Psoriasi adulto e del bambino

CAPITOLO
DUE
LA PSORIASI
NELL' ADULTO
E NEL BAMBINO
Elena Fontana
Anna Belloni Fortina
Andrea Peserico
La psoriasi
Malattia infiammatoria della pelle, non
contagiosa, ad andamento cronico-recidivante.
Psora (greco): prurito
Prevalenza
• Notevole variabilità nel contesto di differenti aree geografiche e
diversi gruppi etnici
• Adulti: 1%-8.5% della popolazione generale mondiale (1)
• 1/3 esordio entro i 16 aa (2), prevalenza in età pediatrica: 0.5-2% (3)
• Prevalenza in Italia (PraKtis): 3.1% (4)
1. Parisi et al. J Invest Dermatol 2013; 133.
2. Mahe et al. Childhood psoriasis. Arch Pediatr 2014; 21
3. Kluflas et al. Pediatric Dermatology 2016
4. Naldi et al. Dermatology 2004; 208: 38-42.
Incidenza
• Pochi studi
• Adulti: 79-230/100000, bambini: 40/100000 ¹
• Può manifestarsi a qualsiasi età, media 25-28 anni
• Maggiore peso del genitore maschio (imprinting genetico)
1. Parisi et al. J Invest Dermatol 2013; 133.
Epidemiologia-genetica
• Componente genetica
• Familiarità: 30%
• Rischio di sviluppare la patologia: 4%
28%
65% con
nessuno, uno o due parenti di primo grado affetti dalla
psoriasi.
Epidemiologia-fattori
ambientali
• Fattori psicologici (eventi stressanti 50-70% esordio)
• Fattori traumatici (Heinrich Koebner, 1872)
• Infezioni (faringo-tonsilliti, super-Ag, varicella zoster, HIV)
• Farmaci (ß-bloccanti, antimalarici, litio, IFN, imiquimod)
• Alcol, fumo
DEFINIZIONE DI PSORIASI :
1. La psoriasi è una malattia esclusivamente genetica
ereditata dal padre
2. La psoriasi è una malattia contagiosa
3. La psoriasi è una malattia infiammatoria, non
contagiosa, ad andamento cronico-recidivante
4. La psoriasi è una malattia autoimmune
La psoriasi
1.Malattia infiammatoria cronica multifattoriale
I.
II.Iperproliferazione cheratinociti (linfociti T):
III. studi immunofenotipici dimostrano la presenza di linfociti T (CD4 e
CD8) nella cute psoriasica, ma anche altri fattori dell’ immunità cellulomediata e innata concorrono nel determinare alterato turnover dei
cheratinociti, infiammazione ed eritema.
CUTE
NORMALE
Strato corneo
Epidermide
Derma
Sottocute
CUTE
PSORIASICA
Lesione elementare della psoriasi:
PLACCA ERITEMATO-DESQUAMATIVA
Eritema
è visibile alla periferia
delle aree
desquamanti
non essudante
ben delimitato
scompare alla digito-vitropressione
Squama
Biancastra,
raramente
madreperlacea
Spessore variabile.
SEGNO DI AUSPITZ

Alla rimozione delle squame sovrastanti la placca
psoriasica consegue uno stillicidio ematico
(decapitazione dei capillari del derma papillare)
FENOMENO DI KOEBNER
Isomorfismo reattivo = comparsa della psoriasi in sedi di trauma
IL FENOMENO DI KOEBNER RAPPRESENTA:
1. Lo stillicidio ematico in seguito al grattamento
2. La comparsa di pustole
3. La comparsa della psoriasi in sede di trauma
4. La remissione spontanea della psoriasi
NELLA PRATICA
CLINICA…
LA PSORIASI NELL’ ADULTO
Psoriasi volgare/a placche
Psoriasi guttata
Psoriasi invertita
Psoriasi pustolosa
Psoriasi eritrodermica
(Psoriasi artropatica)
PSORIASI VOLGARE / A PLACCHE
PSORIASI INVERTITA
Psoriasi palmoplantare
• Chiazze ben delimitate, ricoperte da squame giallastre
debordanti sul polso
• Cheratodermia psoriasica: talora fissurazioni profonde e
dolorose
• Pulpiti secche con squame fini
QUALI SONO LE SEDI TIPICHE DELLA
PSORIASI “VOLGARE” NELL’ ADULTO?
1. Le superfici flessorie degli arti
2. Le superfici estensorie degli arti
3. I genitali
4. Il volto
Psoriasi del cuoio capelluto
 Molto frequente. Lesioni eritematoso-squamose, ben delimitate, talvolta
confluenti a ‘caschetto’. Le squame non inglobano i capelli che le attraversano
 No alopecia
 Sede occipitale frequente, spesso lesioni pruriginose e lichenificate.
 Sede frontale realizza un orletto eritemato-desquamativo di aspetto seborroico.
 Variante nel bambino: pitiriasi amiantacea
TINEA CAPITIS
KERION
Psoriasi del volto
 Rara nell’adulto, frequente nel bambino.
 Se le lesioni eritemato-desquamative interessano le regioni
non seborroiche (guance, palpebre) la diagnosi è facile.
 Se le lesioni interessano le zone seborroiche (ali del naso,
spazio intersopraciliare, margine capillizio) è difficile la DD
con la dermatite seborroica.
 Tipico l’interessamento del padiglione auricolare.
Psoriasi pustolosa
Psoriasi eritrodermica
Kin YS et al. Ann Dermatol 2016
Acrodermatite continua di Hallopeau
Psoriasi ungueale
 Coinvolgimento ungueale nella psoriasi: 30-60% dei casi
 Talora unica espressione della psoriasi
 > nella p. artropatica e nella p. pustolosa
 Mani > piedi
 Generalmente più unghie contemporaneamente
 Gravità onicopatia non correlata a gravità cutanea
Psoriasi ungueale
Piega: perionissi (eritema, edema,
desquamazione, alterazione della
cuticola)
Matrice: pitting, leuconichia
Lamina: onicolisi, ipercheratosi subungueale
Letto ungueale: chiazza a macchia
d’olio o chiazza salmone (lesioni
psoriasiche più specifiche)
LA CLINICA NEL BAMBINO
Riscontrabili tutte le forme dell’adulto, ma alcune sono tipiche
dell’infanzia (volto, pannolino) o mostrano aspetti tipici peculiari
1. Psoriasi volgare (34,1%)
2. Psoriasi inversa - Napkin’s psoriasis (12,7%)
3. Psoriasi guttata (6,4%)
4. Psoriasi (pustolosa) palmo-plantare (4,7%)
5. Onicopatia psoriasica (a volte unico segno di malattia)
6. Altre psoriasi
Psoriasi invertita nel bambino
 Tipica forma di psoriasi pediatrica
 La psoriasi dell’area del pannolino (“napkin
psoriasis”) è la forma più frequente nel lattante
 Colore rosso vivo, margini netti, poco o nulla
desquamanti, alle pieghe e alle convessità (a
mutandina).
 DD: dermatite da contatto, candidosi
Psoriasi guttata nel bambino
 Frequente nel bambino
 Spesso preceduta da un’infezione streptococcica
rinofaringea
 Tende
a
settimane
regressione
spontanea
in
alcune
Psoriasi ungueale nel bambino
Frequente in età pediatrica (50% dei casi)
Può essere l’unica sede di malattia
NEL BAMBINO LA PSORIASI
1. Si manifesta nelle stesse forme dell’ adulto, ma colpisce
più frequentemente il volto
2. Si manifesta in forme diverse dall’ adulto e non colpisce
mai il volto
3. Non esiste
4. E’ una malattia genetica ereditata dal padre
Diagnosi
1. Clinica – severità (PASI, BSA)
2. Esame istologico (nei casi dubbi)
Psoriasi e comorbidità
 Meccanismo patogenetico comune:
Artrite psoriasica
 Infiammazione cronica:
Displipidemia
Ipertensione
Obesità
Diabete
Iperomocisteinemia
Mal.cardiovascolari
Steato-epatite
Ansia/depressione
Sindrome metabolica
Terapia della psoriasi
Grave
Moderata
Lieve
1. TERAPIA TOPICA: raccomandazioni
 1° scelta per psoriasi lieve. Anche psoriasi severa con <20% superficie corporea
 Corticosteroidi potenti/molto potenti o associazione corticosteroidi potenti/molto
potenti + calcipotriolo – cicli brevi (rischio eventi avversi nel lungo termine)
 Nel lungo termine analogo della vitamina D: calcipotriolo. Se irritazioni locali,
usare analogo della vitamina D alternativo (tacalcitolo - Vellutan®)
 Se analogo della vitamina D inefficace o non tollerato, ditranolo per short contact
therapy, derivati del catrame (creme, loz.) o tazarotene gel.
Corticosteroidi
Eff. anti-infiammatorio, ↓ eritema, ↓ prurito e ↓ desquamazione
1° scelta per psoriasi lieve-moderata
Brevi periodi, a scalare (relapse)
Cautela in età pediatrica (alcuni off-label)
Derivati della vitamina D3:
Calcipotriolo (Daivonex®, Psorcutan®), calcitriolo (Silkis®),
tacalcitolo (Vellutan®)
↓ proliferazione dei cheratinociti, aumenta differenziazione
Dopo i corticosteroidi, utilizzati anche per la psoriasi
pediatrica (sebbene off-label!)
Efficacia terapia pro-attiva
[Ito et al. J of Dermatol 2015]
Anche lunghi periodi; se fototerapia distanziare di alcune ore
PER LA TERAPIA TOPICA DELLA PSORIASI:
1. Per brevi periodi di trattamento preferire derivati della
vitamina D
2. Per lunghi periodi di trattamento preferire
corticosteroidi topici potenti/molto potenti
3. Per lunghi periodi di trattamento preferire derivati della
vitamina D
4. Mai associare un derivato della vitamina D con un
cortisonico topico
Ditranolo (cignolina): az. cheratolitica e antiproliferativa, ↓ mitosi cell.
basali dell’epidermide. “Short contact therapy” 0.3-3% crema o ung
lasciate agire per 10-30 min. Può irritare. Galenico.
Urea: az. cheratolitica se concentrazione >20%
Derivati del catrame (coaltar): 3-5% creme/ung. Conc. variabile negli
shampoo. Az. cheratolitica e citostatica sulle cell. basali fotoindotta
(UVA,luce visibile). Odore sgradevole, possono macchiare gli indumenti,
irritazione (follicoliti). Oggi praticamente in disuso.
Tazarotene: retinoide gel (Zorac®). Modula la proliferazione cell.
Irritante.
Utilizzato anche nella psoriasi delle unghie.
Associazioni precostituite
Corticosteroidi + derivati vitamina D Dovobet® gel/ung, Xamiol® gel, Token® ung
Betametasone dipropionato + Calcipotriolo
Eff. sinergico: anti infiammatorio anti proliferativo sui cheratinociti
Psoriasi lieve/moderata di corpo e cuoio capelluto
Terapia combinata > efficacia e compliance [Mason et al. Cochrane Database Syst Rev 2013]
Età pediatrica: alcuni studi su pz 12-17 aa (attualmente off label)
Corticosteroidi + acido salicilico
Diprosalic® soluz/ung
Betametasone dipropionato + ac salicilico 2-3%
Se squame spesse del corpo o del cuoio capelluto
Cautela in età pediatrica
IN PRATICA …
1. TERAPIA TOPICA: CUOIO CAPELLUTO
Se squame spesse: soluzioni a base di acido salicilico (eff. cheratolitico)
eventualmente associazione con corticosteroide (Diprosalic®)
Se eritema e squame fini: 1° linea corticosteroidi potenti/molto potenti o
associazione con calcipotriolo – cicli brevi (Dovobet®, Xamiol®, Token®)
 Formulazioni emulsioni, schiume, gel: > efficacia di Betametasone schiuma
0.1% rispetto alla lozione 0.1% ¹
 Maggior efficacia di betametasone rispetto a calcipotriolo ¹
¹ Betamethasone for adults with scalp psoriasis: a review of the clinical and cost-effectiveness. Canadian agency for drugs and technologies in
health. 2015
TERAPIA TOPICA:
VOLTO, PIEGHE E GENITALI
Corticosteroidi a potenza media (breve periodo)
Derivati della vitamina D (lungo periodo)
Ottimi risultati con immunomodulatori topici: Elidel®, Protopic ® (off label !)
Formulazioni: crema, crema idrofoba, unguento.
TERAPIA TOPICA DEL CUOIO CAPELLUTO
1. Se squame spesse utilizzare un derivato della vitamina D da solo, preferibilmente
formulazione unguento o crema
2. Se squame spesse utilizzare un corticosteroide a bassa potenza da solo
preferibilmente formulazione unguento o crema
3. Se squame spesse indicato un corticosteroide associato ad acido salicilico
oppure ad un derivato della vitamina D in formulazione gel o lozione
4. Se squame spesse preferire da subito terapia sistemica con corticosteroide
TERAPIA TOPICA DEL VOLTO
1. Preferire corticosteroidi ad alta potenza, possibilmente
per lunghi periodi
2. Preferire corticosteroidi topici di media potenza per
brevi periodi o immunomodulatori topici nel lungo
periodo
3. Preferire topici a base di acido salicilico
4. Preferire topici in formulazione schiuma
2. FOTOTERAPIA
UVB a banda stretta (nb-UVB):
• 311-313nm (banda larga 290-320nm)
• Effetti collaterali: ustione, foto-invecchiamento e NMSC
PUVA: photochemotherapy
• Psoralene + UVA (1
30 min)
• Effetti collaterali: ustione, foto-invecchiamento, cheratite,
NMSC, melanoma
2. FOTOTERAPIA
• PUVA più efficace di nb-UVB ma > rischio NMSC
• Dispendiosa: tempo
• Cautela nei bambini (> 8 anni,
psoriasi refrattarie)
3. TERAPIA SISTEMICA: PSORIASI MODERATA/SEVERA
 ACITRETINA
 CICLOSPORINA
 METHOTREXATE
 FARMACI BIOLOGICI: psoriasi a placche da
moderata a severa nei pazienti che non hanno risposto o presentano una
controindicazione, o sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, inclusi
ciclosporina, methotrexate o PUVA
GRAZIE PER L’ ATTENZIONE
3. TERAPIA SISTEMICA: PSORIASI MODERATA/SEVERA
ACITRETINA
 Contraccezione (2 anni), no donatori sangue
 Esami: emocromo, funz. epatorenale,βHCG, glicemia, profilo lipidico
(trigliceridi<1.7 mmol/L), CPK
 Secchezza di cute e mucose
 Cautela in età pediatrica !
Iperostosi scheletrica, precoce saldatura epifisaria, ridotta densità ossea
 No immunosoppressione
3. TERAPIA SISTEMICA
CICLOSPORINA
- Anamnesi: neoplasie, funz. epato-renale, IPA
- Esami. Emocromo, funz. epato-renale, ionemia, uricemia,
es. urine, markers HBV, HCV, HIV
- Contraccezione
Neoplasie maligne, linfomi, infezioni
3. TERAPIA SISTEMICA
ACIDO FUMARICO
• DMF (dimetilfumarato): pro-farmaco
• Monometilfumarato: molecola attiva, in vivo
• DMF + 3 sali di etil-idrogeno-fumarato (Germania,
Olanda come galenico)
NON DISPONIBILE IN ITALIA
• Esami: emocromo, funzione epato-renale, test gravidanza
3. TERAPIA SISTEMICA
METHOTREXATE
• Ac. Folico
• Contraccezione
• Esami: emocromo, funz. epato-renale, urine, test di
gravidanza, albumina
• Interazioni: smaltimento epatico (alcolici)
3. TERAPIA SISTEMICA
FARMACI BIOLOGICI
Infliximab - Remicade
Etanercept – Enbrel (anche pediatrici)
Adalimumab – Humira (anche pediatrici*)
Ustekinumab –Stelara (anche pediatrici*)
Efalizumab – Raptiva
* Non rimborsabili dal SSN
Psoriasi spinulosica
 O ‘follicolare’
 Caratterizzata da cheratosi follicolare a livello di
gomiti e ginocchia
 Presenta difficili problemi di diagnosi differenziale
con lichen planus e pityriasis rubra pilaris
LA QUALITA’ DELLA VITA
NEL PAZIENTE PSORIASICO
Il paziente con psoriasi
•
Una volta confusa con scabbia e lebbra e i pazienti
costretti ad isolamento
•
IX sec. Willan (1757-1812) distingue la psoriasi dalla
lebbra
Il paziente con psoriasi
75%
Nasconde le lesioni e dichiara una riduzione dell’
autostima e della fiducia in sé stesso
50%
Depressione
35%
Compromissione delle relazioni e dell’ attività sessuale
30%
Difficoltà ad addormentarsi
25%
Condizionato negativamente le scelte professionali
20%
Subisce episodi di rifiuto sociale (perdita di lavoro)
10%
Desiderio di morte
5%
Ideazioni suicidarie
Choi J, Koo JY. Quality of life issues in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003 Aug;49(2):S57-61.
Psoriasi artropatica
Poliartrite
• Quadro sovrapponibile a quello dell’artrite reumatoide
• Assenza di noduli reumatoidi
Artrite mutilante
• Prevalente interessamento delle piccole articolazioni di mani e
piedi
• Deformità articolari irregolari e bizzarre
Artrite distale
• Interessamento prevalente delle interfalangee distali
Oligoartrite asimmetrica
• Interessamento di meno di 5 articolazioni
• Decorso intermittente con fasi di acuzie e di remissione
Sacroileite
• Quadri spesso indistinguibili dalla spondilite anchilosante
CORTICOSTEROIDE
POTENZA
ETA’
Metilprednisolone Aceponato
Potente (III)
Adulti
Bambini > 4 mesi
(eczema)
Potente (III)
Adulti
Bambini > 2 aa
(psoriasi)
Potente (III)
Adulti
Bambini > 12 aa
(psoriasi)
Potente (III)
Adulti
Bambini > 6 aa
Molto potente
(IV)
Adulti
Bambini > 12 aa
(max 50g/mq/sett)
(crema/cr.idrofoba/ung/sol)
Advantan®
Mometasone Furoato
(crema/ung/sol)
Elocon®
Fluticasone Propionato
(crema/ung)
Flixoderm®
Betametasone Valerato
(schiuma)
Bettamousse®
Clobetasolo Propionato
(crema/ung)
Diflucortolone valerato
Olux®, Clobesol®, Nerisona forte®