere che il modello qualità dell’ASSASD è senz’altro valido e
completo; esso costituisce una buona base di partenza per l’implementazione e la
gestione della qualità nei Servizi. Naturalmente rimane il problema di tradurre in pratica
i vari strumenti, in particolare per quanto concerne la misura dei risultati (definizione di
indicatori di output e outcome).
5.3. Come elaborare e definire degli indicatori di outcome: il modello
sviluppato dall’Università del Michigan
Lo sviluppo di indicatori di qualità nell’assistenza e cura a domicilio, anche a livello
internazionale, si trova ancora in una fase embrionale. La maggior parte degli sforzi
nella ricerca di indicatori concerne infatti le strutture stazionarie, principalmente gli
ospedali e più recentemente anche le case per anziani. Se da un lato si può apprendere
molto dall’esperienza svolta in questi settori, vi sono alcuni fattori particolari (di cui
abbiamo già in parte accennato), che influenzano in modo specifico la qualità del
servizio a domicilio: la natura stessa del servizio, il ruolo dei familiari e le
caratteristiche dei beneficiari.
L’assistenza e cura a domicilio è prestata lontano dalla visibilità pubblica e ad un
singolo cliente alla volta. Inoltre, la durata giornaliera di contatto con l’utente è
sostanzialmente inferiore rispetto alle strutture residenziali. A domicilio intervengono di
regola più attori (medici, infermieri privati, volontari, enti di appoggio, …); la
responsabilità della qualità risulta quindi diffusa.
Il ruolo dei familiari a domicilio è molto diverso rispetto alla struttura stazionaria: se lo
staff ospedaliero è il principale erogatore di cure, a domicilio gran parte dell’assistenza
è assicurata dai congiunti. L’”outcome” dell’assistenza e cura a domicilio dipende
pertanto dalla qualità sia delle cure formali (professionali) che informali.
72
I beneficiari a domicilio sono meno controllati, e generalmente più autonomi, rispetto ai
pazienti ospedalieri; l’esito di una cura dipende quindi molto dal loro comportamento,
più o meno rispettoso delle prescrizioni ricevute.
Gli indicatori di qualità possono essere utilizzati da molteplici destinatari (management
interno, ente finanziatore e regolatore, cittadini e opinione pubblica, …), con scopi ben
diversi. E’ quindi molto importante che siano definiti in modo scientifico e non diano
adito ad interpretazioni ambigue.
Un altro aspetto delicato nella definizione degli indicatori riguarda il termine di
confronto: le misurazioni basate sulla prevalenza (quante persone si trovano in una certa
condizione ad un momento determinato) sono relativamente facili da elaborare e
monitorare, ma non riflettono la dinamica nell’evoluzione del singolo caso; le analisi
fondate sull’incidenza (quante persone sviluppano o escono da una determinata
condizione) considerano i cambiamenti intervenuti nel cliente, fornendo un’indicazione
più chiara dell’outcome, ma sono più complessi da monitorare (messa in relazione dei
dati raccolti in tempi diversi).
Anche la tipologia di clienti inclusi o esclusi nella formulazione di un indicatore può
avere importanti ripercussioni sulla validità dello stesso: se il numeratore è definito in
modo troppo restrittivo, può risultare difficile individuare un problema qualitativo; se
invece è stabilito in modo ampio, potrebbe sovrastimare il valore del problema
qualitativo, risultando poco sensibile alle effettive differenze tra un Servizio e l’altro.
Infine non va dimenticata la problematica dell’aggiustamento del rischio (“risk
adjustment”), intesa a correggere le distorsioni, dovute al fatto di avere nel proprio
portafoglio un’utenza più o meno a rischio. Da un lato tale aggiustamento consente un
confronto equo tra i Servizi; si potrebbe tuttavia obiettare che un servizio disposto ad
accettare un maggiore rischio, metterà in atto delle misure atte a neutralizzarlo, e quindi
potrebbe paradossalmente trarre vantaggio dal fattore di aggiustamento. L’obiettivo del
“risk adjustement” deve perciò essere quello di evitare qualsiasi strategia, che possa
oscurare le effettive differenze nel livello di qualità.
73
Tenendo conto di tutte le considerazioni sopra formulate, l’Università del Michigan25 ha
sviluppato una serie di indicatori per l’assistenza e cura a domicilio, basati sui dati
(Minimum Data Set) raccolti tramite lo strumento di valutazione del RAI-Home Care.
Nell’allegato G riportiamo l’elenco degli indicatori individuati da questo progetto, con i
relativi aggiustamenti.
L’ASSASD, in collaborazione con Santésuisse, tenuto conto della scelta di introdurre in
tutti i Servizi il RAI-Home Care (generalizzazione prevista nel 2006), ha recentemente
dato avvio ad un progetto nazionale, volto ad identificare e adattare alla realtà svizzera
due o tre di questi indicatori, ritenuti più significativi e facilmente misurabili.
5.4. Sintesi: identificazione dei criteri di controllo della qualità nei
SACD
Nel contratto di prestazione occorrerà definire in modo esplicito i criteri di qualità. Alla
luce di quanto esposto in questo capitolo, possiamo proporre i seguenti elementi, atti ad
assicurare, garantire e verificare lo standard qualitativo dei SACD.
A. Il manuale e il programma qualità dell’ASSASD
Come detto, il manuale e il programma qualità dell’ASSASD costituiscono una buona
base di partenza per l’implementazione e la gestione della qualità nei Servizi. Occorrerà
pertanto vincolare i SACD ad attenersi strettamente a quanto sviluppato a livello
nazionale.
Per quanto riguarda la scelta del modello di gestione della qualità, sarebbe preferibile il
modello EFQM piuttosto che quello ISO. Quest’ultimo, oltre ad essere più costoso, è
infatti più limitato nei parametri e non prevede l’autovalutazione, limitandosi
unicamente alla certificazione eseguita da terzi. L’EFQM è omnicomprensivo
(approccio olistico), risultando più motivante per le persone chiamate ad adottarlo; esso
facilita inoltre il miglioramento continuo della qualità (anche l’ISO lo prevede, ma con
un approccio più “teorico” e di “facciata”). Non per niente l’EFQM si sta attestando
come il modello standard di gestione della qualità in tutto il settore socio-sanitario.
25
Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Quality Indicators for Michigan’s
Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of Michigan/Institute of Gereontology
74
B. Gli indicatori di outcome basati sul RAI-Home Care
Nel modello di finanziamento basato sulle prestazioni erogate, la qualità dell’outcome
assume un ruolo di primaria importanza.
Siamo convinti che il progetto nazionale, volto a sviluppare degli indicatori di outcome
basati sul RAI-Home Care (partendo dallo studio effettuato dall’Università del
Michigan), sortirà degli indicatori validi e significativi.
Riteniamo quindi indispensabile prevedere di integrarli nell’ambito del contratto di
prestazione.
C. Altri indicatori di outcome
Quali ulteriori indicatori di outcome, in relazione ad alcuni obiettivi fondamentali della
LACD, suggeriamo i seguenti:
a) percentuale di persone anziane ricoverate in istituto, per rapporto alla relativa
popolazione, ripartita per classe d’età quinquennale;
b) età media della popolazione degente in istituto per anziani;
c) età media delle persone ricoverate durante l’anno in casa per anziani;
d) tasso di ospedalizzazione delle persone anziane, per classe quinquennale d’età;
e) durata media annua delle prestazioni erogate (in particolare quelle di aiuto
domestico) per caso seguito.
I primi tre indicatori si riferiscono all’obiettivo di evitare un accesso prematuro alla
Casa per anziani; scopo dell’assistenza e cura a domicilio è infatti quello di mantenere
la popolazione anziana il più possibile al proprio domicilio, sempre che questo sia
economicamente accettabile (eventuali eccessi in tal senso sarebbero evidenziati
dall’indicatore e)). Il tasso di ospedalizzazione serve a mettere in evidenza la
problematica di eventuali ricoveri ospedalieri impropri, rispettivamente la qualità della
cura prestata a domicilio (pessime prestazioni conducono tendenzialmente ad un
maggior fabbisogno di ospedalizzazione dell’utente). L’ultimo indicatore può rilevare
diversi aspetti: se troppo basso può significare una presa a carico insufficiente e quindi
poco qualitativa; se troppo alto può esprimere una mancata attivazione di risorse
familiari, personali e/o da parte di enti di appoggio e volontariato (prerogative queste
75
fondamentali della LACD), rispettivamente l’eventuale presa a carico di casi troppo
complessi, il cui mantenimento a domicilio diviene inefficace ed inefficiente.
In questa sede non entriamo nel merito dei valori standard (e relative forchette), che
dovranno essere oggetto della contrattualizzazione tra le parti. Precisiamo tuttavia che
eventuali valori anomali non significano automaticamente carenza di qualità, ma
dovranno dar adito ad un esame più approfondito della situazione; sul singolo indicatore
possono infatti agire fattori esogeni (di cui abbiamo già detto) e/o valori particolarmente
buoni di altri indicatori (ad esempio, bassi valori degli indicatori a) e d), rispettivamente
alti valori di b) e c), potrebbero giustificare un elevato valore di e)). E’ quindi
indispensabile valutare gli indicatori nel loro complesso.
D. La valutazione esterna da parte di un’unità indipendente
Facendo astrazione dalla problematica di fare o meno certificare dall’esterno un
determinato sistema di gestione della qualità, è sicuramente utile disporre di una
valutazione da parte di un’unità indipendente, circa alcuni aspetti qualitativi. Una tale
commissione d’esperti potrebbe ad esempio giudicare a campione la correttezza delle
decisioni di presa a carico (malgrado l’adozione del RAI-Home Care, tale valutazione
mantiene infatti un’ampia dimensione soggettiva) o la gestione interna
dell’informazione, atta ad assicurare che ogni operatore sia ben informato sull’utenza
che segue (gestione delle cartelle sanitarie, passaggio delle informazioni ai
collaboratori, …).
76
Capitolo 6 – Il Controlling dei contratti di prestazione
6.1. Controlling interno e controlling esterno
Nel contesto dei contratti di prestazione, con il termine controlling si possono intendere
due diverse accezioni.
Il controlling “esterno” è quello operato dall’ente finanziatore-acquirente, per assicurasi
il rispetto dei criteri quantitativi, finanziari e qualitativi, fissati nel contratto. Non
potendo più intervenire e verificare nei dettagli la gestione interna del Servizio - che
nell’ottica dei contratti di prestazione è di esclusiva competenza e responsabilità
dell’ente erogatore - il finanziatore si trova confrontato alla problematica
dell’asimmetria informativa. Per colmare questa lacuna è indispensabile creare un
sistema di controllo mirato e razionale che, senza entrare negli aspetti gestionali, ne
verifichi i risultati conseguiti.
Per controlling “interno” si intendono invece tutta una serie di strumenti analiticogestionali (che vanno dalla contabilità analitica ai cosiddetti “tableau de bord”),
attraverso cui la direzione e il management dell’ente erogatore possono verificare il
rispetto degli obiettivi qualitativi e quantitativi, nonché l’equilibrio finanziario.
L’intento è quello di “monitorare” la situazione in corso d’esercizio, adottando se del
caso le necessarie contromisure, per evitare spiacevoli sorprese a livello di consuntivo,
quando oramai la situazione non può più essere mutata.
Concedendoci l’analogia con il settore nautico, il controlling esterno potrebbe essere la
verifica del percorso tramite un rilevatore satellitare, mentre quello interno è
rappresentato dagli strumenti di bordo, quali bussola, radar, rilevatori meteorologici, …
In questo breve capitolo ci occuperemo unicamente del controlling esterno. Questo è
infatti direttamente collegato alla contrattualizzazione, che deve esplicitare quali
saranno le modalità di verifica dei risultati. Il controlling interno è invece prerogativa
esclusiva dell’ente erogatore, e rientra nella sua autonomia e responsabilità gestionale.
Teoricamente il contratto di prestazione può benissimo fare astrazione dal controlling
interno, ma in tal caso l’ente erogatore dovrà assumersi il rischio di “navigare a vista”.
6.2. Il modello di controlling previsto dal contratto di prestazione pilota
Nell’ambito del contratto di prestazione pilota 2003 tra il Cantone Ticino e l’ALVAD,
77
sono state definite le disposizioni inerenti il controlling, che riportiamo nell’allegato H,
e che andiamo di seguito ad esaminare.
Come si può notare, alcune di queste direttive riguardano ancora la verifica delle risorse
utilizzate: si pensi alla redazione della “lista del personale” (documento che illustra nel
dettaglio, per ogni singolo dipendente, la funzione, il grado d’occupazione, lo stipendio
ricevuto, le indennità percepite, i recuperi assicurativi, …) e alla presentazione della
contabilità secondo le disposizioni della circolare “Presentazione del consuntivo 2002”,
che si basa evidentemente sul sistema di sussidiamento dei disavanzi.
Ciò risulta chiaramente in contrasto rispetto agli intendimenti che si vogliono perseguire
con il nuovo modello di finanziamento. Se questo controlling dell’input può essere al
limite accettato nella fase pilota (in cui il Cantone vuole monitorare l’impatto del
contratto di prestazione, facendo ad esempio un confronto rispetto agli altri SACD, che
sono ancora sussidiati in base al disavanzo riconosciuto), esso non potrà più essere
tollerato una volta generalizzato il nuovo sistema. Controlli di questo genere potranno
essere eventualmente eseguiti solo in casi eccezionali e puntuali, per esaminare in modo
più approfondito la situazione di determinati enti, che presentassero delle anomalie
(rispetto ai valori standard) molto importanti e apparentemente non giustificabili.
La presentazione del Bilancio d’esercizio (conto economico e situazione patrimoniale),
pur non costituendo il fulcro del controlling, è senz’altro legittima, a condizione che si
limiti alla documentazione di pubblico dominio.
Il “Rapporto inerente azioni realizzate per ogni singolo obiettivo prioritario indicato
nella pianificazione” va sicuramente nella direzione di controllare i risultati conseguiti.
A differenza di quanto redatto nel precedente sistema di sussidiamento, tale documento
dovrà tuttavia fare astrazione dall’indicare quante e quali risorse sono state messe a
disposizione per il conseguimento di ciascun obiettivo.
Anche il rapporto sull’”Informazione ai cittadini” riguarda senza dubbio il controlling
dell’output.
In merito agli indicatori richiesti, formuliamo le seguenti osservazioni:
- i primi tre indicatori (costo netto per ora erogata) risultano dalla contabilità analitica e
teoricamente sarebbero dei dati concernenti unicamente il “controlling interno”;
possiamo tuttavia ammettere che l’ente finanziatore voglia sincerarsi di eventuali forti
78
discrepanze tra il prezzo contrattualizzato e quello effettivo (adottando, se del caso,
eventuali correttivi), per cui la sua rilevazione potrebbe essere giustificata, soprattutto
nella fase iniziale di introduzione del nuovo sistema di finanziamento;
- gli indicatori relativi al numero di utenti, così come quelli riguardanti le ore e il
numero d’interventi, sono indicatori quantitativi di output, sicuramente interessanti;
come vedremo più avanti, occorrerà comunque verificare che i dati annunciati dai
SACD corrispondano alla realtà;
- il “costo per abitante” è un indicatore sintetico: se da un lato fornisce un dato globale
sul SACD, occorre fare attenzione a non trarre conclusioni affrettate; il suo valore è
infatti influenzato da molteplici fattori (costo per ora, quantità e tipologia di
prestazioni erogate), che vanno considerate nel confronto tra enti;
- i “tempi medi di percorrenza per intervento” possono spiegare (ma non
necessariamente giustificare, in quanto possono essere dovuti ad una gestione
inefficiente dei programmi d’intervento) eventuali differenze nel costo delle
prestazioni erogate; analoga considerazione vale per i “tassi di assenteismo”, sui quali
comunque una più o meno buona gestione delle risorse umane può avere
un’incidenza;
- in generale possiamo osservare che gli indicatori rilevati hanno carattere prettamente
quantitativo-finanziario e non qualitativo, con la sola eccezione dei “tassi
d’assenteismo” (in particolare quello di breve durata, che è sintomatico del clima di
lavoro) e del “piano di formazione e aggiornamento professionale”; questi si
riferiscono peraltro unicamente alla qualità delle risorse umane.
Sulla base di quanto sopra esposto, rileviamo che il modello di controlling del contratto
di prestazione pilota presenta due lacune principali.
La prima riguarda la verifica della qualità delle prestazioni erogate. Al proposito
rimandiamo a quanto sviluppato nel capitolo precedente, ed in particolare ai “criteri di
controllo della qualità nei SACD” esposti al paragrafo 5.4. Tali criteri andranno quindi
integrati nel controlling.
La seconda concerne il controlling quantitativo, vale a dire la verifica della quantità e
tipologia delle prestazioni realmente effettuate. Trattasi di un aspetto molto importante,
79
che va verificato in modo molto preciso ed accurato. Su di esso si basa infatti il
finanziamento riconosciuto all’ente.
E’ significativo il fatto che proprio quest’ultimo aspetto del controlling - che più di tutti
caratterizza la differenza tra i due sistemi di finanziamento - non sia stato contemplato
nella fase pilota. Da sempre abituata a riconoscere il sussidiamento degli enti in base
alle risorse attribuite, l’Amministrazione Cantonale denota comprensibili difficoltà
(complice anche la ristrettezza d’ordine temporale nell’introduzione dell’esperienza
pilota) a modificare radicalmente l’ottica della propria verifica. Si tratta di un vero e
proprio cambiamento culturale, che necessita senz’altro uno sforzo non indifferente.
Dedicheremo pertanto l’ultima parte di questo capitolo proprio al controlling
quantitativo, cercando di formulare alcune proposte concrete.
6.3. Proposta per il controlling quantitativo dei SACD
Come verificare che il quantitativo e la tipologia delle prestazioni dichiarate dal SACD
corrispondano all’attività realmente svolta?
Una prima possibilità potrebbe essere quella di assicurarsi, ottenendo un’opportuna
omologazione e certificazione, che il sistema informatico gestionale dei SACD non
consenta l’introduzione di dati errati e/o fittizi. In tal caso ci si potrebbe semplicemente
affidare alle statistiche prodotte da tale sistema informatico, limitandosi a verificare che
i parametri inseriti (ad esempio la qualifica professionale dei dipendenti, che può far
variare il costo orario riconosciuto) siano conformi.
Una seconda alternativa, indubbiamente più laboriosa ma sicuramente molto trasparente
ed efficace, sarebbe quella di fondare il controlling sulla fatturazione. Questo partendo
dal presupposto che ogni prestazione fatturata (e pagata dal destinatario) è realmente
stata effettuata; difficilmente infatti un debitore (utente o assicuratore malattia) sarebbe
disposto ad onorare una fattura “fittizia”!
Il SACD dovrebbe stilare a consuntivo un listato di tutte le fatture emesse, dal quale
risulti, per ogni singola fattura, il numero e la tipologia delle prestazioni eseguite, con il
relativo importo conteggiato. I totali dovranno così corrispondere ai quantitativi
dichiarati, e saranno determinanti per il calcolo del budget globale.
A titolo di esempio riportiamo di seguito una possibile struttura di tale listato.
80
Schema 7 – Modello di reporting delle prestazioni fatturate
Ore di prestazione erogate (tempi effettivi)
No.
fattura
100001
100002
100003
100004
100005
100006
100007
100008
100009
…
…
Totali
cure medicocure di base
aiuto
cure di base
prima visita e
terap. e di base
eseguite da
domestico
eseguite da
procedura di
eseguite da
personale
eseguito da
aiuto familiari
valutazione
infermieri
ausiliario
aiuto familiari
10.00
10.00
2.00
aiuto
domestico
eseguito da
personale
ausiliario
0.50
15.00
30.00
8.00
20.00
1.00
25.00
30.00
40.00
10.00
…
…
45.00
…
…
80.00
5.00
…
…
7.00
0.50
…
…
2.00
…
…
45.00
…
…
28.00
Importo
fattura
1'200.00
450.00
600.00
400.00
54.00
1'500.00
1'400.00
1'600.00
650.00
…
…
7'854.00
L’autorità di controllo potrebbe così procedere ad una verifica a campione delle fatture,
controllando la corrispondenza con quanto esposto sul listato, ed in particolare
verificando che la fattura è stata saldata dal relativo debitore.
Una tale procedura è attuabile unicamente se il sistema informatico gestionale del
SACD consente la redazione automatizzata del listato. In caso contrario, considerato
l’elevato numero di fatture emesse, la stesura dello stesso risulterebbe eccessivamente
laboriosa.
E’ ipotizzabile anche una combinazione delle due soluzioni proposte: da un lato
occorrerà sincerarsi che le statistiche prodotte siano conformi alla fatturazione effettuata
(impedendo quindi la correzione e/o falsificazione dei dati); dall’altro, per evitare il
rischio della fatturazione “fittizia”, si controlleranno a campione alcune singole fatture.
Tale soluzione consente di evitare l’elaborazione del citato listato.
Per la consulenza materno-pediatrica occorrerà verificare che le unità di personale
dichiarate siano state effettivamente attivate. Questo può avvenire tramite la verifica dei
contratti di lavoro e/o delle relative dichiarazioni AVS. Sussiste tuttavia ancora un
problema: un SACD potrebbe attivare una consulente materno-pediatrica (dichiarandola
come tale) ed utilizzarla poi (in parte o completamente) per effettuare ad esempio
prestazioni LAMal. Per scongiurare questo pericolo occorrerà verificare l’operato della
81
consulente materno-pediatrica, fissando un quantitativo minimo di prestazioni da
effettuare per unità a tempo pieno (numero di casi seguiti; ore di consulenza; numero di
consultazioni); in alternativa si potrebbe rilevare l’eventuale numero di prestazioni
fatturabili eseguite, riducendo proporzionalmente il contributo26.
6.4. Sintesi: elementi di controlling del contratto di prestazione
Riassumiamo in modo schematico – attraverso l’elenco dei “reporting” da presentare – i
contenuti che dovrebbe avere il controlling dei contratti di prestazione, nel settore
dell’assistenza e cura a domicilio.
Schema 8 – Il reporting del contratto di prestazione dei SACD
Informazione / Indicatore / Rapporto
Frequenza di elaborazione
periodico
(semestrale, trim., …)
Numero e tipologia di prestazioni erogate (fatturate)
annuale
X
Unità di consulenti materno-pediatriche attivate, ed eventuali
prestazioni da loro fatturate
Chiusure contabili intermedie e proiezioni su base annua
X
X
X
Conto economico e Bilancio - Rapporto dell'organo di Revisione
X
Costi e ricavi orari (contabilità analitica)
X
Indicatori quantitativi (numero di utenti, di interventi, …) e finanziari
(costo per abitante, per caso seguito, …)
(X)
X
Rapporto sugli obiettivi fissati dalla pianificazione cantonale e su altri
obiettivi "generali" fissati dal contratto (informazione ai cittadini,
formazione del personale, …)
X
Indicatori qualitativi di outcome
X
Rapporto sul sistema di gestione della qualità
X
Eventuale rapporto di valutazione esterna
X
26
Ad esempio, partendo dal presupposto che il tempo produttivo di un’infermiera è di circa 1000 ore
annue (vedi Tabella 6), per ogni 100 ore di prestazioni LAMal erogate da un’infermiera consulente
materno-pediatrica, si potrebbe dedurre 0,10 unità di personale.
82
Capitolo 7 – Conclusioni
Il riassunto del presente lavoro è facilmente individuabile grazie ai paragrafi di sintesi,
che abbiamo voluto elaborare alla fine di ogni capitolo. In particolare le sintesi dei
capitoli 3, 4, 5 e 6 – che affrontano rispettivamente gli aspetti finanziari, quantitativi,
qualitativi e di controlling – costituiscono i tasselli del modello di contratto di
prestazione che abbiamo elaborato.
Ci soffermeremo di seguito sugli aspetti ancora da chiarire, e soprattutto sulle questioni
di carattere politico-culturale, indispensabili per assicurare la generalizzazione a tutti i
Servizi, e il corretto funzionamento a regime, del nuovo sistema di finanziamento.
7.1. Gli aspetti critici del modello e le questioni “aperte”
Come detto nell’introduzione, non abbiamo sicuramente la pretesa di aver formulato dei
parametri esaustivi e definitivi. Il nostro obiettivo era quello di individuare uno schema
di ragionamento, proponendo dei possibili valori, che abbiamo cercato il più possibile di
oggettivare e giustificare. Riteniamo in tal senso di aver ben raggiunto il nostro intento.
E’ evidente che, in sede di contrattazione definitiva, le parti coinvolte potranno
ulteriormente affinare alcuni parametri.
Fonte di discussione sarà sicuramente la quantità di tempo per attività amministrative e
indirette (definita al paragrafo 3.3.1.1.), che incide in modo sensibile sul calcolo del
costo orario per prestazione erogata. Questo anche in considerazione del fatto che tra i
SACD vi sono delle differenze sostanziali (vedi allegato B), per cui ogni Servizio
tenderà a difendere la propria posizione, giustificandola ad esempio con una presunta
maggiore qualità. E’ quindi molto importante che – come da noi effettuato – si discuta
in modo oggettivo il fabbisogno giornaliero di tempo amministrativo, facendo
astrazione dai dati storici.
Analoga considerazione vale per il tempo improduttivo dovuto a malattia e infortunio:
occorrerà fissare un obiettivo a medio-lungo termine (uguale per tutti i SACD),
piuttosto che considerare il dato statistico del singolo Ente.
Se per quanto concerne il quantitativo di prestazioni LAMal, rispettivamente di unità
lavorative per la consulenza materno-pediatrica, non vi dovrebbero essere grandi
discussioni, diversa appare la situazione per i parametri legati all’”aiuto domestico”, che
83
potrebbero maggiormente venir contestati. L’analisi da noi effettuata ci sembra
comunque una valida base di partenza, che potrà eventualmente essere ulteriormente
affinata, grazie ad un’analisi ancora più approfondita sul fabbisogno reale.
L’importante – ci sia concessa la critica – è evitare soluzioni “semplicistiche”, come
quelle adottate dalla pianificazione cantonale nel quadriennio 2000-2003. Il Cantone ha
infatti fissato quale parametro una crescita dei costi annua pari al 6%27 (al netto del
rincaro e degli scatti salariali); questo in modo lineare per tutti i SACD, senza tener
conto della diversa situazione di partenza di ogni Comprensorio28, e senza richiedere un
equivalente aumento nel numero di prestazioni erogate (ciò che può indurre
evidentemente all’inefficienza). Una pianificazione corretta dovrebbe invece
quantificare il fabbisogno effettivo (e non “storico-evolutivo”) della popolazione, sulla
base di parametri oggettivi e uniformi.
7.2. I presupposti e le implicazioni di carattere politico-culturale
L’implementazione dei contratti di prestazione presuppone un sostanziale
cambiamento di ruolo delle due parti coinvolte: i SACD devono assumere una
funzione più manageriale (questo non dovrebbe costituire un problema particolare, visto
che gli Enti sono di diritto privato e dispongono già oggi di un apparato dirigenziale,
costituito da Comitati e Direzioni); lo Stato deve abbandonare la funzione di “gestore”
per assumere quella di “acquirente”; in questo caso sussiste un problema di ridefinizione
delle funzioni e dei compiti del personale dell’amministrazione cantonale, finalizzata a
consentire un’attività di controllo efficace dei risultati, in una situazione di maggiore
autonomia gestionale sul versante degli enti. E’ importante evidenziare che, se il
Cantone continua a mantenere una funzione gestionale (definizione delle unità di
personale e loro retribuzione, ripartizione delle risorse tra le varie voci di spesa, …),
oltre ad avere uno spreco di risorse inutili (sovrapposizione con i dirigenti dei SACD),
si arrischia di intralciarsi vicendevolmente, con le evidenti conseguenze sul piano
dell’efficienza e dell’efficacia.
27
Vedi “Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio”, redatto dal
Consiglio di Stato nel settembre 2002 (pag. 36 e segg.).
28
Come messo in evidenza dalla nostra analisi, vi sono di fatto importanti differenze nell’intensità di
prestazioni erogate alla popolazione.
84
Anche l’attività di controlling da parte dell’ente finanziatore comporta un importante
cambiamento culturale: invece di verificare l’input, occorrerà controllare l’output e
l’outcome.
La contrattazione non deve avvenire in modo isolato – all’interno del settore
assistenza e cura a domicilio – ma nel contesto di tutto il sistema socio sanitario,
tenendo particolarmente in considerazione il polo delle case per anziani e quello degli
istituti ospedalieri. Come abbiamo visto, il tasso di ospedalizzazione in Ticino è
nettamente superiore rispetto alla media nazionale, in particolare per quanto riguarda la
popolazione ultrasessantacinquenne (468,1‰ in Ticino contro 354,6‰ a livello
svizzero, ciò che rappresenta, in termini relativi, il 32% in più rispetto alla quota
nazionale!); è quindi evidente l’esistenza di ricoveri “impropri”. I contratti di
prestazione devono diventare uno strumento per meglio equilibrare i tre poli, a tutto
vantaggio del conto socio-sanitario globale.
Analoga considerazione riguarda la collaborazione con gli enti d’appoggio e la
promozione del volontariato, che vanno inseriti nel contratto quali obiettivi da
raggiungere. Questi costituiscono infatti la premessa per fissare ad un certo livello il
quantitativo massimo di prestazioni “professionali”, specialmente nell’ambito
dell’”aiuto domestico”.
Occorre prestare attenzione a non contrattualizzare delle singole attività o processi di
supporto e management, ma unicamente dei prodotti, altrimenti il tutto non ha più
senso: indennizzando le singole attività amministrative e indirette si favorirebbe infatti
l’inefficienza.
In linea di principio, i parametri base concordati non vanno ridiscussi ogni anno (ad
esempio a seguito di una modifica nel tasso di assenteismo), ma mantenuti per una
durata pluriennale (ad esempio nell’ambito di un contratto-quadro). La quantità di
prestazioni si adeguerà automaticamente all’evoluzione socio-demografica (visto che i
parametri si basano su quest’ultima), mentre per gli aspetti finanziari occorre stabilire
precisi criteri di adeguamento (per i costi si terrà conto del tasso di rincaro e di
eventuali altre modifiche legali, quali la riduzione del premio per l’assicurazione
disoccupazione; i ricavi medi saranno calcolati sulla base dell’ultimo esercizio contabile
chiuso, tenendo conto di eventuali adeguamenti tariffali).
85
Eventuali attività specifiche e straordinarie (ad esempio l’investimento per la
formazione di operatori socio-assistenziali secondo l’art. 41 della Legge sulla
formazione professionale) vanno negoziate e contrattualizzate separatamente, e non
inglobate nel costo orario, poiché non si avrebbe più la necessaria trasparenza e
confrontabilità tra i singoli Enti.
E’ pure molto importante attenersi strettamente al principio di equità (i criteri per il
calcolo del budget globale devono essere uguali per tutti i SACD; eventuali differenze –
si pensi alle indennità di trasferta - sono ammissibili purché oggettivabili e giustificate).
Questo è uno degli aspetti più delicati nella fase di generalizzazione dei contratti di
prestazione, in quanto la situazione tra i SACD è eterogenea (vi sono delle differenze
nei costi orari e nel quantitativo di prestazioni erogate), e si possono immaginare delle
pressioni per mantenere le posizioni acquisite. Occorrerà pertanto essere molto
rigorosi, applicando in modo uniforme i parametri di calcolo. E’ chiaro che risulta
difficilmente ipotizzabile annullare immediatamente tutte le differenze di partenza tra i
SACD; bisognerà comunque fissare questo obiettivo a breve-medio termine (ad
esempio sull’arco di 2-4 anni, a seconda dell’importanza dello scostamento),
prevedendo precisi piani di rientro graduale.
Il fatto di fissare dei quantitativi massimi di prestazioni non significa che un SACD non
possa andare oltre (ad esempio interpretando in modo meno restrittivo il concetto di
sussidiarietà, oppure offrendo prestazioni supplementari). L’importante è che questo
surplus venga finanziato unicamente dai Comuni del rispettivo comprensorio, come del
resto prevede la LACD29. I parametri quantitativi vanno considerati come il minimo
comun denominatore, i cui costi vanno giustamente assunti in modo solidale dal
Cantone e da tutti i Comuni. In caso contrario i cittadini di una regione si troverebbero
costretti a dover finanziare delle prestazioni supplementari, di cui non beneficiano,
poiché riservate unicamente alla popolazione di un altro comprensorio!
Concludiamo con una considerazione sul nuovo ruolo che dovrà assumere il politico.
Se da un lato il nuovo sistema di finanziamento gli fornisce maggiore trasparenza,
dall’altro lo obbliga a scelte più consapevoli e responsabili. Se ad esempio l’obiettivo
politico fosse quello di contenere la spesa, non si potrà più applicare un semplice taglio
29
Vedi Legge sull’assistenza e cura a domicilio del 16 dicembre 1997, artt. 8c e 36.
86
lineare, ma occorrerà precisare quali misure adottare. Prediamo ad esempio il Budget
Globale calcolato a pagina 43; supponendo di volerlo ridurre a 14 milioni, occorrerà
indicare su quali fattori agire: riduzione del costo standard (prevedendo una modifica
delle condizioni di lavoro, o l’esecuzione di determinate prestazioni da parte di figure
professionali meno qualificate, o ancora tramite l’”outsourcing”), aumento del ricavo
medio (tramite una revisione al rialzo dei vari tariffari), riduzione del quantitativo di
prestazioni erogate (ad esempio di quelle di aiuto domestico).
Se quanto sopra esposto verrà applicato in modo coerente nell’introduzione dei contratti
di prestazione, i risultati saranno senz’altro positivi. Ci auguriamo che le nostre
considerazioni, ed in particolare il modello che abbiamo sviluppato, contribuiscano
attivamente a questo successo.
87
BIBLIOGRAFIA
- Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Quality
Indicators for Michigan’s Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of
Michigan/Institute of Gereontology
- ASSASD (Association suisse des services d’aide et soins à domicile) (2000) “Le
manuel qualité dans l’aide et les soins à domicile”, Berna.
- ASSASD (Association suisse des services d’aide et soins à domicile) (2002)
“Programme qualité de l’Association suisse des services d’aide et de soins à
domicile”, Berna.
- Balestra, G. e Cattori, C. (2003) “Il contratto di prestazione nel settore dell’assistenza
e cura a domicilio – Progetto di gestione del cambiamento”, lavoro di gruppo
nell’ambito del MEGS
- Bellanger, F. (2003) Note del modulo presentato nell’ambito del corso USI “Logiche
e strumenti di management dei servizi socio-sanitari”
- Commissione Speciale Sanitaria del Cantone Ticino, Rapporto di maggioranza no.
4287 R1 dell’11 novembre 1997
- Convenzione tra la Conferenza Cantonale dei Servizi di assistenza e cura a domicilio
(CCSACD) e Santésuisse Ticino del 7.2.2002
- Consiglio di Stato del Cantone Ticino, Decreto Esecutivo concernente la definizione
dei comprensori di attività dei Servizi di assistenza e cura a domicilio del 17.11.1999
- Consiglio di Stato del Cantone Ticino, Sentenza no. 471sm10 del 30.1.2002
- Consiglio di Stato del Cantone Ticino – DSS (2002) “Pianificazione dell’assistenza e
cura a domicilio – Rapporto complementare”, Bellinzona
- DOS/DAS/SSEAS (2001) ”Concezione comune di presa a carico – Principi,
contenuti, modalità d’applicazione – Linee guida per i SACD”
- Farsi, M., Filippini, M. e Lunati, D. (2002) “Sperimentazione dell’impiego di un
modello econometrico di funzione di costo nell’ambito del progetto contratti di
prestazione nel settore sociosanitario ticinese”, Università della Svizzera
Italiana/MecoP, Lugano
- Repubblica e Cantone del Ticino, “Legge sull’assistenza e cura a domicilio del 16
dicembre 1997”
- Repubblica e Cantone del Ticino, “Regolamento d’applicazione della Legge
sull’assistenza e cura a domicilio del 16 dicembre 1997”
- Repubblica e Cantone del Ticino, “Decreto legislativo concernente la modifica del
sistema di sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome
del 16 dicembre 1999”
- Repubblica e Cantone del Ticino, “Messaggio del Consiglio di Stato no. 5029 dell’11
luglio 2000”
88
- Repubblica e Cantone del Ticino, “Legge sull’introduzione dei nuovi sistemi di
sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome nei settori
di competenza del Dipartimento della Sanità e della Socialità del 5 giugno 2001”
- Richard, J. L., Santos-Eggimann, B. e Stucki, G. (1998) “Utilisation du modèle
Balance of Care pour le Canton de Vaud”, Service de la Santé Publique du Canton de
Vaud – Institut Universitarie de médecine sociale et préventive, Lausanne
- Santos-Eggimann, B. (1998) “Modèle d’évaluation des politiques cantonales de prise
en charge médico-sociale des personnes âgées chroniquement dépendantes et place du
maintien à domicile”, Institut Universitarie de médecine sociale et préventive,
Lausanne
- Stäger, L. (2002) Note del modulo “La misurazione ed il controllo di qualità”,
presentato nell’ambito del MEGS
- Stäger, L. (2003) Note del modulo presentato nell’ambito del corso USI “Logiche e
strumenti di management dei servizi socio-sanitari”
- SUPSI – Dipartimento di lavoro sociale, “Complemento al Rapporto di valutazione
della sperimentazione e del primo anno e mezzo di attuazione della LACD e della
pianificazione”, maggio 2002
- UFAS – Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali (2003) “Statistique de l’aide et
des soins à domicile (Spitex) 2001”, Berna
Allegato A
Piano Contabile dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del
Cantone Ticino
(estratto relativo alle voci del conto economico)
Numero
Descrizione conti
3
COSTI DEL PERSONALE
31
31000
31100
31200
31400
31500
31600
31900
Salari del personale curante
Personale infermieristico con postformazione riconosciuta
Personale infermieristico diplomato
Aiuti familiari/e
Ausiliarie con formazione specifica
Ausiliarie senza formazione specifica
Personale in formazione
Vacanze non godute
33
33000
33500
33600
Salari direzione e amministrazione
Salari dei quadri direttivi e salari amministrazione
Salari e indennità comitati (direttivi e di zona)
Salari servizi ausiliari (donne pulizie sedi)
37
37000
37010
37020
37100
37200
37300
Prestazioni sociali
AVS/AD/AI/IPG/AF
Assegni figli a carico del SACD
Assegni famiglia
Cassa pensione
Assicurazione infortuni professionali e non professionali
Assicurazione indennità giornaliera malattia
38
38000
38100
38500
38550
38600
Prestazioni eseguite da terzi
Costi per mandati a specialisti esterni
Costi per prestazioni da specialisti esterni
Costi per prestazioni eseguite da servizi esterni
Costi per prestazioni eseguite da allievi infermieri e aiuto familiari (stage)
Costi per prestazioni ausiliarie su mandato
39
39000
39100
39200
39300
39900
Altre spese per il personale
Formazione del personale
Altre spese di formazione professionali (telefoni, pasti, posteggi)
Ricerca del personale
Giornali e documentazione professionale
Altre spese professionali
4
COSTI DI MATERIALE E TRASFERTE
40
40000
40100
40200
Materiale sanitario
Materiale sanitario e medicamenti
Materiale sanitario da vendere
Eliminazione rifiuti infetti
43
43000
43010
43200
43600
43700
43800
43900
Trasporti e trasferte
Benzina e olio veicoli propri
Manutenzione e riparazione dei veicoli propri
Assicurazione e tasse dei veicoli
Leasing veicoli propri
Ammortamento veicoli propri
Indennità chilometri veicoli privati e trasporti pubblici
Indennità pasti
Numero
Descrizione conti
5
ALTRI COSTI D'ESERCIZIO
53
53000
53010
53020
53050
Manutenzione e riparazione
Manutenzione e riparazione mobili
Manutenzione e riparazione macchine d'ufficio e apparecchiature diverse
Manutenzione e riparazione apparecchiature informatiche
Manutenzione e riparazione sedi
54
Utilizzo di impianti e istallazioni
540
Acquisti
54000
54010
54020
Acquisto mobili
Acquisto macchine d'ufficio e apparecchiature diverse
Acquisto apparecchiature informatiche
541
Ammortamenti
54100
54110
54120
54130
54150
Ammortamenti mobili
Ammortamenti macchine d'ufficio e apparecchiature diverse
Ammortamenti apparecchiature informatiche
Ammortamento software
Ammortamento sedi
544
Affitti
54400
54410
54420
54450
Noleggio mobili
Noleggio macchine d'ufficio e apparecchiature diverse
Noleggio apparecchiature informatiche
Affitto sedi
545
Leasing
54500
54510
54520
Leasing mobili
Leasing macchine d'ufficio e apparecchiature diverse
Leasing apparecchiature informatiche
55
55000
55100
55200
Acqua e energia
Elettricità, gas
Acqua, raccolta rifiuti
Prodotti per la pulizia degli uffici
57
57000
57100
57200
57500
57510
57520
57700
57800
Costi amministrativi
Cancelleria e stampati
Telefoni, fax, internet
Porti
Materiale e spese per l'informatica
Licenze e software informatico
Manutenzione e abbonamenti software
Pubblicità e relazioni pubbliche
Quote associative e partecipazioni
58
58000
58010
58020
58030
58040
58200
58210
Premi assicurativi, tasse, costi finanziari
Assicurazione cose
Assicurazione responsabilità civile
Assicurazione cauzione
Assicurazione elaboratore
Assicurazione dello stabile
Interessi passivi
Costi bancari e postali
59
59000
Costi diversi
Costi diversi
Numero
Descrizione conti
6
RICAVI D'ESERCIZIO
60
60000
60100
60200
60500
60600
60900
60910
Ricavi per prestazioni erogate
Prestazioni prima visita, valutazione dei bisogni
Prestazioni infermieristiche a casse malati
Prestazioni aiuto familiari a casse malati
Prestazioni infermieristiche a utenti
Prestazioni aiuto familiari a utenti
Perdite su debitori
Recupero perdite su debitori ammortizzati
61
61100
61500
Ricavi da altre prestazioni
Servizio trasporti
Altre prestazioni fornite
62
62100
62200
Ricavi da altre prestazioni a favore di altre organizzazioni
Prestazioni tecniche su mandati ad altre organizzazioni
Prestazioni amministrative ad altre organizzazioni
65
65000
65100
Ricavi da vendite
Vendita materiale sanitario e farmacia
Noleggio attrezzature a utenti
66
66000
66010
Ricavi finanziari
Interessi attivi su capitale e spese di mora
Rimborsi assicurativi
69
69000
69500
69700
69800
69900
Sussidi, contributi e donazioni
Sussidi comunali per spese non riconosciute
Sussidi comunali cantonali (istanza compensazione)
Sussidi AVS
Quote sociali
Donazioni da privati
8
Ricavi straordinari
80
80000
Ricavi straordinari
Ricavi straordinari
82
82000
Ricavi da gestioni esterne
Gestioni esterne
Allegato B
Ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori SACD - Anno 2002
1. SACD Locarnese e Vallemaggia
1.1. Locarnese
Prestazione
Fatturato a Ass. Malattia per prime visite
Fatt. a AM per prest. Infermieristiche
Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari
Fatturato a Utenti
Totale tempo fatturato
Prestazioni amministrative e indirette
Vacanze, Congedi e Militare
Malattia, Infortuni e Visite Mediche
Trasferte
Totale tempo non fatturato
Totale ore
AF
Ausiliaria
0.87
11'670.18
13'884.90
25'555.95
1'608.10
3'190.19
3'071.85
3'257.74
11'127.88
36'683.83
528.26
15'342.37
15'870.63
388.30
1'733.97
541.96
1'098.80
3'763.03
19'633.66
Infermiera
11.40
6'025.96
170.40
6'207.76
2'511.60
1'373.56
319.23
2'050.78
6'255.17
12'462.93
tempo di lavoro in %
AF
Ausiliaria
0.00%
0.00%
31.81%
37.85%
69.67%
4.38%
8.70%
8.37%
8.88%
30.33%
100.00%
0.00%
0.00%
2.69%
78.14%
80.83%
1.98%
8.83%
2.76%
5.60%
19.17%
100.00%
Infermiera
0.09%
48.35%
0.00%
1.37%
49.81%
20.15%
11.02%
2.56%
16.46%
50.19%
100.00%
1.2. Vallemaggia
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
3'257.22
3'305.13
6'562.35
1'184.77
693.70
49.19
745.38
2'673.04
9'235.39
917.67
2'622.33
3'540.00
333.44
274.47
44.80
466.12
1'118.83
4'658.83
Infermiera
3.39
926.46
929.85
251.33
127.18
0.67
553.53
932.71
1'862.56
AF
Ausiliaria
0.00%
0.00%
35.27%
35.79%
71.06%
12.83%
7.51%
0.53%
8.07%
28.94%
100.00%
0.00%
0.00%
19.70%
56.29%
75.98%
7.16%
5.89%
0.96%
10.01%
24.02%
100.00%
Infermiera
0.18%
49.74%
0.00%
0.00%
49.92%
13.49%
6.83%
0.04%
29.72%
50.08%
100.00%
1.3. Totale Locarnese e Vallemaggia
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
0.87
14'927.40
17'190.03
32'118.30
2'792.87
3'883.89
3'121.04
4'003.12
13'800.92
45'919.22
Ausiliaria
1'445.93
17'964.70
19'410.63
721.74
2'008.44
586.76
1'564.92
4'881.86
24'292.49
Infermiera
14.79
6'952.42
170.40
7'137.61
2'762.93
1'500.74
319.90
2'604.31
7'187.88
14'325.49
AF
0.00%
0.00%
32.51%
37.44%
69.95%
6.08%
8.46%
6.80%
8.72%
30.05%
100.00%
Ausiliaria
0.00%
0.00%
5.95%
73.95%
79.90%
2.97%
8.27%
2.42%
6.44%
20.10%
100.00%
Infermiera
0.10%
48.53%
0.00%
1.19%
49.82%
19.29%
10.48%
2.23%
18.18%
50.18%
100.00%
Pagina 1
2. SACD Bellinzonese
Prestazione
Fatturato a Ass. Malattia per prime visite*
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
16'009.04
17'806.94
33'815.98
12'618.35
6'582.55
9'386.91
4'327.94
32'915.75
66'731.73
145.85
15'824.52
15'970.37
5'205.92
2'564.16
2'278.80
1'218.74
11'267.62
27'237.99
Infermiera
7'546.17
114.58
7'660.75
4'066.30
1'397.56
363.16
2'289.56
8'116.58
15'777.33
AF
Ausiliaria
0.00%
0.00%
23.99%
26.68%
50.67%
18.91%
9.86%
14.07%
6.49%
49.33%
100.00%
0.00%
0.00%
0.54%
58.10%
58.63%
19.11%
9.41%
8.37%
4.47%
41.37%
100.00%
Infermiera
0.00%
47.83%
0.00%
0.73%
48.56%
25.77%
8.86%
2.30%
14.51%
51.44%
100.00%
*Per il SACD Bellinzonese, le prime visite sono state fatturate esclusivamente dai Capo Equipe
3. SACD Tre Valli
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
11'406.66
7'843.82
19'250.48
6'993.08
5'198.99
3'120.52
2'645.65
17'958.24
37'208.72
4'349.59
5'532.48
9'882.07
2'994.33
1'071.46
254.96
1'629.27
5'950.02
15'832.09
Infermiera*
66.99
8'622.45
16.55
8'705.99
8'497.41
2'898.70
1'305.46
2'848.60
15'550.17
24'256.16
AF
Ausiliaria
0.00%
0.00%
30.66%
21.08%
51.74%
18.79%
13.97%
8.39%
7.11%
48.26%
100.00%
0.00%
0.00%
27.47%
34.94%
62.42%
18.91%
6.77%
1.61%
10.29%
37.58%
100.00%
Infermiera
0.28%
35.55%
0.00%
0.07%
35.89%
35.03%
11.95%
5.38%
11.74%
64.11%
100.00%
*Per il SACD Tre Valli, nella categoria Infermiera sono compresi anche i Capo Equipe
4. SACD Malcantone e Vedeggio
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
37.84
10'048.94
7'882.31
17'969.09
7'742.13
3'422.89
1'914.89
3'250.62
16'330.53
34'299.62
Ausiliaria
2'853.18
7'158.57
10'011.75
5'963.80
2'315.04
514.32
1'532.94
10'326.10
20'337.85
Infermiera
30.53
6'960.16
7.13
6'997.82
6'842.30
1'853.87
777.14
2'745.27
12'218.58
19'216.40
AF
0.11%
0.00%
29.30%
22.98%
52.39%
22.57%
9.98%
5.58%
9.48%
47.61%
100.00%
Ausiliaria
0.00%
0.00%
14.03%
35.20%
49.23%
29.32%
11.38%
2.53%
7.54%
50.77%
100.00%
Infermiera
0.16%
36.22%
0.00%
0.04%
36.42%
35.61%
9.65%
4.04%
14.29%
63.58%
100.00%
Pagina 2
5. SACD Luganese
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
63.19
20'536.33
14'062.28
34'661.80
11'469.53
5'733.89
2'773.15
8'378.53
28'355.10
63'016.90
1'002.66
43'993.49
44'996.15
9'071.09
7'552.28
12'885.88
6'518.17
36'027.42
81'023.57
Infermiera
39.47
14'360.77
167.77
14'568.01
11'157.29
3'445.23
2'464.12
6'332.70
23'399.34
37'967.35
AF
Ausiliaria
0.10%
0.00%
32.59%
22.32%
55.00%
18.20%
9.10%
4.40%
13.30%
45.00%
100.00%
0.00%
0.00%
1.24%
54.30%
55.53%
11.20%
9.32%
15.90%
8.04%
44.47%
100.00%
Infermiera
0.10%
37.82%
0.00%
0.44%
38.37%
29.39%
9.07%
6.49%
16.68%
61.63%
100.00%
6. SACD Mendrisiotto
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
18.86
18'129.35
13'306.72
31'454.93
7'546.43
5'451.09
4'216.55
6'042.81
23'256.88
54'711.81
2'455.51
37'302.50
39'758.01
5'243.61
5'696.32
4'673.55
3'079.81
18'693.29
58'451.30
Infermiera
123.10
16'208.83
30.81
16'362.74
15'424.20
3'668.69
3'698.89
6'752.22
29'544.00
45'906.74
AF
Ausiliaria
0.03%
0.00%
33.14%
24.32%
57.49%
13.79%
9.96%
7.71%
11.04%
42.51%
100.00%
0.00%
0.00%
4.20%
63.82%
68.02%
8.97%
9.75%
8.00%
5.27%
31.98%
100.00%
Infermiera
0.27%
35.31%
0.00%
0.07%
35.64%
33.60%
7.99%
8.06%
14.71%
64.36%
100.00%
7. TOTALE SACD del Cantone Ticino
Prestazione
Fatturato a Utenti
Trasferte
Totale ore
AF
Ausiliaria
121
91'058
78'092
169'271
49'162
30'273
24'533
28'649
132'617
301'888
12'253
127'776
140'029
29'200
21'208
21'194
15'544
87'146
227'175
Infermiera
275
60'651
507
61'433
48'750
14'765
8'929
23'573
96'017
157'449
AF
0.04%
0.00%
30.16%
25.87%
56.07%
16.28%
10.03%
8.13%
9.49%
43.93%
100.00%
Ausiliaria
0.00%
0.00%
5.39%
56.25%
61.64%
12.85%
9.34%
9.33%
6.84%
38.36%
100.00%
Infermiera
0.17%
38.52%
0.00%
0.32%
39.02%
30.96%
9.38%
5.67%
14.97%
60.98%
100.00%
Fonte: dati statistici forniti dai singoli SACD
Pagina 3
Allegato C
Numero di chilometri percorsi (con pagamento indennità) nel 2002
No. di chilometri percorsi nel 2002
Comprensorio SACD
Infermieri
Consulenti maternoAiuto Familiari
pediatriche
Ausiliarie
46'434
11'915
68'197
19'492
23'233
0
30'278
21'910
69'667
11'915
98'475
41'402
Bellinzonese
40'561
12'901
74'556
23'015
Tre Valli
96'258
18'134
94'644
54'775
70'314
4'542
81'352
39'769
Luganese
107'040
10'571
150'505
110'182
Mendrisiotto
160'637
9'473
130'350
74'895
Totale dei SACD
544'477
67'536
629'882
344'038
Fonte: dati statistici forniti dai singoli SACD
Ricavi medi orari 2002
Prestazione
Fatturato per cure medico-terapeutiche e
cure di base erogate da personale
infermieristico
Locarnese e
Vallemaggia
Bellinzonese
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale SACD
420'553.90
539'731.40
430'335.25
944'254.90
949'664.15
3'822'136.23
8'698.13
7'660.75
8'659.65
7'075.33
14'936.35
16'280.43
63'310.64
61.81
54.90
62.33
60.82
63.22
58.33
60.37
798'035.70
670'465.60
674'807.70
466'135.95
638'340.50
772'531.55
4'020'317.00
No. ore effettive per cure di base erogate
da aiuto familiari (o personale ausiliario
abilitato)
18'050.55
16'154.89
16'581.17
12'902.12
21'538.99
20'584.86
105'812.58
Fatturato medio per cure di base
erogate da aiuto familiari (o personale
ausiliario abilitato)
44.21
41.50
40.70
36.13
29.64
37.53
37.99
502'747.32
502'674.90
223'720.70
212'890.95
780'138.65
674'677.00
2'896'849.52
35'172.16
33'635.44
13'903.68
15'042.43
58'134.34
50'609.22
206'497.27
14.29
14.94
16.09
14.15
13.42
13.33
14.03
No. ore effettive per cure medicoterapeutiche e cure di base erogate da
personale infermieristico
Fatturato medio per cure medicoterapeutiche e cure di base erogate da
personale infermieristico
Fatturato per cure di base erogate da
aiuto familiari (o personale ausiliario
abilitato)
Fatturato a utenti per aiuto domestico
No. ore aiuto domestico
Fatturato medio per aiuto domestico
Allegato D
537'596.63
Allegato E
Struttura delle economie domestiche, per distretto SACD, nell'anno 2000
1. Economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più
1.1. In valore assoluto
Tipologia di economia domestica
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
4'181
2'251
1'580
1'582
5'509
2'695
17'798
71
55
34
38
135
72
405
2
1
2
1
9
2
17
16
7
11
7
25
11
77
2'407
1'503
927
1'034
3'134
1'799
10'804
Coppie con figli
438
343
236
229
662
459
2'367
Economie domestiche non famigliari
157
68
82
56
168
130
661
Economie domestiche collettive
-
-
-
-
-
-
-
Totale economie domestiche
7'272
4'228
2'872
2'947
9'642
5'168
32'129
Persone sole
Monoparentali
Monoparentali e terzi
Persona sola con un/i genitore/i
Coppie senza figli
1.2. In percentuale
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
Persone sole
57.5%
53.2%
55.0%
53.7%
57.1%
52.1%
55.4%
Monoparentali
1.0%
1.3%
1.2%
1.3%
1.4%
1.4%
1.3%
0.0%
0.0%
0.1%
0.0%
0.1%
0.0%
0.1%
0.2%
0.2%
0.4%
0.2%
0.3%
0.2%
0.2%
33.1%
35.5%
32.3%
35.1%
32.5%
34.8%
33.6%
Coppie con figli
6.0%
8.1%
8.2%
7.8%
6.9%
8.9%
7.4%
2.2%
1.6%
2.9%
1.9%
1.7%
2.5%
2.1%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Coppie senza figli
Pagina 1
Allegato E
2. Economie domestiche, il cui capo famiglia ha 80 anni o più
Persone sole
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
1'397
797
584
534
1'764
903
5'979
11
7
8
8
18
12
64
1
3
Monoparentali
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Coppie senza figli
457
262
176
155
552
257
1'859
Coppie con figli
47
36
36
18
45
42
224
32
9
23
15
32
25
136
-
-
1'944
1'111
-
-
827
731
-
4
-
-
-
-
2'414
1'239
8'266
2.2. In percentuale
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
Persone sole
71.9%
71.7%
70.6%
73.1%
73.1%
72.9%
72.3%
Monoparentali
0.6%
0.6%
1.0%
1.1%
0.7%
1.0%
0.8%
0.0%
0.0%
0.0%
0.1%
0.1%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
23.5%
23.6%
21.3%
21.2%
22.9%
20.7%
22.5%
Coppie con figli
2.4%
3.2%
4.4%
2.5%
1.9%
3.4%
2.7%
1.6%
0.8%
2.8%
2.1%
1.3%
2.0%
1.6%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Coppie senza figli
Pagina 2
Allegato E
3. Totale delle economie domestiche (indipendentemente dall'età del capo famiglia)
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
Persone sole
10'783
6'115
3'472
4'282
16'556
7'045
48'253
Monoparentali
1'588
1'133
524
776
2'558
1'231
7'810
135
62
43
78
226
88
632
461
281
248
248
621
429
2'288
Coppie senza figli
6'787
4'419
2'509
3'332
9'555
5'152
31'754
Coppie con figli
7'823
6'281
3'778
4'847
11'574
6'984
41'287
618
286
234
259
1'040
455
2'892
126
46
63
61
153
62
511
28'321
18'623
10'871
13'883
42'283
21'446
135'427
3.2. In percentuale
Locarnese e
Bellinzonese
Vallemaggia
Tre Valli
Malcantone e
Vedeggio
Luganese
Mendrisiotto
Totale
SACD
Persone sole
38.1%
32.8%
31.9%
30.8%
39.2%
32.8%
35.6%
Monoparentali
5.6%
6.1%
4.8%
5.6%
6.0%
5.7%
5.8%
0.5%
0.3%
0.4%
0.6%
0.5%
0.4%
0.5%
1.6%
1.5%
2.3%
1.8%
1.5%
2.0%
1.7%
Coppie senza figli
24.0%
23.7%
23.1%
24.0%
22.6%
24.0%
23.4%
Coppie con figli
27.6%
33.7%
34.8%
34.9%
27.4%
32.6%
30.5%
2.2%
1.5%
2.2%
1.9%
2.5%
2.1%
2.1%
0.4%
0.2%
0.6%
0.4%
0.4%
0.3%
0.4%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Pagina 3
Allegato F
Programme qualité
de l’Association suisse des services
d’aide et de soins à domicile
Projet 03/août 2002
Pour consultation
dans les associations cantonales
ESTRATTO
Pagina 1
Allegato F
A. Gestion de la qualité
Objectif d’ordre supérieur
Toute organisation, membre de l’Association des services d’aide et de soins à domicile
en Suisse, travaille à long terme selon un système de gestion de la qualité*1 clairement
structuré. L’organisation dans son ensemble* est impliquée dans ce processus
d’amélioration continuelle. Le "cadre qualité2" de l’Association suisse des services
d’aide et de soins à domicile constitue une des bases de travail en la matière. Une
attention particulière doit être apportée à la vérification objective* des résultats.
Objectif partiel A.1:
Désignation des responsables qualité
L’organisation dispose de responsables qualité* aussi bien au niveau stratégique qu’au niveau
opérationnel qui assument leur fonction avec compétence*. Compte tenu de sa taille, un ou
plusieurs responsables qualité sont en charge de cette fonction.
Objectif partiel A.2:
Auto-évaluation par rapport au "cadre qualité" Aide et soins
Au minimum, l’organisation a procédé à un état de situation sur la base du catalogue
des normes et critères (= cadre qualité) de l’Association suisse des services d’aide et
de soins à domicile et a défini des priorités pour la mise en œuvre d’objectifs qualité.
L’organisation dresse par conséquent régulièrement de tels états de situation.
Objectif partiel A.3.
Projets qualité
Sur la base de l’état de situation ou des résultats d’autres formes d’évaluation,
l’organisation mène à bien des projets qualité ciblés.
Processus relatifs aux prestations
L’organisation et ses collaboratrices (-teurs) connaissent les processus essentiels*
relatifs aux prestations. Ils sont documentés.
Système de gestion de la qualité
L’organisation a introduit un système de gestion de la qualité* qui englobe l’ensemble
des domaines de l’entreprise et est basé sur un processus d’amélioration continuelle*
de la qualité.
1
2
L’ensemble des termes repérés par une astérisque * font l’objet d’une explication plus détaillée dans l’annexe.
identique au catalogue des normes et critères de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile
Pagina 2
Allegato F
Evaluation externe indépendante
L’organisation fait évaluer ses efforts qualité dans l’ensemble de l’entreprise ou dans
certains secteurs par une institution indépendante, habilitée à cette tâche.
Explications concernant l’évaluation externe:
Après un débat fort controversé sur la question de savoir si ce point devait ou non figurer dans
le programme qualité, la commission de la qualité est arrivée à la conclusion que ce point
constitue bien un élément d’un système qui se veut complet. Tout en étant à l’unanimité d’avis
qu’une évaluation externe ne devrait/pourrait être un objectif à aviser que dans quelques
années, en intégrant ce point, la commission entend susciter le débat sur la question au sein de
l’association.
Les membres de l’association doivent donc réfléchir sur les formes d’évaluation externe qui
entrent en ligne de compte et celles qu’ils rejettent. Le débat interne à l’association doit
également permettre de dégager les arguments nécessaires justifiant et défendant le
consensus interne à l’association face à d’éventuelles exigences externes.
Les arguments pour ou contre l’intégration de l’évaluation externe dans le programme qualité étaient les
suivants:
Contre:
• Une telle exigence du programme – même avec une concrétisation à long terme – créerait la
confusion au sein des organisations.
• Une telle exigence – même si elle est volontairement formulée d’une manière non spécifique –
est automatiquement assimilée par les organisations à une certification ISO. Une telle exigence
n’est néanmoins pas souhaitée.
• Les organisations voient, non sans raison - d’abord les coûts qui en résultent pour un maigre
profit.
• A l’heure actuelle, les représentants des caisses se sont expressément gardés d’exiger une
évaluation externe; pourquoi devrions-nous ici anticiper sur les caisses?
• Organisations «dépassées» par l’ampleur de la tâche.
Pour:
• A long terme, les organisations d’aide et de soins à domicile ne pourront pas éviter l’obligation de
faire évaluer leurs démarches et résultats qualité par une instance indépendante.
• Dans certains cantons, la situation au niveau de la concurrence entre les organisations
traditionnelles et par ex. les homes qui offrent des prestations d’aide et de soins à domicile (et
qui se font certifier d’une manière ou d’une autre) est déjà aujourd’hui tellement présente que des
efforts en direction de l'évaluation externe sont devenus presque inévitables.
• Dans d’autres régions, une telle exigence est le fait des pouvoirs publics à titre de condition pour
un soutien financier. De telles contraintes du marché deviennent de plus en plus souvent une
réalité pour nos organisations.
• Même si les assureurs-maladie demeurent très réservés en la matière, cela ne signifie pas pour
autant qu’ils ne changeront pas d’attitude à l’avenir. Les assureurs-maladie ne sont d’ailleurs pas
les seuls à avoir leur mot à dire sur cette question.
Pagina 3
Allegato F
B. Qualité des prestations
Les prestations d’aide et de soins à domicile répondent au principe de prestations de
santé "d’une qualité de haut niveau", tel que stipulé dans l’art. 43 de la LAMal. Elles
doivent donc montrer à l’échelle de la Suisse la meilleure efficacité* possible pour le
profit* et bien-être le plus grand possible* des clientes et clients compte tenu du cadre
financier imparti*. Il est démontré qu’elles sont adaptées aux objectifs* (prestations
"appropriées") et qu’elles garantissent la sécurité du client.
B.1.
Perception de la qualité des prestations du point de vue des clientes et
clients
Norme 1:
Les prestations sont dispensées à la satisfaction des clientes et clients.
Objectif
A intervalles réguliers et au moyen d’outils appropriés, l’organisation évalue comment la
qualité des prestations est perçue par les clientes et clients et intègre les
enseignements retirés dans les processus décisionnels au niveau stratégique et
opérationnel et dans le processus d‘amélioration continuelle.
Objectif partiel B.1.1.
Recueil systématique des réactions
A l’aide d’un système approprié aux clients et aux collaboratrices, l’organisation
recueille les réactions* des clientes et clients, les analyse et introduit, là où c’est
nécessaire, les processus d’amélioration ou veille au maintient des éléments de
satisfaction.
Enquête clients valide
A intervalles réguliers, l’organisation effectue une enquête* valide auprès des clients.
Explications relatives à l’enquête clients valide:
La mise en œuvre de ce point du programme constitue certes une exigence particulière de la
part de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).
Elle implique un investissement soutenu dans lequel un certain nombre d’aspects doivent être
impérativement pris en considération si l’on veut obtenir des résultats parlants. L’Association
suisse des services d’aide et de soins à domicile déconseille formellement aux organisations de
développer elles-mêmes leur propre outil. (v. à ce sujet les explications détaillées contenues
dans le ManuQ de l’ASSASD sous la norme 1.)
La mise en œuvre de ce point du programme peut être influencée par le débat instauré au
niveau national sur la question des outils valides pour le domaine ambulatoire mais aussi par la
Pagina 4
Allegato F
volonté d’introduire des possibilités de benchmarking dans le domaine de l’aide et des soins à
domicile impliquant une uniformisation des données.(Î Outil d’enquête uniformisé utilisé par
tous ou parties de cet outil communes à tous?)
L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile est en train d’examiner entre
autres éléments à quel prix des outils valides et des prestations ciblées (par ex. mise en œuvre
et évaluation des données) peuvent être proposés sur le marché à des prix préférentiels pour
les membres de l’association.
B.2.
Efficacité et sécurité des prestations
Objectif partiel B.2.1.:
Savoir professionnel et qualification du personnel
Norme 17: les prestations au titre de l’aide au ménage, de l’encadrement social et des
soins sont dispensées avec tout le savoir-faire professionnel et les compétences
sociales nécessaires.
L’ensemble des prestations aux clientes et clients d’une organisation d’aide et de soins
à domicile répondent au niveau de savoir professionnel* reconnu comme le plus actuel
dans le domaine concerné et sont dispensées par le personnel disposant des qualifications requises selon le type de prestation.
Preuve de l’efficacité
Norme 5: l’efficacité des prestations dispensées est recherchée, systématiquement
évaluée et les corrections nécessaires à une amélioration de cette efficacité sont
apportées.
L’efficacité 3 des mesures mises en œuvre peut être vérifiée par le biais de moyens
valides permettant un contrôle par des professionnels externes indépendants.
Explications:
La "commission paritaire qualité Aide et soins à domicile - santésuisse" encourage fortement la
mise en œuvre de tels projets qualité orientés sur les résultats (ou au moins une participation à
de tels projets).
Elle a néanmoins pris connaissance de ce qui suit:
L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile procède actuellement à
l’identification de sujets relatifs à la mesure des résultats, qui soient pertinents pour l’aide et les
soins à domicile et aux méthodes valides de relevés. Sur cette base, des indicateurs de
résultats valables devraient dans la mesure du possible être définis. En temps voulu, un choix
relatif aux axes possibles en matière de mesure sera proposé aux organisations. Avant de
procéder aux comparaisons entre organisations, souhaitées par l’OFAS et les assureurs
maladie (ev. à but de sélection) tant la validité des méthodes de mesure que d’éventuels
indicateurs de résultats (concernant l’interprétabilité des résultats) devront avoir été amplement
3
La preuve de l’efficacité de thérapies faisant l’objet d’une prescription médicale ("traitements") est d’abord l’affaire des
médecins ordonnants. (Î Evidence based decisions*)
Pagina 5
Allegato F
testés sur le terrain.
Objectif partiel B.2.3:
Sécurité des clientes et clients par l’élimination des sources d‘erreur (Î désigné
par "culture de l‘erreur"*)
Norme 8: la sécurité des clientes et clients est garantie.
L’organisation aborde d’une manière responsable les erreurs et sources d’erreur
potentielles en mettant en place un système d’annonce et de traitement des erreurs.
B.3.
Adéquation4 aux objectifs de la prestation
Norme 2: les prestations au titre de l’aide au ménage et des soins à domicile répondent
aux besoins en services requis des clientes et clients.
Objectif
Pour éviter une situation d’insuffisance ou au contraire de pléthore des prestations
dispensées, pour chaque client et cliente, il est procédé à une évaluation des besoins*
en prestations d’aide et de soins à domicile (services requis) à l’aide d’un outil reconnu.
Sont reconnus par l'Association Suisse des services d’aide et de soins à domicile les outils qui
satisfont les critères d’exigences pour un tel outil qu’elle a formulés5. Leur validité* et fiabilité*
en particulier doivent être bonnes.
De même, le type et le volume des prestations dispensées sont relevés de telle manière
à permettre une comparaison entre le relevé du besoin et les prestations dispensées.
Indication de la prestation Î Evaluation des besoins
Vis-à-vis de tiers externes (par ex. assureurs-maladie; communes) l’organisation est en
mesure de démontrer d’une manière valable et fiable quelles sont les prestations
présentant un caractère de nécessité auprès de ses clientes et clients et leur entourage
et donc d’adéquation aux objectifs fixés. Cette évaluation est de préférence effectuée
au moyen d’un outil uniformisé.
Relevé des prestations dispensées
Pour chaque cliente et client, les prestations dispensées sont relevées de telle manière
que les écarts notables6 par rapport aux besoins préalablement relevés puissent être
constatés et justifiés, également vis-à-vis de tiers.
C. Collaboratrices et Collaborateurs
4
prestations "appropriées" selon LAMal
v. ManuQ Annexe 2
6
Ce que l’on entend par écart "notable" doit encore être défini.
5
Pagina 6
Allegato F
Dans l’aide et les soins à domicile, la satisfaction des collaboratrices et collaborateurs
constitue une condition préalable à des prestations d’un haut de niveau de qualité.
La satisfaction du personnel constitue un objectif fondamental de l’organisation. Cette
dernière procède régulièrement à des enquêtes de satisfaction auprès des
collaboratrices (-teurs) au moyen d’outils appropriés et intègre les enseignements
retirés dans les décisions au niveau stratégique et opérationnel et dans le processus
d’amélioration continuelle de la qualité.
Norme 20:
La satisfaction du personnel est recherchée et évaluée.
Objectif partiel C.1.
Perception par les collaboratrices et collaborateurs de leurs conditions de travail
La perception subjective des collaborateurs par rapport aux différents aspects de leurs
conditions de travail est partie intégrante des entretiens de collaborateurs qui sont
régulièrement effectués.
Pagina 7
Allegato G
TABELLA RIASSUNTIVA DEGLI INDICATORI INDIVIDUATI DALL’UNIVERSITA’
DEL MICHIGAN1
Home Care Quality Indicators for MDS-HC2 Version 2.0
HCQI
Individual Level Risk Adjuster
Agency Intake
Profile (AIP)
Adjuster
NUTRITION
Prevalence of inadequate
meals
• Aged 65 years or older
None
Prevalence of weight loss
Prevalence of dehydration
Mean
Unadjusted
Rate3 (SD)
5.5 (2.3)
• End-stage disease
•
•
•
•
ADL impairment
Diagnosis of cancer
ADL impairment
End-stage disease
Percentage with
weight loss on intake
Percentage with
dehydration on intake
11.3 (4.6)
2.8 (1.9)
MEDICATION
Prevalence of not
receiving a medication
review by a physician
INCONTINENCE
Failure to
improve/Incidence of
bladder incontinence
ULCERS
Failure to
improve/Incidence of skin
ulcers
PHYSICAL FUNCTION
Prevalence of no assistive
device among clients with
difficulty in locomotion
Prevalence of
ADL/rehabilitation
potential and no therapies
Failure to improve/
Incidence of decline on
ADL long form
Failure to
impaired locomotion in the
home
Prevalence of falls
• No risk adjustment
None
•
•
•
•
Percentage with
bladder incontinence
on intake
40.9 (8.5)
• ADL impairment
Percentage with skin
ulcers on intake
6.2 (2.1)
• Difficulty dressing upper or lower body
None
10.0 (4.2)
None
74.5 (11.0)
• Difficulty in transfer
• Cognitive impairment
Mean ADL Long
Form on intake
• Reduced physical activity in last 3 days
• Difficulty dressing upper or lower body
Percentage with
impaired locomotion
on intake
36.7 (11.1)
•
•
•
•
•
Percentage with
recent falls on intake
35.6 (10.3)
Difficulty dressing upper or lower body
Client is post-acute
Cognitive impairment
Aged 75 years or older
5.6 (4.8)
• ADL impairment
• Client has conditions or diseases that
make cognition, mood, ADL or behavior
patterns unstable
• Unsteady gait
Reduced physical activity in last 3 days
Unsteady gait
Diagnosis of arthritis
49.2 (8.6)
1
Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Qualità Indicators for
Michigan’s Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of Michigan/Institute of
Gereontology
2
Minimum data set del RAI-Home Care
3
Combined Michigan and Ontario data (N=25,617)
Pagina 1
Allegato G
HCQI
Individual Level Risk Adjuster
Agency Intake
Profile (AIP)
Adjuster
COGNITIVE FUNCTION
Prevalence of social
isolation with distress
• Health instability
• Client feels he/she has poor health
Percentage socially
isolated on intake
Mean
Unadjusted
Rate4 (SD)
36.0 (12.0)
• Difficulty making self understood
Failure to improve/
Incidence of cognitive
decline
Prevalence of Delirium
Prevalence of negative
mood
Failure to
difficulty in communication
PAIN
Prevalence of disruptive
or intense daily pain
Prevalence of inadequate
pain control among those
with pain
SAFETY/ENVIRONMENT
Prevalence of
neglect/abuse
Prevalence of any Injuries
OTHER
Prevalence of not
receiving influenza
vaccination
Prevalence of
hospitalization
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnosis of dementia
Bowel incontinence
Vision decline
End-stage disease
Depression
Short term memory problem
Client feels he/she has poor health
• Flare-up of recurrent or chronic problem
• Primary caregiver expresses feelings of
distress, anger or depression
• Aged 75 years or older
• ADL impairment
• Health instability
• Flare-up of recurrent or chronic problem
Mean cognitive
performance on
intake
Percentage with
delirium on intake
51.1 (7.7)
Mean Depression
Rating Scale score
on intake
14.9 (8.2)
Percentage with
communication
impairments on
intake
28.9 (8.7)
Percentage with
disruptive or intense
pain on intake
Percentage with pain
on intake
53.3 (8.7)
10.7 (6.7)
29.8 (7.6)
None
2.8 (1.6)
• Client limits going outdoors due to fear
of falling
• Diagnosis of osteoporosis
None
13.6 (5.1)
None
30.6 (9.6)
• Client is post-acute
• Diagnosis of diabetes
• Edema
None
37.2 (7.8)
Note: Michigan uses the MDS-HC v.1.10. All HCQIs can be derived from this earlier
version of the instrument
4
Combined Michigan and Ontario data (N=25,617)
Pagina 2
Allegato H
Ufficio di progetto
Contratti di prestazione pilota 2003
Disposizioni inerenti il controlling
marzo 2003
Contratti di prestazione pilota 2003 - Disposizioni inerenti il controlling
(Estratto conforme al documento originale)
1. Obiettivi e premesse
Nei contratti di prestazione pilota stipulati per l'esercizio 2003, al paragrafo 9.6. si
dispone che "L'ente redige un rapporto intermedio (situazione al 30.09.2003)
sull'andamento finanziario e sugli aspetti quantitativi e qualitativi dell'attività di
erogazione delle prestazioni. Questo rapporto deve pervenire alla SSEAS entro il
15.10.2003. L'Ente redige inoltre un rapporto di fine anno, da far pervenire alla
SSEAS entro il 28.02 2004."
Inoltre, le parti contraenti sottoscrivono l'impegno contrattuale di concordare forma e
contenuto dei due rapporti entro il 31 marzo 2003.
In considerazione di quanto sopra, l'ufficio di progetto è giunto alla formulazione
delle presenti disposizioni, condivise ad avallate dalla Direzione strategica di
progetto, dal team centrale di progetto, e dai direttori degli enti che hanno sottoscritto
un contratto di prestazione pilota per l'anno 2003.
La proposta di definizione di forma e contenuto dei documenti di controlling è
volutamente orientata all'essenziale.
Ricordiamo infatti che sempre al paragrafo 9.6. dei contratti pilota 2003, si stabilisce
quanto segue: "Se nel corso dell'esercizio la SSEAS dovesse ritenere necessari dati e
indicazioni concernenti la gestione dell'ente e dati specifici inerenti la contabilità
finanziaria e, se del caso, analitica, l'ente si impegna a mettere a disposizione in
tempi utili tali informazioni". Per questo motivo ci è parso opportuno evitare di
definire in modo troppo rigido forma e contenuto dei due rapporti: v'è infatti la
possibilità di richiesta di informazioni più specifiche da parte dell'amministrazione in
base alle esigenze che emergeranno nel corso dell'esercizio. La clausola citata
permette infine la possibilità di differenziare il monitoraggio dei contratti pilota da
parte dei singoli uffici della SSEAS, che potranno godere dunque di una certa
autonomia in questo senso.
Pagina 1
Allegato H
Muovendo dai presupposti di cui sopra, a livello generale, i due rapporti devono
soddisfare le seguenti esigenze:
¾ permettere un'osservazione adeguata del rispetto delle principali disposizioni
contrattuali sottoscritte dalle parti e che rappresentano la condizione per il
finanziamento da parte della SSEAS;
¾ garantire un confronto tra obiettivi quantitativi e qualitativi fissati in sede di
contrattualizzazione e situazione reale di un singolo istituto dopo nove mesi di
esercizio (rapporto intermedio) e a chiusura d'esercizio (rapporto finale);
¾ assicurare il confronto tra situazione in regime di copertura di fabbisogno
riconosciuto e regime di contratti di prestazione, e fornire dunque elementi per una
valutazione della fase di contrattualizzazione pilota.
(…)
5. Settore ACD
5.1.Rapporto finale
L'istituto è tenuto ad includere nel rapporto finale:
¾ Lista del personale
¾ Bilancio d'esercizio (conto economico e situazione patrimoniale)
¾ Rapporto inerente azioni realizzate per ogni singolo obiettivo prioritario indicato
nella pianificazione
Come ulteriore riferimento vale la circolare "Presentazione consuntivo 2002" della
SSEAS datata 4 febbraio 2003.
¾ Informazione ai cittadini
L'istituto illustra e documenta gli sforzi profusi nel garantire ai propri utenti e ai
cittadini la trasparenza rispetto alle prestazioni erogate. Vengono forniti alla SSEAS
tutti i documenti ufficiali elaborati in questo senso. Se del caso, vengono anche messi
a disposizione documenti di lavoro interni che possano attestare iniziative, progetti
ecc. che vanno in tale direzione.
Pagina 2
Allegato H
¾ Obiettivi ed indicatori
L'Istituto fornisce dati e documentazione inerente i seguenti indicatori definiti nel
contratto:
Indicatori
Area valutata
Direzione 2003
Efficienza
……….……
Efficienza
……………
Efficienza
………………
Disp./Access.
……………….
Disp./Access.
……………….
*Costo per abitante
*Ore d’intervento per tipo di
prestazione
*Ore d’intervento per tipo di figura
professionale
*Ore d’intervento nel fine settimana
Efficienza
……………
Efficienza
…………….
Efficienza
……………..
Efficacia
…………………
*Ore d’intervento serali, notturne
Ore d’intervento per tipo di prestazione
per caso seguito
*Numero d’interventi per figura
professionale
*Numero d’interventi per tipo di
prestazione
*Numero d’interventi per tipo di utente
Efficacia
……………..
Efficacia
…………….
Efficienza/
Efficacia
………………..
Efficienza
………………..
Efficienza
…………..
Efficienza
…………….
Efficienza
…………….
Efficienza/
Efficacia
……………….
Costo netto per ora erogata di
prestazioni infermieristiche
prestazioni di cure di base
prestazioni di aiuto domestico
*Utenti che hanno usufruito del
servizio nel periodo
*Utenti seguiti per tipo di utente
*Tassi d’assenteismo
*Tempi medi di percorrenza per
intervento
Esistenza di un piano di formazione e
aggiornamento professionale
* Indicatori selezionati dal “Set minimo d’indicatori per la valutazione dei SACD”, Allegato 7 alla
“Pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio – Rapporto complementare”, Consiglio di Stato /
Dipartimento della Sanità e della Socialità – Bellinzona, settembre 2002. Per le modalità di
rilevamento di tali indicatori, valgono le osservazioni contenute nel medesimo documento.
Pagina 3
Allegato H
¾ Valutazione della sperimentazione
L'Istituto fornisce una propria valutazione dell'esperienza condotta in regime di
contratto di prestazione pilota.
5.2. Rapporto intermedio
L'Istituto è tenuto a fornire in forma sintetica:
¾ la situazione economica al 30 settembre e proiezione al 31 dicembre 2003;
¾ la descrizione dell'andamento della situazione al 30 settembre 2003 rispetto agli
obiettivi e indicatori concordati.
Pagina 4

università della svizzera italiana

Transcript

Documenti analoghi

MCD301 SACD/CD Player Nuovo lettore di riferimento integrato

AR331 Wish you were here

denon dcd-sa1

NAD M-5 NAD M-5

Il software di riferimento

Come suona davvero il SACD

Mcintosh MCD1100 - Fedeltà del Suono

New Job Agency http://www.newjobagency.it/contenuti.php?part

Denon PMA-SA1 DCD-SA1