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Università degli studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in infermieristica
Tesi di Laurea
MALNUTRIZIONE INFANTILE:
UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN
CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA
Relatore: Prof. Ditadi Alessandro
Laureando: Marchesin Davide
Anno accademico 2010-2011
INDICE
RIASSUNTO
1. PROBLEMA
p. 1
1.1 Malnutrizione infantile
p. 1
1.2 Malnutrizione infantile cronica
p. 3
1.3 Classificazione
p. 5
1.4 Indici di classificazione OMS
p. 6
1.4.1 Indici Z-score: peso/altezza e peso/età
p. 8
1.4.2 Indici Z-score: altezza/età
p. 9
1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)
p. 9
1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze
p. 10
1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico
p. 14
1.7 Principi di trattamento alimentare
p. 17
2. OBIETTIVO
p. 19
3. INDAGINE
p. 21
3.1 Contesto
p. 21
3.2 Campione
p. 22
3.3 Strumenti di indagine
p. 23
3.4 Metodo di indagine
p. 24
4. RISULTATI
p. 25
4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano:
tipologia e grado di malnutrizione
p. 26
5. DISCUSSIONE
p. 27
5.1 Distribuzione a seconda del sesso
p. 29
5.2 Distribuzione a seconda dell’età
p. 30
5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura
p. 31
5.4 Parassitosi intestinale
p. 31
6. PROPOSTA
p. 33
6.1 Accertamento
p. 34
6.2 Arruolamento
p. 35
6.3 Trattamento
p. 37
6.4 Dimissione
p. 39
6.5 Follow-up
p. 39
7. CONCLUSIONE
p. 41
BIBLIOGRAFIA
ALLEGATI
p. I-XLIV
RIASSUNTO
Scopo di questo elaborato è attuare un progetto di intervento volto al trattamento di
bambini affetti da malnutrizione infantile. L’esperienza è stata condotta nello stato del
Kenya, nel periodo di Agosto 2011, parallelamente, in un contesto urbano rappresentato
dalla baraccopoli di Kibera, nella periferia di Nairobi, e in un contesto rurale,
rappresentato dalla missione di Ol Moran, a 250 km dalla capitale. Questo intervento
nasce da una consapevolezza acquisita da due precedenti visite nel paese, nelle estati del
2008 e del 2010 e da un successivo studio statistico che ha evidenziato come la
malnutrizione infantile risulti diffusa. A seguito di tale studio è stata rilevata la
prevalenza di una malnutrizione di tipo cronico, caratterizzata da scarso sviluppo fisico
del bambino e da altezza bassa per l’età, rispetto al tipo acuto, caratterizzato da marcato
deperimento e perdita di peso limitati nel tempo con peso eccessivamente basso per
l’altezza. I rilevamenti di tali parametri sono stati effettuati utilizzando il software
Anthro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in grado di calcolare gli
indici di crescita, e le curve di crescita tarate per età. Questo studio ha evidenziato
come la malnutrizione cronica sia sottostimata. Conseguentemente si è operato un
intervento su molteplici aspetti in entrambi i contesti.
L’intervento si è concretizzato con l’apertura di un programma per la malnutrizione
infantile a Kibera e l’ampliamento di quello già esistente a Ol Moran. Scopo di tale
programma è riconoscere il malnutrito, identificarlo come cronico o acuto e trattare non
solo l’aspetto nutrizionale ma anche le complicanze sanitarie e l’educazione dei
familiari. Il bambino che accede al programma viene misurato e pesato e i risultati
vengono elaborati in correlazione all’età nelle curve di crescita OMS per identificare
uno stato di malnutrizione cronica o acuta, rispettivamente caratterizzate da basso
rapporto altezza/età e da un basso rapporto peso/altezza. Verrà poi effettuata una
raccolta dati trascritta nella cartella clinica elaborata all’interno del progetto che verterà
su informazioni riguardanti stato nutrizionale, anamnesi patologica, vaccinazioni
effettuate e anamnesi medica e sociale della famiglia. Il bambino verrà quindi inserito
nel programma sotto forma di day hospital per un numero di giorni alla settimana
variabile a seconda del livello di malnutrizione. Durante la permanenza il trattamento
sarà principalmente di rialimentazione con Uji, ovvero cibo di produzione locale ad alto
contenuto energetico composto principalmente da grassi animali e farine cereali.
Durante questo periodo saranno effettuate le indagini cliniche atte a determinare
un’eventuale causa patologica di malnutrizione e a trattarla, verranno improntati
interventi di educazione igienico- alimentare, coinvolti i care givers nel procedimento e
il bambino verrà seguito tramite un follow up che comprenda peso giornaliero e
misurazione dell’altezza una volta al mese. Qualora il paziente raggiungesse la
normalità nei rapporti indagati tramite le curve di crescita si procederà a dimissione con
successivo follow up ad intervalli di tempo definiti.
Tale progetto è stato avviato sul campo ma dato il tipo di intervento a lungo termine,
non si sono potuti verificarne ancora i risultati.
1. PROBLEMA
Il progetto di tesi nasce da un’esperienza individuale svoltasi nell’arco di tre estati dal
2008 al 2011 nella missione di Ol Moran in Kenya, tramite l’associazione ONLUS
“Rafiki - pediatri per l’Africa”. Attraverso i primi due contatti è emersa la
consapevolezza delle problematiche che la malnutrizione infantile comporta in paesi in
via di sviluppo e la necessità di attuare un intervento volto a ridurre l’impatto di tale
fenomeno sulla mortalità infantile. L’idea si è successivamente concretizzata nell’area
di interesse e in una seconda zona, la baraccopoli di Kibera a Nairobi, durante il terzo
contatto, nell’estate 2011.
1.1 Malnutrizione infantile
Dall’esperienza svolta risulta molto elevato il tasso di mortalità infantile, sia in generale
per i paesi in via di sviluppo sia per il contesto esaminato, soprattutto se paragonato ai
dati
riferiti
ai
paesi
sviluppati.
Infatti
dagli
ultimi
dati
a
disposizione
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), risalenti al 2008 – 2009, risulta
come il tasso di mortalità infantile di vita in Kenya si attesti attorno al 13 % circa della
popolazione al di sotto dei 5 anni1 (figura 5, allegato I).
Il progetto è rivolto verso la problematica della malnutrizione infantile in quanto
argomento di interesse di un’esperienza individuale, verificatosi poi essere tra le prime
cause di morte infantile al di sotto dei 5 anni, soprattutto per le patologie ad esso
correlate. Viene infatti stimato che incida, anche se indirettamente, su più di un terzo
delle cause di mortalità nella prima infanzia. Gli studi compiuti nel 2009 dall’OMS 2
evidenziano come risulti ampio il divario tra paesi sviluppati e paesi in via di sviluppo:
confrontando il paese di interesse per lo studio con l’Italia si ha una chiara immagine
della differenza. Infatti ad oggi non si ritrovano più studi riguardanti la malnutrizione
infantile in Italia, a segno di come ormai sia una patologia quasi inesistente. Gli ultimi
dati disponibili risalgono infatti al 1977 dove si calcolava una percentuale di 1.2%
bambini sotto i 5 anni colpiti da malnutrizione acuta e 4.3% da malnutrizione cronica.
Per il Kenya invece i dati disponibili risalgono al 2009 e individuano i malnutriti acuti
nel 7% della popolazione e i cronici nel 35.2%.3 In generale si può osservare la
1
WHO, under 5 years mortality rate, child and adolescent health and development
WHO, child and adolescent health and development
3
WHO, child and adolescent health and development
2
1
diffusione del fenomeno della malnutrizione infantile nel continente africano (figura 1),
nel quale si nota come tutta la fascia sub sahariana e tra questi paesi anche il Kenya, sia
colpita da un’alta percentuale di malnutrizione infantile.
Figura 1. Percentuale di malnutriti nel continente africano. Tratto da: archivio statistico FAO
2
La causa principale di malnutrizione è la carenza di alimentazione, sia di tipo
quantitativo che qualitativo, che porta a marcato deperimento o ritardo di crescita. La
patologia è multifattoriale, dovuta principalmente a mancanza di cibo o dei
micronutrienti necessari al corretto sviluppo fisico del bambino. A questi si possono
associare patologie che alterano la capacità del bambino di alimentarsi correttamente,
per processi infettivi che causano mancanza di appetito, difetti nella masticazione o
ulcerazione del cavo orale (come in pazienti siero positivi) o ridotto assorbimento dei
nutrienti (ad esempio in casi di diarrea). Fattori socio-economici possono aggravare la
situazione, come in caso di povertà, carestia o guerre che provocano una diminuzione
tempestiva del cibo a disposizione. Si può quindi affermare come la malnutrizione
infantile possa essere fenomeno di interesse multidisciplinare a eziologia sociale o
patologica e come possa includere entrambi gli aspetti. A seconda della durata della
ridotta alimentazione e delle conseguenze si distingue la malnutrizione in acuta,
caratterizzata da deperimento e marcata perdita di peso in breve tempo, e cronica, con
ritardo di crescita per un’alimentazione qualitativamente insufficiente.4 In molti casi i
due stati possono essere riscontrati contemporaneamente, soprattutto in caso di eventi
che riducano drasticamente la quantità di cibo a disposizione per una popolazione dove
già la dieta era povera dei micronutrienti necessari ad un corretto sviluppo. In questi
casi quindi l’evento acuto si instaura su uno stato cronico preesistente, precipitandone le
conseguenze.
1.2 Malnutrizione infantile cronica
Il termine malnutrizione cronica ( in inglese nutritional dwarfism) si riferisce ad una
condizione di altezza e quindi sviluppo fisico strutturale insufficiente rispetto ad una
data età, tale situazione viene anche definita stunting, ovvero arresto della crescita5. Il
rilevamento della malnutrizione cronica risulta difficoltoso in quanto il bambino
esaminato appare sano, non presenta segni di deperimento come nella malnutrizione di
tipo acuto, ne’ i segni clinici caratteristici come gli edemi bilaterali che si possono
riscontrare nel tipo di malnutrizione acuta definito Kwashiorkor. Inoltre l’accertamento
4
A. Mourey, Nutrition manual for Humanitarian action, ICRC, 2008, chapter VIII, pp 265-288
5
Ibiden, pp 277-278
3
dovrebbe essere effettuato seguendo il rapporto altezza/età, indice spesso trascurato
nelle zone in via di sviluppo in favore del semplice controllo del peso che non riesce a
definire con precisione il livello di stunting, o di ritardo della crescita6. Di conseguenza
la malnutrizione di tipo cronico, anche se non rappresenta pericolo immediato per la vita
del bambino, viene spesso sottostimata7, comportando un aumento del rischio per le
complicanze che tendono a sovrapporsi alla patologia.
Il ritardo di crescita non è irreversibile ma richiede interventi terapeutici molto lunghi,
rispetto al semplice aumento di peso che può richiedere pochi giorni, e una
alimentazione adeguata e protratta nel tempo.
L’eziologia della malnutrizione cronica è sicuramente multifattoriale e incorpora fattori
socio-economici
come
povertà
e
protratta
mancanza
di
un
adeguato
approvvigionamento, alimentari come carenze specifiche di nutrienti e sanitarie come
disturbi metabolici e infezioni ricorrenti. Tra i fattori più importanti viene annoverata la
mancanza nelle fasi di sviluppo di nutrienti di tipo II, ovvero quelli la cui mancanza non
dà sintomatologia specifica ma si ripercuote in modo sistemico sullo sviluppo
dell’intero organismo. Inoltre viene evidenziato il ruolo importante dello Zinco, come
fondamentale nella costituzione del sistema immunitario8, e delle proteine, spesso
deficitarie nella dieta di popolazioni che vivono in condizioni di povertà o in ambienti
dove tali nutrienti non sono reperibili per il costo elevato di alcuni cibi o per la naturale
mancanza (ad esempio di Sali nell’acqua). Dal punto di vista sanitario si può affermare
che eventi acuti, come Marasma e Kwashiorkor, possono aumentare l’incidenza di
ritardo dello sviluppo, inoltre infezioni protratte e febbri ricorrenti possono favorirlo. Il
metabolismo basale in corso di episodi febbrili è aumentato ma la disponibilità di
nutrienti rimane la stessa e al deficit nutrizionale si può anche accostare disidratazione
secondo il medesimo meccanismo. Durante il decorso di patologie infettive, inoltre,
l’appetito è diminuito, portando spesso in situazioni di severa debolezza a stadi di
anoressia (intesa nel suo significato clinico di carenza di appetito) che aggravano la
carenza nutrizionale. Tra le patologie infettive più frequenti sono da considerare
6
Baldissera M. Il trattamento della malnutrizione severa, Medico e bambino, 2002, vol 21, pp. 263-168
Nandy S, Irving M et al. Poverty, child undernutrition and morbidity: new evidence from India, Bulletin
of WHO 2005, pp 210-216
8
Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world, J Nutr, 2003, vol
133 pp 1485-1489
7
4
sicuramente sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, infezioni ricorrenti
delle vie urinarie e parassitosi intestinali.
1.3 Classificazione
La malnutrizione infantile è distinta in due tipologie, ovvero malnutrizione funzionale,
o di tipo I, e strutturale, o di tipo II. Il tipo I è considerato specifico, poiché legato a
carenze nutrizionali di micronutrienti, vitamine e minerali, come può essere la carenza
di zinco, lo scorbuto o la pellagra, e sono identificate da segni e sintomi specifici di
carenza di uno o più particolari nutrienti. La malnutrizione di tipo II invece è
caratterizzata da deficit strutturale globale che si manifesta con arresto della crescita o
deperimento a seconda dei casi, delle modalità e delle tempistiche d’insorgenza. A sua
volta la malnutrizione strutturale è distinta in Marasma, o malnutrizione calorica, e
Kwashiorkor, o malnutrizione proteica. Il Marasma è definito da un deficit sia ponderale
che di statura, con un rapporto peso/altezza insufficiente rispetto ad un bambino sano
secondo i grafici OMS di riferimento9. Il bambino appare visibilmente denutrito, con
segni di deperimento, con un’altezza inferiore a quella presupposta per la sua età e un
peso inferiore a quello considerato normale sia per l’età che per l’altezza. Il
Kwashiorkor è una malattia acuta che insorge spesso a seguito di un infezione. Si
caratterizza per la presenza di edemi simmetrici agli arti inferiori, come segno
distintivo, oltre che per alterazioni cutanee, epatomegalia e alterazioni dell’umore come
apatia e irritabilità. Tra le alterazioni cutanee sono riscontrabili ulcere, desquamazioni,
zone ipo-pigmentate e lesioni essudative simili a ustioni. Ovviamente entrambe le
tipologie si riscontrano difficilmente singolarmente ma si correlano spesso a carenze
funzionali specifiche.
Inoltre la malnutrizione grave, o “malnutrizione severa”, può essere suddivisa in cronica
o acuta. La malnutrizione acuta, nella forma e nelle manifestazioni può coincidere col
Marasma, è più diffusa a seguito di eventi come carestie o epidemie che provocano un
rapido e drastico calo della quantità e qualità dell’alimentazione, soprattutto nella
popolazione infantile. La malnutrizione cronica invece è di più difficile diagnosi, e di
conseguenza più grave per la salute del bambino, che apparentemente risulta sano, è
9
WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009, pp 7 e 8
5
proporzionato e non eccessivamente magro, ma presenta gravi carenze alimentari,
nonché un marcato arresto nella crescita che si evidenzia con peso e altezza molto bassi
rispetto alla norma per l’età del bambino. Appare quindi come un bambino
proporzionato ma molto più piccolo dell’età anagrafica che dovrebbe dimostrare.
Insorge lentamente, con eziologia multifattoriale non ricollegabile ad un evento acuto
ma a situazioni socio-economiche, politiche e sanitarie sfavorevoli per il corretto
sviluppo del bambino. Queste condizioni pre-esistenti portano ad una carenza globale di
cure sulla quale si possono instaurare patologie correlate che aggravano lo stato di
salute.
Secondo la comparazione dei tre indici antropometrici di età, peso e altezza si possono
definire, per difetto, tre tipologie di malnutrizione:
-
Stunting o bassa altezza per l’età
-
Wasting o basso peso per l’altezza
-
Underweight, sottopeso o basso peso per l’età
Lo stunting evidenzia una carenza di crescita accostabile alla malnutrizione cronica
mentre il wasting è associato all’evento acuto, invece l’underweight non riesce a
distinguere tra perdita acuta di peso e alimentazione cronicamente insufficiente.
1.4 Indici di classificazione OMS
Nel 2006 è stato compiuto uno studio10 da parte della OMS che ha permesso di
introdurre nuovi indici di crescita di riferimento che considerassero valori
antropometrici quali altezza e peso in sostituzione alle precedenti linee guida in vigore
dal 1977. Tali criteri prendono in considerazione i rapporti tra altezza, peso e età riferiti
a una mediana di riferimento ideale. La classificazione della malnutrizione si basa
quindi sulla deviazione da tale riferimento ipotetico. L’indice prende il nome di Z –
score e considera i rapporti peso/età, peso/altezza, altezza/età e la deviazione viene
indicata come Standard Deviation (SD) e solitamente presuppone un numero intero
negativo. Contemporaneamente tale studio ha permesso di identificare un nuovo valore
di riferimento antropometrico nella misurazione della circonferenza del braccio nel
10
Isanaka S, Villamor E, Shepherd S, Grais RF. Assessing the Impact of the Introduction of the World
Health Organization Growth Standards and Weight-for-Height z-Score criterion on the response to
treatment of Severe Acute Malnutrition in children: Secondary Data Analysis, Pediatrics,2009 vol 123 pp.
54-59
6
punto medio della parte superiore (Mid-Upper Arm Circumference, MUAC). Il MUAC
calcola la circonferenza del punto medio del braccio del bambino ed è in grado di
determinare parimenti agli altri indici e in assenza di necessità di calcolo o di software il
rischio di morte correlato all’indice di malnutrizione. Lo studio ha dimostrato come in
età prescolare (l’analisi prende in considerazione la fascia d’età compresa tra 6 e 60
mesi) le differenze di etnia, di nazionalità e di conseguenza di struttura fisica siano
insignificanti rispetto all’influenza ambientale. Questo ha permesso di utilizzare i nuovi
criteri a livello internazionale definendo nella mediana di riferimento una persona ideale
per peso e altezza indipendentemente dall’etnia di origine. L’introduzione di questi
nuovi indici ha contribuito a implementare la classificazione secondo Waterlow (tabella
4, allegato I) in vigore dal 1977 che considerava gli indicatori di peso/altezza e
altezza/età distinguendo la malnutrizione in acuta o cronica e live, modrata e severa e la
successiva classificazione secondo l’OMS che la riprende specificando la presenza di
edemi bilaterali alle estremità come caratteristica della malnutrizione edematosa o
Kwashiorkor (tabella 5, allegato I).
Entrambi gli studi però non utilizzano il MUAC come indicatore di malnutrizione ormai
diffusamente ritenuto attendibile quanto gli indici z-score11. Un riepilogo dei criteri di
classificazione della malnutrizione infantile è riportato nella tabella 1.
11
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. Assesment of severe malnutrition among hospitalized children
in rural Kenya: comparison of Weight for Height and Mid Upper Arm Circumference, JAMA, 2005, vol
294, pp. 591-597
7
Tabella 1. Riepilogo criteri di classificazione
Indice
Malnutrizione
Malnutrizione Denominazione
Classificazione
esaminato
moderata
severa
WHO
patologia
Wasting
Kwashiorkor,
W/H z-score
marasma,
Da -1 a -3 SD
< -3 SD
malnutrizione
W/A z-score
Undernutrition
acuta
H/A z-score
Stunting
Nutritional
dwarfism,
malnutrizione
cronica
MUAC
13,5-11 cm
< 11 cm
Identifica
solo prognosi
se il bambino è morte
malnutrito
in
di
pz
malnutrito
1.4.1 Indici z-score: peso/altezza e peso/età
I rapporti peso/altezza (weight for height, W/H) e peso/età (weight for age, W/A) sono
indicatori di malnutrizione acuta in quanto definiscono un peso eccessivamente basso
per l’età o per l’altezza del bambino, solitamente causa di un evento circoscritto nel
tempo che provoca improvvisa mancanza di cibo come guerre, carestie o epidemie. Il
bambino è visibilmente denutrito e presenta un rischio immediato di morte non solo per
malnutrizione ma per tutti i meccanismi fisiologici alterati che essa comporta. Questo
bambino viene definito wasted, ovvero il malnutrito acuto, quindi colpito da basso peso
per altezza (wasting) e in questa categoria rientrano quelle precedentemente analizzate
8
di Kwashiorkor e Marasma. A seconda che la SD sia inferiore o superiore a -3 la
malnutrizione viene definita rispettivamente severa o moderata. Un indice W/H < -3 è
l’indicatore principale della malnutrizione acuta severa che rappresenta una delle più
gravi condizioni socio-sanitarie ad elevata mortalità infantile.
1.4.2 Indici z-score: altezza/età
Il rapporto H/A (height for age, altezza per età) è il terzo indicatore antropometrico
considerato dalle linee guida OMS. Prende in considerazione l’altezza raggiunta dal
bambino, e quindi il livello complessivo di sviluppo fisico, correlandolo all’ipotetico
valore della mediana di riferimento per un bambino della stessa età con sviluppo
ottimale. Tale indicatore, a differenza dei precedenti due non indica una perdita di peso
repentina ma una carenza nutrizionale protratta nel tempo che ha permesso
all’organismo di adattarsi ma non di svilupparsi al meglio delle sue potenzialità. Un
indice H/A basso non rappresenta quindi un immediato rischio per la vita ma le
complicanze si svilupperanno lentamente, spesso a carattere subclinico con prognosi
sfavorevole. Tale categoria si riferisce comunque ai valori di deviazione standard per la
classificazione ( da 0 a -1 lieve, da -1 a -2 moderata, < -3 severa) e viene anche definita
stunting o nutritional dwarfism, è indice di malnutrizione cronica e comporta una serie
di complicanze soprattutto correlata a insufficiente sviluppo del sistema immunitario e
del metabolismo.
1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)
La sigla MUAC indica la misura della circonferenza a livello mediano del braccio del
bambino . È un indicatore che al pari dei valori antropometrici è in grado di determinare
lo stato nutrizionale del bambino e di conseguenza il rischio di morte12 basandosi
sull’assunto che nella fascia d’età esaminata (1-6 anni) in condizioni ottimali tale valore
è stabile e se superiore ai 13,5 mm indica uno stato nutrizionale adeguato. Nei valori
compresi tra 13,5 e 12,5 è indicatore di malnutrizione moderata. Sotto tale valore viene
definita la soglia per la malnutrizione severa mentre al di sotto degli 11 mm, il bambino
12
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al, op. cit., pp 591-597
9
malnutrito è ad alto rischio di morte13. Il MUAC è di più facile utilizzo da parte di
personale non sanitario e non richiede esperienza clinica, tabelle di riferimento o calcoli
di rapporti, di conseguenza è di più semplice diffusione rispetto agli indici z – score
soprattutto in zone dove non vi siano i mezzi adeguati. Tra gli svantaggi si può però
riscontrare la facilità di errore nella misurazione e la mancata classificazione tra
malnutrizione acuta e cronica. Di conseguenza sarebbe indispensabile per il personale
sanitario che opera in zone sottosviluppate conoscere entrambi gli strumenti per meglio
identificare e quindi trattare la patologia ed utilizzarli a seconda dei mezzi disponibili.
Ad esempio in un contesto rurale dove sia di difficile utilizzo il software di calcolo z –
score ci si potrebbe limitare al MUAC per uno screening della popolazione, riservando i
calcoli antropometrici a coloro i quali venissero identificati come a rischio e
provvedendo quindi ad implementare i dati appena possibile con gli indicatori mancanti.
1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze
La correlazione tra malnutrizione e patologie infettive è particolarmente significativa in
quanto biunivoca. Infezioni ricorrenti possono alterare l’appetito, l’assorbimento di
nutrienti o le condizioni metaboliche provocando una malnutrizione definita secondaria,
cioè derivante da altre cause che non siano la semplice mancanza di cibo. A sua volta la
malnutrizione favorisce lo svilupparsi dell’infezione in un soggetto con sistema
immunitario compromesso e in stato di salute già alterato. Malnutrizione e infezioni si
rafforzano tra loro in un meccanismo circolare che può comportare grave rischio per la
vita del bambino colpito.
La diarrea è una delle patologie prevalenti in età prescolare con picco tra il primo e il
secondo anno di vita come conseguenza di organismi patogeni (soprattutto Escherichia
Coli) o come secondaria ad altre infezioni (ad esempio malaria) e la contaminazione è
favorita da ambienti sovraffollati, scarsa igiene e dal clima caldo umido. La diagnosi si
pone a seguito di 3 scariche al giorno e viene definita persistente dopo episodi ricorrenti
in un arco di tempo di due settimane. Per quanto concerne lo stato nutrizionale, esso
viene alterato da perdita di peso per perdite intestinali, malassorbimento, calo
13
Mourey A. op. cit., pp 269
10
dell’appetito e disidratazione e se persistente nel tempo costituisce una delle principali
cause di malnutrizione derivante da patologia 14.
La malaria, risultante dall’infezione del Plasmodium Falciparum, provoca reazioni
simili alle altre malattie infettive con calo ponderale, perdita dell’appetito e depressione
del sistema immunitario in un quadro clinico che include diarrea ed episodi febbrili.
Il Mycobacterium Tuberculosis può essere sia conseguenza che fattore precipitante della
malnutrizione in quanto il sistema immunitario sottosviluppato del malnutrito cronico lo
rende maggiormente esposto a qualsiasi infezione e innesca reazioni comuni a queste
quali febbre, calo ponderale e perdita dell’appetito.
Come la tubercolosi anche l’AIDS è frequente causa di malnutrizione severa, spesso
nella fase terminale della patologia oltre che per gli effetti del calo dell’appetito e delle
infezioni associate anche per la difficoltà nella masticazione causata da lesioni
orofaringee e per disfunzioni dell’assorbimento. Inoltre AIDS e malnutrizione
contribuiscono a invalidare il sistema immunitario dell’individuo rendendo l’organismo
maggiormente suscettibile ad infezioni.
Le patologie infettive causate da parassiti intestinali possono provocare ritardo della
crescita e calo ponderale (quindi sia stunting che wasting, essendo di conseguenza
fattori precipitanti per la malnutrizione di tipo sia cronico che acuto), oltre a disturbi
quali calo dell’appetito, anemia e diarrea che costituiscono fattori aggravanti. Le
parassitosi intestinali sono largamente diffuse in tutto il continente africano, per le
scarse condizioni igieniche e per la facilità del contagio, si manifestano con il
patognomonico ventre dilatato e provocano diarrea persistente e malassorbimento.
Le patologie correlate alla malnutrizione non solo ne aggravano la situazione clinica e
ne favoriscono l’evoluzione, rappresentando le principali cause di mortalità infantile ma
ne rendono difficoltosa la diagnosi, spesso occultata dai processi patologici che portano
a trattare solo l’infezione e non il quadro di denutrizione che ne risulta15.
Oltre a tali patologie che spesso si associano a malnutrizione e ne sono la causa si
possono identificare le problematiche da essa derivanti e dovute a mancanza di
micronutrienti specifici o reazioni sistemiche. Queste sono più spesso riscontrabili nel
malnutrito acuto e comprendono tra le più importanti disidratazione, infezioni ricorrenti
e ipotermia. Deve essere quindi obiettivo della fase di raccolta dati al primo contatto
14
15
Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children, BMJ, 2006 vol 332, p. 378
Mourey A. op. cit., pp 287-288
11
con il paziente malnutrito l’accertamento di tali complicanze. Come precedentemente
esposto, nel malnutrito il rischio infettivo è superiore che nel bambino sano come
conseguenza di altre patologie (ad esempio AIDS) o come risultante di una
compromissione del sistema immunitario. Inoltre è da segnalare come i segni clinici
comuni di infezione come la febbre, siano spesso assenti ma vengano sostituiti da
ipotermia e ipoglicemia. Ne consegue che ogni malnutrito che venga inserito in un
centro di trattamento debba essere considerato come potenzialmente colpito da
un’infezione subacuta e trattato con antibiotici ad ampio spettro 16 e vaccinazioni per le
patologie endemiche previste dal sistema sanitario locale.
L’ipotermia deriva da una ridotta capacità di termogenesi e termoregolazione del
bambino malnutrito dovuta principalmente alla diminuzione del metabolismo basale. La
prevenzione principale dell’ipotermia si attua con il controllo della temperatura
ambientale, che non deve scendere al di sotto dei 25°C, e riscaldando il bambino con
indumenti aggiuntivi o con la tecnica marsupio in caso di neonati, che prevede che il
bambino venga posto pelle a pelle sul torace della madre e coperto, facendo particolare
attenzione alla testa in quanto superficie maggiore di dispersione di calore. Inoltre come
principale trattamento bisogna provvedere alla precoce e regolare alimentazione.
La disidratazione è invece di difficile diagnosi facendo riferimento alla sola clinica,
poiché la percezione è alterata dalla presenza di edemi, spesso ricorrenti in casi di
malnutrizione severa. In ogni caso uno stato di disidratazione dovrebbe essere sempre
sospettato in casi recenti di diarrea ricorrente o vomito. Se non fossero presenti tali
sintomi il trattamento preventivo prevede singolarmente il ripristino di liquidi per os
con acqua. In caso di diarrea invece la disidratazione è accompagnata da alterazioni
elettrolitiche spesso con perdita di Zinco che causa il meccanismo patologico stesso 17. Il
trattamento della disidratazione nel bambino prevede l’utilizzo della soluzione in
polvere Oral rehydratation solution (ORS) che risulta però insufficiente nei casi di
malnutrizione in quanto contiene eccessivo Sodio, non abbastanza Potassio e manca dei
minerali necessari. In alternativa è stata sviluppata una nuova soluzione reidratante
denominata Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal) per adattarla al
malnutrito (allegato VII). In assenza di tale soluzione si può produrre diluendo una dose
16
17
WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 38
Black RE. op. cit. pp. 1485-1489
12
di ORS in 2 litri d’acqua (anziché in 1) e aggiungendo 50 g di zucchero e 4 g di KCl 18.
In ogni caso la via orale di reidratazione va preferita alla via endovenosa ove possibile,
in quanto pur non essendoci significative differenze nel volume di liquidi assunti la
terapia endovenosa espone il bambino a maggiori rischi, tra i quali sepsi19.
A differenza della malnutrizione acuta dove le complicanze sono immediate ed
espongono il paziente a rischio di morte, nella tipologia cronica sono dovute a carenze
nutrizionali e di micronutrienti e si manifestano a lungo termine incidendo
principalmente sullo sviluppo fisico e immunitario del bambino. Tra essi riveste un
ruolo importante nella protezione dalle infezioni la Vitamina A sia come componente
fondamentale nello sviluppo delle mucose, sia come riduzione dell’impatto della
patologia stessa. La carenza di Vitamina A è inoltre la principale responsabile di cecità
in età prescolare come conseguenza di lesioni corneali, oltre che causa di ritardo nella
crescita e depressione del sistema immunitario. Il Ferro ha un ruolo fondamentale nella
crescita dell’organismo e in particolare nella formazione dell’emoglobina. Carenza di
Ferro da mancata assunzione, mancato assorbimento o eccessiva perdita può portare ad
una situazione di anemia microcitica ipocromica con riduzione del trasporto
dell’ossigeno necessario alla formazione di energia per tutti i processi metabolici
dell’organismo. L’anemia, in questo caso macrocitica, può essere causata anche da
carenza di Acido folico. Nei casi di malnutrizione Ferro e Acido folico vanno quindi
sempre somministrati per via farmacologica o preferibilmente attraverso la dieta.
L’importanza dello Zinco, come già esposto, si esplica come fattore protettivo verso
infezioni e diarrea. È quindi necessario ovviare a tali carenze con la somministrazione di
micronutrienti. Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione severa 20
la somministrazione di Ferro deve essere rimandata aspettando che il bambino acquisti
appetito, incrementi il peso e superi lo stato infettivo, in quanto la somministrazione può
alterare il processo di guarigione. La Vitamina A dovrebbe essere somministrata
indistintamente a tutti i malnutriti con un dosaggio adattato secondo l’età (al di sotto dei
6 mesi 50.000 UI, 6-12 mesi 100.000 UI, al di sopra di un anno 200.000 UI) in unica
somministrazione il primo giorno di presa in carico21. Lo Zinco è assumibile attraverso
la dieta con un dosaggio di 2 mg pro kilo al giorno, mentre l’Acido folico deve essere
18
Mourey A. op. cit, p 529
Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydratation therapy for children with
gastroenteritis, Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, vol 158, pp 483-490
20
WHO. Management of severe malnutrition. Geneva 1999
21
A. Mourey, op. cit., pp 307
19
13
somministrato con dosaggio iniziale di 5 mg e successivamente di 1 mg al giorno.
Inoltre
tutti
i
bambini
devono
assumere
quotidianamente
un
supplemento
multivitaminico, spesso sotto forma di sciroppo o incluso nei preparati alimentari.
1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico
Viene definito fabbisogno energetico la quantità di energia chimica da introdurre con gli
alimenti necessaria all’organismo. Il valore calorico degli alimenti, cioè il loro
contenuto energetico, viene espresso in kilocalorie, e rispettivamente sono espressi per i
3 gruppi alimentari principali i valori quotidiani di assunzione di 4 Cal/g per i glucidi, 9
Cal/g per i lipidi e 4 Cal/g per le proteine. Il fabbisogno energetico totale è la somma di
cinque parziali:

Fabbisogno energetico per il metabolismo basale: consumo energetico in
soggetto a riposo dipendente dalla superficie corporea.

Fabbisogno energetico per l’accrescimento: energia necessaria per sintesi e
mantenimento tessuti. È stata calcolata dall’ OMS una spesa energetica di 5 kcal
per g di tessuto sintetizzato.

Attività fisica: varia a seconda dell’individuo ma in media sono state calcolate
15-20 kcal/kg/die

Azione dinamico-specifica degli alimenti: dovuto a consumo di ossigeno e
perdita energetica per i processi metabolici

Perdite caloriche: attraverso gli escrementi costituiscono circa il 10% della quota
calorica giornaliera.
Attraverso il calcolo dei 5 parziali è stata calcolata la quota di calorie che l’individuo
deve assumere pro die per kilo di peso corporeo. Tale valore viene definito quoziente
energetico.
14
Età
Q.E
(kcal/kg/die)
10 gg – 4
120-110
mesi
5-8 mesi
105-110
9-12 mesi
100-95
2 anni
Circa 95
4 anni
Circa 90
6 anni
Circa 85
8 anni
Circa 75
10-12 anni
Circa 70
Tabella 2. Quoziente energetico nelle varie età (Bulgarelli) 22
Nel bambino il q.e. è maggiore che nell’adulto per l’alto livello energetico necessario
all’accrescimento e al metabolismo basale. Anche i fabbisogni dei singoli gruppi
alimentari cambiano a seconda dell’età. I bisogni alimentari in corso di allattamento al
seno sono completamente soddisfatti per i primi 6 mesi di vita. Oltre ai macroalimenti,
per un’adeguata alimentazione del bambino bisogna considerare anche il fabbisogno di
micronutrienti quali minerali, elettroliti e vitamine.
Sodio: principale catione extracellulare con funzioni di regolamento della pressione
osmotica dei liquidi corporei e dell’equilibrio acido-base. Il fabbisogno è attorno ai 2
mEq/kg/die per il bambino dopo il primo anno di vita.
Cloro: principale anione extracellulare con funzioni regolatrici degli scambi attraverso
la membrana cellulare. Il fabbisogno è attorno ai 2 mEq/kg/die.
Potassio: principale catione intracellulare con funzioni di mantenimento dell’osmolarità
e regolazione e conduzione stimolo nervoso e miocardico. In età pediatrica parte
dell’apporto di potassio viene trattenuto per l’accrescimento.
Calcio: funzioni di composizione di ossa e denti, accrescimento, regolazione di
eccitabilità neuromuscolare, ritmo cardiaco e coagulazione del sangue, attivazione
enzimatica. Il fabbisogno è elevato per le necessità di accrescimento dell’organismo e
dal primo al nono anno di vita è di circa 800 mg/die.
22
Tratta da: V. Maglietta, Puericultura, 1991, casa ed. ambrosiana Milano, p 262
15
Ferro: ha ruolo fondamentale nell’eritropoiesi e nel trasporto di ossigeno oltre che in
numerosi processi del metabolismo energetico e come agente immunoregolatore. Dopo i
primi 6 mesi e fino a 3 anni il fabbisogno quotidiano di ferro è di 7 mg, che sale a 8 mg
fino ai 9 anni.
Zinco: è componente essenziale di numerosi enzimi della via metabolica e possiede una
significativa influenza sul sistema immunitario. Il fabbisogno quotidiano è di 5 mg nel
secondo semestre di vita e di 10 mg dopo il primo anno.
Essenziale per l’accrescimento del bambino è l’apporto adeguato di vitamine, introdotte
principalmente con la dieta.
Vitamina A (retinolo): vitamina liposolubile presente in tessuti animali e vegetali (come
provitamina carotene) interessata nello sviluppo scheletrico, nel processo della visione e
nella protezione della cornea e delle mucose cutanee. È presente principalmente in
alimenti grassi di origine animale (burro, latte, uova, formaggio) e in pigmenti vegetali
come provitamina (carote, cavoli, spinaci, zucca). Nei primi 10 anni di vita il
fabbisogno varia da 1250 a 1660 U.I. al giorno ( 1μg = 3.33 U.I.). La carenza di
vitamina A si manifesta con alterazioni corneali, cutanee e ossee, arresto della crescita,
anemia e infezioni ricorrenti delle mucose. Sono frequenti anche riduzione del visus alla
luca crepuscolare (emeralopia), anoressia e astenia.
Vitamina D: presente come D2 (ergocalciferolo) in alimenti vegetali e nel lievito o
come D3 (colecalciferolo) in alimenti animali come latte, burro e tuorlo d’uovo. Il
fabbisogno è di 400 U.I. (10μg) al giorno. La carenza di vitamina D è responsabile del
Rachitismo carenziale che comporta alterazioni ossee evidenti, con deformazione
scheletrica o alterazioni subcliniche evidenziabili solo radiologicamente. La
prevenzione si attua tramite aumento del contenuto nella dieta in gravidanza, nel
neonato è consigliata una integrazione di 1000-2000 U.I./die. La terapia prevede la
somministrazione di vitamina D (5000-10000 U.I./die), Calcio e Fosforo se il bambino è
prematuro.23
Vitamina E: 7 forme naturali la cui più attiva è l’ α-tocoferolo. Funzione di protezione
delle membrane cellulari impedendo i fenomeni di perossidazone dei fosfolipidi. È
23
Badon P. – Cesaro S. Manuale di Nursing pediatrico. Casa editrice Ambrosiana, Milano, 2002, pp 288289
16
presente in oli e cereali. Nel neonato pretermine la carenza di vitamina E può provocare
anemia emolitica
Vitamina K: gruppo vitaminico necessario allo sviluppo dei fattori della coagulazione K
dipendenti (II, VII, IX, X). Nel neonato la ipoavitaminosi può provocare malattia
emorragica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove la maggior parte dei parti
avvengono in casa e quindi non viene somministrata la dose suppletiva di sintesi
attraverso il Konakion.
Vitamine del gruppo B: tra esse è utile, parlando di malnutrizione infantile, trattare i
folati e in particolare l’Acido folico, i quali intervengono nei processi di sintesi
cellulare, soprattutto dei globuli rossi. La carenza di folati determina un deficit di sintesi
di DNA che porta alla formazione di megaloblasti con rallentata maturazione e quindi
comparsa di anemia. Il fabbisogno è di circa 3.3 μg/kg/die dopo il primo anno di vita. Il
fabbisogno può aumentare nel bambino pretermine o in caso di anemia, in particolare
talassemia. In caso di mancato allattamento al seno con ricorso a latte caprino l’apporto
è drasticamente ridotto per scarsa presenza di Acido folico nel tipo di latte.
Vitamina C (acido ascorbico): agevola l’assunzione di ferro, interviene nella formazione
di collagene, regola la sintesi degli ormoni steroidei e di anticorpi. È presente nella
frutta e nella verdura, soprattutto agrumi , spinaci, cavolo. Il fabbisogno giornaliero è di
35-40 mg. L’ipovitaminosi viene definita scorbuto o malattia di Möller – Barlow,
caratterizzata da emorragie per rottura dei capillari e alterazioni ossee.
1.7 Principi di trattamento alimentare
La rialimentazione del bambino malnutrito verte su due cardini principali:
l’introduzione di un adeguato apporto calorico giornaliero e l’apporto dei micronutrienti
necessari allo sviluppo fisico. Si pone quindi l’obiettivo di correggere i deficit
quantitativi e qualitativi presenti rispettivamente nella malnutrizione di tipo acuto e
cronico. Per le emergenze umanitarie che implicano una marcata e immediata riduzione
del cibo disponibile OMS e UNICEF hanno elaborato dei prodotti alimentari definiti
Ready-to-use therapeutic foods (RUTF), di provata efficacia nelle situazioni di
malnutrizione acuta, ad alto contenuto energetico e di facile somministrazione 24. Questi
comprendono due diverse formule di latte in polvere (F-100 e F-75) e una pasta densa
24
A. Mourey, op. cit., pp 542-543
17
denominata Plumpynut25. Il Plumpynut è simile a un panetto di burro, del peso di 92
grammi e contenete 500 Kcal, adatto al recupero in breve tempo del peso. È composto
da farina di arachidi, latte in polvere, grassi vegetali e zucchero, con aggiunta di
vitamine A,C,D,E, gruppo B e Acido folico. È di facile somministrazione, non richiede
metodi di preparazione o conservazione e non necessita di essere diluito, evitando
quindi la contaminazione con acqua impura. Le formule di latte sono composte da latte
scremato in polvere, farina, oli vegetali, zucchero, Sali e vitamine. Hanno un valore
energetico rispettivamente di 75 e 100 Kcal per ml e alto contenuto proteico (2.9 g/100
ml nella formula F-100) e si utilizzano per il trattamento iniziale della malnutrizione
acuta, in casi di perdita dell’appetito o per raggiungere un elevato aumento ponderale in
breve tempo.
Oltre ai RUTF, i singoli stati hanno prodotto degli alimenti altamente calorici per
trattare il problema. Questi alimenti, definiti con il termine inglese porridge, sono
differenti da stato a stato ma principalmente contengono farine di cereali o legumi, latte
e grassi animali con aggiunta di vitamine e sono composti da prodotti reperibili
localmente, di facile produzione, acquisto e distribuzione26. La valenza positiva di
questi alimenti e quella di non creare assistenzialismo e dipendenza dagli aiuti umanitari
e da associazioni estere ma di favorire lo sviluppo delle comunità locali. In Kenya
l’alimento utilizzato viene chiamato Uji ed è composto da farina di mais e sorgo,
legumi, latte e soia con l’aggiunta di sciroppo multivitaminico (allegato VI).
25
26
Isanaka S, Nombela N, Djibo A et al. Op. cit. pp. 277-285
A. Mourey, op. cit. pp 544
18
2. OBIETTIVO
Individuato nella malnutrizione infantile un problema largamente diffuso nelle zone
del Kenya visitate, sono stati posti obiettivi innanzitutto di studio del fenomeno e
successivamente di trattamento.

L’obiettivo cardine è quello di verificare attraverso metodi scientifici
l’effettiva prevalenza della malnutrizione infantile in entrambi i contesti
esaminati.

Confermata la prima ipotesi, il secondo obiettivo è stato verificare la
tipologia e il grado di malnutrizione prevalente per accreditare l’ipotesi di
una sottostima della diffusione dello stato cronico della patologia. Questo ha
permesso di dimostrare la necessità di strumenti di rilevamento di maggior
efficacia, di impostare un programma di intervento e di attuarlo secondo le
necessità.

La finalità di questo studio e della successiva proposta è quella di gestione
della malnutrizione attraverso risorse locali, tramite una tipologia di progetto
che risultasse sostenibile dalla popolazione per costi, cultura ed impatto sulla
vita della comunità.

L’obiettivo è stato quindi quello di mutare dei semplici centri di
aggregazione, come le due parrocchie dove si è attuato il progetto, con
finalità di assistenza alla popolazione, in luoghi sempre più somiglianti e
facenti funzione di strutture sanitarie.
In questo si ritrova quindi la figura dell’infermiere, non l’unica sfruttabile per tale
incarico, né la sola necessaria a portarlo a termine, ma indispensabile per le competenze
multidisciplinari. Infatti l’obiettivo non è esclusivamente sanitario né di cura ma
prevede un incremento del livello di salute della persona e della comunità. L’infermiere,
avendo competenze non solo in ambito sanitario ma anche educativo e formativo, può
rappresentare un valido elemento di unione tra la cura del malnutrito e i procedimenti
collaterali di educazione della famiglia in campo nutrizionale, igienico e in generale di
presa in carico.
19
20
3. INDAGINE
3.1 Contesto
L’intera esperienza si è svolta parallelamente in due contesti, uno di tipo rurale e uno di
tipo urbanistico, nello stato Africano del Kenya, tra la capitale Nairobi e la provincia
della Rift Valley. I due contesti sono differenti tra loro sia per popolazione di
riferimento che per gli strumenti a disposizione. Il primo è la missione di Ol Moran,
contesto prevalentemente rurale sito nel paesaggio tipico della savana a 250 Km da
Nairobi. Il villaggio si trova nella provincia della Rift Valley, nella division di Ol Moran
del distretto Laikipia West. La division (termine simile alla definizione italiana di
comune) si estende per 2.400 chilometri quadrati e conta 17.000 abitanti, il villaggio è
inoltre punto di riferimento per i numerosi agglomerati di capanne distribuiti in tutto il
territorio. La popolazione vive esclusivamente di agricoltura (mais e legumi) e
allevamento (mucche, polli, capre). Negli ultimi anni, prima a causa degli scontri tra le
due etnie Pokot e Samburu per la contesa dei pascoli, poi per la guerra civile successiva
alle elezioni del 2008 e in seguito alla siccità che ha colpito il paese, sono aumentate le
difficoltà nell’agricoltura e nell’allevamento, mettendo a rischio lo stato di salute già
precario della popolazione. Come riferimento sociale e sanitario per tutta la division si
pone la Parrocchia Saint Mark di Ol Moran, patrocinata dalla diocesi di Venezia, ed in
particolare la comunità religiosa di suore, le “Ancelle della Visitazione”. Qui è già in
atto un progetto di trattamento della malnutrizione infantile e le necessità sono quindi
solo di indirizzo verso un’ottica maggiormente sanitaria, con implemento della
strumentazione e formazione del personale con introduzione di cambiamenti mirati. Il
secondo contesto è invece rappresentato dalla baraccopoli di Kibera, ambiente cittadino
alla periferia di Nairobi con un bacino d’utenza quindi molto più ampio, contando
170.000 abitanti per un’area dall’estensione di 4 chilometri quadrati. Il punto di
riferimento nella baraccopoli è stato rappresentato dalla parrocchia “Las manos unidas”,
con riferimento per il progetto ad una volontaria della parrocchia laureata in ingegneria,
incaricata della gestione dei progetti della parrocchia, e ad un’ assistente sociale locale.
Gli abitanti della baraccopoli non vivono di autosostentamento ma dipendono dal
salario percepito con il lavoro quotidiano. L’alto tasso di disoccupazione, l’elevato
numero di figli per famiglia e la condizione di estrema povertà in cui verte la
baraccopoli rendono il contesto altamente a rischio per alimentazione quantitativamente
21
e qualitativamente scarsa. Inoltre le condizioni igieniche della baraccopoli, il
sovraffollamento, le fognature a cielo aperto, espongono la popolazione ad un elevato
rischio infettivo e di contagio. In quest’area i bambini in età scolare ricevono già
un’alimentazione quotidiana nelle scuole, ritenuta adeguata dal personale locale. Questa
esperienza ha rappresentato il primo approccio con la realtà della baraccopoli, ed un
tentativo di avviamento di un progetto per il trattamento della malnutrizione infantile
fino ad ora inesistente. Il primo obiettivo è stato quindi quello di effettuare uno
screening completo alla popolazione pediatrica per identificare potenziali pazienti da
arruolare nel progetto. In tale contesto non è presente alcun tipo di assistenza specifica
alla malnutrizione quindi l’intervento dovrà essere molto più ampio gettando le basi per
l’avviamento di un nuovo centro descrivendone dinamiche e modalità d’azione.
3.2 Campione
La prima parte del progetto si articola attraverso uno studio sulla popolazione che ha
l’obiettivo di individuare la reale entità del fenomeno malnutrizione infantile nei due
contesti per riconoscere i diversi livelli della patologia e per impostare il trattamento. Lo
studio si è svolto nel mese di Agosto 2011 parallelamente nella baraccopoli di Kibera e
nel villaggio di Ol Moran, seguendo gli stessi criteri di indagine. Ad Ol moran, essendo
già presente un progetto di trattamento per la malnutrizione infantile, sono stati
sottoposti a screening i bambini già iscritti al programma mentre a Kibera il campione è
stato individuato in bambini dalla situazione familiare che esponesse a maggior rischio
di malnutrizione come ad esempio famiglia molto numerosa, presenza di un solo
genitore, stato di orfano, disoccupazione di entrambi i genitori. Per lo studio è stato
analizzato un campione comprendente 129 bambini, 80 a Kibera e 49 a Ol moran, di
entrambi i sessi e di età compresa tra i 6 mesi e i 10 anni. Nella fattispecie sono state
sottoposti a screening 59 maschi e 70 femmine. Il campione è stato inoltre diviso tra
maggiori e minori di 5 anni, come soglia standard di utilizzo delle curve OMS del
software Anthro e di affidabilità dell’indice MUAC riferita in letteratura 27 e sono stati
osservati 67 bambini di età inferiore ai 5 anni e 62 di età maggiore, come riportato nella
tabella 3. I dati sono stati estrapolati dall’analisi di entrambi i contesti. Nella
27
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597
22
baraccopoli di Kibera sono stati sottoposti a screening 80 bambini di cui 47 femmine e
33 maschi, nel dispensario di Ol Moran invece sottoposti a studio 49 bambini, 23
femmine e 26 maschi.
Per ogni bambino studiato sono stati misurati peso, altezza e indice MUAC elaborati poi
a seconda dell’età con l’ausilio delle curve di crescita OMS nei parametri di
peso/altezza e altezza/età per individuare il malnutrito e differenziarlo in acuto e
cronico.
Tabella 3. Casistica analizzata per sesso, età e contesto
KIBERA
OL MORAN
TOTALE
Maschi
47
23
70
Femmine
33
26
59
Età < 5 anni
41
26
67
Età > 5 anni
39
23
62
Totale casi osservati
80
49
129
3.3 Strumenti di indagine
L’approccio
diagnostico
previsto
considerava
la
misurazione
dei
parametri
antropometrici di peso e altezza correlati poi all’età per individuare gli indici z-score di
deviazione standard. A questi criteri si aggiunge la misurazione del MUAC come
indicatore aspecifico di malnutrizione. Si procede quindi all’individuazione di
caratteristiche cliniche obbiettive come indicatori di malnutrizione, come secchezza
della cute e fragilità dei capelli per disidratazione, addome disteso per presenza di
parassiti intestinali e edemi periferici bilaterali in caso di malnutrizione caloricoproteica o Kwashiorkor.
La misurazione antropometrica avviene con strumenti reperibili in loco ed altri più
specifici. Per l’individuazione del MUAC viene utilizzata la striscia approvata da OMS
e MSF tarata all’ordine del millimetro e suddivisa in 4 zone colorate a seconda del
rischio per la vita del paziente (allegato VI). La zona verde, superiore a 136 mm
individua un bambino sicuramente non malnutrito acuto e pertanto non a rischio di
morte. Le zone gialla e arancione comprese tra i 136 e i 114 mm individuano uno stato
23
di malnutrizione lieve e moderata con rischio per la vita mentre la zona rossa al di sotto
dei 114 mm individua elevato rischio.
I criteri antropometrici vengono quindi inseriti nel database del software Anthro
utilizzato dall’ OMS per la classificazione della malnutrizione. Tale software è in grado
di calcolare gli indici di deviazione standard e inserirli in forma di grafico sulla curva di
crescita specifica per età, sesso e parametro preso in esame.
Il calcolo dei parametri col software Anthro viene utilizzato per pazienti con età
compresa tra i 6 mesi e i 5 anni per mancanza del suddetto di astrarre graficamente i dati
per pazienti di età maggiore. Per tali pazienti verranno quindi utilizzate le curve di
crescita (growth standards28) dell’ OMS per il calcolo dei parametri peso/altezza e
altezza/età (allegato V).
3.4 Metodi di indagine
L’indagine si è svolta con modalità diverse a seconda del contesto in un periodo di
tempo di un mese. Ad Ol Moran si è fatto riferimento alla parrocchia Saint Mark e al
programma malnutriti già esistente. Sono stati quindi introdotti nuovi strumenti di
rilevazione della patologia, insistendo sulla necessità di un attento monitoraggio da
parte del personale. La fase di trattamento era già impostata, si è quindi dovuto
incrementare le fasi di accertamento e follow-up. L’indagine si è svolta sui bambini
seguiti dal programma e su quelli individuati durante le cliniche mobili con il gruppo di
medici volontari “Rafiki – Pediatri per l’Africa”. Sono state anche compiute delle visite
a domicilio apposite per quei bambini che, inseriti nel programma, non si recavano al
centro per più di due giorni consecutivi. Tali visite avevano il compito di verificare il
motivo dell’assenza, lo status nutrizionale del bambino e l’adesione al trattamento da
parte della famiglia per poi approntare interventi a seconda della situazione.
Nella baraccopoli di Kibera l’indagine si è svolta presso la parrocchia “Las Manos
unidas” su un campione identificato come a rischio. Il contatto con i bambini e le
famiglie è avvenuto in un primo momento con una valutazione generale del rischio,
attraverso visite a domicilio da parte dell’assistente sociale, per valutare status
nutrizionale della famiglia, condizioni igieniche e socio-economiche. Successivamente i
bambini sono stati visitati e misurati nel dispensario della parrocchia per verificare quali
di questi risultassero malnutriti.
28
WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009
24
4. RISULTATI
Sul totale dei 129 bambini osservati, l’81.4% risulta malnutrito mentre il 18.6% risulta
sano per entrambe le tipologie di malnutrizione. Dallo studio è emerso che dei 105
malnutriti osservati, il 48.6% è affetto da malnutrizione di tipo cronico e il 14.3% di
tipo acuto. È stata osservata nel 37% pazienti una forma mista con la compresenza di
alterazione dei parametri indici di entrambe le tipologie. Per la classificazione del
livello di gravità si è quindi utilizzato l’indice z-score con suddivisione in 3 gradi per
entrambe le tipologie a seconda dalla deviazione dalla mediana di riferimento. Sul totale
dei malnutriti cronici e a tipologia mista, analizzando la componente cronica, il 33.3%
risulta affetto da forma lieve, il 26.7% da forma moderata e il 40% da forma severa. Nei
malnutriti acuti e a tipologia mista, analizzando la componente acuta, il 55.6% dei
bambini risulta colpito da forma lieve, il 29.6% da forma moderata e il 14.8% da forma
severa (figura 2).
In entrambi i contesti nessun malnutrito osservato risulta avere un indice MUAC < a 11
cm mentre in 15 risulta essere inferiore a 13.5 cm, di questi 4 sono cronici, 1 acuto e 10
affetti da forma mista. Dei 15 malnutriti con MUAC inferiore a 13.5 cm, 8 hanno un’età
inferiore a 5 anni.
tipologie di malnutrizione
37.1%
48.6%
cronica
acuta
forma mista
14.3%
Figura 2. Percentuali per tipologia di malnutrizione
25
4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano: tipologia e grado di malnutrizione
A Kibera sono stati osservati 80 bambini considerati a rischio di malnutrizione. Sul
totale delle persone, il 71.3% risulta malnutrito, di questi il 57,9% per forma cronica, il
19.3% per forma acuta e il 22.8% per forma mista. Nel dispensario del villaggio di Ol
Moran sono stati invece sottoposti a studio 49 bambini, individuando il 98% di
malnutriti. Di questi il 37.5 % risulta cronico, l’8.3% acuto e il 54.2% affetto da forma
mista (tabella 17, allegato III).
Dei malnutriti cronici individuati a Kibera il 32.6 % risulta essere colpito da
malnutrizione di grado lieve, il 30.4% da grado moderato e il 37% da grado severo, in
queste percentuali è compresa anche la componente cronica della forma mista. Dei
malnutriti affetti da forma acuta, il 70,8% risulta di grado lieve e il 29,2% di grado
moderato, mentre non sono stati riscontrati bambini affetti da malnutrizione acuta
severa (tabella 14, allegato III).
Nel villaggio di Ol Moran è stato invece riscontrato sul totale dei malnutriti cronici il
34% colpito da patologia di grado lieve, il 22.7 % da gradi moderato e il 43.2% da
grado severo. Nei casi di malnutrizione acuta invece il 46% dei bambini è colpito da
malnutrizione di grado lieve, il 36,7% da grado moderato e il 16.7% da grado severo
(tabella 15, allegato III).
26
5. DISCUSSIONE
Lo studio si pone molteplici obiettivi, il principale dei quali è la verifica della diffusione
della malnutrizione infantile nella popolazione esaminata come primo rilevamento per
l’inizio del trattamento dei pazienti ammessi al programma di rialimentazione. Ogni
studio viene effettuato in entrambi i gruppi analizzati, i risultati vengono quindi
sommati e comparati per avere una visione del problema dettagliata a seconda del
contesto e più generale, per confrontare il centro urbano rappresentato dalla baraccopoli
di Kibera con il centro rurale di Ol Moran. Con tale procedimento vengono quindi
individuati i pazienti malnutriti o a rischio che effettivamente necessitano
dell’intervento. Ausiliario a tale scopo è lo studio sulla tipologia e grado di severità
della patologia. È stato innanzitutto determinato quanti pazienti risultino sani e quanti
malnutriti, di questi vengono identificati i cronici e gli acuti. È stata inoltre rilevato un
discreto gruppo che presenta una forma di malnutrizione mista con elementi di entrambe
le tipologie e l’alterazione contemporanea dei due indici utilizzati per la diagnosi
differenziale. A seguito viene quindi determinato il grado di severità della patologia a
seconda della deviazione dalla mediana di riferimento nelle curve di crescita OMS.
Dallo studio su un campione di 129 bambini, l’81 % risulta malnutrito, confermando
quindi l’ipotesi iniziale di elevata diffusione dello stato di malnutrizione nella la
popolazione pediatrica. A Kibera è stato riscontrato il 71.3% di malnutriti
contrariamente al 98% di Ol Moran, dove è stato trovato solo un bambino sano (tabella
17, allegato III). Ciò può essere dovuto al fatto che a Kibera lo screening è stato
effettuato su popolazione considerata a rischio mentre tutti gli individui osservati a Ol
Moran erano già parte di un programma di trattamento quindi già riconosciuti come
malnutriti. Altra causa probabile è la dipendenza della popolazione in area rurale
all’agricoltura per soddisfare le necessità nutrizionale e di conseguenza alla presenza di
piogge che facciano maturare il raccolto, come unica forma di irrigazione utilizzata. Sul
totale di malnutriti il 54.3 % è stato riscontrato a Kibera e il 45.7% a Ol Moran (figure
da 6 a 9, allegato III). Il fenomeno risulta essere quindi preponderate sul numero del
campione preso in esame anche se tale campione si riferisce a popolazione a rischio o
già in cura per malnutrizione. Confrontando i due contesti si nota quindi una
percentuale maggiore di malnutriti presso il contesto rurale, anche se sul totale il
27
numero risulta comunque elevato. Tale dato rivela come anche nel secondo contesto il
numero di malnutriti sia elevato, nonostante fossero osservati bambini considerati solo a
rischio e non già in cura per malnutrizione.
Sul totale dei 105
individui risultati malnutriti si è quindi proceduto con la
classificazione per tipo di malnutrizione individuando una percentuale del 48.6%
malnutriti cronici, 14.3% acuti e 37.1% di componente mista. Si può quindi notare
come il fenomeno preponderante sia di tipo cronico o misto a discapito della
componente acuta (figura 10, allegato III). Ciò evidenzia come il problema non sia
costituito da un’improvvisa mancanza di cibo e quindi da deperimento del bambino ma
da una costante assunzione di cibo inferiore al fabbisogno durante tutto il corso
dell’infanzia, sia in termini di quantità che di qualità.
Confrontando i due contesti esaminati risulta evidente come nella baraccopoli il
fenomeno preponderante sia quello della malnutrizione cronica mentre le altre due
tipologie si equivalgono (figura 3 sottostante e tabella 18 in allegato III). Nel contesto
rurale invece la tipologia acuta è nettamente inferiore ma tra le restanti due prevale la
componente mista.
malnutriti Kibera
22.8%
19.3%
malnutriti Ol Moran
cronica
57.9%
37.5%
acuta
54.2%
forma mista
8.3%
Figura 3. Percentuali per tipologia di malnutrizione a seconda del contesto
28
cronica
acuta
forma mista
Anche questo fenomeno è spiegabile con la dipendenza dell’agricoltura dalle piogge e
con la conseguente possibilità da parte di una situazione acuta di sovrapporsi alla
condizione cronica preesistente. Questo può essere dovuto al fatto che il malnutrito
acuto è di più facile riconoscimento per la clinica marcata che manifesta mentre, per la
diagnosi di malnutrizione cronica, sono necessari strumenti che richiedono la raccolta di
dati e l’elaborazione di parametri. Inoltre nella forma mista la componente acuta risulta
occultata dalla componente cronica poiché precedentemente allo studio veniva utilizzato
come parametro il peso ideale del paziente ad una presunta età che non era accertata ma
sottostimata per la ridotta altezza conseguente allo stato di malnutrizione cronica. Il
malnutrito non essendo riconosciuto come cronico può quindi incorrere in patologie o
eventi avversi che ne determinano l’instaurarsi di uno stato di acuzie che a sua volta non
viene individuato per la mancanza di strumentazione adeguata. È da considerare infatti
che nel periodo in cui si è svolto lo studio, l’intera regione del Corno d’Africa era
colpita da una grave carestia che ha portato ad una riduzione di grande portata del cibo
disponibile. In questo caso quindi sui bambini malnutriti cronici, tali per assenza di
micronutrienti adeguati e per alimentazione qualitativamente scarsa, non individuati per
mancanza di strumentazione, la siccità nel Corno d’Africa ha scatenato l’instaurarsi
anche di un quadro di malnutrizione acuta.
5.1 Distribuzione a seconda del sesso
Dall’analisi dei dati seguendo una classificazione per sesso si può osservare come sul
totale dei casi analizzati la distribuzione a seconda del sesso sia paritaria con una
prevalenza del fenomeno sul campione maschile solo lieve e quindi non spiegabile
(tabella 19, allegato III). La stessa situazione si ripropone esaminando singolarmente i
due contesti con leggere differenze non significative tra i due sessi. La differenza
significativa si nota, come già evidenziato dal precedente calcolo dei casi di
malnutrizione individuati sul totale dei casi esaminati, nel contesto rurale come una
percentuale di casi di malnutrizione più alta rispetto a quella degli individui sani. Come
già si notava sul totale della popolazione in questo caso si evidenzia anche per il singolo
sesso la maggior presenza di individui malnutriti ad Ol Moran rispetto a quelli
individuati a Kibera.
29
5.2 Distribuzione a seconda dell’età
I dati rilevati sono stati comparati suddividendo il campione totale e di entrambi i
contesti per sesso e per età. Come criterio di demarcazione per la suddivisione in base
all’età è stato scelto il limite dei 5 anni. Il primo gruppo comprende quindi tutti i
bambini di entrambi i sessi di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni, il secondo comprende
gli individui con età compresa tra i 5 e i 10 anni. Questo criterio è stato scelto per un
duplice motivo, innanzitutto è quello utilizzato dagli indici di crescita emanati dall’
OMS nel 200929 e di conseguenza curve di crescita e software di calcolo sono impostati
solo per l’età del primo gruppo, mentre per il calcolo degli indici per gli individui di età
maggiore di 5 anni sono state usate le sole curve di crescita. Inoltre per l’età del primo
gruppo viene riportata dalla letteratura la validità dell’indice MUAC come indicatore di
malnutrizione in quanto basato sulla misurazione della circonferenza nel punto medio
del braccio che risulta stabile fino ai 5 anni salvo condizioni di deperimento per
malnutrizione30.
Analizzando la distribuzione del fenomeno a seconda dell’età si può notare come i 2
gruppi siano equivalenti prendendo in considerazione la totalità degli individui, con una
prevalenza della forma cronica rispetto all’acuta durante tutta l’infanzia. Analizzando e
confrontando invece i singoli contesti, si possono notare delle differenze. Nel contesto
urbano di Kibera aumenta la percentuale di individui sani, soprattutto nel secondo
gruppo dopo i 5 anni di età. Si nota però che la componente acuta rimane invariata
mentre quella cronica aumenta quasi del 7 % (tabelle 20 e 21, allegato III). Questo
aumento è facilmente spiegabile considerando che la forma cronica necessita di maggior
tempo per instaurarsi e manifestarsi, di conseguenza è più diffusa dopo la prima
infanzia. Nel contesto rurale di Ol Moran invece i due gruppi si equivalgono, tranne
nella forma cronica che in questo caso decresce, frutto forse della presenza per un lungo
periodo degli individui del campione presso il programma di rialimentazione del
dispensario della missione.
29
30
WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597
30
5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura
Come ulteriore strumento di diagnosi di malnutrizione viene indicato dalla letteratura
l’uso del MUAC come indicatore aspecifico. Viene indicato lo stato nutrizionale
adeguato nel paziente che presenta una circonferenza del braccio nel suo punto medio
superiore ai 13.5 cm, uno stato di malnutrizione tra i 13.5 e i 12.5 cm e uno stato di
malnutrizione severa con rischio di morte al di sotto dei 12.5 cm. Altre fonti 31 indicano
la soglia minima da utilizzare per il riconoscimento della malnutrizione di tipo acuto un
MUAC inferiore agli 11 cm. Dall’analisi condotta sul campo (tabella 22, allegato III)
però emergono dati contrastanti con la letteratura. Su 129 casi analizzati solo 15
presentano un MUAC inferiore ai 13.5 cm e nessuno inferiore a 11, mentre di questi, in
due casi è inferiore ai 12.5 cm. Effettivamente tutti e 15 i casi con MUAC basso sono
associati a malnutrizione anche se di diversa tipologia e grado di severità. Inoltre dei 15
casi solo 8 hanno un’età inferiore ai 5 anni, limite in letteratura riferito per l’utilizzo
dell’indice grazie alla stabilità del parametro nonostante la crescita. Si conclude quindi
che nello studio effettuato l’età non ha risultato essere fattore discriminante e che il
MUAC seppur come indicatore aspecifico abbia individuato diverse tipologie e gradi di
malnutrizione, singolarmente non è in grado di diagnosticare lo stato alterato di
nutrizione nella maggior parte dei casi ne’ di classificarlo. Tale mancanza può essere
dovuta alle marcate differenze strutturali tra i vari gruppi etnici presenti in Kenya
oppure alla presenza contemporanea di malnutrizione acuta e cronica. Appare quindi
opportuno l’utilizzo delle curve di crescita OMS come strumento completo e di maggior
efficacia.
5.4 Parassitosi intestinale
In corso di studio sono stai individuati molteplici casi di individui che presentavano
distensione addominale e clinica con sospetto o conferma di parassitosi intestinale.
Essendo l’addome disteso sintomo patognomonico sia di parassitosi intestinale che di
Kwashiorkor o malnutrizione acuta per accumulo di liquidi nella cavità addominale, si è
deciso di sottoporre a esame delle feci tutti i pazienti ammessi al centro per ricercare la
presenza di parassiti intestinali. Sui 105 casi di malnutrizione osservati si può notare
31
Mourey A. op.cit. pp.269
31
come il 41.9% degli individui malnutriti osservati sia clinicamente caratterizzato da
distensione addominale e il 22.9% da parassitosi intestinale (figura 4). Comparando i
due dati si osserva che sul totale dei casi di distensione addominale il 44.5 % presenti
anche parassitosi intestinale. Analizzando la presenza di parassitosi intestinale ne risulta
affetto il 21% nel primo gruppo e il 54.5% nel secondo (tabella 23 e grafici 11, 12 e 13,
allegato III).
Concludendo si pone quindi la necessità, come affermato in letteratura,32 di trattare per
parassitosi intestinale tutti gli individui ammessi nel programma di trattamento della
malnutrizione vista l’alta prevalenza della patologia nel malnutrito cronico.
malnutrizione e
parassitosi
intestinale
22.9%
malnutriti
con
parassitosi
malnutriti
senza
parassitosi
77.1%
Figura 4. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi intestinale.
32
WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 32
32
6. PROPOSTA
Il progetto verte sul trattamento della malnutrizione infantile di tipo cronico in due
differenti contesti dello stato africano Kenya. È stato scelto come obiettivo principale il
trattamento della malnutrizione cronica in quanto prevalente in tali contesti, come
identificato dagli studi epidemiologici precedentemente effettuati, oltre che sottostimata
per inefficienza degli strumenti utilizzati. La patologia non costituisce emergenza
immediata per la vita dei pazienti presi in carico ma un marcato deficit di salute per la
popolazione che si instaura in un periodo di tempo più lungo con ritardo della crescita e
di sviluppo sia fisico che mentale, con rischio di morte per le patologie correlate alla
malnutrizione, in gran parte dovute a disfunzioni del sistema immunitario.
Il progetto propone quindi l’avviamento di un centro per il trattamento della
malnutrizione infantile cronica in ognuno dei contesti esaminati che sia in grado di
rispondere con efficienza e sistematicità alle caratteristiche specifiche del problema. Il
trattamento dei pazienti è svolto secondo un’ottica di riabilitazione-rialimentazione con
presa in carico tramite day hospital ma prevede interventi secondari e collaterali, come
l’educazione alimentare, la promozione di un programma di vaccinazioni,
l’introduzione di nuovi e più efficienti strumenti di rilevazione e l’educazione
all’utilizzo di tali strumenti da parte del personale locale.
Come target il progetto inizialmente era focalizzato sui bambini d’età compresa tra i 6
mesi e i 5 anni (fino ai 6 non compiuti) per la prevalenza di malnutriti in questa fascia
d’età, l’incidenza delle patologie correlate 33, l’ampia variabilità dei bisogni nutrizionali
e di crescita. Inoltre gli indici di crescita utilizzati dall’OMS sono tarati su tale
popolazione34. Successivamente l’intervento è stato spostato ad una fascia d’età più
ampia che comprende bambini fino al decimo anno di vita, a causa della prevalenza del
fenomeno anche dopo i 5 anni, come osservato dall’indagine compiuta.
Il trattamento si articola quindi in tre grandi periodi individuati nell’accertamento
iniziale, nella riabilitazione e nel follow-up. L’accertamento è generico su tuta la
popolazione individuata a rischio e successivamente mirato, rivolto ai bambini
riconosciuti malnutriti.
Poiché le condizioni dei pazienti cronici che si presentano al centro non sono di
immediato rischio per la vita, necessitano di una fase di riabilitazione protratta nel
33
34
Baqui AH, Ahmed T. op. cit. p. 378
WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009
33
tempo e l’obiettivo non è il solo incremento ponderale ma lo sviluppo psico-fisico
completo del bambino che non è solamente sottopeso e denutrito ma fisicamente meno
sviluppato di quello che dovrebbe essere alla sua età. Il follow-up prevede un
monitoraggio costante e programmato atto a evitare una regressione dello stato
nutrizionale e di salute del bambino.
Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione, un bambino può essere
seguito secondo una logica non residenziale dal centro qualora dimostri un incremento
dell’appetito, si alimenti adeguatamente, non vi siano complicanze (vomito, diarrea,
ipotermia,edemi) e dimostri un miglioramento dello stato psico-emotivo e motorio a
seconda dell’età. Questa fase interessa la quasi totalità dei pazienti seguiti dal centro che
vi si recano quotidianamente. L’obiettivo principale è quello di incoraggiare il bambino
a mangiare adeguatamente e di stimolarne lo sviluppo emotivo e psichico. La madre,
che nella realtà presa in esame rappresenta l’unico care giver, viene coinvolta nel
progetto, nella preparazione e nella somministrazione del cibo.
Nella fattispecie del progetto, il trattamento è articolato in 5 tempi: Accertamento,
Arruolamento, Trattamento, Dimissione, Follow up.
6.1 Accertamento
In entrambi i contesti esaminati la prima fase consiste nell’accertamento nella
popolazione di riferimento tramite screening generale, a Kibera, e mirato ai pazienti già
in cura nella missione di Ol Moran. Lo screening specifico verrà poi ampliato a tutti i
bambini che si rivolgessero al centro per altre patologie e sarà utilizzato per identificare
nel gruppo già in cura i pazienti realmente malnutriti e nel resto della popolazione quelli
ancora non trattati. Tale screening verterà principalmente sulle caratteristiche
antropometriche del paziente, tramite rilevazione dell’età e misurazione di peso e
altezza. Tali dati verranno poi inseriti nel software a disposizione Anthro prodotto dall’
OMS ed elaborati in grafici antropometrici in grado di analizzare e riportare
graficamente i rapporti peso/altezza, peso/età e altezza/età secondo gli indici z-score.
Secondo l’idea iniziale la misurazione del MUAC doveva essere riservata a quelle
situazioni di difficile diagnosi perché borderline o per impossibilità di utilizzo del
software e avrebbe comunque richiesto in seguito l’integrazione con gli indici sopra
citati. Avendo dimostrato in corso di attuazione del progetto come tale indice non sia in
34
grado di rilevare la maggioranza dei pazienti malnutriti la misurazione del MUAC sarà
comunque effettuata ma qualora il risultato fosse negativo per la diagnosi non verrà
considerata singolarmente come indicatore di adeguato stato nutrizionale e sarà
comunque comparata alle curve di crescita. Sarà invece ritenuto valido qualora
risultasse inferiore ai 13.5 cm, quindi con risultato positivo per malnutrizione infantile.
Questo avendo riconosciuto come il malnutrito non sempre abbia MUAC basso mentr il
bambino con tale indice inferiore a 13.5 cm sia sempre anche malnutrito.
6.2 Arruolamento
Dall’accertamento emergeranno i pazienti che necessitano di trattamento presso il
centro. L’ammissione al centro verterà principalmente
sull’individuazione tramite
anamnesi, condizione sociale a rischio e indici altezza/età, peso/altezza e MUAC
inferiori alla norma, rispettivamente come indicatori di malnutrizione acuta, cronica e
come indicatore aspecifico. L’età d’ammissione inizialmente prevista era compresa tra i
6 mesi e i 5 anni per disponibilità nel software utilizzato delle curve di crescita tarate
solo fino a tale limite. In corso di svolgimento del progetto è stata poi modificata
spostando il limite a 10 anni dopo aver constatato la prevalenza di malnutrizione di tipo
cronico in pazienti di età superiore ai 5 anni. Costituisce criterio di ammissione al centro
l’indice peso/altezza inferiore a -1 deviazione dalla norma o la presenza di edemi
bilaterali alle estremità quali indicatori di malnutrizione acuta. Non essendo tale però lo
scopo del centro e soprattutto non avendo a disposizione mezzi necessari per trattare
una malnutrizione acuta severa si è optato per inviare tali pazienti ai centri di
riferimento più vicini individuati nell’ospedale pubblico Keniatta Hospital di Nairobi o
nella clinica AMREF per Kibera e nel dispensario governativo per Ol Moran. Come
criterio limite per identificare il malnutrito acuto non trattabile in regime di day hospital
al centro ma da inviare ad altre strutture si è utilizzato l’indice peso/altezza, nella
fattispecie inferiore a -3 SD, come indicatore di malnutrizione acuta severa. Inoltre
accederanno al centro per effettuare gli accertamenti necessari pazienti nei quali venga
riscontrata una clinica di marcato deperimento, disidratazione o patologie correlate quali
AIDS, diarrea persistente e patologie infettive correlate.
35
Criteri d’arruolamento:
-
Indice altezza/età < -1 SD
-
MUAC < 13.5 cm
-
Indice peso/altezza compreso tra -1 SD e -3 SD
-
Presenza di edemi bilaterali (se l’indice peso/altezza è superiore a -3 sd)
-
Clinica con evidenti segni di deperimento, disidratazione o complicanze
A seguito dell’accesso al programma verrà effettuato un secondo accertamento mirato
alla raccolta di dati clinici e alla ricerca delle possibili cause della malnutrizione. Tali
dati vengono quindi registrati nell’apposita scheda di accertamento individuale (allegato
IX), articolata in quattro sezioni. Nella prima parte vengono registrati i dati anagrafici e
antropometrici del paziente (età, sesso, peso, altezza e MUAC) che permettono di tarare
e individuare gli indici z-score che vengono poi registrati (W/H e H/A del primo
accertamento). In tale sezione vengono anche registrati presenza di edemi e assenza di
appetito quali indicatori di malnutrizione. La seconda sezione prevede un’anamnesi
familiare sia dal punto di vista sanitario che sociale con l’obbiettivo di individuare
patologie familiari a carattere ereditario o infettivo oppure di orientare la causa della
malnutrizione verso le condizioni socio-economiche avverse piuttosto che verso una
patologia scatenante. Nell’anamnesi patologica del paziente verrà indagata la presenza
di patologie quali AIDS, tubercolosi, parassitosi intestinali, diarrea e infezioni del tratto
urinario quali cause croniche o ricorrenti che possono scatenare o aggravare la
malnutrizione. Nell’ultima sezione viene identificata la storia clinica del paziente. Verrà
accertato lo stato vaccinale come indicatore di funzionalità del sistema immunitario e
l’allattamento al seno nei primi sei mesi di vita identificato come fonte di nutrizione
adeguata. I vaccini richiesti sono quelli in vigore secondo le norme sanitarie locali ed
includono febbre gialla, poliomelite, morbillo, epatite B, difterite, pertosse, tetano e
tubercolosi. Verrà segnalato se il paziente è già in cura presso il centro di malnutrizione
per identificare precedenti dati e un’eventuale fallimento del programma terapeutico.
Scopo di tale accertamento è quello di registrare un punto di partenza per misurare i
progressi e di orientare il trattamento verso un’ottica prettamente medica con la
rimozione o contenimento delle cause oppure verso un intervento di tipo più educativo
verso la famiglia dal punto di vista igienico-alimentare. In particolare si tratterà quindi
36
di rilevare se il bambino risulti malnutrito a causa di una patologia o per la carenza di
cibo e di micronutrienti adeguati.
6.3 Trattamento
La fase di trattamento è la più articolata e complessa di tutto il procedimento di cura
poiché composta da interventi complementari mirati non solo sul bambino ma anche
sulla famiglia, atti a ripristinare una corretta alimentazione, correggere le cause
patologiche e preparare la famiglia alla presa in carico del bambino. Il trattamento di
rialimentazione si esplica secondo un’ottica di day hospital, il bambino dovrà quindi
recarsi al centro di riferimento per più giorni alla settimana a seconda del grado e del
tipo di malnutrizione. i casi considerati più gravi saranno seguiti quotidianamente, tra
questi rientrano i casi di malnutrizione cronica severa, tutti i casi malnutrizione acuta, i
pazienti con MUAC inferiore a 13.5 cm, clinica marcata con edemi o segni di
disidratazione. I casi di malnutrizione cronica moderata senza complicanze si
recheranno al centro 3 giorni a settimana mentre i casi di malnutrizione cronica lieve 2
giorni. Prima della dimissione il paziente verrà comunque seguito a cadenza
settimanale. Il trattamento prevede essenzialmente una rialimentazione con alimenti
iperenergetici e con pasti adeguati. All’arrivo viene somministrato al bambino l’Uji,
alternativa locale ai therapeutic food. È stato preferito tale alimento ai preparati
confezionati dal World Food Program per facilità di reperimento in loco, disponibilità
degli stessi ingredienti per le famiglie successivamente alla dimissione e soprattutto in
un’ottica di sviluppo della popolazione con mezzi di facile reperimento e che non creino
dipendenza dagli aiuti umanitari con sottomissione ideologica e prevalenza di
assistenzialismo. L’Uji utilizzato per il progetto è composto da una farina di cereali
(mais, sorgo e soia) e legumi solubile in acqua o latte con aggiunta di zucchero per
renderlo più appetibile (allegato VIII). Al bambino viene quotidianamente
somministrato uno sciroppo multivitaminico, singolarmente o miscelato all’Uji per
prevenire le frequenti ipovitaminosi da carenza alimentare. Il pranzo è invece composto
da un piatto unico a base di riso, patate, mais, legumi e verdure (principalmente verza,
cavolo, carote e una pianta locale simile al cavolo chiamata Sukumawiki) per fornire
l’adeguato apporto di carboidrati. Per i grassi e le proteine animali si utilizzano
alternativamente uova e carne (principalmente di capra, mucca o pollo). Durante la
37
permanenza al centro le madri o le responsabili del bambino (esclusivamente donne,
secondo tradizione e cultura locale) si alterneranno quotidianamente per la
preparazione, la cottura e la somministrazione del cibo. Questo avviene per il duplice
obbiettivo di educare alla presa in carico e di evitare l’instaurarsi di un meccanismo di
dipendenza, lavorando invece sullo sviluppo delle risorse e delle responsabilità della
comunità. Al rientro dal centro viene fornito ai familiari il quantitativo di farina per
preparare l’Uji per i giorni durante i quali il bambino non deve recarsi al centro.
L’intervento medico sarà principalmente mirato alla rimozione delle cause patologiche
con terapie specifiche. Considerata l’alta prevalenza di parassitosi intestinale nel
malnutrito, e la stretta vicinanza tra i bambini con alta probabilità di contagio, viene
somministrata come misura preventiva a tutti i pazienti una terapia vermifuga di
Mebendazolo secondo la posologia in vigore definita dall’ OMS 35 di 100 mg per os 2
volte al giorno per tre giorni, a partire dal settimo giorno di presa in carico se non vi è la
conferma da parte degli esami di laboratorio. In parallelo si attuerà un programma di
vaccinazione nei casi in cui non sia già stato effettuato nei primi mesi di vita.
Dal punto di vista dell’igiene alimentare si interverrà a favore del lavaggio delle mani
prima di ogni pasto e prima della preparazione del cibo. Si spiegherà alla famiglia
l’importanza di lavare gli utensili da cucina e di utilizzare acqua pulita per bere, lavare
gli alimenti e cuocerli, dando l’indicazione di bollirla e lasciarla raffreddare in un
recipiente pulito prima di utilizzarla.
Durante il trattamento è programmato un follow up regolare con peso quotidiano (ogni
giorno di trattamento per i pazienti che non si recano quotidianamente), e misurazione
mensile dell’altezza. La cadenza delle misurazioni dipende dalla velocità con cui i
parametri indagati possono cambiare nel tempo, più rapida ed evidente per il peso,
molto più lenta e graduale per l’altezza. Tali misurazioni vengono quindi registrate nella
scheda personale (allegato IX) e utilizzate per calcolare i parametri nelle curve di
crescita e valutare i progressi.
In caso in cui il bambino non si presentasse al centro per più di 2 giorni consecutivi
verrà attuato un immediato sopralluogo a domicilio per verificare le cause dell’assenza e
intervenire a proposito.
35
WHO. Poket book of hospital care for children. Hong Kong, 2005. Pag. 183
38
6.4 Dimissione
In accordo con le linee guida OMS36 sono stati definiti i seguenti criteri di dimissione:
-
Indice peso/altezza > -1 SD come indicatore di assenza di malnutrizione di tipo
acuto
-
Indice altezza/età superiore o uguale a -1 SD come indicatore di assenza di
malnutrizione di tipo cronico
-
MUAC > 13.5 mm come indicatore di assenza di rischio per la vita del paziente
correlato a malnutrizione
-
Presenza di appetito
-
Assenza di complicanze e trattamento delle condizioni preesistenti
-
Assenza di edemi periferici bilaterali
La dimissione verrà quindi preceduta da una visita alla famiglia da parte del personale
locale che ha in cura il bambino nella quale verrà valutata la capacità del care giver di
presa in carico del paziente osservando la capacità di provvedere e cucinare il cibo
adeguato ai bisogni del bambino e lo stato di igiene degli alimenti, degli ambienti e
delle attrezzature atte alla cucina.
6.5 Follow up
La fase di follow up è articolata secondo due dinamiche. La prima prevede una visita
settimanale alla famiglia durante il primo mese di dimissione, seguita poi da visite
mensili che avranno il compito di indagare i medesimi criteri presi in esame per la
dimissione. La seconda prevede una visita del paziente al centro con cadenza
prestabilita nella quale verranno misurati nuovamente i parametri antropometrici ed
esaminati i segni clinici per definire il trend di crescita del bambino ed identificare
l’entità della crescita ponderale. La prima visita dovrà essere stabilita ad una settimana
dalla dimissione, seguita poi dalle successive dopo 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi.
Qualora durante il follow up venisse individuato un peggioramento della situazione
36
WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p. 4
39
clinica del bambino con caduta dei parametri sotto la soglia definita dalla dimissione si
procederà al reingresso del paziente nel centro.
40
7. CONCLUSIONE
A seguito dello studio svolto appare rilevante la diffusione della malnutrizione infantile
nella popolazione al di sotto dei 10 anni nell’area del Kenya presa in esame. Osservando
la tipologia di malnutrizione, si nota che la tipologia cronica prevale su quella acuta sia
per numero di casi che per gravità. Infatti nei casi di malnutrizione cronica osservati, il
grado severo è preponderante rispetto agli altri, mentre nella forma acuta si hanno
maggiori casi di grado lieve. Si è evidenziato come la malnutrizione cronica risulti
sottostimata per la clinica non caratteristica e per la mancanza di conoscenze nonché di
strumenti necessari al rilevamento. Tale sottostima porta allo spostamento di interesse
in campo mediatico e sanitario verso la malnutrizione di tipo acuto, tanto che in
letteratura sono rari i riferimenti a trattamenti specifici per il bambino cronico. Inoltre è
causa di un progressivo deficit di sviluppo nel bambino anche a livello del sistema
immunitario, provocando l’aumento del rischio di patologie infettive o il sovrapporsi di
un quadro di malnutrizione acuta durante eventi climatici o socio-economici avversi,
con il conseguente aumento del numero di malnutriti durante episodi come siccità e
guerre.
Il fenomeno osservato risulta indipendente dal sesso e dall’età se non per il fatto che,
con l’aumentare dell’età, aumenta anche la componente cronica per un protrarsi nel
tempo della condizione di malnutrizione.
Confrontando il contesto urbano con quello rurale, l’unica differenza significativa è data
dal numero di malnutriti rispetto ai bambini sani. Infatti a Ol Moran il fenomeno risulta
preponderante tanto da investire la quasi totalità del campione considerato. Ciò è dovuto
a molteplici fattori, primo fra tutti la dipendenza della popolazione dall’agricoltura e di
conseguenza dalle piogge come unico mezzo di irrigazione. Deve essere anche
considerato che l’intero campione esaminato a Ol Moran, era già inserito in un
programma di cura per cui potenzialmente tutti gli individui risultavano malnutriti,
giustificando l’ipotesi di una parziale inefficacia del precedente programma.
Dallo studio nel centro già avviato è inoltre emersa la sottostima del fenomeno cronico
rispetto a quello acuto per inadeguatezza degli strumenti utilizzati, in grado di fornire
solo un’indicazione aspecifica dell’ipotetico peso dell’individuo in rapporto all’età,
senza considerare l’altezza e lo sviluppo fisico.
41
Risulta inoltre attraverso uno studio collaterale sulle patologie correlate, l’alta
percentuale di bambini affetti da parassitosi intestinale che può essere vista come
concausa o fattore scatenante di malnutrizione. La causa è attribuibile all’ambiente in
cui il bambino vive, spesso all’aperto, giocando sul terreno, per le situazioni di estrema
vicinanza e condivisione dello spazio con numerose persone che spesso facilita il
contagio, per la scarsa igiene di mani, alimenti e utensili utilizzati per cucinare. Da ciò
la necessità di inserire nel programma di rialimentazione un trattamento mirato
all’eliminazione dei parassiti intestinali.
Da queste riflessioni emerge la necessità di un intervento a lungo termine atto
innanzitutto a riconoscere il malnutrito e la condizione cronica e in seguito a intervenire
sulla stessa con metodologie differenti da quelle utilizzate per l’acuzie. Tra gli
strumenti, i più efficaci si sono rivelati essere le curve di crescita OMS utilizzate per
entrambi i parametri di peso/altezza e altezza/età, i soli in grado di distinguere tra
malnutrito acuto e cronico e definire il livello di gravità. L’indice MUAC è risultato
essere un indicatore non solo non specifico ma anche inefficacie nel contesto osservato
per incapacità di rilevare adeguatamente il paziente malnutrito, diversamente da quanto
indicato in letteratura.
L’intervento deve essere trasversale e includere più competenze professionali.
Prioritario
è
il
trattamento
del
bambino
malnutrito
con
un’alimentazione
qualitativamente e quantitativamente adeguata, è inoltre necessario operare una ricerca
mirata delle possibili cause e trattarle di conseguenza. Ciò si realizza con il duplice
intervento di tipo sanitario, in caso di cause patologiche, ed educativo, volto a
migliorare l’igiene e la presa in carico. Per il trattamento alimentare si è scelto di
utilizzare cibi localmente prodotti, a costo accessibile e di facile utilizzo e preparazione
da parte della popolazione. Questa scelta è giustificata dalla volontà di incrementare le
risorse della comunità locale, piuttosto che creare facili assistenzialismi e dipendenza
dagli aiuti umanitari che non garantiscono nessun aumento del livello di salute duraturo
nel tempo.
42
BIBLIOGRAFIA
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malnutrition, Br J Nutr, 1969, vol. 23
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30. WHO, Poket book of hospital care for children, Hong Kong, 2005
ALLEGATI
I
II
ALLEGATO I
figure in capitolo 1
III
Figura 5. Tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni in Kenya. Tratto da: archivio OMS, child and
adolescent health and development.
IV
Tabella 4. Classificazione Waterlow., 1977. Tratto da: Mourey A. Nutrition manual for Humanitarian
action. ICRC, 2008 p 266
Tabella 5. Classificazione OMS, 1999. Tratto da: WHO. Management of severe malnutrition. Geneva
1999, p.4
V
VI
ALLEGATO II
Indagine: casistica.
VII
Tabella 6. Kibera, casistica
Paziente
Sesso
Data di nascita
Peso (kg)
Altezza (cm)
MUAC (cm)
1
M
01/08/2007
11
87
15.6
2
F
01/11/2010
5.5
59
11.8
3
F
01/10/2004
16
108
15.8
4
F
01/08/2003
21
118
17.4
5
F
01/09/2010
11
90
15
6
F
01/03/2004
16
105
15
7
M
01/11/2003
21
119
15.8
8
F
01/01/2004
20
120
12.4
9
M
03/05/2003
24
119
17.6
10
F
26/03/2008
12
91
15.6
11
F
02/09/2010
9
73
15.2
12
M
01/06/2000
25
133
18.4
13
M
01/09/2007
12
85
16
14
M
01/09/2005
14
93
15.6
15
F
01/04/2004
16
103
15
16
F
01/02/2002
22
127
17
17
F
01/10/2010
9
72
17.6
18
F
01/03/2010
7
72
12.8
19
M
01/12/2006
17
101
18
20
F
02/12/2006
15
100
17.4
21
M
01/05/2007
12
88
16.6
22
M
01/02/2004
21
112
16
23
F
10/02/2006
20
116
17.4
24
F
01/09/2002
23
133
17
25
M
01/01/2009
10
74
14.8
26
M
01/05/2011
7
52
14.2
27
F
01/01/2006
14
107
16.2
28
F
01/01/2004
19
120
17
29
M
01/01/2011
9
74
16
30
M
01/06/2006
17
95
15.8
31
F
01/09/2008
12
90
16.6
32
M
01/03/2010
9
74
14
33
M
02/10/2007
9.5
74
14.4
34
M
29/03/2003
15
110
15.6
35
F
04/08/2003
20
122
16.6
36
M
01/08/2007
13
93.5
14.2
VIII
37
M
01/05/2004
15
111
13.4
38
M
01/06/2007
13
100.5
14.4
39
F
01/12/2009
11
90
14.4
40
F
01/06/2004
19
119
15
41
F
01/08/2008
12
95
16.4
42
F
26/06/2010
6.5
69
13.4
43
F
26/08/2005
20
112
18
44
F
10/06/2003
22
118
19.2
45
F
01/01/2007
13
94
16
46
F
02/07/2004
18
117
15.8
47
M
01/05/2009
14
88
17
48
M
01/01/2006
22
124
18.4
49
F
01/06/2007
17
106
18
50
F
01/08/2003
24
133
19.8
51
F
01/09/2001
25
135
19.2
52
F
01/11/2007
12
94
15.6
53
F
13/12/2010
9
73
15.4
54
M
01/05/2005
20
116
16.8
55
M
05/07/2009
10
87
15.4
56
M
30/08/2004
21
114
17.8
57
M
01/01/2003
16
111
15.6
58
F
14/09/2010
10
68
17.4
59
M
01/02/2006
14
98
13.4
60
F
08/09/2005
14
103
13.4
61
F
14/07/2007
12
93
15.8
62
F
26/02/2008
10
79
13.2
63
M
01/07/2010
8
71
14.8
64
F
15/01/2007
17
108
16.4
65
F
11/03/2003
24
124
18.9
66
F
01/02/2010
8
75
15
67
F
14/11/2003
21
126
17.2
68
F
06/06/2006
16
107
15.4
69
F
05/08/2008
10
82
15.4
70
F
06/09/2006
14.5
110
15.6
71
F
01/09/2010
6
63
14.4
72
F
15/03/2005
27
123
20.6
73
M
01/10/2009
10
81
15.8
74
F
01/08/2007
15
91
16.5
IX
75
M
01/04/2004
20
110
16.2
76
M
01/08/2003
25
126
19.6
77
M
01/07/2001
31
134
20.4
78
F
01/09/2004
22
116
17.6
79
M
01/12/2008
17
104
16.8
80
M
01/10/2009
14
90
16.2
Tabella 7. Ol Moran, casistica
Paziente
Sesso
Data di nascita
Peso (kg)
Altezza (cm)
MUAC (cm)
1
M
2007
10
86
14
2
F
2007
13
106
18
3
M
01/08/2010
7
69
13.4
4
M
2002
20
119
17
5
M
01/08/2008
10
92
14
6
F
2009
10
84
13
7
M
2005
13
99
15
8
F
01/08/2009
10
75
14
9
F
2005
14
110
15
10
M
01/08/2006
13
101
14
11
F
2009
7
72
14.8
12
M
2001
14
117
15
13
F
01/08/2006
15
101
16.6
14
F
2009
10
80
15.2
15
M
1998
22
124
14
16
M
2003
19
112
16
17
F
2008
82
75
12
18
F
2004
17
107
15
19
M
2007
10.5
79
13.4
20
M
2003
19
118
15.5
21
M
2010
11
72
14
22
M
2004
16
118
15.5
23
M
2008
10
86
13.4
24
M
2009
8
75
14.4
25
F
2008
8
75
15.2
26
M
2004
19
116
15.2
27
M
2005
14
102
13.4
28
F
2004
16
104
16
X
29
F
01/08/2006
15
102
17.2
30
M
23/08/1998
20
130
16.2
31
M
2004
14
104
14.6
32
F
2004
15
105
16.5
33
F
01/03/2007
12
93
16
34
F
2010
9
68
15.4
35
M
01/12/2007
13
96
16
36
M
2007
13
98
15.4
37
M
2004
17
119
14.2
38
M
2007
12
85
14.1
39
M
01/08/2006
13.5
94.5
15.6
40
F
01/08/2006
11
89
15.9
41
F
2005
14
112
14.4
42
M
2001
24
128
17.6
43
F
2004
15
108
15.6
44
F
2003
16
108
16.5
45
F
2004
12
107
16.5
46
M
2002
18
117
16.2
47
F
2005
14
102
13.4
48
F
2006
15
108
16
49
F
2004
14
110
16
Tabella 8. Kibera, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale
Tipo di
Distensione
Paziente
malnutrizione
Grado malnutrizione
addominale
1
Mista
cr severa, ac lieve
Si
2
Cronica
Severa
3
Mista
cr moderata, ac lieve
4
Cronica
Lieve
5
Acuta
Lieve
6
Cronica
Severa
7
Cronica
Lieve
8
Acuta
Lieve
9
Cronica
Lieve
10
Sano
11
Sano
XI
Parassitosi
12
Cronica
Lieve
13
Cronica
Severa
14
Cronica
Severa
15
Cronica
Severa
16
Cronica
Lieve
17
Sano
18
Mista
Moderata
Si
19
Cronica
Lieve
Si
20
Cronica
Lieve
Si
21
Cronica
Severa
Si
22
Cronica
Moderata
Si
23
Sano
24
Sano
25
Cronica
Severa
26
Cronica
Severa
27
Mista
cr lieve, ac moderata
28
Acuta
Lieve
29
Sano
30
Cronica
Severa
31
Cronica
Lieve
32
Cronica
Moderata
33
Cronica
Severa
34
Mista
cr severa, ac moderata
35
Acuta
Lieve
36
Cronica
Moderata
Si
Si
37
Mista
Moderata
Si
Si
38
Acuta
Moderata
Si
Si
39
Acuta
Lieve
40
Acuta
Lieve
Si
Si
41
Acuta
Lieve
42
Mista
Moderata
43
Sano
44
Cronica
Lieve
45
Cronica
Moderata
46
Acuta
Lieve
47
Sano
Si
48
Sano
Si
49
Sano
Si
Si
Si
Si
Si
Si
XII
Si
50
Sano
Si
51
Sano
52
Mista
53
Sano
54
Sano
55
Acuta
Lieve
56
Cronica
Moderata
57
Cronica
Severa
58
Cronica
Lieve
59
Cronica
Severa
60
Mista
cr moderata, ac lieve
61
Mista
cr moderata, ac lieve
62
Cronica
Severa
63
Mista
cr moderata, ac lieve
64
Sano
Si
Si
65
Sano
Si
Si
66
Mista
Si
Si
67
Sano
Si
Si
68
Sano
Si
69
Cronica
Severa
70
Acuta
Moderata
71
Mista
cr severa, ac lieve
72
Sano
73
Cronica
Lieve
Si
74
Cronica
Moderata
Si
75
Cronica
Moderata
Si
76
Sano
Si
77
Sano
Si
78
Cronica
79
Sano
Si
80
Sano
Si
Lieve
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Lieve
Si
Si
Lieve
Si
XIII
Tabella 9. Ol Moran, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale
Tipo
Distensione
Paziente
malnutrizione
Grado malnutrizione
addominale
Parassitosi
1
Mista
cr severa, ac moderata
2
Acuta
Moderata
3
Mista
cr severa, ac lieve
4
Mista
cr moderata, ac lieve
5
Mista
cr lieve, ac severa
6
Mista
cr severa, ac lieve
7
Mista
cr severa, ac lieve
8
Mista
Severa
9
Mista
cr lieve, ac severa
Si
Si
10
Mista
Moderata
Si
Si
11
Cronica
Severa
Si
Si
12
Mista
cr severa, ac moderata
Si
Si
13
Cronica
Lieve
14
Cronica
Lieve
15
Cronica
Severa
Si
Si
16
Mista
Moderata
Si
Si
17
Mista
Lieve
18
Cronica
Moderata
19
Cronica
Severa
20
Cronica
Lieve
21
Mista
cr lieve, ac moderata
Si
Si
22
Acuta
Severa
Si
Si
23
Mista
Moderata
24
Mista
cr severa, ac moderata
25
Mista
cr severa, ac lieve
Si
Si
26
Cronica
Lieve
27
Mista
cr moderata, ac lieve
28
Cronica
Severa
29
Cronica
Lieve
Si
Si
30
Cronica
Severa
31
Mista
cr severa, ac lieve
32
Mista
cr severa, ac lieve
33
Mista
cr severa, ac lieve
34
Cronica
Moderata
35
Cronica
Lieve
Si
Si
XIV
36
Mista
Lieve
Si
37
Acuta
Severa
38
Cronica
Severa
39
Sano
40
Mista
Lieve
41
Acuta
Severa
42
Cronica
Lieve
43
Mista
cr moderata, ac lieve
44
Cronica
Severa
45
Mista
cr moderata, ac severa
46
Mista
cr lieve, ac moderata
47
Mista
cr lieve, ac severa
48
Cronica
Moderata
49
Mista
Severa
XV
Si
XVI
ALLEGATO III
Indagine: grafici e tabelle di analisi.
XVII
Tabella 10. Totale casistica suddiviso per sesso.
Numero di
casi
Maschi
Femmine
129
59
70
Tabella 12. Totale casistica suddiviso per
tipologia di malnutrizione.
Numero di casi 129
Sani
24
malnutriti Cronici
Acuti
Forma
mista
totale
Tabella 11. Totale casistica suddiviso per età.
Numero di
casi
< di 5 anni
>5 anni
129
67
62
51
15
39
105
Tabella 13. Risultati dello studio divisi per contesto.
Luogo
Casi
Maschi
Femmine
sani
malnutriti cronici
KIBERA
OL
MORAN
80
49
33
26
47
23
23
1
57
48
XVIII
33
18
acuti Forma
Mista
11
13
4
26
Tabella 14. Kibera, distribuzione per grado di malnutrizione.
Grado lieve
( compreso tra
-1 e -2 sd)
Malnutriti cronici
12
Grado
moderato
(compreso tra
-2 e -3 sd)
7
Grado
severo
(inferiore a
-3 sd)
14
Componente cronica
nella forma mista
Totale
3
7
3
13
15
14
17
44
Malnutriti acuti
9
2
0
11
Componente acuta
nella forma mista
Totale
8
5
0
13
17
7
0
24
TOTALE
33
Tabella 15. Ol Moran, distribuzione per grado di malnutrizione.
Grado lieve
( compreso tra
-1 e -2 sd)
Malnutriti cronici
7
Grado
moderato
(compreso tra
-2 e -3 sd)
3
Componente cronica
nella forma mista
Totale
8
7
11
26
15
10
19
44
Malnutriti acuti
0
1
3
4
Componente acuta
nella forma mista
Totale
13
8
5
26
13
9
8
30
XIX
Grado
severo
(inferiore a
-3 sd)
8
TOTALE
18
Tabella 16. Distribuzione casistica totale per grado di malnutrizione.
Grado lieve
( compreso tra
-1 e -2 sd)
Malnutriti cronici
19
Grado
moderato
(compreso tra
-2 e -3 sd)
10
Grado
severo
(inferiore a
-3 sd)
22
Componente cronica
nella forma mista
Totale
11
14
14
39
30
24
34
90
Malnutriti acuti
9
3
3
15
Componente acuta
nella forma mista
Totale
21
13
5
39
30
16
8
54
% individui
sani
28.7%
2%
18.6%
% malnutriti
TOTALE
51
Tabella 17. Percentuali bambini sani e malnutriti.
Casi osservati
Kibera
Ol Moran
Totale
80
49
129
XX
71.3%
98%
81.4%
numero malnutriti
totale casi osservati
18.6%
sani
Kibera
45.7%
54.3%
malnutriti
Ol Moran
81.4%
Figura 6. Malnutriti osservati.
Figura 7. Percentuale malnutriti per contesto.
malnutriti Ol Moran
malnutriti Kibera
2.0%
28.7%
71.3%
malnutriti
malnutriti
sani
sani
98.0%
Figura 8. Percentuale malnutriti contesto urbano.
Figura 9. Percentuale malnutriti contesto rurale.
XXI
tipologie di malnutrizione
37.1%
cronica
48.6%
acuta
forma mista
14.3%
malnutriti Kibera
22.8%
19.3%
malnutriti Ol Moran
cronica
57.9%
37.5%
acuta
54.2%
forma mista
8.3%
cronica
acuta
forma mista
Figura 10. Percentuali per tipologia di malnutrizione
Tabella 18. Percentuali tipologie di malnutrizione.
Kibera
Ol Moran
Totale
Numero
malnutriti
57
48
105
% cronici
57.9%
37.5%
48.6%
% acuti
% forma mista
19.3%
8.3%
14.3%
22.8%
54.2%
37.1%
XXII
Tabella 19. Distribuzione malnutriti a seconda del sesso.
KIBERA
80 casi
F
OL MORAN
49 casi
Casi esaminati
M
33
Individui sani
% individui sani
8
15
1
24.2% 31.9% 3.8%
Individui malnutriti
% individui
malnutriti
25
32
25
23
75.8% 68.1% 96.2% 100%
47
M
26
F
TOTALE
129 casi
23
M
59
F
0
0%
9
15
15.3% 21.4%
70
50
55
84.7% 78.6%
Tabella 20. Distribuzione secondo età e contesto.
KIBERA
Età tra 6
Età tra 5 e
mesi e 5
10 anni
anni
OL MORAN
Età tra 5 e
Età tra 6
10 anni
mesi e 5
anni
Casi osservati
41
39
26
23
% Individui sani
% Individui
malnutriti,
di cui:
% acuti
24.4%
75.6%
33.3%
66.7%
3.8%
96.2%
0%
100%
19.4%
19.2%
8%
8.7%
% cronici
54.8%
61.6%
40%
34.8%
% forma mista
25.8%
19.2%
52%
56.5%
Tabella 21. Distribuzione totale secondo età.
Casi osservati
Individui sani (%)
Individui malnutriti
(%),
di cui:
Acuti (%)
Cronici (%)
Forma mista (%)
Età tra 6
mesi e 5
anni
67
11 (16.4%)
53 (83.6%)
Età tra 5 e
10 anni
8 (14.3%)
7 (14.3%)
27 (48.2%)
21 (37.5%)
24 (49%)
18 (36.7%)
62
13 (21%)
59 (79%)
XXIII
Tabella 22. Individui osservati con MUAC < 13.5 cm.
Età
MUAC
1
2
3
< 5 anni
>5 anni
>5 anni
<13.5
<13.5
<13.5
Tipo di
malnutrizione
Forma mista
Cronico
Forma mista
4
5
6
7
8
9
< 5 anni
< 5 anni
>5 anni
< 5 anni
>5 anni
< 5 anni
<13.5
<12.5
<12.5
<13.5
<13.5
<13.5
Cronico
Cronico
acuto
Forma mista
Forma mista
Forma mista
10
>5 anni
<13.5
Forma mista
11
12
13
14
< 5 anni
<5 anni
< 5 anni
>5 anni
<12.5
<13.5
<13.5
<13.5
Forma mista
Cronico
Forma mista
Forma mista
15
>5 anni
<13.5
Forma mista
Grado
moderato
severo
Moderato(componente
cronica)- lieve
(componente acuta)
severo
severo
lieve
moderato
moderato
Severo (componente
cronica) – lieve
(componente acuta)
Severo (componente
cronica) – lieve
(componente acuta)
lieve
Severo
Moderato
Moderato(componente
cronica) –lieve
(componente acuta)
lieve (componente
cronica) – severo
(componente acuta)
Tabella 23. Presenza di addome disteso e parassitosi intestinale.
In bambini sani
In bambini
malnutriti
Totale
Casi con
presenza di
addome
disteso
19
44
Casi con presenza di
addome disteso e
parassitosi
intestinale
4
24
63
28
XXIV
malnutrizione e
parassitosi
intestinale
malnutrizione e
distensione
addominale
malnutriti
con
distensione
addominale
41.9%
22.9%
malnutriti
senza
distensione
addominale
58.1%
Figura 11. Correlazione tra malnutrizione e
distensione addominale
malnutriti
con
parassitosi
malnutriti
senza
parassitosi
77.1%
Figura 12. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi
intestinale
addome disteso e parassitosi
con parassitosi
intestinale
45.5%
54.5%
solo addome
disteso
Figura 13. Correlazione tra distensione addominale e parassitosi nel malnutrito cronico.
XXV
XXVI
ALLEGATO IV
Caso clinico: diagnosi differenziale
tra malnutrizione acuta e cronica.
XXVII
Viene definito il criterio di stunting, inteso come bassa statura per età (secondo l’indice
di deviazione standard H/A, altezza/età) come criterio di differenziazione e
riconoscimento per la malnutrizione cronica rispetto alla malnutrizione acuta. Il
bambino malnutrito cronico è proporzionato per l’altezza, non necessariamente magro,
non presenta edemi o segni di Kwashiorkor, potrebbe quasi apparire sano. Il segno
definente della malnutrizione cronica è invece un’altezza, e quindi uno sviluppo
complessivo, inferiore ai valori di riferimento della popolazione, quindi ad esempio si
individueranno bambini che complessivamente sembrano in salute, con altezza e peso
proporzionati fra loro, ma che dimostrano un’età di gran lunga inferiore a quella reale.
Viene utilizzato come esempio uno dei bambini seguiti dal centro di cura per la
malnutrizione di Ol Moran, J.W., i cui dati antropometrici all’ultimo accertamento
(14/09/2010) sono i seguenti.
-
Età: 1 anno e 8 mesi
-
Sesso: maschio
-
Peso: 8 kg
-
Altezza: 69 cm
Da ciò si estrapolano secondo i grafici antropometrici OMS i seguenti dati:
-
Peso/Altezza = - 0.30 sd
-
Altezza/Età = - 5.49 sd
XXVIII
Figura 14. J.W.,grafico W/H elaborato con software OMS Anthro
Figura 15. J.W. grafico H/A elaborato con software OMS Anthro
XXIX
Si assumono quindi i criteri di accertamento OMS che definiscono come malnutrizione
severa un indice di deviazione standard inferiore al – 3. Se questo criterio venisse
applicato all’indice peso/altezza si noterebbe che il bambino non rientra assolutamente
nella classificazione di malnutrito, avendo un indice di deviazione standard di - 0.30,
inferiore quindi al – 1 ds necessario ad identificare un malnutrito. Tale criterio però si
applica alla malnutrizione acuta, o wasting, successiva a eventi patogenetici di grande
portata come guerre, carestie o epidemie che provocano una riduzione significativa
dell’alimentazione, con calo accelerato ma in un breve lasso di tempo, che non
definiscono il caso preso in esame.
Se invece viene considerato l’indice altezza/età si nota uno spostamento di – 5.5 ds, di
gran lunga superiore al criterio di -3 per definire il malnutrito grave. Si individua quindi
un bambino con uno sviluppo fisico inferiore a quello comune per la sua età, risultato di
un’alimentazione insufficiente costante nel tempo. Questi casi vengono definiti stunting,
o malnutrizione cronica, sono quelli che all’occhio clinico non risultano evidenti,
rispetto al malnutrito acuto ma che richiedono invece cure più prolungate ed efficaci
XXX
ALLEGATO V
Curve di crescita OMS
XXXI
Figura 16. Curva di crescita OMS, parametro peso/altezza, maschi dai 2 ai 5 anni.
Figura 17. Curve di crescita OMS, parametro peso/altezza, femmine dai 2 ai 5 anni.
XXXII
Figura 18. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine da 0 a 5 anni.
Figura 19. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine dai 5 ai 19 anni.
XXXIII
Figura 20. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi da 0 a 5 anni.
Figura 21. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi dai 5 ai 19 anni.
XXXIV
ALLEGATO VI
MUAC:
mid-upper arm circumference
XXXV
Figura 22. Tratto da: MUAC strip, medici senza frontiere (MSF)
XXXVI
ALLEGATO VII
confronto ORS ReSoMal
XXXVII
Oral rehydratation solution (ORS):
Utilizzo: casi di disidratazione, specialmente da diarrea e vomito o ridotta introduzione
di liquidi.
Composizione: 2.6 g/litro sodio cloruro (Na 75 mmol/litro), 13.5 g/litro di glucosio (75
mmol/litro), 1.5 g/litro di cloruro di potassio (K 20 mmol/litro), 2.9 g/litro di citrato
trisodico (10 mmol/litro)
Osmolarità: 245 mOsm/litro
Sodio e potassio ripristinano la perdita di ioni durante episodi di vomito e diarrea, il
glucosio in rapporto 1:1 facilita l’assorbimento di sodio e trattiene liquidi. Il citrato
corregge l’acidosi che risulta come causa di diarrea e disidratazione.
Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal)
Utilizzo: indicata in casi di disidratazione, specifica per il bambino malnutrito
Composizione: acqua (2 litri), soluzione ORS (1 pacchetto diluibile in un litro d’acqua),
glucosio (50 g), soluzione di elettroliti e minerali (40 ml).
Contenuto di elettroliti: 40 mmol K, 37.5 mmol Na, 3 mmol Mg per litro, 0.3 mmol/litro
Zn, 0.3 mmol/litro Cu, 7 mmol/litro di citrato trisodico.
Razionale: il bambino colpito da malnutrizione severa ha di per sé livelli bassi di
potassio e alti di sodio. Di conseguenza la normale ORS non corregge l’ipoKaliemia ma
incrementa l’iperNatriemia. Inoltre la maggior parte dei malnutriti, a differenza del
bambino sano con episodi di diarrea, presenta ipoglicemia e riduzione dei livelli di altri
sali (Zn, Mg, Cu) che ne giustificano l’aggiunta nella soluzione ReSoMal.
XXXVIII
ALLEGATO VIII
composizione UJI
XXXIX
L’Uji rappresenta una valida alternativa ai RUTF, con il vantaggio di essere facilmente
reperibile e somministrabile, composto da ingredienti prodotti localmente e a basso
prezzo con l’obiettivo di sviluppare le risorse della comunità senza creare dipendenza
dagli aiuti umanitari. È ad alto contenuto proteico ed energetico e la quantità viene
modificata a seconda dell’età e del peso del bambino. Il supplemento di vitamine
consente di prevenire o affrontare le conseguenze specifiche delle ipovitaminosi. Il
contenuto di calcio è suppletivo della dieta mentre ferro e zinco sono aumentati per
prevenire anemie e deficit del sistema immunitario in diete senza una grande variabilità
negli alimenti.
Ingredienti: farina di mais, sorgo e soia, aggiunta di vitamine e minerali.
Valori nutrizionali per 100 g di prodotto:
-
valore energetico: 400 Kcal
-
proteine: 14%
-
lipidi: 6%
-
fibre: 5%
vitamine e Sali:
-
Vitamina A: 2300 UI
-
Vitamina C: 7.51 UI
-
Vitamina D: 200 UI
-
Niacina: 5 mg
-
Tiamina: 0.28 mg
-
Riboflavina: 0.82 mg
-
Piridossina: 0.165 mg
-
Vitamina B12: 1.2 μg
-
Acido folico: 0.2 μg
-
Calcio: 260 mg
-
Zinco: 12 mg
Ferro: 8.7 mg
XL
ALLEGATO IX
Cartella clinica
XLI
Data dell’accertamento:
PROGRAMMA MALNUTRITI
Nome: ………………………………………………………………………………….
Data di nascita: ………………………………
Indirizzo: ………………………………………….
PESO:
ALTEZZA:
Wfh z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ acuto
Hfa z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ cronico
MUAC: >13.5 cm □ <13.5 e >12.5 cm □
<12.5 cm □
Edemi: sì □ no □
Appetito: si □ no □
Famiglia:
Nome della madre:………………. Occupazione:………………………………
Nome del padre: …………………. Occupazione:………………………………
N° componenti della famiglia:
Anamnesi:
tubercolosi: si□ no □
HIV +: si□ no□
diarrea: sì□ no□
infezioni urinarie: sì□ no□
parassitosi intestinale: si□ no□
altre patologie:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Anamnesi familiare:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
In trattamento per malnutrizione: si □ no□
periodo: …………………
Allattamento al seno: si□ no□ durata: ……………………
XLII
Calendario vaccinazioni:
Alla nascita
BCG
POLIO
DPT/Hepb/HiB
Morbillo
Febbre gialla
Polmonite
□
□
-
6
settimane
□
□
-
10
settimane
□
□
-
14 settimane
9 mesi
□
□
Penta Penta
A□
B□
□
□
-
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Cognome e nome:
DATA
data di nascita:
PESO
ALTEZZA
XLIII
MUAC
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Data di dimissione:
DATA
PESO
ALTEZZA
Dopo
1 settimana
Dopo
2 settimane
Dopo
1 mese
Dopo
2 mesi
Dopo
3 mesi
Dopo
6 mesi
XLIV
MUAC
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