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Journal of Hematology
haematologica
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journal of
hematology
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ISSN 1592-8721
educational edition
volume 89
supplement no. 10
published by the
ferrata-storti
foundation,
pavia, italy
XXXI Congresso Nazionale
Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica
Stresa, 10-12 ottobre 2004
Guest Editors: Franca Fossati Bellani, Giuseppe Masera
s10
haematologica – Vol.
89 supplement n. 10, October 2004 - pp. 1-182
haematologica
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haematologica
The origin and power of a name
Ancient Greek
αιµα [aima] = blood;
αιµατος [aimatos] = of blood,
λογος [logos]= reasoning
Scientific Latin
haematologicus (adjective) = related to blood
Scientific Latin
haematologica (adjective, plural and neuter,
used as a noun) = hematological subjects
Modern English
Journal of Hematology
2003 JCR® Impact Factor = 3.453
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supplement 10, October 2004
Table of Contents
Stresa, 10-12 ottobre 2004
Guest Editors: Franca Fossati Bellani, Giuseppe Masera
RELAZIONI
Domenica 10 ottobre
AIEOP Formazione Medica Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
I “guariti”: luci ed ombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Lettura Magistrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Lunedi 11 ottobre
Incontra l’Esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Il laboratorio triennale medico-infermieristico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
L’ormone della crescita in Oncoematologia Pediatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Lettura Magistrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Osteosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Martedi 12 ottobre
Incontra l’Esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Malattie orfane in Ematologia ed Immunologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Nuovi Farmaci per la Terapia di Supporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Nuovi Farmaci Antitumorali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Le leucemie negli Infants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
ABSTRACTS
Abstracts | Comunicazioni e Poster
Ematologia e Coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Leucemie e Linfomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Tumori Solidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Altro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Abstracts | Dati per Letti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Abstracts | Sessioni Infermieristiche
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Indice degli Autori
.............................................................................................i
Haematologica 2004; vol. 89; supplement no. 10 - October 2004
(indexed by Current Contents/Life Sciences and in Faxon Finder and Faxon XPRESS, also available on diskette with abstracts)
http://www. haematologica. org/
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XXXI Congresso Nazionale AIEOP, Stresa, 10-12 ottobre 2004
Programma Medico
AIEOP Formazione Medica Permanente
INCIDENZA DELLE NEOPLASIE IN ETA’ PEDIATRICA
Come e quando sospettare una
neoplasia: presentazione di casi clinici
Maura Massimino
Unità Complessa di Oncologia Pediatrica,
Istituto Nazionale Tumori, Milano
Introduzione
I tumori dei bambini non sono quelli degli adulti: hanno nomi diversi, storia naturale diversa, cura diversa, prognosi diversa.
L'oncologia pediatrica si occupa dello studio e della cura
delle neoplasie dell'età pediatrica. Il range di età teorico
è di 0-15 anni, tuttavia, nella realtà, il limite dei 15/21
anni viene esteso indefinitamente per alcune neoplasie
tipiche del bambini che si presentano, sia pure eccezionalmente, in età adulta.
Lo scopo dell'oncologia pediatrica è perfezionare i piani di cura, aumentando il numero dei sopravviventi, ridurre il numero delle ricadute, migliorare le terapie di salvataggio, riconoscere i fattori prognostici di tipo clinico e
biologico, fornire un adeguato e continuo follow-up, programmare la terapia di riabilitazione, prevenire, riconoscere e trattare le sequele iatrogene, fornire, se richiesta,
una consulenza genetica.
Vi è un costante aumento dell'incidenza delle neoplasie dell'infanzia che è stato rappresentato dalle leucemie
negli anni '80: da 3. 8 a 4. 8/100000, mentre dal '75 al '98
vi è stato un aumento continuo delle neoplasie del sistema nervoso centrale (da 2.3 a 3/100000).
I tumori dell'infanzia sono circa l'1-2% di tutte le neoplasie. Prevalgono neoplasie del sistema emopoietico e
forme embrionali che derivano dal mesenchima: blastomi,
sarcomi.
Il cancro dei bambini non è un'entità singola, ma uno
spettro di neoplasie diverse per istologia, sede di origine,
razza dell'ospite, sesso ed età (Tabella 1).
Vi è una prevalenza nei maschi e l'incidenza aumenta
al di sotto dei 5 anni ed al di sopra dei 15, con una maggiore frequenza nella razza bianca.
Tra 0 e 2 anni prevalgono neuroblastoma, nefroblastoma e retinoblastoma; tra 3 e 5 anni, leucemie acute e sarcomi delle parti molli; tra 5 e 9 anni tumori del sistema
nervoso centrale e linfomi maligni; tra 10 e 15 anni linfoma di Hodgkin, tumori dell'osso, sarcomi delle parti molli, che si presentano inoltre per tutta l'adolescenza e nel
giovane adulto.
Nei vent'anni compresi tra il 1975 ed il 1994, vi è sta-
TREND DI INCIDENZA E MORTALITA’ DELLE LEUCEMIE
to un trend all'incremento della sopravvivenza che è diversamente rappresentato a seconda delle neoplasie: in particolare esso è nettamente più spiccato per le leucemie
che per le neoplasie del sistema nervoso (Tabella 2).
Quando e quante le diagnosi?
Mentre in un grande centro oncologico vengono effet-
haematologica vol.
89[supplement n. 10]:October 2004
2
Domenica 10 ottobre
tuate circa 150-170 nuove diagnosi di neoplasia maligna
ogni anno, un pediatra di famiglia vede nella sua vita 2
bambini affetti da tumore, e presso la pediatria di un ospedale generale ne afferiscono circa 4 in un anno.
Le emergenze
La diagnosi di tumore in età pediatrica rappresenta, di
per sé, qualunque essa sia, un'emergenza, per il turbamento profondo che comporta nella vita del bambino e
della sua famiglia. Viene richiesto ai medici un immediato coinvolgimento nel riconoscere, affrontare e, quando
possibile, risolvere, il problema. Situazioni di emergenza
sono ben note al pediatra oncologo e sono relative agli
effetti della neoplasia su organi, o sistemi, o funzioni che
compromettono le possibilità di vita più che la neoplasia
stessa in quel momento. La conoscenza di tali problematiche può consentire un intervento terapeutico appropriato e richiede quasi sempre la collaborazione pluri-specialistica.
Le possibilità di successo nel trattamento di queste
emergenze sono perciò legate principalmente ad una precoce interpretazione dei sintomi di esordio, alla tempestività ed alle corrette modalità di intervento che non possono prescindere da un'intensa, fiduciosa, ed attiva collaborazione tra tutti coloro che si occupano di un bambino
con tumore.
In oncologia sono emergenze cliniche relativamente frequenti gli effetti meccanici legati allo “spazio” occupato
dalla neoplasia ed i danni metabolici secondari alla proliferazione ed alla lisi cellulare.
Nell'ambito della patologia addominale non è rara l'evenienza dell'addome acuto. Una massa in rapido accrescimento può sanguinare, o provocare volvolo, invaginazione, perforazione di anse intestinali. (Verrà illustrata una
TC con enorme neoplasia renale, operata d'urgenza per
macroematuria). Un esordio di questo tipo, nei paesi occidentali, è caratteristico del linfoma di Burkitt (verrà illustrata la TC post-operatoria di un paziente operato per
linfoma di Burkitt della valvola ileo-cecale con disseminazione omentale e peritoneale).
Una massa addominale può anche comprimere reni e vie
urinarie determinando insufficienza renale ingravescente
fino all'anuria. In queste circostanze può essere difficile
distinguere quanto è imputabile ad un effetto meccanico
del tumore da quanto è attribuibile al meccanismo della
crescita cellulare. (Verranno mostrate due immagini TC:
l'una relativa ad una grossa massa addomino-pelvica, l'altra ad una massa pelvica condizionante idronefrosi).
Altre volte la diagnosi di linfoma può mimare condizioni più comuni (artrite, traumi, osteomieliti) e le condizioni generali del paziente ne possono essere estremamente
compromesse (verrà mostrata la radiografia di un femore
prossimale con multiple lesioni litiche).
Nell'ambito della patologia toracica, la cosiddetta sindrome della vena cava o sindrome mediastinica, si riferisce alla compressione della cava e/o della trachea condizionante ostruzione del deflusso venoso e respiratorio. In
oncologia pediatrica si tratta di un'evenienza rara (il 12%
dei linfomi mediastinici esordisce in questo modo) ed è più
frequentemente secondaria all'esordio dei linfomi nonHodgkin (verranno mostrate lastre coerenti con questo
haematologica vol.
quadro). Solo in casi eccezionali è necessario il supporto
del medico rianimatore per la ventilazione assistita quando i provvedimenti terapeutici specifici sarebbero troppo
tardivi rispetto alla gravità della situazione respiratoria. In
generale, infatti, una volta definita la diagnosi, il trattamento specifico può indurre una rapida riduzione dell'ingombro mediastino e la ripresa della normale funzione
respiratoria. Quando l'anamnesi, l'esame clinico ed i parametri biochimici, oltre alla radiografia del torace in due
proiezioni, siano suggestivi per la diagnosi di tumore,
occorre una rapida conferma cito-istologica che può avvenire attraverso l'analisi del versamento pleurico, se presente, o con l'ausilio chirurgico attraverso il prelievo (biopsia a cielo aperto o agobiopsia) di eventuali adenopatie
periferiche o della massa mediastinica.
L'emergenza è legata, otre che alla rapida evoluzione
della malattia, anche all'anatomia del mediastino del
bambino con scarsa resistenza di trachea e bronchi che
possono essere compressi o ostruiti prima che una sintomatologia prodromica (dispnea da sforzo, tosse, ortopnea)
possa far sospettare la presenza di un processo neoplastico intratoracico.
Una massa toracica può inoltre invadere il canale rachideo, come può avvenire per qualunque neoformazione ad
insorgenza vertebrale o para-vertebrale, e condizionare la
sindrome da compressione midollare, spesso primo sintomo di neoplasia. In questo caso è indispensabile una collaborazione immediata e continua tra pediatra-oncologo,
neurochirurgo, radioterapista, ed ortopedico, che dovranno, di volta in volta, decidere il primo approccio terapeutico come: (i) l'effettuazione della laminectomia, (ii) della terapia medica, o (iii) della radioterapia. (Verranno illustrate TC relative a processi espansivi di questa natura). Le
neoplasie che possono esordire con sintomi da compressione epidurale acuta sono soprattutto il neuroblastoma,
il sarcoma di Ewing, e, più raramente, i linfomi. E' importante ricordare che dalla tempestività di un intervento sul
canale rachideo può dipendere la qualità futura della vita
del paziente in relazione all'entità dei deficit già prodotti dalla compressione midollare (verrà mostrata una
sequenza RM):
Gravi emergenze neurologiche sono rappresentate dall'esordio clinico delle lesioni espansive del sistema nervoso centrale, con alterazione dello stato di coscienza, sintomi riferibili ad ipertensione endocranica, variazioni del
ritmo respiratorio, deficit di forza o sensibilità, convulsioni. (Verrà mostrata RM che documenta grossa neoformazione espansiva sovratentoriale).
Talvolta segni e sintomi di compromissione neurologica sono presenti per periodi prolungati, ma sottovalutati
o equivocati fino all'aggravamento acuto. (Verrà mostrata RM con neoplasia della fossa posteriore ed idrocefalo
tetraventricolare).
Diagnosi inaspettate
Altre volte le diagnosi sono completamente inaspettate, e, pertanto, ritardate fino ad una maggiore evidenza
clinica. (Verranno illustrate storie cliniche che possono
essere suggestive di quanto esposto).
Le diagnosi, infine, possono essere casuali, con il riscontro di processi neoplastici nell'ambito di accertamenti col-
3
laterali. In questo assetto clinico-diagnostico verranno
illustrate due storie cliniche che si ritengono rappresentative.
Attualmente le possibilità di guarigione dei bambini
affetti da neoplasia sono ancora molto diverse a seconda
della sede di origine e dell'istotipo del tumore.
Occorre inoltre ricordare che i sopravviventi da tumore
dell'età pediatrica sono oltre 100000 in Europa, più che i
sopravvissuti alla poliomielite negli anni 50.
Il nostro costante investimento deve essere rivolto, oltre
che all'aumento del numero delle guarigioni, alla riduzione della sofferenza fisica e psicologica, che in qualsiasi
fase della malattia può accompagnare i tempi diagnostici o terapeutici, o gli effetti a distanza della malattia e delle cure specifiche.
Bibliografia
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La lettura dell'emocromo con le nuove apparecchiature
Mauro Buttarello, Valeria Temporin
Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera- Azienda USL 16, Padova
Introduzione
I moderni analizzatori ematologici oltre ai tradizionali
parametri dell'esame emocromocitometrico e della leucocitometria differenziale, sono in grado di produrre
numerose altre informazioni, sia qualitative che quantitative (Tabella 1).
Per alcuni parametri consolidati, quali i conteggi leucocitario, eritrocitario e piastrinico, la determinazione della concentrazione emoglobinica o del volume corpuscolare medio, le performance analitiche sono generalmente
ritenute di alta qualità, per altri, soprattutto per il conteggio leucocitario differenziale o il conteggio dei reticolociti sono meno soddisfacenti.
Accanto a queste considerazioni ne emergono altre connesse al miglior utilizzo clinico dei nuovi parametri analitici resisi disponibili soltanto grazie agli analizzatori
automatici e perciò non del tutto esplorati nelle loro
potenzialità. Fra questi vanno ricordati la frazione di reticolociti immaturi (IRF) e gli indici reticolocitari come il
volume reticolocitario medio (MCVr) e il contenuto reticolocitario medio di emoglobina (CHr).
Per altri parametri quali l'indice di anisocitosi eritrocitaria (RDW) o gli indici piastrinici, come il volume piastrinico medio (MPV) o l'indice di anisocitosi piastrinica
(PDW), pur disponibili da parecchi anni, sono necessarie
alcune considerazioni sui limiti di utilizzo in quanto risultano tutt'ora poco standardizzati, e in alcuni casi, influenzati da variabili preanalitiche quali il tempo trascorso dal
momento del prelievo, o dai principi analitici utilizzati dal
singolo analizzatore (metodo ad impedenza o a dispersione di luce).
Basi tecnologiche
Gli analizzatori ematologici a flusso utilizzano in varia
associazione delle tecnologie riconducibili a due principi
fondamentali: il metodo ad impedenza e il metodo elettro-ottico o a dispersione di luce (Tabella 2). Le tecniche ad
impedenza si basano sulla rilevazione dell'aumento della
resistenza elettrica causato dal passaggio di una cellula
attraverso un foro di poche decine di micron di diametro.
La variazione di resistenza è in prima approssimazione
direttamente correlata al volume della cellula. Nei metodi elettro-ottici la quantità di luce dispersa a piccoli angoli rispetto alla direzione del raggio incidente (0.5-3 gradi), risulta correlata al volume della cellula. Se le cellule
sono state preventivamente colorate utilizzando reazioni
citochimiche selettive o rese fluorescenti con fluorocromi
in grado di legarsi a specifici componenti cellulari è possibile ottenere ulteriori informazioni che permettono di
classificare i diversi tipi di cellule. In ogni caso le cellule
che siano allo stato nativo, o modificate nelle dimensioni
o nel colore, vengono sospese in un fluido di trasporto e
introdotte in successione attraverso l'apparato di rilevahaematologica vol.
4
Domenica 10 ottobre
Tabella 1.Parametri analitici prodotti dai moderni analizzatori ematologici.
Parametro
Esame Emocromocitometrico
Leucociti
Eritrociti
Emoglobina
Ematocrito
MCV
MCH
MCHC
RDW
Piastrine
MPV
PDW
Conteggio leucocitario
differenziale
Neutrofili
Linfociti
Monociti
Eosinofili
Basofili
Luc
Aly
Lic
Conteggio reticolocitario
Reticolociti
IRF
MCVr
MRV
Ret-y (RET He)
CHr
Altri conteggi
Eritroblasti
HPC
Abbott
ABX
Cell Dyn 4000 Pentra 120
Bayer Beckman-Coulter Sysmex
ADVIA 120 LH 750
XE-2100
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MCH: contenuto emoglobinico cellulare medio; MCHC concentrazione emoglobinica cellulare
media; Luc: grandi cellule non colorate; Aly: linfociti atipici; Lic: grandi cellule immature;
MRV: volume reticolocitario medio; HPC: cellule staminali.
zione che permette di misurarne alcune caratteristiche
fisiche o chimiche atte ad identificarle, e per alcuni citotipi a fornire informazioni sulla dimensione, composizione o sullo stato funzionale.
Le prestazioni analitiche
Le prestazioni analitiche vengono tradizionalmente
valutate con l'imprecisione e l'inaccuratezza.
L'imprecisione (o errore casuale) è importante nell'interpretare i risultati ottenuti dai campioni dei pazienti
anche se non è direttamente percepita dai clinici poiché
il risultato fornito risente sia della variabilità biologica
haematologica vol.
Tabella 3. Stato dell'arte per l'imprecisione e l'inaccuratezza in emocitometria automatizzata.
Leucociti
Eritrociti
Emoglobina
MCV
Piastrine
Neutrofili
Linfociti
Monociti
Eosinofili
Basofili
Reticolociti
Imprecisione (CV%)
Inaccuratezza (bias %)
1.6 - 2.7
0.5 - 1.3
0.6 - 1.2
0.2 - 0.6
1.9 - 3. 2
1.7 - 2.9
2.2 - 3. 8
4. 5 -10.0
10.1 - 18. 5
20.9 - 27. 7
1.0 - 13. 9
6. 6
1.6
1.5
2.2
6. 5
5
12
26
29
42
−
che di quella analitica. Perciò quando si giudica la precisione di un metodo è necessario conoscere la variabilità
biologica in quanto miglioramenti oltre certi limiti nella
precisione analitica per parametri con elevata variabilità
biologica comportano soltanto minimi vantaggi all'uso
clinico del test.
L'attuale stato dell'arte per l'imprecisione è riportato
nella Tabella 3. 1
I risultati possono essere considerati buoni con l'eccezione di alcuni componenti della leucocitometria differenziale (eosinofili e basofili) e dei reticolociti.
L'inaccuratezza (o errore sistematico) ha come conseguenza la diversa collocazione del paziente rispetto ad un
prestabilito valore soglia (limiti superiore o inferiore dell'intervallo di riferimento o livelli decisionali utili dal punto di vista clinico). Le conseguenze sono una diminuzione
della sensibilità o della specificità del test a seconda che
lo shift sia positivo o negativo.
La tabella 3 riporta i risultati disponibili relativamente
all'inaccuratezza strumentale ottenuta per confronto con
metodi di riferimento. 1,2 I risultati sono soddisfacenti per
la gran parte dei parametri quali leucociti, eritrociti, emoglobina, granulociti neutrofili, e sugli strumenti più recenti, anche conteggio piastrinico. Sono accettabili per altri
come il volume corpuscolare medio, il conteggio reticolocitario o linfocitario o i granulociti eosinofili. Rimangono
ancora lontani dall'ottimale per i monociti e i granulociti
basofili.
La frazione di reticolociti immaturi: utilità clinica e limitazioni
Heilmeyer fu uno dei primi a proporre una classificazione maturativa dei reticolociti basata sulla quantità di
sostanza reticolofilamentosa evidenziabile al microscopio
dopo colorazione con blu brillante di cresile. Nonostante
la potenziale utilità di una classificazione basata sulla
maturazione reticolocitaria come indice di attività eritropoietica midollare, questa di fatto non ebbe applicazione
clinica in quanto i risultati non erano riproducibili. In tempi più recenti è stato dimostrato che il reticolo è composto prevalentemente da proteine e RNA ribosomiale e l'in-
5
troduzione di metodi citometrici che utilizzano coloranti
che si legano selettivamente all'RNA e quindi producono
segnali riproducibili proporzionali al contenuto in acido
nucleico ha riproposto la classificazione maturativa dei
reticolociti.
Il termine frazione di reticolociti immaturi (IRF)3 è stato introdotto per indicare la frazione meno matura dei
reticolociti. Esistono tuttavia diverse modalità di espressione a seconda degli analizzatori utilizzati.
Alcuni dividono i reticolociti in 3 ed altri in 2 diverse
popolazioni sulla base del contenuto in RNA; ne conseguono intervalli di riferimento molto diversi e diventa problematico qualsiasi confronto fra diverse tecnologie. 4
Indipendentemente dal modo in cui è prodotto, l'IRF è
risultato tuttavia un indice precoce e sensibile di attività
eritropoietica. Il miglior uso clinico specialmente nella
classificazione delle anemie basate sulla valutazione della risposta eritropoietica midollare può essere ottenuto
riportando in una matrice bidimensionale l'IRF versus il
conteggio reticolocitario assoluto.
Una applicazione clinica particolare in corso di reticolocitopenia è la precoce identificazione della rigenerazione midollare a seguito di trapianto di midollo o di chemioterapia.
Questa condizione è caratterizzata dalla ricomparsa di
reticolociti ad alto contenuto in RNA e quindi da un
aumento dell'IRF rispetto al valore prossimo allo zero
caratteristico delle condizioni di aplasia. I problemi tuttora aperti circa l'utilizzo generalizzato di questo indice sono
legati alla diversa sensibilità analitica dei vari strumenti,
più elevata per gli analizzatori che utilizzano metodi di
rilevazione in fluorescenza, e alla difficoltà nel confrontare i risultati ottenuti con analizzatori ematologici diversi per modello o Costruttore.
siti marziali depleti, questo indice aumenta rapidamente
a seguito di terapia a base di ferro e diminuisce altrettanto
rapidamente all'instaurarsi dell'eritropoiesi ferrocarente.
MCVr diminuisce e i reticolociti sono più piccoli degli eritrociti circolanti nelle macrocitosi carenziali trattate con
B12 e/o acido folico. E' stato anche visto che durante il
follow-up dopo trapianto di midollo si ha l'inversione del
rapporto tra MCVr e volume degli eritrociti maturi (MCV)
(in condizioni normali MCVr/MCV >1) dovuta alla diminuzione di MCVr. L'attecchimento del trapianto è indicato precocemente dalla normalizzazione di questo rapporto. 7 Si può pertanto notare come CHr e MCVr abbiano
molte utilizzazioni cliniche in comune.
Attualmente i limiti principali all'utilizzo di questi indici dipendono dalla ridotta disponibilità di questi parametri a livello strumentale.
Il CHr è infatti disponibile soltanto sugli analizzatori
della serie ADVIA 120 prodotti da Bayer e un indice
sovrapponibile denominato reticulocyte hemoglobin equivalent (RET-He) è ottenibile con gli analizzatori XE o XT
prodotti da Sysmex. L'MCVr o parametri simili che sono
ottenibili con più strumentazioni (ABX, Bayer, BeckmanCoulter) soffrono tuttavia di evidenti problemi di standardizzazione che rendono difficilmente comparabili i
risultati numerici ottenuti con strumenti di Costruttori
diversi.
Gli indici reticolocitari
L'ultima generazione di analizzatori ematologici fornisce altre informazioni sui reticolociti come gli indici reticolocitari analoghi ai corrispondenti indici eritrocitari. Fra
questi, i più promettenti dal punto di vista clinico sono il
contenuto reticolocitario medio di emoglobina (CHr) e il
volume reticolocitario medio (MCVr). Il CHr, che riflette
direttamente la sintesi di emoglobina nei precursori midollari, è una misura dell'adeguatezza dei depositi di ferro.
Da un lato questo parametro è importante perché è in
grado di evidenziare una eritropoiesi sideropenica anche
quando i marcatori biochimici come la ferritina e la transferrina risultano inadeguati (ad esempio nelle infiammazioni o nell'anemia da malattia cronica), e dall'altro risulta particolarmente utile nel controllo precoce della risposta alla terapia con ferro per via venosa. 5
Bassi valori di CHr sono risultati indicativi di eritropoiesi
sideropenica in pazienti dializzati. Il deficit funzionale di
ferro che compare in soggetti sani trattati con eritropoietina si presenta con una precoce riduzione del CHr rispetto al valore di base. In questo caso, la somministrazione
di ferro per via venosa previene la formazione di reticolociti ipocromici, aumentando il valore del CHr.
Il CHr è considerato l'indice più utile di deficit di ferro
e di anemia sideropenica anche nei pazienti pediatrici. 6
Un minor numero di studi risulta disponibile relativamente all'utilità clinica dell'MCVr. Nei soggetti con depo-
L'indice quantitativo di anisocitosi eritrocitaria
I moderni analizzatori ricavano dall'istogramma di
distribuzione dei volumi eritrocitari sia il valore medio
(MCV) che il relativo indice di dispersione definito red
distribution width (RDW) quasi sempre espresso come
coefficiente di variazione percentuale e più raramente
come deviazione standard.
Fin dai tempi di Price-Jones l'anisocitosi ottenuta dalla misura dei diametri eritrocitari venne riconosciuta di
utilità clinica, tuttavia la notevole indaginosità ne ha limitato l'applicazione. La possibilità di disporre di un indice
quantitativo e non soggettivo ha risvegliato l'interesse di
molti ricercatori nei confronti dell'anisocitosi eritrocitaria.
Bessman nei primi anni 80, utilizzando un analizzatore
Coulter S Plus II studiò un'ampia casistica e dai risultati
ottenuti propose una classificazione morfologica delle
anemie basata sui due parametri MCV e RDW. 8 Questa
classificazione prevede che oltre alla differenziazione in
forme micro, normo e macrocitiche, queste possano essere ulteriormente classificate in “omogenee” (con RDW
normale) ed eterogenee (con RDW aumentato). Fra le prime sono comprese le anemie ipoproliferative, le anemie
aplastiche e le eterozigoti talassemiche; tra le seconde le
anemie da deficit nutrizionale di ferro, B12 e acido folico
e le anemie sideroblastiche. All'inizio ci furono numerose
conferme a questo inquadramento al punto che l'RDW
entrò a far parte, in molti laboratori, del referto routinario. Tuttavia, accanto alle conferme cominciarono ad evidenziarsi numerose eccezioni quali l'aumento dell'RDW in
pazienti con anemia da infezioni croniche e in almeno
metà dei soggetti affetti da eterozigoti talassemica, o, al
contrario, valori normali in circa il 15-20 % di soggetti
affetti da anemia ferrocarenziale.
In conclusione esistono ampie dispersione dei valori di
RDW all'interno della stessa patologia e ciò ne ha intachaematologica vol.
6
Domenica 10 ottobre
cato l'utilità nella diagnostica differenziale pur conservandola come generico indicatore di anormalità. 9 Una
ulteriore complicazione deriva dal metodo di calcolo dell'RDW, infatti sotto la medesima sigla si celano indici
espressi in modo del tutto differente: coefficiente di variazione nella maggioranza dei casi (Abbott, ABX, Bayer,
Beckman-Coulter), ma anche misura diretta dell'ampiezza della curva (Sysmex). Anche nel caso in cui RDW sia
espresso allo stesso modo gli intervalli di riferimento calcolati sui soggetti sani differiscono quando ottenuti con
analizzatori di Marchi diversi e talvolta anche con modelli diversi dello stesso Costruttore. 10 Questo è spiegabile
con l'adozione di diversi algoritmi per la troncatura della
distribuzione, indispensabile per eliminare i valori estremi spesso artefattuali. Pertanto ogni considerazione sull'uso clinico (diagnostico, diagnostico-differenziale o di
controllo post terapeutico) dell'RDW deve essere ricondotta agli intervalli di riferimento stabiliti per ciascun tipo
di analizzatore.
Gli indici piastrinici
Gli analizzatori automatici oltre al conteggio piastrinico forniscono anche il volume piastrinico medio (MPV) e
il relativo coefficiente di variazione (PDW) come misura
della loro eterogeneità. Il volume delle piastrine è determinato durante la frammentazione dei megacariociti. Sebbene il meccanismo sia tutt'ora non chiaro, la ploidia dei
megacariociti appare strettamente correlata con il volume piastrinico. Modelli sperimentali mostrano che l'MPV
è aumentato quando sia la produzione che la distruzione
delle piastrine sono stimolate dalla ipossia cronica o dalla somministrazione di siero antipiastrine. Simili osservazioni sono state fatte in pazienti diabetici o in fumatori
dove sembra esserci un aumento del turnover piastrinico
mediato da citochine quali IL3, trombopoietina e IL6. Queste citochine, ed in particolare IL6, hanno influenza sulla
ploidia megacariocitaria portando alla produzione di piastrine più grandi e funzionalmente più attive. 11 L'MPV è
risultato diminuito in pazienti trombocitopenici con ridotta attività midollare quali in corso di aplasia o con carenza di B12 o acido folico.
Nei soggetti sani si ha una relazione diretta fra MPV e
PDW, relazione mantenuta nella porpora trombocitopenica idiopatica e nella leucemia mieloide cronica nelle quali aumentano entrambi. Ciò non avviene nelle anemie ipoplastiche, nelle anemia megaloblastiche o durante chemioterapia citotossica in cui si ha riduzione di MPV con
aumento del PDW.
L'anticoagulante raccomandato per le determinazioni
emocromocitometriche comprensive anche degli indici
piastrinici è l'EDTA bi o tripotassico. Quando il sangue viene a contatto con l'EDTA le piastrine cambiano rapidamente forma passando da dischi di 2-4 micron di diametro a sferoidi ricoperti di appendici filamentose. La sfericizzazione delle piastrine è inizialmente isovolumetrica
ma nel giro di 1-2 ore il volume si modifica progressivamente fino a raggiungere una condizione di equilibrio
anche se non definitivo. Nell'arco di questo periodo l'MPV
risulta aumentato mediamente di circa il 20% quando
misurato con analizzatori ad impedenza e diminuito di
circa il 10% quando ottenuto con metodi elettro-ottici
(12). I vari tentativi di correggere matematicamente a
haematologica vol.
posteriori i risultati sono peraltro falliti per il comportamento non prevedibile dei singoli campioni.
Con l'uso dell'EDTA l'MPV rappresenta pertanto un parametro poco attendibile13 e soltanto il conteggio delle piastrine ha mantenuto la condizione di parametro con applicazioni cliniche certe.
Conclusioni
L'evoluzione della tecnologia applicata agli analizzatori ematologici ha fornito nuove opportunità, basti pensare agli indici reticolocitari, e ha sicuramente contribuito
a rendere più attendibili altri parametri quali il conteggio
reticolocitario e quello piastrinico soprattutto alle basse
concentrazioni. E' inoltre già possibile contare accuratamente gli eritroblasti e in un futuro prossimo avremo l'estensione della differenziazione leucocitaria ad ulteriori
citotipi rispetto alle 5 popolazioni normali (ad esempio i
granulociti immaturi). Non dobbiamo però dimenticare
che la verifica microscopica dei campioni patologici è
tutt'ora indispensabile come lo è l'interpretazione del dato
da parte dello Specialista.
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7
Leucemie e manifestazioni orali in età pediatrica: epidemiologia e diagnosi
Marco Baldoni, Ruggero Papagna
Università degli Studi di Milano-Bicocca, Clinica Odontoiatrica, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Milano
Introduzione
Le leucemie, forme di proliferazione abnorme e atipica
di elementi immaturi della serie bianca del sangue, sono
le più comuni forme di neoplasia maligna dell'età infantile. Esse vengono classificate secondo criteri clinici e
morfocitologici, che comprendono il tipo di cellula, il
numero di globuli bianchi nel sangue periferico e la rapidità del decorso clinico; le leucemie acute sono più frequenti nell'infanzia, mentre le leucemie croniche sono più
frequenti nell'età adulta. 1,2
Nella fascia di età compresa tra 0 e 14 anni, secondo le
stime del World Health Organisation Cancer Mortality
Database, durante il periodo compreso tra il 1995 e il 1997
negli Stati Uniti sono stati registrati 3315 decessi causati dalle leucemie (corrispondenti a una mortalità di 1.9
persone ogni 100000 appartenenti alla popolazione a
rischio); per la stessa fascia di età e nello stesso periodo,
negli Stati Uniti sono stati registrati 9388 decessi causati da tutte le forme neoplastiche (corrispondenti a una
mortalità di 5. 4 persone ogni 100000 appartenenti alla
popolazione a rischio). Sulla base di questi dati è possibile osservare che il 35. 3% dei decessi per neoplasia nella
fascia di età compresa tra 0 e 14 anni è legato a forme
leucemiche; i dati relativi alle fasce di età superiori
mostrano una graduale diminuzione della percentuale
relativa di decessi per leucemie, rappresentando il 3. 35%
delle morti per neoplasia tra 25 e 64 anni e il 2.8% tra 60
e 64 anni. Ogni anno in tutto il mondo si registrano circa
250000 nuovi casi di leucemia e circa 195000 decessi
legati alla malattia; i valori più elevati di incidenza e mortalità si osservano a carico dei paesi più sviluppati. 3
Le leucemie sono caratterizzate da un'elevata incidenza di complicanze orali che, seguendo uno schema valido
anche per quelle sistemiche, possono essere suddivise in
tre gruppi. Le lesioni primarie sono indotte direttamente
dall'infiltrazione delle strutture orali da parte delle cellule maligne proliferate (infiltrazione della gengiva, della
mucosa orale o delle strutture ossee della regione orale);
le secondarie sono in gran parte il risultato della progressiva tendenza mieloftisica che caratterizza il decorso della malattia (manifestazioni orali di anemia, diatesi emorragica, aumentata suscettibilità alle infezioni); le terziarie sono indotte dalla terapia antileucemica (modificazioni displastiche a carico degli epiteli legate a effetti citotossici, manifestazioni legate a mielosoppressione o
immunosoppressione). 4
Le lesioni orali possono rappresentare il primo segno
della malattia, fornendo un notevole contributo alla diagnosi di leucemia, anche se la diagnosi di certezza richiede l'esame istologico del midollo;5 inoltre, la diagnosi precoce delle lesioni orali rappresenta un importante momento per la prevenzione e il trattamento delle complicanze
che possono insorgere durante la terapia,6 contribuendo
a migliorare la prognosi e a ridurre la morbilità e la mortalità per questa malattia. 7 Anche dopo la remissione, il
giovane paziente continua ad avere un'aumentata necessità di monitoraggio del cavo orale, a causa degli effetti
ritardati della malattia e della terapia (aumentata frequenza di carie, anomalie di sviluppo dentale e scheletrico, recidiva della malattia). 8,9
Recenti evidenze scientifiche dimostrano che, se la recidiva leucemica non si manifesta entro 2 anni dal trapianto di midollo, la probabilità di guarigione è elevata; tuttavia per molti anni dopo il trapianto il tasso di mortalità
rimane più elevato rispetto all'aspettativa della popolazione generale, a causa della recidiva leucemica o di graftversus-host disease. 10 È evidente che, per prevenire e
curare gli eventi tardivi che minacciano la sopravvivenza
del paziente, deve essere condotto un attento e costante
monitoraggio anche dei soggetti sopravvissuti.
Nel presente lavoro, dedicato al ruolo dello stomatologo nella gestione del giovane paziente affetto da leucemia, si intende chiarire alcuni aspetti di diagnosi, prevenzione e terapia delle manifestazioni del cavo orale durante la malattia leucemica, attraverso una sistematica revisione della letteratura associata all'analisi dell'approccio
metodologico alla cura dei pazienti presso la Sezione di
Emato-Oncologia Pediatrica della Clinica Odontostomatologica dell'Università degli Studi di Milano-Bicocca.
Razionale per un approccio sistematico
La gestione del paziente affetto da leucemia può essere distinta in tre fasi:
1)
approccio diagnostico,
2)
approccio preventivo,
3)
approccio terapeutico.
Le lesioni orali causate dalla patologia leucemica e dalle sue terapie possono avere ripercussioni negative sulla
psicologia del bambino, a causa dell'importanza assunta
dal distretto orale nella percezione che l'individuo ha del
proprio corpo;11-13 inoltre, l'aumento della sopravvivenza
dei giovani pazienti deve necessariamente condurre a un
miglioramento della loro qualità di vita a guarigione avvenuta. Attraverso un approccio globale al cavo orale del
bambino leucemico sopravvissuto, lo stomatologo è in
grado di contribuire a tale miglioramento. 14,15
Approccio diagnostico
Il 38% dei soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia relativa a lesioni del cavo orale, ma i segni
oggettivi legati alla malattia sono osservabili nel 69% della popolazione affetta. 16-19 Al momento dell'ospedalizzazione per la terapia della leucemia, l'incidenza di complicanze orali aumenta fino a 89%. 20
L'incidenza delle manifestazioni orali primarie e secondarie è strettamente dipendente dal tipo di leucemia,
essendo più elevata nelle forme acute che in quelle croniche, così come in quelle monocitiche rispetto alle mielocitiche o linfocitiche, ma non esiste alcuna correlazione tra tipo e frequenza delle lesioni orali e stato ematologico. 21,22
Tra le più frequenti manifestazioni osservate in corso di
leucemia si possono elencare linfoadenopatia (71% nelle
forme linfoidi acute (ALL), 41% nelle mieloidi acute
haematologica vol.
8
Domenica 10 ottobre
(AML)), pallore del volto (60%) e della mucosa (39%),
dolore laringeo (53% nelle ALL, 37% nelle AML), eritema,
ulcerazioni o sanguinamento della gengiva (43% nelle
AML; 29% nelle ALL), delle labbra, della lingua e del palato, ulcerazioni orali e aumento di volume gengivale. 23,24
Le lesioni orali causate dalla terapia (lesioni terziarie),
prevalentemente legate ad effetti citotossici, a mielosoppressione e a immunosoppressione, sono rappresentate
da fenomeni emorragici (77%), ulcerazioni da neutropenia (49%), infezioni (34%), infezioni da HHV-1 (39%)
mucositi (16%). 25,26 Sembra che il 47% dei soggetti trattati per leucemia acuta sviluppi lesioni orali. 27 Tale valore è di poco più elevato rispetto a quello riportato in uno
studio che ha valutato l'impatto delle complicanze orali
durante la terapia per non-head-and-neck malignancies,
in cui si è osservato una frequenza di problematiche orali di circa il 40%. 28
Infezioni
Le complicanze orali durante la terapia sono potenziali fonti di infezioni sistemiche;29 il rischio di setticemia è
particolarmente elevato e sembra essere di origine orale
in più del 50% dei casi;30 durante la fase neutropenica
della terapia con trapianto di midollo, le setticemie provocate da Streptococcus alfa-emolitico proveniente dal
cavo orale possono rappresentare il 41% del numero totale di setticemie. 31 L'Herpes virus e la Candida albicans
sono i più frequenti patogeni opportunisti per i soggetti
affetti da patologia neoplastica e, in particolare, durante
la chemioterapia; l'Herpes Simplex Virus è frequentemente causa delle ulcerazioni orali in corso di terapia anti-leucemica, specialmente dopo trapianto di midollo, e può
causare lesioni multiple che possono provocare, in rare
occasioni, polmoniti e disseminazione dell'infezione. 32-34
Tra i pazienti affetti da leucemia, un numero significativo di decessi sono causati da setticemia da Candida e molto frequentemente tali setticemie sono legate a precedenti infezioni orali. 35 Lo Staphylococcus aureus è causa
del 7% delle batteriemie nei pazienti neutropenici affetti da neoplasia; sembra che la gravità delle mucositi e la
frequenza delle metastasi settiche in corso di leucemia
sia legata alla presenza di una batteriemia da Staphylococcus aureus. 36 Le sepsi da Streptococcus alfa-emolitico sono in aumento nei pazienti sottoposti a terapia antineoplastica;37 le setticemie provocate da Streptococcus
haematologica vol.
alfa-emolitico sembrano essere legate alla profilassi di
Graft Versus Host Disease con methotrexate e il conseguente aumento di ulcerazioni orali. 38 In letteratura è
stato riportato 1 caso di infezione da Stomatococcus
mucilaginosus durante la fase neutropenica in seguito a
chemioterapia per AML: esso aveva provocato un quadro
di polmonite e setticemia; in letteratura sono stati riportati soltanto 26 casi di infezione da Stomatococcus mucilaginosus in pazienti neutropenici affetti da neoplasie
ematiche. Le complicanze causate da questo normale abitante del cavo orale sono serie e possono essere fatali:
shock settico, meningiti, acute respiratory distress syndrome. 39
Numb Chin Syndrome
Risale al 1986 uno dei primi report di neuropatia mentale bilaterale associata con la leucemia: un paziente che
è stato osservato per l'improvviso insorgere di dolore dentale associato a una sintomatologia di formicolio del labbro inferiore, in assenza di altre compromissione orali, è
stato sottoposto a una valutazione medica completa ed è
stato rilevato un titolo anticorpale positivo a HTLV-III
associato ad una leucemia linfoblastica acuta. 40 Successivamente, sono apparsi numerosi lavori sulla cosiddetta
Numb Chin Syndrome, causata da una lesione infiltrativa
maligna del distretto mandibolare che accompagna il
decorso di soggetti affetti da neoplasia (in particolare leucemia, carcinoma mammario e linfoma maligno). 41 Anche
se la Numb Chin Syndrome è spesso considerata una
manifestazione tardiva di malattia neoplastica,42 la letteratura riporta che essa può condurre alla diagnosi precoce di neoplasia e contribuire alla definizione delle implicazioni prognostiche; la Numb Chin Syndrome può essere infatti il primo segno della patologia43 o della recidiva,
potendo addirittura comparire nello stesso paziente in
entrambi i momenti a distanza di tempo. 44
La Numb Chin Syndrome si presenta con i seguenti sintomi:45
- parestesia o ipoestesia nel territorio di distribuzione
nel nervo mentoniero; dolore in corrispondenza del
forame mentoniero;
- parestesia e dolore all'occlusione46 e alla percussione;
diminuzione o scomparsa della sensibilità dentinale;
mobilità dentale;
- open bite anteriore (probabilmente causato da estru-
9
sione bilaterale dei molari);
evidenze radiografiche di scomparsa bilaterale del
canale mandibolare, distruzione della cresta alveolare, allargamento dello spazio parodontale e assottigliamento o perdita della lamina dura;
- raramente: linfoadenopatia sottomandibolare e a carico delle ghiandole salivari maggiori; paralisi del nervo ipoglosso; neuropatia del trigemino;47 sintomi da
compressione midollare. 48-50
Le ipotesi patogenetiche più accreditate sembrano essere la compressione del nervo da parte di infiltrati tumorali mandibolari, l'invasione diretta dei nervi cranici da
parte delle cellule tumorali, metastasi trigeminali di tumori delle meningi. 51
-
Graft-versus-Host disease
Una complicanza particolarmente grave che si verifica
dopo trapianto di midollo osseo (BMT) è la Graft-VersusHost Disease (GVHD), fenomeno immunologico che pone
a rischio la sopravvivenza del paziente, causato dalla reazione del midollo trapiantato immunocompetente contro
i tessuti dell'ospite. 52 La condizione può affiggere più del
45% dei soggetti che hanno subito il trapianto di midollo osseo e le lesioni acute e più aggressive si verificano nel
corso del primo mese dopo il trapianto. 53,54 La forma cronica risulta essere la più frequente causa di decesso non
legata alla recidiva della malattia; il decesso può sopravvenire per diretta complicanza (per esempio obliterazione bronchiolare) o per lo stato di immunodeficienza associato alla malattia, che aumenta significativamente la diatesi infettiva. 55-59 Gli organi bersaglio del fenomeno sono
il fegato, i polmoni, il tratto gastrointestinale le ghiandole esocrine, la cute e la mucosa; la cavità orale è coinvolta in più dell'80% dei casi. 60 Segni e sintomi della cavità
orale sono simili a quelli riscontrati in altre sindromi o
patologie caratterizzate da eziopatogenesi immunitaria: il
lupus erythematosus, il lichen planus, la sclerodermia e la
sindrome di Sjögren. 61-63
La diagnosi di GVHD si basa sull'identificazione delle
manifestazioni cutanee e mucose e sull'identificazione di
manifestazioni di disfunzione epatica. I segni orali possono variare da un moderato fenomeno eritematoso a severe manifestazioni di mucosite, ulcerazioni, gengiviti,
desquamazioni dei tessuti orali, xerostomia e infezioni.
64–66 Chiaramente, lo stato di xerostomia predispone i sog-
getti ad aumentata incidenza di carie dentali e amplificazione in termini di estensione e severità di mucosità e
infezioni orali. 67 Fenomeni osservati con minor frequenza in soggetti affetti da GVHD consistono in alterazioni
ritentive delle ghiandole salivari, che si manifestano come
vescicole ripiene di saliva, xantomi verrocosi e granulomi
piogenici atipici elicitati da traumatismi. 68-71
La medicazione utilizzata più frequentemente per la
prevenzione di GVHD è la ciclosporina, che si associa, in
una percentuale significativa di casi, ad aumento di volume dei tessuti gengivali; in rari casi si è osservata l'insorgenza di carcinomi orali, linfomi e sarcomi di Kaposi in siti
sede di aumenti di volume gengivale causati da ciclosporina, probabilmente come risultato di una eccessiva immunosoppressione. 72-76
La diagnosi di certezza di GVHD deve essere eseguita
con l'esame istologico delle ghiandole salivari labiali (GSL),
poiché l'esame istologico della mucosa buccale (MB) conduce al 20% di falsi negativi, mentre per le GSL tale valore si riduce al 11%. 77,78 Nella Tabella 2 si riporta il valore
diagnostico delle alterazioni orali cliniche e radiografiche
rilevate in corso di GVHD. 79
Discussione
Un recente studio80 ha paragonato il tasso di sopravvivenza di pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo
e affetti da manifestazioni orali recrudescenti di infezione sostenuta da human herpes virus-1 con il tasso di
sopravvivenza di pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e non manifestanti fenomeni legati ad infezione
da human herpes virus-1.
L'analisi a mostrato l'evidenza che un numero di piastrine inferiore a 100000 cellule/mm3 100 giorni dopo il
trapianto e il fenomeno di recrudescenza dell'infezione
orale da HHV-1 sono variabili prognostiche indipendenti
negative per il tasso di sopravvivenza dei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo nel corso dei 24 mesi
successivi al trapianto.
In base ai dati riportati è evidente che il ruolo dello stomatologo assume una rilevante importanza nell'intercettamento delle manifestazioni orali durante le varie fasi di
tutta la storia naturale della leucemia. Il ruolo dello stomatologo è particolarmente delicato, poiché l'adesione
alle prescrizioni terapeutiche per il cavo orale negli adolescenti affetti da neoplasia non è influenzata da variabili demografiche o variabili terapeutiche. I soggetti che non
aderiscono adeguatamente al regime terapeutico possiedono un concetto meno sviluppato di malattia, non percepiscono in modo significativo il senso di vulnerabilità per
malattia e sono caratterizzati da elevati livelli di negazione per difesa psicologica. In altri termini, i pazienti costruiscono il proprio soggettivo punto di vista della malattia e
del trattamento, che può avere notevoli implicazioni in
termini di aderenza al regime terapeutico. 81
A tal propositi, si consideri anche che, nella popolazione occidentale, fenomeni di neoplasia del cavo orale sono
più frequentemente associati a soggetti immunosoppressi, con condizioni predisponenti quali leucemia e infezioni associate a malnutrizione. 82
In tutte queste situazioni, una diagnosi precoce ed un
protocollo terapeutico razionale rappresentano il momento per condurre al miglioramento della prognosi delle
haematologica vol.
10
Domenica 10 ottobre
lesioni orali associate alla malattia e della leucemia stessa; infine, l'appicazione sistematica di un protocollo preventivo riduce significativamente l'incidenza delle complicanze orali anche in questi pazienti. 83,84
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haematologica vol.
12
Domenica 10 ottobre
La dimensione del problema
Riccardo Haupt,* Maura Faraci,* M. G. Valsecchi,°
Momcilo Jankovic°
*Servizio di Epidemiologica e Biostatistica, Ematologia ed
Oncologia Pediatrica, Istituto G. Gaslini Genova;
°Clinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca, Monza
I tumori pediatrici sono un evento raro: in Italia, secondo le stime del Registro Tumori Infantili (RTI) del Piemonte, si ammalano ogni anno 147 bambini ogni 1.000.000,
il ché corrisponde ad un numero di circa 1350 nuove diagnosi attese ogni anno in bambini di età compresa tra 0
e 14 anni. 1 La loro incidenza si è mantenuta sostanzialmente stabile negli ultimi 20 anni, pur con un apparente
lieve aumento (stimato < all'1% annuo) negli ultimi anni;
nello stesso periodo, invece, la mortalità per tumore pediatrico è andata via via diminuendo, tanto che le stime
attuali riportano, considerando tutti tumori assieme, una
probabilità di sopravvivenza a 5 anni superiore al 75%. 2,3
Luci
Nonostante la loro rarità, i tumori pediatrici sono un
evento sociale importante innanzitutto perché, pur essendo possibile per molti di essi una completa guarigione, nei
paesi industrializzati rappresentano purtroppo ancora la
prima causa di morte in età pediatrica. L'altro aspetto,
invece decisamente confortante, è legato al fatto che
stanno aumentando sempre più tra la popolazione adulta
le persone che sono state curate per tumore in età pediatrica. Stime attuali, applicate alla popolazione degli Stati
Uniti d'America, ove i progressi nel trattamento dei tumori pediatrici sono iniziati relativamente prima che in Italia, valutano che ai giorni nostri, 1 persona su 450 nella
popolazione generale è stata curata per tumore in età
pediatrica. 4
In Italia, la popolazione dei soggetti potenzialmente
guariti da tumore è censita attraverso il Registro Fuori
terapia (ROT) dell'Associazione Italiana di Oncologia ed
Ematologia Pediatrica (AIEOP). Nel ROT vengono raccolte
informazioni sui bambini affetti da tumore maligno che,
indipendentemente dall'evoluzione successiva della malattia, hanno raggiunto in persistente remissione completa il
programma terapeutico per loro previsto. 5 Il registro è
stato attivato nel 1980 ed inizialmente raccoglieva informazioni solamente sui bambini ammalatisi di leucemia
acuta (linfoblastica o non linfoblastica), linfomi, tumore di
Wilms, malattia di Hodgkin, o neuroblastoma. Successivamente (nel 1985) sono stati inclusi nel ROT anche i bambini con tumori del sistema nervoso centrale (SNC) o con
sarcomi dei tessuti molli. Solamente a partire dal 1996,
sono registrati tutti i bambini andati fuori terapia e seguiti presso i centri AIEOP, indipendentemente dal tipo di
tumore per cui sono stati curati. 6 La popolazione registrata nel ROT non rappresenta quindi la totalità delle persone che in Italia hanno superato positivamente una diagnosi di tumore in età pediatrica, ma ne è sicuramente un
campione molto rappresentativo. All'ultimo censimento
del ROT sono state registrate 11.226 persone, e la loro
haematologica vol.
numero di guariti
I “guariti”: luci ed ombre
età attuale
Figura 1.Distribuzione per età attaule (nel 2004) di 8883 soggetti fuori
terapia dopo diagnosi di tumore in età pediatrica e registarti nel ROT
entro il 2001.
probabilità di sopravvivenza a oltre 20 anni dalla sospensione delle cure è stata stimata essere superiore all'80%.
7 Si può stimare quindi che oggi esistano in Italia più di 9.
000 soggetti guariti da tumore contratto in età pediatrica. Poiché oltre il 70% dei bambini che si ammalno di
tumore, se trattato con i moderni protocolli terapeutici,
può raggiungere la sospensione elettiva delle cure ed essere vivo ed in remissione completa a più di 5 anni dalla diagnosi, si può affermare che, ogni anno, si possono potenzialmente aggiungere al ROT circa 900 nuovi soggetti che
rappresentano il 70% dei circa 1.400 nuovi casi di tumore mediamente annualmente diagnosticati in Italia. Ad
oggi (Figura 1), l'età mediana delle 8883 persone entrate
nel ROT entro il 1998 e tuttora sopravviventi è di 21 anni
(range 6-51). Per quanto riguarda i tipi di tumore per cui
queste persone sono state curate, le LLA rappresentano il
37% della popolazione, seguite dai tumori di Wilms,
malattia di Hodgkin e dai linfomi (10% ciascuna), dal neuroblastoma (8%), e dai tumori del SNC (7%).
Man mano che ci si allontana nel tempo dalla data della diagnosi di tumore e dalla data di fine terapia, la comprensibile paura che la malattia possa ripresentarsi tende
a scomparire. Per certi versi, invece, aumenta la paura che
possano manifestarsi degli effetti tardivi prevalentemente legati alla somministrazione di trattamenti che interferiscono sulla crescita cellulare,8 in un periodo importante
della vita quale quello dell'accrescimento.
Ombre
Col termine di effetto tardivo viene generalmente definito un problema clinico o psicologico che è comparso
durante il trattamento e persiste nel tempo, o che compare dopo più di 5 anni dalla diagnosi. Ovviamente l'intensità e le probabilità che si manifesti un effetto tardivo in un paziente dipendono dal tipo di tumore per cui è
stato curato, dal tipo e dosaggio di chemio e/o radioterapia ricevute, dagli eventuali interventi chirurgici maggiori da lui subiti, oltre che dall'età al trattamento.
In generale, sequele delle neoplasie pediatriche possono interferire oltre che sull'aspetto psico-sociale, anche
sulla crescita e lo sviluppo, sulla funzionalità di organi
vitali, sulla fertilità e riproduzione, così come sul rischio
di tumori secondari. Dai dati della letteratura e dall'esperienza personale si può dire che, sebbene si possa evidenziare abbastanza frequentemente un qualche effetto
tardivo in persone curate per tumore, questi sono gene-
13
ralmente di entità molto lieve. 9,10 Sono da considerarsi a
maggior rischio per effetti tardivi gravi in maniera tale da
poter interferire sulla qualità e quantità di vita, quelle
persone trattate molto tempo fa con terapie oggi considerate obsolete, o quelle curate per neoplasie ad alto
rischio o che hanno sviluppato una o più recidive: situazioni che hanno necessariamente richiesto l'utilizzo di
farmaci in dosi od intensità maggiori. 11 Il dato confortante, peraltro, è che la maggior parte dei “guariti” (oltre
il 90%) riferisce di considerarsi in buona salute. In conclusione, il fenomeno delle persone guarite da tumore
pediatrico sta diventando una condizione sempre più frequente; si potrebbe stimare che mediamente ogni medico di base ha o avrà tra i suoi assistiti almeno 2 soggetti
guariti da tumore in età pediatrica. La rilevanza di questo problema richiede quindi che anche la società di medicina generale acquisisca competenza su quelli che sono o
non sono i problemi potenzialmente collegati ai trattamenti ricevuti in età pediatrica, questo al fine di evitare
inutili ed odiose discriminazioni, e al fine di instaurare, se
necessari, programmi di prevenzione primaria o secondaria.
Bibliografia
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Come viene usata la parola “guariti” in Italia e
nel mondo
Momcilo Jankovic, Elena Viganò, Tiziana Coliva
Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca, A. O. S.
Gerardo di Monza
Introduzione
Oggi nel campo più strettamente oncologico, ma non solo,
la medicina ha fatto tanti e tali progressi che in percentuali sempre crescenti si raggiunge la guarigione dalla malattia pregressa.
Secondo però le direttive dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) un soggetto viene considerato guarito se
e quando raggiunge un completo recupero fisico, psicologico e sociale. 1
Ciò comporta però una necessità di definizione ancor oggi
non universalmente e scientificamente riconosciute: chi è di
fatto un soggetto guarito e pur riconoscerlo quanto l'OMS
dice, quando è giusto considerarlo tale? E proprio i medici
possono avere maggiori difficoltà ad usare il termine di
“guarito” per i soggetti che interrompono le cure per un
pregresso tumore. I medici infatti sono particolarmente
attenti a quanto può accadere al paziente e alla famiglia
dopo che è stato completato con successo il piano di cura
e sono particolarmente attenti alle complicanze o effetti
tardivi che possono comparire successivamente.
Obiettivo dello studio e metodologia
Ci siamo chiesti se e quando i pediatri-oncologi Europei
(e oltre oceano) usano il termine “guarito” nella loro pratica quotidiana. Nel 2003 abbiamo quindi distribuito nell'ambito dell'International BFM Study Group ad “esperiti”
oncologi un questionario di 1 pagina (Figure 1). La raccolta
dati computerizzata e l'analisi statistica è stata fatta da
Julianne Byrne, PhD, Research Professor of Pediatrics al Children's National Medical Center di Washington e al Boyne
Research Intitute a Drogheda in Irlanda usando il sistema
EPI-INFO 6. 04d.
Risultati
Sono stati inviati 300 questionari e abbiamo ricevuto
risposta da 110 medici. La Tabella 1 riporta i paesi di appartenenza dei medici che hanno risposto al questionario.
Essendo stato promosso dall'AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica) la percentuale di
risposte in Italia è stata la più alta. L'età media dei medici
che hanno risposto è stata di 49 anni (range 30-73) e non
abbiamo osservato differenza statisticamente significativa
nell'uso del termine ”guarito” tra medici di età <49 anni
(57=86%) e >49 anni (40=93%) (p>0.06).
La distribuzione per sesso è stata di: maschi 67 (60.9%)
e femmine 33 (39. 1%) senza differenza statisticamente
significativa tra i 2 gruppi (p>0.05).
La Tabella 2 indica invece quanti medici oggi usano il termine “guarito” in un soggetto trattato con successo per
tumore (sì l'88% verso no il 12%).
Nella Tabella 3 viene riportato come viene usato oggi il
termine “guarito” nei diversi paesi Europei (non si è osservata variabilità statisticamente significativa).
Le Tabelle 4 e 5 riportano invece il criterio seguito dai
haematologica vol.
14
Domenica 10 ottobre
Tabella 1.
Tabella 4.
Tabella 2.
Tabella 5.
Tabella 3.
Tabella 6.
medici per considerare guarito un soggetto dopo trattamento per tumore: le curve di Kaplan-Meier e/o l'analisi del
rischio.
Infine nella Tabella 6 riportiamo la percentuale dei medici che hanno risposto di attendere almeno 5 anni dal completamento delle cure prima di usare la parola “guarigione”.
I medici hanno poi espresso alcune considerazioni significative riguardo alle modalità dell'indagine che abbiamo
condotto, come ad esempio:
- Sfumare il concetto di guarigione sottolineando che non
c'è nulla di certo (100%) nella nostra vita anche se è
giusto parlare di guarigione.
haematologica vol.
15
FIG. 1
ELTEC Survey of ‘CURE’
Version 2
YOUR NAME _____ __________________________________________________No. |___|___|___|___|
ADDRESS ___________________________________________________________________________
COUNTRY ___________________________________________________________________
YOUR INSTITUTION: _________________________________________________________________
SEX: M |__|
F |__|
YOUR YEAR OF BIRTH |_1_|_9_|_ __|___|
TODAY’S DATE: |__|__| - |__|__| - |_2_|_0_|_0_|____|
DAY
MONTH
YEAR
QUESTIONS
1. Do you use the word “CURE” when speaking to your oncology patients
at the end of therapy, or during follow-up
2.
YES |__| (go to 2)
NO |__| (go to 6)
If YES, do you mean …
|__| ‘Cured’ from their primary oncologic disease only, or
|__| ‘Cured’ in a total, general sense, or
|__| ‘Cured’ from oncologic disease, but with a risk of late effects or second malignancies, or
|__| ‘Cured’ in another sense, please specify:
3. If YES, when do you tell patients that they are cured?
Please check each cancer type below that applies to your patients?
Cancer Type
At end of
therapy
1
Time since end of therapy, in years, in CCR*
2
3
4
5
6
7
8
9 - 10
Leukemia & Lymphoma
a. B type
b. Non-B type
c. Brain Tumor
Lymphoma
d. Hodgkins
e. Soft Tissue Sarcoma
f. Bone Cancers
Neuroblastoma,
g. Stage 1 & 2
h. Stage 3 & 4
i. Wilms Tumor
j. Germ Cell Tumors
k. Retinoblastoma
l. Hepatoblastoma
m. Other, specify
Page 1
3 Dec, 2003
haematologica vol.
16
Domenica 10 ottobre
FIG. 1
ELTEC Survey of ‘CURE’
Version 2
4. Are there other possibilities for the correct time to tell patients that they are cured?
Please write in your answer
5. What criteria do you use to decide when a patient is cured? Check
a.
Based on Kaplan-Meier curves in the relevant (e.g., BFM) study group
b.
Based on the time when the risk of relapse is the same as the risk of the
general population of developing a first cancer
Other, specify
c.
6.
answer.
YES
NO
YES
NO
|__|
|__|
|__|
|__|
If NO, do you think that
|__| In life nothing is 100% certain, and former cancer patients still have a slight risk of recurrence
|__| The risk for recurrences or for second cancers is still higher than expected
|__| Other late complications (neurological, cognitive, etc) make the use of the word ‘cure’ difficult
|__| Other, please specify
If you have other comments about this topic please write them here.
Thank you very much for your assistance,
Yours sincerely,
Momcilo Jankovic MD
for the ELTEC Committee of the I-BFM-SG
Monza, Italy
3 December, 2003
3 Dec, 2003
haematologica vol.
Page 2
17
-
-
E' corretto e dovrebbe essere “obbligatorio” parlare di
“guarigione” anche se ci sono rischi di ricadute tardive
o di comparsa tardiva di gravi effetti tossici.
E' importante pur con queste “attenzioni” (caveat!) parlare di guarigione: ha un effetto psicologico significativo.
Forse è troppo rigido considerare un soggetto guarito sì
o no. Dovrebbe esserci una maggiore gradualità a considerare “guarito” un soggetto per pregresso tumore e
per pregressa terapia.
Più passa il tempo maggiore è la certezza di considerata il soggetto veramente guarito.
Commento
Questo studio eseguito con i Pediatri Oncologi Europei su
un campione sufficientemente ampio dimostra che tutto
sommato c'è una buona confidenza (>80%) nell'uso del termine “guarito” per i bambini trattati quando si parla alle loro
famiglie. Rimane aperto e sollevato dalla maggior parte degli
oncologi pediatri il problema “sentito” del rischio delle recidive tardive e della possibile comparsa di gravi effetti tardivi (es. secondi tumori indotti delle terapie precedenti). Qui
però occorre fare una considerazione importante o meglio
una distinzione non filosofica: quando si parla di guarigione si intende scomparsa di un tumore adeguatamente trattato, e ciò non può e non deve includere gli effetti tossici
tardivi e/o la comparsa di un secondo tumore. 2-6 Ciò può
accadere ma va a compromettere non la guarigione ma lo
stato di salute generale di un soggetto che giustifica pienamente la necessità, in questi soggetti, di lunghi (per sempre?) follow-up clinici e strumentali. Ci teniamo quindi a
tenere ben distinti i due concetti di: a) guarigione b) stato
di salute globale. 2, 6 E' bello veder sorrider un bambino (e
anche un adulto) specie se sono usciti trionfanti da un tunnel insidioso e complesso come quello di una malattia tumorale. La guarigione è una grande vittoria ma racchiude in se
l'insidia di una minata “qualità di vita” che pertanto va protetta e garantita per poter parlare di “vero successo” e di
“vera guarigione”.
Prospettiva futura
E' in corso un analogo censimento con i più grandi gruppi cooperativi internazionali anche oltre oceano per far si
che a livello di comunità scientifica mondiale possa essere
elaborato un documento chiaro ed esauriente sul concetto
di guarigione indispensabile per far si che il concetto di guarigione anche sociale possa finalmente essere ottenuto senza limitazioni e compromessi.
Bilbiografia
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haematologica vol.
18
Domenica 10 ottobre
Lettura Magistrale
Chi decide in pediatria
Sandro Spinsanti
Istituto Giano, Roma
Il Comitato nazionale per la bioetica nel documento
Informazione e consenso all'atto medico (1992) invita a
non considerare il consenso informato in pediatria come
un capitolo a parte - o un caso eccezionale - del consenso informato in generale; propone invece la cultura pediatrica in quanto capace di “dare un contributo alla cultura del consenso informato”. Accogliamo l'invito a ripensare quest'ultimo a partire da quanto ci insegna il rapporto
con bambini e adolescenti malati. Il punto di partenza non
può essere che la consapevolezza della complessità dei
rapporti che si stringono attorno a un bambino. Il bambino vive immerso in un tessuto di relazioni interpersonali,
delle quali ha una immediata conoscenza intuitiva. Il sapere relazionale del bambino è enormemente sviluppato.
Sfrutta al massimo la comunicazione non verbale e sa raccogliere informazioni per vie che gli adulti non immaginano. Allo stesso modo, il consenso informato ai trattamenti sanitari prende vita dalle relazioni.
Sinteticamente, si è soliti designare la trama di rapporti che si stringono intorno a una persona malata come
alleanza terapeutica. L'alleanza è tanto più efficace quanto più rispetta tutti i protagonisti nella loro specificità.
Quando ha a che fare con il minore, il medico può sbagliare inclinando in due direzioni opposte: può dare o un
peso eccessivo o nessun peso al ruolo che sono chiamati
a svolgere i familiari. Nel primo caso, il medico delega i
familiari di essere gli interlocutori con il minore, coloro che
spiegano e fanno accettare le decisioni mediche. Il medico diventa così per il minore una figura distante, chiusa
nell'ambito della professionalità. Nel secondo caso i sanitari tendono a escludere i genitori - o per risparmiare loro
il peso emotivo delle decisioni, o perché li ritengono un
elemento di disturbo - e a rivolgersi direttamente al minore, scavalcando le sue figure di riferimento. L'obiettivo a
cui deve tendere l'alleanza terapeutica non è di dividere
e contrapporre le figure coinvolte, ma di tenerle insieme.
Non diversa dovrebbe essere la strategia anche nel caso
di un consenso informato che ha come protagonisti degli
adulti.
Un secondo elemento qualificante del consenso informato pediatrico è che non può limitarsi a un atto isolato,
avulso da tutto il processo comunicativo. È la relazione che
conta, e questa si costruisce con il tempo, mediante piccoli gesti e comportamenti apparentemente irrilevanti.
Anche una piccola bugia o una reticenza di scarso rilievo
possono compromettere la relazione con un bambino. E la
relazione - con il bambino, non meno di quella con l'adulto
- comincia con l'ascolto, prima che con l'informazione.
Il clinico impara soprattutto con il bambino che per
comunicare efficacemente (con tutto il groviglio di problemi che gli si pongono: che cosa dire e che cosa omettere; come spiegare; come trovare un accordo su quanto
intende proporre) deve innanzi tutto ascoltare la persona
haematologica vol.
alla quale vuole trasmettere le informazioni. In questo
processo è artificiale distinguere le piccole decisioni dalle grandi: il processo comunicativo è unitario; può essere
incrementato o compromesso anche da aspetti periferici
rispetto a quelle scelte di grande rilievo che si ritiene esigano il consenso informato a sé stante. Il paradigma operativo che presuppone di considerare la comunicazione
come un processo unitario è anche l'approccio più corretto
per il consenso informato con gli adulti.
In terzo luogo l'ambito pediatrico rende manifesto come
sia facile scambiare il consenso con l'assenso. La comunicazione complementare (quella che si esprime nella relazione one up/one down) è quasi connaturata alla minore
età e soprattutto all'infanzia. Finché si mantiene questo
tipo di relazione, è abbastanza agevole indurre chi sta in
posizione subordinata a fare ciò che ha deciso - per il suo
bene - chi occupa la posizione di potere sovrastante. Con
le buone (seduzione, lusinghe, ricatti affettivi) o con le
cattive. La tentazione autoritaria è presente in medicina,
così come in tutto il vasto ambito dell'educazione. Ma
l'assenso così ottenuto è ben lontano dal consenso inteso come partecipazione attiva alle decisioni.
Nel documento Informazione e consenso all'atto medico troviamo un'opportuna differenziazione della capacità
di arrivare a un consenso in base alle fasi di sviluppo
cognitivo. Prima dei 6-7 anni non possiamo parlare di un
consenso autonomo:
Il consenso è in qualche modo concepibile tra 7 e 1012 anni, ma sempre non del tutto autonomo e da considerare insieme con quello dei genitori. Solo entrando nell'età adolescenziale si può pensare che il consenso diventi progressivamente autonomo.
Di conseguenza dopo i 7 anni va ricercato il consenso
del bambino e dei genitori, e dopo i 14 è prioritario il consenso dell'adolescente. Dobbiamo considerare un fallimento clamoroso della gestione della decisione consensuale con un giovane se prevale la logica giuridica (a 18
anni meno un giorno non è autorizzato a prendere decisioni su di sé, mentre può farlo a compimento formale
della maggiore età. . . ), a danno dell'alleanza terapeutica, dell'insieme unitario del processo comunicativo, della
conquista comune di un punto di accordo negoziato con
il minore stesso.
19
Incontra l’Esperto
Bibliografia
1)
Trattamento dell'Ipertensione Polmonare nelle anemie emolitiche croniche
2)
3)
Gian Luca Forni, Giorgio Derchi°
Centro della Microcitemia e °S. C. di Cardiologia, Ospedale Galliera, Genova
L'Ipertensione Polmonare (IP) è caratterizzata da un
aumento delle resistenze del letto vascolare polmonare
che porta alla disfunzione cardiaca destra ed alla morte.
Ha una eziopatogenesi multifattoriale con una prevalenza totale che va da 30 a 50/milione, può essere primitiva
o associata a malattie del connettivo, a malformazioni
congenite cardiache, infezioni HIV, tromboembolismo polmonare etc. 1 Nelle anemie emolitiche croniche è descritta una incidenza che va dal 10% della Thalassemia Major
al 60% della Sickle cell anemia, ma è stata descritta anche
nella Sferocitosi e nella Emoglobinuria Parossistica Notturna. 2-4 Queste cifre hanno fatto sì che si parlasse di una
sindrome di “hemolysis-associated pulmonary hypertension” e che l'ipertensione polmonare venisse indicata come
principale causa di morte nella Sickle cell anemia. 4
Le opzioni terapeutiche sono limitate ed includono il
calcio antagonisti, il Bosentan antagonista degli endothelin-receptor e la terapia anticoaugulante a lungo termine. I calcio-antagonisti, che sono sono efficaci solo nel
30% dei casi, sono di difficile gestione in pazienti normalmente ipotesi come i thalassemici. Il Bosentan frequentemente causa aumento delle transaminasi e questo
rappresenta un problema in pazienti epatopatici quali
sono la grande maggioranza dei pazienti thalassemici. Il
Sildenafil citrato è un potente e selettivo inibitore delle
fosfodiesterasi cGMP specifiche che promuovono il rilascio
della muscolatura liscia del letto vascolare polmonare ed
è stato utilizzato con successo nel trattamento dell'IP primitiva e secondaria. 5
Abbiamo arruolato 7 pazienti affetti da emoglobinopatie in un protocollo che prevede l'impiego di Sildenafil
nel trattamento delIa IP severa che non ha risposto ai trattamenti convenzionali. IP è stato definita come Tricuspid
gradient (TG) ≥45 mmHg al EcoDoppler CW. Il disegno
dello studio prevedeva come end-point primario il grado
di cambiamento della ipertensione polmonare. End-point
secondario includeva il cambiamento di classe funzionale NYHA. Il protocollo è stato approvato dal Comitato di
bioetica del nostro ospedale ed i pazienti hanno dato il
loro consenso informato. Il periodo di trattamento, tuttora in corso, varia da 2 a 50 mesi.
A 8 settimane in tutti i pazienti abbiamo ottenuto una
significativa riduzione dell'ipertensione polmonare misurata come gradiente ticuspidale sistolico ed il miglioramento della classe funzionale NYHA senza osservare effetti avversi. Nel follow up questo trend si è mantenuto.
In conclusione i dati preliminari di questo studio dimostrano che il Sildenafil Citrato è efficace e senza effetti
avversi nei pazienti con emoglobinopatie affetti da ipertensione polmonare non trattabile con altre terapie orali.
4)
5)
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Coagulazione intravascolare disseminata
Giuseppe Avvisati
Ematologia, Università Campus Bio-MeCIDo, Roma
Con il termine di CID (Coagulazione intravascolare diffusa) si inCIDa una condizione morbosa caratterizzata da
un'attivazione generalizzata della coagulazione in vivo.
L'attivazione in vivo della coagulazione è responsabile della presenza di trombina circolante con formazione contemporanea in vivo di fibrina e microaggregati piastrinici
che insieme danno origine a microtrombi circolanti. Questi ultimi, arrestandosi nei piccoli vasi riducono l'afflusso
di sangue con conseguente grave compromissione di
numerosi organi per scompenso metabolico ed emodinamico. A tutto ciò l'organismo cerca di rispondere con
un'attivazione secondaria della fibrinolisi responsabile,
insieme alla riduzione del numero di piastrine circolanti
per la formazione di microaggregati in vivo, della comparsa di una grave sintomatologia emorragica. A seconda
della gravità della sintomatologia clinica tromboemorragica possiamo distinguere una forma acuta ed una cronica di CID cui alcuni autori aggiungono anche una forma
subacuta.
Eziologia
Le cause responsabili dello scatenamento di una CID
sono numerose e quindi, la CID di per sé non è una malattia ad eziologia unica, ma una sindrome dovuta a cause
apparentemente differenti tra loro. Le forme morbose più
frequentemente responsabili di una CID sono: alcune
patologie ostetriche, le sepsi, alcune neoplasie maligne,
soprattutto se metastatizzate, le emopatie acute, le condizioni morbose in cui è presente un' iperemolisi acuta, la
cirrosi epatica, gli interventi chirurgici, i traumi e le ustioni gravi, gli emangiomi giganti.
Patogenesi
In condizioni fisiologiche, il sistema vascolare resta pervio e il sangue non coagula grazie al normale flusso ematico, alla presenza di inibitori naturali della coagulazione
(come l'antitrombina III e la proteina C) e all'attivazione
della fibrinolisi, con formazione di plasmina, in maniera
bilanciata rispetto all'attivazione della cascata coagulativa. Questo equilibrio fisiologico nella CID viene alterato
haematologica vol.
20
Lunedi 11 ottobre
perché si realizza uno stimolo marcato o in senso coagulativo o in senso fibrinolitico o in ambedue i sensi. La CID
rappresenta comunque il risultato finale di una complessa sequenza di eventi correlati tra loro in maniera così
stretta da essere ricostruita con difficoltà.
Quale sono i fattori capaci di scatenare una CID?
Le osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono che
vi sono fattori che agiscono con meccanismo diretto o
indiretto. Il meccanismo diretto è in causa quando i fattori scatenanti, come nel caso degli estratti tessutali con
azione tromboplastino-simile e degli enzimi proteolitici
(tipo i veleni di serpenti), sono capaci di attivare direttamente la cascata coagulativa in punti diversi provocando
la formazione d trombina e successiva deposizione di fibrina, consumo di piastrine e conseguente danno tessutale.
Attraverso un meccanismo indiretto agiscono invece le
endotossine e i complessi antigene-anticorpo che, provocando un danno tessutale, attivano contemporaneamente la cascata coagulativa e il sistema fibrinolitico per mezzo della contatto-attivazione che trasforma il fattore XII
in XIIa.
Quali sono i fattori che favoriscono la genesi di una CID?
I più importanti sono i seguenti:
a) shock, ipossiemia, acidosi;
b) blocco del sistema istiocito-macrofagico;
c) presenza di lipidi plasmatici elevati,
d) inibizione del sistema fibrinolitico.
Alcuni autori ritengono che una CID sia presente in tutte le forme di shock e che rappresenti la caratteristica
principale di tutti gli shock irreversibili. Lo shock svolge un
ruolo fisiopatologico importante anche se non ancora
definito; infatti la ridotta perfusione, con conseguente
ipossiemia e acidosi, produce uno stato di ipercoagulabilità e favorisce l'aggregazione intravascolare di piastrine.
Inoltre l' ipoperfusione splancnica riduce l'efficienza del
sistema istiocito-macrofagico e la funzione epatica di
clearance, mantenendo più a lungo in circolo i fattori attivati della coagulazione con conseguente attivazione della cascata coagulativa.
Fisiopatologia
Dopo l'attivazione del sistema coagulativo con comparsa in circolo della trombina e della plasmina, la fisiopatologia della CID è relativamente costante ed indipendentemente dalla eziologia.
Qual è il ruolo della trombina in una CID?
Una volta formatasi, la trombina comincia a staccare
dalla molecola di fibrinogeno prima il fibrinopeptide A
(FpA) e successivamente il fibrinopeptide B (FpB). In questo modo vengono lasciati liberi i monomeri di fibrina che
successivamente sotto l'azione del fattore XIII, polimerizzano dando luogo alla formazione di microtrombi di fibrina, nei quali vengono catturate le piastrine con consequente piastrinopenia. Altre azioni svolte dalla trombina
sono l'inizio dell'aggregazione piastrinica e il potenziamento della cascata coagulativa, aumentando l'attività
coagulativa dei fattori V e VIII; tuttavia la sua azione continua conduce alla degradazione di questi fattori per mezzo della proteina C. Quindi la trombina è responsabile delhaematologica vol.
la diminuzione del fibrinogeno, delle piastrine e dei fattori II, V, VIII, XIII, ma alla diminuzione di questi fattori
concorre anche la plasmina con la sua azione proteolitica. Tuttavia alcune volte le concentrazioni dei fattori V e
VIII in corso di CID possono essere normali o addirittura
elevate; ciò si verifica quando si ha una minore azione
proteolitica della trombina, così che l'attivazione di questi fattori avviene senza che vi sia una corrispondente
inattivazione.
Qual è il ruolo della plasmina in una CID?
Anche la plasmina circola liberamente e comincia a
staccare dalla molecola del fibrinogeno i frammenti X, Y,
D ed E, che danno luogo ai prodotti di degradazione del
fibrinogeno (FDP). Inoltre la plasmina, prima ancora di
staccare i frammenti X,Y, D ed E, rilascia dalla molecola del
fibrinogeno anche peptidi specifici tra cui il peptide B-142 ed il frammento B-15-42.
Prima della polimerizzazione in fibrina gli FDP possono
combinarsi ai monomeri di fibrina impedendone la polimerizzazione e dando luogo ai monomeri solubili di fibrina. Questi, sono responsabili della positività dei test di
paracoagulazione, in quanto l'etanolo o il solfato di protamina staccano gli FDP dal monomero di fibrina permettendo la polimerizzazione con formazione di maglie di
fibrina. L'interferenza degli FDP con la polimerizzazione
dei monomeri di fibrina altera profondamente l'emostasi,
favorendo l'emorragia. Inoltre, gli FDP hanno un'alta affinità per la membrana piastrinica, rivestendo le piastrine
e impedendone la normale funzionalità. Inoltre, attivando le frazioni C1 e C3 del complemento, la plasmina attiva il sistema del complemento fino a C8 e C9 con conseguente lisi cellulare e piastrinica, liberazione di ADP e
fosfolipidi e quindi presenza in circolo di una maggiore
quantità di materiale dotato di proprietà procoagulanti.
L'attivazione del sistema del complemento aumenta la
permeabilità vascolare favorendo l'ipotensione e lo shock
che sono aggravati anche dalla contemporanea attivazione del sistema delle chinine attraverso l'attivazione del
fattore XII (mediata dal danno tessutale provocato dalla
ipotensione e dallo shock). Il fattore XIIa è infatti capace
di attivare la precallicreina in callicreina, che a sua volta
attiva il chininogeno ad alto peso molecolare in braCIDhinina.
Una volta che il processo della CID è stato scatenato
continuerà ad automantenersi fino a che non interverrà un
evento in grado di interrompere questo circolo vizioso.
Solo la conoscenza del meccanismo fisiopatologico, ci
consente di capire facilmente perché la maggior parte dei
pazienti con CID presenta, contemporaneamente o in tempi successivi, fenomeni trombotici ed emorragici.
Manifestazioni cliniche
La manifestazione clinica più evidente della CID è la
presenza di emorragie, spesso gravi, che insorgono inaspettate ed interessano contemporaneamente più sedi.
Alle manifestazioni emorragiche si associano spesso fenomeni trombotici, specialmente del microcircolo, che contribuiscono ad aggravare il quadro clinico. I fenomeni
trombotici del microcircolo quasi sempre sono responsabili di una insufficienza renale con i segni di ridotta perfusione vascolare aggravati anche da uno stato di shock
21
di entità variabile. Molto comuni sono i sintomi di danno
epatico (alterazione degli enzimi epatici), renale (aumento della creatinina), polmonare (ipossia) e del SNC (obnubilamento del sensorio fino al coma). Queste manifestazioni possono essere dovute alla CID, ma possono anche
essere in rapporto con la malattia di base. D'altra parte la
fisiopatologia della CID è così complessa che è spesso
impossibile stabilire con certezza la genesi della sintomatologia clinica e delle alterazioni dei dati di laboratorio.
Altro segno importante di CID può essere uno sviluppo
inspiegato di una sindrome clinica da shock, senza emorragie manifeste, dovuta al sequestro di sangue e plasma
nei tessuti danneggiati e nelle cavità sierose, secondaria
all'attivazione del sistema delle chinine. Infine, dal punto
di vista clinico possiamo distinguere una CID acuta ed una
CID cronica e la possibilità di forme con caratteristiche
intermedie.
CID acuta
E' la consequenza di uno stimolo intenso, continuo e
prolungato nel tempo. In questo caso, in molti pazienti
predominano le gravi manifestazioni emorragiche con
ecchimosi generalizzate, petecchie ed emorragie nelle sedi
dei prelievi venosi, degli agoaspirati e delle manovre bioptiche, di traumi o di interventi chirurgici. Comuni sono le
gengivorragie, le epistassi, le emorragie gastrointestinali,
le emorragie polmonari e l'ematuria; possono esservi versamenti ematici nelle cavità sierose. Questa forma di CID
è molto più frequente nelle neoplasie ematologiche ed in
particolare nelle leucemie acute.
CID cronica
Alcune forme di CID sono causate da uno stimolo debole o intermittente. In questi pazienti si raggiunge un equilibrio tra distruzione dei fattori della coagulazione e delle piastrine. Clinicamente, oltre a emorragie di minore
intensità, sono presenti anche processi tromboflebitici o
tromboembolici ricorrenti; tuttavia col progredire della
malattia di base possono svilupparsi manifestazioni emorragiche più gravi. Forme croniche di CID sono state
descritte in molti casi di tumori metastatizzati. La fisiopatologia di questa CID compensata, cronica o subacuta,
è fondamentalmente la stessa di quella acuta. Ciò nonostante è necessario fare una distinzione in quanto il quadro clinico e i dati di laboratorio nella forma cronica sono
più variabili che nella forma acuta e spesso possono creare problemi dal punto di vista diagnostico. La CID cronica
presenta parametri clinici e di laboratorio che assomigliano a uno stadio intermedio fra uno stato di ipercoagulabilità e la CID acuta. E' perciò possibile che tutti gli
stati di ipercoagulabilità non siano altro che lenti processi di coagulazione intravascolare. Inoltre è attualmente
chiaro che la sindrome di Trousseau (attivazione della coagulazione associata a tromboflebiti migranti e recidivanti in corso di neoplasie) in molti casi non è altro che una
forma di CID cronica.
Diagnosi
Pur rappresentando la CID conclamata una sindrome di
non frequente riscontro, deve essere sospettata e diagnosticata rapidamente per la possibile gravità del quadro
morboso. Il primo e più importante passo per una corret-
Tabella 1.Sistema a punti per la diagnosi di CID.
(i). Il paziente ha una patologia che può associarsi ad una CID?
SI = procedi ; NO = non usare questo sistema
(ii). Richiedi Screening Coagulativo ( PT, Fibrinogeno,FDP/XDP, Conta Piastrine)
(iii). Dai un punteggio ai risultati:
Aumento del PT (<3 sec = 0 ; >3 sec =1 ; >6 sec = 2)
Fibrinogeno (>100mg/dL = 0; <100 mg/dL =1)
FDP/XDP* (N = 0; A =1; AAA = 2)
Piastrine x 103/ºL (>100 = 0; <100 =1; <50 = 2)
w
w
w
w
w
(iv). Calcola il Punteggio
5 compatibile con CID, ripetere giornalmente
< 5 suggestivo, non affermativo di CID, ripetere giornalmente
* N: Normale ; A: Aumentati ; AAA: Molto aumentati
ta diagnosi di CID è quello di sospettare che le manifestazioni cliniche di natura emorragica o tromboemorragica presentate da un paziente possano essere dovute ad
una coagulazione intravascolare disseminata. Infatti, troppo spesso questo riconoscimento è tardivo e ciò può causare danni irreversibili. Una volta sospettata la presenza
di una CID, l'uso di alcune indagini di laboratorio di facile e rapida esecuzione ci consentirà di confermare o meno
il nostro sospetto. Tuttavia, i risultati ottenuti con le prove di laboratorio vanno attentamente valutati tenendo
presente anche la sintomatologia clinica, in modo da poter
giungere ad una corretta decisione terapeutica e tra le
numerose prove a nostra disposizione è opportuno scegliere quegli esami che sono in grado di rispondere al
nostro quesito diagnostico nel minor tempo possibile.
Sistema a punti per la diagnosi di CID (Tabella 1)
Alcuni ricercatori, al fine di semplificare il lavoro dei
clinici, hanno proposto di utilizzare in tutti quei casi in cui
il paziente ha una patologia che può associarsi ad una
CID, un sistema a punti che si basa sui risultati di alcuni
esami di laboratorio di semplice esecuzione come: PT, FDP
o XDP, Fibrinogeno e Numero di Piastrine, per confermare o escludere la presenza di una CID. Questo sistema, in
base al punteggio finale, consente di suddividere i pazienti in due categorie:
(i). Pazienti con un punteggio 5, compatibile con una
diagnosi di CID;
(ii). Pazienti con un punteggio < 5, suggestivo ma non
compatibile con una diagnosi di CID;
I pazienti con punteggio 5 devono esser trattati secondo le linee terapeutiche consigliate per una CID; al contrario, nei pazienti con punteggio <5 è necessario controllare gli esami di laboratorio giornalmente ed attendere che il punteggio diventi 5, prima di iniziare il trattamento.
Bisogna ricordarsi però che questo sistema a punti è
valido solo per quei pazienti affetti da una patologia capace di scatenare una CID.
≥
haematologica vol.
22
Lunedi 11 ottobre
Terapia
Nel caso si sospetti una CID, vi sono delle misure terapeutiche di carattere generale che vanno prontamente
attuate senza attendere i risultati di laboratorio. Queste
misure terapeutiche generali sono:
(i). terapia della malattia di base (diversa a seconda della etiologia della CID),
(ii). eventuale terapia contro lo Shock;
Inoltre, se il paziente presenta delle emorragie in atto,
o deve essere sottoposto a manovre invasive e si ha il
sospetto che ci si trovi in presenza di un paziente con CID,
è necessaria:
(iii). La trasfusione di concentrati piastrinici (alla dose
di 1 concentrato ogni 10kg di peso corporeo)
(iv). ) La trasfusione di plasma fresco congelato in infusione continua (alla dose di 15-20 ml /kg di peso corporeo).
Se invece il paziente non presenta una sintomatologia
emorragica o non deve essere sottoposto a manovre invasive, non è necessario utilizzare i concentrati piastrinici o
il plasma fresco congelato.
Generalmente queste misure terapeutiche, se prontamente attuate, sono in grado di risolvere la maggior parte delle CID, tuttavia, nei casi in cui prevalgono i fenomeni trombotici, è necessario attuare anche una terapia con
farmaci anticoagulanti.
Terapia con farmaci anticoagulanti
Il farmaco anticoagulante più comunemente usato,
anche se fino ad ora non è stato mai stato dimostrato un
suo effetto benefico in studi cinici controllati, è l'eparina.
Considerando la complessa fisiopatologia della CID è chiaro che la somministrazione di eparina è in grado di interrompere solo uno dei due momenti fisiopatologici. Tuttavia, quando necessaria la somministrazione di eparina può
esser fatta con modalità diverse ma sempre a dosaggi
relativamente bassi. In particolare, in presenza di insufficienza renale è inCIData la somministrazione di eparina in
infusione continua con dosaggi variabili che dipendono dal
peso del paziente. Invece, in assenza di insufficienza renale è utile la somministrazione sottocutanea di dosi terapeutiche di eparine a basso peso molecolare (EBPM)
secondo gli schemi utilizzati per il trattamento della
malattia tromboembolica per le diverse EBPM.
haematologica vol.
Terapia con Inibitori fisiologici della coagulazione
Poiché l'antitrombina III (ATIII) è uno dei più potenti
inibitori della coagulazione, il suo uso nei pazienti con
CID è stato oggetto di numerosi studi, anche se la maggior parte degli studi randomizzati hanno riguardato
pazienti con Sepsi o Shock settico. Al momento attuale,
però, sulla base di numerosi studi clinici non vi è inCIDazione all'utilizzo dei concentrati di ATIII in corso di CID con
l'esclusione di quei pazienti in trattamento eparinico e
gravi deficit di ATIII. Per quanto riguarda invece l'utilizzo
dei concentrati di proteina C attivata è ancora troppo presto consigliarne l'uso al di fuori di studi clinici prospettici controllati.
Terapia con farmaci antifibrinolitici
La somministrazione di questi farmaci in corso di CID
dovrebbe essere presa in considerazione solo in quei
pazienti nei quali è presente un'eccessiva risposta fibrinolitica secondaria all'attivazione della coagulazione
oppure un' iperfibrinolisi primaria. Anche questi farmaci
vanno somministrati per infusione continua alla dose di
40-100 mg /kg/die per l'acido tranexamico.
Conclusioni
I pazienti con CID presentano problemi non solo diagnostici, ma anche terapeutici, per la possibile concomitante presenza di complicanze emorragiche e trombotiche.
Fondamentale è comunque in questi casi identificare e
trattare in modo corretto la condizione morbosa di base
e l'eventuale condizione di shock che spesso si associa
alla CID. Inoltre, un ruolo di primaria importanza è svolto
anche dal corretto supporto trasfusionale. Infine, deve
essere tenuto ben presente che la somministrazione di
eparina richiede un'attenta valutazione clinica e non può
in alcun modo essere considerato, come avveniva una volta, l'unico trattamento specifico per questa patologia.
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23
Epidemiologia descrittiva dei tumori maligni
in età pediatrica. Il contributo dei Registri
Tumori di popolazione: dalla registrazione
alla valutazione della qualità degli interventi
Guido Pastore, Paola Dalmasso,* Milena Maule,
Maria Luisa Mosso, Silvia Viscomi, Luisa Zuccolo,
Corrado Magnani°
Registro dei Tumori Infantili del Piemonte, CPO-Piemonte,
Università degli Studi di Torino, *Dipartimento di Sanità
Pubblica, Università di Torino, °Dipartimento di Scienze
mediche, Università del Piemonte Orientale, Novara
Tradizionalmente lo scopo principale dei registri tumori (RT) di popolazione è stato quello di fornire indicazioni
sulla frequenza delle patologie neoplastiche in un contesto geografico definito. Le misure di frequenza comunemente utilizzate fanno riferimento ad una popolazione
residente (denominatore) in un area geografica circoscritta e in un periodo temporale definito e hanno al
numeratore (i) il numero di nuovi casi diagnosticati nella
popolazione in studio (tassi di incidenza); (ii) il numero di
persone che muoiono a causa del tumore tra i residenti
nell'area sotto osservazione (tassi di mortalità/letalità e
(iii) il numero di persone che vivono dopo che la diagnosi di tumore è stata posta in una popolazione e in un ambito temporale definito (tassi di prevalenza).
Inoltre i RT provvedono a calcolare percentuali cumulative di sopravivvenza delle persone affette da tumore
diagnosticate in periodi di tempo differenti in popolazioni definite. 1
Accanto a queste statistiche routinarie, principalmente
di interesse di salute pubblica in quanto utili per la pianificazione degli interventi assistenziali, i RT possono fornire informazioni su possibili fattori di rischio, valutazione
dei programmi di diagnosi precoce/screening e, più recentemente, anche indicazioni sulla qualità delle cure che
vengono offerte ai malati, sempre con una visione di
popolazione. I RT di popolazione forniscono quindi una
prospettiva più completa di molti studi sulla valutazione
della qualità dell'assistenza e il conseguente sviluppo di
linee guida, per lo più basati su casistiche ospedaliere, che
sono selezionate e non rappresentative dell'insieme dei
malati per il diverso case-mix e referral pattern delle istituzioni di ricovero e cura. 2
I RT di popolazione si suddividono in 2 categorie: quelli generali che raccolgono informazioni su tutti casi di
tumore maligno diagnosticati durante l'intero arco della
vita e quelli specifici per sede tumorale o per fascia di età
come quelli pediatrici. A partire dagli anni 1970, 63 RT
europei operano nell'ambito del programma Automated
Childhood Cancer Information System (ACCIS) in 19 nazioni con procedure standardizzate di raccolta dati, codifica
delle informazioni cliniche e sono caratterizzati da simile
completezza della registrazione. ACCIS svolge la sua attività sotto l'egida dell'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC). Circa il 50% della popolazione europea (0-14 anni), ma solo il 20% della popolazione italiana, risiede in aree coperte da RT pediatrici. Il Registro dei
Tumori Infantili del Piemonte (RTIP) è il più vecchio RT
dell'Europa meridionale e uno dei più grandi. Gli altri RT
pediatrici italiani operano nelle Marche e in provincia di
Ragusa. Sono anche disponibili stime di incidenza da parte di altre popolazioni italiane servite da un RT non specifico, che si riferiscono circa il 15% della popolazione
italiana. 3,4
I tumori maligni in età pediatrica (0-14 anni) costituiscono circa 1-2% di tutti tumori maligni che vengono
diagnosticati nel corso della vita. 5 I tassi di incidenza nelle nazioni a standard di vita occidentale sono compresi tra
140-180 casi per 106 di bambini/anno solare. I tassi di
incidenza tra i maschi sono solo leggermente più elevati
che nelle femmine, con l'eccezione dei linfomi non
Hodgkin (LNH) e nei linfomi di Hodgkin (HD) dove si osserva un rapporto M:F di 2:1 e dei tumori delle cellule germinali e dei tumori di Wilms (TW) dove predominano le
bambine. Nel primo anno di vita i neuroblastomi (NB)
costituiscono il più frequente tipo di tumore seguiti dalle
leucemie e dai TW, nella classe 1-4 anni le leucemie linfatiche acute (LLA) rappresentano il 35-40% dei casi
seguiti dai tumori cerebrali (TC), nella classe 5-9 anni i TC
e le leucemie sono rispettivamente il 25 e il 30% dei casi
e nella classe 10-14 anni predominano i linfomi, i TC, le
leucemie e sarcomi ossei. Tra gli adolescenti (15-19 anni)
sono rari i tumori peculiari dell'età pediatrica (WT, NB,
retinoblastoma e LLA), mentre prevalgono i linfomi e i carcinomi analogamente a quanto si osserva nell'età adulta.
Nei paesi economicamente più avvantaggiati, a partire
dagli anni '60-'70, è comparso un picco di incidenza per
le LLA nel 2°-4° anno di vita che, nei decenni successivi,
è progressivamente aumentato in ampiezza e ristretto alla
fascia di età 3-4 anni. Questo picco si è evidenziato nei
paesi dell'Europa orientale a partire dagli anni '80.4,6
Nel corso degli 3 decenni, i tassi di incidenza per tutti i
tumori, nel loro complesso, e per alcuni tipi specifici hanno mostrato una lieve ma percettibile (intorno a 1-2 % per
anno) tendenza all'aumento. Questo trend, osservato sia
in Europa sia negli USA, è in gran parte da mettere in relazione con i miglioramenti delle tecniche diagnostiche per
quanto riguarda i TC e i tumori non altrimenti specificati.
Anche l'incremento dei NB, particolarmente evidente nei
bambini di età inferiore all'anno, è da attribuirsi all'aumento di tumori addominali, per lo più localizzati e a buona prognosi, rilevati occasionalmente in corso di ecografie eseguite durante la gravidanza e nei primi mesi di vita.
Nelle nazioni (Giappone, Canada e Germania), dove sono
stati avviati programmi di screening, si è osservato un
aumento di casi localizzati con andamento clinico favorevole, senza per altro una riduzione dei casi metastatici
ad evoluzione fatale. Questo trend è stata interpretato
come una sovradiagnosi di casi di NB che altrimenti non
sarebbero diventati clinicamente evidenti, infatti in concomitanza con l'aumento dell'incidenza dei NB nei primi
anni di vita, non si osservato una riduzione dei tassi di
incidenza nelle classi di età seguenti né una variazione dei
tassi di mortalità. Per contro, l'incremento dei tassi di incidenza delle LLA, specialmente limitato alla classe di età 14 anni e per le forme pre-B, sembra costituire un fatto reale, connesso con mutamenti ambientali, almeno in alcune popolazioni dove il fenomeno è stato analizzato con
adeguate tecniche statistiche. 4,7
Se l'aumento di alcuni tipi di tumori può essere spia
haematologica vol.
24
Lunedi 11 ottobre
della presenza di fattori di rischio ambientali, la diminuzione dei tassi di mortalità per i principali tumori pediatrici è indice dei successi dell'oncologia pediatrica. 8 Nei
paesi occidentali, i tumori sono la causa di morte più frequente dopo le malformazioni congenite e gli incidenti. I
tassi di mortalità per tutti i tumori in Piemonte sono passati da 90/106 di bambini negli anni '70 a circa 50 alla fine
degli anni '90, con un trend simile a quelli degli altri paesi occidentali. La diminuzione per le LLA è stata ancora più
marcata: da 30 /106 negli anni '70 a 10 alla fine degli anni
'90 (9). I tassi di mortalità sono influenzati dalla frequenza (e dall'incidenza) delle neoplasie e dalla sopravvivenza
dei pazienti, l'effetto del miglioramento delle cure si riverbera sui tassi di mortalità più lentamente di quanto non
avvenga per le percentuali di sopravvivenza, che per altro
necessitano una maggior supporto organizzativo per essere calcolati (contatto periodico con gli uffici anagrafici di
residenza del paziente, ricerca dei pazienti che si trasferiscono presso altri comuni, acquisizione dei documenti di
stato in vita). 2,8
A partire dagli anni '70 le percentuali di sopravvivenza
a 5 anni dalla diagnosi, sono aumentate in modo costante: da circa il 40% fino al circa il 75% negli anni '90.In
particolare il miglioramento della prognosi è stato più
marcato per i bambini affetti da LLA, da TW e da HD, per
i quali le percentuali di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi si sono avvicinate al 90% negli anni più recenti. Per
i TC, i NB, le leucemie non linfatiche acute e i sarcomi
delle parti molli e i sarcomi ossei i risultati mostrano
miglioramenti più contenuti. Il miglioramento prognostico è stato osservato dapprima negli USA e poi in Europa.
La situazione europea mostra differenze rilevanti tra i paesi occidentali e quelli orientali. I dati italiani si confrontano favorevolmente con quelli degli altri paesi industrializzati. 10-13 I risultati osservati dal sistema di registrazione implementato dall'AIEOP Mod 101, sebbene non esaustivo perchè su base ospedaliero, fornisce dati di sopravvivenza per alcune patologie, dove le segnalazioni dei centri AIEOP si avvicinano alla totalità dei casi diagnosticati
in Italia (ad es LLA, NB), assai simili a quelle dei RT di
popolazione e confermano l'evoluzione della prognosi dei
bambini con tumori maligni in Italia, specialmente se trattati in accordo con protocolli terapeutici definiti (vedi relazione del Dr. Pession). In modo concorde i dati sulla sopravvivenza dopo una diagnosi di tumore hanno evidenziato
il progressivo aumento dei casi guariti a livello regionale,10 a livello nazionale11 e sovranazionale. 12,13 L'aumento
della prevalenza dei bambini con tumori che si affacciano alla vita adulta è evidente e deve essere ben presente
per chi opera nel campo della pianificazione delle strutture sanitarie, perché queste persone richiedono maggiori interventi da parte del sistema sanitario nazionale. In
Piemonte, come in altre parti del mondo occidentale,
almeno una persona di età 20-29 anni ogni 1000 è un
sopravvissuto/o un guarito dopo un tumore in età pediatrica, questa osservazione sollecita l'attenzione nei confronti dei numerosi aspetti della loro qualità di vita: dal
raggiungimento delle mete scolastiche, all'inserimento nel
mondo del lavoro, alla capacità di instaurare duraturi legami affettivi, alla capacità di procreare, al possibile sviluppo di una seconda neoplasia maligna. 2,14-17
Le analisi di sopravvivenza, prodotte dai RT, permettohaematologica vol.
no di dare una misura reale dell'impatto che interventi
medici sofisticati, messi a punto in istituzioni altamente
specializzate, hanno sullo stato di salute della popolazione in generale. Ad esempio uno studio recente del RTIP ha
dimostrato come le percentuali di sopravvivenza dei bambini affetti da LLA residenti in Piemonte siano assolutamente analoghe a quelle rilevati dagli studi collaborativi
dell'AIEOP. 16 Analogamente, i fattori che possono influire sulla sopravvivenza subito dopo la diagnosi (età, tipo di
tumore, centro dove il bambino è stato trattato nei primi
giorni dopo la diagnosi, ecc. . . ), possono essere meglio
analizzati tramite i dati dei RT che dagli studi clinici. Infatti, è possibile che i pazienti che muoiono rapidamente
possono essere esclusi dalle casistiche ospedaliere. 15 Altri
fattori non biologici che influiscono sulla prognosi (essere trattatati preso istituzioni specializzate dove strategie
multidisciplinari più facilmente sono implementate e dove
vengono trattatati numerosi pazienti in accordo a protocolli terapeutici definiti, accessibilità ai servizi sanitari)
possono essere meglio valutati attraverso le analisi di
sopravvivenza condotte dai RT. 2 Un limite dei RT negli
studi di sopravvivenza su base di popolazione rispetto a
quelli ospedalieri sta nel numero di informazioni cliniche
raccolte. E' auspicabile che i RT espandano i loro dataset
includendo maggiori dati di interesse clinico (ad es. estensione della malattia alla diagnosi, indicazioni sulle procedure usate per valutare l'estensione della malattia alla
diagnosi, la comparsa di metastasi e dati sulla co-morbidità) possibilmente interagendo in maniera complementare con i sistemi di registrazione ospedalieri (come l'archivio AIEOP Mod 1.01 i cui risultati verranno presentati
dal Dr. Pession e l'archivio AIEOP ROT che sarà illustrato
dal Dr Haupt). Considerando l'aumento della mole di lavoro connesso e i benefici derivanti dall'estensione degli
archivi dei RT, sono stati proposti studi di popolazione
mirati a tumori specifici (EUROCARE high-resolution
study). 2 L'evoluzione dei RT da registri di casi a sistemi per
la valutazione della qualità delle cure è auspicabile: infatti è necessaria una attenta pianificazione delle limitate
risorse economiche per ottenere elevati standard di qualità nell'assistenza di malattie rare, come i tumori pediatrici.
L'attività del RTIP è finanziata dalla Regione Piemonte,
dall'Associazione Italiana per le Ricerche sul Cancro (AIRC)
e dal progetto Oncologia Compagnia San Paolo. Si ringraziano i prof Benedetto Terracini e Franco Merletti per il loro
continuo e costruttivo supporto e Marinella Nonnato,
Daniela Alessi, Elisa Dama Vanda Macerata e Assunta
Rasulo per il loro impegno nella raccolta dei dati e nella loro
gestione.
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Il Mod. 1.01: risultati e prospettive
Andrea Pession
Clinica Pediatrica Università di Bologna
Introduzione
Dal 1989 é stato adottato un sistema di rilevazione di
tutti i bambini affetti da tumore maligno diagnosticati e/o
visti per la prima volta nei centri AIEOP al fine di quantificare il numero di casi diagnosticati e trattati nei diversi
centri, il rapporto tra casi osservati e casi attesi, l'adesione
o meno ai protocolli diagnostico-terapeutici promossi dal
gruppo e la migrazione interna italiana. Questo strumento, noto come Mod. 1.01, ha preso l'avvio dapprima in versione di scheda cartacea, sostituita nel corso del 2000 da
una scheda elettronica fruibile attraverso il portale AIEOP
dai centri autorizzati. La possibilità di usufruire di un sistema comune per la condivisione in rete di dati provenienti
da ricerche multicentriche, ha consentito di acquisire in
maniera interattiva l'aggiornamento del follow-up dei
pazienti arruolati in protocolli AIEOP e di richiedere l'aggiornamento mirato del follow-up per i casi trattati con
protocolli diversi da quelli ufficiali. Ciò ha reso possibile
analizzare la sopravvivenza di tutti i casi registrati, sia per
patologia sia per periodo di diagnosi, nonché verificare
quanto essa possa essere influenzata dall'essere stati o
meno arruolati in una sperimentazione clinica.
Metodi
La scheda Mod. 1.01 si compone di 3 parti per un totale di 31 voci, delle quali 5 a risposta obbligatoria. Nella prima parte, oltre all'identificazione del centro di diagnosi e/o
trattamento, sono richiesti i dati anagrafici del paziente
(data e comune di nascita, comune di residenza e/o di
domicilio) e i principali dati riguardanti la diagnosi. I tipi
istologici dei tumori sono codificati secondo Birch J. M.
1.Nella seconda sezione sono richieste 4 informazioni supplementari miranti a definire per i tumori solidi e i linfomi: lo stadio, i criteri di stadiazione, la presenza o meno
di metastasi, e la sede di insorgenza, codificata secondo
la classificazione proposta da Donaldson S. S. 2, mentre
per le leucemie le informazioni sui gruppi di rischio sono
invece desunte dal tipo di protocollo terapeutico utilizzato. Nella ultima parte sono infine richieste informazioni sul
protocollo terapeutico di prima scelta adottato per il bambino, nonché la/le causa/e che hanno motivato l'eventuale mancato reclutamento del paziente in uno dei protocolli ufficiali AIEOP.
L'esigenza di aumentare la tempestività, correttezza e
qualità della segnalazione dei casi attraverso una registrazione computerizzata per via telematica demandata ai
centri ha portato alla realizzazione di una banca dati (BD)
del Mod. 1.01 “web based” attivata, secondo la metodologia AMR (Advanced Multicenter Research), grazie alla
collaborazione del Centro Interuniversitario del Nord-Est
italiano di Calcolo Automatico (CINECA) di Bologna e
gestita dal Centro Operativo (CO) AIEOP. L'accesso al progetto di registrazione dei casi avviene attraverso il sito
Internet AIEOP (www. aieop. org), tramite la digitazione
di un codice identificativo del centro e di una password,
diversi per ciascun centro.
haematologica vol.
26
Lunedi 11 ottobre
Risultati
Figura 1.O/A: rapporto casi osservati su casi attesi, LAL: leucemia
acuta linfoblastica, LAM: leucemia acuta mieloblastica, Altre L. : altre
leucemie, SNC: sistema nervoso centrale, SNS: sistema nervoso simpatico, LH: linfoma di Hodgkin, LnH: linfomi non Hodgkin, STM: sarcomi dei tessuti molli, RTB: retinoblastoma, Altri T. : altri tumori.
Figura 2.95% CI: intervallo di confidenza al 95%.
A differenza della versione originale, la versione elettronica del Mod. 1.01 risulta composta di due sole parti,
la prima riservata ai dati anagrafici del paziente sui quali il sistema opera il controllo automatico delle omonimie,
ed una seconda riservata alle informazioni relative alla
diagnosi e all'eventuale successivo trattamento.
Nell'ambito della BD Mod. 1.01 ai centri sono consentite, oltre all'inserimento dei nuovi casi e alla modifica dei
dati dei pazienti del proprio centro già registrati o ad esso
trasferiti da altro centro, le seguenti funzioni: a) aggiornamento follow-up dei pazienti del proprio centro o ad
esso trasferiti da altro centro; b) trasferimento di un proprio paziente ad altro centro; c) consultazione report di
monitoraggio relativi al proprio centro; d) consultazione
report di monitoraggio relativi ai dati globali aggregati. Il
CO AIEOP mantiene invece un ruolo di coordinamento sull'intero sistema, con possibilità di modifica dei dati e
gestione delle abilitazioni degli utenti.
haematologica vol.
Al 31 dicembre 2003, dopo 15 anni dalla sua attivazione, 57/61 (93%) centri AIEOP hanno registrato con Mod.
1.01 18891 casi affetti da tumore maligno, dei quali
17422 (92%) di età alla diagnosi compresa tra 0 e 14 anni,
1096 (6%) tra 15-17 anni e 373 (2%) > 18 anni.
Il rapporto tra casi osservati e casi attesi (O/A), calcolato sui casi registrati residenti in Italia e diagnosticati
nel periodo 1989-1998, sulla base dei tassi d'incidenza
età-specifici del RTI del Piemonte, è risultato complessivamente pari a 0.82, con valori superiori a 0.95 per i disordini mielo-linfoproliferativi (DMLP) e compresi tra 0.85 e
0.45 per i tumori solidi (TS) (vedi Figura 1).
Il 66% dei casi registrati è stato trattato con protocolli AIEOP (80% DMLP, 50% TS), con un lieve, ma progressivo, incremento nel corso degli anni, passando dal 60%
nel 1989-1993 al 70% nel 1999-2003.
Il fenomeno migratorio extraregionale, valutato attraverso il rapporto tra i casi residenti trattati in centri AIEOP
della regione ed i casi residenti, comunque trattati in un
centro AIEOP, interessa circa il 20% dei casi (15% DMLP,
30% TS), variando da valori inferiori al 5% per la Liguria
ad oltre il 65% per Abruzzo e Calabria. Confrontando l'andamento di questo fenomeno nel tempo, si assiste nel
complesso ad una sua riduzione significativa, mediamente nell'ordine del 4% (p <. 01), passando dal 27. 6% nel
periodo 1989-1994 al 23. 6% nel 1995-2000.Tale riduzione, che risulta particolarmente significativa in Toscana (14%, p<. 05), Sardegna (15%, p<. 05) e Calabria (14%,
p<. 01), si osserva sia nel caso dei DMLP (19. 3% vs 14.
9%, p<. 05) sia per i TS (37. 0% vs 33. 0%, p=n. s. ). Nel
caso dei DMLP, la massima riduzione del fenomeno migratorio nel tempo si osserva in Calabria con il 17% (p<. 05),
mentre permane costantemente elevata in Abruzzo, interessando il 40% dei DMLP residenti. Una significativa riduzione delle migrazioni dei TS si registra in Sardegna, con
oltre il 17% in meno nel periodo 1995-2000 rispetto al
precedente (p<. 05), mentre il fenomeno permane ancora molto elevato in Abruzzo e Calabria. La sopravvivenza
(SUR) a 5 anni dalla diagnosi calcolata su un campione di
10791 casi registrati e diagnosticati tra il 1989 ed il 1998
con età < 15 anni è risultata pari al 71.3% proiettandosi
al 67. 3% e 65. 8% a 10 e 15 anni rispettivamente (Figura 2). La sopravvivenza è stata stimata complessivamente e per le principali categorie diagnostiche, includendo
come variabili di stratificazione il sesso (Figura 3), l'età alla
diagnosi (Figura 4), il periodo di diagnosi (Figura 5) e la
tipologia di protocollo clinico in cui è stato inserito il
paziente.
Discussione
Il rapporto O/A per tutti i tumori conferma la leadership
dell'AIEOP, come punto di riferimento delle istituzioni italiane coinvolte nel trattamento dei tumori pediatrici e tale
risultato è sovrapponibile a quello ottenuto in altri paesi
occidentali. Per la maggioranza dei tumori il numero dei
casi osservati è sovrapponibile a quello dei casi attesi,
mentre per i tumori del sistema nervoso centrale, il numero dei casi registrati è significativamente inferiore all'atteso (O/A = 0.47, p <. 001). Come osservato anche in altri
27
Figura 3.
paesi, i bambini affetti da questi tumori afferiscono in
Figura 4.
e casi registrati, pari complessivamente al 66%, ha fatto
rilevare una grande variabilità per patologia. Infatti, se
l'arruolamento nei protocolli AIEOP per i DLMP può dirsi
nel complesso soddisfacente, è da rilevare il più basso
reclutamento dei protocolli per i TS, e soprattutto per i
tumori del sistema nervoso centrale, di cui per altro una
quota richiede solo terapia chirurgica e/o radioterapica e
quindi può non afferire a centri di oncologia pediatrica.
Anche se da oltre vent'anni la politica di assistenza sanitaria perseguita dall'AIEOP è quella di avvicinare il più possibile le strutture di diagnosi e terapia al luogo di residenza dei bambini affetti da neoplasia, è ancora oggi presente un fenomeno migratorio che interessa mediamente la
metà dei pazienti residenti in alcune regioni centro-meridionali. Le cause principali che ancora spingono le loro
famiglie ad intraprendere i cosiddetti “viaggi della speranza” sono forse radicate nella tradizione di queste aree geografiche, ed in parte dovute alla crescente tecnologia
necessaria per assicurare un ottimale percorso diagnostico
terapeutico, nonché a carenze strutturali di assistenzaofferta ancora presenti in alcune regioni. Sebbene la spinta migratoria si sia ridotta nel tempo, l'AIEOP dovrà produrre ancora più sforzi tendenti non tanto ad invertire questo fenomeno, che si traduce molte volte in una riduzione
della qualità della vita sia del paziente sia dei suoi familiari, quanto a monitorarne le cause cercando di ridurre la
durata di questa permanenza lontano da casa.
L'analisi della sopravvivenza ha dimostrato come complessivamente la prognosi dei soggetti affetti da tumore
maligno in Italia sia in linea con quanto è possibile ottenere anche negli altri Paesi occidentali. Un miglioramento
nel tempo è documentabile per la maggior parte della categorie diagnostiche. Le femmine vanno mediamente meglio
rispetto ai maschi e la prognosi peggiora all'aumentare dell'età anche se rilevanti sono le differenze che si registrano
per singola patologia. I vantaggi in termine di prognosi rilevati per i casi arruolati in protocolli AIEOP sono evidenti e
significative per le patologie più frequenti.
La creazione di una banca dati web-based per il Mod.
1.01 ha costituito il prototipo per la successiva trasformazione di altre banche dati AIEOP malattia specifiche o
di registri e, a partire dal 2002, la stessa metodologia è
stata adottata per la raccolta e gestione dei dati relativi
ai casi con immunodeficienze trattati nei centri partecipanti ai protocolli AIEOP. La tecnologia utilizzata consente, attraverso l'interattività del processo, il controllo automatico e la sicurezza dell'informazione registrata, nel
rispetto delle norme di privacy, la piena fruibilità dell'informazione da esse derivata a tutte le diverse componenti interessate.
Bibliografia
1.
2.
Figura 5.
3.
prevalenza a centri di neurochirurgia, la maggior parte dei
quali non aderisce all'AIEOP.
Il rapporto tra casi trattati con protocolli ufficiali AIEOP
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2000;26:333-41.
haematologica vol.
28
Lunedi 11 ottobre
Il nuovo censimento del Registro Fuori Terapia
Riccardo Haupt,1 Daniela Silvestri,2 Silvia Caruso,1
Stefano Parodi,1 Franca Fossati Bellani,3 Alessandro
Sandri,4 Corrado Magnani,5 Modesto Carli,6
Andrea Pession,7 Francesca Fioredda,1 Marta Pillon,6
Angelo Rosolen,6 Guia Hanau,1 Momcilo Jankovic2
1Servizio di Epidemiologica e Biostatistica - Ematologia ed
Oncologia Pediatrica. Istituto G. Gaslini Genova; 2Clinica
Pediatrica, Università di Milano-Bicocca, Monza; 3Divisione
di Pediatria, Ist. Nazionale dei Tumori, Milano; 4Clinica
Pediatrica, Università di Torino; 5Registro dei Tumori Infantili del Piemonte, Dipartimento di Scienze Mediche, Università Amodeo Avogadro del Piemonte Orientale, Novara; 6Clinica Pediatrica, Università di Padova; 7Clinica Pediatrica,
Università di Bologna
In Italia, così come nella maggior parte dei paesi occidentali, sta aumentando sempre più il numero dei soggetti che hanno superato con successo il percorso terapeutico successivo a una diagnosi di tumore contratto in età
pediatrica. 1-3 Molte di queste persone sono ormai entrate
nell'età adulta, ma poco si sa ancora se, e in che misura, i
trattamenti ricevuti abbiano interferito o interferiranno con
il loro stato di salute e con la loro spettanza di vita. 4-7
Nel nostro paese, la popolazione potenzialmente guarita da tumore è censita sin dal 1981, tramite il Registro
Off-Therapy (ROT) dell'Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP). Il ROT raccoglie informazioni sui bambini affetti da tumore maligno che, indipendentemente dall'evoluzione successiva della malattia,
hanno concluso in persistente remissione completa il programma terapeutico per loro previsto. 8
All'ultimo aggiornamento del ROT sono stati registrati
oltre 11.000 soggetti e stime recenti permettono di dire
che oltre l'80% dei bambini con tumore che ha concluso in
persistente remissione completa i trattamenti previsti sarà
vivo a più di 20 anni dopo la sospensione delle cure. 7
Obiettivo del ROT è quello di raccogliere informazioni
sull'evoluzione clinica della malattia dopo la sospensione
elettiva del cure e su eventuali effetti tardivi che possono comparire anche a distanza di molti anni. Il ROT viene
aggiornato periodicamente con l'inserimento di nuovi casi,
grazie all'interazione col il Modello 1.01 che da informazioni su tutti i casi diagnosticati annualmente in centri
AIEOP. 9,10 Il follow-up dei soggetti già registrati nel ROT
viene invece effettuato ad intervalli più lunghi (4-5 anni)
tramite richiesta di informazioni ai centri curanti e/o alle
anagrafe dei comuni di nascita o residenza. Tramite questi aggiornamenti si raccolgono informazioni su eventuali effetti tardivi, ma allo stato attuale, è ancora scarsa la
qualità dell'informazione disponibile circa le dosi cumulative di chemio e /o radioterapia ricevuta da ogni soggetto inserito nel ROT. Questo articolo descrive un progetto recentemente attivato che ha l'obiettivo di integrare le informazioni già disponibili nel ROT, sintetizzando per
ogni soggetto la sua storia di malattia con specificazione
sugli interventi chirurgici subiti, sulle dosi e sedi di eventuali trattamenti radioterapici, sulle dosi cumulative di
farmaci potenzialmente tossici, oltre a note su possibili
complicazioni avvenute durante le cure.
haematologica vol.
Materiali e Metodi
Assegnazione di un identificatore univoco: Inizialmente
si è assegnato un codice univoco identificativo (UPN) ad
ogni soggetto inserito nel ROT. Poiché sin dal 1989 è attivo il registro AIEOP dei nuovi casi diagnosticati in tutti i
centri italiani (Mod. 101)9, si è deciso che, per i pazienti
diagnosticati dopo il 1989, tale codice identificativo fosse quello (a 7 cifre) assegnato dal Mod. 1.01.Per i casi con
diagnosi antecedente al 1989, è stato invece attribuito
un nuovo UPN anch'esso di 7 cifre, ottenuto dall'associazione del prefisso '777' al codice identificativo a 4 cifre già
presente nel database ROT. In seguito, sono stati inviati ai
responsabili dei singoli protocolli terapeutici di malattia
(ad es. LLA, tumore di Wilms, Neuroblastoma, linfomi non
Hodgkin, ecc) gli elenchi dei pazienti con quella neoplasia conosciuti al ROT. I responsabili dei protocolli hanno
quindi inserito l'UPN anche nei loro data base in modo da
permettere il trasferimento delle informazioni eventualmente disponibili sui trattamenti (dai data base dei protocolli di malattia al ROT) o su effetti a distanza (dal ROT
ai data base dei protocolli di malattia).
Creazione della scheda raccolta dati: Dopo aver concordato con i responsabili dei protocolli di terapia, ed aver analizzato esperienze simili effettuate in altri studi cooperativi internazionali, sono state identificate le informazioni che
si è ritenuto necessario raccogliere per ogni paziente circa
le dosi cumulative di chemio e radioterapia ricevute, oltre
che su eventuali interventi chirurgici subiti durante il decorso di malattia. E' stata quindi predisposta una scheda sia
cartacea che elettronica per la raccolta dati che permetterà
di acquisire informazioni specifiche per ogni soggetto sull'avvenuta esposizione ad un determinato farmaco e sulla
dose cumulativa (mg/m2) somministrata. Per i trattamenti
radianti verranno riportate indicazioni sull'area irradiata,
sulla dose massima ricevuta oltre che sul tipo di apparecchiatura utilizzata. Infine, con la scheda raccolta dati verranno riportate anche informazioni sul tipo di eventuali
interventi chirurgici subiti.
Trasferimento elettronico delle informazioni sui trattamenti ricevuti: Una volta completata l'operazione UPN, utilizzando le banche dati dei protocolli terapeutici che avevano raccolto tali informazioni, si è proceduto al trasferimento elettronico dei dati sulle dosi cumulative effettivamente ricevute da ogni soggetto.
Estrazione dati direttamente dalle cartelle cliniche: Per i
pazienti per i quali non è stato possibile raccogliere completamente le informazioni sui trattamenti ricevuti, tali
informazioni dovranno essere raccolte direttamente dalle
cartelle cliniche. A questo scopo è stato effettuato un corso per tutti i monitor dei centri AIEOP al fine di garantire
un'omogenea metodologia nella raccolta dati.
Calcolo dosi attese: In previsione del fatto che per alcuni pazienti, specialmente quelli trattati molto tempo fa, la
qualità dei dati ottenibili dalle cartelle cliniche non sarà
ottimale, si è deciso comunque di raccogliere dati sulle dosi
cumulative attese secondo lo schema originale proposto
dai vari protocolli terapeutici utilizzati nel corso degli anni.
Controllo di qualità: Per i soggetti inseriti in protocolli di
studio, la qualità dei dati verrà valutata confrontando le
dosi somministrate con quelle attese secondo il disegno originale del protocollo. Deviazioni importanti, in eccesso od
in difetto, verranno ricontrollate tramite ricerca diretta sul-
29
la documentazione clinica Si estrarrà invece un campione
dei casi le cui informazioni saranno state raccolte dai monitor e, tramite una seconda revisione della cartella fatta da
personale indipendente, se ne controllerà la corrispondenza con quelli raccolti.
Aggiornamento follow-up: Contestualmente alla raccolta di informazioni sui trattamenti ricevuti, si aggiornerà
anche il follow-up di ogni soggetto ROT. In particolare, verrà
aggiornato lo stato in vita, e le informazioni sulla comparsa di eventuali eventi maggiori (recidiva di malattia, secondo tumore, matrimonio, figli, ecc).
Inoltre, in via sperimentale, e per il momento solamente
per quanto riguarda i soggetti residenti nella regione Piemonte, è stata messa a punto una procedura per l'appaiamento (linkage) tra records con dati nominativi. Con tale
sistema si prevede di appaiare i nominativi dei soggetti ROT
con l'archivio delle dimissioni ospedaliere permettendo
quindi l'individuazione delle principali patologie prevalenti ed incidenti in tale popolazione.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Risultati attesi
Dal punto di vista statistico ed epidemiologico la popolazione Italiana già censita con ROT è tra le più grandi di
quelle descritte in letteratura, ed è numericamente sufficiente per poter dare informazioni significative sui problemi di interesse.
Una volta conclusa questa operazione di aggiornamento
sarà possibile ottenere un profilo personale per ogni soggetto inserito nel ROT contenente informazioni sui dati clinici della malattia di base e sulla sua storia di malattia (tipo
e stadio del tumore, tipo e dosaggio cumulativo dei trattamenti chemio e radioterapici ricevuti, chirurgie maggiori, ed
eventuali complicazioni). Questo profilo, in forma cartacea
od elettronica, sarà parte integrante del ROT e disponibile
su richiesta per tutti i soggetti guariti o per i loro medici
curanti. In tal modo, sarà possibile avere una documentazione esaustiva di quei trattamenti ricevuti in età pediatrica che potrebbero avere un ruolo nella determinazione di
stati clinici che potrebbero comparire anche in età adulta.
8.
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long-term survivors. Guidelines for Care of Long-Term Survivors.
Med Pediatr Oncol 1996; 27:1-2
11
Tramite le routinarie attività del ROT e dei vari archivi
che concorrono a questo progetto, sarà inoltre possibile
ottenere informazioni cliniche aggiornate su specifici endpoints di interesse e quantificare quindi l'eventuale aumento nel rischio di sviluppare una determinata condizione
morbosa.
Una volta conclusa questa operazione, il nostro Registro
avrà raccolto una quantità di dati rilevante e qualitativamente molto buona tale da poter permettere confronti con
altri registri simili presenti a livello internazionale quale il
Childhood Cancer Survivors Study (CCSS) americano o i
registri su base di popolazione attivi in Gran Bretagna e nei
paesi Scandinavi.
Infine, la diffusione dei risultati ottenuti, in termini di
stima del rischio per determinati eventi sanitari avversi sarà
utile per le autorità competenti per decidere l'attivazione di
eventuali programmi di prevenzione primaria e secondaria
in soggetti a rischio.
haematologica vol.
30
Lunedi 11 ottobre
AIEOP clinical data warehouse
M. De Rosa,* F. Ronchetti,* G. Greco,* A. Pession,°
R. Rondelli°
*CINECA, Casalecchio di Reno (BO); °Clinica di Oncologia ed
Ematologia Pediatrica, Policlinico S. Orsola-Malpighi,
Bologna
L'impatto delle nuove tecnologie informatiche e telematiche ha dato un enorme impulso alla ricerca in ambito biomedico e sanitario grazie alla possibilità di raccogliere e condividere le informazioni in modo semplice e
rapido. L'avvento di Internet ha influito radicalmente sulle metodologie di ricerca favorendo l'approccio cooperativo tra gli istituti di ricerca ed ottimizzando tempi e costi
nel complesso iter delle sperimentazioni multicentriche.
L'AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica, www. aieop. org) è stato tra i primi gruppi in Italia a cogliere la portata della trasformazione in
atto. Nel 1985 ha istituito, avvalendosi della partnership
tecnologica del CINECA, un servizio per il monitoraggio
della ricerca sulle patologie oncologiche-ematologiche in
63 centri dislocati su tutto il territorio nazionale. Il CINECA (www. cineca. it), fondato per Decreto Presidenziale nel
1969, è un consorzio no-profit composto da 23 Università
Italiane (Ancona, Bari, Bologna, Camerino, Catania, Ferrara, Firenze, Insubria, Macerata, Milano, Modena, Messina,
Padova, Parma, Pavia, Pisa, Salerno, Siena, Trento, Trieste,
Udine, Urbino e Venezia), dal CNR (Centro Nazionale
Ricerche) e da una rappresentanza del MIUR. E' il più
importante centro di calcolo italiano e uno dei più importanti ed avanzati a livello europeo, attivo ad ampio raggio in tutti i settori dell'Information Technology. La sua
competenza è testimoniata dalla presenza nei primi 50
posti della classifica mondiale delle 500 migliori organizzazioni di supercomputing (www. top500.org).
Nel 1985 l'AIEOP ha iniziato con il Cineca una collaborazione per la gestione e il monitoraggio dei dati relativi
ai protocolli di ricerca del gruppo. Utilizzando la metodologia AMR (Advanced Multicenter Research), è stato organizzato un database orientato al paziente che raccoglie
tutte le informazioni relative ai pazienti e ai protocolli
AIEOP.
L'AMR è una metodologia realizzata dal Cineca per la
raccolta, la condivisione e l'analisi di informazioni provenienti da sperimentazioni cliniche a carattere multicentrico che consente la gestione dell'intero flusso informativo, dalla pianificazione dello studio all'analisi finale dei
dati.
Il sistema è completamente web-based: tutto il flusso
informativo, dall'inserimento all'analisi dei dati, avviene
direttamente in Internet. I servizi web-based hanno il vantaggio di non avere bisogno di applicazioni di software a
livello locale e di avere un controllo centrale della ricerca
nel suo insieme.
Nel sistema l'accesso alle informazioni da parte dei singoli centri partecipanti (in fase di input o di consultazione e analisi dei dati) avviene in modo sicuro. L'AIEOP, titolare del trattamento dei dati contenuti in BD ha nominato il Cineca responsabile del trattamento dei dati. Il Cineca per ottemperare alle normative vigenti nazionali e
haematologica vol.
Figura 1.www. aieop. org.
Figura 2.
internazionali relative alla sicurezza e alla privacy dei dati
ha sviluppato tecnologie e sistemi con i più elevati standard di sicurezza e riservatezza.
Nel 2003 è stato implementato nel sistema il Clinical
Data Warehouse: un insieme di strutture dati e strumenti di analisi necessari a fornire un supporto decisionale. Il
Clinical Data Warehouse contiene informazioni provenienti da distinti database operazionali arricchite da dati
aggregati. Il suo obiettivo è offrire una serie di dati clinici e di strumenti per facilitare il processo di ricerca e di
trattamento.
Il CDW AIEOP è composto da un registro (Registro
Modello 1.01), che raccoglie un dataset minimo di informazioni relative ad anagrafica e diagnosi di tutti i soggetti
che hanno ricevuto una diagnosi in ambito oncologicoematologico presso uno dei centri AIEOP.
Quando i pazienti registrati nel Registro Mod. 1.01
accedono ai protocolli di ricerca AIEOP, l'AMR provvede a
registrare i loro dati in banche dati patologie e protocollo specifiche che consentono una maggiore complessità e
31
Tabella 1.Dati aggiornati al 20 luglio 2004.
Registro Mod. 1.01
Registro BMT
Data Base protocolli AIEOP AMR
pazienti totali: 25. 108;
17. 000 dei quali - pari al 67,7%- hanno eseguito
un protocollo AIEOP
4. 309 pazienti, 5. 093 trapianti
5 patologie (Leucemia acuta linfoblastica,
Leucemia acuta non linfoblastica,
Malattia di Hodgkin, Sarcoma di Ewing
ed Immunodeficienze)
53 studi, di cui:
- 3 in fase di start up
- 7 aperti
- 11 chiusi all'accrual
- 29 terminati
specificità di elaborazione delle informazioni raccolte.
Oltre al Registro Mod. 1.01 il database AIEOP contiene
il Registro TMO che raccoglie informazioni relative a tutti i trapianti di midollo osseo effettuati nei centri AIEOP
abilitati.
Il CDW mette a disposizione la navigazione trasversale
delle informazioni su pazienti, protocolli e patologie. Questo sistema consente di visualizzare l'informazione a partire dal massimo livello di aggregazione (ad esempio tutti i protocolli di una patologia) fino alla singola scheda di
raccolta dati del paziente.
Attraverso questo strumento si accede a report predefiniti sui singoli protocolli di ricerca, sulle patologie e sui
Registri AIEOP, si accede a un Protocol status overview
che mostra lo stato di avanzamento del protocollo nel
corso del tempo e fornisce in tempo reale lo stato di arruolamento, i centri partecipanti e i risultati conseguiti (pubblicazioni, ecc. ).
L'accesso è consentito a diversi profili utente (Centro
partecipante, Coordinatore del Comitato Scientifico di
Studio, Coordinatore del protocollo e Centro Operativo)
con differenti visioni di analisi: il Centro Operativo ha
accesso a tutta la banca dati AIEOP, i Coordinatori possono visualizzare i dati relativi ai propri protocolli o alla
patologia, mentre i Centri hanno accesso ai dati relativi ai
propri pazienti ed ad una visione aggregata dell'intero
database.
Rischio di leucemia infantile ed esposizione
ambientale a campi elettromagnetici ad
esposizione estremamente bassa
Corrado Magnani
Dipartimento di Scienze Mediche dell'Università del Piemonte Orientale e Servizio di Epidemiologia dei Tumori del
Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione
Oncologica - CPO - Piemonte, Novara
Viene presentato lo stato dell'arte delle indagini sull'associazione tra campi magnetici a frequenza ELF e
tumori. L'esposizione a campi magnetici ELF è stata valutata dalla IARC come possibile cancerogeno per l' uomo gruppo 2B. Le conclusioni sono state tratte in base ai risultati degli studi sulle leucemie infantili e sulle leucemie
linfatiche croniche associate alla esposizione lavorativa.
Introduzione
I possibili rischi per la salute umana conseguenti alla
esposizione della popolazione a campi elettromagnetici a
frequenza di rete ed a radiofrequenza costituiscono un
argomento di diffusa preoccupazione, talora anche in
eccesso rispetto alla evidenza scientifica disponibile.
In questa nota presento una sintesi della evidenza epidemiologica rifacendomi quando possibile alle indicazioni prodotte da gruppi di lavoro di organismi scientifici.
L'argomento è trattato limitatamente alle frequenze di
rete ed al rischio di leucemia infantile.
Campi elettrici e magnetici a frequenza estremamente
bassa (ELF) ed insorgenza di neoplasie
Come campi a frequenza estremamente bassa o ELF
intendiamo quelli compresi in un intervallo di frequenza
tra 3 e 3000 Hz: dal punto di vista pratico le frequenze di
maggiore interesse sono quelle di 50 e 60Hz, corrispondenti alla frequenza della corrente alternata rispettivamente della rete elettrica europea e della rete americana
ed indicate anche come frequenza di rete. L'intervallo ELF
comprende anche le loro armoniche.
La prima ipotesi di una associazione tra campi elettrici
e magnetici ELF è stata avanzata da uno studio epidemiologico pubblicato nel 1979 da due ricercatori statunitensi: N. Wertheimer e E. Leeper. Le ricerche successive si
sono progressivamente concentrate sull'associazione con
le neoplasie del sistema linfoemopoietico in conseguenza
di esposizione ambientale e lavorativa a campi elettrici e
magnetici ELF. L'elenco dei lavori scientifici pubblicati su
questo argomento in riviste internazionali è assai numeroso ed è opportuno non limitarsi alla lettura di uno o più
lavori ma riferirsi a meta-analisi.
Senza entrare nel dettaglio di argomenti meglio sviluppati dai colleghi fisici, occorre ricordare che il campo elettrico è schermato dalle pareti e che in presenza di oggetti a superficie isolante (come il corpo umano) viene modificato rispetto al campo teorico che si avrebbe in uno spazio vuoto. Questo non avviene invece per il campo magnetico, che non è schermato o influenzato dai comuni materiali. Dal punto di vista pratico questo porta ad un maggiore interesse per il campo magnetico per la sua minore
variabilità. Inoltre, ad ulteriore supporto dell'interesse prehaematologica vol.
32
Lunedi 11 ottobre
4
3
2
1
0
<= 0,1
0,1 <= 0,2
0,2 <= 0,4
> 0,4
Figura 1.Rischio di leucemia infantile e campi magnetici. Analisi pooled
di Ahlbom et al. , 2000.
4
3
2
1
0
<= 0,1
0,1 <= 0,2
0,2 <= 0,3
microtestla
> 0,3
Figura 2.Rischio di leucemia infantile e campi magnetici. Analisi pooled
di Grenland et al.
valente verso il campo magnetico, i risultati degli studi
sull'esposizione ambientale condotti con la stima del campo magnetico e del campo elettrico hanno indicato un'associazione prevalentemente con il campo magnetico.
Relativamente all'esposizione ambientale ed alle leucemie infantili, le analisi di maggior interesse sono state
prodotte da Ahlbom et al. (2000) e da Greenland et al.
(2000). Entrambi hanno usato il metodo del 'pool' dei dati
dall'insieme degli studi epidemiologici disponibili, per un
totale di oltre 4000 casi di leucemia infantile ed oltre
10000 controlli.
Lo studio di Ahlbom è stato limitato alle indagini epidemiologiche in cui il campo magnetico era stato misurato (Linet et al. 1997; Michaelis et al. 1998; Dockerty et al.
1999; UKCCS 1999; McBride et al. 1999) o calcolato (Feichting e Ahlbom 1993; Olsen et al. 1993; Verkasalo et al.
1993 Tynes et al. 1997). In sintesi: Non è stato osservato
un aumento del rischio per i bambini nelle cui abitazioni
il campo magnetico era inferiore a 0.4 microtesla mentre
per campi magnetici superiori si osserva un aumento statisticamente significativo del rischio di leucemia: RR=2,00
(I. C. 95%: 1,27-3,13) (Figura 1). La stima del rischio non
varia in modo rilevante considerando possibili fattori
haematologica vol.
confondenti (stato socio economico, mobilità residenziale, residenza urbana o rurale, tipo di abitazione, traffico)
o limitandola alle leucemie linfatiche acute. Il numero di
controlli con esposizione superiore a 0.4 microtesla era di
62 su 10400 (0.6% del totale).
Lo studio di Greenland et al. (2000) ha incluso anche
indagini che non avevano misure del campo magnetico ma
solo la classificazione wire-code (Wertheimer e Leeper,
1978; Fulton et al. 1980; Savitz et al. 1988; London et al.
1991; Fajardo-Gutierrez et al. 1997) o misure condotte per
un tempo inferiore a 24 ore (Tomenius, 1986; Coghill et al.
1996). Sono stati invece esclusi i dati degli studi di Green
et al, 1999 ed UKCCS, 1999, perché non pervenuti in tempo utile. Greenland et al. (2000) presentano la stima del
rischio per esposizioni superiori a 0.3 microtesla, osservando un aumento statisticamente significativo (RRMH:
1,68; IC 95%: 1,23-2,31) (Figura 2). La stima del rischio
aumenta includendo nelle analisi un indicatore di stato
socio economico (non sono stati considerati altri possibili confondenti). Sono esposti a oltre 0,3 microtesla 130
controlli su 7084 (1,8%) mentre lo sono a oltre 0,4 microtesla 74 controlli (1,0%).
In entrambi gli studi, la rarità dell'esposizione ai livelli
associati con un aumento del rischio, impedisce di sciogliere l'incertezza legata al possibile effetto di bias nel
determinare il risultato finale.
Un contributo per ridurre l'incertezza potrà venire dagli
studi attualmente in corso, quale lo studio italiano SETIL
sull'eziologia di leucemia, linfoma e neuroblastoma nel
bambino tra 0 e 10 anni, i cui primi risultati saranno disponibili nel 2004. Lo studio ha incluso 980 casi e1200 controlli. Al convegno saranno presentati indicatori di processo.
Conclusioni
L'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro IARC (2002) ha ritenuto di classificare i campi magnetici
come 'Possibili Cancerogeni per l'Uomo - gruppo IARC 2B'.
Le conclusioni sono state tratte in base ai risultati degli
studi sulle leucemie infantili ed agli studi sulle leucemie
linfatiche croniche associate alla esposizione lavorativa
nell'adulto.
In questa situazione di incertezza paiono condivisibili le
raccomandazioni presenti in forma abbastanza simile
documenti prodotti in Svezia (The Swedish National
Boards, 1996), USA (NIESH, 1999) ed in Italia (Lagorio et
al. , 1998) che suggeriscono una politica di riduzione delle esposizioni più elevate e di adozione di obbiettivi di
qualità a livelli inferiori per le nuove costruzioni. Questa
linea è stata adottata dal Ministero dell'Ambiente nel
1998 relativamente alla normativa sulle radiofrequenze.
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near Swedish high-voltage power lines. Am J Epidemiol
1993;138:467-81.
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humans- volume 80 - Non-Ionizing Radiation, Part 1: Static and
Extremely Low-Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. IARC,
Lyon. 2002.
33
Lagorio S, Comba P, Iavarone I, Zapponi GA. Tumori e malattie neurodegenerative in relazione all'esposizione a campi elettrici e magnetici a 50-60 Hz: rassegna degli studi epidemiologici. Rapporto
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Wertheimer N, Leeper E. Electrical wiring configurations and childhood
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The Swedish National board of Occupational Safety and health, National board of Housing, Building and planning, National Electricity
safety board, National Board of Health and Welfare, Radiation
Protection Institute. Low frequency electrical and magnetic fields.
The precautionary principle for national authorities, guidance for
decision makers. Stockholm, 1996
Il laboratorio triennale medico-infermieristico
Un po' di storia
Giorgio Perilongo, Donatella Bastianello, Loredana
Beltrame, Elisa Berto, Michela Bonetto, Patrizia Gavin,
Cristina Salgarello, Cinzia Cereda, Laura Sainati
Clinica di Onco-ematologia Pediatrica, Dipartimento Assistenziale Integrato di Pediatria, Azienda Ospedaliera,
Padova
Il 21 e 22 settembre 2000 si è tenuto ad Abano Terme
(Padova) un convegno sul tema “L'alleanza tra infermiere
e medico in onco-ematologia pediatrica”. L'idea di organizzare delle giornate di studio su questo argomento
nasceva dall'esigenza, fortemente sentita, di una maggior
integrazione culturale, professionale ed organizzativa tra
queste due figure mediche. Il presupposto da cui si era
partiti era che “l'alleanza” tra medici ed infermieri esisteva già, di fatto, ma che essa doveva tuttavia essere raffinata e migliorata. La riunione di “Abano 2000” non è stato un congresso scientifico vero e proprio ma piuttosto
un'occasione per giudicare realtà e situazioni obsolete,
capire ed analizzare i bisogni emergenti derivanti dalle
moderne realtà assistenziali ed individuare le possibile
strategie applicative per migliorare il rapporto professionale tra medico ed infermiere. Così facendo si completò
un itinerario di studio e ricerca che fu di aiuto nel definire innanzitutto la situazione attuale per quel che riguarda l'integrazione, come già anticipato nell'identificare i
bisogni, i fattori che ostacolano una fattiva collaborazione ed infine, quelli che la rendono possibile.
Il risultato principale raggiunto è stato l'elaborazione di
un così detto “laboratorio triennale di studio, formazione
e intervento” centrato proprio sul tema dell'Integrazione
infermiere e medico in onco-ematologia pediatrica”; il
sottotitolo del progetto era: “condizione indispensabili per
una assistenza qualificata”. Il principio ispiratore è stato
quello di passare dalle parole a fatti, magari piccoli fatti,
ma potenzialmente alla lunga molto efficaci. Detto diversamente l'idea ispiratrice è stata quella di attivare un
“laboratorio”, ossia dar vita ad occasioni concrete, reali per
esperimentare nei fatti un lavoro sinergico. Le occasioni
previste sono state dei momenti residenziali, di incontro,
durante i quali medici ed infermieri potevano confrontarsi apertamente, sgravati delle sovrastrutture che la corsia
di un ospedale necessariamente impone, e quindi dei progetti operativi concreti di lavoro integrato da realizzare
una volta tornati nel proprio ambiente di lavoro. L'altro
elemento fondante di questa proposta è stato il convincimento che l'integrazione non può essere il frutto di buona volontà ma bensì il risultato di un processo educativo
culturale e dell'adozione, nella prassi lavorative quotidiana, di processi organizzativi e procedure operative specificatamente concepite per favorire l'integrazione tra figure professionali diverse. Lasciando ad altri di entrare più
nel merito del progetto, e parlando di prospettive storiche,
si anticipa che il successo di questa iniziativa è stata tale
che quest'anno la branca Europea della SIOP in cooperazione con la “European Oncology Nursing Society” adotterà, elaborandolo, un progetto del tutto simile al presenhaematologica vol.
34
Lunedi 11 ottobre
te, in un programma che vedrà coinvolte molte nazioni
dell'Europa occidentale ed orientale. Il gruppo italiano ha
un ruolo leader in questa iniziativa. Non vi è dubbio che i
progressi in campo oncologico pediatrico passano anche
attraverso questo lavoro, forse meno visibili, ma certamente altrettanto efficace.
Questo progetto nato a Padova si è tuttavia sviluppato
grazie al contributo fondamentale del dott. Roberto Cotta che della prof. Paola di Giulio e di tutti i colleghi medici ed infermieri che si sono lasciati coinvolgere attivamente.
Il disegno del progetto
Paola Di Giulio
Università degli Studi di Torino
Gli obiettivi del Laboratorio di studio e formazione
Gli obiettivi generali del Laboratorio sono stati i seguenti: (i) provare a descrivere e misurare il livello di integrazione in una o più aree dell'assistenza: programmazione,
organizzazione, controllo e valutazione delle attività (integrazione organizzativa); (ii) migliorare l'integrazione in
alcune aree dell'assistenza: programmazione, organizzazione, gestione e valutazione dell'assistenza clinica (integrazione tecnico-specialistica), (iii) favorire lo scambio e
l'arricchimento delle conoscenze culturali e tecnico-professionali tra gli operatori (medici ed infermieri) dello stesso contesto (integrazione socio-culturale).
I requisiti
Per raggiungere gli obiettivi di questa iniziativa di formazione intervento era indispensabile la partecipazione
diretta, il protagonismo attivo, la motivazione degli operatori direttamente coinvolti nel processo di cambiamento. I processi di integrazione risultano autentici ed efficaci se riescono a coniugare sviluppo organizzativo, sviluppo professionale e crescita individuale.
Per questi motivi la partecipazione al seminario è stata
riservata alle equipe di reparto, in particolare alle due figure che svolgono un ruolo di primaria importanza: il medico e l'infermiere, che dovevano anche essere nella posizione di prendere decisioni per realizzare i progetti o i
cambiamenti proposti (ad esempio il direttore di unità e
la caposala). Poiché si trattava di un percorso triennale,
dove i momenti sono tra di loro concatenati, si doveva
cercare di garantire un minimo di continuità nelle presenze.
I seminari avevano anche l'obiettivo di consolidare una
modalità di lavoro assieme, e favorire il costante confronto reciproco, nel rispetto delle diversità e specificità.
L'effettuazione dei progetti sul campo implica necessariamente un forte livello di integrazione e di condivisione
dei modelli e degli schemi di riferimento.
Medici ed infermieri di 16 centri si sono incontrati a
Milano nel novembre del 2001
I tre laboratori organizzati su base annuale (a Milano,
Roma e Napoli) hanno scandito le tappe del progetto: a.
selezione del problema e articolazione del progetto; b.
attivazione del progetto, raccolta dati e modalità di valutazione; c. valutazione dei risultati e definizione delle
modalità di consolidamento delle esperienze. Gli incontri
sono stati anche l'occasione di valutazione e confronto tra
i gruppi, che hanno analizzato criticamente i progetti,
offerto suggerimenti, consigli, ma anche condiviso problemi e difficoltà.
Il percorso
Le fasi del percorso possono essere così sintetizzate:
1.Un iniziale momento di aula, a carattere intensivo e
con una didattica attiva, con esercitazioni basate sul proprio contesto operativo, per metabolizzare i contenuti
trattati;
haematologica vol.
35
2.Un secondo momento, all'interno del proprio contesto di lavoro, in cui i partecipanti cercano di applicare alla
propria realtà le metodologie e gli strumenti di analisi e
riprogettazione appresi durante il momento formativo;
3. Una tutorship a distanza per monitorare lo svolgimento dei lavori sul campo;
4. La presentazione ufficiale dei lavori svolti dai singoli gruppi nel successivo seminario, con valutazione e
discussione- sia da parte del gruppo che degli esperti, dei
progressi ottenuti, delle difficoltà incontrate e delle soluzioni da adottare. Tra una fase e l'altra è sempre stata
prevista una tutorship a distanza.
5. Presentazione finale dei lavori e discussione delle
modalità di consolidamento delle esperienze fatte.
I lavori svolti hanno rappresentato, infatti, il punto di
partenza per un ulteriore salto nello sviluppo delle conoscenze.
L'incontro si è basato fondamentalmente sulle presentazione dei lavori prodotti e loro supervisione. Dato che i
gruppi dovevano attivare il progetto presentato nelle proprie realtà, sono stati forniti contenuti teorici sugli strumenti di integrazione, su come gestire una riunione di
coordinamento. Sono state definite le modalità di raccolta dati, discusse metodologie e strumenti, definiti gli indicatori di valutazione.
Naturalmente - anche se poco utilizzata, è stata fornita consulenza on line.
Il primo incontro: scelta ed analisi del problema. Milano
22-24 Novembre 2001
Nel primo incontro sono stati forniti alcuni contenuti
organizzativi e metodologici essenziali per analizzare i
problemi ed il fabbisogno di integrazione tra infermieri e
medici nelle unità di oncoematologia pediatrica, è stata
presentata la metodologia per fare un'analisi organizzativa dei problemi e si è discusso su come lavorare per
obiettivi. Sono stati via via forniti i contenuti teorici
necessari a sostenere il lavoro dei gruppi sia in aula che il
successivo lavoro sul campo. Obiettivo del seminario era
infatti di offrire ai medici e agli infermieri l'opportunità di
conoscere e di cominciare a sperimentare all'interno del
proprio contesto lavorativo alcuni strumenti di integrazione.
Tenendo presente che ogni singola realtà ha caratteristiche, consuetudini, culture, problemi e livelli di partenza diversi, le esperienze da realizzare potevano essere
diverse.
Ciascun gruppo ha selezionato un problema che ha analizzato prima in aula e successivamente, al rientro nella
propria sede di lavoro, secondo il seguente schema:
(i) analisi organizzativa del proprio contesto, (ii) individuazione dei fattori di criticità in rapporto al fabbisogno
di integrazione, (iii) analisi delle cause e (iv) individuazione dei possibili interventi.
E' stata fornita una consulenza on-line, sia sull'analisi
del problema che sulla definizione degli obiettivi e delle
strategie di risoluzione.
Per consolidare l'apprendimento è importante documentare sia il processo di progettazione e realizzazione
delle esperienze che gli esiti raggiunti, in modo da poter
valutare, attraverso la scelta di indicatori predefiniti, i
risultati ottenuti sia sugli operatori che, dove possibile, i
risultati sul paziente, pertanto è stato chiesto ai gruppi di
presentare, nell'incontro successivo, i problemi analizzati
ed i progetti per risolverli, condividere le difficoltà, i problemi incontrati.
Terzo incontro. I risultati ed il consolidamento. Napoli 1113 Dicembre 2003
Il terzo seminario aveva l'obiettivo di
(i) consolidare le competenze progettuali maturate,
(ii) verificare la qualità e la tenuta del percorso compiuto, sia in rapporto agli aspetti metodologici che alla
qualità delle relazioni inter professionali,
(iii) sviluppare un processo di apprendimento delle singole equipe, anche attraverso una rilettura critica delle
proprie esperienze,
(iv) acquisire chiara consapevolezza dell'importanza dei
vincoli di risorse e di contesto nello sviluppo di un concreto
progetto di miglioramento,
(v) sviluppare competenze nella gestione dei processi di
cambiamento.
I gruppi hanno presentato i progetti con particolare
attenzione a tutto ciò che ne ha frenato od ostacolato
l'attuazione. I problemi presentati hanno costituito occasione di riflessione e formazione. E' stato dato spazio alle
strategie da utilizzare -diversificate in base ai contesti, al
tipo di problema ed alle risorse disponibili, per consolidare il processo di cambiamento attivato (sia a livello organizzativo che relazionale)
Secondo incontro. Il progetto e la sua realizzazione Roma
21-23 Novembre 2002
Obiettivo del seminario era di sviluppare competenze
progettuali, in stretta sintonia con le esperienze concrete
sviluppate dai singoli gruppi nei loro contesti.
haematologica vol.
36
Lunedi 11 ottobre
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haematologica vol.
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Progetto di analisi e qualificazione
dell'assistenza nel reparto di
onco-ematologia pediatrica di Brescia
Stefania Dotti,* Daniela Brontesi,*
Carmelita D'Ippolito,+ Chiara Caldani,§ Fulvio Porta#
*Infermiera; +pediatra; §specializzando in Pediatria;
#responsabile DH onco-ematologia Pediatrica, Brescia
Il dolore nei pazienti oncologici pediatrici è un argomento molto rilevante ma spesso non ancora adeguatamente affrontato. Nel nostro reparto non esistevano
modalità omogenee né di valutazione del dolore né di
trattamento; inoltre esistevano diversità di gestione tra
DH e Reparto.
Il nostro lavoro aveva i seguenti obiettivi:
- uniformare la valutazione del dolore;
- uniformare il trattamento;
- rendere il paziente partecipe alla gestione di un sintomo cosi invalidante.
Dal dicembre 2001 al settembre 2002 sono state elaborate le scale di rilevazione del dolore: comportamentale (< 3 anni), analogico affettiva ( 3 - 7anni) e numerica o
analogico visiva (> 7 anni); si è tenuto un corso di formazione medico-infermieristico, e, in collaborazione con la
Rianimazione Pediatrica si è redatto un opuscolo informativo sul dolore e la relativa terapia, infine sono state
introdotte delle schede di rilevazione e di trattamento del
dolore relativo a procedure invasive, alla mucosite o ad
altri stati dolorosi (pazienti terminali).
Le schede venivano redatte dai pazienti o dai genitori
in collaborazione con il personale medico o infermieristico. Per la scala analogico-affettiva abbiamo considerato
punteggio critico >2, mentre per quella analogico visiva>3.
Lo studio è stato affrontato nel periodo da settembre
2002 a marzo 2004; le schede valutabili sono quelle relative alle procedure dolorose.
Sono state raccolte 199 schede di punture lombari (33
bambini) e 82 di puntati midollari (20 bambini). Per le prime il punteggio critico è stato superato in 25 schede su
199 (12,5%) relative a 10 bambini, 5 di essi hanno riconfermato il dato, per 4 di loro si è passati ad una sedazione profonda nelle successive procedure.
Per gli aspirati midollari il punteggio critico è stato
superato in 12 schede su 84 (14,6%) relative a 7 bambini, 5 dei quali hanno riconfermato il dato, per uno solo è
stato possibile passare a sedazione profonda.
Questo progetto prosegue e viene rutinariamente applicato su tutti i bambini seguiti nel nostro Centro.
Grazie alle schede di rilevazione e trattamento siamo
riusciti ad obiettivare ed uniformare la gestione del dolore tra DH e Reparto; il coinvolgimento dei pazienti e genitori li ha resi partecipi e più fiduciosi; l'analisi delle schede ha permesso di isolare un numero limitato di pazienti
per i quali è stato possibile procedere alla sedazione
profonda coinvolgendo la Rianimazione Pediatrica che ha
mostrato un progressivo interesse.
Assistenza domiciliare integrata nel bambino
oncologico
Edvige Gombach
Responsabile Infermieristica Dipartimento Chirurgico,
IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
L'assistenza domiciliare integrata
Vale a dire l'insieme di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali e psicologiche, fornite a
domicilio a pazienti cronici in forma coordinata ed integrata
secondo piani assistenziali individuali definiti e programmati da una equipé multidisciplinare:
è un Diritto del bambino malato
L'articolo 3 della Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale, enunciando il diritto a ricevere il miglior livello di cura e
assistenza, specifica che il ricorso all'ospedalizzazione deve
essere limitato “alle situazioni in cui non sia possibile far fronte alle esigenze assistenziali…in altro modo” e che “ vengono favoriti day hospital e assistenza domiciliare…”.
è suggerita dal Piano Sanitario Nazionale 2002 - 2004
Nella parte seconda: “La salute del neonato, del bambino
e dell'adolescente” tra gli obiettivi vi è quello di incrementare l'adozione di strutture socio-sanitarie alternative (quali l'ospedalizzazione a domicilio).
è prevista nella Proposta di progetto obiettivo maternoinfantile e dell'età evolutiva della Regione FVG. Il DGR n.
2588, del 18. 7. 2002 sottolinea la necessità di definire le
integrazioni con il Distretto sanitario per assicurare la continuità assistenziale.
Sino ad ora esperienze d'assistenza domiciliare in ematooncologia pediatrica riguardavano prevalentemente terapie
palliative in pazienti terminali (assistenza in case d'accoglienza prossime all'ospedale (Gaslini); assistenza in ambito
metropolitano (Meyer, Bambino Gesù).
L'U. O. di Emato-oncologia pediatrica dell'IRCCS Burlo
Garofolo di Trieste ha sentito la necessità di avviare un progetto per trasferire alcune prestazioni assistenziali a casa
dei propri assistiti, cercando d'integrarsi con le strutture sanitarie presenti nel territorio regionale che costituisce il suo
bacino d'utenza.
Il progetto, oltre a soddisfare un diritto fondamentale del
bambino, offre anche vantaggi all'insieme paziente/famiglia,
(minor rischio infettivo, migliore continuità assistenziale,
riduzione del costo sociale secondario all'ospedalizzazione).
Obiettivo
Creare attorno al bambino oncologico una rete assistenziale in grado di garantirgli a domicilio:
(i)
prelievi
(ii)
gestione presidi
(iii)
piccola chirurgia
(iv)
trattamenti chemioterapici a minore intensità
(v)
trattamenti antibiotici parenterali
(vi)
monitoraggio dei parametri vitali
(vii) supporto nutrizionale (enterale o parenterale)
(viii) gestione effetti collaterali dei farmaci
haematologica vol.
44
Lunedi 11 ottobre
Percorso
Il progetto è stato suddiviso nelle seguenti fasi:
i) effetti collaterali della terapia antiblastica
(riconoscimento e gestione)
ii) prevenzione e gestione delle complicanze
infettive, metaboliche
iii) terapia antalgica
iv) terapia palliativa nel bambino terminale
v) la vita di relazione (scuola, sport, associazionismo)
vi) la comunicazione con il bambino e la sua famiglia
vii)il bambino come cittadino utente
(etica, diritti, legislazione).
Analisi e definizione interna della domanda
numero di nuovi casi attesi
pazienti eleggibili
prestazioni trasferibili
peculiarità di gestione (leadership del Centro,
rapidità di trasmissione delle informazioni,
urgenza della refertazione, gestione “dinamica”)
Sviluppo della rete di comunicazione
(i)trasmissione delle informazioni in tempo reale
attraverso un programma sperimentale di e-goverment
sviluppato all'interno del portale dalla ASS 1 e accessibile ai soli operatori abilitati
(ii) archiviazione delle informazioni nel server del portale
(cartella informatica individuale)
Verifica dell'offerta
numero, formazione, esperienza in ambito
pediatrico degli operatori sanitari del territorio
tipo di assistenza medica ricevuta (MMG o PLS)
modalità di attivazione e di gestione dei servizi
territoriali; disponibilità di presidi.
Finanziamento
Il nostro IRCCS ha presentato il progetto come Ricerca di
rete oncologica che il Ministero della Salute ha approvato
finanziandolo con 55. 000 euro.
(ix)
(x)
(xi)
(xii)
gestione di eventuali malattie intercorrenti
supporto psicologico e pedagogico
educazione al self care
terapia palliativa (nel bambino terminale)
erogati omogeneamente, mantenendo standard di eccellenza, senza aumento dei costi umani o economici per il SSN.
Accordi interaziendali
con ognuna delle 6 ASS della Regione vengono definite:
(i) competenze di ciascuna figura implicata
(chi fa, cosa, quando, come)
(ii) procedura di attivazione dell'assistenza domiciliare
(iii) linee guida comuni all'assistenza del bambino oncologico
(iv) modulistica da utilizzare
(v) fabbisogno formativo del personale territoriale.
Il risultato di questi accordi costituiscono la sostanza di convenzioni sottoscritte dalle rispettive D. S.
Aggiornamento del personale sanitario del territorio
Per Infermieri e Assistenti Sanitari:
stage individuale presso il Centro;
corso ECM su problematiche domiciliari del bambino oncologico quali:
(i) profilassi delle infezioni
(ii) igiene del paziente neutropenico
(iii) gestione del catetere venoso centrale
(iv) esecuzione prelievi da vena centrale
(v) gestione di sistemi di infusione
(vi) preparazione, somministrazione e smaltimento
dei farmaci antiblastici
(vii)terapia palliativa o antidolorifica
(viii) la vita di relazione (scuola, sport,
associazionismo)
(ix) la comunicazione con il bambino e la sua famiglia
(x) il bambino come cittadino utente
(etica, diritti, legislazione).
Per PLS e Pediatri ospedalieri:
corso ECM su:
haematologica vol.
Risultati
i) Stipulata convenzione con 3 delle 6 ASS della Regione
ii) 30 infermieri di 8 distretti hanno frequentato nel periodo gennaio 2003 - marzo 2004 lo stage formativo presso il Centro per un totale di 210 ore
iii) sono stati assistiti 14 pazienti su 18 eleggibili (in particolare tutte le leucemie e i linfomi non Hodgkin)
iv) Le prestazioni più frequentemente erogate nell'ambito
della convenzione sono state:
prelievi
25%
medicazioni del cvc
20%
sostituzione tappo
20%
rilevazione parametri vitali
12%
sedute di logopedia, fisioterapia
12%
terapie parenterali
10%
(antibiotici, fattori di crescita. . )
altro
1%
(i)La media di accessi ospedalieri risparmiati dall'assistenza
domiciliare per ogni singolo paziente è stata del 30% circa.
Per l'ospedale la conseguente diminuzione di ricoveri
impropri ha dato la possibilità di aumentare i tempi di assistenza ai pazienti ospedalizzati.
Risultati dell'esperienza e prospettive future
A. Garaventa
Gruppo di lavoro AIEOP per l'integrazione medico-infermieristica
Il rapido svilupparsi ed evolvere delle conoscenze biomediche e dei modelli assistenziali in emato-oncologia
pediatrica, e la costante evoluzione dei bisogni e delle
aspettative dei pazienti e delle famiglie da un lato e la
sempre più limitata disponibilità di risorse dall'altro, spingono costantemente medici e infermieri a ripensare il proprio modo di lavorare in una duplice direzione:
45
-
accrescere le proprie competenze sia nel campo specialistico che sul fronte comunicativo e relazionale;
sviluppare modelli organizzativi e competenze relazionali indispensabili per soddisfare il fabbisogno di
integrazione esistente tra le differenti figure professionali.
L'integrazione tra infermiere e medico è condizione
indispensabile per una assistenza qualificata ed un corretto uso delle risorse. La collaborazione interdisciplinare
delle professioni sanitarie è ampiamente discussa in letteratura - quasi 200 negli ultimi 20 anni sono le voci
bibliografiche sulla collaborazione medico-infermieristica.
Lavorare in modo integrato implica una progettualità
comune (obiettivi condivisi) che si traduce nella costruzione di strumenti d'integrazione (protocolli, progetti, percorsi, strumenti del sistema informativo) che garantiscano una presa in carico complessiva ed integrata del
paziente in tutte le fasi del processo assistenziale.
Il laboratorio AIEOP d'integrazione medico-infermieristica si e' sviluppato nell'arco di 4 anni come percorso formativo con l'obiettivo di sviluppare competenze metodologiche e organizzative per favorire l'integrazione fra le
diverse professioni sanitarie in oncoematologia pediatrica.
L'effettiva acquisizione di abilità in questo campo
richiede necessariamente un coinvolgimento forte dei soggetti direttamente interessati e una reciproca disponibilità a confrontarsi.
Queste conoscenze e abilità di taglio organizzativo e
metodologico si possono imparare solo facendo direttamente e quindi attivandosi in prima persona, possibilmente in un contesto guidato e protetto.
Per questo motivo tutto il percorso di formazione e' stato progettato integrando momenti d'aula a momenti di
lavoro sul campo, nel proprio contesto lavorativo, con tutti i vincoli della quotidianità e della scarsità delle risorse.
Il punto di partenza di questo percorso sono state le
proposte di linee guida per l'attività' integrata tra infermieri e medici di ematologia oncologica pediatrica pubblicate sulla RIP nel 1999 e su Med Ped Oncol nel 2000.
Questo documento voleva descrivere la realtà ideale
nell'ambito della quale si vorrebbe lavorare e si proponeva come materiale di lavoro per elaborare nel quotidiano
soluzioni che meglio si adottino alla realtà specifica di
ogni centro AIEOP.
A tutti era evidente che si trattava di una realtà, una
metodologia di lavoro da conquistare e consolidare con la
sperimentazione sul campo per cui nel primo corso tenutosi a Milano (organizzato dalla Clinica Pediatrica di Monza e dall'Oncologia Pediatrica dell' Istituto Tumori) ogni
centro individuo al suo interno un progetto-area critica da
affrontare come percorso formativo:
Centri partecipanti e Progetti
♦ Dip. Biomedicina Eta' Evolutiva - Clinica Pediatrica- Bari
Progetto: Gestione domiciliare del catetere venoso centrale
♦ Clinica Pediatrica - Ospedale Civile - Brescia
Progetto: Affronto del dolore da procedura
♦ Divisione di Ematologia - Ospedale A. Pugliese - Catanzaro
Progetto: Dimissione integrata medico-infermieristica
♦ Ospedale casa Sollievo Sofferenza - S. Giovanni Rotondo - Foggia
Progetto: Gestione della febbre
♦ Dipartimento di Ematologia/Oncologia - Istituto G. Gaslini - Genova
Progetto: Riorganizzazione del Day Hospital
♦ Divisione di Oncologia Pediatrica - Ist. Naz. Studio e Cura
Tumori - Milano
Progetto: Organizzazione di un servizio di "call center"
♦ Clinica Pediatrica Univ. di Milano Bicocca - Azienda
Ospedaliera S. Gerardo - Monza
Progetto: Organizzazione e programmazione dei ricoveri
♦ Serv. di Oncologia Pediatrica - Dip. di Pediatria - II Ateneo di Napoli
Progetto: Organizzazione di un servizio di "call center"
♦ Dipartimento Pediatria Universita' di Padova II - Cattedra Clinica Pediatrica Padova
Progetto: Assistenza e gestione del bambino terminale
♦ U. O. di Oncologia - Ospedale Pediatrico Bambin Gesu' Roma
Progetto: Inserimento del nuovo personale
infermieristico in reparto di Oncologia Pediatrica
♦ Clinica Pediatrica - Ospedale Infantile Burlo Garofalo Trieste
Progetto: Assistenza domiciliare integrata con i servizi
territoriali
Nel secondo corso a Roma (organizzato dalla Divisione
di Oncologia pediatrica dell'Istituto Bambin Gesu'), vennero presentati e discussi i diversi progetti elaborati l'affronto di tali problematiche e nel terzo corso a Napoli
(organizzato dal Servizio di Oncologia Pediatrica della
Seconda Università degli Studi di Napoli), sono stati presentati e discussi i risultati preliminari dei progetti portati avanti dalle singole unità.
Le singole èquipe hanno discusso l' esperienza fatta,
sviluppando un confronto tra le diverse esperienze in una
analisi critica delle difficoltà incontrate e degli errori fatti nello sviluppo dei progetti e hanno poi rielaborato il
proprio lavoro facendone oggetto di una presentazione
organica che verranno poi sottomessi per pubblicazione.
Certamente lo scopo di questo percorso non era la pubblicazione di elaborati ma la ricerca di modalità per educarsi a lavorare in collaborazione per lavorare meglio. Altri
argomenti possono essere affrontati o gli stessi in centri
diversi. La conoscenza teorica e superficiale di una determinata metodologia non rappresenta però una garanzia
per una effettiva applicazione nel concreto. Le competenze metodologiche si possono consolidare solamente
con la sperimentazione in situazione ricche e diversificate e con il confronto con gli altri.
Per questa ragione abbiamo pensato a sviluppare una
sequenza di scambi on line che aumenti il livello di interattivita' tra i partecipanti e lo staff docenti ed abbiamo
sviluppato un progetto di ricerca europeo.
Indicazioni e limiti del trattamento con RHGH nei bambini con tumore cerebrale
haematologica vol.
46
Lunedi 11 ottobre
L’ormone della crescita in Oncoematologia Pediatrica
Indicazioni e limiti nel trattamento con rhGh
nei bambini con tumore cerebrale
Carlo de Sanctis, Patrizia Chiabotto, Jaele Bellone,
Andrea Corrias
Dipartimento Specialistico Endocrinologia Pediatrica,
Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino
Nei pazienti con tumori cerebrali le strategie terapeutiche necessariamente aggressive possono comportare
complicanze che coinvolgono diversi apparati e tra questi il sistema endocrino.
Il difetto secretorio di GH rappresenta la complicanza
endocrina di più frequente osservazione. Nei soggetti con
neoplasia della regione ipotalamo - ipofisaria (craniofaringioma, germinoma, glioma opto-chiasmatico) il deficit
è legato alla neoplasia, all'intervento chirurgico, alla radioterapia ed, in minor misura, alla chemioterapia. Nei
pazienti con neoplasia che origina in altra sede cerebrale
(medulloblastoma, ependimoma, glioma, pinealoblastoma), il deficit di GH è soprattutto conseguente alla radioterapia cranica. 3,4
La radioterapia, frequentemente impiegata in molti
tumori cerebrali, occupa un ruolo rilevante nel ridurre la
secrezione di GH. Il difetto di GH ha un tempo di latenza
variabile, e' strettamente legato alla dose radiante ed alla
sua modalità di erogazione nel senso che quanto più è
elevata la dose e più breve è il periodo di erogazione tanto più grave è il danno secretorio. 11,13,16,17
La diagnosi di deficit di GH richiede un'attenta valutazione clinica e auxologica che comporta il controllo dell'altezza, della statura vertice - della statura ischiatica,
della velocità di crescita, del peso e dello sviluppo puberale. Particolare attenzione va data alla velocità di crescita che se < -2 DS in un anno o < -1.5 DS per 2 anni consecutivi6 renderà necessaria la valutazione della secrezione di GH. Tuttavia, è da tenere presente che la velocità di
crescita, pur in presenza di ridotta secrezione di GH, può
essere normale nei soggetti che si presentano obesi e/o
con anticipo puberale.
Sotto il profilo biochimico, la diagnosi di deficit di GH
si avvale dell'assetto secretorio di GH dopo test provocativi classici e dello studio della secrezione spontanea di
GH. Tra i test provocativi classici (insulina, clonidina, Ldopa, arginina, glucagone) quelli più usati sono il test con
insulina in soggetti di età > 2 anni e quello con glucagone in soggetti di età < 2 anni. La valutazione della secrezione spontanea di GH è stata presa in considerazione
soprattutto in soggetti con tumore cerebrale distante dalla regione ipotalamo -ipofisaria, irradiati in regione cranica, allo scopo di individuare deficit neurosecretori a
patogenesi ipotalamica, caratterizzati da una ridotta
secrezione spontanea di GH in presenza di una normale
risposta ai test provocativi.
Trattamento con GH
Indicazioni. L'impiego del GH nei soggetti GHD generalmente viene proposto 2 anni dopo la terapia antituhaematologica vol.
morale quando le probabilità di recidiva sono ridotte. In
alcuni Centri il trattamento viene iniziato più precocemente, 1 anno dopo la fine della terapia antitumorale.
L'rhGH è somministrato a dosi 0.1-0.25 mg/kg/settimana
o a dosi di 4-6.5 mg/m2/settimana, ripartite in 6 somministrazioni effettuate la sera per via sottocutanea. Generalmente vi è la tendenza a somministrare la dose di rhGH che
mantenga livelli di IGF1 nella fascia superiore di normalità
onde evitare che valori soprafisiologici di IGF1 possano
aumentare il rischio di recidiva o di secondo tumore. 9
Nei pazienti pediatrici e negli adolescenti con tumore
cerebrale e GHD, l'rhGH trova indicazione allo scopo di: promuovere il recupero della crescita staturale - favorire
il trofismo e la forza muscolare; - indurre la riduzione del
grasso corporeo; - migliorare la mineralizzazione ossea.
Uno studio recente riporta 25 anni di osservazione e le
altezze finali raggiunte da 58 bambini sopravvissuti a
tumori cerebrali che avevano ricevuto trattamento con
rhGH. L'altezza finale - l'altezza media parentale è risultata di -3.8 cm. nei soggetti irradiati a livello cranico e di 11.8 cm. quando era stata impiegata anche la chemioterapia; di -11.5 cm. in quelli irradiati a livello cranio-spinale
e di -18.9 cm. quando era stata impiegata anche la chemioterapia. 7 In 11 soggetti della stessa casistica che presentavano anticipo puberale è stata utilizzata l'associazione rhGH piu' GnRH con risultati migliori nei 4 pazienti che
avevano ricevuto la sola irradiazione cranica.
In una nostra casistica di 21 soggetti con medulloblastoma e deficit di GH che hanno raggiunto l'altezza finale, solo 4 sono stati trattati con rhGH. L'altezza finale l'altezza media parentale è risultata di -2.3±0.9 DS nel
gruppo dei non trattati mentre quella dei 4 soggetti trattati è risultata, rispettivamente, di -0.1, -1, -0.4 e -3.2 DS.
In sintesi le esperienze riportate in letteratura evidenziano risultati soddisfacenti. Alle dosi di rhGH prima indicate, vengono raggiunte altezze finali (corrette per le
altezze medie parentali) migliori nei casi in cui la situazione auxologica prima della terapia risulti poco compromessa, quando è più breve l'intervallo di tempo tra la fine
della terapia tumorale e l'inizio della terapia con rhGH, nei
soggetti con pubertà ritardata ed in quelli irradiati solo in
regione cranica rispetto a quelli irradiati anche in regione spinale. 4,7
La terapia con rhGH puo' trovare indicazione per i suoi
effetti metabolici sul ricambio proteico e glicolipidico.
Consente, difatti, la riduzione del contenuto lipidico delle cellule adipose, favorisce la redistribuzione dell'adipe e
aumenta la sintesi proteica. A proposito sono riportate
scarse esperienze in pazienti pediatrici; nell'adulto viene
riferita la riduzione della massa grassa del 10-12% e l'aumento della massa magra del 5-10% (1,5).
Un'altra indicazione al trattamento con rhGH puo' essere rappresentata dalla correzione della osteopenia documentata in questi soggetti. 8,17 L'impiego dell'rhGH sotto
il profilo biochimico favorisce a livello renale il processo
di idrossilazione della vitamina D, con conseguente maggior assorbimento di calcio e fosforo.
Pur con i limiti rappresentati dalla metodica attualmente impiegata e dall'interpretazione dei dati ottenuti,
nella nostra casistica di 15 soggetti trattati per tumore
cerebrale in epoca prepuberale e con deficit di GH, è stata documentata con la DEXA una migliore mineralizza-
47
zione ossea nel gruppo dei pazienti trattati con rhGH.
Limiti. I principali effetti indesiderati dell'impiego dell'rhGH sono rappresentati da: ridotta tolleranza glicidica a
seguito dell'azione nota sul ricambio glicidico; cefalea,
convulsioni, edemi, ipertensione in relazione all'effetto
sodioritentivo ; artralgie in conseguenza di edemi periarticolari; sviluppo di recidive e di un secondo tumore.
Tra questi effetti il rischio di recidiva tumorale puo' rappresentare il vero fattore limitante.
Allo stato attuale, nonostante il GH sia un ormone mitogeno, non vi è evidenza di un aumento di recidive del
tumore o di insorgenza di un secondo tumore. 2,10,12,14,15,18
In una nostra casistica di 12 pazienti con medulloblastoma trattati con rhGH nessuno di questi ha presentato
recidiva tumorale o secondo tumore anche a distanza di
7 anni dalla fine del trattamento del tumore.
L'impiego dell'rhGH è assolutamente controindicato nei
casi in cui il tumore sia ancora in fase attiva. E', pertanto, importante che l'inizio della terapia venga deciso con
gli oncologi pediatri che potranno meglio fornire indicazioni anche sulla prognosi e sul rischio di recidiva.
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La terapia con ormone somatotropo ricombinante umano (rHu-GH) nei pazienti sottoposti
a trapianto di cellule staminali emopoietiche
Giovanna Giorgiani, Alessandra De Cesare, Anna Dehò
Oncoematologia Pediatrica, IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia.
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE),
autologo o allogenico, è stato sempre più largamente usato nel corso degli ultimi anni per il trattamento di numerose emopatie maligne o non neoplastiche, di errori congeniti dell'immunità e per selezionati errori congeniti del
metabolismo. Con l'aumentare del numero dei soggetti
lungo-sopravviventi dopo TCSE, si è prestata sempre maggiore attenzione al monitoraggio dei possibili effetti collaterali associati alla procedura trapiantologica. Infatti,
numerosi sono i possibili effetti a distanza che possono
essere diagnosticati nei pazienti sottoposti a TCSE in età
pediatrica. Fra essi, indubbiamente, per frequenza di diagnosi e per impatto sulla qualità di vita spicca il possibile rallentamento dello sviluppo staturale.
Diversi fattori, tra loro talvolta interagenti, possono contribuire al rallentamento dello sviluppo staturale. Infatti,
una riduzione della velocità di crescita dopo TCSE può
essere osservata a causa di un danno diretto della terapia
citostatica e/o radiante sulle cartilagini di coniugazione,
nel contesto di una graft versus host disease (GVHD) cronica, magari richiedente prolungato trattamento steroideo
e per una ridotta produzione di ormone somatotropo (GH),
motivata da un danno a carico dell'asse ipotalamo-ipofisario. Quest'ultimo fattore è stato largamente chiamato in
causa per spiegare il ridotto accrescimento dei pazienti
sottoposti a TCSE e dei vari elementi che contribuiscono
ad una alterazione della velocità di crescita dopo trapianto
è l'unico suscettibile di correzione attraverso l'uso di
ormone somatotropo umano ricombinante (rHu-GH).
Dagli studi finora pubblicati, così come dai dati derivati dalla nostra personale esperienza, è emerso in maniera
incontrovertibile che il trattamento radiante (irradiazione totale corporea o total body irradiation, TBI) è gravato
da una maggior incidenza di ritardato accrescimento staturale. In particolare, l'uso di TBI in dose singola, oppure
impiegata in pazienti precedentemente sottoposti a irrahaematologica vol.
48
Lunedi 11 ottobre
diazione craniale o cranio-spinale, risulta particolarmente deleterio per i pazienti. Poiché il busulfano, rispetto alla
TBI, è gravato da una minor incidenza di effetti collaterali, soprattutto di tipo neurologico e inerenti ad un ritardo
nell'accrescimento staturale, il suo uso, a parità di efficacia rispetto alla radioterapia, deve essere raccomandato in
maniera particolare, nei soggetti al di sotto dei 2 anni di
età. Non stupisce, quindi, che, con l'eccezione della leucemia linfatica acuta (ove l'impiego della TBI offre, consolidatamente, un vantaggio in termini di outcome finale) la radioterapia a dose convenzionale (990-1200 cGy)
venga sempre meno frequentemente utilizzata. Deve essere, comunque, ricordato che neanche il busulfano è completamente scevro da effetti deleteri sulla velocità di
accrescimento, potendosi osservare ritardi nell'accrescimento post-trapianto in bambini che hanno ricevuto un
regime di condizionamento al trapianto basato sull'impiego di questo farmaco alchilante.
Come precedentemente ricordato, una larga parte del
danno all'accrescimento staturale nei pazienti sottoposti
a TCSE è dovuto a una ridotta produzione di GH. Sia l'ipotalamo, sia l'ipofisi possono risentire sfavorevolmente
della terapia pre-trapianto, in particolare di quella radiante. Sarà, dunque, di utilità per un corretto inquadramento diagnostico del paziente effettuare in maniera tempestiva valutazioni delle produzione di GH dopo stimolo farmacologico (insulina, L-dopa, arginina, sleep test) in presenza di riduzione della velocità di crescita (sotto il 25°
percentile o inferiore a 2 deviazioni standard rispetto al
valore pre-trapianto), associata a ritardo nella maturazione scheletrica, documentabile attraverso una radiografia del carpo. Di minore interesse pratico, pur se concettualmente tutt'altro che irrilevante, sarà stabilire attraverso il test al GHRH la sede (ipotalamica o ipofisaria) del
danno conseguente la terapia di condizionamento al trapianto.
Una volta diagnosticata una riduzione della velocità di
crescita motivata da una ridotta produzione di GH, si potrà
utilmente considerare l'inizio di una terapia sostitutiva
con rHu-GH. Numerose evidenze indicano che i migliori
risultati in termini di miglioramento della velocità di crescita e, al meglio, raggiungimento del target staturale
genetico si hanno quando la terapia sostitutiva viene iniziata precocemente. Preliminare e necessaria all'inizio del
trattamento con rHu-GH sarà la dimostrazione di normale metabolismo glucidico nel paziente candidato alla terapia sostitutiva. Il rHu-GH verrà impiegato alla dose di 0,7
UI/Kg (oppure 0,2 mg/Kg) alla settimana, suddivisa in dosi
refratte che coprano almeno 5-6 giorni. Una volta intrapreso, il trattamento andrà sicuramente continuato fino
a dimostrata saldatura delle cartilagini di coniugazione.
Non mancano, tuttavia assertori dell'opportunità di mantenere una terapia con rHu-GH anche in soggetti adulti,
seppure a dosi ridotte, per il favorevole effetto svolto dal
trattamento sul trofismo muscolare e più in generale sul
metabolismo.
Nel corso del trattamento andrà periodicamente monitorato il miglioramento della velocità di crescita e l'evoluzione dell'età ossea del paziente. Quasi superfluo ricordare come l'eventuale presenza di insufficiente produzione ormonale tiroidea, GVHD cronica o ridotta produzione
epatica di somatomedine potranno sfavorevolmente conhaematologica vol.
dizionare i risultati ottenibili con la terapia sostitutiva
basata sull'uso di rHu-GH
Soprattutto in passato, sono state sollevate potenziali
riserve sull'uso di rHu-GH in pazienti sottoposti a TCSE,
magari a causa di una pregressa emopatia maligna, per il
potenziale rischio che questo trattamento basato sull'impiego di una sostanza ad azione pro-mitogenica potesse
favorire lo sviluppo di neoplasie secondarie o la comparsa di una recidiva di malattia. Sebbene alcuni articoli, provenienti in particolare da autori giapponesi, abbiano portato supporto a questa ipotesi, più attente ed esaustive
analisi hanno di molto, per non dire completamente, ridimensionato questo rischio e, oggi, numerosi gruppi, tra cui
il nostro, impiegano largamente la terapia con rHu-GH
per ottimizzare la crescita del paziente trapiantato e l'ottenimento di una statura definitiva quanto più possibile
vicino al target genetico.
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49
Efficacia della terapia con ormone della crescita ricombinante (recGH) nei thalassemici
major politrasfusi di bassa statura:
valutazione degli effetti sull'altezza finale
L. Cavallo,1 V. De Sanctis,2 M. Cisternino,3 M. Caruso
Nicoletti,4 M. C. Galati,5 A. Acquafredda,1 C. Zecchino,1
M. Delvecchio1
1U. O. di Pediatria Generale e Specialistica “B. Trambusti”,
Dipartmento di Biomedicina dell'Età Evolutiva, Università
di Bari; 2U. O. di Pediatria dell'Adolescenza, A. O. Arcispedale Sant'Anna, Ferrara; 3U. O. di Pediatria, Università di
Pavia, Pavia; 4Istituto di Clinica Pediatrica, Università di
Catania; 5U. O. di Ematoncologia Pediatrica, A. O. Pugliese
Ciaccio, Catanzaro
I thalassemici major politrasfusi (Th) mostrano un pattern di crescita caratterizzato da un deficit staturale che
si instaura all'età di 5-6 anni e si accentua all'epoca in
cui fisiologicamente si dovrebbe realizzare lo sviluppo
puberale (ritardato o assente in questi pazienti). 1-3 La
curva staturale presenta un tardivo recupero nella tarda
adolescenza con il raggiungimento di un'altezza definitiva il cui deficit (espresso in SDS) corrisponde a quello
presente nella fase prepuberale. 1,3,4 Il deficit staturale
sembra vere una genesi multifattoriale. 5 Benché il frequentemente rilevato deficit dell'asse GHRF-GH-IGFI non
sembra svolgere un ruolo decisivo nel determinare il deficit staturale6-8, tuttavia sono stati effettuati alcuni tentativi di migliorare la crescita con la somministrazione
di recGH. In una percentuale variabile ma significativa di
pazienti la terapia effettuata per 1 anno ha determinato un miglioramento della crescita, mentre risultati
discordanti sono presenti in letteratura per trattamenti
più prolungati (2-3 anni). L'altezza finale (FH) cui pervengono i Th trattati per lunghi periodi con recGH è stata valutata in una piccola casistica di pazienti. 8
Materiali e Metodi
In questo studio abbiamo valutato la FH di 25 (18 M)
Th di bassa statura e con ridotta riserva di GH (picco al
test con insulina ed al test con clonidina <10 ng/mL)
trattati per 3. 3±1.2 (1.3-5. 2) anni con recGH (Saizen,
Serono Laboratories; 0.033 mg/kg/die 6 sere/settimana
sc). I dati dell'altezza sono stati espressi in SDS. All'inizio della terapia (start) tutti i pazienti erano clinicamente prepuberi. La loro età cronologica (CA) ed ossea
(BA) era, rispettivamente, di 13. 6±2.0 e 11.4±1.6 anni.
Il 50% dei maschi e 5/7 femmine hanno presentato inizio di sviluppo puberale spontaneo durante il trattamento.
Risultati
A fine terapia (end): l'altezza calcolata per la CA
(HxCA) non presentava alcun incremento significativo,
mentre l'altezza calcolata per la BA (HxBA) risultava
significativamente diminuita (p=0.004). L'incremento
della BA (3. 29±1.65 anni) era significativamente maggiore (p<0.001) dell'incremento dell'età staturale
(2.16±0.98 anni). Sia la HxCA che la HxBA erano positivamente correlate con la BA rilevata allo start (rispetti-
vamente r=0.50 e 0.42, p=0.012 e 0.034).
La FHxCA era significativamente superiore (p=0.001)
rispetto sia allo start che allo end, mentre la FHxBA diminuiva significativamente (p<0.001) rispetto allo start. La
FH era positivamente correlata con la CA (r=0.63,
p=0.001), la BA (r=0.68, p<0.001) e la HxBA (r=0.59,
p=0.002) valutate allo start e con la HxCA e la HxBA
(r=0.82 and 0.74, rispettivamente, p<0.001) valutate allo
end. Una correlazione negativa fu rilevata tra la FH e la
durata del trattamento (r=-0.56, p=0.004).
Discussione
I nostri dati sembrano escludere che la prolungata
terapia con recGH alla dose di 0.2 mg/kg/settimana possa migliorare l'altezza finale in questi pazienti; al contrario si può ipotizzare che la terapia possa determinare un effetto negativo.
I nostri dati non escludono la possibilità che questi
pazienti possano beneficiare della terapia con recGH a
dosi più elevate, ma considerato che in precedenti studi
l'incremento della dose non ha modificato i risultati in
maniera significativa,7,9 che il rapporto costo/beneficio di
tale incremento è elevato e che questi pazienti sono ad
alto rischio di iperinsulinemia ed alterato metabolismo
glucidico anche in assenza di terapia con recGH non riteniamo che vi siano le indicazioni per consigliare un
aumento della dose di recGH. Tenuto conto che i nostri
pazienti all'inizio della terapia presentavano un'età
media relativamente avanzata (8. 5-14 anni), non possiamo escludere, infine, che l'inizio più precoce della
terapia possa essere più efficace nel determinare un
incremento significativo dell'altezza definitive. Tuttavia
alcuni dati ricavabili dal nostro studio (correlazioni positive tra la età ossea allo start e sia l'altezza allo end che
l'altezza finale), mostrando che l'efficacia è maggiore
nei pazienti che presentano l'età ossea più avanazata
allo start, rendono tale ipotesi improbabile.
Conclusioni
In base ai nostri dati suggeriamo che i Th di bassa statura dovrebbero ricevere terapia con recGH per 1 anno e
che trattamenti più prolungati dovrebbero essere riservati ad adolescenti selezionati che presentino problemi psicologici determinati dal deficit staturale per i quali l'accelerazione della crescita rappresenti lo scopo principale
della terapia, anche in assenza di un effetto significativo
sull'incremento dell'altezza definitiva.
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haematologica vol.
Lettura
Quale futuro per l’adroterapia?
Ugo Amaldi
Università di Milano Bicocca e Fondazione TERA
Introduzione
Gli acceleratori lineari di elettroni (linac) sono gli strumenti più usati dai radioterapisti: oggi circa 8000 macchine acceleratrici di questo tipo sono funzionanti nel mondo. La dose inevitabilmente somministrata ai tessuti sani è
sempre il fattore limitante. Quindi meglio si riesce a
'conformare' la dose al bersaglio, più la dose al tumore può
essere aumentata. I fasci di fotoni prodotti dai linac (di
solito chiamati 'fasci di raggi X' dai medici) sono caratterizzati da un assorbimento esponenziale dopo un massimo
che, per fasci di energia massima pari a 10 MeV, è raggiunto a una profondità di circa 3 cm. La conformità della
dose, difficile da ottenere per via dell'assorbimento esponenziale, è quindi la principale finalità di tutti i recenti sviluppi della radioteleterapia del cancro. La IMRT (Intensity
Modulated Radio-Therapy) fa uso di 6-10 fasci di raggi X
incrociati.
Adroterapia è un termine generale che include molte tecniche di radioterapia oncologica diverse tra loro, ma tutte
basata sull'uso di fasci di particelle non elementari veloci
composte di quarks: protoni e ioni carbonio sono gli adroni più usati per controllare localmente diversi tipi di tumore. La curva della dose in profondità di protoni e ioni leggeri (come il carbonio) è completamente diversa da quella
dei fotoni poiché queste particelle cariche rilasciano il massimo della densità di dose alla fine del proprio percorso,
nel cosiddetto 'picco di Bragg'. Protoni e ioni leggeri, privati dei loro elettroni, sono vantaggiosi nelle terapie IMHT
(Intensity Modulated Hadron Therapy) per tre proprietà fisiche. Innanzitutto, come detto, il massimo della densità di
energia depositata si ha alla fine del percorso di queste
particelle, nel picco di Bragg. In secondo luogo, questi adroni carichi penetrano il corpo dei pazienti praticamente senza diffusione. In terzo luogo queste particelle, essendo cariche, possono essere canalizzate con dipoli e quadrupoli
magnetici in modo da formare fasci sottili di penetrazione
variabile; muovendo il fascetto nelle due direzioni trasversali mediante due magneti è possibile irradiare qualunque
parte di un bersaglio tumorale in maniera rapida ed accurata (distribuzione attiva della dose). Fasci di adroni consentono quindi un trattamento molto conforme di tumori
situati in profondità con precisione millimetrica e con una
dose minima ai tessuti traversati e limitrofi.
Per raggiungere tessuti molli a profondità superiori ai 25
cm, com'è necessario per trattare tumori profondi, i fasci
di protoni e di ioni di carbonio devono avere un'energia
iniziale di non meno di 200 MeV e 4'800 MeV rispettivamente (cioè 400 MeV/nucleone).
I radioterapisti, che usano linac rotanti per trattare
pazienti con fasci di raggi X, vorrebbero avere la stessa possibilità usando fasci di protoni e ioni. La rigidità magnetica di protoni da 200 MeV è però tale che il campo magnetico in grado di farlo ha un raggio tipico di 2-3 m, e uno
tre volte maggiore negli ioni carbonio. Per questo motivo
51
soltanto fasci di protoni fissi, soprattutto nel piano orizzontale, sono stati usati in tutto il mondo fino al 1992,
quando il primo centro di trattamento adroterapico in
ambiente ospedaliero è divenuto operativo a Los Angeles
presso il Loma Linda Medical Centre. Questo, e i nuovi centri di protonterapia costruiti da allora, sono dotati in genere di grandi strutture meccaniche (10 metri di diametro)
dette “testate rotanti” che fanno da supporto rigido ai
necessari magneti di. Nel 1997 presso il PSI (Villigen-Switzerland) divenne operativa la prima struttura ruotante con
un fascio di protoni da 250 MeV. Qui è stato introdotto un
nuovo sistema 'attivo' per la distribuzione della dose: il bersaglio è suddiviso in molte migliaia di unità elementari dette voxels e ciascun elemento è irradiato in passi successivi da un fascio di protoni che ha una sezione di circa 5 mm
e un'energia tale di raggiungere la profondità desiderata.
All'inizio del 2004 al PSI erano stati trattati con questa
tecnica circa duecento pazienti.
Per il melanoma dell'occhio, così come per il trattamento della degenerazione maculare, sono sufficienti fasci di
protoni orizzontali con energie nell'intervallo 60-70 MeV e
il trattamento passivo è adeguato. Gli acceleratori usati
sono per lo più ciclotroni relativamente piccoli. Il primo
centro italiano di protonterapia è stato creato dall'INFN
presso i Laboratori Nazionali del Sud di Catania, ove funziona da anni un ciclotrone superconduttore dal quale è
estratto, per la terapia dell'occhio, un fascio di protoni da
62 MeV. I trattamenti sono iniziati nel 2002.All'inizio del
2004 erano stati trattati circa 80 pazienti.
causa rotture doppie (Double Strand Breaks) e danni multipli (Multiple Damaged Sites). Per questo gli effetti sulla
cellula sono qualitativamente diversi da quelli prodotti dalle radiazioni ionizzanti, che cedono energia in maniera più
diffusa, come i raggi X e i protoni, che causano per lo più
rotture di una sola delle due eliche del DNA. A causa della
frazione molto più grande di effetti 'diretti', gli ioni leggeri hanno una efficacia radiobiologica (Radio Biological
Effectiveness, RBE), che è fino a tre volte maggiore di quella dei raggi X e dei protoni. Gli ioni leggeri sono quindi
adatti per quelle situazioni cliniche nelle quali la radioresistenza - dovuta a ipossia o ad altre ragioni - è un problema difficile da superare sia con la terapia convenzionale che con i protoni.
Per quanto riguarda il numero di pazienti che devono
essere trattati con ioni carbonio, va innanzitutto sottolineato che sino all'inizio del 2004 erano stati trattati circa
2000 pazienti con ioni carbonio in tutto il mondo. In effetti, la maggior parte dei dati clinici disponibili nascono dall'attività, iniziata nel 1994 in Giappone, dell'HIMAC (Heavy
Ion Medical Accelerator Centre, Chiba) — dove circa 1800
pazienti sono stati irradiati — e al laboratorio GSI di Darmstadt.
Sono stati recentemente pubblicati dai medici di HIMAC
(Giappone) lavori che riportano i risultati molto interessanti ottenuti nel controllo di tumori del capo-collo, del
polmone e del fegato. Gli ottimi risultati di sopravvivenza
a tre anni (più del 70%) dei pazienti portatori di tumori polmonari non microcitomi hanno fatto comprendere a molti
le potenzialità di questa nuova radioterapia, che porta con
sé un ulteriore vantaggio. Proprio per il fatto che gli ioni
carbonio hanno un'interazione con le cellule che è qualitativamente diversa da quella dei raggi X e dei protoni, i
ricercatori di HIMAC hanno provato clinicamente quello
che la radiobiologia aveva già indicato: poiché la riparazione cellulare è praticamente assente non è utile suddividere la dose in 30 sedute — come per i raggi X e i protoni — e, anzi, è possibile dare la dose necessaria a controllare il tumore, che globalmente è minore, su soltanto 4-9
sedute. L'accorciamento del trattamento costituisce un
vantaggio psicologico e finanziario, ma la mancanza di
riparazione cellulare può anche indurre recidive nei tessuti sani e richiede grande cura nel modellare l'efficacia biologica relativa di un campo di irradiamento complesso.
Sulla base dei più recenti risultati ottenuti sui 1800
pazienti irradiati allo HIMAC di Chiba e al GSI, l'AIRO è
giunta alla conclusione che circa il 3% dei malati trattati
con raggi X si avvantaggerebbero, sia in termini di sopravvivenza che di qualità di vita, se potessero essere irradiati
con fasci di ioni carbonio. Ciò corrisponde a 600 malati
l'anno per 10 milioni di abitanti e, in Italia, a un totale di
circa 3500 pazienti l'anno. L'AIRO ritiene quindi necessaria la costruzione in Italia di un Centro nazionale per il trattamento con ioni carbonio.
Numero di pazienti
A tutto oggi circa 35'000 pazienti sono stati sottoposti
a protonterapia e, per quanto riguarda i tumori profondi,
ottimi risultati sono stati ottenuti nel trattamento dei
tumori del capo-collo, della spina dorsale e della prostata.
Riassumendo una lunga catena di argomenti scientifici
e clinici, la commissione adroterapia dell'Associazione Italiana di Adroterapia Oncologica (AIRO) è giunta nel 2003
alla conclusione che la protonterapia dovrebbe assolutamente essere utilizzata al posto della radioterapia convenzionale per l'1% circa dei pazienti. Poiché nei paesi occidentali sono irradiati con raggi X circa 20.000 pazienti/anno
ogni 10 milioni di abitanti, su questa popolazione la protonterapia dovrebbe essere utilizzata in priorità quindi per
circa 200 pazienti l'anno (circa mille in tutta Italia). Inoltre, per circa il 12% dei trattamenti usuali, cioè per circa
2400 pazienti l'anno su 10 milioni di abitanti, la protonterapia assicurerebbe un miglior controllo di molti tipi di
tumore dei raggi X. Un maggior numero di dati clinici è
però necessario per quantificare con precisione i vantaggi.
Ciò corrisponde a circa 14000 pazienti italiani l'anno.
Fasci di ioni carbonio di 4800 MeV penetrano in tessuto
biologico fino a 27 cm di profondità, come i protoni da 200
MeV, e sono indicati per il trattamento di quei tumori
profondi che sono radioresistenti sia ai raggi X che ai protoni. Gli argomenti radiobiologici sono molti e complessi ed
è necessario rimandare alla letteratura specializzata. Qualitativamente si può dire che ciascuno di questi ioni lascia
in media, in ogni cellula attraversata, 24 volte più energia
di un protone dello stesso percorso. Questa energia produce una 'colonna' di ionizzazioni che, in media, è 24 volte più
densa e che, quando intercetta il DNA di una cellula, vi
Centri per la protonterapia profonda
La maggior parte dei centri di protonterapia profonda
esistenti al mondo fanno uso di fasci di particelle prodotti
da acceleratori di particelle usati per la ricerca di base (sia
nucleare sia in particelle elementari) che sono stati successivamente adattati alla protonterapia. La distribuzione
della dose è di tipo 'passivo', in quanto il fascio è disperso
haematologica vol.
52
Lunedi 11 ottobre
Figura 1
angolarmente facendogli attraversare un opportuno diffusore-assorbitore e, a valle, sagomato trasversalmente con
collimatori. Questi centri sono operativi da molto tempo in
Eurolandia, Giappone, Russia ed USA. I 'centri ospedalieri'
in funzione si trovano in California (Loma Linda e Northeast Proton Therapy Center di Boston costruito dalla ditta
belga IBA) e in Giappone: Kashiwa, Hyogo, Tsukuba e
Wasaka Bay.
A partire dal 2004-2005 in USA vi saranno cinque centri 'ospedalieri' dedicati al trattamento di tumori profondi
saranno operativi negli Stati Uniti. Due ospedali privati
cinesi hanno ordinato all'IBA, per la fine del 2004, ciclotroni
e strutture rotanti. L'IBA ha ottenuto l'ordine di un centro
in Corea.
In Europa, alla fine del 2000 è stato lanciato un nuovo
progetto, detto PROSCAN', dal Paul Scherrer Institute. Per
la realizzazione di questo centro è stato ordinato alla ditta ACCEL un protonciclotrone superconduttore. La ditta
ACCEL ha poi venduto un secondo ciclotrone superconduttore a Prohealth AG vicino Monaco. Il Rinecker Proton Therapy Centre (RPTC) avrà una sala di trattamento multiuso
e quattro testate rotanti.
In conclusione, la protonterapia è in pieno sviluppo tanto che quattro ditte offrono sistemi chiavi in mano per costi
dell'ordine di 50-60 milioni di euro per un centro con due
testate isocentriche. In Italia l'AIRO è giunta alla conclusione che l'Italia ha bisogno di 4-5 centri ospedalieri di
protonterapia e la Provincia di Trento ha già finanziato il
primo.
Il futuro: il Cyclinac, combinazione di un ciclotrone ed un
Linac
Nel 1993 la Fondazione TERA ha iniziato - in collaborazione con l'ENEA (Frascati), e l'Istituto Superiore di Sanità
(Roma) - lo studio di un nuovo acceleratore di adroni, il
“cyclinac”, che è ora il principale programma di ricerca e
sviluppo di TERA (Figura 1).
Un cyclinac è la combinazione di un ciclotrone ad alta
corrente e bassa energia con un linac ad alto gradiente di
accelerazione. Per realizzare un cyclinac per protoni, TERA
haematologica vol.
Figura 2
ha progettato e costruito, in collaborazione con il CERN e
l'INFN, un modulo lungo 1,25 metri di un acceleratore
lineare a 3 GHZ battezzato “LIBO”, cioè LInac Booster. Nel
2003 il modulo ha accelerato protoni presso i Laboratori
Nazionali del Sud dell'INFN, che sono localizzati a Catania.
Con un grant della Fondazione Monzino (Milano), dall'inizio del 2004 TERA sta costruendo il LIBO 30-40, cioè il
primo modulo definitivo di un cyclinac che porterà i protoni a 210 MeV.
Centri stranieri con fasci di ioni carbonio
A Tokyo funziona dal 1992 il centro HIMAC, che ha aperto la strada all'utilizzo degli ioni carbonio nella terapia dei
tumori, particolarmente di quelli radioresistenti, con fasci
sia orizzontali che verticali,. Dal 1997 presso il laboratorio
53
Figura 3
Figura 4
GSI (Darmstadt) il prof. G. Kraft, il Dr. J. Debus e i loro collaboratori trattano pazienti con un fascio orizzontale di
ioni di carbonio e un sistema attivo tridimensionale di
distribuzione della dose. Presso il Centro HIBMC di Hyogo
il primo paziente è stato trattato con protoni nel maggio
2001.Questo centro ha tre sale per protoni (due di queste
con testate rotanti) e due sale per ioni dotate di fasci verticali e fasci inclinati.
In entrambi i centri giapponesi non si sono quindi
costruite testate rotanti. Diversa è la scelta fatta per il nuovo centro che è in costruzione da parte del GSI presso la Clinica Oncologica dell'Università di Heidelberg mostrato nella figura 2 (Figura 2).
La costruzione è iniziata nel 2001 e si prevede di irradiare
il primo paziente alla fine del 2006. Il costo previsto è di 75
milioni di Euro, metà dei quali sono stati dati dal governo
federale; il resto è coperto da un prestito bancario che si
fonda su un rimborso, da parte delle assicurazioni e del servizio sanitario nazionale, di circa 1000 Euro per seduta.
dal fascio clinico e procedendo andando 'indietro'. In particolare, per ottenere un fascio uniforme l'estrazione è
basata su un'ottica magnetica speciale.
L'idea di partenza del PIMMS è che i gruppi europei interessati alla costruzione di un proprio centro di terapia con
ioni possono adattare le proposte fatte nello studio alle
loro esigenze e ai loro fondi. Per questo al gruppo di studio
non furono posti limiti di costo e dimensioni.
Il Proton Ion Medical Machine Study
Alla fine del 1995 l'autore di questo contributo - con
l'appoggio dei promotori del progetto Med-AUSTRON convinse la Direzione del CERN dell'opportunità di progettare, a livello europeo, un sincrotrone ottimizzato per la
terapia con ioni carbonio. PIMMS (= Proton and Ion Medical Machine Study) è il nome della collaborazione che allora si formò tra il CERN, Med-AUSTRON (Austria), Oncology
2000 (Repubblica Ceca) e TERA (Italia). TERA, MedAUSTRON e Oncology 2000 hanno investito 25, 10 e 3
uomo anno rispettivamente. IL CERN ha partecipato con
molti esperti e disegnatori; alcuni esperti del GSI hanno
contribuito con la loro competenza a molte delle riunioni
del Project Advisor Committee che si sono tenute negli anni
che vanno dal 1996 al 2000.
Nell'adroterapia profonda con distribuzione attiva della
dose è necessario che il fascio di adroni sia uniforme nel
tempo; ciò è automatico nei ciclotroni ma non nei sincrotroni, i cui fasci estratti, soprattutto per le inevitabili instabilità delle correnti dei magneti di macchina, hanno una
struttura temporale caratterizzata dalla presenza di picchi
irregolari di corrente su tempi inferiori al millisecondo Questa struttura temporale rende difficile la misura accurata
della dose durante la distribuzione attiva dei fasci clinici. Il
sincrotrone del PIMMS è stato quindi disegnato partendo
◊
Il Centro Nazionale ed il progetto PIMMS/TERA
Scopo principale della Fondazione TERA, creata nel 1992
e riconosciuta dal Ministero della Salute nel 1994, è la realizzazione del Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica
(CNAO), una struttura equipaggiata con fasci di protoni e
di ioni carbonio per il trattamento medico dei tumori, in
particolare dei tumori radioresistenti, e per la ricerca clinica. Una prima proposta fu presentata alle autorità italiane
nel 1995 e una seconda nel 1997. Negli anni 1998-2000 si
è poi lavorato a un nuovo disegno basato su un sincrotrone di tipo PIMMS. Per ridurre i costi si sono progettate (nella fase 1) solo tre sale di trattamento, uno stesso linac iniettore è stato utilizzato tanto per i protoni che per gli ioni, le
sorgenti di ioni e l'iniettore sono stati sistemati all'interno
del sincrotrone, ed è stata scelta una configurazione molto compatta delle linee di fascio di modo che la superficie
coperta del bunker sotterraneo è stata ridotta a 3500
m2.Come iniettore è stato adottato il disegno del GSI.
Dal 2001, responsabile della costruzione e della futura
utilizzazione del Centro (Figura 3) è la Fondazione CNAO
(Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica) creata con la
legge finanziaria del 2001 e finanziata dal Ministero della
Salute - sugli anni 2001-2005 - con 35,3 milioni di Euro.
Altri finanziamenti sono stati dati da Fondazioni private e
altri enti, di modo che nel 2003 erano coperti il 60% dei
costi totali, che ammontano a circa 70 milioni di Euro.
Nel luglio 2002 le Fondazioni CNAO e TERA firmarono
una convenzione sulla base della quale TERA ha prodotto
il progetto definitivo del Centro, cioè 2900 pagine di disegni tecnici e delle specifiche dei circa duecento componenti diversi del sincrotrone da 400 MeV/u, delle linee di
trasporto e dei quattro sistemi di distribuzione della dose
che serviranno le tre sale di trattamento. Alla progettazione hanno anche contribuito l'INFN, e in particolare i Laboratori Nazionali di Frascati, e il CERN di Ginevra.
Nel 2004 la ditta Calvi-Tekne, scelta dalla CNAO, ha com-
haematologica vol.
54
Lunedi 11 ottobre
Figura 5
pletato il progetto degli edifici. La facciata del CNAO è
mostrata in Figura 4.
Alla fine del 2003 TERA ha passato alla CNAO tutto il personale che ha lavorato al Centro Nazionale per tutti questi anni: 15 persone con contratti a tempo pieno e 9 consulenti con contratti a tempo parziale.
Il progetto PIMMS/TERA è alla base anche di altri progetti
europei. Nel 1998 l'Università Claude Bernard di Lione
richiese a TERA un disegno preliminare di un centro dotato di ioni di carbonio e nella primavera del 2001 la proposta descritta nel documento sottoposto al Governo era
basata precisamente sul disegno PIMMS/TERA. Nel 1999
scienziati dell'Istituto e dell'Ospedale Karolinska di Stoccolma e di TERA decisero di preparare insieme una proposta, basata su PIMMS/TERA, per un centro con ioni leggeri da costruire molto vicino al dipartimento di radioterapia
dell'Ospedale Karolinska.
Infine, nel 2003, dopo aver confrontato criticamente il
sincrotrone del GSI con il progetto PIMMS/TERA, il comitato tecnico di Med-AUSTRON ha scelto questo secondo
disegno come cuore del progetto austriaco, che ha come
scopo la realizzazione di un centro per protoni e ioni carbonio a Wiener Neustadt nel sud dell'Austria. Nel 2004
Med-AUSTRON ha firmato un accordo di collaborazione
con la Fondazione CNAO.
Dalla metà del 2002 i cinque progetti europei (Heidelberg, Pavia, Wiener Neustadt, Lione e Stoccolma) fanno
parte di un network europeo detto ENLIGHT (European
Network fot Light Ion Therapy) insieme all'ESTRO (la Società
europea di radioterapia e oncologia), all'EORTC (l'organizzazione europea per la ricerca clinica sul cancro), al CERN
e al GSI.
haematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
Il futuro: un Cyclinac per ioni
Per accelerare ioni carbonio a energia di 4500-4800 MeV
sono oggi necessari o sincrotroni oppure ciclotroni superconduttori. Entrambe sono macchine complicate e costose. La Fondazione TERA, datasi come compito lo sviluppo di
nuovi acceleratori in grado di ridurre dimensioni e investimenti dei centri di adroterapia, ha preso un brevetto di una
nuova struttura lineare accelerante di tipo CH che produce un gradiente 2-3 volte maggiore dalla struttura del LIBO.
Ciò permetterà la realizzazione di un cyclinac per ioni carbonio che sarà lungo 25-30 metri, cioè all'incirca il diametro del sincrotrone PIMMS/TERA.
Con un finanziamento della Fondazione Monzino (Milano), nel 2004 è stato costruito il prototipo della struttura
CLUSTER, che è mostrato nella figura 5.
Osteosarcoma
Il ruolo della chirurgia nell'osteosarcoma
pediatrico
M. Mercuri, M. Manfrini°
°Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
Il trattamento dell'osteosarcoma ha subito una straordinaria trasformazione a partire dalla settima decade del
secolo appena passato. La rarità della malattia, la cui incidenza resta stabile peraltro nelle varie aree geografiche,
e la sua peculiarità nel colpire prevalentemente gli arti di
soggetti in età di accrescimento, hanno determinato un
crescente interesse, incrementato dall'importante miglioramento prognostico ottenuto quando all'approccio chirurgico si è associato il trattamento chemioterapico. Inizialmente la chemioterapia consisteva in un unico farmaco somministrato ciclicamente dopo l'amputazione.
Attualmente, eseguita la diagnosi, il paziente viene sottoposto ad alcuni cicli di polichemioterapia dopo i quali
viene rivalutata l'estensione loco-regionale del tumore e
viene affrontata la rimozione chirurgica del segmento
scheletrico e la sua ricostruzione. Il significato oncologico della chirurgia si è quindi modificato: dall'unica terapia possibile ad un tassello, seppur ancora indispensabile,
nel trattamento polichemioterapico che dopo la chirurgia
prosegue, con modalità basate sempre più frequentemente sulla analisi istologica del segmento asportato. L'incremento delle possibilità chirurgiche conservative ed il
sensibile aumento della popolazione lungo sopravvivente
ha inoltre focalizzato l'attenzione del chirurgo verso l'analisi delle varie tecniche chirurgiche ed in particolare dei
risultati funzionali, di affidabilità e di durata.
Materiali
Dal 1976 al 2000 furono trattati presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli, 407 pazienti di età inferiore a 15 anni,
affetti da osteosarcoma scheletrico, ad alto grado, localizzato. Nello stesso periodo altri 80 soggetti della stessa
età presentarono la stessa diagnosi associata a metastasi, includendo in questa definizione sia le localizzazioni
locoregionali (skip metastasi e linfonodi), sia le metastasi a distanza (polmoni, ossa).
Tutti i pazienti furono sottoposti a trattamento chemioterapico in relazione con i protocolli adottati nel periodo di osservazione.
In 394 pazienti con malattia localizzata fu eseguito un
intervento chirurgico con l'obiettivo di asportare in blocco la lesione tumorale; si trattò di un intervento demolitivo in 131 casi (33%), mentre la conservazione dell'arto
fu realizzata in 263 casi (67%). In 13 casi l'intervento proposto fu invece rifiutato. Nei casi metastatici, 46 soggetti ebbero un trattamento chirurgico tendente a rimuovere tutte le lesioni presenti all'esordio.
Nel corso dello stesso periodo l'approccio chirurgico fu
più volte modificato. Negli anni 1976-80 le amputazioni
rappresentarono il 90% dei trattamenti chirurgici. Tale
percentuale si ridusse al 58% nel quinquennio 1981-85,
quindi al 25% nel periodo 1986-90, per assestarsi al 12%
haematologica vol.
55
in entrambi i lustri dell'ultima decade. Negli ultimi 15
anni, tra le amputazioni è stato incluso anche l'intervento di giroplastica che rappresenta un'innovazione, con
particolari vantaggi funzionali, rispetto al concetto tradizionale di amputazione.
Risultati
La percentuale di recidiva locale nei casi localizzati è
stata complessivamente del 5% (21/394) : tra le amputazioni classiche il rischio si è verificato nel 4% dei casi
(4/100), nelle giroplastiche nel 3% (1/31) mentre negli
interventi conservativi ha raggiunto il 6% (16/263).
Ad un follow-up medio di 120 mesi (40-280), l'analisi
dei risultati oncologici tra i casi trattati chirurgicamente
è così schematizzabile: nei casi localizzati, il 52% non ha
più presentato segni di malattia ed il 9% è in remissione
a distanza di tempo dopo il trattamento chirurgico di una
o più ricadute; nei 46 casi metastatici sottoposti a trattamento chirurgico, 10 pazienti (22%) sono restati continuativamente liberi da malattia, mentre altri 3 (7%) si
presentano in remissione dopo il trattamento chirurgico
di una ricaduta.
Le amputazioni secondarie ad interventi ricostruttivi per
successive complicanze sono passate dal 14% dei primi
anni, al 10% dei periodi successivi e attualmente sono
attestate attorno al 6%.
Ma oltre a questi risultati l'innovazione principale é rappresentata dalla possibilità di eseguire interventi ricostruttivi che permettono di minimizzare i tempi di ricupero, riducendo i deficit funzionali. Nella ricostruzione
degli arti è stata superata la fase in cui l'unica alternativa chirurgica conservativa era l'artrodesi e possiamo ora
eseguire interventi ricostruttivi con protesi, anche "allungabili", o con innesti osteoarticolari opportunamente
sagomati o con protesi "composite". I vantaggi consentiti dalla diagnostica radiologica sofisticata permettono
inoltre di ridurre il margine oncologico dal tessuto neoplastico con resezioni guidate che consentono di salvare
le strutture articolari e migliorare il risultato funzionale,
anche a lungo termine.
56
Lunedi 11 ottobre
Ruolo della chemioterapia: forme localizzate
Gaetano Bacci
Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna
Terapia associata dell'osteosarcoma non-mentastatico
delle estremita': l'esperienza dell'Italian Sarcoma Group
negli ultimi 25 anni
Fra il Marzo 1972 ed il Marzo 2.000 sono stati trattati
con chemioterapia adjuvante o neoadjuvante 1148 casi di
osteosarcoma delle estremità*. La chemioterapia è stata
attuata secondo 4 diversi protocolli adjuvanti (248 pazienti trattati fra il Marzo del 1972 ed il Febbraio 1983) e 6
diversi protocolli neoadjuvanti (900 pazienti trattati fra il
Marzo 1983 ed il Marzo 2000).
La chirurgia fu limb salvage nel 71% dei casi, amputazione nel 26% e giroplastica nel 3% Nonostante i margini chirurgici siano risultati inadeguati in 106 pazienti (9%)
vi furono solo 61 recidive locali (5%). Queste, tranne due
casi, si associarono sempre ad una diffusione sistemica
della malattia. L'incidenza di recidive locali risultò invece
significativamente correlata con i margini chirurgici (3.
6% per margini adeguati vs 24% per margini inadeguati,
p < 0.0001) e, nei casi trattati con chemioterapia neoadjuvante al grado di necrosi chemio-indotta (3. 9% per i
pazienti good responders vs 8. 4% per i pazienti poor
respondersi).
Ad un follow-up medio di 15 anni (5-28), 635 pazienti
rimasero continuamente liberi da malattia, 488 ebbero
metastasi e/o recidiva locale, 18 morirono per tossicità e
7 per ragioni non correlabili né al tumore né al trattamento (2 suicidi, 2 embolie polmonari, 1 complicanza del
CVC, 1 incidente stradale, 1 secondo tumore).
La sopravvivenza libera da malatia a 5 anni (5SLM) fu
del 57% e all'analisi univariata risultò significativamente
correlato con il sesso (59% per le femmine vs 54% per i
maschi, p < 0.007), l'istotipo (82% per gli osteosarcomi
fibroblastici vs 52% per le altre varianti, p < 0.0001), i
livelli sierici delle fosfatasi alcaline (67% per i pazienti
con valori normali vs il 41% per i pazienti con valori elevati, p < 0.0001). Per quanto riguarda le variabili connesse con il trattamento la sopravvivenza libera da eventi a
5 anni risultò correlata al tipo di chirurgia (61% per i
pazienti trattati con limb salvage vs il 47 per i pazienti
trattati con amputazione, p < 0.0001), il tipo di chemioterapia (61% per i casi trattati con neodjuvante vs 43%
per i pazienti trattati con chemioterapia neoadjuvante, p
< 0.0001) e la risposta istologica alla chemioterapia (67%
per i good responders vs 48% per i poor responders, p <
0.0001). All'analisi multivariata solo i valori sierici delle
fosfatasi alcaline, il tipo di chemioterapia e la risposta
istologica al trattamento chemioterapico mantennero il
loro indipendente significato prognostico.
(*) per quanto riguarda la chemioterapia, i pazienti sono
stati trattati al Rizzoli, alla Clinica Pediatrica dell'Università di Torino, al “Meyer “ di Firenze, all'Oncologia Medica
di Ravenna e Torino. Per quanto riguarda la chirurgia al
Rizzoli ed al CTO di Firenze.
Con l'eccezione del primo (SLE = 49%) nei restanti 5
protocolli neoadjuvanti la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni risultò essenzialmente sovrapponibile (65%,
59%, 62%, 65%). 18 pazienti morirono per tossicità legata alla chemioterapia (10 per cardiopatia da ADM, 6 per
sepsi durante leucopenia, uno per insufficienza renale da
ritardata eliminazione di MTX, uno per malattia venoocclusiva epatica dopo MTX).
Oltre ai casi deceduti, si ebbero altri 9 severe cardiotossicità da ADM, una delle quali comparsa a 12 anni dalla fine del trattamento. Di questi pazienti 5 morirono per
il tumore e 4 sono in vita, liberi da malattia ed in buone
condizioni. Tre di questi pazienti ebbero un trapianto cardiaco. In 11 pazienti si ebbe un secondo tumore diagnosticato a 2-11 anni dall'inizio del trattamento. Tali tumori furono 4 leucemie linfoblastiche acute, 4 carcinomi della mammella, 2 tumori polmonari. Un'ultima paziente
ebbe un carcinoma della mammella dopo 5 anni trattato
con successo con mastectomia e radioterapia. Dopo altri
3 anni ebbe un ca. ovarico che la condusse a morte.
Per quanto riguarda la chirurgia ci furono 298 complicanze maggiori che interessarono 278 pazienti (24%). 20
pazienti ebbero più di una complicanza e la complicanza
più tardiva fu osservata a 6 anni dall'intervento. 135
pazienti (12%) dovettero subire una seconda operazione
che in 11 casi fu un'amputazione in casi originariamente
trattati con limb salvage. I risultati funzionali nei pazienti trattati con limb salvage furono eccellenti nel 7% dei
casi, buoni nel 66% e scarsi nel 27% . Per i pazienti trattati con amputazione , buoni nel 33% dei casi e scarsi nel
67%.
Limiti degli studi multicentrici nell'osteosarcoma
Se non vi sono dubbi che i trials multicentrici siano molto importanti in tumori a larga diffusione, più discutibile
è il loro impiego in tumori molto rari come l'osteosarcoma, specialmente se nella terapia di tali tumori è previsto
il coinvolgimento di specialisti di branche diverse. La questione che mi sono posto ed alla quale ho cercato di
rispondere con una revisione della recente letteratura è la
seguente : “I pazienti con un'osteosarcoma delle estremità trattati in una singola istituzione o trattati in trials
multicentrici hanno le stesse probabilità di guarigione e
di conservazione dei loro arti ?”.
Questa domanda sorge perché mentre i protocolli mono
istituzionali sono condotti in centri che, soprattutto per
quanto riguarda la chirurgia, hanno una larga esperienza
nel trattamento delle neoplasie muscolo-scheletriche, nei
trials multicentrici i pazienti vengono spesso trattati in
centri che solo molto sporadicamente hanno occasione di
vedere tali neoplasie. Ad esempio nei 3 primi studi cooperativi tedeschi della COSS vennero trattati, in 10 anni,
412 pazienti, ossia 41 casi per anno. I centri che parteciparono a questi trials furono 54, il ché significa che in
media ogni centro trattò meno di un paziente per anno.
Questo sul piano teorico. Sul piano reale il numero fu assai
minore. Infatti due dei centri aderenti agli studi COSS,
Vienna e Munster, trattarono, rispettivamente 120 e 110
pazienti. Ne deriva che le restanti 52 istituzioni si presero cura in 10 anni di solo 182 pazienti, ossia, in media, 1
paziente ogni 3 anni!
Questi numeri non sono molto diversi in altri studi mul-
57
ticentrici relativi al trattamento neoadjuvante dell'osteosarcoma. I pazienti trattati in media ogni anno da un singolo centro sono stati 1 ogni 2 anni nel trial del Pediatric
Oncology Group e nel 1° trial dello Scandinavian Sarcoma Group; ed 1 paziente ogni anno nei due studi dell'European Osteosarcoma Group , nel secondo studio SSG e
nello studio del Cancer Children Group. Occorre sottolineare che questi numeri i riferiscono a medie, ma in ciascuno di questi trials la distribuzione dei casi trattati dai
vari centri non è stata bilanciata. Ad esempio, nel primo
studio dello SSG, Oslo ed Helsinki hanno trattato in 8 anni
64 pazienti, mentre nellstesso periodo Bergen e Trondheim
hanno trattato 1 solo caso! Da quanto detto scaturisce
una prima considerazione: nei trial multicentrici relativi
all'osteosarcoma oltre il 50% dei pazienti viene curato in
istituzioni con scarsa esperienza in questo tumore.
La seconda domanda che mi sono posto è stata quindi
la seguente: “Un oncologo pediatra ed un chirurgo ortopedico che trattano un'osteosarcoma ogni 4-5 anni hanno realmente una competenza tale da garantire al paziente la migliore terapia?”
Per tentare di rispondere a questo quesito ho fatto una
sorta di meta-analisi relativa ai pazienti trattati con chemioterapia neoadjuvante fra il 1978 ed il 1989 in studi
multicentrici ed in studi monoistituzionali. Sono stati così
confrontati i risultati ottenuti in 1548 pazienti trattati in
9 diversi studi multicentrici (COSS-80, COSS-82, COSS-86,
EOI-1, EOI-2, SSG-1, SSG-2, CCG-782, POG -8651) con i
risultati ottenuti in 1020 pazienti trattati in 12 studi
mono-istituzionali condotti in 5 diversi ospedali (Rizzoli,
Anderson Hospital, Sloan Kettering, G. Roussy, Debré
Hospital). Negli studi mono-istituzionali ed in quelli multocentrici le percentuale di amputazioni eseguite e di
sopravvivenza libera da malattia (SLM) anni è stata rispettivamente del 27% vs il 45% (p < 0.0001)e del 63% vs il
52% (p < 0.0001). In linea teorica queste differenze potevano essere dovute alla diversa efficacia dei protocolli
chemioterapici usati nei due tipi di studio. Per verificare
questa possibilità ho confrontato i risultati ottenuti nei
diversi centri aderenti allo stesso studio multi-istiuzionali. Tale confronto mi è stato possibile solo per gli studi
COSS in quanto i coordinatori dello studio e i chirurghi
ortopedici di due Istituzioni hanno pubblicato i loro dati
su riviste rispettivamente di Oncologia e di Ortopedia. Nei
3 studi COSS considerati, relativi a 412 pazienti, la percentuale di amputazioni è stata del 50% a Vienna ed a
Munster e dell'82% nelle restanti 52 Istituzioni (P <
0.0001). E' difficile ipotizzare che tutti i casi “più impegnativi” siano capitati nelle istituzioni più piccole. Analogamente la sopravivenza libera da malattia a 5 anni è stata del 69% a Munster e Vienna e del 44% nei restanti 52
centri (p < 0.0001). Un altro dato è abbastanza preoccupante, ossia l'incidenza delle recidive locali. Questa fu
dell'11% nei pazienti operati presso le 52 istituzioni con
meno pratica nei tumori muscolo-scheletrici e di solo il
2% nei pazienti operati a Vienna e a Munster. Riassumendo, se i pazienti curati nelle 52 istituzioni minori fossero stati trattati a Vienna o Munster, le loro probabilità
di conservare l'arto e di guarire dal tumore sarebbero state rispettivamente superiori del 30% e del 15% .
Il protocollo T-10 di Rosen è stata una pietra miliare nel
migliorare la prognosi dell'osteosarcoma. Tale protocollo
fu quindi adottato, oltre che dallo Sloan kettering , anche
in diversi altri studi sia monoistituzionali (Gustavo Roussy, Debré Hospital) che multiistituzionali (EOI-2, SSG-2).
Confrontando questi due tipi di studio, relativi a pazienti
trattati con lo stesso protocollo chemioterapico (T-10 di
Rosen) la percentuale di amputazioni fu del 30% nei 3
studi monoistituzionali e del 66% nei due studi multicentrici (p < 0.0001). Analogamente, nei due gruppi di
pazienti la sopravvivenza libera da malattia nei 2 gruppi
fu rispettivamente del 59% vs il 47% (p < 0.02).
Concludendo, questi dati sembrano indicare che nell'osteosarcoma delle estremità i pazienti trattati presso istituzioni che hanno esperienza nella terapia dei tumori
muscoloscheletrici hanno una prognosi quod valitudinem
e quod vitam nettamente migliore rispetto a quelli trattati, nell'ambito di studi multicentrici, in centri con poca
esperienza in tal senso. Questo dovrebbe indurre a far si
che i futuri protocolli anche se multi-istituzionali si rivolgessero solo a poche istituzioni specificamente preparate
in questo tumore. Questo è quanto fatto nell'ultimo studio dell'Italian Sarcoma Group in cui la chirurgia è attuata in 3 centri e la chemioterapia in 6. Purtroppo questo
non è quanto si sta facendo in altri studi sull'osteosarcoma. I centri che hanno cooperato all'ultimo studio COSS
sono stati infatti 133 e più di 250, di 3 diversi continenti, quelli in cui verranno trattati i pazienti dell' EURAMOS, attivato recentemente.
Se non vi è dubbio che per la soluzione scientifica di
problemi inerenti il trattamento dei tumori i numeri, e di
conseguenza i trials multicentrici, sono molto importanti
ritengo che ancora più importante sia il salvaguardare il
diritto del paziente di ricevere il miglior trattamento possibile.
58
Lunedi 11 ottobre
Ruolo della chemioterapia ed approcci
terapeutici innovativi: forme metastatiche
Franca Fagioli*, A. Palmero*, S. Ferrari°
*Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza,
Università di Torino; °Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna
La prognosi dei pazienti affetti da osteosarcoma ad alto
grado di malignità è notevolmente migliorata negli ultimi
25 anni, con un aumento della sopravvivenza globale dal
15% al 70%. Questo miglioramento è da attribuire, oltre al
perfezionamento delle tecniche chirurgiche, a: 1) l'effetto
della chemioterapia preoperatoria;1-4 2) l'introduzione di
una chemioterapia aggressiva con combinazioni differenti
di alte dosi di Methotrexate (MTX), Adriamicina (ADM),
Cisplatino (CDDP) ed Ifosfamide (IFO);5-8 3) l'identificazione di una correlazione dose-risposta tra MTX, ADM e CDDP
e cellule di osteosarcoma;9-10 4) l'identificazione della risposta istologica alla chemioterapia preoperatoria come il principale fattore prognostico in base al quale modulare la chemioterapia postoperatoria. 11-12
La prognosi dei pazienti con osteosarcoma in recidiva è
però tuttora molto severa, con una sopravvivenza globale
del 0-50% dopo metastasectomia e chemioterapia di
seconda linea. 13-17 Solo il 5% dei pazienti ha una recidiva
locale, mentre la maggior parte dei casi ricade per metastasi polmonari e molto raramente per metastasi ossee. 18
Come dimostrato da Ferrari et al. con un'analisi retrospettiva su 162 pazienti in recidiva, i fattori prognostici più
importanti sono: 1) la sede delle metastasi (sopravvivenza
a 5 anni del 44% in caso di metastasi polmonari e del 19%
per le altre sedi); 2) l'intervallo libero da malattia (sopravvivenza a 5 anni del 8% in pazienti con intervallo libero da
malattia inferiore all'anno, 23% se di 2 anni, 50% se di 3
anni e 74% per un intervallo maggiore); 3) l'asportazione
completa delle metastasi (sopravvivenza a 5 anni del 44%);
4) il numero delle metastasi, con una prognosi significativamente maggiore per i pazienti con una o due metastasi
polmonari. È pertanto possibile dividere i pazienti in gruppi di rischio a seconda di questi fattori: prognosi molto
buona (sopravvivenza del 72% a 5 anni) per i pazienti con
intervallo libero da malattia maggiore di 24 mesi e 1 o 2
metastasi polmonari; prognosi intermedia per i pazienti con
1 o 2 metastasi polmonari ma intervallo breve (41% a 5
anni) o intervallo lungo ma 3 o più noduli (33% a 5 anni);
prognosi severa (5% a 5 anni) per i pazienti con intervallo
breve e 3 o più metastasi.19
Poiché la rarità della malattia e l'eterogeneità della diffusione metastatica rendono uno studio randomizzato difficilmente realizzabile, sono presenti in letteratura solo
studi clinici non controllati; numerosissime problematiche
restano pertanto aperte. Un certo numero di regimi di
chemioterapia con diverse combinazioni di farmaci sono
stati utilizzati, con risultati difficili da analizzare (Tabella
1). Nuove strategie terapeutiche si sono pertanto rivelate
necessarie. La più esplorata è stata quella dell'intensificazione delle dosi di chemioterapia con supporto di cellule
staminali autologhe (Tabella 2), che ha permesso di ridurre il tempo di engraftment e la tossicità del ciclo terapeutico, permettendo così di incrementare le dosi dei farmaci. Nell'esperienza del European Bone Marrow Tranhaematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
Tabella 1.Protocolli chemioterapici utilizzati nei pazienti affetti da
osteosarcoma in recidiva.
Autore
Referenze
Numero pazienti
trattati
Saeter
Cancer, 199543
Michelagnoli
Br J Cancer, 199944
Saylors
J Clin Oncol, 200145
Rodriguez-Galindo J Ped Hemat/Oncol, 200246
60
13
18
14
Farmaci
utilizzati
Sopravvivenza
MTX, CDDP, VP16, IFO SG a 5 anni: 24-50%
IFO, VP16, MTX
SG a 5 anni: 25%
CTX + TP
Qualche RP
CBDCA + VP16
R = 28,5%
Methotrexate: MTX; Cisplatino: CDDP; Etoposide: VP16; Ifosfamide: IFO; Carboplatino: CBDCA;
Ciclofosfamide : CTX; Topotecan: TP; Sopravvivenza globale: SG; Remissione parziale: RP; R:
risposta (completa + parziale).
Tabella 2.Protocolli di alte dosi di chemioterapia seguite da reinfusione
di cellule staminali autologhe in pazienti con osteosarcoma in recidiva.
Autore
Referenze
Graham
Colombat
JCO, 199247
Bone Marrow Transplant, 199448
18
7
Chan
Miniero
Lucidarme
Sauerbrey
2
6
7
15
JCO, 200220
32
Fagioli
Numero pazienti
trattati
Farmaci
utilizzati
Beneficio
Bu + CTX
L-PAM + CBDCA
(o L-PAM + IFO
o CDDP + VP16 o BU)
TT, L-PAM
CBDCA + VP16
TT
L-PAM + VP16
(± CBDCA, TT, CTX, BU)
CBDCA + VP16
±
±
si
si
no
si
Carboplatino: BDCA; Ciclofosfamide: CTX; Cisplatino: CDDP; Busulfano : BU; Etoposide : VP16;
Ifosfamide: IFO; Melphalan: L-PAM; Thiotepa: TT.
splantation registry (EBMT), 149 pazienti pediatrici sono
stati sottoposti a megaterapia: la sopravvivenza a 5 anni
è stata del 33% per i pazienti trattati con alte dosi durante il primo trattamento contro il 14% per quelli trattati
dopo la recidiva (p = 0.197, non significativa); con un singolo ciclo è stata del 26% contro il 18% con più cicli ripetuti (p = 0.842, non significativa).
Il protocollo di fase II (ISG-SSG-I) delineato dall'Italian
e Scandinavian Sarcoma Group, consistente in due cicli di
alte dosi di chemioterapia con carboplatino (CBDCA)
(1500mg/m2) ed Etoposide (1800 mg/m2) (VP16) seguiti da
reinfusione di cellule staminali periferiche autologhe, è
stato recentemente terminato. 20 Il CBDCA e il VP16 erano stati scelti per la loro scarsa tossicità, per le evidenze
di attività del VP16 nei sarcomi dell'osso e dei tessuti molli e per la dimostrata attività del CBDCA nell'osteosarcoma. Con questo schema terapeutico, associato a chirurgia,
25 pazienti in recidiva su 32 hanno ottenuto una remissione completa, associata, però, ad una elevata percentuale di recidiva-progressione (84,4% ad una mediana di
8 mesi dall'ingresso in studio). La sopravvivenza globale e
la sopravvivenza libera da malattia a 3 anni sono state
59
rispettivamente del 20% e del 12%. Questo protocollo ha
mostrato pertanto la fattibilità delle alte dosi di chemioterapia nei pazienti con osteosarcoma in recidiva e la possibilità di ottenere remissioni in un significativo, anche se
piccolo, numero di pazienti con una prognosi molto severa, ma ha sottolineato la necessità di ulteriori nuove strategie per mantenere lo stato di remissione. Per questa
ragione l'Italian Sarcoma Group ha recentemente delineato un nuovo protocollo terapeutico diviso in 4 fasi: 1)
due cicli di chemioterapia con Ciclofosfamide (CTX) e VP16
per mobilizzare le cellule staminali ed indurre lo stato di
remissione; 2) un ciclo di alte dosi di CBDCA e VP16 con
reinfusione di cellule staminali periferiche autologhe per
consolidare la remissione; 3) trattamento con Samarium
(seguito da reinfusione di cellule staminali autologhe) per
i pazienti con lesioni captanti; 4) una fase di immunoterapia con trapianto non mieloablativo di cellule staminali da fratello HLA-identico o utilizzo dell'IL-2 nei pazienti senza donatore, per mantenere la remissione della
malattia.
Il razionale per l'uso del trapianto non mieloablativo di
cellule staminali allogeniche nei pazienti affetti da tumori solidi si basa sulla generazione di una risposta immune
T-mediata verso le cellule tumorali. 21 Sono recentemente emersi dati che confermano l'esistenza di un effetto
trapianto contro tumore simile all'effetto graft versus
leukemia. Pertanto dal 1997 Childs e colleghi hanno iniziato a studiare i trapianti allogenici non mieloablativi nei
tumori renali metastatici e nel melanoma metastatico,
con evidenza di attecchimento del trapianto e di successiva regressione delle metastasi. 22 La procedura trapiantologica è utilizzata come base per l'induzione di uno stato di tolleranza tra donatore e ricevente; un regime di
condizionamento immunosoppressivo ma non mieloablativo è sufficiente per ottenere l'attecchimento del trapianto, permette di ottimizzare la ricostituzione immune,
di creare uno stato di chimerismo misto e di ridurre la
mortalità correlata al regime, rendendo il trapianto allogenico più sicuro ed estendibile anche a pazienti più
anziani o debilitati (23). A tale scopo vengono utilizzate
per il condizionamento basse dosi di Fludarabina (FLU) (30
mg/m2/die per 2 giorni), CTX (30 mg/Kg/die per 2 giorni)
e Thiotepa (TT) (5 mg/Kg/die per 1 giorno), con cui si ottiene una potente immunosoppressione ma una modesta
mielosoppressione. 24 L'equilibrio tra le cellule ematopoietiche del donatore e del ricevente nel chimerismo
misto può essere modificato aumentando o diminuendo il
dosaggio della Ciclosporina o somministrando linfociti del
donatore (DLI). 25
Un effetto simil graft-versus-tumour può anche essere
ottenuto con innovativi protocolli di immunoterapia con
cellule dendritiche e linfociti T specificatamente attivati.
L'identificazione di antigeni tumorali ed il loro riconoscimento da parte di linfociti tumore-specifici ha permesso
lo sviluppo di strategie di immunoterapia in tumori solidi, soprattutto nel melanoma; recentemente l'espressione di antigeni della famiglia MAGE, SSX e SART3 è stata
identificata in linee cellulari di osteosarcoma e in tessuti
di osteosarcoma freschi,26-28 permettendo lo sviluppo di
strategie immunoterapeutiche anche in pazienti affetti
da osteosarcoma. Presso il Laboratorio del Centro Trapianti di Midollo Osseo di Torino è stato pertanto ideato
un progetto per espandere cloni linfocitari T citotossici
utilizzando cellule dendritiche specificatamente attivate
con peptidi di MAGE, SSX e SART3 o lisati tumorali di linee
di osteosarcoma e di valutare la loro specificità e la loro
efficacia in vitro e in vivo.
Una certa efficacia dell'IL-2, un mediatore dalla risposta immune cellulo-mediata, la cui azione si esplica attraverso l'attivazione dei linfociti T e delle cellule NK, è stata evidenziata con studi, tra cui quelli condotti presso l'Istituto Nazionale Tumori di Milano, effettuati su pazienti affetti da tumori solidi e in particolare sull'osteosarcoma (29). La chemioterapia intensiva associata non inibisce la possibilità di amplificare una risposta immunologica IL-2-indotta anche in tempi molto ravvicinati rispetto
alla somministrazione degli antiblastici.
Il Samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate (153-Sm-EDTMP) è un radiofarmaco in grado
di legarsi all'osso fornendo irradiazione terapeutica alle
metastasi ossee. I primi report sulle alte dosi di Samarium
nel trattamento dei pazienti con metastasi ossee di osteosarcoma suggeriscono una sua efficacia ed un possibile
incremento d'azione da parte di farmaci radiosensibilizzanti. Poiché la tossicità dose limitante è la trombocitopenia, Anderson et al hanno condotto un trial a dosi scalari con supporto con cellule staminali periferiche o midollari: con 30 mCi di 153-Sm-EDTMP/Kg sono necessarie
più di 2×106 CD34+/kg per superare la tossicità ematologia. Gli effetti collaterali non ematologici sono risultati
minimi e tutti i pazienti hanno ridotto od eliminato gli
oppiacei. 30
Numerosi nuovi agenti chemioterapici, diversi da quelli usati per il trattamento di prima linea, sono attualmente in studio per cercare di migliorare la prognosi dei
pazienti in recidiva. In Italia è stato recentemente attivato uno studio di fase II per valutare l'efficacia della Vinorelbina, un alcaloide della vinca semisintetico, nei pazienti in fase avanzata di malattia; questo farmaco ha dato
delle ottime risposte (43-47% di percentuale di risposta)
in studi di fase I e II su angiosarcoma, rabdomiosarcoma
e sarcoma di Kaposi31 e in 5 pazienti affetti da osteosarcoma trattati presso l'Istituto Nazionale Tumori di Milano (1 risposta completa, 2 malattie stabili e 2 progressioni di malattia).
Un altro farmaco in studio è l'Ecteinascidin-743 (ET743), un alcaloide di origine marina che in vitro ha mostrato una promettente attività nei confronti di linee cellulari di sarcomi. In uno studio di Delaloge et al l'ET-743 è stato utilizzato in 3 pazienti affetti da osteosarcoma avanzato; si sono ottenute due remissioni parziali ed una progressione di malattia. 32 L'ET-743 è stato utilizzato anche
come trattamento di terza linea in uno studio dell'Italian
Sarcoma Group su 11 pazienti affetti da osteosarcoma
con malattia in progressione o in recidiva; non sono state osservate risposte obiettive. 33
Il Topotecan, un inibitore della topoisomerasi I, non ha
mostrato alcuna utilità quando utilizzato come unico farmaco,34 mentre, in associazione con il CTX, ha prodotto
una risposta parziale in un paziente. 35
Altro inibitore della topoisomerasi I in studio nei tumori solidi è l'Irinotecan; i risultati ottenuti al Memorial Sloan
Kettering Cancer Center in 7 pazienti affetti da osteosarcoma hanno però evidenziato che il farmaco non è attivo
60
Lunedi 11 ottobre
in questo tumore. 35
L'evidenza che l'Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) è
un potente mitogeno per le cellule di osteosarcoma ha
suggerito che analoghi della Sandostatina (che parzialmente riduce IGF-1), possibilmente in associazione con
antagonisti degli ormoni rilascianti l'ormone della crescita, possano essere utilizzati nella terapia dell'osteosarcoma. 36 Tuttavia, uno studio di fase I condotto dal National
Cancer Institute in pazienti in recidiva e non chirurgicamente trattabili non ha dimostrato un'attività antitumarale, nonostante la documentata riduzione dei valori sierici di IGF-1 nei pazienti trattati. 37
Sono inoltre in studio farmaci per cercare di superare la
resistenza alla chemioterapia determinata dall'alta espressione di glicoproteina-p 170: uno studio di fase I/II è in
corso a Cleveland per valutare la Dexverapamile come
reversore della resistenza alla Doxorubicina negli osteosarcomi in recidiva. 38
Particolare interesse ha suscitato un nuovo farmaco,
inibitore selettivo dell'enzima tirosinokinasi tumorale (Glivec), che ha mostrato attività in neoplasie ematologiche
e nei tumori stromali gatroenterici. Il Children's Oncology
Group sta pertando conducendo uno studio in pazienti
con sarcomi dei tessuti molli e dell'osso. 39
Relativamente all'uso di agenti in grado di modulare la
risposta immune, particolare interesse è stato sollevato
dagli studi sul Muramil Tripeptide liposomiale (L-MTP-PE)
suggerendo una possibile sinergia con l'IFO. 40
Due protocolli di studio, l'uno coordinato dal Children's
Oncology Group e l'altro dal Memorial Sloan Kettering,
hanno come razionale il trattamento selettivo delle cellule tumorali utilizzando un anticorpo monoclonale specifico per HER2 (Trastuzumab), sovraespresso soprattutto
nei pazienti a peggior prognosi. 41
Altra frontiera per il trattamento dell'osteosarcoma è la
terapia genica: è in corso uno studio che utilizza un vettore retrovirale (Ad-OC-E1a) che dovrebbe penetrare
selettivamente nelle cellule tumorali e regolare la produzione intracellulare di una proteina virale che porterebbe
alla lisi delle cellule tumorali. 42
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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62
Lunedi 11 ottobre
Aspetti biologici dell’osteosarcoma
Piero Picci
Laboratorio di Ricerca Oncologica, Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna, Italy
L'osteosarcoma (OS), il più frequente tumore maligno
primitivo dell'osso, è caratterizzato da un decorso
estremamente aggressivo con sviluppo di metastasi polmonari in circa il 40-50% dei pazienti.1,2 Nonostante l'uso della chemioterapia adiuvante o neoadiuvante ne abbia
significativamente migliorato la prognosi, permane tuttora un numero consistente di pazienti che sviluppa farmacoresistenza e va incontro ad un decorso clinico sfavorevole. 3
Gli attuali protocolli chemioterapici per l'OS ad alto grado sono basati sull'impiego di doxorubicina (DX), alte dosi
di methotrexate (MTX), e cisplatino (CDDP), ai quali viene
eventualmente aggiunta l'ifosfamide nella fase post-operatoria. Studi clinici hanno dimostrato che la DX ed il MTX
sono sicuramente i due farmaci più importanti per la
chemioterapia dell'OS e che la chemioresistenza intrinseca o acquisita verso questi antiblastici rappresenta il maggior fattore limitante per l'efficacia del trattamento. 1,2,4,5
Pertanto, trattamenti con agenti in grado superare i meccanismi legati alla farmacoresistenza presenti nelle cellule
di OS potrebbero costituire la base nuovi protocolli terapeutici.
Nuovi farmaci in grado di superare i principali meccanismi
di farmacoresistenza presenti nelle cellule di osteosarcoma
Nell'OS ad alto grado, la mancata risposta al trattamento è soprattutto determinata dalla sovraespressione
della P-glicoproteina, una proteina di membrana codificata dal gene MDR1, che è responsabile della resistenza
alla DX ed è risultata essere il più importante fattore prognostico negativo nell'OS. 6-9 Studi clinici preliminari con
farmaci capaci di superare la resistenza alla DX attraverso l'inibizione della funzionalità della P-glicoproteina (in
particolare alcuni chemiorevertanti, quali ad esempio il
Verapamil) hanno mostrato solo parziali successi, raggiungendo la massima efficacia solamente a dosi non
tollerabili dal paziente a causa della grave tossicità collaterale.
Una possibile strategia alternativa è rappresentata dall'utilizzazione di nuovi agenti antitumorali quali le alchicicline, una nuova classe di farmaci che sono risultati
essere efficaci in diversi tumori farmacoresistenti, ivi compresi quelli sovraesprimenti la P-glicoproteina.10 La molecola più efficace di questa nuova categoria di antiblastici è la 4-dimetossi-3'-diamino-3'aziridinil-4'metilsulfonil-daunorubicin (comunemente identificata con la sigla
PNU-159548), che è risultata essere attiva non solo contro cellule tumorali che sovraesprimono P-glicoproteina,
ma anche contro cellule neoplastiche resistenti ad agenti alchilanti come cisplatino e ciclofosfamide. 11 Inoltre, il
PNU-159548 risulta essere una molecola di particolare
interesse per una possibile utilizzazione nella chemioterapia dell'OS ad alto grado in quanto studi in vivo hanno
dimostrato che questo nuovo agente antitumorale ha una
cardiotossicità significativamente inferiore alla DX, uno
Tabella 1.Linee cellulari di osteosarcoma umano utilizzate per la valutazione in vitro dell'efficacia di PNU-159548 e TMTX.
Linea
cellulare
U-2OS
Saos-2
IOR/OS9
IOR/OS10
IOR/OS14
IOR/OS15
IOR/OS18
IOR/MOS
SARG
U-2OS/DX30
U-2OS/DX580
Saos-2/DX30
Saos-2/DX580
U-2OS/MTX3
U-2OS/MTX30
U-2OS/MTX100
U-2OS/MTX300
Saos-2/MTX30
Saos-2/MTX100
Saos-2/MTX300
Saos-2/MTX1µg
U-2OS/CDDP300
U-2OS/CDDP1µg
Saos-2/CDDP300
Saos-2/CDDP1µg
Origine della
linea cellulare
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
OS umano
Variante DX-resistente di U-2OS
Variante DX-resistente di U-2OS
Variante DX-resistente di Saos-2
Variante DX-resistente di Saos-2
Variante MTX-resistente di U-2OS
Variante MTX-resistente di Saos-2
Variante CDDP-resistente di U-2OS
Variante CDDP-resistente di U-2OS
Variante CDDP-resistente di Saos-2
Variante CDDP-resistente di Saos-2
Livello di resistenza
rispetto la corrispondente
linea parentale
(numero di volte)
−
−
−
−
−
−
−
−
−
15
330
72
338
3
21
69
135
15
24
109
281
4
10
3
17
dei fattori più fortemente limitanti l'utilizzazione della DX
in schemi di trattamento polichemioterapici. 10
Ulteriori strategie terapeutiche possono essere prese in
considerazione per superare la resistenza al MTX. In particolare, il trimetrexate (TMTX) é stato indicato come una
possibile alternativa in quei tumori che non sono responsivi al MTX. 12 Come il MTX, il TMTX è un potente inibitore
dell'enzima diidrofolato-riduttasi (DHFR), che svolge un
ruolo chiave nel metabolismo intracellulare dei folati ed
è indispensabile per la sintesi del DNA e la riproduzione
cellulare. D'altra parte, il TMTX non è interessato dai meccanismi di resistenza al MTX mediati da un insufficiente
trasporto trans-membrana,13 meccanismo che è stato
dimostrato essere il fattore più importante per la mancata risposta clinica al MTX in pazienti con OS. 5
Nonostante PNU-159548 e TMTX siano stati studiati, sia
in vitro che in vivo, in diversi tumori, fino ad ora non sono
stati riportati studi riguardo la loro efficacia su cellule di
OS e sulle loro interazioni con gli altri farmaci comunemente impiegati nel trattamento dell'OS ad alto grado. Lo
studio qui presentato è stato quindi effettuato con l'intento di valutare l'efficacia in vitro di questi due farmaci
63
su cellule di OS umano, sia farmacosensibili che farmacoresistenti.
minore, in cellule resistenti al CDDP.
L'esposizione simultanea al PNU-159548 ed a DX, MTX
o CDDP ha prodotto soprattutto un'interazione additiva
nelle linee cellulari farmacosensibili e nelle linee
resistenti alla DX, mentre nelle linee resistenti a MTX o
CDDP l'interazione era principalmente antagonista. Gli
esperimenti di trattamento combinato con farmaci somministrati sequenzialmente hanno mostrato che la maggior efficacia del trattamento in vitro viene raggiunta
quando il PNU-159548 viene usato come primo farmaco, seguito immediatamente dal trattamento con DX,
MTX o CDDP, anche se è stata riscontrata un'ampia variabilità da linea a linea.
L'analisi di efficacia in vitro del TMTX ha mostrato
come le celllule di OS siano, generalmente, abbastanza
sensibili anche a questo farmaco. Inoltre, il TMTX è risultato essere attivo anche in cellule resistenti al MTX, con
la sola eccezione per quelle cellule che devono la loro
resistenza al MTX ad un aumento del livello citoplasmatico di DHFR. Il TMTX è inoltre risultato essere efficace
anche in cellule resistenti al CDDP e, in misura leggermente inferiore, in quelle resistenti alla DX.
La simultanea esposizione al TMTX ed alla DX o CDDP
ha prodotto soprattutto interazioni antagoniste, sia in
cellule di OS farmacosensibili che farmacoresistenti. Le
somministrazioni sequenziali hanno dimostrato come la
maggior efficacia del trattamento in vitro si raggiunga
quando il TMTX viene usato come primo farmaco, seguito immediatamente da DX o CDDP.
Materiali e Metodi
L'efficacia in vitro per ciascun agente è stata valutata
utilizzando un pannello di 9 linee cellulari di OS umano,
ottenute da campioni chirurgici di pazienti con OS ad alto
grado, e 16 varianti farmacoresistenti selezionate attraverso l'esposizione in vitro a dosi progressivamente crescenti di DX, MTX o CDDP (Tabella 1). Tutte queste linee
sono state stabilizzate e caratterizzate presso il Laboratorio di Ricerca Oncologica (Istituti Ortopedici Rizzoli,
Bologna).
La sensibilità in vitro a PNU-159548 e TMTX è stata
determinata mediante la valutazione dell'inibizione della
crescita cellulare dopo esposizione al farmaco per 96 ore
ed espressa come rapporto IC50 (concentrazione del farmaco capace di inibire al 50% la crescita cellulare delle
cellule trattate rispetto ai rispettivi controlli).
Per valutare le interazioni in vitro tra il PNU-159548 o
il TMTX con i farmaci convenzionali usati nella chemioterapia dell'OS, le stesse linee di OS umano sono state
esposte a vari trattamenti combinati. In una prima serie
di esperimenti, le cellule sono state esposte a schemi di
trattamento basati sulla somministrazione simultanea di
PNU-159548 o TMTX con DX, MTX o CDDP. L'entità dell'inibizione della crescita cellulare è stata poi confrontata con quella ottenuta negli esperimenti con trattamento a singolo farmaco per identificare il tipo di interazione
(additività, sinergismo, o antagonismo) di PNU-159548 o
TMTX con i farmaci tradizionali.
In una seconda serie di esperimenti le cellule sono state
esposte in sequenza a PNU-159548 o a TMTX e poi, dopo
rimozione del primo farmaco, a DX, MTX o CDDP. Lo stesso schema di trattamento è stato poi ripetuto utilizzando
i farmaci in sequenza inversa. Gli effetti della combinazione dei farmaci in termini di additività, sinergismo, o
antagonismo sono stati calcolati col metodo del “median
effect plot”. Per ciascuna combinazione di farmaci, il coefficiente di interazione (CI) è stato determinato con la formula:
CI = (D)1 /(Dx)1 + (D)2/(Dx)2
dove (Dx)1 e (Dx)2 sono, rispettivamente, le dosi del farmaco 1 e farmaco 2 che produce una x% inibizione della
crescita cellulare quando sono somministrati singolarmente, mentre (D)1 e (D)2 sono, rispettivamente, la dose del
farmaco 1 e del farmaco 2 necessarie per produrre la stessa x% di inibizione della crescita cellulare quando sono
somministrati in combinazione. Quando CI=1 l'interazione
è considerata additiva; quando CI<1 l'interazione è considerata sinergica; quando CI>1 l'interazione è considerata antagonista.
Risultati
L'analisi di efficacia in vitro del PNU-159548 ha
mostrato come le celllule di OS siano, generalmente,
abbastanza sensibili a questo farmaco. Inoltre, il PNU159548 è risultato essere attivo anche in cellule con
sovraespressione della P-glicoproteina e resistenti alla
DX, in cellule resistenti al MTX e, anche se in misura
Conclusioni
Nonostante l'era post-genomica sia già sicuramente
iniziata con la speranza che ciò possa portare in futuro
a trattamenti individualizzati, basati sulle caratteristiche
genetiche di ogni singolo tumore, al presente è ancora
di grande attualità la messa a punto di nuovi farmaci in
grado di superare i limiti di efficacia e di utlizzazione dei
chemioterapici convenzionali.
In questo contesto, sia il PNU-159548 che il TMTX si
propongono come dei possibili e promettenti candidati
per un'utilizzazione clinica in nuovi protocolli terapeutici per pazienti con OS ad alto grado non responsivi ai
trattamenti convenzionali.
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Incontra l’Esperto
Problemi riabilitativi in oncologia
Enrico Castelli
Direttore U. O. di Neuroriabilitazione, IRCCS Eugenio
Medea, Bosisio Parini, Lecco
I tumori primitivi del sistema nervoso centrale (SNC)
sono i più frequenti tumori solidi nel bambino, secondi
solo alla leucemia, con una incidenza di 250-300 nuovi
casi ogni anno in Italia per pazienti di età inferiore ai 15
anni. Di conseguenza, i tumori cerebrali rappresentano
una causa significativa di mortalità e morbilità nell'infanzia. Inoltre, studi recenti indicano che l'incidenza di
tumori cerebrali nel bambino e nell'adulto è in aumento.
I gliomi, soprattutto gli astrocitomi, sono il tipo istologico più frequente in età infantile, seguiti dal medulloblastoma. La fossa cranica posteriore è la sede più frequente di localizzazione: oltre la metà delle neoplasie del SNC
insorge nel cervelletto, nel tronco encefalico e nel IV° ventricolo. Il trattamento delle neoplasie del SNC prevede
l'impiego integrato di neurochirurgia, radioterapia e chemioterapia. Negli ultimi decenni, i miglioramenti nel trattamento di tali tumori hanno determinato un aumento
della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, passata dal
50% all'80% per gli istotipi a basso grado di malignità. Per
i gliomi maligni, in particolare per il glioblastoma multiforme, e per le neoplasie intrinseche del tronco cerebrale, i risultati sono meno incoraggianti. Tuttavia la sopravvivenza si associa, in pazienti lungosopravviventi, a deficit complessi in ambito motorio, sensoriale, endocrino,
cognitivo e psicologico, che compromettono significativamente la loro qualità di vita. Nei bambini trattati per
tumore cerebrale il SNC può essere danneggiato, oltre che
dal danno tissutale diretto causato dalla neoplasia e dall'intervento neurochirurgico, anche dall'effetto tossico
della chemioterapia e/o della radioterapia. In particolare
gli effetti patologici della terapia radiante sono ben documentati. L'aumentata vulnerabilità dei pazienti in età
pediatrica, quando più intensi sono i processi maturativi,
è ben documentata e gli esiti legati alla radioterapia possono manifestarsi anche molti anni dopo la sua esecuzione. I bambini più piccoli sono poi particolarmente a rischio
di comparsa di disturbi neuropsicologici poiché la mielinizzazione e lo sviluppo del SNC, in particolare delle aree
corticali associative determinanti per l'acquisizione delle
capacità cognitive superiori, non sono ancora completati. I deficit neuropsicologici più frequenti sono a carico
delle funzioni attentive e mnestiche, che possono beneficiare di una riabilitazione specifica volta all'acquisizione
di strategie compensative ed alla creazione di abilità
determinanti per il reinserimento sociale. Le principali
variabili che incidono sulla comparsa di queste problematiche sono: l'età alla diagnosi, il tipo e la localizzazione del
tumore, le complicanze perioperatorie, i protocolli terapeutici impiegati. Dobbiamo anche considerare che in età
evolutiva lo sviluppo dell'intelligenza necessita di una
maturazione progressiva dei circuiti anatomici e di una
differenziazione strutturale. La maturità funzionale dell'encefalo si completa nell'arco di anni: è quindi evidente
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che le conseguenze di una lesione cerebrale saranno diverse secondo l'età del paziente alla diagnosi. Le lesioni
acquisite dell'encefalo nelle fasce più basse di età interferiscono con l'organizzazione neuronale di base, con la
maturazione dei circuiti neuroanatomici, con la differenziazione strutturale e determinano un outcome peggiore
rispetto a lesioni analoghe in soggetti adulti. Le lesioni
cerebrali precoci compromettono la registrazione differenziale e l'analisi dettagliata degli stimoli sensitivi
ambientali, la formazione di nessi associativi con precedenti analoghe rappresentazioni recuperate nella memoria a lungo termine e con i segnali che rappresentano l'elaborazione corrente. Tali funzioni complesse necessitano
dell'attività di differenti lobi cerebrali e di un'intricata
serie di interconnessioni anatomiche che sostanzialmente mettono in relazione la corteccia prefrontale con l'ippocampo dei lobi temporali, la corteccia parietale posteriore ed il neocervelletto e più in generale zone differenti della corteccia cerebrale a livello locale, interregionale
ed interemisferico. Proprio queste aree cerebrali e le loro
interconnessioni anatomiche possono essere sono danneggiate dalle lesioni causate dal tumore, sia con un meccanismo focale che diffuso (a carico prevalentemente della sostanza bianca come risultato secondario ed indesiderato della chemio e della radioterapia).
In età infantile i sintomi psicologici possono essere
variamente rappresentati da reazioni depressive, reazioni
d'ansia o miste, reazioni con aspetti emozionali o con
disturbi della condotta. Gli adolescenti presentano soprattutto disturbi comportamentali, con conseguente isolamento. Trattandosi di turbe secondarie a neoplasie cerebrali vanno considerati i disturbi psichiatrici su base organica, che hanno una prevalenza compresa tra il 5% ed il
40%. Anche le reazioni dei familiari alla malattia del figlio
sono elementi che possono influenzare la situazione clinica globale del bambino.
L'impatto del tumore cerebrale sulle relazioni familiari
è significativamente correlato con la percezione di sintomi comportamentali ed affettivi e con le modificazioni
della qualità di vita. Va posta particolare enfasi ai disturbi comportamentali o emozionali, in modo che i familiari
possano comprenderne la natura e relazionarsi meglio con
il paziente. Generalmente i disturbi emotivi sono la maggior fonte di stress per i parenti, poiché tali problemi tendono a persistere più a lungo delle disabilità fisiche.
Durante le fasi precoci i familiari spesso rispondono con
shock e negazione; questa prima reazione evolve attraverso una serie di cambiamenti che variano dalla negazione e dall'attesa di un completo recupero, fino alla
depressione, quando si rende evidente che i deficit sono
di lunga durata o permanenti. Vi sono delle importanti
differenze nelle reazioni psicologiche fra un caregiver che
si occupi di un adulto o di un bambino; mentre il caregiver di un paziente adulto ha delle preoccupazioni di ordine emotivo, sessuale, finanziario, di cambiamento della
vita familiare, quello di un bambino spesso si trova a fronteggiare sentimenti di perdita delle speranze e delle aspettative future. Nell'immediato periodo post-diagnosi la
negazione dei problemi del paziente può rappresentare
una normale reazione ad una situazione intollerabile,
mentre l'auto-negazione può costituire un serio ostacolo
alla riorganizzazione familiare se non viene correttamen-
te indirizzato durante la fase riabilitativa. Questi caregivers spesso sviluppano delle alterate interazioni familiari
e sociali, focalizzando esclusivamente la loro attenzione
sui bisogni del bambino, isolandolo dal contesto sociale.
Quando persistono, tali strategie di relazione patologiche
possono compromettere le interazioni e la salute mentale dei vari membri della famiglia. La terapia familiare può
spesso aiutare queste famiglie in crisi, fornendo anche
informazioni utili, strutture e supporto.
La valutazione multidisciplinare
La valutazione clinica, il programma riabilitativo e la stima delle sequele richiedono l'uso e la coordinazione di molteplici competenze. La valutazione di un tumore del SNC nel
bambino è più complicata rispetto all'adulto sia per lo sviluppo contemporaneo delle funzioni cognitive e psicologiche che per le necessità di organizzazione della personalità. La valutazione e la gestione del processo riabilitativo
devono essere multidisciplinari, con il coinvolgimento dei
vari specialisti competenti per problemi specifici. L'attività
di un team multidisciplinare non è di per sé sufficiente, ma
ogni specialista coinvolto non può lavorare in maniera isolata ma deve integrare il proprio contributo col resto del
gruppo al fine di garantire un trattamento omnicomprensivo delle problematiche del bambino e della sua famiglia.
L'approccio multidisciplinare permette una valutazione globale delle disabilità presenti, facilita l'identificazione delle
aree a rischio per deficit futuri, consente l'identificazione
dei principali obiettivi riabilitativi e semplifica la gestione
del programma riabilitativo. Come conseguenza questa
modalità di approccio, promuovendo il miglioramento funzionale e facilitando il recupero di una dimensione sociale, riduce anche l'impatto economico a lungo termine di
questa patologia. Il team riabilitativo dovrebbe disporre in
particolare delle seguenti competenze: neurologia, fisiatria, neuropsichiatria infantile, pediatria, psicologia, neuropsicologia, pedagogia, servizio sociale, terapisti della riabilitazione dei settori di fisioterapia, logopedia, neuropsicologia, psicomotricità e terapia occupazionale. La valutazione viene suddivisa in differenti parti, dalla raccolta dei
dati anamnestici all'analisi delle problematiche internistiche, neurologiche, fisiatriche, oculistiche, ORL e foniatriche.
Oltre alle visite specialistiche i pazienti vengono inseriti nei
settori di trattamento riabilitativo che effettuano in una
prima fase un'osservazione delle disabilità presenti che
integra e completa il bilancio clinico. La valutazione deve
essere rapportata alla severità e complessità dei deficit presenti, senza la necessità di sottoporre sempre il bambino ad
una valutazione estensiva. La valutazione dei deficit neuropsicologici si basa sull'osservazione clinica e sull'utilizzo
di test psicometrici standardizzati che devono consentire la
comparazione delle prestazioni a differenti età, lo studio
delle relazioni tra alterazione del test e specifiche aree cerebrali con la verifica delle strategie di elaborazione delle
informazioni. I possibili problemi comportamentali, le difficoltà familiari e sociali possono essere definiti mediante
colloqui clinici, osservazioni di gioco libero ed utilizzo di
test standardizzati. La valutazione multidisciplinare consente un completo bilancio clinico dei deficit del paziente
ed è seguita dall'identificazione dei principali obiettivi riabilitativi che vengono perseguiti nei differenti settori di
trattamento.
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Martedi 12 ottobre
Il trattamento riabilitativo
Non esiste un unico approccio che possa prendersi cura
delle necessità di tutti i pazienti e delle loro famiglie, ma
deve essere proposto un approccio razionale che consideri la natura delle lesioni cerebrali e le loro conseguenze,
l'entità del problema, la metodologia di trattamento, il
personale ed i servizi disponibili. L'essenza del trattamento del bambino post traumatico consiste nel fornire le circostanze ottimali che favoriscano il recupero dei danni
cerebrali presenti, evitino la comparsa o l'accentuazione
del danno secondario da complicazioni, facilitino lo sviluppo motorio, cognitivo, psicologico e gli apprendimenti, consentendo pertanto il massimo recupero funzionale
compatibile con le disabilità presenti. Essenziale appare,
a fianco dei trattamenti riabilitativi, l'apporto dei familiari. Essi devono essere guidati e sostenuti nel processo di
progressiva presa di coscienza delle problematiche e delle esigenze del loro figlio, anche rispetto alle loro reazioni psicologiche ed aspettative, rendendoli elementi attivi
ed essenziali del progetto riabilitativo.
Dalla valutazione multidisciplinare effettuata all'ingresso deriva la scelta degli obiettivi prioritari dell'intervento riabilitativo intensivo, impostati in base al bilancio
clinico. Appare indispensabile l'impiego di strumenti volti alla verifica dell'efficacia dell'intervento riabilitativo, da
applicare sia in ingresso che in uscita dai diversi settori di
trattamento.
Tutti i membri del team riabilitativo e di assistenza debbono avere una lunga esperienza di lavoro con i bambini.
Anche l'ambiente di degenza e riabilitativo dovrebbe essere organizzato ed arredato in accordo con le necessità, i
gusti e gli interessi dei bambini, al fine di ridurne l'ansia
e facilitarne la collaborazione.
Inizialmente il bambino viene trattato a letto ma, appena le condizioni cliniche di base si sono stabilizzate, viene condotto fuori dalla stanza e continua l'intervento riabilitativo in idonei ambienti. Il principale obiettivo riabilitativo è il raggiungimento del massimo livello di recupero, compatibilmente con i limiti imposti dalla severità
delle lesioni, e di un benessere generale del bambino, favorendo il successivo reinserimento scolastico e sociale.
Le tecniche riabilitative utilizzate ed i loro principali
obiettivi sono riportate di seguito:
• fisioterapia per raggiungere il massimo recupero
motorio e l'autonomia personale
• la stimolazione multisensoriale, soprattutto con uno
specifico training per i disturbi neurovisivi e l'eventuale
ipovisione, mentre le lesioni traumatiche dell'VIII nervo
cranico richiedono un training per l'ipoacusia ed i disturbi dell'equilibrio
• gli obiettivi dell'intervento logopedico variano dal
recupero dell'alimentazione per bocca in fase post acuta
precoce, con masticazione e deglutizione, all'articolazione delle parole, al training dell'eventuale comunicazione
extraverbale per gli anartrici, al trattamento dei disturbi
afasici, della lettura, della scrittura e della comunicazione indipendente
• il training delle funzioni cognitive per bambini di età
inferiore a quattro anni o con una compromissione severa del livello intellettivo può essere effettuato più efficacemente utilizzando tecniche psicomotorie volte al recupero sensomotorio, dell'organizzazione spazio-temporale
di base, dello schema corporeo, delle sequenze, dei rapporti di causa-effetto, sino al gioco simbolico; i bambini
con età o competenze maggiori necessitano di una specifica riabilitazione neuropsicologica che dal training delle funzioni di base (attenzione, memoria, nessi logici, problem solving, etc) giunge sino al loro uso integrato e quindi indipendente. Questi obiettivi possono essere raggiunti anche utilizzando specifici software orientati sia alla
facilitazione di eventuali deficit motori, sensoriali o comunicativi che al training delle funzioni neuropsicologiche.
• la terapia occupazionale è volta soprattutto al recupero dei livelli di autonomia personale per le attività della vita quotidiana, con supporto per l'eventuale adattamento della casa e della scuola.
• l'intervento cognitivo comportamentale dall'iniziale
richiesta di contenimento di un eventuale stato di agitazione o di comportamento inadeguato si rivolge quindi
alla comprensione ed al superamento delle problematiche
psicologiche, per quanto concesso dall'età del bambino,
prima con un intervento individuale e quindi in piccolo
gruppo di coetanei con simili disabilità. Il gruppo viene
gestito da educatori specializzati supervisionati da uno
psicologo con competenze di tipo cognitivo-comportamentale. Questo ambiente stimolante facilita il recupero,
l'integrazione e la creatività delle funzioni, riduce i disordini del comportamento e delle relazioni interpersonali,
favorisce ed incrementa l'autostima del bambino.
• è molto importante effettuare un'attività di supporto
e counseling ai familiari aiutandoli nell'elaborazione di
quanto accaduto, riducendo il rischio di tensioni e conflitti,
coinvolgendoli nel processo riabilitativo.
Il rientro a scuola viene preparato con molta attenzione poiché i problemi presentati da questi bambini non
possono essere assimilati a quelli tipici del paziente con
ritardo mentale, con problemi di apprendimento o con
disturbi del comportamento. D'accordo con i familiari, prima della dimissione, è necessario contattare gli insegnanti,
al fine di renderli consapevoli delle problematiche del
paziente e di fornire indicazioni per un adeguato intervento didattico specializzato. Prima della dimissione il
Servizio Sociale deve organizzare, con le strutture sanitarie del territorio di residenza del paziente, l'eventuale prosecuzione degli interventi.
In età evolutiva la presa in carico riabilitativa ed il follow up devono durare a lungo, spesso per tutta la fase di
sviluppo. Tutti i pazienti devono essere periodicamente
rivalutati al fine di controllarne gli aspetti clinico-funzionali, di aggiornare il programma riabilitativo, di verificare l'eventuale insorgenza di complicazioni.
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La proteomica
Maria Monti, Marianna Caterino, Daniela Pagnozzi,
Stefania Orrù, Piero Pucci
CEINGE Biotecnologie Avanzate SCARL, Napoli e Dipartimento di Chimica Organica e Biochimica, Università di
Napoli Federico II, Napoli, Italy
Il termine proteoma è utilizzato oggigiorno per indicare
lo studio e la caratterizzazione di un elevato numero di
proteine in miscele molto complesse provenienti da
organelli cellulari, intere cellule o addirittura (micro)organismi. I moderni studi sul proteoma possono essere
divisi essenzialmente in due settori principali, il proteoma
di espressione che tende alla definizione qualitativa e
quantitativa dell'aumento e/o diminuzione dei livelli di
proteine, e il proteoma funzionale che tenta di identificare
componenti di compartimenti cellulari, complessi multiproteici e vie di trasduzione del segnale. Entrambi questi
approcci si basano sul frazionamento delle miscele di proteine mediante elettroforesi bidimensionale su gel di poliacrilamide (2D-gel) e sulla successiva identificazione delle
bande proteiche mediante tecniche di spettrometria di
massa. Questa procedura, infatti, è ottimale per l'analisi
globale di proteine in quanto si è dimostrata in grado di
separare, quantificare ed identificare migliaia di proteine
presenti in un singolo gel.
L'identificazione di bande proteiche da 2D-gel si ottiene
mediante costruzione della mappa peptidica di massa utilizzando essenzialmente la spettrometria di massa MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time
Of Flight). La banda proteica è escissa dal gel, digerita in
situ con opportuni enzimi proteolitici e la miscela peptidica risultante è direttamente analizzata mediante MALDI-MS. L'identificazione delle proteine viene effettuata
utilizzando i valori di massa accurati dei peptidi determinati mediante MALDI-MS . Questi valori, infatti, insieme
ad altri parametri quali il tipo di proteasi usata per l'idrolisi
o il peso molecolare della proteina presunto dal gel di SDS,
vengono introdotti in alcuni programmi di ricerca disponibili in rete (ProFound, Mascot, MS-Fit, etc. ). I valori di
massa registrati sugli spettri sono paragonati con quelli
provenienti dalla digestione teorica di tutte le proteine
della banca dati, consentendo l'identificazione delle proteine. Quando questa procedura non fornisce dati definitivi, vengono utilizzate metodologie di spettrometria di
massa tandem basate sulla ionizzazione ad electrospray
(ES-MS/MS) per ottenere informazioni anche parziali di
sequenza di uno o più frammenti proteolitici. è stato
dimostrato che le informazioni ottenute dalla sequenza
parziale di un solo peptide sono spesso sufficienti ad identificare la proteina in banca dati.
In genere gli studi di proteomica di espressione sono
indirizzati all'analisi delle differenze del pattern di espressione in cellule anormali (i. e. tumorali, stimolate da trattamenti farmacologici, etc. ) in paragone con quelle normali, attraverso l'identificazione di bande proteiche che
compaiono (o scompaiono) o che sono presenti a livelli
quantitativi diversi. Nelle applicazioni biomediche, questo
approccio comparativo viene di solito utilizzato per identificare proteine il cui livello di espressione aumenta o
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Martedi 12 ottobre
diminuisce in seguito all'insorgere di una patologia e che
possono quindi essere utilizzate come marker specifici per
la diagnosi o in qualità di target a scopo terapeutico. In
questi studi quindi è particolarmente importante poter
contare su una affidabile analisi delle variazioni quantitative delle singole bande. Questa analisi era di solito
ottenuta dalla valutazione dell'intensità del colore delle
singole bande, una procedura laboriosa e niente affatto
accurata. Di recente, nelle procedure di proteomica di
espressione sono stati introdotti metodi di quantizzazione
basati sulla modifica delle proteine mediante uso di reattivi marcati con isotopi stabili che consentono di determinare le variazioni relative nell'ammontare delle proteine. Il principio alla base di questi metodi consiste nell'incorporazione di un reattivo contenente un isotopo stabile nelle proteine provenienti da uno dei due stati che si
vuole esaminare. Il rapporto quantitativo di una singola
proteina nei due stati può quindi essere valutato accuratamente dalla misura del rapporto dei due segnali corrispondenti al campione derivatizzato e non derivatizzato. Infine, lo studio del proteoma di espressione necessita
di metodi in grado di provvedere all'analisi simultanea di
un enorme numero di proteine. Recenti progressi nel campo dell'automazione sia per quanto riguarda il trattamento
dei campioni utilizzando sistemi robotici che l'acquisizione
e l'interpretazione degli spettri di massa mediante opportuni programmi contribuiranno a velocizzare il processo di
identificazione delle proteine.
Proteoma funzionale
Una delle più importanti questioni nella moderna ricerca biologica riguarda la comprensione a livello molecolare
delle funzioni di una cellula vivente. Poiché ormai è nota
l'intera sequenza del genoma di vari organismi, il numero
di proteine la cui funzione è ancora sconosciuta è cresciuto enormemente negli ultimi tempi. Nel tentativo di
ottenere informazioni sull'attività biologica di singole proteine, si è sviluppato l'analisi del cosiddetto proteoma funzionale che potrebbe essere definito come lo studio delle
fluttuazioni spaziali e temporali dei componenti e dei processi molecolari che avvengono in una cellula vivente.
Infatti, in una cellula molti processi non vengono controllati soltanto dall'abbondanza relativa delle varie proteine, ma anche dalla regolazione transiente della loro
attività mediante ad esempio modificazioni covalenti
reversibili, dalla loro localizzazione cellulare e dall'associazione con altri componenti. Gli studi di proteomica funzionale sono quindi indirizzati verso due obiettivi principali, la comprensione della funzione biologica di proteine
sconosciute e la definizione dei meccanismi molecolari
dei più importanti processi cellulari.
Entrambi questi obiettivi possono essere perseguiti
mediante lo studio delle interazioni proteina-proteina in
vivo. E’ oggi chiaro, infatti, che un gran numero di proteine
svolge la sua funzione nella cellula associandosi sotto forma di complessi multiproteici; ne consegue che la comprensione delle funzioni biologiche di queste proteine e la
delucidazione dei meccanismi molecolari attraverso cui
queste funzioni sono svolte è legata all'identificazione dei
loro partners molecolari. Procedure basate sull'analisi proteomica possono fornire un contributo basilare all'identificazione dei componenti dei complessi multiproteici e
rappresentano oggigiorno un efficace metodo alternativo
alle metodologie di biologia molecolare basato sulla tecnica del doppio ibrido. La filosofia del metodo comune a
tutte le strategie sviluppate consiste nella possibilità di
esprimere la proteina di interesse (esca) in forma ricombinante modificata con uno specifica marcatura (tag); il
complesso dei partners molecolari della proteina esca può
quindi essere purificato dall'intero estratto cellulare mediante tecniche basate sulla cromatografia di affinità utilizzando l'opportuno ligando (anti-tag) immobilizzato su
un supporto insolubile.
Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse strategie che si basano su questo semplice concetto. Utilizzando sistemi di espressione di proteine commercialmente
disponibili, la proteina esca può essere espressa come ibrido di fusione con la Glutatione-S-transferasi (GST-fused
protein) o modificata con vari epitopi (FLAG, HA, Myc) o
con una coda di istidine (poli-His). In tutti i casi, l'esca può
essere immobilizzata su un supporto solido sfruttando l'interazione specifica del tag con un opportuno ligando. Ad
esempio, si possono utilizzare particelle di agarosio derivatizzate con glutatione per legare le proteine ibride con
GST, o con opportuni anticorpi anti-epiropo (FLAG, HA o
Myc) od infine le resine ad ioni Nichel che interagiscono
specificamente con la coda di istidine. Una volta immobilizzata, l'esca viene incubata con l'intero estratto cellulare
o, quando è il caso, con estratti da organelli specifici allo
scopo di pescare i suoi specifici partners molecolari, di qui
il nome dato a questa procedura Fishing for Partners. La
proteina esca, infatti, stabilisce interazioni stabili, non
covalenti con i suoi partners specifici presenti nell'estratto cellulare che saranno quindi trattenuti, mentre le proteine non riconosciute dall'esca saranno eluite durante il
lavaggio. I componenti proteici trattenuti sono quindi
eluiti e frazionati mediante SDS-PAGE. Le bande proteiche
visualizzate sul gel sono digerite proteoliticamente in situ
e le miscele di peptidi risultanti sono analizzate mediante
spettrometria di massa MALDI (MALDI-MS) o con
metodologie di cromatografia liquida accoppiata alla
spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS), consentendo l'identificazione delle proteine secondo la procedura
descritta in precedenza.
La stessa strategia può anche essere applicata all'identificazione di proteine che interagiscono con il DNA o l'RNA utilizzando uno specifico oligonucleotide legato a particelle di agarosio come esca.
Una strategia alternativa prevede che la proteina esca
sia marcata con un epitopo per il quale è disponibile un
buon anticorpo (FLAG, HA, Myc, etc. ). L'esca, trasfettata
nella particolare linea cellulare dove si vuole condurre lo
studio, viene sovraespressa nella cellula dove formerà un
complesso multiproteico interagendo con i suoi partners
specifici. Una volta formatosi, il complesso viene immunoprecipitato utilizzando un anticorpo specifico per l'epitopo con cui è stata marcata la proteina esca. Le proteine
costituenti il complesso immunoprecipitato sono quindi
frazionate mediante SDS-PAGE ed identificate utilizzando metodologie di spettrometria di massa secondo la procedura descritta.
Infine, nella metodologia denominata Tandem Affinity
Purification (TAP), il gene codificante per la proteina di
interesse viene modificato mediante aggiunta di un
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costrutto contenente due differenti tags di affinità. Ad
esempio, nella proposta originale del metodo il costrutto
modificante conteneva la Proteina A, specificamente
riconosciuta dalle Immunoglobuline G (IgG) e un peptide
capace di interagire fortemente con la Calmodulina. Tra le
regioni codificanti per i due tags viene inserito un sito di
idrolisi specifico per la Proteasi del Virus del tabacco (TEV).
La manipolazione genetica non altera la funzionalità del
gene e quindi la proteina esca doppiamente marcata può
essere espressa nella cellula in condizioni fisiologiche ed
a livelli normali. Una volta espressa l'esca interagisce con
i suoi specifici partners intracellulari ed il complesso formato può essere purificato mediante due successivi passaggi di cromatografia di affinità. Nel primo, il complesso
è isolato dall'intero estratto cellulare mediante interazione
con particelle di agarosio derivatizzate con IgG; una volta allontanate le proteine non interagenti, il complesso
sempre legato al supporto di agarosio è trattato con TEV
che idrolizza il legame con la Ptorina A e causa il rilascio
del complesso. A questo punto il secondo passaggio di
purificazione è condotto utilizzando l'affinità del secondo tag per la Calmodulina. Il complesso così purificato è
frazionato nei suoi componenti mediante SDS-PAGE e le
proteine partecipanti vengono identificate come descritto in precedenza.
Malattie orfane in Ematologia ed Immunologia
Osteopetrosi
Annalisa Frattini
Segrate, Milano
Il termine osteopetrosi definisce un eterogeneo gruppo
di malattie ossee la cui base risiede in un difetto a carico
degli osteoclasti, le cellule responsabili del riassorbimento della matrice ossea.
Sono note varie forme di osteopetrosi classificate sia in
base alla loro gravità che al tipo di trasmissione ereditaria.
Sono conosciute due forme autosomiche dominanti
(ADOI ed ADOII) benigne, caratterizzate da una progressiva sclerosi ossea generalizzata, con insorgenza o meno di
fratture non traumatiche.
La forma dominante di tipo I (ADOI), spesso asintomatica, è caratterizzata da una sclerosi pronunciata soprattutto a livello della volta cranica, mentre la forma dominante di tipo II (ADOII, detta anche malattia di AlbersSchomberg) è caratterizzata da una sclerosi ossea pronunciata alla base del cranio, a livello vertebrebrale e delle
ossa pelviche. I pazienti affetti da quest'ultima forma presentano frequenti fratture non traumatiche e osteomieliti.
Esistono forme di gravità intermedia con insorgenza della patologia in età infantile e che presentano un'ampia
variabilità sintomatologica. Infatti possono manifestare o
meno anemia, difetti visivi, insorgenza di fratture spontanee. Queste forme sono a tutt'oggi non ben classificabili
su base genetica, data la loro eterogenicità.
La forma autosomica recessiva (ARO) colpisce gli affetti già prima della nascita e porta a morte entro i primi anni
di vita se non viene effettuato tempestivamente un
trapianto di midollo osseo, che non sempre è risolutivo.
Dal punto di vista del quadro clinico, le forme recessive
sono generalmente molto severe, perché l'assoluta mancanza di riassorbimento della matrice ossea provoca un
progressivo ispessimento dell'osso, con conseguente
riduzione dello spazio midollare. Questo causa anemia,
pancitopenia ed epatosplenomegalia; inoltre i pazienti
sono colpiti da progressiva cecità e sordità dovute al
restringimento dei forami cranici attraversati dai nervi otti-
Tabella.
Malattia
Localizzazione
cromosomica
Gene
responsabile
Osteopetrosi con acidosi tubulare renale
ADOI
ADOII
Intermedia autosomica dominante
Intermedia autosomica recessiva
Maligna autosomica recessiva
8q22
11q13. 4
16p13
16p13
16p13
16p13
11q13. 4-q13. 5
6q21
Anidrasi carbonica II
LRP5
ClCN7
ClCN7
ClCN7
ClCN7
ATP6a3
GL
70
Martedi 12 ottobre
ci ed acustici.
Negli ultimi anni sono stati individuati due geni coinvolti
nella ARO umana: ATP6a3 (Atp6i, TCIRG1, OC116) e ClCN7.
Il gene ATP6a3 codifica per la subunità a3 di un complesso proteico che costituisce una pompa protonica localizzata nella membrana degli osteoclasti. Tale complesso è
in grado di creare un ambiente acido idoneo per il funzionamento degli enzimi proteolitici necessari per la
degradazione della matrice ossea.
Il gene ClCN7 codifica per un canale del cloro presente
nella membrana plasmatica degli osteoclasti, la cui funzione principale è quella di creare un ambiente acido extracellulare.
Analizzando una grande casistica di pazienti con presentazione clinicamente severa, abbiamo potuto
dimostrare come circa il 60% di essi abbia mutazioni nel
gene ATP6a3, mentre solo circa il 10% presenta una
mutazione nel gene CLCN7. Tuttavia, mentre pazienti
ATP6a3-dipendenti appaiono omogenei nel quadro clinico e hanno entrambi gli alleli mutati, le forme ClCN7dipendenti sono molto più eterogenee.
Mutazioni nel gene ClCN7 sono responsabili sia delle
forme più severe (letali nella maggior parte dei casi) in cui
entrambi gli alleli sono mutati ed il quadro clinico è ampiamente compromesso da un punto di vista osseo, ematologico e presenta deficit nervosi. sia di forme severe
(osteosclerosi generalizzata, anemia,cecità e fratture) in
cui un solo allele è mutato, fino a forme intermedie (recessive e dominanti) e a forme benigne o addirittura asintomatiche rappresentative della classica ADOII, forma di
cui il gene ClCN7 risulta responsabile nel 90% dei casi.
Infine la recente identificazione del gene responsabile
per l'osteopetrosi murina denominata Grey Lethal ha permesso di dissecare ulteriormente l'eterogeneità delle ARO
umane, anche se il coinvolgimento del gene GL nell'uomo
risulta limitato all'1-3% di casi.
Le porfirie
Maria Domenica Cappellini, E. DiPierro, E. Piatti, D.
Tavazzi, G. Fiorelli
Centro Anemie Congenite, Ospedale Maggiore Policlinico
IRCCS, Università di Milano
Con il termine di porfirie si indica un gruppo di patologie derivanti da un difetto enzimatico ereditario o acquisito della via biosintetica dell'eme. 1,2 Tutte le porfirie sono
caratterizzate dal difetto di almeno uno degli enzimi coinvolti in questa via con conseguente iperproduzione, accumulo ed escrezione dei prodotti intermedi. Difetti genetici
sono stati dimostrati per ognuno degli otto enzimi della
via biosintetica dell'eme, con il conseguente blocco della via
in corrispondenza dell'enzima coinvolto e l'accumulo del
precursore a monte dell'enzima difettivo; ne conseguono
diversi pattern di aumentata escrezione urinaria dei precursori dell'eme, ognuno dei quali caratterizza uno dei sette tipi conosciuti di porfiria. Il difetto enzimatico ereditario è nella maggioranza dei casi solo parziale (allo stato di
eterozigosi) in quanto il blocco completo della sintesi dell'eme sarebbe letale.
Le porfirie sono classificate in acute o croniche in rapporto alle caratteristiche cliniche della malattia e in eritropoietiche o epatiche a seconda del sito di espressione
principale del difetto enzimatico. La sola vera porfiria eritropoietica è una forma rara definita Porfiria Eritropoietica Congenita (CEP) o Malattia di Gunther, caratterizzata
dalla ipersecrezione e dall'accumulo di porfirine prevalentemente negli eritrociti, nel midollo, nel plasma e in elevata quantità nelle urine fin dalla nascita, mentre nella Protoporfiria Eritropoietica (EPP) si osserva un accumulo di
porfirine sia nel tessuto eritropoietico che epatico. Nella
Porfiria Acuta Intermittente (AIP), nella Coproporfiria Ereditaria (HCP) e nella Porfiria Variegata (VP), i difetti enzimatici favoriscono l'accumulo di porfirine prevalentemente nel fegato. 1
Le principali manifestazioni cliniche di queste patologie
sono attacchi intermittenti di alterata funzione del sistema nervoso e/o fotosensibilità della cute esposta alla luce.
La sindrome neurologica è solitamente scatenata da farmaci quali i barbiturici, estrogeni, etc. e può manifestarsi
sia a carico del sistema nervoso centrale che di quello vegetativo oltre che interessare i nervi periferici. La fotosensibilità è invece correlata generalmente all'aumentato accumulo cutaneo di porfirine, anche se il tipo di lesioni osservate è diverso nelle varie forme della malattia. 2
Nella Tabella 1 sono riassunte le caratteristiche biochimiche e cliniche delle principali forme di porfirie. La maggior parte degli individui portatori di una porfiria ereditaria sono in realtà asintomatici e solo l'intervento di altri
cofattori genetici o ambientali è in grado di provocare gli
attacchi acuti.
La prevalenza delle diverse forme di porfiria varia da una
zona geografica all'altra e non sempre è definitivamente
stabilita. Nel complesso si tratta di malattie ritenute poco
frequenti che possono però raggiungere un'alta prevalenza in alcune aree geografiche. In Scozia un soggetto su
50.000 è affetto da una forma di porfiria, con prevalenza
della acuta intermittente e della cutanea tarda. In Sud Afri-
71
Tabella 1.Caratteristiche biochimiche e cliniche delle porfirie.
Porfiria
Enzima
Ereditarietà
Manifestazioni
cliniche
Eritrociti
Principali alterazioni biochimiche
Urine
Feci
Acute
Deficit di ALA-D
ALA-D
autosomica recessiva
Neuroviscerale
Zn-protoporfirine
ALA
P. acuta intermittente
PBGD
autosomica dominante
Neuroviscerale
−
−
ALA, PBG
−
Coproporfiria
ereditaria
CPOX
Neuroviscerale
± fotosensibilità
−
ALA,PBG, coproporfirine
−
P. variegata
PPOX
Neuroviscerale
± fotosensibilità
−
ALA,PBG, coproporfirine
coproporfirine, protoporfirine
uroporfirine,
7-carbossiliche
isocopro-porfirine
Croniche
P. cutanea tarda
URO-D
Variabile
Fotosensibilità
−
P. epatoeritro-poietica
URO-D
Neuroviscerale
± fotosensibilità
Zn-protoporfirine
uroporfirine,
7-carbossiliche
isocopro-porfirine
P. eritropoietica congenita
URO-S
Fotosensibilità
uroporfirine, coproporfirine
uroporfirine, coproporfirine
coproporfirine
Protoporfiria eritropoietica
FECH
Fotosensibilità
protoporfirine
−
protoporfirine
Tabella 2.Principali manifestazioni cliniche nelle porfirie acute.
Disturbi neuroviscerali
Dolori addominali
Nausea
Vomito
Stipsi
Diarrea (rara)
Febbre
Iperattività del sistema nervoso simpatico
Disturbi del sistema nervoso centrale
Disturbi del sistema nervoso periferico
Tachicardia
Ipertensione arteriosa
Ipotensione ortostatica (rara)
Tremori
Ritenzione urinaria
Sudorazione eccessiva
Squilibri elettrolitici
Depressione
Disorientamento
Irrequietezza
Instabilità emotiva
Allucinazioni
Ansia
Insonnia
Delirio
Convulsioni
Crisi epilettiche
Deficit motorio
Crampi
Paraplegia
Tetraplegia
Atrofia del nervo ottico
Disfagia
Oftalmoplegia
Riflessi tendinei assenti
Paraestesia
Ipoestesia
Paralisi respiratoria
ca la forma prevalente è la porfiria variegata con un incidenza di 1 su 1.000 nella popolazione bianca, mentre i Bantu soffrono prevalentemente di porfiria cutanea tarda. 1
Le porfirie acute
Attacchi acuti molto simili tra loro sono stati descritti per
la porfiria acuta intermittente (AIP), la coproporfiria ereditaria (HCP), la porfiria variegata (VP) e la porfiria da deficit
di ALA-D (ADP). Essi si manifestano principalmente con sintomatologia gastrointestinale (vomito e costipazione) spesso associata a disturbi psichici (ansia, depressione, disorientamento, confusione, delirio) e neurologici (neuropatie
periferiche, insufficienza respiratoria, epilessia). Talvolta le
manifestazioni neurologiche sono da considerarsi complicazioni dovute ad interventi terapeutici non appropriati.
Nonostante il carattere autosomico di queste porfirie esse
si manifestano soprattutto nelle donne (80% dei casi) tra
i 18 e i 45 anni di età; questo dato è supportato dal ruolo
scatenante riconosciuto agli estrogeni. Nella Tabella 2 sono
elencati i sintomi ricorrenti negli attacchi acuti di porfiria.
Per una più corretta diagnosi si rendono quindi necessari
altri esami di laboratorio più specifici basati sull'analisi biochimica dei pattern di escrezione delle porfirine e più recentemente sull'analisi molecolare dei geni coinvolti nei difetti enzimatici. 5 Tra le forme acute l'AIP è la più frequente.
Le porfirie croniche
Tra le porfirie croniche, la porfiria cutanea tarda (PCT) e
la protoporfiria eritropoietica (EPP) sono le uniche ad avere una rilevanza clinica in termini di incidenza, in quanto
la porfiria epatoeritropoietica (HEP) e la porfiria eritropoietica congenita (CEP) sono estremamente rare. La sintomatologia cutanea è la manifestazione clinica predominante in queste forme di porfiria. Le lesioni cutanee da
72
Martedi 12 ottobre
Tabella 3. Principali manifestazioni cliniche nelle porfirie croniche.
Sintomatologia cutanea
Sintomatologia eritroepatica
Fotosensibilità
Fragilità cutanea
Bolle sulle mani
Eritema
Eczema
Erosioni
Cicatrici
Croste
Calcificazione dermica
Ispessimento dermico
Lichenificazione
Alterazioni ungueali
Iperpigmentazione
Ipertricosi
Alopecia
Prurito (EPP)
Eritrodonzia (CEP)
Epatopatia cronica
Calcolosi biliare
Anemia normocitica
Iperplasia eritroblastica midollare
fotosensibilità sono generalmente limitate alle superfici
esposte al sole (dorso delle mani, collo, gambe e caviglie
nelle donne). Si osservano inoltre frequentemente fragilità
cutanea (croste, bolle, cicatrici), ipertricosi (parte superiore delle guance, orecchie, braccia) e alopecia. Le principali
manifestazioni cliniche delle porfirie croniche sono riassunte in Tabella 3. Anche in questo caso la diagnosi differenziale risulta difficile in quanto lo stesso tipo di sintomatologia cutanea è osservabile anche nella VP e nella HCP
e sono quindi necessari esami specifici più approfonditi. 1
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Le stomatocitosi ereditarie
Achille Iolascon, Loredana Boschetto
Genetica Medica, Dipartimento di Biochimica e Tecnologie
Biomediche, Università Federico II di Napoli, CEINGE- Biotecnologie Avanzate, Napoli
Molte malattie emolitiche sono associate a cambiamenti di forma e di volume delle emazie. Gli stomatociti sono globuli rossi che presentano, al posto dell'area
centrale di pallore, una zona allungata che fornisce alle
cellule l'aspetto di una bocca (dal greco stomatocita).
1,2,3 Questa anomalia della forma è correlata alla concentrazione dei cationi monovalenti intracellulari, che è
critica per il mantenimento della forma e deformabilità
delle cellule. Un incremento di Na e K causa un richiamo
di acqua all'interno della cellula, con formazione di uno
stomatocita o idrocita; mentre una perdita di cationi dà
vita ad un globulo rosso disidratato o xerocita. 2-4 Tale
condizione emolitica associata alla presenza in circolo di
stomatociti viene ereditata con modalità autosomico
dominante. Si tratta di un gruppo di malattie che possono essere divise in due raggruppamenti principali: il
primo è formato dalla forma overidrata di stomatocitosi
(OHS), in cui l'emolisi è associata ad un flusso asimmetrico di cationi con incremento del passaggio passivo di
Na, che sovrasta l'efflusso di K. Tale malattia emolitica
è associata alla scomparsa della stomatina o proteina 7.
2b, una proteina transmembrana che ha una funzione
ancora sconosciuta. L'emazia appare rigonfia da un
eccesso di ioni e di acqua, con diminuzione della concentrazione emoglobinica (MCHC) ed un aumento della
fragilità osmotica. Recentemente è stato dimostrato che
il deficit di stomatina compare in una fase tardiva della
eritropoiesi e che il gene della stomatina non sembra
essere implicato nella patogenesi della malattia. 5
La forma deidrata (DHSt) detta anche xerocitosi ereditaria (HX) (MIM194380) rappresenta la condizione
opposta in termini di difetto della permeabilità. Le
emazie sono come disseccate con un basso contenuto
interno di ioni ed acqua ed un corrispondente aumento
dell'MCHC. La fragilità osmotica è aumentata, mentre il
test dell'autoemolisi è aumentato e corretto dalla presenza di glucosio. Nella DHSt/HX il difetto fondamentale
è un aumento dell'efflusso del potassio dall'eritrocita.
L'attività di pompa non è in grado di compensare tale
difetto, e la concentrazione intracellulare di cationi e di
acqua è diminuita, con conseguente disidratazione cellulare. Eventi conseguenti sono rappresentati anche dall'aumento di Ca intracellulare e dalla formazione di legami incrociati tra le proteine del citoscheletro. Questa
entità clinica fu descritta per primo da Glader nel 1974
e confermata dalla descrizione di altri autori. Il quadro
clinico è eterogeneo variando dalla asintomaticità alla
malattia emolitica grave. Per quanto concerne il trattamento, anche se le esperienze cliniche sono limitate dalla rarità della malattia, si può affermare che la splenectomia non riduce in maniera significativa la emolisi in
pazienti con DHSt/HX, mentre sembrano beneficiarsi
quelli con OHS.
Il difetto molecolare della DHSt/HX è ignoto. Il nostro
73
gruppo di ricerca ha avuto l'occasione di collaborare con
il gruppo francese di J. Delaunay e con quello inglese di
G. Steward e di poter ottenere i campioni provenienti
dalla loro esperienza. I gruppi più numerosi sono quelli
irlandesi, che da un punto di vista genetico sono molto
informativi. Grazie alla creazione di un registro internazionale per le Stomatocitosi ereditarie e alla annessa
banca di materiale biologico abbiamo affrontato il problema del clonaggio posizionale di queste patologie.
Mediante un genome wide search ed utilizzando un set
di 400 microsatelliti distribuiti ad intervalli di 10 cM su
ogni cromosoma abbiamo potuto mappare il locus per la
DHSt/HX su braccio lungo del cromosoma 16. Abbiamo
poi saturato la regione che conteva il microsatellite
D16S520 con altri marcatori in modo da poter meglio
definire la localizzazione del gene malattia (D16S402,
D16S422,D16S3037, D16S498, D16S3074, D16S413,
D16S3026 and D16S3121 (10). Il lod score (punteggio di
associazione) più alto è stato ottenuto con il marcatore
D16S520 (Zmax=5. 41 per q=0.00), mentre il limite centromerico della regione è stato definito grazie ad alcuni
membri delle famiglie che presentavano una ricombinazione.
Per l'identificazione del gene localizzato sul cromosma 16 abbiamo seguito l'approccio per geni candidati. Le
emazie dei pazienti sono caratterizzate da elementi
molto interessanti che possono essere di grande aiuto
nell'identificazione di geni candidati. In particolare le
emazie presentano un aumentata concentrazione intracellulare di Na e corrispondenti ridotti livelli di K. Gli
studi mediante traccianti mostrano un aumento del flusso e delle capacità di pompa. In particolare il flusso
insensibile alla ouabaina più bumetanide (obi) e la pompa del K ouabaina sensibile (OS) sono aumentati di 2-3
volte rispetto al normale, riflettendo il flusso passivo
aumentato e la conseguente accelerazione della pompa
Na/K caratteristiche di questa malattia. 11 Quindi i geni
coinvolti nel trasporto del Na e/o degli ioni K possono
essere considerati tutti dei buoni candidati per spiegare
tale patologia. Fino ad oggi abbiamo definito la sequenza esoni-introni di 6 possibili geni candidati e ne abbiamo effettuato la sequenza del DNA. Purtroppo nessuno
di questi ha mostrato mutazioni in grado di poter spiegare la patologia ed in linkage con la ereditarietà dominante.
Più recentemente grazie ad un genome wide search
effettuato sul DNA di un nucleo familiare proveniente da
Lylle ed affetto da una forma di pseudoikerkalemia
familiare (una variante di xerocitosi) abbiamo potuto
localizzare un secondo gene sul cromosoma 2.L'analisi
comparata dei geni codificati in queste due aree può
portare alla identificazione di questi geni-malatti che
causano le stomatocitosi.
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74
Martedi 12 ottobre
Neutropenie congenite
Fabio Tucci
UO Oncoematologia, Azienda Meyer, Firenze
Le neutropenie congenite sono un gruppo di malattie
rare caratterizzate dalla riduzione marcata nella conta dei
neutrofili circolanti (Neutrofili < 0.5×109/L) presente già
alla nascita. la S. di Kostmann e la neutropenia ciclica
costituiscono le forme più frequenti di neutropenia congenita grave isolata. In altri casi (p. e. Glicogenosi tipo I B
e S. di Shwachman-Diamond, WHIM Syndrome, S. di
Griscellì, Sindrome di Barth, Discheratosi congenita) la
neutropenia è presente in associazione manifestazioni
clinico/metaboliche più complesse.
Kostmann per primo descrisse una agranulocitosi infantile genetica a trasmissione autosomica recessiva in una
famiglia svedese nel 1956. 1 La sindrome di Kostmann (SK)
è caratterizzata da grave e persistente neutropenia (N <
0.2×109/L), presente anche fin dalla nascita, frequente
momocitosi relativa, infezioni batteriche ricorrenti, arresto
maturativo a livello di promielocito/mielocito all'esame
dell'aspirato midollare.
In seguito è diventato chiaro che la neutropenia congenita ereditaria rappresenta un gruppo eterogeneo di
malattie sia da un punto di vista genetico che, probabilmente, fenotipico, cosìcchè attualmente si preferisce parlare di Neutropenie Congenite Gravi (NCG) che comprendono , oltre ai casi a trasmissione autosomica recessivi
(SK) anche quelli a trasmissione autosomica dominante
(rari) ed i casi sporadici (frequenti). 2 La frequenza stimata delle NCG è di 1 -2 casi×106. 9
I pazienti con NCG soffrono di infezioni batteriche gravi
che compaiono usualmente nel corso del primo anno di
vita. Una onfalite, subito dopo la nascita, può essere il primo segno di NCG. Frequenti sono le infezioni, spesso mortali nonostante un'adeguata terapia antibiotica, delle alte
e basse vie respiratorie, le celluliti e gli ascessi epatici. La
maggior parte dei pazienti presenta inoltre stomatiti
aftose ricorrenti, iperplasia gengivale con perdita precoce
dei denti definitivi. I germi più frequentemente isolati sono
stafilococci e streptococci, seguiti da Pseudomonas e Peptostreptococcus. Relativamente frequenti sono inoltre le
infezioni da Clostridium, mentre molto più raro è l'isolamento di funghi.
In era pre-rHuG-CSF il 42% dei casi pubblicati moriva
entro i 2 anni di vita generalmente per sepsi o polmonite.
I pazienti con SK presentano livelli di G-CSF normali o
aumentati, con normale attività biologica; i recettori per
il G-CSF sono normoespressi sulle cellule mieloidi e la
costante di legame tra recettore e G-CSF è normale. 2
Il difetto genetico alla base della SK e delle NCG è ancora in gran parte sconosciuto.
In gran parte dei pazienti con NCG sono state evidenziate mutazioni eterozigoti puntiformi costituzionali del
gene ELA2 che codifica per la elastasi dei neutrofili, costituente principale dei granuli azzurrofili dei promielociti. Il pattern di localizzazione delle mutazioni delle NCG
non è sovrapponibile a quello descritto precedentemente
nella neutropenia ciclica. In questo secondo tipo di neutropenia congenita a trasmissione autosomica dominante,
le mutazioni, presenti nella totalità dei casi, sono concentrate prevalentemente negli esoni 4 e 5 o alla giunzione tra esone 4 ed introne 4. 4
Le mutazioni puntiformi del gene ELA2 descritte più
recentemente nei casi di NCG a trasmissione autosomica
dominante, nei casi sporadici ed in parte dei casi di SK
sono invece più disperse. Fino ad oggi sono state descritte
47 differenti mutazioni del gene ELA2.5 Non è ancora
chiaro il rapporto tra presenza/tipo di mutazione e sviluppo della NCG, anche se sembra che mutazioni che portano
alla sintesi di una proteina incompleta o che interessino
il sito catalitico dell'enzima possano contribuire ad una
accelerata apoptosi dei precursori mieloidi.
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche da donatore HLA compatibile ha rappresentato in passato l'unica
opzione terapeutica nei pazienti con NGG. 3
Dal 1987 l'rHuG-CSF è stato impiegato nel trattamento della NCG. Dai dati del Severe Chronic Neutropenia
International Registry (SCNIR) istituito nel1994, che
attualmente raccoglie prospetticamente i dati di oltre 400
casi di NCG, risulta che oltre il 90% dei pazienti, indipendentemente dal tipo di NCG, risponde al trattamento continuativo con rHuG-CSF con un aumento dei neutrofili >
a 1.0×109/L con conseguente riduzione drastica del
numero e della gravità degli episodi infettivi, dei giorni di
ricovero, del consumo di antibiotici e con aumento della
sopravvivenza e della qualità di vita. Nella maggior parte
dei casi è sufficiente una dose di rHuG-CSF compresa tra
i 3 ed i 10 µg/Kg/die2 sottocute.
Per tali motivi la terapia con G-CSF rappresenta attualmente la terapia di prima scelta nei pazienti con NCG(2)
, mentre permane la indicazione al trapianto di cellule
staminali emopoietiche nei casi di NCG che non rispondono al trattamento con rHuG-CSF. 2,13
Con l'aumento della sopravvivenza sono diventati evidenti nuove caratteristiche cliniche tra cui la presenza di
osteoporosi/osteopenia, vasculiti, splenomegalia e possibile evoluzione in MDS/LMA. 2
Già in era pre-G-CSF erano stati descritti casi isolati di
NCG con evoluzione in LAM. 6,7 Con l'aumento della
sopravvivenza grazie alla terapia con G-CSF, secondo i
dati del SCNIR Europeo, una evoluzione in MDS/AML è
stata osservata nel 12% dei casi (mediana di follow up di
6 anni). La trasformazione in MDS/AML è preceduta o
associata alla comparsa di una o più alterazioni geniche,
come la perdita parziale o completa del cromosoma 7 (7qo monosomia 7), mutazioni attivanti dell'oncogene ras e
mutazioni del gene per il recettore per il G-CSF, tutti segni di una instabilità genetica delle NCG. 11 In particolare
una mutazione puntiforme del gene per il recettore del GCSF (G-CSF-r) è stata inizialmente descritta in un caso di
NCG sporadica scarsamente responsiva alla terapia con
rHuG-CSF. 8 In seguito è risultato che le mutazioni del
gene per il G-CSF-r coinvolgono per lo più la regione critica (dal nucleotide 2300 al 2500) che codifica per la
porzione intracitoplasmatica del recettore. Le mutazioni
descritte determinano la formazione di un codone di stop,
che porta alla perdita di una porzione del dominio carbossilico del recettore, con conseguente aumento, almeno
nel topo, della risposta proliferativi al G-CSF, arresto della differenziazione ed effetto anti apoptotico. 11 Le
mutazioni del gene per il G-CSF-r , che risultano sempre
75
acquisite nel corso della malattia, sono state documentate
nel 20% circa dei pazienti con NCG10 mentre sono presenti
nell'80% dei casi con evoluzione in MDS/AML. 11 Secondo i dati del SCNIR non è stata evidenziata una correlazione statisticamente significativa tra comparsa di
MDS/AML e dose di G-CSF o durata del trattamento con
G-CSF. 11
In considerazione della possibile evoluzione in
MDS/AML è consigliato di monitorare annualmente questi
pazienti con indagini citogenetiche su sangue midollare e
con la ricerca delle mutazioni del gene per il G-CSF-r, per
effettuare, in caso di comparsa di alterazioni, un trapianto
di cellule staminali emopoietiche12 prima della comparsa
di AML.
Dai dati del SCNIR Europeo al 2003, 28 pazienti con
NCG sono stati sottoposti a trapianto di cellule staminali
emopoietiche per MDS/AML, mentre 6 pazienti con AML,
dei quali nessuno è sopravvissuto, sono stati trattati solo
con CT. Nei pazienti sottoposti al trapianto , prevalentemente da donatore non correlato o familiare aploidentico, entro 3 mesi dalla diagnosi di MDS/AML la percentuale
di sopravvivenza è risultata del 59% (Report annuale del
SCNIR Europeo - 2003).
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La sindrome di Wiskott-Aldrich
Luigi D. Notarangelo
Clinica Pediatrica Università di Brescia, Ospedale dei Bambini, Brescia
La sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS), descritta per la
prima volta da Wiskott nel 1937,1 è rappresentata nella
sua forma clinica completa dalla triade clinica: eczema,
infezioni ricorrenti e manifestazioni emorragiche (legate
a piastrinopenia). La natura X-recessiva della sindrome
venne riconosciuta da Aldrich nel 1954. 2 Un quadro clinico meno severo, caratterizzato da piastrinopenia isolata,
anch'esso a trasmissione X-recessiva (e definito piastrinopenia X-recessiva, XLT) venne descritto per la prima
volta nel 1956 da Wooley,3 ma la sua natura allelica
rispetto alla sindrome di Wiskott-Aldrich venne riconosciuta solo nel 1967 da Canales4 e confermata nel 1995. 5
La fisiopatologia della WAS e della XLT è stata almeno
in parte chiarita a seguito del clonaggio del gene da parte
di Derry e coll. nel 1994. 6 Tale gene (WASP, per WiskottAldrich Syndrome Protein) codifica per una proteina di
502 aminoacidi espressa selettivamente nel sistema
ematopoietico e coinvolta nei processi di riarrangiamento del citoscheletro e di maturazione, attivazione e traffico degli elementi del sangue. 7
Mutazioni di WASP hanno importanti conseguenze sulla funzione delle cellule del sistema ematopoietico. In particolare, i linfociti T dei soggetti WAS hanno protrusioni
cellulari tozze, sono deficitari nella risposta proliferativa
via CD3 e presentano importanti difetti nella formazione
di sinapsi immunologiche. 8,9 I linfociti NK dei pazienti
WAS presentano una ridotta attività citotossica. 10 Importanti difetti di migrazione sono stati descritti per macrofagi e cellule dendritiche, come conseguenza della alterata
formazione di protrusioni cellulari e di una minora capacità di risposta a stimoli chemotattici. 11
Meno chiaro è il ruolo delle alterazioni di WASP sulla
produzione e sulla funzione delle piastrine. Apparentemente, la capacità dei megacariociti di soggetti WAS/XLT
di produrre pro-piastrine è intatta; tuttavia, in risposta a
stimoli di adesione, i megacariociti dei soggetti WAS/XLT
mostrano importanti difetti nella formazione di filopodi e
nella polimerizzazione e compartimentalizzazione di Factina.
Genetica molecolare della WAS e della XLT - Correlazione
genotipo-fenotipo
Mutazioni a carico del gene WASP possono compromettere in tutto o in parte l'espressione e la funzione della proteina. Vi è crescente evidenza che la severità di compromissione dell'espressione proteica sia direttamente
correlata alla gravità del fenotipo clinico. 12 In particolare, mutazioni missenso negli esoni 1 e 2 del gene (che
di regola riducono, ma non abrogano, l'espressione proteica) sono associati ad un fenotipo lieve, la cui principale
manifestazione è rappresentata dalla piastrinopenia (XLT).
Più recentemente, sono stati descritti casi nei quali
mutazioni missenso del gene WASP, permissive per l'espressione di livelli adeguati di proteina con una singola
sostituzione aminoacidica, si associano ad un fenotipo di
76
Martedi 12 ottobre
piastrinopenia intermittente, e rappresentano quindi
l'estremo più lieve dello spettro fenotipico. 13 Anche alcune
mutazioni di splicing, specie al di fuori delle posizioni conservate (-2, -1, +1, +2) ai siti donatore ed accettare di
splicing, possono talvolta consentire l'espressione di bassi
livelli di proteina con normale sequenza aminoacidica e
determinare fenotipi clinici lievi o moderati. Al contrario,
mutazioni nonsenso o mutazioni che compromettono il
senso di lettura dell'RNA messaggero e quindi alterano la
sequenza aminoacidica della proteina) abrogano o
riducono fortemente l'espressione proteica e di regola si
associano ad un fenotipo clinico severo (WAS). Nel complesso, quindi, appare sempre più evidente che WAS e XLT
non sono due quadri clinici nettamente distinti tra di loro,
ma piuttosto sembra che mutazioni del gene WASP possano dar luogo ad un continuum fenotipico, nel quale sono
meglio riconoscibili forme oligosintomatiche (XLT intermittente, XLT) e forme cliniche complete e severe (WAS).
Epidemiologia della sindrome di Wiskott-Aldrich
In base a segnalazioni storiche in vari Registri Nazionali per le Immunodeficienze Primitive, è stato stimato che
la WAS ha un'incidenza di circa 4 casi per 1.000.000
maschi nati vivi. Tuttavia, tale dato appare largamente
sottostimato, soprattutto in considerazione del fatto che
è ormai ben assodato che lo spettro fenotipico della sindrome è molto più esteso di quanto un tempo si
ammettesse. Nelle descrizioni classiche, la WAS è contraddistinta dalla triade: eczema, piastrinopenia con
microtrombociti ed immunodeficienza. Tuttavia, questo
fenotipo completo si osserva solo in meno di un terzo dei
casi. 14 Per cercare di ovviare alle difficoltà di inquadramento clinico della sindrome (e quindi anche per tentare
di predisporre linee-guida terapeutiche mirate sul fenotipo
clinico), Zhu e coll. hanno proposto un sistema di classificazione della malattia basato esclusivamente su rilievi
clinici. 15
In base ai dati della letteratura, relativi ad un ampio
studio multicentrico americano,14 l'età media alla diagnosi
era di 21 mesi (range: nascita-24. 8 anni) .
La mortalità legata alla malattia si è andata progressivamente riducendo nel corso degli anni. Dati retrospettivi
pubblicati nel 1980 riportavano infatti una sopravvivenza media di soli 8 mesi per i maschi nati prima del 1935,
ma di 6. 5 anni per quelli nati dopo il 1964;16 in uno studio del 1994, la sopravvivenza media risultava di 11 anni,14
mentre era di 14. 5 anni nello studio più recente, pubblicato nel 2003. 17 Anche tali dati, tuttavia, non sono rappresentativi dell'intera coorte di pazienti con WAS e XLT,
ma riflettono una maggiore inclusioni di pazienti con
fenotipo clinico più severo (WAS). Le cause prevalenti di
morte relative ai pazienti non sottoposti a trapianto di
cellule staminali ematopoietiche comprendono: emorragie
severe (23% dei casi), infezioni (44%) e tumori (26%).
Non esistono dati solidi in merito alla mortalità nella
coorte di soggetti con fenotipo clinico più lieve (XLT).
Fenotipo clinico
Gli episodi emorragici costituiscono il segno più comune
della WAS, in tutto il suo spettro fenotipico, ma essi tendono ad essere più comuni e precoci nei soggetti con
fenotipo WAS rispetto ai pazienti XLT. 17 L'incidenza media
delle manifestazioni emorragiche prima della diagnosi è di
oltre l'80%; nella maggioranza dei casi (78%), queste sono
rappresentate da petecchie e porpora. Tuttavia, una quota rilevante (30%) di soggetti si presenta con episodi
emorragici significativi, tra i quali i più comuni sono
ematemesi e melena; particolare rilievo ai fini del sospetto diagnostico va in questo senso attribuito alla diarrea
ematica nel neonato-lattante. Le emorragie endocraniche,
benché poco frequenti se rapportate al totale delle emorragie significative, tuttavia costituiscono un problema
estremamente rilevante ai fini prognostici.
La severità degli episodi emorragici è strettamente legata all'entità della piastrinopenia. Il numero di episodi significativi di emorragie è di 3. 85 per paziente-anno nei
pazienti con valori di piastrine all'esordio inferiori a
10.000/ºL, mentre scende a 1.08 episodi significativi per
paziente-anno nei pazienti con valori di piastrine all'esordio compresi tra 50.000 e 100.000/µL. A questa differenza si associa un rischio diverso di emorragia
endocranica ed un diverso impatto sulla mortalità totale.
Nel complesso, gli incidenti emorragici costituiscono dal
4 al 20% delle cause di morte nelle varie casistiche.
I soggetti con WAS presentano una aumentata
suscettibilità ad infezioni batteriche, ma anche virali (Herpes simplex 1 e 2, papillomavirus, mollusco contagioso) e
fungine. Tra i batteri, un rischio particolare è legato alle
infezioni sostenute da germi capsulati, in quanto è ridotta la capacità di produrre anticorpi di sottoclasse IgG2 nei
confronti degli antigeni polisaccaridici. Inoltre, sono frequenti anche le infezioni da germi opportunisti (polmonite
da Pneumocystis jerovicii).
L'eczema interessa l'80% dei pazienti WAS nel corso
della malattia. E' più comune nei primi due anni di vita e
tende a regredire nel tempo. Mancano dati solidi circa
l'incidenza di eczema nella coorte di soggetti XLT, ma
numerose segnalazioni riportano che anche tali soggetti
possono sviluppare eczema, in genere di grado modesto e
per un periodo di tempo più breve.
L'autoimmunità costituisce una delle complicanze più
comuni e al contempo temibili della WAS. La sua incidenza appare tuttavia variabile nelle varie casistiche: nella serie multicentrica analizzata da Sullivan e coll. nel
1994, il 40% dei pazienti aveva almeno una manifestazione autoimmune e il 25% dei pazienti aveva più manifestazioni. 14 In una serie di pazienti analizzati in un singolo centro (Hospital Necker, Parigi) e pubblicata recentemente,18 ben il 72% dei pazienti risultava presentare
almeno una manifestazione autoimmune e il 36% aveva
manifestazioni multiple. Nel recente lavoro di Imai e coll.
, manifestazioni autoimmuni o infiammatorie erano presenti nel 24% dei pazienti. 17
Tra le manifestazioni cliniche di autoimmunità prevalgono l'anemia emolitica autoimmune, le vasculiti cutanee
(compresa la sindrome di Schoenlein-Henoch), le
nefropatie, l'artrite, che nel loro insieme danno conto di
oltre l'80% delle manifestazioni autoimmuni. 19
Sia dati storici che casistiche recenti17 segnalano come
una complicanza frequente nel sottogruppo XLT sia rappresentata da nefropatia ad IgA, che peraltro compare di
regola oltre la seconda decade di vita.
La presenza di autoimmunità assume un significato
prognostico sfavorevole: il 25% dei soggetti WAS con
77
autoimmunità sviluppa tumori (contro il 5% dei soggetti
WAS senza manifestazioni autoimmuni) e, per converso,
il 75% dei tumori in pazienti WAS riguarda soggetti che
avevano precedentemente sviluppato autoimmunità. 18
Inoltre, la presenza di malattie autoimmuni comporta un
rischio di mortalità aumentato; ciò è particolarmente vero
per l'anemia emolitica autoimmune e per la recidiva di
piastrinopenia post-splenectomia.
I tumori costituiscono, assieme alle emorragie severe e
all'autoimmunità, la principale complicanza della WAS.
Nello studio multicentrico pubblicato da Sullivan e coll.
nel 1994, l'incidenza dei tumori nella popolazione WAS
era del 13%, con un'età media alla diagnosi di 9. 5 anni.
14 Nel 90% dei casi si tratta di leucemie, mielodisplasia e
linfomi. Dati recenti indicano che il genotipo possa rappresentare un ulteriore elemento di rischio. Infatti, l'incidenza di linfomi è del 3. 2% nei soggetti WAS con
mutazioni missenso, del 9. 2% tra quelli con mutazioni
nonsenso o errori del senso di lettura, ed è del 12.1% tra
i soggetti con mutazioni di splicing. In particolare, un elevato rischio (44% di linfomi B) è segnalato tra i pazienti
con mutazioni di splicing dell'esone 6. 20
Per definizione, i soggetti XLT non dovrebbero presentare tumori (vedi in seguito: correlazione genotipofenotipo); tuttavia, mancano studi prospettici sulla coorte
di soggetti XLT ed al momento non è quindi possibile
definire con certezza il rischio di degenerazione neoplastica in tali soggetti.
fonodi ipoplasici, con una deplezione linfoide che si rende
sempre più evidente all'aumentare dell'età del paziente. E'
assente o fortemente ipoplasica la zona marginale della
milza, deputata alla formazione di anticorpi anti-polisaccaridi.
Alterazioni di laboratorio
L'unica alterazione di lboratorio consistente nella popolazione WAS/XLT è rappresentata dalla piastrinopenia con
microtrombociti. Il numero delle piastrine in circolo è di
regola inferiore a 70.000/mL. In rari casi, bassi valori di
piastrine si osservano periodicamente, intervallati a conte normali (piastrinopenia intermittente X-recessiva). Il
volume piastrinico risulta tipicamente ridotto ed è in
genere <5fL (v. n. : 7-10 fL).
Oltre a queste alterazioni, altre anomalie di laboratorio
si osservano in una quota di pazienti, e più spesso in quelli con WAS rispetto a quelli con XLT. In base allo studio
multicentrico di Sullivan e coll. (1994), una linfopenia significativa (<1000/µL) è presente nel 22% dei pazienti
WAS, mentre eosinofilia (>500 eosinofili/µL) si osserva
nel 31% dei casi. 14 L'anemia è frequente ed è conseguente
a microsanguinamenti o a fenomeni autoimmuni. Anche
il volume eritrocitario medio è spesso ridotto, in analogia
con quello piastrinico. Nei pazienti WAS, sono state
descritte diverse alterazioni immunologiche. Classicamente, i livelli di IgM sieriche sono ridotti, mentre quelli
di IgA ed IgE sono aumentati. Tuttavia, queste alterazioni
sono incostanti e riguardano soprattutto i soggetti più
grandi. Una quota significativa di soggetti WAS presenta
IgM normali o addirittura aumentate; elevati valori di IgM
rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di
autoimmunità. La linfopenia tende ad accentuarsi con
l'età, soprattutto nella popolazione WAS, ed è più marcata per la sottopopolazione di linfociti T CD8+, che risultano
presenti in numero ridotto nel 61% dei pazienti. Un difetto di risposta proliferativa a mitogeni si osserva nel 46%
dei casi ed è più frequente nei confronti della stimolazione
via CD3. Inoltre, i soggetti WAS presentano spesso lin-
Trattamento: alternative disponibili e prove di efficacia
La rarità e l'eterogeneità della sindrome ha precluso la
realizzazione di studi clinici controllati mirati a definire
l'efficacia di diverse misure terapeutiche. L'esperienza raccolta deriva quindi soprattutto da piccole serie di casi
seguiti presso singoli Centri o da studi retrospettivi multicentrici, ma con impiego di strategie terapeutiche diverse
e basate su diversi criteri di inclusione.
Oltre al trapianto di cellule staminali ematopoietiche
(per il quale: vedi oltre), diverse strategie sono state utilizzate per far fronte alla piastrinopenia. Nello studio multicentrico di Sullivan et al. ,14 gli steroidi, somministrati a
cicli, sono risultati efficaci in un terzo dei casi, inducendo una elevazione della conta piastrinica di almeno
20.000/µL. L'efficacia degli steroidi sembra superiore nei
soggetti splenectomizzati che sviluppino PTI post-splenectomia.
Sempre nello stesso studio, l'utilizzo delle immunoglobuline endovena ad alte dosi (in assenza di altri trattamenti) è risultato inefficace in tutti i pazienti trattati,
mentre ha indotto un incremento della conta piastrinica
solo in una quota di soggetti precedentemente splenectomizzati e che aveva in seguito sviluppato PTI. La
splenectomia costituisce invece una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado di prolungare la
sopravvivenza. Tuttavia, a fronte di una rilevante quota di
soggetti che mostra una risposta iniziale soddisfacente
alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive
di piastrinopenia, ritenute assimilabili ad episodi di PTI.
Ancora più importante è sottolineare come nelle varie
serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio
significativo di sepsi e di mortalità legata a sepsi, nonostante antibiotico-profilassi. 14,21
I mezzi più comunemente utilizzati per ridurre l'incidenza delle infezioni nella WAS sono rappresentati dalla
profilassi antimicrobica e dalle immunoglobuline endovena. La profilassi antimicrobica viene comunemente condotta con impiego di co-trimossazolo.
L'utilizzo di immunoglobuline endovena (IVIG) per contrastare il rischio infettivo è largamente diffuso e giustificato dal difetto di produzione anticorpale, benché
manchino dati solidi che consentano una valutazione di
efficacia. La terapia delle manifestazioni autoimmuni nella WAS è stata oggetto di una recente revisione. 18 Gli
steroidi sono efficaci nella PTI post-splenectomia e nell'
anemia emolitica autoimmune; altre terapie utilizzate (ma
per le quali manca sufficiente esperienza) sono rappresentate da ciclofosfamide e da azatioprina. Non vi è sufficiente esperienza in merito all'impiego di anticorpi monoclonali anti-CD20 nelle forme severe di autoimmunità,
stante anche il fatto che tale complicanza costituisce in
genere indicazione al trapianto di cellule staminali.
Il trattamento dei tumori nella WAS non differisce da
quello della popolazione generale, ma particolare cautela
va posta sia nella prevenzione delle infezioni sia nel controllo del rischio emorragico, anche al di fuori delle fasi di
78
Martedi 12 ottobre
chemio- e/o radio-terapia. .
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce al momento l'unica terapia potenzialmente risolutiva della WAS. I risultati migliori sono stati ottenuti col
trapianto da familiare HLA genotipicamente-identico. La
sopravvivenza a lungo termine (3-5 anni) con tale tipo di
trapianto è dell'81% e dell'87%, rispettivamente, nelle
casistiche europea e americana. 22,23 Risultati inferiori si
ottengono con il trapianto da familiare HLA non-identico
(45% e 52% di sopravvivenza nei registri europei e americano, rispettivamente). Inoltre, questo tipo di trapianto è
gravato, nella popolazione WAS, da un elevato rischio di
sindromi linfoproliferative EBV-correlate. Per ovviare ai
risultati non molto soddisfacenti del trapianto da donatore familiare HLA non identico, alcuni gruppi hanno
intrapreso la strada del trapianto da donatore volontario
e compatibile (MUD, Matched Unrelated Donor). In particolare, Filipovich e coll. hanno riportato con tale tipo di
trapianto una sopravvivenza a 5 anni pari al 71%, con
risultati molto migliori se il ricevente al momento del
trapianto ha un'età <5 anni (79% di sopravvivenza) rispetto a riceventi >5 anni di età (38% di sopravvivenza). 23 Più
recentemente, interessanti risultati (pur se su una casistica ancora esigua) sono stati riportati anche con impiego
di cellule staminali cordonali, anche se parzialmente compatibili. 24
Al momento, non esistono esperienze di terapia genica
per correggere la WAS nell'uomo. Risultati preliminari in
vitro dimostrano tuttavia che il trasferimento del gene
wasp in cellule staminali ematopoietiche di topi wasp-/y
dà luogo ad una piena ricostituzione immunologica. 25,26
Nel complesso, l'esperienza accumulata sulla WAS
dimostra la grande eterogeneità clinica, immunologica e
di difetto molecolare della sindrome. Emerge in modo
chiaro l'opportunità di studi clinici longitudinali che permettano di apprezzare meglio la storia naturale della
malattia nelle sue diverse varianti. Al contempo, l'eterogeneità del fenotipo clinico suggerisce che vengano utilizzate strategie terapeutiche differenziate. Per rispondere
a questi obiettivi, il CSS Immunodeficienze dell'AIEOP ha
di recente approvato un protocollo diagnostico e terapeutico della WAS/XLT. Ci attendiamo quindi che dal
Registro collegato a tale protocollo emergano presto
nuove ed importanti acquisizioni per garantire una diagnosi e un trattamento sempre più efficaci e tempestivi ai
pazienti affetti da questa sindrome.
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Nuovi Farmaci per la Terapia di Supporto
Caspofungin: un nuovo farmaco antifungino
a disposizione del pediatra oncoematologo
Franco Locatelli, Stefania Telli
Oncoematologia Pediatrica, IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia
Le infezioni fungine rappresentano un problema progressivamente emergente nei pazienti pediatrici con difetti congeniti dell'immunità, così come nei soggetti affetti
da neoplasie che richiedono prolungati e intensivi trattamenti citostatici, o sottoposti a trapianto allogenico di
cellule staminali emopoietiche (TCSE). In particolare, infezioni da Aspergillus sp e da Candida, albicans o non albicans, sono diagnosticate con sempre maggior frequenza
nei pazienti affetti da neoplasie, durante la fase di neutropenia o in corso di trattamento steroideo o con altri farmaci dotati di spiccata attività linfolitica. Allo stesso
modo, l'aumentato riscontro di questo tipo di infezioni
nei pazienti trapiantati è principalmente dovuto alla realizzazione di procedure trapiantologiche che comportano
uno stato di profonda e prolungata immunodepressione,
quali il trapianto da donatore non consanguineo e il trapianto con deplezione T-linfocitaria delle cellule staminali
che vengono infuse al paziente. Sempre nei soggetti sottoposti a TCSE, l'impiego di farmaci immunosoppressori,
magari per l'insorgenza di malattia del trapianto contro
l'ospite (GVHD) acuta o cronica, non vi è dubbio favorisca
lo sviluppo di infezioni fungine invasive. Secondo alcuni
recenti studi, per esempio, la frequenza delle aspergillosi
invasive, nei pazienti sottoposti a TCSE e che abbiano sviluppato GVHD, tale da richiedere un trattamento steroideo ad una dose di almeno 2 mg/Kg/die, raggiunge il 30%.
A dispetto dell'impiego di protocolli diagnostici articolati e che prevedono l'impiego di valutazioni TC o di indagini colturali su lavaggio bronco-alveolare, piuttosto che
su sangue o fluidi ottenuti da siti usualmente sterili, la
diagnosi di queste complicanze infettive non è sempre
immediata e, spesso, lo sviluppo di queste patologie è preceduto da quadri di febbre senza apparente spiegazione e
resistente al trattamento antibiotico ad ampio spettro
(cosiddette febbri di origine sconosciuta o FUO). Sulla
scorta di questo dato, è largamente impiegata la prassi di
sottoporre i pazienti con immuno-deficit congeniti che
interessano il compartimento T-cellulare, così come la
funzione granulocitaria, o che abbiano una neoplasia trattata con farmaci a spiccata attività mielodepressiva o
linfocitolitica, o che abbiano ricevuto un TCSE, a un trattamento antifungino empirico se, nel contesto di un quadro di neutropenia (conta granulocitaria assoluta <500
elementi/mm3), si abbia lo sviluppo di febbre persistitente per almeno 72 ore. In particolare, fino a pochi anni
orsono, quasi tutti i pazienti con le caratteristiche sopramenzionate e con FUO venivano sottoposti a trattamento empirico con amfotericina desossicolato, mentre, più
recentemente, si è largamente introdotto l'uso di amfotericina B liposomiale, farmaco dotato della stessa efficacia
79
dell'amfotericina desossicolato, ma con minori effetti collaterali, soprattutto a carico della funzione renale, pur se
gravato da costi significativamente molto più elevati.
Caspofungin è un nuovo farmaco antifungino appartenente al gruppo delle cosiddette echinocandine, le quali
svolgono la loro azione antimicotica attraverso un'inibizione della sintesi del beta (1,3)-D-glucano, costituente
fondamentale della parete cellulare di molti funghi filamentosi e lieviti. Questo farmaco, dimostratosi in laboratorio ampiamente attivo su numerosi ceppi fungini (pur
con qualche significativa eccezione quale, per esempio, il
Fusarium), è stato ampiamente impiegato per il trattamento di soggetti adulti neutropenici affetti da quadri di
infezione fungina documentata o considerata come probabile secondo i criteri recentemente pubblicati per la diagnosi di infezione fungina nei pazienti neutropenici. A
questo riguardo, sono stati resi recentemente noti anche
casi di pazienti pediatrici trattati con successo per quel
che riguarda infezioni fungine documentate attraverso
l'impiego di Caspofungin. Inoltre, studi preliminari di farmacocinetica relativi all'uso di Caspofungin sono stati realizzati in pazienti pediatrici e, grazie ad essi, è stato possibile identificare la dose consigliata per il trattamento di
casi documentati di infezione fungina (solitamente 70
mg/m2 il primo giorno, 50 mg/m2 i giorni a seguire, con
una dose massima giornaliera pari a 70 mg/die). In rari
casi, caratterizzati da infezioni particolarmente gravi, il
trattamento con Caspofungin è stato proseguito con una
dose di 70 mg/m2, senza rilevanti effetti collaterali per il
paziente.
I dati finora disponibili indicano che Caspofungin è una
molecola dotata di eccellente tollerabilità, essendo scarse e di non straordinaria gravità clinica le segnalazioni
relative a effetti collaterali osservati in corso d'impiego del
farmaco. Anche le riserve inizialmente proposte circa l'uso concomitante di Caspofungin e ciclosporina sembrano
essere in corso di significativo ridimensionamento. A questo proposito, va anche menzionato che, rispetto ad altri
farmaci con elevata efficacia anti-fungina recentemente
resi disponibili sul mercato, Caspofungin non mostra così
rilevanti interferenze farmacologiche con differenti molecole, ciò rendendo meno problematico l'impiego clinico
in pazienti che necessariamente debbano essere sottoposti a molteplici trattamenti.
Negli ultimi mesi, sono stati resi noti i risultati di uno
studio internazionale, multicentrico, randomizzato in cui
veniva comparata l'efficacia e la sicurezza di impiego di
Caspofungin rispetto all'Amfotericina B liposomiale in
pazienti neutropenici con FUO. Questo studio, effettuato
esclusivamente su pazienti adulti, ha dimostrato che: i)
Caspofungin è egualmente efficace rispetto ad Amfotericina B liposomiale nel trattamento della FUO del paziente neutropenico; ii) Caspofungin è stato più efficace nel
trattamento di infezioni fungine già presenti all'inizio del
trattamento; iii) il numero e la severità di effetti collaterali nei pazienti trattati con Caspofungin è ridotto rispetto ai pazienti trattati con Amfotericina B liposomiale; iv)
Caspofungin era superiore all'Amfotericina B liposomiale
in termini di numero di pazienti che hanno dovuto sospendere prematuramente il trattamento. Sulla scorta di questi dati, l'indicazione all'uso di Caspofungin della FUO in
pazienti neutropenici appare ampiamente giustificata.
80
Martedi 12 ottobre
Ulteriori interessanti prospettive possono derivare dall'impiego combinato di Caspofungin con altri farmaci
dotati di attività anti-fungina. Infatti, il differente meccanismo d'azione rende ragionevole e razionale un'interazione sinergica fra Caspofungin e Amfotericina B liposomiale, piuttosto che Voriconazolo. Al riguardo, non
mancano preliminari segnalazioni, anche in pazienti
pediatrici. Ovviamente, ulteriori studi nel merito potranno meglio definire la reale efficacia e l'importanza terapeutica delle combinazioni sopra menzionate.
Se è vero che di grosso interesse e significativa prospettiva è l'uso di Caspofungin nei pazienti con documentata infezione fungina o a rischio di svilupparne per
condizioni di alterata funzionalità immunitaria, l'impiego
in Pediatria di Caspofungin richiede, tuttavia, studi specificamente condotti, non essendo certo traslabili tout court
le informazioni derivate da studi in soggetti adulti. Una
volta acquisiti questi ulteriori dati pertinenti all'età pediatrica, sarà più precisamente definibile l'ambito di impiego di questo nuovo farmaco anti-fungino, anche tenendo
conto di valutazioni comparative che considerino valutazioni farmaco-economiche, non certo trascurabili in tempi di limitate risorse e per farmaci, ivi compreso Caspofungin, gravati da significativi costi.
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81
Storia naturale delle infezioni virali nel posttrapianto: perchè è necessario il trattamento. L'esperienza del Royal Free Hospital di
Londra.
Anna Maria Geretti
Dept of Virology, Royal Free Hospital, London, UK
Le infezioni virali sono una causa importante di malattia e di mortalità dopo trapianto di cellule ematopoietiche staminali, particolarmente nei pazienti con donatore
allogenico. Tali pazienti sono a rischio di complicazioni
legate a molteplici infezioni virali. Nel passato, l'attenzione si era focalizzata sulle infezioni da citomegalovirus
(CMV), in quanto caratterizzate da una elevata incidenza
e un alto rischio di mortalità, quest'ultima particolarmente
associata alla polmonite. Negli ultimi anni, il controllo
delle infezioni da CMV è migliorato in modo significativo,
grazie allo sviluppo di programmi di sorveglianza basati
sulla determinazione precoce della viremia e sul rapido
inizio del trattamento antivirale. Tali programmi usano la
viremia come un indicatore di rischio di malattia e hanno
lo scopo di controllare l'infezione prima che diventi sintomatica (strategia pre-emptive).
Al Royal Free Hospital, la sorveglianza della viremia da
CMV nel post-trapianto viene condotta di routine due volte alla settimana usando la PCR real-time sul sangue intero. La viremia da CMV continua ad essere comune dopo il
trapianto allogeneico. In una serie di 49 pazienti adulti, 17
(35%) manifestarono viremia nei primi 100 giorni dopo il
trapianto. I pazienti furono trattati prontamente con il
ganciclovir or valganciclovir, e nessun caso sviluppo' infezione sintomatica. Questo rappresenta un successo significativo, se si considera che il rischio di malattia da CMV
è del 68-70% nei pazienti con viremia. 1
Il controllo delle infezioni da CMV ha messo in rilievo
l'impatto potenziale di altre infezioni virali, particolarmente quelle da virus respiratori comuni quali il virus
respiratorio sinciziale, i virus parainfluenzali, e il Metapneumovirus recentemente scoperto. La sorveglianza clinica delle infezioni da virus respiratori comuni viene condotta di routine al Royal Free Hospital. Pazienti che sviluppano sintomi respiratori anche minimi vengono sottoposti a test virologici negli aspirati nasofaringei. Come nel
caso della viremia da CMV, si raccomanda che la terapia
antivirale sia iniziata immediatamente alla diagnosi, allo
scopo di prevenire la progressione della polmonite (strategia pre-emptive). In assenza di trattamento, il rischio di
mortalità associato alla polmonite rimane significativo in
pazienti ad alto rischio (Figura 1).
Le infezioni da adenovirus
Gli adenovirus sono una causa importante di malattia
e di mortalità dopo trapianto di cellule ematopoietiche.
Come per il CMV, le infezioni possono essere acquisite de
novo oppure seguire la riattivazione del virus latente. Studi retrospettivi e un numero limitato di studi prospettici
hanno riportato un'incidenza dell'infezione tra il 3% e il
25%. 2-7 L'incidenza appare essere più elevata nei bambini (6-31%) che negli adulti (3-14%), e nei trapianti allogenici (16-19%) rispetto a quelli autologhi (1.1-3%). Seb-
Figura 1.Polmonite fatale da Metapneumovirus. Il paziente era affetto
da ALL ed aveva ricevuto un trapianto di cellule staminali periferiche
da donatore consanguineo ed HLA-identico. I primi sintomi dell'infezione si manifestarono 28 giorni dopo il trapianto; durante le quattro
settimane successive il paziente sviluppo' una polmonite progressiva.
La terapia antivirale non fu cominciata in quanto la diagnosi di infezione
da Metapneumovirus fu fatta solo in maniera retrospettiva. Il paziente
fu trattato con antibiotici e farmaci anti-micotici ad ampio spettro, cotrimoxazolo, terapia anti-TBC, e per tre giorni con prednisolone.
bene i fattori di rischio per le infezioni da adenovirus non
siano stati identificati, sembra che la deficienza linfocitaria giochi un ruolo importante nel favorire la disseminazione dell'infezione e la malattia.
Le infezioni da adenovirus possono manifestarsi con tre
modalità: l'infezione asintomatica con escrezione del virus
nel tratto respiratorio, genito-urinario o gastrointestinale; l'infezione localizzata sintomatica (per esempio la polmonite); e l'infezione sintomatica disseminata. La presenza di virus in due o più organi o la presenza di viremia
sono considerate indicative di infezione disseminata. Le
infezioni sintomatiche possono manifestarsi con un ampio
spettro di sintomi (Tavola 1). La mortalità complessiva
associata alle infezioni sintomatiche si aggira intorno al
26%, ma è più elevata nelle infezioni disseminate (63%)
e nella polmonite (71%). 7
Sorveglianza delle infezioni da adenovirus.
Usando il modello della sorveglianza usato con successo per il CMV, abbiamo recentemente condotto uno studio longitudinale per stabilire se la stessa metodologia
possa essere usata per il controllo delle infezioni da adenovirus. Il programma di sorveglianza fu limitato a
pazienti che avevano ricevuto un trapianto di cellule ematopoietiche da donatore allogenico. L'approccio diagnostico fu basato sull'uso della PCR real-time sul sangue
intero, usando lo stesso campione impiegato per la sorveglianza del CMV. La PCR real-time permette di identificare la viremia associata a molteplici tipi di adenovirus,
mostra una elevata sensibilità e consente di misurare la
carica virale. 8-10 I pazienti furono sottoposti a screening
una volta alla settimana, quindi meno frequentemente di
quanto venisse fatto per la sorveglianza del CMV. Il piahaematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
82
Martedi 12 ottobre
Tavola 1.Spettro delle infezioni sintomatiche da adenovirus dopo
trapianto di cellule ematopoietiche staminali.
Tavola 2.Caratteristiche dei 49 pazienti sottoposti a sorveglianza della viremia da adenovirus.
Sesso
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Febbre
Cistite emorragica (risolve spontaneamente)
Congiuntivite
Infezione del tratto respiratorio superiore
Polmonite
Enterite, colite
Epatite (anche fulminante)
Pancreatite
Nefrite (tubulo-interstiziale)
Meningo-encefalite (rara)
Emofagocitosi
Microangiopatia trombotica
Uomini
Donne
Media
Mediana
Intervallo
AML
MDS
NHL
ALL
CML
Mieloma Multiplo
PSCT
BMT
Ridotta
Standard
Consanguineo, HLA-identico
Donatore alternativo, HLA-identico
Donatore alternativo, non HLA-identico
Età (anni)
Malattia
Trapianto
Intensità
no di studio prevedeva che pazienti con viremia venissero immediatamente sottoposti a test diagnostici per determinare l'escrezione di virus nel tratto respiratorio (aspirati nasofaringei e tamponi faringei per cultura virale,
immunofluorescenza diretta e PCR), urinario (campione
di urine per cultura virale e PCR) e gastrointestinale (campione di feci per cultura virale e PCR).
Quarantanove pazienti presero parte alla prima parte
dello studio. Le caratteristiche dei pazienti sono mostrate nella Tavola 2. Tutti erano stati trattati con il Campath-
Donatore
30
19
50
54
19-69
23
10
7
5
3
1
34
15
37
12
12
26
11
1H. I pazienti entrarono il programma di sorveglianza a
vari intervalli dopo il trapianto, con una media del giorno
21+ (mediana giorno O). I pazienti furono seguiti settimanalmente fino ad una media del giorno 113+ dopo il
Tavola 3. Caratteristiche dei quattro pazienti con viremia da adenovirus.
Paziente 1
Paziente 2
Paziente 3
Paziente 4
Età (anni)
Sesso
Diagnosi
Trapianto
Donatore
HLA
Condizionamento
62
M
NHL
PSCT
Consanguineo
Identico
Fludarabina, Melfalan
57
M
NHL
PSCT
Consanguineo
Identico
BEAM
37
F
AML
PSCT
Alternativo
Non identico
Fludarabina, Busulfan
Intensità
Trapianto precedente
Viremia da CMV
GVHD
Data di insorgenza della viremia da adenovirus
Tipo di adenovirus
Infezione disseminata
Sistemi coinvolti
Febbre
Diarrea
Polmonite
Epatite
Terapia antivirale
Ridotta
Autologo
No
No
Giorno 12+
C
Si
Respiratorio
Gastrointestinale
Urinario
Si
Si
Si
No
No
Ridotta
Allogeneico
No
No
Giorno 12+
A12
Si
Respiratorio
Gastrointestinale
Urinario
Si
Si
Si
Si (AST 5000 IU/ml)
No
Conta linfocitaria
Mortalità
<0.1 x109/L
Giorno 17+
<0.1 x109/L
Giorno 30+
Ridotta
No
33+
No
Giorno 26+
C
Si
Respiratorio
Gastrointestinale
Urinario
Si
Si
No
Si (AST 4000 IU/ml)
Ganciclovir (da 41+ a 55+)
Foscarnet (da 56+ a 69+)
<0.25 x109/L
Giorno 76+
23
M
AML
BMT
Alternativo
Non-identico
Irradiazione corporea totale, Busulfan,
Ciclofosfamide, Methotrexate
Ridotta
No
No
No
Giorno 48+
E4
Si
Respiratorio
Gastrointestinale
Urinario
Si
No
No
Si (AST 200 IU/ml)
Cidofovir (da 68+ a 131+)
>1 x109/L dal giorno 101+
Vivo
83
a
a
b
b
Figura 2.Cinetiche della viremia da adenovirus dopo trapianto allogeneico. Il primo caso dimostra un rapido insorgere della viremia
accompagnato da rapida disseminazione (a). Il secondo caso dimostra
un graduale aumento della viremia con lenta disseminazione progressiva. Il paziente dimostrò viremia da CMV il giorno 33+ e fu trattato con
il ganciclovir dal giorno 41+ al giorno 55+, seguito dal Foscarnet dal
giorno 56+ al giorno 69+, fino alla risoluzione della viremia da CMV (b).
Figura 3. Cinetiche della viremia da adenovirus in risposta al trattamento antivirale. La figura A mostra le cinetiche della viremia dopo
trapianto allogeneico durante il trattamento con il cidofovir per via
endovenosa, quest'ultimo iniziato il giorno 67+. La scomparsa della
viremia e il miglioramento clinico coincisero con l'aumento della conta linfocitaria. La figura B mostra le cinetiche della viremia da adenovirus in un paziente HIV-sieropositivo con polmonite ed epatite da adenovirus, che fu trattato con il cidofovir per via endovenosa a partire dal
giorno successivo alla diagnosi della viremia. Il paziente morì con un'infezione disseminata. In entrambi i pazienti la dose del cidofovir fu di 5
mg/kg una volta alla settimana per due settimane, seguita dalla stessa dose una volta ogni due settimane.
trapianto (mediana giorno 102+), per un totale di 748
person-weeks di sorveglianza. Durante tale periodo, la
viremia da adenovirus fu riscontrata in quattro pazienti,
dando un'incidenza dell'8. 3%. La mortalità associata
all'infezione fu di tre pazienti su quattro (Tavola 3). I quattro pazienti viremici non sembrarono presentare fattori
comuni di rischio, sebbene tutti fossero affetti da un elevato grado di depressione immunitaria associato a fattori quali il fallimento di un precedente trapianto, il donatore non consanguineo con disparità HLA, la GVHD trattata con farmaci steroidei, la contemporanea riattivazione del CMV, la terapia di condizionamento con la fludarabina, o l'irradiazione corporea totale.
Nella seconda parte dello studio, 25 pazienti adulti e
bambini trattati con trapianto allogenico furono sottopo-
sti alla medesima sorveglianza. Viremia fu osservata in 2
casi, confermando che l'incidenza di viremia da adenovirus è dell'8% dopo trapianto allogenico. La mortalità associata alla viremia fu di due su due pazienti. In entrambi
gli studi, i pazienti viremici manifestarono febbre, carica
virale nel sangue in eccesso di 106 copie/ml ed escrezione del virus nei tratti respiratorio, gastrointestinale e urinario. Queste osservazioni confermano che la viremia è un
marker dell'infezione disseminata. Altri sintomi comuni,
sebbene non presenti in tutti i pazienti, furono la diarrea,
la polmonite e l'epatite. Tutti i casi di mortalità mostrarono una conta linfocitaria costantemente al di sotto di
0.25x109/L; l'unico paziente che fu in grado di controllare la viremia mostro' una migliore conta linfocitaria, con
valori che salirono al di sopra di 1x109/L in coincidenza con
84
Martedi 12 ottobre
la risoluzione della viremia e dell'escrezione virale, e con
il miglioramento sintomatico.
Cinetiche della viremia da adenovirus in relazione alla progressione dell'infezione
Le cinetiche della viremia da adenovirus seguirono due
modelli principali: il primo modello fu caratterizzato dall'insorgere precoce della viremia, con elevate cariche virali, evidenza di simultanea disseminazione virale, e rapida
progressione clinica (Figura 2a). Per tali pazienti ad alto
rischio sembra che la determinazione della viremia fatta
una volta alla settimana sia insufficiente a garantire una
diagnosi precoce Il secondo modello fu quello caratterizzato da un basso carico virale iniziale e una lenta progressione (Figura 2b). Tali pazienti offrono le migliori
opportunità per un intervento precoce, con riduzione della terapia soppressiva quando possibile, ed uso di farmaci antivirali.
Cinetiche della viremia da adenovirus in relazione alla terapia antivirale
La mancanza di studi clinici controllati rende difficile la
scelta del trattamento antivirale per pazienti con viremia
da adenovirus. I farmaci proposti correntemente includono la ribavirina e il cidofovir, da usare per via endovenosa. 11,12 Entrambi i farmaci, ma particolarmente il cidofovir, pongono problemi di tossicità che ne rendono difficile l'uso e problematica la raccomandazione in mancanza
di dati controllati sull'efficacia. Nel nostro studio, l'unico
paziente che riuscì a controllare la viremia fu trattato con
il cidofovir (Figura 3a). Questa osservazione sembra suggerire che il cidofovir possa contribuire a controllare la
viremia da adenovirus. Tuttavia, la scomparsa della viremia coincise con l'aumento della conta linfocitaria, suggerendo che il miglioramento delle funzione immunologica ebbe un ruolo importante. Pertanto, non è possibile
giudicare l'efficacia del trattamento antivirale in questo
caso. Altri dati contribuiscono a generare dubbi sull'efficacia del cidofovir. In un paziente HIV-sieropositivo con
bassi linfociti CD4 (44 cellule per microlitro) ed affetto da
infezione adenovirale (polmonite ed epatite), la carica
adenovirale nel sangue rimase immutata nonostante l'uso del cidofovir. Il paziente morì con infezione disseminata (Figura 3b).
-
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Conclusioni
- La storia naturale dell'infezione da adenovirus dopo
trapianto di cellule ematopoietiche staminali da donatore allogenico è potenzialmente aggressiva.
- La viremia è un marker di infezione disseminata e perciò di elevato rischio di mortalità.
- La storia naturale dell'infezione da adenovirus e il successo del modello di sorveglianza e trattamento preemptive del CMV suggeriscono che l'approccio da preferire nel controllo dell'adenovirus sia una strategia
pre-emptive, con intervento precoce allo scopo di prevenire la progressione dell'infezione.
- La sorveglianza della viremia offre l'opportunità di
identificare pazienti ad alto rischio di mortalità.
- Tali pazienti possono essere trattati con una riduzione della terapia immunosoppressiva quando possibile, e con farmaci antivirali.
La ribavirina ed il cidofovir sono stati proposti come
possibilità terapeutiche. Tuttavia mancano dati controllati sulla loro efficacia clinica nei pazienti con infezione da adenovirus.
Le cinetiche del carico virale nel sangue sono altamente correlate alla progressione o risoluzione dell'infezione e offrono un marker surrogato ideale per
determinare l'efficacia dei trattamenti antivirali in studi clinici controllati.
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nel paziente settico
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Silvana Vigano' D'Angelo
Servizio di Coagulazione ed Unita' Ricerca Trombosi, IRCCS
H S. Raffaele, Milano
L'organismo risponde all'infezione od al trauma con una
reazione infiammatoria che è volta al contenimento locale del danno ed alla sua riparazione. Qualora questa risposta sia esagerata e si amplifichi fino a coinvolgere l'intero organismo, si ha uno stato d'infiammazione sistemica
(SIRS) che si auto-sostiene in misura essenzialmente indipendente dall'insulto iniziale. La sepsi e le sue sequele
costituiscono quindi stadi successivi di una stessa entità
nosologica per la quale la risposta sistemica ad un'infezione, sostenuta e amplificata da mediatori endogeni, può
portare ad una reazione infiammatoria generalizzata in
organi anche molto lontani da quelli colpiti in origine, fino
ad esitare nella disfunzione e nell'insufficienza di uno o
più organi.
La sepsi non riconosce una singola causa, né un quadro
clinico univoco; non e' quindi soprendente che la stima
epidemiologica della sua prevalenza sia molta varia secondo i punti d'osservazione e le categorie di definizione utilizzate. 1 Per quanto riguarda gli adulti, i dati del Sepsis
Italian Study raccolti nel 1994 indicavano che il 10% di
tutti i pazienti ricoverati nelle 99 Unità di Terapia Intensiva partecipanti presentavano o sviluppavano sepsi,2 ed
un indagine più recente condotta nel terzo millennio in 83
unità di terapia intensive italiane (Studio Replay3) ha
dimostrato la presenza di sepsi all'ingresso nel 12.6% dei
pazienti, con la comparsa di sepsi durante la degenza in
un ulteriore 10% dei casi. La mortalità per sepsi varia molto in funzione della gravità della sindrome, passando dal
20% circa per i pazienti con SIRS al 45-80% - secondo le
casistiche - nei pazienti con shock settico. Dati americani recenti riferiscono 800-900.000 casi di sepsi ogni anno
con una mortalità compresa tra il 23 ed il 26%. 4 In Italia, la mortalità per shock settico è senz'altro più elevata
che in altri paesi, pur se ridotta da oltre 80% (2) a 73. 5%.
3
La mortalita' per sepsi in eta' pediatrica e' sicuramente
inferiore a quella dell'adulto, anche se, ad esempio nel
caso della sepsi meningococcica, gravi sequele possono
complicare la guarigione. E' in corso un indagine epidemiologica nelle terapie intensive pediatriche italiane atta
a definire la situazione attuale nel nostro paese.
Gli studi di fisiopatologia della sepsi hanno messo in
relazione la perdita di controllo delle risposte infiammatoria e coagulativa con la progressione del quadro clinico
fino al collasso d'organo e la morte. L'attivazione della
risposta infiammatoria sistemica caratteristica della sepsi
attiva di pari passo una risposta del sistema coagulativo
e fibrinolitico. I due sistemi sono strettamente correlati tra
loro e si attivano e amplificano a vicenda in una sorta di
circolo vizioso cui consegue lo squilibrio emostatico in
senso procoagulante, il collasso vascolare, l'ischemia, il
danno d'organo fino alla completa insufficienza d'organo
85
e la morte.
La cascata coagulativa consiste di una serie di reazioni
proteoliti che concatenate, localizzate sulla membrana di
globuli bianchi, piastrine o cellule endoteliali, tramite le
quali degli zimogeni circolanti sono convertiti in enzimi
tripsino-simili. L'innesco alla coagulazione proviene dal
contatto del sangue circolante con un recettore transmembranario per il fattore VII (FVII), il fattore tessutale
(FT), una proteina costituzionalmente espressa da specie
cellulari extravascolari (fibroblasti, cellule muscolari lisce
ecc), ma inducibile da vari stimoli (batteri, endotossine,
citochine) anche alla superficie di monociti e cellule endoteliali. Alla formazione del complesso FVII-FT segue l'attivazione efficiente del FVII, l'interazione con gli zimogeni fattore X (tenasi estrinseca) e IX e la loro trasformazione in enzimi. A loro volta, i fattori IXa e Xa rappresentano la componente enzimatica di due complessi, la tenasi
intrinseca e la protrombinasi, che portano alla formazione rispettivamente d'ulteriore Xa e di trombina. In entrambi questi complessi un ruolo fondamentale è giocato da
due proteine non enzimatiche, i cofattori V e VIII che favoriscono l'assemblaggio del complesso enzima-zimogeno
sulla superficie cellulare. Il Fattore VIII circola normalmente in complesso con il fattore von Willebrand; per
azione di Xa e trombina esso subisce un processo di proteolisi con perdita d'alcuni domini (tra i quali quello di
legame al fattore von Willebrand) e trasformazione in
FVIIIa. Analoga proteolisi subisce il fattore V nella trasformazione a FVa. Pertanto, la cascata coagulativa può
essere rappresentata come una serie di reazioni nelle quali un enzima, un cofattore ed uno zimogeno interagiscono a formare un complesso multimolecolare su di una
superficie fisiologica. I quattro componenti del complesso debbono essere tutti presenti affinché la reazione di
conversione dello zimogeno ad enzima possa avvenire con
rapidità sufficiente per essere efficace in vivo.
Una serie di meccanismi anticoagulanti interagiscono a
ciascun livello della cascata coagulativa; in assenza di
essi, i processi emostatici, continuamente operanti per il
mantenimento dell'integrità' vascolare, proseguirebbero
indisturbati fino a trasformare il tappo emostatico in
trombo. Per il controllo delle reazioni che portano alla formazione della fibrina esistono 3 principali meccanismi
naturali di regolazione. Il primo meccanismo consiste nell'inibizione della generazione di fattore Xa e IXa da parte
dell'inibitore della via estrinseca (denominato Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI). Il secondo meccanismo consiste nella neutralizzazione delle proteasi della coagulazione per opera di reazioni irreversibili con una serie d'inibitori. Di questi, il più importante è senza dubbio l'antitrombina (AT). Il terzo meccanismo consiste nell'inattivazione proteolitica di FVa e FVIIIa da parte della proteina C attivata. L'endotelio gioca un ruolo fondamentale
nel controllo della coagulazione. Tutti i principali meccanismi d'anticoagulazione naturale sono concentrati al suo
livello tramite recettori transmembranari espressi ed attivi in condizioni fisiologiche. La localizzazione endoteliale
ne permette il funzionamento efficace a livello del microcircolo, dove il rapporto tra superficie endoteliale e sangue circolante raggiunge il valore massimo (0.5 m2 di
superficie endoteliale per ml di sangue). L'endotelio è
anche centrale ai meccanismi di fibrinolisi.
86
Martedi 12 ottobre
Il rilascio di citochine (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) da parte
di monociti e leucociti a seguito dell'insulto infettivo causa l'aumentata espressione di fattore tessutale e l'incremento dei livelli circolanti d'alcuni fattori della coagulazione che in concerto con l'attivazione dei neutrofili e delle piastrine inducono un'aumentata formazione di trombina. Questi processi sono inizialmente contrastati dall'attività dei sistemi anticoagulanti naturali (TFPI, antitrombina, proteina C), particolarmente attivi nella microcircolo. Quando però il potenziale anticoagulante si esaurisce per il consumo di proteina C ed antitrombina, la
trombino-formazione diviene incontrollata, con il prevalere degli effetti di feed-back positivo della trombina sul
processo coagulativo, e dello stimolo infiammatorio che la
trombina stessa esercita su monociti, leucociti e cellule
endoteliali, che porta al rilascio di citochine, fattore attivante le piastrine (PAF) ed all'aumentata espressione sulla membrana endoteliale di molecole d'adesione, quali l'eselettina, che favoriscono in un circolo vizioso il rolling e
l'attivazione dei granulociti neutrofili. Pertanto, la sofferenza endoteliale causata dall'esaurimento dei sistemi
anticoagulanti endogeni e dal feed-back positivo d'infiammazione e coagulazione ostacola gli scambi sanguetessuti e porta quindi di fatto all'ischemia d'organo prima
ancora che la deposizione di fibrina occluda il microcircolo. 6 L'endotelio risulta quindi in ultima analisi il primo
organo bersaglio del processo settico.
Il coinvolgimento del sistema della proteina C nella sepsi
La trombina viene inattivata dall'organismo sostanzialmente tramite due meccanismi. Il primo è rappresentato
dalla formazione di complessi neutralizzanti irreversibili
con l'antitrombina. Il secondo meccanismo è legato alla
formazione del complesso della trombina con un recettore endoteliale, la trombomodulina (TM) che ne cambia la
specificità di substrato trasformandola da procoagulante
in anticoagulante. Il complesso trombina-trombomodulina costituisce l'attivatore fisiologico della proteina C. La
proteina C è uno zimogeno plasmatico vitamina K-dipendente la cui concentrazione fisiologica è circa pari a 60
nmol/l. Una volta attivata essa interagisce con un cofattore anch'esso vitamina K-dipendente, la proteina S, a
neutralizzare i fattori Va e VIIIa, cofattori essenziali per la
formazione di trombina. Così la stessa trombina, tramite
il sistema della proteina C, contribuisce a limitare la propria generazione. 7
In alcuni segmenti del letto vascolare l'attivazione della proteina C risulta aumentata dalla presenza sulle cellule endoteliali di un recettore endoteliale per la proteina
C (EPCR). L'espressione di questo recettore è tanto più
significativa quanto maggiore è il lume vasale. Al contrario, il numero di molecole di TM nell'endotelio è relativamente costante in tutto il sistema vascolare, e quindi la
sua concentrazione è determinata dal numero di cellule
endoteliali (o superficie cellulare endoteliale) a contatto
col sangue. Nei capillari, ciò corrisponde a circa 0.3-0.5 m2
d'endotelio/ml sangue (pari ad una concentrazione di circa 500 nM), mentre in un vaso delle dimensioni approssimative di un'arteria coronarica tale numero rapporto
scende a circa 1,5 cm2 (pari ad una concentrazione di soli
0,1-0,2 nM). L'aumentata espressione d'EPCR nei grossi
vasi compensa quindi la diminuzione nell'attivazione delhaematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
la proteina C determinata dalla relativa scarsità di superficie endoteliale. 7 Il sistema della proteina C gioca anche
un ruolo nei processi di fibrinolisi. L'APC compete con il tPA nel complesso con il PAI-1 e, riducendo la formazione
di trombina, previene l'attivazione di TAFI8 stimolando così
la fibrinolisi con due diversi meccanismi. Non ultimo, l'APC
esplica una azione antinfiammatoria specifica, riducendo
il rilascio di citochine dai monociti probabilmente a causa dell'inibizione della traslocazione nucleare di NF-B. 9 La
riduzione della produzione di TNF-α non interferisce con
le attività antimicrobiche naturali dei monociti, quali adesione, fagocitosi, attacco dei batteri gram negativi,10 mentre il legame dell'APC ad un recettore specifico monocitario inibisce il segnale intracellulare del calcio e le risultanti risposte proliferative. 11 Con un meccanismo probabilmente mediato anch'esso dall'inibizione di NF-kB, l' APC
blocca l'espressione di fattore tissutale da parte di neutrofili leucemici attivati in un processo che si ritiene
mediato dal recettore endoteliale della proteina C. 12 Infine, la proteina C zimogeno compete con i neutrofili per la
e-selettina, inibendo cosi' il loro contatto con l'endotelio.
13 E' assai probabile che l'inibizione della attivazione dei
granulociti neutrofili rappresenti un meccanismo fondamentale tramite il quale si esplica l'attivita' infiammatoria della APC; va notato che l'attivita' antinfiammatoria
della APC e' stata osservata a concentrazioni inferiori di
quelle richieste per un efficace attivita' anticoagulante e
profibrinolitica. 14
Una serie di studi sperimentali hanno condotto alla
comprensione della rilevanza del sistema della proteina C
nella sepsi. Babbuini infettati con dosi letali d'Escherichia
Coli sviluppavano rapidamente coagulazione intravascolare disseminata, danno d'organo multiplo, shock settico
e giungevano a morte. Contemporaneamente, si evidenziava l'aumento in circolo, con sequenze temporali diverse, di una serie di citochine ad azione pro- ed anti-infiammatoria. 15,16 Nello stesso modello animale, il blocco del
processo coagulativo tramite l'infusione di un anticoagulante diretto (DEGR Xa), preveniva la coagulazione intravascolare disseminata ma non aveva effetto sulla mortalità di babbuini trattati con dosi letali d'E. Coli ne' sui livelli di TNF-α. 17 Peraltro, il trattamento con anticorpi diretti contro il FT o con VIIa attivato ed inibito al sito attivo
(DEGR-VIIa) riduceva di circa il 50% la mortalità degli
animali trattati con dosi letali di E. Coli, attenuando la
risposta coagulativa e la salita nei livelli plasmatici di IL6 e IL-8, ma non mostrando effetto significativo su quelli di TNF-α. 18 Questi dati indicano che il blocco della formazione di trombina, pur inibendo la deposizione di fibrina nella microcircolazione non è sufficiente ad impedire
la risposta infiammatoria ne' ad avere effetto sulla mortalità. Al contrario, l'infusione in cani di basse dosi di
trombina (0.5 U/Kg/min) per 90 minuti non aumentava la
sopravvivenza dal 7% al 64% a seguito dell'infusione di
dosi letali di E Coli. All'infusione di trombina si associava
la comparsa di attività anticoagulante e fibrinolitica non
osservabile con l'infusione di placebo. 19 Questo naturalmente fece supporre un ruolo protettivo del sistema della proteina C nella sepsi. In esperimenti successivi si dimostrò in effetti che l'infusione di proteina C purificata da
plasma umano ed attivata con complesso trombina-trombomodulina risultava in grado di proteggere dallo shock
87
settico e dalla morte babbuini trattati con dosi letali di E.
Coli. 20 A questi primi esperimenti ne seguirono altri in
babbuini trattati con dosi sub-letali di E. coli, ma interferendo con l'attivazione della proteina C, ossia rendendo
inaccessibile con un anticorpo monoclonale il dominio di
attivazione della proteina C al complesso trombina-trombomodulina e mimando quindi uno stato di carenza severa della proteina. In queste condizioni gli animali sviluppavano coagulazione intravascolare disseminata, shock
settico e morivano rapidamente, salvo che non venisse
loro infusa APC, in grado di ripristinare il quadro coagulativo e di garantire la sopravvivenza dell'animale. 20 Inoltre, gli animali trattati con dosi sub-letali di E. coli nei
quali si preveniva l'attivazione della proteina C mostravano livelli di TFN-α marcatamente aumentati, quasi pari a
quelli rilevati negli animali trattati con dosi letali del batterio. 20 Studi condotti più recentemente nel topo con l'infusione di una dose letale mediana di endotossina (LD50),
hanno ulteriormente evidenziato il ruolo fondamentale
dell'attivazione in vivo della proteina C nella sepsi. Utilizzando metodiche di ingegneria genetica, sono stati ottenuti topi con una ridotta attività della trombomodulina
endoteliale, a causa della sostituzione di un singolo amino acido,21 che causa la completa assenza di attivazione
della proteina C ad opera del complesso trombina-trombomodulina. In questi topi, la LD50 causava morte nel
100% dei casi. 22
Questi dati hanno messo in luce il ruolo essenziale del
sistema della proteina C nel determinare la risposta dell'ospite in corso di sepsi. Una carenza acquisita di proteina C si riscontra in più dell' 85% dei pazienti con sepsi. 23
Ciò è dovuto all'attivazione in vivo della proteina ed al formarsi di complessi tra APC ed i suoi inibitori plasmatici
(α1-antitripsina, PAI-3, β2-macroglobulina) che vengono
rapidamente rimossi dal circolo. Quando tale processo
prevale sulla sintesi di nuova proteina C i livelli circolanti scendono rapidamente al 50-70% della norma. Poiché
l'attivazione della proteina C, alle concentrazioni fisiologiche, è linearmente proporzionale alla sua concentrazione plasmatica, bassi livelli dello zimogeno saranno associati nel paziente settico ad una ridotta capacità della
proteina C di attivarsi ad opera del complesso trombinatrombomodulina. La riduzione dei livelli di proteina C non
e' quindi soltanto un indicatore transitorio dello stato settico ma compare precocemente e progredisce con l'aggravarsi della patologia, dimostrandosi un indicatore prognostico sfavorevole nel paziente settico. 23 Va inoltre
ricordato che il progredire della patologia potrebbe anche
limitare la disponibilità di TM ed EPCR endoteliali. 24-26
Infine, il principale inibitore dell'APC, l'α1-antitripsina,
una proteina di fase acuta, aumenta in corso di sepsi, riducendone così la permanenza in circolo, di norma intorno
ai 10-15 minuti.
vere APC (0.024 mg/kg/h) o placebo per 96 ore. La mortalita' a 28 giorni e' risultata del 24. 7% nel gruppo trattato con APC e del 30.8% nel gruppo trattato con placebo, con una riduzione del rischio relativo di morte del 19.
4% (p = 0.005). L'incidenza di complicanze emorragiche
maggiori risultava circa raddoppiata dal trattamento attivo (3. 5% contro 2.0%, p = 0.06). Il trattamento induceva una piu' rapida discesa dei livelli di D-dimero e IL-6
rispetto al placebo e risultava egualmente efficace nei
pazienti che avevano all'ingresso livelli normali o ridotti
di proteina C (zimogeno) circolante, indipendentemente
dai valori di score APACHE II, dal numero di organi insufficienti, da eta', sesso, localizzazione e tipo di infezione.
L'effetto antinfiammatorio del trattamento con APC non
si associava inoltre ad un' aumentata incidenza di nuove
infezioni durante la degenza dei pazienti in terapia intensiva. Un documento della Food and Drug Administration28
riporta che circa 2/3 dei pazienti erano in trattamento
profilattico con eparina. Il documento non evidenzia un
aumento del rischio emorragico nei pazienti trattati con
APC ed eparina a dosi profililattiche, ma rileva un attenuarsi dell'efficacia della APC quando somministrata
insieme all'eparina, con una variazione del rischio relativo dal 15% al 50%. Il documento inoltre chiarisce un
maggior vantaggio dall'uso della APC nei soggetti con piu'
di 50 anni, con APACHE II score superiore a 25, con 2 o
piu' disfunzioni d'organo e con presenza di coagulazione
intravascolare disseminata. Queste osservazioni hanno
indotto la FDA a richiedere nuovi studi per la registrazione di un piu' ampio pannello di indicazioni per lo Xigris.
Proteina C zimogeno. Gli studi Optimist,29 Kybersept30 e
Prowess27 hanno tutti riportato una maggiore incidenza di
complicanze emorragiche nei pazienti trattati con il farmaco attivo, indipendente dal contemporaneo uso di eparina a dosi profilattiche, nonostante l'esclusione di pazienti con un aumentato rischio emorragico. Peraltro, l'efficacia dei trattamenti sembra essere maggiore nei pazienti piu' gravi, che non vengono sottoposti a profilassi eparinica e che avendo un disturbo maggiore della coagulazione risultano a maggior rischio emorragico. In questi
casi, ed in particolare ove sussistano controindicazioni al
trattamento con Xigris, che e' da intendersi come il farmaco di scelta, e' possibile che la normalizzazione dei
livelli di proteina C con l'infusione di concentrati dello
zimogeno, in associazione o meno alla normalizzazione
dei livelli di antitrombina31 risulti di notevole efficacia.
Sebbene non esistano per i concentrati di proteina C zimogeno studi controllati in doppio cieco, l'osservazione della necessita' di livelli di APC inferiori a quelli anticoagulanti per una efficace attivita' antinfiammatoria14 suggerisce infatti un ruolo importante per l'attivazione endogena della zimogeno, che puo' verificarsi, in presenza di
sufficienti concentrazioni di trombina, a livello endoteliale, nonostante la potenziale downregulation della trombomodulina,26 od alla superficie dei monociti attivati. 9,10
I concentrati di proteina C zimogeno rappresentano la prima scelta terapeutica nei casi di purpura fulminans neonatale associati a carenza omozigote di proteina C, ma
sono stati utilizzati con successo anche in pazienti con
coagulazione intravascolare disseminata. 32,33 La maggiore esperienza circa l'impiego di questo concentrato e' stata ottenuta nel trattamento della sindrome di Waterhou-
L'utilizzo dei concentrati di proteina C nella sepsi severa
Proteina C attivata. Una preparazione ricombinante di
proteina C umana, attivata con il complesso trombinatrombomodulina (gia' Drotrecogin alfa activated, ora
Xigris) si e' dimostrata il primo rimedio efficace nel ridurre significativamente la mortalita' in un ampio studio in
doppio cieco condotto in 1690 pazienti con sepsi severa
(Prowess Trial27). I pazienti venivano randomizzati a rice-
88
Martedi 12 ottobre
se Friedrichsen su base meningococcica. Un razionale al
suo impiego e' fornito dal riscontro in questa sindrome di
un elevatissimo consumo di proteina C a seguito della sua
attivazione, con il risultato di livelli particolarmente bassi di zimogeno circolante, simili a quelli osservabili nelle
carenze omozigoti della proteina. 34 Altre comunicazioni
relative a casi di shock e purpura da meningococco in eta'
pediatrica hanno riportato risultati favorevoli con un trattamento basato sulla infusione di 100 UI/kg di zimogeno
ogni 6-8 ore — l'emivita della proteina C e' fisiologicamente di circa 8-10 ore35 — per 4-6 giorni. 36,37 White et
al. hanno condotto uno studio prospettico su 36 pazienti
di eta' compresa tra 3 mesi e 72 anni con shock da meningococco, purpura fulminans e coagulazione intravascolare disseminata, con livelli di proteina C inferiori al 30%
della norma (38). Dopo la somministrazione di una dose
test, il concentrato di proteina C (Ceprotin®) veniva somministrato in tutti i pazienti — in aggiunta alla terapia
tradizionale — tramite bolo di 100 UI/Kg seguito dall'infusione continua di 10-15 UI/Kg/h, per mantenere livelli
dello zimogeno tra 80 e 120%. La maggior parte dei
pazienti veniva anche sottoposto a trattamento emodialitico e profilassi con eparina. Rispetto a dati storici (50%
di mortalita', 30% di amputazioni entro le prime 24 ore)
si e' ottenuto un miglioramento impressionante dell'andamento clinico dei pazienti, di cui solo l'8% deceduti ed
il 6. 5% richiedenti amputazioni. 38 La coagulopatia si
risolveva generalmente entro il quinto giorno di trattamento, con aumento di conta piastrinica e fibrinogeno e
riduzione significativa dei livelli di D-dimero. Risultati
analoghi sono stati ottenuti in casistiche piu' ridotte
mirando a livelli di zimogeno superiori al 60%, con modalita' di trattamento piu' protratte nel tempo e prevedenti
boli di 50 UI/Kg fino a 6 volte al giorno. 39,40 Uno studio
recente ha dimostrato che i livelli di APC circolanti dopo
l'infusione del concentrato sono chiaramente correlati alla
quantita' di zimogeno infusa. 41 In questo studio, 40 bambini con sepsi severa da meningococco e purpura fulminans sono stati randomizzati al trattamento con placebo
o con 3 diversi dosaggi di Ceprotin (50, 100 o 150 UI/Kg)
somministrati ogni 6 ore per almeno 3 giorni (estensibili
a 7). I livelli medi pretrattamento di proteina C erano compresi tra il 15% ed il 21% della norma nei 4 gruppi, mentre quelli di proteina C attivata variavano tra 2.3 e 8 ng/ml
(livelli normali compresi tra 0.2 e 0.8 ng/ml). Con i dosaggi di Ceprotin di 50, 100 e 150 UI/Kg si raggiungevano
livelli di picco di proteina C circolante rispettivamente del
63%, 133% e 174%, mentre i corrispondenti livelli di APC
aumentavano, rispetto ai valori pretrattamento, del 80%,
104% e 350%. Non sorprendentemente, la discesa dei
livelli di D-dimero era tanto maggiore quanto maggiore il
dosaggio del concentrato. Questi dati indicano la necessita' di raggiungere livelli di proteina C sopranormali per
ottenere un significativo aumento della quota di APC circolante. 41
Per i pazienti con sepsi severa di origine non meningococcica non esistono che dati aneddotici, e l'estrapolazione dei risultati favorevoli ottenuti negli studi succitati ad altri tipi di sepsi potrebbe rivelarsi non corretta, sebbene nello studio Prowess non si siano osservate differenze di efficacia della APC in funzione della natura della sepsi.
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Nuovi Farmaci Antitumorali
Uso della PEG asparaginasi nell'età pediatrica
C. Rizzari, R. Chiesa, M. Citterio, T. Coliva, E. Viganò,
V. Conter
Clinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca, Ospedale S. Gerardo dei Tintori, Monza
Introduzione
La l-asparaginasi (ASP) rappresenta oggi un importante
farmaco nella cura della leucemia linfoblastica acuta (LLA)
e dei linfomi dell'età pediatrica. L'ASP è un enzima le cui
proprietà spiegano, in parte, gli specifici effetti farmacologici, tossici e terapeutici che la contraddistinguono. L'attività terapeutica della ASP è attribuita all'idrolisi enzimatica della l-asparagina (ASN), nutriente fondamentale che i
blasti leucemici non sono in grado di produrre autonomamente, che viene trasformata in acido aspartico ed ammoniaca. I livelli di ASN vengono di fatto azzerati nel plasma
del paziente già alcuni minuti dopo la somministrazione
del farmaco, con conseguente inibizione della sintesi proteica e morte cellulare per apoptosi. 1 Già in studi effettuati
negli anni '80 passato è stato riportato che livelli plasmatici di attività asparaginasica di 100 UI/L permetterebbero
una riduzione dei livelli di ASN plasmatici e liquorali tale
da assicurare un'adeguata efficacia del farmaco. 2 L'emivita del prodotto nativo è peraltro relativamente breve e sono
quindi necessarie somministrazioni ravvicinate perché venga esercitato un effetto terapeutico ottimale. Le ripetute
esposizioni favoriscono però l'insorgenza di reazioni allergiche che rappresentano il fenomeno maggiormente limitante per il completamento del trattamento programmato.
Il processo di “pegilazione”, cioè il legame di tipo covalente di molecole di polietilenglicole a proteine utilizzate a
scopo terapeutico, è un metodo comunemente utilizzato
nella chimica farmaceutica per ridurre, attraverso un effetto di mascheramento, il potenziale immunogenico delle
proteine stesse. Altro effetto della pegilazione è quello di
determinare un'emivita plasmatica sensibilmente piu' lunga che, nel caso della PEG ASP, risulta di circa quattro volte più lunga di quella dei prodotti nativi. 3 Ciò consente
intervalli maggiori tra le singole dosi (ed in definitiva quindi un numero minore di somministrazioni) e dosaggi ridotti (e quindi ridotte quantità di farmaco); in conseguenza di
ciò il potere antigenico del farmaco nativo diminuisce e si
determinano meno frequentemente fenomeni di ipersensibilità sia clinica che biologica.
Il farmaco PEG ASP è stato introdotto nella pratica clinica sin dall'inizio degli anni '90 soprattutto in pazienti in
fase di recidiva o con pregressa reazione allergica al prodotto nativo. Fin dalle fasi iniziali del suo uso il farmaco è
stato sottoposto a numerose valutazioni di tipo farmacocinetico e farmacodinamico nonchè di efficacia e tollerabilità. Scopo di questa sintesi è quello di effettuare una
valutazione del profilo farmacologico e clinico emerso dagli
studi riportati negli ultimi 15 anni sull'uso della PEG ASP
nell'età pediatrica.
Monitoraggio farmacocinetico
90
Martedi 12 ottobre
L'introduzione sul mercato europeo della PEG ASP denominata Oncaspar™ (medac, Amburgo, Germania prodotto
dalla Kyowa Hakko, Tokyo, Giappone) è stata caratterizzata da una fase di monitoraggio farmacologico essenzialmente volta alla misurazione della attività enzimatica plasmatica per dosi comprese tra 500 e 2.500 UI/mq. Va peraltro sottolineato che dagli studi condotti è emersa una certa variabilità intra ed inter paziente sia in soggetti alla prima diagnosi che in fase di recidiva. Lo studio condotto su
66 pazienti trattati con la dose di 1.000 UI/mq nella fase
di reinduzione di un protocollo BFM per le LLA (nella fase
di induzione avevano ricevuto il prodotto nativo) ha
mostrato che solo i 2/3 dei pazienti mostravano adeguata
attività enzimatica (> 100 UI/L) due settimane dopo la somministrazione del farmaco. Pur non essendo riportata alcuna reazione allergica, l'attività farmacologica del prodotto
risultava invece assai ridotta nel restante terzo dei pazienti, verosimilmente a seguito di fenomeni immunologici che
determinavano una “silent inactivation” del farmaco. 4
Anche in pazienti recidivati il programma di monitoraggio farmacologico ha evidenziato una certa difficoltà nella individuazione di una chiara correlazione tra tipo di prodotto usato nel trattamento front-line, insorgenza di reazioni allergiche ed attività farmacologica. In altre parole la
possibile perdita di attività enzimatica è risultata difficilmente prevedibile anche in pazienti trattati con cicli ripetuti di PEG ASP. 5
Dai numerosi studi farmacologici effettuati si è definito
per la PEG ASP un profilo di attività farmacologica e di efficacia che, per somministrazioni caratterizzate da dosi ed
intervalli adeguati, è considerato sovrapponibile a quello del
prodotto nativo. In particolare una somministrazione di PEG
ASP al dosaggio di circa 500-1000 UI/mq è sostanzialmente
ritenuta in grado di sostituire, in termini di attività farmacologica, 4 dosi di prodotto nativo da E. Coli somministrato alla dose di 5. 000-10.000 UI/mq e di surrogarne quindi gli effetti terapeutici. L'attività farmacologica della PEG
ASP decade dopo 3 settimane dalla somministrazione, indipendentemente dalla dose utilizzata; per tale motivo sembra giustificato, qualora si volesse ottenere un appropriato target farmacologico (>100 UI/L) in soggetti potenzialmente a maggior rischio di sviluppare reazioni allergiche o
fenomeni di “silent inactivation”, ridurre l'intervallo tra le
somministrazioni (per esempio da 14-21 gg a 7-14 gg)
piuttosto che aumentare il dosaggio della singola dose. A
seguito di queste considerazioni emerge l'importanza del
monitoraggio farmacologico quale unico strumento capace di individuare precocemente una riduzione dell'attività
farmacologica e quindi una inadeguata efficacia terapeutica del farmaco.
Monitoraggio farmacodinamico ed efficacia terapeutica
Sono state riportate in letteratura numerose esperienze
volte ad identificare, attraverso studi di farmacodinamica
e di efficacia, quale sia l'ottimale modalità d'uso della PEG
ASP. A questo proposito va sottolineata l'importanza che
riveste, nella valutazione dei risultati, il tipo di prodotto
utilizzato. Analogamente infatti a quanto noto per i prodotti nativi, anche i prodotti di PEG ASP possono differire
in relazione al tipo di prodotto nativo che è stato utilizzato per la coniugazione con il polietilenglicole. Dati di letteratura riportati in studi condotti con il tipo di ASP natihaematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
va e pegilata prevalentemente utilizzata in Europa riportano infatti livelli di deplezione plasmatica e liquorale di ASN
nettamente maggiori rispetto a quanto riportato con l'uso
del prodotto nativo e pegilato utilizzato negli USA. 6-9
Per quanto riguarda l'efficacia, uno studio randomizzato condotto negli USA ha dimostrato che, in pazienti con
LLA recidivata, la somministrazione settimanale di PEG ASP
alla dose di 2.500 UI/mq permette di ottenere percentuali
di remissione completa significativamente superiori rispetto a quelle ottenute con la stessa dose di farmaco ma con
un intervallo di due settimane. 10 Un altro studio condotto
dal Dana Farber Cancer Institute in bambini affetti da LLA
ed in trattamento front line prevedeva una randomizzazione tra l'uso di PEG ASP (2.500 UI/mq ogni due settimane per 15 dosi) e di ASP nativa da E. Coli somministrata alla
dose di 25. 000 UI/mq una volta la settimana per 30 settimane nella fase di intensificazione di un intensivo protocollo di polichemioterapia. L'EFS a 5 anni tra i due gruppi
di pazienti non ha mostrato differenze significative. 11 In un
altro studio randomizzato condotto dal Children's Cancer
Group la comparazione tra pazienti trattati nella fase di
induzione con una dose di PEG ASP di 2.500 UI/mq e
pazienti trattati con un prodotto nativo da E. Coli somministrato ripetute volte alla dose di 6. 000 UI/mq ha dimostrato che l'EFS a 3 anni ottenuto nei due gruppi risultava
sovrapponibile. In relazione a quest'ultimo studio va
comunque sottolineato che pur essendo state riportate, nei
soggetti trattati con quel tipo di PEG ASP, attività enzimatiche >100 UI/L anche per 3 settimane, non è stata ottenuta una adeguata deplezione di ASN sia a livello plasmatico che liquorale. Tali dati suggeriscono che, relativamente al tipo di PEG ASP utilizzato, lo schema e la dose adottati nello studio possano essere stati inadeguati. 7
Uno studio di tipo window, condotto in Europa dal gruppo DCLSG sull'uso della PEG ASP Oncaspar™ medac somministrata alla dose di 1.000 UI/mq in bambini affetti da
LLA in trattamento front line, ha dimostrato un'adeguata
attività asparaginasica per almeno 10 gg ed una consensuale completa deplezione plasmatica di ASN. La deplezione di ASN nel liquor è risultata invece ridotta, non essendo stato possibile rilevare in nessuno dei campioni una
completa assenza di ASN. Il significato di questo aspetto in
termini di ridotta efficacia nella profilassi della recidiva di
LLA a livello neurologico resta ancora da chiarire. 12
Un altro capitolo di rilievo nel monitoraggio dell'attività
farmacologica del farmaco, ed in definitiva anche della sua
efficacia, resta quello della misurazione degli anticorpi anti
ASP prodotti dall'organismo in risposta all'esposizione ripetuta e frequente sia ai prodotti nativi che a quelli pegilati.
I risultati finora riportati sembrano indicare questo dato
come un surrogato potenzialmente utilizzabile per modificare nella maniera più appropriata lo schema di trattamento. 7,13
Conclusioni e prospettive future
I dati di farmacocinetica, farmacodinamica, efficacia e
tossicità accumulati dalle esperienze riportate in letteratura
sull'uso della PEG ASP permettono oggi (peraltro analogamente a quanto già noto per i prodotti nativi) di poter
applicare schemi e dosaggi diversificati sulla base di specifici razionali farmacologici.
Da quanto riportato in questa breve sintesi emerge dun-
que e soprattutto l'importanza di conoscere le differenti
capacità dei singoli prodotti nel determinare da una parte
una adeguata attività enzimatica plasmatica e dall'altra
una soddisfacente deplezione plasmatica e liquorale di
ASN; ciò dovrebbe consentire la realizzazione di schemi di
trattamento modellati sulle caratteristiche del singolo prodotto utilizzato. L'eventuale riaggiustamento di dosi e
intervalli o anche del tipo di prodotto di ASP da utilizzare,
dovrebbero essere basati su un monitoraggio farmacologico ad hoc che potrebbe consentire inoltre di rifinire “in itinere” il trattamento anche per ogni singolo paziente, sfruttando quindi al massimo le potenzialità terapeutiche del
farmaco.
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91
Attività del temozolomide nel medulloblastoma recidivato
G. Cefalo*, A. Ruggiero#, M. E. Abate°, M. Massimino*, P.
Zucchetti,+ M. Mascarin§, M. L. Garrè^, F. Spreafico*, S.
Mastrangelo#, A. Clerico, V. Ridola#, G. Mazzarella#, C.
Di Rocco#, A. Donfrancescoî, G. Perilongo*, I. Lazzareschi#, S. Sandri", F. Fossati-Bellani*, R. Riccardi#
Istituto Nazionale Tumori, Milano; #Universita' Cattolica,
Roma; °Casa Sollievo Della Sofferenza, S. Giovanni Rotondo; +Ospedale Silvestrini, S. Andrea Delle Fratte ; §Centro
Di Riferimento Oncologico, Aviano; ^Istituto G. Gaslini,
Genova; Universita' La Sapienza, Roma; îOspedale Bambin
Gesù, Roma; *Universita' Di Padova, Padova; "Ospedale
Regina Margherita, Torino
Introduzione
Il Temozolomide è un agente alchilante orale di seconda generazione. Questa nuova molecola possiede un
ampio spettro di attività antitumorale con un profilo di
tossicità relativamente limitata. 1,2 Questo derivato di
seconda generazione dell'imidazotetrazina non necessita
di metabolismo epatico, poichè la metilazione nell'agente alchilante citotossico, il 5-(3-methyltriazen-1-yl) imidazole-4-carboxamide (MTIC), avviene spontaneamente
a pH fisiologico, pertanto la farmacocinetica e la distribuzione tissutale del farmaco non mostrano un'elevata
variabilità individuale. 3 Il Temozolomide è rapidamente e
completamente assorbito per via orale con ampia distribuzione tissutale, attraversa la barriera ematoencefalica
e raggiunge adeguate concentrazioni nel sistema nervoso centrale con un rapporto plasma-liquor fra il 30 e 40%.
4 Quest'ultima caratteristica ha reso di particolare interesse lo studio di questa molecola nei tumori cerebrali. 5
La sua attività antitumorale nei gliomi maligni dell'adulto è già stata ben documentata. 6 Il suo favorevole profilo farmacocinetico e l'attività osservata negli studi pediatrici di fase I già condotti negli Stati Uniti e in Gran Bretagna,7,8 ci ha indotto a effettuare uno studio cooperativo multicentrico di fase II del temozolomide nei bambini
e giovani adulti affetti da tumori cerebrali refrattari ai
trattamenti convenzionali. Questo lavoro riporta unicamente i dati relativi ai pazienti con diagnosi di medulloblastoma o PNET cerebrale.
Obiettivi
Gli obiettivi dello studio erano valutare l'attività antitumorale del Temozolomide, determinando le risposte
obiettive, nei bambini e giovani adulti affetti da medulloblastoma/PNET ricaduto e di valutarne la sua tossicità.
Pazienti e Metodi
Sono stati arruolati nello studio bambini e giovani adulti affetti da medulloblastoma/PNET — documentato istologicamente al momento della diagnosi iniziale — refrattario ai trattamenti di prima, seconda e in alcuni casi terza linea, comprendenti anche terapia ad alte dosi con reinfusione di cellule staminali. Poichè l'obiettivo principale
dello studio era rappresentato dalla valutazione delle
risposte obiettive, requisito essenziale per l'arruolamento
era la presenza di malattia attiva documentabile radiolohaematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004
92
Martedi 12 ottobre
gicamente. Il Temozolomide è stato somministrato a
digiuno per via orale per 5 giorni consecutivi in 3 somministrazioni giornaliere ad un dosaggio compreso tra 120
e 200 mg/mq/die in relazione ai precedenti trattamenti ed
ai valori ematologici, con cicli successivi effettuati ogni 28
giorni, fino a progressione o fino a un massimo di 36 cicli
complessivi. La valutazione della risposta obiettiva è stata effettuata ogni 2 mesi con risonanza megnetica, mentre la valutazione neurologica e la tossicità sono state
effettuate dopo ogni ciclo di trattamento.
Risultati
Sono stati arruolati nello studio 42 pazienti e di questi
34 sono valutabili per la risposta e per la tossicità ematologica. L'età mediana era di 11 anni, con un range compreso tra 2 e 28 anni. Sono stati somministrati un totale
di 196 cicli, con una mediana di 4. 4 cicli (range 2-36). La
risposta obiettiva, determinata valutando centralmente le
immagini di risonanza magenetica, è stata del 47% con 6
risposte complete (RC), 7 risposte parziali (RP), 3 risposte
minori (RM), 7 malattie stabili (MS) e 11 progressioni
(PRO). Fra i pazienti responsivi, la sopravvivenza libera da
progressione è stata del 67% a 6 mesi. Trombocitopenia
di grado III-IV è stata registrata in 12 su 186 cicli valutabili. Con una riduzione delle dosi del farmaco la tromocitopenia si è verificata raramente e sono state comunque
osservate risposte obiettive anche con dosi ridotte del
40% rispetto alle dosi raccomandate negli studi di fase II
condotti nei gliomi ad alto grado.
Conclusioni
Il Temozolomide è un farmaco attivo e ben tollerato nei
bambini i giovani adulti affetti da medulloblastoma, con
una tossicità ematologica ridotta.
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Studio di fase 2 con Irinotecan in
pazienti con sarcomi delle parti molli ricaduti
o resistenti
Gianni Bisogno
Clinica di Oncoematologia, Dipartimento di Pediatria,
Azienda Ospedaliera, Università di Padova
Nonostante il miglioramento dei risultati ottenuti nelle
ultime decadi nel trattamento dei pazienti affetti da rabdomiosarcoma (RMS) o da altri sarcomi delle parti molli
(SPM), circa un terzo dei pazienti presenta una recidiva di
malattia. Nonostante ulteriori trattamenti la maggior parte
di questi pazienti non ha possibilità di cura.
E' quindi necessario individuare farmaci con nuovi meccanismi di azione che siano maggiormente efficaci contro
questi tumori, in modo da poter essere utilizzati sia in corso della terapia di prima linea che in caso di recidiva.
L'Irinotecan (IRN), un derivato semisintetico della pianta
Camptotheca, ha mostrato attività antitumorale in modelli preclinici di tumori pediatrici. 1
L'IRN, e in particolare l'SN38, un composto da 200 a
1000 volte più attivo in cui viene convertito l'IRN dall'enzima carbossilesterasi, svolgono un'azione inibente sulla
topoisomerasi I, bloccando l'azione di rottura-ricostruzione
del filamento di DN. 2 Infatti, le camptotecine si legano in
maniera specifica al complesso topoisomerasi I-DNA impedendo la dissociazione dell'enzima dal DNA e la
ricostruzione della molecola di DNA integra. Il risultato è
una frammentazione del DNA, morte cellulare in fase S e
aberrazioni cromosomiche. 3
Studi di farmacocinetica mostrano che il picco di concentrazione plasmatica dell'IRN si verifica immediatamente
dopo il completamento dell'infusione. Il picco plasmatico
del metabolita attivo SN38 è più tardivo, verificandosi da
30 a 90 minuti dal termine dell'infusione. La via principale
di eliminazione sia dell'IRN sia dell'SN38 è quella biliare.
L'IRN si è dimostrato attivo in diversi modelli preclinici
di tumori, sia dell'adulto (neoplasie del colon, stomaco,
mammella e polmone), che del bambino (rabdomiosarcoma e neuroblastoma). 4 L'utilizzo dell'IRN in studi di fase I
e II in adulti ha inizialmente rivelato una tasso di risposta
meno soddisfacente rispetto a quanto atteso in base ai
risultati degli studi preclinici. Questa differenza è stata
spiegata dalla schedula-dipendenza dell'IRN, riconducibile
alla sua alta specificità per la fase S del ciclo cellulare, che
richiede una prolungata esposizione a concentrazioni
adeguate per ottenere la massima attività citotossica.
Differenti schedule di somministrazione sono state adoperate: un'infusione singola ogni 3 settimane, un'infusione
settimanale per 4 settimane, un'infusione giornaliera per
3 giorni ogni 3 settimane o un'infusione giornaliera per 5
giorni ogni 3 settimane. 5-7
La tossicità dose-limitante (DLT) è stata la mielodepressione quando si è usata l'infusione singola ogni 3 settimane, e la diarrea nelle altre schedule. Tuttavia in accordo con i risultati di studi preclinici, l'IRN l'attività citotossica sembra maggiore in caso di somministrazioni prolungate. Infatti, una più recente schedule di somministrazione proposta da Houghton e coll. si basa sulla som-
93
ministrazione di basse dosi giornaliere per un periodo prolungato (5 giorni x 2, con 2 giorni di intervallo ogni 3 settimane) con un aumento dell'attività antitumorale rispetto a schedule che utilizzano lo stesso dosaggio ma con un
tempo di somministrazione più ristretto. 4,8 Nel loro studio
di fase I su 23 pazienti pediatrici con tumori solidi refrattari, l'IRN è stato somministrato a 3 differenti dosaggi: 20,
24 e 29 mg/mq/die × 5 giorni × 2, ogni 3 settimane. La
diarrea di grado 3/4 con/senza crampi addominali è stata
la DLT in 6 di 12 pazienti trattati a 24 mg/mq/die pertanto una dose di 20 mg/mq/die × 5 giorni × 2, ogni 3 settimane è stata suggerita nei bambini. 8
Con l'obiettivo di valutare l'attività e la tossicità dell'IRN
in pazienti affetti da sarcoma delle parti molli, su iniziativa dell' Oncologia Pediatrica dell'Università Cattolica di
Roma, abbiamo avviato uno studio multiistituzionale di
fase II.
Materiali e metodi
Sono stati considerati eleggibili pazienti di età compresa fra 1 e 18 anni affetti da sarcoma delle parti molli in
recidiva o in progressione di malattia, con una buona funzione d'organo e con un'aspettativa di vita di almeno 8
settimane e che avessero dato un consenso informato allo
studio.
L'IRN è stato somministrato alla dose di 20 mg/m2/die
per via e. v. in infusione di 1 ora per 5 giorni + 2 giorni di
intervallo + 5 giorni, ogni 4 settimane (considerando i primi 5 giorni come la prima settimana di trattamento).
Il trial è stato condotto utilizzando il metodo di Gehan
che prevede 2 fasi consecutive: sono stati stimati necessari 14 pazienti per la prima fase e di 25 per la seconda per
ciascun gruppo, RMS e SPM non RMS.
Risultati
Dal Maggio 2002 al giugno 2004 sono stati arruolati 25
pazienti, tutti precedentemente trattati per neoplasie
solide tra cui 11 RMS, e 14 SPM non RMS. In quest'ultimo
gruppo sono inclusi: 9 pazienti con tumore neuroectodermico periferico (PNET), 3 con Tumore desmoplatico a piccole cellule rotonde (TDPCR), 1 con tumore rabdoide
extrarenale e 1 con sarcoma a cellule chiare.
In quattro pazienti (due RMS e 2 PNET) la risposta al
trattamento non è risultata valutabile (perché in trattamento o per tumore non misurabile). Un'analisi preliminare dei dati ha mostrato che nel gruppo di pazienti affetti da RMS si sono evidenziate 2 risposte parziali in 9 pazienti valutabili (tasso di risposta 22%). Sono state inoltre
documentate 2 risposte minori. Nel gruppo dei SPM nonRMS sono state dimostrate 2 remissioni complete di malattia e 1 risposta parziale nei 7 pazienti valutabili affetti da
PNET (tasso di risposta 43%); nessuna risposta nei 3 pazienti affetti da TDPCR una progressione di malattia nel
paziente affetto da tumore rabdoide e 1 risposta minore nel
paziente affetto da sarcoma a cellule chiare.
La tossicità è rientrata nell'atteso e si è manifestata
come tossicità gastro-intestinale, con necessità di ricovero
in 2 pazienti, e mielotossicità, ma senza episodi settici.
Conclusioni
La nostra esperienza dimostra la possibilità di valutare
l'attività di nuovi farmaci avvalendosi della collaborazione
94
Martedi 12 ottobre
dei Centri AIEOP, e conferma l'attività dell'irinotecan contro il RMS. Di notevole interesse è l'azione dimostrata contro i SPM non RMS e in particolare contro il PNET. E' quindi è necessario arruolare un numero maggiore di pazienti per completare la seconda fase dello studio allo scopo
di confermare e sostanziare meglio questi dati preliminari
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Le leucemie negli Infants
Le leucemie negli infants: perchè sono così
diverse
Giuseppe Basso
Dipartimento di Pediatria Università di Padova
La leucemia linfoblastica acuta (LLA) è probabilmente la
malattia oncologica in cui i progressi legati ai protocolli
di terapia hanno dimostrato i maggiori successi negli ultimi 30 anni. Infatti da qualche sporadica guarigione nei
primi anni 70 si è passati attualmente ad una possibilità
di guarire dell'80%. I grandi successi sono dipesi dall'uso
di protocolli chemioterapici più intensivi, all'introduzione
del trapianto di midollo e alle maggiori conoscenze
derivate dalla “conoscenza biologica” della malattia.
Purtroppo questo successo non vale per tutte le forme di
LLA, infatti esistono sottoclassi ora ben identificate di LLA,
in cui i progressi terapeutici non sono stati così evidenti
negli ultimi anni. Questo è dovuto ad una biologia diversa che rende le cellule leucemiche più resistenti alla terapia con maggior difficoltà ad ottenere una remissione
completa ed una possibilità di ripresa di malattia elevata.
Tra queste la leucemia dei bambini sotto l'anno di età
(“infants”) ha aspetti assolutamente peculiari che hanno
stimolato la ricerca. Infatti mostra caratteristiche non presenti in nessuna altra forma di LLA. 1
La prima caratteristica è quella legata all'età, infatti la
definizione di infants per tutti i bambini sotto l'anno
include due sottoinsieme di pazienti diversi; al di sotto
dei sei mesi e al di sopra dei sei mesi,ed è assolutamente
peculiare che leucemie siano cosi omogenee utilizzando
come denominatore l'età.
I pazienti sotto i 6 mesi mostrano caratteristiche di presentazione clinica e di risposta alla terapia e di biologia
assolutamente simili tanto da essere definiti come unica
malattia. 1-4 Queste caratteristiche tendono a sfumare con
l'incremento dell'età, infatti nei bambini con età superiore ai 6 mesi anche la risposta alla terapia è meno negativa. 2,3
La prima caratteristica che li accomuna è l'elevato
numero di globuli bianchi alla presentazione, l'epatosplenomegalia e il frequente coinvolgimento del sistema
nervoso centrale. Anche l'aspetto morfologico dei blasti
appare caratteristico all'analisi microscopica; infatti ci
sono costantemente 2 popolazioni, una di piccoli linfociti, e una di linfociti più grandi con talora l'aspetto di cellule “mielo-monocitoidi”, evidenziando una eterogeneità
morfologica.
Gli studi di citogenetica e genetica molecolare hanno
identificato che esiste una lesione genetica caratteristica,
anche se non esclusiva di questa forma leucemica; il riarrangiamento della regione 11q23 (gene MLL) presente
nell' 80% di questi pazienti e caratteristicamente traslocato nei pazienti più piccoli( < 6 mesi) nel cromosoma 4
(t(4;11)(q21;q23) MLL/AF4). 1-3 Assolutamente intrigante
da un punto di vista dell'etiopatogenesi di queste forme è
che questa lesione genetica è identica alla lesione genetica (11q23) che caratterizza le leucemie acute secondarie
95
al trattamento con chemioterapici come le epipodofilotossine, facendo ipotizzare il primo evento leucemogenico
nelle forme infants ad una esposizione prenatale ad
inibitori della topoisomerasi-II attraverso il contatto con
farmaci o sostanze naturali. 1 Che questo sia rilevante ha
una indiretta conferma dal fatto che queste forme sono
presenti anche in età più avanzata, ma sono estremamente rare ed anche la prognosi è meno severa. 2,3
La presenza di una identica lesione genetica in un subset di pazienti così omogeneo per caratteristiche cliniche
(età) è assolutamente peculiare nel quadro dell'oncologia.
Nonostante il gene MLL possa legarsi ad un alto numero
di partners dando origine a riarrangiamenti diversi, gli studi effettuati mediante tecniche di espressione genica hanno evidenziato come il pattern di espressione sia sufficientemente omogeneo e assolutamente diverso dalle LLA
che non presentano un riarrangiamento di MLL. 5 Una
caratteristica peculiare è la frequente espressione del gene
della mieloperossidasi, gene caratteristicamente espresso
nelle cellule mieloidi,questa espressione “anomala” suffraga l'ipotesi che alla origine di queste leucemie sia il
coinvolgimento di una cellula staminale non ancora completamente “commited” in senso linfoide. 1 Questo è confermato da numerosi casi riportati in letteratura in cui si
assiste ad uno shift in senso mieloide dopo alcune fasi di
terapia, o alla coesistenza di fenotipi linfoidi e mieloidi
anche talora con un identico riarrangiamento clonale. Non
solo l'aspetto morfologico e la genetica sono simili, ma
anche l'espressione di antigeni di superficie è peculiare in
questi pazienti; le LLA infants T sono praticamente
eccezionali4 mentre per oltre il 95% sono di origine B, e per
la maggior parte (al si sotto dei 6 mesi) non esprimono il
CD10, antigene comunemente espresso nella maggior
parte delle leucemie B al di sopra dei 6 mesi. Poiché l'espressione di questo antigene è stata correlata con il ciclo
cellulare e la possibilità di andare in apoptosi,6 questa
assenza può essere in relazione con la peggior risposta alla
terapia in questi pazienti. Altra caratteristica peculiare di
questi pazienti è la frequente espressione di antigeni
mieloidi. 1,4
Gli studi più recenti hanno confermato queste osservazioni, infatti studi di espressione genica mediante l'uso
di micro arrays , hanno dimostrato un pattern intermedio
delle LLA-MLL+, talvolta sovrapponibile a LLA-B e talvolta a LMA , infatti per alcuni geni come ad esempio il CD10,
CD22, TDT, l'espressione del LLA-MLL+ è fortemente ridotta o assente analogamente a quanto si osserva nelle LMA,
mentre sono iperespressi nelle LLA-B MLL-, comportamento diverso si può osservare per altri geni come ad
esempio FLT3, iperespresso nelle leucemie degli infants e
nelle mieloidi confermando la definizione di mixed
leukemia per queste forme. 5
Dalle osservazioni ricavate dagli studi di micro arrays il
nostro gruppo ha studiato l'espressione di alcuni antigeni,
caratteristici di popolazioni cellulari B e mieloidi, utilizzando un approccio quantitativo; ed ha dimostrato come
anche l'espressione proteica di alcune molecole risulta
estremamente diversa tra queste leucemie, tanto è vero
che si possono riconoscere dei patterns assolutamente
specifici che permettono di identificare con alta specificità e sensibilità alla diagnosi le LLA-MLL/AF4 dalle
MLL/AF4– e dalle ALL-MLL–. 7
La iperespressione di fattori trascrizionali identificati
grazie allo studio di espressione genica o di proteine8 sembra essere una strada promettente per esplorare nuove
opportunità terapeutiche in questi pazienti, in cui l'approccio chemioterapico e trapiantologico non ha dato
risultati del tutto soddisfacenti, inoltre potrebbe spiegare
alcuni quesiti non risolti come ad esempio la diversa prognosi di LLA di età diversa ance se genotipicamente e molecolarmente identiche come la LLA MLL/AF4, facendo
chiarezza su quali meccanismi sono attivati negli infants
che rendono anche la t(4;11) cosi diversa.
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Martedi 12 ottobre
Il gene MLL nelle leucemie acute del bambino
Luca Lo Nigro
Divisione di Ematologia ed Oncologia Pediatrica, Catania
La banda 11q23 del cromosoma 11 è coinvolta in meccanismi di traslocazione reciproca nel 5-10% dei bambini ed adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA) o
leucemia mieloide acuta (LMA). 1 Quasi tutti i riarrangiamenti coinvolgono il gene MLL (da mixed lineage
leukemia) che risiede proprio nella banda 11q23 (1). Le
traslocazioni avvengono all'interno di una regione cluster
(bcr) di 8. 3 kb, e sono caratterizzate dalla sostituzione
della sequenza codificante di MLL in 3' con la sequenza del
gene partner. 2 In un secondo tipo di riarrangiamento
meno frequente, il gene MLL subisce una auto-duplicazione parziale (partial tandem duplication) con il risultato di produrre una proteina più grande. 3 Le più comuni traslocazioni che coinvolgono il gene MLL sono la
t(4;11), t(9;11), t(11;19), t(6;11) e la t(10;11), le quali vengono riscontrate rispettivamente nel 40%, 27%, 12%, 5%
e 5% dei casi definiti MLL positivi. Ad ogni modo, il
numero totale dei loci che sono coinvolti in traslocazioni
con MLL è in continua e costante crescita, raggiungendo
quota 50.4 E' facilmente riscontrabile un'associazione tra
una particolare traslocazione e uno specifico sottotipo di
leucemia. Infatti, la quasi totalità delle t(4;11) è ascrivibile alla LLA, la t(9;11) è invece tipica della LMA, così come
la t(11;19) (q23;p13. 1), la t(6;11) e la t(10;11). Di contro
la t(11;19) (q23;p13. 3) è riscontrabile sia nella LLA che
nella LMA. 1
Inoltre le leucemie MLL positive mostrano particolarità
nel pattern immunofenotipico; infatti nel caso delle LLA
è caratteristico l'immunofenotipo pre-preB con negatività del CD10 ed una elevata frequenza di espressione di
antigeni mieloidi (CD15 e/o CD65). Mentre nella LMA il
gene MLL risulta esser riarrangiato nel 60% dei casi con
sottotipo morfologico mielomonocitico (FAB M4) e/o
monoblastico (FAB M5). 1
La prognosi nei casi con anomalie della banda 11q23
non è buona, e l'età svolge un ruolo importante, mostrando differenze sostanziali tra il gruppo degli infants (< 12
mesi) con una sopravvivenza globale inferiore al 30% ed
il gruppo di bambini con età compresa tra 2-9 anni
(sopravvivenza superiore al 50%). 5
I riarrangiamenti del gene MLL si concentrano principalmente nelle leucemie degli infants, con incidenza
dell'80% nelle LLA e del 65% nelle LMA. 6 Le stesse percentuali si riscontrano nelle leucemie secondarie a trattamento chemioterapico o therapy-related leukemias, le
quali insorgono nel 5-15% dei casi di pazienti con tumore
primitivo trattati con chemioterapia intensiva e caratterizzata dalla presenza di farmaci quali epipodofillotossine
(VP16) e antracicline (doxorubicina). 7 Questi farmaci sono
inibitori della topoisomerasi tipo II ed agiscono stabilizzando le fratture della doppia catena del DNA che vengono generate da questo enzima. Il parallelismo tra le due
forme di leucemia (infants vs therapy-related) si fa intrigante quando si confrontano i tempi di latenza ed addirittura le sequenze genomiche coinvolte nei riarrangiamenti di MLL. 8 Infatti sia nelle leucemie degli infants che nelle
leucemie secondarie il periodo di latenza è breve: nel primo gruppo i riarrangiamenti del gene MLL possono esser
riscontrati già in utero e l'età media d'insorgenza è di circa 6 mesi, mentre nel secondo il periodo di latenza medio
è compreso tra 18 e 30 mesi. 7,9 Il breve periodo compreso tra l'evento iniziale e l'evidenza clinica della malattia
insieme all'elevata concordanza nei gemelli monocoriali
infant con la leucemia indica nella proteina di fusione di
MLL il ruolo cardine nel condurre il clone iniziale verso l'insorgenza della malattia. In base a tali dati, è stato ipotizzato che l'esposizione transplacentare del feto a sostanze
naturali e non che inibiscono la topoisomerasi II possono
giocare un ruolo chiave nella insorgenza della leucemia
negli infants. Soprattutto i geni che codificano per alcuni enzimi detossificatori, quali NQO1 che converte il tossico benzochinone in idrossichinone, sembrano giocare un
ruolo chiave nella popolazione infants dove recentemente
sono stati riscontrati specifici polimorfismi che ne
riducono l'attività. 10
Profili di espressione genica nelle leucemie con riarrangiamenti di MLL
La tecnologia del DNA microarrays è stata recentemente
applicata con lo scopo di definire il profilo di espressione
genica delle leucemie con riarrangiamenti di MLL. 11 Sia
le LLA che le LMA con MLL riarrangiato presentavano precisi quadri di espressione genica che li distinguono dalle
altre forme di LLA e LMA.
In particolare, nella valutazione dei casi con t(4;11) è
stata messa in evidenza l'aumentata espressione di oncogeni che intervengono nella regolazione dell'apoptosi
quali HOX A9, HOX A10, MYC, o di geni coinvolti nella
resistenza ai farmaci, e la ridotta espressione di geni
proapoptotici e di oncosoppressori oltre che di inibitori
della crescita cellulare (FHIT e DAPK1). La trasposizione di
questi risultati in esperimenti con i topi ha permesso di
stabilire che i geni HOX A9 e HOX A7 sono fondamentali
per la immortalizzazione mieloidi in vitro mediata dalla
proteina di fusione MLL-ENL, trasdotta da un vettore
retrovirale nelle cellule di midollo osseo. 12
Struttura della proteina MLL e possibile ruolo nel processo
di leucemogenesi
Il gene MLL è omologo del gene Trithorax (TRX) della
Drosophila: entrambi sono geni di conservazione evolutiva del gruppo Trx, regolatori positivi del complesso dei
geni omeotici (HOX) durante lo sviluppo e la cui attività è
in contrasto con l'attività repressiva del gruppo Polycomb
(PcG). 13
Il gene MLL codifica per una proteina nucleare e diversi domini funzionali sono stati identificati; le regioni
omologhe con TRX consistono in due domini zinc-fingers
centrali, con in più un dominio SET, una regione C-terminale di 210 aminoacidi che condivide il 61% di identità
con i geni del Polycomb group, i quali codificano per proteine coinvolte nello sviluppo embrionale. 13
Il dominio SET viene perso durante il fenomeno della
formazione delle proteine di fusione e viene rimpiazzato
dalla porzione C-terminale della proteina partner. In più,
la regione N-terminale di MLL contiene 3 domini A-T hook
simili a quelli del gruppo proteico definito high mobility
(HMG), il quale influenzerebbe la struttura cromatinica
97
mediante legami con siti minori del DNA ricchi di residui
A e T. 13 La porzione N-terminale di MLL inoltre contiene
una regione di 47 aminoacidi omologa alla regione non
catalitica della DNA metiltransferasi (MT), un enzima coinvolto nel mantenimento della metilazione del DNA nelle
cellule somatiche. 13 E' inoltre presente una regione
omologa ad una proteina di 70-kDa delle particelle U1
small nuclear ribo-nucleo-protein (SnRNP). 13 Tutte queste
indicazioni suggeriscono che MLL agisce mediante diretta interazione con il DNA. Studi funzionali di MLL lo hanno indicato come ruolo chiave durante lo sviluppo embrionale in accordo con le omologie con trx e PcG.
Qual'è il possibile meccanismo molecolare che starebbe
alla base della leucemogenesi MLL-mediata? Un aspetto
potenzialmente rilevante delle proteine di fusione di MLL
è l'associazione con i complessi rimodellanti la cromatina, i quali coinvolgono le proteine SWI-SNF, che agiscono
nel mantenimento della conformazione della cromatina
rendendola pronta per la trascrizione. La proteina
Drosophila Brama, membro del complesso SWI-SNF, interagisce con i geni omeotici così come MLL omologo di trx,
riducendo l'effetto repressivo sulla cromatina (13). MLL
potrebbe interagire con un complesso SWI-SNF umano in
una maniera simile; infatti il dominio SET di MLL sembrerebbe legarsi a INI1, il gene omologo umano di SNF5 di
lievito. 13 La proteina di lievito ANC1 che presenta regioni
omologhe con AF9 e ENL è stata vista interagire con SNF5.
13 Sebbene il dominio SET di MLL viene perso durante la
formazione delle proteine di fusione, esso viene rimpiazzato dalla regione C-terminale di AF9, omologa a ANC1,
nel generare MLL-AF9, conservando molto probabilmente
la capacità di interagire con il complesso SWI-SNF. Inoltre
AF10 e AF17 sono associati a BR140, il quale fa parte della famiglia bromo-domain che include i membri SWI-SNF
SWI2, brm e BRG-1.13 Inoltre, alcuni geni partner di MLL,
quali CBP e p300 possiedono la proprietà di acetilazione
degli istoni,13 rendendo la cromatina più accessibile ad
altri fattori di regolazione.
Pertanto, emerge un modello di azione legato alle proteine di fusione di MLL che nella leucemia agirebbero attivando o reprimendo alcuni geni intervenendo sul rimodellamento della cromatina.
sembrano indicare nella omo-dimerizzazione uno dei meccanismi che stanno alla base del processo di leucemogenesi di MLL. Di contro, i più comuni geni di fusione (AF4, AF9
e ENL) non possiedono domini di dimerizzazione. Alcuni
ricercatori hanno visto che proteine di fusione transdotte
in un midollo osseo in metil-cellulosa conferiscono una
capacità di crescita a lungo termine ai progenitori multipotenti. 16 Pertanto è stato proposto che le proteine di
fusione di MLL potenziano la capacità di auto-rinnovamento dei progenitori multipotenti i quali mantengono
un'abilità a differenziarsi verso gli stadi successivi. 16
Modelli murini per lo studio della leucemogenesi da MLL
Due metodiche sono state utilizzate per generare modelli murini con MLL riarrangiato per la valutazione dell'effetto leucemogeno. L'inserimento (knock in) del gene partner AF9 nel locus di MLL mediante una ricombinazione
omologa genera animali che sviluppano la LMA in circa 6
mesi. 14 Un altro metodo è rappresentato dalla transfezione
retro-virale in colture di cellule ematopoietiche progenitrici, le quali vengono poi trapiantate nei topi: mediante
questa tecnica è stato dimostrato che i geni di fusione di
MLL agiscono come alleli dominanti e la malattia sembra
esser dovuta ad un guadagno di funzione (gain-of-function) di MLL. Gli studi di struttura-funzione di numerose
proteine di fusione di MLL hanno dimostrato che particolari elementi all'interno delle proteine partner, quali domini di trascrizione e motivi di interazione proteine-proteine,
giocano un ruolo critico per l'attività leucemogenica. 15 In
particolare la presenza di domini di dimerizzazione in
qualche partner (AF6, AF10, AF17, AF1p, GAS7 e AFp21)
Conclusioni
In conclusione si può affermare che il gene MLL sta alla
base del processo leucemogenico nei casi MLL positivi.
Sebbene vi sia una elevata eterogeneità nel numero di
geni partner coinvolti nelle traslocazioni, diventa mandatario continuare ad identificare i nuovi partner allo
scopo di incrementare le conoscenze sui meccanismi
d'azione. Un grosso passo avanti è stato fatto grazie agli
studi di espressione genica e molto ci si aspetta dalla proteomica, alla quale è affidato il compito di identificare le
proteine, insieme a quella di fusione chimerica, che intervengono nel processo di leucemogenesi. Quest'ultimo
sembrerebbe indubitabilmente esser legato alla conformazione della cromatina, la quale permette o meno la
trascrizione di alcuni geni che regolano fenomeni chiave
quali l'apoptosi.
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Risultati e prospettive nel trattamento delle
leucemie negli infants
Giulio De Rossi
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Le leucemie acute al di sotto dell'anno di età sono sicuramente estremamente rare con una incidenza inferiore a
0.5/100.000 nati/anno, costituendo ~ il 3% delle leucemie
acute in età pediatrica. Non esistono dati certi sulla incidenza delle forme mieloidi e linfoidi, anche se queste ultime
hanno una frequenza maggiore.
Un discorso completamente a parte spetta alle forme
transitorie spesso connatali o delle prime settimane di vita,
correlate, nella gran maggioranza dei casi, a sindrome di
Down e ad ontogenesi mieloide, (magacarioblastica,
promielocitica monoblastica).
Le peculiari caratteristiche epidemiologiche e biologiche,
e la problematica risposta clinica hanno creato nelle
Leucemie Infant un vasto interesse che ha spinto numerosi
gruppi nazionali ed internazionali a collaborare nell'ottica
di chiarire la leucemogenesi e migliorarne la prognosi.
Nelle forme mieloidi (LANL) studi nazionali europei, giapponesi e nord americani riportano una EFS a 3-5 anni tra
il 35 e il 73%, utilizzando e non il trapianto di cellule staminali (SCT). Tali dati si riferiscono però in genere a casistiche retrospettive, talora dei primi anni '90, relativamente
di pochi pazienti, generalmente inclusi in protocolli nazionali per le LANL pediatriche. I dati (1986-1994) retrospettivi
(non pubblicati) AIEOP di 39 pazienti con EFS ~ 16% a 5
anni, sono poi stati raccolti senza che fosse in corso un
protocollo LANL nazionale, e quindi sono relativi a bambini trattati a discrezione dei singoli Centri.
Escludendo i dati AIEOP, le prospettive di guarigione in
ambito Infant LANL, non sembrano essere molto lontane da
quelle dei bambini tra 2 e 15 anni e quindi è necessario uno
sforzo cooperativo internazionale per stabilire parametri
biologici progonostici ed uniformare la terapia delle LANL
Infant.
Le Infant Leucemie Acute Linfoidi (LAL) sono invece un
subset ben distinto, isolato biologicamente e clinicamente
dalle comuni LLA pediatriche.
La EFS a 5 yrs delle LLA Infant negli studi retrospettivi è
intorno al 30%: ben al di sotto delle LLA tra 1 e 15 anni.
L'infant LLA all'esordio si presenta con elevata massa neoplastica, iperleucocitosi, elevata incidenza di localizzazioni
extraemopoietiche, fenotipo immunologico mixed (linfoide
+ mieloide). Più del 70% dei casi presentano una ben nota
alterazione genetica nel cromosoma 11 alla banda q23, che
coinvolge il gene ALL1/MLL. Tale dato ha peraltro notevoli
implicazioni epidemiologiche e nello studio della
leuchemogenesi. Infatti è stato possibile dimostrare che
nell'Infant LLA l'evento leucemogeno si è verificato un periodo ristretto di tempo (nove mesi della gravidanza): gli studi epidemiologici mirati a questo periodo stanno contribuendo appunto a migliorare le conoscenze sugli agenti leucemogeni. Studi in vitro hanno poi dimostrato che la
scarsa risposta alla chemioterapia correla talora con la
chemioresistenza in vitro.
Peraltro escludendo il 30% dei pazienti che non presentano alterazioni molecolari (MLL/ALL1 neg. ) si evidenzia
99
una popolazione di Infant ALL (MLL/ALL1 pos. ) a prognosi
drammatica, con una EFS tendenzialmente inferiore al
15%.
Perciò nel 1998 un gruppo Europeo, poi divenuto Internazionale, ha varato un Protocollo Terapeutico Interfant
99 con l'obiettivo di migliorare la prognosi e concentrare
un cospicuo numero di ricercatori sulle peculiarità biologiche della Infant LLA.
Il Protocollo Interfant 99 è nato appunto nell'ottica di
migliorare l'EFS dei pazienti con Infant LLA e di stratificarli secondo fasce di rischio. In un primo momento ha coinvolto centri Europei, successivamente si è esteso, ed attualmente coinvolge circa 20 Gruppi Cooperativi in tutto il
mondo.
Il più recente Study Report è stato effettuato a maggio
2004, in occasione del BFM Meeting 2004, da Rob Pieters
che è il Coordinatore Centrale dell'Interfant 99.
Il protocollo ha utilizzato un alternarsi di farmaci
mieloide-linfoide specifici ed in particolare la Citosina-Arabinoside, viste le premesse biologiche ed i dati in vitro,
disponibili dalla letteratura.
Peraltro la randomizzazione ha seguito i criteri BFM e
AIEOP della risposta al Prednisone (Prednisone Good
Responders - PGR; Prednisone Poor Responders - PPR).
Lo schema terapeutico ALL-like prevede Induzione, Consolidamento, Profilassi CNS, Reinduzione, Intensificazione
e Mantenimento; data l'età dei pazienti non viene utilizzata
la Radioterapia craniale.
Tutti i pazienti (sia PPR che PGR) sono randomizzati a
ricevere o no prima del mantenimento un Ciclo simile al
blocco di chemioterapia utilizzato nel Consolidamento, ma
con la aggiunta della Vincristina. Solo i pazienti PPR
ricevono VP16 durante la terapia di mantenimento. E' prevista una riduzione di dose-farmaci secondo l'età (<6m:
2/3; 6-12m: 3/4 dose; >12m full dose). Le indicazioni al
trapianto di cellule staminali sono solo per il gruppo HR-PPR.
L'analisi ad interim dei risultati, su di un totale di 321
pazienti al Maggio 2004, mostra una overall EFS a 3 yrs del
47. 7%, del 54. 5% per il rischio standard, e del 34. 6% per
l'alto rischio.
Considerando i dati retrospettivi della letteratura intorno
al 30-40% e considerando che attualmente per l'Interfant
99 si tratta di una EFS a 3 yrs, i risultati sono soddisfacenti ma non entusiasmanti. Certo è che l'importanza di aver
coinvolto più Centri in tutto il mondo (per la prima volta in
campo ematologico-terapeutico) è quella di aver mobilitato un ampio gruppo di ricercatori che coopereranno per
portare un risultato terapeutico ed anche un contributo
biologico nella comprensione di questa peculiare forma di
leucemia e della leucemogenesi in genere. Appunto analizzando i risultati ad interim del Protocollo Interfant 99
emergono quattro variabili significative in termini di prognosi, sia nella analisi statistica univariata che in quella multivariata: l'età (<6m), l'MLL/ALL1 riarrangiamento, i WBC (e
300.000), e la risposta al Prednisone. In particolare i pazienti MLL riarr. con età <6m hanno una EFS a tre anni del
< 27% e se con WBC e 300.000 hanno una EFS di < 16%.
Il problema che si pone per il futuro, è quello di impostare
un nuovo protocollo terapeutico che tenga conto di questi
dati e consideri che indubbiamente vi è una popolazione di
bambini non indifferente che non ha significative possibil-
ità di guarigione con le convenzionali strategie chemioterapiche. Quand'anche si intensifichi la terapia e non si attui
la dose reduction age-related dell'Interfant 99, è improbabile che si ottengano significativi risultati e non si paghi
una elevata tossicità farmacologica. In questo gruppo di
pazienti terapie sperimentali e/o il trapianto di cellule staminali emopoietiche possono giocare un ruolo determinante.
I pazienti MLL/ALL1 non riarrangiati raggiungono EFS
vicine alle classiche EFS delle LLA pediatriche, ed aggiustamenti chemioterapici potranno migliorare ulteriormente
la loro risposta terapeutica e le loro possibilità di guarigione.
In conclusione l'Infant LLA è una patologia che ha ancora molte problematiche, è il fanalino di coda delle LLA pediatriche in quanto a successi terapeutici, ma è anche una
patologia leucemica piena di importanti risvolti biologici
che potranno avere ripercussioni significative nello studio
della leucemogenesi e della terapia delle leucemie linfoidi
resistenti.
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101
ABSTRACTS
selezionati per la presentazione come:
Comunicazioni (C), Poster (P)
EMATOLOGIA E COAGULAZIONE
C001
ASSENZA DI ELASTASI GRANULOCITARIA IN PAZIENTI CON NEUTROPENIA
SEVERA CONGENITA
Badolato R, Notarangelo L, Fontana S, Donini M, Dusi S,
Fausti R, Caldiani C, Savoldi G, Vermi W, Ferrari D,
Facchetti F, D’ippolito C, Notarangelo LD
Clinica Pediatrica, Istituto di Medicina Molecolare
“Angelo Nocivelli”, e Cattedra di Anatomia Patologica
dell’Università di Brescia; Istituto di Patologia Generale,
Università di Verona
La neutropenia severa congenita è una malattia autosomica dominante causata in circa 80% dei casi da mutazioni in eterozigosi del gene ELA2 codificante per elastasi granulocitaria. I pazienti affetti presentano infezioni
batteriche ricorrenti e neutropenia persistente con un
numero di granulociti neutrofili < a 500 cell/mcL. L’analisi del midollo osseo dimostra generalmente un arresto
maturativi allo stadio promielocita-metamielocita. Sebbene la causa genetica sia stata chiarita, il meccanismo
fisiopatologico della neutropenia rimane largamente non
definito. In questo studio, abbiamo valutato l’espressione
di elastasi granulocitaria e la sua localizzazione cellulare
in quattro pazienti affetti da neutropenia cronica severa
portatori di mutazioni del gene ELA2.Tutti i pazienti hanno presentato un esordio di malattia entro tre mesi di vita
con infezioni cutanee e/o respiratorie caratterizzate da
febbre e da una rapida evoluzione di tipo settico. Due di
questi pazienti presentavano la stessa mutazione di tipo
missense (sostituzione aminoacidica a carico del residuo
185, G185R) che era stata già associata con un decorso
severo della malattia ed una risposta clinica insoddisfacente al trattamento con G-CSF. Al contrario, gli altri due
pazienti presentavano una risposta terapeutica normale
dopo il trattamento con G-CSF. Lo studio di espressione di
elastasi granulocitaria tramite immunofluorescenza dei
granulociti isolati dal sangue dei pazienti con mutazione
G185R ha evidenziato completa assenza della proteina in
più del 90% delle cellule isolate dal sangue periferico tramite centrifugazione su gradiente di densità. Inoltre, l’analisi quantitativa delle concentrazioni plasmatiche di elastasi dimostrava una riduzione significativa dei livelli circolanti dell’enzima nei soggetti con mutazione di ELA2.Al
fine di valutare lo stadio differenziativo dei granulociti
circolanti abbiamo analizzato l’espressione di mieloperossidasi e lattoferrina tramite immunofluorescenza e/o
western blot. Attraverso queste due tecniche abbiamo
osservato la mancata espressione nei pazienti affetti da
neutropenia severa congenita. Nel complesso, i nostri dati
suggeriscono che le mutazioni di elastasi comportano una
mancata formazione dei granuli primari e quindi determinano il blocco del programma differenziativo dei granulociti neutrofili dei pazienti con neutropenia severa congenita.
C002
LA POLICITEMIA DI TIPO CHUVASH IN ITALIA: ANALISI MOLECOLARE DEL
GENE DI VON HIPPEL-LINDAU
Perrotta S, Ferraro M, Migliaccio C, Ladogana S,*
Cirillo P, Punzo F, Maresca P, Nobili B, Della Ragione F°
Dipartimento di Pediatria e °Dipartimento di Biochimica
e Biofisica, Seconda Università di Napoli, Napoli *Oncoematologia pediatrica, S. Giovanni Rotondo, Foggia
Il termine policitemia indica un aumento nel numero di
eritrociti circolanti. Esistono diversi tipi di policitemie,
distinguibili in primarie e secondarie. Quelle primarie
includono condizioni acquisite o ereditarie che determinano un’eccessiva risposta dei progenitori eritroidi alle
citochine circolanti. Le policitemie secondarie, invece, sono
causate da fattori ormonali (prevalentemente l’eritropoietina, EPO) e l’aumento nella massa degli eritrociti è
conseguenza dell’ipossia tissutale o della produzione anomala di EPO. Una forma particolare di policitemia secondaria è rappresentata da quella definita di Chuvash, malattia autosomica recessiva osservata con una alta incidenza in una particolare popolazione russa (Chuvash). Essa
presenta caratteristiche comuni sia alle forme primarie
che secondarie: un elevato livello di emoglobina (di solito più di 200g/L), livelli plasmatici di eritropoietina normali
o aumentati, e ipersensibilità delle cellule eritroidi all’EPO.
Clinicamente si presenta con emangiomi vertebrali, vene
varicose, bassa pressione sanguigna, elevata concentrazione serica di VEGF (vascular endothelial growth factor)
e mortalità prematura correlata ad eventi vascolari cerebrali e trombosi periferiche. La mancata regolazione dell’omeostasi dell’ossigeno appare responsabile di questa
forma di policitemia. Il complesso HIF1 (hypoxia-inducible factor 1), costituito da due subunità alfa e beta, è il
principale fattore trascrizionale coinvolto nella risposta
delle cellule allo stato ipossico. In particolare, il livello della subunità α viene finemente controllato, in maniera ossigeno-dipendente, attraverso la modulazione della velocità di degradazione, mentre l’espressione della subunità
beta è costitutiva. Infatti, la proteina HIF1alfa appare stabile in condizioni di ipossia, al contrario, essa è soggetta
ad ubiquitinazione (attivata dalla proteina VHL o di von
Hippel-Lindau) e successiva degradazione in condizioni di
haematologica vol.
102
Abstracts | Ematologia e Coagulazione
normossia. HIF1α regola l’espressione di una serie di geni
tra cui EPO (eritropoietina) e VEGF (vascular endotelial
growth factor) Pertanto, l’inattivazione funzionale del
gene VHL ed in particolare la mutazione Arg200Trp identificata nella policitemie di Chuvash, impedisce la degradazione della proteina HIF1α, aumentando l’espressione
dei geni target (EPO e VEFG, in particolare) e causando di
conseguenza un’eccessiva eritropoiesi, Abbiamo effettuato una analisi molecolare del gene VHL in alcune famiglie
con policitemia tipo- Chuvash del sud Italia, per verificare la presenza di mutazioni in tale gene. In una famiglia
con due casi (madre e figlia) affetti dalla policitemia tipoChuvash abbiamo dimostrato la presenza della mutazione Arg200Trp in omozigosi. In altre due famiglie analizzate, i soggetti malati (due casi in una prima famiglia ed
un singolo soggetto affetto nella seconda) sono risultati
eterozigoti composti per la mutazione Arg200Trp precedentemente descritta e per le nuove mutazioni Leu89Phe
(famiglia uno) e Pro146Arg (famiglia due), rispettivamente localizzate nell’esone uno e due del gene VHL. Successivamente, abbiamo testato la frequenza delle tre mutazioni in una popolazione di controlli sani. La mutazione
Arg200Trp elimina un sito di taglio per l’enzima di restrizione Fnu4HI permettendo in questo modo lo screening
per digestione enzimatica. Per le altre due mutazioni lo
screening è stato effettuato mediante sequenziamento
diretto delle regioni esoniche. Le mutazioni non sono presenti nella popolazione di controllo. Sono in corso un saggio di attività di HIF1alfa su linee cellulari umane derivate da linfociti B degli individui affetti e l’analisi di espressione di alcuni dei geni target di HIF1 tra cui VEGF ed EPO.
In conclusione, lo studio riportato rappresenta la prima
descrizione di casi di policitemia di tipo Chuvash in Italia,
Nel contempo, i risultati ottenuti descrivono nuove mutazioni del gene VHL e forniscono nuove indicazioni sulla
regolazione dell’eritropoiesi e sulla fisiologia dell’omeostasi dell’ossigeno.
P001
ANEMIA DI BLACKFAN-DIAMOND (DBA) : STUDIO DELL’ESPRESSIONE
GENICA
Quarello P, Campagnoli MF, Garelli E, Carando A,
Crescenzio N, Doria A, Martino S, Renga D, Ramenghi U,
Dianzani I*
Divisione di Ematologia, Dipartimento di Scienze
Pediatriche, Università di Torino, *Dipartimento di
Scienze Mediche, Università del Piemonte Orientale
Introduzione e obiettivi. La DBA è la più frequente aplasia
congenita pura della serie rossa. La maggior parte dei casi
è sporadica, nel 25% è presente mutazione in eterozigosi
del gene codificante per la proteina ribosomiale (RP)S19.
L’eziopatogenesi della DBA presenta ancora questioni irrisolte: le funzioni di RPS19 e il suo ruolo nell’eritropoiesi
non sono chiari. Inoltre è necessario ricercare altri geni
causali. Scopo del lavoro è stato analizzare l’espressione
di geni coinvolti nella proliferazione in colture cellulari di
pazienti DBA, mutati e non in RPS19, per valutare se esistesse un’alterata attività proliferativa nella DBA. Metodi.
L’analisi dell’espressione genica sui fibroblasti di 5 pazien-
haematologica vol.
ti è stata effettuata mediante la tecnica dei macroarrays,
utilizzando il Panorama Human Cytokine Gene Array, contenente 847 geni coinvolti nella proliferazione cellulare.
L’intensità dei singoli segnali ottenuti, corrispondenti ai
geni esaminati, convertita in valore numerico mediante
analisi densitometrica, è stata confrontata col controllo
sano. Risultati. Alcuni geni sono risultati costantemente
iperespressi, altri ipoespressi. MMP14 (metalloproteinasi
14) e TIMP2 (inibitore tissutale delle metalloproteinasi 2),
iperespressi nei pazienti DBA, sono coespressi e coregolati durante lo sviluppo muscoloscheletrico, cardiovascolare e urogenitale. MMP14 ha un ruolo fondamentale nella
dismissione in circolo delle cellule CD34+; TIMP2 stimola
la crescita dei progenitori della serie rossa, MMP14 è iperespressa durante la differenziazione eritroide. IGFBP3
(proteina di trasporto delle somatomedine), ipoespressa
nei pazienti con DBA, modula la crescita cellulare sia
mediante un meccanismo IGF-dipendente sia in modo
diretto. E’ ipoespressa anche nella Cartilage-Hair Hypoplasia, condrodisplasia metafisaria autosomica recessiva.
E’ possibile che il difetto eritropoietico di questa sindrome sia dovuto ad un meccanismo simile a quello della
DBA. Conclusioni. I dati dimostrano che il difetto di RPS19
presenta manifestazioni anche a livello di cellule non emopoietiche. Abbiamo osservato un’alterata espressione genica in colture di fibroblasti cutanei e stromali di 5 pazienti DBA; è in corso l’analisi per confermare che all’incremento o riduzione dei trascritti, corrisponda una effettiva
variazione della quota proteica.
P002
CARATTERIZZAZIONE MOLECOLARE DI PAZIENTI AFFETTI DA
AGAMMAGLOBULINEMIA AUTOSOMICA RECESSIVA
Ferrari S,1 Sourkova V,1 Soresina A,2, Lougaris V,2
Meini A,2 Bottelli C,2 Cattaneo G,2 Naselli A,3
Notarangelo LD,2 Plebani A2
1Laboratorio di Genetica Medica, Policlinico S. OrsolaMalpighi, Bologna; 2Clinica Pediatrica, Università degli
Studi di Brescia 3Clinica Pediatrica, Istituto Giannina
Gaslini, Genova
Introduzione e Obiettivi. Difetti nei primi stadi di sviluppo dei linfociti B danno origine ad una condizione patologica nota come agammaglobulinemia, caratterizzata da un
profondo deficit nella produzione di anticorpi e una grave
riduzione nel numero dei linfociti B maturi periferici. La
forma legata all'X (XLA) rappresenta il tipo più comune di
agammaglobulinemia ed è causata da mutazioni nel gene
BTK. Mutazioni nei geni che codificano per la catena
pesante mu (IGHM), la catena leggera surrogata Lambda 5
(IGLL1) e le proteine MB1 (CD79A), BLNK, LRRC8, causano
una patologia pressochè identica a XLA detta Agammaglobulinemia Autosomica Recessiva (Ag-AR). Mutazioni nel
gene IGHM rappresentano la causa più frequente di Ag-AR.
Lo scopo del nostro lavoro è quello di identificare le mutazioni causative in pazienti affetti da Ag-AR, tramite l'approccio classico cosidetto del gene candidato. L'obiettivo a
lungo termine è quello di identificare nuovi geni coinvolti
in questa patologia. Metodi. Dieci pazienti affetti da AgAR e seguiti presso la Clinica Pediatrica dell'Università di
103
Brescia sono stati analizzati dapprima per la presenza di
mutazioni nei geni IGHM, IGLL1, CD79A. Lo screening è
stato poi esteso ai geni CD79B e VpreB. Per alcuni di questi pazienti è stato analizzato il fenotipo immunologico dei
precursori midollari dei linfociti B. Risultati e Conclusioni.
L'analisi dei geni candidati ha permesso di identificare inequivocabilmente la mutazione responsabile della patologia
in due pazienti di sesso femminile. In entrambe i casi si
tratta di mutazioni nel gene IGHM, una delle quali mai
descritta prima. Inoltre abbiamo osservato in un paziente
la presenza contemporanea di numerosi polimorfismi a
carico del gene IGHM, che potrebbero avere un ruolo patogenetico. Non abbiamo identificato nessuna mutazione dei
geni IGLL1, CD79A, CD79B e VpreB. L'analisi del fenotipo
immunologico dei precursori midollari dei linfociti B di
alcuni pazienti nei quali non abbiamo trovato alcuna
mutazione dei geni analizzati, ha mostrato un quadro fenotipico peculiare e differente da quelli finora riportati. Questo suggerisce che il blocco differenziativo possa essere
dovuto a mutazioni presenti in geni differenti rispetto a
quelli finora analizzati.
i pazienti studiati presentavano neutropenia ( granulociti: 213±127) e leucopenia (1361±302) nel corso dell’episodio infettivo di esordio, con l’eccezione di uno di essi che
aveva un numero normale di granulociti. Inoltre, il trattamento con G-CSF effettuato in 4 pazienti determinava un
effettivo aumento a valori normali in 3 di questi (dopo GCSF: 2966±1003). La presenza di ipogammaglobulinemia
a carico di tutte le classi di Ig veniva riscontrata in 6 dei
sette pazienti, ma, in due di questi la vaccinazione con tossoide tetanico era sufficiente per indurre la produzione di
immunoglobuline specifiche. L’analisi del compartimento
B evidenziava la presenza di una percentuale ridotta di
linfociti B rispetto ai soggetti sani di pari età con una riduzione più marcata a carico dei linfociti B di memoria. Al
fine di valutare l’effetto delle mutazioni sull’espressione
della proteina, abbiamo analizzato l’espressione di CXCR4
su linfociti e granulociti neutrofili. L’analisi citofluorimetrica dimostrava che le mutazioni in eterozigosi non alterano l’espressione di membrana del recettore per chemochine. Tuttavia, lo studio della risposta chemiotattica
dimostra che la perdita della porzione intracellulare del
recettore CXCR4 nei pazienti comporta una aumento della risposta chemiotattica dei linfociti T e dei granulociti
neutrofili verso la chemochina CXCL12 (SDF-1). La chemochina CXCL12 viene espressa dalle cellule dello stroma
degli organi linfoidi primari come midollo osseo e timo e
nei linfonodi ed ha la funzione di mantenere l’omeostasi
della circolazione dei leucociti tra questi organi. Pertanto, sulla base di questi dati ipotizziamo che l’aumento della risposta cellulare a questa chemochina delle cellule dei
pazienti è alla base della formazione di un midollo ipercellulato e delle alterazioni della distribuzione dei linfociti tra il sangue e i tessuti, spiegando cosi le manifestazioni cliniche ed immunologiche della malattia.
P003
NEUTROPENIA E MIELOCATESSI COME SINTOMI DI PRESENTAZIONE DELLA
SINDROME DI ZUELZER-KRILL
Notarangelo L, Tassone L, Bonomi V, Moratto D,
Tettoni K, Domenghini S, Gualeni C, Imberti L, Bajia M,
Sciotto A, Sensi A, Plebani A, Notarangelo LD,
Badolato R
Clinica Pediatrica dell’Università di Brescia, Istituto di
Medicina Molecolare "Angelo Nocivelli"; 3° Laboratorio
Spedali Civili, Brescia; Clinica Pediatrica dell'Università
di Catania; Cattedra di Genetica Medica dell'Università
di Ferrara
La sindrome di Zuelzer-Krill è una malattia genetica a
trasmissione autosomica dominante che si caratterizza
per l’associazione di leucopenia a mielocatessi, ipogammaglobulinemia e comparsa diverruche, ma anche nota
con l’acronimo WHIM (Warts, Hypogammaglobulinemia,
Infections, Myelokathexis). Recentemente, la causa genetica è stata identificata nella presenza di mutazioni eterozigoti del gene codificante per il recettore per chemochine CXCR4. Sulla base di questi elementi abbiamo ricercato mutazioni del gene CXCR4 in pazienti con neutropenia e/o ipogammaglobulinemia per i quali erano state
escluse altre cause di immunodeficienza primitiva. L’analisi genetica ha consentito di identificare 7 pazienti di età
compresa tra i 4 e i 36 anni che avevano presentato sintomi riferibili ad immunodeficit quali infezione respiratoria, o gastroenterite in un’epoca compresa tra i 4 mesi e i
9 anni di vita. La presenza di verruche, che viene generalmente considerata un elemento caratterizzante della
malattia, veniva riscontrata nei 4 pazienti di età superiore a 15 anni, mentre non era riscontrabile nei 3 pazienti
più giovani, suggerendo che l’assenza di verruche non è
sufficiente per escludere la malattia. In tutti i pazienti le
mutazioni erano di tipo nonsense o delezione di singolo
nucleotide ed avvenivano a carico della regione codificante per il dominio carbossi-terminale determinando la
perdita del frammento intracellulare della proteina. Tutti
P004
ESPRESSIONE DI TRAIL E SUOI RECETTORI IN LINEE FANCONI E LORO
α
MODULAZIONE DOPO TRATTAMENTO CON TNF-α
Corcione A,* Ferretti E,* Pigullo S, Lanciotti M, Swahn J,
Cavillo M, Pistoia V,* Dufour C
*Laboratorio di Oncologia; U. O. S. Ematologia,
Dipartimento di Emato-Oncologia Pediatrica,
Istituto G. Gaslini, Genova
Introduzione e obiettivi. TRAIL (TNF-related apoptosisinducing ligand) è una molecola appartenente alla superfamiglia del TNF (tumor necrosis factor)-α che induce
apoptosi nelle cellule bersaglio legandosi a recettori specifici. Sono noti differenti recettori per TRAIL (TRAILRs):
due di questi, TRAILR1/DR4 e TRAILR2/DR5 contengono
un dominio citoplasmatico di morte, mentre altri due
(TRAILR3/DcR1 e TRAILR4/DcR2) sono privi di tale dominio e quindi non in grado di indurre apoptosi (decoy). Studi precedenti hanno dimostrato un’espressione elevata di
TNF-α in cellule midollari di pazienti affetti da anemia di
Fanconi (FA), suggerendo un ruolo patogenetico del TNFα nella genesi dell’insufficienza midollare propria di questa malattia. In questo studio è stata analizzata l’espressione di TRAIL e TRAILRs, in linee Fanconi in condizioni
basali e dopo trattamento con TNF-α. Metodi. Lo studio è
stato effettuato mediante citofluorimetria su 3 linee Fanconi appartenenti al gruppo di complementazione A
haematologica vol.
104
(HSC72, GM13022A e GM16749), su una linea C (HSC536)
e sulle relative controparti corrette. Risultati: (vedi Tabella 1). Conclusioni: Questi risultati suggeriscono che: A) In
condizioni basali, TRAIL è espresso a bassi livelli da tutte
le linee Fanconi e up-regolato nelle linee FAA dopo trattamento con TNF-α; B) I recettori di morte (TRAILR1 e
TRAILR2) risultano più espressi e up-regolati dal TNF-α
nelle linee FAA rispetto alla controparte corretta; C) I
recettori decoy (TRAILR3 e TRAILR4) sono espressi a livelli inferiori nelle linee FAA rispetto alla controparte corretta. Questi dati suggeriscono che le linee FAA potrebbero
essere più sensibili agli effetti proapoptotici di TRAIL sia
per l’elevata espressione di TRAILR1 e TRAILR2 che per la
minore espressione dei recettori decoy (TRAILR3 e
TRAILR4) e che questa sensibilità possa essere modulata
dal TNF-α.
Tabella 1.
P005
LA PRIMA MUTAZIONE (E417X) DEL GENE EPO-R IN UNA FAMIGLIA
ITALIANA CON POLICITEMIA CONGENITA FAMILIARE PRIMITIVA
Perrotta S, Migliaccio C, Rossi F, Amendola G,*
Ferraro M, Di Pinto D, Cennamo L, D’urso L, Nobili B
Dipartimento di Pediatria, Seconda Università di Napoli,
Napoli; *Oncoematologia pediatrica, Ospedale Umberto I,
Nocera Inferiore, Salerno
Il termine policitemia raggruppa una serie di patologie
aventi come denominatore comune l’aumento del numero di globuli rossi nel sangue periferico. Le policitemie possono essere primarie (policitemia familiare) o secondarie
a patologie congenite (emoglobine a bassa affinità per
l’ossigeno, disordini del metabolismo del 2,3-difosfoglicerato, policitemia di Chuvash) o acquisite (disordini epatici, polmonari, cardiaci). La policitemia primaria familiare
congenita (PFCP) è una patologia proliferativa a carico dei
progenitori della serie eritroide tipicamente a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata clinicamente da
elevata massa eritrocitaria e concentrazione dell’emoglobina, ipersensibilità dei progenitori eritroidi all’eritropoietina (EPO), bassi livelli di EPO circolanti, normale dissociazione dell’emoglobina dall’ossigeno e assenza di prohaematologica vol.
gressione verso la leucemia. L’eritropoietina (EPO) è un
ormone glicoproteico che stimola la proliferazione e la
differenziazione dei globuli rossi. La sua produzione da
parte del rene è stimolata dalla riduzione della tensione di
ossigeno nel sangue periferico. L’EPO agisce andandosi a
legare alla parte N-terminale del dominio extracellulare
del suo recettore (EPO-R) presente sui precursori eritroidi
(cellule BFU-E e cellule CFU-E) a livello midollare. In risposta all’EPO si ha l’omodimerizzazione del recettore e l’attivazione della chinasi JAK2.Tale attivazione porta alla
fosforilazione di alcune delle otto tirosine presenti nel
dominio citoplasmatico di EPOR con conseguente attivazione dei pathway di trasmissione del segnale. Tra i trasduttori del segnale riveste un ruolo particolare STAT5
(signal transducer and activator of transcription 5) che,
quando fosforilato, dimerizza e trasloca nel nucleo dove va
a legarsi ai suoi specifici elementi responsivi e induce la
trascrizione dei geni bersaglio. Alcune fosfatasi specifiche, in particolare SHP1 (src homology-2 containing protein tyrosine phosphatase-1) funzionano come regolatori
negativi di tali processo di signalling a valle dei recettori.
La fosfatasi SHP1, legandosi alla tirosina in posizione 429
della proteina EPOR inibisce la proliferazione cellulare,
defosforilando JAK2 e spegnendo conseguentemente l’attivazione della trasduzione del segnale. Il gene codificante per il recettore dell’eritropoietina (EPOR) è costituito
da otto esoni e 508 amminoacidi che vanno a formare un
dominio extracelllulare, un dominio transmembrana unico ed il dominio citoplasmatico con le funzioni precedentemente descritte. Il gene EPOR è risultato perciò un ottimo candidato per studiare la base molecolare della PFCP.
Sono state descritte dieci mutazioni del gene EPOR, otto
delle quali danno come risultato funzionale il troncamento della proteina. Le mutazioni troncanti la proteina inattivano il complesso meccanismo di regolazione mediato da
EPOR producendo quindi un segnale continuo per la proliferazione e differenziazione cellulare. Abbiamo analizzato il caso di un ragazzo di otto anni la cui anamnesi
familiare evidenziava la presenza di policitemia nella sorella, nel padre ed in alcuni zii e cugini paterni. Il dosaggio
dell’Eritropoietina sierica risultava ai limiti bassi in tutti i
pazienti ed i progenitori eritroidi del probando presentavano una ipersensibilità all’eritropoietina (EPO). Il gene
EPO-R è stato analizzato mediante PCR e sequenziamento diretto dei prodotti di amplificazione utilizzando oligonucleotidi fiancheggianti i singoli esoni. E’ stata identificata in corrispondenza dell’esone 8, codificante per il
dominio citoplasmatico regolatorio negativo, una nuova
mutazione nonsense in posizione 1249 (GAG−>TAG;
E417X) che determina una proteina tronca di 92 aminoacidi. Tale mutazione, la prima descritta in Italia, segrega
con la malattia in tutti i componenti affetti della famiglia
e rappresenta un tipico esempio di mutazione nonsense
associata a policitemia congenita familiare primitiva. La
localizzazione della mutazione, determinando un notevole troncamento del dominio citoplasmatico, impedirebbe
il legame di SHP-1 nella posizione necessaria per iniziare
il processo di regolazione negativa del segnale di EPOR
attraverso la regolazione del pathway Jak/Stat. Sono in
corso gli studi funzionali per dimostrarne l’effetto funzionale.
105
P006
UTILITÀ DI ALCUNI PARAMETRI DELL’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
NELLA IDENTIFICAZIONE DELLA PATOGENESI DI UN’ANEMIA
Garbarini L, Parodi E, Quarello P, Alba L, Martino S,
Renga D, Ramenghi U
Divisione di Ematologia, Dipartimento di Scienze
Pediatriche, Università di Torino
L’esame emocromocitometrico eseguito con i moderni
contaglobuli fornisce nuovi parametri utilizzati per la classificazione delle anemie. L’indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW), valutando il grado di eterogeneità volumetrica, è considerato parametro importante
per differenziare l’ eterozigosi talassemica dalla sideropenia. Il basso contenuto emoglobinico reticolocitario (CHr)
è riferito quale indice di sideropenia. Abbiamo valutato
l’utilità di tali parametri nella diagnosi patogenetica di
anemia in età pediatrica. Abbiamo esaminato le cartelle
cliniche di tutti i pazienti ricoverati per anemia presso la
nostra Divisione negli ultimi 4 anni (2000-2003). Considerato i pazienti con Hb all’ingresso inferiore a 2DS rispetto al valore medio per l’età. Analizzati RDW e CHr per
valutarne l’attendibilità nella diagnosi di anemia sideropenica e nel discriminare tra carenza marziale e tratto
talassemico. Sono risultati valutabili 140 casi (55 F e 85
M). La diagnosi è stata: anemia sideropenica (S) in 62/140
casi, di cui 33 dovuti a ridotta assunzione, 11 a malassorbimento, 8 a perdita gastrointestinale, 7 a epistassi ripetute, in 4 non identificata la causa; 15/140 erano eterozigoti per talassemia (T). I restanti 63 erano anemie da
altra causa (A): 22 anemie emolitiche non immuni, 19 iporigenerative, 12 emolitiche immuni, 5 post emorragiche, 1
deficit di folati, 1 CDA II e 3 di n. n. d. I valori dell’ RDW e
CHr sono stati confrontati tra queste 3 popolazioni. I valori medi di RDW non sono risultati significativamente differenti nei tre gruppi (S 17. 9±4. 4, A 16. 8±4. 7, T 17,8±3,6
%). Un CHr >26 è stato riscontrato nel 9 % dei sideropenici e nel 75 % delle altre anemie; un CHr<20 è stato
riscontrato solamente in pazienti sideropenici. Nella nostra
casistica l’RDW, contrariamente a quanto riportato in letteratura, non risulta un parametro attendibile per la diagnosi differenziale tra anemia sideropenica e tratto talassemico. Confermiamo invece come il CHr basso sia predittivo di carenza marziale in alternativa alle indagini biochimiche; in particolare CHr < 20 è risultato avere un valore predittivo positivo e una specificità del 100% per sideropenia.
P007
IMPIEGO DI RITUXIMAB NELLA PIASTRINOPENIA CRONICA REFRATTARIA
Parodi E,^ Farinasso L,^ Quarello P,^ Licciardello M,°
Bombace V,° Russo G,° Zecca M,* Locatelli F,*
Ramenghi U^
^Divisione di Ematologia, Dipartimento di Scienze
Pediatriche, Università di Torino, °Centro di Riferimento
Regionale di Ematologia ed Oncologia Pediatrica,
Università di Catania; *Divisione di Onco-ematologia
pediatrica, Policlinico San Matteo, Pavia
L'azione di interferenza o abolizione della produzione
anticorpale da parte del rituximab, anticorpo monoclonale specifico verso l'antigene CD20 dei linfociti B, è utilizzata anche nel trattamento di patologie autoimmuni. Dati
recenti ne confermano l'efficacia nell'anemia emolitica
autoimmune in età pediatrica. Riferiamo dati preliminari
relativi alla nostra esperienza nel trattamento della piastrinopenia immune cronica, sintomatica e refrattaria.
Casistica e metodiche. sono stati trattati 6 pazienti con PTI
cronica, tutti di sesso femminile, con uno o più cicli di
rituximab (375mg/m2/dose/settimana per 1-4 infusioni).
Trattamento precedente: uno o più cicli di IVIg (6/6),
mPDN (5/6), desametasone (3/6), CSA (2/6) e Ig antiD (1/6).
In 3/6 la somministrazione è stata successiva al fallimento della splenectomia (splenectomia a +6,+11,+41 mesi
dalla diagnosi; rituximab a +11, +12, +73 mesi dalla diagnosi); in 3/6 precedente alla splenectomia (rituximab a
+21, +30, +26 mesi dalla diagnosi; splenectomia a +33,
+34, +30 mesi dalla diagnosi). La risposta positiva al trattamento è stata definita come incremento delle piastrine
superiore a 50.000/mm3 per almeno 7 giorni. Risultati. Il
trattamento è sempre stato ben tollerato; un solo caso ha
presentato fugace reazione pomfoide. Il follow-up mediano dall'ultima infusione di rituximab è di 9,5 mesi. Hanno
risposto al trattamento 2/3 pazienti trattati dopo splenectomia e 0/3 pazienti non splenectomizzati (rispettivamente al giorno +19; +26 dall'infusione). Entrambi i soggetti hanno presentato un incremento superiore a
150.000/mm3. Dei 2 pazienti responsivi solo uno mantiene valori piastrinici >150.000/mm3; il secondo è ricaduto
a 120 giorni, sottoposto a nuovo ciclo è nuovamente recidivato dopo 180 giorni. Conclusioni: I nostri dati preliminari evidenziano un'efficacia del rituximab nelle piastrinopenie inferiore a quella osservata nelle anemie emolitiche autoimmuni (Zecca,Blood 2003). Risposta è stata
inoltre osservata solo in pazienti splenectomizzati. E'
necessario un maggior numero di casi per avere informazioni più conclusive; tuttavia, in considerazione della buona tolleranza, e della gravità di alcuni casi, riteniamo il
rituximab possa essere considerato un farmaco da testare in caso di fallimento della terapie convenzionali.
P008
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO DI SORVEGLIANZA PER SINDROMI
MIELODISPLASTICHE SECONDARIE IN ETÀ PEDIATRICA
Farinasso L, Timeus F, Garbarini L, Basso ME, Aschero S,
Alba L, Iavarone A,* Linari A,* Gottardi E,° Crescenzio N,
Saracco P
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell' Adolescenza,
Università di Torino; *Dipartimento di Patologia Clinica,
Ospedale Infantile Regina Margherita; °Dipartimento di
Scienze Biomediche, Università di Torino
Introduzione e Obiettivi: le sindromi mielodisplastiche
(MDS) sono disordini clonali rari dell’ematopoiesi suscettibili di evoluzione in leucemia mieloide acuta (LAM); la
loro frequenza in età pediatrica è stimata intorno al 10%
delle emopatie maligne. Le MDS possono presentarsi de
novo o essere secondarie a pre-esistenti malattie del
midollo osseo (aplasia midollare congenita o acquisita-AA),
pregresso trattamento con chemioterapici (soprattutto
haematologica vol.
106
agenti alchilanti o inibitori della topoisomerasi II). Abbiamo elaborato un protocollo di sorveglianza per l’ identificazione delle MDS secondarie di cui vengono descritti i
risultati relativi ai pazienti con aplasia midollare congenita o acquisita. Metodi Attualmente il nostro protocollo
prevede: valutazione morfologia dello striscio periferico,
studio delle proteine GPI-linked, conta delle cellule CD34+
circolanti e del loro indice apoptotico, morfologia mieloaspirato e osteomielobiopsia, test clonogenici, immunofenotipo, cariotipo con citogenetica standard e FISH, analisi molecolare (identificazione di traslocazioni suggestive di
LMA, valutazione delle copie del gene WT1). Il protocollo
è stato applicato in maniera completa dal 2000, con controlli semestrali-annuali a 14 Anemia di Fanconi-FA, 1 S.
di Kostmann, 2 Discheratosi Congenite, 17 AA, 3 anemie
di Blackfan Diamond, 2 aplasie pure della serie rossaPRCA. Risultati: nell’ambito dei pz affetti da aplasia midollare abbiamo osservato 5 AREB, 4 in pz. in trattamento
con G-CSF (1 AA e 3 FA) e 1 in un pz con PRCA. Le alterazioni citogenetiche osservate sono state: -7 in 3 casi. In
tutti i casi di MDS abbiamo riscontrato un’elevata conta
di cellule CD34+ circolanti con basso indice apoptotico.
Conclusioni: nella nostra esperienza l’associazione dell’
analisi citogenetica, del quadro morfologico della biopsia
ossea e la valutazione delle CD34+ circolanti è altamente
predittiva per evoluzione in mielodisplasia.
14. 3% ha un ritardo dell’accrescimento (Z score per l’altezza inferiore a –1,8%). Tutti i pazienti hanno un’anemia
microcitica ed ipocromica (Hb 9. 1±0.8 g/dl, MCV=56±3
fl),con reticolocitosi (3. 2±1.1%) e nel 24% dei pazienti vi
è una modesta iperbilirubinemia indiretta. In 12 casi è
stata necessaria terapia trasfusionale per crisi emolitiche
in corso di infezione (7), crisi aplastica da Parvovirus B19
(1), anemia neonatale (3), intervento chirurgico (1). In nessuno dei bambini è stato riscontrato un accumulo di ferro, che invece è presente spesso nelle età successive. Conclusioni La malattia da HbH è una forma intermedia di
alfa-talassemia relativamente frequente nelle regioni
mediterranee, che presenta una notevole eterogeneità
fenotipica e che per le possibili complicanze necessita di
un accurato follow-up soprattutto in età pediatrica.
P009
Introduzione e obiettivi. Gli eventi tromboembolici rappresentano una grave complicanza della leucemia linfoblastica acuta (LLA) del bambino. Nei pazienti arruolati nel
protocollo terapeutico AIEOP LLA 2000 eventi sono stati
registrati soprattutto nella fase Ia. Il fattore von Willebrand
(VWF) ha un ruolo chiave nel promuovere l’aggregazione e
l’adesione piastrinica. VWF è una glicoproteina multimerica di grandi dimensioni. In condizioni di elevato shear stress
la proteolisi del VWF aumenta, determinando una modificazione della composizione multimerica. Abbiamo ricercato modificazioni del VWF, quali marcatori di trombofilia,
durante la fase di induzione della terapia della LLA. Metodi. 58 bambini con LLA (17 mesi -15,2 anni, mediana 48
mesi) arruolati presso i Centri partecipanti all’AIEOP di Bari,
Catania, Genova e Torino. Sono stati raccolti campioni ematici all’esordio della malattia (T1) e ai giorni +24 (T2), +36
(T3), +52 (T4). Abbiamo valutato frammenti di proteolisi e
composizione multimerica del VWF. Risultati. I frammenti
di proteolisi del VWF erano significativamente aumentati a
T3 (p<0,01): T1 19,5%; T2 20,2%; T3 22,3%; T4 20,0%. Per
quanto concerne la composizione multimerica, si osservava una variazione della componente a più elevato peso
molecolare (multimeri >15): T1 16,6%; T2 15,5%; T3 14,5%
(p<0,025); T4 15,8%. I prodotti della degradazione degli
alti pesi molecolari confluivano principalmente nelle componente a peso molecolare intermedio (multimeri 6-10):
T1 27,6%; T2 29,0% (p<0,05); T3 29,4% (p<0,02); T4
27,8%. Conclusioni. In bambini leucemici, abbiamo osservato il progressivo incremento di proteolisi del VWF nelle
prime fasi della terapia di induzione, con riduzione della
composizione multimerica della molecola. Questo risultato ci porta ad ipotizzare un danno endoteliale nei pazienti. Nella casistica oggetto dello studio non sono stati registrati eventi tromboembolici, ma il reperto di aumentata
LA MALATTIA DA EMOGLOBINA H IN ETÀ PEDIATRICA
Campus S, Mandas C, Barella S, Giagu N, Sollaino C,
Origa R, Galanello R
Struttura Complessa Microcitemie ed altre Malattie
Ematologiche Ospedale Microcitemico ASL8, Università
degli Studi, Cagliari
Introduzione. La malattia da emoglobina H (HbH) è una
forma intermedia di α-talassemia caratterizzata da anemia emolitica microcitica ed ipocromica di grado variabile. E’ causata dalla perdita di funzione di 3 dei 4 geni alfa
globinici, per cui si ha un grave deficit di catene alfa, con
eccesso relativo di gamma globine nel neonato e di beta
globine nelle età successive, che formano rispettivamente tetrametri γ 4 (Hb di Bart) e β 4 (HbH). I tetrameri di β
catene sono relativamente instabili e precipitano negli
eritrociti causando emolisi. Esistono due tipi di malattia da
HbH: da delezione (--/-α) e da non delezione (--/α nd α).
Le forme da delezione sono in genere clinicamente più
lievi. Obiettivi. Scopo dello studio è di valutare la malattia da emoglobina H in età pediatrica. Pazienti. Presso l’Ospedale Microcitemico vengono seguiti regolarmente 239
pazienti (107 maschi e 132 femmine) con malattia da
HbH, di età compresa tra 1 e 82 anni. 215 presentano la
forma da delezione e 34 quella da non delezione. Il sintomo di esordio più comune è risultato essere l’anemia, più
raramente la splenomegalia; a volte la diagnosi è stata
occasionale, specie in età adulta. Risultati. 56 pazienti
sono stati seguiti longitudinalmente in età pediatrica. Di
questi il 18% presenta epatomegalia, il 66% splenomegalia ed in 3 casi è stata riscontrata una calcolosi della
colecisti. Nel 25% è presente una dilatazione delle cavità
cardiache, dovuta verosimilmente all’anemia cronica. Il
haematologica vol.
P010
AUMENTATA PROTEOLISI DEL FATTORE VON WILLEBRAND IN CORSO DI
TERAPIA DELLA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA DEL BAMBINO
Perutelli P, Amato S, De Mattia D,* Del Vecchio GC,*
Giordano P,* Russo G,§ Saracco P,° Molinari AC
Dipartimento di Emato-Oncologia, IRCCS G. Gaslini, Genova;
*Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva, Università
di Bari; §Clinica Pediatrica, Università di Catania; °Dipartimento di Pediatria, Ospedale Regina Margherita, Torino
107
proteolisi del VWF potrebbe offrire una ulteriore chiave di
lettura degli eventi registrati in altri pazienti arruolati nello stesso protocollo. L’ampliamento della casistica e l’estensione delle indagini laboratoristiche potrebbero migliorare la comprensione dell’eziopatogenesi del tromboembolismo in corso di LLA ponendo le basi per la prevenzione.
P011
DUBBIA EFFICACIA DELLA TERAPIA STEROIDEA SHORT COURSE AD ALTE
DOSI NELLA PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Gualeni C, Arrighetti A, Caldiani C, Tettoni K,
Notarangelo Lucia D, Notarangelo Luigi D, Porta F
Unità dipartimentale di terapia cellulare e genica delle
oncoemopatie infantili “Angelo Nocivelli”, Clinica
pediatrica, Spedali Civili, Brescia
Introduzione. La PTI è una malattia immunomediata
caratterizzata da ridotta conta piastrinica dovuta alla presenza di autoanticorpi diretti contro antigeni piastrinici
per la quale esistono tuttora incertezze sulle strategie
terapeutiche. Le controversie riguardano principalmente le
modalità di trattamento, in particolare la necessità di trattare o meno paziente gravemente piastrinopenici ma non
sintomatici, nonché il tipo di farmaco da utilizzare. I diversi studi riportati in letteratura hanno dimostrato inoltre
che i vari tipi di trattamenti utilizzati non influenzano in
alcun modo né la possibilità di risoluzione né l’evoluzione
verso la forma cronica. Obiettivi. L’utilizzo di steroidi ad
alte dosi (4 mg/Kg) per un breve periodo di tempo (4 giorni) è in grado di aumentare la conta piastrinica entro valori > 20.000 plt/mm3 in una settimana; abbiamo voluto
verificare tale dato su alcuni pazienti giunti alla nostra
osservazione. Metodi e pazienti. Sono stati trattati 4
pazienti affetti da PTI (2 maschi e 2 femmine) di età compresa tra 2 aa 10/12 e 11 aa e 9/12 (età mediana 4 aa e
5/12); i valori delle piastrine all’esordio erano tutti < a
20.000/mm3 (mediana 3. 000/mm3); tutti i pazienti presentavano ecchimosi e petecchie diffuse, in un caso era
presente sanguinamento mucoso (epistassi). I pazienti
sono stati sottoposti a trattamento con con metilprednisolone ad alte dosi (4 mg/Kg) per 4 giorni, previa esecuzione di aspirato midollare risultato compatibile con PTI. I
pazienti sono stati successivamente valutati sia per quanto riguarda la conta piastrinica, sia per l’aspetto clinico.
Risultati. 3 pazienti hanno presentato una transitoria
risposta piastrinica tra il 4° e il 6° giorno (piastrine comprese tra 26. 000 e 36. 000/mm3) con ritorno a valori inferiori alle 20.000 plt tra l’8° e il 15° giorno mentre il 4°
paziente non ha mostrato alcun incremento piastrinico; un
caso ha necessitato di trattamento con immunoglobuline
a distanza di 30 gg per epistassi marcata parzialmente
responsiva ai comuni trattamenti; un paziente ha effettuato trattamento con immunoglobuline e. v. per trauma
cranico. Conclusioni. Sia pure su una casistica molto piccola, la nostra esperienza dimostra la transitorietà della
risalita della conta piastrinica dopo terapia steroidea ad
alte dosi per 4 giorni nella PTI. Tale risalita temporanea
pone dei dubbi sul reale ruolo di un trattamento steroideo
per un periodo così breve.
P012
LIVELLI DI LIPOPROTEINA (A) IN PAZIENTI PEDIATRICI CON LEUCEMIA
LINFOBALSTICA ACUTA ALLA DIAGNOSI E DURANTE IL TRATTAMENTO
Saracco P,° Del Vecchio GC,* Bertorello N,° Farinasso L,°
Russo G,** Uberti B,^ Bo M,° Giordano P*
°Dipartimento di Scienze Pediatriche Università di
Torino; * Dipartimento di Biomedicina dell’età evolutiva,
Università di Bari, **Centro di Riferimento Regionale di
Ematologia ed Oncologia Pediatrica Università di
Catania, ^Lab. Diabetologia e Malattie del Ricambio,
ASO S. Giovanni Battista, Torino
Introduzione ed Obiettivi. I livelli ematici di lipoproteina a, Lp(a), in parte geneticamente determinati, se > 30
mg/dL correlano con un aumentato rischio trombotico,
anche in età pediatrica. Le sue concentrazioni ematiche,
però, possono essere modificate da fattori esogeni, sia
aumentando in corso di infiammazione, sia diminuendo
in corso di trattamento con alcuni farmaci, quali la LAsparaginasi (L-Asp). Secondo alcuni autori non può, pertanto, essere considerato un marker protrombotico stabile, nei bambini con leucemia linfoblastica acuta (LLA),
durante terapia con L-Asp. (Korte et al. , Blood 2001).
Abbiamo dosato i livelli di Lp(a) durante la terapia con LAsp e a distanza in pazienti pediatrici con LLA, al fine di
confrontare l’andamento dei valori di Lp(a), stratificando
i pazienti sulla base dei livelli riscontrati all’esordio. Metodi. In 54 pazienti consecuitivi, affetti da LLA, trattati
secondo il protocollo, AIEOP-BFM 2000 (età media 6
anni,24 M e 15 F) e in 27 pazienti di controllo, di pari età
sono stati dosati all’esordio, nei giorni +24, +36, +52 di
induzione (comprensiva di 8 dosi bisettimanali di L-Asp. )
e in mantenimento i livelli della Lp(a), secondo metodo
nefelometrico (Dade Behring nefelometric assay, Hamburg, Germany). I dati sono stati analizzati con test statistici non parametrici, Friedman test e Mann-Whitney U
test, (STAT view program, Abacus Concepts, CA). I pazienti sono stati stratificati in quartili in base ai livelli Lp(a)
all’esordio. Risultati. I livelli di Lp(a) sono risultati elevati
alla diagnosi rispetto ai controlli (p<0,05), con una riduzione significativa in tutti i tempi dello studio e nadir nel
giorno +24, (p<0,01). Il 57% dei pazienti con livelli Lp(a)
all’esordio superiori al 3° quartile, ha mantenuto, nonostante una riduzione significativa al giorno +24, livelli elevati durante il mantenimento. Conclusioni. Considerando
la casistica complessiva si conferma la riduzione dei livelli di Lp(a) durante la terapia con L-Asp. in bambini con LLA.
Nei pazienti con livelli persistentemente elevati, pertanto,
la presenza di alte concentrazioni ematiche di Lp(a) durante le diverse fasi dello studio può costituire un fattore di
rischio pro-trombotico.
P013
RISCONTRO DI MALATTIA DI VON WILLEBRAND ACQUISITA IN UN PAZIENTE
CON TUMORE DI WILMS
Notarangelo Lucia D, Tettoni K, Caldani C, Gualeni C,
Porto C,1 Martini G,2 Tonegatti L,3 Ekema G,3
Federici A,4 Notarangelo Luigi D,5 Porta F
Unità Dipartimentale di Terapia Cellulare e Genica delle
haematologica vol.
108
Oncoemopatie Infantili “Angelo Nocivelli”, Clinica
Pediatrica Spedali Civili, Brescia; 1Servizio di Anestesia
e Rianimazione, Ospedale dei Bambini, Brescia;
22°Laboratorio, Spedali Civili, Brescia;
3 Chirurgia Pediatrica, Ospedale dei Bambini, Brescia;
4Centro Emofilia e Trombosi “Angelo Bianchi Bonomi,
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano;
5Clinica Pediatrica, Spedali Civili, Brescia
La malattia di Von Willebrand è una condizione emorragica congenita dovuta ad una riduzione o alterata funzione del fattore di Von Willebrand (VWF) su base genetica.
Una condizione acquisita, con meccanismi fisiopatologici
diversi, è stata descritta in associazione a malattie linfo e
mieloproliferative, gammopatie monoclonali e, meno comunemente, a tumori solidi. Descriviamo il caso di una paziente affetta da tumore di Wilms che ha presentato test di
laboratorio compatibili con malattia di Von Willebrand di
tipo I normalizzatisi in seguito ad intervento chirurgico e
chemioterapia. F. M. , anni 3 e 7/12, giunge alla nostra
osservazione per riscontro di massa addominale compatibile con tumore di Wilms. Lo screening preoperatorio dimostra valori di PTT ripetutamente alterati (51 sec, 55 sec, 53
sec) in assenza di segni clinici e con anamnesi familiare e
personale negativa per coagulopatie. La valutazione dei fattori della coagulazione dimostra valori di fattore VIII coagulabile (FVIII:C) pari al 39% (v. n. 50-150), fattore di Von
Willebrand antigenico (VWF Ag) pari al 37% (v. n. 50-150),
VWF Ristocetin co-factor (VWF:RCo) pari al 38% (v. n. 50150) con normalità dei restanti fattori della via intrinseca.
Il gruppo sanguigno è O positivo. Viene effettuato un test
alla desmopressina che normalizza i dati di laboratorio. La
piccola viene sottoposta ad intervento chirurgico con asportazione in blocco della neoplasia e del surrene. La diagnosi istologica conferma il sospetto di tumore di Wilms; la
stadiazione depone per uno stadio II e viene pertanto iniziato trattamento con vincristina settimanale e actinomicina D ogni due settimane. La valutazione dei test emocoagulativi, effettuata VWF:RCo ancora alterati (rispettivamente 36% e 51%) mentre, a distanza di due settimane
dall’inizio del trattamento chemioterapico, tali valori risultano normalizzati (FVIII:C 115%, VWF Ag 58%, vWF Ri:Co
82%) con normalità dell’agglutinazione alla ristocetina. A
conferma della condizione acquisita è stata effettuata ad
entrambi i genitori la valutazione del PTT, FVIII:C, VWF:Ag,
VWF:RCo e agglutinazione alla ristocetina risultati nella
norma. Il caso da noi riportato conferma la possibile associazione, sebbene rara, tra sindrome di von Willebrand
acquisita e tumore di Wilms, e sottolinea la necessità di
effettuare un accurato screening della coagulazione nelle
oncoemopatie, in particolare nel tumori di Wilms, onde
ridurre il rischio di sanguinamenti intraoperatori e per effettuare una appropriata terapia evitando il ricorso ad emoderivati qualora non indicato.
P014
ANEMIA DISERITROPOIETICA E TROMBOCITOPENIA: NUOVA MUTAZIONE
DEL GENE GATA-1
Del Vecchio GC, Giordani L, de Santis A, De Mattia D
Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva,
Università di Bari
haematologica vol.
Introduzione: l’emopoiesi è un processo complesso regolato da proteine nucleari che coordinano l’espressione
genica di specifici profili di linee cellulari. La mutagenesi
mirata ha evidenziato il ruolo critico che possiede il fattore trascrizionale GATA-1 nella differenziazione eritrocitaria e megacariocitaria. Il GATA-1 possiede due domini
che sono essenziali per il suo funzionamento. Il dominio
C-terminale è necessario per il legame al DNA. Il dominio
N-terminale interagisce con il FOG-1, un cofattore per il
GATA-1.Le mutazioni del dominio N-terminale sono
responsabili di anomalie nell’emopoiesi. Obiettivo: riportiamo una famiglia con una nuova mutazione nel dominio N-terminale del GATA-1 associata ad anemia diseritropoietica e macrotrombocitopenia. Metodo: il probando,
di 17 anni, terzogenito di genitori non consanguinei, presentava anemia sin dalla nascita trattata con occasionali
emotrasfusioni sino all’età di 5 anni e trombocitopenia
resistente alle terapie, con emorragie cutanee e mucose la
cui frequenza e gravità sono migliorate con lo sviluppo. E’
giunto alla nostra osservazione con presenza di lieve anemia macrocitica (Hb 9,6 g/dL, MCV 103 fl), macrotrombocitopenia (PST 12x109/L) e criptorchidismo. La madre presentava lieve trombocitopenia, entrambi i fratelli criptorchidismo. E’ stata studiata la sequenza codificante del
gene GATA-1 nel probando, in un fratello e nei genitori
mediante sequenziamento diretto. Conclusioni: Un’altra
mutazione descritta nello stesso codone 208 è stata correlata alla presenza di sola trombocitopenia. I nostri dati
supportano ed estendono il ruolo della sostituzione aminoacidica per la funzione del GATA-1 non solo nella differenziazione megacariocitaria, ma anche in quella eritrocitaria.
P015
VALUTAZIONE DEL FERRO NON LEGATO ALLA TRANSFERRINA (NTBI) IN
SOGGETTI AFFETTI DA β-TALASSEMIA TRATTATI CON TERAPIA
FERROCHELANTE COMBINATA (DESFERRIOXAMINA + DEFERIPRONE)
O CON MONOTERAPIA (DESFERRIOXAMINA O DEFERIPRONE)
Meo A, La Rosa MA, Zanghì L, Ruggeri A, Duca L,*
Nava I,* Cappellini MD*
Dipartimento di Pediatria, Università di Messina; *Centro
Anemie Congenite, Dipartimento di Medicina Interna,
Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS di Milano
Introduzione e obiettivi: la β-talassemia major (TM) è
un’ anemia emolitica ereditaria dovuta alla riduzione o
all’ assenza totale della sintesi delle catene β-globiniche.
Il sovraccarico di ferro conseguente alle trasfusioni di sangue, nonostante l’ intensiva terapia chelante, rimane la
causa principale di morte nei pazienti affetti da TM. In
alcuni studi è stata documentata la presenza di una frazione di ferro tossico a basso peso molecolare (Non-transferrin-bound iron o NTBI) in pazienti con sovraccarico di
ferro. Il trattamento convenzionale con infusioni sottocutanee di desferrioxamina (DFO) ha migliorato in modo
significativo la sopravvivenza dei soggetti TM, per quanto recentemente sia stato ipotizzato che la terapia ferrochelante combinata con DFO e deferiprone (L1) possa
essere ancor più efficace della monoterapia. Metodi: lo
studio ha indagato lo stato del ferro e l’NTBI in 12 pazien-
109
ti affetti da TM trattati con DFO 50 mg/kg/die 5 giorni alla
settimana per almeno 10 anni, in 12 pazienti con TM sottoposti a terapia con L1 75 mg/kg/die per un periodo di 12
mesi e in 10 pazienti TM sottoposti a trattamento combinato DFO per via sottocutanea 40 mg/kg/die, 3/7 giorni, +
L1 75 mg/kg/die, per un anno. Tutti i parametri sono stati controllati a 2 anni di distanza dalla prima valutazione.
Lo stato del ferro è stato determinato con procedure standard di laboratorio, mentre l’ NTBI è stato valutato su siero mediante HPLC dopo chelazione con acido nitrilotriacetico (NTA); i valori dell’ NTBI nei soggetti normali di controllo risultano sempre negativi (-0,72±0,70 µM) a causa
della sottrazione del bianco formato da NTA ed acqua che
contiene piccole quantità di ferro che non vengono legate dalla transferrina; nel campione del soggetto sano invece, la transferrina non completamente saturata capta il
ferro dal complesso ferro-NTA. Risultati: alla prima valutazione non si sono evidenziate differenze significative per
quanto riguarda lo stato del ferro (ferritina e % di saturazione della transferrina); viceversa nel caso dell’ NTBI si
sono rilevati valori significativamente inferiori nei pazienti sottoposti a terapia combinata (1,59±1,03 µM) rispetto ai soggetti trattati con il solo L1 (2,61±1,31 µM)
(p=0,038) o DFO (2,31±1,05 microM) (p=0,035). A distanza di due anni la ferritina sierica non ha mostrato variazioni significative; i livelli di NTBI invece sono diminuiti del
31% nei pazienti trattati con DFO (1,59±1,03 µM) e del
79% nei pazienti sottoposti a terapia combinata
(0,24±1,23 µM), mentre sono rimasti pressoché invariati
nei soggetti trattati con L1 (2,73±1,59 µM). Conclusioni:
DFO ed L1 potrebbero agire con meccanismi di tipo sinergistico o additivo migliorando la chelazione del ferro e
mantenendo la sua frazione tossica entro livelli limitati,
come dimostrato dai risultati ottenuti.
Q127H, P160del C, E168Q, E168X, W169X, C282Y, Q283P
relativamente al gene HFE; le mutazioni E60X, Y250X,
M172K, AVAQ594-597 del relativamente al gene TFR2; le
mutazioni N144H, V162del relativamente al gene
FPN1.Risultati. Ventisei pazienti risultano negativi per le
mutazioni testate (gruppo A) e 16 sono positivi (gruppo B);
in particolare 1 soggetto è omozigote e 13 eterozigoti per
la mutazione H63D del gene HFE, 2 eterozigoti per la
mutazione S65C dello stesso gene. I soggetti politrasfusi
in passato sono 8 nel gruppo A (31%) e 8 nel gruppo B
(50%). La saturazione della transferrina è 31.2 ± 8 % nel
gruppo A e 39. 5±11% nel gruppo B. La ferritina è 378.
3±428 ng/dL nel gruppo A e 472±378. 3 ng/dL nel gruppo B. Nessuna differenza raggiunge la significatività statistica. Conclusioni. Emerge l’assenza della mutazione
C282Y, più diffusa nel Nord Italia e nel Nord Europa in
generale; spicca invece l’alta prevalenza della mutazione
H63D (33% dei soggetti), notoriamente diffusa nel sud
Italia. La presenza di tale mutazione non sembra comportare un maggiore rischio di sovraccarico marziale nella
nostra popolazione.
P016
EMOCROMATOSI EREDITARIA E MALATTIA DREPANOCITICA
Russo G, Samperi P, Bertuna G, Barbagallo Ml
Centro di Riferimento di Ematologia ed Oncologia
Pediatrica, Università di Catania
Introduzione e obiettivi. L'emocromatosi è una malattia
ereditaria caratterizzata da aumento dell’assorbimento del
ferro alimentare. La sua manifestazione dipende dal progressivo accumulo di ferro con conseguente danno a vari
organi (cuore, fegato, ghiandole endocrine etc). Sono stati identificati diversi geni responsabili, tra cui HFE, TFR2,
FPN1.Esistono anche condizioni (anemie emolitiche, epatopatie etc. ) che comportano un’emocromatosi secondaria. Scopo del lavoro è valutare la presenza e l’effetto delle più frequenti mutazioni dei geni su menzionati nei
pazienti con malattia drepanocitica, che sono a rischio di
siderosi sia per l’emolisi cronica che per le eventuali trasfusioni. Metodi. Abbiamo studiato 42 pazienti (22M, 11
SS e 31Sth) con malattia drepanocitica, di età tra 4 e 46
anni. Nessuno dei soggetti aveva avuto crisi dolorose, infezioni e/o trasfusioni nelle 6 settimane precedenti. Di questi, 16 erano stati politrasfusi in passato; 26 mai o solo
occasionalmente avevano ricevuto trasfusioni. Sono stati
dosati ferritina e saturazione della transferrina. Sono state ricercate le mutazioni V53M, V59M, H63D, H63H, S65C,
LEUCEMIE E LINFOMI
C003
LE REINDUZIONI CICLICHE CON VINCRISTINA (VCR) E DESAMETAZONE
(DXM) DURANTE LA TERAPIA DI MANTENIMENTO NON MIGLIORANO I
RISULTATI NELLA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) A RISCHIO
INTERMEDIO (RI) TRATTATA CON PROTOCOLLI BFM: RISULTATI DELLO
STUDIO I-BFM-SG ALL IR 95
Conter V,1 Valsecchi MG,1 Silvestri D,1 Campbell M,2
Dibar E,3 Magyarosy E,4 Gadner H,5 Stary J,6 Riehm H,7
Masera G,1 Schrappe M7
International BFM Study Group
Obiettivo: scopo di questo studio è di valutare l’efficacia della somministrazione di reinduzioni con VCR-DXM
durante il mantenimento in bambini con LLA trattati con
protocolli BFM orientati. Mtodi e pazienti: questo studio
intergruppo, prospettico e randomizzato è stato condotto
con una metodologia basata sui criteri dalla meta-analisi
nei seguenti Paesi: Italia, Cile, Argentina, Ungheria,
Austria, Repubblica Ceca, Svizzera e Germania. Tutti i
Gruppi partecipanti appartengono all’International BFM
Study Group (I-BFM-SG) e utilizzano protocolli terapeutici basati sullo schema BFM, che include il protocollo I per
la fase di Induzione, il protocollo M (methotrexate ad alte
dosi, 2 o 5 g/m2) come consolidamento, e il protocollo II
per la fase di reinduzione. Il RI è definito da: età < 1 anno
o a 6 anni o globuli bianchi alla diagnosi 20,000/mm3 e
dalla assenza di caratteristiche ad alto rischio (scarsa
risposta alla prefate steroidea, presenza delle traslocazioni t(9;22) o t(4;11), no remissione completa dopo la fase
IA). I pazienti a RI sono stati randomizzati all’inizio del
mantenimento per ricevere oltre al purinethol e al methotrexate VCR (1,5 mg alla settimana x 2) e DXM (6 mg/m2
al giorno per 7 giorni) ogni 10 settimane per 6 volte duranhaematologica vol.
110
Abstracts | Leucemie e Linfomi
te il mantenimento. Risultati: nel periodo Maggio 1995 Dicembre 2000 sono entrati nello studio 3080; di essi 163
hanno presentato un evento prima della randomizzazione, 295 non sono stati randomizzati, 1327 sono stati randomizzati nel Braccio A e 1295 nel Braccio B. Con followup mediano di 4,6 anni si sono osservati 254 eventi, di cui
240 ricadute in entrambi i bracci. La DFS (SE) a 7 anni è
77,4 (1,5) nel braccio A e del 78,3 (1,3) nel braccio B (logrank p=0,67) con un hazard-ratio di 0,97 (Braccio A vs B;
95% CI 0,82-1,16). Conclusioni: In questo studio l’aggiunta di reinduzioni con VCR-DXM durante il mantenimento non è stata associata a differenze a lungo termine
rispetto a DFS o tasso di ricadute o mortalità in remissione. Questi dati pertanto non evidenziano alcun beneficio
associato all’intensificazione della terapia di mantenimento in pazienti con LLA a RI trattati con una terapia iniziale intensiva basata sulla strategia BFM.
C004
RUOLO DELL’IMMUNOSORVEGLIANZA ANTI-TUMORALE NEL CONTROLLO
DELLA MALATTIA RESIDUA MINIMA: VALUTAZIONE DELLA COMPARSA DI
PRECURSORI LINFOCITARI CITOTOSSICI (CTLP) SPECIFICI PER I BLASTI
LEUCEMICI IN PAZIENTI AFFETTI DA LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
Daudt L, Locatelli F, Turin I, Montini E, Zecca M,
Bonetti F, Telli S, Lisini D, Moretta A, Maccario R,
Montagna D
Laboratorio di Immunologia e Trapianti, Dipartimento di
Scienze Pediatriche, Università di Pavia, e Unità di
Oncoematologia Pediatrica, IRCCS Policlinico San
Matteo, Pavia
Introduzione e obiettivi. Negli ultimi anni si sono fatte
molte ipotesi sul ruolo giocato dal sistema immunitario nel
controllo della crescita delle cellule neoplastiche, anche se,
al momento, vi sono poche evidenze che dimostrano la
comparsa di una risposta immunitaria specifica in pazienti affetti da leucemia. Il nostro gruppo ha precedentemente dimostrato che precursori linfocitari citotossici
(CTLp), di origine del donatore e diretti verso i blasti leucemici (BL) del paziente, compaiono nel sangue periferico
di pazienti affetti da leucemia acuta, sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche e possono contribuire al mantenimento di uno stato di remissione di malattia. Sulla base di questi presupposti, nel presente studio, abbiamo valutato se un attività anti-leucemica autologa può essere evidenziata in un gruppo di
pazienti affetti da leucemia linfatica acuta (LLA) trattati
con la sola chemioterapia. Abbiamo, inoltre, valutato il
suo eventuale ruolo nell’immunosorveglianza anti-tumorale. Metodi. A questo scopo abbiamo allestito degli esperimenti in diluizione limite per misurare la frequenza di
CTLp diretti verso i BL autologhi in un gruppo di pazienti
pediatrici affetti da LLA durante le varie fasi della chemioterapia, fino oltre allo stop terapia. Sono stati finora
arruolati 40 pazienti esorditi dal giugno 2001 presso l’unità di Oncoematologia Pediatrica dell’IRCCS Policlinico
San Matteo. Al momento sono state analizzate le frequenze di CTLp in 15/40 pazienti il cui follow up varia dai
18 ai 30 mesi. Risultati. I risultati di questo studio dimostrano come nel sangue periferico di questi pazienti, già
haematologica vol.
durante la fase di induzione e consolidamento sono documentabili frequenze apprezzabili di CTLp (range: 1/5,0001/41,000). L’analisi completa dei 15 pazienti ha, inoltre,
dimostrato come 11/15 hanno mantenuto alte frequenze
di CTLp per tutto il periodo di osservazione e rimangono
in remissione di malattia. Dei 4 pazienti in cui sono state
documentate frequenze inferiori a 1/100,000 durante il
periodo di mantenimento 2 sono ricaduti prima dello stop
terapia, mentre i rimanenti 2 sono al momento in remissione di malattia. Conclusioni. I risultati preliminari di questo studio dimostrano (i) che un’attività anti-LLA mediata da linfociti T e diretta verso le cellule neoplastiche autologhe può svilupparsi già durante le prime settimana di
trattamento (ii) rimane da dimostrare il ruolo di queste
cellule nel controllo della malattia residua minima.
P017
PROTOCOLLO AIEOP-BFM LLA2000.RISULTATI PRELIMINARI DELLA STRATIFICAZIONE, MEDIANTE VALUTAZIONE DELLA MALATTIA RESIDUA MINIMA
(MRM), DEI PAZIENTI ARRUOLATI NELLO STUDIO AIEOP-BFM 2000
Cazzaniga G,° Corral L,° Spinelli M,* Silvestri D,°
D’ aniello E,° Del Giudice L,* Songia S,° Germano G,*
Manenti M,° Giarin E,* Villa T,° André V,° Musarò A,°
Valsecchi MG,° Basso G,* Masera G,^ Biondi A°
°Centro Ricerca M. Tettamanti, Clinica Pediatrica
Università Milano-Bicocca, Ospedale S. Gerardo, Monza,
Italia*Clin. di Oncoemat. Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di
Padova, Italia;^ Clinica Pediatrica Università MilanoBicocca, Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia
Introduzione e obiettivi: L’ analisi molecolare della
Malattia Residua Minima (MRM) mediante monitoraggio
del riarrangiamento somatico dei geni per i T-cell receptor (TCR) ed immunoglobuline (Ig) è il principale fattore
prognostico utilizzato per la stratificazione dei pazienti
con leucemia linfoblastica acuta (LLA) nel protocollo
AIEOP-BFM LLA2000, il primo protocollo clinico della LLA
in età pediatrica comune a Italia, Germania, Austria e Svizzera ed attivato in Italia dal Settembre 2000.Risultati: In
circa 3 anni sono stati arruolati nei quattro paesi 2564
bambini (1053 italiani); Nel 97% dei casi è stato possibile eseguire l’ analisi di MRM. Complessivamente la stratificazione secondo MRM è stata possibile nel 73. 7% dei
pazienti; L’ analisi di MRM ha consentito di identificare la
seguente distribuzione di pazienti: 41% SR, 50% IR, 9%
HR. Considerando altre caratteristiche cliniche che definiscono l’ alto rischio, la stratificazione finale complessiva
è risultata la seguente: 29% SR, 55% IR, 16% HR; Le principali cause di insuccesso nella stratificazione secondo
MRM sono state: mancanza di materiale di follow up,
assenza di marcatori, assenza di marcatori sensibili, modifiche di trattamento. Tali aspetti verranno presentati e
discussi. Conclusioni: Lo studio ha dimostrato la fattibilità
della valutazione della MRM per la stratificazione dei
pazienti affetti da LLA, in uno studio prospettico, multicentrico ed internazionale. La distribuzione ottenuta è
simile a quella identificata nello studio retrospettivo europeo (Lancet, 1998) che ha costituito il razionale dell’ applicazione clinica in corso. L’ analisi della sopravvivenza a
lungo termine indicherà se questa stratificazione avrà con-
111
sentito di migliorare la prognosi dei bambini con LLA.
P018
DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI DOPO TRAPIANTO EPATICO IN ETA'
PEDIATRICA: ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO
Giraldi E, Provenzi M, Cornelli P, Stroppa P, Cavalleri L,
Altobelli M, Riva S, Colledan M,** Spada M,* Gridelli B,*
Rambaldi A,° Torre G
U. O. Pediatria, ** U. O. Chirurgia III, °U. O. Ematologia
Ospedali Riuniti di Bergamo, *ISMETT UPMC Palermo
I disordini linfoproliferativi post-trapianto (PTLD) costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie, che va dalle
iperplasie linfocitarie benigne a quadri di franco linfoma,
insorgenti in corso di terapia immunosoppressiva (IS) per
trapianto d’organo. L’incidenza delle PTLD nell’ambito del
trapianto epatico (OLTx) pediatrico è compresa tra 4 e 20%
ed è tuttora gravata da un’elevata mortalità (10-20%). La
maggior parte delle PTLD, soprattutto se precoci, è correlata con l’infezione da EBV. Nel Centro Trapianti di Fegato di
Bergamo dal 1987 a giugno 2004 su 267 OLTx sono state
diagnosticate 38 PTLD (14%) suddivise, secondo la classifficazione WHO, in early lesions (N°31), PTLD polimorfiche
policlonali (1) e monomorfiche monoclonali (LNH) (6). L’età
mediana dei pz era di 47 mesi (range 9-134) ed il tempo
mediano intercorso tra il trapianto e la PTLD pari a 27 e 24
mesi rispettivamente per le forme poli- e monoclonali. 12
pz assumevano Ciclosporina-A e 26 Tacrolimus. La correlazione con EBV è stata dimostrata nel 76% dei casi. Nelle forme policlonali il trattamento di scelta è consistito nella riduzione o sospensione temporanea della IS, eventualmente
associata ad exeresi chirurgica adeno-tonsillare e/o linfonodale, con completo controllo della malattia ma successivo rigetto in 8 pz. Per la PTLD polimorfica policlonale, recidivata dopo 1 anno dalla remissione (RC),si è reso necessario, oltre alla sospensione della IS, l’impiego dell'Ab monoclonale anti-CD20 (Rituximab). A seguito di rigetto incontrollabile è stato eseguito ritrapianto epatico con successivo exitus. Nei 6 LNH-B la IS è stata sospesa;in 2 casi è stata associata exeresi chirurgica addominale + Rituximab ed
in 3 pz chemioterapia + Rituximab. 5 pz hanno raggiunto
la RC ma sviluppato rigetto. Sono vivi ed in RC tutti i pz con
early lesions e 5 su 6 LNH con follow up mediano di 35 (271) e di 46 mesi (14-79), rispettivamente. Nel 37% si è verificato, ad una distanza mediana di 10 mesi (0.5-26), rigetto epatico, incontrollabile solo in 2 casi. Dalla nostra esperienza viene confermato che la riduzione della IS, eventualmente associata a chirurgia locale,rappresenta il gold standard del trattamento delle PTLD policlonali. Nei LNH la RC
di malattia è stata ottenuta e mantenuta grazie alla sospensione della IS associata achemioterapia + Rituximab.
P019
STUDIO CITOFLUORIMETRICO DELLA MALATTIA RESIDUA MINIMA (MRM)
NELLE LEUCEMIE LINFOBLASTICHE ACUTE (LLA): STANDARDIZZAZIONE
MULTICENTRICA
Maglia O,^ Leoni V,^ Veltroni M,° Spinelli M,° Bugarin C,^
Michelotto B,^ Buldini B,° Basso G,° Biondi A,^ Gaipa G^
^Centro Ricerca “Tettamanti”, Clinica Pediatrica,
Università di Milano/Bicocca, Ospedale S. Gerardo,
Monza (MI); °Laboratorio di Oncoematologia Pediatrica,
Dipartimento di Pediatria, Università Di Padova
haematologica vol.
112
Introduzione: La valutazione della MRM nelle leucemie
linfoblastiche acute (LLA) pediatriche costituisce un fattore prognostico indipendente. Nell’ambito del protocollo AIEOP-BFM LLA 2000 il dato di MRM ottenuto in citofluorimetria (CFM) è oggetto di uno studio collaborativo
(4 centri europei) iniziato nell’anno 2000.Obiettivi: Nell’ambito di una possibile applicazione clinica della CFM si
sono valutati: (1) la concordanza nel reclutamento e nell’incidenza di pazienti MRM positivi e (2) la riproducibilità interlaboratorio del dato CFM. Metodi 1-Dal Giugno‘03 al Dicembre ‘03 sono stati arruolati 413 pazienti
(88, 61, 110, 154 rispettivamente a Monza, Padova, Berlino, Vienna) e 617 dai centri AIEOP e centralizzati a Padova. I time-points MRM sono stati: aspirato midollare (BM)
giorno+15, +33, +78. 2- L’analisi di 93 files relativi a campioni di BM (+15, +33, +78) e PB (diagnosi, +8, +15, +33)
di 15 pazienti (13 B-LLA, 2 T-LLA) è stata confrontata tra
i 4 laboratori in cieco. Risultati 1-Il reclutamento medio
è stato 92,5%, 91,25%,88% al giorno +15, 33,78 rispettivamente. Il reclutamento dei singoli centri è risultato
altamente paragonabile. Il valore medio di MRM (% blasti/cellule nucleate) è stato 0,58 (range 0.28-1.1) al
BM+15; 0,044 (range 0.025-0.063) al +33; 0.17 (range
0.02-0.2) al +78. La percentuale di pazienti MRM positivi è risultata del 86,75% al BM +15, 33,75% al +33 e
7,25% al +78. 2- 66/93 files (71%) hanno mostrato una
concordanza qualitativa completa tra i 4 centri, mentre la
concordanza di almeno 3 centri è stata del 95,7%. La concordanza quantitativa è stata del 84,8%. La minor concordanza è stata riscontrata ai livelli più bassi di MRM (tra
0,01 e 0,1%) e nei time-points BM+33, PB+15. Conclusioni: L’alto grado di concordanza ottenuto ha dimostrato la riproducibiltà del protocollo di acquisizione e analisi dei campioni. L’elevato indice di reclutamento nei
pazienti ha evidenziato la fattibilità dell’indagine di MRM
mediante CFM almeno quando eseguita a livello di singole istituzioni.
P020
RADIOTERAPIA CRANIALE (RTC) IN PAZIENTI AFFETTI DA LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) T CON IPERLEUCOCITOSI E PREDNISONE
GOOD RESPONSE (PGR) ARRUOLATI NELLA FASCIA A RISCHIO
INTERMEDIO (RI)
Conter V, Arico’ M, Barisone E, Basso G, Biondi A,
Casale F, D’incalci M, De Rossi G, Dini G, Favre C,
Ladogana S, Lo Nigro L, Locatelli F, Messina C,
Micalizzi C, Pession A, Pinta MF, Rizzari C, Rondelli R,
Santoro N, Testi AM, Valsecchi MG, Zecca M, Masera G
per l’AIEOP
Obiettivo: Il confronto tra i risultati ottenuti nei due
contemporanei protocolli AIEOP-ALL 91 ed ALL-BFM 90
aveva dimostrato che nei pazienti trattati nella fascia a RI
la somministrazione protratta di una triplice terapia intratecale (TIT, AIEOP) aveva determinato risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con l’uso di RTC e 3 dosi di MTX IT
(BFM) nei pazienti con PGR T-LLA e <100.000 WBC/mm3
ma peggiori in quelli con PGR T-LLA e 100.000 WBC/mm3
(Conter V et al. , J Clin Oncol 15:2786-2791;1997). Sulla
base di questa esperienza nel protocollo AIEOP LLA 95 la
haematologica vol.
RTC è stata somministrata nei pazienti con PGR T-LLA ed
100.000 WBC/mm3 alla diagnosi. Vengono qui riportati i
risultati ottenuti in questi pazienti. Pazienti e metodi: Nel
protocollo AIEOP LLA 95 sono stati reclutati complessivamente, nel periodo Aprile 1995-Agosto 2000, 1746
pazienti dei quali 1338 classificati a rischio intermedio; tra
questi ultimi 121 erano T-LLA di cui 77 con < 100.000
WBC/mm3 e 44 con 100.000 WBC/mm3. Il trattamento
chemioterapico era caratterizzato da un back-bone BFM:
Induzione: Protocollo IA e IB; Consolidamento HD-MTX a
5g/m2x4; Reinduzione: Protocollo II; Mantenimento: 6MP e MTX con o senza pulses di VCR e Desametazone
somministrate nell’ambito di uno studio randomizzato. Il
trattamento profilattico sul SNC consisteva di una dose
all’esordio di IT-MTX e da 16 successive dosi di TIT in
pazienti con < 100.000 WBC/mm3 alla diagnosi e di una
dose iniziale di IT-MTX, 10 successive dosi di TIT + RTC
(18Gys) in pazienti con 100.000 WBC/mm3. I risultati sono
stati aggiornati a Dicembre 2003. Risultati: Dei 77 pazienti con PGR T-LLA e < 100.000 WBC/mm3 alla diagnosi 4
sono morti in remissione completa (CR), 13 sono recidivati e 60 rimangono in RC continua; il loro EFS (SE) a 5
anni è del 79. 0% (4. 9). Dei 44 pazienti con PGR T-LLA e
100,000 WBC/mm3 alla diagnosi 1 è morto in CR, 14 sono
recidivati e 29 rimangono in RC continua; il loro EFS (SE)
a 5 aa è del 65. 9% (7. 2). Conclusioni: Questi dati confermano che, come riportato nello studio comparativo tra
i protocolli AIEOP-LLA 91 ed ALL-BFM 90, la RTC non è
necessaria per i pazienti PGR T-LLA con < 100.000
WBC/mm3 alla diagnosi. Viene confermato inoltre che
l’aggiunta della RTC ad uno schema convenzionale di tipo
BFM contribuisce a migliorare i risultati nei pazienti con
PGR T-LLA e 100.000 WBC/mm3 alla diagnosi.
P021
VALUTAZIONE FARMACOLOGICA DELLA PEG L-ASPARAGINASI (PEG ASP)
IN BAMBINI AFFETTI DA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) TRATTATI
CON IL PROTOCOLLO AIEOP LLA 2000
Rizzari C,1 Citterio M,1 Zucchetti M,2 Conter V,1
Chiesa R,1 Colombini A,1 Malguzzi S,1 Masera G,1
D'Incalci M2
1Clinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza e 2Istituto M. Negri per
le Ricerche Farmacologiche, Milano
Introduzione: La PEG ASP è stata prevalentemente usata ed estensivamente studiata in soggetti affetti da patologie emato-oncologiche con reazione allergica al prodotto nativo. Dati assai limitati sono invece disponibili in
letteratura sulla farmacocinetica e farmacodinamica dell’uso front-line della PEG ASP in bambini con prima diagnosi di LLA. Obiettivi dello studio: Valutare l’attività enzimatica plasmatica della PEG ASP ed i livelli di asparagina
(ASN) nel plasma e nel liquor di bambini con LLA trattati
con la PEG ASP nell’ambito del protocollo AIEOP LLA
2000.Pazienti e metodi: Venti bambini con LLA consecutivamente diagnosticati presso il centro di Monza hanno
ricevuto durante la fase di induzione (prima esposizione)
due somministrazioni (gg +12 e gg +27) di PEG L-ASP
(1.000 UI/m2 e. v. ) al posto di 8 dosi del prodotto nativo
113
(5. 000 UI/m2 i. m. ogni 3 gg) e, durante le fasi di reinduzione (seconda esposizione), una sola somministrazione di
PEG ASP (1.000 UI/mq e. v. ) al posto di quattro dosi del
prodotto nativo (10.000 UI/m2 i. m. ogni 3 gg). L’attività
plasmatica della PEG ASP è stata misurata con metodica
spettrofotometrica mentre i livelli plasmatici e liquorali di
ASN sono stati dosati con HPLC. Risultati: In induzione
tutti i pazienti hanno presentato un’attività plasmatica100
IU/L per almeno 12 gg dopo ciascuna delle due dosi del
farmaco; durante la reinduzione 11/15 pazienti hanno presentato livelli di attività plasmatica 100 IU/L per almeno
15 gg. Una completa deplezione plasmatica (<0.2 M/L) di
ASN è stata osservata in tutti i pazienti che durante la
prima e la seconda esposizione esposizione avevano mantenuto adeguati livelli di attività plasmatica di ASP. I livelli liquorali di ASN sono risultati in tutti i casi, tranne uno,
al di sopra del limite di misurazione della metodica usata.
Nessuna reazione allergica è stata osservata nei soggetti
studiati. Conclusioni: L’uso front-line della PEG ASP in
bambini con LLA al posto di ripetute dosi convenzionali del
prodotto nativo permette un’adeguata attività plasmatica enzimatica ed una completa deplezione plasmatica di
ASN sia durante la prima che la seconda esposizione al farmaco. L’insoddisfacente dato di mancata deplezione liquorale di ASN conferma quanto già riportato in letteratura.
ti con ridotta tolleranza ai carboidrati è aumentata dal
34,3% (11 soggetti su 32) al 46,4% (13 soggetti su 28);
non sono stati evidenziati invece nuovi casi di diabete clinicamente manifesto. Nessuna differenza significativa è
emersa inoltre in termini di HbA1c. Conclusioni: i risultati del nostro studio evidenziano un peggioramento dell’intolleranza ai carboidrati nel tempo non associato allo
sviluppo di un diabete manifesto. Sebbene i dati del nostro
studio necessitino di conferme mediante ulteriori studi di
follow-up, la persistenza dell’alterazione del metabolismo
dei carboidrati sembra essere una importante sequela a
lungo termine nei bambini trattati per LLA, per la quale è
indispensabile una valutazione periodica della funzionalità pancreatica e del metabolismo dei carboidrati.
P022
ALTERAZIONI A LUNGO TERMINE DEL METABOLISMO DEI CARBOIDRATI IN
SOGGETTI TRATTATI PER LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
Di Marzio A,° Capanna R,* Di Marzio D,*
De Berardinis A,* Mohn A,* Fioritoni G,° Chiarelli F*
°Divisione di Ematologia, Università Chieti-Pescara
*Clinica Pediatrica, Università Chieti-Pescara
Introduzione: il nostro gruppo ha dimostrato che la terapia chemioterapica nei soggetti con leucemia linfoblastica acuta (LLA) può indurre un’alterazione della funzionalità delle beta-cellule e del metabolismo dei carboidrati
durante il trattamento; questa alterazione può persistere
anche a distanza di 2 anni dalla interruzione della terapia
(Lancet 2004;10:127-8). Obiettivi: scopo di questo studio
è stato quello di valutare se le alterazioni descritte peggiorano in questi bambini a distanza di 4 anni dalla interruzione della terapia. Materiali e metodi: dopo due anni dal
precedente studio tutti i pazienti arruolati sono stati nuovamente contattati per effettuare una rivalutazione del
metabolismo dei carboidrati mediante un carico orale di
glucosio (OGTT), condotto dopo un digiuno di almeno 8
ore. Sono stati dosati glicemia ed insulinemia ai tempi 0,
+30’, + 60’, +90’ e + 120’; è stata inoltre valutata l’emoglobina glicosilata (HbA1c). Dei 32 pazienti precedentemente arruolati, 2 (1M, 1F) non hanno partecipato allo
studio perché sottoposti a trapianto di midollo osseo (BMT)
per recidiva di malattia e 2 (1M, 1F) hanno rifiutano di
ripetere la valutazione. Sono stati rivalutati pertanto 28
ragazzi (16 M, 12 F). Risultati: dei 28 soggetti esaminati,
13 hanno presentato una ridotta tolleranza ai carboidrati (glicemia al tempo +120’ > 140 mg/dL), 1 dei quali ha
presentato un diabete secondo i criteri dell’ADA (glicemia
al tempo + 120’ > 200 mg/dL). I dati evidenziano che,
rispetto al controllo precedente, la percentuale di sogget-
P023
ETEROGENEITÀ DELLA STRATIFICAZIONE SECONDO MALATTIA RESIDUA
MINIMA (MRM) NEI PAZIENTI CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
(LLA) E TRASLOCAZIONE T(12;21)
Cazzaniga G,° Palmi C,° Frascella E,* Manenti M,° Spinelli M,* Villa T, ° Musarò A,° Fazio G,° Masera G,^ Basso G,*
Biondi A°
Italia ^ Clinica Pediatrica Università Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia *Clin. di Oncoemat.
Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di Padova, Italia
Introduzione e obiettivi: La traslocazione t(12;21) è la
più comune anomalia cromosomica strutturale dei pazienti pediatrici con LLA (circa 25% dei casi). Nel precedente
protocollo AIEOP LAL95, l’ analisi di EFS a 5 e 8 anni conferma la t(12;21) come fattore prognostico favorevole.
Tuttavia, sono stati osservati casi positivi e ricaduti precoci e tardivi. Più precisamente, in una serie prospettica di
184 pazienti ricaduti, la t(12;21) è stata riscontrata nel
15% dei casi (23. 5% dei casi con ricaduta tardiva). Abbiamo analizzato l’ eterogeneità dei pazienti con t(12;21)
valutandone l’ analisi molecolare di malattia minima residua (MRM) mediante monitoraggio del riarrangiamento
dei geni dei T-cell receptor; (TcR) e delle immunoglobuline (Ig) nel protocollo AIEOP-BFM ALL2000.Metodi: la RTPCR della fusione TEL/AML1 e il riarrangiamento di TcR e
Ig sono stati eseguiti in 847 pazienti eleggibili e valutabili al protocollo. Risultati: Nel protocollo corrente, 52.2%
dei positivi TEL/AML1 sono stati stratificati nel gruppo
standard (SR) per MRM e 45. 2% nel gruppo a rischio
intermedio (IR) per MRM. Tre casi (2.6%) sono stati arruolati al rischio alto (HR) per MRM. 31% degli SR, 21% degli
IR e 9% degli HR per MRM erano rispettivamente t(12;21)
positivi. Considerando la stratificazione finale (basata su
MRM e caratteristiche cliniche), 32% degli SR, 24% degli
IR e 8% degli HR erano t(12;21) positivi. Tra i casi IR per
MRM, senza caratteristiche cliniche da HR, 51 casi erano
TEL/AML1 positivi, con livelli variabili di MRM ai punti +33
e +78 del protocollo. Conclusione: E’ stata riscontrata una
notevole eterogeneità di risposta alla terapia iniziale dei
pazienti con t(12;21) arruolati al protocollo AIEOP-BFM
ALL2000.In particolare, un sottogruppo di casi t(12;21)
possono essere HR. Di conseguenza, è necessaria cautela
haematologica vol.
114
nell’ interpretare la t(12;21) come fattore prognostico indipendente, sul quale basare eventuali proposte di riduzione della terapia, almeno in protocolli BFM.
P024
ESPRESSIONE DI C-MET NELLE B-LLA: POSSIBILE COINVOLGIMENTO
NELL'APOPTOSI DEI BLASTI LEUCEMICI
Accordi B,* Campo Dell'orto M,* Franceschini L,*
Pistollato F,* Pillozzi S,° Cazzaniga G,^ Arcangeli A,°
Te Kronnie G,* Basso G*
*Dipartimento di Pediatria, Clinica di Oncoematologia
Pediatrica, Università di Padova; °Dipartimento di
Patologia e Oncologia Sperimentali, Università di Firenze;
^Clinica Pediatrica, Università di Milano Bicocca, Centro
Ricerca Tettamanti
Introduzione: L’oncogene c-Met è un recettore tirosinchinasico che lega il fattore di crescita HGF (hepatocyte
growth factor). c-Met attivato aumenta la motilità e la
proliferazione cellulare, protegge dall’apoptosi e stimola
l’angiogenesi. Alterazioni di questo recettore si osservano
in numerosi tumori di origine epiteliale. E’ stata però avanzata l’ipotesi che c-Met possa anche stimolare l’apoptosi
secondo meccanismi ancora sconosciuti. Recentemente è
stata infatti descritta un’associazione tra c-Met e la proteina pro-apoptotica Fas in alcuni tipi cellulari, ma non è
stato dimostrato il ruolo di c-Met in questo complesso.
Materiali: In questo studio è stata valutata mediante SYBR
Green Real Time Quantitative PCR (RQ-PCR) l’espressione
di c-Met e Fas in 64 bambini affetti da B-LLA, di cui 22
portanti la traslocazione t(12;21) (TEL-AML1). Come confronto sono state scelte cellule B normali isolate da buffy
coat. Il modello in vitro consiste in due linee cellulari di BLLA, la REH t(12;21)+ e l’MHH-CALL2 non traslocata, sulle quali sono stati condotti esperimenti di RQ-PCR, immunoprecipitazione e Western blot per c-Met e Fas. Risultati: Dagli esperimenti di RQ-PCR c-Met è risultato essere
sottoespresso nei blasti rispetto alle cellule B normali. In
particolare la sua espressione è molto diversa nei due sottogruppi t(12;21)+ e t(12;21)- (χ2 test, p<0,001): nei
pazienti t(12;21)- c-Met è espresso solo nel 35,7% dei
casi, mentre nei pazienti t(12;21)+ è espresso nel 100% dei
casi. Il livello medio di espressione è più alto e simile ai
livelli normali nel gruppo t(12;21)+. Fas è risultato sempre leggermente sottoespresso nei blasti in modo non differente nei due gruppi. E’ stata osservata nelle REH tramite
RQ-PCR l’espressione sia di c-Met che di Fas, mentre nelle MHH-CALL2 solo di Fas: le due linee risultano così simili ai corrispondenti gruppi di pazienti. Questo risultato è
stato confermato anche dagli esperimenti di immunoprecipitazione e Western blot condotti sulle linee. Conclusioni: L’osservazione che sorprendentemente l’oncogene cMet venga espresso maggiormente nel gruppo di leucemie
t(12;21)+ a prognosi migliore, favorisce l’ipotesi che cMet possa cooperare nel processo apoptotico mediato da
Fas indotto dalla terapia farmacologica.
P025
IDENTIFICAZIONE DELLE CLASSI DI RISCHIO CON CITOMETRIA A FLUSSO
haematologica vol.
IN PAZIENTI PEDIATRICI AFFETTI DA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA E
CONFRONTO CON LA STRATIFICAZIONE OTTENUTA MEDIANTE BIOLOGIA
MOLECOLARE
Veltroni M,* Gaipa M,° Leoni V,° Maglia O,° Buldini B,*
Spinelli M,* Cazzaniga G,° Michielotto B,* Benetello A,*
Biondi A,° Basso G*
* Laboratorio di Oncoematologia Pediatrica, Dip.
Pediatria, Università di Padova; °Centro Ricerca
"Tettamanti", Clinica Ped, Università di Milano/Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza (MI)
Introduzione. Nell'attuale protocollo AIEOP LLA 2000 la
determinazione della Malattia Residua Minima (MRM),
ottenuta tramite indagine molecolare (PCR), rappresenta
uno dei criteri di stratificazione dei pazienti pediatrici
affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA). L'importanza clinica della MRM nelle LLA è stata dimostrata anche
in studi condotti mediante citofluorimetria (CFM). Obiettivi. Identificazione delle diverse classi di rischio mediante citometria a flusso e confronto con i risultati ottenuti
dalla stratificazione dei pazienti effettuata attraverso PCR.
Metodi. Nell'ambito di un progetto cooperativo per lo studio della MRM nelle LLA pediatriche sono stati selezionati, da gennaio 2001 a ottobre 2003, 376 pazienti pediatrici con LLA, di cui 112 provenienti da Monza e Padova,
e 264 da altri centri e centralizzati nel laboratorio di Padova. I criteri di selezione includevano un follow-up MRM
completo con CFM [aspirato midollare (BM) +15, +33,
+78], presenza di almeno due marcatori immunofenotipici specifici, e contemporanea analisi mediante PCR. I
pazienti sono stati stratificati mediante CFM (Dworzak et
al. , Leuk Lymphoma 2003): standard risk (SR): MRM < 10
blasti/mmc al BM+l5 e negativa al +33 e +78; Alto Rischio
(HR): MRM 1 blasto/mm3 al BM+78; Rischio Intermedio
(MR): tutti i casi non inquadrabili nelle precedenti classi
di rischio. Risultati. La stratificazione dei pazienti ottenuta mediante CFM è stata la seguente: SR 37,76%, MR
53,98%, HR 8,24%. Il confronto della stratificazione in
CFM vs quanto ottenuto in PCR ha permesso di evidenziare
che gli SR-CFM si distribuiscono per il 40,84% in SR,
28,16% MR, 0% HR; i MR-CFM 22,66% SR, 47,29% MR,
4,43% HR; infine, gli HR-CFM 16,12% SR, 19,35% MR,
45,16% HR. Inoltre, globalmente, il 27,12% dei pazienti
esaminati non risulta valutabile mediante PCR e si stratifica con CFM per il 43% in SR, 51% MR, 6% HR. Conclusioni. L'osservazione prospettica permetterà di valutare
l'impatto clinico di una stratificazione con CFM. Inoltre, la
CFM consente di classificare una parte considerevole di
pazienti in cui non è attuabile una stratificazione mediante PCR.
115
P026
IMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE E PROGNOSTICHE DEL GENE NPM-ALK NEL
LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE
Mussolin L,° Pillon M,° Garaventa A,^ Lombardi A,"
Conter V,# Tettoni K,°° D'amore E,^^ Zanesco L,°
Rosolen A°
°Clinica di Onco-ematologia Pediatrica Azienda
Ospedaliera, Università di Padova; ^ Istituto G. Gaslini
Genova; " Ospedale Bambino Gesù Roma;# Ospedale S.
Gerardo xUniversità Bicocca Monza Milano; °°Clinica
di Onco-ematologia pediatrica Ospedale di Brescia;
^^Divisione di Anatomia Patologica Ospedale S. Bortolo
Vicenza
I linfomi anaplastici a grandi cellule (ALCL) rappresentano circa il 15% dei linfomi non Hodgkin pediatrici. L’aberrazione cromosomica più frequente è la t(2;5)(p23;q35)
presente in oltre il 70% degli ALCL. Questa traslocazione
coinvolge il gene NPM sul cromosoma 5, che codifica per
la proteina ubiquitaria nucleofosmina e il gene ALK sul
cromosoma 2, che codifica per un recettore tirosin-chinasico. La traslocazione porta alla formazione sul cromosoma derivativo 5 di un gene di fusione NPM-ALK il cui trascritto è identificabile mediante RT-PCR. Gli obiettivi della nostra ricerca sono: 1)ricerca del trascritto NPM-ALK
negli ALCL diagnosticati e trattati all’interno del protocollo nazionale AIEOP-LNH97 ed europeo ALCL-99;
2)valutazione prospettica dell’interessamento midollare
alla diagnosi nell’ALCL. Abbiamo analizzato 40 biopsie di
ALCL pediatrici e l’87,5% (35/40) sono risultate positive
per NPM-ALK in RT-PCR. Lo studio di malattia minima disseminata (MMD) è stato condotto sull’aspirato midollare
all’esordio di 30 pazienti, 18 (60%) sono risultati positivi.
Solo 2/30 erano infiltrati morfologicamente. I risultati dell’analisi univariata sulla sopravvivenza libera da eventi
mostrano, in una proiezione a 5 anni, una percentuale di
sopravvivenza del 42% per i pazienti con BM positivo in
RT-PCR e del 100% per i pazienti negativi. Analogamente, la sopravvivenza libera da malattia è del 46% per i
pazienti con BM positivo in RT-PCR all’esordio e del 100%
per i pazienti negativi. Dal nostro studio emerge che l’infiltrazione minima midollare è sensibilmente più frequente di quanto riportato in letteratura. Inoltre i risultati ottenuti dall’analisi univariata evidenziano un probabile ruolo prognostico negativo della MMD nell’ALCL.
P027
TRAPIANTO AUTOLOGO DI CELLULE STAMINALI IN PAZIENTI AFFETTI
DA LINFOMA DI HODGKIN IN ETÀ PEDIATRICA
Amendola A, Moleti ML, Capria S, Ribersani M,
Barberi W, Cardarelli L, Palumbo G, Malandruccolo L,
Russo C, Giona F, Testi AM, Foà R, Meloni G
Università La Sapienza Roma; Dipartimento di
Biotecnologie Cellulari ed EmatologiaSezione Ematologia
Il linfoma di Hodgkin (LH) è una patologia rara in età
pediatrica. La chemioterapia convenzionale da sola o in
associazione a basse dosi di radioterapia ha permesso di
ottenere lunghe sopravvivenze libere da malattia in oltre
l’85% dei casi. Ciononostante, per i pazienti che non
ottengono una prima e persistente remissione completa,
sono necessarie strategie terapeutiche alternative. Le alte
dosi di chemioterapia seguite da autotrapianto di cellule
staminali emopoietiche, come terapia di salvataggio, si
sono dimostrate efficaci nel trattamento dei LH refrattari o in recidiva in ampie casistiche su pazienti adulti. Le
esperienze in pazienti con diagnosi di LH in età pediatrica sono limitate. Riportiamo la nostra esperienza relativa
all’impiego di una terapia mieloablativa e trapianto autologo in 34 pazienti di età <18 anni alla diagnosi, con LH
refrattario o in recidiva seguiti presso la cattedra di Ematologia dell’Università La Sapienza di Roma dall’Ottobre
1979 al Maggio 2002.Caratteristiche alla diagnosi: maschi
21 e femmine 13; età mediana 12,5 anni (range 8,1-17,9);
stadio II in 12, III 13, IV 9; sintomi B 30; diagnosi istologica LH scleronodulare 20, LH a cellularità mista 6, LH a
predominanza linfocitaria 1, non specificata 7; coinvolgimento mediastinico 31, extranodale 11; malattia bulky
11.La terapia di prima linea consisteva negli schemi ABVD
in 15, MOPP/ABVD in 12, MOPP in 3, COPP/ABVD in 2,
OPPA/COP/COPP in 1, altro in 1.La radioterapia è stata
effettuata in 27 pazienti. Venti pazienti avevano ottenuto una remissione completa (RC), 9 pazienti una remissione parziale (RP), 5 una progressione di malattia. Al
momento del trapianto l’ età mediana era 17,3 anni (range 11,5-33,5). Sedici pazienti erano in II RC, 11 pazienti
in RP, 1 NR, 2 in progressione di malattia e 4 in recidiva L’
intervallo tra diagnosi e trapianto è stato di 32 mesi (range 9-277). Il regime di condizionamento è stato lo schema BEAM in 16 pazienti, CVB in 17, Vancouver in 1.La sorgente di cellule staminali è stata in 17 pazienti sangue
venoso periferico e in 17 sangue midollare. Allo stato
attuale 22/34 pazienti (65%) sono vivi (20 RC, 2 RP) con
un follow-up mediano di 47,5 mesi (18-216),1 paziente è
in progressione di malattia, 3 pazienti sono persi al followup, 8 pazienti sono deceduti. I nostri risultati confermano
il ruolo del trapianto di cellule staminali autologhe nella
terapia di salvataggio del LH in età pediatrica.
P028
ANALISI COMPARATIVA DELLE REAZIONI ALLERGICHE ALLA
L-ASPARAGINASI (ASP) NATIVA OSSERVATE IN BAMBINI AFFETTI DA
LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA TRATTATI NEI PROTOCOLLI AIEOP
E BFM ALL 2000
Rizzari C, Moericke A,* Silvestri D, Conter V,
Zimmermann M,* Citterio M, Colombini A, Chiesa R,
Coliva T, Viganò E, Valsecchi MG, Masera G,
Schrappe M*
Per i gruppi BFM-ALL* ed AIEOP-LLA
Background: La ASP è un un polipeptide di origine batterica molto efficace nel trattamento della LLA. Uno dei
maggiori limiti nel suo uso è rappresentato dalle reazioni
allergiche. Tali fenomeni, che sono osservati fino al 50%
dei pazienti trattati, rappresentano, in alcuni casi, un problema rilevante potendo determinare uno scadimento dell’attività del farmaco ed in qualche modo una compro-
haematologica vol.
116
missione della sua efficacia terapeutica. Obiettivo: Valutare 1.l’incidenza delle reazioni allergiche dopo la somministrazione intramuscolare (i. m. , AIEOP) o endovenosa (e. v. , BFM) di ASP da E. Coli in uno schema terapeutico identico per la restante parte chemioterapica e 2.l’impatto di tale fenomeno sul completamento del trattamento con ASP previsto dal protocollo. Pazienti e metodi: Sono stati valutati per questo studio tutti i bambini
arruolati nei protocollo AIEOP nel periodo 1.9. 200031.10.2003 mentre per il protocollo BFM sono stati considerati i bambini per i quali era disponibile sufficiente
documentazione. Si è trattato di un’analisi retrospettiva
basata sull’uso di schede ad hoc per l’AIEOP e sui dati di
tossicità disponibili nella banca dati del protocollo per il
BFM. Risultati: Dei 997 vs 675 bambini valutati rispettivamente nei protocolli AIEOP e BFM, 68(7%, 11 sistemiche gravi) vs 308 (46%, tutte sistemiche a gravità variabile) (p<0,001) hanno sviluppato almeno una rezione
allergica. Attraverso un’analisi ad hoc non sono state identificate variabili clinico-biologiche capaci di predire il
rischio di sviluppare una reazione allergica ad eccezione
dell’appartenenza alla fascia di rischio HR (il che è presumibilmente dovuto al più elevato numero di esposizioni al
farmaco previste in questa fascia di rischio). Oltre il 90%
delle reazioni allergiche sono avvenute alla prima somministrazione del farmaco prevista nella seconda esposizione (protocollo II o III). Complessivamente, grazie alla sostituzione del prodotto nativo con altri prodotti di ASP il
92% (97% in SR/MR, 65% in HR) dei pazienti ha potuto
completare il previsto schema di trattamento con ASP.
Conclusioni: In questa valutazione comparativa la via di
somministrazione endovenosa è risultata associata con
un’incidenza di reazioni allergiche significativamente
superiore a quella osservata con la via intramuscolare.
P029
STUDIO DI CLONALITÀ IN PAZIENTI CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
(LLA) E TRASLOCAZIONE T(12;21)
Songia S,° Palmi C,° Fazio G,° Panzer-Grumayer R,*
Biondi A,° Cazzaniga G°
°Centro Ricerca M. Tettamanti, Clinica Pediatrica Università Milano-Bicocca, Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia;
*Children’s Cancer Research Institute St. Anna
Kinderspital, Vienna, Austria
Introduzione e obiettivi: La traslocazione t(12;21) è la
più comune anomalia cromosomica strutturale dei pazienti pediatrici con LLA. La sua origine prenatale, la latenza
a volte elevata e la delezione secondaria dell’ allele non
riarrangiato del gene TEL suggeriscono che la fusione
TEL/AML1 rappresenti un evento iniziatore del processo
tumorigenico. Nonostante la t(12;21) sia associata ad una
prognosi favorevole, si riscontrano casi positivi che ricadono, anche se tali casi rispondono di nuovo rapidamente al trattamento. Scopo del lavoro è determinare l’ effettiva rilevanza clinica dell’ ipotesi che un clone minoritario positivo per la traslocazione t(12;21), già presente alla
diagnosi, possa accumulare ulteriori mutazioni che lo rendono leucemico, prevalente e responsabile della ricaduta.
haematologica vol.
Metodi: RT-PCR e RQ-PCR del trascritto di fusione
TEL/AML1; analisi molecolare del riarrangiamento somatico dei geni dei T-cell receptor (TcR) e delle Immunoglobuline (Ig) nei casi arruolati al protocollo AIEOP-BFM
ALL2000 in Germania, Austria ed Italia. Risultati: Sono
stati analizzati complessivamente 30 pazienti t(12;21)
positivi ricaduti. In 7 dei casi italiani analizzati è stata
osservata una differenza nel tipo di riarrangiamenti tra
diagnosi e ricaduta. In particolare in 6 dei 7 casi è stato
individuato almeno un clone presente solo nella fase di
ricaduta e non evidente al’ esordio. L’ analisi di PCR quantitativa incrociata di tutti i cloni di esordio e ricaduta è
tuttora in corso per valutare l’ evoluzione della malattia
a livello clonale. Conclusioni: Tale studio consentirebbe di
indagare con ulteriore dettaglio la naturale evoluzione del
clone t(12;21) e di avere una ricaduta applicativa nella
strategia di monitoraggio della malattia residua minima
(MRM) nei casi LLA t(12;21) positivi.
P030
GLI EFFETTI DEL DESAMETAZONE SUL COMPORTAMENTO DEI BAMBINI
DURANTE LA FASE DI INDUZIONE DELLA TERAPIA PER LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA
Pozzi L, Nichelli F, Barisone E, Baronci C, Caprino D,
Consarino C, Favara C, Giuliano M, Lautizi L, Lippi A,
Mura R, Varotto S, Jankovic M
CSD Psicosociale dell'AIEOP
Introduzione: Gli steroidi trovano un ampio ed efficace
impiego nel trattamento della LLA dell’infanzia. Il farmaco steroide più utilizzato nell’Induzione è sempre stato il
Prednisone (PDN), anche se diversi studi indicano una
maggiore efficacia del Desametazone (DXM) soprattutto
per quanto riguarda il passaggio della barriera ematoencefalica. L’uso del DXM sembra essere causa però di maggiori effetti collaterali a livello comportamentale e neuropsicologico. L’obiettivo del presente studio è la valutazione della tossicità comportamentale in uno studio randomizzato (PDN vs DXM) nella terapia di Induzione delle
LLA, allo scopo di 1) quantificare il fenomeno 2) adottare
eventuali terapie di supporto (es. terapia ansiolitica, antidepressiva), nel rispetto dell’efficacia della terapia in atto.
Metodi: E’ stato condotto uno studio prospettico a misure ripetute, nel quale a 230 bambini affetti da LLA, di età
compresa tra 1,5 e 18 anni, arruolati nel protocollo AIEOP
LLA 2000 in 12 diverse Cliniche Pediatriche italiane, è stato somministrato il questionario CBCL (Child Behavior
CheckList) in 3 tempi: T1 (precedente al 1° random), T2
(dopo 15 giorni del 1° random) e T3 (dopo 1 mese dal 1°
random e, di conseguenza, 7-10 giorni prima della fase di
consolidamento). La somministrazione è stata curata dagli
psicologi. Risultati: In nessun caso si sono ottenuti punteggi patologici nei soggetti trattati con PDN, mentre nei
soggetti trattati con DXM si sono riscontrati punteggi fortemente al di sopra dei valori di norma in alcune scale, ma
esclusivamente al tempo T2.Per tutti i soggetti trattati
con DXM si sono registrati punteggi patologici nella scala della Internalizzazione e, in particolare, nell’area dell’Introversione; inoltre si è potuto rilevare che i bambini
117
piccoli (1,5 – 5 anni) sono quelli che risentono maggiormente del trattamento, evidenziando punteggi elevati
anche nell’area della reattività emotiva e nel punteggio
totale del questionario. Conclusioni: Possiamo concludere che, in uno studio quantitativamente numeroso, gli
effetti di tossicità comportamentale si sono riscontrati
solo nei bambini trattati con DXM, in modo più evidente
in quelli più piccoli e comunque solo al tempo T2.
P031
ANALISI COMPARATIVA DEI MARCATORI DI CLONALITÀ TRA ESORDIO E
RICADUTA IN PAZIENTI PEDIATRICI LAL-T
Germano G, Del Giudice L, Polato K, Giarin E, Basso G
Laboratorio di Emato Oncologia, Dipartimento di
Pediatria, Università di Padova
Introduzione. L’utilizzo dei marcatori di clonalità nelle
malattie linfoproliferative rappresenta un importante tool
diagnostico per il monitoraggio della malattia residua
minima (MRM). Attualmente il protocollo AIEOP-BFM
LAL2000 per i pazienti con leucemia acuta linfoblastica
(LAL) utilizza i riarrangiamenti somatici dei geni delle
Immunoglobuline (Ig) e del recettore T per l’antigene (TCR)
per la stratificazione dei pazienti. Un limite di questa
metodica è rappresentato dall’ ongoing dei riarrangiamenti Ig/TCR dovuto all’attività delle ricombinasi ancora
attive nelle cellule leucemiche. Questo potrebbe generare dei falsi negativi durante il monitoraggio della MRM.
Obiettivi Abbiamo analizzato la stabilità dei principali
marcatori di clonalità utilizzati per lo studio della MRM
nelle LAL-T. Abbiamo poi valutato la stabilità dei riarrangiamenti di TCR beta che potrebbe essere utilizzato come
nuovo marcatore per il monitoraggio della MRM nelle
LAL-T. Metodi. Tramite analisi di sequenza delle regioni
giunzionali paziente-specifiche (N region) abbiamo confrontato la stabilità tra esordio e ricaduta dei riarrangiamenti genici di TCR β, TCR γ, TCR δ, delezione di TAL1 e i
riarrangiamenti incompleti delle Ig (DH family) in 33
pazienti LAL-T. Risultati Un totale di 122 riarrangiamenti genici Ig/TCR sono stati identificati alla diagnosi in
32/33 (96%) pazienti. L’82% (101/122) dei riarrangiamenti genici identificati alla diagnosi si sono conservati
alla ricaduta. In 20/32 pazienti (62%) tutti i riarrangiamenti genici Ig/TCR trovati all’esordio si conservano alla
ricaduta. In 29/32 (90%) pazienti almeno un riarrangiamento genico Ig/TCR rimane stabile alla ricaduta. TCR β è
riarrangiato nell’87% (29/33) dei pazienti. In 25/29 (86%)
dei pazienti almeno un riarrangiamento di TCR β rimane
stabile alla ricaduta (Tabella 1).
L’analisi di TCR v risulta utile per 5 pazienti negativi alla
diagnosi per tutti gli altri riarrangiamenti Ig/TCR. Infatti
4/5 (80%) pazienti presentano almeno un riarrangiamento di TCR β stabile alla ricaduta. Conclusioni. Le LAL-T
presentano una maggiore stabilità complessiva dei riarrangiamenti Ig/TCR rispetto alle LAL-B (90% vs 71%). Il
TCR β è stabile e frequentemente riarrangiato nelle LALT.
Questa ricerca è stata finanziata dalla Fondazione
Città della Speranza
Tabella 1.Stabilità dei riarrangiamenti Ig e TCR in 33 pazienti LAL-T
ricaduti.
Stabilità dei riarrangiamenti
Stabilità nei pazienti
Tutti riarrangiamenti
conservati
Almeno un
riarrangiamento
conservato
25/30 83%
13/19 68%
38/49 77%
17/21 81%
9/15 60%
20/29 69%
19/21 90%
11/15 73%
25/29 86%
38/44 86%
21/26 80%
23/26 88%
completo
incompleto
totale
12/12 100%
3/4 75%
15/16 93%
3/3 100%
3/4 75%
11/11 100%
12/13 92%
3/3 100%
3/4 75%
11/11 100%
12/13 92%
3/3 100%
incompleto
7/9 77%
6/8 75%
7/8 87%
TCRB
completo
incompleto
totale
TCRG
TCRD
Tal1
IGH
P032
TEL/ARG INDUCE ANOMALIE CITOSCHELETRICHE NELLA LINEA CELLULARE
293T
Palmi C,° Fazio G,° Bonamino M,° Cassetti A,* Villa A,*
°Centro Ricerca M. Tettamanti, Clinica Pediatrica,
Università Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo,
Monza (MI), Italia; *Consorzio MIA Dipartimento di
Neuroscienze, Università Milano-Bicocca, Monza (MI)
Introduzione e obiettivi: Il gene Ets variant gene 6
(ETV6/TEL), che codifica per un repressore della trascrizione, è frequentemente coinvolto in anomalie cromosomiche associate a leucemie, dove risulta riarrangiato con
geni partners localizzati su diversi cromosomi. Abbiamo
precedentemente identificato il gene Abelson-related
gene (ARG) come nuovo partner di TEL in un paziente
affetto da leucemia mieloide acuta con traslocazione
t(1;12)(q25;p13). Il trascritto TEL-ARG, che deriva dalla
traslocazione, codifica per una chinasi costitutivamente
attiva che possiede il dominio di oligomerizzazione di ETV6
e il dominio tirosin chinasico e di legame all’actina di ARG.
Scopo del progetto é lo studio dell’attività trasformante di
questo gene chimerico e in particolare delle sue interazioni
con gli elementi del citoscheletro. Metodi: Il cDNA di
TEL/ARG derivato dal paziente è stato clonato nel vettore
lentivirale bicistronico pRRLPPT. CMV. iresGFPpre. Tale
costrutto è stato quindi utilizzato per trasdurre la linea
cellulare 293T (fibroblasti renali umani). Risultati: Tramite analisi con microscopio confocale è stato dimostrato
che la proteina TEL/ARG è localizzata nel citoplasma delle cellule 293T trasdotte e, in particolare, co-localizza con
l’actina. Inoltre l’espressione della proteina chimerica nei
fibroblasti induce un cambiamento morfologico: le celluhaematologica vol.
118
le diventano tondeggianti, perdono la capacità di aderire
al supporto di coltura e muoiono in pochi giorni. Tale fenotipo viene revertito in modo transiente tramite crescita su
fibronectina. Conclusioni: Il trascritto TEL/ARG sembra
indurre anomalie citischeletriche, un meccanismo potenzialmente importante per la sua attività oncogenica. Studi futuri saranno rivolti ad indagare gli effetti dell’espressione di TEL/ARG in precursori ematopoietici, dove altri
autori hanno descritto un ruolo dell’omologo BCR/ABL
nell’indurre anomalie citoscheletriche e un’alterata adesione alla matrice extracellulare del midollo osseo.
P033
ANALISI DELLA MALATTIA RESIDUA MINIMA (MRM) IN PAZIENTI AFFETTI
DA RICADUTA S2 DI LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) SOTTOPOSTI
A TERAPIA DI INDUZIONE IA
Songia S,° Chiesa R,^ Spinelli M,* Coliva T,°
Cazzaniga G,° Basso G,* Masera G,^ Locatelli F,§
Conter V,^ Biondi A°
Italia, *Dipartimento di Pediatria, Università di Padova,
Italia, ^ Clinica Pediatrica Università Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia; §IRCCS Policlinico
San Matteo, Pavia, Italia
Introduzione e obiettivi. La malattia residua minima
(MRM) nelle prime fasi del trattamento dopo ricaduta di
LLA rappresenta un parametro prognostico rilevante.
Abbiamo valutato la MRM come marcatore surrogato di
risposta alla terapia di induzione di tipo continuativo (Fase
IA) in pazienti con LLA stratificati nel gruppo di rischio S2
(ricadute extramidollari precoci e molto precoci, ricadute
midollari o combinate tardive e ricatute combinate precoci non-T). Metodi. Sono stati studiati 19 pazienti. 15
pazienti presentavano una ricaduta midollare tardiva, 2
pazienti una ricaduta combinata e 2 una ricaduta extramidollare isolata (una SNC e una testicolare). Due pazienti risultavano essere positivi alla diagnosi per la traslocazione t(12;21) mentre nessuno dei pazienti presentava
traslocazione t(9;22) e t(4;11). La valutazione della MRM
è stata effettuata mediante PCR quantitativa del riarrangiamento clonale dei geni codificanti le catene dei T-cell
receptor (TcR) e Immunoglobuline (Ig). 14 pazienti hanno
seguito lo schema di Induzione IA prevista dal protocollo
AIEOP LLA REC 03 mentre 5 quello del protocollo AIEOP
LLA REC 98. Questi 2 schemi sono molto simili; entrambi
usano infatti una terapia steroidea continuativa, 4 dosi di
vincristina e idarubicina e 8 dosi di L-asparaginasi. Risultati. Nei pazienti con ricaduta midollare o combinata, la
MRM al termine della fase di Induzione è risultata inferiore a 10-3 in 11/17 (64. 7%). I due pazienti con t(12;21)
risultano entrambi negativi al termine dell'Induzione e
uno presentava MRM negativa anche ad un punto intermedio prima della fine di Induzione. I 2 pazienti con recidiva extramidollare presentano entrambi valori di MRM
nel BM inferiori a 10-3 al termine dell'induzione. Conclusioni. Questi dati suggeriscono che la risposta alla terapia
di Induzione di tipo continuativo (Fase IA) utilizzata nei
protocolli per la ricaduta di LLA S2 risulta paragonabile a
haematologica vol.
quella ottenuta per lo stesso tipo di ricaduta negli studi
BFM con 2 blocchi di chemioterapia. L’ osservazione è rilevante se si tiene conto del fatto che la terapia secondo lo
schema IA può essere somministrata a regime ambulatoriale, mentre la terapia a blocchi necessita di ospedalizzazione.
P034
ANALISI DEI RIARRANGIAMENTI CLONALI E MONITORAGGIO DELLA
MALATTIA RESIDUA MINIMA (MRM) NEI PAZIENTI ITALIANI ARRUOLATI
AL PROTOCOLLO INTERNAZIONALE INTERFANT-99
Corral L,° Luciani M,§ de Lorenzo P,° Spinelli M,*
Leszl A,* Rossi V,° Fazio G,° Lo Nigro L, Cazzaniga G,°
Basso G,* De Rossi G,§ Biondi A,° Task Force Infant, Aieop
Italia *Clin. di Oncoemat. Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di
Padova, Italia Centro di Ematooncol. Ped. , Univ. di
Catania, Italia; §Divisione Ematologica, Ospedale
Pediatrico Bambin Gesù, Roma, Italia
Introduzione e obiettivi: Le LLA dei bambini di età inferiore ad 1 anno (infanti) costituiscono un gruppo peculiare per caratteristiche biologiche e di risposta alla terapia.
L’ oligoclonalità per i geni dei T-cell receptor (TcR) e
Immunoglobuline (Igs) costituisce una di tali caratteristiche. Non è nota la sua implicazione nello studio della
malattia residua minima (MRM). Metodi: La frequenza dei
riarrangiamenti dei TcR e Igs è stata valutata in 37 casi di
LLA infant, arruolati in Italia nel protocollo internazionale Interfant-1; il pattern di tali riarrangiamenti è stato
confrontato con 649 casi di LLA arruolati nel protocollo
AIEOP BFM LLA 2000 e con le stese caratteristiche immunofenotipiche. Risultati: I casi con fenotipo pre-B hanno
pattern e frequenze di riarrangiamenti simili nei due gruppi di età. Al contrario i casi pro-B LLA mostrano una minore incidenza di riarrangiamento di Igκ (8% vs 41% per
Vk-Kde e 0 vs 19% per intron-Kde) e minore incidenza di
TcR γ (16% vs 36%). TcR γ risulta essere meno riarrangiato anche in infant common (12% vs 57%), mentre IgK
intron-Kde è più riarrangiato rispetto ai non-infant (43%
vs 15%). L’ analisi di MRM è stata eseguita nei pazienti
indicati mediante monitoraggio molecolare di TcR/Ig e/o
dei geni di fusione di MLL. In 35/37 (95%) dei casi è stato individuato almeno un marcatore molecolare sensibile, con un sufficiente follow up analizzabile. Conclusioni:
I pazienti infant con immunofenotipo più immaturo hanno la tendenza ad avere una minore attività di riarrangiamento somatico. La presenza di oligoclonalità riduce la
possibilità di utilizzo di Ig/TcR e rende necessario l’ utilizzo di primers genomici della giunzione di MLL.
P035
IL POLIMORFISMO DEL GENE MIF NON È PIÙ FREQUENTE NEI BAMBINI
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) PREDNISONE POOR
RESPONDERS (PPR)
Ziino O, D’urbano LE, De Benedetti F, Giarin E,
D'angelo P, Caselli D, Farruggia P, Russo D, Trizzino A,
119
Basso G, Aricò M
Onco Ematologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G.
Di Cristina”, Palermo; Laboratorio di Reumatologia,
Direzione Scientifica, IRCCS Ospedale Pediatrico
Bambino Gesù; Onco Ematologia Pediatrica, Università
di Padova
Macrophage migration inhibitory factor (MIF) possiede
numerose attività proinfiammatorie ed immunostimolanti. Induce la produzione delle citochine proinfiammatorie
IL-1, IL-6, TNF e IL-8 dai monociti-macrofagi e stimola la
proliferazione e la produzione di IL-2 di linfociti T. E’ l’unica citochine in grado di inibire in vitro ed in vivo gli
effetti anti-infiammatori ed immunosoppressivi dei glucocorticoidi. E’ stato recentemente dimostrato che un SNP
del promotore di MIF (MIF-173G/C), recentemente identificato, è funzionalmente rilevante in vitro ed in vivo con
l’allele MIF-173*C associato ad una maggiore produzione
di MIF. In pazienti con artrite idiopatica giovanile sistemica, la presenza dell’allele MIF-173*C è associata ad una
peggior risposta terapeutica ai glucocorticoidi. Oggetto
dello studio è l’analisi della frequenza del polimorfismo
–173G/C di MIF nei pazienti affetti da leucemia linfatica
acuta (LLA) prednison poor responders (PPR). L’analisi del
SNP-173G/C è stata effettuata su DNA genomico di 12
pazienti PPR trattati con protocollo AIEOP-LLA-2000;
amplificazione mediante primers specifici e successiva
analisi in DHPLC. Come controlli sono stati utilizzati 259
soggetti sani di razza caucasica studiati in precedenza.
Dei 12 pazienti studiati, le cui caratteristiche sono riassunte nella Tabella 1, 3 (25%) sono portatori dell’allele
MIF-173*C. Tale allele è presente peraltro nel 20.8% dei
controlli. Non sono state individuate caratteristiche specifiche dei pazienti con polimorfismo relativamente a sesso, età, GB alla diagnosi, presenza di traslocazioni (t(4;11)
o t(9;22), immunofenotipo, risposta alla terapia di induzione. L’allele MIF-173*C non è significativamente più
frequente nei pazienti con LLA PPR rispetto a quanto
osservato nella popolazione italiana di controllo.
Tabella 1.Caratteristiche dei pazienti.
Caso MIF -173 Età/Sesso Fenotipo
Trasl.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NO
NO
NO
NO
4;11
NO
NO
NO
NO
NO
NO
4;11
C/G
C/G
G/G
G/G
G/G
G/G
G/G
G/G
G/G
G/G
C/G
G/G
1.4/F
5. 6/M
2.9/M
4. 0/M
14. 0/M
11.1/M
3. 7/M
11.9/F
11.9/M
3. 11/F
9. 0/M
1.1/F
CALL
EARLY-T
T-ALL
CALL
PRE-PREB
CALL
EARLY-T
THYM-T
EARLY-T
THYM-T
T
PRE-PREB
GB diagnosi Blasti SNC Blasti (%) Blasti (%)
g. +8
BM +15 BM +33
72.520
264. 800
219. 500
11.650
583. 400
28. 730
75. 310
465. 700
30.500
146. 700
16. 290
156. 600
2.244
11.435
21.250
1.504
24. 327
1.024
13. 265
29. 520
3. 220
1.081
2.160
2.516
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
2
10
5
3
2
92
80
67
90
0
0
51
1
11
3
1
2
60
2
2
1
0
0
3
P036
IL POLIMORFISMO C609T DEL GENE NAD(P)H:CHINONE OSSIDOREDUTTASI
(NQO1) È SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIATO AD UN AUMENTATO RISCHIO
DI INFANT ALL INDIPENDENTE DAL RIARRANGIAMENTO DEL GENE MLL
Lanciotti M,* Haupt R,** Corral L,*** Di Michele P,*
Pigullo S,* De Rossi G,° Basso G,°° Luciani M,°
Lo Nigro L,°°° Micalizzi C,* Biondi A,*** Dufour C*
*Dipartimento di Emato-Oncologia Pediatrica, Istituto
G. Gaslini, Genova **Sezione di Epidemiologia e Biostatistica, Direzione Scientifica Istituto G. Gaslini, Genova;
°Divisione di Ematologia, Ospedale Pediatrico Bambin
Gesù, Roma, °°Emato-Oncologia Pediatrica, Università
di Padova, Padova; °°°Centro di Emato-oncologia
Pediatrica, Università di Catania, Catania; ***Centro
Ricerca Tettamanti, Clinica Pediatrica Università di
Milano Bicocca, Monza
Introduzione e obbiettivi. L'enzima NAD(P)H:chinone
ossidoreduttasi (NQO1) protegge le cellule dagli stress
ossidativi e da molecole tossiche derivanti dal metabolismo di sostanze dannose come il benzene. Nel gene NQO1
esiste un polimorfismo (C609T) che provoca una riduzione (CT) o abolizione (TT) dell'attività proteica. Questo studio si propone di verificare se questo polimorfismo può
essere un fattore associato al rischio di leucemie linfoblastiche acute infantili (età fino a 12 mesi) (iALL). Metodi. Abbiamo studiato mediante PCR e taglio con enzima
di restrizione, la distribuzione dei genotipi NQO1 in una
popolazione Italiana di 50 pazienti con iALL, 32 dei quali
erano positivi per il riarrangiamento del gene MLL (MLL+)
e 18 erano negativi (MLL-). Questa distribuzione è stata
confrontata con i genotipi di 106 bambini (età 1-18 anni)
con ALL e di 147 controlli normali. Risultati. La frequenza del genotipo inattivante (CT+TT) è risultata significativamente più alta nei pazienti iALL/MLL- rispetto ai controlli normali (72% vs 38% p=0.006; OR 4. 22; 95% LC
1.43-12.49), mentre nelle iALL/MLL+ la frequenza dei
genotipi NQO1 è simile a quella dei controlli normali (44%
vs. 38% p=0.553; OR 1.26; 95% LC 0.58-2.74). I risultati
non sono differenti se i genotipi dei pazienti pediatrici
sono usati come controlli. Conclusioni. I nostri risultati
mostrano che il polimorfismo inattivante (CT+TT) di NQO1
è significativamente associato con iALL senza riarrangiamento del gene MLL. Ciò suggerisce un possibile ruolo del
gene NQO1 come fattore di rischio, nel processo di leuchemogenesi delle iALL che è indipendente dal riarrangiamento del gene MLL.
P037
LO STUDIO DEL RIARRANGIAMENTO DEL GENE DEL TCRβ CONSENTE DI
IMPLEMENTARE LA STRATIFICAZIONE SECONDO MRM DI PAZIENTI CON
LLA-T
André V,° Songia S,° Mollica E,° Spinelli M,* Musarò A,°
Basso G,* Biondi A,° Cazzaniga G°
Italia *Clin. di Oncoemat. Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di
haematologica vol.
120
Padova, Italia
Introduzione e obiettivi: Lo studio AIEOP-BFM ALL2000
si propone di stratificare i pazienti in tre diversi gruppi di
rischio in base al risultato di Malattia Residua Minima
(MRM) ottenuto mediante l’ analisi di 2 marcatori clonali con sensibilità 10-4, in due diversi punti della terapia nei
primi 3 mesi. La necessità di due marcatori sensibili richiede un’ analisi molto dettagliata di tutti i possibili riarrangiamenti dei geni codificanti le catene dei T-cell receptor
(TCR) e Immunoglobuline (Ig) all’ esordio di malattia limitando l’ attribuzione ad uno specifico gruppo di rischio
sulla base del risultato di MRM. Tale limitazione è soprattutto rilevante nei casi LLA della linea T, in cui è possibile stratificare in base alla MRM solo nell 50% dei casi. Le
LLA-T presentano un pannello ridotto di riarrangiamenti.
Tra questi, il riarrangiamento di TcR gamma, il più frequente nelle LLA-T, risulta un marcatori generalmente
poco sensibile. Metodi: Abbiamo valutato la presenza di
riarrangiamenti di TcR β in 137 pazienti con LLA-T del
protocollo AIEOP-BFM LLA 2000, mediante multiplex PCR
e utilizzato tale marcatore per monitorare la MRM tramite RQ-PCR. Risultati: TcR β è risultato riarrangiato nei casi
con T-LLA analizzati (70%). La frequenza del riarrangiamento di TcR β non correla a caratteristiche cliniche e
biologiche particolari. TcR β si è inoltre dimostrato un
marcatore sensibile nei casi analizzati (>=10-4). Conclusioni: L’ introduzione dell’ analisi del riarrangiamento di
TcR β ha permesso di implementare l’ attribuzione corretta
ad un gruppo di rischio terapeutico dei pazienti con LLAT arruolati al protocollo AIEOP-BFM ALL2000.
P038
ANALISI FUNZIONALE DELLA PROTEINA CHIMERICA PAX5/TEL
Fazio G,° Palmi C,° Bonamino M,° Cassetti A,* Villa A,*
Italia *Consorzio MIA Dipartimento di Neuroscienze, Università Milano-Bicocca, Milano, Italia
Introduzione e obiettivi: Il gene chimerico PAX5/TEL, originato dalla traslocazione t(9;12)(q11;p13) è stato identificato in un paziente adulto affetto da leucemia linfoblastica acuta. Dati recenti indicano che la fusione
PAX5/TEL definisce l’entità citogenetica dic(9;12)
(p13;p13). È ipotizzabile che PAX5/TEL sia un fattore di
trascrizione aberrante, derivato dalla regione 5’ del gene
PAX5 (un fattore di trascrizione essenziale per il differenziamento delle cellule B) fusa con la regione 3’ del gene
TEL/ETV6 (Ets-family DNA binding domain). Scopo del
lavoro è determinare se la proteina chimerica PAX5/TEL
presenta attività trasformante. Metodi: Inizialmente
abbiamo clonato il cDNA di FLAG-PAX5/TEL nel vettore
retrovirale pMSCV-IRES-GFP (MigR1). Abbiamo trasdotto
la linea cellulare di fibroblasti murini NIH3T3 e la linea cellulare murina proB IL-3 dipendente, Ba/F3, ai fini di analizzare la localizzazione subcellulare e l’attività trasformante della proteina chimerica. Risultati: Mediante
immunofluorescenza è stato determinato che la proteina
haematologica vol.
chimerica PAX5/TEL si localizza nel nucleo delle cellule
NIH3T3, trasdotte con MigR1-PAX5/TEL; la presenza della proteina chimerica PAX5/TEL non ha mostrato una
significativa attività trasformante, determinata mediante
saggio di trasformazione in terreno semisolido (colonie in
soft-agar). La linea cellulare Ba/F3 trasdotta con MigR1PAX5/TEL ha mostrato una modulazione della curva di crescita; infatti singoli subcloni che esprimono la proteina
chimerica mostrano una diminuizione nella crescita
rispetto a cellule controllo tradotte con MigR1-IRES-GFP.
Inoltre in tale linea cellulare l’espressione della proteina
chimerica PAX5/TEL non induce crescita indipendente da
IL-3. Conclusioni: Tali risultati preliminari suggeriscono
che la proteina PAX5/TEL non svolga direttamente un’attività trasformante. Ulteriori studi funzionali permetteranno di comprendere la funzione della proteina chimerica PAX5/TEL in modelli ematopoietici
P039
STUDIO DELLE MUTAZIONI DI BCR/ABL IN PAZIENTI CON LEUCEMIE PH+
PER IDENTIFICAZIONE DI FENOTIPI POTENZIALMENTE RESISTENTI AL
TRATTAMENTO CON GLEEVEC MEDIANTE TECNOLOGIA NANOGEN
Corradi B,1 Monn K,2 Piazza R,3 Gambacorti-Passerini C,3
Masera G,1 Biondi A,1 Cazzaniga G1
1Centro Ricerca M. Tettamanti, Clinica Pediatrica
Università Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo,
Monza (MI), Italia; 2Nanogen Europe, Stuttgard,
Germania; 3Dip. Oncologia Sperimentale, Istituto
Nazionale Tumori, Milano, Italia
Introduzione e obiettivi: Recentemente è stato dimostrato che la resistenza al trattamento con il Gleevec nei
casi di leucemia Ph+ è associata a sostituzioni aminoacidiche in differenti posizioni all’interno del sito chinasico
di Abelson. Il breve periodo entro cui è possibile rilevare
la resistenza al trattamento fa supporre che esista una
sub-popolazione di cellule leucemiche in cui sia già pre
esistente tale mutazione e che divenga selezionabile solo
durante il trattamento farmacologico. L’identificazione
delle mutazioni pre- e post- trattamento farmacologico
nei pazienti con leucemia Ph+ avviene spesso con tecniche che non sono sufficientemente sensibili o richiedono
molto tempo. Scopo del progetto è testare la possibilità di
utilizzare il BioChip della Nanogen per la rapida individuazione delle mutazioni puntiformi di BCR/ABL. Metodi:
Nanogen (San Diego, CA, USA) ha sviluppato un metodo
per lo studio delle mutazioni genetiche non note, inclusi
i polimorfismi di un singolo nucleotide (SNPs) mediante
l’utilizzo di un microchip elettronico. Il metodo permette
il controllo dell’ibridazione del DNA mediante l’applicazione di un campo elettromagnetico sul BioChip e la
detection della mutazione attraverso l’utilizzo di una proteina legata ad un fluoroforo che riconosce e si lega stabilmente ai mismatch del DNA. L’applicazione di tale strumento permetterebbe di rivelare, in modo rapido e sensibile, la presenza delle mutazioni nel sito chinasico di ABL
dei pazienti con leucemie Ph+; analizzando simultaneamente pazienti diversi o diverse mutazioni nello stesso
individuo. Risultati: In una serie di esperimenti preliminari, si è dimostrato che le mutazioni puntiformi di ABL possono essere identificate in una diluizione contenente 10
121
copie totali di un plasmide in cui è presente la mutazione; e in diluizioni seriali fino a 10-4 di cDNA di pazienti
resistenti al Gleevec. Il confronto tra le due metodiche è
stato esteso ad ulteriori casi di leucemia mieloide cronica (LMC) che hanno presentato resistenza al Gleevec ed
in cui la ricerca di mutazioni è stata eseguita mediante
sequenziamento diretto. Conclusioni: Per la sensibilità
dimostrata dal metodo e per il breve tempo richiesto per
l’analisi di diversi campioni, Nanogen rappresenta un’alternativa al DHPLC o al clonaggio, per l’identificazione
delle mutazioni di BCR/ABL prima e durante il trattamento con il Gleevec.
re il comportamento clinico eterogeneo dei casi LLA infant.
P040
ANALISI DELLE MUTAZIONI A CARICO DEI GENI RAS E FLT3 NELLE LLA DEL
BAMBINO DI ETÀ INFERIORE ALL’ ANNO (INFANT)
Dell'oro MG,° Martinelli S,^ Scicchitano B,° Corral L,°
Leszl A,* Beretta C,° Spinelli M,* Fazio G,° Basso G,*
De Rossi G,§ Tartaglia M,^ Cazzaniga G,° Biondi A°
Italia* Clin. di Oncoemat. Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di
Padova, Italia ^Biologia cellulare e Neuroscienze, Istituto
Superiore di Sanita, Roma, Italia §Divisione Ematologica,
Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma, Italia
Introduzione e obiettivi: Diversi geni accomunati dalla
via di segnale che attraverso RAS porta all’ attivazione
della proliferazione cellulare sono stati trovati alterati in
sottogruppi di leucemie pediatriche e non. Abbiamo di
recente dimostrato un’ elevata incidenza di mutazioni
mutualmente esclusive dei geni PTPN11, KRAS e NRAS in
pazienti pediatrici con LLA. Mutazioni di PTPN11 sono
preferenzialmente associate a fenotipo common e sono
alternative alle più frequenti traslocazioni cromosomiche.
Inoltre, mutazioni di PTPN11 si osservano in LAM pediatriche con FAB M5. Mutazioni somatiche e overespressione del gene per FLT3 sono stati altresì osservati in sottogruppi di LLA infant e non. Abbiamo analizzato 37 casi di
LLA nfant per verificare l’ ipotesi che mutazioni di diversi
geni accomunati dalla via di segnale di RAS possano identificare sottogruppi specifici in questa popolazione eterogenea di pazienti. Metodi: DHPLC e sequenziamento per
le mutazioni puntiformi di PTPN11 e RAS, amplificazione
e restrizione enzimatica per FLT3, RQ-PCR per l’ overespressione di FLT3, citogenetica e FISH (Splitted signal)
per riarrangiamenti 11q23. Risultati: MLL (11q23) è stato trovato riarrangiato in 23/28 (82%) casi; nessun caso
ha mostrato mutazioni di PTPN11, 1/25 (4%) e 5/28 (18%)
casi hanno evidenziato mutazioni di KRAS2 e NRAS,
rispettivamente. Mutazioni puntiformi di FLT3 sono state
trovate in 2/35 (6 %) casi alla diagnosi, mentre nessun
caso era positivo per FLT3/ITD. 11/14 (79%) casi con riarrangiamento del gene MLL, presentavano overespressione di FLT3. Conclusioni: mutazioni di PTPN11 sono assenti nelle LLA infant; l’ incidenza di mutazioni di RAS è
sovrapponibile nei casi di LLA infant e nei bambini di età
superiore all’ anno. Studi più approfonditi su casistiche
prospettiche più estese potranno chiarire se le alterazioni genetiche dei segnali di RAS e FLT3 possano influenza-
P041
CLASSIFICAZIONE DI PAZIENTI PEDIATRICI CON LEUCEMIA ACUTA
MIELOIDE APPLICANDO L’ANALISI COMPUTAZIONALE A DATI QUANTITATIVI
ACQUISITI MEDIANTE CITOMETRIA A FLUSSO
Zangrando A,1 Luchini A,2 Michielotto B,1 Buldini B,1
Bicciato S,2 Te Kronnie G,1 Basso G1
1Dipartimento di Pediatria; 2Dipartimento di Processi Chimici dell'Ingegneria, Università di Padova
Con leucemia acuta mieloide (LAM) si identifica un
gruppo eterogeneo di malattie ematologiche classificate
morfologicamente in otto sottogruppi da M0 ad M7
(nomenclatura F. A. B. , 1976). Di recente, l’Organizzazione Mondiale per la Salute (WHO) ha proposto una nuova
classificazione che risalta il ruolo delle alterazioni genetiche nella definizione dei sottogruppi F. A. B. Abbiamo
applicato l’analisi computazionale sui dati raccolti da 89
casi con LAM, utilizzando un nuovo approccio multiparametrico per l’analisi di dati citofluorimetrici di pazienti
leucemici. Dal regolare pannello di indicatori per la diagnosi di leucemie acute non linfoblastiche mediante citofluorimetria, abbiamo analizzato i valori di intensità media
di fluorescenza (MFI) ed il coefficiente di variazione a picco intero (FPCV) di 35 antigeni. Una prima Analisi delle
Corrispondenze è stata applicata ai 7 antigeni più discriminanti con valori di p<0.0005: gli antigeni CD64, CD33
e CD61 hanno mostrato forte correlazione rispettivamente con i sottotipi M5, M3-M3v ed M7. Successivamente,
abbiamo utilizzato un clustering Gerarchico Non Supervisionato per correlare i pazienti con i 18 antigeni specifici per i riarrangiamenti cromosomici (con valori di
p<0.07). Il dendrogramma ha separato con successo i
pazienti in 4 gruppi principali: t(8;21)(q22;q22) AML1ETO, t(15;17)(q22;q11) PML-RARa, inv(16)(p13;q22)
CBFB-MYH11 ed i negativi per queste traslocazioni. L’analisi multiparametrica non supervisionata permette l’identificazione oggettiva di nuove categorie in ogni ambito di ricerca. L’applicazione di questa metodica in ambito
clinico-diagnostico potrebbe avere un impatto significativo nell’identificazione di nuovi sottogruppi LAM.
P042
L’ACIDO VALPROICO INDUCE IPERACETILAZIONE DEGLI ISTONI E,
IN COMBINAZIONE CON ACIDO ALL-TRANS RETINOICO, CAUSA AUMENTO
DI P21CIP1 E CASPASI 8, ARRESTO IN G1, E APOPTOSI NELLA LEUCEMIA
MIELOIDE ACUTA CON RIARRANGIAMENTI DI MLL
Fronza R,*Tonelli R,* Freccero F,* Ballarini M,°
Franzoni M,* Ferrari S,^ Sartini R,* Locatelli F,#
Minucci S,°§ Pession A*
*Dipartimento di Pediatria, Università di Bologna,
Ospedale S. Orsola, Bologna, Italia; °Istituto Europeo di
Oncologia, Dipartimento di Oncologia Sperimentale,
Milano, Italia; ^ Divisione di Genetica Medica, Università
di Bologna, Ospedale S. Orsola, Bologna, Italia;#
Ematologia/Oncologia Pediatrica, IRCCS Policlinico
SanMatteo, Università di Pavia, Pavia, Italia;
haematologica vol.
122
Dipartimento di Scienze Biomolecolari e Biotecnologie,
Università di Milano
§
Introduzione e obiettivi. I pazienti pediatrici affetti da
leucemia mieloide acuta (LAM) associata a riarrangiamenti del gene MLL, localizzato alla banda cromosomica
11q23, hanno ancora prognosi sfavorevole e pertanto
necessitano di nuovi approcci terapeutici. Le iston-deacetilasi (HDAC) possono rappresentare un target comune
per il trattamento delle LAM. L’effetto dell’acido valproico (VPA), un inibitore delle HDAC ben tollerato e già utilizzato in clinica come antiepilettico, è stato valutato singolarmente o in combinazione con acido all-trans-retinoico (ATRA) nelle LAM con i riarrangiamenti
MLL/HRX/ALL-1.Metodi. Per lo studio sono stati usati i
blasti di un paziente infant affetto da LAM con riarrangiamento MLL e le linee cellulari THP-1, MM6 e MOLM13 (positive per MLL-AF9). La vitalità cellulare è stata
valutata con Trypan Blu. Apoptosi, ciclo cellulare e differenziamento sono stati determinati tramite analisi citofluorimetrica. Con tecniche di Western Blot e PCR quantitativa sono stati valutati l'acetilazione degli istoni, l'espressione di p21Cip1 e la quantità di messaggero di
p21Cip1, p27Kip1 e caspasi 8. Risultati In tutte le tre linee
cellulari e' stato riscontrato che il VPA induce iperacetilazione degli istoni. Inoltre, il trattamento con VPA determina anche apoptosi e arresto del ciclo cellulare senza
induzione del differenziamento. L'aggiunta dell'ATRA, che
da solo ha un’azione meno evidente nei campioni valutati, potenzia questi effetti. Il VPA (ma non l'ATRA) aumenta i livelli di mRNA di p21Cip1 e di p27Kip1, e il trattamento combinato porta all'aumento sinergico dei livelli di
p21Cip1, ma non di p27Kip1.Il VPA induce anche l'espressione del gene caspasi 8. Nelle tre linee cellulari, il
trattamento combinato con l'ATRA rafforza l'effetto del
VPA. Conclusioni. Nelle LAM con riarrangiamenti di MLL,
l'inibizione di HDAC indotta da VPA aumenta la risposta
all'ATRA, causando citotossicità, induzione di p21Cip1 e
caspasi 8, inibizione del ciclo cellulare ed apoptosi, ma
non differenziamento.
P043
IL GENE WT1 COME MARCATORE DI MALATTIA RESIDUA MINIMA (MRM)
NELLA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA (LAM): ESPERIENZA DI
STANDARDIZZAZIONE DELLA METODICA NELL'AMBITO DELL'I-BFM SG
Cazzaniga G,* Coliva T,* Rossi V,* Viganò E,* Spinelli M,°
Frascella E,° Bader P,^ Trka J,^^ Gruhn B,# Basso G,°
Rizzari C,* Biondi A*
Clinica Pediatrica di Monza*, Padova°, Tubingen^,
Praga^^, Jena#
Introduzione e obiettivi: La valutazione della MRM ha
rilevanza in ematoncologia per valutare la risposta precoce
alla terapia, per identificare la ripresa della malattia stessa e indirizzare precocemente l'intervento terapeutico.
Nella maggior parte dei casi di LAM non sono disponibili
marcatori genetici per il monitoraggio della MRM. Il gene
WT1 è overespresso in diversi tipi di leucemie, incluse le
LAM. Per standardizzare la valutazione dell'espressione
del gene WT1 mediante PCR quantitativa e verificare il
haematologica vol.
suo utilizzo come marcatore di MRM nelle LAM si è costituito un gruppo di studio internazionale (Italia, Germania,
Repubblica Ceca). Metodi: Le condizioni ottimali di analisi quantitativa del gene WT1 sono state definite in seguito ad un controllo di qualità eseguito da 4 diversi laboratori. Sono stati valutati due diversi plasmidi e tre diversi
set di primer e probe. La stabilità dei trascritti di WT1 (target) e ABl (reference) è stata valutata mediante analisi
quantitativa di campioni di midollo all'esordio estratti a 024-48 ore dal momento del prelievo. Per valutare il significato prognostico della MRM e confrontare diversi protocolli terapeutici adottati nei singoli Paesi ci si propone
di studiare il livello di espressione di WT1 nel BM e PB nei
pazienti affetti da LAM durante le diverse fasi del trattamento, sull'aspirato midollare che precede il trapianto di
midollo allogenico o sull'espianto del midollo autologo e
a 1,3,6,12 mesi dal trapianto di midollo autologo e allogenico o dallo stop terapia. Risultati: In 37/38 casi è stato possibile quantificare l'espressione di WT1 nel BM all'esordio e in 22/38 si è osservata overespressione del gene.
In 3 casi finora analizzati i valori di MRM si sono dimostrati coerenti con l'andamento della malattia. Conclusioni: La standardizzazione delle metodiche di studio dell'espressione del gene WT1 a livello internazionale renderà
possibile l'analisi del suo valore prognostico anche in protocolli terapeutici differenti.
P044
DENSITÀ MINERALE OSSEA (DMO) IN BAMBINI E ADOLESCENTI
GUARITI DA LINFOMA MALIGNO (LM)
Sala A,*°# Coliva T,# Citterio M,# Vigano E#
Conter V,# Webber C,° Posgate S,° Barr RD°#
*Clinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza; °McMaster University;
#McMaster Children’s Hospital, Hamilton, Ontario, Canada
Introduzione: I pazienti trattati per LM prima della
maturazione scheletrica potrebbero presentare una riduzione della massa ossea. E’ stata dunque analizzata la correlazione tra la diminuzione della massa ossea e la chemioterapia somministrata in una popolazione di bambini
ed adolescenti fuori terapia. Pazienti e metodi: Sono stati studiati 42 pazienti (27 maschi e 15 femmine), trattati
per malattia di Hodgkin (HD = 22 pazienti) o linfoma nonHodgkin (NHL = 20 pazienti), fuori terapia (da almeno 1
anno) e senza malattia residua o ricorrente nota. La DMO
è stata misurata a livello del rachide lombare mediante
DXA (dual X-ray absorptiometry) ed espressa come z–score specifico per età e sesso. Una particolare TAC (peripheral quantitated computer tomography, strumento Stratec
XCT2000) è stata utilizzata per lo studio dell’osso corticale
e trabecolare del radio. Sono stati inoltre valutati parametri biochimici di turnover osseo, come calcio serico,
fosfato organico, TSH, osteocalcina, telopeptide C-terminale e vitamina D, ma non sono stati riportati qui. Risultati: Lo z –score mediano di DMO lombare per HD e NHL
è risultato – 0,55 e -0,98 (range da -2,49 a +1,37 e da 4,5 a +1,47 rispettivamente). Osteopenia (definita come zscores della DMO < minus 1,00) è stata riscontrata in 9/22
pazienti con HD e in 10/20 pazienti con NHL. La DMO trabecolare del radio è risultata compresa nei limiti di nor-
123
ma per i pazienti di sesso maschile, mentre nelle femmine con età > 20 anni i risultati sono stati con valori inferiori rispetto a quelli della popolazione di controllo. Non
sono state invece trovate differenze tra maschi e femmine riguardo alla DMO corticale del radio. Conclusioni:
Importanti differenze nell’esposizione ai farmaci, in particolare alle dosi cumulative di farmaci steroidei, potrebbero giustificare le differenze di massa ossea e di metabolismo osseo osservate tra i guariti da HD o NHL.
do di produrre una risposta efficace, confermando la persistenza della memoria immunologica dopo chemioterapia
antiblastica per LLA.
P045
PERSISTENZA DELLA RISPOSTA ANTICORPO-SPECIFICA (ANTI EPATITE B)
IN UNA POPOLAZIONE PEDIATRICA DOPO CHEMIOTERAPIA PER LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA
Arrighetti A, Gualeni C, Caldiani C, Tettoni K, Sinelli MT,
D’Ippolito C, Porta F, Notarangelo LD
Unità dipartimentale di terapia cellulare e genica delle
oncoemopatie infantili “Angelo Nocivelli”, Clinica
Pediatrica, Brescia
Introduzione e obiettivi: la chemioterapia comporta una
temporanea riduzione della funzione immunitaria. Il presente lavoro ha lo scopo di valutare la possibile persistenza della risposta anticorpo-specifica dopo chemioterapia
per leucemia linfoblastica acuta. Metodi e pazienti: sono
stati esaminati retrospettivamenti tutti i pazienti trattati
secondo i protocolli LLA 95 e 2000 per un totale di 64
pazienti (27 femmine e 37 maschi, ). E’ stata scelta la risposta alla vaccinazione anti epatite B perché routinariamente ricercata in tutti i pazienti all’esordio e dopo 1 mese dallo stop terapia. Criteri di inclusione: vaccinazione contro
l’epatite B, disponibilità dei titoli anti epatite B pre e post
chemioterapia, completamento dei 2 anni di trattamento
previsti. Criteri di esclusione: immunodeficienza primitiva,
trapianto di midollo osseo allogenico. Sono risultati pertanto eleggibili allo studio 42 pazienti (23 maschi e 19
femmine, di età compresa tra i 4 anni + 5/12 e 14 anni +
6/12); i motivi di esclusione erano da ricondursi a: trapianto
di midollo osseo (6 pz. ), decesso per complicanze durante
il trattamento (3 pz. ), ricaduta in 1° remissione completa
durante il mantenimento (4 pz), immunodeficienza primitiva (1 pz), mancata vaccinazione anti epatite B (6 pz. ), non
disponibilità del titolo post chemioterapia (2 pz. ), trasferimento presso altro centro (2 pz. ). Degli eleggibili, 12
pazienti avevano seguito il protocollo di terapia LLA 2000,
28 il protocollo LLA 9502 e 2 il protocollo LLA 9501.Risultati: 32 pazienti (76%) hanno mostrato una persistenza del
titolo anticorpale dopo la chemioterapia; 5 pz. (12%) presentavano una negatività del titolo anticorpale nonostante l’avvenuta vaccinazione; 5 pz. (12%), hanno dimostrato
una negativizzazione del titolo post chemioterapia; uno di
questi pazienti, sottoposto a richiamo vaccinale, ha dimostrato una sieroconversione. Conclusioni: questo studio
dimostra la persistenza della risposta anticorpo specifica
anti epatite B in un’alta percentuale di soggetti vaccinati.
La quota di non responder alla vaccinazione è risultata
sostanzialmente sovrapponibile a quanto riportato in letteratura in riferimento alla popolazione generale. Sia pure
in un solo caso documentato, il richiamo vaccinale effettuato come da calendario per l’età, si è dimostrato in gra-
P046
RELAZIONE TRA CREATININA SERICA (CS) E MASSA MAGRA CORPOREA
(MMC) IN BAMBINI AFFETTI DA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA)
Sala A,1,2,3 Citterio M,1 Coliva T,1, Vigano’ E,1,
Conter A,1 Tarnopolsky M,2 Webber C,2 Barr RD2,3
1Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza; 2McMaster University e
3McMaster Children’s Hospital, Hamilton, Ontario,
Canada
Introduzione: In pazienti con tumore sono state dimostrate modificazioni nel metabolismo, in particolare vi è
un’alterazione del turnover proteico, risultante soprattutto in una perdita della MMC. Un parametro ematico che
potrebbe monitorare la MMC è la CS, dal momento che la
creatinina è prodotta quasi esclusivamente nel muscolo
scheletrico. Mentre è nota la correlazione tra MMC ed
escrezione urinaria di creatinina nelle 24 ore, esistono
pochi dati riguardanti la correlazione tra MMC e CS. In
considerazione della difficoltà nell’ottenere una corretta
raccolta dell’urina delle 24 ore nei bambini, è stata eseguita una valutazione della relazione tra CS e MMC, determinata mediante valutazione con dual X-ray absorptiometry (DXA). Pazienti e metodi: Trentasette bambini affetti da LLA sono stati studiati con analisi seriata e 20 bambini con patologia muscolare primitiva (PMP – 15 con
distrofia muscolare di Duchenne e 5 con altre miopatie)
sono stati utilizzati come gruppo di controllo, essendo
dimostrato che questi pazienti presentano un’alterazione
nella MMC. Sono stati analizzati tre gruppi di dati nei
pazienti con LLA (alla diagnosi, durante la terapia e allo
stop-terapia) ed un singolo gruppo di dati nei pazienti con
PMP. Risultati: Sono state dimostrate correlazioni significative tra CS e MMC nei pazienti con PMP (r = 0,77, p <
0,001) e in quelli con LLA (r = 0,77, p < 0,001 alla diagnosi;
r = 0,75, p < 0,001 durante la terapia; r = 0,59, p = 0,02
allo stop-terapia). La correlazione tra CS e indice di massa corporea è risultato più debole (r = 0,38; r = -0,91; r =
0,29 alle successive osservazioni nella coorte dei pazienti con LLA). Conclusioni: Questi risultati permettono di
considerare la CS come una misura indiretta della MMC,
e conseguentemente dello stato nutrizionale, in quelle
situazioni dove la valutazione della MMC mediante DXA
non è disponibile, come nei paesi con risorse limitate in cui
vive la maggior parte dei bambini con cancro.
P047
CONTROLLO DI QUALITÀ EUROPEO PER LO STUDIO DELLA MALATTIA
RESIDUA MINIMA (MRM) IN PAZIENTI AFFETTI DA LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA (LLA)
Manenti M,° Corral L,° Villa T,° Musarò A,°
D’ aniello E,° Songia S,° Van Dongen J, * Biondi A,°
Cazzaniga G°
Italia *Dept. of Immunology, Erasmus MC University
Medical Center, Rotterdam, Netherlands
haematologica vol.
124
Abstracts | Tumori Solidi
Introduzione e obiettivi: l’ applicazione della MRM a
protocolli clinici e l’ apertura di studi multicentrici per la
valutazione della MRM hanno reso necessaria l’ introduzione di una procedura di standardizzazione delle metodiche e di controllo di qualità (QC) al fine di rendere i
risultati di gruppi diversi più uniformi. A tale scopo è stato costituito il gruppo europeo European Study Group on
MRD detection in childhood ALL; (ESG-MRD-ALL). Metodi: al gruppo ESG-MRD-ALL partecipano 25 laboratori
europei, tra i quali i laboratori di Monza, Heidelberg e
Vienna, responsabili per la valutazione di MRM nel protocollo AIEOP-BFM ALL2000.E’ stato introdotto un controllo di qualità semestrale, seguito da incontri dedicati alla
discussione delle conclusioni a cui sono giunti i differenti gruppi. Per ogni caso di QC proposto viene inviato il
DNA dell’ esordio di malattia di 2 pazienti per lvdentificazione dei target Ig e TCR, e altri 2 per l’ analisi della
MRM dei relativi follow-up e per l’ interpretazione dei
risultati di PCR quantitativa. Risultati: Il protocollo metodologico (identificazione dei target paziente specifici, scelta dei 2 target con sensibilità 10-4 per la PCR quantitativa e interpretazione finale dei risultati) è stato standardizzato e uniformato nel corso degli anni e semestralmente vengono discusse ed aggiornate le linee guida che
permettono una comune interpretazione dei risultati ottenuti con PCR quantitativa.
Figura 1.Risultati dell’analisi di MRM nei follow up di due pazienti,
ottenuti nei diversi laboratori.
Conclusioni: I risultati dei successivi QC si sono rivelati sempre più omogenei, dimostrando che la collaborazione europea dei laboratori che eseguono l’ analisi di MRM
è necessaria per uniformare l’ analisi e l’ interpretazione
dei dati. Ciò consente di poter confrontare in modo più
controllato risultati ottenuti in studi diversi.
TUMORI SOLIDI
C005
L'ESPRESSIONE DI PAX3-FKHR E' INDICE PROGNOSTICO NEGATIVO IN
PAZIENTI AFFETTI DA RABDOMIOSARCOMA
Sartori F, Carli M, Tridello G, Alaggio R,* Ninfo V,*
Rosolen A
Clinica di oncoematologia pediatrica, Azienda
Ospedaliera; *Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche, Università di Padova
Il rabdomiosarcoma (RMS) è un tumore pediatrico a piccole cellule rotonde blu caratteristico delle parti molli. Tra
i RMS vengono riconosciuti distinti istotipi: il rabdomiosarcoma embrionale (ERMS) è l'istotipo più frequente mentre il rabdomiosarcoma alveolare (ARMS) presenta una
maggiore aggressività locale ed una più spiccata tendenza
alla disseminazione. Mediante analisi citogenetica classica sono state descritte anomalie cromosomiche in tutti i
sottotipi di RMS, tuttavia alcune regioni cromosomiche
sono risultate coinvolte in modo non casuale. In particolare, il sottotipo alveolare presenta la traslocazione cromosomica reciproca t(2;13)(q35;q14) o, meno frequentemente, la t(1;13)(q36;q14) danno origine ai geni di fusione
PAX3-FKHR o PAX7-FKHR, rispettivamente. Scopo del
nostro lavoro è quello di valutare se vi sia una correlazione tra la presenza del gene di fusione e la prognosi. Abbiamo perciò studiato in modo prospettico, mediante RT-PCR,
una coorte di 154 pazienti affetti da rabdomiosarcoma
arruolati in due protocolli AIEOP consecutivi, 57 dei quali
con istologia alveolare. Il trascritto di fusione PAX3-FKHR
è stato trovato in 29/57 pazienti, PAX7-FKHR 10/57, mentre 18/57 erano negativi. L'analisi univariata evidenza un
EFS a 5 anni del 30% (CI 9. 86-48. 89) per i pazienti che
presentano il trascritto chimerico PAX3-FKHR e del 60% (C.
I. 33. 31-85. 95) per i pazienti che non presentano il trascritto di fusione (p=0.03). La OS è del 27% (C. I. 8. 35-45.
98) per i pazienti positivi per il trascritto PAX3-FKHR e del
63. 5% (C. I. 37. 65-89. 47) per i pazienti negativi (p=0.03).
I pazienti positivi per il trascritto PAX7-FKHR hanno un
andamento intermedio. Questi dati suggeriscono che,
pazienti affetti da RMSA, positivi per il trascritto chimerico hanno un andamento più sfavorevole rispetto al gruppo di pazienti negativi.
C006
MECCANISMO DI AZIONE DEGLI ACIDI PEPTIDO-NUCLEICI (PNA)
CON AZIONE ANTI-GENE N-MYC IN CELLULE DI NEUROBLASTOMA
Purgato S,* Tonelli R,* Fronza R,* Camerin C,*
Franzoni M,* Corradini R,° Sforza S,° Faccini A,°
Marchelli R,° Pession A*
*Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare, Clinica
Pediatrica S. Orsola-Malpighi, Bologna °Dipartimento
di Chimica Organica, Università di Parma
Introduzione e Obiettivi. Il 30% dei neuroblastomi primari non trattati presenta un'amplificazione del gene N-
haematologica vol.
125
myc, associata a stadi avanzati della malattia, rapida progressione del tumore e prognosi sfavorevole. Inibitori
selettivi di N-myc possono essere utilizzati come agenti
terapeutici specifici per i neuroblastomi con over-espressione di N-myc. I PNA sono analoghi sintetici degli acidi
nucleici, in cui il normale scheletro fosfodiesterico è sostituito da una catena pseudo-peptidica formata da monomeri di N-(2-amminoetil)glicina legati covalentemente
alle basi del DNA. Metodi. Sono state utilizzate 4 linee
cellulari di neuroblastoma: GI-LI-N e IMR-32 (N-myc
amplificato e overespresso), GI-CA-N e GI-ME-N (N-myc
non amplificato). E' stato sintetizzato un PNA anti-gene
diretto contro una sequenza unica dell'esone 2 di N-myc
sul filamento antisenso del DNA e coniugato, all'estremità N-terminale, ad un segnale di localizzazione nucleare (NLS). La veicolazione del PNA rhodaminato nel nucleo
è stata verificata mediante microscopia a fluorescenza.
Gli effetti del PNA sono stati valutati mediante analisi
della vitalità cellulare, western blotting e analisi citofluorimetriche del ciclo cellulare e dell'apoptosi. Risultati.
Mediante la microscopia a fluorescenza è stato dimostrato il trasporto nucleare del PNA nelle quattro linee cellulari. Nelle IMR-32 e GI-LI-N un rilevante effetto anti-proliferativo è già osservabile dopo 24 ore, aumenta a 48 ore
e raggiunge un picco a 72 ore (80% in GI-LI-N e 90% in
IMR-32); nessuna riduzione é stata registrata nelle GICA-N e GI-ME-N. Dopo 3 ore dal trattamento il PNA causa una riduzione di NMYC del 50%, come dimostrato con
il western blotting. L'analisi citofluorimetrica sulle IMR-32
ha mostrato che il PNA induce accumulo nella fase G1 del
ciclo cellulare ed apoptosi. L'attività selettiva del PNA è
stata dimostrata osservando che un PNA anti-gene con tre
mutazioni puntiformi e un PNA contro il filamento senso
del DNA non hanno effetto. Conclusioni. Il PNA anti-gene
mostra un effetto inibitorio specifico sull'espressione di Nmyc che riduce la proliferazione cellulare e induce accumulo delle cellule nella fase G1 del ciclo ed apoptosi. Confrontando con un PNA antisenso, il PNA anti-gene mostra
un effetto inibitorio più forte e persistente a concentrazioni più basse.
zato un putativo gene oncosoppressore. Metodi e risultati: Per confermare questa ipotesi, in questo lavoro abbiamo analizzato 35 nuovi casi di TW, in quattro dei quali è
stato possibile identificare PE per la regione di interesse.
Inoltre, siamo stati in grado di definire in maniera più
accurata l’estensione della delezione del caso no 30, mappandola in un intervallo non superiore alle 390 kb a valle
di D7S555. Ad oggi, un solo gene, POU domain, class 6,
transcription factor 2 (POU6F2), è stato mappato in questo intervallo. Il sequenziamento di questo gene nei 12
casi con PE nella regione ed in un numero corrispondente di TW senza delezione ha portato alla identificazione di
due mutazioni germinali. La prima era presente nella
regione 5’ non tradotta del gene, mentre la seconda provocava una sostituzione aminoacidica in un dominio di
ripetizioni di glutamine. Queste mutazioni, che non son
state riscontrate in più di 100 individui di controllo, sono
state identificate in due pazienti in cui l’allele normale
veniva perso a livello del tumore. Inoltre, abbiamo dimostrato l’espressione dell’analogo murino del gene POU6F2
sia nel rene embrionale che nel rene adulto. Conclusioni:
Le nostre osservazioni suggeriscono che il gene POU6F2
sia un oncosoppressore e che sia coinvolto nella predisposizione ereditaria al TW.
Con parziale finanziamento di: Associazione Bianca
Garavaglia, AIRC, CNR.
P048
Introduzione. Il blastoma pleuro-polmonare (PPB) è una
rara ed aggressiva neoplasia intratoracica dell’età pediatrica che usualmente si osserva in bambini con meno di 5
anni. Tale neoplasia è caratterizzata istologicamente da
quadri misti con isole blastematose ad alta attività mitotica che si associano ad aree con cellule fusate mesenchimali indifferenziate o in vari gradi di differenziazione
maligna. Nonostante l’introduzione di un approccio terapeutico multimodale che prevede la chirurgia, la chemioterapia e, talvolta, la radioterapia, il PPB conserva, ancora oggi, una prognosi sfavorevole. Materiali e Metodi: In
collaborazione con il Gruppo cooperativo italiano per i
Sarcomi delle parti molli e con il Gruppo AIEOP-TREP
abbiamo analizzato le caratteristiche cliniche dei casi di
PPB diagnosticati e trattati presso Centri AIEOP distribuiti sul territorio nazionale. Risultati: Lo studio ha riguardato
21 pazienti (14 maschi e 7 femmine) la cui età mediana
è risultata essere di 29 mesi (range 2-109 mesi). In 5
pazienti il tumore si era sviluppato su malformazioni cistiche polmonari. Era presente coinvolgimento di strutture
MUTAZIONI GERMINALI DEL GENE POU6F2 IN TUMORI DI WILMS
CON PERDITA DI ETEROZIGOSI SUL CROMOSOMA 7p14
Perotti D, De Vecchi G, Testi MA, Lualdi E, Modena P,
Mondini P, Ravagnani F, Collini P, Di Renzo F,*
Spreafico F, Terenziani M, Sozzi G, Fossati-Bellani F,
Radice P
Istituto Nazionale Tumori, Milano;
*Dipartimento di Biologia, Università di Milano
Introduzione ed Obiettivi. Il tumore di Wilms (TW) è una
neoplasia pediatrica caratterizzata da una elevata eterogeneità genetica. In precedenza avevamo riportato la
caratterizzazione citogenetica e molecolare di un TW (no.
30) che mostrava una delezione interstiziale sul cromosoma 7p14 tra i marcatori D7S555 e D7S668. Studi di perdita di eterozigosi (PE) avevano dimostrato che questa
stessa regione veniva persa in 8/38 casi di TW esaminati,
suggerendo che nell’intervallo identificato fosse localiz-
P049
BLASTOMI PLEURO-POLMONARI: STUDIO CLINICO-PATOLOGICO
SU 21 CASI
Indolfi P, Casale F, Carli M,* Bisogno G,* Cecchetto G,*
Ferrari A,** Martone A, D’onofrio V, Santoro N,§
Donfrancesco A,° Inserra A,° Conte M,°° Riccardi R,^
di Cataldo A,^^ D’Angelo P,§§ Cellini M,+ Izzi G,++
Rondelli R,*** Pota E, di Martino M, Di Tullio MT
Gruppo Cooperativo AIEOP-TREP, Napoli; *Padova;
**Milano; §Bari; °OPBG Roma; °°Genova; ^ Cattolica
Roma; ^^Catania; §§Palermo; +Modena; ++Parma;
***Bologna
haematologica vol.
126
extrapolmonari in 11 casi e lesioni metastatiche (ossee) in
un paziente. In un caso la localizzazione primitiva era
solamente pleurica. Una resezione completa del tumore è
stata possibile, alla diagnosi, in 7 casi. Di essi, 5 pazienti
sono vivi in continua completa remissione tra 9 e 154
mesi dalla diagnosi. Otto pazienti (38%) sono recidivati (5
localmente e 3 a distanza). In due pazienti (9. 5%) si è
avuta una progressione locale di malattia. Di essi, 2
pazienti sono liberi da malattia, in seconda remissione,
rispettivamente a 70 e 115 mesi ed uno è vivo con malattia a 12 mesi dalla diagnosi. La sopravvivenza globale a 3
anni è risultata essere del 61.2% mentre la sopravvivenza libera da eventi a 3 anni del 47. 3%. Conclusioni:La
prognosi del PPB resta globalmente severa. I pazienti con
sottotipo istologico di tipo 2 o con coinvolgimento extrapolmonare alla diagnosi hanno una prognosi peggiore.
L’intervento chirurgico radicale alla diagnosi costituisce il
migliore indicatore prognostico. La chemioterapia postoperatoria può costituire un’arma aggiuntiva nella prognosi di questi pazienti, mentre la radioterapia sembra
svolgere un ruolo marginale nel trattamento del PPB.
P050
VALUTAZIONE LONGITUDINALE DELL’INFEZIONE CRONICA DA EPATITE C IN
UN GRUPPO DI LUNGO SOPRAVVIVENTI DOPO TRATTAMENTO PER TUMORE
Fioredda F,* Gigliotti A, Hanau G, Faraci M, Grisolia F,°
Haupt R, °Calevo MG,* Giacchino R
Unità Operativa Emato-Oncologia e Trapianto di Midollo
Osseo°, Servizio di Epidemiologia e Biostatistica, Unità
Operativa Malattie Infettive, Istituto Giannina Gaslini,
Genova
Introduzione. La storia naturale dell’infezione da HCV
nell’infanzia è poco conosciuta soprattutto nella popolazione dei guariti da malattia oncologica. Il tempo di progressione di alcune forme croniche a cirrosi ed epatocarcinoma ed i fattori di rischio che li favoriscono sono tuttora oggetto di studio. Obiettivo dello studio. Scopo del
lavoro è descrivere l’esperienza dell’infezione cronica da
HCV in un gruppo di lungo sopravviventi (oltre i 10 anni)
dopo chemioterapia o trapianto di midollo osseo per
malattia oncologica e correlare il tipo di trattamenti ricevuti con l’andamento di malattia. Pazienti e Metodi. Dalle cartelle dei pazienti infettati da HCV durante il trattamento per malattia neoplastica, sono stati raccolti, dove
disponibili, dati biochimici, virologici diretti ed indiretti
ed istologici. Sono state valutate le possibili relazioni tra
il tipo di trattamento chemioterapico, la radioterapia, gli
altri farmaci epatotossici, il sovraccarico di ferro, la durata (lunghezza) dell’immunosoppressione e l’andamento
più o meno aggressivo dell’epatite tramite i consueti test
statistici (test di Fisher e test di Mann-Withney). Risultati. Sono stati inclusi nell’osservazione 17 pazienti (4 femmine e 13 maschi),età mediana 70 mesi (range 6-152
mesi) con diagnosi di neuroblastoma 5/17, leucemia mieloblastica acuta 5/17, leucemia linfoblastica acuta 4/17,
tumore di Wilm’s 2/17 e sarcoma di Ewing 1/17. 12
pazienti sono stati sottoposti a trapianto di midollo (10
autologhi e 2 allogenici). Il tempo mediano di follow-up
è stato di 13,7 anni (range 10-18,5 anni). L’analisi longi-
haematologica vol.
tudinale dell’intero gruppo ha consentito di osservare che
i valori medi delle ALT durante i primi 4 anni dopo l’ offtherapy erano oltre 3 volte i valori normali. Il monitoraggio successivo delle stesse ha evidenziato una tendenza
alla normalizzazione con alcuni picchi stanti ad indicare
replicazione ad andamento caratteristicamente ondulante. L’analisi dei parametri di replicazione (ALT medie/anno
e HCV-RNA virale) ha consentito di definire un gruppo ad
andamento più aggressivo ed uno ad andamento più
moderato in base al numero percentuale di
ALT/medie/anno più elevate di 1,5 volte la norma. 7/17
pazienti (41%) hanno mostrato valori medi annui oltre
1,5 la norma nel 63-100 % delle determinazioni, mentre
i rimanenti 10/17 avevano valori medi annui elevati in
meno del 50% delle determinazioni (valori medi ALT dei
7/17, 83. 4 [range 106-62]; valori medi 10/17, 32.7 [range 47-17]). Inoltre lo studio dell’RNA virale risultava positivo nel 100% dei casi nel primo gruppo, rispetto al 70%
nel secondo; 3/7 pazienti appartenenti al secondo gruppo avevano RNA costantemente negativo. Nel primo gruppo più studiato dal punto di vista istologico, le biopsie
hanno identificato un moderato grado di danno tissutale
(EC G1 S1–EC G2S2-3). oppure (max EC G2 S2-3) Non è
stata trovata correlazione significativa nel gruppo che ha
mostrato andamento più aggressivo con i diversi trattamenti chemioterapici, radioterapici, con assunzione post
terapia di farmaci epatotossici, valori di ferritina all’ offtherapy. La durata dell’immunosoppressione cui sono stati esposti i due gruppi è risultata tendenzialmente più lunga anche se non statisticamente significativa nel gruppo
con epatite più severa (24 mesi/16 mesi) ed inoltre tale
gruppo è stato esposto mediamente ad un numero maggiore di fattori di rischio. Conclusioni. L’andamento dell’epatite nel lungo follow-up non ha mostrato sostanziali differenze rispetto alla popolazione non trattata per
malattia oncologica. Non si sono osservati casi di cirrosi
o epatocarcinoma. Il movimento più significativo delle
transaminasi nei primi 4 anni dopo l’ off-therapy è verosimilmente relativo alla ricostituzione immunologica e/o
al residuo effetto epatotossico dei farmaci. Negli anni successivi il corso dell’epatite C è stato ondulante come di
solito descritto. Non è stato rilevato un fattore di rischio
specifico, ma la lunghezza dell’immunosoppressione e l’esposizione a più fattori di rischio concomitanti sembrano
essere correlati ad una maggiore attività citolitica. Tali
dati andranno confermati su popolazioni più numerose di
pazienti arruolati in studi prospettici.
P051
PROTOCOLLO COOPERATIVO AIEOP-SNC99 RS PER IL TRATTAMENTO DEL
MEDULLOBLASTOMA A RISCHIO STANDARD IN ETA' PEDIATRICA
Sandri A,* Sardi N,* Basso ME,* Bertin D,* Borgogno M,*
Todisco L,* Mastrodicasa L,* Ricardi U,° Genitori L,§
Cordero di Montezemolo L,# Madon E
per conto dell'AIEOP* Divisione di Pediatria Oncologica,
Università di Torino° Dipartimento di Radiologia e
Radioterapia, Università di Torino; §Divisione di
Neurochirurgia, ASO OIRM-S. Anna, Torino; #Divisione
di Ematologia Pediatrica, Università di Torino
127
Il presente studio riporta i risultati relativi all'applicazione del protocollo cooperativo AIEOP-SNC 99 RS di trattamento del medulloblastoma rischio standard (resezione
totale/subtotale e M0/1) in età pediatrica. Il trattamento
consiste di 3 fasi: (1) chemioterapia pre-radioterapica (CT
pre-RT: Methotrexate ad alte dosi (8 gr/mq)e Vincristina
(1,5 gr/m2) il giorno 1 (ciclo 1), seguiti da Carboplatino
(600 mg/mq)e Vincristina (1,5 mg/m2) il giorno 8 ed Etoposide (150 mg/m2)i giorni 8 e 9 (ciclo 2); questo blocco
chemioterapico è ripetuto dopo 3 settimane (cicli 3 e 4);
ad ogni ciclo viene somministrato Methotrexate intratecale alla dose di 12 mg; 2) radioterapia craniospinale in
iperfrazionamento, 1 Gy 2 volte al giorno per una dose
totale di 36 Gy sull'encefalo e sul midollo spinale e di 66
Gy sulla fossa cranica posteriore; 3)chemioterapia postradioterapica (CT post-RT): Vincristina (1,5 mg/m2) i giorni 1, 8, e 15, CCNU (80 mg/m2) e Cisplatino (70 mg/m2) il
giorno 1; questo ciclo è ripetuto ogni 6 settimane per un
totale di 4 cicli. Sono stati arruolati 54 pazienti, 33 maschi
e 21 femmine, di età mediana di 8 anni ed 1 mese; 41
pazienti sono stati sottoposti ad asportazione totale della neoplasia, 13 ad asportazione subtotale; 4 pazienti presentavano il liquor positivo per cellule neoplastiche. Per
quanto riguarda la tossicità di grado III-IV OMS, nella fase
di CT pre-RT si è registrata una tossicità prevalentemente epatica dopo i cicli 1 (15 pazienti su 51 valutati) e 3 (16
su 45) ed ematologica dopo i cicli 2 (30 su 51) e 4 (33 su
47); durante la radioterapia 14 pazienti su 48 hanno presentato piastrinopenia, 7 anemia e 6 neutropenia; più del
50% dei pazienti è andato incontro a tossicità ematologica durante la CT post-RT. Trentasette pazienti hanno
terminato il trattamento al momento dell'ultimo controllo, con un tempo mediano di follow-up dopo l'off-therapy di 29 mesi (range: 0-59 mesi). Ventisette di questi 37
pazienti sono in remissione completa continua di malattia, mentre 10 sono recidivati ad un tempo mediano di 7
mesi (range 2-24 mesi) dall' off-therapy. Un paziente è
recidivato in corso di trattamento. Le sopravvivenze globale e libera da eventi a 5 anni dalla diagnosi (Figura 1)
sono rispettivamente dell'85,1% (SE: 5,7%) e del 73,0%
(SE: 7,2%).
P052
VALUTAZIONE NEUROCOGNITIVA IN BAMBINI CON TUMORI CEREBRALI
Iuvone L, Peruzzi L,* Ruggiero A, Attinà G, Lazzareschi I,
Maurizi P, Caldarelli M,° Tamburrini G,° di Rocco C,°
Guzzetta F,* Riccardi R
iv. Oncologia Pediatrica, °Div. Neurochirurgia Infantile, *
Div. Neuropsichiatria Infantile, Università Cattolica del
Sacro Cuore, Roma
Introduzione e Obiettivi: Numerosi fattori, oltre l’età della diagnosi ed il trattamento radioterapico, quali sede ed
estensione del tumore, trattamento medico e chirurgico,
possono causare deficit neurocognitivi a lungo termine nei
bambini affetti da tumori cerebrali. Una valutazione prospettiva neuropsicologica può pertanto permettere di identificare l’influenza dei singoli fattori sullo sviluppo neurocognitivo. Metodi: Sono stati valutati in maniera prospettiva 85 bambini (54 maschi e 31 femmine), con un’età
media alla diagnosi di 8. 3 anni. 44 pazienti sono stati valutati alla diagnosi prima di procedure mediche o chirurgiche;
12 nei primi 6 mesi dopo la chirurgia; 29 pazienti sono stati valutati dopo più di 6 mesi dall’inizio del trattamento. In
45 pazienti il tumore era a livello della fossa cranica posteriore, in 15 casi la localizzazione era sovratentoriale a livello della linea mediana, in 25 bambini il tumore interessava la corteccia emisferica. I principali istotipi erano rappresentati da medulloblastoma ed astrocitoma di basso
grado. In tutti i bambini sono state valutate, oltre al quoziente intellettivo (verbale e di performance), specifiche
abilità cognitive quali memoria (test verbale e spaziale),
linguaggio (Token test e batteria per l’analisi di deficit afasici), funzioni visuo-spaziali (Bell test revisionato, Beery
test, Rey Figure copy, Progressive Colored Matrices by
Raven), funzioni frontali (Tower of London e Wisconsin Card
Sorting test) e lateralizzazione (Piaget-head test, questionario di Oldfield). Risultati: La sede del tumore appare strettamente correlata con il profilo cognitivo. I tumori della
fossa cranica posteriore non determinano deficit linguistici, influenzando però le funzioni frontali e l’integrazione
visuo-motoria. I tumori sovratentoriali profondi producono riduzioni significative dei test di memoria. La durata dei
sintomi influenza in maniera negativa il quoziente intellettivo. Conclusioni: I deficit cognitivi sono già presenti al
momento della diagnosi e sono principalmente associati
alla sede del tumore. Una completa valutazione neurocognitiva al momento della diagnosi è importante per poter
identificare il ruolo specifico del tumore, della chirurgia e
della chemioterapia nello sviluppo cognitivo dei bambini
con tumori cerebrali.
P053
Parzialmente finanziato da CNR, MIUR ex-40%,
grant E. M.
TOPOTECAN-VINCRISTINA-DOXORUBICINA (TVD) PER I PAZIENTI NON
RESPONSIVI AL PROTOCOLLO EUROPEO NEUROBLASTOMA ALTO RISCHIO
Biasotti S,# Luksch R,• Podda M,• Viscardi E,@;
Bianchi M,* Aru B,° Nantron M,# Garaventa A#
#U. O. Ematologia ed Oncologia Pediatrica Istituto G.
Gaslini Genova; •U. O. di Pediatria Istituto Nazionale
Tumori Milano; @; Dipartimento di Pediatria Università
di Padova; *Dipartimento di Pediatria Oncologica
haematologica vol.
128
Ospedale Regina Margherita Torino, °Dipartimento
di Pediatria Università di Cagliari
Introduzione e Obiettivi: Studi di fase I e II nell'adulto e
nel bambino hanno dimostrato l’attivita' antitumorale del
Topotecan, analogo semisintetico delle Camptotecine inibitore specifico della Topoisomerasi I. Recentemente
abbiamo condotto uno studio di fase 2 dell' associazione
di Topotecan/Vincristina e Doxorubicina, in pazienti con
Neuroblastoma resistente alla terapia di prima linea o
recidivato concludendo che questa associazione e' attiva
e ben tollerata. Scopo del presente studio e' stato valutare l’attivita' dell’associazione TVD in pazienti con neuroblastoma scarsamente responsivi alla fase di induzione
(COJEC) del protocollo europeo E-SIOP NB AR01 e perciò
non eleggibili alla randomizzazione sul tipo di chemioterapia mieloablativa(R1). Metodi: pazienti con neuroblastoma alto rischio arruolati nel protocollo E-SIOP NB AR01
che, al termine degli 8 cicli di chemioterapia d'induzione
(COJEC), abbiano ottenuto una risposta inadeguata per
procedere alla terapia di consolidamento ad alte dosi.
Terapia:Topotecan 1,5 mg/mq/die in 30' ev giorni 1-5,Vincristina 2 mg/mq in 48 h ic giorni 5-6, Doxorubicina 45
mg/mq in 48 h ic giorni 5-6. I cicli sono stati erogati ogni
21 giorni con le medesime modalità. Risultati: Sono stati
trattati 19 pazienti affetti da Neuroblastoma stadio 4 che
al termine del COJEC presentavano il seguente stato di
malattia:6 RP (remissione parziale con piu' di 3 lesioni
MIBG positive),10 in MR (risposta minore), 2 in MS(malattia stabile),1 non responsivo. Complessivamente sono stati erogati 70 cicli di TVD. Risposta: un paziente ha ottenuto RC, 2 VGPR, 12 RP, 2 MR e 2 hanno presentato PM.
In 11 pazienti al termine della terapia con TVD è stata
documentata una risposta di malattia che consentiva la
ripresa del Protocollo E-SIOP NB AR01 con il programma
di consolidamento ad alte dosi. Tossicita': tutti i pazienti
hanno presentato tossicità ematologica di grado 4. Un
paziente ha sviluppato sepsi CVC correlata, uno mucosite
di grado 3. Nessun paziente e' deceduto per tossicita'. In
4 pazienti è stata eseguita raccolta di PBSC. Conclusioni:
La combinazione TVD si conferma attiva e ben tollerata in
pazienti affetti da Neuroblastoma alto rischio ed in grado di migliorare la risposta ottenuta con la fase di induzione del protocollo ESIOP AR 01.
P054
RECIDIVA LOCALE TARDIVA A 20 ANNI DALLA DIAGNOSI DI
OSTEOSARCOMA TIBIALE
Brach del Prever A,* Comandone A,** Berta M,*
Ferrari S,# Boglione A,** Brach Del Prever E,##
Gino G,## Pagano M,* Mercuri M#
*Dipartimento di Onco - Ematologia ed Immuno-Infettivologia, Università degli Studi di Torino, A. S. O. O. I. R. M.
S. Anna; **Ospedale Gradenigo, Divisione di Oncologia
Medica, Torino; #Dipartimento di Oncologia
Muscoloscheletrica, Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna;
##Ospedale CTO - M. Adelaide, Dipartimento di Ortopedia,
A seguito del riscontro di lesione litica metafisaria distale della tibia destra, nel giugno 1984 giunse alla nostra
haematologica vol.
attenzione un ragazzo di 13 anni e 8 mesi di età. L’esame
bioptico incisionale pose diagnosi di osteosarcoma. La
Tomografia Computerizzata (TC) del torace risultò nella
norma, la scintigrafia ossea non rilevò la presenza di lesioni secondarie. Il paziente fu quindi trattato secondo il protocollo IOR/NEO I comprendente chemioterapia (CT) preoperatoria con Vincristina, Methotrexate (MTX) 7. 5 g/m2, e
Cisplatino (CDP) i. a. , seguito da resezione tibiale ampia,
sostituzione con innesti ossei autoplastici e rinforzo
mediante chiodo di Kuntscher tibio-calcaneare. L’esame
istologico rivelò margini chirurgici di resezione ampi e
necrosi tumorale del 95%; il paziente fu pertanto trattato con CT postoperatoria comprendente MTX, CDP e. v. ed
Adriamicina 90 mg/m2.Gli esami strumentali al termine del
trattamento e nel corso del follow-up dimostrarono lo stato di remissione completa (RC) di malattia. Nel maggio
2003 comparve tumefazione dolorosa a livello del terzo
distale della gamba destra. Gli esami radiologici rilevarono la presenza di ampia lesione litico-addensante tibiale.
La scintigrafia ossea confermò la presenza di area di ipercaptazione tibiale destra. L’esame istologico su biopsia
incisionale dimostrò trattarsi di osteosarcoma teleangectasico. Fu pertanto somministrata CT neoadiuvante con
MTX, CDP ed Ifosfamide (IFO), seguita da intervento di
amputazione, e CT post-operatoria con CDP ed IFO. Gli
esami strumentali al termine del trattamento hanno dimostrato la RC di malattia. Attualmente il paziente è in buone condizioni generali. Conclusioni. La prognosi dei pazienti con osteosarcoma localizzato è significativamente
migliorata nel corso degli ultimi decenni. Questo caso, con
recidiva locale molto tardiva (229 mesi dalla diagnosi) sottolinea le difficoltà tuttora presenti nello stabilire quando
considerare un paziente definitivamente guarito.
P055
NEOPLASIA CEREBRALE EMBRIONARIA RICCA IN NEUROPILO E ROSETTE
VERE: UNA VARIANTE O UNA NUOVA ENTITÀ NEOPLASTICA?
La Spina M,° Perilongo G,* Skrap M, Russo G
Centro di Riferimento Regionale di Emato-Oncologia
Pediatrica. Azienda Policlinico – Università di Catania,
Via S. Sofia 78, 95124 Catania: °Divisione di
Emato-Oncologia Pediatrica, Università di Padova Ospedale di Padova, Via Giustiniani 3, 35128 Padova.
*Divisione di Neurochirurgia, Ospedale S. Maria della
Misericordia, Udine, Italy
Introduzione: la neoplasia cerebrale embrionaria ricca
in neuropilo e rosette vere costituisce una rara entità con
peculiari caratteristiche istologiche, immunoistochimiche
e ultrastrutturali, esordio tra 1-3 anni, localizzazione sopra
e sottotentoriale, prognosi infausta. Sono descritti solo 7
casi: 5 deceduti a 5-14 mesi dalla diagnosi, 1 in evidenza
di malattia a 7 mesi da resezione e chemioterapia, 1 in
assenza di malattia a 30 mesi dalla diagnosi. Nessuno di
questi ha eseguito radioterapia, per età inferiore a 3 anni.
Caso clinico: RA, anni 5, maschio, da circa venti giorni
modificazioni del comportamento e disturbi dell’equilibrio
ai quali, si sono aggiunti iperemia congiuntivale, tumefazione palpebrale, strabismo convergente occhio sinistro e
progressiva incapacità a deambulare. Esame obiettivo:
129
emiplegia emisoma destro, mano ad artiglio, strabismo
convergente occhio sn, ptosi palpebrale e deviazione del
capo a dx. Incapacità di deambulare, mantenere la stazione eretta e seduta. ROT ipoelicitabili a sn. RM encefalo:
lesione espansiva ponto-mesencefalica sn, a contenuto
necrotico-colliquativo di circa 25 mm di diametro max con
componente nodulare a carico della base della componente cistica della stessa. Intervento neurochirurgico di
asportazione radicale. Obiettività neurologica post-intervento invariata. TC e RM post-intervento confermavano la
radicalità dell’intervento. L’esame istologico e le indagini
di immunoistochimica sono risultati compatibili con una
neoplasia neuroepiteliale embrionaria ad alto grado, con
aspetti suggestivi per tumore embrionario ricco in neuropilo e rosette vere. In accordo con il gruppo neurooncologico AIEOP è stata eseguita chemioterapia secondo Protocollo Tumori Maligni SNC Alto Rischio con rescue di staminali (HD-MTX + VCR, VP16, EDX + VCR, CBDCA) e radioterapia craniospinale iperfrazionata; attualmente ha completato il settimo degli otto cicli di chemioterapia di mantenimento secondo protocollo SIOP/PNET (CDDP/CCNU/
VCR). Ultimo controllo RM: remissione completa a 17 mesi
dalla diagnosi. xConclusioni: l’interpretazione del caso singolo e il follow-up ancora breve non permettono di trarre
risultati definitivi, ma la remissione completa dopo 17 mesi
suggerisce che, dopo asportazione radicale, tale schema
chemioterapico associato alla radioterapia, rappresenta
una valida strategia per il controllo di questa rara e aggressiva neoplasia.
extraosseo e tumore desmoplastico a piccole cellule). Sono
stati analizzati 182 pazienti di età inferiore a 18 anni, trattati presso il nostro Istituto in un periodo di 25 anni. La chirurgia ha rappresentato il cardine del trattamento di questi pazienti; la radioterapia è stata utilizzata in 73 casi,
mentre 114 hanno ricevuto chemioterapia (70 come trattamento adiuvante). Risultati. La sopravvivenza a 5 anni è
risultata essere del 89% nei pazienti sottoposti a chirurgia completa alla diagnosi (IRS gruppo I), 79% in quelli sottoposti a chirurgia marginale (gruppo II), 52% nei pazienti non-resecabili alla diagnosi (gruppo III), 17% nei pazienti metastatici (gruppo IV). I pazienti con tumore ad alto
grado (G3) e di dimensioni > 5 cm hanno evidenziato un
alto rischio di diffusione metastatica anche dopo chirurgia iniziale macroscopicamente adeguata (sopravvivenza
libera da metastasi 36%); in questo sottogruppo, la chemioterapia adiuvante è sembrata essere utile (tutti i
pazienti che non hanno ricevuto chemioterapia hanno sviluppato metastasi). Tra i pazienti inizialmente non-resecabili (sopravvivenza libera da eventi 45%), il tasso di
risposta alla chemioterapia è stato del 58%; i pazienti che
hanno risposto alla chemioterapia e che hanno beneficiato di una chirurgia differita completa hanno evidenziato
una sopravvivenza libera da eventi intorno al 70%. Conclusioni. Nei sarcomi delle parti molli l’identificazione di
fattori prognostici è fondamentale per permettere di disegnare terapie adattate al gruppo di rischio. I pazienti con
tumore ad alto grado di malignità e di elevate dimensioni
(anche se asportato chirurgicamente alla diagnosi), oltre
che i pazienti con tumore non-resecabile, presentano un
alto rischio di diffusione metastatica di malattia. Pur
restando la chirurgia il cardine del trattamento di questi
tumori, i nostri dati – assieme ad alcune recenti esperienze nei sarcoma dell’adulto – sembrano poter cautamente
suggerire che una chemioterapia intensiva possa avere un
ruolo forse più significativo di quanto generalmente riconosciuto
P056
SARCOMI DELLE PARTI MOLLI DI TIPO ADULTO IN ETA’ PEDIATRICA:
ANALISI RETROSPETTIVA DI 182 PAZIENTI TRATTATI ALL’ISTITUTO
NAZIONALE TUMORI DI MILANO
Ferrari A, Casanova M, Meazza C, Luksch R,
Massimino M, Cefalo G, Terenziani M, Spreafico F,
Polastri D, Podda M, Catania S, Cereda S, Marcon I,
Gandola L, Collini P, Gronchi A
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
Introduzione. I sarcomi delle parti molli non-rabdomiosarcoma rappresentano circa il 3% dei tumori pediatrici e
costituiscono un eterogeneo gruppo di neoplasie la cui
strategia terapeutica ottimale non è ancora definita. In
particolare, non vi è un consenso generale sul ruolo della
chemioterapia: questi tumori sono in genere considerati
non-chemiosensibili, ma dati recenti derivati da esperienze nei sarcomi dell’adulto sembrano suggerire che i pazienti ad alto rischio (alto grado, dimensioni elevate) possano
avere un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza quando trattati con chemioterapia intensiva (con ifosfamide e adriamicina). Pazienti e Metodi. Al fine di identificare un gruppo di tumori il più omogeneo possibile,
sono stati definiti come sarcomi delle parti molli di tipo
adulto quei sarcomi a) tipici dell’età adulta (escludendo
così ad esempio i fibrosarcomi infantili), b) sicuramente
maligni (escludendo istotipi borderline come l'emangioendotelioma), c) con morfologia riferibile a tessuti maturi
differenziati (escludendo i sarcomi a piccole cellule rotonde come rabdomiosarcoma, sarcoma di Ewing/pPNET
P057
TOPOTECAN E CICLOFOSFAMIDE SEGUITI DA ICE IN PRIMA LINEA NEI
PAZIENTI AFFETTI DA NEUROBLASTOMA AD ALTO RISCHIO
Donfrancesco A, Jenkner A, Castellano A, Ilari I,
Milano GM, de Ioris MA, Serra A, Dominici C, de Sio L,
Fidani P, Cozza R, De Laurentis C
U. O. di Oncologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù,
IRCCS - Roma
Introduzione ed obiettivi: il trattamento del neuroblastoma avanzato continua ad essere insoddisfacente, ma
nuovi agenti e nuove associazioni sono risultate attive in
studi preclinici e clinici. Uno studio pilota con Topotecan
impiegato in prima linea è stato iniziato nell'Aprile
2001.Metodi: due cicli di Topotecan 6 mg/m2 con Ciclofosfamide 4,2 g/m2 (140 mg/kg) erano seguiti da 2 cicli ICE
(Ifosfamide 9 g/m2, Carboplatino 800 mg/m2 ed Etoposide 500 mg/m2), raccolta di CSSP (immunoselezione), chirurgia, un ciclo CAV (Ciclofosfamide 3 g/m2, Doxorubicina 75 mg/m2 e Vincristina 1,5 mg/m2), terapia mieloablativa ETC (Etoposide 600 mg/m2, Tiotepa 750 mg/m2 e
Ciclofosfamide 120 mg/kg), reinfusione di CSSP, radiote-
haematologica vol.
130
rapia iperfrazionata locale (21 Gy in 7 giorni) ed infine
CRA (160 mg/m2 per 12 mesi). Sono stati arruolati 14
pazienti consecutivi affetti da neuroblastoma ad alto
rischio oltre 1 anno di età: maschi/femmine 6/8, età
mediana 32,5 mesi (range 13 - 66). 1 INSS stadio 2 (MYCNA e 1pdel), 1 stadio 3 (MYCNA e 1pdel), 12 stadio 4 (1
MYCNA e 1pdel, 1 MYCNA). 4 ulteriori pazienti non hanno ancora completato l'induzione. Risultati: la tossicità
era prevedibile e quasi esclusivamente ematologica, grado WHO 3-4 in tutti i cicli. Mediana dell'intervallo tra cicli
topo-ciclo era di 29 giorni (range 23 - 35), le risposte
INRC osservate erano 1 CR, 1 VGPR, 6 PR e 6 MR (RR
57%). Mediana dell'intervallo tra cicli ICE era di 32 giorni (range 23 - 40), le risposte osservate al termine dell'induzione erano 1 CR, 1 VGPR, 9 PR e 3 MR (RR 79%). 13/14
paz. hanno raccolto CSSP. Dopo chirurgia abbiamo osservato 7 CR, 6 PR, 1 paz. è TETE (RR 100%). Mediana dell'intervallo tra reinfusione di CSSP e radioterapia era di 45
giorni (range 31 - 62). Dopo un follow-up mediano di 17
mesi (range 7 - 29), nei 10 pazienti che hanno completato il trattamento abbiamo osservato 1 DOD (stadio 3 MYCNA e 1pdel) a 12 mesi dalla diagnosi, 2 CR (stadio 4) a 27
e 24 mesi; 2 SD (stadio 4, 1 MYCNA) sono PFS a 15 e 12
mesi, 2 PD (stadio 4) a 26 e 14 mesi sono AWD a 29 e 19
mesi, 2 RD (stadio 4 e stadio 2, MYCNA e 1pdel) a 28 e 12
mesi sono AWD a 29 e 13 mesi; 1 DOC (stadio 4 MYCNA
e 1pdel) dopo chirugia a 7 mesi dalla diagnosi. Conclusioni: dopo induzione e chirurgia abbiamo osservato nei
primi 14 pazienti una RR del 100%; non abbiamo osservato morti tossiche ne PD durante l'induzione ed è stato
possibile raccogliere CSSP in oltre il 90% dei pazienti. La
combinazione topo-ciclo seguita da ICE risultava attiva e
ben tollerata in questa popolazione ad alto rischio, con
una qualità della vita paragonabile ad altri protocolli di
induzione convenzionali. Il semplice schema, accompagnato da una tossicità prevedibile, si presta all'associazione con modificatori della risposta biologica ed altre
terapie innovative, anche in forma randomizzata, nella
fase post-induzione.
P058
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO COME PRIMO SINTOMO DI
PARAGANGLIOMA PELVICO IN ETA’ PEDIATRICA
D’angelo P, Caselli D, Russo D, Tropia S, Ziino O,
Cipriani A,° Alaggio R,* lo Cascio M,** Aricò M
Oncoematologia Pediatrica, °Cardiochirurgia Pediatrica,
**Chirurgia Pediatrica, Ospedale dei Bambini, Palermo;
*Anatomia Patologica, Università di Padova
Il paraganglioma, varietà extra-surrenale del feocromocitoma, è rarissimo nei bambini e di solito localizzato
in cavità addominale. Descriviamo un caso di paraganglioma pelvico esordito con scompenso cardiaco acuto. R.
R., femmina, 12 anni; dopo circa 1 mese di episodi di cefalea e distermia presenta prostrazione, pallore, tachicardia;
l’ospedale periferico, posta diagnosi di scompenso cardiaco acuto, la trasferisce presso la nostra UTIC ove giunge
con intenso pallore cutaneo e delle mucose, sudorazione
profusa algida, lieve polipnea, tachicardia 190/m. Cinetica ventricolare depressa, frazione di eiezione 30%. Dopo
haematologica vol.
terapia con isotropi, vasodilatatori, beta-bloccanti, migliora rapidamente (FE>65%), dimessa in 10° giornata ed
inviata in Mal. Infettive per sospetta miocardite. L’ecografia mostra una neoformazione retrovescicale, per cui ci
viene inviata. All’E. O. l’unico dato patologico è l’ipertensione arteriosa (155/110 mmHg); AVM urinario di 37
mg/24 h. (0.8 mg/Kg/24 h. ) con rapporto AVM/creat. 45.
29 (v. n. < 12); NSE 48 ng/ml (v. n. <15). TC addome:
neoformazione solida di 5 cm nello scavo pelvico a margini lobulati, con disomogenea captazione del mdc.
Durante l’intervento chirurgico di exeresi radicale della
neoplasia, già nella fase iniziale presenta severe crisi ipertensive (sistolica 160-240, diastolica 85-140 mmHg),
nonostante il trattamento farmacologico. La gravità delle crisi ipertensive aumenta con la manipolazione della
neoplasia. Al contrario, nelle fasi finali dell’intervento,
dopo l’asportazione del tumore, sviluppa 2 gravissime crisi ipotensive con bradicardia fino all’arresto cardiaco,
superate solo grazie a procedure rianimatorie estreme del
cardiologo, tra cui la somministrazione di 19 + 16 fiale di
adrenalina nelle fasi di arresto. Al termine dell’intervento
la bambina è stata ricoverata per 4 giorni in U. O. di Terapia Intensiva e successivamente dimessa in ottime condizioni in 9° giornata. Tutti gli accertamenti eseguiti in
seguito hanno permesso di escludere la presenza di esiti
cardiocircolatori e/o neurologici delle fasi critiche di
iper/ipotensione. L’esame istologico della neoplasia documenta un paraganglioma. A 11 mesi dall’intervento la
bambina è in ottime condizioni, con livelli pressori, indici
di contrattilità cardiaca, amine urinarie ed NSE stabilmente normali ed imaging negativo. Questo caso di paraganglioma pediatrico è eccezionale per la sede pelvica atipica e l’esordio con grave scompenso cardiaco acuto. Il
trattamento chirurgico pur indispensabile va affrontato
in modo multidisciplinare per l’elevato rischio di mortalità secondaria alla capacità secernente di queste neoplasie neuroendocrine.
P059
TUMORI MALIGNI A CELLULE GERMINALI DELLA VAGINA: OMISSIONE
DEL TRATTAMENTO LOCALE DAL PROGRAMMA TERAPEUTICO
Terenziani M, Spreafico F, Piva L, Massimino M,
Cereda S, Casanova M, Cefalo G, Ferrari A, Luksch R,
Polastri D, Podda M, Fossati-Bellani F
UO Pediatria, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura
dei Tumori, Milano
Introduzione e obiettivi. I tumori maligni a cellule germinali (TMCG) ottengono un’ alta percentuale di guarigione anche negli stadi avanzati, grazie a definiti approcci multidisciplinari basati principalmente sulla chemioterapia e la chirurgia. I TMCG della vagina sono rari e rappresentano una sede critica per la decisione riguardante
il trattamento locale, per il rischio di mutilazioni o di gravi sequele tardive. Metodi. Descriviamo 2 case reports di
TMCG della vagina trattati con sola chemioterapia. Risultati. Case 1.Bimba di 6 mesi giunta alla diagnosi di TMGC
in seguito alla comparsa di perdite ematiche dalla vagina. La Tac dell’addome e pelvi dimostra adenopatie retroperitoneali e una massa a partenza vaginale e il valore
131
della FP, corretto per l’età, risulta francamente patologico (3000 UI/ml). Dopo l’accertamento bioptico eseguito
sulla massa, la pz inizia la chemioterapia secondo lo schema PEB (cisplatino, VP16 e bleomicina), di cui esegue 6
cicli ogni 4 settimane ottenendo la remissione completa
della malattia alla TAC e la normalizzazione della FP. La
bimba è viva e libera da malattia 14 anni dopo il termine
delle cure. Case 2.Bimba di 2 anni giunta alla diagnosi per
perdite ematiche dalla vagina e disturbi sfinterici. La Tac
dell’addome e pelvi dimostra una voluminosa lesione uterina aggettante in vagina e il valore della FP risulta francamente patologico (100.000 UI/ml). Dopo l’accertamento bioptico eseguito sulla massa, la pz inizia la chemioterapia secondo lo schema PEB (cisplatino, VP16 e bleomicina), di cui esegue 4 cicli ogni 3 settimane ottenendo la
normalizzazione della FP. Un nodulo residuo in sede cervico-vaginale, biopsiato al termine e dopo 6 mesi dalla
fine della chemioterapia, non evidenzia tumore vitale residuo. La bimba è viva e libera da malattia a 2 anni dal termine delle cure. Conclusioni. L’omissione del trattamento
locale può essere considerato una valida opzione terapeutica nei TMCG in remissione completa e in cui la sede
risulti critica per mutilazioni e/o sequele invalidanti.
mici) rispetto a 7/10 trattati dopo la pubertà (4/7 oligozoospermici, 2/7 criptozoospermici, 1/7 azoospermico).
Gruppo B: Tutti i pazienti, tranne uno, hanno raggiunto
uno stadio di sviluppo puberale adeguato per l’età. Volume testicolare medio: 5,9±2,5 ml. Valori ormonali: FSH
25±14,8 mUI/ml, Inibina B 64,8±78 ng/l, LH 7,2±4 mUI/ml,
Testosterone 397,8±163,3 ng/100 ml. 6/8 pazienti hanno
eseguito la raccolta del liquido seminale: 5 sono risultati
cripto-azoospermici e 1 gravemente oligospermico. Conclusioni: L’IFO può essere causa di gonadotossicità, tuttavia il danno testicolare sembra essere inferiore rispetto a
quello provocato dalla CPM, sebbene la numerosità dei
pazienti sia bassa. Il danno testicolare appare maggiore
quando l’IFO viene somministrata dopo la pubertà, mentre non abbiamo evidenziato una correlazione con la dose.
P060
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE GONADICA IN PAZIENTI TRATTATI PER
NEOPLASIA IN ETA’ PEDIATRICA: IFOSFAMIDE VS CICLOFOSFAMIDE
Carli OM,* Pizzato C,* Bisogno G,* Bettella A,°
Ferrari A,°° Merico M,° Zanetti I,* Viscardi E,* Foresta C°
*Clinica di Oncoematologia - Dipartimento di
Pediatria - Azienda Ospedaliera Università di Padova;
°Centro di Crioconservazione dei Gameti Maschili Azienda Ospedaliera Università di Padova; °°Divisione di
Oncologia Pediatrica, Istituto Nazionale per la Cura dei
Tumori, Milano
Introduzione e Obiettivi: La tossicità gonadica è uno
degli effetti collaterali a lungo termine secondario all’uso dei farmaci alchilanti. Poco si sa sulla gonadotossicità
indotta dall’Ifosfamide (IFO). L’ obiettivo dello studio è
stato quello di valutare la gonadotossicità dell’IFO, confrontandola con quella della Ciclofosfamide (CPM) in
pazienti trattati per tumore durante l’infanzia. Metodi:
Sono stati valutati 30 soggetti maschi, postpuberi, fuori
terapia, trattati durante l’infanzia per sarcoma delle parti molli e dell’osso. L' età mediana era: alla diagnosi 8 anni
(range 1-17), al momento della valutazione andrologica
20 anni (range 15-31); follow-up mediano 12,5 anni (range 1,5-23). 22 pazienti hanno ricevuto IFO (Gruppo A), 8
CPM (Gruppo B). La valutazione della funzione gonadica
ha comportato: anamnesi e visita andrologica; valutazione ecografica testicolare; dosaggio ormonale (FSH, Inibina B, LH, Testosterone, Prolattina ed Estradiolo); spermiogramma. Risultati: Gruppo A: Tutti i pazienti hanno raggiunto uno sviluppo puberale adeguato per l’età. Volume
testicolare medio: 12,4 ± 3,6 ml. Valori ormonali: FSH
8,4±10,4 mUI/ml, Inibina B 155±144,7 ng/l, LH 3,7±2,5
mUI/ml, Testosterone 645±280, 2 ng/100 ml. 6/22 pazienti sono risultati oligozoospermici, 2/22 criptozoospermici, 1 azoospermico. 2/12 trattati in età pre-pubere hanno
avuto una compromissione della fertilità (oligozoosper-
P061
FEOCROMOCITOMA SPORADICO COME SPIA DI SINDROMI GENETICHE:
UN REPORT PRELIMINARE DAL PROGETTO TREP
Bonutti A, Murgia A, Cecchetto G, Opocher G,
Martella M, Indolfi P, Conte M, Tamburini A, Ferrari A,
Bisogno G
Clinica di Oncoematologia, Dipartimento di Pediatria Azienda Ospedaliera Università di Padova
Introduzione e Obiettivi. Il feocromocitoma è una neoplasia rara in età pediatrica, più frequentemente sporadica e solo nel 10% dei casi rappresenta una manifestazione di una sindrome ereditaria (MEN IIa, MEN IIb, Sindrome
di von Hippel Lindau, Neurofibromatosi 1, sindrome di Sturge Weber). In letteratura sono descritte mutazioni genetiche a carico dei geni ret, VHL, SDHD e SDHB nel 24% dei
feocromocitomi sporadici. Abbiamo analizzato l’incidenza
di alterazioni genetiche nei pazienti con feocromocitoma
registrati nell’ambito del progetto TREP (Tumori Rari in Età
Pediatrica) in database. Metodi. Dal gennaio 2000 al maggio 2004 sono stati registrati 10 pazienti con feocromocitoma e paraganglioma. Un paziente è stato perso al followup, mentre 2 pazienti con diagnosi risalente al 1997 e 1999
sono stati recuperati per l’analisi genetica. L’analisi genetica per mutazioni dei geni RET, VHL, SDHD e SDHB è stata eseguita in 7 pazienti. Risultati. L’età media alla diagnosi degli 11 pazienti valutabili (6 xy, 5 xx) era 12.5 anni
L’anamnesi era negativa per sindromi genetiche. Tutti i
pazienti presentavano malattia localizzata (9 feocromocitoma, di cui uno bilaterale, e 2 paraganglioma). La terapia
è stata chirurgica in tutti i casi e nessun paziente ha presentato recidiva durante il follow-up. L’analisi genetica è
risultata positiva per VHL su due (1 xx, 1 xy), dei 7 pazienti esaminati. L’età all’esordio era 13 e 16 anni ed entrambi presentavano localizzazione unilaterale. Conclusioni. Il
manifestarsi di un tumore raro in età pediatrica può essere in alcuni casi il primo segno di una sindrome genetica.
La nostra esperienza dimostra la validità dell’ indicazione
alla analisi genetica routinaria per i pazienti con feocromocitoma sporadico. La presa in carico di questi pazienti
non si deve pertanto limitare al solo aspetto terapeutico,
ma deve comprendere anche l’analisi genetica e l’eventuale counseling familiare. Lo sviluppo di un progetto TREP,
nell’ambito AIEOP, permette di sviluppare un approccio
complessivo ai pazienti con tumore raro in età pediatrica.
haematologica vol.
132
P062
P063
CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI SEQUENZIALI CON CICLOFOSFAMIDE,
ETOPOSIDE, MITOXANTRONE+MELPHALAN E AUTOTRAPIANTO DI CELLULE
STAMINALI EMOPOPOIETICHE IN BAMBINI AFFETTI DA EWING’S SARCOMA
IN RICADUTA
STUDIO DELLA TIROSINA IDROSSILASI (TH) NELLA VALUTAZIONE DI
INFILTRAZIONE MIDOLLARE IN PAZIENTI AFFETTI DA NEUROBLASTOMA
(NBL) MEDIANTE REAL-TIME RT-PCR
Libri V, Conforti R, Fronza R, Mignani E, Prete A,
Melchionda F, Pession A
Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare, Clinica
Pediatrica S. Orsola-Malpighi, Bologna
Podda M,* Meazza C,* Cereda S,* Catania S,* Sironi O,*
Bozzi F,* Barzanò E,* Ravagnani F,° Coluccia P,°
Gandola L,# Luksch R*
*UO Pediatria, °UO Medicina di Laboratorio 2, #UO
Radioterapia B - Istituto Nazionale per lo Studio e la
Cura dei Tumori - Milano
Introduzione e obiettivi. Nel periodo 1994-2000, i
pazienti con di sarcoma di Ewing non metastatico in prima ricaduta venivano trattati con un piano di cura intensivo, con l’obiettivo di ottenere remissioni durature e
pazienti lungosopravviventi. Metodi. Lo studio prevedeva
VCR+CTX+ADR+DACT x 4 cicli mensili, trattamento locale su base individuale (chirurgia e/o radioterapia), e successivamente una chemioterapia ad alte dosi sequenziali
con CTX 7g/m2+G-CSF e successiva leucaferesi per la raccolta di precursori emopoietici circolanti (PEC), VP16
2g/m2 + G-CSF, e infine mitoxantrone 60mg/m2+L-PAM
180mg/mq e autotrapianto. Sono stati arruolati 13
pazienti consecutivi (età mediana: 15 anni; tempo mediano alla ricaduta: 26 mesi, range 12-126). Le sedi della
ricaduta erano: scheletro-6, scheletro+polmoni-3, polmoni-3, ripresa locale-1pz. Risultati. Durante il trattamento non si sono verificate né progressioni né eventi
severi avversi, ed è stato possibile raccogliere in tutti un
numero adeguato di PEC. Il tempo medio di attechimento dopo autotrapianto è stato 11 giorni per PMN e 19
giorni per le piastrine. Il follow-up mediano dal momento della ricaduta è di 61 mesi, con probabilità di sopravvivenza a 3 anni dall’autotrapianto = 0.4. Suddividendo i
pazienti per tempo alla ricaduta, la probabilità è 0.7 per i
pazienti con ricaduta tardiva (>24 mesi dalla diagnosi) e
0 quelli con ricaduta precoce (??24 mesi dalla diagnosi).
In questa casistica nessuna delle altre variabili analizzate (età, sesso, sede/i di ricaduta) ha un impatto prognostico. Conclusioni. Pur con i limiti della numerosità del
campione, il piano di cura si è dimostrato fattibile. I risultati suggeriscono che pazienti con sarcoma di Ewing non
metastatico all’esordio che ricadono a oltre due anni dalla diagnosi possono beneficiare di un trattamento intensivo con chemioterapie ad alte dosi, mentre questa strategia non offre vantaggi significativi per i pazienti con
ricaduta precoce.
haematologica vol.
Introduzione e obiettivi: Il NBL è il più comune tumore
solido extracranico dell'età pediatrica, costituendo circa il
6% delle neoplasie maligne dell'infanzia. Le cellule di NBL
hanno la caratteristica di sintetizzare catecolamine, che
risultano alterate nel 95% dei pazienti. La TH, primo enzima limitante il pathway di biosintesi delle catecolamine, è
uno dei marcatori tumorali tessuto-specifici di tale neoplasia maligna. Oltre all'impiego di tecniche qualitative, il
ricorso a metodi quantitativi di real-time RT-PCR dell'espressione del mRNA della TH può essere utilizzato per
identificare infiltrazione midollare di NBL alla diagnosi e per
monitorare la malattia minima residua (MRD). Materiali e
Metodi: E’ stata utilizzata Real-Time RT-PCR per quantificare il grado di espressione della TH su sangue midollare
(BM) in: 7 campioni di 5 pazienti con NBL stadio I; 16 campioni di 10 pazienti in stadio II; 17 campioni derivati da 9
pazienti in stadio III, ed in 37 campioni di 24 pazienti in stadio IV. Il grado di espressione del gene della TH è stato definito mediante il rapporto tra mRNA di tale gene e quello
della β-actina. Risultati: L’espressione positiva di mRNA
della TH è stata individuata nei seguenti pazienti suddivisi
per stadio: 1/5 nel gruppo in stadio I; 0/10 nei pazienti in
stadio II; 2/9 nei pazienti in stadio III e 20/24 nei pazienti
in stadio IV. La ROC analisi utilizzata ha dimostrato una
sensibilità del 70.8% e una specificità del 75%. E’ stato
osservato inoltre che l’espressione positiva del mRNA della TH non è correlata con l’amplificazione di N-myc e la
delezione dell' 1p in tutti i pazienti portatori di tali alterazioni. Conclusioni: La concordanza con le analisi diagnostiche standard evidenziata nello stadio IV consente di considerare la TH quale utile parametro predittivo alla diagnosi. Negli stadi localizzati, dove in 3/24 (12.5%) è stata
osservata la positività isolata dell’espressione della TH suggestiva di infiltrazione midollare minima, questa indagine
potrebbe rappresentare un valido strumento di approfondimento diagnostico. La valutazione della TH inoltre potrebbe entrare tra le analisi diagnostiche indici di contaminazione neoplastica di cellule staminali emopoietiche periferiche o midollari raccolte in pazienti positivi alla diagnosi.
P064
REGISTRO ITALIANO DEL RETINOBLASTOMA (RIR): UPDATING AL 31.5.
2004
Acquaviva A, Caini M, Marconcini S, Cozza R, Carli ML,*
Aricò M
Gruppo Italiano Del Retinoblastoma, Dip. di Pediatria,
Ostetricia e Medicina della Riproduzione - Università di
Siena; *U. O. Oncologia Pediatrica, IRCCS Bambino Gesù,
Città del Vaticano;* Dip. di Pediatria - Università di **
Padova, ^Brescia; U. O. Onco-Ematologia Pediatrica Ospedale dei Bambini "G. Di Cristina", Palermo
133
Introduzione obiettivi: Il retinoblastoma (RB) è la neoplasia maligna oculare più frequente in età pediatrica (3%
di tutti i tumori infantili ed 8° per frequenza). Nel maggio
1985 è stato avviato su tutto il territorio nazionale un’indagine epidemiologica retrospettiva e prospettica sul RB.
Pazienti e Metodi. Una scheda di raccolta dati è stata inviata a tutte le cliniche pediatriche e oculistiche universitarie e ospedaliere, a centri di anatomia e istologia patologica, a servizi di radioterapia e di genetica, a registri tumori italiani, a centri oculistici europei, a venditori di protesi
oculari. E’ stato di fatto costituito il RIR. Al 31.05. 2004
sono stati reclutati 1107 pazienti (pz), segnalati da 118
centri e diagnosticati da 1.1.1942.Si tratta della 2a più
numerosa casistica nazionale finora nota in letteratura. E’
stato eseguito controllo anagrafico per tutti i pz. Risultati: Sono attualmente valutabili 1088 pz. SEGNI E SINTOMI: La leucocoria da sola o associata allo strabismo é presente nel 68. 9% dei casi. Il secondo sintomo per frequenza é lo strabismo. DISTRIBUZIONE PER SESSO: 586 (54%)
maschi e 502 (46%) femmine. DISTRIBUZIONE PER LATERALITA’: 710 unilaterali (65,25%), Bilaterali 341 (31,34%)
e lateralità non nota 393,50%). DISTRIBUZIONE PER SESSO E LATERALITA’: maschi 586 di cui 383 unilaterali, 189
bilaterali e 14 con lateralità non nota; Femmine 502 di cui
324 unilaterali, 155 bilaterali e 23 con lateralità non nota.
SECONDE NEOPLASIE MALIGNE (SNM): sono state accertate 32 SNM (rappresentanti il 2,9% di tutta la casistica
valutata): sarcomi 20, tumori cerebrali 5, leucosi acute non
linfoblastiche 3, fibroistiocitoma maligno 1, carcinoma
mammario 1, carcinoma intestinale 1, seminoma 1.Risultano deceuti 28/32.STATO DEI PAZIENTI: 875 (80.4%) vivi,
178 (16. 2%) deceduti, 36 (3. 4%) persi al follow-up.
SOPRAVVIVENZA: La percentuale di sopravvivenza globale a 5 anni è del 75,8%. La ricerca eseguita e tuttora in corso non può considerarsi esaustiva e non ha permesso di
calcolare l’incidenza del RB in Italia. Conclusioni: I registri
di patologia tumorale sono di enorme importanza, oltre
che per gli epidemiologi, anche per i clinici. Infatti tali registri raccolgono la memoria clinica di pz indispensabile per
disegnare clinical trias. E’ auspicabile una maggiore collaborazione dei vari specialisti che osservano i casi di RB con
il RIR allo scopo anche di aumentare le informazioni su una
patologia neoplastica relativamente rara ma così importante dell’età pediatrica.
nopatie in un'ampia coorte di pazienti pediatrici affetti da
neoplasie cerebrali. Pazienti e metodi. Dal gennaio 2002 al
maggio 2004 sono stati considerati 85 pazienti (paz. ): 46
maschi, 39 femmine; età 3-45 anni (mediana 12); tempo
intercorso dalla diagnosi: 6- 240 mesi (mediana 36). Istologia: 29 medulloblastomi, 21 neoplasie gliali, 11 tumori germinali, 5 ependimomi, 4 altri istotipi. Sede: 37 fossa posteriore, 21 sovra-tentoriale, 12 linea mediana. Terapie: chirurgia 37 paz., radioterapia 60 (23 craniale, 37 cranio-spinale),
chemioterapia 66. Funzioni endocrine esplorate (metodi):
tiroide (fT3, fT4, TSH, ecografia collo), corticosurrene (ACTH,
cortisolemia, cortisoluria), gonadi (gonadotropine basali e
dopo stimolo con GnRH, prolattina, testosterone, estradiolo,
progesterone, sviluppo puberale, ecografia mammaria e pelvica), ormone della crescita (IGF-I, GH seriato dopo stimolo,
auxologia), ADH, metabolismo fosfo-calcico ed osseo (PTH,
vit. D, marcatori di riassorbimento e formazione, DEXA).
Risultati. Presenza di almeno un'alterazione endocrina in 60
degli 80 pazienti esaminati (75%). In particolare: alterazioni tiroidee in 30 pazienti (42%), deficit di GH in 29 (41%),
ipogonadismo in 22 (30%), deficit di mineralizzazione in 15
(21%), insufficienza cortico-surrenalica in 14 (20%), diabete insipido in 12 (17%) e pubertà precoce in 6 (9%). I tumori della linea mediana comportano la più elevata incidenza
di endocrinopatie (50 in 12 pazienti) seguiti dai tumori della fossa posteriore (51 in 37 pazienti) e dai tumori sovratentoriali (26 in 21 pazienti). Conclusioni. Questo studio dimostra l'elevata incidenza di endocrinopatie nei pazienti portatori di neoplasie cerebrali.
P065
INCIDENZA DI ENDOCRINOPATIE IN PAZIENTI PEDIATRICI PORTATORI
DI NEOPLASIE CEREBRALI
Pallotti F,1 Massimino M,2 Seregni E,1 Spreafico F,2
Martinetti M,2 Sironi O,1 Ballabio G,1 Bombardieri E,1
Fossati-Bellani F2
1U. O. Medicina Nucleare; 2U. O. Oncologia Pediatrica,
Istituto Nazionale Tumori Milano
Introduzione ed obbiettivi. Circa il 60% dei pazienti pediatrici portatori di neoplasie cerebrali guarisce e raggiunge
l'età adulta. La maggior parte dei pazienti manifesta sequele (deficit neuropsicologici, alterazioni dello sviluppo, endocrinopatie) imputabili al tumore e ai trattamenti adottati.
Scopo del presente studio è definire l'incidenza di endocri-
P066
RUOLO DEL PROFILO DI ESPRESSIONE GENICA NEI SARCOMI DI EWING
AD ALTO RISCHIO MEDIANTE ANALISI DEI MICROARRAY
Sardi I, Capanna R,* Faulkner LB, Lippi A, Tamburini A,
Tintori V, Tondo A, Tucci F, Iannalfi A, Sanvito C,
Marchi C, Bernini G
U. A. U, Oncoematologia Pediatrica Az. Ospedaliero,
Universitaria A. Meyer, Dipartimento di Pediatria,
Università degli Studi di Firenze. *Divisione di Chirurgia
Ortopedica Oncologica Ricostruttiva, CTO, Az. O. U.
Careggi, Firenze
Introduzione e Obiettivi. Il sarcoma di Ewing è un tumore a piccole cellule rotonde che colpisce prevalentemente il
sistema scheletrico di giovani pazienti. L’ uso di terapie multimodali ha migliorato la prognosi nelle forme localizzate
non metastatiche, anche se essa rimane ancora molto grave per i pazienti metastatici alla diagnosi o che vanno in progressione durante il trattamento. Il nostro studio si propone di valutare, mediante microarray, l’ espressione genica dei
sarcomi di Ewing ad alto rischio che non rispondono alle
terapie tradizionali e verificare alla luce di questi risultati la
possibilità di nuove strategie terapeutiche per i sarcomi noresponders approntando trattamenti specifici. MetodiSono
stati selezionati, per l’ analisi del profilo di espressione genica, sette pazienti, età media 15,4. Al momento dello studio
quattro pazienti erano liberi da malattia, due erano deceduti e uno era recidivato durante la terapia. L'RNA totale dei
campioni di tessuto è stato amplificato e ibridato su chip
contenente 650 geni ben caratterizzati. La valutazione dei
haematologica vol.
134
Abstracts | Trapianto
livelli espressione genica era eseguita mediante scanner
AXON GenPix 4000B confrontando ciascun campione con
un RNA totale standard. I risultati ottenuti dall’ esame dei
microarray erano confermati da un’ analisi quantitativa
mediante Real Time-PCR. Risultati. L’ analisi multigenica
dei sette sarcomi di Ewing che presentavano il trascritto di
fusione t(11;22)(q24;q12) ha rivelato che in tutti i tumori
era presente un aumento dell’ espressione di alcuni geni tra
i quali: TGFβ, TNFα, INFγ, Erb b2 ed enzimi quali adeninafosforibosil ttransferasi e glicogeno sintasi kinasi β3. Numerosi altri geni, possibili bersagli terapeutici, erano accesi in
quei sarcomi che poi hanno mostrato una prognosi sfavorevole. Nei pazienti tuttora liberi da malattia si sono evidenziati possibili target genici per il monitoraggio della
ripresa di malattia. ConclusioniIl nostro studio indica che il
monitoraggio dell’ espressione genica può apportare nuovi
risultati su molti aspetti dei sarcomi di Ewing, quali la comprensione di alcuni meccanismi molecolari e la caratterizzare di nuovi bersagli terapeutici. L’ informazione così ottenuta apre nuove e suggestive prospettive circa l’ impiego di
strategie innovative per combattere forme altrimenti non
controllabili.
P067
PROTOCOLLO EUROPEAN INFANT NEUROBLASTOMA STUDY:
RECLUTAMENTO IN ITALIA
Di Cataldo A, Bombace V, Angelini P, Arcamone G,
Aru B, Bertuna G, Bianchi M, Bonetti F, Castellano A,
Cellini M, Conte M, Cosmi C, D' Angelo P, de Leonardis F,
Fagnani A, Giuliano M, Luksch R, Marradi P,
Mastrangelo S, Miglionico L, Migliorati R, Miraglia V,
Nardi M, Paone G, Pericoli R, Parigi GB, Pierani P, Provenzi
M, Serino E, Tamburini A, Tettoni K,
Tonegatti L, Torrisi V, Viscardi E, Zanazzo GA,
De Bernardi B per il Gcinb
Centri AIEOP di: Ancona, Bari I, Bari II, Bergamo, Bologna,
Brescia, Cagliari, Catania, Ferrara, Firenze, Genova,
Milano Alfieri, Milano INT, Modena, Napoli I, Napoli II,
Padova, Palermo, Pavia, Pisa, Rimini, Roma BG, Roma
Gemelli, Sassari, S. G. Rotondo, Torino, Trieste, Verona
Nel dicembre 1999 è stato aperto al reclutamento il protocollo European Infant Neuroblastoma Study con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza degli infant con neuroblastoma a)trattando quelli con malattia localizzata inoperabile, con chemioterapia poco intensa ed approccio conservativo (trial 1); b)utilizzando, nei pazienti con metastasi in
sedi diverse da polmone, ossa e SNC, la chemioterapia solo
in casi di estrema gravità clinica (trial 2); c)non ricorrendo
ad alte dosi nei pazienti con metastasi polmonari, ossee,
SNC (trial 3); d)ricorrendo ad alte dosi nei casi con MYCN
amplificato (trial 4). Il reclutamento nei trial 1 e 4 è già stato chiuso, perché si è raggiunto il numero di pazienti necessario per la valutazione, mentre gli altri trial si chiuderanno entro il 2004. In Italia, in 28 Centri AIEOP, sono stati
registrati 182 pazienti, rispettivamente 36 nel trial 1, 35 nel
trial 2, 9 nel trial 3, e 6 nel trial 4. Altri 96 casi, non eleggibili, sono stati studiati separatamente. La causa di non eleggibilità è stata: malattia localizzata operabile in 74 casi,
mancanza del dato di MYCN in 12 casi, ritardo di registrahaematologica vol.
zione in 2 casi, incompleta stadiazione in 3 casi, chiusura al
reclutamento del trial 1 in 5 casi. In 8 bambini la diagnosi
è seguita ad un sospetto ecografico prenatale. In altri 30 casi
la diagnosi è stata posta a 0-1 mesi di età. Lieve è stata la
prevalenza del sesso femminile, in oltre l'80% dei casi il
tumore primitivo aveva sede addominale Il tempo di osservazione mediano è di 24 mesi, con range 0-48. Nei Centri
italiani è apparsa chiara l’importanza di una diagnosi istologica centralizzata e della determinazione di MYCN. Infatti, la centralizzazione del materiale tumorale è avvenuta in
tutti i casi che hanno potuto eseguire una biopsia o resezione all'esordio, e la valutazione di MYCN è stata eseguita
in 168 casi.
P068
IMPIEGO DELLA 18F-FDG PET NELLA DIAGNOSTICA E NEL FOLLOW-UP
DEL NEUROBLASTOMA (NB)
Castellini C, Prete A, Nanni C,* Fanti S,* Franchi R,*
Pession A
MO Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare,
Università degli Studi Bologna *UO Area Radiologica, Ospedale S. Orsola-Malpighi
Introduzione. La 18F-FDG PET, è una tecnica mirata allo
studio del metabolismo del glucosio a livello di organi ed
apparati, già routinariamente impiegata nello studio di
numerose neoplasie, quali i tumori SNC dell’ età pediatrica.
Nella PET-CT l’ indagine TC integra lo studio metabolico con
immagini anatomiche, aumentando la sensibilità dell’ esame. Obiettivo: con l’ intento di individuare l’ indagine più
specifica, sensibile ed eventualmente caratterizzata da
minor tossicità per i pazienti (pz), è stato messo a punto un
protocollo diagnostico con lo scopo di confrontare sensibilità e specificità di 18F-FDG PET e 131I-MIBG. Casi e metodi tra Febbraio e Maggio 2004, tre pz affetti da NB IV stadio recidivato dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche autologo (2) e allogenico non mieloablativo (1), sono
stati sottoposti a scintigrafia con 131I-MIBG e 18F-FDG PET
al momento della ricaduta e, successivamente, dopo ogni 2
cicli di chemioterapia. . Risultati. In 2/3 pz al momento della recidiva le indagini concordavano per sede ed estensione
di malattia; in 1/3 la 18F-FDG PET documentava l’ esistenza di una sede ulteriore, misconosciuta alla 131I-MIBG e
non più rilevata dopo 2 cicli di trattamento. Alla rivalutazione la 18F-FDG PET, eseguita troppo a ridosso della terapia, è risultata falsamente negativa in 2 pz, mentre la 131IMIBG documentava la presenza di malattia. Conclusioni: la
18F-FDG PET non ha ancora spazio routinario nella diagnostica del NB, essendo il suo limite maggiore rappresentato
da una minore disponibilità rispetto alla 131I-MIBG, tuttavia mostra promettenti risultati. Le caratteristiche di sensibilità e specificità associate al fatto che gran parte dei NB
assume il FDG in maniera indipendente rispetto alla captazione delle catecolamine, ne fanno intravedere la potenzialità applicativa, soprattutto nell’ individuazione delle recidive precoci. Inoltre, potrebbe risultare particolarmente utile nei casi di NB che non captino la MIBG. Una più accurata tempistica nell’ esecuzione ed un maggior numero di pz
potranno sancirne il potenziale vantaggio nella diagnosi,
staging e follow-up di pz affetti da NB.
135
TRAPIANTO
C007
VARIAZIONI TEMPORALI DEI FLUSSI MIGRATORI PER TRAPIANTO DI
CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (TCSE) TRA CENTRI ADERENTE
ALL’ ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDIATRICA
Rondelli R, Gualandi L, Locatelli F, Ronchetti F, Dini G,
Zecca M, Fagioli F, Cesaro S, Prete A, Uderzo C,
Luksch R, Porta F, Donfrancesco A, Meloni G, Favre C,
Faulkner L, Andolina M, Ripaldi M, Zucchetti P,
Di Cataldo A, Pierani P, Ladogana S, Argiolu F,
De Rossi G, Di Bartolomeo P, Marradi P, Paolucci P,
La Nasa G, Messina C, Pession A
Registro AIEOP-TMO
Introduzione e obiettivi: Sono ormai noti i flussi migratori extraregionali dei pazienti pediatrici affetti da neoplasia verso centri AIEOP, per la diagnosi e/o la terapia
(DT). Il TCSE, poiché richiede centri ad alta specializzazione, rappresenta la ragione di un’ ulteriore migrazione (M)
verso un centro diverso da quello di DT. L’ obiettivo del
presente studio è verificare il contributo del TCSE al fenomeno migratorio extraregionale che interessa i pazienti
affetti da tumori e patologie non tumorali, residenti in
Italia, con DT in centri AIEOP e sottoposti a TCSE in età <
18 anni in un centro AIEOP TMO tra il 1989 e il 2003 e da
questi registrati nella banca dati AIEOP TMO. Metodi: La
M extraregionale è stata definita sulla base di: a) non
appartenenza del centro di DT e/o del centro di TCSE alla
regione di residenza del paziente, b) diversità tra le regioni di appartenenza dei due centri. La migrazione così definita è stata suddivisa in 5 categorie: A) no M; B) M per
TCSE; C) M per DT+TCSE; D) M per DT e M per TCSE; E) M
per DT e no M per TCSE. Il fenomeno migratorio è stato
valutato sia globalmente, sia per singola patologia e per
tipo di TCSE, confrontandolo per periodo di TCSE
(P1:1989-1993, P2:1994-1998, P3:1999-2003). Risultati: La popolazione valutabile è composta da 2535 pazienti, di cui il 53. 3% è risultato avere avuto almeno una M
dalla regione di residenza. I casi che hanno eseguito il
TCSE nello stesso centro di DT dove erano migrati (C) sono
pari al 28. 9%, mentre la M di tipo B è pari al 20.6%, riducendosi dal 27. 9% nel P1 al 16. 6% nel P3 (p=. 000).
Migrazioni multiple (D) si sono osservate solo nel 2.9% dei
casi e solo lo 0.8% è risultato appartenere alla categoria
E. La M extraregionale dal centro di DT al centro di TCSE
(B+D+E) pari al 24. 3% è andata diminuendo significativamente nel tempo, passando dal 32.7% nel P1 al 19. 4%
nel P3 (p=. 000). Conclusioni: La riduzione del fenomeno
migratorio extraregionale per TCSE che si è osservata nel
corso degli ultimi 15 anni consente di affermare che l’
incremento dei centri AIEOP con competenze di TCSE
abbia in parte assorbito il costante aumento dei casi da
sottoporre a TCSE dovuto all’ aumento delle indicazioni al
TCSE in età pediatrica. Solo l’ analisi dei risultati ottenuti per tipologia di M fornirà la garanzia in merito al mantenimento degli standard qualitativi di riferimento nazionali e internazionali.
C008
ISOLAMENTO ED ESPANSIONE IN VITRO DELLE CELLULE STAMINALI
MESENCHIMALI ISOLATE DAL MIDOLLO OSSEO DI DONATORI PEDIATRICI
E ADULTI
Mareschi K, Ferrero I, Rustichelli D, Venturi C, Montin D,
Barat V, Asaftei S, Fagioli F, Madon E
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza,
Introduzione e obiettivi. L’enorme plasticità delle cellule staminali mesenchimali (CSM) suggerisce il loro utilizzo in terapia cellulare. CSM ottenute dal midollo osseo di
donatori sani sono state isolate ed analizzate durante la
loro espansione cellulare per verificare se esistano differenze tra le CSM isolate da donatori pediatrici e quelle
ottenute da donatori adulti. Metodi. Le CSM sono state
isolate dal midollo osseo di donatori sani, pediatrici (età
2-13) e adulti (età 20-50), mediante stratificazione su
gradiente Percoll ed espanse in vitro. Ad ogni passaggio
sono stati valutati: sterilità, vitalità, immunofenotipo,
cariotipo e lunghezza del telomero. Risultati. Sono stati
raccolti ed analizzati 6 campioni di midollo osseo da donatori pediatrici e 12 campioni da donatori adulti. Le CSM
sono state espanse per una mediana di 20 passaggi (donatori pediatrici) e di 18 passaggi (donatori adulti). Durante
tutti i passaggi non sono stati evidenziati segni di contaminazione batterica, fungina o da micoplasma e la vitalità cellulare variava dal 98% al 100%. Dopo 10 passaggi di coltura le CSM ottenute da donatori pediatrici raggiungevano un valore mediano di espansione di 2.2 LOG,
mentre quelle ottenute da donatori adulti un valore inferiore a 2 LOG. Al primo passaggio le CSM ottenute da
donatori pediatrici erano negative per CD45, CD14 e
mostravano un’alta espressione per CD90, CD29, CD44,
CD105, che rimaneva costante durante l’espansione in
vitro, e bassa espressione per CD106, CD166. Le CSM ottenute da donatori adulti, invece, mostravano al primo passaggio una lieve contaminazione di cellule ematopoietiche che diminuiva nei passaggi successivi, ed alti livelli di
CD90, CD44, CD105 e CD29 al primo passaggio e nei passaggi successivi, ad eccezione del CD29, la cui espressione diminuiva ad ogni passaggio. In entrambi i gruppi non
sono state evidenziate alterazioni cromosomiche, né significative diminuzioni della lunghezza dei telomeri. Conclusioni. Le CSM sono facilmente isolabili dal midollo osseo
e sono in grado di proliferare ed espandersi in vitro mantenendo inalterate le loro caratteristiche immunofenotipiche senza la comparsa di alterazioni cromosomiche o
evidenze di senescenza cellulare. L’età del donatore è correlata con una minor crescita (2 LOG) ma non con la capacità funzionale delle CSM. Parzialmente supporto da AIRC,
MIUR ex-40% e 60%.
haematologica vol.
136
P070
P069
LA CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ IN SANITÀ: L’ESPERIENZA DEL CENTRO
TRAPIANTI DI MIDOLLO OSSEO – UNITÀ CLINICA E LABORATORIO – DEL
DIPARTIMENTO DI SCIENZE PEDIATRICHE E DELL’ADOLESCENZA
DELL’UNIVERSITÀ DI TORINO, AZ. OSPEDALIERA O. I. R. M. S. ANNA
Vassallo E, Ferrero I, Vagliano L, Rustichelli D,
Mareschi K, Niceforo C, Gastaldo L, Venturi C, Biasin E,
Nesi F, Berger M, Fagioli F, Madon E
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza.
Università degli studi di Torino
Introduzione e obiettivi. Come altre organizzazioni produttrici di beni e servizi, anche la strutture sanitarie sono
chiamate a realizzare e assicurare la qualità del servizio,
in misura proporzionata ai bisogni che sono chiamate a
soddisfare. Le esigenze che la qualità in ambito sanitario
è chiamata a soddisfare rientrano nella categoria dei bisogni primari, tutelati da apposite leggi e norme cogenti
dello Stato, e sono strettamente connesse con problematiche di natura accessoria. La qualità del servizio sanitario può essere intesa come l’insieme di elementi scientifici, tecnici e tecnologici, organizzativi, procedurali, relazionali e di comunicazione, che dovrebbero contribuire al
raggiungimento della soddisfazione dell’utente. La creazione di un sistema di assicurazione della qualità conforme alle norme ISO 9001:2000 è nata dall’esigenza di ottimizzare la qualità del servizio offerto dal Centro Trapianti di Midollo Osseo (CTMO) pediatrico relativamente alle
problematiche cliniche e di laboratorio legate alla raccolta, manipolazione, conservazione ed infusione delle cellule
staminali emopoietiche. Metodi. Sono stati definiti gli
obiettivi di qualità e sono stati predisposti i documenti
del sistema (procedure, istruzioni operative, modulistica di
base). Dopo una fase di implementazione e verifica, si è
giunti alla redazione del Manuale Qualità, il documento
conclusivo del sistema qualità in cui sono descritti l’applicazione del sistema, la struttura, le responsabilità, le
regole base. Per ogni processo sono stati inoltre definiti
indicatori di qualità in grado di valutare l’efficacia del
sistema nell’ottica del miglioramento continuo. Risultati.
L’iter certificativo intrapreso con BVQI ITALIA S. r. l. , ente
accreditato SINCERT leader nel settore sanitario, si è concluso a dicembre 2003. Il certificato di conformità ha validità 3 anni e prevede verifiche ispettive di mantenimento ogni 12 mesi. Conclusioni. La scelta della certificazione rappresenta il punto di partenza per il raggiungimento dell'accreditamento di eccellenza JACIE (Joint Accreditation Committee of ISCT-Europe and EBMT), un programma di accreditamento dei due maggiori gruppi cooperativi di trapianto in Europa, in allineamento scientifico e normativo con quelli americani.
Parzialmente supportato da AIRC, ADISCO Sez. Piemonte.
haematologica vol.
RUOLO DEL MISMATCH PER SESSO E DELLE VARIAZIONI DEL CROMOSOMA
Y NELLA GVHD IN SARDEGNA
Orofino MG, Contu D, Argiolu F, Sanna MA, Gaziev D,
Rizzo F, Cucca F, Cao A
Centro TMO 2°Clinica Pediatrica Ospedale per le Microcitemie Cagliari
La graft versus host disease (GVHD) è una severa complicanza del TMO allogenico, presentandosi con una incidenza tra il 20-35% nel trapianto da donatore HLA identico. Sono stati descritti vari fattori predittivi correlati alla
GVHD quali: malattia di base, regime di condizionamento, età del donatore (D) e ricevente (R), diversità di sesso
tra D e R. In modo particolare il mismatch per sesso (D
femmina versus R maschio) è stato riportato come uno dei
fattori di rischio maggiori, potendo sottintendere una
diversità per gli antigeni minori di istocompatibilità
(mHag). I risultati in differenti studi sono però contradditori. Noi abbiamo valutato l’impatto del mismatch per sesso D/R in una serie di 176 pazienti sardi trapiantati da
fratello HLA identico. Fra questi pazienti, diciotto maschi
che hanno presentato GVHD tra il II°-III° e ricevuto un
TMO da una sorella HLA identica erano inseriti in un progetto sperimentale di caso-controllo, per la valutazione
del ruolo della variazione della porzione non ricombinante del cromosoma Y (NRY. L’analisi dei nostri dati non supporta il mismatch per sesso come fattore di rischio individuale per la GVHD. Inoltre nel gruppo dei pazienti di
sesso maschile con donatrice femmina non abbiamo neppure osservato alcuna significativa associazione tra alleli
e aplotipi NRY e GVHD acuta. Questi nostri risultati sono
in accordo con alcuni studi riportati in letteratura, ma in
contrasto con altri. Tali risultati contradditori in differenti popolazioni potrebbero essere giustificati dalla presenza in alcune popolazioni di una specifica mutazione fondatrice in siti funzionalmente rilevanti per i loci di mHag
del cromosoma Y, non presente in altre come quella sarda. Anche se un maggior numero di casi appare necessario per aumentare il potere statistico, noi concludiamo
che in Sardegna il mismatch per sesso e le variazioni del
cromosoma Y non hanno un ruolo significativo nella GVHD
nel TMO da fratello HLA identico.
P071
TERAPIA CELLULARE PRENATALE NELE IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE
E NELL'OSTEOGENESI IMPERFETTA: REPORT DI 7 CASI
Porta F,* Lanfranchi A,° Verardi R,° Berta S,° Baggio E,°
Bolda F,° Baffelli R,° Easton J,* Tettoni K,* Zucca S,^
Guandalini F,^ Mazzolari E,§ Notarangelo LD§
*Centro di Terapia Cellulare e Genica "A. Nocivelli";
°Lab TMO, III servizio analisi; ^Clinica Ostetrico
ginecologica; §Clinica Pediatrica, Spedali Civili, Brescia
Dal 1984 sono stati realizzati più di 40 trapianti di cellule staminali in utero. Ad oggi gli unici successi clinici con
cura della malattia di base sono stati ottenuti in feti affetti da immunodeficienze primitive. Tuttavia nel corso degli
anni le tecnologie di manipolazione delle cellule staminali,
137
le modalità di infusione ed il tipo e numero delle cellule
infuse sono cambiate rendendo difficile una valutazione
dell'effettiva efficacia clinica di questa strategia. Dal 1996
abbiamo effettuato 7 trapianti in utero: in 5 casi il feto
era affetto da immunodeficienza combinata grave (2 SCID
T-B+NK-; SCID T-NK+, 1 sindrome di Omenn), in 2 casi da
osteogenesi imperfetta (OI). Tutti i feti hanno ricevuto le
cellule staminali del donatore mediante iniezione intraperitoneale ripetuta due volte, ad una distanza di una settimana, tra la 19a e la 24a settimana di gestazione. I due
feti affetti da SCID T-B+NK- hanno ricevuto cellule CD34+
paterne ed alla nascita hanno mostrato ricostituzione sia
del comparto T che B cellulare. Nel caso dei due feti affetti da SCID T-NK++, dal momento che nel primo caso la sola
infusione di cellule CD34+ del padre aveva portato ad un
attecchimento modesto (10%), nel secondo è stato effettuata una coinfusione di cellule CD34 e di cellule staminali mesenchimali midollari paterne che ha portato a piena ricostituzione immunnologica. Nel caso del feto affetto dalla sindrome di Omenn il trapianto in utero è stato
realizzato con successo mediante cellule da sangue periferico di origine materna. Sulla base dei risultati ottenuti
che dimostrano un ruolo delle cellule mesenchimali e della tolleranza materno-fetale, abbiamo realizzato due trapianti in utero in due feti affetti da OI coinfondendo cellule CD34+ e cellule mesenchimali resting prelevate dalla
madre. Il trapianto è stato effettuato in entrambi i casi al
5 mese di gravidanza. Entrambi i bambini sono nati senza segni di reazione da trapianto, nè la procedura a causato sequelae. Mentre nel primo caso è stato possibile
mettere in evidenza un chimerismo del donatore nei fibroblasti pari al 4%, nel secondo le analisi su biopsia ossea e
cutanea sono in corso.
aggiunti 3 ml di 8-MOP per una concentrazione finale di
8-MOP di 200 mg/ml. Le cellule sono state quindi trasferite in una sacca permeabile ai raggi UVA (Maco Pharma,
Tourcoing, Francia) e quindi sottoposte a fotoattivazione
con raggi UVA per 4 cicli di 5 minuti attraverso un irradiatore PUVA Combi light, e successivamente reinfuse al
paziente entro 30 minuti. Due pazienti adulti sono stati
trattati con lo strumento Terakos, in cui 240 mL di buffy
coat e 300 mL di plasma sono stati incubati con 100 µg
di 8-MOP e successivamente esposti a raggi UVA a 2 J/cm2
per 90 minuti. I criteri di risposta sono stati valutati in
accordo a Greinix et al. , 1998, 2000)(Tabella 1). Risultati:
I pazienti trattati per GvHD acuta hanno ottenuto la
remissione completa nel 66% dei casi. In questi pazienti
è stato possibile ridurre progressivamente la terapia steroidea sino alla sospensione. Per i restanti pazienti si sono
resi necessari ulteriori trattamenti immunosoppressivi. I
pazienti trattati per GvHD cronica hanno ottenuto la
remissione completa nel 44% dei casi, mentre un ulteriore 33% ha ottenuto una stabilizzazione clinica delle manifestazioni della GvHD cronica. Dei rimanenti pazienti uno
non ha risposto ed un altro ha rifiutato il proseguimento
dell’ECP. La sopravvivenza libera da eventi a 36 mesi per
i pazienti che hanno risposto al trattamento con ECP è
stata del 87% rispetto al 50% per coloro che non hanno
risposto (p=0.02). Nessun incremento di infezioni è stato
documentato ed in generale le procedure con gli accorgimenti indicati nei metodi sono state ben tollerate da tutti i pazienti. Conclusioni. Il trattamento con ECP costituisce una valida scelta terapeutica per i pazienti affetti da
GvHD acuta che non rispondono alla terapia di prima
linea. I risultati ottenuti per i pazienti affetti da GvHD
cronica refrattaria a varie linee di terapia, meritano altrettanta considerazione.
P072
Tabella 1.
LA FOTOAFERESI EXTRACORPOREA PER IL TRATTAMENTO DELLA GVHD
REFRATTARIA. ESPERIENZA MONOCENTRICA
Berger M, Albiani R,° Giubellino C,° Incarbone E,°
Vassallo E, Nesi F, Fagioli F, Madon E
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza,
Università di Torino. ° Servizio di Immunoematologia e
Centro Trafusionale, A. S. O. O. I. R. M. -S. Anna, Torino
La fotoaferesi extracorporea (ECP) costituisce una nuova strategia terapeutica per il trattamento della GvHD
resistente al trattamento convenzionale (Messina et al. Br
J Haematol 2003). In questo studio si è voluto studiare
l’effetto della ECP per il trattamento della GvHD resistente al trattamento di prima linea dopo trapianto di cellule
staminali emopoietiche allogeniche (TCSE). Pazienti e
Metodi: da Giugno 2001 a Giugno 2004 sono stati trattati 21 pazienti con GvHD acuta e cronica trattati in prima linea con ciclosporina e cortisone. Lo schema del trattamento ha previsto 2 sedute/settimana per le prime 4
settimane, 2 sedute/bisettimanali per il 2°-3° mese, indi a
cadenza mensile per i successivi 3 mesi. La ECP è stata
eseguita utilizzando lo strumento Fresenius Hemo-Care
Com. Tec con flusso continuo. Sono state processate 2
volemie per ogni paziente ed il volume finale della frazione mononucleata aggiustato a 300 mL. Sono stati quindi
N° Pazienti
Eta'
Sesso M/F
Diagnosi
LLA
LMA
LMC
THAL
Immunodeficienza
LNH
MDS
SAA
Donatore
Familiare Identico
Aploidentico
Non Consanguineo
TBI Si/No
Intervallo GvHD-ECP (gg)
Grado GvHD pre-ECP
haematologica vol.
GvHD acuta
GvHD cronica
12
10 (5,9-15,9)
4/8
9
8,2 (4,5-21)
6/3
4
0
4
1
1
1
1
-
4
2
1
1
1
3
1
5
9/3
15 (6-82)
0-I=25%
II-IV=75%
4
1
7
6/3
172 (2-1187)
Lim=33%
Est=66%
138
Parzialmente supportato da AIRC, MIUR ex-40% e
60% grant EM.
P073
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO DA DONATORE VOLONTARIO NEL LINFOMA
A GRANDI CELLULE ANAPLASTICHE RICADUTO/REFRATTARIO IN PAZIENTI
PEDIATRICI: ESPERIENZA MONOCENTRICA
Cesaro S,* Pillon M,* Calore E,* Gazzola MV,* Destro R,*
Mussolin L,* Visintin G,* Surico G,° Zanesco L,*
Rosolen A,* Messina C*
*Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Università of
Padova; °II Clinica Pediatrica, Università di Bari
Introduzione: il linfoma anaplastico a grandi cellule
(ALCL) in età pediatrica rappresenta una rara malattia
maligna generalmente chemio-sensibile, con una sopravvivenza del 70-90%. I dati riguardanti l’intensificazione
con trapianto di midollo osseo (TMO) per le ricadute di
ALCL sono scarsi, principalmente limitati al TMO autologo con risultati non ottimali. Metodi: noi riferiamo di 4
pazienti (2 F, 2 M; di 4, 7, 12, 16 anni, rispettivamente),
affetti da ALCL (2 st. III, 1 st. II, 1 st. IV alla diagnosi) sottoposti a TMO allogenico da donatore volontario HLA
identico. Le indicazioni al TMO erano: ricaduta precoce, 2;
ricadute multiple, 1; progressione di malattia, 1.Lo stato
dei pazienti pre-TMO era: 2^RC, 2; 5^RC, 1; 1^RC, 1, dopo
progressione di malattia. Lo studio della malattia residua
minima aveva riscontrato in 1 paziente la positività del
trascritto NPM-ALK mediante RT-PCR sul midollo e sul
sangue periferico. Il regime di condizionamento è stato TBI
(1200 cGy) e VP16 (60 mg/kg) in 3 pazienti (2 con boost
craniale di 1200cGy); e TBI, thiotepa (10 mg/kg) e cyclofosfamide (120 mg/kg) in 1 paziente. Ciclosporina, basse
dosi di MTX e pre-TMO ATG 2,5-3 mg/kg sono stati usati
come profilassi della GVHD. Risultati: tutti i pazienti hanno avuto un rapido attecchimento per PMN e PLT. La tossicità precoce è stata limitata a mucosite (grado II secondo Bearman), GVHD acuta di grado I; II in tutti, riattivazione virale (CMV 2; EBV, 2). Dopo un follow-up di 0.5, 1.5,
2 e 3. 5 anni, rispettivamente, tutti i pazienti sono vivi. Il
paziente in 5^RC presenta GVHD cronica con bronchiolite obliterante e fibrosi polmonare ed è in terapia con
tacrolimus, micofenolato e dosi intermittenti di prednisone. Questo paziente ricevette bleomicina nel trattamento
pre-TMO. Due pazienti sono in RC, senza immunosoppressione e in assenza di GVHD. L’ultimo paziente non
presenta segni di GVHD e sta riducendo la terapia immunosoppressiva. Conclusioni: questa limitata esperienza,
suggerisce che il TMO allogenico può essere una opzione
valutabile nel trattamento del ALCL ad alto rischio.
haematologica vol.
P074
QUALITÀ DI VITA (QDV) DEI PAZIENTI LUNGO SOPRAVVIVENTI DOPO
TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (TCSE): ESPERIENZA
MONOCENTRICA
Pillon M, Cesaro S, Calore E, Tridello G, Visintin G,
Pelosin A, Brugiolo A, Varotto S, Greggio N, Cereda C,
Errigo G, Zanesco LE, Messina C
Unità TMO - Clinica di Oncoematologia Pediatrica,
Dipartimento di Pediatria, Università - Azienda
Ospedaliera di Padova
Introduzione: il termine QdV rappresenta la percezione
dell’ individuo per quanto riguarda la sua posizione nella
vita e nel contesto culturale, i suoi sistemi di valori, le
aspettative, gli standard e le proprie preoccupazioni.
Metodi: è stato eseguito uno studio pilota mediante intervista telefonica su un campione di 49 su 88 pazienti fuori terapia, vivi e in RC dopo TCSE (allogenico, 24%; MUD,
19%; autologo, 44%; PBSC, 13%) dal 1983 al 2000, per
leucemia (72%), linfoma (11%) o tumore solido non cerebrale (17%). Il questionario riguardava: scolarità, capacità
cognitive, lavoro, attività sportiva, relazioni sociali, percezione corporea-sociale. Veniva richiesta inoltre una
auto-valutazione della propria QdV espressa in termini di
soddisfazione e punteggio. Risultati: dei 49 ragazzi intervistati (18 F e 31 M, età mediana 18 anni, range 10-32),
il 7% frequenta la scuola media, il 33% la scuola superiore soprattutto tecnico-professionale, l’11% l’università,
mentre il 49% lavora come impiegato o operaio. E’ stato
riferito buon interesse e profitto scolastico in oltre la metà
dei casi, mentre il 43% ha presentato difficoltà e 10
pazienti sono stati bocciati: si trattava quasi esclusivamente di pazienti sottoposti a TBI RT craniale. Difficoltà
di tipo cognitivo sono state riferite più dagli studenti che
dai lavoratori (48% vs 25%). Il 48% dei pazienti pratica
sport, in uguale misura di squadra o individuale; solo nel
9% dei casi non viene praticata alcuna attività fisica per
cause legate alla malattia. L’ analisi delle relazioni sociali evidenzia un piccola percentuale di ragazzi (22%) con
difficoltà a fare amicizia o ad avere relazioni sociali a causa di timidezza e solo il 29% ha un scarso gradimento
della propria immagine corporea per eccessiva magrezza
od obesità. La maggior parte degli intervistati mostra ottimismo e buon umore e riferisce una soddisfazione generale per la vita. Il 67% dà un punteggio da 8 a 10 nell’
autovalutazione della propria QdV. Conclusioni: lo studio
pilota dimostra che la percezione della QdV del paziente
lungo sopravvivente è complessivamente positiva. Questo costituisce un prezioso stimolo per migliorare ulteriormente l’ assistenza globale, ricordando che la sorveglianza del paziente lungo sopravvivente dopo TCSE
richiede un approccio multidisciplinare.
139
P075
P076
CARDIOTOSSICITÀ A DISTANZA DA TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO.
RUOLO DELL’ECODOBUTAMINA NELLA VALUTAZIONE DI PAZIENTI
PEDIATRICI
Uderzo C,* Cavatorta E,* Trocino G,° Rovelli A,*
Balduzzi A,* Longoni D,* Viganò E,* Bonanomi S,*
Tagliabue A,* Corti P*
*Clinica Pediatrica, Ospedale San Gerardo, Monza,
Italy°Divisione di Cardiologia,Ospedale San Gerardo,
Monza, Italy
TRAPIANTO ALLOGENICO DI MIDOLLO OSSEO E DLI PER IL TRATTAMENTO
DELLA CITOPENIA AUTOIMMUNE REFRATTARIA
Caselli D, D’Angelo P, Farruggia P, Russo D, Trizzino A,
Ziino O, Locatelli F,* Aricò M
Onco Ematologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G. Di
Cristina”, Palermo *Onco Ematologia Pediatrica, IRCCS
Policlinico San Matteo, Pavia
Introduzione e Obiettivi. Lo scopo di questo studio è
quello di valutare la riserva contrattile cardiaca a distanza di più di 10 anni da TMO eseguito in età pediatrica. Si
è poi voluto individuare il ruolo dell’Ecodobutamina nella diagnosi di disfunzioni cardiache subcliniche. Metodi:
Ventinove pazienti, 24 maschi e 5 femmine,15 affetti da
LLA, 5 da LMA, 4 da LMC, 2 da AREB, 1 da LNH, 1 da
LLA+LMA, 1 da AAS, sono stati seguiti prospetticamente
tramite ecocardiogramma a partire dal TMO (età mediana al TMO 9,2 anni, range 1,1-17,9). 20/29 sono stati sottoposti a TMO allogenico da fratello HLA compatibile, 1/29
a TMO singenico, 1/29 a TMO aploidentico, 6/29 a TMO
autologo e 1/29 a TMO unrelated. 22/29 pazienti sono
stati trattati con antracicline preTMO (dose mediana
cumulativa 300 mg/m2, range 120-610); 23/29 hanno
ricevuto regime di condizionamento con TBI frazionata e
29/29 con Ciclofosfamide (dose mediana 135 mg/kg, range 40-330). 20/29 hanno manifestato aGVHD e 7/29
cGVHD. Tutti i pazienti sono stati rivalutati ad una distanza di più di 10 anni da TMO (follow-up mediano 14,8 anni,
range 9,9-23,3) con ecocardiogramma a riposo e dopo
somministrazione di dobutamina a basse dosi (10
mcg/kg/min), quale stimolo inotropo. Risultati: All’esecuzione dell’Ecostress l’età mediana dei nostri pazienti era
20,9 anni (range 14,2-32). 28/29 pazienti sono risultati
asintomatici e con ecocardiogramma a riposo nella norma, tuttavia 7/29 pazienti testati con Ecodobutamina
hanno dimostrato una ridotta riserva contrattile cardiaca
(incremento di Frazione di Eiezione -FE- dopo stimolo
<10%). Questi 7 pazienti mostravano, confrontati con il
gruppo che presentava una normale riserva contrattile
(22/29):1.minor incremento di FE dopo stimolo (5,8% versus 18,9%)2.minor incremento di diametro e volume telediastolico del ventricolo sinistro 3. minor ispessimento
sistolico di parete posteriore e setto interventricolare.
Conclusioni. Ecodobutamina è una importante metodica
per la valutazione di effetti cardiaci tardivi in pazienti
guariti in età pediatrica mediante TMO. L’evidenza che il
24,2%
della
nostra
popolazione,
seppur
asintomatica,mostra una ridotta risposta allo stress, con
compromissione sistolica e diastolica. Questo impone una
sorveglianza continua nel tempo al fine di conoscere e
migliorare la qualità di vita a lungo termine.
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) è
stato progressivamente introdotto nel trattamento di un
ampio spettro di malattie autoimmuni refrattarie alle terapie convenzionali. Si preferisce in genere il trapianto autologo per la minore tossicità, ma in letteratura sono riportati alcuni casi trattati con trapianto allogenico seguito da
remissione completa e persistente della malattia di base.
La sindrome di Evans è una combinazione di anemia emolitica e trombocitopenia autoimmuni che è generalmente
è più difficile da trattare delle singole entità separate. R.
A. , 20 mesi, sviluppa citopenia trilineare autoimmune per
cui viene trattato con cortisone + IG ad alte dosi; la risposta è pronta ma transitoria, con recidiva 1 mese dopo la
sospensione. Trattato con altri 3 cicli di IgG ad alte dosi
ha una risposta modesta e transitoria. Viene trattato quindi in successione con: Rituximab; ciclosporina + prednisone; ciclofosfamide; micofenolato. Mentre la piastrinopenia si è risolta dopo 6 mesi, il bimbo rimane trasfusione-dipendente. Essendo il fratellino HLA-identico, si decide di avviare il piccolo al TCSE dopo condizionamento con
Melphan (140 mg/m2) + Thiotepa (10 mg/kg in 2 dosi) +
Fludarabina (40 mg/m2 x4); la profilassi della GVHD è stata condotta con MTX (4 dosi) e ciclosporina. Vengono infuse 3. 5x108/kg cellule mononucleate con attecchimento
in +18; il chimerismo in +23 mostra 85% donatore. Persiste tuttavia l’anemia emolitica ed una riattivazione dell’infezione da CMV, che viene trattata con successo, ma
che si accompagna ad una progressiva riduzione del chimerismo fino al 40% donatore in +34. In +39 prima infusione di linfociti del donatore (DLI; 1.6x107/kg del ricevente) ripetuta in +59 (5x107/kg); il chimerismo in +53 è
60% donatore. Attualmente, in +90, piastrine e neutrofili sono stabilmente normali e l’Hb è in lento recupero, ad
oltre 45 giorni dall’ultima trasfusione. Lo svezzamento
dalla necessità di emotrasfusioni di GRCF in presenza di
un chimerismo misto, sostenuto anche con l’uso di DLI
sembra suggerire che il TCSE allogenico ha avuto nei mesi
successivi al trapianto un effetto favorevole sui meccanismi della emolisi immunomediata. Un follow-up più prolungato è necessario prima di stabilire che la remissione
possa persistere in effetti a lungo termine, confermando
la validità di questa opzione terapeutica inusuale.
haematologica vol.
140
P077
P078
RUOLO DELLA MALATTIA RESIDUA MINIMA NELLA LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA DOPO TRAPIANTO ALLOGENICO
Bonanomi S,* Manenti M,° Coliva T,* Songia S,° Dassi M,'
Riva MR,' Corti P,* Cazzaniga G,° Perseghin P,'
Mascaretti L,' Uderzo C,* Biondi A,° Balduzzi A*
*Clinica Pediatrica dell'Università di Milano Bicocca,
Ospedale San Gerardo, Monza; °Centro Ricerca M.
Tettamanti, Ospedale San Gerardo, Monza; 'Centro
Trasfusionale, Ospedale San Gerardo, Monza
ANALISI DELL'ESPRESSIONE GENICA DELLE IMMUNOGLOBULINE NELLE
CELLULE B CD27+ DI MEMORIA DOPO TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
EMATOPOIETICHE NEI BAMBINI
Scuderi F, Terranova MP, Di Martino D, Valetto A,*
Miano M, Lanino E, Faraci M, Dini G, Dallorso S,
Morreale G
Dipartimento di Ematologia e Oncologia Pediatrica,
Istituto G. Gaslini, Genova; Dipartimento di Genetica
Molecolare U. O. S. Chiara, Pisa
Introduzione: La recidiva di LLA dopo trapianto allogenico ha prognosi infausta; l’identificazione precoce
mediante analisi della malattia residua minima (MRM)
potrebbe offrire possibilità di trattamento. Pazienti e
Metodi: Sono stati monitorati 11 pazienti (9 maschi, età
mediana 11 anni, range 2-16) trapiantati da donatore
familiare (5 HLA identici, 1 incompatibile ad un locus, 1
aploidentico) o da banca (4) per LLA, 5 in 1°, 4 in 2°, 2 in
3° RC, dopo regime di condizionamento contenente TBI. I
pazienti sono stati monitorati per MRM a 1, 3, 6, 9 e 12
mesi dopo trapianto, oppure in base all’andamento clinico. Cinque pazienti hanno sviluppato GVHD acuta di II-IV
grado, trattata in 4 casi con ATG. Sei pazienti sono vivi in
RC (mediana 14 mesi, range 6-19), uno è deceduto in RC
(7 mesi), 4 sono ricaduti (mediana 7 mesi, range 3-23), e
di questi 3 sono deceduti. Risultati: All’analisi della MRM
al momento del trapianto 8 pazienti erano positivi, mentre 3 erano negativi. Dei 3 pazienti negativi per MRM, 1 è
rimasto negativo ed è in RC a 19 mesi, 1 si è positivizzato 6 mesi dopo trapianto da banca ed è ricaduto due mesi
dopo, mentre 1 è ricaduto 30 mesi dopo trapianto aploidentico. Degli 8 pazienti positivi per MRM, 2 sono rimasti sempre positivi e sono ricaduti a 3 e 7 mesi dopo trapianto, mentre 6 hanno presentato negativizzazione. Dei
6 pazienti, 4 si sono negativizzati al primo o al terzo mese,
3 di loro sono vivi in RC a 9, 12, e 13 mesi dal trapianto
mentre 1 è deceduto in RC; uno dei 6 ha presentato MRM
positiva a 6 mesi da trapianto dopo una transitoria negativizzazione ed è in RC, mentre uno ha alternato positività
e negatività ed è in RC a 6 mesi. L’analisi quantitativa della MRM ha permesso in 1 paziente l’infusione dei linfociti del donatore (DLI) e in 5 un precoce scalo/interruzione
della terapia immunosoppressiva, comportando GVHD
severa in 1 paziente. Di questi 5 pazienti 2 sono in RC,
mentre 3 sono ricaduti, nonostante uno abbia presentato
una transitoria riduzione quantitativa della MRM ed uno
negativizzazione della MRM. Conclusioni: Il monitoraggio
della MRM nei pazienti sottoposti a trapianto per LLA ad
alto rischio potrebbe fornire l’indicazione per un trattamento immunologico, quale una precoce interruzione della terapia immunosoppressiva o DLI come prevenzione
della recidiva di malattia.
Introduzione e obiettivi: La ricostituzione immunologia
dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche (TCSE)
è un processo lento e complesso che coinvolge tutte le
componenti del sistema immunitario. Nei primi mesi dopo
il trapianto si verifica pertanto una fase di immunodeficienza con conseguente elevato rischio di complicanze
infettive. Scopo del nostro lavoro è la valutazione del coinvolgimento dei linfociti B di memoria mediante l’analisi
dell’espressione della terza regione ipervariabile (CDR3)
della catena pesante delle immunoglobuline IgM nella
sottopopolazione di cellule B CD27+/CD19+. Metodi: Sono
stati inseriti nello studio 7 pazienti sottoposti a TCSE allogenico e 9 pazienti sottoposti a TCSE autologo presso l’Istituto G. Gaslini di Genova. A +180gg dopo il trapianto,
sono stati selezionati linfociti CD27+ mediante separazione in campo magnetico (MACS). L’espressione del CDR3
della catena pesante delle IgM è stata analizzata con la
tecnica dell’IgH CDR3 fingerprinting sui linfociti B di
memoria e sulla popolazione totale di cellule B, isolata da
sangue periferico prima del trapianto e a vari tempi dopo
trapianto. Risultati: Nei pazienti studiati, l’analisi del CDR3
fingerprinting, nei primi 30-90 giorni dopo il TCSE, ha evidenziato una situazione di mono e/o oligoclonalità (presenza di una o poche bande) rispetto alla normale situazione di policlonalità (16-20 bande) che si osserva nel
donatore sano. Nella maggior parte dei pazienti il repertorio delle cellule B ha raggiunto una situazione di normale policlonalità al tempo +90 nel trapianto autologo e
al tempo +180 nell’allogenico. A +180 giorni post TCSE,
il repertorio IgH CDR3 delle IgM per le famiglie VH3/VH4
risulta policlonale sia per le cellule CD27+ che per la popolazione totale di linfociti B, mentre per la famiglia VH6
nelle cellule CD27+ si evidenzia una diversa oligoclonalità
rispetto alla popolazione totale di linfociti B. Conclusioni: Il nostro studio evidenzia che dopo 6 mesi dal TCSE sia
allogenico che autologo, il compartimento di linfociti B di
memoria ricostituisce come la totalità della popolazione
di cellule B, per quanto riguarda le famiglie VH3 e VH4,
mentre si ha una ricostituzione immunologia più lenta per
quanto riguarda la famiglia VH6. Sulla base di tale risultato è possibile ipotizzare una implicazione della famiglia
VH6 nella ricostituzione dei linfociti B di memoria dopo
TCSE.
haematologica vol.
141
P079
P080
TRAPIANTO DI CELLULE EMATOPOIETICHE NELLE MALATTIE METABOLICHE
CONGENITE: I PRIMI 5 ANNI DI ESPERIENZA DEL MOMIN
Rovelli A, Corti P, Furlan F, Bonanomi S, Gaipa G,
Venturi N, Perseghin P, Dassi M, Sersale G, Parini R,
Bertagnolio B, Uziel G, Longoni D, Balduzzi A, Uderzo C,
Biondi A, Masera G
Monza-Milano Network for Lysosomal and Peroxisomal
Diseases (MOMIN)
EFFETTI SULLA FUNZIONALITÀ ENDOCRINA POST-TRAPIANTO:
DIMENSIONE DEL PROBLEMA E PREVENZIONE
Barbieri E, Prete A, Pasini A,* Castellini C, Marino F,
Pession A
Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare,
Clinica Pediatrica S. Orsola-Malpighi. Bologna,
*Endocrinologia Pediatrica. Clinica Pediatrica
S. Orsola-Malpighi, Bologna
Le malattie metaboliche congenite si trovano alla convergenza di molte scoperte di biologia di base con la
disponibilità di trattamenti sperimentali e sono considerate un modello per affrontare molti dei problemi delle
malattie orfane. I trattamenti oggi disponibili includono il
trapianto di cellule ematopoietiche (HCT) e la terapia enzimatica sostitutiva, mentre trattamenti combinati o altri
alternativi costituiscono in modo realistico la frontiera dei
prossimi anni. Al nostro network, attivo da oltre 5 anni,
sono stati riferiti sinora 50 casi con la richiesta di valutarne l’eleggibilità all’HCT. Dodici pz. con diverse malattie sono stati sottoposti a 14 HCT, nella maggioranza da
donatore non correlato e in genere non “fully matched”.
Escludendo un caso con f. u. troppo breve, 10/11 pz. sono
vivi con un f. u. mediano di 3. 3 (1.2-5. 7) anni. In 7/11
l’HCT è risultato di successo nel ricostituire l’enzima difettivo e modificare sensibilmente la storia naturale della
malattia. L’obbiettivo dell’HCT oggi non può essere semplicemente considerato la sopravvivenza con correzione
dei livelli enzimatici, ma la sopravvivenza con un’adeguata qualità di vita e la maggior autonomia possibile. Infatti i 4/11 insuccessi sono così considerati: 2 per ragioni
trapiantologiche, ma 2 (chimera completa con stabilizzazione neuroradiologica) per sviluppo di sequele (mioclono negativo) di tale entità da compromettere il recupero
neuropsichico e la qualità di vita. Riteniamo comunque
notevoli i risultati conseguiti (positivi in 7/11 pz. con bassa TRM, 1/11), peraltro in patologie altrimenti inesorabilmente fatali. L’HCT non è il trattamento ottimale, per lo
meno nelle sue modalità applicative attuali, ma per molti casi è l’unica terapia possibile. Il successo dipende dall'efficienza della cross-correction e dalla plasticità transdifferenziativa della staminale ematopoietica di cui questi pz. rappresentano il modello in vivo. La scarsa efficienza di questi fenomeni e la particolare evolutività di
alcune malattie rende ragione dei fallimenti osservabili
quando non si sia provveduto ad un’accurata selezione
dei casi. Quest’ultima e una gestione multidisciplinare
coordinata e complessiva di tutti gli aspetti clinici correlati alla malattia di base costituiscono i fattori principali
per il successo trapiantologico.
Obiettivi: Monitorare, prevenire e curare gli effetti avversi endocrini della chemio-radioterapia precedente e di preparazione al trapianto di cellule staminali emopoietiche
(tCSE) nel bambino oncologico lungo-sopravvivente per
migliorarne la qualità di vita. Metodi: 74 pz, 48M (25 prepuberi, p0, 12 all’inizio, p1, e 11 in pubertà avanzata o
adulti, p2), e 26F (15 p0, 11 p1), sottoposti ad allo (36) e
auto (38) tCSE ad una età media 7. 4 aa (0.8-16. 5), dopo
radio-chemioterapia di I/II linea, perché affetti da patologia oncoematologica (67) e non (7). La terapia di preparazione al tCSE comprendeva alchilanti, tra cui Busulfano
(Bu; 38) e/o TBI (20). E’ stata valutata la funzionalità tiroidea, gonadica e, in 35 pz, l’osteosonografia con determinazione di AD-SoS, amplitude-dependent speed of sound,
espresso in Z-score per età. Risultati: FUP medio dal tCSE:
5. 2 aa (1-18). Funzionalità tiroidea: dopo un tempo medio
(Tm) post-tCSE di 4. 3 aa (1-10), 31 pz, 41.8%, (11 TBI, 7
Bu al tCSE, 8 Rx-terapia craniospinale, mediastinica o polmonare; 5 MIBG) mostravano segni laboratoristici (23 con
ipertireotropinemia, 19 sottoposti a terapia sostitutiva) e/o
ecografici (27) di alterata funzionalità tiroidea. Funzionalità gonadica: 22 pz M (5 p0, 6 p1, tutti gli 11 p2), 45. 8%,
presentavano elevati valori di FSH, 8 (2 p1, 6 p2), 16. 6%,
elevati livelli di LH. Solo per i 2 pz sottoposti a irradiazione testicolare si è resa necessaria una terapia sostitutiva.
19 pz F (8 p0, tutte le 11 p1), 73%, mostravano elevati
livelli di gonadotropine. 8 pz puberi con insufficienza ovarica hanno richiesto terapia sostitutiva. Osteosonografia:
15 pz (42.8%) presentavano gradi variabili di osteoporosi/osteopenia (AD-SoS Z-score <-2DS in 8 pz. , tra <-2DS
e <-1DS in 7). Conclusioni: Si conferma il ruolo della terapia radiante nello sviluppo del danno tiroideo, precocemente individuato, nei pazienti eutiroidei, mediante ecografia. Il danno gonadico si evidenzia in pubertà e maggiore è la predisposizione delle femmine a sviluppare un
severo danno ovarico. L’Eco-doppler, con valutazione della pulsatilità ovarica e uterina, potrebbe essere un mezzo
per individuare precocemente le pz che richiedono interventi terapeutici. Tanto più accurata e precoce è la rilevazione della tossicità endocrina, tanto più efficace è la cura
del danno tiroideo o gonadico.
haematologica vol.
142
Abstracts | Altro
ALTRO
C009
L’ASSETTO PSICOSOCIALE DEI CENTRI AIEOP
Jankovic M
Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza (con il contributo di AMGEN
– ISIS Research) a nome del CSD Psicosociale AIEOP
Introduzione: La finalità di questa indagine è stata quella di avere una fotografia reale dell’assetto psicosociale dei
nostri Centri per poter a) sapere come e dove migliorare
o integrare certe realtà, b) organizzare studi ad hoc in tale
ambito. Metodi: I Centri contattati sono stati 56: da tutti questi Centri sono state ricevute notizie sul flusso di
bambini, sulla tipologia dei tumori trattati, sull’assetto
medico ed infermieristico comprendendo anche operatori non strutturati. Risultati: Assistenti sociali presenti nel
73. 2% dei Centri; servizio scolastico presente nel 76. 8%
(62.7% scuola materna, 97. 6% scuola elementare, 76.
8% scuola media, 41.9% scuola superiore); supporto psicologico presente nel 87. 5%; riunioni periodiche tra componenti del gruppo oncologico (87. 5%); disponibilità di
sala giochi per i bambini degenti (85. 7%), disponibilità di
sala giochi per i bambini in Day-Hospital (75. 0%), disponibilità di personale dedicato al gioco (82.1%), altre attività ricreazionali (64. 2%). Tipo di sostegno alla famiglia:
logistico (82.1%), economico (69. 6%), lavorativo (33.
9%); presenza di una struttura esterna per accogliere le
famiglie (SI 64. 3%); carenze di personale per tale assistenza: psicologi (66. 6%), insegnanti (21.4%), assistenti
sociali (33. 9%). Conclusioni: Questa fotografia molto
puntuale della situazione consentirà riflessioni specifiche.
Ulteriori dettagli dell’indagine verranno presentati in sede
di Congresso.
C010
ANALISI DEI POLIMORFISMI NEI GENI PER LE CITOCHINE IN PAZIENTI
AFFETTI DA ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS (ICL)
De Filippi P,1 Danesino C,1 Ferrarese D,2 De Silvestri A,3
Badulli C,3 Trizzino A,4 Fidani P,5 Garaventa A,6
Lombardi A,7 Cuccia M,2 Martinetti M,3 Aricò M4
1Genetica Medica, Università di Pavia ed I. R. C. C. S. San
Matteo, Pavia; 2Laboratorio di Immunogenetica,
Dipartimento di Genetica e Microbiologia, Università di
Pavia; 3Laboratorio HLA, Servizio di Immunoematologia
e trasfusione, I. R. C. C. S. Policlinico San Matteo, Pavia;
4Onco Ematologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini
“G. Di Cristina”, Palermo; 5Oncologia Pediatrica ed
7Ematologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 6I. G. Gaslini, Genova
Introduzione ed Obiettivi. L’istiocitosi a cellule di Langerhans (ICL) è caratterizzata dalla proliferazione ed accumulo locale di cellule infiammatorie citologicamente benigne, tra cui hanno un ruolo primario le cellule di Lanhaematologica vol.
gerhans (CL), cellule dendritiche che risiedono nell’epidermide. Alterazioni di citochine e chemochine, che ne
determinano la mobilizzazione, sembrano implicate nella
patogenesi dell’ICL. Nostri studi precedenti suggeriscono
l’importanza di una componente genetica nello sviluppo
della ICL. Abbiamo quindi studiato una serie di polimorfismi in differenti geni per le citochine in pazienti con ICL
ed in una popolazione italiana di controllo. Pazienti e
metodi. Quarantuno pazienti, età media alla diagnosi 6. 1
(±5. 0) anni, 15 con malattia single-system (SS) diagnosticata a 7. 5 (±3. 9) anni, 26 multi-system (MS), età media
5. 3 (±5. 3) anni. Polimorfismi genici analizzati (Cytokine
Genotyping Tray; One Lambda Inc. ): Il-1a-889 C/T, Il-1b
(–511 C/T; +3962 T/C), IL-1R pst1 1970 C/T, IL 1RA mspa1
11100 T/C, IL 4Ra +1902 G/A, IL 12 -1188 C/A, γ IFN UTR
5644 A/T, TNFα (-308 G/A; -238 G/A), IL 2 (-330 T/G; +160
G/T), IL 4 (-1098T/G; -590 T/C; -33 T/C), IL 6 (-174 G/C;
nt565 G/A), IL 10 (-1082 G/A; -819 C/T; -592 C/A). Risultati. I seguenti polimorfismi hanno una distribuzione anomala nei pazienti rispetto ai controlli: IL-4-33 T/C; IL-4590 T/C; Il-10 –819C/T; IL-1β+3962T/C; Il-1a-889 C/T;
TNFα-238 G/A. L’analisi multivariata di queste variabili
ha dimostrato che i polimorfismi IL-4 –33TT, IL-4 –590 TC
ed IL-1β+3962TT sembrano conferire un rischio aumentato di sviluppare la forma SS di LCH, mentre i polimorfismi TNF-α-238GA, IL-1α-889CC ed IL-10-819CC correlano con la probabilità di sviluppare la forma MS. Conclusioni. Questi dati confermano che le manifestazioni cliniche della ICL sono condizionate anche da fattori genetici che interferiscono con la rete delle citochine.
P081
L'ART THERAPY COME SUPPORTO AI BAMBINI SOTTOPOSTI AL TRAPIANTO
DI MIDOLLO OSSEO
Favara Scacco C, Italia S, Pace P, Bonanno A,
Di Cataldo A
Pediatrica, Azienda Policlinico di Catania
Introduzione. I bambini candidati al trapianto di midollo osseo (TMO) vengono ricoverati in un apposito reparto
per almeno 21 giorni incontrando esclusivamente l’ equipe sanitaria ed un genitore per volta. Al disagio fisico, si
associa quello emotivo per l’ isolamento e la riduzione di
stimoli. Pertanto, presso il nostro Centro, durante il TMO
offriamo a bambini e genitori un supporto con Art Therapy
(AT), per limitare ansie, paure e mantenere attivi i processi
di pensiero e le capacità relazionali. La variabilità dell’ AT,
la rende adatta alle diverse età e bisogni. Attraverso
modalità creative l’ AT facilita l’ espressione di vissuti in
modo non traumatico così da prevenire accumuli ansiogeni promuovendo continuità nella crescita psico-affettiva. Pazienti e Metodi. Dal 3/2000 al 5/2004, sono stati
trattati 34 bambini di età 1-14 anni. Il supporto comprendeva un pre-ricovero che forniva informazioni necessarie a rendere il TMO prevedibile e meno ansiogeno, ed
una seconda fase di supporto psico-affettivo quotidiano,
con tecniche di AT: PAESAGGIO. Quotidianamente si realizza il particolare di un paesaggio, offrendo al bambino
uno scopo da raggiungere per mantenere costante la
143
motivazione ad agire. BURATTINI. Personaggi ottenuti
dagli indumenti sterili del reparto favoriscono la confidenza con essi e l’ elaborazione di nodi emotivi e aggressività. MEDICAL PLAY. Una bambola di pezza per il bambino ed interviene con materiali medici per sentire il controllo sulla malattia. COLLAGE. Tagliare per rilasciare ansia
e poi incollare i pezzi per esperire l’ integrazione. COMUNICARE. Si invitano i bambini a comunicare tra loro completando disegni o frasi per mantenere attive le capacità
relazionali. RISULTATI. La maggior parte dei bambini ha
richiesto la presenza dello psicologo durante il TMO e riferisce soddisfazione per quello che realizza allontanando
solitudine e noia, ansia e rabbia. I genitori rivelano l’ utilità del’ AT perché li aiuta a sentirsi attivi e partecipi al
benessere del proprio bambino.
rispetto a quelli con malattia AR (rispettivamente
p=0.0001 e p=0.016). Non c'è differenza significativa nei
2 gruppi di pazienti per quanto riguarda le infezioni minori; fra queste le piu' frequenti sono state: infezioni delle
basse vie urinarie 35%, stomatogengiviti 27. 5% e congiuntiviti 23%. Lo S. Aureo è la causa maggiore di infezione (35% degli isolamenti microbiologici), mentre l'
Aspergillus spp. è la causa più frequente di polmonite
(50% degli isolamenti microbiologici). Il numero di pazienti che interrompe la profilassi antinfettiva con cotrimossazolo, itraconazolo e gamma-interferone, usati singolarmente o in associazione, aumenta nel corso del follow up
(11% vs 2% alla diagnosi). Durante il periodo di osservazione 5 pazienti sono morti(4 per complicanze infettive, 1
per GVHD cronica post TMO); l'età mediana all'exitus è di
14 anni (0-18 a). Il rate di sopravvivenza a 5 e 20 anni è
rispettivamente del 90% e 80%. Sei pazienti con CGD XR
hanno eseguito TMO da fratello HLA identico; l'età mediana al trapianto era di 9. 5 anni (0.7 a-20 a). Due pazienti
sono deceduti per complicanze infettive; i restanti 4 sono
vivi e senza malattia ad un periodo medio di osservazione di 9. 7 anni (4 a-18 a). Conclusioni. I dati acquisiti da
questa ampia coorte di pazienti potranno consentire una
migliore definizione della storia naturale della malattia e
di individuare approcci terapeutici più efficaci al fine di
migliorarne la qualità di vita.
P082
PROTOCOLLO CGD AIEOP: CARATTERISTICHE CLINICHE E STORIA
NATURALE DI 59 PAZIENTI CON MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA
De Mattia D, Martire B, Rondelli R, Plebani A,
Soresina A, Gattorno M, Finocchi R, Rabusin M,
Pietrogrande MC, Pignata C, Martino S, Amato GM,
Azzari C, Candusso M, Cossu F, Pierani P, Trizzino A,
Varotto S, Pession A, Ugazio AG
Per il Comitato Strategico e di Studio Immunodeficienze
Primitive CSS-AIEOP
Introduzione. A maggio 2001 è iniziato l'arruolamento
dei pazienti con Malattia Granulomatosa Cronica nel Protocollo CGD AIEOP, attraverso la centralizzazione dei dati
presso il Centro Operativo AIEOP-FONOP, secondo un disegno operativo teso ad individuare un apprroccio ottimale
alla diagnosi e alla cura della malattia. Risultati. A maggio 2004, 16 centri afferenti al CSS Immunodeficienze
Primitive hanno arruolato 59 pazienti (57 M, 2 F), con età
mediana attuale di 13. 5 anni (2 a-38 a). Il periodo medio
di osservazione è stato di 9 anni. Una storia familiare positiva per CGD era presente in 19 pazienti (31%) e in 9 gruppi familiari c'era più di un probando affetto nella stessa
fratria. Un pattern di ereditarietà X recessivo è stato dimostrato nel 66% dei pazienti, AR nel 10%, sconosciuto nel
restante 24% dei casi. L'età mediana alla diagnosi era di
2 anni (1 m-38 a), l'età mediana di esordio dei sintomi di
7. 5 mesi (1 m-10 a). L'età mediana alla diagnosi e all'esordio dei sintomi è significativamente più bassa nei
pazienti con CGD XR rispetto a quelli con malattia AR (2
a vs 5. 5 a e 0.1 a vs 0.5 a). Le infezioni più frequenti alla
diagnosi sono state: infezioni della cute (dermatiti e ascessi sottocutanei) 62%, dell'apparato respiratorio e linfoghiandolare,47% rispettivamente. Durante il follow-up il
numero di infezioni totali registrate è stato di 147, di cui
70 (47%) infezioni gravi (che hanno richiesto ospedalizzazione, terapia parenterale e/o intervento chirurgico). Le
infezioni più frequenti sono state: infezioni dell'apparato
respiratorio (45%), infezioni cutanee (36%) e linfoadeniti (25%). Il 13% dei pazienti ha sviluppato complicanze
infiammatorie croniche intestinali (enterocoliti). L'incidenza di infezioni per paziente per anno di follow up è stata di 0.5. Il numero di infezioni totali e di infezioni gravi
è significativamente maggiore nei pazienti con CGD XR
P083
LE RACCOMANDAZIONI AIEOP PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
DELL'AGAMMAGLOBULINEMIA X-RECESSIVA: CARATTERISTICHE
CLINICHE E STORIA NATURALE DI 129 PAZIENTI
Plebani A, Soresina A, Rondelli R, Notarangelo LD,
Duse M, Quinti I, Pietrogrande MC, Martino S,
De Mattia D, Martire B, Rossi P, Moschese V,
Cardinale F, Masi M, Azzari C, Pignata C, Amato GM,
Cazzola Ga, Consolini R, Locatelli F, Nigro G, Stabile A,
Marseglia Gl, Sciotto A, Di Nardo R, Strisciuglio P,
Aricò M, Ambrosioni G, Nespoli L, Felici P, Spadaro G,
Orlandi P, Fiorini M, Pession A, Ugazio AG*
Per il Comitato Strategico e di Studio Immunodeficienze
(CSS ID)AIEOP. *Coordinatore CSS ID AIEOP
L'arruolamento dei pazienti con Agammaglobulinemia
X-recessiva (XLA) ha avuto inizio nel gennaio 2000 da
parte dei Centri del Comitato Strategico e di Studio Immunodeficienze AIEOP, con sistematica registrazione dei dati
nella banca dati web based AIEOP XLA. A maggio 2004, 25
/ 54 Centri hanno arruolato 129 pazienti, che corrispondono al 95% dell'atteso nazionale per questa patologia
rara. L'analisi di mutazione del gene BTK è stata eseguita
in 122/128 casi valutabili e la mutazione risulta presente
in 103 (85%). L'età mediana alla diagnosi risulta pari a 3.
5 anni (range 3 mesi-58 anni) con esordio dei sintomi a
16. 5 mesi (range 3 mesi-11 anni). Tra le patologie principali alla diagnosi le più frequenti risultano essere: otiti
(32%) e broncopolmoniti (42%), seguite dalle infezioni
cutanee (21%), infezioni gastrointestinali (20%), artriti
(20%), sepsi (6%) e meningiti (4%). L'età mediana attuale è di 15 anni (range 1-74 anni); la durata mediana della terapia sostitutiva con Immunoglobuline per via endohaematologica vol.
144
Abstracts | Altro
venosa (IVIG) ed il tempo di osservazione risultano
entrambi pari a 9,5 anni (range 2 mesi - 32 anni) con un
tempo cumulativo di osservazione di 1287 anni. La curva
di sopravvivenza a 30 anni dalla diagnosi è del 78% con
segnalati 7 casi di morte, metà dei quali dovuti a complicanze broncopolmonari. Durante il periodo di follow-up,
in corso di terapia con IVIG, risulta molto ridotta l'incidenza di infezioni sistemiche gravi, quali sepsi e meningiti (tasso di incidenza annuale: 0.002), mentre, permangono problemi di carattere infettivo sia broncopolmonari
che a livello dei seni paranasali (tasso di incidenza annuale rispettivamente di 0.08 e 0.15). Inoltre, all'ultimo follow-up un quadro di broncopneumopatia cronica è risultata presente in 46/128 casi (35%) e di sinusite cronica
in 56/128 casi (44%). A 4 anni di operatività, il principale obiettivo terapeutico previsto, cioè garantire a tutti un
trattamento terapeutico adeguato, è stato raggiunto:
all'ultimo follow-up la percentuale di pazienti trattati correttamente è salita dal 86% al 99%. Ora il nostro impegno è concentrato nel cercare gli strumenti più adeguati
per prevenire e controllare le complicanze a lungo termine più invalidanti per i nostri pazienti, come le complicanze a carico dell'apparato respiratorio. Si ringrazia per
il supporto la Associazione AIP.
P084
L’IMPATTO DELL’INTRODUZIONE DI RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI
E IL TRATTAMENTO DELL’AGAMMAGLOBULINEMIA X-RECESSIVA (XLA)
SULLE MIGRAZIONI EXTRAREGIONALI: ESPERIENZA DEI CENTRI
AIEOP-IMMUNODEFICIENZE
Soresina A, Rondelli R, Pession A, Plebani A,° Ugazio A*
Data Review Committee Comitato Strategico e di Studio
Immunodeficienze (CSS ID)AIEOP; °Responsabile XLA
AIEOP; *Coordinatore CSS ID AIEOP
L’XLA è una malattia congenita del sistema immune
(incidenza 1/100000). Perché rara, la diagnosi può essere
difficile e tardiva e richiede raccomandazioni comuni per
garantire a tutti i pazienti su tutto il territorio nazionale
un approccio diagnostico-terapeutico ottimale, il più possibile vicino a casa. Le raccomandazioni per XLA, operative da Gennaio 2000, e la crescita di una rete di Centri
AIEOP ID (CAID) in gran parte d’Italia, dovrebbero contribuire a ridurre il fenomeno migratorio extraregionale
(FME) di pazienti dal 2000 in poi. Ci proponiamo di misurare il FME di casi XLA e verificare se l’introduzione di raccomandazioni nazionali influenzi nel tempo il FME. Si è
analizzato il FME per diagnosi e terapia dei casi XLA, registrati nella banca dati AIEOP XLA a Dicembre 2003, residenti in Italia, in regioni dove sono presenti CAID. Si è calcolato il rapporto % tra casi residenti diagnosticati in CAID
della stessa regione e casi residenti per ciascuna regione
considerata, confrontandolo per periodo di diagnosi
(<2000 vs >2000). Stesso rapporto si è calcolato considerando i CAID dove i pazienti sono stati trattati dopo la
diagnosi. Il FME è analizzato anche per aree (Nord, Centro, Sud, Isole) di residenza e di appartenenza dei CAID di
diagnosi e di terapia. I casi sono 117, registrati da 24 CAID:
99 (84. 6%) sono diagnosticati dal 1971 al 2000 e 18 dal
2000 al 2003. Il FME per diagnosi di XLA interessa il 28.
haematologica vol.
2% di casi, ma risulta essersi ridotto (da 29. 3% a 22.2%).
Il FME risulta elevato per i pazienti del Sud e Isole, che si
rivolgono a CAID del Centro-Nord nel 43. 9% dei casi, ma
si è notevolmente ridotto negli anni (da 50% all’attuale
14. 3%). Il FME dovuto al trattamento successivo alla diagnosi interessa il 26. 5% dei casi, riducendosi notevolmente nel tempo da 28. 3% a 16. 7% del periodo 20002003. Anche in questo caso, pur restando elevata per i
casi del Sud e Isole (41.5%), vi è una riduzione progressiva del FME negli anni fino ai valori attuali di 14. 3%. La
migrazione sia per diagnosi che terapia si è ridotta nel
tempo, soprattutto per i casi residenti al Sud e Isole. Non
vi sono differenze significative di età alla diagnosi tra i due
periodi (anche se in quello >2000 non ci sono casi con età
>15 anni). La migrazione per diagnosi è superiore a quella per trattamento. Più Centri, grazie alle raccomandazioni, si sentono in grado di curare i pazienti.
P085
INFEZIONI DEL TUNNEL DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) E
TERAPIA ANTIBIOTICA IN INFUSIONE CONTINUA IN BAMBINI CON
PATOLOGIA NEOPLASTICA
Giacchino M,* Bezzio S,* Valera M,* Barisone E,*
Marengo M,** Kanga Leunga GG,* Tovo PA*
*Dipartimento di Onco-Ematologia ed Immuno-Infettivologia Ospedale Infantile Regina Margherita Torino**
Servizio Farmacia Ospedale Infantile Regina Margherita
Torino
Le infezioni del tunnel rappresentano una complicanza
difficile da trattare. Le linee guida americane consigliano
la rimozione immediata del catetere associata a terapia
antibiotica sistemica in quanto i tentativi conservativi
sono gravati da un alto tasso di insuccesso (>80%). Obiettivo dello studio è valutare nella nostra casistica l'efficacia dell'antibioticoterapia in infusione continua (i. c. ) che
permette di: evitare frequenti manipolazioni del CVC e
boli possibili generatori di emboli settici, somministrare
antibiotici la cui attività battericida è tempo dipendente,
in modo da avere costante concentrazione battericida
superiore alla MIC. Nel periodo in studio (01/01/200031/12/2003) sono stati inseriti 519 CVC in 427 pazienti
afferenti al Dipartimento di Onco-Immuno-Ematologiadell'Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. Le
infezioni del tunnel hanno costituito il 3% delle complicanze infettive con 15 eventi; 7 (47%) con diagnosi microbiologica 8 (53%) con diagnosi clinica. Si sono manifestate in 12 bambini (3%), uno ha presentato 3 episodi e
uno ne ha presentati 2; in media ogni bambino ha presentato 0.02 infezioni del tunnel nei 4 anni di studio. L'incidenza per catetere introdotto è stata di 0.071/1000 giorni CVC. Il 100% delle infezioni è stato causato da Gram
positivi, in prevalenza S. coagulasi-negativi (6) e in particolare S. hominis (4). La terapia antibiotica è stata effettuata mediante:- i. c. di Vancomicina 40 mg/kg/die in 24h
alla concentrazione di 4 mg/ml in media per 10 giorni nei
7 CVC con diagnosi microbiologica di infezione da Gram
+. - Cefalosporina di terza generazione e. v. per via periferica in boli di 15-30 minuti in media per 10 giorni associata a Vancomicina i. c. per via centrale negli 8 con infe-
145
zione clinicamente documentata- terapia locale con
Aureomicina Il successo di tale terapia è stato 80% ad
una prima analisi, ridotto a 60% comprendendo anche le
reinfezioni (3, di cui due nello stesso paziente). In letteratura è riportato un successo terapeutico del 5-20%. La
nostra esperienza ha dimostrato che è possibile tentare
una terapia antibiotica sistemica. Attualmente riteniamo
che sia consigliabile il ricorso alla rimozione solo in caso
di insuccesso o di infezione fungina pur essendo opportuno un ampliamento della casistica per giungere a delle
conclusioni definitive.
per le Leucemie e i Linfomi, e al 5. 6% per i Tumori Solidi
(p=. 013). Conclusioni. Le migrazioni, per diagnosi e/o trattamento, in area geografica diversa da quella di residenza dei bambini affetti da tumore maligno registrati dai
Centri AIEOP interessano circa il 20% dei casi e risultano
più evidenti nelle aree meridionali e insulari della nostra
penisola. Tuttavia, nel corso degli anni, si è registrata una
costante riduzione di questo fenomeno, più significativo
al Sud e nelle Isole (p=. 009) dove la spinta migratoria è
storicamente maggiore.
P086
VARIAZIONI TEMPORALI DELLE MIGRAZIONI PER AREA GEOGRAFICA IN
BAMBINI CON TUMORE MALIGNO REGISTRATI DAI CENTRI AIEOP CON
MOD. 1.01
Dama E,* Rondelli R,“ Pastore G,*° Magnani C,*°
Pession A“
*Registro dei Tumori Infantili del Piemonte. Sezione di
Epidemiologia dei Tumori, CPO Piemonte, A. O. S.
Giovanni e Università di Torino°Struttura Semplice
Oncoematologia Pediatrica - Ospedale S. Andrea
Vercelli°°Dipartimento di Scienze Mediche, Università del
Piemonte Orientale“Dipartimento di Pediatria, Università
di Bologna
Introduzione e Obiettivi. Obiettivo dello studio è la valutazione della concordanza tra area di residenza ed area
dove è collocato il centro di cura, al fine di indagare il
fenomeno delle migrazioni sanitarie tra i casi di tumore
pediatrico curati presso i Centri afferenti all’Associazione
Italiana di Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP).
Metodi. Nello studio sono stati inclusi i pazienti con diagnosi di tumore in età pediatrica (0-14 anni) registrati
nella banca dati AIEOP Mod. 1.01 tra il 1989 e il 1998.
Sono stati considerati nell’analisi 10.791 soggetti, escludendo i casi con diagnosi di Istiocitosi benigna, Leucemia
Acuta Mieloblastica Secondaria e Nefroma Mesoblastico.
E’ stata analizzata la distribuzione dei soggetti per area
geografica di residenza (Nord, Centro, Sud e Isole) al
momento della diagnosi e area geografica di appartenenza del Centro AIEOP (Nord, Centro, Sud e Isole) che ha
preso in carico il bambino, stratificando per periodo di
diagnosi (1989-1993, 1994-1998) e per tipo di tumore
(Leucemie e Linfomi: LL, Tumori Solidi: TS). Risultati. Considerando il periodo di diagnosi, la migrazione è risultata
ridotta del 2.3% nel 1994-1998 rispetto al 1989-1993
(p=. 005). Tale riduzione è stata registrata sia per LL (1.9%,
p=. 039) sia per TS (3. 1%, p=. 017). Tra i bambini residenti
nel Nord la migrazione è risultata pressoché assente per
entrambe le categorie di tumore e in entrambi i periodi di
diagnosi considerati. Tra i residenti nel Centro le migrazioni sono diminuite in modo non significativo nel periodo di diagnosi 1994-1998, con un incremento di soggetti che sono rimasti per le cure nella propria area di residenza del 1.4% per le Leucemie e i Linfomi, e del 0.9% per
i Tumori Solidi. Nel Sud e nelle Isole infine il fenomeno è
diminuito considerevolmente nel periodo di diagnosi
1994-1998, con un incremento di soggetti che sono rimasti per le cure nella propria area di residenza pari al 3. 8%
P087
TRASDUZIONE DI CELLULE KILLER INDOTTE DA CITOCHINE (CIK)
MEDIANTE VETTORE RETROVIRALE
Marin V, Biondi A, D’Amico G
Centro Ricerca M. Tettamanti, Dipartimento di Pediatria,
Università Milano Bicocca, Italy
Introduzione e obiettivi: le CIK rappresentano una popolazione di cellule effettrici che co-esprimono i marcatori
CD3 e CD56 e mostrano un’elevata attività citotossica non
MHC-ristretta contro cellule tumorali derivanti sia da
tumori solidi sia da alcuni tumori ematopoietici, come la
leucemia mieloide acuta (LMA) e la leucemia melodie cronica (LMC). E’ stato dimostrato come le CIK, tuttavia, non
siano in grado di lisare i blasti di leucemia linfoblastica
acuta (LLA). Scopo del presente studio è quello di valutare la possibilità di trasdurre le CIK mediante un vettore
retrovirale, al fine di introdurre geni potenzialmente utili
a promuovere la loro attività citotossica contro i blasti di
LLA. Metodi: Cellule Mononucleate (MNC) di donatori sani
sono state incubate per 21 giorni in presenza di IFNγ, di
anticorpo monoclonale anti CD-3 (OKT3) e di IL-2.Al termine della coltura il 30% delle cellule co-esprimeva CD3
e CD56. Per ottimizzare le condizioni di infezione sono
stati confrontati tre diversi metodi di trasduzione con il
vettore retrovirale pMSCV-IRES-GFP. In un pozzetto precedentemente rivestito con retronectina è stato aggiunto 1 mL di surnatante virale per 18h che è stato successivamente rimosso e sostituito con 25x105 cellule/ml di
terreno addizionato con IL-2 e polybrene. Successivamente le cellule sono state sottoposte a tre diversi metodi di centrifugazione: 2 cicli di centrifugazione a 1800
rpm per 45‘ a 25°C; 2 cicli a 3700 rpm per 90‘ a 30°C; 4
cicli a 1800 rpm per 45‘ a 25°C. Risultati: L’infezione è stata effettuata al giorno +3 e +8 della coltura e la percentuale di cellule fluorescenti è stata valutata mediante analisi citofluorimetrica. Indipendentemente dagli rpm utilizzati e dal giorno di infezione, il 15% delle cellule sottoposte a 2 cicli di centrifugazione appariva fluorescente.
La migliore efficienza di trasduzione è stata ottenuta utilizzando 4 cicli di centrifugazione al giorno +3 di coltura
(>25% delle cellule trasdotte appariva fluorescente). Tale
efficienza è risultata sostanzialmente ridotta quando l’infezione è stata effettuata al giorno +8 di coltura. In tutti
i metodi utilizzati non sono state osservate alterazioni
fenotipiche delle CIK. Conclusioni: Tali risultati preliminari mostrano come le CIK siano suscettibili alla traduzione
con vettore retrovirale. La possibilità di manipolare geneticamente tali cellule potrebbe rappresentare un bersaglio
innovativo nella terapia biologica della LLA.
haematologica vol.
146
Abstracts | Altro
P088
P089
UN CASO DI IMMUNODEFICIENZA AD ESORDIO TARDIVO
Sinelli MT,* D'ippolito C,* Schumacher F,* Soresina R,*
Ravelli C,* Ferrè R,^ Facchetti F," Benetti A,"
Lanfranchi A,# Bolda F,§ Hershfield MS,§ Rizzari C,°
Chiesa R,° Dell'orto MG,° Masera G,° Porta F,*
Notarangelo LD*
*Clinica pediatrica Spedali Civili BS° Clinica pediatrica
S. Gerardo Monza^ U. O. Esine (BS)" Dipartimento di 1^
Anatomia Patologica Spedali Civili BS# Laboratorio TMO
Spedali Civili BS § Laboratory of genetics Duke University
NC USA
ANSIA ANTICIPATORIA E MANOVRE DOLOROSE IN ONCOEMATOLOGIA
PEDIATRICA: EFFICACIA DELLA GIOCOTERAPIA COME SUPPORTO
PSICOLOGICO
Scarponi D, Fini MC, Berni B, Agresta S, Mazza S,
Pession A
Sezione di Oncoematologia Pediatrica, Università degli
Studi di Bologna
Descriviamo il caso di un ragazzo giunto per sospettaimmunodeficienza primitiva. I genitori non sono consanguinei ma provengonodallo stesso comune. Il bambino ha presentato due episodi di anemia emolitica autoimmune (AEA) da anticorpi freddi e un discreto numero di
episodi infettivi alle prime vie aeree. A 11 anni nuovo ricovero per polmonite interstiziale trattato presso la clinica
pediatrica di Monza; gli accertamentiimmunologici eseguiti evidenziavano linfocitopenia con deficit di tuttele
sottopopolazioni, particolarmente marcato per CD4+ e
CD19+, ed aumentatonumero di CD3+ γ/δ+; il dosaggio delle immunoglobuline era adeguato mavi era assenza di
titolo anticorpale specifico. La risposta proliferativaai
mitogeni risultava assente, il dosaggio dell'Adenosin Deaminasi era nella norma, mentre quello della Purina
Nucleoside Fosforilasi (PNP) eraridotto (= 8 U/Hb, con v.
n. >330), dato confermato anche dal laboratoriodella Duke
University (NC, USA) dove veniva inoltre individuata omozigosiper la mutazione 257 Hys>Arg. A distanza di 6 mesi
il ragazzo sviluppavaiperpiressia non rispondente a terapia antiinfettiva e lesioni polmonaried epatiche dal cui
esame istologico si evidenziava un linfoma B, EBV correlato;veniva pertanto iniziata terapia con rituximab da cui
il paziente traevasolo un temporaneo beneficio. L'esame
istologico aveva inoltre mostratoquattro elementi Ziehl
Nielsen positivi per cui si intraprendevaanche terapia antimicobatterica. Dopo circa un mesesi iniziava un trattamento polichemioterapico a dosi ridotte con buonarisposta. La terapia veniva discretamente tolleratama contemporaneamente si assisteva a riattivazione dell'infezione
da CMV(263. 000 copie/mL). Il paziente risulta attualmente in terapiacon foscavir e ganciclovir ed in attesa
della remissione per poter effettuaretrapianto di midollo
osseo da donatore volontario. Il deficit di PNP, enzima
ubiquitario maggiormente concentrato nei tessutilinfoidi
è un raro disordine ereditario a carattere autosomico
recessivoche di regola si manifesta nei primi anni di vita
con disturbi neurologici, autoimmunità (AEA) e infezioni.
La prognosi è estremamente severa. Unicaterapia risolutiva è rappresentata dal trapianto allogenico di cellulestaminali ematopoietiche (CSE). A tutt'oggi, non sono
riportati sopravviventioltre i 12 anni di vita, non sottoposti a trapianto di CSE. Questo casorappresenta quindi un
evento eccezionale e suggerisce (in presenza di sintomievocativi) l'utilità di un'attenta valutazione immunologia e
biochimicaper SCID anche al di là dei primi anni di vita.
haematologica vol.
Premessa: Il supporto emotivo al paziente oncologico e
alla sua famiglia, che affrontano il dolore, ha un ruolo
importante nelle linee guida in oncologia (Clinical Practice Guidelines in Oncology- v. 1.2004). In pediatria il dolore legato alle tecniche procedurali risente degli interventi psicologici di sostegno. L'ansia per le manovre ha, nella giocoterapia, una collocazione ideale che permette al
paziente di comunicare sentimenti: paura, rabbia e angoscia, che la sostengono. Dopo tale intervento la manovra
viene affrontata dal bambino con maggiore competenza
emozionale e minore sofferenza. Scopo: Valutare in modo
prospettico e controllato (giocoterapia si vs no) l'esperienza del paziente, dei genitori e degli operatori, attraverso la Scala delle Facce di Wong/Baker, durante le
manovre dolorose (mediamente: puntura al dito, endovenosa, intramuscolo; moderatamente: puntura lombare;
severamente: aspirato midollare) effettuate senza analgesia o anestesia, per mancata indicazione (poco o mediamente dolorose), per rifiuto o non eleggibilità all'intervento farmacologico (severamente dolorose). Campione:
Da gennaio 2001 a gennaio 2004, 74 pazienti oncologici
sono stati seguiti dallo psicologo: prima della manovra,
con una seduta di giocoterapia; dopo la manovra, attraverso il test. I punteggi ottenuti dal gruppo sperimentale
sono stati confrontati con quelli del gruppo di controllo,
75 pazienti oncologici sottoposti alle stesse manovre, non
seguiti con giocoterapia. Sono stati valutati inoltre: il
genitore, gli operatori che hanno compiuto la manovra e
lo psicologo. Risultati: La giocoterapia ha reso la manovra subita dai pazienti meno drammatica e la valutazione ha mostrato differenze, nella percezione del dolore,
statisticamente significative tra i due campioni di pazienti. La stessa differenza è stata espressa dagli adulti (familiari ed operatori). Conclusioni: La giocoterapia riduce, con
effetto a cascata, l'ansia di tutti gli attori coinvolti, facilitandone la partecipazione al percorso di cura: si riduce
la passività nei pazienti, i sensi di colpa negli adulti. Lo studio ha poi incoraggiato l'équipe a dare spazio ad interventi
di supporto, così come indicato dal National Comprehensive Cancer Network, per i pazienti che con dolore in
oncoematologia.
147
P090
FARMACI SU MISURA PER IL PAZIENTE ONCOLOGICO PEDIATRICO
Andresciani A, Belardinelli P, Ciuccarelli F, Moretti V,
Pierani P, Pompilio A, lucchesi B, Sarteschi A,
Formicola F, Rossi R, Miglietta M, Andreuzzi F,
Morosini E, Di Lenardo E, loardi G
Ospedale G. Salesi Ancona, Ospedale Pediatrico Meyer
Firenze, Ospedale Santobono di Napoli, Istituto Gaslini di
Genova, OIRM S. Anna Torino, O. P. Bambin Gesù di
Roma, Azienda Ospedaliera di Padova, Spedali Civili di
Brescia
Introduzione. Gli Ospedali Pediatrici e Materno-Infantili italiani hanno affrontato la necessità di un coordinamento delle problematiche e dei progetti nelle diverse aree
in cui emerge maggiormente la propria peculiarità. L’ area
del farmaco è stata evidenziata come un’ area di vitale
importanza: ridotto numero si sperimentazioni cliniche,
carenza di formulazioni adatte per dosaggio o per forma
farmaceutica al paziente pediatrico, uso off-label, farmaci con eccipienti controindicati in pediatria, esigenza di
personalizzazione dei dosaggi. Obiettivi. Partendo dalla
positiva esperienza maturata in alcuni Centri, la Conferenza Permanente ha attivato un gruppo di lavoro per
valutare le esigenze e le risposte fornite dalle UU. OO. di
Farmacia Ospedaliera negli Ospedali Pediatrici Italiani.
Scopo del presente lavoro è quello di 1.analizzare le preparazioni galeniche allestite dai diversi Ospedali Pediatrici. 2.verificarne la rispondenza alle finalità ed ottimizzare le scelte metodologiche e pratiche adottate, 3. studiare le modalità idonee per assicurare la continuità assistenziale del farmaco personalizzato anche nella fase di
dimissione e a domicilio del paziente,4. rendere omogenea
sul territorio nazionale la disponibilità di farmaci su misura. Materiali e Metodi. Sono state individuate all’ interno
delle formulazioni galeniche pediatriche allestite dagli
Ospedali Pediatrici quelle di interesse in campo oncologico, riguardanti sia la chemioterapia antitumorale, che le
terapie di supporto. Si è proceduto a verificare ed ottimizzare la tecnica di allestimento e l’ adozione delle Norme di Buona Preparazione (NBP). E’ stato individuato il
percorso per la stesura di un Prontuario Galenico Pediatrico che potesse agevolare l’ applicazione dei protocolli
e di conseguenza la disponibilità dei preparati di interesse in tutte le sedi. Risultati. Di seguito sono presentate le
preparazioni pediatriche di maggior interesse in campo
oncologico realizzate dalle UU. OO di Farmacia Ospedaliera negli Ospedali Pediatrici Italiani: Principio Attivo
(dosaggi personalizzati) Formulazioni già disponibili
c/oBusulfano (cartine, capsule, sospensione bloccata):
Gaslini Meyer - SalesiCalcio levofolinato (cartine, capsule, soluzione): Bambin Gesù ; S. Anna ; Meyer - SalesiCodeina fosfato 2% (sciroppo, gocce): SalesiEtoposide (soluzione orale): GasliniIdrossiurea (cartine, capsule): Gaslini;
Salesi ; S. Anna - SantobonoIndometacina (cartine, capsule): Gaslini; Meyer AO. Padova Isotretinoina 5 mg/ml
sospensione bloccata: SalesiLidocaina 2% soluzione spray
per mucosa orale, gel: Salesi; AO. PadovaLomustina (cartine, capsule): S. Anna - SalesiMercaptopurina (cartine):
MeyerMetotressato soluzione/sospensione orale: SalesiMicofenolato (sciroppo): Gaslini - SantobonoMorfina (sci-
roppo): AO. Padova - SalesiNaprossene (capsule): AO.
Padova Orzel cps personalizzate (ac folinico+ uraciletegafur): SalesiOxibuprocaina (soluzione): O. C. BresciaProcarbazina (cartine): S. Anna - GasliniTacrolimus (cartine, capsule, sospensione): Gaslini - SalesiThioguanina
(cartine): Gaslini. Conclusioni. Al paziente oncologico
pediatrico occorre assicurare farmaci specifici e di supporto adatti che facilitino l’ assunzione e la precisione dei
dosaggi, assicurando la migliore efficacia-sicurezza-compliance La collaborazione tra l’ U. O. di Oncoematologia e
l’ U. O. di Farmacia permette di affrontare e risolvere i singoli aspetti della terapia. La Conferenza Permanente si
pone come strumento di approfondimento, validazione e
diffusione di una migliore assistenza farmaceutica su tutto il territorio nazionale.
P091
IL BAMBINO ONCOEMATOLOGICO E SUO FRATELLO
Ballarini V, Sciarra P, Di Marzio A
Dip. Ematologia, O. C. di Pescara
Da oltre due anni presso il reparto di Oncoematologia
Pediatrica dell'O. C. di Pescara è stato intrapreso un monitoraggio rivolto a tutti i bambini con lo scopo di indagare
essenzialmente su alcuni indici di benessere psicologico dei
piccoli pazienti (vedi Atti del Cong. AIEOP, 2002). Si è scelto di indagare nell'ambito dello sviluppo del concetto del
sé, dell'autostima, della capacità del controllo dell'ansia ed
inoltre della Da oltre due anni presso il Reparto di Oncoematologia Pediatrica dell'O. C. di Pescara è stato intrapreso un monitoraggio rivolto a tutti i bambini con lo scopo
di indagare essenzialmente su alcuni indici di benessere
psicologico dei piccoli pazienti (vedi Atti del Congr. AIEOP,
2002). Si è scelto di indagare nell'ambito dello sviluppo del
concetto del sé, dell'autostima, della capacità del controllo dell'ansia ed inoltre della organizzazione delle relazioni
familiari. Per quello che riguarda quest'ultimo punto in particolare, abbiamo utilizzato il Family Relations Test (E.
Bene, J. Antonj). Ad oggi il campione complessivo a cui è
stato somministrato questo test è di 42 bambini di età
compresa tra i 6 ed i 17 anni. Tutti quanti i soggetti sono
pazienti in carico al nostro servizio che si trovano in diverse fasi del programma terapeutico o in follow up, fatta
eccezione per 5 soggetti che nel frattempo sono deceduti.
L'obiettivo del Family Relations Test è di individuare la
natura e la qualità dei rapporti del soggetto con tutti gli
altri componenti della sua famiglia, attraverso l'utilizzazione di alcune figure di cartoncino rappresentanti individui adulti e bambini di ambedue i sessi, per ciascuno dei
quali viene chiesto al bambino di assegnare una collocazione fisica ed una serie di commenti, anch'essi rappresentati su cartoncino. Come è facile intuire, il bambino normalmente colloca ai primi posti della sua composizione
familiare le due figure genitoriali e, a seguire, fratelli, nonni etc. Diversamente da quello che ci si poteva aspettare, il
nostro campione ha prodotto un piccolo ma significativo
sconvolgimento di questa teorica graduatoria, riservando,
si, il primo posto alla figura materna, ma dando la successiva preferenza, là dove ce ne siano, al proprio fratello o
sorella piuttosto che al padre come ci si sarebbe potuto
aspettare (Figura 1). Il fratello assume quindi il delicato
haematologica vol.
148
Abstracts | Altro
ruolo di colui che diventa, all'interno del gruppo dei pari,
quello con cui identificarsi e vivere attraverso di lui ciò che
al bimbo malato normalmente non viene consentito. E'
importante sottolineare che la rilevanza del fratello vale sia
per i sentimenti positivi che per quelli negativi; in assoluto egli rappresenta una sorta di alter ego. Nella stragrande maggioranza dei casi il fratello è stato definito il mio
migliore amico.
la maggior parte delle IRE è stata diagnosticata nel periodo 2001-2004. L’ intervallo mediano rispetto all’ ultimo
controllo ecografico normale è stato di 15 mesi (range 460 mesi). I noduli erano singoli in 5 casi, multipli in 13, con
dimensioni variabili tra 4 e 60 mm. 11 pazienti (61%) erano stati sottoposti a trapianto di cellule staminali TCS- (10
auto, 1 allo) ed in 1 si era avuta una VOD. 8 pazienti
(44,4%) avevano ricevuto radioterapia sul fegato (6 TBI e
2 radioterapia addominale), 3 (14%) avevano effettuato
radioterapia metabolica, 16 (88,8%) antaraciclinici, 16
(88,8%) alchilanti, e 1 (5,5%) antimetaboliti. Quattro
pazienti erano in trattamento ormonale sostitutivo per
ipogonadismo. La biopsia epatica che ha confermato l’
ipotesi diagnostica è stata eseguita in 5 pazienti. CONCLUSIONI: L’ IRE è un riscontro abbastanza raro in pazienti trattati per neoplasia in età pediatrica che sembra essere diagnosticata sempre più frequentemente per l’ ausilo
di tecniche di imaging più raffinate. Sembra presentarsi
con maggior frequenza in soggetti sottoposti a TCS e in
pazienti che hanno ricevuto radioterapia sul fegato. Nella nostra esperienza tale complicanza è stata diagnosticata con maggiore frequenza nei pazienti che hanno ricevuto una trapianto di cellule staminali, e nei pazienti che
hanno ricevuto radioterapia sul fegato.
P093
P092
NODULI DI IPERPLASIA RIGENERATIVA EPATICA: EFFETTO TARDIVO
DOPO TRATTAMENTO PER TUMORE
Grisolia F,# Hanau G,# Fioredda F,# Faraci M,#
Tomà P,* Magnano GM,* Caruso S,° Haupt R°
#Divisione di Emato-Oncologia e Trapianto di Midollo
Osseo ° Servizio di Epidemiologia e Biostatistica;
*Servizio di Radiologia, Istituto Giannina Gaslini, Genova
INTRODUZIONE e OBIETTIVO: E’ nota la possibilità di
rilievo di noduli di iperplasia rigenerativa epatica (IRE) in
pazienti oncologici trattati con chemio-radioterapia. La
diagnosi è sostanzialmente radiologica mentre l’ eziologia
è poco chiara così come la patogenesi. Si sono quindi rivalutate retrospettivamente le caratteristiche di tali lesioni
e dei pazienti ai quali sono state diagnosticate. METODI:
Sono state riviste le cartelle dei pazienti trattati presso il
nostro centro per neoplasia in età pediatrica ai quali,
durante il follow-up, nel periodo 1990-2004, era stata
diagnosticata la presenza di almeno 1 nodulo di IRE, documentato all’ ecografia come immagine ipo-iso o iperecogena frequentemente lobulata e con zona centrale a forma di stella. Per ogni paziente con IRE sono stati raccolti
dati sui trattamenti ricevuti e su possibili fattori di rischio.
RISULTATI: Sono stati individuati 21 pazienti con noduli
epatici, 3 dei quali sono stati esclusi dallo studio perché
affetti da epatite C. Dei 18 pazienti inclusi, 11 erano stati affetti da neuroblastoma, 2 da t. a cellule germinali, 2
da t. renali, 1 da sarcoma di Ewing, 1 da LMA e 1 da LLA.
L’ età mediana alla diagnosi di tumore era di 4 anni (range 1-14 anni), e l’ intervallo mediano dalla fine delle cure
alla diagnosi di IRE e’ stato di 9,7 anni (range 3,2-15,7);
haematologica vol.
ALINFOCITOSI B, DISFUNZIONE MULTI-ORGANO ED ERITEMA MULTIFORME
IN UN CASO DI INFEZIONE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Martire B, Foti C,* Cassano N,* de Mattia D
Dipartimento di Biomedicina dell'Età Evolutiva,
Università di BariDipartimento M. I. D. M, Sezione di
Dermatologia II, Università di Bari
Descriviamo il caso di una bambina di sei anni giunta
alla nostra osservazione per iperpiressia, tosse e algie
addominali. All'esame obiettivo presentava pallore intenso, epatosplenomegalia, fini rantoli inspiratori e ipofonesi bilaterale delle basi polmonari. Le indagini di laboratorio mostravano pancitopenia e alterazione della funzionalità epatica con indici di colestasi elevati: Hb 7 g/dl,
RBC 2700000/mm3, WBC 2300/mm3 (N40%, L 58%, M
2%, PLT 103000/mm3), GOT 237 UI/l, GPT 290 UI/l, γGT
153 UI/l, Trigliceridi 268 mg/dL, Bilirubina totale 1.7 mg/dl,
Bilirubina diretta 1.2 mg/dL. L'esame morfologico dell'aspirato midollare escludeva la presenza di blasti e di figure di eritrofagocitosi. L'immunofenotipo linfocitario evidenziava assenza di linfociti B CD19+ (0.7%) e aumento
dei linfociti T citotossici CD3+CD8+CD57+ (40%). Le cellule NK e i livelli sierici di immunoglobuline erano nella norma. All'Rx del torace erano presenti opacità parenchimali a livello dei lobi polmonari inferiori e versamento pleurico destro. L'ecografia addominale mostrava una marcata epatosplenomegalia con dilatazione delle vie biliari
intraepatiche ed ispessimento della parete colecistica,
compatibile con un quadro di colecistite acuta. Le indagini infettivologiche documentavano la presenza di IgM ad
alto titolo anti-Mycoplasma pneumoniae (4 UI/ml, test
immunoenzimatico). Il trattamento con Claritromicina
determinò un rapido miglioramento delle condizioni cliniche della paziente e normalizzazione dei parametri di
149
laboratorio, ad eccezione della conta dei B linfociti. In
corso di terapia antibiotica (12° giorno) la piccola presentò rash cutaneo polimorfo maculopapulare distribuito
simmetricamente su tronco ed arti, con diffuso eritema ed
edema degli avambracci. Fu fatta diagnosi di eritema multiforme e iniziata terapia orale con prednisone e oxatomide, con completa regressione delle lesioni cutanee dopo
10 giorni. Nei successivi mesi di follow up non non c'è
stata recidiva dell'eritema multiforme, anche in seguito a
somministrazione di claritromicina per comuni affezioni
respiratorie. Il deficit dei B linfociti è persistito fino a 5
mesi dall'esordio della infezione. Discussione. Il Mycoplasma pneumoniae è uno dei patogeni più freqentemente
responsabili di polmonite atipica in bambini e adolescenti. L'insorgenza di complicanze extrapolmonari durante
l'infezione da M. pneumoniae è un evento ben noto, che
può verificarsi anche in soggetti immunocompetenti e che
è probabilmente legato a fenomeni di mimicria antigenica. Nel nostro caso, la presentazione atipica dell'infezione con epatosplenomegalia, pancitopenia, e disfunzione
epatica lasciava immaginare la possibilità di una leucemia
o di una sindrome da attivazione macrofagica. Resta da
chiarire il meccanismo immunopatogenetico causa della
deplezione B linfocitaria. Recenti studi in vitro hanno
dimostrato una interazione tra M. pneumoniae e linfocita B mediata da molecole HLA di classe II; è quindi ipotizzabile un meccanismo di citotossicità anticorpo dipendente. Peraltro, anche l'eritema multiforme riconosce un
meccanismo di citotossicità nei confronti di cheratinociti esprimenti antigeni non self. L'espansione dei linfociti T
citotossici può inoltre spiegare l'interessamento sistemico dell'infezione, simile a quello che si verifica in corso di
sindrome da attivazione macrofagica. Conclusioni. Riportiamo una nuova entità clinica a nostra conoscenza mai
descritta finora,caratterizzata da disfunzione multi-organo,eritema multiforme e alinfocitosi B legata ad infezione da M. pneumoniae; lo studio dell'attività linfocitotossica e NK potrebbe essere indicato nei casi di infezione
sistemica da M. pneumoniae.
Multicentrico sulla THI del Comitato Strategico e di Studio Immunodeficienze/AIEOP è stato proposto un protocollo di diagnosi e terapia della THI al fine di meglio definire la condizione clinica e la storia naturale della malattia. Metodi: Sono stati arruolati 44 pazienti di sesso
maschile e femminile (31 M; 13 F) di età compresa tra i
12 ed i 36 mesi con: 1) marcata riduzione (al di sotto delle 2DS dei valori normali per l’età) delle IgG associato o
meno ad un difetto (al di sotto delle 2DS dei valori normali per l’età) di IgA o di IgM ; e 2) valori di linfociti B
superiori al 2%. Risultati: Una familiarità positiva per
immunodeficienze è stata rilevata in 3/44 bambini. 40/44
(89%) pazienti hanno presentato un decorso sintomatico
di cui 22/40 (55%) < 6 mesi di vita. 36/44 (82%) bambini con THI presentavano patologie infettive prima della
diagnosi con un interessamento dell’apparato respiratorio
nel 68% dei casi e nel 46% dopo la diagnosi. Le patologie allergiche ed il reflusso gastro-esofageo erano associati rispettivamente in 21/44 (48%) e in 7/44 (16%) bambini. 17/44 pazienti avevano un difetto isolato di IgG,
12/44 un difetto coinvolgente tutti e 3 gli isotipi delle Ig,
10/44 un difetto combinato IgG/IgM e 5/44 un difetto
combinato IgG/IgA. Lo studio delle sottopopolazioni linfocitarie ha rilevato una riduzione sia in termini assoluti che
% dei linfociti CD8 in 1 paziente e dei linfociti B CD19+ in
un altro paziente. Al momento della diagnosi è stato
riscontrato un difetto di IgG2 (29%), di IgG3 (13%), di
risposta alla vaccinazione antitetanica (17%) e alla vaccinazione antiepatite B (20%). Conclusioni: I dati clinici
ed immunologici ottenuti ci danno un quadro estremamente eterogeneo della THI. Tale disordine si presenta
inoltre frequentemente associato a patologie allergiche, a
supporto di una potenziale disregolazione del sistema
immunitario. La valutazione prospettica di questi pazienti ci consentirà di definire meglio questa condizione e di
acquisire ulteriori informazioni sulla evoluzione della THI
verso forme più complesse di immunodeficienza.
Si ringrazia per il supporto l’Associazione Immunodeficienze Primitive (AIP).
P094
QUALITÀ DELLA VITA E PROFILO PSICOPATOLOGICO IN SOGGETTI CON
IMMUNODEFICIENZA CONGENITA
Neri F,° Micheli S,° Soresina A,* Meini A,* Cantoni C,*
Ravelli C,* Cattalini M,* Bottelli C,* Cattaneo G,*
Plebani A*
°Scuola di Specialità in Neuropsichiatria Infantile
Università degli Studi Brescia; *Unità di Immunologia
Pediatrica, Presidio Ospedale dei Bambini, Università
degli Studi di Brescia
L’ IPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA: CARATTERISTICHE CLINICHE
ED IMMUNOLOGICHE
Moschese V, Rossi P, Graziani S, Chini L, Pignata C,
Plebani A, Soresina AR, Consolini R, Livadiotti S,
Martino S, Aricò M, De Mattia D, Martire B, Bossi G,
Rondelli R, Pession A, Ugazio A*
Per Il comitato strategico e di studio
Immunodeficienze/aieop. * Coordinatore Del Comitato
Strategico e di studio Immunodeficienze/aieop
Introduzione e obiettivi: L’ipogammaglobulinemia transitoria (THI) è un difetto di sintesi di uno o più isotipi delle immunoglobuline, dei primi anni di vita del bambino,
generalmente autolimitantesi, in quanto le ridotte concentrazioni anticorpali tendono a normalizzarsi con l’età.
La base patogenetica è tuttora oscura così come sono
estremamente eterogenee le informazioni sulla prevalenza e sulle caratteristiche cliniche ed immunologiche di
questa condizione. Nell’ambito dello Studio Nazionale
P095
Introduzione: La letteratura sottolinea come la patologia cronica, ad es. diabete, influenzi la qualità di vita (QDV)
e abbia un'impatto psicologico importante sui pazienti.
Per le Immunodeficienze congenite (ID), malattie croniche,
non esiste ad oggi nessun dato in proposito e neppure
strumenti validati specifici sulla QDV. Obiettivi: valutare
l'impatto delle ID, partendo dai difetti umorali (Agammaglobulinemia X-recessiva, XLA e Immunodeficienza Comune variabile, CVID) che richiedono terapia sostitutiva con
Immunoglobuline per via endovenosa continuativamente
haematologica vol.
150
Abstracts | Altro
in ospedale, sulla QDV dei soggetti affetti, confrontandola con il profilo psicologico emerso da colloquio clinico e
test di personalità. Metodi: il questionario WHOQOL-100
(World Health Organisation Quality of Life Assesment) per
la QVD e l'MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2), test costruito per valutare le caratteristiche
strutturali della personalità e disturbi emozionali, fornendo una misura obiettiva del funzionamento psicologico.
Sono stati valutati 12 soggetti, 3 femmine ; 9 maschi; 6
con XLA e 6 con CVID. Età media :27,8 +/- 8,8 anni. Risultati : degli 11/12 pazienti studiati con valutazione completa, i 4 pazienti con QDV discreta sono sintomatici
all'MMPI-2; dei 7 pazienti con QDV buona solo 3 sono
sintomatici all'MMPI-2.Conclusioni: premessa l'esiguità
del campione, dall'analisi descrittiva emerge che tra i
pazienti sintomatici all'MMPI-2 (7/11) con un disturbo
psichico, 4/11 hanno punteggi di QDV discreti. Sembra
esistere una correlazione tra presenza di sintomi depressivi, disturbi somatici all'MMPI-2 e punteggi più bassi alla
QDV, soprattutto nell'area psichica del WHOQOL-100.Chi
non ha sintomi psichici (4/11) presenta punteggi di QDV
buoni: un migliore giudizio di realtà sembra determinare
più equilibrio nella situazione di malattia. I soggetti sintomatici all'MMPI-2 e comunque con punteggi elevati di
QDV presentano sintomi ipomaniacali e disturbi comportamentali, associati a negazione del vissuto di malattia.
L'applicazione di questi due strumenti appare efficace nel
meglio definire l'impatto della ID sulla QDV e quindi le
strategie terapeutiche di supporto. Come già concordato
nel CSS ID AIEOP, questo studio sarà applicato a tutti i
soggetti arruolati nei diversi protocolli ID specifici.
P096
ASPETTI METODOLOGICI DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA
E DELLO STATO DI SALUTE DELLE PERSONE ADULTE GUARITE DOPO UN
TUMORE MALIGNO IN ETÀ PEDIATRICA: UNO STUDIO DEL REGISTRO
TUMORI INFANTILI DEL PIEMONTE
Alessi D,* Mosso ML,* Pastore G,*° Magnani C*°°
*Registro dei Tumori Infantili del Piemonte. Sezione di
Epidemiologia dei Tumori, CPO Piemonte, A. O. San
Giovanni Battista, Università di Torino°Struttura
Semplice di Oncoematologia Pediatrica, Ospedale
S. Andrea Vercelli°°Dipartimento di Scienze Mediche,
Università del Piemonte Orientale
Introduzione ed Obiettivi. Il miglioramento della prognosi dei bambini affetti da tumore maligno ha determinato un notevole incremento nella proporzione di persone guarite o con lunghe sopravvivenze e di conseguenza
un crescente interesse verso la qualità di vita (QoL), intesa come valutazione non solo degli aspetti fisici, ma anche
psicologici e sociali. Obiettivo di questo studio è la valutazione della QoL dei lungo-sopravvissuti mediante la raccolta di dati presso le persone interessate e i loro medici
di medicina generale; questo permetterà il confronto di
dati soggettivi (auto-valutazione della QoL) e oggettivi
(stato di salute). Obiettivo secondario è la descrizione dei
soggetti che hanno rifiutato di partecipare, che possono
presentare caratteristiche significativamente diverse da
coloro che hanno aderito allo studio. METODI. Dal Regi-
haematologica vol.
stro dei Tumori Infantili del Piemonte (RTIP) si sono estratti 1123 nominativi di soggetti con età alla diagnosi < 15
anni posta nel 1967-1998, residenza in Piemonte alla diagnosi, età >= 15 anni nel 2000 e sopravvivenza >= 5 anni.
Presso gli Uffici Anagrafe si è reperita la loro residenza e
attraverso le Aziende Ospedaliere i dati anagrafici dei loro
medici. Ai pazienti è stato inviato un questionario ottenuto integrando l'HEALTH UTILITIES INDEX MARK2 &
MARK3 - formulato dalla Health Utilities Inc. Ontario
Canada - con domande riguardanti l'inserimento sociale;
ai medici un questionario riguardante stato di salute e
accesso ai servizi sanitari dei loro assistiti. Pazienti e medici erano informati del reciproco coinvolgimento nello studio. I pazienti e i medici che non hanno risposto dopo un
mese dall'invio del questionario sono stati sollecitati due
volte. Per i medici si è inoltre effettuato un sollecito
telefonico. RISULTATI. Dei 1123 pazienti estratti dal RTIP,
13 sono risultati deceduti, 3 trasferiti all'estero, 5 irreperibili e 17 senza medico: sono entrati nello studio 1085
pazienti e i rispettivi medici. I risultati relativi all'invio dei
questionari sono presentati in tabella 1.Saranno presentate le prime elaborazioni dei questionari e la distribuzione delle caratteristiche delle persone che hanno rifiutato
di partecipare allo studio. CONCLUSIONI. I risultati
mostrano una buona rispondenza da parte di medici e
pazienti, che potrà essere ulteriormente incrementata dai
solleciti ancora da effettuarsi.
P097
STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE SULLE COMPLICANZE CORRELATE
CON LA PRESENZA DI 418 CATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZA IN
BAMBINI CON MALATTIA EMATO-ONCOLOGICA
Haupt R,* Molinari AC,* Parodi S,* Longo S,° Saracco P,°
Castagnola E,* Fratino G*
*Istituto "G. Gaslini", Genova° Ospedale "Regina
Margherita S. Anna", Torino
Lo studio ha valutato prospetticamente l'incidenza e la
tipologia delle complicanze correlate con la presenza di
418 cateteri (180 Hickman-Broviac monolume, HB-M,
162 Hickman-Broviac biluma, HB-B, e 76 catetri con valvola pressione-attivata, PASV) inseriti nel periodo gennaio 2000 - maggio 2002.I catetri sono stati posizionati
in 368 bambini, 190 con tumore solido, 162 con leucemia
a cuta e 16 con malattia ematologica non maligna sottoposta a trapianto di midollo, di età media 7. 3 anni, con
203 cateteri (49%) posizionati in soggetti < 6 anni. Il totale delle giornate di follow up è stato di 107012, con un
range compreso tra 3 e 868 giorni. Sono state osservate
234 complicanze con una incidenza globale di 2.2 episodi/1000 giorni-catetere. I pazienti con malattia ematologia (maligna o non maligna) hanno presentato un aincidenza di complicanze significativamente maggiore rispetto a quelli con tumore solido (p<0.0001). Gli episodi osservati sono stati: 93 infezioni (0.87/1000 giorni catetere), 84
malfunzionamenti (0.78/1000 giorni-catetere), 48 complicanze meccaniche (0.45/1000 giorni catetere) e 9 trombosi clinicamente sintomatiche (0.08/1000 giorni catetere). Almeno 1 complicanza è stata osservata in 169 catetri (40%): 46% dei HB-B, 46% dei PASV e 33% dei HB-M
151
(p=0.02). In una analisi multivariata i fattori più importanti per lo sviluppo di una qualsiasi complicanza catetere-correlata sono risultati essere la diagnosi di malattia
ematologia (RR 3. 0, 95% CI 1.8-4. 8) e l’età < 6 anni (RR
2.5, 95%CI 1.5-4. 1). I cateteri HB-B hanno presentato un
rischio di complicanza assai più elevato dei cateteri HBM (RR 2.1, 95%CI 1.2-3. 6). In conclusione il catetere
venoso può causare complicanze nel 40% dei pazienti
portatori; il tipo di catetere, la malattia di base e l’età
all’inserzione sono 3 fattori importanti per determinare
l’incidenza di queste complicanze. I cateteri HB-M sono
quelli gravati dal minor numero di problemi.
trombosi lo 0.02% dei CVC inseriti. Le complicanze occlusive rappresentano il 42% delle totale Hanno coinvolto il
34% dei cateteri introdotti con una incidenza di 0.8/1000
giorni CVC. Nel nostro centro si è avuta una incidenza di
eventi complicanza minore rispetto alla letteratura.
P098
COMPLICANZE LEGATE AL CATETERE VENOSO CENTRALE IN BAMBINI
AFFETTI DA PATOLOGIA ONCOLOGICA: STUDIO EPIDEMIOLOGICO DI 4 ANNI
Giacchino M,* Bezzio S,* Kanga Leunga GG,* Gay F,*
Longo S,** Saracco P,* Alice A,* Madon E*
*Dipartimento di Onco-Ematologia ed Immuno Infettivologia Ospedale Infantile Regina Margherita Torino;
**Cardiochirurgia Pediatrica Ospedale Infantile Regina
Margherita Torino
Nel periodo dal 01/01/2000 al 31/12/2003 è stato condotto uno studio prospettico che ha coinvolto i pazienti
afferenti al Dipartimento di Onco-ematologia ed Immuno-infettivologia dell'O. I. R. M. , nei quali è stato inserito un CVC. Risultati: sono stati inseriti 519 CVC in 427
pazienti, 488 (94%) parzialmente impiantabili, 31 (6%)
totalmente impiantabili tipo Port. Il 79% dei bambini
(338) avevano patologia oncologica, il restante 21% (89)
patologia immuno-ematologica. I CVC sono rimasti in situ
da un minimo di 0 ad un massimo di 1451 giorni (media
369 giorni; mediana 320 giorni). In totale si sono manifestati 407 eventi complicanze con un'incidenza di
1.95/1000 giorni CVC, di cui 54% infettive, 46% meccaniche. Si sono verificati 219 eventi infettivi con incidenza pari a 1.05/ 1000 giorni CVC. Il 42% dei cateteri introdotti è stato interessato da tale complicanza. Le sepsi, con
135 eventi, hanno interessato il 22% dei cateteri rappresentando il 62% delle complicanze infettive; 114 (85%)
hanno avuto diagnosi microbiologica, 21 (15%) esclusivamente clinica. Un solo catetere totalmente impiantabile è stato responsabile di sepsi. L'incidenza è risultata pari
a 0.65/1000 giorni CVC. 75 (55%) sepsi sono state da
Gram+, 27 (20%) da Gram -, 4 (3%) polimicrobiche e 8
(6%) da miceti. Gli S. coagulasi negativi rappresentavano
il 50% dei Gram +, tra i Gram - erano prevalenti i germi
appartenenti al gruppo delle Enterobatteriacee. Le 15 infezioni del tunnel sottocutaneo hanno costituito il 3% delle complicanze infettive. L'incidenza per catetere introdotto era di 0.071/1000 giorni catetere. Il 100% di queste infezioni era causato da Gram positivi. Le infezioni del
foro di uscita hanno rappresentato il 13% (con incidenza
di 0.33/1000 giorni CVC) delle complicanze se si considerano anche i semplici arrossamenti, il 2% valutando solo
gli eventi con isolamento microbiologico o con necessità
di terapia sistemica. Sono state registrate 13 complicanze trombotiche pari al 3% delle complicanze totali, con
incidenza di 0.06/1000 giorni CVC. Hanno presentato
P099
UTILIZZO DI UNA MEDICAZIONE CON NANOCRISTALLI DI ARGENTO NEL
TRATTAMENTO DI UNA CELLULITE DA STAPHILOCOCCUS AUREUS IN UN
PAZIENTE PEDIATRICO ONCOLOGICO
Del Carlo TIP, Antonioli A, Santarlasci I, Di Donato CI,
Gambacciani S, Gallo E, Funghi C, Bonacchi L
Centro di Ematologia ed Oncologia Pediatrica con
Trapianto di Midollo Osseo-Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana/Pisa
INTRODUZIONE e OBIETTIVI. Le complicanze infettive,
locali e sistemiche, rappresentano una delle più importanti cause di mortalità e morbosità nei pazienti oncologici. La comparsa di un’infezione in soggetti così gravemente immunocompromessi, impone ovviamente un trattamento antibiotico parenterale ad ampio spettro che prevede l’associazione di più agenti antimicrobici. Nel caso di
importanti infezioni superficiali, tuttavia, una concentrazione adeguata dei farmaci a livello dei tessuti interessati è difficile da raggiungere ed è quindi spesso necessario
ricorrere ad un approccio combinato medico-chirurgico.
L’esperienza relativa all’impiego di antimicrobici topici in
questo settore è ancora limitata. Presentiamo, di seguito
un caso di cellulite batterica in un paziente pediatrico
affetto da Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA), trattata
con successo mediante l’impiego di una medicazione a
rilascio continuo di argento nanocristallino. METODI. C. C.
, 16 anni, rumeno, giunge alla nostra osservazione per
recidiva midollare di LLA diagnosticata, nel paese di origine, 18 mesi prima. Le condizioni generali del ragazzo
all’ingresso si presentano compromesse e gli esami ematochimici mostrano una spiccata iperleucocitosi (GB
121.000/mm3) con severa neutropenia (N 1%). Viene
intrapresa chemioterapia intensiva secondo protocollo
AIEOP LLA REC 2003 (prednisone, fludarabina, daunoxome, HD-AraC) che determina una sensibile riduzione della conta leucocitaria con il rapido instaurarsi di un quadro di aplasia midollare. In 4° giornata di trattamento viene evidenziata, a livello della superficie volare dell’avambraccio destro, in corrispondenza della sede di una pregressa venipuntura, una lesione cutanea infiltrata, dolente e dolorabile, ad evoluzione rapidamente peggiorativa
che si associa, nelle ore successive, ad iperpiressia (TC >
39. 5 °C). Nonostante il tempestivo inizio di una antibioticoterapia parenterale empirica ad ampio spettro (amikacina, teicoplanina, ceftazidime sostituito dopo 48 ore con
meropenem), si assiste ad un ulteriore scadimento delle
condizioni generali del ragazzo con persistenza delle puntate febbrili, estensione della lesione cutanea alla quasi
totalità dell’arto superiore e comparsa di parestesie e deficit di forza alla mano. Gli esami strumentali eseguiti (ecografia e RMN), mostrano un quadro compatibile con cellulite-fascite ed evidenziano la presenza di una estesa raccolta fluida compresa tra il tessuto sottocutaneo ed il pia-
haematologica vol.
152
Abstracts | Altro
no fasciale. A 72 ore dall’esordio, in attesa di attuare un
eventuale approccio chirurgico, viene applicata localmente una medicazione a rilascio continuo di argento
nanocristallino previa scarificazione della cute in cinque
distinti punti. Già dopo poche ore si assite ad un arresto
dell’estensione del processo flogistico con sensibile riduzione del turgore cutaneo e della sintomatologia soggettiva. La raccolta fluida prefasciale risulta sottile e filiforme al controllo ecografico effettuato a 12 ore di distanza, e non è più apprezzabile dopo 6 giorni. Parallelamente si assiste ad una progressiva riduzione, in frequenza ed
elevazione, delle puntate febbrili. Un tampone cutaneo
effettuato sulla lesione in fase di acuzie è risultato positivo per Staphilococcus aureus. Negative sono invece risultate tutte le emocolture. RISULTATI E CONCLUSIONI. Le
proprietà antimicrobiche dell’argento, note da secoli, si
esplicano contro un largo spettro di microrganismi comprendente funghi e batteri. I mediatori diretti dell’effetto
battericida sono gli ioni di argento libero o i suoi radicali
che agiscono attraverso l’istantaneo blocco del sistema
respiratorio enzimatico, l’alterazione del DNA e della parete cellulare batterica. Le cellule dell’organismo umano
vengono, invece, caratteristicamente risparmiate e non
sono noti fenomeni di resistenza. All’azione antibatterica
si associano inoltre una efficace proprietà antinfiammatoria ed un effetto favorente sul processo di riparazione
tissutale. Nel caso clinico presentato è stata utilizzata una
medicazione a rilascio continuo di argento nanocristallino. La particolare forma dei nanocristalli permette di
aumentare la superficie ricoperta di argento messa a
disposizione della lesione mentre il rilascio continuato di
una dose bassa ma costante di argento garantisce un’azione prolungata e diminuisce le possibilità di danno cellulare e tissutale. Tale tipo di medicazione si è dimostrata efficace nell’arrestare l’ inesorabile progressione del
processo flogistico favorendo, una immediata riduzione
della sintomatologia soggettiva ed, al tempo stesso, una
rapida risoluzione del quadro. E’ stato in tal modo possibile, evitare il ricorso ad un approccio di tipo chirurgico
sicuramente non scevro di rischi in un paziente così gravemente compromesso dal punto di vista immunitario.
P100
PROGRAMMA DI SCREENING SENOLOGICO PER GIOVANI DONNE IRRADIATE
SULLA PARETE TORACICA PER UN TUMORE MALIGNO DELL’INFANZIA O
ADOLESCENZA
Terenziani M,* Cereda S,* Lepera P,° Gennaro M,°
Bergonzi S,§ Collini P,# Gandola L,+ Clerici C,*
Spreafico F,* Massimino M,* Cefalo G,* Luksch R,*
Casanova M,* Ferrari A,* Polastri D,* Fossati-Bellani F*
UO Pediatria*, ° UO Chirurgia Generale 4: §UO Radiologia,
#UO Anatomia Patologica, +UO Radioterapia B, Istituto
Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano
Il carcinoma della mammella rappresenta la prima causa di morte per tumore nella donna con una età mediana
di insorgenza tra i 45 e i 50 anni , mentre meno del 5% si
manifesta al di sotto dei 30 anni. Le radiazioni ionizzanti
rappresentano un noto fattore di rischio per l'insorgenza
di un carcinoma mammario. Sulla scorta dei dati epidehaematologica vol.
miologici, della letteratura e della nostra personale casistica, che documentano un aumento del rischio di sviluppare un tumore mammario nelle pazienti irradiate in giovane età di circa 40-50 volte e una età media di insorgenza notevolmente inferiore rispetto alla forma sporadica, abbiamo iniziato un programma di screening senologico per tutte le nostre pazienti pediatriche lungosopravviventi, irradiate sulla parete toracica. Lo studio si propone di valutare sia l'utilità dello screening in termini di diagnosi precoce in questa casistica selezionata, sia l'efficacia diagnostica delle singole procedure proposte (autopalpazione, visita senologica, ecografia mammaria, mammografia e RMN) sulla mammella di giovani donne. Gli
esami strumentali sono pianificati secondo l'età attuale
del soggetto e l'età in cui è stata effettuata la radioterapia (infanzia o adolescenza). Questionari per la valutazione dell'impatto psicologico in relazione alla possibilità di
sviluppare un tumore iatrogeno, per la raccolta dell'anamnesi famigliare e di altri fattori di rischio collegati allo
sviluppo di un carcinoma mammario sono rilasciati al
momento del primo incontro del programma di screening.
Vengono altresì valutati gli esiti estetici connessi ai precedenti trattamenti e la necessità di una eventuale chirurgia ricostruttiva. Grazie alla possibilità di utilizzare le
competenze cliniche e di ricerca nell'ambito del carcinoma della mammella disponibili presso il nostro Istituto,
questo programma di screening potrebbe divenire riferimento per tutte le giovani donne irradiate sulla parete
toracica durante l'infanzia, in relazione alla problematica
sempre più emergente delle sequele iatrogene tardive.
P101
FATTIBILITÀ DI UN TRATTAMENTO FISIOTERAPICO DOMICILIARE PRESSO
IL DIP. DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA DELL’ ISTITUTO
G. GASLINI
Savio C,° Garaventa A,° Manfredini L,° Fieramosca S,°
Tanasini R,* Leimer M,° Dini G,° Gremmo M,*
Camoriano R,* Miano M°
IRCCS G. Gaslini, Genova
I pazienti affetti da patologie emato-oncologiche richiedono frequentemente un trattamento fisioterapico che
spesso prolunga la durata dei ricoveri in reparto o in day
hospital e per il quale è inoltre difficile mantenere una
continuità assistenziale. Al fine di ridurre la durata dei
ricoveri e migliorare la qualità di vita dei pazienti assistiti presso il Dip. di Ematologia ed Oncologia dell’ Istituto
G. Gaslini di Genova, nell'Aprile 2000 è stato attivato un
programma di Assistenza Domiciliare (AD) cui sono stati
considerati eleggibili tutti i bambini in condizioni generali
stabili con necessità di essere sottoposti a terapie e. v. ,
nutrizione parenterale, supporto trasfusionale, controlli
emato-chimici e gestione del catetere venoso centrale
(CVC) oltre a tutti i bambini con malattia in fase terminale in trattamento con terapie palliative e di supporto. Il
servizio è attivo dal Lunedì al Venerdì dalle 8. 00 alle 16.
00.Nell’ equipe dell'AD costituita da 2 medici, 3 infermiere, una psicologa dal Giugno 03 è stato inserito un fisioterapista. Nei primi 4 anni di attività sono stati trattati a
domicilio 190 pazienti di età compresa tra 1 mese e 22
153
anni (mediana 6 anni), dal Giugno 03, 33 pazienti di età
mediana di 8. 5 anni (estremi 6 mesi -22), affetti da tumori SNC (10), NB (6), LLA (5), tumori ossei (4), LMA (2) o altre
patologie (6) hanno ricevuto 607 sedute di trattamento
fisioterapico per rieducazione neuromotoria con eventuale prescrizione di ausili e/o ortesi (248), ricondizionamento e riallenamento allo sforzo (189), rieducazione motoria (139) o miglioramento del comfort e qualità di vita in
pazienti in fase terminale (31). Tali trattamenti sono stati somministrati a domicilio (358), in reparto (139) o presso il Servizio di Fisioterapia (110). Questa esperienza dimostra che la somministrazione di fisioterapia a domicilio è
fattibile, può garantire un'importante continuità del trattamento e ridurre considerevolmente i disagi dei pazienti e delle loro famiglie.
cativo cambiamento di prospettiva nell’odierno panorama
regionale, garantendo ad un crescente numero di pazienti a rischio un’assistenza medico/psicologica, omogenea e
integrata. L’organizzazione lavorativa tutt’ora in via di sviluppo, ha come obiettivo il raggiungimento di standard
sempre più adeguati, così come realizzato negli Ospedali
più avanzati e accreditati (HPH) a livello Europeo.
P102
LA PSICO-ONCOLOGIA QUALE NUOVA SPECIFICITÀ DELL’AREA
D’INTERVENTO CLINICO
Pinto A, Camera F, Poggi V
Dipartimento di Oncologia, Azienda Santobono,
Pausilipon, Napoli
Introduzione. Anche in Italia, la Psicologia Ospedaliera
ha subito un notevole sviluppo, la domanda di assistenza
psicologica si è notevolmente ampliata, gli interventi clinici hanno assunto una loro specificità a seconda dei campi di applicazione medica e della complessa evoluzione di
protocolli clinico-assistenziali. Il crescente insorgere di
malattie tumorali e la grave incidenza sui sistemi sociali
nel quale l’individuo è coinvolto ha sostenuto gli psicologi nella ricerca di peculiari modalità d’intervento, favorendo lo sviluppo di una specifica area: la psiconcologia.
Metodologia. Da circa due anni è stata implemenatata, tra
le attività del Dipartimento di Oncoematologia Pediatrica, quella psicologico/clinica, quale area funzionale di
competenza, incardinando nel proprio organico una equipe di psicologi – tra cui due dirigenti – impegnati a tempo pieno in attività cliniche, di ricerca e formazione. Il
modello teorico di riferimento è stato attinto dai più
moderni studi di psiconcologia nei quali si sottolinea l’alto rischio di frantumazione dell’unità mente- corpo ed il
ricorso a strategie di copyng rigide primitive e quindi inadeguate. Il modello operativo d’intervento si è articolato
su due livelli: il primo di tipo clinico-assistenziale diretto
al bambino ed alla sua famiglia e teso a sostenere il recupero di migliori qualità di vita; il secondo di formazione e
ricerca diretto agli operatori dell’equipè e finalizzato a
migliorare la qualità della relazione con il paziente e a
permettere l’attività integrata. Risultati. Dopo due anni di
lavoro sono stati avviate significative procedure, tra queste: - banca dati al fine di consentire la creazione di un
osservatorio psicologico relativo a particolari condizioni
emotive del bambino oncologico e della sua famiglia; percorsi integrati, diagnostico- terapeutici secondo linee
guida ministeriali; - formazione di operatori sanitari e scolastici - supervisione didattica post-laurea per le Università di Roma e Napoli - collaborazione a progetti di umanizzazione- indagini di ricerca e studio. Conclusioni. L’esperienza condotta sino ad oggi, rappresenta un signifi-
P103
ESPERIENZA PRELIMINARE NELL’USO DELLA PROTEINA C ATTIVATA
RICOMBINANTE UMANA NELLE SEPSI IN ETÀ PEDIATRICA
Russo G, Branciforte F,° Disma N, Tumino M, La Spina M
Pediatrica. Azienda Policlinico, Università di Catania,
Via S. Sofia 78, 95124 Catania; °Divisione di anestesia e
rianimazione. Azienda Policlinico, Università di Catania
La sepsi grave è, ancora oggi, condizione gravata da
altissima mortalità in adulti e bambini, a causa di shock
e/o disfunzione multiorgano, la cui patogenesi viene ricondotta, tra gli altri, alla carenza di proteina C. La somministrazione di Proteina C Attivata ricombinante umana (PCA)
ha permesso un miglioramento dell’evoluzione clinica di
soggetti adulti con sepsi grave. Caso 1: SL, anni 13, rabdomiosarcoma alveolare atipico vescicale; 6 settimane
dopo il primo ciclo chemioterapico IVAdo ha presentato
sepsi da Stafilococco Aureo, leucocitosi neutrofila, febbre, sensorio obnubilato, soffusioni emorragiche cutanee,
cianosi periferica. Nonostante la terapia antibiotica, progressiva disfunzione multiorgano (dispnea, ipossia, oliguria, ipotensione, alterazioni emocoagulative). E’ stata iniziata somministrazione di PCA (24 mcg•kg-1•h-1) per 96
ore consecutive. Dopo 48 ore, lento e progressivo miglioramento delle condizioni cliniche e dei parametri di laboratorio. Caso 2: DP, anni 10, LMA M1, dieci giorni dopo
HDAra-C/Mitoxantrone, in neutropenia, quadro di sepsi
grave con disfunzione d’organo (febbre, dispnea, polmonite interstiziale), in assenza di colture positive. Intrapresa terapia con PCA; dopo 48 ore evidente miglioramento
delle condizioni cliniche e dei parametri di laboratorio.
Caso 3: NG, anni 4, LLA, recidiva testicolare a due mesi
dallo stop-therapy; due giorni dopo la fine del blocco R1
(REC2003), in neutropenia, febbre, gastroenterite acuta,
shock ipovolemico, acidosi metabolica e oliguria, in assenza di colture positive. Iniziata terapia con PCA, dopo 72 ore
lento e progressivo miglioramento dei parametri vitali.
Caso 4: RA, 16 mesi, LMA M7, primo ciclo ICE interrotto
dopo i primi 4 giorni per polmonite lobare e febbre. In settima giornata, febbre continuo-remittente, evidente tossicità epatica (iperbilirubinemia, ascite), alterazioni emocoagulative ed soffusioni cutanee emorragiche, in assenza di colture positive. In nona giornata inizia terapia con
PCA. Dopo 24 ore condizioni stabili; dopo 36 ore grave acidosi respiratoria, scompenso cardiocircolatorio ed exitus.
Conclusioni: l’uso della PCA in 4 bambini si è dimostrato
sicuro e nessun effetto collaterale, lieve o grave si è verificato. La nostra esperienza suggerisce che l’uso della PCA
nel contesto clinico di una sepsi grave è una strategia
terapeutica attuabile anche in età pediatrica.
haematologica vol.
154
Abstracts | Altro
P104
TERAPIE INNOVATIVE NELLA CURA DELL'EPATITE AUTOIMMUNE
GIGANTOCELLULARE ASSOCIATA AD ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE
Beretta C,* Bovo G,* Rovelli A,* Leoni V,* Ronzoni S,*
Viganò E,* Coliva T,* Conter V,* Mieli G°
*Clinica Pediatrica Università Milano Bicocca, Monza °
Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London,
UK
Introduzione: L’epatite autoimmune gigantocellulare
(EAG) è una rara patologia ad eziopatogenesi sconosciuta.
L’ evoluzione della malattia è fatale nel 100% dei casi se
non trattata; la terapia convenzionale si avvale dell’ uso
combinato di steroidi e azatioprina. La terapia dell’EAG
associata ad anemia emolitica autoimmune non è ancora
ben definita, soprattutto per i casi poco tolleranti o resistenti alla terapia convenzionale. In questo contesto rivestono notevole interesse terapie immunosoppressive innovative con anticorpi monoclinali. Caso: Maschio. A 10 mesi
haematologica vol.
diagnosi di morbo celiaco. A 14 mesi diagnosi di anemia
emolitica autoimmune e inizio terapia con Metilprednosolone. A 17 mesi (Gennaio 2003) ricovero per vomito e ittero, SGOT = 4025 U/L, SGPT = 5972 U/L, bilirubina tot = 6
mg/dL: diagnosi tramite biopsia epatica di EAG e inizio terapia con deltacortene (DTC) a 2 mg/kg/die somministrato in
via continuativa e associato inizialmente ad azatioprina
(AZT) a 0,5 mg/kg/die, dopo 2 settimane a Metil Micofenolato ed infine a Rituximab. Il decorso clinico ha evidenziato una dipendenza dagli steroidi che dopo 10 mesi di somministrazione non erano ulteriormente utilizzabili a causa
dei gravi effetti collaterali. Per tale ragione nell' Ottobre
2003 si è deciso di trattare il bambino con Alemtuzumab
15 mg/die per 6 giorni. Risultati: In seguito ad Alemtuzumab il bambino ha presentato aplasia profonda della durata di circa 5 mesi. Il 15/3/04 la biopsia epatica evidenziava la scomparsa dei focolai a cellule giganti. Le sottopopolazioni linfocitarie, a distanza di 7 mesi dalla terapia (Maggio 2004), appaiono in iniziale lenta ripresa. Al momento il
bambino è in buone condizioni generali e da 5 mesi non
assume alcuna terapia immunosoppressiva. Conclusioni:
ABSTRACTS
selezionati per la presentazione come
dati per letti (L)
L’Alemtuzumab può essere considerato una valida alternativa nell’approccio terapeutico dell’ EAG rispetto alle terapie immunosoppressive piu’ convenzionali (DTC, AZT, Ciclosporina, Rituximab, Metil Micofenolato), qualora tali terapie risultassero inefficaci o non tollerabili. L’ apparente efficacia della terapia con Alemtuzumab contribuisce, inoltre,
a chiarire la patogenesi dell'EAG, suggerendo un meccanismo di tipo cellulo-mediato alla base della disfunzione
autoimmunitaria.
meno fiduciosi sulla possibilità che gli adulti possano leggere correttamente le loro emozioni e sulla loro capacità di
comunicarle, adottano come strategia per affrontare le
emozioni negative il gioco, pur valutando la possibilità che
nulla riesca ad aiutarli. Nell’imminente futuro si estenderà
il secondo studio ad un campione più vasto con l’obiettivo
di approfondire le strategie che i bambini mettono in atto
per modificare le emozioni negative.
P105
GIOCO ED EMOZIONI IN UN REPARTO DI ONCOLOGIA PEDIATRICA
Marotta RS, Camera F, Pinto A, Poggi V
Dipartimento di Oncologia, Azienda Santobono,
Pausilipon, Napoli
Introduzione. All’interno del Dipartimento di Oncologia
dell’Ospedale Pausilipon di Napoli, è stata condotta una
ricerca, oggetto di tesi di Laurea, in collaborazione con la
cattedra di Tecniche di Osservazione del Comportamento
Infantile dell’Università “La Sapienza” di Roma, facoltà di
Psicologia. La ricerca è divisa in due studi: il primo ha come
obiettivo la descrizione delle reazioni di bambini alle proposte di gioco e di animazione in ospedale; il secondo esamina le emozioni che i piccoli pazienti associano alla
malattia. Il campione è composto da 15 bambini di età
compresa tra i 3 e i 6 anni affetti da LLA nel primo anno di
terapia e un gruppo di controllo, per il secondo studio, di
bambini non malati reclutati all’interno di una scuola
materna. Il primo studio è stato condotto mediante osservazione etologica (tre per bambino), il secondo con l’ausilio di un breve colloquio che ha utilizzato come stimolo
quattro vignette, due raffiguranti un bambino e una bambina nel letto e due le loro faccine che esprimono diverse
emozioni. Risultati. Lo studio osservativo ha evidenziato
che le proposte di gioco e di animazione sono di aiuto al
bambino durante il ricovero, mentre nei controlli ambulatoriali il ritorno in ospedale a distanza di tempo slatentizza comportamenti regressivi e aggressivi che riducono l’interesse verso il gioco. Questo sottolinea la necessità, anche
nelle attività ludiche, di mirare l’intervento per ottenere
una reale risposta positiva da parte del bambino, sorreggendo quindi il gioco con un pensiero specifico e individualizzato. Il nostro studio ha ancora evidenziato la difficoltà di questi bambini nel rapporto con i coetanei, il cui
contatto è risultato limitato ed essenzialmente di tipo
distale, senza reale condivisione del gioco e delle attività.
Il colloquio ha evidenziato che rispetto ai coetanei sani, i
bambini malati associano la rabbia alla malattia, sono
haematologica vol.
156
Abstracts | Letti
L001
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI): TERAPIA CON ALT
DOSI DI DESAMETASONE IN ETÀ PEDIATRICA
Amendola A, Palumbo G, Giona F, Moleti ML, Testi AM,
Bernasconi S, Demasi B, Foà R
Università La Sapienza Roma, Dipartimento Biotecnologie
Cellulari ed Ematologia, Sezione Ematologia
L’efficacia delle alte dosi di desametasone nel trattamento della PTI refrattaria o ricorrente dell’adulto e del
bambino è stata descritta in letteratura ma i risultati sono
ancora controversi. Al fine di valutarne l’efficacia e la tollerabilità in età pediatrica, abbiamo utilizzato il Desametasone, al dosaggio di 30 mg/m2/die per 4 giorni consecutivi ogni 28 giorni, per un massimo di 6 cicli, in uno studio
pilota in bambini affetti da PTI all’esordio. I pazienti che
ottenevano una risposta completa dopo il I ciclo, eseguivano solo 4 cicli di terapia. Abbiamo trattato 13 pazienti (8
maschi, 5 femmine) con età mediana di 12 anni (range 618 anni). La conta piastrinica mediana era di 5x109/L (range 1-20x109/L). Dodici pazienti presentavano sintomatologia emorragica (WHO 2). La risposta è stata valutata al
g+28 dell’ultimo ciclo effettuato; è stata definita risposta
completa (RC) una conta piastrinica >150x109/L, risposta
parziale (RP) una conta piastrinica compresa tra 50109/L e
150109/L, non risposta (NR) una conta piastrinica <
50109/L. Dei 13 bambini trattati, 10 (77%) hanno ottenuto una RC e 3 (23%) una RP. In tutti i bambini si è verificato un incremento del numero delle piastrine. La RC si è
ottenuta dopo il I ciclo in 5, dopo il II in 3, dopo il III in 1 e
dopo il V in 1.Dieci bambini (71%) sono persistentemente
rispondenti con un follow-up mediano di 76 mesi (range
29-83); tre (2 RC e 1 RP) sono recidivati dopo un tempo
mediano di 2 mesi (range 1-3 mesi). Una tossicità gastrointestinale (WHO 2) è stata osservata in 2 pazienti. La nostra
esperienza su un numero limitato di bambini ha dimostrato la tollerabilità delle alte dosi di Desametasone in età
pediatrica. Nei pazienti con risposta precoce dopo il I ciclo,
potrebbe essere indicata una riduzione del numero di cicli
di terapia, al fine di evitare eventuali tossicità.
L002
LA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE(RMN)CON SEQUENZA T2STAR:
UNA NUOVA METODICA UTILE NELLA DETERMINAZIONE DELL'ACCUMULO
MIOCARDICO DI FERRO
Bonato S,1 Tregnaghi T,2 Putti MC,1 Zanesco L1
1Dipartimento di Onco-Ematologia Pediatrica di Padova;
2Istituto di Radiologia dell'Ospedale di Padova
Introduzione. Nonostante in pazienti talassemici l’uso di
chelanti sia costante, l’accumulo parenchimale di ferro é la
principale causa di morbidità e mortalità. Mentre l’accumulo epatico é stimato accuratamente tramite biopsia e
metodiche magnetiche (SQUID), per quello miocardico non
esiste ancora una tecnica adeguataAbbiamo studiato 17
pazienti con RMN (risonanza magnetica nucleare) T2star
per valutarne le possibilità Metodi10 maschi e 7 femmine
(età 7-39 anni), affetti da talassemia major in regime trasfusionale regolare e terapia con desferrossamina sottocuhaematologica vol.
tanea in infusione continua, sono stati valutati con ferritinemia, funzionalità epatica,cardiaca, endocrina e accumulo intraepatico di ferro tramite SQUID. Sono state inoltre
condotte scansioni T2star assiali oblique passanti per la
cupola epatica ed intersecanti le camere ventricolari cardiache. Il segnale epatico e miocardico,in assenza di valore misurabile assoluto,vengono confrontati con il segnale
di un tessuto di riferimento quale il muscolo e/o con quello di una fiala di lipiodol (contrasto oleoso) Risultati Il rapporto fra segnale muscolare e miocardico é risultato <1 in
11 pazienti. Tale dato,che indica un basso accumulo di ferro,concorda col fatto che 10 pazienti presentano una normale funzionalità cardiaca. Solo uno è affetto da insufficienza cardiaca moderata6 pazienti presentano un rapporto >1.Di questi 2 hanno insufficienza cardiaca lieve,uno
media,i restanti 3 funzione cardiaca ai limiti inferiori di
normaIl rapporto segnale muscolare/epatico è <4 in 7
pazienti,i quali hanno funzionalità epatica normale e concentrazione intraepatica di ferro tra 1186 e 1904 ug/g
(SQUID). Il rapporto negli altri 10 pazienti è >4. Essi hanno funzionalità epatica da normale a moderatamente alterata e concentrazione epatica di ferro tra 1139 e 4123Il
rapporto segnale lipiodol/fegato è concordante con quello
muscolo/fegato. Conclusioni. La RMN T2star appare una
metodica utile nella determinazione dell’accumulo miocardico di ferro
L003
PIASTRINOPENIA IDIOPATICA E NEUTROPENIA AUTOIMMUNE IN DUE GEMELLI ETEROZIGOTI
Buldini B, Martini G, Bernuzzi G,* Flora G,* Veltroni M,
Zanesco L, Sainati L
Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Dipartimento di
Pediatria di Padova*Divisione di Pediatria, S. Donà di Piave
(VE)
La patogenesi autoimmune delle citopenie ematopoietiche è ben nota; l’incidenza, tuttavia è sporadica, a differenza delle patologie autoimmuni che non interessano il
sistema ematopoietico, per le quali un’aggregazione familiare è descritta. Riportiamo il caso di due gemelli eterozigoti affetti da citopenia periferica di natura autoimmune.
All’anamnesi familiare si segnala cugina materna affetta da
Diabete mellito di tipo I. E. B. ha presentato piastrinopenia
isolata (9000/mm3) a due anni. All’esame obiettivo: milza
a 3 cm, micropoliadenia inguinale ed ascellare, non malformazioni somatiche. Le indagini eseguite deponevano per
una PTI (Porpora Trombocitopenica Idiopatica) con Ac antipiastrine IgG associate (PAIG) positivi, i restanti anticorpi
organo e non organo specifici erano negativi con l’eccezione di ICA IgG debolmente positivi. E. B. ha presentato nei
quattro anni successivi altri episodi di piastrinopenia sempre trattati con IgGvena con buona risposta. G. B. gemello
eterozigote ha presentato piastrinopenia isolata
(15000/mm3) all’età di 5 anni. All’esame obiettivo ematomi diffusi e petecchie; milza a 4 cm, non evidenti malformazioni somatiche. G. B. veniva quindi trattato con IgGev
(1g/kg) con discreta risposta. 4 mesi dopo comparsa di neutropenia e moderata anemia emolitica associate alla PTI: GB
3900/mm3 (PMN 300), Hb 10.6 g/dL, PLT 53000/mmc. Reticolociti>120000/mmc, aptoglobina 0.08 g/l. In questa
157
occasione si riscontrava la presenza di anticorpi anti-neutrofili (IgG adese e sieriche), anti emazie nel siero e PAIG
negativi al precedente controllo. In entrambi veniva escluso deficit della funzionalità immunitaria (immunoglobuline, sottopopolazioni linfocitarie, complemento); la tipizzazione sierologica HLA di classe I e II non evidenziava aplotipi comunemente associati a patologie autoimmuni; il DEB
test era negativo; l’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare dimostravano morfologia compatibile con citopenia rigenerativa. Riportiamo il caso di due gemelli con
citopenia periferica, in precedenza solo un caso analogo
era stato descritto ( Eur J Hematol 2002:69). La storia dei
due pazienti indica la necessità di ripetere i controlli per
documentare la patogenesi autoimmune non sempre subito evidente e che l’ espressione clinica può essere variabile nella stessa famiglia.
piastrine, il tipo di ricovero e di terapia effettuata all’esordio per i casi di PTI acuta osservati da Gennaio 1999 a
Dicembre 2002.Risultati: hanno risposto al questionario 17
dei 22 (77%) centri partecipanti alla stesura delle linee guida e altri 9 aderenti alle stesse. Dei 609 casi valutabili (309
maschi, 300 femmine), 346 (56,8%) erano forme A asintomatiche-paucisintomatiche, 262 (43%) forme B a sintomatologia intermedia e solo una (0,2%) forma C grave. La
conta delle piastrine alla diagnosi è risultata maggiore
(p<0,001) nella forma A rispetto alla forma B. 498 soggetti (81,7%) sono stati ospedalizzati alla diagnosi, con un
numero di giorni di ospedalizzazione maggiore (p<0,01)
nella forma B rispetto alla forma A. 151 soggetti (24,8%)
non hanno effettuato alcuna terapia farmacologica, 135
(38,6%) hanno praticato immunoglobuline, 146 (23,9%)
steroidi e 77 (12,6%) altri tipi di terapie. Il ricorso ai vari
tipi di terapia farmacologica è risultato diverso tra le forme A e B (p<0,001). Il trattamento è risultato appropriato
in 428 (70,4%) soggetti, non unanimemente consigliato in
71 (11,6%), non appropriato in 95 (15,6%), non valutabile
in 14 (2,4%). La qualità del trattamento è risultata diversa
tra le forme A e B (p<0,001). Conclusioni: il grado di implementazione è stato soddisfacente nel periodo esaminato.
L004
LINEE GUIDA AIEOP SULLA PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE ACUTA:
GRADO DI IMPLEMENTAZIONE 1999-2002
de Mattia D,* Del Vecchio GC,* de Santis A,* Giordano P,*
Amendola G,** Arrighini A,° Baronci C,°° Del Principe D,°°°
De Santis R,# Molinari AC,## Jankovic M,### Magro S,§
Nespoli L,§§ Nobili B,§§§ Nardi M, Paolucci P, Paone G,
Ramenghi U, Russo G, Sabato V, Tucci F, Zecca M
*Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva,
Università di Bari; **Ematologia e Oncologia Pediatrica,
Ospedale Umberto I, Nocera inferiore ° Clinica Pediatrica,
Università di Brescia; °°Dipartimento di OncoEmatologia
Pediatrica e Medicina Trasfusionale, Ospedale Pediatrico
“Bambin Gesù”, Roma: °°°Dipartimento di Sanità Pubblica,
Clinica Pediatrica, Università Tor Vergata, Roma: #IRCCS
“Casa Sollievo della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo;
##Dipartimento di Emato-Oncologia, Ospedale Pediatrico
“G. Gaslini”, Genova; ###Clinica Pediatrica dell'Università
di Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza;
§Divisione di Ematologia, Azienda Ospedaliera
“Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro; §§Dipartimento di Pediatria,
Università degli Studi Dell'Insubria, Varese; §§§Dipartimento di Pediatria, II Università di Napoli; Dipartimento di
Pediatria, Azienda Ospedaliera-Universitaria, Pisa;
Clinica Pediatrica II, Università di Modena; Clinica
Pediatrica, Università di Bologna; Dipartimento di Scienze
Pediatriche, Università di Torino; Centro di Riferimento di
Ematologia e Oncologia Pediatrica, Università di Catania;
Medicina Pediatrica III, Ospedale Giovanni XXIII, Bari;
Unità Operativa di Oncoematologia Pediatrica, Ospedale
“A. Meyer”, Firenze; Dipartimento di Scienze Pediatriche,
Università di Pavia
Introduzione: L’Associazione Italiana di Ematologia e
Oncologia Pediatrica (AIEOP) ha pubblicato le linee guida
per la diagnosi e il trattamento della Porpora Trombocitopenica Immune (PTI) in età pediatrica nel 1999. Obiettivo:
verificare l’implementazione delle linee guida nella pratica
clinica dei centri AIEOP. Metodi: è stato inviato un questionario a tutti i centri AIEOP partecipanti alla stesura delle linee guida e a tutti gli altri centri che hanno aderito
all’utilizzo delle stesse. Nel questionario erano richiesti dati
sul sesso, l’età anagrafica e l’età di diagnosi, il numero di
L005
UN RARO CASO DI SINDROME IPEREOSINOFILA IDIOPATICA
STEROIDE-RESPONSIVO
Marconcini S, D'Ambrosio A, Acquaviva A
Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e medicina della
riproduzione, Università degli Studi di Siena
Introduzione e obiettivi. La sindrome ipereosinofila idiopatica (HES) è caratterizzata da persistente conta assoluta di eosinofili (AEC) > a 1500/mm3 e/o dati clinici-laboratoristici d’infiltrazione e danno d’organo, in assenza di causa nota d’ipereosinofilia. Gli Autori (AA) riportano un raro
caso di HES in età pediatrica. Caso clinico: R. M. , maschio,
di 11 anni e 5 mesi ricoverato per febbre serotina (da 10
gg. TC max 38. 5°C), intensa sudorazione notturna, Obiettività all’ingresso: Peso Kg 48. 9, Altezza cm 156, cuore e
torace nella norma, linfoadenopatie laterocervicali bilaterali (diametro max 2 cm) e ascellare sn (diametro 3 cm),
modesta epatosplenomegalia, scialorrea, lesioni orticarioidi agli arti. Esame neurologico normale. PA 110/75 mmHg.
Esami di laboratorio: emocromo GB 38. 000/mm3, E 80 %,
AEC (30.400/mm3), PLT 477. 000/mmc, Hb 14. 7 g/dL; VES
10 mm 1a ora; sierologia negativa per CMV, EBV, Toxoplasma G, Toxocara C, Leishmania, Borrelia, Strongiloides S.
Esame coproparassitologico negativo. Mieloaspirato: cellularità aumentata con iperplasia mieloide orientata in senso eosinofilo (2/3 del totale); analisi molecolare dei riarrangiamenti genici negativa per BCR-ABL, BCR-FGR1, TELPDGFRbeta, FIP1L1-PDGFRα. Osteomielobiopsia: midollo
ipercellulare (cellularità 80-90%) cospicua iperplasia della linea eosinofila con numerose forme mature; Biopsia
linfonodale: morfologia conservata con cospicui infiltrati
eosinofili focali; ecoaddome: splenomegalia. In base alla
clinica e agli esami è stata avvalorata la diagnosi di HES.
Dopo un’attesa di 45 gg, persistendo l’ipereosinofilia (AEC
= 3706/mmc), pur ridottasi la sintomatologia iniziale, per
haematologica vol.
158
Abstracts | Letti
il possibile sviluppo di lesioni miocardiche e/o neurologiche,
è stata iniziata terapia con Prednisone (PDN) 1,5 mg/kg/die.
Dopo 7 gg di terapia AEC = 401/mmc, ridottasi dopo 3 settimane (AEC = 292/mm3), è stata iniziata riduzione del PDN
(in 3 settimane) fino a sospensione. Dopo un iniziale
rebound (AEC = 689/mm3), l’AEC si è stabilizzata spontaneamente dopo 3 mesi a 450/mmc con obiettività clinica
normale. Conclusioni: La rarità della HES e la severa prognosi nei casi non responsivi alla terapia, hanno indotto gli
AA. a segnalare il caso. La buona risposta al PDN deve tuttavia imporre un regolare e frequente follow-up per la possibilità di recidive.
L006
FIBROSI EPATICA CONGENITA (FEC): UNA RARA CAUSA DI PANCITOPENIA
NEL BAMBINO
Trizzino A, Craxì A,* D’angelo P, Caselli D, Farruggia P,
Russo D, Ziino O, Aricò M
Oncoematologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G. Di
Cristina”, *Clinica Medica I Università degli Studi, Palermo
La malattia renale policistica autosomica recessiva
(ARPKD) ha una frequenza di 1:20.000.Nonostante un’ampia variabilità clinica, recentemente è stato identificato un
unico gene responsabile della malattia (PK1D), codificante
una proteina, la fibrocistina, indispensabile per la corretta
differenziazione terminale dell’albero biliare e dei dotti
renali collettori. Caratteristiche della malattia sono dilatazione e allungamento dei dotti collettori con formazione di
cisti renali; dilatazione e malformazione dei dotti biliari;
fibrosi epatica e renale. Se 90% di dotti è malformato, la
malattia si manifesta nella primissima infanzia, con una
grave insufficienza renale ed un alto tasso di mortalità. Se
il numero è <10%, la funzionalità renale si deteriora nel
tempo, con esordio nell’adolescenza o oltre, e la FEC si
manifesta con sintomi dell’ipertensione portale: epatosplenomegalia, ipersplenismo (anemia, piastrinopenia e leucopenia), sanguinamento da varici esofagee, con test di
funzionalità epatica normali. L’ecografia mostra iperecogenicità del fegato e cisti renali, al doppler anche ipertensione portale e inversione del flusso della vena porta. MS,
16 anni, genitori sani non consanguinei; dopo banale trauma faciale modesta emorragia retinica ed ampio ematoma
periorbitario. Riscontrata pancitopenia ci viene inviato per
sospetta leucemia. All’ingresso: Hb 10 g/dL, piastrine
40.000/mm3, GB 2.000/mm3, con epatomegalia (3 cm) e
splenomegalia (10 cm). L’aspirato midollare esclude la leucemia, con cariotipo normale anche al DEB. Esami di routine con funzionalità epatica e renale, e sierologia per virus
(CMV, EBV, HBV, HCV, HIV, parvo), toxoplasma e leishmania: normali. Eco: iperecogenicità del fegato e cisti renali
bilaterali, con ipertensione portale; varici esofago–gastriche. Agobiopsia: fibrosi epatica. Diagnosi: ARPKD. In un
bambino con epato-splenomegalia e pancitopenia, esclusa la leucemia, la diagnosi di FEC va considerata tra le altre
cause rare.
L007
MUTAZIONE MTHFR ED ESPRESSIONE FENOTIPICA: TRE CASI PEDIATRICI
haematologica vol.
Luciani M,* Coletti V,* Soldati M,° Pansini V,* Caruso R,*
Baronci C,* Madafferi S,^ De Rossi G*
*Divisione Ematologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù;
°Laboratorio di Ematologia- Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù; ^Divisione di Chirurgia Generale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Introduzione e obiettivi: Il tromboembolismo venoso (TEV)
è una patologia seria e complessa soprattutto per le sue
potenziali complicanze ed è favorito da fattori sia acquisiti che congeniti. Tra i fattori congeniti sono stati identificati una serie di mutazioni che determinano una riduzione
anche superiore al 50% dell'attività di alcuni enzimi coinvolti nella via metabolica omocisteina-metionina, quali la
Metiltetraidrofolato Reduttasi (MTHFR). Ancora discusso è
il legame tra TEV, iperomocisteinemia e mutazione dell'MTHFR. Descriviamo tre casi clinici di pazienti pediatrici
con un'importante e complicata storia trombotica, nei quali l'unico fattore di rischio evidenziato è stato quello della
mutazione del MTHFR. Metodi e Risultati: Tra Dicembre
2002 e Dicembre 2003 sono stati ricoverati presso il nostro
Ospedale, tre bambini di età 3, 5 e 7 anni con trombosi
venosa profonda. In tutti e tre i bambini e nei loro genitori è stata rilevata la presenza di polimorfismo del MTHFR
con sostituzione 677C->T. In particolare due pazienti risultavano omozigoti per il gene mutato, un paziente (l'unico
peraltro che presentava anche aumento dell'omocisteina
plasmatica e urinaria) era eterozigote. L'evento trombotico è stato rilevato mediante Angio TC, Ecocolordoppler e
Cavografia digitale. Un paziente presentava trombosi della vena cava fino alla biforcazione delle vene renali apparentemente sine causa, gli altri due pazienti, probabilmente in corso di episodio settico, hanno presentato trombosi
della vena mesenterica con infarto intestinale, che ha reso
necessaria una resezione intestinale. Tutti e tre i pazienti
inizialmente sono stati trattati con eparina a basso peso
molecolare. Successivamente un paziente ha proseguito
con terapia anticoagulante orale, mentre gli altri due, valutato l'assorbimento intestinale, sono stati trattati con acido folico e vitamine del gruppo B. Conclusioni: I risultati
riguardo all'associazione tra la mutazione omozigote del
MTHFR e la trombosi non sono ancora concordi, anche perchè non sempre questo polimorfismo comporta elevati
livelli di omocisteina nel sangue. D'altronde ciò non esclude, che in concomitanza di particolari condizioni si possano verificare dei picchi di iperomocisteinemia, non sempre
dimostrabili, ma con una loro rilevanza clinica. E' quindi
ancora difficile predire l'impatto di questi polimorfismi sul
fenotipo clinico, però è anche vero che l'iperomocisteinemia è uno dei pochi fattori, se non l'unico, facilmente corregibile con una terapia semplice, non dannosa e poco
costosa, quale quella vitaminica.
L008
CATETERE VENOSO CENTRALE E QUALITÀ DELLA VITA NEI BAMBINI
LEUCEMICI AL PRIMO RICOVERO E NEI LORO GENITORI
Axia G,* Tremolada M,** Scrimin S,* Zanesco L**
*Dipartimento di Psicologia dello Sviluppo, Università di
Padova; **Dipartimento di Pediatria, Clinica di
Oncoematologia Pediatrica, Università di Padova
159
Introduzione e obiettivi. Nei molti studi medici sull’inserimento del catetere venoso centrale nei bambini leucemici, non viene considerato l’effetto psicologico della drastica riduzione delle ripetute esperienze di dolore acuto. L’ipotesi principale di questo studio è che esista una correlazione tra il tempo trascorso dall’inserimento del CVC
(numero di giorni) e una migliore capacità di bambini e
genitori nell’affrontare le complicazioni del primo ricovero
per leucemia. Il metodo è un’intervista in profondità con 30
madri di bambini leucemici (età media, 6. 0, ds 4. 5)) ricoverati da 9 giorni, ds 3. 7. Le variabili dipendenti si ricavano dall’analisi quantitativa delle narrazioni (accordo tra i
giudici. 71%) e sono composte da 4 o 5 item. Per esempio,
QdV (contatti con i coetanei, tolleranza fisica delle terapie,
mantenimento di routine precedenti, gioco in ospedale);
Coping del bambino (coping al dolore, monitoraggio delle
procedure, scarso ritiro, bisogno espresso ai medici di spiegazioni, accettazione spiegazioni sulle procedure). Risultati. Sia il Coping del bambino (r=. 32*), che la sua Qualità di
vita (r=. 47**) sono positivamente correlati con il tempo
trascorso dall’inserimento del CVC e con l’età (rispettivamente r=. 77***, r=. 42**), ma non con il tempo trascorso
dal ricovero. Il tempo trascorso dall’inserimento del CVC
correla con il Coping dei genitori (r=. 50**) e con il loro
livello di Fiducia nell’ospedale (r=. 44**). , Né l’età del bambino, né i giorni di ricovero influenzano il coping dei genitori o la loro fiducia nelle cure mediche. Una regressione
lineare step-wise sulla QdV del bambino ricoverato ha considerato come variabili indipendenti. Età del bambino, giorni di ricovero, giorni di CVC, coping del bambino, coping del
genitore e fiducia nelle cure mediche. Il miglior predittore
della QdV del bambino è risultato la Fiducia dei genitori nelle cure mediche (Beta =. 59, p<. 001) e il secondo miglior
predittore è, sorprendentemente, il tempo trascorso dall’inserimento del CVC (Beta=. 47, p<. 01). In breve, l’inserimento del CVC nei primissimi giorni di ricovero sembra
dare un sostegno notevole alle capacità e alla QdV del bambini leucemici.
ti in molti tipi di neoplasie ematologiche; ad esempio una
attivazione costitutiva del fattore trascrizionale STAT5 è
stata descritta da vari ricercatori come un evento frequente nelle LLA pediatriche. La rapamicina, antibiotico appartenente alla famiglia dei macrolidi, è classicamente usato
come immunosoppressivo in quanto inibisce la risposta alle
citochine. L'attività del farmaco è mediata dal legame con
una immunofillina, FKBP12, formando un complesso che
inibisce mTOR, una serin-treonin chinasi a valle di PI3k ed
Akt cioè della via dei fosfoinositoli, che come è noto regola la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule in risposta a citochine, mitogeni, aminoacidi. La via dei fosfoinositoli è ampiamente descritta essere coinvolta nella tumorigenesi e la rapamicina ha un riconosciuto effetto antitumorale nelle neoplasie che presentano una attivazione
costitutiva di PI3k/Akt. Viste le proprietà di inibire sia l'attivazione linfocitaria che la sopravvivenza di cellule maligne, si è investigato se la rapamicina fosse in grado in vitro
di esercitare una attività anti-tumorale nei confronti delle
ALL pediatriche. A questo scopo sono state coltivate, in
presenza di rapamicina a dosi scalari, cellule mononucleate separate su gradiente di Ficoll-Hypaque da 22 campioni di midollo osseo di pazienti con LLA (19 LLA all'esordio,
2 recidive e 1 refrattaria) e si è analizzata l'apoptosi con
varie tecnologie. La percentuale di blasti nei campioni di
cellule purificate era superiore al 90% eccetto che per la
forma refrattaria in cui era pari al 59. 1%. L'apoptosi è stata dimostrata in 13 su 22 campioni (59. 0%) incubati con
rapamicina. L'analisi del potenziale di membrana mitocondriale rivelava una spiccata depolarizzazione già dopo 6
ore di coltura. Dopo 24 ore più del 70% delle cellule esponevano fosfatidilserina sulla membrana cellulare ed allo
stesso tempo l'attività catalitica di caspasi 3 appariva
aumentata del 170%. La rapamicina si dimostrava essere
attiva in un range di concentrazione compreso tra 20 e 100
ng/ml. La risposta pro-apoptotica della rapamicina era
dimostrata anche nei 2 campioni di LLA recidivata e in quella refrattaria ed in particolare in quest'ultima forma è stato possibile dimostrare la scarsa sensibilità all'azione apoptotica della rapamicina della quota midollare residua normale. Per verificare se l'azione antileucemica del macrolide potesse essere connessa all'inibizione della via dei fosfoinositoli si è analizzato se la wortmannina, uno specifico inibitore di PI3k, avesse lo stesso effetto apoptotico della
rapamicina. L'analisi è stata effettuata su nove campioni
sensibili alla rapamicina. In 6 casi la wortmannina induceva apoptosi della stessa entità della rapamicina, in 3 casi
l'effetto della wortmannina era poco apprezzabile o assente. In conclusione il nostro studio dimostra che la rapamicina induce apoptosi dei blasti di LLA pediatrica, preservando la controparte midollare normale, con un meccanismo che coinvolge, ma non solo, l'inibizione di PI3k/Akt e
che richiede ulteriori approfondimenti.
L009
LA RAPAMICINA INDUCE APOPTOSI IN CELLULE DI LEUCEMIA ACUTA
LINFOBLASTICA PEDIATRICA
Romano MF, Parasole R,* Avellino R, Romano S,
Bisogni R, Venuta S, Poggi V*
Dipartimento di Biochimica e Biotecnologie Mediche, Università di Napoli, Federico II; Dipartimento di Oncologia,
AORN Santobono-Pausilipon*
In ambito ematologico, la leucemia acuta linfoblastica
(LLA) in età pediatrica è considerata a buona prognosi in
quanto risponde ai tradizionali schemi di polichemioterapia. Tuttavia il trattamento delle recidive e delle forme
refrattarie costituisce ancora un problema irrisolto. I recenti studi sulla caratterizzazione di vie di trasduzione del
segnale intracellulare, spesso alterate nelle patologie neoplastiche, rappresentano una base di partenza fondamentale per identificare bersagli specifici e per una più mirata
ed efficace terapia. Un difetto nella produzione di citochine o dei segnali di risposta alle stesse sono stati riscontra-
L010
ALTERAZIONE DELL’ ESPRESSIONE DEL GENE CREB (CYCLIC ADENOSINE
MONOPHOSPHATE (CAMP) RESPONSE-ELEMENT BINDING PROTEIN) NELLA
LEUCEMIA ACUTA PEDIATRICA: NUOVO GENE TARGET?
Pigazzi M,1 Germano G,1 Ricotti E,2 Chiesa M,3 Disarò S,1
Polato K,1 Basso G1
haematologica vol.
160
Abstracts | Letti
Università di Padova, Dipartimento di Pediatria, Padova;
Università di Torino, Dipartimento di Pediatria, Torino;
3Ospedale "Regina Margherita", Dipartimento di
Nefrologia, Torino
1
2
Introduzione: L'approfondimento biologico e genetico
della leucemia acuta (LA) pediatrica, grazie anche a nuove
tecnologie di gene expression, ha consentito di individuare dei possibili geni target che sembrano caratterizzare forme diverse di leucemia e migliorare l'inquadramento diagnostico. CREB è un fattore di trascrizione (TF) attivato dalla fosforilazione nel sito Serina133. Come TF riconosce il
promotore, detto CRE, e regola la trascrizione di molti geni
coinvolti nei principali processi, tra i quali differenziazione
e sopravvivenza cellulare. Studi hanno dimostrato che CREB
è fosforilato in risposta a fattori di crescita attivando la
trascrizione in cellule di leucemie mieloidi, indicandolo
come gene target per LA. Metodi/Risultati: Per definire il
possibile ruolo del gene CREB nelle LA, è stata studiata la
sua espressione in linee cellulari leucemiche di tipo B, T e
mieloide (JURKAT, KASUMI2, CEM, 1301, 697, HL-60) e in
esordi di leucemia acuta linfoide (LLA) e mieloide (LMA)
verso l'espressione di CREB in prelievi di controllo di donatori sani, di altre patologie ematologiche non neoplastiche
e di midolli in remissione morfologica allo stop terapia. I
risultati dell'espressione del trascritto di CREB mediante
PCR quantitativa mostrano che è aumentato negli esordi di
LA in media da 2 a 5 volte. La proteina risulta overespressa in tutte le linee cellulari leucemiche, in 26/28 (92%) di
LLA e in 20/23 (86%) LMA rispetto ai controlli, sia in
Western Blot che in ELISA (significatività p<0.001). L'overespressione è tale anche per la forma CREB[pSer133], a
conferma che CREB negli esordi di LA è fosforilato cioè attivo. Infine, per dimostrare il ruolo biologico e funzionale di
CREB è stato analizzato il suo legame con il promotore CRE
in Gel Shit Assay; l'eccesso di legame CREB/CRE dimostrato nell'83% degli esordi di LA rispetto ai controlli, ci fa ipotizzare una maggior attivazione della trascrizione dei geni
a valle di CREB nei pazienti. Conclusioni: I nostri risultati
suggeriscono che CREB possa contribuire all'eziopatogenesi della LA. La sua overspressione all'esordio ammette l'ipotesi che possa essere studiato come possibile nuovo gene
target alla diagnosi. Inoltre, l'espressione normale nei prelievi in remissione vede un possibile ruolo per CREB nella
leucemia attiva come marcatore molecolare.
L011
LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE (ALCL): ESISTE UN RUOLO
PER L’ANALISI CITOGENETICA ?
Sainati L, Leszl A, Pillon M, Bonato P, Tridello G,
Mussolin M, Zanesco L, Rosolne A, Basso G
Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Dipartimento di
I linfomi anaplastici a grandi cellule (ALCL) presentano la
t(2;5)(p21;q35), identificata come anomalia specifica in
una percentuale variabile dal 16 al 83%. L’ analisi molecolare permette la più rapida identificazione del gene ibrido
NPM-ALK, prodotto della traslocazione e attualmente
ancora più semplici tecniche immunoistochimiche sono in
haematologica vol.
grado di identificare la presenza della proteina chimerica e
l’ espressione ectopica di ALK nel tessuto linfoide, specifica dei linfomi ALCL. L’ introduzione delle tecniche molecolari ed immunoistochimiche ha reso più semplice e fattibile la identificazione di questa anomalia. Queste metodiche, tuttavia, non sono informative nei confronti delle anomalie eventualmente associate. In età pediatrica gli ALCL
presentano alcune caratteristiche cliniche e biologiche
peculiari rispetto all’ adulto: sottotipo istologico, estensione della malattia all’ esordio e prognosi. La ricorrenza della traslocazione t(2;5) è molto più elevata nei pazienti in
età pediatrica raggiungendo il 17;83% in alcune casistiche
(Dressler 2000). Allo scopo di individuare eventuali anomalie citogenetiche, associate o meno alla traslocazione
principale, che ricorrano negli ALCL pediatrici e che eventualmente li caratterizzino, abbiamo studiato il cariotipo di
15 casi di ALCL e li abbiamo confrontati insieme a quelli
riportati in letteratura in età pediatrica (25 casi), con i
cariotipi di pazienti adulti. I risultati hanno confermato una
più elevata ricorrenza della t(2;5) nelle casistiche pediatriche riportate e nella nostra serie rispetto all’ adulto; infatti in età pediatrica la traslocazione principale risulta associata ad altre anomalie semplici. Nell’ adulto invece la maggior parte dei cariotipi è complessa in assenza di t(2;5);
mentre i casi dell’ adulto con t(2;5) presentano una minor
complessità e più frequentemente che in età pediatrica
mostrano l’ anomalia principale isolata. La distribuzione
delle anomalie associate è inoltre diversa in età pediatrica
e nell’ adulto. Verrà discusso il possibile ruolo clinico di
queste anomalie.
L012
GRAVE NEUROTOSSICITA’ DURANTE IL TRATTAMENTO DELLA LEUCEMIA
LINFOBLASTICA ACUTA: L’ESPERIENZA DELL’AIEOP
Jankovic M, Barisone E, Lippi A, Lo Nigro L, Varotto S,
Reciputo A, Poggi V a nome dell’AIEOP
Introduzione: Con riferimento ai protocolli AIEOP LLA 95
e 2000 si è osservato lo sviluppo, da parte di alcuni bambini, di un grave danno al sistema nervoso centrale (SNC)
quantificato secondo i gradi 3 e 4 della scala dell’OMS (es.
plegie, paresi, convulsioni complesse). Tali eventi hanno
creato particolari difficoltà sia per la loro comprensione
eziopatogenetica sia per la loro implicazione nel proseguimento della terapia in atto. Metodi: Abbiamo raccolto questi gravi eventi con uno specifico form. Lo studio si è svolto dal 1995 al 2002.Risultati: 30 bambini su circa 3000
(incidenza 1%) hanno presentato problemi neurologici così
suddivisi per fase di terapia: Induzione 8 bambini; Consolidamento 6; Reinduzione 6; Mantenimento 10.24/30 lesioni sono state considerate lesioni ischemiche transitorie
benigne da danno vascolare mediato da un aumento plasmatici e liquorale di omocisteina e neurotramettitori. 6/10
sono state invece lesioni trombotico-emorragiche da LAsparaginasi. Evoluzione: In 27/30 casi si è osservata una
normalizzazione sia clinica che neurologica (tempo medio
di regressione 3 settimane, range 1-10). Comparsa del danno: Da 24 ore a 3 settimane dalla somministrazione di MTX
i. t. Quadro radiologico alla TAC e alla RMN: ipodensità della sostanza bianca, lesioni quasi sempre bilaterali e simmetriche, a volte multifocali; all’EEG: presenza di foci uni
161
o bilaterali. Previsto solo trattamento sintomatico (anticomiziali), la risoluzione è spontanea. Cosa abbiamo fatto: 1)
interruzione momentanea della somministrazione i. t. o e.
v. di MTX; 2) ripresa di tale terapia solo in presenza di normalizzazione del quadro clinico e strumentale; 3) se l’evento è avvenuto nelle fasi iniziali ella malattia si è ripresa la terapia preventiva al SNC, altrimenti la si è interrotta definitivamente. Conclusioni: 1) Sono lesioni che spaventano ma che sono benigne; 2) Occorre avere una valutazione radiologica dell’encefalo all’esordio, prima della
terapia; 3) Fare attenzione a: quando avviene l’evento, metterlo in correlazione con la terapia ricevuta nelle settimane precedenti, senza necessariamente sospendere la terapia preventiva al SNC, ma, eventualmente, solo posticiparla.
L013
VALUTAZIONE DELL'ESPRESSIONE CITOPLASMATICA DEL CD94 NELLA
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA DEL BAMBINO: CORRELAZIONE CON IL FAB
E L'ESORDIO DI MALATTIA
Lo Nigro L, Mirabile E, Poli A, Munda S, Sciotto A,
Bottino D, Schilirò G
Centro di Riferimento Regionale di Ematologia ed
Oncologia Pediatrica, Azienda Policlinico, Università di
Catania
Background. Recentemente abbiamo riportato che l'espressione citoplasmatica dell'NCAM nei bambini con LMA
(AIEOP 2002) risulta esser correlata con specifici sottogruppi FAB e con un esordio della malattia più aggressivo.
Per confermare tali dati, abbiamo studiato l'espressione di
un altro gene Natural-Killer-related, il CD94. Materiali.
Sono stati analizzati 28 casi di LMA: 8 con FAB M1; 4 con
M2; 3 con M3; 3 con M3v; 3 con M4; 5 con M5 e 2 M7,
rispettivamente. Tutti questi bambini sono stati diagnosticati e trattati presso il nostro Centro dal 1999 al 2004, utilizzando i vigenti protocolli terapeutici. Metodi. Abbiamo
applicato una metodologia semiquantitativa nel tentativo
di quantificare l'espressione del CD94 nelle cellule di LMA
al momento della diagnosi. Come controllo positivo è stato utilizzato il cDNA di un caso di leucemia NK e di un caso
di linfoma NK, già segnalati (MPO, 2000; Leuk Lymphoma
2004). Abbiamo amplificato una diluizione seriale del cDNA
NK da 100ng a 0,01ng, assegnando uno score che rifletteva un elevata (high: ++++ o +++), bassa (low: ++ o +)
oppure assente espressione del CD94. Come controllo interno di qualità abbiamo usato il gene della Beta-actina. Risultati E' stata riscontrata una forte correlazione tra elevata
espressione di CD94 ed il FAB M3v. Abbiamo inoltre osservato che i casi che hanno presentato elevati livelli di espressione di CD94 sono deceduti all'esordio od in prossimità di
esso per eventi legati alla malattia. Di contro non è stata
riscontrata alcuna correlazione tra l'espressione del CD94
ed una prognosi infausta. Conclusioni I nostri dati confermano che alcuni sottogruppi di leucemia mieloide acuta
possono derivare da un precursore comune sia al lineage
mieloide che a quello NK. Pertanto, il nostro metodo d'analisi può esser applicato per studiare una grande coorte di
bambini con LMA, allo scopo di confermare i nostri dati
preliminari e di valutare attentamente la correlazione tra
CD94 ed esordio fatale della malattia.
L014
ASPETTI METODOLOGICI DELL'IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE
DELLE INTERNAL TANDEM DUPLICATION DI FLT3
Zampieron C, del Giudice L, Pigazzi M, Disaro' S,
Frascella E
Clinica Oncoematologica, Dipartimento di Pediatria,
Università di Padova
Flt3 è il gene più frequentemente mutato nelle leucemie
mieloidi acute (LMA). Internal Tandem Duplication (ITD) si
riscontrano in circa il 25% dei casi e sembrano definire un
sottogruppo a prognosi sfavorevole. Abbiamo studiato Flt3
retrospettivamente su 261 casi di LMA, mediante RT-PCR,
comparando l’ efficienza di diverse tecniche (elettroforesi
su gel di poliacrilamide e agarosio, sequenziamento e valutazione mediante Genescan) nel definire presenza, lunghezza e numero degli ITD trovati. 54 (20%) casi sono risultati positivi, tutti individuati con gel agarosio e confermati sia con gel di acrilamide che mediante Genescan. I campioni positivi nel gel di poliacrilamide mostravano uno specifico pattern di migrazione delle bande con due o più prodotti di peso molecolare apparentemente elevato, costituiti da eterodimeri. Il sequenziamento degli ITD è stato possibile dopo eluizione delle bande da gel di poliacrilamide,
mentre le bande eluite da agarosio sono sempre risultate
contaminate dalla presenza del trascritto wild-type. 50 casi
sono stati sequenziati, 3 mancavano del trascritto wildtype e 6 presentavano due trascritti mutanti. La lunghezza delle ITD variava tra 16 e 116 bp e la regione duplicata
andava dal nuleotide 1704 al 1857, in 12 casi vi erano
inserzioni nucleotidiche ed in 2 anche una sequenza intronica. In 2 casi erano presenti due ITD della stessa lunghezza ma con sequenze differente. L’ analisi con Genescan ha
sempre confermato la lunghezza dell’ ITD dedotta dalla
sequenza ed ha permesso valutare il rapporto tra il trascritto ITD e wild-type che nella nostra serie è risultato
compreso tra 0.02 e 8. 884 In conclusione nella nostra
esperienza l’ elettroforesi su gel di agarosio è sempre risultata adeguata per identificare Flt3-ITD. Abbiamo osservato che la forte propensione di Flt3-ITD a costituire eterodimeri determina un particolare pattern di migrazione dei
campioni positivi in gel di poliacrilamide e limita la purezza delle bande eluite dall’ agarosio. Pertanto per il sequenziamento è raccomandato L’ utilizzo di bande eluite da gel
di poliacrilamide. L’ analisi mediante Genescan ha permesso l’ identificazione di tutti gli ITD, tranne che nei casi in
cui i 2 ITD presentavano la stessa lunghezza ma diversa
sequenza, ed inoltre consente di valutare il rapporto tra il
trascritto mutato ed il wild-type.
L015
RIPRODUCIBILITÀ DELL’ ANALISI DI MALATTIA RESIDUA MINIMA (MRM)
NEL PROTOCOLLO AIEOP-BFM LLA2000
Songia S,° Germano G,* Corral L,° Spinelli M,*
Manenti M,° Del Giudice L,* Basso G,* Van Dongen J,§
haematologica vol.
162
Abstracts | Letti
Italia; *Clin. di Oncoemat. Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di
Padova, Italia; §Dept. of Immunology, Erasmus MC
University MedicCenter, Rotterdam, Netherlands
Introduzione e obiettivi: l’ applicazione della MRM a protocolli clinici e l’ apertura di studi multicentrici per la valutazione della MRM hanno reso necessaria la verifica della
riproducibilità dell’ analisi di MRM, sia per quanto riguarda la ripetizione di singoli esperimenti, che per la accuratezza dell’ interpretazione dei risultati di RQ-PCR, al fine di
rendere i risultati di gruppi diversi più uniformi. Metodi:
più di 200 test di RQ-PCR nei follow up di pazienti arruolati al protocollo AIEOP-BFM LLA2000 sono stati ripetuti
nei 4 laboratori incaricati per le analisi in Monza, Padova,
Vienna e Heidelberg. La ripetizione è stata eseguita in condizioni che riproducessero il più possibile l’ esperimento
originario, sul quale è stata decisa la stratificazione del
paziente. La ripetizione dell’ esperimento è stata reinterpretata, oltre che nel laboratorio di origine, anche da un
esperto di un secondo laboratorio del gruppo AIEOP-BFM,
secondo le linee guida del gruppo europeo ESG-MRD-ALL.
Risultati: Ad una prima analisi degli esperimenti ripetuti,
27/201 test (13%) sono risultati discordanti, comprendendo casi negativi/positivi e casi positivi quantificabili verso
positivi-non quantificabili. La revisione delle linee guida e
la rianalisi dei casi ha ulteriormente diminuito i casi discordanti (positivi quantificabili verso positivi-non quantificabili), portando la riproducibilità circa al 95%. L’ adesione
alle linee guida europee consente un’ ulteriore incremento
nella riproducibilità dell’ interpretazione dei dati prodotti
in laboratori diversi. Conclusioni: L’ analisi molecolare della MRM mediante RQ-PCR si dimostra essere una metodologia altamente riproducibile in un contesto molto controllato di laboratori esperti, soggetti a controlli di qualità
periodici, alla discussione frequente dei casi di difficile
interpretazione, all’ adesione a linee guida europee di esecuzione ed interpretazione dei risultati.
L016
IL MONITORAGGIO COMPARATO DI BCR/ABL MEDIANTE PCR QUALITATIV
E QUANTITATIVA INDICA ETEROGENEITÀ DI RISPOSTA ALLA TERAPIA NELLA
LLA PH+
Rossi V, ° Fazio G,° Vallinoto C,^ Spinelli M,* Masera G,^
Basso G,* Cazzaniga G,° Biondi A°
Italia^ Clinica Pediatrica Università Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia; *Clin. di Oncoemat.
Ped. , Dip. di Pediatria, Univ. di Padova, Italia
Introduzione e obiettivi: La traslocazione t(9;22) è associata a rischio elevato di fallimento terapeutico con i protocolli terapeutici convenzionali. Il monitoraggio molecolare del trascritto di fusione BCR/ABL può indicare una
diversa propensione di pazienti con LLA-Ph+ a raggiungere la remissione completa. Un precedente studio prospettico compiuto mediante PCR qualitativa sulla casistica
AIEOP ha dimostrato la presenza di pazienti con diversa
haematologica vol.
cinetica di riduzione della malattia Ph+ e diversa propensione alla ricaduta. La recente introduzione del Gleevec
come ulteriore farmaco specifico rinforza la necessità di
identificare pazienti con diversa cinetica di risposta, per
meglio indirizzare le scelte cliniche. Scopo dello studio è di
confrontare i risultati ottenuti mediante PCR qualitativa e
quantitativa, come continuazione del precedente studio,
mediante un più preciso monitoraggio. Metodi: RT-PCR di
BCR/ABL secondo metodo Biomed; RQ-PCR secondo protocollo EAC. Gene di controllo ABL. Al momento sono stati monitorati 13 pazienti LLA Ph+. Risultati: Abbiamo confermato con PCR quantitativa i risultati ottenuti nel precedente studio con PCR qualitativa. Inoltre, l’incremento in
sensibilità ha consentito di individuare casi debolmente
positivi per RQ-PCR e negativi per RT-PCR. In altri casi la
valutazione quantitativa ha consentito di evidenziare una
cinetica di incremento o decremento del segnale nel follow
up, non visibile per RT-PCR. Conclusioni: La RQ-PCR può
sostituire la RT-PCR nel monitoraggio della LLA Ph+. I principali vantaggi sono: i) la possibilità di monitorare in parallelo un gene di controllo per valutare la qualità e quantità
del campione in analisi e correggere la stima della carica
tumorale; ii) la possibilità di monitoraggio quantitativo
accurato, con potenziali ricadute applicative nelle scelte
terapeutiche. L’ampliamento della casistica prospettica e la
valutazione di un lungo follow-up permetteranno di confermare queste osservazioni preliminari.
L017
INV(11)(P15Q22) CON FUSIONE NUP98-DDX10 IN LEUCEMIA MIELOIDE
ACUTA PEDIATRICA
Morerio C, Rapella A, Acquila M, Tassano E, Rosanda C,
Panarello C
Dipartimento di Ematologia ed Oncologia Pediatrica,
Istituto G. Gaslini, Genova
Introduzione e obiettivi. L'inversione del cromosoma 11
(p15q22) è una rara anomalia cromosomica associata a
mielodisplasia (MDS) e leucemia mieloide acuta (LMA) de
novo o secondaria a terapia. L'inversione risulta nella fusione del gene NUP98 (11p15) che codifica per una proteina
del complesso del poro nucleare con il gene DDX10 (11q22)
che codifica per una RNA-elicasi putativa probabilmente
coinvolta nell'assemblaggio ribosomiale. Presentiamo un
caso di LMA pediatrica con inv(11)(p15q22) come unica
anomalia cromosomica, con identificazione dei geni di
fusione mediante ibridazione in situ fluorescente (FISH).
MetodiUn ragazzo di 12 anni con diagnosi di LMA FABM5b, trattato secondo il protocollo BFM87, ottenne una
prima remissione completa dopo due mesi. A 16 mesi dall’esordio si verificò una ricaduta midollare ed oculare.
Nonostante la terapia con mitoxantrone e AraC dopo quattro mesi nel midollo erano ancora presenti blasti leucemici con lo stesso immunofenotipo dell’esordio. Fu eseguito
il protocollo AIEOP AML 2001/01 relapse, che determinò
remissione completa, seguito da trapianto allogenico. Il
paziente attualmente è in buone condizioni cliniche ed in
remissione ematologica. L'analisi citogenetica con bandeggio Q fu eseguita su sangue midollare alla ricaduta e
sangue periferico stimolato. Le sonde utilizzate per la FISH
163
erano: per il gene NUP98, RP5-1173K1 specifica per gli
esoni 10-20, p9R1 e p6G2 specifiche rispettivamente per gli
esoni 10-12 e 13-14; per il gene DDX10, RP11-976P22 e
RP11-25I9. Risultati. Il cariotipo risultò 46,XY,inv(11)
(p15q22) nel 50% delle metafasi esaminate, mentre il
cariotipo costituzionale su sangue periferico risultava
46,XY. La FISH mostrava segnali splittati per entrambi i
geni NUP98 e DDX10 sul cromosoma derivativo 11.ConclusioniAd oggi sono stati descritti sei pazienti adulti e
pediatrici, tutti di origine giapponese, con inv(11)(p15q22)
e fusione NUP98-DDX10, di questi, due pediatrici con MDSLMA de novo, gli altri quattro secondari a terapia. In base
all'analisi dei trascritti chimerici sono stati descritti due
diversi tipi di fusione: nel nostro caso l'analisi dei segnali
FISH collocherebbe il punto di rottura nel gene NUP98 tra
gli esoni 15 e 20.L'analisi con RT-PCR permetterà di definire l'esatto nucleotide coinvolto.
nere la relazione univoca tra numero di molecole e numero di cellule alterate, e) il riarrangiamento FLT3/ITD si è
dimostrato essere relativamente poco stabile. Il monitoraggio mediante RQ-PCR può anche essere utilizzato per
indagare evoluzioni clonali di FLT3/ITD nel corso della terapia. Conclusioni: La frequenza di alterazione di FLT3 in questa popolazione pediatrica è del 14%, al di sotto di quella
attesa nella LAM dell’ adulto. La overespressione di WT1 è
osservabile nella maggior parte dei pazienti all’ esordio. L’
analisi prospettica uni- e multi-variata del rischio di recidiva, quando si raggiungerà un sufficiente periodo di osservazione, permetterà di valutare il potenziale utilizzo del
monitoraggio molecolare di FLT3/ITD e/o WT1 come fattori prognostici e marcatore di MRM.
L018
ALTERAZIONI DI FLT3 E OVERESPRESSIONE DEL GENE WT1 IN PAZIENTI
AFFETTI DA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA (LAM) ARRUOLATI NEL
PROTOCOLLO AIEOP LAM 2002/01: RISULTATI PRELIMINARI E
CONSIDERAZIONE METODOLOGICHE
Coliva T,° Dell’ oro MG,° Beretta C, ° Spinelli M,* Rossi V,°
Frascella E, * Scicchitano B,° Basso G,* Cazzaniga G,°
Rizzari C, ^ Biondi A,° Pession A*
Italia*Dipartimento di Pediatria, Università di Padova,
Italia^ Clinica Pediatrica Università Milano-Bicocca,
Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia
Introduzione e obiettivi: La presenza, attesa in un 2025% dei casi di LAM in soggetti adulti, della duplicazione
interna in tandem (FLT3/ITD) del recettore di FLT3 e mutazione puntiforme (aa 835-836) così come l’ overespressione del gene WT1 sembrano rappresentare importanti fattori prognostici e/o marcatori universali di malattia residua
minima (MRM) in pazienti pediatrici con LAM. Per tale
motivo, queste anomalie sono in corso di valutazione prospettica nei pazienti arruolati nel protocollo AIEOP LAM
2002/01.Metodi: Il materiale biologico (BM, PB) è stato
sottoposto a PCR su DNA per FLT3/ITD, amplificazione e
restrizione enzimatica per mutazione FLT3, e a RQ-PCR per
WT1.I pazienti con FLT3/ITD e/o overespressione di WT1
sono stati monitorati durante la terapia mediante RQ-PCR
su DNA (FLT3/ITD) o RNA (WT1). Risultati: All’ esordio di
malattia: FLT3/ITD: 11/87 casi (12%); mutazioni di FLT3:
2/83 casi (2%); overespressione di WT1: 37/38 pazienti studiati (97%). I valori di WT1 normalizzati rispetto a K562
sono i seguenti: 8,441E+01 (4,886E-01 - 1,608E+03), corrispondenti a circa due logaritmi più elevati rispetto a
donatori sani. Per quanto concerne i metodi di analisi: a)
entrambi i metodi hanno dimostrato valori di MRM coerenti
con l’ andamento della malattia, b) il monitoraggio per analisi quantitativa dell’ espressione del gene WT1 è di utilizzo più frequente ma meno sensibile di FLT3/ITD, c) entrambi i metodi possono potenzialmente essere utilizzati in
pazienti senza ulteriori anomalie clonali, d) il monitoraggio di FLT3/ITD eseguito su DNA ha il vantaggio di mante-
L019
INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CHF) DOPO TRATTAMENTO PER
LINFOMA DI HODGKIN IN ETA’ PEDIATRICA: LA RADIOTERAPIA
MEDIASTINICA COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO AGGIUNTIVO
ALLA DOXORUBICINA?
Indolfi P, Casale F, Cesaro S,* Santoro N,** De Rosa E,
Pota E, Giuliano M, Pelosin A,* Greco N,° Di Tullio MT
Servizio Oncologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria,
Seconda Università di Napoli *Clinica di Oncoematologia
Pediatrica Dipartimento di Pediatria, Università di Padova;
*Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva, Università di Bari: °Unità Operativa di Radioterapia, Dipartimento medico-chirurgico di Internistica Clinica e Sperimentale “F. Magrassi-A. Lanzara” Seconda Università di Napoli
Introduzione: Le antracicline rappresentano una categoria di farmaci efficaci e molto utilizzati in Oncologia Pediatrica, ma gravati da una tossicità cardiaca subclinica che,
talvolta, può sfociare in CHF. Alcuni reports hanno suggerito che la radioterapia sul mediastino può predisporre ad
una prematura malattia coronarica. L’evenienza di malattia cardiaca può costituire un problema nei pazienti affetti da Linfoma di Hodgkin trattati con l’associazione antracicline-radioterapia sul mediastino. Scopo del nostro studio è stato quello di verificare, in un’ampia popolazione di
pazienti lungo-sopravviventi dopo trattamento per Linfoma di Hodgkin, l’eventuale incidenza di CHF. Pazienti e
Metodi: Sono stati inclusi nello studio pazienti trattati prima dei 18 anni di età con i protocolli AIEOP MH-83; MH89; MH-96. L’analisi retrospettiva, condotta nei 3 centri
AIEOP di Napoli, Padova e Bari, ha identificato 193 pazienti, diagnosticati tra il 1980 ed il 2001.Di essi, 69 pazienti
sono stati esclusi per diverso trattamento o persi al follow-up o deceduti (nessuno per problemi cardiaci). Pertanto lo studio ha riguardato 124 pazienti, 83 maschi e 41
femmine, la cui età media alla diagnosi era di 11.4 anni (117. 8). I pazienti erano in continua completa remissione e
fuori terapia dopo una mediana di osservazione di 7. 4 anni
(1.10-19. 11) ed avevano ricevuto un dosaggio medio di
150 mg/mq di doxorubicina cui era stata associata (92 casi)
radioterapia sul mediastino al dosaggio medio di 20 Gy
(20-40.5). Quindici pazienti erano in stadio IA, 42 IIA, 16
IIB, 21 IIIA, 14 IIIB, 6 IVA e 10 IVB. Per lo stile di vita abbiamo analizzato: il fumo, l’assunzione di alcool, l’eventuale
attività sportiva ed il tipo di occupazione. Risultati: Nessu-
haematologica vol.
164
Abstracts | Letti
na differenza statisticamente significativa è emersa tra età,
sesso, stadio e dosaggio medio di antracicline tra i pazienti trattati o meno con radioterapia. Nessun paziente soffriva di malattie cardiache all’inizio del trattamento chemioradioterapico. Per quanto riguarda lo stile di vita purtroppo i dati analizzati sono incompleti. Possiamo però segnalare che 48/55 pazienti sono risultati non fumatori e 53/55
non bevitori. La pratica di un’attività sportiva è stata segnalata in 35/72 pazienti. Di 71 pazienti, 48 erano studenti e
23 esplicavano un’attività lavorativa. Durante il periodo di
osservazione nessun paziente inserito nello studio ha sviluppato una Insufficienza Cardiaca Congestizia conclamata. Conclusioni: Il nostro studio conferma che la radioterapia sul mediastino, associata all’impiego di doxorubicina, ai
dosaggi erogati nei tre protocolli in studio, non sembra
costituire un fattore aggiuntivo di tossicità cardiaca. E’
necessario però confermare tale affermazione su di una
casistica più ampia e con un più lungo follow-up. E’ interessante inoltre segnalare, pur tenendo conto dell’esiguità
dei dati raccolti, lo stile di vita dei nostri pazienti teso ad
evitare fattori di rischio aggiuntivi di tossicità cardiaca quali il fumo e/o l’assunzione di alcool.
L020
lizzando il χ2.Risultati: I risultati confermano la complessità
e la molteplicità d’azione dei GC sulle cellule leucemiche;
infatti dopo trattamento con GC, è stato registrato un
aumento significativo della percentuale dei blasti leucemici in fase G0/G1 in 22/32 pazienti, di cui 18 erano anche
good responders. Inoltre, in 29/32 pazienti è stato evidenziato un aumento dell’espressione delle quattro CDKI analizzate, senza variazioni dell’espressione dei substrati (CDK2
e CDK4). Tutti i pazienti alla diagnosi presentavano livelli
svelabili di Rb-fosforilato. Venti/trentadue pazienti, dopo
terapia con GC, mostravano una diminuzione della fosforilazione di p110/Rb-1, due pazienti presentavano un aumento e 10 nessuna variazione. All’analisi univariata la riduzione della fosforilazione di pRb-1 era significativamente più
alta nei pazienti con fenotipo immunologico B e nei GR.
Conclusioni: I nostri dati suggeriscono che la ipofosforilazione di Rb-1 e, conseguentemente, la sua ridotta attività
si correla in maniera statisticamente significativa alla risposta alla monoterapia con GC. La ipofosforilazione di Rb arresterebbe la progressione del ciclo cellulare bloccando le cellule nella fase G1 mediante un’inibizione della trascrizione
del DNA.
L021
I GLUCOCORTICOIDI INDUCONO IN VIVO L’ARRESTO IN G1 DEI LINFOBLASTI
LEUCEMICI ATTRAVERSO LA DEFOSFORILAZIONE DELLA PROTEINA RB-1
NELLA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA (LLA) DELL’ETÀ PEDIATRICA
Casale F, Crisci S, D’Angelo V, Addeo R, Pota E,
Romano MT, Siano M, Martini A, Indolfi P, di Tullio MT
Servizio di Oncologia Pediatrica Dipartimento di
Pediatrica Seconda Università degli Studi di Napoli
IPERESPRESSIONE DI FLT3 CARATTERIZZA LE LEUCEMIE ACUTE
PROMIELOCITICHE DELL’ INFANZIA INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA
DI INTERNAL TANDEM DUPLICATIO
Frascella E, Zampieron C, Germano G, Basso G
Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Dipartimento
di Pediatria, Università di Padova
Introduzione: I meccanismi molecolari coinvolti nella
patogenesi e nella chemioresistenza della LLA sono in larga parte oscuri. La proliferazione dei blasti leucemici potrebbe essere legata alla deregolazione del ciclo cellulare ed i
glucocorticoidi (GC), farmaci attivi nelle LLA, potrebbero
agire come regolatori in alcune fasi del ciclo. Scopo del
nostro studio è stato quello di analizzare, in bambini con
LLA, alla diagnosi e dopo monoterapia steroidea, le fasi del
ciclo cellulare e l’espressione di alcune molecole regolatrici del ciclo. Materiali e Metodi: Sono stati studiati 32 bambini non consecutivi affetti da LLA, diagnosticati e seguiti
presso il Servizio di Oncologia Pediatrica Dipartimento di
Pediatria II Università, tra il 1995 e il 2000.I pazienti sono
stati suddivisi in: good responders (GR) e poor responders
(PR), in rapporto al numero di blasti circolanti se < 1000/mL
o > 1000/mL rispettivamente, dopo una settimana di monoterapia con GC. Il ciclo cellulare e l’espressione proteica di
pRb1 e delle CDKI (p15, p16, p21 e p27) sono stati valutati alla diagnosi e dopo due giorni (48 h) di monoterapia con
steroidi, sui linfoblasti del sangue periferico. Le fasi del ciclo
cellulare sono state analizzate in citofluorimetria (FACScan).
I blasti leucemici, isolati, sono stati lisati in Buffer contenente NP40 0.1%. Le proteine sono state separate su gel di
Acrilamide al 12%, trasferite su filtro di nitrocellulosa e
rivelate utilizzando un substrato chemioluminescente (ECL).
L’analisi quantitativa dei campioni è stata normalizzata con
un anticorpo anti a-actina. L’analisi statistica è stata condotta utilizzando il t-test di Student per le variabili continue, mentre le categorie variabili sono state comparate uti-
Le leucemie acute promielocitiche (APL) sono il gruppo
di leucemie acute mieloidi che presenta più frequentemente aberrazioni di Flt3, tuttavia proprio in questo gruppo non è mai stato dimostrato un significato prognostico
sfavorevole legato alla presenza di queste aberrazioni.
Abbiamo analizzato retrospettivamente 52 APL pediatriche, mediante RT-PCR, individuando internal tandem duplication (ITD) in 25 casi (48%) e mutazioni in posizione 835
in 3 casi (5,8%). La presenza di Flt3-ITD è risultata significativamente correlata con iperleucocitosi (p=0,024),
variante microgranulare (p=0,003) e trascritto bcr3
(p<0,001), ma non con sesso, età alla diagnosi e presenza
di malattia extramidollare. Le ITD presentavano una lunghezza variabile da 18 a 116 nucleotidi. In nessun caso era
assente il trascritto wild-type e 4 casi presentavano 2 ITD.
L’ analisi mediante Genscan ha dimostrato in tutti i casi una
maggiore espressione del trascritto normale rispetto al
mutato, con un rapporto tra Flt3ITD/Flt3wild-type compreso tra 0,02 e 0,66. L’ analisi quantitativa dell’ espressione
di Flt3, è stata eseguita in 23 pazienti considerando globalmente l’ espressione sia del trascritto mutato che di
quello normale, ed ha mostrato un’ iperespressione in tutti i casi studiati. Flt3 è risultato espresso mediamente 5,07
volte in più rispetto al midollo normale, senza significative differenze nella mediana di espressione in relazione a
tipo di trascritto PML-RARa (4,92 nei casi con bcr1-2 e
4,58 in quelli con bcr3) e conta di WBC alla diagnosi (4,92
e 4,81 rispettivamente nei casi con WBC<=20000 e
>20000). Il gruppo positivo per Flt3-ITD è risultato avere
haematologica vol.
165
una mediana di espressione inferiore rispetto al gruppo
senza mutazioni (3,7 versus 5,2), tuttavia la differenza non
è statisticamente significativa. In conclusione nella serie
studiata abbiamo notato un’ incidenza di ITD particolarmente elevata che potrebbe tuttavia dipendere da un bias
di selezione dovuto alla maggiore disponibilità di campioni con iperleucocitosi. Sono state rilevate significative correlazioni tra la presenza di ITD e elevata conta di WBC, sottotipo M3 variante e trascritto bcr3. L’ iperespressione di
Flt3 caratterizza tutte le APL, dovrà essere confermato su
una più ampia serie se l’ entità di espressione sia diversa tra
le APL Flt3 -ITD positive e le negative.
si differenziale e per poter identificare tempestivamente l’evoluzione neoplastica.
L022
IPERPLASIA A CENTRI GERMINATIVI PROGRESSIVAMENTE
TRASFORMATI:CONDIZIONE A RISCHIO DI TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA
Maranella E, Filippini B, Facchini E, Sabattini E,*
Semeraro M, Paone G, Pession A, Burnelli R
Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare - Dip. di
Pediatria, Policlinico S. Orsola-Malpighi; *Sez. di Istologia
Emolinfopatologica, Ist. Ematologia e Oncologia Medica
"L&A Seragnoli", Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione. Il centro germinativo progressivamente trasformato (CGPT) è un follicolo iperplastico presente nel 3.
5% delle linfadeniti croniche aspecifiche diagnosticate biopticamente. L’iperplasia a CGPT si manifesta come linfoadenomegalia latercervicale spesso singola, frequente nei giovani maschi. Nel 50% circa dei pazienti pediatrici recidiva
anche dopo anni dalla diagnosi. Riscontrata un’associazione non casuale tra CGPT e linfoma di Hodgkin (LH) a prevalenza linfocitaria nodulare (PLN), il 10-30% dei pazienti con
LHPLN hanno una pregressa diagnosi di CGPT. L’iperplasia
follicolare con CGPT può riscontrarsi prima, in concomitanza della neoplasia o dopo chemioterapia. Obiettivi Valutare
la correlazione tra CGPT e linfomi, evidenziando le caratteristiche che predicono la possibile trasformazione maligna.
Risultati. Dal Dic. ’84 al Giu. ’04 sono stati diagnosticati 3
casi (2 M 11 aa, 1 F 4 aa) di iperplasia follicolare con CGPT.
L’esordio era rappresentato da un’adenomegalia isolata,
inguinale in 2 casi e laterocervicale in uno. 2 pazienti hanno sviluppato rispettivamente un linfoma non Hodgkin
(LNH) a larghe cellule anaplastiche ed un LH sclerosi nodulare, a distanza di 3 mesi ed 1 anno dalla diagnosi di CGPT.
Quest’ultimo paziente era stato sottoposto a due biopsie e
quella eseguita 5 mesi prima della diagnosi di linfoma poneva forti dubbi interpretativi nel differenziare un processo
linfoproliferativo iperimmune da un LH. La terza paziente,
già sottoposta ad una 2° biopsia in sede inguinale per recidiva dopo 23 mesi, presenta un’adenomegalia inguinale persistente a 55 mesi dalla diagnosi. Discussione e conclusioni. La nostra esperienza conferma come i CGPT rappresentino una condizione di rischio di neoplasia, con evoluzione
in linfoma in 2/3 casi: 1/66 LH e 1/147 LNH registrati nello
stesso periodo, identificando una correlazione con istotipi
diversi da quanto segnalato in letteratura. Non sono state
identificate caratteristiche predittive di evoluzione neoplastica, ma recidive in 2 su 3 pazienti. Esistono però casi in cui
la reazione iperimmune può persistere per anni senza segni
di trasformazione. Una stretta sorveglianza, anche con biopsie ripetute, è dunque necessaria per una corretta diagno-
L023
CISPLATINO ED ETOPOSIDE AD ALTE DOSI E TRAPIANTO DI FEGATO DA
CADAVERE NEL TRATTAMENTO DI EPATOBLASTOMA (EB) RESISTENTE AL
PROTOCOLLO SIOPEL 3
Farruggia P, D’Angelo P, Spada M,* Caselli D, Trizzino A,
Gridelli B,* Aricò M
Oncoematologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G.
Di Cristina”; *Sezione Trapianti di Fegato, Is. Me. T. T. , A. R.
N. A. S. Palerm
I tumori maligni del fegato costituiscono circa l’1% dei
tumori infantili; l’ EB i 2/3 di questi. Per lo più si presenta
nei primi 2 anni di vita come massa palpabile, il riscontro
può essere occasionale; sintomi di accompagnamento come
anoressia, perdita di peso, nausea, vomito e addominalgia
sono presenti nelle fasi avanzate. In circa il 90% dei casi si
rileva un cospicuo aumento dell’a-FP. La chirurgia ha sempre un ruolo fondamentale nel trattamento, ma la chemioterapia (CT), soprattutto con i derivati del platino, ha
profondamente cambiato l’approccio terapeutico e la prognosi dell’EB non resecabile o metastatico. Descriviamo il
caso di un bambino con EB non resecabile, non responsivo
al prot. Siopel 3, che è stato curato con trapianto di fegato dopo terapia di salvataggio con alte dosi di cisplatino ed
etoposide. Il destro viene sottoposto a TC addome: voluminosa massa epatica del dm massimo di cm 18. 4 x 11.8 che
disloca in basso il rene di dx e le anse intestinali; altre grosse modularità in corrispondenza della cupola con interessamento di tutti i segmenti epatici tranne il III; a-FP 18. 400
ng/mL. La biopsia ecoguidata della lesione, ha permesso di
porre diagnosi di EB. Iniziata chemioterapia sec. SIOPEL 3
HR (pretext IV), regime superPLADO. Dopo i primi 3 cicli
progressione delle dimensioni del tumore alla TC, con maggiore coinvolgimento di tutte e tre le vene sovraepatiche,
in concordanza con un progressivo innalzamento dell’a-FP
(18. 000 à 20.700 à 22.900 à 26. 700 ng/mL). Scartata la
possibilità di trapianto di fegato (TF) per la progressione di
malattia, è stata intrapresa CT secondo schema POG 9345,
omettendo il 1° ciclo con il solo carboplatino già praticato
con il Siopel 3: VCR 1.5 mg/mq/die gg 1, 8, 15 + Carboplatino 700 mg/mq/die gg 1 + 5-FU 3 g/m2 i. c. in 72 ore. Dopo
questo primo ciclo il bambino ha presentato una sindrome
da encefalopatia posteriore reversibile, per cui il trattamento è stato proseguito con l’altra combinazione: CDDP
40 mg/mq/die gg. 1-5 + VP16 100 mg/m2/die gg. 2-4, somministrato ogni 21 giorni. Dopo 3 cicli, seguiti da una tossicità accettabile (ematologica e gastrointestinale) una
rivalutazione TC ha permesso di rilevare una discreta riduzione della neoplasia: voluminosa neoformazione epatica
con satellitosi bilaterale che interessa i segmenti VII, VIII, V;
cranialmente comprime senza invaderla la vena epatica
media; minima dilatazione delle vie biliari intraepatiche a
destra; asse spleno-porto-mesenterico pervio; non versamento libero in addome. Il livello dell’a-FP è progressivamente sceso fino a 970 ng/mL. A 23 giorni dall’ultimo ciclo
di CDDP+VP16 il ragazzo è stato sottoposto a TF da donatore cadavere secondo tecnica standard. L’esame istologi-
haematologica vol.
166
Abstracts | Letti
co sul fegato asportato ha confermato la diagnosi di EB
varietà transizionale. Il decorso post-TF è stato privo di
complicanze. Il pz. dopo 34 giorni dal TF, a-FP 6 ng/mL, ha
ricevuto un ultimo ciclo di chemioterapia con Carboplatino 500 mg/m2 gg 1 + VP16 70 mg/m2/die gg. 2-4. Attualmente il ragazzo sta bene, in RC e l’ultimo valore di a-FP è
risultato 2.4 ng/mL. L’EB, come la maggior parte dei tumori germinali, è solitamente un tumore molto chemiosensibile. Nel nostro paziente la progressione di malattia in corso di trattamento con il Prot. Siopel 3 è stata documentata sia con l’imaging che con il costante aumento dell’a-FP.
Il ricorso a uno schema con CDDP e VP16 ad alte dosi ha
consentito di ottenere una remissione parziale, con una
tossicità tutto sommato accettabile, e avviare il ragazzo al
TF, unica possibilità di guarigione definitiva.
L024
IPERCALCEMIA SINTOMATICA IN CORSO DI TERAPIA CON ACIDO
13-CIS-RETINOICO
Sinelli MT,° Tettoni K,* D'Ippolito C,° Notarangelo LD,*
Spinoni V,° Fogazzi B,° Gualeni C, Arrighetti A,* Dughi S,#
Porta F*
*Day Hospital di Onco-ematologia Pediatrica, Spedali
Civili Brescia°Clinica Pediatrica, Spedali Civili Brescia;
#Servizio di Radiologia Pediatrica, Spedali Civili Brescia
Descriviamo due casi di ipercalcemia durante trattamento con acido 13-cis-retinoico. Il primo caso riguarda
una bimba trattata presso questo reparto da marzo 2003
con protocollo NB AR01 per neuroblastoma surrenalico ed
esteso coinvolgimento osseo (c-Myc amplificato). Durante
la fase di mantenimento a undici giorni dall’inizio dell’assunzione di acido 13-cis-retinoico la bambina ha presentato ipercalcemia (>15 mg/dL) con intensi dolori ossei,
desquamazione furfuracea periorale, alle estremità e
profonda astenia. Su indicazione del Centro Coordinatore
è stato deciso di sospendere la terapia per due settimane;
alla successiva ripresa del farmaco a dosaggio dimezzato è
stata nuovamente rilevata ipercalcemia importante. Sono
stati eseguiti vari tentativi di prosecuzione delle cure con
dosaggi ulteriormente ridotti, ma la calcemia risaliva già
dopo pochi giorni di assunzione del farmaco. E’ stata quindi valutata la possibilità che fosse l’interazione con altri
farmaci a scatenare tale processo: alla sospensione del fluconazolo per la profilassi antifungina si è assistito alla stabilizzazione della calcemia, con la prosecuzione e completamento del ciclo. Il secondo bambino ha presentato ipercalcemia e desquamazione alle estremità già dopo i primi
giorni di terapia, se pur con sintomatologia meno importante. I valori di calcemia si sono normalizzati dopo sospensione del fluconazolo e il primo ciclo è stato terminato a
dose di acido retinoico dimezzata. Successivamente la terapia è continuata senza modifiche. L’ipercalcemia in corso
di terapia con derivati dell’acido retinoico è stata più volte descritta in letteratura con un meccanismo di tossicità
a livello dei recettori del paratormone non ancora chiarito
completamente. Esiste la segnalazione di effetti collaterali dovuti all’interazione fra i derivati dell’acido retinoico e
il fluconazolo dovuti al meccanismo competitivo a livello
del citocromo P-450.E’ stato evidenziato inoltre che l’ashaematologica vol.
sunzione di triazolici prima di acido retinoico determini un
aumento dei valori plasmatici di quest’ultimo di quattro
volte. Suggeriamo, dunque, un’attenta valutazione degli
effetti collaterali descritti in caso di somministrazione di
questi farmaci associati.
L025
NON PUBBLICATO
L026
COMPARSA DI METASTASI OSSEE MULTIPLE A 14 ANNI DALLA DIAGNOSI
DI SARCOMA ALVEOLARE DEI TESSUTI MOLLI
Brach del Prever A,* Comandone A,** Linari A,## Berta M,*
Boglione A,** Gino G,# Brach Del Prever E,# Pagano M,*
Forni M,## Madon E*
*Dipartimento di Onco - Ematologia ed Immuno - Infettivologia, Università degli Studi di Torino, A. S. O. O. I. R. M. S.
Anna; **Ospedale Gradenigo, Divisione di Oncologia Medica,
Torino; #Ospedale CTO - M. Adelaide, Dipartimento di Ortopedia, Università degli Studi di Torino; ##Servizio di Anatomia
Patologica, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino
Nel novembre 1988 giunse alla nostra attenzione una
ragazza di 13 anni ed 11 mesi di età, cui era stato diagnosticato sarcoma alveolare dei tessuti molli della regione
scapolare sinistra. La biopsia escissionale della lesione era
stata eseguita presso altro Centro; la revisione della ferita
chirurgica confermò margini di resezione ampi. Gli agoaspirati midollari e la Tomografia Computerizzata (TC) del
torace risultarono nella norma, la scintigrafia ossea non
rilevò la presenza di lesioni. La paziente fu pertanto trattata secondo il protocollo AIEOP RMS 88 (Ifosfamide Vincristina ed Act-D). Considerati i margini ampi di resezione,
non fu eseguita radioterapia (RT). Gli esami strumentali al
termine del trattamento e nel follow-up dimostrarono la
remissione completa (RC). Nel marzo 2003, dopo sforzo
fisico, la ragazza lamentò gonalgia destra (dx); la radiografia dimostrò la presenza di una lesione litica nella regione meta-diafisaria distale d dimostrò ipercaptazione a livello del terzo distale del femore dx; l’esame istologico su biopsia incisionale dimostrò trattarsi di metastasi ossea di sarcoma alveolare con ampie aree di necrosi. Fu pertanto eseguita resezione ampia del femore distale dx, con impianto
di protesi di Kotz-Campanacci; l’esame istologico confermò
la presenza di ampie aree di necrosi. La PET-TC, eseguita nel
follow-up a settembre 2003, rilevò la presenza di area di
ipercaptazione a livello della quarta vertebra dorsale, confermata alla RMN. La paziente fu trattata con RT (30 Gy) a
livello di T4 e chemioterapia comprendente Epirubicina 120
mg/m2 ed Ifosfamide 9 g/m2.La paziente è attualmente in
buone condizioni generali, in RC a 15 anni e 7 mesi dalla
diagnosi e 15 mesi dalla recidiva. La PET-TC al termine del
trattamento è risultata nella norma. Il sarcoma alveolare è
patologia rara in età pediatrica; ci è parsa opportuna la
segnalazione di questo caso per la metastatizzazione ossea
multipla a più di 14 anni dalla diagnos.
L027
167
VALUTAZIONE DEL MIDOLLO OSSEO NEI PAZIENTI AFFETTI DA
NEUROBLASTOMA: STUDIO MORFOLOGICO, ISTOLOGICO E
IMMUNOCITOCHIMICO DELLA MALATTIA MIDOLLARE ALLA DIAGNOSI E
DURANTE IL TRATTAMENTO
Rosanda C,1 Fawlkner L,2 Sementa A,1 Gambini C,1
Garaventa A,1 Manzitti C,1 Dau D,1 Luksch R,3 Viscardi E,4
Di Cataldo A,5 Prete A,6 Giuliano M,7 Aricò M,8
Bianchi M,9 Tettoni K,10 Provenzi M,11 Zanazzo GA,12
De Bernardi B1
1Oncologia Pediatrica Istituto G. Gaslini Genova e 3Istituto
Nazionale Tumori Milano, 2Clinica Pediatrica di Firenze,
4Padova, 5Catania, 6Bologna, 7Napoli, 8Palermo, 9Torino,
10Brescia, 11Bergamo, 12Trieste
Casanova M,* Cefalo G,* Ferrari A,* Polastri D,*
Podda M,* Meazza C,* Perotti D,& Radice P,&
Fossati-Bellani F*
Unità Operative di Oncologia Pediatrica,* Urologia,§
Radioterapia,° Anatomia Patologica,+ Radiologia
Diagnostica,# Oncologia Sperimentale,& Istituto Nazionale
Tumori, Milano, Italy
Introduzione e obiettivi. La malattia midollare condiziona
la prognosi dei pazienti affetti da Neuroblastoma. La valutazione del midollo osseo si basa sull'esame morfologico dell'aspirato e su quello istologico della biopsia, recentemente
sono state rese disponibili metodiche in immunocitochimica e di biologia molecolare che hanno dimostrato un elevato grado di sensibilita'. Scopo del presente lavoro e' stato
valutare il ruolo clinico dello studio immunocitochimico della malattia midollare alla diagnosi e nella valutazione della
risposta alla terapia. Materiali e metodiSono stati inclusi
nello studio 218 pazienti diagnosticati e trattati presso centri AIEOP. Secondo l'International Neuroblastoma Staging
System sono stati valutati l'aspirato midollare e la biopsia
osteomidollare in due sedi confrontati con lo studio immunocitochimico con anticorpo monoclonale anti GD2 all'esordio, e per i pazienti stadio 4 dopo induzione, prima e dopo
terapia ad alte dosi. RisultatiSono risultati valutabili per le 3
metodiche 169 pazienti alla diagnosi: 58 con malattia localizzata, 77 stadio 4 e 34 stadio 4s (ritenuti valutabili qualora fossero valutabili almeno due aspirati midollari), e 55
pazienti stadio 4 in 113 valutazioni durante il trattamento.
Alla diagnosi in 148 casi vi è stata concordanza tra morfologia-istologia e immunocitochimica e discordanza in 21
casi: immunocitochimica positiva, morfologia istologica
negativa in 17 casi ed in 4 casi morfologia-istologia positive con immunocitochimica negativa. Durante il trattamento vi è stata concordanza in 70/113 valutazioni, in 20 casi
l'immunocitochimica è risultata positiva a fronte di morfologia-istologia negative e viceversa in 23 casi l'immunocitochimica era negativa con morfologia-istologia positive.
Conclusioni I nostri dati sembrerebbero indicare che all'esordio considerata la maggiore invasivita' della biopsia
osteomidollare, l'immunocitochimica possa essere considerata l'esame da affiancare all'esame morfologico dell'aspirato
midollare. Qualora i risultati contrastino con le altre indagini di stadiazione e' opportuna l'esecuzione della biopsia ossea
in due sedi. Durante il trattamento vi e' una maggiore incidenza di discordanza per cui sarebbero indicate le 3 metodiche.
L028
TUMORE DI WILMS (TW) BILATERALE: ESPERIENZA DELL’ISTITUTO
NAZIONALE TUMORI DI MILANO
Spreafico F,* Terenziani M,* Piva L,§ Gandola L,°
Collini P,+ Marchianò A,# Massimino M,* Luksch R,*
Introduzione e obiettivi. I 14 casi di TW bilaterale seguiti nel periodo 1987-2003 sono oggetto della presente analisi. Metodi Pazienti: età mediana 28 mesi (range, 6-77); 11
femmine, 3 maschi; metastasi alla diagnosi in 4 casi. In 10
casi è stato eseguito accertamento istologico (agobiopsia,
nefrectomia d’urgenza per emoperitoneo 1 caso). 12/14
hanno effettuato CT primaria, con 3 farmaci (VCR, ACTD,
ADM) in 9 casi, con 2 farmaci (VCR, ACTD) in 3 casi, per una
durata mediana di 12 sett. Risultati Risposta alla CT preoperatoria: RP in 9 casi, malattia stabile in 2, progressione
in 2.Chirurgia: nefrectomia + enucleazioni (5 casi), enucleazioni bilaterali multiple (3), nefrectomia + nefrectomia
parziale (2), enucleazioni + nefrectomia parziale (2), nefrectomia + solo biopsia del rene controlaterale (2) (entrambi
deceduti per progressione). 12/14 hanno eseguita CT complementare, con 3-farmaci in 8 pz, 2-farmaci in 2 pz, e altri
farmaci (IFO, CBDCA, VP16) in 2 casi; 2 pz hanno rifiutato
ulteriori terapie. 8 pz hanno ricevuto RT sull’addome (5 loggia renale, 3 addome, 12 Gy). L’esame istologico sul pezzo
operatorio, nei 12 casi di cui abbiamo informazioni complete, ha evidenziato: TW a predominanza blastematosa
(6), con differenziazione rabdomioblastica (3), epiteliale (2),
aspetti necrotici (1); in 4 pz è stata documentata la presenza di residui nefrogenici, in 2 casi di anaplasia. In 5 pz
(4/4 metastatici alla diagnosi) si è verificata recidiva/progressione di malattia a 11 mesi (mediana) dalla diagnosi (4
sono deceduti); le sedi di ripresa sono: fegato, progressione locale (in malattia solo biopsiata), polmone, sede non
nota perché pz perso al f-up. Un paziente ha sviluppato
un’enterite fatale post ADM. Entrambi i casi con anaplasia
sono deceduti per malattia. OS a 5 anni (f-up mediano 25
mesi) 51%; 15%, EFS 53%; 14%. Tutti i pz. hanno una funzione renale conservata. Conclusioni La presenza di metastasi e/o di anaplasia costituiscono il principale fattore prognostico sfavorevole. L’approccio con CT primaria deve
sempre essere perseguito. La chirurgia conservativa (anche
l’enucleo-resezione) non ha determinato un aumentato
rischio di recidiva locale, anche se l’impiego della RT in 8
casi non permette di formulare un giudizio univoco sulle
possibilità di controllo locale della malattia in caso di chirurgia conservativa
L029
TUMORI ADRENOCORTICALI IN ETA PEDIATRICA. L'ESPERIENZA
MULTICENTRICA ITALIANA
Dall' Igna P,* Gasparella M, Bisogno G, Ferrari A,
Indolfi P, Inserra A, De Salvo Gl, Alaggio R, di Cataldo A,
Bernini G, Cecchetto G Per Il Gruppo Di Studio TREP
(Tumori Rari in Età Pediatrica)
*Divisione di Chirurgia Pediatrica, Dipartimento di
haematologica vol.
168
Abstracts | Letti
Scopo dello studio. Analisi dei casi italiani di tumore
adrenocorticale osservati negli ultimi 18 anni, nell’ intento di verificare il significato prognostico di età dei pazienti, dimensioni ed istologia. Materiali e metodi. 29 pazienti
(22F, 9M, età media 54 mesi) sono stati osservati in 11
centri di Chirurgia ed Oncologia Pediatrica (1984-2003).
Una sindrome virilizzante era evidente in 19/29; in 1 caso
il tumore è stato scoperto nel periodo prenatale; in 2 erano presenti alla diagnosi metastasi epatiche/polmonari. Il
valore medio del massimo diametro tumorale all’ imaging
era di 6. 5 cm (range 2.5-25). In 26/29 pazienti è stata eseguita una resezione completa (3 nefrectomie), in 1/29 una
biopsia (metastasi alla diagnosi) e in 2 una resezione con
residui microscopici (rottura all’intervento). In 24 pazienti
non è stato eseguito alcun altro trattamento; negli altri è
stato adottato l’ oDDD associato a chemioterapia secondo
diversi regimi. La radioterapia è stata utilizzata in un
paziente con metastasi. Resultati. I pazienti valutabili sono
28: 21/28 (età 1-180) sono in remissione completa (fu 5196 mesi) (in 20 l’ exeresi era stata radicale; 1 paziente con
residui microscopici è stato trattato con CDDP-o, pDDD);
6/28 (età 3-26) sono deceduti a 4-18 mesi dalla diagnosi:
2 per progressione di malattia (metastasi alla diagnosi), e
4 per recidiva locale dopo asportazione completa di una
massa di 6-8 cm; 1 (94 mesi) è vivo con malattia a 32 mesi
dalla diagnosi, dopo trattamento per metastasi comparse
2 mesi dopo la chirurgia. Conclusioni. L’ età non ha influenzato i risultati. Il volume tumorale è strettamente in relazione con la possibilità di un’ asportazione completa, tuttavia abbiamo osservato risultati buoni con tumori >200
cm3 e risultati scarsi con tumori più piccoli. Anche se l’ istologia non è in generale dirimente, alcune caratteristiche
(invasione della vena cava, necrosi, attività mitotica
aumentata) suggeriscono un comportamento maligno: tali
cartteristiche, non note per i pazienti trattati prima del
2000, sono state riscontrate in 3/11 pazienti con cattivo
outcome trattati negli ultimi anni nell’ ambito dello studio
cooperativo TREP. L’asportazione completa rimane il trattamento di scelta. L’ efficacia della chemioterapia e del
trattamento litico adottati finora rimane incerta.
L030
TUMORI GERMINALI MALIGNI IN ETÀ PEDIATRICA. RISULTATI DEL SECONDO
STUDIO COOPERATIVO ITALIANO TCG-98
Dall’ Igna P,* Lo Curto M, Fiori GM, Alaggio R, Cesca E,
Basso E, Siracusa F, De Bernardi B, Tamaro P, Boglino C,
Cecchetto G Per Il Gruppo Cooperativo Nazionale
*Divisione di Chirurgia Pediatrica, Dipartimento di
Scopo. Analisi del trattamento e dei risultati riguardanti
i pazienti registrati nello Studio Italiano TCG-98 (tuttora
aperto) e confronto dei dati con quelli ottenuti dallo Studio precedente TCG-91.Materiali e metodi. Sono stati analizzati 25 pazienti valutabili (11M, 14F, età media 20.5 mesi)
arruolati nello studio dal gennaio 1998 al marzo 2003. I
tumori erano gonadici in 16 (10 testicolo, 6 ovaio), extragonadici in 9 (7 sacrococcigei, 2 retroperitoneali); seminomatosi in 3 (ovaio) e non-seminomatosi in 22.Le linee guida terapeutiche raccomandavano: ST-I (tumore completa-
haematologica vol.
mente asportato, no estensione locale) CT solo in caso di
markers ancora positivi; ST-II (tumore completamente
asportato, estensione locale) e IIIa (residui microscopici,
linfonodi negativi) CT con carboplatino+VP16; ST- IIIb-c
(residui macroscopici o biopsia iniziale) CT con carboplatino+ VP16+dactinomicina+ifosfamide e chirurgia differita;
ST-IV CT come per ST IIIb-c e chirurgia del tumore primitivo/metastasi. Risultati. ST-I 13: 11 (10 gonadici, 1 retroperitoneale) remissione completa (CR) (FU 12-72 mesi), 1
(testicolo) vivo con malattia (AWD) dopo trattamento per
una recidiva locale (LR) insorta 7 mesi dopo la diagnosi, 1
(retroperitoneale) deceduto (DOD) 35 mesi dopo la diagnosi per LR/metastasi. ST-II 1(sacrococcige) CR (FU 17 mesi).
ST-IIIa 1 (sacrococcige) CR dopo LR trattata con seconda
chirurgia (FU 23). ST-IIIb 2 (ovaio) CR (FU 25,29). ST-IIIc 3:
2 (ovaio) CR (FU 9,22), 1 (sacrococcige) DOD 22 mesi dopo
reintervento per LR. ST-IV 5: 2 (sacrococcige) CR (FU 27,39),
2 (testicolo, sacrococcige) AWD (FU 18,43), 1 (sacrococcige) DOD per progressione di malattia 13 mesi dopo la diagnosi. Conclusioni. No discordanze maggiori tra linee-guida e approccio terapeutico adottato. Risultati favorevoli
per: escissione completa o con residui microscopici alla diagnosi, tumori seminomatosi, sede gonadica. La chirurgia
differita ha ottenuto il controllo locale. AFP alla diagnosi ha
un valore prognostico: 8000 mg/L nei pazienti in CR, 80000
nei pazienti DOD. Confronto tra gli Studi TCG-91 (dati già
pubblicati) e TCG-98: registrazione inferiore, sopravvivenza totale simile, prognosi migliore per ST-IV.
L031
FECONDAZIONE IN VITRO E SVILUPPO DI RETINOBLASTOMA
Acquaviva A, Marconcini S, Hadijistilianou T,*
De Francesco S,* Toti P
Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della
Riproduzione, *Dipartimento di Scienze Oftalmologiche e
Neurochirurgiche, **Dipartimento di Patologia Umana e
Oncologia - Università degli Studi di Siena
Introduzione e Obiettivi: Le tecniche di fecondazione in
vitro (IVF) sono estesamente applicate per la cura della sterilità nei paesi industrializzati. Oltre ai rischi già noti (gravidanze multiple, prematurità, basso peso alla nascita,
malformazioni, difetti neurologici, aumento di aneuploidie
e altre anomalie genetiche trasferite ai figli maschi) recentemente è stata segnalata l’occorrenza di tumori in età
pediatrica. In particolare AC Moll e coll. 1 e D. Ben Ezra. 2
nel gennaio 2003 hanno segnalato su Lancet una maggiore incidenza di retinoblastoma (RB) nei bambini nati da IVF
rispettivamente in Olanda e in Israele. Gli Autori (AA) hanno voluto verificare l’occorrenza di retinoblastoma nei nati
da IVF e diagnosticati nel loro Centro. Pazienti, Metodi e
Risultati: Da 1.1.2001 al 31.12.2003 nel ns. Centro sono
stati osservati 75 casi di RB: di questi due erano nati dopo
IVF ed entrambi erano maschi con forme non familiari, di
cui uno unilaterale (diagnosticato all’età di 3 mesi) e l’altro bilaterale (diagnosticato all’età di 10 mesi). Conclusioni: E’ possibile che il numero di casi di RB nati dopo IVF possa essere superiore: infatti, come riferito anche da BenEzra,2 le donne tendono a non dichiarare che il bambino sia
nato da IVF, specie se non richiesto in modo esplicito. Il
Registro Italiano del Retinoblastoma, che ha reclutato dal
169
1.1.1942 al 30.05. 2004 1107 casi di RB, ha attivato una
ricerca finalizzata ai seguenti obiettivi: a) determinare l’incidenza di RB associata a IVF; b) possibili variazioni d’incidenza nel tempo di RB IVF-correlati; c) identificare i centri
di fecondazione assistita per stabilire se specifiche tecniche di IVF sono correlate a aumentata incidenza di RB.
per migliorarne l’efficienza nella MLD (inferiore a quella
osservata in altre malattie metaboliche) rimane fondamentale l’estrema precocità della diagnosi (necessità di
sensibilizzazione del mondo medico) o meglio la diagnosi
prenatale (studi in corso).
References
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ CARDIACA E RESPIRATORIA IN BAMBINI
SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO : STUDIO PROSPETTICO DEL
GRUPPO EUROPEO EBMT
Uderzo C,* Fedeli S,* Fagioli F,° Faraci M,^ Varotto S,'
Galambrun C,°° Zintl F,^^ Nysom K,** Verdeguer A,°°°
Urban C,*** Corti P,* Rovelli A*
*Clinica Pediatrica, Università di Milano Bicocca, Ospedale
S. Gerardo,Monza, Italy °Clinica Pediatrica,Università di
Torino, Ospedale Regina Margherita,Torino, Italy; ^Istituto
G. Gaslini,Genova, Italy; 'Clinica di Oncoematologia
Pediatrica, Dipartimento di Pediatria,Padova, Italy;
°°Hopital Debrousse, Immuno-Hematologie Pediatrique et
Transplantation de Moelle Osseuse, Lyon, France;
^^Dept. of Pediatrics, University of Jena, Jena, Germany;
**BMT Unit Dept. of Hematology L4042, Copenhagen,
Denmark °°°Hospital Infantil La Fe, Oncologia Pediatrica,
Valencia, Spain ***Division of Pediat. Hematol. /Oncology,
University Children's Hospital, Graz, Austria
1.
2.
Moll AC, Imhorf SM, Cruysberg JRM, Schouten- van Meeteren AYN,
Boers M, van Leeuwen FE: Incidence of retinoblastoma in children
born after in-vitro fertilisation. Lancet 2003;361:309-10.
BenEzra D. In-vitro fertilisation and retinoblastoma. Lancet 2003;
361:273-4.
L032
TRAPIANTO DI CELLULE EMATOPOIETICHE (HCT) NELLA LEUCODISTROFIA
METACROMATICA (MLD) DI TIPO ADULTO
Rovelli A, Corti P, Furlan F, Bonanomi S, Gaipa G,
Venturi N, Perseghin P, Dassi M, Sersale G, Parini R,
Bertagnolio B, Uziel G, Longoni D, Balduzzi A, Uderzo C,
Biondi A, Masera G
Monza-Milano Network for Lysosomal and Peroxisomal
Diseases (MOMIN)
Il decorso della MLD ha caratteristiche e velocità diverse a seconda dell’età d’insorgenza, ma è comunque severo
e inesorabile. L’HCT non è in grado di modificare l’evoluzione dei casi ad esordio precoce; i migliori risultati si sono
ottenuti nei casi asintomatici. Nel fenotipo giovanile e
adulto, la minor velocità evolutiva può fornire una finestra
di opportunità per l’HCT. Una donna, dopo 2 anni di disturbi comportamentali progressivi mal definiti, veniva riconosciuta affetta da MLD all’età di 32 anni. Si tratta dell’unico caso di MLD adulta sinora sottoposto ad HCT in Italia.
All’HCT la pz. presentava alcuni disturbi di tipo piramidale
e frontale che la rendevano ormai incapace di attività professionale, ma ancora autonoma per molti pattern della
vita familiare e, se supportata, sociale. La curva della malattia faceva prevedere l’evoluzione verso la demenza grave e
lo stato vegetativo nell’arco di pochi anni. Pur non trattandosi del candidato migliore, con la famiglia si è condivisa l’ipotesi, in assenza di altre terapie ragionevoli, che
l’HCT potesse progressivamente stabilizzare la malattia
consentendo alla donna non solo la sopravvivenza, ma di
mantenere una sufficiente autonomia nel contesto familiare e sociale da loro ritenuta accettabile. Trapiantata
(thiotepa, ciclofosfamide, ATG) con CD34+ positivamente
selezionate da donatore non correlato, la pz. è attualmente a +14 mesi con normali livelli di arilsulfatasi, RMN encefalo, segni deficitari motori e autonomia stazionari con un
modesto grado di progressione del malfunzionamento frontale rispetto al pre-HCT. Dai pochi casi con MLD di tipo
adulto sottoposti ad HCT è noto che un evidente rallentamento/arresto della progressione non si osserva se non verso almeno i 2 anni dall’HCT. Nel nostro caso, la curva evolutiva post-HCT sembra far ritenere possibile che una stabilizzazione possa essere raggiunta nel prossimo periodo.
Nell’MLD forse non sono lontani possibili diversi approcci
terapeutici, ma sinchè questi non saranno testati al di là del
modello animale, l’HCT rimane l’unica terapia praticabile e
L033
Introduzione ed Obiettivi. Lo studio, prospettico e policentrico, si riferisce a pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di midollo osseo (TMO) e ha come scopi principali di
valutare l’incidenza, la severità, l’evoluzione ed i fattori di
rischio delle complicanze respiratorie e cardiache tardive.
METODI : Sono stati reclutati 220 soggetti (130 maschi e
90 femmine), sottoposti a TMO (191 allogenico,29 autologo) per patologie maligne (188) e non maligne (32), in 9
centri EBMT dal marzo 1994 al dicembre 1997. I pazienti
trattati con antraciclinici pre-TMO (dose mediana cumulativa 259,7 mg/m2) sono stati 161.Hanno ricevuto TBI durante il regime di condizionamento pre-TMO 120 soggetti.
Hanno presentato GVHD acuta 106 pazienti e GVHD cronica 43 pazienti. La valutazione della funzione cardiorespiratoria è stata eseguita prima del TMO, a 6 mesi di
distanza dal TMO ed in seguito annualmente per i primi 5
anni dal TMO con osservazioni cliniche, spirometria ed ecocardiografia M-mode. E’ stata compiuta una analisi della
varianza per evidenziare eventuali alterazioni degli indici
considerati (VC,FEV1,TLC e SF) rispetto ai valori attesi. Risultati. Il follow up mediano è di 5 anni, 53 su 220 soggetti
sono deceduti,nessuno di essi per cause cardiache o polmonari. Dei 134 pazienti valutabili per la funzione cardiaca 11(8,2%) hanno mostrato alterazioni tardive della frazione di accorciamento ( SF < 30%). Dei 114 soggetti considerati per la funzione respiratoria,13(11,4%) hanno
mostrato alterazioni tardive (valori < 80 %), 9 soggetti hanno sviluppato una forma restrittiva e 4 soggetti una forma
ostruttiva. Si osserva un peggioramento di tutti gli indici
considerati entro il primo anno dal trapianto, quindi un
progressivo miglioramento nelle seguenti osservazioni. L’unica correlazione statisticamente significativa riscontrata
tra fattori di rischio e complicanze tardive riguarda il TMO
allogenico (p value = 0.05 per CV e 0.03 per FEV1). Conclusioni. Benché le alterazioni riscontrate siano solo subhaematologica vol.
170
Abstracts | Letti
cliniche e mostrino incidenza ridotta, questo studio evidenzia la necessità di un monitoraggio continuo nel tempo per prevenire una maggiore severità delle stesse.
liamo quindi come la sclerodermia in corso di GvH sia una
malattia trattabile con successo sulla componente cutanea
mentre rimangono importanti gli esiti a lungo termine della componente viscerale.
L034
INCIDENZA DI SCLERODERMIA IN CORSO DI GVH CRONICA NEI PAZIENTI
SOTTOPOSTI A TRAPIANTO ALLOGENICO DI CELLULE STAMINALI
EMATOPOIETICHE
Lenhardt A, Rabusin M,* Patarino F, Maximova N,
Andolina M
U. O Clinica Pediatrica Centro Trapianti; *U. O Ematooncologica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Obiettivi: valutare l’incidenza, le caratteristiche cliniche e
la risposta a vari regimi terapeutici della sclerodermia cutanea o sistemica in corso di GvH cronica nei pazienti sottoposti a TCSE allogenico. Metodi e Pazienti: Abbiamo analizzato retrospettivamente tutti i trapianti di midollo allogenico eseguiti presso il Centro Trapianti del nostro Istituto dal
1984 al 2003, valutando l’incidenza di GVH cronica, l’eventuale insorgenza di sclerodermia cutanea o sistemica, e la
risposta al trattamento farmacologico. La GvH cronica è
stata divisa in limitata od estesa secondo le normali classificazioni. Risultati: Dei 146 trapianti eseguiti, sono risultati valutabili per GvH cronica (sopravvivenza almeno a 100
giorni post-trapianto) 75 trapianti. In 19/75 pazienti (25%)
è comparsa GvH cronica, di cui 7 in forma limitata e 12 in
forma estesa. I 19 soggetti (8 femmine, 11 maschi) con GvH
cronica avevano un’età media al trapianto di 11 anni (range 8 mesi-36 anni) e di questi 19 soggetti 6 sono stati sottoposti a un trapianto da familiare HLA identico, 9 da familiare parzialmente compatibile e 4 da donatore compatibile non familiare. La sclerodermia è comparsa in 6 dei 19
soggetti (8% del totale, 31% dei casi con GvH). Le manifestazioni cutanee erano presenti generalmente in forma estesa, compresa l’alopecia e l’onicodistrofia, mentre in due casi
erano limitate alle mani o alle caviglie. In 2 casi vi è stato
inoltre un coinvolgimento viscerale: nel primo coinvolgimento del pericardio che si è manifestato con pericarditi
ricorrenti e un episodio di tamponamento cardiaco acuto;
nel secondo le manifestazioni viscerali hanno coinvolto il
polmone, causando un’insufficienza respiratoria di tipo
restrittivo che necessita di c-PAP notturna, e l’esofago, per
la cui importante discinesia con disfagia è stata avviata supplementazione enterale notturna con SNG. Il trattamento
farmacologico della sclerodermia è risultato estremamente
differenziato. In un caso vi è stata risposta al trattamento
con ciclosporina A e steroide, mentre negli altri casi è stato necessario associare un terzo immunosoppressore (micofenolato-mofetil, azatioprina, talidomide) o ricorrere a strategie immunosoppressive più aggressive, quali il trapianto
autologo di CSE e la fotoaferesi. Commento: La percentuale di GvH cronica e poi di sclerodermia nella nostra casistica concorda con i dati della letteratura, nonostante l’elevata quota (67%) di TCSE eseguiti da donatore parzialmente
compatibile o da donatore non familiare. Le manifestazioni cliniche di sclerodermia in corso di GvH cronica sono state estremamente eterogenee. I vari trattamenti immunosoppressivi messi in atto hanno avuto un ottimo risultato
sulla componente cutanea della malattia, mentre scarso è
stato il miglioramento sulla componente viscerale. Segnahaematologica vol.
L035
ALLOTRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE NON
MIELOABLATIVO (NON-MYELOABLATIVE STEM CELL TRANSPLANTATIONNST) NEI TUMORI SOLIDI DELL’ INFANZIA: EFFICACIA E TOLLERABILITÀ
Castellini C, Prete A, Franzoni M, Libri V, Assirelli E,
Pession A
MO Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare,
Università degli Studi di Bologna
Introduzione: al fine di indurre un effetto Graft versus
Tumor (GvT) è stato attivato un programma di NST in tumori solidi nelle forme pluri-recidivate. Pazienti e metodi: due
pz affetti da NB refrattario ed 1 da RMS metastatico, sono
stati sottoposti a NST da fratello HLA-identico, dopo condizionamento con thiotepa (300 mg/m2) e melphalan (140
mg/m2). La profilassi della GvHD è stata eseguita con CsA
(2 mg/kg dal g-1), associata a short term MTX in 1 pz. E’
stata effettuata una valutazione delle sottopopolazioni
linfocitarie (SL) e dei livelli sierici di TNF-α, IL-6, IL-8 e IL2R prima del NST e dopo 1-3-6-9-12 mesi. Risultati: il nadir
dei GB si è realizzato in g +6 (1) e +8 (2), con valori di 20,
60 e 70 GB/mm3 rispettivamente. L’ attecchimento dei PMN
è stato ottenuto ai g +12 (2) e +13 (1), quello delle PLT ai
giorni +15, +20, +24 rispettivamente. Non è stata documentata tossicità trapianto correlata; in 2 casi è insorta
GvHD acuta grado I, trattata con steroidi e risoltasi in g +18
e +19; 1 pz ha presentato GvHD cronica a 8 mesi dal NST
trattata con Fk506+MMF. In 3/3 pz l’ analisi degli STR ha
documentato chimerismo completo ai giorni +15, +30 e
+60.Riguardo ai livelli di citochine circolanti è stato evidenziato un picco al giorno +15: TNF-α ha raggiunto fino
a 20 volte i valori normali (v. n. ), IL-2R fino a 3 volte, IL-6
fino a 100 volte, IL-8 fino a 700 volte, per poi tornare ai v.
n. 6-12 mesi dopo il NST. I linfociti T CD4+ e CD8+ hanno
raggiunto v. n. per età entro 3 mesi dal NST; le cellule NK,
che riconoscono gli antigeni MHC di classe I, presenti su
tutte le cellule nucleate del’ organismo, hanno presentato
un incremento fino a 20 volte i livelli basali durante i primi 2 mesi, per poi tornare ai v. n. dopo 6-12 mesi. I 2 pz in
RC sono andati incontro a recidiva rispettivamente a 5 e 15
mesi dal NST, e sono attualmente in terapia di reinduzione; il pz in RP, dopo un’ iniziale risposta, a 5 mesi dal trapianto ha presentato progressione di malattia ed è deceduto a 6 mesi dal NST. Conclusioni: il NST è una procedura attuabile ed efficace in pz resistenti, pluritrattati ed in
condizioni cliniche scadute, essendo gravato da scarsa tossicità, inoltre in grado di indurre un’’ azione immunoterapica e un effetto GvT, documentato nel nostro studio dalla riduzione della massa in un pz e dal concomitante incremento delle cellule NK e dei linfociti T.
L036
STUDIO EPIDEMIOLOGICO DELLA PREVALENZA DELLE MALATTIE TIROIDEE,
TUMORALI ED AUTOIMMUNITARIE NELLE FAMIGLIE DI PAZIENTI CON
171
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS (ICL)
Trizzino A,* D’angelo P,* Trizzino A,* Varotto S,°°
Lombardi A,° Fidani P,° Tettoni K,°°° Brach Del Prever A,**
Aricò M*
*OncoEmatologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G. Di
Cristina”, Palermo; °Oncologia Pediatrica, Ospedale
Bambino Gesù, Roma; °°OncoEmatologia Pediatrica,
Padova;°°°Clinica PEdiatrica Brescia; **OncoEmatologia
Pediatrica, Torino; CSS AIEOP Istiocitosi
L’ICL è caratterizzata da un’ampia variabilità clinica e da
etio-patogenesi non ancora ben definite. Nostri studi precedenti suggeriscono una componente gentica nella malattia. Studi epidemiologici precedenti hanno preso in considerazione il possibile effetto di vari fattori di rischio pre e
post natali e l’associazione con malattie presenti nella famiglia. In particolare Hamre et al. hanno osservato un’associazione con una storia familiare di tumori benigni, mentre
Bathia et al. con una storia familiare di patologie tiroidee.
In ultimo è stata osservata un’associazione con varie patologie maligne (linfomi, leucemie e tumori solidi). Abbiamo
condotto uno studio caso – controllo policentrico per confermare l’associazione della ICL con la presenza nella storia
familiare di malattie tiroidee, autoimmuni e/o atopia, tumori benigni o maligni. Sono stati raccolti, dal Gennaio 2003,
41 alberi genealogici di pazienti con ICL. Il gruppo di controllo è consistito in 35 bambini trattati per neoplasia nello stesso periodo nella nostra U. O. La raccolta della storia
familiare è stata estesa ad almeno tre generazioni, includendo nella prima i fratelli dei casi, nella seconda, genitori
e fratelli dei genitori, nella terza i nonni ed i fratelli dei nonni. La prevalenza di patologia tiroidea è del 4,9 % nelle
famiglie di soggetti affetti da ICL (n=850) e del 3,3% nelle
famiglie dei soggetti affetti da neoplasia (n=842). La prevalenza della patologia tumorale è stata del 10% nelle famiglie dei soggetti con ICL ed 8% nelle famiglie dei controlli.
Le differenze osservate non sono statisticamente significative. Per quanto riguarda le patologie autoimmuni e/o allergiche è stata osservata una prevalenza del 4. 2 % nel gruppo dei pazienti con ICL e del 2% nei controlli (RR 2,10; IC
1,10-3,71). Non è stata osservata, a differenza di ciò che era
stato precedentemente segnalato, una differenza statisticamente significativa, della prevalenza di patologie tiroidee,
e di disordini proliferativi, nelle famiglie dei soggetti con
LCH presi in considerazione, rispetto al gruppo di controllo.
I soggetti con atopia e/o disordini autoimmunitari sono
invece significativamente più frequenti nelle famiglie dei
soggetti con LCH. È in corso la raccolta della storia familiare in un gruppo di controlli sani per paragonare l’incidenza
di patologie tiroidee o tumorali.
L037
INDAGINE CONOSCITIVA SULLE PROBLEMATICHE PSICO-SOCIALI DI
PAZIENTI AFFETTI DA LLA DURANTE LA FASE DI MANTENIMENTO.
Guardascione M, Pinto A, Camera F, D’avino E,
De Leonibus F, Menna G
Dipartimento di Onco-Ematologia, Azienda
Santobono-Pausilipon, Napoli
Introduzione e obiettivi. Nel Dipartimento di Oncologia
dell’AORN Santobono-Pausilipon è stato condotto un’indagine conoscitiva per valutare i vissuti dei genitori di bambini affetti da LLA rispetto al reinserimento nell’ambiente
scolastico ludico e sociale, a distanza di 12-18 mesi dall’insorgenza della malattia. Metodi. A tal fine è stato somministrato ad un campione di 66 famiglie un questionario
di 14 domande chiuse rivolte ai genitori e relative a problematiche psicosociali dei figli. Risultati e conclusioni. A
distanza di 12/18 mesi lo stato emotivo dei pazienti secondo la percezione dai genitori è risultato: - per il 46% di
ripresa - per il 37% di lento recupero - per il 15% di grande difficoltà Tra i motivi di forte stress vengono attribuiti
ai bambini le seguenti condizioni emotive: 1.ricordi difficili da tollerare 2.difficoltà di accettazione dell’evento traumatico 3. sentimenti di diversità Lo stato emotivo dei genitori risulta essere di preoccupata attesa nonostante fosse
passato un anno dalla comunicazione della diagnosi; questo dato indica come la fase di mantenimento determini
nelle famiglie uno stato costante di allarme allorché il contatto con la struttura ospedaliera diventa sempre meno frequente. La metà dei pazienti non riprende la normale attività scolastica per il persistere di condizioni immunodepressive ma anche per scelta dei genitori a causa del loro
stato d’ansia. Quelli che riprendono presentano problemi
legati soprattutto all’apprendimento e al recupero del programma, anche nel caso in cui abbiano ricevuto assistenza scolastica ospedaliera e/o domiciliare; mentre i bambini più piccoli che non accedono alla scuola materna presentano poi problemi di socializzazione. Rispetto al reinserimento sociale dei pazienti si evidenzia un sentimento
generale di abbandono e in taluni casi anche di discriminazione sociale. Le famiglie si rinchiudono nel loro contesto familiare limitando i contatti sociali e le attività ludiche del bambino.
L038
NON PUBBLICATO
L039
EFFICACIA DI LYNEZOLID NEL TRATTAMENTO DELLA BATTERIEMIA DA
COCCHI GRAM-POSITIVI RESISTENTI AI GLICOPEPTIDI IN PAZIENTI
PEDIATRICI SOTTOPOSTI A CHEMIOTERAPIA
Melchionda F, Fernicola P, Filippini B, Castellini C,
Rondelli R, Pession A
Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare,
Clinica Pediatrica S. Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione e obiettivi: Il rischio di complicazioni infettive in pazienti neutropenici in terapia immunosoppressiva è in continuo aumento. Studi epidemiologici delle infezioni nosocomiali hanno visto emergere l’eziologia mediata da patogeni Cocchi Gram+, che appaiono tra le cause più
insidiose di batteriemia nosocomiale. Scopo dello studio è
valutare la tollerabilità e l’efficacia della terapia antibiotica di terza linea con Lynezolid in pazienti neutropenici con
documentata infezione da cocchi Gram+ multiresistenti non
responsivi a terapia con glicopepdide. Metodi: Sono stati
trattati con Lynezolid 10 mg/kg x 3 volte/die pazienti di età
haematologica vol.
172
Abstracts | Letti
pediatrica affetti da leucemia acuta in fase di neutropenia
severa (<200 PMN) conseguente a chemioterapia citotossica con infezione da patogeni cocchi Gram+ multiresistenti
non responsivi a terapia antibiotica standard. Tutti i pazienti trattati sono portatori di catetere venoso centrale (CVC).
La batteriemia è stata documentata mediante multiple
emocolture eseguite sia da CVC che da via periferica. Risultati: Tutti i 4 casi trattati hanno ben tollerato la terapia eseguita con Lynezolid; nessun effetto collaterale è stato rilevato durante la somministrazione endovenosa ed orale. La
sintomatologia di esordio è stata iperpiressia in corso di
neutropenia in 4/4 pazienti, in assenza di altra documentata sede di infezione. Il trattamento di seconda linea con
glicopeptide + aminoglicoside eseguito è stato guidato dall’antibiogramma che documentava sensibilità a teicoplanina/vancomicina in tutti i pazienti. Il dosaggio della teicoplaninemia è stato eseguito in 5° e 6° giornata in 2 pazienti e ha confermato un livello ematico adeguato >10 ng/ml.
Dopo un trattamento con Lynezolid e. v. per 11 giorni (range 10-14) è stata ottenuta risoluzione clinica e microbiologica dell’infezione in tutti i pazienti. Conclusioni: La terapia con Lynezolid è stata ben tollerata e capace di risolvere in tutti i pazienti trattati il quadro clinico e microbiologico di una batteriemia da cocchi Gram+ multiresistenti e
non responsivi alla terapia standard di seconda linea con
glicopeptide.
L040
LE SINDROMI MIELODISPLASTICHE IN ETÀ PEDIATRICA
Caruso R, Coletti V, Lombardi A, Luciani M, Pansini V,
Rana I, De Rossi G
Divisione di Ematologia - Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù
Introduzione: Le Sindromi mielodisplastiche (MDS) sono
un gruppo eterogeneo di disordini emopoietici rappresentati
da un disordine clonale della cellula staminale emopoietica. Recentemente sono state classificate secondo criteri
citogenetici, immunologici, e citomorfologici (classificazione WHO); è da valutare se tale classificazione abbia o meno
una riproducibilità in età pediatrica. Obiettivi dello studio:
- Valutare l'incidenza delle MDS (WHO) in età pediatrica. Valutare l'associazione con altre patologie. - Valutare l'andamento nei 6 mesi successivi alla diagnosi. - Definire i
parametri che indicano la necessità di una terapia specifica. - Definire le alterazioni biologiche all'esordio in grado di
caratterizzare l'evento mielodisplastico come transitorio o
neoplastico/clonale. Metodi e Risultati: Tra il 1997 e il 2004
abbiamo studiato 16 pazienti, di età inferiore a 15 anni, con
MDS, che presentavano anemia arigenerativa o citopenia
associate ad un quadro midollare di displasia. Quattro sono
stati classificati come Anemia Refrattaria (AR) e dodici come
bicitopenia o pancitopenia refrattaria con midollo ipercellulare. Sei erano sindromici: uno con monosomia 7 e l'altro
con delezione 22q11.2; i rimanenti quattro con cariotipo
normale. Nessun paziente presentava riarrangiamenti tipici delle LAM. Quattro pazienti sono stati sottoposti a trapianto di midollo osseo (TMO) o sono in attesa. Un paziente è evoluto in LAM dopo 9 mesi dalla diagnosi. Tre pazien-
haematologica vol.
ti hanno mostrato una regressione spontanea. Gli altri tredici presentano una situazione stabile e non necessitano di
nessun trattamento specifico. Conclusioni: Le MDS pediatriche sono spesso associate ad anomalie cromosomiche
costituzionali inquadrabili in situazioni sindromiche; talora
nella prima infanzia si evidenziano disordini midollari che
mimano classiche MDS e rendono problematico l'inquadramento nosografico nella classificazione WHO. Dal punto di
vista morfologico nella nostra casistica pediatrica sembra
evidente un'eterogeneità in cui la displasia bi o trilineare
senza eccesso di blasti è preminente pur rimanendo l'AR
una delle forme più comuni. In una parte dei nostri pazienti la MDS coesiste con altri disordini costituzionali e non è
quindi correlabile ad una patologia della cellula staminale
emopoietica. L'approccio terapeutico deve essere precedeuto da un periodo di attenta osservazione in assenza di definiti markers di clonalità. Il trapianto di cellule staminali è
l'opzione preferibile per ottenere una guarigione in età
pediatrica.
L041
IL FUMETTO COME STRUMENTO DI RILEVAZIONE ED ELABORAZIONE DI
CONDIZIONI EMOTIVE CRITICHE: RIFLESSIONI SULL’UTILIZZO DI
STRATEGIE DI COMUNICAZIONE
Pinto A, Camera F, Misuraca A, Guardascione M, Poggi V
Dipartimento di Oncologia, Azienda Santobono-Pausilipon, Napoli
Introduzione. Lavorare in un Centro di Alta Specializzazione, nel quale afferiscono paz. con gravi patologie, propone allo psicologo clinico innumerevoli quesiti legati all’utilizzo del setting clinico. In particolare è stata presa in
considerazione la condizione di crisi intendendo per essa lo
stato di disequilibrio emotivo e cognitivo, nel quale si trovano alcuni pazienti, nell’avvertire la minaccia per la propria vita. L’estrema difficoltà a comunicare in questi
momenti ha spinto l’èquipe psicologica a ricercare nuove
modalità di comunicazione, utilizzando sin dalla diagnosi
linguaggi diversi, diretti e creativi, come può essere quello
dei fumetti. I personaggi dei Globemon nati per informare
i bambini e a creare con loro un clima di fiducia e consapevolezza, è diventato col tempo uno strumento di ulteriore
conoscenza del paziente occasione di approfondimento e
ricerca. Metodologia. Ad ogni paziente e’ stata offerta la
possibilità di elaborare il proprio fumetto in epoca successiva alla somministrazione di test proiettivi e successivamente alla presentazione del fumetto informativo, liberi di
aderire o meno alla proposta creativa, secondo una griglia
di lavoro – stimolo. Risultati. Gli AA nel ricercare strumenti di comunicazione più adeguati hanno incentrato l’attenzione su quei momenti di crisi durante i quali i pazienti si
scontrano con realtà dure e dolorose e nei quali l’approccio diretto al tema non lascia spazi di facile accessibilità ed
elaborazione. Gli AA riflettono sul caso di dieci bambini in
cui il fumetto si è rilevato uno strumento utile ad evidenziare emozioni altrimenti inconfessabili come nel caso di M.
7 anni arrabbiato per la ricaduta, di A. 8 anni in conflitto
con i medici per la terapia anticonvulsivante, di V. 15 anni
in contrasto con l’ingestibilità degli effetti cortisonici, di D.
173
13 anni spaventata per il trapianto. Naturalmente risulterà
necessario validare i risultati attraverso la comparazione
con altri test standardizzati.
L042
ESPERIENZE DI GRUPPO CON GLI ADOLESCENTI IN UN CENTRO DI
ONCO-EMATOLOGIA
Camera F, Pinto A, Misuraca A, Cataldi A, Marotta RS,
Maltese A
Dipartimento di Onco-Ematologia, Azienda SantobonoPausilipon, NapolI
Introduzione. Gli AA riportano l’esperienza di gruppo condotta con adolescenti seguiti presso il Dipartimento di
Oncologia dell’Ospedale Pausilipon di Napoli. Il gruppo è
stato lo strumento attraverso il quale poter accogliere e
condividere le loro vicissitudini emotive e visualizzare gli
infiniti livelli e articolazioni dei processi mentali, talvolta
appiattiti da un dolore fisico e psicologico, quale quello
prodotto dalla malattia, la cui comunicazione è talvolta
resa complessa dalla difficoltà a trovare parole veramente
significanti per descriverlo. La creazione di un setting all’interno di un reparto di oncologia ha dovuto tener conto delle resistenze emotive caratteristiche dell’età, della frequenza discontinua e delle diverse fasi della terapia. Metodi. Il nostro percorso è stato mediato dal fare. Il coinvolgimento all’interno di attività pratiche quali la redazione di
un giornale, il laboratorio teatrale e pittorico ha fatto sì che
i ragazzi accogliessero l’idea di un gruppo e portassero al
suo interno tutti i possibili linguaggi. Abbiamo, quindi, tentato attraverso l’esperienza gruppale di ricomporre le varie
soggettività e di dare un senso alle loro esperienze. I gruppi di creatività, sono stati il modello che ci ha permesso di
articolare un intervento psicoterapeutico dotato della
necessaria incisività e capacità trasformativo - elaborativa
partendo dal creare, dal fare, dal giocare. I gruppi, di un’età
compresa tra i 10 e i 16 anni, si incontrano a cadenza settimanale, aperti ad accogliere nuove partecipazioni ma fortemente caratterizzati intorno ad alcuni componenti, sono
condotti da due psicologi; osservatori partecipanti (tirocinanti psicologi) e un insegnante si avvicendano per creare
e sostenere le attività. Risultati e Conclusioni. L’esperienza,
nonostante la possibilità che nel gruppo del fare si riproponesse la fuga dal pensare, è stata un’esperienza interiore; seppure con l’insofferenza tipica degli adolescenti. Le
parole che non potevano essere dette sono state dipinte
raccontate, drammatizzate in uno scenario creativo che
però ha trovato la possibilità di rispecchiamento, come dice
Winnicott, ed ha permesso ai ragazzi di ritrovare se stessi
in un territorio che è intermedio tra la realtà interiore dell’individuo e la realtà condivisa del mondo che è esterna agli
individui.
*Dip. di Medicina Interna e di Medicina Pubblica,
Università di Bari; °Div. Universitaria Ematologia
Pediatrica, Az. Osp. O. I. R. M. , S. Anna, Torino
La teleangiectasia emorragica ereditaria (HHT) o malattia di Rendu-Osler-Weber si configura quale fibrodisplasia
vascolare trasmessa come carattere autosomico dominante, a penetranza incompleta ed espressività variabile. Essa
si caratterizza per la presenza di angiodisplasie localizzate
a livello muco-cutaneo e di organi interni e viene riconosciuta in presenza di tre dei quattro criteri clinici di Shovlin: epistassi ricorrenti, teleangiectasie cutanee, lesioni
viscerali, storia familiare positiva. I geni coinvolti nella patogenesi sono l’endoglina (ENG), che mappa in 9q33 ed ALK
1, che mappa in 12q13. I prodotti di entrambi i geni sono
componenti dei complessi recettoriali del trasforming
growth factor. Abbiamo arruolato soggetti pediatrici sintomatici o asintomatici di nuclei familiari con mutazione nota
e nuovi casi pediatrici sintomatici. Le teleangiectasie mucocutanee sono state ricercate attraverso capillaroscopia a
livello cutaneo e fibrorinoscopia a livello nasale. Le malformazioni artero-venose polmonari (PAVMs) sono state valutate mediante ECOCARDIO-bubble (BE) e/o TAC torace multislice; quelle epatiche (HAVMs) mediante ECO-color-doppler e/o TAC addome. Le malformazioni cerebrali (CAVMs)
sono state screenate attraverso angio-RMN. La nostra casistica comprende 17 casi pediatrici familiari (F:10 M:7; 1-18
anni di età, età media: 10,6 +/- 5,12) di cui 13 (76,5%) con
mutazione causale identificata e 4 (23,5%) in corso di identificazione. In 9/13 (69,2%) casi la mutazione era in ALK1 e
in 4/13 (30,8%) in ENG. I risultati dello screening clinicodiagnostico sono ripotati in Tabella 1.In un singolo caso con
presentazione di ematemesi e melena è stata eseguita EGDS
che ha rivelato teleangiectasie multiple in tutto il tratto
gastro-intestinale. La nostra casistica pediatrica sia pur limitata ha evidenziato un’alta percentuale di pazienti con epistassi e malformazioni artero-venose che ci impone la
necessità di adottare appropriati screening clinico-diagnostici e approcci terapeutici età-correlati.
Tabella 1.
EPISTASSI
12/17 (70,6%)
TELANGIECTASIE MUCO-CUTANEE
14/17 (82,3%)
CAVMs
1/16 (6,25%)
PAVMs
10/16 (BE+) (62%)
7/11 (TAC+) (63,6%)
HAVMs
10/17 (ECO+) (58,8%)
6/11 (TAC+) (54,5%)
L043
L044
TELENGIECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA: ESPERIENZA PEDIATRICA
Giordano P, Nigro A, Russo FG, Sabbà C,* Saracco P,°
De Mattia D
Dip. di Biomedicina dell’Età Evolutiva, Università di Bari.
RICONOSCIMENTO PRECOCE DEL DISAGIO EMOTIVO ED INVIO ALLA
CONSULTAZIONE PSICOLOGICA CLINICA; ANALISI DI 5 ANNI DI ATTIVITÀ IN
UN REPARTO DI ONCOLOGIA PEDIATRICA
Clerici CA,°* Massimino M,° Luksch R, ° Cefalo G, °
174
Abstracts | Letti
Terenziani M,° Ferrari A,° Casanova M, ° Spreafico F,°
Polastri D,° Meazza C,° Podda M,° Casiraghi C,°
Armiraglio M,° Fossati-Bellani F°
°Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori,
Milano*Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi,
Milano-Bicocca
Introduzione e obiettivi: Obiettivo di questo lavoro è di
effettuare un’analisi delle procedure d’invio alla consultazione psicologica clinica svolte in un reparto di Oncologia
Pediatrica negli ultimi 5 anni, alla luce di una revisione delle teorie sull’invio all’intervento psicologico nelle malattie
gravi dell'età evolutiva. Metodi: E’ stata esaminata la casistica degli invii alla consultazione e ad interventi di psicoterapia avvenuti presso l’Unità Operativa di Pediatria dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano dal 1 gennaio 1999 al 31 dicembre 2003, consistente in
252 pazienti (1031 colloqui svolti) e 430 famiglie di pazienti (1284 colloqui svolti). La letteratura sulla ricerca empirica sul tema dell’invio alla consultazione psicologica in
Pediatria è stata raccolta anche attraverso le banche dati
Medline, PsychINFO e Cochrane Library. Risultati: E’ illustrata la distribuzione delle motivazioni dell’invio, differenti a seconda delle categorie di invianti. In generale, fra le
motivazioni più frequenti sono state indicate: difficoltà di
adattamento alla malattia e alle cure (34%), problemi psicosociali (18%), situazioni particolari come chemioterapie
ad alte dosi e interventi mutilanti (16%), difficoltà relazionali nell’ambito familiare (9%), disagio emotivo e difficoltà
di adattamento dei pazienti lungo-sopravviventi (8%), scarsa compliance alle terapie (5%), malattia in fase terminale
(4%), difficoltà relazionali con l’equipe curante (3%), condizioni psicopatologiche soggettivamente disturbanti o che
creano difficoltà nello svolgimento dell’attività di cura (3%).
Conclusioni: L’invio alla consultazione psicologica è un atto,
con valenze emotive, di natura tecnica (diagnostico), relazionale (ha un successo diverso a seconda degli invianti e
dell’accordo inviante – paziente), organizzativo (sono diverse le procedure e l’organizzazione degli invii a seconda delle diverse istituzioni). E’ necessario sviluppare ulteriori ricerche, con metodologie adeguate, che consentano di perfezionare le possibilità d’identificazione precoce delle condizioni di disagio emotivo, e di affrontare il problema della
valutazione di efficacia degli interventi.
L045
LA MORTE IN REPARTO: IL TEMPO DELLA RIFLESSIONE
Cirillo F, Gurreri Ra, De Benedetta G, Indolfi P,
di Martino M, Di Tullio MT
Servizio di Oncologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria
II Ateneo di Napoli
I legami affettivi, i legami di conoscenza con chi è già
morto ci accompagnano per tutto il ciclo vitale e questi
legami tengono in vita il mondo dei morti, che si popola
sempre di più di persone conosciute, facendolo temere di
meno. Tuttavia gli uomini temono la morte e si difendono
tenendone lontano il pensiero. Curare pazienti affetti da
patologie neoplastiche significa per l’équipe curante convivere ed accettare l’altra dimensione del vivere che è il
morire. La morte, e soprattutto la morte di bambini pone il
gruppo oncologico di fronte ad un carico di dolore tale da
attivare la consapevolezza della perdita e meccanismi di
difesa dall’angoscia. Come viene gestito dagli operatori del
reparto di oncologia pediatrica il vissuto della morte e della perdita? L’équipe psicologica ha osservato che di fronte
all’evento morte di un bambino il dolore avvertito dal gruppo oncologico viene, a volte, agito con reazioni di fuga (
intesa come il fare per non sentire il dolore) ed, altre volte, con la esasperata condivisione della pena dei genitori.
Da qui è nata l’esigenza di attivare un tempo della riflessione, della condivisione e dell’elaborazione del lutto. Il
tempo della riflessione presuppone il superamento di modalità reattive di tipo evacuativo e/o riparatorio all’evento
catastrofico costruendo, così, il presupposto per condividere
emozioni e vissuti di sofferenza senza restarne invischiati.
Scrollarsi di dosso il dolore, allontanandolo da sé per la difficoltà di tollerarlo o attivarsi con atteggiamenti frenetici
di tipo consolatorio e riparativo non permette la creazione
di quello spazio di pensiero necessario per poter condividere
la sofferenza e restituire il dolore elaborato. È stato osservato un tempo, successivo all’agire, in cui la sofferenza viene quasi nascosta dagli operatori, sia a se stessi sia agli
altri, e delimitata con la costruzione di confini per evitare
di esserne inondati. Questo tempo sembra essere funzionale
alla possibilità di entrare in contatto con il proprio dolore
psichico. Infatti, la funzione di contenimento esercitata
dalla struttura ospedaliera ed, allo stesso tempo, il vivere
all’esterno esperienze che stimolano energia vitale dà agli
operatori la forza di contattare il proprio dolore, accettare
i propri limiti, rendendo pensabile la condivisione dell’angoscia. Soltanto la consapevolezza dei propri limiti consente all’équipe curante di non sentire i vissuti di impotenza
ed accettarsi nel ruolo di testimoni della sofferenza psichica propria e dell’altro. Riconoscere l’importanza di questo
ruolo permette di accogliere la storia del bambino e della
famiglia conservando per sempre nella memoria il legame.
L046
QUANTI FARMACI PER UN DOLORE?
Pierinelli S,* Bachiocco V,° Placci A,* Melchionda F,*
Filippini B,* Facchini E,* Burnelli R,* Castellini C,*
Vivarelli F,* Bolognini S,* Pession A*
*MO Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare
Dipartimento Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
Policlinico S. Orsola Malpigli Bologna°servizio Anestesia
e Rianimazione Pediatrica Policlinico S. Orsola Malpighi
Bologna
Introduzione. Il dolore neoplastico in età pediatrica riconosce molteplici cause e differenti meccanismi, la cui combinazione dà spesso luogo a dolori severi per intensità e
qualita’ e soprattutto resistenti alla terapia. La distinzione
nei meccanismi fisiopatologici in base al tipo di dolore permette di aderire con un razionale al loro trattamento. Ne
segue la necessità di una terapia con diverse classi di farmaci, ciascuna delle quali ha un target neurobiologico.
Obiettivi. Riportiamo la storia clinica di tre piccoli pazienti, affetti da dolore nocicettivo e neuropatico. Metodi e
175
Risultati. SF. Maschio, 10 anni, affetto da Linfoma non
L047
Hodking con lesioni ossee plurifocali (comprese L3-L4-L5),
TRATTAMENTO DI ASPERGILLOSI INVASIVA CON L’IMPIEGO DI UNA
ASSOCIAZIONE DI ANTIMICOTICI: UTILITA’ DEL MONITORAGGIO
DELL’ATTIVITA’ FUNGICIDA E FUNGOSTATICA SIERICA
Nardi M, Tascini C,* Casazza G, Menconi M, Najajreh M,
Favre C, Menichetti F*
Centro Trapianti Midollo Osseo, U. O. Oncoematologia
Pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
*UO Malattie Infettive, Osp. Cisanello, Pisa
infiltrazione testicolare e liquorale. Il paziente presentava
alla Visual Analogue Scale un punteggio di 10 (VAS; 0-10)
e alla Faces Scale di 5 (FS; 1-5). Erano presenti allodinia ed
iperalgesia. La somministrazione di farmaci adiuvanti
(gabapentin, amitriptilina, clonazepam) associati ad un muagonista e ad un FANS ha permesso un rapido controllo dell’intensità del dolore (Punteggio minimo VAS=0). Terapia
antineoplastica con ciclofosfamide. SM. Maschio, anni 3.
Neuroblastoma addominale IV stadio (metastasi midollo
osseo, rachide dorso-lombare, infiltrazione meningea,
nevrite post-erpetica). VAS 10, FS 5, iperalgesia diffusa. La
combinazione di gabapentin, amitriptilina, clonazepam e
morfina ha rapidamente attenuato la severità del dolore
(Punteggio Minimo VAS=0). Somministrazione di melphalan, come chemioterapico. MD. Maschio, 10 anni. Sarcoma
di Ewing IV stadio con lesioni ossee diffuse (cranio-facciali, rachide dorso-lombare, arti inferiori e superiori). VAS 10,
FS 5. Il dolore è stato efficacemente controllato dalla somministrazione di farmaci adiuvanti (gabapentin, amitriptilina, clonazepam) e morfina (Punteggio Minimo VAS=0).
Terapia antineoplastica con melphalan. Conclusioni. Agenti farmacologici appropriati al meccanismo neurobiologico
permettono di controllare dolori difficilmente trattabili. Un
attento monitoraggio condiviso dall’equipe medico-infermieristica della risposta alla terapia farmacologica è fondamentale per una ottimale modulazione della terapia
antalgica.
Introduzione. L’impiego combinato di antimicotici nelle
infezioni fungine invasive dell’immunodepresso non è stato, ad
oggi, estesamente valutato. In particolare, l’introduzione nella pratica clinica del Caspofungin, appartenente ad una nuova classe di antimicotici (echinocandine), con meccanismo di
azione peculiare, apre la prospettiva di un sinergismo con altri
farmaci. E’ stata utilizzata, a tale scopo, la valutazione dell’attività fungostatica sierica (SFA) e fungicida (SFCA) prima e
dopo l’aggiunta di un trattamento sequenziale ad un regime
terapeutico dato. E’ stato inoltre utilizzato il metodo E-test per
valutare il sinergismo anti-fungino. Metodi. Una paziente di
18 aa affetta da sindrome di Shwachman-Diamond, presentò
febbre e tosse in corso di aplasia post-chemioterapia di Induzione per LMA. Fu intrapresa terapia antibiotica a largo spettro. Una TAC torace mostrava una lesione triangolare a contenuto liquido, suggestiva di aspergillosi, a livello del lobo
superiore del polmone destro. La ricerca di antigene sierico di
Aspergillus (Platelia) risultò positiva, e al trattamento antibiotico fu aggiunta la somministrazione di caspofungin ed
amphotericina B liposomiale. Si ottenne rapidamente la scomparsa della febbre e, dopo la risoluzione della neutropenia, fu
sospesa la terapia antibiotica, mentre la terapia antimicotica
fu proseguita per 40 gg. Al termine di tale periodo, la TAC
dimostrava la persistenza della lesione, la cui biopsia transtoracica dette esito a coltura positiva per A. fumigatus e A. niger.
La sensibilità dei ceppi è stata testata mediante micrometodo (linee guida NCCLS) e risultava una sensibilità ad amfotericina B, itraconazolo, voriconazolo e caspofungin. Fu eseguita terapia con amfotericina B liposomiale, caspofungin e voriconazolo per 2 settimane. Durante tale trattamento il picco di
attività fungostatica sierica (SFA) e il picco di attività fungicida sierica (SFCA) erano, rispettivamente, 1:32 e 1:8 per A.
fumigatus e 1:16 e 1:2 per A. niger. Trattandosi di una unica
lesione, in prospettiva di sottoporre la paziente a TMO, si è proceduto a resezione chirurgica del lobo polmonare interessato.
La coltura del materiale prelevato risultò positiva per le stesse 2 specie di Aspergillo. La terapia antimicotica combinata fu
ulteriormente protratta per 14 gg, poi fu proseguito trattamento con il solo Voriconazolo. Durante tale trattamento il
picco di attività fungostatica sierica (SFA) e il picco di attività
fungicida sierica (SFCA) erano, rispettivamente, 1:32 e 1:2 per
A. fumigatus e 1:16 e > 1:2 per A. niger. E-test dimostrava
assenza di sinergismo tra Amfotericina B e Voriconazolo, suggerendo il ruolo determinante del caspofungin nella terapia
combinata. La paziente ha successivamente ricevuto un TMO
da donatore volontario, senza che vi fossero ulteriori segni di
Aspergillosi nel decorso post-TMO. Conclusioni. Nel nostro
caso, l’impiego dell’associazione di più antimicotici e della chirurgia ha consentito l’eradicazione dell’infezione in un soggetto particolarmente a rischio, oltre che per la leucemia,
anche a causa della patologia di base.
176
XXXI Congresso
kind Nazionale
and session
AIEOP, Stresa, 10-12 ottobre 2004
Programma Infermieristico
L'AGIRE INFERMIERISTICO QUOTIDIANO:
ATTRAVERSO LA FORMAZIONE, LA COMUNICAZIONE
L'UMANIZZAZIONE DELLE STRUTTURE DI CURA
Umanizzazione in ospedale
Dorella Scarponi
Medico Dirigente di Primo Livello Psichiatra, presso la
Sezione di Oncoematologia Pediatrica (Prof. G. Paolucci)
dell'Azienda Policlinico S. Orsola, di Bologna
L'umanizzazione degli ambienti di cura corrisponde alla
disposizione collettiva della equipe a tutelare se stessa e
i pazienti da una scissione oltremodo dannosa tra mente
e corpo.
Per i curanti tale assetto, estremizzato e difensivo, di
funzionamento rischia di allontanare il proprio sè dal ruolo che si riveste, con conseguenti sofferenze psicosomatiche, tipiche del fenomeno del “Burn out”.
Nei pazienti il rischio è quello di sentire prevalere l'aspetto concreto della esperienza di malattia senza possibilità di comprensione e metabolizzazione di essa.
L'umanizzazione degli ospedali, fenomeno più frequente tra quelli pediatrici, assicura l'equilibrio tra gli aspetti
tecnici e quelli emotivi della cura elargita, fornendo già,
a chi soffre, un modello di “integrazione possibile” dell'esperienza, dentro la propria storia evolutiva. Soprattutto
in pediatria, infatti, la continuità del percorso di crescita
del piccolo paziente, insieme alla convinzione che in lui
sono presenti risorse, oltre che bisogni, rappresentano gli
elementi di base sui quali pensare all'umanizzazione come
uno dei percorsi insostituibili della cura.
Scuola in reparto... Integrazione di esperienze
C. Ferri, M. Sverberi
Spazio Scuola Primo Circolo Didattico di Modena
Uno dei punti di forza della nostra scuola è sicuramente il lavoro di tessitura di relazioni costruite sulla rete di
solidarietà, sia all'interno che all'esterno della struttura
ospedaliera. Parallelamente si sono sviluppate le attività
di coordinamento e collaborazione con tutti gli operatori, gli enti e le associazioni di volontariato che operano nel
e per il reparto di oncoematologia.
SCUOLA IN REPARTO COME…scuola aperta al confronto, al dialogo, all'interazione fra le diverse figure profeshaematologica vol. 89[supplement
sionali e di volontariato.
SCUOLA IN REPARTO COME…gruppo di lavoro che coopera con la preoccupazione comune del benessere psicofisico del bambino malato e della sua famiglia.
Principali attività…
SCAMBI CON:
- il personale medico e infermieristico: RIUNIONI PERIODICHE per la programmazione del percorso educativo, in
base ai tempi della malattia, CORSI DI AGGIORNAMENTO sulle diverse patologie, RIUNIONI DELLA COMMISSIONE MAEV (medici, agenzie educative, volontari)
- gli operatori degli altri servizi educativi (insegnanti
scuola infanzia e operatori Biblioteca Delfini)
-
COLLABORAZIONE CON:
le scuole di appartenenza del bambino (attivazione
istruzione domiciliare)
le scuole del Circolo Didattico e del territorio (incontri-lezioni, iniziative di solidarietà, )
altre scuole ospedaliere
l'Azienda Ospedaliera
l'Associazione Aseop
altre associazioni, enti, istituzioni operanti sul territorio
COORDINAMENTO DI:
volontari e tirocinanti
interventi di esperti o rappresentanti di gruppi o associazioni
- spettacoli teatrali e/o feste legate alla tradizione
-
SCUOLA IN REPARTO COME…scuola che rivede, modifica il proprio operato e il ruolo stesso degli insegnanti
Scuola che si pone obiettivi trasversali ad ogni età (l'autonomia, la comunicazione con gli altri, la costruzione
delle identità e delle abilità in ambiti specifici)
Insegnanti che imparano ad operare all'interno di due
cornici: flessibilità e discontinuità.
Insegnanti che diventano:
- mediatori tra scuola dentro e fuori l'ospedale
- facilitatori di relazioni all'interno e all'esterno della
clinica pediatrica
- supporto emotivo alle famiglie
haematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
SCUOLA IN REPARTO COME…scuola che cerca di proporre attività coinvolgenti, stimolanti ed attiva in quest'ottica vari progetti:
1) Informatica Camere sterili: non più soli con la rete
2) Animazione con pupazzi di gommapiuma e burattini
2) Animazione musicale
3) Manualità ed educazione ambientale Creo e ricreo:
materiali in gioco
4) Comico-terapia
Curriculum insegnanti
Ferri Carla
scuola elementare
Sverberi Marisa scuola elementare
Le insegnanti operano nel reparto di Pediatria del Policlinico di Modena dal 1999. Entrambe hanno scelto di
operare nella scuola ospedaliera dopo aver insegnato nelle scuole elementari comuni per vent'anni. L'intesa e la
collaborazione tra le due insegnanti è iniziata circa
vent'anni fa (hanno insegnato gli ultimi quindici anni nella stessa scuola).
Numerosi sono i corsi d'aggiornamento sia di tipo disciplinare sia inerenti alla specificità della scuola ospedaliera ai quali le insegnanti hanno partecipato. Svariate le
partecipazioni a convegni, sia a carattere internazionale
che nazionale. Negli ultimi due anni sono state impegnate nelle diverse iniziative di formazione messe in atto a
livello regionale per tutti gli insegnanti ospedalieri statali. In occasione della mostra Documentaria che si tiene a
Modena ogni due anni hanno presentato, con l'ausilio di
filmati e cd-rom, alcune delle loro esperienze più significative. Collaborano al giornalino dell'Aseop e alla rivista
“Il bambino in ospedale”. Promuovono incontri e cicli di
lezioni con personale medico sia nelle scuole del Circolo
Didattico di appartenenza, sia in quelle del territorio. Partecipano a progetti di carattere più ampio promossi da
Comune, Circoscrizione. . .
Diagnosi infermieristiche in Oncoematologia
Pediatrica
C. Feraut
Infermiera Professionale Centro Trapianti Ospedale Regina Margherita Torino
I problemi di salute effettivi o potenziali, conducibili a
soluzioni mediante intervento infermieristico, vengono
identificati come “diagnosi infermieristiche”.
La diagnosi infermieristica, secondo la NANDA (1990),
costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a conseguire degli esiti di cui l'infermiere
è responsabile.
Il processo di nursing, definito come l'essenza dell'assistenza infermieristica, prevede una serie di fasi pianificate finalizzate all'identificazione ed alla soluzione dei problemi per soddisfare i bisogni di assistenza sanitaria ed
infermieristica dei pazienti.
Anche il bambino oggi viene considerato come soggethaematologica vol.
to portatore di bisogni specifici, tipicamente pediatrici,
legati alle dinamiche familiari ed all'età evolutiva. E'
importante nell'ambito della formulazione di un piano di
assistenza infermieristica, tenere conto di aspetti fondamentali quali:
- età e grado di sviluppo cognitivo ed emotivo del bambino
- l'esigenza di gioco, occupazione, svago e crescita
- la “triade” genitori e bambino
Nell'ambito della pediatria oncoematologica le principali diagnosi infermieristiche codificate dalla NANDA e
da noi identificate sono:
- rischio di infezione
- rischio di lesioni
- compromissione dell'integrità tissutale
- alterazione della mucosa del cavo orale
- rischio di alterazione della temperatura corporea (ipertermia)
- paura
- alterazione del confort
- disturbo del concetto di se
- nutrizione alterata inferiore al fabbisogno
- rischio elevato di gestione inefficace del regime
terapeutico
Nella nostra realtà le diagnosi infermieristiche così
come proposte dalla NANDA non sono ancora utilizzate:
questa relazione può essere un incentivo per poterle inserire nella quotidianità dell'assistenza infermieristica.
Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica. Calcolo
dell'indice di complessità assistenziale (ICA)
I. I. D. Cavaliere Bruno
Prof. a. c in infermieristica clinica presso il corso di Laurea
per Infermieri e Prof. a. c. di organizzazione - management
infermieristico presso la scuola D. D. S. I. - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli studi di Genova
Introduzione
Da alcuni anni a questa parte, le innovazioni introdotte nei meccanismi di gestione delle aziende sanitarie pubbliche e private, hanno determinato la necessità di realizzare nuovi strumenti organizzativi finalizzati alla razionale
rilevazione di indicatori dell'assistenza infermieristica
basati su criteri oggettivi, riproducibile e verificabili. Tale
approccio si rende indispensabile in un'organizzazione che
si basa sempre di più su logiche di “governo clinico” finalizzate alla determinazione e alla misurazione delle linee
di produzione delle prestazioni sanitarie.
Questa esigenza, tuttavia, può essere soddisfatta solo a
condizione che si proceda alla ridefinizione dei modelli
gestionali attualmente in uso e alla formulazione di soluzioni più aderenti al nuovo assetto conferito al sistema
sanitario e alle nuove competenze che, in particolare, nella professione infermieristica prevedono profondi cambiamenti in termini di metodologie, strumenti da applicahaematologica vol. 89[supplement
178
XXXI Congresso
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re per garantire nuovi standard di risultato.
In quest'ottica il metodo del calcolo dell'indice di complessità si pone come “sistema organizzativo integrato “
capace di facilitare alcuni meccanismi di cambiamento
attraverso la creazione di basi-dati efficienti ed efficaci dal
punto di vista metodologico.
Il sistema I. C. A. si configura quindi come parte integrante del “sistema informativo” del professionista finalizzato a garantire un adeguato processo decisionale dell'infermiere.
I parametri presi in considerazione per lo sviluppo dello studio in argomento, si identificano con le undici “prestazioni infermieristiche” indicate dal “modello delle prestazioni” e ne misurano la complessità in relazione all'espressione del continuum salute/malattia; attraverso le
“finalità assistenziali” che l'infermiere realizza rispetto al
soddisfacimento dei bisogni d'assistenza infermieristica
(Figura 1).
Tabella 1.Finalità assistenziali del modello delle prestazioni.
Indirizzare
|
Guidare
|
Sostenere
|
Compensare
|
Sostituire
|
|
Come si può vedere dalla tabella 1, che rappresenta il
continuum autonomia/dipendenza, nello studio in discussione sono ipotizzati cinque livelli di finalità assistenziali
i quali possono essere facilmente interpretati come livelli di “complessità assistenziale” in quanto si correlano alla
condizione della persona assistita configurando, perciò,
un criterio di misurazione il “Numero Indice di Complessità Assistenziale”. Tale criterio consente di definire alcuni standard che determinano la possibilità di classificare
differenti tipologie di prestazioni che possono essere misurate attraverso la rilevazione degli indicatori specifici per
ogni malato.
Tali livelli definiscono sia le finalità dell'intervento infermieristico che le azioni che ne derivano e che si raccordano alla complessità intrinseca dell'intervento infermieristico da parte del professionista infermiere, ovvero:
1. INDIRIZZARE: orientare in funzione di un esplicito e
conveniente criterio di scelta. L'azione di indirizzo si
fonda sul presupposto che la persona, acquisite determinate conoscenze, sia in grado di soddisfare i propri
bisogni;
2. GUIDARE: sorreggere la scelta con un intervento teorico e/o pratico. L'azione di guida si fonda sul presupposto che la persona, compiute le scelte ed acquisite
specifiche abilità, sia in grado di agire efficacemente
per soddisfare i propri bisogni;
3. SOSTENERE: contribuire al mantenimento di una condizione di relativa stabilità e sicurezza. L'azione di
sostegno si fonda sul presupposto che la persona, messa nelle condizioni di poterlo fare,, mantenga o metta in atto le conoscenze e le abilità acquisite per soddisfare il bisogno;
4. COMPENSARE: intervenire per ristabilire un equilibrio
precedente tramite una parziale sostituzione. L'azione di compensazione si fonda sul presupposto che la
persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di parziale sostituzione nello svolgere le attihaematologica vol. 89[supplement
vità collegate al soddisfacimento del bisogno;
5. SOSTITUIRE: espletare completamente una o più funzioni di una persona in sua vece. L'azione di sostituzione si fonda sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di totale sostituzione, che può avvenire anche mediante l'impiego di ausili, presidi, attrezzature da parte dell'infermiere.
Questa classificazione ci consente di affermare che la
complessità assistenziale infermieristica può essere misurata attraverso specifici criteri in grado di determinare
standard che possono essere rilevati attraverso la registrazione degli indicatori specifici per ogni singolo malato e intrinsecamente collegati alle prestazioni erogate,
come rappresentato in Tabella 3.
L'intento della metodologia dell'I. C. A , è quello di fornire con poche operazioni importanti informazioni di singoli o raggruppamenti di malati e della struttura interessata attraverso l'impiego di strumenti semplici ed intuitivi che consentono di:
— definire e pianificare la propria attività
— misurare la complessità assistenziale per malato
(intervalli di classi per gravità)
— determinare le competenze necessarie (mix delle competenze)
— definire strumenti di integrazione organizzativa (procedure e istruzioni operative)
— comparare strutture organizzative basate sull'indice
di complessità.
Definire e Pianificare la propria attività
La definizione della propria attività si basa sulla contestualizzazione delle prestazioni infermieristiche. ovvero
sull'analisi delle proprie attività in relazione al modello
assistenziale impiegato.
In questa fase i professionisti, attraverso gruppi di lavoro, individuano e specificano le proprie funzioni e il proprio operare scegliendo un modello assistenziale (sono in
atto sperimentazioni dell'I. C. A. per l'impiego di altri
modelli e/o di altri sistemi di determinazione delle attività
come ad esempio l'utilizzo del tariffario nomenclatore)
idoneo al loro campo specifico di attività e all'impiego di
specifici strumenti di integrazione organizzativa finalizzati
alla pianificazione delle attività .
Si tratta di un momento molto importante e qualificante perché permette al gruppo professionale di discutere e condividere in modo concreto le proprie conoscenze, le strategie e le soluzioni più appropriate per rendere
lo strumento di rilevazione il più attendibile possibile.
Questa fase, molto delicata, consente di delineare gli
obiettivi assistenziali infermieristici (le linee di attività
proprie- nel nostro caso le undici prestazioni ) rispetto
all'erogazione delle prestazioni complessive all'interno di
una determinata struttura (reparto, dipartimento, ospedale, domiciliare, distretto ecc…) .
La sua realizzazione viene facilitata attraverso l'impiego di strumenti di definizione delle attività come ad esempio le “procedure” che ci aiutano a definire meglio il cosa
fare, il come farlo, quando farlo, chi lo deve fare e con chi.
In particolare nella definizione delle attività, almeno in
haematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
Tabella 2. Definizione delle attività secondo il modello delle Prestazioni
- Modificato
Tabella n. 3 Rilevazione dell'I. C. A. per singolo malato
Malato Bianchi
Letto 9999
Matricola 99999
Reparto: 9999999 descrizione : chirurgia
Prestazione infermieristica: ASSICURARE L'ALIMENTAZIONE E L'IDRATAZIONE.
PRESTAZIONI
1.Assicurare la respirazione
Finalità
Azioni
1.Indirizzare
Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'alimentazione e l'idratazione
Omissis
Istruire la persona sulle modalità per mantenere l'alimentazione e l'idratazione
Omissis
2.Guidare
3. Sostenere
4. Compensare
5. Sostituire
Favorire l'assunzione di alimenti e/o bevande (dieta libera)
Omissis
Favorire l'assunzione degli alimenti e delle bevande consentite
Omissis
Alimentare e idratare per via enterale naturale
Imboccare
Offrire da bere
Alimentare il neonato con biberon
Alimentare e idratare per via enterale artificiale
Introdurre il sondino nasogastrico
Somministrare alimenti e/o liquidi tramite sondino
Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare
Somministrare alimenti e/o liquidi tramite stomia
Rilevare lo spessore delle pliche cutanee
Rilevare peso e/o altezza
Misurare le entrate per via enterale
Misurare le entrate per via parenterale BILANCIO
Misurare le urine
COMPLETO
Pesare le feci
Quantificare il vomito
una prima fase, si sono largamente utilizzate le tabelle
delle prestazioni pubblicate sul testo di Cantarelli . Questa documentazione è stata utilizzata come punto di partenza per mappare le attività (azioni) rispetto alle finalità
(complessità) realizzando una operazione di modifica/contestualizzazione del loro contenuto a tal fine si allega una
tabella n. 2
La struttura della tabella presenta due fondamentali
unità: la prestazione, che a sua volta definisce delle azioni e degli atti infermieristici e le finalità assistenziali che
a loro volta definiscono la complessità della prestazione
erogata come rappresentato a titolo d'esempio nella
tabella 2 relativa alla prestazione Assicurare l'alimentazione
In definitiva il peso dell'attività espressa in un valore
variabile da 1 a 5 indica il livello di complessità ovvero
indica come attività più lieve l'indirizzo valore uno (1)
(informazione al malato, famiglia …) rispetto alla sostituzione valore cinque (5) (sostituirsi integralmente al malato ) la quale è più complessa in quanto ricomprende tutti le altre finalità.
Il gruppo professionale come già indicato precedentemente, in questa fase, attraverso lavori di gruppo, condivide il contenuto ed il significato delle attività variando,
integrando, contestualizzando le attività in esso contenute
haematologica vol.
2.Assicurare alimentazione e idratazione
3. Assicurare l'eliminazione urinaria e intestinale
4. Assicurare l'igiene
5. Assicurare il movimento
6. Assicurare il riposo e il sonno
7. Assicurare la funzione Cardiocircolatoria
8. Assicurare un ambiente sicuro
9. Assicurare l'interazione nella comunicazione
10 Applicare le procedure terapeutiche
11. Eseguire le procedure diagnostiche
10 . 10 . 2004
I. C. A Livello
12345
I. C. A Livello
12345
I. C. A. Livello
12345
I. C. A. Livello
12345
I. C. A. Livello
1 234
I. C. A. Livello
123
I. C. A. Livello
12345
I. C. A. Livello
2 5
I. C. A. Livello
12345
I. C. A. Livello
23 5
I. C. A. Livello
2 5
32
11.10.2004
al fine di produrre un documento condiviso dal gruppo
disciplinare (meglio se anche gli altri gruppi disciplinari
con livelli di conoscenza differenti) e completa il lavoro
realizzando le procedure legate alle attività .
Queste fasi consentono quindi di definire le attività proprie dell'infermiere il quale a questo punto può attraverso la rilevazione puntuale dell'indice di complessità assistenziale per singolo malato tracciare anche una pianificazione dell'assistenza infermieristica.
Con una adeguata casistica ricavata dalla rilevazione
della complessità assistenziale per singolo malato sarà
possibile trarre in breve tempo dei profili di cura di assistenza infermieristica che faciliteranno la pianificazione
degli interventi assistenziali.
Potremmo finalmente iniziare anche degli studi più
esaustivi rispetto all'efficacia (qualità dei risultati ) e all'efficienza ( costo) dell'assistenza infermieristica.
Misurare la complessità assistenziale per malato
Attraverso il costante rilevamento dei dati (vedi la tabella 3), gli infermieri ottengono quotidianamente la misurazione della complessità per singolo malato, attraverso un
sistema di misurazione obiettivo, verificabile e riproducibile.
L'assegnazione del livello di gravità per singola prestazione è realizzata attraverso la compilazione quotidiana di
una scheda (vedi tabella 3) che registra la rilevazione dello stato del malato in rapporto alle attività e alla gravità
delle stesse definite dai professionisti, come precedentehaematologica vol. 89[supplement
180
XXXI Congresso
kind Nazionale
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Tabella n. 4 Classe di gravità.
Classi
DESCRIZIONE
1
2
3
4
5
Complessità relativa assente
Complessità lieve
Complessità moderata
Complessità grave
Complessità critica
Tabella n. 6 grafico livelli assegnati per singola prestazione
Intervallo
Numero Malati
14 - 21
22 - 29
30 - 37
38 - 45
46 - 53
Tabella n. 5 Grafico Indice di complessità assistenziale per malato
mente descritto e mostrato a titolo d'esempio nella tabella 2 , nelle tabelle di definizione delle undici prestazione
codificate per azioni, atti e finalità assistenziali.
Una volta assegnati tutti i livelli per tutte e undici le
prestazioni si passa al calcolo della classe di gravità che
viene calcolato attraverso la sommatoria di tutte le rilevazioni quotidiane come illustrato nella tabella 3.
Come si può notare la determinazione della classe di
gravità si consegue attraverso la sommatoria di tutti e
undici i livelli rilevati ( contrassegnati in grassetto e sottolineati nella colonna del giorno 10/10/2004 ) che nell'esempio della tabella n. 3 è appunto pari a 32.
Oltre a questa rilevazione è possibile rilevare anche la
specifica attività assicurata apponendola nella casella a
fianco al livello . Ad esempio sempre nella tabella n. 3 nella prestazione n. 2 Assicurare l'alimentazione e l'idratazione oltre al livello pari a 5 è stato anche assegnata l'azione ovvero l'attività da garantire come descritto nella
tabella 2 : 5. 2 Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare
Questa operazione può sembrare complessa ma è più
complesso scriverla che farla perché proprio grazie ai lavori di gruppo e alla condivisione della constestualizzazione delle attività erogate questo aspetto diviene subito
chiaro e immediato in quanto i professionisti compilano
la scheda facendo riferimento all'interiorizzazione dei
contenuti piuttosto che alla continua consultazione della tabella delle attività definite (solo in casi poco frequenti
haematologica vol. 89[supplement
si ricorre alla consultazione diretta) ecco perché la fase di
condivisione e di contestualizzazione è fondamentale ai
fini dell'applicabilità e dell'attendibilità del metodo.
Come abbiamo già visto il giorno 10/10/2004 il signor
Bianchi ha un I. C. A. di 32 questo valore ci consente di
classificare il malato per classi di gravità. Attraverso la
tabella 4 nel nostro esempio L'I. C. A. di 32 equivale ad una
classe di gravità tre ovvero a una classe di gravità moderata.
Con tale sistema si possono raggruppare tutti i malati
per classi di gravità anche utilizzando terminologie differenti da quella proposta l'obiettivo è rendere questo sistema significativo al gruppo professionale.
Questi dati possono essere rappresentati anche graficamente attraverso istogrammi e/o aerogrammi come
rappresentato nelle tabelle n. 5 e n. 6.
Queste rappresentazioni grafiche dimostrano in modo
evidente la possibilità di creare sistemi sintetici di verifica sull'efficacia delle cure infermieristiche .
Il grafico n. 6 consente di determinare i mix di competenza maggiormente ricorrenti all'interno della struttura
organizzativa osservata o all'interno di un specifico campione di malati osservati e quindi molto utile per la determinazione della classe modale delle attività, informazione molto importante per la determinazione delle competenze specifiche della struttura e di conseguenza anche un
utile elemento per la determinazione delle competenze
degli stessi professionisti. .
Determinare le competenze necessarie
Il metodo adottato assicura la registrazione puntuale
delle attività pianificate e di quelle realizzate, assegnando ad ognuna un peso di complessità, ed ovviamente
anche un livello di competenza. Da queste informazioni è
possibile dedurre le competenze necessarie (che cosa
occorre saper fare), le conoscenze da possedere, le necessità strumentali, i tempi e i costi.
Ovviamente la base -dati che si viene a comporre con
una rilevazione di un numero sufficiente di frequenze
(significativo per il campione osservato) consentirà di
determinare le attività prevalenti erogate in una determinata struttura e quindi di conseguenza si potranno intraprendere sistemi di rilevazione permanenti orientati alle
competenze e alla valutazione del potenziale dei profes-
haematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
Tabella n. 7 griglia di rilevazione dell'indice di complessità assistenziale per struttura
PRESTAZIONE
1
2
3
4
5
ASSICURARE LA RESPIRAZIONE
ASSICURARE L'ALIMETAZIONE E
IDRATAZIONE
ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE
ASSICURARE L'IGIENE
ASSICURARE IL MOVIMENTO
ASSICURARE IL RIPOSO E IL SONNO
ASSICURARE LA FUNZIONE
CARDIOCIRCOLATORIA
ASSICURARE UN AMBIENTE SICURO
ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE
APPLICARE LE PROCEDURE TERAPEUTICHE
ESEGUIRE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE
6
5
7
10
4
17
10
5
10
10
10
10
5
10
10
5
10
12
12
12
12
5
10
12
5
5
10
5
17
2
4
10
22
10
28
15
33
134
174
268
635
SOMMATORIA ( N. MAL * IND. DI COMPL. )
sionisti.
Con questo sistema si può intraprendere un progetto di
assegnazione del personale basato non più solo sul ruolo
ma bensì un sistema che renda prioritaria la competenza
rispetto al ruolo.
Il mix di competenze rilevato sui malati sarà il riferimento (il criterio/standard) sul quale si potrà realizzare
una ulteriore base dati rappresentata dalle competenze in
possesso dei professionisti (indicatori)
Strumenti di integrazione organizzativa
La metodologia del calcolo dell'indice di complessità fa
largo uso di strumenti di integrazione organizzativa per
favorire la definizione delle funzioni, le modalità operative di esecuzione, le competenze, le responsabilità, la
determinazione degli strumenti di verifica.
Con queste metodologie e strumenti il gruppo interdisciplinare, in piena autonomia, determina preventivamente la “standardizzazione delle attività”, che come è
ben noto è il più efficace sistema di coordinamento tra i
professionisti sia per quanto riguarda le scelte operative,
sia per quanto riguarda l'applicazione delle tecniche.
Sono da ritenersi strumenti indispensabili per lo stesso
fine anche la “matrice di processo” e la riunione. La prima
è utilissima per facilitare l'integrazione con le altre professioni la seconda , se impiegata in modo corretto, è un
fantastico strumento di comunicazione e condivisione delle informazioni e soprattutto delle decisioni assunte.
Comparazione tra strutture
Questa dimensione del sistema consente di realizzare
una metodologia di calcolo comparativo tra strutture o
aree di attività aggregabili.
Partendo dalla base dati raccolta per il calcolo dell'indice di complessità assistenziale per singolo malato come
rappresentato nel paragrafo tre e rappresentato nell'esempio della tabella n. 3.
Si procede alla distribuzione dei dati dei singoli malati
raccolti attraverso la scheda rappresentata in tabella n. 7.
haematologica vol.
1244
Tabella 8. Calcolo della media ponderata.
Strutture
Struttura 1
Struttura 2
Struttura 3
A)
B)
C)
D)
INDICE DI COMPLESSITA' N. MALATI IND. COMPL. PONDERATO MEDIA PONDERATA di C)
1230
1244
1195
30
32
35
41
38,875
34,142
38
La compilazione di questa scheda viene realizzata
mediante il raggruppamento di tutti i dati dei malati.
La tabella così strutturata è in grado di dirci come i
malati di quella struttura (reparto, dipartimento, ospedale, gruppo di assistiti domiciliare ecc…) si distribuiscono
all'interno delle variabili di prestazione e livello di gravità.
Il risultato che si ottiene è del tutto simile a quello
mostrato in tabella n. 7 che d'ora in poi utilizzeremo come
esempio per esemplificare lo sviluppo della metodologia.
Riprendendo il nostro esempio analizziamo ora l'ultima
riga della tabella. Si noti l'ultimo dato in basso a destra:
il numero contenuto (1244) è l'I. C. A. di struttura che viene calcolato attraverso le operazioni: di sommatoria e di
prodotto. Prendiamo ad esempio la colonna del livello cinque, sommiamo i valori contenuti 4+12+12+12+12+
22+10+28+15 la loro somma è pari a 127 che a questo
punto viene moltiplicata per il livello stesso di gravità che
è cinque conseguendo il risultato di 635 come rappresentato nell'ultimo rigo della colonna del livello cinque. Tutti gli altri livelli vengono calcolati allo stesso modo La
somma di questi valori così calcolati ci consente di determinare l'I. C. A. di struttura che è pari a 1244 come indicato nell'ultimo rigo in basso a destra.
Ora procederemo al calcolo per la comparazione tra più
strutture: si osservi la tabella n. 8 la prima colonna contiene il numero di strutture analizzate e quindi i relativi I.
C. A. (colonna due ) che sono stati calcolati attraverso la
182
XXXI Congresso
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Tabella 9. Calcolo dello scarto della media ponderata dell'Indice di
complessità assistenziale.
REPARTI
A)
INDICE DI COMPLESSITA' PONDERATO
B)
MEDIA PONDERATA
C)
SCARTO
REPARTO 1
REPARTO 2
REPARTO 3
44
38,875
34,142
38
38
38
6
0,875
-3,858
Tabella n 10.Grafico del calcolo dello scarto dell'ICA di struttura
modalità appena descritta. La struttura due è quella del
nostro esempio che abbiamo appena finito di calcolare. Le
altre due strutture sono state calcolate con la stessa
modalità.
Il calcolo dell'indice di complessità ponderato ci consente di trasformare l'ICA in un valore comparabile attraverso una semplice operazione che consiste nel dividere
l'ica calcolato per il numero dei malati sottoposti a rilevazione. Questa ponderazione è necessaria in quanto è
ovviamente comune trovare un numero variabile di malati in strutture differenti (per numero di malati non si intende il posto letto ma bensì i ricoverati ) per un periodo relativo (si tenga conto che questo calcolo che state osservando può essere fatto per qualsiasi intervallo di tempo un
giorno un mese un anno )
Successivamente, nella colonna cinque viene calcolata
anche la media ponderata, elemento che ci consente di
determinare lo standard di complessità/gravità del campione osservato.
Proseguiamo nel nostro esempio e calcoliamo lo scarto
come rappresentato dalla tabella n. 9 che è appunto la
realizzazione di quanto già affermato in precedenza ovvero il calcolo del delta delle strutture dallo standard rappresentato dalla media ponderata dell'ICA che nel nostro
caso corrisponde a 38 e al loro posizionamento sotto lo
zero o sopra lo zero.
Le riflessioni su questi risultati possono essere molteplici
la più importante è sicuramente rappresentata dalla possibilità di misurare l'assistenza infermieristica con sistemi obiettivi e riproducibile in una qualsiasi struttura.
Questa metodologia aiuta ad orientare il sistema di
gestione della risorsa verso la competenza e non solo verso il ruolo. Spostare la gestione verso la competenza, verso il “come fare” completa il riduttivo attuale approccio
limitato solo all'aspetto quantitativo del “quanto fare”.
Il potere di misurare è sinonimo di qualità è sinonimo
di miglioramento continuo una base dati di questo tipo
può consentire di intraprendere studi di analisi delle attività erogate sia dal punto di vista qualitativo e che dal
punto vista quantitativo .
Conclusioni
Ad oggi il metodo dell'indice di complessità assistenziale (I. C. A. ) si pone non solo come un metodo di raccolta
dati ma piuttosto come un sistema integrato di supporto
organizzativo in grado di favorire l'applicazione dei modelli professionali assistenziali e soprattutto la raccolta di dati
legati alla qualità della prestazione infermieristica per
garantire la definizione e pianificazione delle attività, misurare la complessità, determinare le competenze e comparare le strutture. .
Chi scrive è convinto che oggi più che mai la professione infermieristica ha bisogno di applicare metodi e strumenti capaci di essere efficaci (orientati ai risultati) e allo
stesso tempo sufficientemente sintetici (orientati all'integrazione e all'efficienza), per essere facilmente realizzati
anche in contesti dove la complessità organizzativa non
consente di assegnare specifiche risorse ai nuovi progetti.
Alcune sperimentazioni del metodo fanno ben sperare
per il futuro in particolare, si può dire che questa metodologia ha trovato dei notevoli punti di forza attraverso l'impiego dell'informatica in quanto il suo impiego velocizza
tutti i passaggi e quindi garantisce automatismi su tutto il
processo di calcolo attraverso un unico inserimento di dati.
La base dati che si crea ci da la possibilità di realizzare molta ricerca.
Un altro punto di forza verificato è la maggiore coesione del gruppo, una maggiore presa di coscienza del proprio
ruolo e l'impiego di strumenti di integrazione organizzativa e standardizzazione delle attività più consone ai professionisti.
Altra tendenza ormai chiara è la possibilità di staccarsi
completamente da un unico modello professionale (nel
testo presentato si adotta unicamente il “Modello delle
Prestazioni”) e di potere applicare questa metodologia
anche con altre strutture concettuali. In merito a questo
punto è in atto un'ipotesi di lavoro rispetto all'impiego del
tariffario nomenclatore come “core” delle attività. Si dice
che ogni ricerca porta sempre a nuove strade e anche questa volta è accaduto, l'ICA fa intravedere, attraverso la sua
applicazione, la possibilità di realizzare successivi step di
sviluppo del metodo che ci consentiranno di realizzare dei
lavori applicabili all'attuale sistema di classificazione e tariffazione delle prestazioni sanitarie. Ad oggi i sistemi impiegati infatti non prevedono il riconoscimento di attività autonoma dell'infermiere ma considerano solo l'attività infermieristica come attività delegata dal medico e calcolata
solo in termini di ore lavoro (logica quantitativa).
I nuovi sviluppi di questa metodologia si stanno orienhaematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
tando verso questa strada con la convinzione che solo
attraverso la sperimentazione sistematica si potranno confermare le ipotesi appena descritte.
Per una più completa analisi di tale metodologia si
rimanda alla bibliografia e alle pubblicazioni di più articoli sull'argomento.
Bibliografia
Marisa Cantarelli, “Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche”, Masson,
Milano, 1998
Monica Casati, “La documentazione infermieristica”, Mc Graw Hill,
Milano, 1999
Snaidero, Cavaliere “Il lavoro per turni dell'infermiere “ , Carocci Faber ,
Roma, 2003
Focarile F. ”indicatori di qualità nell'assistenza sanitaria”Centro Scientifico Editore,Torino-1998
Cavaliere Bruno, Snaidero Diego, “Metodologia per la rilevazione della
complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell'indice di
complessità assistenziale”, Management Infermieristico, n°1, 1999,
pp 32-36
Bruno Cavaliere, Maurizio Susmel, “La qualità nell'assistenza infermieristica: uno strumento di rilevazione e di elaborazione dell'Indice di Complessità Assistenziale (I. C. A. )”, Nursing Oggi, n°2,
2001
Antonella guerra, Bruno Cavaliere, Applicazione della metodologia dell'indice di complessità assistenziale (ICA) presso l'ospedale
“Pasquinucci”, Massa, A. O. IFC CNR - CREAS, Pisa” Management
Infermieristico, Milano , 2003 numero 1 pag. 4 -11
Cavaliere Bruno, “Il sistema informativo dell'infermiere dirigente”, L'infermiere dirigente, n° 2, 1995
Cavaliere Bruno, “Il Patrimonio informativo come elemento determinante del processo decisionale: le base dati”, L'infermiere dirigente, 1° trimestre, 1997, pp. 54-56
Gli emoderivati, riflessioni sulla normativa
vigente
Antonio Errico
Servizio Trapianti Midollo Osseo U. O. Ematologia, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze
La trasfusione è un atto terapeutico che consiste nella
somministrazione di sangue intero o di suoi costituenti per
via endovenosa.
Le diverse persone e strutture coinvolte nella raccolta,
conservazione, trasporto e utilizzo del prodotto trasfusionale sono regolamentate e tutelate attraverso la legislazione inerente alle trasfusioni.
Il panorama legislativo italiano, riguardante il problema
trasfusionale, si presenta costellato da un notevole numero di norme: dal 1990 ad oggi se ne possono contare almeno 24 tra leggi (2), decreti (20), ordinanze (1), e circolari (1)
emanate per garantire e tutelare non solo la persona ricevente la trasfusione ma anche il donatore.
La disciplina delle trasfusioni di sangue è tuttoggi regolamentata dalla Legge quadro n° 107 del 4 Maggio 1990
(G. U. n° 108 dell'11 Maggio 1990) ”Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ”
Tale legge, malgrado tentativi di aggiornamento e revisione attraverso la Legge 28 gennaio 1994 n. º 63 e una
serie di decreti ministeriali, rimane il testo principale anche
haematologica vol.
se non completamente esaustivo ( soprattutto per la disciplina delle attività di somministrazione della trasfusione) ed
è probabilmente oggi inadeguato rispetto ai cambiamenti
avvenuti negli ultimi anni in particolar modo in relazione
alle responsabilità del personale sanitario (abrogazione del
mansionario, disposizioni in materia di professioni sanitarie…).
Sarebbe auspicabile, tenendo conto delle ultime leggi
emanate, una nuova legge che raccogliesse e aggiornasse
tutte le precedenti fino ad ora pubblicate ( progetti di legge n°640, 660,1983 del 2001) ma i tentativi fino ad ora fatti non hanno però portato nessuna variazione.
Dovendo presentare la legislazione attuale possiamo iniziare evidenziando che la normativa (d. m. 26 gennaio2001)
distingue il sangue e suoi prodotti in:
Sangue: unità di sangue intero omologo ed autologo.
Emocomponenti: prodotti ricavati dal frazionamento del
sangue con mezzi fisici semplici o con aferesi.
Farmaci plasmaderivati: farmaci estratti dal plasma
mediante processo di lavorazione industriale.
Le strutture che svolgono attività trasfusionali, nello stesso decreto, sono distinte in:
1.servizi di immunoematologia e trasfusione;
2.centri trasfusionali;
3. unità di raccolta.
4. A livello regionale ed interregionale sono altresì previsti:
a. centri di coordinamento e compensazione
b. centri ed aziende convenzionate per la produzione di
emoderivati.
A livello nazionale è inoltre prevista la Commissione
nazionale per il servizio trasfusionale.
Per donazione di sangue e di emocomponenti, la legge
107/90, intende l'offerta gratuita di sangue intero o plasma,
o piastrine, o leucociti, previo il consenso informato e la
verifica della idoneità fisica del donatore. Il donatore può
consentire ad essere sottoposto indifferentemente ai diversi tipi di donazione, sulla base delle esigenze trasfusionali
ed organizzative (art3).
Le competenze mediche e quelle infermieristiche relative alla procedura della donazione sono descritte nel D. M.
26 gennaio 2001: “Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. ” dove
all'articolo n° 3 dice che il personale sanitario delle strutture trasfusionali e di raccolta e' tenuto:
a) a garantire che il colloquio con il candidato donatore
sia effettuato nel rispetto della riservatezza;
b) a adottare tutte le misure volte a garantire la riservatezza delle informazioni riguardanti la salute fornite dal
candidato donatore e dei risultati dei test eseguiti sulle
donazioni, nonché nelle procedure relative ad indagini
retrospettive, qualora si rendessero necessarie;
c) a garantire al donatore la possibilità di richiedere al
personale medico della struttura trasfusionale o di raccolta di non utilizzare la propria donazione, tramite una procedura riservata di autoesclusione;
d) a comunicare formalmente al donatore qualsiasi significativa alterazione clinica riscontrata durante la valutazione predonazione e/o negli esami di controllo.
Le altre uniche competenze infermieristiche sono citate
nell'articolo 6 : “Il medico responsabile della selezione, o
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XXXI Congresso
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personale sanitario appositamente formato operante sotto
la responsabilità del predetto, effettua la compilazione del
questionario di cui all'allegato n. 2, parte A” (dati anagrafici e domande di tipo anamnestico del questionario ministeriale).
La legge 107/94 definisce che: “Il prelievo di sangue intero è eseguito da un medico, o sotto la sua responsabilità ed
in sua presenza, da un infermiere professionale”. Tale comma potrebbe essere ampliamente discusso in quanto l'abolizione del mansionario e la capacità tecnica dell'infermiere di eseguire un prelievo e di reperire un accesso venoso
adeguato, non possono essere messe in dubbio dato che
sono manovre quotidiane per la nostra professione. Rimane certamente di competenza medica la prescrizione di un
salasso, così come il prelievo di aferesi dove la raccolta di
emocomponenti mediante separatori cellulari rende la procedura non priva di rischi, tanto da dichiarare nell'art. 2 del
D. M. 25/1/2001: “ Durante l'intera procedura il donatore
deve essere attentamente osservato e deve essere assicurata la disponibilità di un medico esperto in tutte le problematiche dell'aferesi onde fornire assistenza adeguata e
interventi d'urgenza in caso di complicazioni o di reazioni
indesiderate. ”
Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1º settembre 2000 nell'acclusa “tabella A” riporta esempi di definizione delle competenze del personale (vedi allegato).
Il decreto del 25 gennaio 2001 regola le modalità di raccolta, di lavorazione e di conservazione del sangue intero
degli emocomponenti nonché delle caratteristiche dei frigoriferi e dei congelatori adibiti alla loro conservazione.
Non meno importanti sono le modalità per il trasporto
delle sacche dal centro trasfusionale al reparto: il sangue
intero e gli emocomponenti debbono essere trasportati in
contenitori termoisolanti dotati di appositi sistemi di controllo della temperatura interna: quelli allo stato liquido ad
una temperatura compresa tra + 1oC e + 10oC, quelli conservati a 22oC (+ o - 2oC) a temperatura ambiente quando la temperatura esterna risulta compatibile con quella di
riferimento…
I contenitori per il trasporto di unità di sangue debbono
essere preraffreddati a + 4oC; i contenitori utilizzati per il
trasporto di piastrine debbono essere mantenuti a temperatura ambiente per almeno 30 minuti prima del loro impiego. L'esame ispettivo delle sacche deve essere ripetuto da
chi riceve i preparati inviati, unitamente alla verifica dei
dispositivi di controllo della temperatura interna dei contenitori.
Il decreto del 26 gennaio 2001 impone che presso ogni
struttura trasfusionale deve essere predisposto un sistema
di registrazione e di archiviazione dati che consenta di ricostruire il percorso di ogni unità di sangue o emocomponenti, dal momento del prelievo fino alla sua destinazione
finale. (art. n°15) ; e che la documentazione relativa al percorso di ogni unità di sangue o la determinazione del gruppo o altro ancora, abbiano una conservazione che varia, in
base al documento, da dodici mesi a tempo illimitato.
La richiesta di sangue e/o emocomponenti, secondo il
decreto del 25 gennaio 2001, contenente le generalità del
paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico su apposito modulo fornito dalla struttura
trasfusionale o su propria carta intestata o su quella della
struttura di degenza del ricevente. La richiesta deve essere
accompagnata da un campione di sangue del ricevente di
quantità non inferiore a 5 ml; per pazienti pediatrici possono essere accettati volumi inferiori. Il campione deve
essere raccolto in provetta sterile entro 72 ore precedenti
la trasfusione, contrassegnato in modo da consentire l'identità del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo. Il D. M. in questione annulla il decreto del
27 dicembre 1990 che obbligava la firma del campione di
sangue “ dal medico che ha la responsabilità del prelievo” .
L'informazione e l'acquisizione del consenso informato
del paziente sono regolamentati dal decreto ministeriale del
1 settembre 1995 “Costituzione dei comitati per il buon
uso del sangue”.
In questo decreto si stabilisce che ai pazienti deve essere comunicata la possibilità di effettuare, quando indicata,
l'autotrasfusione e deve essere richiesto il consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti ed alla
somministrazione di emoderivati”
Nell'art. 4 viene inoltre detto: “Quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono
essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità.
Nei casi che comportano trattamenti trasfusionali ripetuti, il consenso si presume formulato per tutta la durata
della terapia, salvo esplicita revoca da parte del paziente. ”
Per le unità non utilizzate il decreto del 25 gennaio 2001
si esprime chiaramente: “Qualora l'unita' di sangue o di
emocomponente richiesta non venga utilizzata, il richiedente deve provvedere alla restituzione della stessa alla
struttura trasfusionale fornitrice nel più breve tempo possibile. L'unita' restituita deve essere accompagnata da una
documentazione attestante la sua integrità e l'osservanza
dei protocolli stabiliti dal responsabile della struttura trasfusionale relativamente alla sua conservazione e trasporto.”
Dell'esecuzione della trasfusione, considerata da sempre
di pertinenza medica, nessuna legge dal 1990 in poi ne
parla in maniera esplicita. Motivo di questo si deve al D. P.
R. 24 agosto 1971, n°1256 “Regolamento per l'esecuzione
della legge 14 luglio1967, n°592, concernente la raccolta,
conservazione e distribuzione del sangue umano” dove l'art.
91 dice che: “la trasfusione del sangue e degli emoderivati deve essere eseguita sotto il costante controllo del medico. ”
Nelle Linee-Guida per la Preparazione, l'Uso e la Garanzia di Qualità degli Emocomponenti (Capitolo 28 Terapia
trasfusionale ) edita dal Consiglio d'Europa nel 1995, si
dichiara inoltre che: “Il medico che effettua una trasfusione a un paziente è responsabile del controllo di identità e
di tutte le altre misure di sicurezza. ”
Solamente le linee guida redatte dalla Commissione
Nazionale per le trasfusioni ed emanate dal Ministero della Sanità nel 1993, in applicazione dell'art. 12 della legge
107/1990 affermano che:
“La trasfusione é un atto medico e va pertanto prescritta ed effettuata dal medico, che é responsabile dei seguenti atti:
- accertamento dell'indicazione;
- valutazione per l'autotrasfusione;
- ottenimento del consenso informato;
- richiesta di sangue;
XXXI Congresso
Nazionale
-
verifica e sottoscrizione della corretta compilazione dei
dati anagrafici del paziente sulla richiesta e sui campioni di sangue;
accertamento della compatibilità teorica di gruppo AB0
e tipo Rh, tra l'unità da trasfondere e il ricevente;
ispezione dell'unità prima della trasfusione;
registrazione dell'ora di inizio della trasfusione e del
numero di carico dell'unità;
trasfusione di sangue (sorveglianza del paziente e valutazione di efficacia);
segnalazione di eventuali complicanze della trasfusione.
Inoltre il medico é corresponsabile con il personale infermieristico dei seguenti atti:
- identificazione del paziente al momento dei prelievi di
sangue e della trasfusione;
- verifica dell'identità tra il paziente che deve ricevere la
trasfusione ed il nominativo del ricevente riportato sull'unità;
- registrazione dei dati.
Il personale infermieristico di reparto é responsabile dei
seguenti atti:
- compilazione della parte anagrafica della richiesta di
sangue o di gruppo sanguigno;
- esecuzione dei prelievi di sangue e compilazione delle
relative etichette;
- invio della richiesta e dei campioni di sangue al servizio trasfusionale;
- gestione in reparto delle unità consegnate sino al
momento della trasfusione;
- registrazione dell'ora in cui termina la trasfusione ed
eliminazione del contenitore;
- invio al servizio trasfusionale di una copia del modulo
di assegnazione e trasfusione;
- invio al servizio trasfusionale delle segnalazioni di reazione trasfusionale e dei materiali necessari alle indagini conseguenti.
Pertanto, al fine di garantire la sicurezza trasfusionale e
la tutela del proprio operato, nell'attesa di normative maggiormente precise, diventa indispensabile fare riferimento
alle procedure operative obbligatorie previste dalla struttura trasfusionale dell'Azienda Ospedaliera o Sanitaria d'appartenenza.
Allegato:Tabella A: Esempi di definizione delle competenze del personale (D. P. C. M. 1/9/2000)
Personale medico
Ha le responsabilità della
qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: attività di raccolta,
validazione e qualificazione biologica delle donazioni, produzione di emocomponenti e assegnazione degli stessi,
laboratorio di immunoematologia (e altre attività di laboratorio se previste), medicina trasfusionale, direzione e
coordinamento.
Attività di diagnosi e cura dei pazienti ambulatoriali e in
regime di day-hospital
Personale laureato non medico
Ha la responsabilità
della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: validazione e
qualificazione biologica delle donazioni, produzione di
emocomponenti, laboratorio di immunoematologia, altre
attività di laboratorio se previste.
Particolare rilievo assume la figura del biologo per l'attuazione dei programmi di controllo di qualità delle procedure di laboratorio.
Personale Tecnico di Laboratorio Ha le responsabilità
della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: supporto alle attività di raccolta, validazione e qualificazione biologica del
sangue raccolto, produzione di emocomponenti, assegnazione e distribuzione, laboratorio di immunoematologia,
altre attività di laboratorio se previste.
Attività di supporto ,amministrativo, per quanto di competenza, con particolare riferimento alla tenuta e compilazione dei registri di legge ed alla informatizzazione.
Esecuzione tecnica delle procedure, gestione/manutenzione ordinaria delle apparecchiature
Personale Infermieristico (Caposala, Infermiere professionale, Assistente sanitaria)Ha le responsabilità della
qualifica e relative competenze professionali.
Svolge le funzioni infermieristiche inerenti la raccolta di
sangue ed emocomponenti, l'aferesi terapeutica, le vaccinazioni necessarie ai donatori e politrasfusi (es. anti-epatite B), l'attività assistenziale in day-hospital, se previsto.
Nell'ambito del day hospital si rende inoltre garante dell'igiene ambientale, dell'attivazione e gestione delle procedure di ammissione e dimissione degli utenti, della verifica periodica della qualità dell'assistenza e del grado di soddisfazione dei bisogni dell'utenza.
Collabora con le Associazioni e Federazioni di volontariato per l'organizzazione di campagne di propaganda, prevenzione ed educazione alla salute nei confronti dei donatori e pazienti.
Effettua le rilevazioni statistiche necessarie, ivi comprese quelle inerenti il registro nazionale sangue.
Svolge altresì funzioni di carattere organizzativo e le attività amministrative legate all'informatizzazione di specifica competenza infermieristica.
Personale ausiliario Ausiliario socio sanitario specializzato, Operatore tecnico addetto all'assistenza E f f e t t u a
quanto previsto dal profilo dell'ausiliario socio-sanitario
specializzato, con particolare attenzione all'igiene ambientale e alla gestione delle scorte di materiali.
Personale amministrativo L'assistente amministrativo
effettua tutte le attività legate alla propria figura professionale comprese: le attività amministrative conseguenti
alla corretta valorizzazione delle prestazioni della struttura trasfusionale nonchè ai corretti rapporti con le industrie
convenzionate addette alla lavorazione degli emoderivati e
quelle relative alla informatizzazione dati e alla gestione
magazzino scorte materiali e reagenti.
AutistaHa le responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle
seguenti attività: raccolta mobile.
Trasporto del sangue, degli emocomponenti a scopo trasfusionale e dei campioni biologici, sia in condizioni ordinarie che in situazioni di urgenza.
Bibliografia
Anceschi S. “Il parere dell'avvocato”QUESITO DEL 27/01/03 “Trasfusioni di
sangue ed emoderivati a domicilio” risposta del Legale del Collegio
186
XXXI Congresso
kind Nazionale
and session
IPASVI di R. E. Sito web IPASVI Reggio Emilia.
Benci L. “Competenze e responsabilità nel servizio trasfusionale”in: Obbiettivo n°3 e 4 del 2002, rivista IPASVI Firenze.
Bottega A. “Emotrasfusioni: novità legislative” in: Infermieri Informati,
Anno II n. 2, maggio-agosto rivista IPASVI Vicenza.
Legge n°107 del 4 Maggio 1990 “Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione
di plasmaderivati “
Decreto 26 gennaio 2001 “Protocolli per l'accertamento della idoneità del
donatore di sangue e di emocomponenti. ”
Decreto 25 gennaio 2001 “Caratteristiche e modalità per la donazione di
sangue e di emocomponenti. ”
Decreto 1 settembre 2000 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale.
”
Decreto 5 novembre 1996 “Integrazione al decreto ministeriale 1° settembre 1995 concernente la costituzione e compiti dei comitati per
il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri. ”
Decreto 5 novembre 1996 “Indicazioni per l'istituzione del registro del
sangue e del plasma in ciascuna regione e provincia autonoma. ”
Decreto 1 settembre 1995 “Linee guida per lo svolgimento di attività mirate
di informazione e promozione della donazione di sangue nelle
regioni che non hanno conseguito l'autosufficienza. ”
Decreto 1 settembre 1995 “Disciplina dei rapporti tra strutture pubbliche
provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteche. ”
Decreto 1 settembre 1995 “Schema-tipo di convenzione tra le regioni e le
imprese produttrici di dispositivi emodiagnostici per la cessione di
sangue umano od emocomponenti. ”
Legge 28 gennaio 1994 “Conversione in legge, con modificazioni, del
decreto legge 29 novembre 1993, n° 480, recante la modifica dell'articolo 10, comma 3, della legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente disciplina per le attività trafusionali relative al sangue umano
ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ”
Decreto 29 novembre 1993 “Modifica dell'articolo 10, comma 3, della
legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente disciplina per le attività
trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per
la produzione di plasmaderivati. ”
Decreto 22 novembre 1993 “Aggiornamento del prezzo unitario di cessione
delle unità di sangue tra servizi sanitari, uniforme per tutto il territorio nazionale. ”
Decreto 27 settembre 1993 “Modifica dell' articolo 10, comma 3, della
legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente la disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e
per la produzione di plasmaderivati. ”
Decreto 12 febbraio 1993 “Individuazione dei centri di produzione di
emoderivati autorizzati alla stipulazione di convenzioni con i centri regionali di coordinamento e compensazione per la lavorazione
di plasma nazionale raccolto in Italia. ”
Legge 25 febbraio 1992 “Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da
complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati. ”
Decreto 27 gennaio 1992 “Trasferimento dei centri trasfusionali della
Croce Rossa italiana, ivi compreso il Centro Nazionale trasfusione
sangue, alle strutture sanitarie indicate dalla regione competente. ”
Decreto 18 settembre 1991 “Determinazione dello schema tipo di convenzione fra regioni e associazioni e federazioni di donatori volontari di sangue. ”
Decreto 18 settembre 1991 “Determinazione del prezzo unitario di cessione
delle unità di sangue tra servizi sanitari, uniforme per tutto il territorio nazionale. ”
Decreto 18 giugno 1991 “Indicazioni per l'istituzione del registro del
sangue in ciascuna regione e provincia autonoma. ”
Decreto 15 gennaio 1991 “Protocolli per l'accertamento della idoneità del
donatore di sangue ed emoderivati. ”
Decreto 27 dicembre 1990 “Caratteristiche e modalità per la donazione del
sangue ed emoderivati. ”
Presentazione dati ricerca sulla mucosite
orale
A. F. D. L. Vagliano
Centro Trapianti Ospedale Regina Margherita Torino
La mucosite orale rappresenta uno degli effetti collaterali maggiormente ricorrenti, temporaneamente molto
invalidanti e in grado di peggiorare in modo significativo
la qualità di vita del bambino sottoposto a chemioterapia
antiblastica , a radioterapia e/o a trapianto di cellule staminali emopoietiche.
Il termine mucosite orale è comunemente utilizzato per
indicare l'insieme di sintomi (dolore, intolleranza a cibi
caldi e freddi, acidi o piccanti ) e di segni , quali eritema,
xerostomia ed ulcerazioni della mucosa.
L'insorgenza della mucosite orale è causata da diversi
fattori di rischio, individuali o conseguenti il trattamento
antiblastico tra cui è possibile riconoscere alcune patologie orali e dei denti ( quali carie, granulomi, ecc. ) , una
inadeguata igiene della cavità orale, l'età e la risposta
individuale del paziente al trattamento, lo stato nutrizionale nonché la durata del trattamento antineoplastico,
l'agente chemioterapico utilizzato o il campo di irradiazione , le dosi di esposizione ed il tipo di ionizzante utilizzato.
L'implicazione infermieristica nella prevenzione e nel
trattamento della mucosite orale è fondamentale , soprattutto per ciò che riguarda l'educazione all'igiene e il controllo dello stato delle mucose del cavo orale.
All'interno del G. I. T. M. O. (Gruppo Italiano Trapianto
di Midollo Osseo - Sez. Infermieristica ) è in corso , da settembre 2002, una raccolta dati sull'incidenza e la gravità
della mucosite orale nel paziente sottoposto a trapianto
di cellule staminali emopoietiche : Lo strumento utilizzato per la raccolta dati è la scala WHO . Oggetto della relazione è la presentazione dei dati, tratti dal database G. I.
T. M. O. , relativi ai Centri Trapianto Pediatrici che hanno
aderito allo studio.
Utilizzo della linfofotoaferesi in un caso di
GvH-D
A. M. Lo Sapio, R. Pinto, A. Balboni,G. Sorrentino,L.
Corvino, A. Orza,A Ruggiero, E. Scuotto.
Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausillipon Napoli
La GvH-D (Graft versus host disease) è una delle maggiori complicanze che può insorgere nei pazienti sottoposti a Trapianto midollo osseo allogenico (T M O ),ed è
responsabile di un alto indice di morbilità e mortalità .
La GvH-D si manifesta quando le cellule immunocompetenti del donatore riconoscono le differenze antigeniche nei tessuti del ricevente. Le cellule coinvolte in questo processo sono soprattutto i T linfociti . Bisogna fare
una distinzione fra GvH-D acuta e cronica ,la differenza
haematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
viene fatta dal tempo della sua comparsa e dagli interessamenti degli organi colpiti e cioè cute, intestino,fegato.
La GvH-D insorta nei primi 100 giorni, è definita acuta
,quella che insorge in maniera primaria dopo i 100 giorni
o in continuità con una acuta, è definita cronica.
Generalmente non vengono interessati tutti e tre gli
organi, ed a seconda del livello di gravità delle manifestazione viene classificata in quattro stadi.
Spesso è accompagnata dal sopraggiungere di gravi
infezioni, blocco del midollo e una seria compromissione
del benessere generale.
Il trattamento terapeutico prevede sostanze citotossiche, immunosoppressori, siero antilinfocitario, anticorpi
monoclonali e da ultimo la linfofotoaferesi.
Caso clinico. Un bambino di anni otto sottoposto a TMO
allogenico da sorella HLA compatibile per una LMA (M3)
in 2° RC , dopo un rapido attecchimento dei WBC (G+9)
ha sviluppato una GVH di quarto grado con interessamento della cute (> 75% sc) e dell'intestino (diarrea >2,5l)
trattata prima con metilprednisolone (da 2 a 5 mg/Kg) e
successivamente con Infliximab (10mg/Kg una dose per
quattro settimane)
La GvH non solo non ha mostrato regressione , ma si è
assistito ad un coinvolgimento epatico con bilirubina in
rapida risalita che ha raggiunto i valori di 10 mg/dl.
Alla luce di questo nuovo evento si è iniziato un programma di:
– linfofotoaferesi (2 sedute a settimana per quattro settimane)
– l’infusione di Anti CD25(1 fl. 20 mg. ) ai giorni
+1,+2,+4,+7,+14,+21.
Il risultato è stato una riduzione del 50% della Gvh-d
per cui si è deciso di programmare un secondo ciclo che
ha conservato le stesse caratteristiche temporali e dosaggi terapeutici ;ma in particolar modo è stato dato una
importanza fondamentale alla linfofotoferesi terapeutica. Gli effetti della fotoaferesi rilevanti per il trattamento della GvH-Dsono fondamentalmente tre:
1. induzione dell'apoptosi di linfociti T
2. stimolazione di una risposta immune anti-linfociti T
3. stimolazione della secrezione di determinate citochine.
anche se le feci sono ancora semiliquide
— un valore della bilirubina intorno a 5mg/dL
Noi riteniamo sicuramente utili l'utilizzo di schemi protocollari ma, in taluni casi,l'esperienze sviluppata dai vari
centri AIEOP può determinare variazioni utili al singolo
paziente. Riteniamo inoltre di fondamentale importanza
una stretta collaborazione tra medici ed infermieri nel
rilevare tutti i sintomi e i segnali utili ad identificare una
complicanza e la strategia terapeutica necessaria a contrastare l'avanzare della malattia.
Infermiere di ricerca clinica [CRN] - Funzioni
ed interazioni con l'Infermiere di area clinica
(due anni di esperienze e sviluppo)
Callegaro L. Inf-CRN
HSR-TIGET - Unità di Ricerca Clinica Pediatrica, Direzione
Scientifica Ospedale San Raffaele, Milano
Introduzione
La nascita di nuove figure infermieristiche operanti in
tutti gli ambiti della medicina, ricerca compresa, rappresenta un evoluzione della professione in ambiti ancora
non esplorati in Italia. Tra le nuove figure, quella dell'infermiere di ricerca clinica sarà nel prossimo futuro uno
sbocco di carriera, per tale motivo lo sviluppo di un percorso, completato da funzioni e dall'analisi delle interazioni tra le varie figure (Infermieristiche, mediche e non)
rappresenta un primo passo verso questo futuro. L'obbiettivo di questa presentazione è fornire una prima analisi del percorso compiuto nel nostro centro e degli obbiettivi ancora da raggiungere in modo da dare una base di
discussione tra tutti gli infermieri che operano nell'ambito della ricerca clinica.
Il protocollo attualmente in uso in Italia prevede cicli di
linfofotoaferesi terapeutica ben definiti. Lo schema è il
seguente:
MESE
1°(ciclo di 8 sedute)
2°, 3 (ciclo di 4 sedute)
4°,5°,6° (ciclo di 2 sedute)
FREQUENZA SEDUTE
2 ogni 7 gg, in giorni
consecutivi
consecutivi
consecutivi
Conclusioni
Il risultato ottenuto con questo programma a 100 giorni dal TMO è stato
— scomparsa della GvH a livello cutaneo e dell'intestino
haematologica vol.
Percorso
Durante i principali momenti di uno studio (Apertura,
Screening, Baseline, Trattamento, Follow-up, Chiusura),
l'infermiere di ricerca clinica (CRN) sviluppa funzioni di
188
XXXI Congresso
kind Nazionale
and session
formazione/Informazione nei confronti dei propri colleghi
di area clinica, in rapporto al protocollo preso in carico;
funzioni organizzative, gestisce le visite e gli esami previsti, predispone (in collaborazione con il data manager)
agende personalizzate dei pazienti inseriti, recupera e
gestisce i dati richiesti dallo studio, verificandone la completezza e l'accuratezza (se possibile), se necessario crea
schede personalizzate e remainder; funzioni operative in
rapporto ai campioni da raccogliere ed inviare ai laboratori esterni (se richiesti) ed in relazione alla gestione
(opzionale) e somministrazione del farmaco in sperimentazione, rilevazione dei parametri previsti dallo studio nei
vari momenti. Lo schema sottostante mostra il percorso in
termini generali.
La metodologia utilizzata è orientata ad una formazione che sia adattata ai reali bisogni della comunità.
Sono individuati tre campi di apprendimento: cognitivo, comunicativo-relazionale e gestuale.
L'infermiere con competenza certificata specifica è in
grado di fornire un'assistenza mirata alla soluzione dei
problemi di salute, alla necessità di aiuto alla persona assistita, alla collaborazione con l'equipe multiprofessionale,
all'attività di ricerca in ambito specifico e multidisciplinare.
Conclusioni
Se la formulazione del percorso è quasi totalmente stata creata sulla realtà del nostro centro e sui protocolli
seguiti, le basi teoriche per la ricerca di funzioni ed interazioni sono secondarie ad un lavoro pubblicato nel 1998
dal Royal College of Nursing* di Londra, da tale lavoro
veniva estratta una tabella/percorso nella quale i CRN
vengono suddivisi in base a titoli di studio ed esperienze
lavorative ed ad ogni livello corrispondeva una retribuzione consigliata.
*The Clinical Research Nurse in NHS Trusts and GP Practices: Guidance for nurses and their employers ;The Royal
College of Nursing December 1998 - RCN re-order no
001023
Dott. ssa Dorella Scarponi
Medico Dirigente di Primo Livello Psichiatra, presso la
Sezione di Oncoematologia Pediatrica (Prof. G. Paolucci)
dell'Azienda Policlinico S. Orsola, di Bologna
La formazione degli infermieri in Oncologia
Ivana Carpanelli
Operatore Professionale Dirigente - Direzione Sanitaria I.
S. T. , Genova
I requisiti professionali dell'infermiere specializzato in
oncologia, messi a punto dal Comitato consultivo sulla
formazione infermieristica della commissione europea,
hanno guidato l'eons nella definizione di un curriculum
essenziale per un corso post base di formazione in nursing
oncologico.
Il curriculum è stato successivamente utilizzato per sviluppare i programmi di formazione nei diversi stati membri, tra cui l'Italia e aggiornato sulla base delle esperienze di formazione svolte e sulla base dei nuovi bisogni di
assistenza infermieristica in oncologia sia nell'area geriatria che in quella di assistenza all'adulto che in quella
pediatrica.
Nel 1999 la Federazione dei Collegi ha costituito un
gruppo di lavoro, composto da professionisti esperti nel
settore, ai quali ha affidato il compito di mettere a punto le linee guida per la definizione di un master in oncologia e cure palliative.
Questo master rientra nella formazione specialistica in
area critica.
Il percorso proposto alle università ha lo scopo di fornire al professionista competenze specifiche nel settore
disciplinare.
Il Gruppo come strumento di lavoro riflessivo
Lo spazio del gruppo è a buona ragione considerato elemento fondamentale per riflettere su come ognuno di noi
partecipa alla professione che svolge.
Quando poi tale occupazione lavorativa prevede una
qualche relazione di aiuto, la partecipazione individuale e
collettiva al compito diventano aspetti complessi, a
momenti dominanti da elementi emozionali, definiti, in
ambito istituzionale, “turbolenze emotive”.
L'assetto istituzionale cioè, in cui l'operatore è a contatto non solo con molti pazienti ma anche con molti altri
operatori, diventa l'ambiente che accoglie- o rifiuta- quegli aspetti della professione non strettamente tecnici,
semplicemente umani, che possono sfuggire alla comprensione o addirittura alla consapevolezza del gruppo
che lavora.
Il gruppo che riflette recupera la dimensione mentale
del proprio essere individuo dentro ad un team e facilita
la comunicazione emotiva.
Gli elementi tipici della esperienza di gruppo: il respecchiamento, la condivisione, la risonanza…possono diventare fattori con la dimensione di aiuto per chi aiuta, avendo proprio, tra gli obiettivi principali, l'educazione alla “
comunicazione”.
In questa ottica la comunicazione, indispensabile passaggio professionale all'ascolto del paziente non può trascendere ma solo comprendere l'ascolto di chi cura.
haematologica vol.
XXXI Congresso
Nazionale
haematologica vol.
i
Indice degli Autori
Accordi B 113
Acquaviva A 132, 156, 167
Acquila M 161
Addeo R 163
Agresta S 146
Alaggio R 124, 129, 167
Alba L 105
Albiani R 136
Alessi D 149
Alice A 150
Altobelli M 111
Amato GM 142, 143
Amato S 106
Ambrosioni G 143
Amendola A 114, 155
Amendola G 104, 156
Andolina M 134, 169
André V 110, 119
Andresciani A 146
Andreuzzi F 146
Angelini P 133
Antonioli A 151
Arcamone G 133
Arcangeli A 113
Argiolu F 134, 136
Aricò M 111, 118, 129, 132, 139, 141, 143, 148, 157, 164, 166, 170
Armiraglio M 173
Arrighetti A 107, 122, 165
Arrighini A 156
Aru B 127, 133
Asaftei S 135
Aschero S 105
Assirelli E 169
Attinà G 127
Avellino R 158
Axia G 158
Azzari C 142, 143
Bachiocco V 174
Bader P 121
Badolato R 101, 103
Badulli C 141
Baffelli R 136
Baggio E 136
Bajia M 103
Balduzzi A 138, 139, 140, 168
Ballabio G 132
Ballarini M 121
Ballarini V 147
Barat V 135
Barbagallo Ml 109
Barberi W 114
Barella S 106
Barisone E 111, 116, 144, 159
Baronci C 116, 156, 157
Barr RD 122, 123
Barzanò E 131
Basso E 167
Basso G 110, 111, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 159, 161,
162, 163
Basso ME 105, 126
Belardinelli P 146
Benetello A 114
Benetti A 145
Beretta C 120, 153, 162
Berger M 135, 136
Bergonzi S 151
Bernasconi S 155
Berni B 146
Bernini G 133, 167
Bernuzzi G 155
Berta M 127, 165
Berta S 136
Bertagnolio B 140, 168
Bertin D 126
Bertorello N 107
Bertuna G 133
Bettella A 130
Bezzio S 144, 150
Bianchi M 127, 133, 166
Biasin E 135
Biasotti S 127
Bicciato S 121
Biondi A 110, 111, 113, 114, 115, 117, 118, 119, 120, 121, 123, 139,
140, 145, 161, 162, 168
Bisogni R 158
Bisogno G 125, 130, 131, 167
Bo M 107
Boglino C 167
Boglione A 127, 165
Bolda F 145
Bolognini S 174
Bombace V 105, 133
Bombardieri E 132
Bonacchi L 151
Bonamino M 117, 119
Bonanno A 142
Bonanomi S 138, 139, 140, 168
Bonato P 159
Bonato S 155
Bonetti F 110, 133
Bonomi V 103
Bonutti A 131
Borgogno M 126
Bossi G 148
Bottelli C 102, 149
Bottino D 160
Bovo G 153
Bozzi F 131
Brach Del Prever A 127, 165, 170
Brach Del Prever E 127, 165
Branciforte F 153
Brugiolo A 138
Bugarin C 111
Buldini B 111, 114, 121, 155
Burnelli R 164, 174
Caini M 132
Caldani C 107
Caldarelli M 127
Caldiani C 101, 107, 122
Calevo MG 125
Calore E 137, 138
Camera F 152, 153, 170, 171, 172
Camerin C 124
Camoriano R 152
Campagnoli MF 102
Campbell M 109
Campo Dell'orto M 113
Candusso M 142
Cantoni C 149
Cao A 136
Capanna R 112, 133
Cappellini MD 108
Capria S 114
Caprino D 116
Carando A 102
Cardarelli L 114
Cardinale F 143
Carli M 124, 125
Carli ML 132
Carli OM 130
Caruso R 157, 171
Casale F 111, 125, 162, 163
haematologica vol.
ii
Casanova M 128, 130, 151, 166, 173
Casazza G 174
Caselli D 118, 129, 139, 157, 164
Casiraghi C 173
Cassano N 148
Cassetti A 117, 119
Castagnola E 150
Castellano A 129, 133
Castellini C 134, 141, 169, 171, 174
Cataldi A 172
Catania S 128, 131
Cattalini M 149
Cattaneo G 102, 149
Cavalleri L 111
Cavatorta E 138
Cavillo M 103
Cazzaniga G 110, 113, 114, 115, 117, 118, 119, 120, 121, 123, 139,
161, 162
Cazzola Ga 143
Cecchetto G 125, 131, 167
Cefalo G 128, 130, 151, 173
Cellini M 125, 133
Cennamo L 104
Cereda C 138
Cereda S 128, 130, 131, 151
Cesaro S 134, 137, 138, 162
Cesca E 167
Chiarelli F 112
Chiesa M 159
Chiesa R 112, 115, 145
Chini L 148
Cipriani A 129
Cirillo F 173
Cirillo P 101
Citterio M 112, 115, 122, 123
Ciuccarelli F 146
Clerici C 151
Clerici CA 173
Coletti V 157, 171
Coliva T 115, 117, 121, 122, 123, 153, 162
Colledan M 111
Collini P 124, 128, 151, 166
Colombini A 112, 115
Coluccia P 131
Comandone A 127, 165
Conforti R 132
Consarino C 116
Consolini R 143, 148
Conte M 125, 131, 133
Conter A 123
Conter V 109, 111, 112, 114, 115, 117, 122, 153
Contu D 136
Corcione A 103
Cordero di Montezemolo L 126
Cornelli P 111
Corradi B 120
Corradini R 124
Corral L 110, 118, 119, 120, 123, 161
Corti P 138, 139, 140, 168
Cosmi C 133
Cossu F 142
Cozza R 129, 132
Craxì A 157
Crescenzio N 102, 105
Crisci S 163
Cucca F 136
Cuccia M 141
D'Aniello E 110, 123
D'Amico G 145
D'Angelo P 118, 125, 129, 133, 139, 157, 164, 170
D'Angelo V 163
D'Avino E 170
D'Incalci M 111
D'Ippolito C 101, 122
D'Onofrio V 125
haematologica vol.
D'Urbano LE 118
D'Urso L 1

hhaem atologica - Haematologica

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