Spec 15-2-12 - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

Quale intervento in
chirurgia bariatrica ?
Nicola Di Lorenzo
Università di Roma Tor Vergata
Prevalenza obesità (1)
Prevalenza obesità in Italia
Mortalità per obesità
Rischio di mortalità
2.5
Cause di mortalità
•Malattie digestive
•Malattie polmonari
•Malattie cardiovascolari
•Malattie della colecisti
•Diabete mellito
Uomini
Donne
2.0
1.5
Elevato
1
Moderato
Basso
Molto
basso
20
25
30
35
40
BMI
George A. Bray - Amercan Journal of Clinical Nurition, 1992
Diminuzione nel dispendio energetico
negli ultimi 50 anni
• Computers
• Macchie da scrivere
• Calcolatori Elettrici
• Fotocopiatrici
• Fax
• Telefoni portatili
• Segreterie telefoniche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Satelliti
Televisione
Video camere e registratori
Robotici
Elettrodomestici
Gas/electric home equipment
Forni a microonde
Scale mobnili
Tecnolocia Wireless
La tecnologia aumenta il peso corporeo
I telefoni cellulari e i telecomandi ci
impediscono di camminare !
20 volte al giorno x 20 m = 400 m
Distanza a piedi in 1 anno
400x365 = 146,000 m
146 km = 25 h di cammino
1 h di cammino = 113113-226 kcal
Energia risparmiata =2800=2800-6000 kcal
 0.4
0.4--0.8 kg di tessuto adiposo
Rössner, 2002
Una idea innovativa !!!!!!!!!!!!!
Questo cicloergometro,
sperimentato presso la
“Humbolt State
University””,
University
genera tutta l’
l’energia
sufficiente per i
fabbisogni domestici.
“Il minor tasso di mortalità, da qualsiasi causa, tra
la popolazione generale, si riscontra per valori di
BMI tra 22 e 23.4 nelle donne e 23.5 e 24.9 negli
uomini; in giovani non fumatori il Relative Risk
per qualsiasi causa di mortalità aumenta per valori
di BMI>30”
BMI>30”
American Cancer Society, New Engl J Med, 1999
CAUSE DI MORTE NEGLI U.S.A.
Morti / anno
(migliaia)
400
300
200
100
0
Uso di Incidenti Armi
Alcool Infezioni Obesità
droghe stradali da fuoco
Fumo
McGinnis et al, JAMA, 1993
“ GLOBESITY ”
Obesity
No Data
Diabetes
No Data
1991
<10%
2001
10--14%
10
15--19%
15
1991
<4%
Mokdad. JAMA. 2003;289:76
2003;289:76--79.
20--24%
20
25
25%
%
2001
4-6%
7-8%
9-10%
>10%
>10
%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16,
2001;286:10.
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2001
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16,
2001;286:10.
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
%persone obese 15+ M+F
%persone obese 15+ M+F
ITALIA
7.01
1994
ITALIA
8.67
2000
<= 13
<= 13
<= 11.71
<= 11.71
<= 10.43
<= 10.43
<= 9.14
<= 9.14
<= 7.86
<= 7.86
<= 6.57
<= 6.57
<= 5.29
<= 5.29
No dati
Min = 4
No dati
Min = 4
Estimated Number of Bariatric Operations performed in the
United States, 1992-2003 (data from ASBS).
100000
80000
N.
60000
40000
20000
0
2 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
9
1 9 1 9 19 1 9 19 1 9 19 1 9 20 2 0 2 0 2 0
Year
Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.
Prevalence growth by severity of obesity in the Behavioral Risk Factor
Surveillance Survey.
BMI>30
BMI>35
BMI>40
BMI>45
BMI>50
% increase
600
500
400
300
200
100
0
86
9
1
88
9
1
90
9
1
92
9
1
94
9
1
96
9
1
98
9
1
00
0
2
Year
Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.
OBESITÀ E SINDROME X
INSULINORESISTENZA
Opzioni terapeutiche per l’obesità
• Non chirurgiche
• Chirurgiche
"Ho trovato una dieta eccezionale. puoi
mangiare di tutto, ma devi farlo davanti a
persone obese e nude".
Ed Bluestone
Trattamenti non chirurgici dell’
dell’obesità
“il 95% torna al peso
iniziale precedente il
trattamento”
ANCHE SE……..
“L’uso del cloroformio ha consentito
a qualsiasi deficiente di fare il chirurgo”
chirurgo”
G.B.Shaw
…………………
Opzioni terapeutiche per l’obesità
• Non chirurgiche
• Chirurgiche
Chirurgia dell’
dell’obesità
Storia
Idea dell’intestino corto; bypass digiuno-ileale
1953
Bypass gastrico sec.Mason
1967
Gastroplastica sec.Mason
1971
Diversione biliopancreatica
1979
Bendaggio gastrico ( Kuzmak)
1986
1991
1993
NIH consensus panel
Laparoscopia
Prevalence growth by severity of obesity in the Behavioral Risk Factor
Surveillance Survey.
BMI>30
BMI>35
BMI>40
BMI>45
BMI>50
% increase
600
500
400
300
200
100
0
86
9
1
88
9
1
90
9
1
92
9
1
94
9
1
96
9
1
98
9
1
00
0
2
Year
Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.
Surgery for Morbid Obesity
Jejuno--ileal and jejunoJejuno
jejuno-colic bypass
Chirurgia Bariatrica in Italia
Laparoscopia
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1950
Dati GILB / RICO
60
70
80
90
2000
anni
Trend bariatric surgery
Lap
Open
Malassorbitivi
Lap
1992
1995
1998
2000
Years
Terapia chirurgica
Chirurgia derivativa
RISULTATO “PERMISSIVO
PERMISSIVO”
”
BPD con Duodenal Switch (DS)
BPD+DS
Terapia chirurgica
Chirurgia Restrittiva
RISULTATO “EDUCATIVO
EDUCATIVO”
”
Trattamento temporaneo dell’obesità:
il palloncino intragastrico (BIB)
Predittività bib
Gastroplastica
verticale
(Mason, MacLean)
VGB
Bendaggio gastrico regolabile (ASGB)
Terapia chirurgica
Chirurgia di tipo “misto
misto””
RISULTATO “IMPOSITIVO
IMPOSITIVO”
”
Roux--en
Roux
en--Y
Gastric ByBy-Pass
RY--GBP
RY
SLEEVE GASTRECTOMY
- OTTIMI RISULTATI
NEL BREVE
TERMINE
- FOLLOW-UP
ANCORA
INSUFFICIENTE
Obes Surg 2007; 17, 722-727
ENTEROMEDICS - VBLOC therapy
BY-PASS DUODENO-DIGIUNALE
Trattamenti chirurgici
innovativi
• BIB
• Lap-banding
• Bypass gastrico
Il Bendaggio Gastrico Regolabile
Più di 250.000 CASI NEL MONDO
Il Bendaggio Gastrico Regolabile
LAP--BANDING
LAP
Modo d’
d’azione
Limita l’
l’apporto di cibo
attraverso al formazione
di una tasca con ampiezza
modificabile
POSIZIONAMENTO
IL BYBY-PASS GASTRICO AD Y SEC. ROUX
Ideato da un chirurgo americano (Mason) alla
fine degli anni 60, ha subito nel tempo numerose
modifiche tecniche fino a raggiungere la
configurazione attuale negli anni 80 (ad Y)
SLEEVE GASTRECTOMY
Scopinaro
Diversione BilioBilio-Pancreatica (BPD)
IL BYBY-PASS GASTRICO LAPAROSCOPICO
- Il primo by-pass gastrico per via
laparoscopica è stato eseguito nel 1994
- Attualmente nella maggior parte dei Centri
il by-pass gastrico viene eseguito per via
laparoscopica
Altre procedure
By-pass gastrico
Funzionale - FGB
dott. F. Furbetta
Obes. Surg. 2002, 12: 6 pag.876-880
Lap–Band + Scopinaro
Band-Inaro
Altre procedure
Le journal de Coelio-chirurgie – N° 38 – Juin 2001 pgg.33-35
INDICAZIONI
La chirurgia bariatrica è indicata in soggetti con
obesità stabilizzata e BMI >40 (od a 35 con
patologie associate), nei quali i tentativi di terapia
medica siano falliti.
Monteforte et al. Obes Surg 2000
Dual X-Ray Absorptiometry
(DXA)
Cattedra di Alimentazione e
Nutrizione Umana – Roma “Tor
Vergata”
SIAS – Sezione
The importance of body composition ( 3 c model)
Fat mass
Lean mass
BMC
Total body weight
Dual-energy X-ray
absorptiometry is based on
three-compartment model
that divides the body into
total-body mineral, bonefree lean and fat tissue
masses
Dati Body Composition DXA
Peso totale misurato del
soggetto
% Grasso dei Tessuti
molli (%Adiposità)
=FM/LM+FM
Massa Tessuti
molli (FM+LM)
%grasso nella
Regione
=FM/LM+FM+BM
Massa Magra (LM)
= No Osso & no
Massa Grassa
Massa Grassa
(FM)
Contenuto
Minerale Osseo
(BMC)= Massa
Ossea (BM)
COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA
METABOLISMO
BASALE
~60%
EFFETTO TERMICO ~10%
DEL CIBO
ATTIVITÀ
FISICA (WIT)
Cattedra di
Alimentazione
e Nutrizione Umana
~30%
SPESA
ENERGETICA
METBOLISMO BASALE
(spesa energetica a completo
riposo fisico e psico-sensoriale)
• Paziente disteso
• Sveglio da circa mezz’ora dopo un sonno ristoratore di
almeno 8 ore
• In stato termoneutrale (22°-26°)
• 12-14 ore dall’assunzione dell’ultimo pasto
• Luci soffuse e assenza di stimoli uditivi
La calorimetria indiretta
• Per quanto riguarda i grassi e i carboidrati, i prodotti finali
dell’ossidazione nel corpo umano sono anidride carbonica ed acqua,
gli stessi che si hanno nella bomba calorimetrica. Nel processo di
ossidazione in vitro delle proteine, si hanno come prodotti finali CO2,
H2O, SO4 e N2. Nel corpo umano, invece, l’azoto anziché essere
liberato tal quale, viene eliminato con le urine sotto forma di urea.
Questo significa in altri termini che l’energia derivata dalle proteine
per ossidazione nel corpo umano è inferiore a quella ottenuta nella
bomba calorimetrica.
Cattedra di
Alimentazione
e Nutrizione Umana
CALORIMETRIA INDIRETTA
ANALISI DEI GAS
(inspirati ed espirati)
CONSUMO DI O2
(ml/min)
Cattedra di
Alimentazione
e Nutrizione Umana
QUOZIENTE RESPIRATORIO DISPENDIO ENERGETICO
(kcal/min)
Quoziente respiratorio
RQ = ml CO2 / ml O2
rapporto tra CO2 emessa
Ed O2 consumato.
In base a questo valore possibile analisi del
substrato ossidato
Cattedra di
Alimentazione
e Nutrizione Umana
Calcolo della spesa energetica
Per determinati valori del RQ si ha una diretta
risposta della spesa energetica, espressa in
Kcal/min, utilizzando l’
EQUIVALENTE CALORICO
DELL’OSSIGENO.
Cattedra di
Alimentazione
e Nutrizione Umana
Valutazione del dispendio energetico tramite
calorimetria indiretta
grassi
carboidrati proteine
alcol
0.710
1.000
0.835
0.667
Consumo di ossigeno 2.010
(l/g)
0.746
0.952
1.461
Equivalente calorico
dell’ossigeno (kcal/l)
5.044
4.652
4.855
QR
4.683
Cattedra di Alimentazione
e Nutrizione Umana
Tecniche di CALO PESO
DE-IDRATAZIONE INTENZIONALE
DEMetabolica – Carico fisico, dieta ipocalorica, de-idratazione
Termica – Sauna, indumenti plastici e di gomma
Diuresi – Diuretici, dieta iperproteica, bevande nervine
Sottrazione ematica - salasso
EPURAZIONE
Rimessa gastrica
Lassativi.
(Horswill 1994)
ALTRE
Taglio dei capelli
BILANCIO ENERGETCO NEGATIVO (Kcal)
Apporto Energetico
Consumo Energetico
Diet and gradual body mass loss
•
Restriction of energy intake is an essential part of
any effective body mass reduction program
•
Restriction of energy itake must be achieved mainly
by reducing fat content in food
•
The minimal amount of dietary protein needed to
maintain nitrogen balance during body mass
reduction is about 1,2 -1.6 g/kg/day
(Walberg Rankin et al 1988; Walberg Rankin 2006)
Diet and gradual body mass loss
• Lower meal frequency (two meals/day) leads
to greater loss of lean body mass compared
to higher meal frequency (six meals/day)
even if the energy content and composition
of the weight loss diet is the sam
(Iwao et al, 1996)
• The type of protein ingested may be
important
(Boirie et al 1997)
DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
ANORESSIA
NERVOSA
BULIMIA
NERVOSA
BED
(Binge Eating Desorder)
Dipartimento di Alimentazione e
Nutrizione Umana
BULIMIA NERVOSA:
criteri diagnostici
• Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive
(cioè mangiare in un periodo di tempo
circoscritto una quantità di cibo
indiscutibilmente maggiore del normale e
con un senso di mancanza di controllo
sull’atto)
• Comportamenti ricorrenti impropri di
compenso atti a prevenire un aumento di
peso
• Abbuffate e contromisure improprie
capitano almeno 2 volte a settimana per 3
Dipartimento di Alimentazione e
Nutrizionemesi
Umana
• Valutazione di sé influenzata dalle forme e
BULIMIA NERVOSA:
classificazione
• Tipo PURGATIVO: durante l’episodio la
persona si è provocata frequentemente il
vomito o ha usato frequentemente in modo
improprio lassativi, diuretici o clisteri
• Tipo NON-PURGATIVO: durante l’episodio
la persona ha usato altri comportamenti
impropri di compenso, come il digiuno o
l’esercizio fisico eccessivo
Dipartimento di Alimentazione e
Nutrizione Umana
BED: Binge Eating Desorder
criteri diagnostici (I)
•
• Episodi ricorrenti di abbuffate
compulsive che capitano almeno 2 giorni
a settimana per almeno 6 mesi
Gli episodi di abbuffate compulsive sono
associati a 3 o più dei seguenti caratteri:
mangiare molto più rapidamente del
normale o fino ad avere una sensazione
penosa di troppo pieno, o mangiare
grandi quantità di cibo pur non
sentendo, fisicamente, fame, o mangiare
in solitudine per l’imbarazzo, o provare
disgusto di sé, depressione o intensa
Dipartimento di Alimentazione e
colpa dopoNutrizione
averUmana
mangiato troppo
BED: Binge Eating Desorder
criteri diagnostici (II)
• Le abbuffate compulsive suscitano
sofferenza e disagio
• Le abbuffate compulsive non sono
associate all’uso regolare di comportamenti
impropri di compenso
Dipartimento di Alimentazione e
Nutrizione Umana
RISULTATI
BASIS FOR EVALUATION OF RESULTS
IN OBESITY SURGERY
Result
BMI
EW (%)
Excellent
< 30
0 – 25
30 – 35
26 – 50
> 35
> 50
Good
Failure
MacLean et al. Ann. Surg. April 2000
BASIS FOR EVALUATION OF RESULTS
IN OBESITY SURGERY
Excess
Body Weight (%)
Excellent
0 - 25
Good
26 – 50
Fair
51 - 75
Poor
76 - 100
Failure
> 100
Reynolds
Centri Partecipanti 26 - N. Pazienti: 4516
Franco Favretti - PD
Francesco Furbetta – PI
Nicola Basso – RM
Michele Paganelli – MI
Luigi Angrisani – NA
Antonio Iuppa - CT
Marcello Lucchese – FI
M. Zappa / E. Lattuada - MI
Santo B. Doldi – MI
Nicola Di Lorenzo - Avezzano
Cristiano Giardiello - NA
Francesco D. Capizzi - BO
Giovanni Lesti – CH (Lanciano)
Pietro Forestieri – NA
Leonardo Di Cosmo – SI
Augusto Veneziani - RM
Mohammad Alkilani –RC
Antonio Cascardo – CS (Belved. M.mmo)
Angelo Gardinazzi - MI
Bernardo Marzano - PD
Francesco Puglisi - BA
Paolo Bernante - PD
Sebastiano Lacitignola – TA (Martina F.)
Aristodemo Adorni - PR
Mauro Toppino - TO
Gianluca Bonanomi - PA
617
2001
488
2002
383
2003
409
2004
252
N.R.
516
N.R.
2000
2004
559
2003
1999
2002
487
2001
1998
2000
485
1999
1997
1998
411
1997
1996
1996
Pz. Operati / anno
N. Pazienti
4516
Età
37.06  11 (range: 15 - 77) aa
Sesso
3611F / 905M
BMI all’intervento 44.9  7.5 (range: 30.1 - 83.6) Kg/m2
EW
55.1  19.9 (range: 31 - 218) Kg
%EW
87.9  32.1 (range: 44.9 - 295)
Comorbidità
Singole
1355 pz.
(30%)
Multiple
1389 pz.
(30.7%)
Precedente chirurgia addominale
n.:1905 (42.1%)
Altro intervento contemporaneo: 325 (7.1%)
11
7
4
2
4
3
2
4
2
4
6
23
non riportato
Vari
Revis ione VBG
Rimoz. Pacing
Rimoz. Altri band
biops ia linfon. / epatica
is terectomia / ovarectomia
ernia ombel. / s pigelio
V. tiroidectomia
rimozione BIB
laparocele
ades iolis i
68
iatoplas tica
183
VLC
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Durata intervento
105  58 (range: 20 - 480) min.
Degenza
2.49  3.3 (range: 1 - 80) gg.
Complicanze intraoperatorie
emorragia
40
•trattamento laparoscopico
28
•trattamento laparotomico
12
perforazione gastrica
24
•trattamento laparoscopico
13
•trattamento laparotomico
11
Conversioni laparotomiche 99 (2.1%)
4
non riportato
2
rottura band
perforazione
gastrica
11
13
emorragia
16
epatomegalia
difficoltà
tecnica
53
0
10
20
30
40
50
60
MORTALITÀ (30 days mortality)
2 / 4516 ( 0.04%)
Età B.M.I.
SEX
PATOLOGIE
ASSOCIATE
COMPLICANZE
POST-OPERATORIE
TEMPO
CAUSA
POST-OP. DI MORTE (ANNO)
61/F 53.6
Cardiomiopatia
P.E.
7 ore
P.E. (97)
44/M 42.4
Ipertensione
P.E.
3 gg.
P.E. (97)
MORTALITÀ (non 30 days mortality)
14/ 4516 ( 0.3%)
Infarto Miocardico
7
Embolia Polmonare
1
CID
1
Emorragia gastrica
1
Peritonite
1
Aneurisma aorta addominale
1
Pancreatite acuta
1
Non riportato
1
MORTALITÀ (da altre cause )
3 / 4516 ( 0.06%)
Linfoma
1
Incidente stradale
1
Suicidio
1
Complicanze post-operatorie
Dilatazione tasca / Slippage
402 (8.9%)
Tubo / Port
321 (7.1%)
Erosione band
81 (1.7%)
TOTAL
804 / 4516 (17.8%)
* p<0,05
Dilatazione Tasca Gastrica
(G.P.D.)
Totale: 402
374 pz.
G.P.D.=1
4 pz.
14 pz.
G.P.D.=2
G.P.D.=3
Dilatazione tasca gastrica 172 / 3302 pz. (5.2%)
Diagnosi
Asintomatica
98 pz. (56.9%)
durante RX al follow-up
Sintomatica
74 pz. (43.1%)
vomito
43 (58.1%)
pirosi
19 (25.6%)
rigurgito
7 (9.4%)
dolori addominali 5 (6.9%)
Relazione tra dilatazione tasca e
learning courve
100
97
80
60
n. pts
40
33
11
20
2
1
0
1 a 50
51 a 100
101 a 150
Range pazienti
151 a 200
201 a 250
Dilatazione tasca gastrica 402 / 4516 pz. (8.9%)
Re - interventi
Ri-bendaggio
Rimozione
Gastric By pass
Diversione B.P.
Resezione gastrica
Bandinaro
Trattamento conservativo
desufflazione
159* (39.5%)
112
32
4
2
2
7
184 (60.5%)
* Re-interventi su 4516 pazienti (3.5%)
Complicanze Tubo / port : n=321/4516 (7.1%)
Perdita Tubo / port
204 (63.5%)
Dislocazione
72 (22.4%)
Infezione sede Port
25 (7.7%)
Deconnessione tubo / port
17 (5.2%)
Perdita dal Band
3 (1.2%)
Complicanze Post-operatorie
Complicanze Tubo / Port: 121 (3.6%)
60
50
n. complicanze
40
Nuovo tipo di port
30
20
10
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
* p<0,05
Complicanze Tubo / port: n= 321/4516 (7.1%)
•Re-interventi
Riconnessione Tubo/port
Riposizionamento Port
Sostituzione Port
Rimozione Port
Rimozione Band
Riposizionamento Band
Sostituzione Band
• Trattamento conservativo
233 * (72.5%)
16
36
166
8
2
2
3 (intraoperatori)
88 (27.5%)
* Re-interventi su 4516 pazienti (5.1%)
Complicanze Post-operatorie
Erosione band
81 (1.7%)
Trattamento chirurgico
Rimozione band
40 (49.3%)
Trattamento conservativo
band deflation
41 (50.7)
* p<0,05
Italian Group for LAPLAP-BAND®
Post--operative complications
Post
* p<0,05
BMI medio post-op. (4516 pts)
44,9
44,0
38,1
40,0
36,8
35,1
36,0
BMI
32,8
33,1
30,9
32,0
29,8
28,9
29,1
60
72
84
28,0
24,0
20,0
0
6
9
12
24
36
Mesi
48
% DI ECCESSO DI PESO PERSO
%
65
60
59,4 59,7 59,1
54,7
52,6552,28
55
E 50
46,9 47,7
W 45
40 37,5
L
35
30
25
20
6
9
12
24
36
48
60
72
84
Mesi
%EW Medio: 93.02
 31.7 (range: 26.1 - 295)
ECCESSO DI PESO PERSO
38,0
35,9
34,0
30,8
30,0
26,0
Kg
26,2
26,1
24
36
27,7
22,6
22,0
19,3
17,0
18,0
14,0
12,9
10,0
3
6
9
12
48
60
72
Mesi
EW Medio: 58.2
 19.8 (range: 17 - 155) Kg
Italian Group for LAPLAP-BAND®
PAZIENTI CON F.U.> 5 aa
(Gennaio 1996 - Dicembre 1997)
Pts.
573 / 3632 (15,77%)
M/F
122 / 451
Età
38.3 ± 11.7
BMI
44.2 ± 6.5
EW (kg)
58.2 ± 18.1
(11-138)
%EW
94.3 ± 30.8
(16.4 - 297)
(16 - 74)
(30 - 83.6)
Risultati a 5 anni
573 pts.
5 exitus
568 pts.
24 rimozioni
3 Gastric by pass
544 pts.
8 conversioni a:
536 pts.
3 diversione
biliopancreatica
2 by pass funzionale
171 persi
365 pts.presenti al follow up
53
B
M
I
48
43
38,9
38
33
29,5
28
0
6
12
24
36
48
54
Months
239 (13.3%) pts with BMI>50
1558 (86.7%) pts with BMI<50
Suddivisione pazienti per classi di BMI
9 pts.
96 pts.
(16.7%)
(1.7%)
166 pts.
(28.9%)
(52.7%)
30 - 40
>40 - 50
>50 - 60
>60
302 pts.
TOTALE
573 / 3632
(15,7%)
Gruppo Italiano LAP
LAP--BAND®
Decremento medio di BMI e %EWL dopo
5 anni
Elaborazione su 365 pts.
Tutti i pts.
100
> 60
95
50 - 59,9 90
85
40 - 49,9 80
30 - 39,9 75
25
20
15
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
10
5
0
decremento BMI
%EWL
Gruppo Italiano LAP
LAP--BAND®
%EWL Medio post-operatorio
%EW preoperatorio = 93.4
%
E
W
L
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Tutti i pazienti
Pazienti con Osteoartrite
Pazienti senza Osteoartrite
12
36
Mesi
60
Pazienti con %EWL
< 25
<50
poor (Reynolds) failure (McLean)
BMI 30 < 40
9 (9.7%)
17 (18.4%)
BMI 40 < 50
4 (1.9%)
(1.9%)**
51 (24.8%)
BMI 50 < 60
9 (9.3%)
23 (23.9%)
BMI > 60
0
0
TOT.
*=p<0.05
22 /365 (6%)
91/ 365 (24.9%)
Italian Group for LAPLAP-BAND®
CONCLUSIONI
Considerando come criterio di successo un
BMI ≤ 30 a 5 anni di followfollow-up, il bendaggio
gastrico è maggiormente indicato per
pazienti con BMI < 50.
Gruppo Italiano LAP
LAP--BAND®
CONCLUSIONI
•Il bendaggio Gastrico Laparoscopico risulta essere
efficace e sicuro nella maggior parte dei pazienti
pazienti..
•Il follow up richiede certamente una attenzione
particolare
per
la
ottimizzazione
dei
risultati
(variabilità dei dati in letteratura)
•Il suo utilizzo in particolari gruppi di pazienti
(superobesi,
adolescenti,
pz..
pz
con
associate) è tuttora oggetto di valutazione
patologie
ESPERIENZA USA
•Bendaggio gastrico approvato dalla FDA NEL 2002
•Abitudini alimentari diverse
•Tradizione ed esperienza nell’utilizzo del by pass gastrico
•Scarsa conoscenza della diversione biliopancreatica
NIH CONSENSUS PANEL (1991)
 Obesity Surgery for BMI>40 kg/m2 or BMI>35
kg/m2 with significant comorbidities
 Insufficient scientific evidence to support any of
the malabsorptive procedures (selection bias)
 Only VBG and RYGB could be recommended
 RYGB was found to be a superior operation than
VBG
EBM E CHIRURGIA BARIATRICA OPEN (1)
1. Tutti e 8 i TR che hanno confrontato la VBG con il
RYGB hanno mostrato un > calo ponderale
(significativo) in seguito a RYGB (Livello di
Evidenza 1B, Grado A).
2. L’unico TR che ha confrontato il LL-RYGB con il
RYGB nei superobesi ha mostrato un > calo
ponderale (significativo) in seguito a LL-RYGB
(Livello di Evidenza 1C, Grado A).
EBM E CHIRURGIA BARIATRICA OPEN
conclusioni
Interventi che hanno mostrato una
efficacia “significativa”:
• Pazienti Obesi (BMI 35-50)
RYGB
• Pazienti Superobesi (BMI >50)
LL-RYGB Livello 1c
Livello 1b
EBM & RYGB LAPAROSCOPICO
2 RCT (1 con 2 studi diversi)
1 Studio caso-controllo
7 Serie di pazienti
RYGB LAPAROSCOPICO
TR (I livello)
Nguyen, 2000 and 2001.
LRYGB (36 pz) vs open RYGB (34 pz);
valutazione della funzionalita’ polmonare (f.p.),
dolore postoperatorio (d.p.),
pressione intra-addominale (pia).
LRYGB: < calo f.p.,3 gg post-op (RRR 25%)(p<0.05).
< uso morfina, 1 g. post-op (p<0.001).
< dolore post-op. (VAS) (p<0.05).
< ipossiemia post-op (p<0.001)
< atelettasie segmentarie (p<0.005).
< pia.
Simile morbilita’ post-operatoria
RYGB LAPAROSCOPICO
TR (I livello)
Westling A (2001): 51 pazienti (30 RYGB
laparoscopico, gruppo A, 21 open, gruppo B).
Nel gruppo A, 7 conversioni (23%).
In 6 pazienti nel gruppo A è stato necessario il reintervento per occlusione intestinale (Roux limb)(s.s.).
La richiesta di morfina e la degenza ospedaliera sono
state minori nel gruppo A (s.s.).
La perdita di peso ad un anno è risultata
sovrapponibile.
RYGB LAPAROSCOPICO
Complicanze
•Morbilità:
332/2.073 pz (16%)
•Mortalità:
6/2.073 pz ( 0.2%)
•Conversioni: 50/2.073 pz ( 2.4%)
•2 serie hanno EWL a 3 anni: 77%
RYGB LAPAROSCOPICO
Conclusioni
• Il RYGB laparoscopico ha la stessa M&M del
corrispondente intervento open, ed è associato a
< dolore postoperatorio e a < deficit della
funzionalità polmonare (Livello 1c)
• Il RYGB laparoscopico (Livello 3 e 4) non ha
ancora mostrato risultati funzionali simili al
corrispondente intervento open
Surgery decreases long-term mortality
and morbidity in morbidly obese patients.
Bariatric surgery cohort
1118 patients from MUHC
OUTCOME STUDY
(mortality, morbidity, health care costs)
RAMQ: Regie de l’assurance maladie du Quebec
Pre 6 M EXCLUDED
FOLLOW UP 5 YRS
Controls
6210 morbid obese from RAMQ
Christou et al. Ann Surg 2004;240:416
Surgery decreases long-term mortality
and morbidity in morbidly obese patients.
Surgery
- Cancer
- Cardiovascular
- Endocrinological
- Musculoskeletal
- Psychiatric
- Respiratory
- Mortality
Controls
RR
2.03 %
4.73 %
9.47 %
4.83 %
4.35 %
2.71 %
8.49 %
26.69 %
27.25 %
11.90 %
8.20 %
11.36 %
0.24
0.18
0.35
0.41
0.53
0.24
0.68 %
6.17 %
0.11
Christou et al. Ann Surg 2004;240:416
Swedish Obese Subjects (SOS) Study
REGISTER STUDY
INTERVENTION STUDY
1991
INCLUSION 4 YRS
2005
FOLLOW UP > 10 YRS
SURGICAL WAITING LIST
Sjostrom et al. Int J Obes 1992;16:465
Swedish Obese Subjects (SOS) Study
5
0
Weight Change (%)
-5
-10
controls
Banding
VBG
GBP
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years of Follow-up
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Limiti di Sicurezza: una domanda vecchia più di 100 anni.
• Chittenden nel 1907 pubblica un
libro, pietra miliare nella nutrizione :
“The Nutrition of Man”
• Nel suo libro fissa già dei paletti:
• “Metà delle proteine raccomandate
per la popolazione (118 g. di
proteine/die ) possono bastare per
una dieta ordinaria ( nei primi del
‘900 le kcal medie giornaliere
consigliate erano 3.000)
Fabbisogno minimo di proteine
• La raccomandazione pertanto
sono di 0,75 g/kg/giorno
anche per l’anziano.
– Massa magra
– Diminuzione della capacità di
assorbimento.
• Ultime ricerche hanno
http://www.sinu.it/
dimostrato che l’anziano
ha
bisogno di almeno 1 g/ kg
/giorno .
Journal american college of Nutrition
Vol.23 No. 6, 627-630s (2004)
PROTEIN AND AMINO ACID REQUIREMENTS IN
HUMAN NUTRITION
Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert
Consultation
INSULINO-RESISTENZA E OBESITA’
DIMINUZIONE DEL
TRASPORTO DI
GLUCOSIO INSULINO
MEDIATO
TESSUTO ADIPOSO
↓LIVELLI DI GLUT-4
MUSCOLO SCHELETRICO
↓FUNZIONE DEL GLUT-4
•ALTERATA SOPPRESSIONE
DELLA PRODUZIONE
EPATICA DI GLUCOSIO
• RIDUZIONE DEI DEPOSITI
DI GLICOGENO
•RIDUZIONE DEL LEGAME
RECETTORIALE DELL’INSULINA
•RIDOTTA FOSFORILAZIONE E
ATTIVITA’ TIROSINCHINASICA DEL
RECETTORE INSULINICO
•DIFETTI POST-RECETTORIALI
DEPOSITO TISSUTALE
DEGLI ACIDI GRASSI
LIPOTOSSICITA’
RISOLUZIONE CHIRURGICA
DEL DIABETE TIPO II
POSSIBILI MECCANISMI:
• ESCLUSIONE DUODENO-DIGIUNALE
• IL TRATTAMENTO DI PZ OBESI HA
CONSENTITO LA GUARIGIONE DAL
DIABETE TIPO II:
• >84% pz RYGB
• >95% pz BPD
• 48% pz LAP-BAND(lo stato
euglicemico e’ stato raggiunto nel corso
dei mesi,in relazione alla perdita di peso)
Buchwald et al. Bariatric Surgery:a systematic review and metaanalysis.JAMA 2004
•
POSSIBILI MECCANISMI:
BY-PASS DUODENODIGIUNALE
“FOREGUT HYPOTESIS”:
L’ARRIVO DEL CIBO NEL DIGIUNO DISTALE
DETERMINA UNA AUMENTATA SECREZIONE, DA
PARTE DI “CELLULE L” ILEALI E COLICHE,DI
ORMONI PEPTIDICI CHE POSSONO AVERE UN
EFFETTO ANTIDIABETICO ED ANORESSIZZANTE
GLP-1: glucacon-like peptide 1
PEPTIDE YY
OXINTOMODULINA
Questi ormoni sembrano essere coinvolti nell’aumentare la
secrezione insulinica,migliorare la sua sensibilita’ periferica
ed nel diminuire l’appetito.
• SECONO LA FOREGUT HYPOTHESIS:
IL CONTATTO PRECOCE DEL CIBO CON LA
MUCOSA ILEALE, INNESCHEREBBE MECCANISMI DI
AUMENTATA SECREZIONE ORMONALE CAPACI DI
OTTENERE UNA NORMALIZZAZIONE DELLA
GLICEMIA.
IPOTESI CONFERMATA DALL’ESECUZIONE DI
TRATT.CHIRURGICI DI “INTERPOSIZIONE DI ANSA
ILEALE”,
SUCCESSIVAMENTE AI QUALI SI ASSISTE AD UNA
AUMENTA PRODUZIONE DI ORMONI PEPTIDICI(GLP1,PEPTIDE YY,OXINTOMODULINA)
Sclafani A., Koopmans HS-Control of body weight by lower gut signals INT J OBES
1981
Recovery from Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among
subjects in the SOS Study
over 2- and 10-year periods.
Recovery (% of subjects)
100
80
72
71
60
48
36
40
21
20
34
31
21
13
controls
surgery
27
19
11
0
2 Yr
10 Yr
Diabetes
2 Yr
10 Yr
Hypertension
2 Yr
10 Yr
Hyperuricemia
Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Incidence of Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among
subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods.
Incidence (% of subjects)
60
49
50
41
40
29
30
24
24
20
10
17
16
8
controls
surgery
28
7
4
1
0
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
Diabetes
Hypertension
Hyperuricemia
Hypertriglyceridemia
Low HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004;351:2683
Percent of patients with diabetes, dyslipidaemia or hypertension at
baseline with normalisation after LAP-BAND™, according to quartiles of
percent weight loss.
100
*
* *
80
I (0.7-11.0%)
II (11,0-16,8%)
III (16,8-24,5%)
IV (24,5-56,8%)
60
***
40
20
0
DM
CHOL
HDL
TG
HPT
Busetto et al. Obes Res 2004;12:1256
Bariatric Surgery Meta-analysis
Short-term effects on Diabetes.
Diabetes Course
Resolved
Improved
- Total
76.8 %
86.0 %
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
47.9 %
71.6 %
83.7 %
98.9 %
80.8 %
90.8 %
93.2 %
76.7 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
Bariatric Surgery Meta-analysis
Short-term effects on Hypertension.
Hypertension
Resolved
Improved
- Total
61.7 %
78.5 %
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
43.2 %
69.0 %
67.5 %
83.4 %
70.8 %
85.4 %
87.2 %
75.1 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
Recovery from Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among
subjects in the SOS Study
over 2- and 10-year periods.
Recovery (% of subjects)
100
80
72
71
60
48
36
40
21
20
34
31
21
controls
surgery
27
19
13
11
0
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
Diabetes
Hypertension
Hyperuricemia
Hypertriglyceridemia
Low HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Incidence of Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among
subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods.
Incidence (% of subjects)
60
49
50
41
40
29
30
24
24
20
10
17
16
8
controls
surgery
28
7
4
1
0
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
Diabetes
Hypertension
Hyperuricemia
Hypertriglyceridemia
Low HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Recovery from Lipid Disturbances among subjects in the SOS
Study over 2- and 10-year periods.
Recovery (% of subjects)
100
76
80
73
62
60
53
controls
surgery
46
39
40
22
24
22
20
14
17
21
0
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
Hypertriglyceridemia
Low Low
HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Hypertriglyceridemia
HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Incidence of Lipid Disturbances among subjects in the SOS Study
over 2- and 10-year periods.
Incidence (% of subjects)
50
40
30
30
27
27
24
22
20
10
27
controls
surgery
17
10
8
6
2
3
2 Yr
10 Yr
0
2 Yr
10 Yr
2 Yr
10 Yr
Hypertriglyceridemia
LowLow
HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Hypertriglyceridemia
HDL-Cholesterol
Hypercholesterolemia
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
Bariatric Surgery Meta-analysis
Short-term effects on Dyslipidemia.
Lipid levels (mmol/l)
HDL
TG
- Total
+ 0.07
- 0.90
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
+ 0.12
+ 0.13
+ 0.05
+ 0.07
- 0.78
- 0.89
- 1.07
- 0.80
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
% Changes of lipid levels 1212-18 months after gastric banding.
Weight losers Weight Stable Weight gainers
(n = 296)
(n = 136)
(n = 183)
TOT-CHOL
- 4.9
- 0.5
- 2.7
HDL-CHOL
- 1.3
+ 9.7
+ 6.5
TG
- 10.8
- 15.2
- 17.2
Busetto et al. Obes Res 2004;12:1256
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA
NUTRIZIONE – ONLUS
RISULTATI
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
MAGGIO 2000
OTTOBRE 2003
DIETOTERAPIA E/O PSICOTERAPIA…...
BIB SINGOLI 114
BIB MULTIPLI 30
BIB + BENDAGGIO 18
BIB MULTIPLI + BENDAGGIO 6
BENDAGGI 96
BYPASS GASTRICO 27
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
BIB
MAGGIO
2000
OTTOBRE
2003
168 POSIZIONAMENTI
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
ANDAMENTO BMI DOPO BIB
41
40
40
39
38
37,5
37
BM I
36,4
36
35,5
35
35
34,7
34
34
33
32
31
INIZIO
1 mese
2 mesi
3 mesi
mesi
4 mesi
5 mesi
6 mesi
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
BIB
MAGGIO
2000
OTTOBRE
2003
Complicanze: 4
•1 rimozione per intolleranza
•3 desufflazione precoce con sostituzione
•1 desufflazione traumatica
con espulsione spontanea
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
LAP BAND
MAGGIO
2000
120 PAZIENTI
OTTOBRE
2003
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
LAP BAND
MAGGIO
2000
OTTOBRE
2003
120 INTERVENTI LAPAROSCOPICI
•Conversioni in laparotomia: 0
•Complicanze maggiori: 0
•Complicanze minori:6 (sieroma sottocutaneo)
•Reinterventi: 10: (3 sostituzioni del port;
7 rimozioni del bendaggio:
3 per infezioneinfezione- 2 per erosioneerosione-2 dilatazione)
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
BY PASS GASTRICO
GENNAIO
2003
DICEMBRE
2003
27 INTERVENTI
22 LAPAROSCOPICI
•Conversioni in laparotomia: 5
ESPERIENZA PRELIMINARE
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
120
Peso (Kg)
110
100
90
80
70
60
pretratt
3
6
9
12
18
follow up (mesi)
21
24
FONDAZIONE SALUS
PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA
E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE – ONLUS
Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo
EWL (%)
60
40
20
0
3
6
9
12
15
follow up (mesi)
18
21
24
Criteri di selezione preoperatoria 1
• BMI
(?)
Fino ad OGGI
Criteri di selezione preoperatoria 2
• Aspetti psicopatologici
• Abitudini alimentari
• ……………………
OGGI
Criteri di selezione preoperatoria 3
• Composizione corporea
• Metabolomica
• Disponibilità all’
all’esercizio fisico
• ………………………………………
DOMANI
Is Digital Image Plethysmographic (DIP)
Acquisition a Valid New Tool for
Preoperative Body Composition
Assessment? A Validation by Dual-energy
X-ray Absorptiometry
Nicola Di Lorenzo, MD, PhD, FACS; Michele Servidio, MD; Laura Di Renzo,
PhD; Carmine Orlandi, PhD, Giorgio Coscarella, MD;Achille Gaspari, MD,
FACS; Antonino De Lorenzo, MD, PhD
FILOSOFIA DELLE INDICAZIONI
Intervento maggiormente efficace applicato a tutti
O
Indicazione “su misura”
misura” per ogni paziente
?
INDICAZIONI ALLE PROCEDURE
ENDO-LAPAROSCOPICHE 1
BIB
•BANDING
Pazienti non operabili
Preparazione ad interventi cardiochirurgici,ortopedici etc.
BIB test
Età
BMI sopra 50 (per rientrare tra gli operabili)
operabili
BMI 35 - 45
BY
BY--PASS GASTRICO BMI sopra 45
 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
+/-- DUODENAL SWITCH
+/
BMI sopra 60 o soggetti psichiatrici
INDICAZIONI ALLE PROCEDURE
ENDO-LAPAROSCOPICHE 2
BIB
Pazienti non operabili
Preparazione ad interventi cardiochirurgici,ortopedici etc.
BIB test
Età
BMI sopra 50 (per rientrare tra gli operabili)
operabili
•BANDING
BMI 35 - 50
BIB + BANDING
BMI sopra 45
BY
BY--PASS GASTRICO BMI sopra 50
 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
BMI sopra 60 o soggetti psichiatrici
Superobesi: OPZIONI
BIB
BPD
GBP
BMI
>50
< 50
????????
Lap Band +
Band-Inaro
Functional
Gastric Bypass
Prospettive del trattamento endoluminale
e transluminale dell’
dell’obesità
Chirurgia dei “ciccioni
ciccioni””
Prospettive del trattamento endoluminale
e transluminale dell’
dell’obesità
Trattamento
della sindrome metabolica
Criteri di selezione preoperatoria 3
• Composizione corporea
• Metabolomica
• Disponibilità all’
all’esercizio fisico
• ………………………………………
DOMANI
COMPLICANZE
Vero, ma falso PER VOI
Gli esami non hanno alcun valore. Se uno è
un gentiluomo, ne sa abbastanza; se non è
un gentiluomo, qualsiasi cosa sappia è
per lui un male.
(O.Wilde)
SOLO GLI IMBECILLI
NON SONO GOLOSI
(Guy de Maupassant)