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CHOOSING WISELY1
Elenco delle pratiche NON di IMAGING ad alto rischio di inappropriatezza
(pubblicate da aprile 2012 a marzo 2014)
La fondazione statunitense ABIM (American Board of Internal Medicine) ha lanciato ad aprile 2012
l’iniziativa CHOOSING WISELY 2 con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non
profit e indipendente di consumatori.
Nove società scientifiche specialistiche hanno aderito fin dall’inizio al progetto e individuato
ciascuna una lista di 5 test, trattamenti o servizi, comunemente utilizzati nella propria specialità, il
cui impiego debba essere messo in discussione da pazienti e clinici perché non apportano benefici
significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali
vengono generalmente prescritti ma possono invece esporli a rischi.
Le prime 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza individuate sono state
rese pubbliche nel corso di un evento nazionale a Washington il 4 aprile 2012.
Le nove società scientifiche aderenti fin dall’inizio all’iniziativa Choosing Wisely, che
rappresentano quasi 375.000 medici, sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology;
American Academy of Family Physicians;
American College of Cardiology;
American College of Physicians;
American College of Radiology;
American Gastroenterological Association;
American Society of Clinical Oncology;
American Society of Nephrology;
American Society of Nuclear Cardiology.
Dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile
2012, altre liste sono state presentate successivamente da un gran numero di società scientifiche
USA.
1
http://www.choosingwisely.org/
2
Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA.
2012;307:1801-2.
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
A marzo 2014 sono complessivamente 52 le società che hanno presentato liste (alcune anche 2
liste e una, l’American Academy of Family Physicians, 3 liste) per un totale di 290 test e
trattamenti3 sui quali, secondo l’iniziativa Choosing Wisely, medici e pazienti dovrebbero
interrogarsi e parlare.
Di seguito l’elenco completo delle società:
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology: 2 liste
American Academy of Dermatology
American Academy of Family Physicians: 3 liste
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
American Academy of Neurology
American Academy of Ophthalmology
American Academy of Orthopaedic Surgeons
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation
American Academy of Pediatrics : 2 liste
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
American College of Cardiology
American College of Chest Physicians and American Thoracic Society
American College of Emergency Physicians
American College of Medical Toxicology and American Academy of Clinical Toxicology
American College of Obstetricians and Gynecologists
American College of Occupational and Environmental Medicine
American College of Physicians
American College of Radiology
American College of Rheumatology
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
American College of Surgeons
American Gastroenterological Association
3
http://www.choosingwisely.org/doctorpatient-lists/
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
American Geriatrics Society : 2 liste
American Headache Society
American Psychiatric Association
American Society for Clinical Pathology
American Society for Radiation Oncology
American Society for Reproductive Medicine
American Society of Anesthesiologists
American Society of Anesthesiologists - Pain Medicine
American Society of Clinical Oncology: 2 liste
American Society of Echocardiography
American Society of Hematology
American Society of Nephrology
American Society of Nuclear Cardiology
American Urological Association
Commission on Cancer
Critical Care Societies Collaborative - Critical Care
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
Heart Rhythm Society
North American Spine Society
Society for Cardiovascular Magnetic Resonance
Society for Maternal-Fetal Medicine
Society for Vascular Medicine
Society of Cardiovascular Computed Tomography
Society of General Internal Medicine
Society of Gynecologic Oncology
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging
The Society of Thoracic Surgeons
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
Viene di seguito presentato, nella traduzione italiana curata da Slow Medicine, l’elenco delle 196
pratiche (test e trattamenti) che non riguardano l’IMAGING* ad alto rischio di inappropriatezza
tra le 290 finora individuate dalle società scientifiche USA nell’ambito dell’iniziativa Choosing
Wisely.
Le pratiche che sono state scelte, pur con qualche differenza, da più società scientifiche appaiono
qui in carattere rosso.
Per una loro maggiore fruibilità, le pratiche (test e trattamenti) sono state suddivise in:
1) TEST
1A) Screening
1B) Valutazione preoperatoria
1C) Valutazione iniziale o diagnosi
1D) Monitoraggio e controllo
2) TRATTAMENTI
2A) Trattamenti medici
2B) Trattamenti interventistici o chirurgici
Nell’elenco originale al link http://www.choosingwisely.org/doctorpatient-lists/ ogni pratica è seguita dal
razionale per il quale è stata indicata ad alto rischio di inappropriatezza, razionale di cui
consigliamo vivamente la lettura.
Allo stesso link si può inoltre trovare materiale illustrativo per i pazienti e i cittadini relativo a
molte delle pratiche individuate, prodotto dalle società scientifiche in collaborazione con
Consumer Report.
Nel dicembre 2012 Slow Medicine, rete di professionisti e di cittadini che si riconosce in una
medicina sobria, rispettosa e giusta, ha lanciato in Italia, in analogia a Choosing Wisely degli Stati
Uniti, il progetto nazionale “Fare di più non significa fare meglio”4, per migliorare l’appropriatezza
degli esami diagnostici e delle terapie. Sono state pubblicate a marzo 2014 le prime liste di
prestazioni a rischio di inappropriatezza definite da società scientifiche italiane.
4
http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/48-fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/36-ilprogetto.html
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
1) TEST
1A) Screening
1. Non eseguire di routine controlli generali dello stato di salute in persone adulte
asintomatiche.
Society of General Internal Medicine
2. Non richiedere annualmente ECG né altri test cardiaci di screening in pazienti
asintomatici a basso rischio.
American Academy of Family Physicians
3. Non richiedere elettrocardiogramma da sforzo come screening nelle persone
asintomatiche e a basso rischio per malattia cardiaca coronarica.
American College of Physicians
4. Non effettuare PAP test a donne di età inferiore a 21 anni o che hanno subito
isterectomia per malattia non cancerosa.
American Academy of Family Physicians
5. Non effettuare PAP test di routine ogni anno nelle donne tra i 30 e i 65 anni di età.
American College of Obstetricians and Gynecologists
6. Non eseguire screening per il cancro del collo dell’utero nelle donne
ultrasessantacinquenni che sono già state sottoposte ad adeguati screening e non
presentano alto rischio di tumore del collo dell’utero.
American Academy of Family Physicians
7. Non eseguire screening per il cancro del collo dell’utero in donne di età inferiore a 30
anni con test HPV, da solo o associato alla citologia.
American Academy of Family Physicians
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
8. Non effettuare test per tipologie di HPV a basso rischio.
American Society for Clinical Pathology
9. Non eseguire screening per cancro ovarico in donne asintomatiche con rischio nella
media.
American College of Obstetricians and Gynecologists
10. Non eseguire screening per cancro ovarico con CA-125 o ecografia in donne a basso
rischio.
Society of Gynecologic Oncology
11. Non eseguire screening di routine per cancro della prostata tramite antigene prostatico
specifico (PSA) o esame digitale rettale.
American Academy of Family Physicians
12. Non effettuare test con PSA per lo screening del tumore della prostata in uomini senza
sintomi di malattia con un’aspettativa di vita di meno di 10 anni.
American Society of Clinical Oncology
13. Non eseguire screening di routine per cancro in pazienti in dialisi con limitata aspettativa
di vita in assenza di segni o sintomi.
American Society of Nephrology
14. Evitare test di screening del cancro colorettale a pazienti asintomatici con un’aspettativa
di vita di meno di 10 anni e in assenza di storia familiare o personale di neoplasia colo
rettale.
American College of Surgeons
15. Non consigliare (negli anziani) screening per il cancro mammario o colorettale né per
quello della prostata (con test PSA) senza considerare l’aspettativa di vita e i rischi dei
test: sovra diagnosi e sovra trattamento.
American Geriatrics Society
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
16. Non raccomandare lo screening per tumori in persone adulte con aspettativa di vita
inferiore a 10 anni.
Society of General Internal Medicine
17. Non consigliare test prenatali non invasivi (NIPT) a pazienti a basso rischio né prendere
decisioni irreversibili sulla base dei risultati di questo test di screening.
Society for Maternal-Fetal Medicine
18. Non eseguire screening per restrizione della crescita intrauterina (IUGR) con studi
Doppler del flusso ematico.
Society for Maternal-Fetal Medicine
19. Non eseguire screening per la scoliosi negli adolescenti.
American Academy of Family Physicians
20. Esami generali annuali dell’occhio non sono necessari per bambini che risultano normali
ad una valutazione di screening di routine della vista.
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
21. Non effettuare screening di popolazione per carenza di 25 idrossi vitamina D.
American Society for Clinical Pathology
22. Non misurare di routine la 1,25-idrossivitamina D a meno che il paziente non presenti
ipercalcemia o una ridotta funzionalità renale.
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
23. Prescrivere Metilato Septin 9 (SEPT9) per lo screening del cancro del colon solo nei
pazienti per i quali non è possibile la diagnostica convenzionale.
American Society for Clinical Pathology
24. Non eseguire screening per la stenosi dell’arteria renale in pazienti senza ipertensione
resistente e con funzione renale normale, anche in presenza di aterosclerosi conosciuta.
Society for Vascular Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
25. Non richiedere test di screening di metalli pesanti per valutare sintomi aspecifici in
assenza di eccessiva esposizione ai metalli.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
1B) Valutazione preoperatoria
26. Non effettuare test preoperatori per interventi chirurgici a basso rischio senza indicazioni
cliniche.
American Society for Clinical Pathology
27. Non effettuare di routine test preoperatori prima di interventi chirurgici a basso rischio.
Society of General Internal Medicine
28. Non richiedere esami di base di laboratorio nei pazienti senza malattie sistemiche
significative (ASA I o II) che devono essere sottoposti a interventi chirurgici a basso rischio
– nello specifico emocromo completo, pannello metabolico di base o globale, esami della
coagulazione quando la perdita ematica prevista (o spostamenti di liquidi) è minima.
American Society of Anesthesiologists
29. Non effettuare test medici preoperatori per chirurgia oculare a meno che non ci siano
specifiche indicazioni mediche.
American Academy of Ophthalmology
30. I pazienti senza storia di patologia cardiaca e con buono stato funzionale non necessitano
di indagini preoperatorie da stress prima di chirurgia toracica non cardiaca
The Society of Thoracic Surgeons
31. Non effettuare test cardiovascolari in pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia
(vascolare) a basso rischio
Society for Vascular Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
32. Non è necessario valutare la funzionalità polmonare prima di interventi di chirurgia
cardiaca, in assenza di sintomi respiratori
The Society of Thoracic Surgeons
1C) Valutazione iniziale o diagnosi
33. Nel valutare un’allergia non effettuare test diagnostici di non provata efficacia, come test
di immunoglobuline G (IgG) o una indiscriminata batteria di test di immunoglobuline E
(IgE).
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
34. Non eseguire di routine test diagnostici nei pazienti con orticaria cronica.
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
35. Non effettuare ricerca delle IgE per specifici alimenti senza una storia compatibile con
una potenziale allergia alimentare IgE- mediata.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
36. Non effettuare pannelli di test di screening per le allergie alimentari senza aver preso in
considerazione la storia clinica (nel bambino).
American Academy of Pediatrics
37. Non richiedere di routine mezzi di contrasto radiologici a bassa osmolarità o isoosmolari
né un pretrattamento con corticosteroidi e antistaminici per pazienti con storia di allergia
a frutti di mare, cui devono essere somministrati mezzi di contrasto radiologici.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
38. Non diagnosticare o gestire l’asma senza spirometria.
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
39. Non richiedere una misurazione dei livelli di T3 totale o libera quando si dosa la
levotiroxina (T4) nei pazienti ipotiroidei.
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
40. Non richiedere un esame pelvico o altro esame fisico per prescrivere farmaci
contraccettivi orali.
American Academy of Family Physicians
41. Non effettuare di routine laparoscopia diagnostica per la valutazione di infertilità di
origine sconosciuta.
American Society for Reproductive Medicine
42. Non effettuare test avanzati di funzionalità dello sperma, come test della penetrazione
spermatica o hemizona assay, nella valutazione iniziale della coppia non fertile.
American Society for Reproductive Medicine
43. Non effettuare un test post-coitale per la valutazione della infertilità.
American Society for Reproductive Medicine
44. Non effettuare test immunologici come parte della valutazione di routine della infertilità.
American Society for Reproductive Medicine
45. Non richiedere di routine test per la trombofilia nei pazienti che si sottopongono a
valutazione di routine della infertilità.
American Society for Reproductive Medicine
46. Non effettuare valutazione di trombofilia ereditaria nelle donne con storie di interruzione
di gravidanza, restrizione della crescita intrauterina (IUGR), preeclampsia e distacco della
placenta.
Society for Maternal-Fetal Medicine
47. Non somministrare un agente chelante prima di ricercare i metalli nelle urine, pratica cui
si fa riferimento come test di “provocazione” delle urine.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
48. Non richiedere una urocoltura a meno che non ci siano chiari segni e sintomi di infezione
localizzata nelle vie urinarie.
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
49. Non utilizzare colture di sorveglianza per lo screening e il trattamento della batteriuria
asintomatica (nei bambini).
American Academy of Pediatrics
50. Non richiedere una creatininemia (o imaging delle alte vie urinarie) nei pazienti con
iperplasia prostatica benigna
American Urological Association
51. Non eseguire elettroencefalogrammi (EEG) per cefalea.
American Academy of Neurology
52. Non richiedere di routine studi del sonno (polisonnogramma) per lo screening e la
diagnosi di disordini del sonno in lavoratori che soffrono di fatica cronica/insonnia.
American College of Occupational and Environmental Medicine
53. Non utilizzare elettromiografia (EMG) e studi di conduzione nervosa (NCS) per
determinare la causa di dolore della colonna assiale lombare, toracica o cervicale.
North American Spine Society
54. Non ricercare disordini della coagulazione (ordinando test per l’ipercoagulazione) in
pazienti che sviluppano un primo episodio di trombosi venosa profonda (DVT) in
presenza di una causa conosciuta.
Society for Vascular Medicine
55. Non eseguire test per le sottosierologie ANA (anticorpi anti-nucleo) senza positività ANA
(anticorpi anti-nucleo) e sospetto clinico di patologia immunomediata
American College of Rheumatology
56. Non richiedere pannelli di autoanticorpi se non in caso di positività degli anticorpi
antinucleo (ANA) e evidenza di malattia reumatica (nel bambino)
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
57. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici senza
una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami.
American College of Rheumatology
58. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici (nel
bambino) senza una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami.
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
1D) Monitoraggio e controllo
59. Non effettuare ripetuti emocromi e test ematochimici in presenza di stabilità clinica e
laboratoristica.
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
60. Non richiedere test diagnostici a intervalli regolari (ad esempio ogni giorno) ma piuttosto
in risposta a specifici quesiti clinici.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
61. Evitare l’automonitoraggio routinario quotidiano della glicemia negli adulti con diabete
di tipo 2 stabile in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia.
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
62. Non consigliare automisurazione giornaliera a domicilio della glicemia mediante puntura
del dito nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non fanno uso di insulina.
Society of General Internal Medicine
63. Non utilizzare schemi per la correzione dei dosaggi di insulina (sliding scale) per la
gestione a lungo termine del diabete nei pazienti in strutture residenziali.
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
64. Non usare il tempo di sanguinamento come guida per la cura del paziente.
American Society for Clinical Pathology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
65. Non prescrivere monitoraggio continuo di telemetria fuori della terapia intensiva (ICU)
senza un protocollo che ne regoli il proseguimento.
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
66. Non usare la pulsossimetria continua di routine nei bambini con malattia respiratoria
acuta a meno che non ricevano supporto di ossigeno.
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
67. I monitor a domicilio dell’apnea infantile non dovrebbero essere usati di routine per
prevenire la sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS).
American Academy of Pediatrics
68. Non eseguire test di laboratorio di tossicità del metotrexate (nel bambino) più
frequentemente che ogni 12 settimane a dosaggio stabile.
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
69. Non ripetere un test ANA (anticorpi anti-nucleo) confermato positivo nei pazienti
(bambini) con artrite giovanile idiopatica stabilita o lupus eritematoso sistemico
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology
70. Non effettuare Pap test di sorveglianza nelle donne con una storia di cancro
endometriale.
Society of Gynecologic Oncology
71. Non effettuare colposcopia nelle pazienti trattate per cancro cervicale, con Pap test di
lesione squamosa intraepiteliale di basso grado o inferiore.
Society of Gynecologic Oncology
72. Non eseguire test di controllo (biomarker) o imaging (PET, TAC e scintigrafia ossea)
nelle pazienti asintomatiche che sono stati trattate per cancro della mammella con
intento curativo.
American Society of Clinical Oncology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
2) TRATTAMENTI
2A) Trattamenti medici
73. Non (richiedere TAC dei seni paranasali o) prescrivere indiscriminatamente antibiotici per
la rinosinusite acuta non complicata.
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
74. Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che
i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale
miglioramento clinico.
American Academy of Family Physicians
75. Non prescrivere antibiotici per congiuntivite da adenovirus (occhio rosa).
American Academy of Ophthalmology
76. Non fornire antibiotici di routine prima o dopo iniezioni intravitreali.
American Academy of Ophthalmology
77. Non usare farmaci antimicrobici per trattare la batteriuria negli anziani a meno che non
siano presenti sintomi di infezione delle vie urinarie.
American Geriatrics Society
78. Non prescrivere antibiotici orali per otorrea acuta non complicata del tubo
timpanostomico.
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation
79. Non prescrivere antibiotici orali per otite esterna acuta non complicata.
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation
80. Non usare antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci
sia evidenza clinica di infezione.
American Academy of Dermatology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
81. Non usare di routine antibiotici topici su una ferita chirurgica.
American Academy of Dermatology
82. Evitare antibiotici e colture della ferita nei pazienti di Pronto Soccorso con ascessi non
complicati della pelle e dei tessuti molli dopo incisione e drenaggio con esito positivo e
con adeguato follow up medico.
American College of Emergency Physicians
83. Non trattare un elevato PSA con antibiotici nei pazienti che non presentano altri sintomi.
American Urological Association
84. Non sovrautilizzare gli antibiotici non beta lattamici nei pazienti con storia di allergia alla
penicillina, senza una appropriata valutazione.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
85. Non prescrivere terapia orale antimicotica per una sospetta micosi ungueale senza la
conferma che sia una infezione fungina.
American Academy of Dermatology
86. Non prescrivere antibiotici per otite media in bambini di 2-12 anni con sintomi non gravi
quando è ragionevole optare per una osservazione.
American Academy of Family Physicians
87. Non dovrebbero essere usati antibiotici per malattie respiratorie apparentemente virali
nei bambini (sinusiti, faringiti, bronchiti).
American Academy of Pediatrics
88. Non dovrebbero essere prescritti o raccomandati farmaci per la tosse e il raffreddore
nelle malattie respiratorie dei bambini di età inferiore ai 4 anni.
American Academy of Pediatrics
89. Non usare di routine broncodilatatori nei bambini con bronchiolite.
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
90. Non usare corticosteroidi per via sistemica nei bambini al di sotto dei 2 anni di età con
una infezione non complicata delle basse vie respiratorie.
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
91. Non prescrivere il desametazone ad alti dosaggi (0,5 mg/Kg/die) per la prevenzione o il
trattamento della displasia broncopolmonare nei neonati pretermine.
American Academy of Pediatrics
92. Non fare affidamento sui farmaci antistaminici come trattamento di prima scelta nelle
reazioni allergiche gravi.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
93. Non usare farmaci antiaritmici di classe Ic di Vaughan-Williams come agenti di prima
scelta per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con cardiopatia ischemica con
pregresso infarto del miocardio.
Heart Rhythm Society
94. Non somministrare di routine trattamento farmacologico con agenti vasoattivi avanzati,
approvati solo per la gestione dell’ipertensione arteriosa polmonare, a pazienti con
ipertensione polmonare risultante da insufficienza cardiaca sinistra o da malattie
polmonari ipossiemiche (gruppi II o III di ipertensione polmonare).
American College of Chest Physicians and American Thoracic Society
95. Non usare farmaci con lo scopo di raggiungere livelli di emoglobina A1c inferiori a 7,5%
nella maggior parte dei pazienti ultrasessantacinquenni (con diabete di tipo 2): un
controllo moderato della glicemia è in genere preferibile.
American Geriatrics Society
96. Per il trattamento farmacologico di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, la
terapia a lungo termine di soppressione della secrezione acida (inibitori di pompa
protonica o antagonisti dei recettori dell’istamina2) dovrebbe essere titolata alla più
bassa dose efficace necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.
American Gastroenterological Association
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
97. Non prescrivere farmaci per la profilassi dell’ulcera da stress nei pazienti medici
ricoverati a meno che non siano ad alto rischio per complicanze gastrointestinali.
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
98. Non trattare di routine il reflusso gastroesofageo nei bambini con terapia di soppressione
acida.
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
99. Non utilizzare (nei bambini) farmaci inibitori della secrezione acida gastrica né stimolanti
della motilità come il metoclopramide (generico) per il reflusso gastroesofageo (GER)
fisiologico, che non provoca sforzo né dolore e non influenza la crescita. Non utilizzare
farmaci nel cosiddetto “rigurgito felice”.
American Academy of Pediatrics
100.
Non raccomandare una terapia di integrazione di immunoglobuline per infezioni
ricorrenti a meno che non sia dimostrata la compromissione delle risposte anticorpali ai
vaccini.
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
101.
Non evitare di routine la vaccinazione antinfluenzale nei pazienti allergici all’uovo.
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
102.
Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti in persone con una limitata
aspettativa di vita.
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
103.
Non iniziare il trattamento di un tumore senza definirne l’estensione (attraverso la
stadiazione clinica) e discutere con il paziente l’intento del trattamento (es. se curativo o
palliativo).
Commission on Cancer
104.
Non avviare la gestione del cancro della prostata a basso rischio senza parlare con
il paziente della sorveglianza attiva.
American Society for Radiation Oncology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
105.
Non utilizzare (in un paziente con cancro) una terapia mirata (targeted therapy)
destinata ad essere utilizzata nei confronti di una specifica aberrazione genetica a meno
che le cellule tumorali del paziente non abbiano un biomarker specifico che predica una
effettiva risposta alla terapia mirata.
American Society of Clinical Oncology
106.
Non utilizzare associazioni di chemioterapici (farmaci multipli) invece di
chemioterapia con un solo farmaco (monochemioterapia) nel trattamento di una
paziente con cancro della mammella metastatico, a meno che non necessiti di una rapida
risposta per alleviare sintomi correlati al tumore.
American Society of Clinical Oncology
Non usare terapia antitumorale in pazienti con tumori solidi con le seguenti
107.
caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio ricevuto da
precedenti interventi basati su prove di efficacia (EB), non eleggibilità per un trial clinico,
mancanza di forti prove di efficacia a supporto del valore clinico di un ulteriore
trattamento antitumorale.
American Society of Clinical Oncology
108.
Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria
della neutropenia febbrile (secondaria ad un regime chemioterapico raccomandato) in
pazienti con un rischio per questa complicanza inferiore al 20 per cento.
American Society of Clinical Oncology
109.
Non ritardare le cure palliative per un paziente con grave malattia e malessere
fisico, psicologico, sociale o spirituale perché si sta perseguendo un trattamento diretto
della patologia.
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
110.
Non ritardare di contattare i servizi disponibili di cure palliative e di hospice in
Pronto Soccorso per i pazienti che possono trarne vantaggio.
American College of Emergency Physicians
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
111.
Non ritardare le cure palliative di base nelle donne con cancro ginecologico
avanzato o recidivante, e, quando è appropriato, rivolgersi alla medicina palliativa di
livello specialistico.
Society of Gynecologic Oncology
Non utilizzare gel topici a base di lorazepam (Ativan), difenidramina (Benadryl),
112.
aloperidolo (Haldol) per la nausea (pazienti oncologici).
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
113.
Non somministrare, a pazienti che iniziano un regime chemioterapico con un
rischio basso o moderato di provocare nausea e vomito, farmaci antiemetici destinati a
essere utilizzati con un regime ad alto rischio di provocare nausea e vomito.
American Society of Clinical Oncology
114.
Non somministrare agenti stimolanti della eritropoiesi (ESAs) a pazienti con
malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dL senza
sintomi di anemia.
American Society of Nephrology
115.
Non effettuare trasfusioni di emazie per valori soglia arbitrari di emoglobina o
ematocrito e in assenza di sintomi di malattia coronarica attiva, insufficienza cardiaca o
stroke.
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
116.
Non trasfondere emazie nei pazienti di Terapia Intensiva stabili
emodinamicamente, non sanguinanti, con una concentrazione di emoglobina superiore a
7g/dl.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
Non somministrare emazie concentrate in un paziente giovane e sano senza
117.
perdita ematica in corso e con emoglobina ≥ 6 g/dL a meno che non sia sintomatico o
emodinamicamente instabile.
American Society of Anesthesiologists
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
Non somministrare di routine colloidi (destrano, amido idrossietilico, albumina)
118.
per riempimento volemico senza appropriate indicazioni.
American Society of Anesthesiologists
Non impostare liquidi endovena prima di un tentativo di terapia reidratante orale
119.
nei casi di Pronto Soccorso non complicati di disidratazione da lieve a moderata nei
bambini.
American College of Emergency Physicians
120.
Non somministrare nutrizione parenterale nei pazienti critici con adeguato stato
nutrizionale nei primi sette giorni di ricovero in Terapia Intensiva.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da
121.
ipertensione o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa,
compreso il diabete.
American Society of Nephrology
122.
Non utilizzare glucosamina e condroitina per trattare pazienti con osteoartrite
sintomatica del ginocchio
American Academy of Orthopaedic Surgeons
123.
Non prescrivere farmaci biologici per artrite reumatoide prima di una prova con
methotrexate o con altri DMARDs (farmaci antireumatici che modificano la patologia)
convenzionali non- biologici.
American College of Rheumatology
124.
Non prescrivere interferon beta o glatiramer acetato ai pazienti con disabilità da
forme progressive, non recidivanti di sclerosi multipla.
American Academy of Neurology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
125.
Non prescrivere testosterone per gli uomini con disfunzione erettile che
presentano livelli normali di testosterone
American Urological Association
126.
Non prescrivere una terapia con testosterone a meno che non vi sia evidenza
biochimica di deficit di testosterone.
Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists
127.
Non utilizzare progestinici per la prevenzione della nascita pretermine nelle
gravidanze multifetali non complicate
Society for Maternal-Fetal Medicine
128.
Non trattare le pazienti che hanno una displasia moderata (Cervical Intraepithelial
Neoplasia CIN 1) da meno di due anni.
American College of Obstetricians and Gynecologists
129.
Non prescrivere una terapia della vista per bambini con dislessia
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Non effettuare chirurgia addominale maggiore o toracica senza un percorso o un
130.
protocollo standard per il controllo del dolore postoperatorio e la prevenzione della
polmonite.
Commission on Cancer
131.
Non prescrivere analgesici oppioidi come terapia di prima scelta per trattare il
dolore cronico non da cancro.
American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine
132.
Non prescrivere analgesici oppioidi come terapia a lungo termine per trattare il
dolore cronico non da cancro finché i rischi non siano presi in considerazione e discussi
con il paziente.
American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
133.
Non usare trattamenti con oppioidi o butabalbital per l’emicrania se non come
ultima risorsa.
American Academy of Neurology
Non prescrivere farmaci contenenti oppioidi o butabarbital come trattamento di
134.
prima scelta per disturbi ricorrenti di cefalea
American Headache Society
135.
Non consigliare l’utilizzo prolungato o frequente di analgesici da banco (da
automedicazione) per la cefalea.
American Headache Society
136.
Non prescrivere oppioidi per il trattamento di dolore cronico o acuto alle persone
che esercitano lavori sensibili alla sicurezza, come gli operatori di autoveicoli, di carrelli
elevatori, di gru o di altre attrezzature pesanti.
American College of Occupational and Environmental Medicine
Non usare benzodiazepine o altri sedativi-ipnotici negli anziani come prima scelta
137.
per insonnia, agitazione o delirio.
American Geriatrics Society
138.
Non prescrivere farmaci antipsicotici ai pazienti per qualsiasi indicazione senza
appropriata valutazione iniziale e appropriato monitoraggio dell’andamento clinico.
American Psychiatric Association
139.
Non prescrivere di routine due o più farmaci antipsicotici simultaneamente.
American Psychiatric Association
140.
Non prescrivere di routine farmaci antipsicotici come intervento di prima scelta
per l’insonnia negli adulti.
American Psychiatric Association
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
141.
Non prescrivere di routine farmaci antipsicotici come intervento di prima scelta
per bambini e adolescenti per qualsiasi diagnosi diversa da disturbi psicotici.
American Psychiatric Association
142.
Non usare farmaci antipsicotici come prima scelta per trattare i sintomi
comportamentali e psicologici della demenza.
American Geriatrics Society
143.
Non prescrivere farmaci antipsicotici per sintomi comportamentali e psicologici di
demenza in pazienti con demenza senza un’attenta valutazione delle cause scatenanti la
cui rimozione potrebbe rendere inutile il trattamento.
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
144.
Non utilizzare antipsicotici come
comportamentali e psicologici di demenza
American Psychiatric Association
prima
scelta
per
trattare
sintomi
145.
Non prescrivere inibitori delle colinesterasi per la demenza senza una periodica
valutazione dei benefici cognitivi percepiti e degli effetti avversi gastrointestinali.
American Geriatrics Society
Non utilizzare come pratica abituale la sedazione endovenosa per il blocco
146.
nervoso diagnostico e terapeutico, o per le iniezioni intraarticolari (la raccomandazione
non si applica ai pazienti pediatrici).
American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine
147.
Non sedare in modo pesante i pazienti in ventilazione meccanica senza una
indicazione specifica e senza tentativi giornalieri di alleggerire la sedazione.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
148.
Evitare di prescrivere stimolanti dell’appetito o supplementi ipercalorici per il
trattamento di anoressia o cachessia negli anziani; piuttosto, ottimizzare i supporti
sociali, provvedere assistenza all’alimentazione e chiarire obiettivi e aspettative del
paziente.
American Geriatrics Society
149.
Non prescrivere un farmaco (negli anziani) senza effettuare una revisione del
trattamento farmacologico complessivo.
American Geriatrics Society
Non consigliare riposo a letto per più di 48 ore nel trattamento della lombalgia.
150.
North American Spine Society
151.
Per i pazienti recentemente dimessi con prescrizione di ossigeno supplementare a
domicilio per una patologia acuta, non ripetere la prescrizione senza una valutazione
dell’andamento dell’ipossiemia del paziente.
American College of Chest Physicians and American Thoracic Society
152.
Non utilizzare farmaci omeopatici, integratori dietetici non vitaminici o integratori
a base di erbe come trattamenti per patologie o come misure preventive di salute.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
153.
Non prescrivere la chelazione (uso di agenti chelanti) tranne che per documentata
intossicazione da metalli che sia stata diagnosticata tramite test validati su appropriati
campioni biologici.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
2B) Trattamenti interventistici o chirurgici
154.
Non raccomandare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) per
pazienti in stato avanzato di demenza: piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
155.
Non raccomandare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) per
pazienti in stato avanzato di demenza: piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita.
American Geriatrics Society
156.
Non posizionare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) in pazienti
in stato avanzato di demenza. Piuttosto offrire loro alimentazione orale assistita.
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine
Non posizionare cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) in pazienti allo
157.
stadio III–V di malattia renale cronica (CKD) senza consultare la nefrologia.
American Society of Nephrology
158.
Non posizionare o lasciare in sede cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC)
per comodità del paziente o dei curanti.
Society of General Internal Medicine
159.
Non utilizzare cateteri per l’arteria polmonare di routine per la cardiochirurgia in
pazienti con basso rischio di complicanze emodinamiche (specialmente con l’utilizzo
concomitante di dispositivi diagnostici alternativi, es ecocardiografia trans esofagea TEE)
American Society of Anesthesiologists
160.
Non posizionare, o mantenere, cateteri urinari per incontinenza o per convenienza
o per monitoraggio urinario in pazienti non critici (indicazioni accettabili: malattia critica,
ostruzione, hospice, periodo preoperatorio < 2giorni per procedure urologiche; usare
invece il peso per monitorare la diuresi)
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
161.
Non posizionare cateteri vescicali a permanenza in Pronto Soccorso per
monitoraggio della diuresi in pazienti stabili in cui può essere evitato, oppure per
convenienza del paziente o del personale
American College of Emergency Physicians
162.
Non impiantare uno stent su lesioni coronariche non responsabili dell’infarto
durante intervento di angioplastica coronarica primaria per infarto miocardico STEMI,
non complicato ed emodinamicamente stabile.
American College of Cardiology
163.
Non praticare l’ablazione del nodo atrioventricolare nei pazienti con fibrillazione
atriale quando i sintomi e la frequenza cardiaca sono accettabilmente controllati da una
terapia medica ben tollerata.
Heart Rhythm Society
164.
Non posizionare pacemaker per bradicardia sinusale asintomatica in assenza di
altre indicazioni per la stimolazione cardiaca.
Heart Rhythm Society
165.
Non posizionare un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) per la
prevenzione primaria della morte improvvisa cardiaca nei pazienti con grave insufficienza
cardiaca congestizia (di classe funzionale IV NYHA) che non sono candidati a terapie
avanzate, come trapianto cardiaco o dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o
terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
Heart Rhythm Society
166.
Non posizionare un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) per la
prevenzione primaria della morte improvvisa cardiaca nei pazienti con aspettativa di vita
inferiore ad un anno per comorbidità non cardiache.
Heart Rhythm Society
167.
Non lasciare attivato un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) quando è in
contrasto con gli obiettivi di cura del paziente/dei familiari
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
168.
Non mantenere il supporto vitale per i pazienti ad alto rischio di morte o con
ripristino funzionale severamente compromesso senza offrire ai pazienti e alle loro
famiglie l’alternativa di un’assistenza interamente focalizzata al benessere del paziente.
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
Non consigliare disattivazione chirurgica dei punti trigger dell’emicrania al di fuori
169.
di un trial clinico
American Headache Society
170.
Evitare interventi irreversibili per il dolore non oncologico, interventi associati a
costi e/o rischi significativi.
American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine
Non utilizzare la proteina morfogenetica dell’osso (rhBMP) per la chirurgia di
171.
routine di fusione della colonna cervicale anteriore.
North American Spine Society
172.
Non utilizzare lavaggio con ago per trattare pazienti con osteoartrite sintomatica
del ginocchio per sollievo a lungo termine.
American Academy of Orthopaedic Surgeons
173.
Non utilizzare solette laterali a cuneo per trattare pazienti con osteoartrite
sintomatica del compartimento mediale del ginocchio.
American Academy of Orthopaedic Surgeons
174.
Non rimuovere amalgami dentali contenenti mercurio.
American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical
Toxicology
175.
Non utilizzare splinting post operatorio del polso dopo intervento per tunnel
carpale per sollievo a lungo termine.
American Academy of Orthopaedic Surgeons
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
Non posizionare “punctal plugs” per una moderata sindrome dell’occhio secco
176.
prima di provare altri trattamenti medici.
American Academy of Ophthalmology
177.
Non prescrivere occhiali da vista leggeri a bambini asintomatici.
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
178.
Evitare mezzi fisici di contenzione per gestire i sintomi comportamentali degli
anziani ospedalizzati con delirio.
American Geriatrics Society
179.
Non programmare induzioni di travaglio o parti cesarei elettivi, non medicalmente
indicati, prima di 39 settimane/ 0 giorni di età gestazionale.
American College of Obstetricians and Gynecologists
180.
Non programmare induzioni di travaglio o parti cesarei elettivi, non medicalmente
indicati, prima di 39 settimane/ 0 giorni di età gestazionale.
American Academy of Family Physicians
------------------------------------------------------------181.
Non programmare induzioni di travaglio elettive, non medicalmente indicate, tra
39 settimane/0 giorni e 41 settimane/0 giorni a meno che il collo dell’utero non sia
considerato favorevole.
American College of Obstetricians and Gynecologists
182.
Evitare induzioni di travaglio elettive, non medicalmente indicate, tra 39
settimane/0 giorni e 41 settimane/0 giorni a meno che il collo dell’utero non sia
considerato favorevole.
American Academy of Family Physicians
183.
Non posizionare un cerchiaggio nelle donne con collo dell’utero corto che hanno
una gravidanza gemellare.
Society for Maternal-Fetal Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
Non ricorrere alla chirurgia come trattamento iniziale senza considerare un
184.
trattamento prechirurgico (neoadiuvante) sistemico e/o radioterapico nelle tipologie e
stadi di cancro nei quali è efficace per migliorare il controllo locale del tumore, la qualità
di vita o la sopravvivenza.
Commission on Cancer
185.
Non effettuare dissezione di linfonodi ascellari nel cancro della mammella di
stadio I e II con linfonodi clinicamente negativi senza provare la biopsia del linfonodo
sentinella.
American College of Surgeons
186.
Non effettuare un intervento chirurgico per rimuovere un nodulo mammario per
reperti sospetti se non nel caso che non sia possibile eseguire una ago biopsia.
Commission on Cancer
Non effettuare biopsia di linfonodo sentinella o altro test diagnostico per la
valutazione di melanoma iniziale e sottile perché queste pratiche non migliorano la
sopravvivenza..
American Academy of Dermatology
187.
Non trattare tumori cutanei non complicati e non melanomi di grandezza inferiore
188.
a un centimetro su tronco ed estremità, con chirurgia micrografica Mohs.
American Academy of Dermatology
189.
Non utilizzare di routine radioterapia a intensità modulata (IMRT) per effettuare
radioterapia dell’intera mammella come parte di terapia conservativa della mammella.
American Society for Radiation Oncology
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014
190.
Non avviare radioterapia dell’intera mammella come parte di terapia
conservativa della mammella nelle donne con più di 50 anni con cancro della mammella
invasivo in fase iniziale senza prendere in considerazione i programmi di trattamento più
brevi.
American Society for Radiation Oncology
Non consigliare di routine la terapia a fascio di protoni (proton beam) per il cancro
191.
della prostata fuori dalla prospettiva di un trial clinico o di un registro.
American Society for Radiation Oncology
192.
Non raccomandare più di una singola frazione di radioterapia palliativa per una
metastasi ossea dolorosa non complicata.
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
Non utilizzare di routine schemi estensivi di frazionamento (più di 10 frazioni) per
193.
il trattamento palliativo delle metastasi ossee.
American Society for Radiation Oncology
194.
Non iniziare la dialisi cronica senza garantire un processo decisionale condiviso tra
i pazienti, le loro famiglie e i loro medici curanti.
American Society of Nephrology
195.
Non raccomandare un’endarteriectomia carotidea (CEA) per una stenosi carotidea
asintomatica a meno che il rischio di complicanze non sia basso (< 3%).
American Academy of Neurology
196.
Astenersi dalla rivascolarizzazione percutanea o chirurgica di stenosi arteriosa
periferica in pazienti senza claudicatio o ischemia critica di un arto.
Society for Vascular Medicine
S. Vernero MD – Slow Medicine – marzo 2014

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