Sin título-1 - Foro de la Sociedad Civil en Salud

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Salud Pública
en el Perú
aproximaciones y
nuevos horizontes
Salud Pública
en el Perú
aproximaciones y
nuevos horizontes
Primera edición digital: Setiembre 2014
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú - No. 2014-12981
2014 Universidad Peruana Cayetano Heredia
Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca
Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras, Lima 31, Perú
Teléfono: 319-0000 anexo 2262
faspa.decanato@oficinas-upch.pe
http://www.upch.edu.pe/faspa
Dirección de publicación:
Patricia J. García
Autores (en orden alfabético):
Ana Alcántara Lázaro, Isaac E. Alva, Pablo Anamaria,
Celso Bambarén Alatrista, Magaly M. Blas, Patricia
Bracamonte, Inés Bustamante, Carlos F. Cáceres, César
Cárcamo, Miguel Ceccarelli, Jesús Chirinos, Rubén
Espinoza Carrillo, Patricia J. García, Sue J. Goldie, Ernesto
Gozzer, Alfonso Gushiken Miyagui, Roberto López
Linares, Jorge Maguiña, Silvia M. Montano, Ricardo
Muñante, Carmen Murguía, Meredith K. O'Shea, Pedro
Prada, Esperanza Reyes Solari, Ximena Salazar, Zulma
Salazar, Clara Sandoval, Jana Villayzán, Alfonso Zavaleta,
Joseph R. Zunt
César R. Nureña
Paloma Cárcamo
Diseño de carátula y diagramación: Cecilia Caparachín
Fotografías:
Archivo FASPA
David Snyder
Edición y revisión de textos:
Editado en el Perú
Contenidos
Presentación: Nuestra forma de entender la Salud Pública
[ Patricia J. García ]
5
Prólogo: Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes
[ Diego González del Carpio ]
7
1.
Construyendo interculturalidad en salud
[ Esperanza Reyes Solari ]
13
2.
Escenario internacional del acceso a los medicamentos
[ Rubén Espinoza Carrillo y Roberto López Linares ]
41
3.
mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Experiencias,
nuevos modelos y retos en el Perú
[ Ernesto Gozzer ]
55
4.
El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud
[ Celso Bambarén Alatrista y Ana Alcántara Lázaro ]
81
5.
«… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte». Acceso de las
personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual
y reproductiva, bajo el enfoque de «salud, dignidad y prevención
positiva» en el Perú
[ Clara Sandoval, Ximena Salazar, Miguel Ceccarelli, Jorge Maguiña, Pablo
Anamaria, Pedro Prada, Jana Villayzán, Patricia Bracamonte, Carmen
Murguía y Carlos F. Cáceres ]
91
6.
Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus
linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la
Amazonía peruana
[ Magaly M. Blas, Isaac E. Alva, Patricia J. García, César Cárcamo, Silvia
M. Montano, Ricardo Muñante y Joseph R. Zunt ]
111
7.
Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de una
enfermedad que puede prevenirse. La vacunación contra el virus del
papiloma humano 16 y 18 (VPH) para niñas adolescentes en el Perú
[ Patricia J. García, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie ]
131
8.
Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los
actores
[ Alfonso Gushiken Miyagui ]
151
9.
Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco
del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención
de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes
[ Inés Bustamante, Zulma Salazar, Jesús Chirinos y Alfonso Zavaleta ]
183
Presentación
Nuestra forma de
entender la Salud Pública
Para quienes hemos asumido el compromiso de contribuir a la mejora de la
salud y el bienestar en nuestra sociedad, pocas cosas resultan más satisfactorias que el ver plasmadas, en una publicación como ésta, tantas y tan buenas
alternativas para explicar, comprender e intentar mejorar las condiciones de
salud de la población. En ese sentido, es para mí un verdadero motivo de orgullo el poder presentar este libro que contiene una serie de trabajos producidos por académicos de la FASPA, varios de ellos en colaboración con colegas de otras instituciones.
Estos trabajos, siendo valiosos cada uno de ellos en sí mismos, apreciados en conjunto constituyen una excelente muestra del espíritu colectivo
que a lo largo de estos primeros 16 años de labor hemos venido construyendo en la Facultad. Por un lado, transmiten una visión en la que la investigación y la práctica en Salud Pública no se limitan a sus aspectos científicos y
técnicos, sino que encuentran su fundamento en una visión humanista, crítica y comprometida con una idea de bienestar social que trasciende el ámbito puramente sanitario. Y por otro lado, reflejan también diversos valores y
aspiraciones que cobran sentido y se ponen de manifiesto en la multiplicidad de enfoques, temas abordados y propuestas que encontramos en este libro.
Estos elementos y esta visión de la Salud Pública se concretan en varios aspectos que deseo reseñar muy brevemente. Así, podemos ver aquí
por ejemplo que los autores, desde miradas críticas y con independencia de
criterio, abordan problemas sociales y de salud sumamente relevantes para
el país. Sin dejar de lado la rigurosidad, entran al debate y sostienen propuestas de cambio. Se enfocan en asuntos nacionales y de actualidad, pero sin
perder de vista una perspectiva global y sin soslayar la importancia del futuro del Perú. Al hacer esto, demuestran apertura conceptual, metodológica y
multidisciplinaria, y ensayan distintas aproximaciones a la complejidad de
6
SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
los fenómenos, pues recurren tanto a métodos de la estadística y la epidemiología como a estrategias cualitativas, ya sea analizando lo que escapa a la
percepción inmediata, o rescatando las vivencias cotidianas de las personas
que sufren los problemas de salud y de quienes les brindan atención.
En esta visión de la Salud Pública tiene un lugar central la preocupación por las poblaciones más desfavorecidas y desatendidas. Se trata aquí de
una preocupación sensible a la diversidad (cultural, de género o de otros tipos), pero no desde miradas paternalistas o condescendientes, sino partiendo de una verdadera apuesta por la ciudadanía, el respeto y la valoración de
las diferencias. Bajo este espíritu, la investigación no se limita a lo que puedan hacer los científicos desde una torre de marfil. Por el contrario, la producción de conocimientos se vuelve una actividad convocante, abierta a la
participación de los miembros de las comunidades más directamente afectadas por las amenazas a la salud.
Los valores y las orientaciones que sustentan nuestra concepción de la
Salud Pública se evidencian asimismo en las alternativas de solución propuestas para los problemas sanitarios. Tenemos así que el esfuerzo por describir, explicar y comprender no se desliga de una vocación por plantear audazmente nuevos cursos de acción, cambios y mejoras que van desde las reformas estructurales, institucionales y educativas hasta el uso creativo de la
tecnología moderna, pasando por el empleo de avances biomédicos, y la
gestión y planificación en función de riesgos, prioridades nacionales y escenarios futuros.
Por todo esto, considero que los trabajos reunidos en esta publicación,
más allá de lo que cada uno aporta en determinada área o en cierto tema específico, no solo reflejan en conjunto una identidad, una forma de entender
y practicar la Salud Pública, sino que también nos ofrecen nuevos horizontes de acción –precisamente lo que evoca el título del libro– y una fuente de
inspiración para quienes más adelante tomarán la posta de los desafíos que
nos convocan.
Patricia J. García
Decana
Facultad de Salud Pública y Administración
Universidad Peruana Cayetano Heredia
7
Prólogo
Salud Pública en el Perú:
aproximaciones y nuevos horizontes
En 1955, el Perú incorporó el más notable «avance del siglo» para la salud
colectiva: la vacunación contra la Poliomielitis. Ocurrió, con gran aceptación y sin demora, a pocas semanas de aplicarse en los Estados Unidos. El
principal actor institucional no fue el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, sino la Junta de Asistencia Nacional (JAN), entidad muy vinculada a María Delgado de Odría, esposa del Presidente de la República. El Dr.
Milenko Zlatar Stambuk (CMP 04950), ahora Profesor Emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), fue el médico más joven de
aquel equipo innovador de la JAN y, para este párrafo, mi fuente de información privilegiada.
En efecto, una búsqueda en publicaciones biomédicas, incluyendo las
históricas, respaldará solo la primera frase del párrafo inicial. La información distintiva de este hito en la Salud Pública (con fechas, datos de la JAN y
nombres y fotos de médicos), aparentemente, solo aparece en diarios de la
época, como «La Prensa».
Las sociedades profesionales y científicas cuentan con dos modos para
publicar: la revista (en el sentido de Journal y no en el de Magazine) y el libro.
Un journal opera bajo parámetros preestablecidos que garantizan periodicidad, tema, público y estándares de rigor. Un libro, por el contrario, no tiene
exclusiones preestablecidas, dejando amplia discrecionalidad al amparo de
cada autor, de cada editor y de las entidades que respaldan y auspician la
obra. En cada libro, las garantías de idoneidad se limitan a la trayectoria de
los autores y de las entidades que respaldan la publicación.
El preámbulo de este Prólogo busca destacar la pertinencia de presentar, editada en formato de libro, la obra «Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes», como la mejor opción para exhibir una serie de
8
«fotografías» del actual estado del arte de la Salud Pública, a través de valiosas experiencias individuales y grupales de los profesores de la Facultad de
Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la UPCH.
Es preciso añadir que la Salud Pública, además de recibir el aporte de
las numerosas profesiones biomédicas y de las ingenierías sanitarias, se abre
a la influencia del Derecho, la Industria, el Comercio, el Marketing, las Telecomunicaciones, la Economía, la Política, y la Administración y Gerencia;
así como a la cultura y los valores individuales y colectivos. No únicamente
al bienestar, sino a la libertad, la dignidad, el respeto y la justicia.
Tan numerosas dimensiones de diversidad, aportadas por ciencias formales (matemáticas), fácticas (biológicas) y sociales, nos llevan a pensar que
la Salud Pública sobrepasa los márgenes que corresponden a un campo delimitado y se identifica –más que con un campo– con la idea de una atmósfera
o de un ambiente que perfunde lo biológico, social, tecnológico y espiritual.
Visto así, el reto que impone la atmósfera que nutre a la Salud Pública
emerge, desafiante y grandioso, como nuestra propia cordillera andina,
cuando miramos sus cumbres desde la profundidad de sus desfiladeros. En
este paisaje peruano, los nueve capítulos de este libro despliegan, para el lector de esta obra, el vuelo que los cóndores nos regalan, cada mañana, a diferentes cotas del Cañón del Colca*.
Cada uno de los nueve capítulos corrobora este enjambre de diversidades, destacando uno o más campos y dimensiones. No solo dejan buen testimonio de la diversidad inherente a la Salud Pública, pues muestran también
que el concepto de Política, internacional, nacional o institucional, se constituye en un referente ineludible que todos los autores mencionan una o más
veces. Como es natural en publicaciones serias, el concepto de Política atrapa otros conceptos que resultan vitales para su ejecución. Siete de los nueve
artículos, relacionados con políticas en curso, incluyen los términos ley, o
norma o normatividad. Los dos capítulos restantes no están relacionados
con políticas en curso y no incluyeron estos términos. Son estudios apoyados en tecnologías biológicas y mediciones epidemiológicas, que buscan
*
Esta expresión reedita la imagen empleada por el arquitecto Fernando Belaúnde Terry
en su histórico discurso de inauguración del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en
1964.
Prólogo
9
aportar información sólida para la toma de decisiones, que, eventualmente,
podrían impulsar nuevas políticas.
El capítulo 7, «Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de
una enfermedad que puede prevenirse», asume el tema en la etapa de formación de políticas entregando importantes estimados sobre los costos de la
acción y sobre impactos económicos de sus resultados. El capítulo 6, «Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células
T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana», busca aportar al
problema de la definición de daños y riesgos para, posteriormente, plantear
recomendaciones a efectos de establecer o mejorar políticas.
Otra ventaja del libro, en comparación con un journal, es que permite
abordar temas urticantes para los editores, potencialmente conflictivos por
razones ideológicas, políticas o porque la discusión suele limitarse a esas dimensiones opinables. El capítulo 2, «Escenario internacional del acceso a
los medicamentos», explora un tema controversial y sensible.
Un balance, o un hito en el estado del arte, genuinamente publicados
en un libro, pueden mostrar el nivel alcanzado por cualquier actividad profesional. El capítulo 4, «El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en
el sector salud», permite apreciar el grado de tecnificación ostensible por el
desarrollo conceptual y la planificación de previsiones con detalles de procesos y procedimientos.
La incorporación de una nueva tecnología dentro de un campo profesional suele considerarse como algo exótico-anecdótico y ajeno a las rutinas
propias de la práctica profesional habitual. Una presentación sistematizada
del potencial y las limitaciones de esta nueva tecnología, publicada en un
libro, suele conferirle la condición de rutina aceptada. Tal podría ser el caso
del capítulo 3, «mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Experiencias, nuevos modelos y retos en el Perú».
La percepción del problema cambia con el tiempo, especialmente para
los afectados por la enfermedad, y también para la población general así como para los profesionales a cargo. Estos cambios corresponden a matices y
detalles relevantes para quienes sufren el problema, como el descrito en el
capítulo 5, «… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte. Acceso de las
personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y repro-
10
ductiva, bajo el enfoque de “salud, dignidad y prevención positiva” en el Perú», que constituye un buen ejemplo.
En todas las profesiones, la visión de la propia actividad profesional se
mantiene idealizada buscando alcanzar la perfección. Deja de lado debilidades, errores y fracasos hasta que la realidad no puede ya dejar de tomarlos en
cuenta. En el caso de la Salud Pública, el capítulo 8, «Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los actores», explora este tipo de retos y problemas.
El capítulo 1, «Construyendo interculturalidad en salud», presenta una
revisión del concepto y la práctica de la interculturalidad, conectándola con
asuntos de ciudadanía, y problematizando las implicancias de este enfoque
para la formación de recursos humanos en salud.
El capítulo 9, «Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas
en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes», presenta el contexto de la implementación de las intervenciones, la descripción de las actividades realizadas en la segunda y sexta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dificultades encontradas, las lecciones aprendidas y los aportes del
Proyecto.
En síntesis, el libro «Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos
horizontes» ofrece a sus lectores la visión de la Salud Pública de un mundo
que avanza globalizado, tomando la política como una cadena de determinaciones basadas en información sobre riesgos y beneficios colectivos
cuantificables, apoyados sobre recursos financieros, legales y normativos de
un Estado moderno, respetuoso de la ciudadanía y la diversidad cultural, cuyas acciones corren a cargo de tecnocracias informadas. Significa haber superado el estadio de políticas de discursos, a cargo de burocracias con respuesta automática, que no precisan aprender ni encontrar lecciones aprendidas porque carecen de libro de reclamaciones para formalizar las quejas
de los usuarios. Son, pues, otros tiempos y otros modos.
Dr. Diego González del Carpio
Lima, setiembre del 2014.
11
12
Construyendo
interculturalidad
en salud
13
1
Esperanza Reyes Solari2
La revisión que presento en este artículo acerca de qué hemos avanzado en
el Perú en la comprensión y acción de la interculturalidad en salud desde la
política social, no puede dejar de lado el recorrido logrado desde la política
educativa. Si bien en la Constitución Política de 1993 se señala el «fomento
de la educación bilingüe e intercultural»3, su puesta en práctica en la política
educativa ya se había iniciado en los años setenta. En la política de salud se
asume oficialmente la perspectiva intercultural a partir del año 2000. Un significativo avance es que ambas políticas, educación y salud, surgen vinculadas a los derechos de ciudadanas y ciudadanos de nuestro país. Esto sitúa el
reto de ampliar y extender los derechos no solo civiles y políticos, sino también los económicos, sociales y culturales.
La promulgación de la norma técnica para la transversalización de los
enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad
en Salud en todas las acciones del sistema de salud en el Perú (MINSA,
2006b) constituyó un paso significativo en este reconocimiento ciudadano
al asumir los derechos humanos como un aspecto englobante de la interculturalidad y la equidad de género. Este eje ha sido parte esencial en la defensa
de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud en una ley
emitida por el Congreso de la República en el año 20094, así como de los de1
2
3
4
Artículo basado en la ponencia presentada en el Seminario Interculturalidad en Salud, en
la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, el 1 de abril de 2013.
Doctora en Antropología y licenciada en Sociología. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH.
E-mail: [email protected]
Constitución Política del Perú, 1993. Capítulo II, «De los Derechos Sociales y Económicos», Art. 17: www.tc.gob.pe/legconperu/constitucion.html (Acceso: 10/7/2014).
Ley 29414 (2009), «Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud».
14
rechos reproductivos, de la salud de comunidades nativas y del seguro integral de salud por la Defensoría del Pueblo (2006, 2007ab, 2008), e impulsó
5
también iniciativas de capacitación a funcionarios de salud en el país .
La interculturalidad en salud no solo se ha concretado en normas y
procedimientos para los profesionales de salud y para los ciudadanos en el
reconocimiento de sus derechos y deberes, sino también en acciones y en
los significados que el propio personal de salud y la población le otorgan.
Comparto en este artículo una reflexión acerca de interculturalidad en salud
desde la política social, recogiendo el debate respecto a la educación intercultural bilingüe y su pertinencia para la política de salud. Seguidamente,
apunto algunos hallazgos de investigación acerca de encuentros y desencuentros interculturales entre los profesionales de salud y la población (Reyes & Valdivia, 2010); y finalmente, desde esta reflexión sobre la interculturalidad en salud, sustento una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que está en juego para la formación de profesionales de salud.
I.
De la educación bilingüe a la ciudadanía intercultural
La interculturalidad es un concepto resignificado primordialmente desde la
realidad latinoamericana. Proviene del cuestionamiento a la educación bilingüe y a la intencionalidad de integrar a la población indígena a través de la
educación. Esta integración nace desconociendo que los niños y adultos tenían conocimientos y saberes aprendidos en sus procesos de socialización
con sus familias y comunidades (López, 1996). En nuestro país, la educación bilingüe se instauró como educación rural desde el año 1951 con el
apoyo del Instituto Lingüístico de Verano (Pozzi-Scott, 1991) y en 1972 como Política de Educación Bilingüe. Esta última buscó, según Pozzi-Scott,
6
no estigmatizar ni discriminar los dialectos de lenguas vernáculas .
5
6
Diploma de Género, Interculturalidad y Derechos Humanos, MINSA-CARE PerúUPCH en el año 2006, así como el Diploma de Salud Intercultural del Proyecto Amares
de la Unión Europea.
«Lenguas vernáculas»: Dicho especialmente del idioma o lengua: doméstico, nativo, de
nuestra casa o país. Diccionario de la Real Academia Española: www.rae.es/recursos/
diccionarios/drae (Acceso: 8/2/2013).
15
El debate latinoamericano reconoce en la década de los años setenta
que, en el plano educativo, el intercambio lingüístico no se produce entre fo7
nemas , sino entre culturas, denominándosele educación bilingüe bicultural. Posteriormente, en un congreso indigenista en Pátzcuaro, México
(1980) se especifica el término de educación bilingüe intercultural, entendido
como espacio complejo, dinámico y no exento de tensión en el encuentro
entre personas y culturas, a través de procesos que fortalecen nuestras voces
en la sociedad y en los propios procesos democráticos (Zúñiga, 2008; Zúñiga & Ansión, 1997)8. Esas voces dan cuenta de cómo comunicamos nuestras formas de transformar los contextos locales en que vivimos, así como
los sentidos que intercambiamos y construimos sobre nosotros mismos. Se
afirma así el hecho de que no hay una cultura universal, sino «culturas» que
de múltiples formas construyen el mundo social (Vich, 2001). O como
otros autores van a expresar, se intercambia una identidad heterogénea formada por diversas concepciones que vienen de fuera y de dentro del grupo
(Heise, Tubino & Ardito, 1994).
A partir de los años noventa se comienza a sostener que no puede haber interculturalidad sin democracia [demos], esto es, sin ciudadanos con derecho a decidir, representar, deliberar, ser elegidos, transformar sus condiciones de vida y fiscalizar. Carlos Iván Degregori recuerda que nacimos a la
vida republicana sin cumplir el anhelo del libertador José de San Martín,
quien el 28 de julio de 1821 proclamó la Independencia del Perú señalando
que «de ahora en adelante los aborígenes no deberán ser llamados indios o
nativos, ellos son hijos y ciudadanos del Perú y serán conocidos como peruanos» (Degregori, 2001). El reconocimiento de derechos civiles y políticos para el 76% del campesinado que no sabía leer y escribir no se concretó
por más de 150 años hasta 1977 (Plaza, 1979). Asimismo, la población afroperuana fue liberada de su esclavitud en 1850, pero esto no aseguró su dere-
7
8
Los fonemas no son sonidos con entidad física, sino abstracciones mentales o abstracciones formales de los sonidos del habla. Wikipedia.org (Acceso: 18/7/2013).
M. Zuñiga (2008, p. 49) anota que «Desde la reunión de indigenistas en Pátzcuaro, México, en 1980, y el Seminario Internacional sobre “Políticas Educativas para Poblaciones
Indígenas” en Lima, en 1985, se asumen nuevas concepciones del modelo educativo para las poblaciones indígenas y la denominación cambia a “educación bilingüe bicultural”
y, posteriormente, “educación intercultural bilingüe”…»
16
cho a la identidad y participación ciudadana (Valdivia, Benavides & Torero,
2007), en tanto que la mujer peruana tuvo derecho al voto recién en el año
1955.
Además del reconocimiento, la democracia se construye con equidad
económica y social y con organizaciones sociales e instituciones que funcionen. El concepto de «ciudadanía intercultural» que surge, involucra, por
tanto, relaciones de poder, conflicto y negociación cotidianas (Ansión &
Tubino, 2007; Fuller, 2003, 2004; Godenzi, 2005; Tubino, 2003, 2009). Las
tensiones planteadas en la convivencia diaria existen en la tensión entre imposiciones hegemónicas y resistencias de poblaciones y culturas subalternas diversas, tanto rurales como urbanas. Es así que aparecen movimientos
sociales que reclaman su derecho a deliberar con voz sobre decisiones, normas, políticas y leyes que afectan sus formas de vida. En esta perspectiva, un
punto de llegada del recorrido, de más de tres décadas, del movimiento de
pueblos indígenas en nuestro país, es la promulgación de la Ley de Consulta
Previa en el Perú en cumplimiento del acuerdo vinculante No. 169 de la Or9
ganización Internacional del Trabajo (OIT) .
Valorar la democracia asumiendo los principios republicanos de la libertad y la tolerancia cívica propios del multiculturalismo anglosajón (Taylor, 1992:18)10, supone para Fidel Tubino (2003, p. 4) la tarea de interculturalizarlo, imprimiéndole un sello de justicia distributiva y justicia cultural en la
tarea pública, que genere culturas políticas arraigadas en las «culturas de base». En este aspecto, Martin Hopenhayn (2002, p. 9) propone un «multiculturalismo proactivo», a diferencia del multiculturalismo que históricamente se desarrolló en América Latina y el Caribe como «negación del
otro». De acuerdo con Hopenhayn, el multiculturalismo proactivo es una
«fuerza histórica que puede enriquecer el imaginario pluralista-democrático». Así, intercambiar culturas nos incluye a todos como ciudadanos y ciudadanas y lo asumimos no por condescendencia o acción utilitaria de un
9
10
Ley 29785, R.L. 26253 (2012), «Ley de Consulta Previa».
Según C. Taylor (1992, p. 18), «La tolerancia se extiende a la más vasta gama de opiniones, mientras no lleguen a las amenazas y otros daños directos y discernibles a las personas. El respeto es mucho más selectivo. Si bien no tenemos que estar de acuerdo con una
posición para respetarla, debemos comprender que refleja un punto de vista moral».
17
modernismo «camuflado» (Tubino 2005, p. 2), sino porque es un eje central
para aprender a vivir juntos, iguales y diferentes, como afirma Alan Touraine (1997).
II. Interculturalidad en salud, proceso en construcción desde la
política social
En nuestro país, la interculturalidad en salud emerge como política pública
vinculada a los derechos de las personas y por tanto dinamiza un proceso
perfectible y en construcción. En este siglo, las prácticas de la interculturalidad en salud desde la política estatal han transitado por variadas significaciones. En los hechos intercambiamos acciones y comprensiones acerca de
nuestra salud que van más allá de la atención clínica. Estas se producen a
contracorriente de las tendencias a homogenizar, asimilar y cooptar que invisibilizan desigualdades, como también de diferencias que incluso buscan
preservarse aún, pero que, al tornarse inamovibles, se aíslan y posibilitan el
11
surgimiento de fundamentalismos (Tubino, 2002, pp. 59-60) .
Medicinas tradicionales y occidentales
El Instituto Nacional de Medicina Tradicional del Instituto Nacional de Salud del Perú (INMETRA-INS) se crea en 1990 y en el año 2002 cambia su
denominación a Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI). En los
años noventa su trabajo enfatizó la integración de la medicina tradicional y
la occidental, conformándose posteriormente la Dirección de Medicina Alternativa y Complementaria12. El CENSI tiene un observatorio de interculturalidad, una fructífera labor de investigación sobre plantas medicinales y
ha reconocido prácticas terapéuticas complementarias de variados sistemas
11
12
Para Tubino (2002, pp. 59-60), «El culto a las semejanzas conduce a un igualitarismo que
invisibiliza la inequidad, la coacción cultural y la asimilación forzada de las culturas subalternas a la cultura hegemónica. Pero, por otro lado, el culto a las diferencias conduce
fácilmente a un atomismo cultural que no solo desarticula el tejido social –en el caso peruano, un tejido ya fragmentado estructuralmente–, sino que contribuye a generar aislacionismos culturales y, con no poca frecuencia, a generar las condiciones para la emergencia de los fundamentalismos étnicos y/o a los nacionalismos exacerbados».
MINSA-Perú, Portal del Instituto Nacional de Salud: http://www.ins.gob.pe/portal/
jerarquia/7/56/medicina-alternativa-y-complementaria/jer.56 (Acceso: 14/4/2013).
18
de sanación amazónicos y andinos, así como prácticas de curanderismo o
chamanismo13. A partir del año 2004, asume la responsabilidad de desarrollar la Estrategia de Salud para Pueblos Indígenas. Reconocer y proteger a la
población indígena en aislamiento voluntario o en contacto reciente es una
tarea de interculturalidad en salud que la Norma Técnica introducida en el
año 2007 (MINSA, 2007) propone para evitar enfermedades a las que estas
poblaciones no habían estado expuestas.
En algunas regiones del país, universidades nacionales como la Nacional del Centro del Perú en Junín, la San Antonio Abad del Cusco y la Nacional Agraria de la Selva han avanzado en introducir enseñanzas de la medicina tradicional y plantas medicinales en ciertos cursos de sus carreras de sa14
lud . En algunos servicios de la Red del Valle del Mantaro, dichas enseñanzas son utilizadas por personal de salud recién egresado (Reyes & Valdivia,
2010). En esta perspectiva, es más apropiado señalar que existen medicinas
tradicionales «en plural», como apunta Germán Zuluaga (2009, p. 260), lo
cual contribuye a evitar homogenizar conceptos y prácticas tradicionales.
Arthur Kleinman (1995) también nos recuerda la pluralidad existente en
Asia, en el caso de los chamanes o «mediadores de espíritus» como los Bomohs y Halaas-Temiar de Malasia o los Tang-kis de Taiwán, cuyas ideas y rituales son tan distintos como las tradiciones religiosas de parentesco y etnomusicales de sus sociedades. Más aún, tecnologías terapéuticas como hierbas, fármacos o equipos quirúrgicos se perciben y emplean de diferentes
maneras en diferentes contextos. En Japón, a pesar de los grandes avances
tecnológicos, la población es reacia a los trasplantes quirúrgicos de órganos
donados por muerte cerebral. Los cuerpos son considerados intangibles no
solo durante la vida, sino después de la muerte porque, según la doctrina
13
14
MINSA-Perú: http://www.ins.gob.pe/portal/home-censi/ (Acceso: 10/4/2012).
UNCP, Currícula 2013. Plan de estudios en la Facultad de Medicina: Historia de la Medicina y Medicina Tradicional, p. 17: http://www.uncp.edu.pe/fac/medicina/pdf/pla
nest2013.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNSAAC. Revista El Antoniano, n. 120, primer trimestre de 2012: http://www.unsaac.edu.pe/investigacion/publicaciones/120/Anto
niano120.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNAS Perú, XIII Congreso Nacional de Botánica,
2010: http://www.iiap.org.pe/cdpublicaciones2011/documentos/pdf/PROBOS
QUES/PU/10.pdf (Acceso: 9/7/2013).
19
Confuciana, esto garantiza el renacimiento del alma (Ohnuki-Tierney,
1994).
Parto vertical con adecuación cultural
Desde otra perspectiva, el parto vertical adecuado culturalmente (MINSA,
2005) se proponía como el encuentro entre dos sistemas culturales y obstétricos diferentes, incorporando a las parteras y a los familiares en la atención
del parto, propiciando un intercambio y aprendizaje mutuo. El personal de
salud interpretó cómo debían «adecuarse culturalmente» los espacios de
parto, dando como resultado la utilización en los centros de salud de implementos como pellejos de carneros, un banco o soga, infusiones, así como la
participación del esposo o familiares y, en menor medida, de las parteras.
El impulso a la atención del parto vertical con adecuación cultural, así
como las casas de espera maternas, dieron la impresión, para algunos, de
que se estaba «maternizando» la interculturalidad, primando una perspectiva esencialista en su implementación. Se consideraban aspectos de estas intervenciones, como rutinas invariables para todas las mujeres; y no se ha
producido una adecuada traducción de esta experiencia en la currícula de
formación del personal profesional de obstetricia en el país. Así, obstetrices
recién egresadas entrevistadas en una Micro Red en Huancayo manifestaron cierta resistencia a utilizar estas práctica dado que no habían tenido experiencia y las consideraban incómodas (Reyes & Valdivia, 2010, p. 161).
Casas maternas
Las casas de espera maternas fueron promovidas por UNICEF en 1999; actualmente se ha suprimido la palabra «de espera» y son llamadas «casas maternas». Su intención es monitorear a la madre, remontar la inaccesibilidad
geográfica, incrementar su seguridad en el parto institucional y disminuir
barreras culturales en el acceso a los servicios de salud (MINSA, 2006a). En
un informe sobre el avance de la estrategia en el año 2006 se refieren visitas a
274 casas maternas en el país, que contaban con variados recursos de instituciones estatales, gobiernos locales y organizaciones comunitarias, así co-
20
mo la labor comprometida de profesionales de salud y mujeres gestantes.
Asimismo, se identificaban dificultades de parte del personal de salud para
su réplica y sostenibilidad por lo sobrecargado de su labor, sin incentivos
para su adecuada gestión; esto sumado a la escasez y alta rotación del personal, así como también al cambio frecuente de los representantes comunitarios y de los gobiernos locales (Hurtado, 2006).
Cinco años después de este primer informe, el Fondo de Población de
las Naciones Unidas (UNFPA) presentó un estudio que revisa la situación
de las casas maternas en Ayacucho y Cusco, el que además de aspectos coincidentes con el informe del MINSA del 2006, reportaba la angustia de mujeres que sentían que abandonaban su diario quehacer, el temor a que las envíen a la ciudad del Cusco, el miedo a «ser cortadas» (cesárea), los «costos»
de estas intervenciones y un mayor tiempo sin realizar sus tareas. Se trata de
aspectos varios que configuran, en las gestantes de estas casas maternas,
cuadros de distancia afectiva, tristeza, «congoja» y pena (UNFPA, 2011, pp.
3, 17, 24). El informe muestra las dificultades para que en estos espacios
converjan el cuidado, la atención y los afectos de los familiares, del esposo y
la partera, y coincide también con lo narrado en el estudio realizado en Junín
en que señala la preocupación de las madres por quedarse solas, sin los hijos
o sin el esposo, y sin cuidar a sus animales o su cosecha, lo que se acentúa al
encontrarse lejos de sus comunidades. Para la sostenibilidad de las casas maternas el informe de UNFPA propone una gestión multisectorial y el apoyo
a esta política de Estado. Reconoce que existen dificultades, las cuales se
presentan tanto en la asignación presupuestal para la alimentación de la gestante y sus acompañantes, como por el cambio frecuente del personal de salud y la diversa interpretación que se da a las pautas de cuidado que deben
prestar a las mujeres bajo su responsabilidad, evidenciándose rasgos de relaciones autoritarias.
La apropiación de las casas de espera por las organizaciones comunitarias y por las mismas mujeres requiere que, previamente, se procesen acuerdos sociales entre el personal profesional, las gestantes, sus familiares y los
actores institucionales concurrentes en el proceso. La articulación de estos
acuerdos es una función que requiere de una promoción conjunta con las
autoridades locales, gobernadores o jueces de paz. Una forma de potenciar
21
estos acuerdos es a través de la Ficha del Plan de Parto oficial del MINSA en
la atención a gestantes (anexo en MINSA, 2005), que sirve al objetivo de
ayudar a velar por el cuidado durante el desarrollo y el control de la gestación, como también en el acceso a la atención en el servicio de salud. Sin embargo, existen otras acciones no contempladas en el Plan de Parto que pueden fácilmente ser introducidas e implementadas para atender con mayor
fluidez las decisiones de las madres. Entre estas propongo realizar con la familia un inventario de sus posesiones (animales, cosecha, cuyes y otros) y
que éste sea avalado, cuidado y supervisado por las autoridades locales de la
comunidad. Asimismo, se requiere localizar y registrar a familias que en la
localidad puedan acoger y cuidar a los hijos de la gestante, y un plan de contingencia (con vecinos u otros allegados) que contemple la disponibilidad
de transporte para la gestante con el apoyo de la red de servicios de salud
cuando no existe ambulancia para su traslado.
III. Encuentros y desencuentros
La identificación de encuentros y desencuentros en las intervenciones de
interculturalidad en salud se enmarca en la propuesta de Juan Ansión (2006)
«a encontrarnos –no solo a respetarnos– sino a descubrirnos unos a otros
en nuestras influencias mutuas», que de hecho ya existen. Igualmente, desde
el estudio de la calidad de la atención en salud, Jeanine Anderson (2004) nos
introduce, a través de la metáfora en el título de su libro, «Tendiendo puentes», a los necesarios esfuerzos por realizar intercambios y entendernos para
viabilizar soluciones. Los testimonios de los profesionales de salud evidencian la presencia de diferentes estereotipos acerca de cómo son las mujeres
usuarias de sus servicios. Mientras que éstas se consideran activas en la organización de su mundo familiar, «decisoras, activas y autónomas en un amplio rango de problemas familiares de salud» (Anderson, 2004, p. 68), la
imagen que los profesionales de salud tienen de ellas es la de mujeres sumisas y regidas por sus esposos. Lo cierto es que los entrecruces con diversos
contextos como programas sociales estatales, migraciones de sus hijos, servicios de salud, las defensorías municipales de mujeres, niños y adolescentes
(DEMUNAs) y otros les abren a significados y vivencias más amplias que
las de su hogar.
22
Profesionales de salud y la práctica de la interculturalidad
A continuación se presentan algunas narraciones recogidas en un estudio
realizado en servicios de salud en la Micro Red de la región Junín (Reyes &
Valdivia, 2010), de profesionales de medicina recién titulados, así como
también de profesionales nombrados. Estas refieren el encuentro con las
costumbres, interpretaciones y decisiones de la población. Los jóvenes profesionales tenían ocho meses en el ejercicio de su Servicio Rural y Urbano
Marginal en Salud (SERUMS)15; en su mayoría eran jefes de sus respectivos
servicios y en sus relatos manifiestan cómo abordan estos encuentros que
dan cuenta de aspectos relevantes de su formación, y cómo también van
aprendiendo a dar sentido a su profesión en estos espacios.
En la siguiente narración apreciamos que el término «interculturalidad», después de dos años de promulgada la Norma Técnica 047/2006, ya
no es desconocido para estos «serumistas»; lo han escuchado, se acepta y,
además, se comprende que las ideas no se imponen a otros, que hay que tener tolerancia. Su puesta en práctica involucra adecuar los espacios físicos
para el parto de gestantes en el servicio.
La interculturalidad más que todo se aprende en la misma experiencia, o sea yo… cómo
te explico… yo sé que si llego acá con mis ideas y trato de imponerles mis ideas simplemente voy a chocar con la población sino que hay que uno adecuarse. Y de acuerdo a esa
adecuación ir entrando poco a poco. Ahorita estamos con el proyecto de interculturalidad, nos están trayendo ponchos y mantas por ejemplo para decorar el puesto. Acá voy a
tener una franela, voy a tener un poncho que están tejiendo en la comunidad de Anca, en
lo que es la sala de obstetricia que también nos han traído los pellejos de carnero para
adecuarlo… es un programa no exigido… Más que todo va para la gente de anexos…
de zonas lejanas… (Mdco 2, jefe de un PS).
La mención de la palabra «decorar» por el jefe de este puesto de salud
refiere a las cosas o artefactos que rodean al «parto vertical» y a la gestante
que va a utilizarlos. La mujer gestante no aparece como sujeto o como la
persona que genera este encuentro cultural. Hacia el final del relato se añade
que es para gente de comunidades lejanas al establecimiento, lo que marca
15
Ver Anexo: Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008.
23
una distancia frente a prácticas que no son utilizadas comúnmente por las
mujeres del lugar en que estaba situado este puesto de salud, cercano al valle.
Los encuentros son importantes porque contribuyen a aprendizajes en
la convivencia con la población, como el siguiente sobre la «pasada del
16
cuy» :
Tratamos de sobrellevarlo; tampoco podemos decir «no crea en eso», ¿no? O vienen a veces: «le he pasado el huevo, le he jubeado, pero no mejora», o «ha mejorado pero ahora le
traigo porque sigue haciendo fiebre». Uno no le puede decir «eso no sirve», ¿no?, puede
chocar un poco con la creencia de las personas, incluso a veces te pueden ver hasta mal...
(Mdco 1).
Varios de los serumistas conocieron y pusieron en práctica la combinación de tratamientos con hierbas desinflamantes como el «paico» u otras
plantas, incluso aquellas que la propia población ha probado efectivas para
lesiones de la piel.
… Hay que combinarlo… dicen «doctor, estoy con diarrea», «ah, ya, tómate esto de acá
y te recomiendo tómate agua de paico», el paico sí está demostrado que calma el dolor y
calma la diarrea (Mdco 6).
Les digo: «ya, señora, va a tomar tal o cual pastilla», «¿pero –le responden– con qué
agüita?», eso siempre… siempre preguntan eso; «con cualquier agüita» les decía al principio, porque yo no conocía ni las hierbas que había allá. Conversando ahí con las señoras me decían «¡no!, pero hay hierbitas doctora, que esto, el otro, esto es bueno para tal y
esto es bueno para los gases, esto es bueno para esto…». Ah, ya, entonces a la siguiente
que venían: «sí, con tu agüita de muña, tómate tu ortiga», entonces como que tenían más
confianza y venían más a la posta (Mdca 7).
Hay «hierbas secretas», pero nunca nos dicen qué son y para qué sirven. Y donde vemos
más eso son en los casos de leishmaniasis. Allá [en Pangoa] tenemos la cutánea y la
mucosa en las dos variantes. Cuando un nativo se enferma de la leishmaniasis cutánea,
no va al Centro porque tienen unas hierbas que hacen de alguna manera regenere en lo
16
Según Arellano (1997), «Pasada de cuy, es una práctica de diagnóstico que consiste en
abrir el abdomen del cuy después de pasarlo por todo el cuerpo e identificar los órganos
que no están bien». Página web, repositorio de documentos de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos: http://repository.unm.edu/bitstream/handle/1928/11550/
Manos%20sabias%20para%20criar%20la%20vida.pdf ?sequence=1
(Acceso: 15/11/2010).
24
que es la parte del epitelio. Pero pasa un tiempo, un mes, mes y medio y revierte. Y ya no
es cutánea sino es mucosa. Cuando ya es mucosa, recién bajan al centro (Mdco5).
… hay un animalito ahí, un insecto que en las noches bota unos huevitos, unas larvitas,
y esas larvitas, cuando uno no plancha la ropa, le genera unas lesiones [en la piel]…
entonces sea cual sea el tratamiento no sana. Entonces ellos utilizan una mezcla de un
sazonador «Lopesa» con una hierba un poco alargada y a los dos, tres días ya no hay
lesión (Mdco5).
Resalta en la siguiente descripción el gesto de la madre de una paciente,
porque en primer lugar es ella quien ofrece la pasada del cuy, propone su
presencia, plantea una colaboración y la médica la acepta, asombrándose
porque esta situación no podría ocurrir en la ciudad.
Llega una señora con cólicos muy fuertes, le pongo una vía, le pongo una ampolla, estoy
esperando a que se le pase el dolor… viene su mamá con un cuy, me dice: «doctora, le voy
a ayudar, le voy a pasar con el cuy para que le pase más rápido…» No le iba a decir ¡no!,
¡váyase!,… y yo pues que nunca pensé que iba a tolerar eso porque en la ciudad no, pues,
no es así (Mdca 7).
Pocas veces encontramos de parte de profesionales de medicina, como este pediatra del centro de salud cabeza de la Micro Red, el reconocer
que le es difícil hacerse entender porque utiliza palabras técnicas. Manifiesta
su disponibilidad para corregir ese comportamiento y establecer una comunicación empática y de utilidad para el tratamiento que su paciente debe seguir.
Le has explicado «vas a darle esto así, y a esta hora, ya ¿está bien?», «sí doctor». Te dicen «sí», pero en casos [niños y sus madres] que yo he visto al día siguiente o dos días
después los he reevaluado, les he preguntado lo mismo y no me han entendido en realidad… no sé si he usado muchas palabras técnicas ¿no?... (Entrev., pediatra c1).
La comunicación beneficiosa entre profesional de salud y paciente es
un elemento crucial del proceso de encuentro e influye en la forma en que se
cumple el tratamiento. En ese proceso, el lenguaje utilizado debe apuntar a
25
una explicación congruente con las necesidades del paciente. Esta puede dificultarse cuando el profesional y el paciente no logran comprenderse en
sus distintas aproximaciones a la imagen simbólica de la dolencia.
Me han dicho que tengo «el chacho»17, «es del cerro». Le contestó: «no señor, realmente
no es eso... Usted me dijo que está parado todo el día… la explicación de su enfermedad
es una contractura muscular, eso es por el esfuerzo físico…» (Mdca 8, Serums, observación).
En la atención del parto, las explicaciones brindadas por las obstetrices
sobre el procedimiento del examen vaginal requieren de un mayor cuidado.
En un estudio realizado en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño de
San Bartolomé en Lima se encontró que la aceptación del examen vaginal
estaba vinculada a una explicación adecuada cuando el procedimiento así lo
ameritaba (Romaní Romaní et al., 2007). En hospitales universitarios de España el examen vaginal realizado por un residente es confirmado por el supervisor y se procede solo si la mujer da su consentimiento (Ballesteros et al.,
2012). Según la Organización Mundial de la Salud: «Bajo ninguna circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exámenes vaginales por las matronas o estudiantes» (OMS, 1996, pp. 25-27). El
examen vaginal se utiliza para distinguir el inicio de un parto al detectar cambios en la cérvix o un falso parto. Debe ser realizado por personal experto,
con higiene de manos y con guantes desechables; solo es estrictamente necesario en el proceso de dilatación una vez cada cuatro horas y si el parto
progresa rápidamente se puede limitar a uno (OMS, 1996, pp. 26-27). Estudios realizados en nuestro país indican que el examen vaginal es considerado por las gestantes como una agresión a su sentido de pudor (Anderson,
2011, p. 118; 2004, p. 30; Reyes, 2007, p. 241; Reyes & Valdivia, 2010, p. 166).
A continuación, algunas observaciones de campo:
Mujer adolescente de 17 años, gestante a término con bebe en posición podálica. Grita y
llora ante el tacto vaginal en el Centro de Salud, el padre de la adolescente se queja…
17
«El chacho (alcanzo, hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen
mágico, caracterizada por presentar fiebre, malestar general, rechazo a algunos derivados lácteos y carne de chancho; en la mayoría de los pacientes se menciona el antecedente de descanso cercano a un cerro o dormir en el suelo (tierra)» (Culqui et al., 2008, p. 59).
26
Referida al Hospital, una de las enfermeras trata de explicarle: «te está metiendo un
dedo y por ahí tiene que salir la cabeza del bebé». Ante el llanto y gritos le explican
nuevamente que es «sólo un dedo» y la califican como una paciente que «no colabora»
(Observ., c4).
Otro aspecto que dificulta los encuentros es el cerrar posibilidades al
disminuir a la persona en su capacidad para comprender indicaciones, atribuyéndole una condición de baja educación y ciertas creencias culturales.
Son situaciones que plantean a los profesionales de salud un desafío aún
mayor por la exigencia de transparentar y comunicar de la mejor forma y
con respeto los procedimientos requeridos.
En el carné perinatal podemos encontrar que dice [educación] «primaria»… ahí ya
nosotros tenemos que ver con qué tipo de paciente, este, vamos a tratar... no va a ser igual
que tratar con una persona que es… que está en superior, ya sea instituto o universidad,
¿no?... Y si son profesionales, o de salud ya, obviamente con términos médicos…
(Entrev. Obst., c2).
… no han estudiado, muchas son analfabetas, no tienen dinero, a pesar que están cerca,
sus creencias culturales son los que… hacen… las ponen en riesgo mayormente, ¿no?,
porque no se controlan el embarazo, dan a luz en su domicilio en condiciones precarias… (Entrev. Obst. C16).
Las observaciones y los testimonios aquí relatados muestran aprendizajes de los profesionales a los que no habían estado expuestos durante su
formación, como: no es posible imponer ideas; tener la iniciativa de preguntar acerca de las hierbas y ver la forma de combinar tratamientos cuando sea
posible; interés por otros sistemas de sanación conocidos en la zona; y desaprender comportamientos que fijen estereotipos y que puedan cerrar puentes de encuentro viables.
IV. ¿Qué es lo que está en juego para la formación profesional?
Dadas las variadas interpretaciones de la interculturalidad en la práctica de
salud, es importante preguntarse qué significa incorporar en la formación y
el trabajo de los profesionales de salud una competencia comprendida por
algunos autores como básicamente cultural.
27
Desde la práctica profesional en salud en nuestro país, Jimmy Carreazo
(2000) expresa que la interculturalidad en salud abre la perspectiva de incorporar nuestras comprensiones del mundo y llevarlas a la práctica en la consulta y en la atención como una dimensión para establecer vínculos terapéuticos. Esta relación debe facilitar que quien acuda a la consulta logre aclarar
sus dudas y pueda pedir explicaciones. En las atenciones observadas en Junín, algo que muy rara vez se dio fue que los pacientes pidan explicaciones a
los profesionales de salud. Se cohibían de hacerlo, señalaban que «debe nacer de ellas», es decir, que los profesionales de salud estuvieran dispuestos a
comunicarse (Reyes & Valdivia, 2007, p. 171). El Ministerio de Salud, en su
norma técnica de transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad (MINSA, 2006b), reconoce el
derecho a tener racionalidades y visiones del mundo diferentes, y al trato
con respeto y atención a los derechos humanos de todas las personas. Es un
énfasis que involucra interacciones a considerar que van más allá de la consulta médica.
Desde otra perspectiva, Oswaldo Salaverry (2010) propone que la interculturalidad en salud se concrete en la formación de recursos humanos
en competencias culturales, recuperando así una perspectiva étnica de la enfermedad, la cual –según este autor– fue abandonada por la perspectiva tecnológica de la biomedicina iniciada en el siglo XIX. Veamos algunas experiencias en las que se ha concretado este enfoque de capacitación para, desde allí, formular cuál –a nuestro parecer– es el que se requiere.
La formación en competencias culturales, originalmente introducida
en la currícula médica en los Estados Unidos en los años ochenta como una
respuesta a la diversidad y a la desigualdad cultural, y que estuvo dirigida a
sensibilizar a los profesionales de salud sobre diferencias étnicas, tiene algunas limitaciones. En primer lugar, influye el contexto, porque es muy difícil
abrirse a una perspectiva no homogenizante cuando predomina una comprensión de cultura como identidad grupal, refrendada por la identificación
étnica producida para los censos y que solo considera a poblaciones en cinco bloques: 1) Afroamericanos, 2) Asiáticos-Americanos e Isleños del Pacífico, 4) Latino, Indio Americano, Nativo de Alaska y 5) Blanco. Estas categorías no reflejan la diversidad de la sociedad y confunden lengua, origen
28
geográfico, etnicidad y raza, existiendo una proporción creciente de población que no se reconoce en esa clasificación (Kirmayer, 2012, pp. 154-155).
En los censos en América Latina se propone la inclusión del enfoque étnico
a partir de la autoadscripción o autopertenencia que la persona declara, lo
que se ajusta a las normas internacionales de derechos humanos y tiene el
consenso de las organizaciones indígenas y afrodescendientes (Del Popolo
et al., 2009). Sin embargo, constituye una aproximación apresurada extender
este reconocimiento para identificar que determinados rasgos culturales de
estas poblaciones influyen en su comportamiento cual características fijas
que todos comparten.
En una segunda aproximación, los cursos que se dictan a profesionales
de salud en Estados Unidos, Canadá y Australia forman en competencias
culturales para corregir disparidades en la comunicación terapéutica y en la
entrega de servicios (Chin, 2008). La crítica a esta forma de capacitación
apunta a que se queda en informar sobre los diferentes grupos culturales,
sin abordar los elementos que subyacen a las disparidades de salud en la misma organización del sistema (Shaw & Armin, 2011). La recepción de esta
formación por los profesionales de salud consistía en obtener las capacidades necesarias para afrontar las barreras lingüísticas o el conocimiento acerca de culturas específicas y sus ancestros (Betancourt, 2004). Todos estos
son aspectos importantes, pero aplicados de manera estandarizada podían
conducir a la generación de estereotipos o a sobre simplificaciones de la cultura. Instruir en competencia cultural en estas experiencias muestra una
tendencia a uniformizar y no a diferenciar.
Para Arthur Kleinman (2006) esta formación reduce la cultura a una
capacidad técnica que se adquiere mediante entrenamiento y a su comprensión como sinónimo de etnicidad, nacionalidad y lenguaje, lo que postula
que los mexicanos, japoneses, chinos, etc. piensan de forma semejante según su específica clasificación étnica. Este autor apoya, más bien, un entrenamiento y reconstrucción con las comunidades y con el paciente basándose en sus modelos explicativos y dolencias. Perloff y sus colaboradores
(2006) recogen igualmente algunos cuestionamientos, ya que esta competencia se concibe como un resultado que se adquiere en determinado momento, quitándosele la connotación de proceso.
29
Las interacciones cotidianas en los servicios de salud dan cuenta de
procesos entrecruzados que comprenden aceptar momentáneamente las
diferencias culturales, o tolerarlas cuando nos confrontamos con una comprensión distinta a la propia; o en la tensión supone, también, un esfuerzo
por construir interpretaciones conjuntas acogedoras de ciudadanía. A esto
se añade que la interculturalidad cruza también las decisiones de gestión en
los servicios al establecer prioridades de atención a personas y poblaciones,
en la distribución de recursos financieros y logísticos, en el abastecimiento
de medicamentos o en destinar personal de salud que resuelva y facilite procesos.
A este respecto, Susan Shaw y Juli Armin (2011) critican que la percepción de desigualdades sociales y económicas que subyacen a las desigualdades de salud se reduzca solamente a la interacción médico-paciente, que si
bien es un aspecto de encuentro central, requiere igualmente un necesario
cambio organizacional que apoye y facilite los procedimientos y recursos
que hacen posible una atención segura y responsable para toda la pobla18
ción . El reconocimiento de que son necesarios medios materiales, así como capacitación y supervisión fue unánime en una reciente reunión en Recife, Brasil, sobre recursos humanos en salud. En esta se convoca a trabajar
compartiendo la visión de que «todas las personas, en todas partes, tengan
acceso a un experto y motivado trabajador de salud dentro de un sólido sis19
tema de salud» . Si bien es justo señalar la importancia de personal experto,
plantear que se requiere un sólido sistema de salud exige avanzar más profundamente hacia necesarios cambios organizacionales en la conducción de
la política de salud pública.
18
19
«Locating the source of health disparities in “cultural differences” rather than structural
factors shifts our perceptions of broader social and economic inequalities at the root of
health disparities to individual patients and physicians (…) While a vast array of technologies of CAHC [culturally appropriate health care] seek to promote the ethical selffashioning of both physicians and health care systems, few of these transformations
hold potential for transforming the larger structures of inequality underlying health
disparities» (Shaw & Armin, 2011, pp. 256-257).
«All people, everywhere have access to a skilled, motivated health worker, within a
robust health system.» WHO (2013), 3rd Global Forum on Human Resources for
Health, 10-13 November. http://www.observatoriorh.org/?q=node/423
(Acceso: 20/12/2013).
30
Conclusiones
Me propuse, a partir de los avances conceptuales y prácticos en la reflexión
intercultural de la política educativa, releer cómo se ha ido desarrollando esta perspectiva desde la política de salud en nuestro país, proceso que considero está aún en construcción.
La convocatoria realizada por el Ministerio de Salud en el año 2006 a
transversalizar los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e
Interculturalidad en todo el sistema de salud, sembró una semilla para la formación de los profesionales de salud en valores cívicos como una perspectiva integradora.
A continuación señalamos los siguientes aspectos que, a manera de
conclusión, abren también una perspectiva a nuevas exploraciones e intervenciones en la formación de los profesionales de salud.
1. La interculturalidad afirma que no existen ciudadanos de segunda categoría, y nos hace permeables a cómo, en la diversidad, se recrean nuevas
condiciones de la vida moderna, y se defienden y concretan aspiraciones, así
como también posiciones y resistencias en la tensión, el conflicto o la búsqueda de consensos para avanzar. Al mismo tiempo, implica reconocer que
como ciudadanos nos hemos apropiado de diversas manifestaciones y costumbres de las culturas que conforman el ethnos plural de nuestro país, aspecto que Juan Ansión llama «interculturalidad de hecho» (Ansión & Tubino, 2007, p. 41). Resumiendo, la interculturalidad se plantea como vivencia
ciudadana, que dinamiza fuerzas y procesos múltiples en contextos específicos, atraviesa las relaciones sociales y, por tanto, a las instituciones públicas
y privadas, en el reconocimiento de la libertad, igualdad ante la ley y el derecho a la diferencia.
2. Prácticas interculturales. En la respuesta a la pregunta sobre cómo hemos
concretado la aspiración de la interculturalidad en salud, las experiencias relatadas en los párrafos anteriores subrayan varios aspectos. En primer lugar,
en nuestro país es una realidad la existencia de sistemas de salud tradicionales (Gonzales et al., 2010; Mathez-Stiefel et al., 2012; Medina-Ibañez & Salaverry, 2013). Las realidades que estos sistemas expresan dan cuenta de su
31
pluralidad. Es en este sentido que el intercambio de saberes debe ser visto
como una oportunidad de aprendizaje y mejora en el aporte conjunto.
En la adecuación cultural del parto y las casas maternas aún hacen falta
iniciativas que recojan las expectativas de la población, de forma tal que en
el encuentro con los servidores de salud se fortalezcan identidades y una ética cívica no solo de reconocimiento sino también de atención a sus necesidades. Esto, indudablemente, no se logra con medidas como retirar a las
mujeres del Programa Juntos (transferencias monetarias condicionadas)
porque «no obedecen» (UNFPA, 2011, p. 26) o con multas aplicadas por autoridades locales que sancionan a las gestantes por no atender su parto en
un establecimiento de salud (Anderson, 2004, p. 134; UNFPA, 2011, p. 27).
Se precisan acuerdos sociales básicos para que las estrategias sean apropiadas por las mujeres como oportunidades y recursos que atienden sus necesidades y promueven sus derechos, que requieren ser cuidados y resguardados por las instituciones.
Desde el contacto y la valoración del cuerpo de la paciente, perspectiva
ética esencial en el cuidado de la salud, es necesario reformular la rutina del
examen vaginal. Se requieren formas de comunicación claras y sencillas
acerca de en qué momento es necesario un tacto vaginal, el cual debe ser realizado con el debido respeto a la intimidad de las mujeres. Solicitar permiso
y explicar en qué consiste la revisión ginecológica, resguardando el derecho
de la mujer a rehusarse si se siente muy adolorida, es un gesto que hace mucho tiempo debió ser considerado en nuestro país como una reforma en la
práctica cotidiana en los servicios de atención a mujeres gestantes y en la labor de parto.
Sostengo que formular estereotipos sobre otras personas es algo que
hacemos cotidianamente; es parte de nuestra primera y superficial aproximación. El problema surge cuando fijamos estos estereotipos y desde nuestro propio centrismo afirmamos que así se comportan todas las personas de
determinado grupo. En el caso de las gestantes, atender cómo éstas comprenden y viven su experiencia de gestación debe ser el centro de la atención. En lugar de disminuir a la persona por su bajo nivel de escolaridad o su
analfabetismo, el constatar esto tendría que llevarnos, por el contrario, a po-
32
ner más esmero en precisar nuestras explicaciones construyendo imágenes
claras para apoyar estos procesos, y no descartar a ese paciente porque no
puede comprender lo que señala el profesional.
Las experiencias de vida de las personas constituyen un «tejido simbó20
lico», como expresa Victor Vich (2001) . Uno de los relatos mostró cómo
una médica «serumista» descartaba la interpretación del paciente acerca de
que su dolencia es producida por el chacho (Culqui et al., 2008). Esta actitud
estaba dirigida al propósito de resaltar el saber biomédico del profesional,
pero éste pierde la oportunidad de comprender e incorporar la interpretación del paciente en el tratamiento. Una actitud distinta podría tener consecuencias inclusivas en el sentido de posibilitar una reconstrucción de la consulta como un espacio de encuentro, como también la generación de satisfacción, adherencia e integralidad en el proceso de sanación. En otra experiencia, aceptar la participación de una madre en la auscultación clínica que
la médica realiza a su hija con la jubeada del cuy, evidencia procesos que se
van depurando en este reconocimiento que acoge otras intervenciones para
lograr entendimientos, evitar imposiciones y recrear la relación intercultural.
3. Formación: ¿en competencias culturales o en competencias cívicas? Considero necesario que nos involucremos en una dinámica de reconocimiento y extensión de la ciudadanía, que incluye los aspectos culturales, pero con el acento
puesto en las condiciones organizacionales y de gestión para obtener resultados no solo clínicos, sino que generen igualdad, inclusión e integración de
saberes en los contextos específicos de la acción del profesional en salud. Se
requiere, asímismo, dar cuenta de lo que se hace, sin disminuir a otros ciudadanos. Como profesionales no podemos dejarnos disminuir con acciones
arbitrarias, y para esto debemos tener voz y producir evidencias de logros y
limitaciones que informen a los que ostentan poder.
20
«Hoy en día ya no se llama cultura a cualquier conjunto de prácticas autonombradas como “superiores”, sino que más bien se ha pasado a entender esta categoría como un “tejido simbólico” y una dimensión afectiva y práctica que, junto con las formas económicas, configura nuestra vida social a partir de la estructuración de relaciones materiales y
pulsiones imaginarias» (Vich, 2001, p. 2).
33
El quehacer profesional supone ofrecer el trato que a los profesionales
mismos nos gustaría que nos ofrezcan, enfrentar situaciones, procesarlas y
aprender de ellas develando las condiciones evitables e injustamente invisibilizadas que influyen en los procesos de salud. Es un «aprendizaje gradual,
de ensayo y error, aprendiendo haciendo» (Dahlgren, 2006, p. 273). Sabemos que este quehacer no solo es sectorial respecto a los condicionamientos sociales de la salud, sino que está determinado por las intervenciones desarrolladas por otros sectores y sus efectos sobre la organización del sistema
sanitario, los cuales requieren otro procedimiento de acción coordinada.
Sin embargo, esto no excluye que desde nuestro posicionamiento en salud
podamos resignificar en la esfera pública los encuentros y desencuentros interculturales diversos y enriquecer nuestra vida cívica en sociedad como ciudadanas y ciudadanos de nuestro país; y para esto no debemos dejar de apreciar los antagonismos que se presentan en esta comunicación, porque podemos no llegar a entendimientos sobre lo que es posible hacer, lo que motivará, por tanto, delimitar otro tipo de prácticas, además de las comunicativas
(Dalhgren, 2006, p. 281).
Incidir en esta convivencia refirmando en nuestro quehacer de salud
los valores cívicos y democráticos que las resguarden, representen y legitimen, no solo implica desarrollos personales como sujetos, sino el aprendizaje en la práctica misma, que plantea darle contenido a las diversas acciones
de cuidado. Entre éstas se encuentra evaluar crítica y autocríticamente nuestra propia vivencia en un contexto intercultural, la capacidad de liderar, diseñar y proponer acciones que logren mejoras sustantivas, y trabajar en conjunto con actores ubicados en los contextos específicos de la acción sanitaria.
En este sentido, propongo una formación en competencias cívicas
que orienten respuestas integradas en nuestras intervenciones. Las agendas
que proponen «Profesionales de la Salud para el Nuevo Siglo» (Frenk, Chen,
Bhuta et al., 2011) y la Tercera Reunión Global sobre Recursos Humanos en
Salud de Recife, Brasil (2013) son ambiciosas, pero ambas convergen en la
promoción de un profesional de salud inmerso en acciones transformativas
de las dinámicas de nuestras sociedades.
34
Anexo
Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008
Código
i
ii
iii
Universidad
Edad
AltiPuesto de Salud (PS) / CateDistrito / Provincia tud
Centro de Salud (CS) goría
(m.s.n.m.)
Mdco1
Universidad
nacional – Junín
26
CS zona periurbana
I-4i
Chilca, Huancayo
Mdco2
Universidad
privada – Junín
26
PS en el valle
I-2ii
Ingenio, Concepción 3,249
Mdca3
Universidad
nacional – Junín
28
PS zona de sierra
I-2
Comas, Concepción
3,800
Mdca4
Universidad
privada – Junín
26
CS zona periurbana
I-3iii
Tambo, Huancayo
3,249
Mdco5
Universidad
nacional – Lima
29
CS en selva
I-4
Pangoa, Satipo
762
Mdco6
Universidad
nacional – Lima
25
PS zona semirural
I-3
Sapallanga,
Huancayo
3,249
Mdca7
Universidad
nacional – Lima
25
PS en sierra
I-2
Yanacancha,
Chupaca
4,200
Mdca8
Universidad
privada – Lima
26
PS en el valle
I-2
Matahuasi,
Concepción
3,249
Mdca9
Universidad
nacional – Lima
24
PS en ceja de selva
I-2
Pariahuanca,
Huancayo
2,070
3,249
I-4: Establecimiento de salud que brinda atención ambulatoria con internamiento de corta estancia, principalmente materno-perinatal. Cuenta con médico, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, enfermera u obstetriz y odontólogo. También puede contar con especialidades básicas, técnicos en radiología y otros, centro de laboratorio clínico básico, farmacia, botiquín, consulta especializada, sala de partos y atenciones integrales según etapas de vida.
I-2: Brinda atención integral con énfasis en promoción y prevención; atención de daños de mediana complejidad; funciones
de salud comunitaria, salud ambiental, recuperación, botiquín; con médico, técnico de enfermería o sanitario, enfermera u
obstetriz; atenciones integrales según etapas de vida.
I-3: Brinda atención integral ambulatoria médica con énfasis en promoción de riesgos y daños, sin internamiento; con médico, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, de laboratorio, enfermera u obstetriz y odontólogo; promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación y gerencia; atenciones integrales según etapas de vida.
Fuente: Elaboración propia.
35
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40
Escenario internacional
del acceso a los
medicamentos
41
1
Rubén Espinoza Carrillo2
Roberto López Linares3
4
El medicamento es la tecnología médica más utilizada para enfrentar los
problemas de salud de las personas. Su uso ha prolongado y mejorado la calidad de vida, y ha contribuido a evitar o reducir el sufrimiento. Sin embargo,
también es una fuente importante de gasto, a veces oneroso, para los sistemas de salud y las familias, generándose problemas de sostenibilidad financiera y de inequidad en la atención.
La salud es universalmente reconocida como un derecho humano5 y
constituye un pilar fundamental para el desarrollo y la lucha contra la pobreza. El acceso a medicamentos es uno de los cinco indicadores clave para determinar el cumplimiento del derecho a la salud6 y es considerado como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la actualidad, incrementar
el acceso a medicamentos esenciales se ha convertido en uno de los princi7
pales desafíos para los estados y para la salud global (Green, 2010) .
1
2
3
4
5
6
7
El presente trabajo es parte del informe final de la consultoría «Propuesta de una agenda
nacional para el acceso universal a medicamentos», financiada por Open Society
Foundations.
Médico cirujano y magíster en Administración de Salud. Departamento Académico de
Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail:
[email protected]
Director de Acción Internacional para la Salud. E-mail: [email protected]
En el presente documento definimos medicamento en los mismos términos que la Ley
N° 29459, Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, que en su Artículo 4° define «Producto farmacéutico».
Declaración Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.1.
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Art 12.2. Los indicadores para comprobar el cumplimiento del ejercicio al derecho a la salud corresponden a cinco áreas que usualmente se ven sujetas a discriminación e inequidad: a) salud
sexual y reproductiva; b) cuidados de salud y mortalidad infantil; c) entorno ocupacional
y natural; d) prevención, tratamiento y control de enfermedades; y e) acceso a servicios
de salud y a medicamentos esenciales (Hogerzeil & Mirza, 2011).
En el Perú, la Constitución Política reconoce en sus artículos 7° y 9° el derecho de las
personas a la protección de su salud y la competencia del Estado para determinar la polí-
42
El medicamento y el mercado farmacéutico tienen características muy
particulares. De una parte, el medicamento es considerado como bien social
o como bien económico, dependiendo de los intereses de quien lo analiza.
Para los productores, comercializadores e instituciones públicas o privadas
vinculadas al sector productivo, el medicamento es un bien económico; para las personas e instituciones vinculadas a los sectores sociales, el medicamento es un bien social; y para la población es lo que marca la diferencia entre la vida, la discapacidad o la muerte.
Desde el punto de vista de la salud pública el medicamento es considerado, por un lado, como un bien social con alta externalidad positiva, lo que
quiere decir que provoca un gran beneficio para quien lo consume y para su
entorno, siempre y cuando el consumo se dé apropiadamente. Por otro lado, puede tener alta externalidad negativa, que se expresa en discapacidad o
muerte, en caso que no sea accesible. Es por ello que todas las políticas de
medicamentos consideran al acceso como uno de sus pilares (MINSA,
2004)8.
Aunque se acepta que la Declaración Universal de los Derechos Humanos reconoce derechos en los individuos y genera obligaciones para los
estados, dentro de las cuales podría señalarse el acceso a los medicamentos
esenciales, existen propuestas específicas que plantean la responsabilidad
de los productores farmacéuticos y otras partes involucradas en el acceso limitado a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, el rol activo que pueden jugar en la solución del problema (Hunt & Khosla, 2010; Gruskin,
2010; Lee & Hunt, 2012; Ritter, 2010).
Crecimiento del gasto farmacéutico
El mercado farmacéutico es uno de los mercados de mayor dinamismo. Pese a la crisis financiera internacional del 2008, su crecimiento en valores no
8
tica nacional de salud. En la Política Nacional de Medicamentos (MINSA, 2004), el primer lineamiento, «Acceso universal a los medicamentos esenciales», tiene como objetivo: «Asegurar el acceso universal a los medicamentos esenciales como componente fundamental de la atención integral en salud».
En la actualidad, más de cien países tienen una política nacional de medicamentos
(Hogerzeil, 2006).
43
se modificó, alcanzando para el año 2011 la cifra de 925,000 millones de dólares, con una tendencia al ascenso (Tarragona, 2013). El constante crecimiento en valores de la industria farmacéutica ocurre en un mercado que los
economistas califican como imperfecto y caracterizado por lo siguiente:







Demanda inducida. Quien decide el consumo de un medicamento no
es el interesado sino una tercera persona que con frecuencia es influida
por campañas publicitarias que orientan su decisión.
Productores y comercializadores destinan importantes sumas de dinero a campañas publicitarias dirigidas a «fidelizar» a los prescriptores,
dispensadores y consumidores, y a lobbies en los círculos políticos.
Segmentación del mercado farmacéutico en distintos grupos o sub
grupos terapéuticos, con diferentes estrategias comerciales: alta competencia, monopolios, oligopolios.
Gran asimetría en la información a favor de los productores y comercializadores de medicamentos.
Inexistencia de una relación precio – costo de producción, debido a que
no hay transparencia en los costos de producción ni en los costos de comercialización, lo que se expresa en precios diferentes para un mismo
producto según la región, el país o incluso al interior de un mismo país.
Investigación impulsada por las ganancias potenciales que puede generar una nueva droga, lo que ocasiona que existan enfermedades, usualmente relacionadas a la pobreza, que han mantenido casi el mismo arsenal terapéutico durante décadas.
Innovación farmacéutica en descenso, lo que impulsa a las empresas a
mantener sus márgenes de utilidad a través de la creación de nuevos derechos de exclusividad o la extensión de los ya existentes.
Estas características constituyen los mayores obstáculos para el acceso
a los medicamentos. Miles de millones de personas en el mundo no tienen
acceso continuo a medicamentos esenciales. El acceso a los medicamentos
se caracteriza por su gran inequidad. El 78.5% del gasto mundial en medicamentos corresponde a los consumos realizados por el 16% de la población,
asociado al sector con mayores ingresos económicos, mientras que las personas más pobres, que constituyen el 17.6% de la población y el sector con
44
mayores necesidades de salud, representan solo el 1% del gasto mundial en
medicamentos. El gasto per cápita en medicamentos en los países de bajos
ingresos es de US$ 7.61, mientras que en los países de altos ingresos es de
US$ 431.6 (Lu et al., 2011).
Entre 1995 y 2006 el gasto per cápita en medicamentos se incrementó
en 50% en todos los países con la excepción de aquellos de renta baja. El
mayor incremento se ha observado en los países de renta media, como el
Perú (Lu et al., 2011). El gasto per cápita público y privado ha tenido una
evolución diferente dependiendo del nivel de renta de los países. De acuerdo a la información de la base de datos de las Cuentas Nacionales de Salud
que administra la Organización Mundial de la Salud (OMS), a lo largo del
período 1996 – 2006, en los países de renta alta, se viene consolidando el
gasto per cápita de fuente pública, mientras que en los países restantes se
consolida el gasto en medicamentos de fuente privada.
Listas de medicamentos esenciales
Desde 1970, la OMS tiene la misión de promover y asistir técnicamente a los
gobiernos de los países miembros en la formulación e implementación de
políticas nacionales de medicamentos basadas en el acceso universal y la
promoción del uso racional de medicamentos esenciales9. La OMS es una
de las agencias internacionales más activas en su cooperación con los gobiernos. El concepto de medicamento esencial, implementado a través del
Programa de Medicamentos Esenciales, que opera desde 1977, es una estrategia que ha sido adoptada por la mayoría de los países del mundo. Hacia
fines del 2012, más de 150 países contaban con una lista nacional de medica-
9
Desde el 2002, la definición de medicamento esencial es la siguiente: «Aquellos que satisfacen las necesidades de salud prioritarias de la población. Se seleccionan teniendo debidamente en cuenta la importancia de la salud pública, la evidencia sobre la eficacia y la seguridad, y la relación costo-eficacia. Medicamentos esenciales deben estar disponibles
en el contexto de los sistemas de salud en todo momento en las cantidades adecuadas, en
las formas farmacéuticas apropiadas, con garantía de calidad e información adecuada, y
a un precio que el individuo y la comunidad puedan pagar. La aplicación del concepto de
medicamentos esenciales tiene la intención de ser flexible y adaptable a muchas situaciones diferentes; la decisión de cuáles son exactamente los medicamentos que se consideren esenciales permanece como una responsabilidad a nivel nacional» (WHO, 2002).
45
mentos esenciales10, y más de 100 países han aprobado una política nacional
de medicamentos (Hogerzeil, 2006; Van den Ham, Bero & Laing, 2011).
Acuerdos comerciales y acceso a medicamentos
Los acuerdos comerciales internacionales han adquirido gran importancia
para el acceso a los medicamentos esenciales. La Organización Mundial del
11
Comercio (OMC) administra el Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos
12
de la Propiedad Intelectual Relacionados al Comercio (ADPIC) , que puede poner en riesgo las posibilidades de acceso a los medicamentos esenciales, especialmente para las poblaciones de los países en desarrollo, por sus
probables efectos negativos en las siguientes áreas: a) transferencia de tecnología; b) capacidad de producción local; y c) precios de los medicamentos, por los abusos a que puede dar lugar la posición monopólica de las empresas farmacéuticas innovadoras.
La reunión ministerial de la OMC en Doha, Qatar, en noviembre del
2001, que contó con la participación de representantes de 142 países, fue
antecedida por un intenso debate acerca de la necesidad de revisar el
ADPIC13. Dicha reunión concluyó con una resolución que reconoce el de10
11
12
13
La elaboración de listas de medicamentos esenciales ha tenido una evolución positiva.
Desde el 2009 se han incluido formulaciones y presentaciones para niños, y se han elaborado listas complementarias de medicamentos esenciales que serán utilizados para enfermedades específicas y en establecimientos de salud especializados. En el proceso de
elaboración de la lista de medicamentos se recomienda a los países considerar criterios
como: evidencias científicas, costo efectividad de las drogas, transparencia, y declaración
de conflicto de interés de los miembros del comité responsable.
La OMC se ocupa de las normas del comercio entre los países. Entró en funcionamiento en 1995, y sus objetivos son promover: a) la no discriminación; b) la liberalización progresiva de los obstáculos al comercio; c) la previsibilidad y transparencia de las
políticas; d) la competencia; y e) disposiciones especiales para países en desarrollo. Hasta
marzo del 2013, la OMC tenía 159 países miembros.
El ADPIC establece estándares mínimos de protección y fortalecimiento de la propiedad intelectual para los miembros de la OMC. Exige la protección mediante patente para
todos los inventos de productos y procedimientos, con una duración mínima de 20 años,
desde la fecha de solicitud original.
La reunión fue precedida por tres eventos relevantes para la salud pública y los derechos
de propiedad intelectual de las compañías farmacéuticas: los ataques bioterroristas con
Ántrax en los EEUU y la patente de Ciprofloxacino; la demanda de 37 compañías farmacéuticas al gobierno de Sudáfrica por su decisión de optar por medicamentos genéricos
para el tratamiento de personas con VIH/SIDA; y las tensas relaciones entre el gobierno
de Brasil y una compañía farmacéutica por un medicamento patentado para el tratamiento del VIH/SIDA que tenía precios alejados del alcance del programa nacional brasileño de control del VIH.
46
recho de los países a proteger la salud pública14, lo cual da a los países en desarrollo la posibilidad efectiva de salvaguardar sus intereses sanitarios me15
16
diante el uso de importaciones paralelas y licencias obligatorias , así como
la determinación de las circunstancias en las cuales éstas se aplican.
El interés por mejorar las políticas públicas globales y la preocupación
por las repercusiones negativas que puede tener la aplicación de los derechos de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos, han propiciado la cooperación entre tres instituciones internacionales con mandatos
diferentes pero relacionados con el tema de propiedad intelectual. Estas
instituciones son la OMS, la OMC y la Organización Mundial de Propiedad
Intelectual (OMPI) (WHO, WIPO & WTO, 2012). Asimismo, la OMC
coopera con la OMS respecto a diversas cuestiones relativas al comercio y la
salud. Como parte de este proceso de colaboración, la OMS tiene la condición de observadora en los comités de Obstáculos Técnicos al Comercio y
Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, en el Consejo de los ADPIC y en el Consejo del Comercio de Servicios.
En los últimos 12 años se han intensificado los acuerdos comerciales
internacionales, bilaterales y subregionales, principalmente impulsados por
17
los Estados Unidos . Estos acuerdos tienen como marco de referencia a los
ADPIC, pero estos son considerados como el estándar mínimo, de modo
que las expectativas de los países desarrollados, y en particular de los Estados Unidos, en materia de propiedad intelectual, y recientemente en otros
temas como inversiones, superan los estándares establecidos en los
14
15
16
17
ADPIC, art. 8.1: «En la formulación o enmienda de sus leyes y regulaciones nacionales,
los países pueden adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pública y la nutrición y promover el interés público en sectores de vital importancia para su desarrollo socioeconómico y tecnológico, considerando que tales medidas son consistentes con las
disposiciones de este Acuerdo».
«Importaciones paralelas» se refiere a la posibilidad de que un gobierno pueda importar
medicamentos innovadores por razones sanitarias, sin el permiso del fabricante, ya que
se considera que éste no tiene control sobre su producto una vez puesto en el mercado.
Estas importaciones se dan cuando se comprueba que existen diferencias sustanciales
en el precio de un mismo bien en diferentes mercados.
«Licencias obligatorias» se refiere a la decisión que puede tomar un gobierno, por razones sanitarias, de autorizar la producción de medicamentos cuyas patentes aún se encuentren vigentes a otros productores que no son los titulares de las patentes.
Actualmente, Estados Unidos tiene vigentes acuerdos de libre comercio con 20 países.
Ver www.ustr.gov/trade-agreements/free-trade-agreements (Acceso: 6/8/2013).
47
ADPIC18, ocasionando perjuicios a la salud pública y al acceso a los medicamentos esenciales19.
El acceso a medicamentos esenciales y los derechos de propiedad intelectual son materia de debate también en otros espacios. Existen ejemplos
de acciones que gobiernos de países desarrollados implementan para hacer
prevalecer los derechos de los titulares de las patentes farmacéuticas, pese a
que esto perjudica el acceso a los medicamentos. Tal es el caso de los decomisos de medicamentos genéricos en tránsito en el puerto de Ámsterdam,
aduciéndose infracción a la normatividad europea de comercio transfronterizo; o los reportes anuales de la Oficina de Comercio de los Estados Unidos (USTR) respecto al cumplimiento de los estándares de propiedad intelectual por parte de los países, particularmente países en vías de desarrollo y
de Europa del Este, y el riesgo que supone ser considerado infractor.
Gastos y salud
Los medicamentos son un rubro importante del gasto en salud. Dadas las
características del mercado farmacéutico, puede resultar un gasto muy oneroso para las familias y los gobiernos. Existe abundante información que
documenta el impacto económico que tienen los medicamentos y las medidas de política para hacer frente a este problema (Cameron et al., 2011; Espin & Rovira, 2007; OECD, 2008; PAHO, 2010; Schulz, 2000)20. En los países en los que la mayor parte del gasto en medicamentos es financiado con
pagos del bolsillo, que son mayoritariamente países pertenecientes a las ca18
19
20
En la diferentes negociaciones bilaterales o regionales que ha sostenido Estados Unidos
alrededor del mundo, sus planteamientos en materia de propiedad intelectual han sido:
prórroga del período de vigencia de la patente, en caso que las autoridades nacionales
competentes en patentes o en autorización sanitaria se excediesen más allá de un plazo
determinado en otorgar la patente o la autorización sanitaria solicitada; condicionamiento de la autorización sanitaria a la existencia de una patente farmacéutica; patentes de segundo uso para productos farmacéuticos; patentes para métodos terapéuticos y diagnósticos; patentes para plantas y animales; y reemplazo del criterio de patentabilidad de
la «aplicación industrial» por el de «utilidad».
Existe gran interés de parte de las corporaciones farmacéuticas por obtener períodos de
exclusividad para los medicamentos de origen biológico en los mismos términos aprobados en la legislación americana, es decir, 12 años de protección. Este es uno de los temas de mayor interés para los Estados Unidos en la actual negociación de un tratado de
libre comercio con un grupo de países de Asia–Pacífico (TPPA por sus siglas en inglés).
Véase también: www.msfaccess.org (Acceso: 3/7/2013).
48
tegorías de renta media y baja, las personas y las familias se encuentran en
una posición muy vulnerable desde el punto de vista financiero.
Existe una gran dispersión en los precios de los medicamentos. El precio del tratamiento de una infección respiratoria aguda (según estudios realizados con una metodología estandarizada por la OMS y Health Action International – HAI) puede oscilar desde menos del valor de un día hasta 12
días de trabajo para un empleado que gana el salario mínimo en el Perú, o
equivalentemente, entre tres y 426 días de trabajo para un empleado que gana el salario mínimo en Armenia, dependiendo del uso de medicamentos
originales o genéricos. Una situación similar se observa en el tratamiento de
enfermedades crónicas. El acceso se complica más cuando se incluye como
21
variable en el análisis a los llamados medicamentos de alto costo . Estos
medicamentos comparten las siguientes características: a) utilidad en enfermedades con riesgo de muerte; b) utilidad en enfermedades con alta repercusión social; c) en algunos casos, la población beneficiaria es reducida; y d)
representan una alta carga financiera en los presupuestos institucionales o
familiares.
Parte de estos medicamentos son de origen biológico y se utilizan en
enfermedades neoplásicas, como inmuno estimulantes en el tratamiento de
la degeneración macular, entre otras aplicaciones. Adicionalmente, muchos
de estos productos tienen patentes vigentes, se benefician de una agresiva y
costosa campaña de marketing y no todos tienen eficacia terapéutica demostrada22. En el caso de los medicamentos de origen biológico, éstos tienen un nicho muy importante en los negocios farmacéuticos (Rodríguez
Bernate, 2011), y ahí reside el interés de las empresas en conseguir nuevos y
mayores niveles de protección para los derechos de propiedad intelectual;
por ejemplo, se busca protección a los datos de prueba a través de acuerdos
comerciales23.
21
22
23
Aunque se le reconoce como un problema emergente en el financiamiento de la atención
de salud, aun no existe una definición consensuada de «medicamento de alto costo».
Al respecto, en relación con los medicamentos oncológicos, se recomienda revisar los
informes técnicos que sustentan la elaboración de la lista complementaria al «Petitorio
nacional único de medicamentos esenciales» del Perú. www.digemid.minsa.gob.pe
(Acceso: 3/7/2014).
Ver «Submission of Information or Evidence Concerning the Safety or Efficacy of a
New Pharmaceutical Product». https://wikileaks.org/tpp/#QQE16
(Acceso: 3/7/2014).
49
Innovación y salud pública
La innovación es otro elemento que puede facilitar o retardar el acceso a los
medicamentos. En el campo farmacéutico, varios informes dan cuenta de
una disminución en la innovación, debido a que los productores se orientan
a promocionar y presentar como novedades a medicamentos considerados
como me too, o fármacos con modificaciones menores de principios activos
ya existentes y con poco valor terapéutico con respecto al producto que ya
está en el mercado. La campaña mundial de Médicos Sin Fronteras por el
Acceso a Medicamentos Esenciales ha puesto en primer plano la dramática
situación de la innovación terapéutica para las llamadas enfermedades olvidadas que afectan a cientos de millones de personas en los países en vías de
desarrollo.
En el período 1975–1999, ingresaron al mercado mundial 1,393 nuevas entidades químicas de las cuales solo 13 estuvieron destinadas al tratamiento de enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis (Trouiller, 2002).
Este patrón se repite para el período 2000–2011, en el cual se aprobaron
336 nuevas entidades químicas, de las cuales solo cuatro correspondían a
enfermedades olvidadas, tres a la malaria y ninguna a la tuberculosis. De los
150,000 ensayos clínicos realizados en el 2011, solo el 1.5% de ellos estaban
destinados a enfermedades olvidadas (Pedrique, 2013).
Respecto a la innovación en medicamentos y su importancia para atender problemas de salud pública de los países en vías de desarrollo, existe poco o ningún incentivo. En la actualidad existe creciente conciencia del hecho de que la innovación farmacéutica no puede ni debe darse sin permitir
que la población que la necesita pueda acceder a dichas invenciones. Sin embargo, la mayor parte de la innovación farmacéutica está impulsada por la
rentabilidad que puede producir.
Judicialización del acceso a los tratamientos
El aumento de la judicialización del acceso a los tratamientos es otro aspecto de creciente preocupación. Los datos de Brasil y Colombia (Rodríguez
Bernate, 2011) indican que las instituciones públicas de salud destinan cada
vez mayores recursos a atender órdenes judiciales que no siempre tienen
50
una base en evidencias científicas. Por ejemplo, solo el Estado de San Pablo
en Brasil destinó casi 30 millones de dólares a órdenes de jueces para medicamentos en muchos casos de alto costo y que no estaban aún en el mercado
brasileño.
Estrategias para mejorar el acceso a medicamentos
Los gobiernos alrededor del mundo están implementando estrategias para
mejorar el acceso a los medicamentos esenciales. Entre ellas podemos mencionar:
a) Uso de petitorios nacionales de medicamentos esenciales y listas complementarias de medicamentos para uso en establecimientos de salud
especializados, basados en las recomendaciones del Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS, como en el caso del Perú.
b) Fortalecimiento del uso racional de medicamentos con la conformación
de comités fármaco-terapéuticos y el uso de protocolos y guías clínicas.
c) Compras regionales o sub regionales de antiretrovirales, como las organizadas por los países de la Comunidad Andina, países del MERCOSUR y México.
d) Implementación de políticas de medicamentos genéricos y medidas pro
competencia, realizada en Argentina, Colombia y Brasil.
e) Implementación de políticas de regulación de precios, como ocurre en
países de la OCDE (Australia, España y Canadá) y de Sudamérica (Brasil
y Colombia), a través de la promoción de medicamentos genéricos, el
uso de precios internacionales de referencia para las compras, el establecimiento de límites para los reembolsos y la fijación directa de precios
para productos patentados, como se aplica en Canadá y México.
f) Uso de la salvaguardas consideradas en los ADPIC, licencias obligato24
rias e importaciones paralelas, y de la Excepción Bolar , como ha ocurrido en Canadá, Brasil, Tailandia y en varios países africanos.
24
La Excepción Bolar consiste en la posibilidad de adelantar los trámites necesarios para
comercializar un producto farmacéutico genérico a partir de un principio activo original
protegido mediante patente, al momento de la expiración de ésta.
51
g) Contratos de riesgo compartido para el uso de medicamentos de alto
costo, que se vienen aplicando en Australia y España.
h) Anuencia previa de parte de la autoridad nacional de medicamentos para
asegurar la calidad de las patentes farmacéuticas otorgadas, como ocurre
en Brasil.
i) Uso de la capacidad oligopsónica del Estado a través de compras conjuntas sumando los requerimientos de las diversas instituciones públicas, como ocurre en Chile y Perú.
Asimismo, cada vez es más aceptado que la innovación está relacionada con el acceso a los medicamentos, que no son conceptos diferentes, y que
ambos deben beneficiar a las poblaciones de menores recursos y atender sus
necesidades de salud.
A nivel global se está avanzando en un acuerdo mundial, con auspicio
de la OMS, para modificar el esquema de investigación y desarrollo actual
por uno que se ajuste a las necesidades de salud de todos los países y sea
atractivo para los inversionistas. En ese sentido, la Asamblea Mundial de la
Salud ha aprobado varias resoluciones e informes con propuestas específicas para políticas públicas globales sobre investigación y desarrollo25.
En conclusión, el escenario internacional en el acceso a los medicamentos esenciales es complejo, dinámico e involucra grandes intereses económicos y sanitarios. Los gobiernos de todo el mundo están en la obligación de diseñar e implementar estrategias que aseguren un acceso equitativo
y sostenible a los medicamentos esenciales para las personas que lo requieran, y las agencias de cooperación internacional y las organizaciones multilaterales deben orientar sus políticas institucionales teniendo en cuenta los
derechos humanos en salud; en ese sentido, existen varias experiencias exitosas alrededor del mundo y en el Perú que necesitan ser ampliadas y fortalecidas. Una condición fundamental para ello es la decisión política de la
Autoridad de Salud y del gobierno de turno.
25
OMS. Resoluciones WHA63.28; WHA61.21; WHA59.24 y WHA56.27.
52
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54
mHealth: una nueva
herramienta para la
salud pública
55
Experiencias, nuevos
modelos y retos en el Perú1
Ernesto Gozzer2
La salud pública, en tanto campo multidisciplinario y espacio para la acción
que busca entender y plantear intervenciones para mejorar la salud de las
poblaciones, evoluciona permanentemente al igual que las sociedades. Procesos como el de la globalización suponen nuevos enfoques de análisis en
los que la internacionalización de los riesgos a partir del desarrollo creciente
del transporte y las comunicaciones hace posible que algunas enfermedades, como las transmisibles, pero no solo ellas, puedan aparecer en pocas
horas en uno y otro lado del planeta. También las dolencias crónicas se incrementan con los cambios en los patrones de vida que se potencian con la
acelerada urbanización de nuestros países. Por otro lado, la salud se ha convertido en un asunto internacional en el que las negociaciones derivadas de
los acuerdos comerciales pueden tener impacto sobre el acceso de la población a los medicamentos, equipos médicos o servicios de salud. En las últimas dos décadas, con el crecimiento exponencial del acceso a las telecomunicaciones, se ha abierto un espacio para el desarrollo de nuevos modelos y
estrategias que permiten el acceso a los servicios de manera remota y en
tiempo real. Este campo –que a su vez puede considerarse como un instrumento para la acción en salud pública–, en el que convergen las tecnologías
de información y comunicación (TIC), la salud pública, la medicina, los
operadores de telecomunicaciones y las empresas públicas y privadas, se denomina telesalud.
1
2
Trabajo adaptado de informes parciales que corresponden a dos consultorías encargadas al autor por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Ministerio de
Salud del Perú - PARSALUD II y el Centro Nacional de Planeamiento Estratégico
(CEPLAN).
Médico cirujano, magíster en Salud Pública. Profesor asociado del Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail:
[email protected]
56
En este nuevo campo, o «nueva industria» –como le llaman en inglés–,
se requiere del trabajo multidisciplinario de profesionales de la salud, ingenieros de sistemas y de telecomunicaciones, administradores, especialistas
en marketing, ingenieros industriales, estadísticos, informáticos, gestores de
proyectos, diseñadores, abogados, educadores y otros. Se trata de un área de
rápida y cambiante evolución en la que incluso las denominaciones van modificándose de un año a otro. Organizaciones que monitorean el desarrollo
de sectores emergentes, como Juniper, señalan que para el año 2018 el número de usuarios de aplicaciones móviles para la salud será seis veces mayor
que en el 2013, y estiman que en ese año el gasto en este campo ascenderá a
cerca de 21 mil millones de dólares, solo en los Estados Unidos.
La aparición de telesalud, y dentro de esta de mHealth, o el uso de tecnologías móviles para atención integral de salud, plantea un cambio en el
paradigma de la atención. Hasta antes de la expansión del uso de TIC en salud, las personas que al enfermarse se convertían en pacientes tenían –y tienen aún– que acercarse a los servicios de salud. Ahora se está empezando a
producir, en muchos casos, todo lo contrario: los servicios pueden ir o van a
donde vive, trabaja o se encuentra momentáneamente una persona que necesita atención. Esto no solo se aplica a la recuperación de la salud, sino
también a las intervenciones orientadas a la promoción de estilos de vida saludables, prevención de daños y riesgos y a la detección precoz. Es decir,
quienes trabajan para mejorar la salud pública tienen ahora una nueva herramienta –no un fin en sí mismo–: la telesalud.
El Perú es un país que viene creciendo económicamente por encima
del 6% anual. No obstante, existen todavía grandes desafíos relacionados
con las brechas entre diferentes partes del país, y entre grupos sociales dentro de las distintas regiones, por una cobertura aún insuficiente de servicios
sociales como salud y educación. La telesalud se plantea como una herramienta adicional que complementa los esfuerzos que realizan las instituciones de salud para mejorar la cobertura y calidad de sus servicios con el fin de
mejorar los resultados en salud.
Desde 1879, en que una carta publicada en la revista The Lancet presentó la consulta telefónica de un niño con sospecha de tener crup como uno
de los primeros casos de telesalud registrados (The Lancet, 1879), las TIC
mHealth: una nueva herramienta para la salud pública
57
han avanzado mucho en términos de funciones que permiten la realización
de una serie de intervenciones a distancia. En las últimas dos décadas, con la
difusión de internet y desde hace una década con el acceso creciente a la telefonía móvil, han aparecido nuevas herramientas que, como mHealth, facilitan el manejo de casos de salud individual y colectiva.
Al principio se pensó que el uso de las TIC para desarrollar servicios de
telemedicina o telesalud, en las que se conectan los centros consultores que
cuentan con especialistas con centros consultantes que pueden o no tener
especialistas, iba a servir solo a poblaciones rurales. Sin embargo, su uso se
ha expandido a todo tipo de poblaciones creando un movimiento sin precedentes para facilitar las intervenciones en salud individual y colectiva. Algo
parecido ocurrió con las primeras aplicaciones de tecnología móvil (mHealth), pero en los últimos años se observa un creciente uso de estas tecnologías en zonas urbanas.
Conceptos
De acuerdo con la Sociedad Americana de Telemedicina, «tanto telemedicina como telesalud describen el uso de información médica que se intercambia de un lugar a otro para mejorar la salud de los pacientes. Sin embargo, la
telemedicina está asociada con los servicios de atención médica directa,
mientras que la telesalud se asocia con una definición más amplia de servicios de atención de salud» (Institute of Medicine, 2012). Otros distinguen a
la telemedicina de la telesalud señalando que la primera es practicada por los
médicos y la segunda por otros profesionales. Para Reid (1996), la telesalud
es «el uso de tecnologías de avanzada en telecomunicaciones para intercambiar y brindar servicios de atención en salud sin importar la existencia de barreras geográficas, temporales, sociales y culturales». La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que hay cuatro características esenciales de la
telemedicina: provee soporte clínico, conecta a usuarios que no se encuentran en la misma ubicación física, involucra a varios tipos de TIC y su propósito es mejorar los resultados en salud (WHO, 2010).
Un componente de la telesalud es mHealth o salud móvil. La OMS la
define como «la práctica médica o de salud pública que se realiza por medio
58
de dispositivos móviles, como teléfonos móviles, dispositivos personales de
monitoreo de funciones vitales, PDAs y otros dispositivos inalámbricos.
mHealth supone el uso y aprovechamiento de las funciones centrales de un
celular que incluyen los mensajes de texto y los correos de voz, así como
funcionalidades más complejas y aplicaciones por medio de GPRS (servicio
general de paquetes vía radio), tercera y cuarta generación de telecomunicaciones móviles (3G y 4G), sistema de posicionamiento global (GPS) y
Bluetooth» (WHO, 2011).
Para tener una idea de cómo ha evolucionado este campo en los últimos años, se realizó una consulta en PubMed, la base de datos de artículos
científicos más grande en salud, medicina y ciencias de la vida. El primer artículo que utiliza la palabra «telemedicina» apareció en 1974 (Mark, 1974).
Es recién a partir de 1995 que se produce un aumento significativo de artículos (se triplica el promedio de los años anteriores). En 2012, el número de
artículos por año se vuelve a triplicar llegando a 1,396. La palabra «telesalud» como tal aparece en 1978 (Halpern & Rappaport, 1978) y su presencia
se triplica también en 1995. En el 2012 tenemos ya 1,459 artículos con ese
término. En ambos casos el aumento sostenido se produce entre los años
2003 y 2004, cuando surge también otro término relacionado con este campo: mHealth (Orphanoudakis, 2004). Por lo general, las publicaciones sobre temas innovadores aparecen algunos años –usualmente entre cinco y
diez años– después de que estos han sido desarrollados. Lo señalado nos indica que el crecimiento del interés por este tema empieza a inicios del presente milenio, y que desde 2005 y, especialmente desde 2008 hay en el mundo una gran y creciente actividad en este campo innovador.
Retos para iniciar un servicio de telesalud/telemedicina
Según un estudio realizado en el 2009 por Vital Wave para la Fundación Gates, el Perú se encontraba en ese año en el estadio 1 del desarrollo de sistemas de información en salud, el cual se «caracteriza por el uso de sistemas
convencionales basados en papel para recolectar los datos de salud en el ámbito distrital». En este estudio de 19 países, el Perú se encuentra en el mismo
estadio que Vietnam y Haití, siendo Belice el país más adelantado, pues se
59
encontraba entrando al estadio 4, caracterizado por la introducción de sistemas operativos de tecnologías de información que son la fuente de recolección de datos para los sistemas de información en salud (Vital Wave Consulting, 2009).
Por otro lado, en nuestro país el acceso de los hogares a la telefonía
móvil es de 81.5% y a internet de 25.5% a marzo del 2013, lo cual representa
una oportunidad para utilizar uno o más dispositivos electrónicos en las intervenciones de salud. El siguiente cuadro elaborado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y publicado en junio del 2013 muestra la evolución de la cobertura de TIC en los hogares peruanos. Como se
puede apreciar, si bien el acceso a internet sigue creciendo, el rubro de mayor acceso a TIC corresponde a los teléfonos móviles (INEI, 2013).
Figura 1. Perú: Hogares con acceso a servicios y bienes de Tecnologías
de Información y Comunicación – TIC: Telefonía fija, telefonía móvil,
televisión por cable, computadora e internet, 2005-2013
(porcentajes)
Acceso a servicios y bienes TIC,
2012 – 2013
(porcentaje)
Telefonía fija
Telefonía móvil
79.7
TV por cable
73.1
Computadora
Trimestre
75.2
2012 P/
67.0
59.7
Internet
45.0
28.5
20.7
29.9
29.8
31.0
17.0
2005
20.0
32.1
23.1
13.9
10.3
8.8
3.7
31.9
11.2
5.1
2006
15.4
6.6
2007
18.0
21.2
30.4
26.0
23.4
29.8
28.8
29.4
31.9
25.4 29.9
16.4
20.2
11.0
2008
2009
I
28.4
77.7 31.1 28.3 17.3
II
30.2
80.1 31.5 29.0 18.9
III
20.5
81.2 32.4 29.7 21.2
IV
29.4
79.8 33.4 30.5 22.4
33.5
81.5 37.7 34.3 25.5
2013 P/
I
13.0
8.6
Telefonía Telefonía TV por Compu- Interfija
móvil cable tadora net
P/ Preliminar
2010
2011
2012
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática – Encuesta Nacional de Hogares
(en INEI, 2013).
60
En el Perú se ha observado desde el 2012, a partir de una serie de visitas
de campo a diversos establecimientos de salud de Lima y regiones, que hay
un notorio aumento del interés de funcionarios y profesionales de salud por
la telemedicina en particular y, en menor medida, por otras áreas de la telesalud. Sin embargo, en algunos casos, además de la necesidad real, parece primar un interés por las intervenciones con uso intensivo de tecnología de
avanzada, y se tiende a pensar que los dispositivos electrónicos y las videoconferencias por sí mismos solucionarán los problemas. Es decir, se estaría
produciendo un deslumbramiento por la tecnología.
Esto puede llevar a la «informatización del caos», que ya ha ocurrido en
otros países, como Uganda, donde el excesivo uso de tecnologías llevó al
gobierno de ese país a declarar una moratoria de proyectos de TIC en salud
debido a que se superponían aplicaciones, equipos, tipos de tecnologías, etc.
(ICTWorks, 2012), generándose un caos aún mayor al que se tenía antes del
inicio de la modernización usando TIC en salud. Otro problema, relacionado con el anterior y que puede generar ineficiencia y confusión, es el crecimiento de «proyectos piloto», lo que ha llevado a que en diversos foros internacionales y en algunas publicaciones se hable de la «pilotitis», definida
como una tendencia a implementar micro experiencias que luego, una vez
que se termina el financiamiento, no pueden escalar a nivel nacional (Chamberlain, 2012; Skoll World Forum, 2013). La experiencia muestra que primero es necesario analizar las necesidades reales de salud, e identificar aquellas
que demandan mayor cantidad de referencias al siguiente nivel de complejidad y que pueden ser realmente atendidas por la teleconsulta. Es necesario
incluir las atenciones de telemedicina en los seguros públicos y privados de
salud para garantizar la sostenibilidad. Por otro lado, la mayoría de los países
en donde funcionan estos servicios cuentan con dispositivos jurídico-legales y protocolos de atención que se han ido desarrollando a partir de las experiencias de atención utilizando diferentes medios de comunicación a distancia.
En los países con mayor experiencia en el campo de la telesalud, y especialmente en telemedicina, se recomienda contar con ciertas condiciones
para una implementación exitosa. La primera es que tanto los directivos como los líderes del campo clínico deben estar convencidos e involucrados;
61
deben «comprar» el proyecto para apoyar el cambio institucional. En la literatura inglesa se les conoce como champions, aquellos que con su liderazgo
convencen a los otros. También es necesario que la telesalud/telemedicina
sea parte de los planes estratégicos, operativos y presupuestales, y que se dediquen recursos de infraestructura, equipamiento y especialmente recursos
humanos a la tarea de dirigir o gestionar un servicio de este tipo. El servicio
de telesalud o telemedicina debe incorporarse en la estructura y funciones
de la institución, ya sea una gerencia, una red, un ministerio, un hospital o un
centro de salud. Cuando las organizaciones están iniciándose en el uso de
telesalud o telemedicina, es altamente recomendable buscar el apoyo externo de especialistas, e identificar además entre el personal a los que liderarán
3
la iniciativa . El Real Colegio de Médicos Generales de Australia (RACGP
por sus siglas en inglés) señala que para implementar exitosamente un sistema de teleconsulta tiene que haber coordinación y planificación integradas,
las consultas deben realizarse en un ambiente de consultorio que les resulte
familiar a los participantes (privacidad y adecuación clínica), con una buena
conexión a internet y capacitación del personal para incorporar las video
consultas como parte de la práctica regular. Se recomienda también que las
sesiones no sean grabadas a menos que exista una necesidad específica, que
los datos no sean almacenados fuera del país, que los clínicos que participan
cuenten con seguro contra la mala práctica, y que los seguros nacionales in4
cluyan la teleconsulta en sus carteras de servicios .
Para tener una idea de la complejidad y de lo que puede tomar la maduración de un servicio de telemedicina podemos citar un estudio que describe una experiencia en Alentejo, una región de Portugal, donde entre los
años 2000 y 2010 se realizaron 135,000 actos de telemedicina, incluyendo
teleconsultas, teleradiología, teleecografías y telepatología. Actualmente,
esa red comprende a 20 centros de salud y a seis hospitales en cuatro distritos. Los servicios usan una plataforma tecnológica que incluye un equipo de
teleconferencias de alta resolución, software con historias clínicas y archivo
3
4
Véase por ejemplo Telemedicine Resource Center Texas-Louisiana: www.texlatrc.org/
GettingStarted.aspx (Acceso: 7/8/2013).
Ver The Royal Australian College of General Practitioners – TeleHealth:
www.racgp.org.au/your-practice/e-health/telehealth/gettingstarted/guidelines/
(Acceso: 7/8/2013).
62
de imágenes, y algunos periféricos como dermatoscopios y estetoscopios
digitales (Oliveira et al., 2012).
La preparación para el cambio, los aspectos organizacionales y el manejo de la oposición al cambio son algunos factores que deben ser tomados
en cuenta cuando se implementan servicios de telesalud (Rufo, 2005). En
este sentido, uno de los conceptos que está adquiriendo más importancia es
la preparación para el cambio, mientras que varias otras teorías sostienen
enfoques ligeramente distintos. Se señala –tal como hemos podido ver también en la práctica– que la preparación para el cambio permite ahorrar tiempo, dinero y energía, considerando factores que pueden facilitar o dificultar
que algunas organizaciones o comunidades se adapten al uso de la telesalud
(Jennett, 2005).
Por otro lado, la implementación de programas de telesalud puede
convertirse en un serio desafío desde el punto de vista financiero y de la ingeniería. Por ello, algunos recomiendan aprovechar la capacidad instalada
en términos de hardware, software, cableado y recursos humanos especializados, lo cual resulta particularmente recomendable en países de ingresos
medios o bajos (Harnett, 2008).
Diferentes aplicaciones de telesalud y telemedicina
La teledermatología fue una de las primeras áreas en las que se ha demostrado la utilidad de la telesalud. En una revisión de 20 estudios en los que se pudo determinar el ahorro en tiempo de viaje se encontró que, en 12 estudios
que analizaron el uso de servicios asíncronos (almacenamiento y envío diferido), el ahorro promedio de tiempo fue del 43%, mientras que en siete estudios enfocados en servicios en tiempo real y en uno que usó una técnica
combinada, el 70% de los pacientes pudieron ahorrarse el viaje (Wootton,
Bahaadinbeigy & Hailey, 2011). Estos datos pueden servir para decidir el
costo y beneficio de estos dos enfoques.
La teleradiología ya es parte de la rutina de muchos hospitales en países
industrializados, lo que ha llevado a una serie de sucesivas revisiones de mejores prácticas (Silva et al., 2013). Con el uso de servicios en la nube (cloud
computing) se están desarrollando más modelos que pueden servir a organizaciones de diferente tamaño y pertenencia (Kharat et al., 2012).
63
Aunque los resultados no permiten establecer aún conclusiones muy
firmes, hay varios estudios que señalan la utilidad y efectividad de la terapia a
distancia. En algunos casos se indica que es al menos igualmente efectiva
que la terapia cara a cara en términos de alianza terapéutica, y que ésta a su
vez tiene efectos sobre los resultados (Sucala et al., 2012). En otros casos se
ha encontrado que la telesalud mental permite hacer ahorros considerables
de tiempo y dinero para los terapeutas que realizan su práctica en múltiples
clínicas. Por ejemplo, una evaluación inicial de un servicio de telesalud mental realizada a los 13 meses mostró que se había logrado mejor acceso, calidad y sostenibilidad en este servicio, comparado con el sistema tradicional,
y que incluso se produjo una mejora de costo-eficiencia del 20% (Neufeld &
Case, 2013). Mientras que la salud mental es uno de los campos en los que la
telesalud ha tenido más aplicación internacionalmente, en el Perú existen
solo prácticas aisladas y no se conocen estudios sobre el tema.
En telerehabilitación, los estudios demuestran que ha permitido brindar servicios para evaluar y tratar afecciones como disartria, apraxia del habla, afasia y grados leves de enfermedad de Alzheimer. También se la ha empleado para ofrecer terapias de lenguaje que funcionan tanto en tiempo real
(síncrona) como de manera asíncrona, cuando los pacientes trabajan con un
fisioterapeuta virtual (Cherney & van Vuuren, 2012).
En gineco-obstetricia, la telemedicina ha servido para leer y realizar
ecografías a distancia, como ha ocurrido en el Perú en el Instituto Materno
Perinatal. También se ha usado para el manejo de depresión post parto y en
el apoyo a recién nacidos y padres post parto, así como para el manejo de
diabetes gestacional y en la asistencia remota para la realización de colposcopías y biopsias. Pero si bien no se han reportado eventos adversos en estos procedimientos, tampoco se ha demostrado que sean completamente
seguros (Hitt et al., 2013; Magann et al., 2011).
Se han logrado avances también en teleoncología, como en algunas experiencias en zonas rurales indígenas de Australia, donde además de la realización de teleconsultas que resultaron satisfactorias para pacientes y médicos, también fue posible actualizar y mejorar las capacidades del personal
técnico de salud (Mooi et al., 2012). En Canadá, la implementación de telesalud oncológica multiplicó por 10 la capacidad de realizar seguimientos a pa-
64
cientes (Weinerman et al., 2012), mientras que en otros casos se ha demostrado también que la telesalud oncológica puede contribuir a considerables
ahorros económicos (Thaker et al., 2013).
La telesalud se ha abierto paso en toda una serie de otras especialidades
médicas y de salud para ayudar a dar servicios no solo a las poblaciones rurales y menos favorecidas, sino a toda la población. Esto contribuye a reducir
costos y ampliar coberturas en lugares que a veces son marginados, como
las zonas metropolitanas con poblaciones de clase media baja.
Medios de comunicación usados en telesalud/telemedicina
Entre las modalidades de comunicación más frecuentemente empleadas en
este campo tenemos: teléfonos celulares básicos, teléfonos inteligentes o
smartphones, respuesta interactiva de voz (IVR), mensajes de texto (SMS), correo electrónico, video conferencias clínicas, video conferencias caseras, cámaras digitales, dispositivos personales de monitoreo, historias o registros
personales de salud, kioskos digitales, portales web, redes sociales digitales,
salas de chat seguras y foros en línea (Fortney et al., 2011).
En el Perú, es aún incipiente el uso de teléfonos inteligentes y tabletas
en el medio sanitario. Por otro lado, en los Estados Unidos se ha encontrado
que los médicos están prefiriendo cada vez más las tabletas sobre los teléfonos inteligentes y las computadoras personales; sin embargo, sienten que las
aplicaciones y centros de recursos para apoyar su trabajo son aún limitados,
y que la presentación gráfica y el acceso a videos podría mejorar la utilidad
de estos dispositivos; asimismo, consideran importante el desarrollo de
aplicaciones que permitan el almacenamiento local de la información para
mitigar la inestabilidad en el acceso a internet que se da especialmente en zonas rurales (Anderson, Henner & Burkey, 2013). En el Perú se estima que el
uso de tabletas y teléfonos inteligentes se irá expandiendo progresivamente
entre los médicos y otros profesionales de la salud, especialmente entre los
más jóvenes, que prácticamente comienzan a ser nativos digitales. Es posible que se produzcan saltos tecnológicos que lleven al diseño de aplicaciones multicanal y preferentemente móviles que se adapten a las necesidades
de la sociedad peruana. Dentro de pocos años se podrían estar realizando
65
atenciones de salud con los pacientes en sus propios hogares y los médicos
en otros espacios.
Normas de telesalud en el Perú
5
La Agenda Digital Peruana propone en su tercer objetivo: «Garantizar mejores oportunidades de uso y apropiación de las TIC que aseguren la inclusión social, el acceso a servicios sociales y que permita el ejercicio pleno de
la ciudadanía y el desarrollo humano en pleno cumplimiento de las metas
del milenio». Para este mismo objetivo, la primera estrategia consiste en fortalecer la salud de la población en sus componentes de persona, familia y comunidad mediante el uso intensivo de las TIC.
Tenemos también una norma de «Estandarización del Registro en la
Historia Clínica Electrónica»6, que tiene como objetivo establecer las condiciones para el uso de la historia clínica electrónica, estándares de interoperabilidad y, asimismo, las especificaciones a las que se deben sujetar obligatoriamente las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a lo
determinado en el ámbito de aplicación de dicha directiva administrativa,
para el registro electrónico de datos e información correspondiente a la salud de las personas, contemplando datos clínicos, imágenes médicas y datos
administrativos. Hasta el momento, si bien existen diversas experiencias de
historia clínica electrónica en el sector privado, en el Sistema Metropolitano
de la Solidaridad (SISOL), y a nivel local en algunos establecimientos del
MINSA o en los gobiernos regionales, no se ha llegado todavía a un desarrollo articulado que utilice los planteamientos de la norma.
La Norma Técnica de Salud en Telesalud7 tiene como objetivo general
regular las aplicaciones de telesalud en la gestión de las acciones de información, educación y comunicación (IEC) en los servicios de salud, y las prestaciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Entre sus
objetivos específicos se encuentran: establecer los criterios de calidad y
oportunidad en la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de tele-
5
6
7
Decreto Supremo N° 066-2011-PCM (26/7/ 2011).
Resolución Ministerial N° 576-2011/MINSA (22/7/2011).
Resolución Ministerial N° 365-3008/MINSA (26/5/2008).
66
medicina, y definir las aplicaciones de la telesalud en la gestión de los servicios de salud y en las acciones de IEC.
8
El Plan Nacional de Telesalud del año 2005 proponía como visión:
«Ser un país con un sistema integrado de Telesalud implementado en el total
de las redes de servicios de salud del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, considerando a la salud y la atención en salud, con calidad, eficiencia y equidad, como un bien social, un derecho humano básico y
factor clave para el desarrollo». Su objetivo general era desarrollar, orientar y
difundir un Sistema Integrado de Telesalud (SIT), con el propósito de mejorar y ampliar la provisión de servicios de salud, beneficiando a la población
en general con énfasis en las zonas excluidas y dispersas. En ese marco, los
objetivos específicos planteaban: promover la implementación de la Red
Nacional de Telesalud y su posterior desarrollo, integrando a los establecimientos de salud; implementar programas de atención integral de salud con
énfasis en las poblaciones rurales y dispersas; implementar programas de
IEC a distancia para los profesionales de salud y la población a través de la
Red; y fortalecer los procesos de gestión del sistema nacional de salud, mejorando su desempeño con el apoyo de la Red. Para desarrollar este plan se
constituyó el Consejo Consultivo de Telesalud. Sin embargo, no existen resultados importantes ni en la visión ni en los objetivos. Los planteamientos
se han reducido a una propuesta de buenas intenciones que no se ha llevado
a la realidad. Además, los avances recientes en el desarrollo y uso de nuevas
TIC en salud han dejado completamente obsoleto e inaplicable el plan.
Modelos de telesalud/telemedicina
En mayo del 2013 PARSALUD II elaboró un modelo innovador de telesalud materno-neonatal que considera como elementos centrales a las políticas institucionales, las normas y la capacidad de conducción del sistema de
telesalud, que se complementa con asistencia técnica para desarrollar capacidades individuales e institucionales, y planteamientos dirigidos a ensayar
opciones que validen la mejor estrategia de equipamiento para el país. El
8
Decreto Supremo N° 0287-2005-MTC (21/10/2005).
67
modelo propone también que se haga un seguimiento permanente de las
opciones que van apareciendo en el mercado para ensayar el uso de equipos
y servicios menos costosos. No se recomienda realizar la implementación
del modelo con equipos muy sofisticados, especialmente al inicio, teniendo
en cuenta la rápida obsolescencia tecnológica. Por otro lado, se establece
que uno de los elementos centrales para el funcionamiento de un sistema de
telesalud es el desarrollo de capacidades individuales e institucionales. En
un punto adicional se menciona que, de acuerdo con la experiencia nacional
e internacional, la implementación inicial en zonas delimitadas permite incorporar elementos que solo pueden ser conocidos a partir del uso en condiciones reales. Luego, conforme se desarrollan las capacidades individuales e institucionales, será posible una rápida y ordenada expansión. La siguiente figura presenta una versión esquemática del modelo.
Figura 2. Componentes del Modelo de Telesalud Materno-Neonatal.
Políticas y
normas
Desarrollo
de
capacidades
Monitoreo y
evaluación
Teleservicios
Sostenibilidad
financiera
TIC/
Conectividad
Equipamiento
Fuente: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud II - PARSALUD II.
68
Todos los componentes del modelo están interconectados y son necesarios para un funcionamiento eficiente y efectivo del mismo. Sin embargo,
no es necesario que todos estén plenamente desarrollados para la implementación inicial, especialmente en este caso particular, en el que la estrategia contempla poner en funcionamiento un prototipo de uno de los tele servicios de salud: el prototipo de telemedicina (empezando por la consulta
virtual neonatal). Es importante destacar este elemento específico en la
conceptualización del modelo innovador, pues forma parte integral de la estrategia.
Costo-efectividad de la telesalud
En el Perú, un estudio de costo-efectividad encontró que el uso de un sistema de vigilancia electrónica que combinaba la utilización de celulares, teléfonos e internet era 2.7 veces mejor que el sistema regular basado en papel y
un software stand-alone (Sanabria Montañez, 2005). No obstante, a pesar de
estos resultados, en el segundo semestre del 2002 las autoridades del nivel
central del MINSA rehusaron utilizar la que en ese momento era una muy
innovadora tecnología, que luego se denominaría mHealth o salud móvil.
En la literatura internacional se aprecia que existen aún controversias
acerca del costo-efectividad de esta herramienta para brindar servicios de
calidad a costos aceptables. Algunos estudios muestran claros beneficios
para los pacientes y la sociedad. Al respecto, sería recomendable acompañar
las experiencias de telemedicina que describen la puesta en marcha del prototipo de telemedicina con estudios de costos que nos permitan tener elementos para la toma de decisiones.
Bynum y sus colaboradores (2003) encontraron, para un grupo de pacientes que usaron telemedicina en una zona rural de Arkansas en los Estados Unidos, que si dichos pacientes no hubieran tenido acceso a este servicio el 94% hubiera tenido que viajar más de 112 kilómetros para recibir
atención médica, el 84% hubiera perdido un día de trabajo, y el 74% hubiera
tenido que gastar entre $ 75 y $ 150 en costos adicionales. Con telemedicina,
el 92% de los pacientes ahorraron $ 32 en combustible. Adecuando la estructura de costos a nuestra realidad, sería muy útil contar con información
preliminar.
69
Efecto de la telesalud sobre el cambio climático
En un estudio se calculó que las teleconsultas llevaron a la reducción de
distancias y emisiones del 95%. Esto permitió el ahorro de 2,313,819 km de
viajes y 455 toneladas de emisión de gas invernadero (22 kg de CO2/paciente). Incorporando en el análisis a los medios de transporte realmente
usados y a los tipos de motores, las estimaciones fueron incluso 12% menores a lo calculado asumiendo un tipo promedio de vehículo (Oliveira et al.,
2013).
Experiencias de telesalud en el Perú (incluyendo algunas que
fueron diseñadas en el Perú e implementadas en otros países)
Si bien existe una serie de esfuerzos para utilizar las TIC en salud, la mayoría
de las experiencias han sido autolimitadas y muy pocas se mantienen de manera sostenida en el tiempo a nivel institucional. Una de las experiencias que
más ha escalado a nivel nacional, sosteniéndose en el tiempo por más de una
década, es ALERTA, que permite la vigilancia epidemiológica electrónica
usando celulares, teléfonos públicos y fijos e internet para la vigilancia de los
daños de notificación obligatoria y otros considerados de carácter estratégico para las sanidades de las Fuerzas Armadas del Perú, que empezaron a utilizar este sistema en el año 2002, pocos meses después de que se implementara en la provincia de Cañete un servicio similar considerado como la primera intervención de salud móvil o mHealth (Huamán et al., 2009; Soto et
al., 2008).
Se ha reportado también la posibilidad de implementar la telecardiografía transtelefónica (Ríos & Belzusarri, 2005); así como el uso de teledermatología y telereumatología como enlaces entre un hospital de Cusco y
uno de Lima durante un congreso médico (Gotuzzo, Calvo & Murrugarra,
2005). Por otro lado, existen empresas como ITMS Perú (Telemedicina de
Perú S. A., filial de Global Telemed A. G. de Suiza, www.itms.com.pe) que
ofrecen servicios de lectura de exámenes cardiológicos y espirometría. En
telemedicina materno-neonatal, el Instituto Materno Perinatal (Maternidad
de Lima) ha sido la institución pionera en el desarrollo de servicios en este
campo, con el Sistema de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos
70
iniciado en el año 2009. Para el 2012, el sistema estaba conectado y brindaba
servicios a seis hospitales regionales tanto en discusión de casos clínicos como en consulta médica (en esta última, casi exclusivamente para neonatología) (Portella, 2013). Por su parte, EsSalud tiene una experiencia de más de
cinco años con el uso de teleradiología, y en el 2013 inició una intervención
de telemedicina que cuenta con una central en Lima y conexión con al menos tres establecimientos.
La telesalud va más allá de la telemedicina y alcanza también tanto a la
gestión de programas y servicios como a las acciones de promoción de la salud y prevención de daños y riesgos. En telesalud materno-infantil, tenemos
como experiencia pionera a la intervención NACER, dirigida a atender la
salud materno perinatal de manera específica. Esta intervención fue financiada por Pathfinder en convenio con la Dirección de Salud de Ucayali y desarrollada por Voxiva entre los años 2004 y 2005. NACER incluía: referencias y contrarreferencias materno perinatales, indicadores, plan, vigilancia
epidemiológica, monitoreo de medicamentos e insumos críticos, monitoreo de equipos e instrumental médico y correo de voz. Una evaluación externa señala que «NACER es un instrumento con enorme potencial para
mejorar la gestión de la información y, consecuentemente, para incrementar
el acceso de la población a servicios de salud de calidad, lo cual es particularmente cierto para personas que viven en zonas alejadas de la ciudad y en
condiciones de pobreza. NACER es potencialmente potente para la notificación de condiciones que requieren una atención urgente, incluyendo la referencia de urgencias maternas y neonatales, requerimientos de urgencia de
medicamentos y equipos, brotes o comportamientos epidemiológicos inusuales, y desastres».
En el 2008, el autor de este trabajo, en colaboración con profesionales
de México y Estados Unidos, creó en México el diseño de «Mami Sana», una
iniciativa desarrollada con el objetivo de contribuir a mejorar el acceso a la
atención prenatal y al control de crecimiento y desarrollo en niños menores
de un año. Con ese modelo se diseñó, en los Estados Unidos, Text4Baby
(text4baby.org), una intervención dirigida a fortalecer la educación e información de mujeres gestantes y madres de niños menores de un año con el
fin de mejorar el cuidado prenatal y el crecimiento y desarrollo de sus hijos.
71
El sistema opera enviando mensajes de texto gratuitos a las madres que
desean inscribirse para recibir el servicio enviando la palabra «bebe» o
«baby» a un código corto. El sistema les pregunta por la fecha probable de
parto y la zona de residencia, y luego les envía mensajes apropiados para la
edad gestacional o la edad del niño menor de un año, con información y
consejos útiles acerca de cuidados alimenticios, controles médicos, vacunas,
signos de alarma, etc. A mediados del 2013 había ya más de 600,000 madres
registradas y el sistema había enviado más de 60 millones de mensajes de
texto (Evans, Wallace & Snider, 2012; Whittaker et al., 2012).
A finales del 2009 se comenzó a diseñar una aplicación basada en el
modelo de Text4Baby, denominada «Mensajito para tu Bebito», dirigida a
mujeres gestantes y madres de niños menores de tres años del ámbito jurisdiccional de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) del Callao. Esta aplicación de telesalud, adicionalmente a lo descrito para Text4Baby, se planteaba como un mecanismo de comunicación bidireccional y vinculaba a las
usuarias con sus establecimientos de salud. La intervención contaba con el
financiamiento de USAID Perú y se diseñó con la participación de funcionarios y personal profesional de la DIRESA Callao, USAID y Voxiva
(USAID, marzo del 2010). Su lanzamiento estaba programado para abril del
2010, pero éste nunca llegó a realizarse debido a que la DIRESA Callao señaló, cuando el programa estaba listo para ser lanzado, que se había comprometido con otra institución, a pesar de la existencia de un compromiso
interinstitucional.
En agosto del 2010 se lanzó el proyecto Wawared, «Conectándose para
una mejor salud materno-infantil en el Perú» (Wawared.org), liderado por la
Universidad Peruana Cayetano Heredia y financiado por el Programa Mobile Citizen de la División de Ciencia y Tecnología del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), y que tiene además como aliados a UNICEF, la
DIRESA Callao, el Gobierno Regional del Callao y Telefónica del Perú. Esta iniciativa busca elevar los niveles de acceso a los sistemas de salud de las
mujeres embarazadas de escasos recursos, mejorando los mecanismos de
información materno-infantil por medio de mensajes de texto. El proyecto
ha desarrollado una historia clínica electrónica para mejorar el sistema de información de salud materno infantil, la misma que ha tenido una recepción
altamente favorable por parte de las usuarias (Curioso et al., 2010).
72
En enero del 2012, USAID lanzó una iniciativa global denominada
MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action, http://healthunbound.org
/mama), que se está probando durante tres años en Bangladesh, India y Sudáfrica, para contribuir a mejorar los principales indicadores de salud materno neonatal. Las madres participantes reciben mensajes de texto o mensajes de voz elaborados con información apropiada para sus necesidades y
las de sus recién nacidos, tomándose en cuenta para ello la edad gestacional
y/o la del recién nacido.
Por otro lado, con financiamiento de la Fundación Gates, la Fundación Grameen desarrolló una plataforma de código abierto denominada
MOTECH (Mobile Technology for Community Health, http://www.gra
meenfoundation.org/motech/devinfo) destinada a facilitar a la comunidad
herramientas de TIC de una manera más costo-efectiva y reutilizar la información en diferentes programas cuando esto resulte apropiado. Con esta
plataforma tecnológica se ha desarrollado una experiencia en Ghana en la
que las madres reciben semanalmente mensajes de texto o de voz acerca del
cuidado de su embarazo o de sus niños. Además, las enfermeras comunitarias pueden hacer el seguimiento de las atenciones que brindan a sus pacientes y de las visitas programadas a los establecimientos de salud (MacLeod et
al., 2012).
Las experiencias de Mami Sana (2008), Text4Baby (2010), Wawared
(2010), MOTECH Ghana (2011) y MAMA (2012) son algunas de las que
hemos podido identificar en el campo de la teleIEC, dirigido a la población
para brindar información, educación y comunicación principalmente relacionada con la promoción y prevención. Como se puede notar en esta breve
revisión, existen iniciativas de diferentes organizaciones interesadas en el
mejoramiento de la salud materno infantil de cara al cumplimiento de las
metas de desarrollo del milenio. Hay mucho por hacer especialmente en el
Perú, aprovechando que muchos de los esfuerzos en este campo se han iniciado en este país y que existen lecciones aprendidas que pueden ser incorporadas en iniciativas de alcance nacional, pero que –de acuerdo a los aprendizajes logrados– deben iniciarse como innovaciones locales para ir corrigiendo y sorteando las primeras dificultades. Otro punto importante es que
algunas de estas iniciativas han demostrado ser herramientas útiles para
73
quienes trabajan en salud pública y desarrollo, contribuyendo por ejemplo a
fortalecer capacidades individuales e institucionales (Gozzer, 2012).
El Instituto Nacional de Salud desarrolló NETLAB, una herramienta
de gestión de los datos de laboratorio para clínicos y usuarios. Se inició con
personas que viven con VIH/SIDA y después se amplió a cerca de 100 enfermedades (García et al., 2009). Para el acceso remoto a resultados de laboratorio de pacientes con tuberculosis se ha desarrollado también un sistema
electrónico denominado e-Chasqui. En una evaluación se encontró que este sistema reducía el número de resultados de laboratorio perdidos, y que los
clínicos podían acceder rápidamente a los resultados de sus pacientes (Blaya
et al., 2010). Luego, está también el sistema de entrega de servicios de laboratorio en tiempo real denominado SinTB, o «Sistema de Información de
Tuberculosis». Este aplicativo tiene una interface con NETLAB y comprende cuatro módulos: a) programación, b) laboratorio, c) herramientas de
registro y d) reportes (Garro et al., 2012).
En el Perú se han desarrollado experiencias utilizando dispositivos
móviles para demostrar la factibilidad de su uso en el seguimiento en tiempo
real de los efectos adversos al tratamiento con metronidazol en trabajadoras
sexuales, en un proyecto denominado Cell PREVEN (Curioso et al., 2005).
También ha sido aplicado el uso de tecnologías móviles en el envío de recordatorios y mensajes educativos a pacientes con VIH para contribuir a mejorar la adherencia a los tratamientos (Curioso et al., 2009). Recientemente se
ha puesto en marcha un nuevo sistema que permite contar con información
del recién nacido vivo. Este sistema –certificado del recién nacido vivo– mejorará para los niños las posibilidades de acceso al derecho a la identidad, y
ayudará a contar con información actualizada para la toma de decisiones de
salud pública (Curioso et al., 2013).
La integración de las tecnologías de información con el sistema de servicios de salud es un proceso que está redefiniendo el futuro de la atención
de salud en el mundo (Eron, 2010), y en el Perú es un reto que se debe encarar aprendiendo de las lecciones de experiencias locales y de países que han
logrado extender su aplicación a nivel nacional. Un siguiente gran paso es
conocer lo que realmente existe en el país para organizar y conducir un sistema articulado.
74
De la experiencia implementando intervenciones de mHealth o telesalud en el Perú y en otros países podemos extraer una serie de elementos
clave, como la importancia de comprometer, desde el inicio, a los líderes de
las instituciones para poder hacer frente a las dificultades que surgen en los
cambios de las culturas institucionales; la necesidad de analizar y mejorar los
procesos desde una perspectiva sistémica; la utilidad de las soluciones multiplataforma y multioperador (tecnológicamente agnósticas); y la necesidad
de gestionar el cambio recurriendo al coaching y la capacitación. La tecnología por sí sola no podría ser exitosa. Son las personas bien motivadas y adecuadamente acompañadas en el proceso de cambio quienes aprenden y desarrollan sus capacidades para innovar. Asimismo, es importante pasar de la
estrategia de proyectos piloto a las innovaciones locales. Finalmente –en relación con esto último–, es importante reconocer la necesidad de un liderazgo con mirada estratégica que permita articular los esfuerzos de diferentes
experiencias y potenciarlas para contribuir a contar con una herramienta
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(Acceso: 25/7/2014).
79
80
El enfoque de la Gestión del
Riesgo de Desastres
en el sector
salud
81
Celso Bambarén Alatrista1
Ana Alcántara Lázaro2
El Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres
En los últimos años, el abordaje de las emergencias y desastres ha experimentado una serie de cambios, pasando desde el enfoque tradicional del
riesgo fundamentado en la administración del ciclo de desastres, hasta consolidarse –durante la última mitad de los años noventa– en la Gestión del
Riesgo de Desastres (GRD), como actualmente se le conoce.
Este nuevo enfoque considera a la gestión del riesgo de desastres como una gestión por procesos y conjuntos de prácticas particulares relacionadas con el gobierno y la sociedad civil, estableciendo claramente las responsabilidades y participación en la reducción de los riesgos y daños generados por los eventos adversos. La GRD tiene una importante vinculación
con la planificación del desarrollo y el cambio climático, abordando el tema
de desastres con un enfoque de sistema integral (Narváez & Pérez Ortega,
2009).
Por otro lado, la Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres de las Naciones Unidas (UNISDR) define a la gestión del riesgo como
un proceso sistemático que utiliza directrices administrativas, organizaciones, destrezas y capacidades operativas para ejecutar políticas y fortalecer
las capacidades de afrontamiento, con el fin de reducir el impacto adverso
de las amenazas naturales y la posibilidad de que ocurra un desastre
(UNISDR, 2009).
1
2
Médico cirujano, especialista en Administración en Salud, magíster en Economía y Gestión de la Salud y doctor en Medicina. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA – UPCH. E-mail: [email protected]
Licenciada en Piscología, Facultad de Psicología, UPCH.
82
En el Perú, la Ley N° 29664 («Ley Nacional de Gestión del Riesgo de
Desastres»), hace referencia a la GRD como «un proceso social cuyo fin último es la prevención, la reducción y el control permanente de los factores
de riesgo de desastres en la sociedad, así como la adecuada preparación y
respuesta ante situaciones de desastre, considerando las políticas nacionales
con especial énfasis en aquellas relativas a materia económica, ambiental, de
seguridad, defensa nacional y territorial de manera sostenible».
El concepto actual de GRD es más dinámico, integral y proactivo.
Agrupa un conjunto de elementos, medidas y herramientas dirigidas hacia
intervenciones eficientes sobre las condiciones de vulnerabilidad de uno o
varios grupos sociales que pueden interactuar entre sí, transformando el
tradicional ciclo de los desastres en procesos que incorporan todas las etapas del riesgo para prevenirlo, anticipando la ocurrencia o manifestación del
desastre (Ulloa, 2011).
Este enfoque integral se da a partir de diversos procesos agrupados secuencialmente en tres componentes. La gestión prospectiva, como primer
componente, se concreta a través de un conjunto de acciones planificadas y
ejecutadas con el fin de evitar y prevenir la conformación del riesgo futuro
que podría originarse con el desarrollo de nuevas inversiones y proyectos en
el territorio (CENEPRED, 2012). El segundo componente es la gestión correctiva, en la que se planifican y realizan un conjunto de acciones y medidas
de carácter estructural y no estructural con el fin de reducir el riesgo existente (Zegarra, 2012). El tercer componente es la gestión reactiva, entendida
como el conjunto de acciones y medidas destinadas a enfrentar los desastres
ya sea por un peligro inminente o por la materialización del riesgo (CENEPRED, 2012).
Con base en la Ley y su reglamento, se está produciendo un cambio de
enfoque en el manejo de los desastres en el país. Las nuevas regulaciones
que crearon el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres (SINAGERD) establecieron también su conducción a través de una Secretaría
3
de Gestión del Riesgo en la Presidencia del Consejo de Ministros , teniendo
3
«Ejecutivo crea Secretaría de Gestión del Riesgo de Desastres para potenciar acciones de
prevención». Presidencia del Consejo de Ministros, 19/5/2013. http://www.pcm.gob.
pe/2013/05/ejecutivo-crea-secretaria-de-gestion-del-riesgo-de-desastres-parapotenciar-acciones-de-prevencion/ (Acceso: 15/7/2014).
83
como referentes nacionales en la dirección de los procesos de estimación
del riesgo, prevención, reducción del riesgo y reconstrucción al Centro Nacional de Estimación, Prevención y Reducción del Riesgo de Desastres
(CENEPRED) y al Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI). A ello
se suma el trabajo mediante las plataformas y los grupos de trabajo que incorporan a los gobiernos regionales y locales, y al Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN), cuya función es coordinar con el ente
rector del SINAGERD a fin de incorporar la gestión del riesgo de desastres
en el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional. Se constituyen también como grupos de trabajo las entidades públicas, las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional del Perú, las entidades privadas y la sociedad civil.
Actividades
clave
Figura 1. Procesos de la Gestión del Riesgo de Desastres.
Asignar
Informar,
Educar, Seguimiento,
Planificar
recursos y difundir y capacitar y evaluación
y organizar
ejecutar comunicar sensibilizar y control
Procesos
Estimación del riesgo
Prevención y reducción del riesgo
Preparación, respuesta y rehabilitación
Reconstrucción
Elaborado con base en la Ley y Reglamento del SINAGERD
En la Figura 1 se observan los procesos de la GRD, que según las normas del SINAGERD se definen de la siguiente forma:
 Estimación del riesgo: Acciones y procedimientos que se realizan para
generar el conocimiento de los peligros o amenazas, analizar la vulnera-
84
bilidad y establecer los niveles de riesgo que permitan la toma de decisiones (Ulloa, 2011).
 Prevención y reducción del riesgo: Acciones orientadas a evitar la generación de nuevos riesgos en la sociedad y a reducir las vulnerabilidades y
riesgos existentes en el contexto de la gestión del desarrollo sostenible
(Zegarra, 2012).
 Preparación, respuesta y rehabilitación: Acciones que se realizan con el
fin de procurar una óptima respuesta de la sociedad en caso de desastres, garantizando una adecuada y oportuna atención de personas afectadas, así como la rehabilitación de los servicios básicos indispensables,
permitiendo normalizar las actividades en la zona afectada por el desastre (Ley N° 29664).
 Reconstrucción: Acciones que se realizan para establecer condiciones
sostenibles de desarrollo en las áreas afectadas, reduciendo el riesgo anterior al desastre y asegurando la recuperación física, económica y social de las comunidades afectadas (Zegarra, 2012).
Al igual que los sistemas de gestión de calidad, de medio ambiente, de
seguridad y otros sistemas de gestión existentes a nivel internacional, el SINAGERD se centra en la gestión por procesos, los cuales están organizados según los tres componentes de la GRD (CENEPRED, 2012):

Gestión prospectiva, para evitar la existencia de un futuro riesgo; incluye los procesos de estimación y prevención del riesgo y reconstrucción.
 Gestión correctiva, que corrige o mitiga el riesgo existente a través del
proceso de reducción del riesgo.
 Gestión reactiva, que enfrenta los riesgos y sus consecuencias mediante
los procesos de preparación, respuesta, y rehabilitación.
Para la implementación de la GRD en el país, el gobierno aprobó la Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres, que establece los lineamientos y las orientaciones a seguirse para la prevención y reducción de riesgos, y la adecuada preparación, respuesta, rehabilitación y reconstrucción
en casos de desastre con la finalidad de reducir sus efectos en la población, la
economía y el ambiente. A partir del Plan Nacional se debe derivar un conjunto de planes bajo la responsabilidad de las entidades públicas de gobier-
85
no, que incluyan las acciones de prevención y reducción del riesgo, preparación, operaciones de emergencia, educación comunitaria, rehabilitación y
contingencia (Ley N° 29664).
La Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud
Hemos señalado que la GRD es el conjunto de políticas, instrumentos y
medidas orientadas a reducir los efectos adversos de fenómenos peligrosos,
y que comprende las actividades de estimación del riesgo, prevención y reducción de riesgos, respuesta, rehabilitación y reconstrucción. Así, la GRD
no solo involucra las intervenciones en la infraestructura sanitaria, la elaboración de planes de respuesta o la preparación del personal, sino que implica
también una firme voluntad de trabajo por el desarrollo sostenible en cada
una de las intervenciones. Por lo tanto, debe ser considerada como un componente transversal en la planificación, la organización y la conducción de
los sistemas de salud (Organismo Andino de Salud, 2013).
La implementación y desarrollo de la gestión del riesgo en el sector salud se vincula directamente con las Funciones Esenciales de Salud Pública
(FESP) señaladas por la Organización Panamericana de la Salud. Cabe resaltar aquí la FESP 11, referida al desarrollo de políticas y programas para la
planificación y ejecución de actividades encaminadas a reducir el impacto
de los desastres en la salud pública. La FESP 11 establece la necesidad de
que las instancias gubernamentales en los niveles nacionales y subnacionales planifiquen y ejecuten acciones de prevención, mitigación, preparación,
respuesta y rehabilitación temprana (OPS, 2002).
Este tipo de abordaje no debe significar que se coloque a la oficina responsable de la coordinación de la GRD en la casilla denominada «salud pública» del Ministerio correspondiente, o que se tenga que asignar todas las
funciones vinculadas a la GRD a una sola dependencia. Debemos entender
que los temas de gestión del riesgo son transversales en las organizaciones
de los diferentes niveles de gobierno, y que tienen al titular del Ministerio, de
la dirección regional de salud, de la red o del hospital como sus máximos
responsables. Asimismo, se debe tomar en cuenta que a nivel de la Autoridad Nacional se requiere una coordinación estrecha con el Sistema de Segu-
86
ridad y Defensa Nacional, por lo que el área responsable de la GRD debería
estar ubicada en una instancia directamente vinculada con la máxima autoridad institucional.
La GRD en salud, de forma similar a lo dispuesto en términos generales para el SINAGERD, debe estructurase en base a un sistema sectorial de
salud enfocado en procesos orientados hacia la mitigación del riesgo, la reducción del impacto del riesgo inevitable, y la mitigación de las consecuencias que este riesgo puede generar en la salud de la población y en la operación de las redes integradas de servicios de salud. Se debe considerar que el
manejo del riesgo en salud no se relaciona solo con eventos naturales y producidos por el hombre, sino que debe incluir las emergencias sanitarias generadas por brotes y epidemias, y las que pudiesen surgir por problemas derivados de la contaminación medio ambiental.
Se observa en la Figura 2 que la Política Nacional debe ser el documento de mayor jerarquía en la definición de la pauta que ha de seguirse para la
implementación del sistema de gestión del riesgo en el sector salud. Este
documento será complementado por un plan de acción que establezca los
objetivos, estrategias y resultados esperados del desarrollo de los procesos
de la GRD en un plazo de tiempo coherente con el sistema de planificación
sectorial. Posteriormente, se deberán elaborar los planes operativos, conforme a lo indicado en las normas del SINAGERD, así como los protocolos
y procedimientos específicos, entre los cuales podemos citar como ejemplos el protocolo de telecomunicaciones y de referencia y contra referencia
en situaciones de emergencias y desastres.
Como parte del desarrollo de la gestión del riesgo en salud, se deberán
realizar actividades para administrar el riesgo de las redes integradas de salud y de la población ante desastres. Dichas actividades pueden ser organizadas de acuerdo a los tres componentes del sistema de gestión, como se
propone a continuación:
GESTIÓN PROSPECTIVA
Evaluaciones multi-riesgos de los peligros, vulnerabilidades y capacidades de las redes integradas de servicios de salud frente a eventos naturales, tecnológicos y sanitarios.

87
Figura 2. Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud.
Documento de carácter estratégico
para la implementación y desarrollo
de la GRD que incluya los objetivos
según procesos, así como los
programas y proyectos requeridos
para el funcionamiento del sistema
Política
Documento del sistema de
gestión del riesgo del sector
salud que establece los
lineamientos y compromisos, y la
organización según procesos
Plan de acción
Documentos para la prevención y
reducción del riesgo, preparación,
operaciones de emergencia,
rehabilitación, contingencia y
educación en salud
Planes operativos
Documentos que apoyan la
implementación de los
planes en los niveles
funcionales y operativos
Protocolos y procedimientos
Elaboración propia.








Aplicación del Índice de Seguridad Hospitalaria para la evaluación de
los establecimientos de salud.
Evaluación del avance del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) en el país.
Incorporación de medidas para reducir el impacto en salud de los desastres en el proceso de planeamiento territorial y urbano.
Asignación de lugares seguros para la construcción de edificaciones
destinadas a funciones sanitarias en los planes de crecimiento urbano.
Utilización de códigos modernos para el diseño y la construcción de establecimientos con medidas de seguridad estructural y no estructural.
Supervisión técnica e independiente de las obras de construcción, ampliación o mejoramiento de edificaciones de salud.
Diseño de planes de reconstrucción post desastre que incorporen criterios de rediseño de la organización y funcionamiento de las redes de salud.
Funcionamiento de un programa para enfrentar múltiples amenazas,
con capacidad para la coordinación y con recursos disponibles en los
niveles nacional y subnacional.
88
GESTIÓN CORRECTIVA
 Mejoramiento de la seguridad estructural y no estructural de edificaciones de salud.
 Mantenimiento correctivo de la infraestructura física y líneas vitales de
los establecimientos de salud.
 Implementación de medidas de protección de establecimientos de salud expuestos a peligros naturales.
GESTIÓN REACTIVA
 Formulación de planes de respuesta y recuperación, incorporando el
concepto de red integrada de servicios de salud en la gestión de la respuesta ante emergencias y desastres.
 Organización y capacitación del personal de salud.
 Señalización de seguridad en los establecimientos de salud.
 Simulacros y simulaciones.
 Adquisición de módulos de atención y hospitales de campaña ante el
colapso funcional de edificaciones de salud.
 Diseminación de información a nivel de la población y del personal de
salud.
 Mantenimiento de stock de reserva de insumos médicos para situaciones de desastres.
 Fortalecimiento de los mecanismos de coordinación para la respuesta y
recuperación post desastre.
Todas las acciones que se realicen como parte de los procesos de gestión del riesgo estarán dirigidas a reducir el impacto de los desastres en la salud y el bienestar de la población. Este impacto se podría medir a través del
número de víctimas, enfermos y discapacitados generados por los desastres.
Además, se busca mitigar los efectos en la operación de la red de servicios
de salud, lo que puede ser valorado mediante el número de establecimientos
de salud dañados o inoperativos como producto del desastre, y evaluado a
través de la cobertura de los servicios de salud en situaciones de crisis.
89
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90
91
«… y me di cuenta de que
el Sida no era
sinónimo de
muerte»
Acceso de las personas viviendo
con VIH a servicios y programas de
salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de
«salud, dignidad y prevención positiva» en el Perú
Clara Sandoval1, Ximena Salazar1, Miguel Ceccarelli1, Jorge Maguiña1,
Pablo Anamaria2, Pedro Prada2, Jana Villayzán3, Patricia Bracamonte4,
Carmen Murguía5 y Carlos F. Cáceres1
Introducción
Se estima que existen actualmente en el Perú algo más de 80,000 casos de
personas viviendo con VIH/Sida (PVVS). El Ministerio de Salud reportó, a
través de la Dirección General de Epidemiología, que hasta abril del año
2014 habían sido notificados 53,334 casos de VIH y 31,522 casos de Sida
(MINSA-DGE, 2014). En el Perú, el Tratamiento Antirretroviral de Combinación (llamado también Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad,
o TARGA) se comenzó a ofrecer de manera universal y gratuita desde el año
2004, lo que ha permitido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las
PVVS. Sin embargo, el hecho de vivir con VIH sigue causando un fuerte
impacto individual y social, asociado a un profundo estigma, desde que en
sus inicios se identificó al Sida como una plaga y se le asoció a prácticas y
condiciones que, como la sexualidad no heterosexual y comercial, estaban
estigmatizadas por sí mismas (Cáceres & Mendoza, 2009; Sontag, 2003). El
estigma y la discriminación relacionados a él no desaparecen aún, pese a que
el Sida es ahora una condición médicamente tratable.
1
2
3
4
5
Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, FASPA-UPCH.
Peruanos Positivos.
Red Trans Perú.
Coordinación para Perú y Bolivia de ONUSIDA.
Representación en Perú del Fondo de Población de Naciones Unidas.
92
«Salud, Dignidad y Prevención Positivas»
En relación a las políticas públicas planteadas por el Ministerio de Salud en
este tema, el Plan Estratégico Multisectorial de Lucha contra el VIH (PEM)
2007-2011, no visibilizó de manera clara a las PVVS como una de sus poblaciones prioritarias, dejándolas de lado en las políticas públicas y en las intervenciones preventivas. Como concepto, la «prevención positiva» para
PVVS surgió oficialmente en el año 2003, cuando el Centro para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos presentó la iniciativa «Avanzando en la prevención del VIH:
nuevas estrategias para una epidemia cambiante» (CDC, 2003), que incluye
directrices para incorporar la prevención del VIH en la atención médica que
reciben todas las PVVS en los servicios de salud, incluyendo el análisis y la
reducción de conductas de riesgo relacionadas con la transmisión de ITS/
VIH, y servicios de asesoramiento y prevención.
Sin embargo, el concepto de «prevención positiva» colocaba centralmente en las PVVS la responsabilidad de evitar infecciones (Anderson,
2004), y carecía de un enfoque integral de salud. El Programa Conjunto de
las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Red Mundial de
Personas Viviendo con VIH/Sida (GNP+, por las siglas en inglés) organizaron una consulta técnica con el fin de relacionar el concepto de «prevención positiva» con las políticas y programas de prevención y tratamiento
existentes, así como con el marco de derechos humanos (GNP, 2009). En
dicha consulta se planteó el concepto de «Salud, Dignidad y Prevención Positivas», que resaltaba los vacíos y necesidades de salud y prevención para las
PVVS del mundo entero, vinculando derechos humanos, prevención, tratamiento, atención y apoyo social. Los componentes de «Salud, Dignidad y
Prevención Positivas» incluyen todos los aspectos sociales de la epidemia,
tal como se muestra en la Figura 1 (GNP, 2011).
Siguiendo este marco, el presente estudio buscó analizar y obtener evidencias sobre la dinámica del ejercicio de la sexualidad de las PVVS, y sobre
cómo las demandas asociadas a la vivencia de la sexualidad están o no siendo integradas a la oferta de servicios de salud.
Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva
Figura 1. El marco de Salud, Dignidad y Prevención Positivas.
SALUD Y DERECHOS
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
EMPODERAMIENTO
APOYO SOCIAL
Y ECONÓMICO
PREVENCIÓN DE
NUEVAS INFECCIONES
DERECHOS
HUMANOS
IGUALDAD DE
GÉNERO
PROMOCIÓN Y
ACCESO A LA SALUD
Fuente: GNP (2011).
MEDICIÓN DE
IMPACTO
93
94
La iniciativa participativa de este estudio
Este estudio, enfocado en analizar la situación de la salud sexual y reproductiva de las PVVS en el Perú, se realizó como parte de una iniciativa multiinstitucional con gestión y participación comunitaria que involucró a la asociación Peruanos Positivos y a la Red Trans Perú, con apoyo técnico de la
Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano (FASPA, UPCH) y el
Instituto de Estudios en Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano
(IESSDEH), y el respaldo de ONUSIDA y UNFPA.
Objetivos del estudio
Reconociendo la diversidad poblacional al interior de las PVVS, se decidió
analizar separadamente la información obtenida de cuatro sub-poblaciones: (1) hombres gay y bisexuales, (2) hombres heterosexuales, (3) mujeres y
(4) mujeres transgénero. Si bien todos estos segmentos comparten algunas
similitudes en la vivencia de su condición de salud, la diversidad respecto al
género, la identidad de género y la orientación sexual marcan importantes
diferencias en la manera de vivir la sexualidad y en el acceso a servicios
(Grimberg, 2002; Salazar et al., 2010). Este análisis nos permitió conocer la
forma en que las PVVS enfrentan su vida cotidiana y las limitaciones que
afrontan para el ejercicio de su derecho a la salud, especialmente en el marco
de las características de las poblaciones a las que pertenecen. El estudio
buscó:





Explorar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que están enfrentando la vivencia de su sexualidad.
Explorar cuáles son las estrategias que estas personas utilizan para vivir
una sexualidad saludable.
Indagar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que están
resolviendo sus necesidades de prevención, atención y apoyo en salud
sexual y reproductiva.
Conocer aspectos de calidad y limitantes para el acceso a información,
servicios e insumos en salud sexual y reproductiva.
Conocer las expectativas y demandas insatisfechas para mejorar su salud sexual y reproductiva.
95
Métodos
El presente estudio utilizó metodologías cualitativa y cuantitativa. Los resultados han sido triangulados para tener un mejor panorama del problema.
a) Estudio cuantitativo
Se condujo un estudio descriptivo y exploratorio, que consistió en la realización de una encuesta a una muestra de 831 PVVS (hombres gay/bisexuales, hombres heterosexuales, mujeres y mujeres trans) en ocho ciudades
del Perú (Lima, Callao, Ica, Chimbote, Arequipa, Tumbes, Iquitos y Pucallpa). Aproximadamente la mitad de los participantes provenían de ciudades
de fuera de Lima-Callao, lo que permitió realizar una comparación exploratoria entre la situación de la ciudad capital más el Callao (que juntos congregan el 70% de los casos de VIH en el país), y la del resto de ciudades. Las y
los participantes fueron seleccionados entre las redes sociales de las PVVS
en cada ciudad, pues la inexistencia de un registro de la población PVVS no
permitió aplicar otro tipo de muestreo.
Realizamos un análisis univariado y bivariado, reagrupando a las variables independientes clave de la siguiente forma:


Ámbito geográfico: Lima-Callao vs. las otras ciudades.
Género, identidad de género y orientación sexual, de acuerdo a cuatro
categorías poblacionales: mujeres, mujeres transgénero, hombres gay/
bisexuales y hombres heterosexuales.
El cuestionario fue aplicado por PVVS de organizaciones de base, entrenadas especialmente para este estudio, lo que resultó en una colaboración
estrecha con las organizaciones de PVVS.
En la Tabla 1 presentamos la distribución de la población estudiada,
según departamentos y ámbitos geográficos, y de acuerdo a los grupos poblacionales incluidos.
b) Estudio cualitativo
Se realizó dos entrevistas en profundidad a miembros de cada subgrupo poblacional en cinco de las ciudades donde se realizó el estudio cuantitativo:
96
Lima, Callao, Ica, Pucallpa y Tumbes; y se condujo un grupo de discusión en
cada ciudad con cada subgrupo. En total se contactó a unas 190 personas
aproximadamente.
Las entrevistas y los grupos de discusión fueron grabados (con el consentimiento de los participantes), y los registros fueron transcritos textualmente y analizados con ayuda del software Atlas.ti©. Para el análisis utilizamos algunas categorías predefinidas en relación con el foco de la investigación (percepciones sobre salud sexual y reproductiva, acceso a servicios,
etc.), y para otros temas emergentes empleamos un marco de Teoría Fundamentada (Grounded Theory), que permite procesar temas nuevos que de ma-
Tabla 1. Población estudiada según áreas geográficas.
Orientación sexual/Identidad de género
Departamento
Hombres
que tienen
Hombres
sexo
con otros heterohombres/ sexuales
Hombres
bisexuales
Mujeres
Transgénero/
otros
Total
Arequipa
52
13
22
3
90
Callao
24
5
18
2
49
Ica
30
11
13
22
76
Junín
28
9
13
9
59
Lima
131
64
114
42
351
San Martín
23
31
19
3
76
Tumbes
12
14
8
7
41
Ucayali
29
32
19
9
89
Lima-Callao
155
69
132
44
400
Otras ciudades
174
110
94
53
431
Total
329
179
226
97
831
97
nera consistente van apareciendo en los textos provenientes de las entrevistas y grupos de discusión (Glaser & Strauss, 1967).
Consentimiento informado, confidencialidad y respeto a los
participantes
El protocolo del estudio, incluyendo sus instrumentos y formatos de consentimiento informado, fueron analizados y aprobados por el Comité de
Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Antes de aplicar el cuestionario y realizar las entrevistas en profundidad y los grupos de discusión,
los entrevistadores leyeron los formatos de consentimiento con cada participante del estudio, explicándoles cualquier tema que pudiesen no tener claro, y luego recolectaron los formatos de consentimiento informado firmados, garantizando sus derechos según las normas internacionales de protección de personas que participan en estudios de investigación. Únicamente
los investigadores tuvieron acceso a los datos obtenidos en el estudio, en los
que no incluimos información de identificación de las PVVS.
Hallazgos
La evidencia que presentamos a continuación busca contribuir a impulsar
políticas, programas y servicios de salud sexual y reproductiva en un marco
de Salud, Dignidad y Prevención Positivas, orientados a PVVS. Al comenzar este acápite es importante resaltar lo crucial que ha resultado para estas
personas el acceso al tratamiento antirretroviral, en el sentido de marcar el
inicio de un cambio en sus vidas, lo cual ha implicado también una recuperación de la vida sexual.
No, yo no creo tampoco que debería de afectar la sexualidad, al contrario, porque creo
que con esa medicina que estamos tomando nuestras defensas están incrementándose y
nos sentimos mejor, más fuertes para salir (…) O sea que por tener un diagnóstico positivo no vamos a dejar de tener vida sexual, pero siempre y cuando cuidándonos y también cuidando a la otra pareja, o la pareja de ocasión, en caso se tenga. (Entrevista en
profundidad a mujer trans, Chimbote).
Y yo que tengo todo completo, y ahora que hay medicamento que me ha dado calidad de
vida, yo creo que puedo dar más, ¿no? (…) Y ventajas, lo que me ha podido poner así
98
como estoy hoy. (Entrevista en profundidad a hombre heterosexual, Chimbote).
Los antirretrovirales han contribuido a la recuperación de la vida activa
y productiva de las PVVS, como demuestran los anteriores testimonios.
A continuación presentamos los hallazgos obtenidos para cada una las
cuatro poblaciones del estudio, definidas entendiendo que el género, la
identidad de género y la orientación sexual son determinantes en la vivencia
de la sexualidad.
Hombres gay y bisexuales
Respecto a las características demográficas, encontramos que esta población tiene un mayor nivel educativo en comparación con las otras poblaciones en la muestra: el 38.1% en Lima-Callao y el 20.1% en otras ciudades reportan tener educación superior completa, mientras el 14.2% en Lima-Callao y el 18.7% en otras ciudades reportan educación escolar incompleta. En
cuanto a la situación laboral, más del 80% tiene trabajo y la mitad posee seguro de salud. Un 26% en Lima-Callao y un 23% en las otras ciudades reportan un ingreso menor al sueldo mínimo.
Vida sexual y salud sexual y reproductiva
La gran mayoría de hombres gay y bisexuales (70.2% en Lima-Callao vs.
59% en las otras ciudades) experimentaron cambios en sus vidas sexuales al
conocer el diagnóstico de VIH: en la manera de escoger compañero sexual
(69.6% en Lima-Callao vs. 42% en otras ciudades), y en la disminución del
impulso sexual (31% en otras ciudades). En el estudio cualitativo se comentó también este aspecto:
Creo que todos estuvimos haciendo una vida irresponsable en su momento, y ahora
tenemos que ser diferentes. (Entrevista, hombre gay, Tumbes).
Sobre la vida de pareja, encontramos que una tercera parte reporta tener una pareja estable, mayoritariamente del sexo masculino (95.6% en Lima-Callao vs. 57% en otras ciudades). En el caso de los bisexuales tenemos
que en otras ciudades el 21.4% se encuentra en una relación con una mujer,
99
y el 16.7% en una relación con una mujer trans. En casi el 90% reportan una
sola pareja en los últimos seis meses, y en el último mes un 13.3% dice haber
tenido sexo sin protección en Lima-Callao, ascendiendo esta cifra a 40.5%
en las otras ciudades. Cuando analizamos los datos de quienes dicen haber
tenido múltiples parejas en el último mes, el 15.8% señaló haber tenido sexo
sin protección en Lima-Callao y el 28.1% en los otros dominios geográficos.
Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva
En general, casi el 80% de las PVVS en esta población no ha recibido ningún servicio de salud especializado: los servicios de examen de próstata y
proctológico fueron ofrecidos al 12.7% en Lima-Callao (vs. 6.5% en otras
ciudades), y los de orientación sobre planificación familiar a menos del
10%. Al despistaje de cáncer anal y de próstata accedió el 17.9% de participantes de Lima-Callao, en tanto que estos servicios le fueron ofrecidos solo
al 6.5% de encuestados en las otras ciudades.
Es importante constatar, en el caso de quienes forman parte de la población gay y bisexual, que no disponen de un soporte emocional a pesar de
las preocupaciones que surgen muchas veces por el hecho de verse sometidos a cuestionamientos en relación con su sexualidad. Actualmente carecen
de servicios en los que se trabaje este tema con ellos y que logren reconstruir
positivamente su vida sexual y recuperar la autoconfianza para iniciar vidas
sexuales saludables en el amplio sentido de la palabra, tal como vemos en la
siguiente cita:
-
[Moderador:] En el caso del soporte emocional o soporte cuando tienen una crisis de
ansiedad, como mencionó el compañero, o un bajón, que lo puede tener cualquiera, ¿hay
algún soporte?
En el seguro no.
Del servicio no.
No.
Se supone que donde se entrega TARGA se conforma un equipo multidisciplinario
que, aparte de la consejera, también hace la parte de soporte, clínico y psicológico de la
persona.
100 S A L U D P Ú B L I C A E N E L P E R Ú
- Lo que pasa es que hay un problema general en el tema de los equipos multidisciplinarios, porque no están completos. Muchas veces son incompletos.
(Grupo focal con hombres gay/bisexuales, Callao).
Hombres heterosexuales
Al analizar la escolaridad encontramos que Lima-Callao representa la zona
de mayor nivel educativo para los varones heterosexuales, pues todos reportan haber asistido a la escuela. Sin embargo, casi la cuarta parte de los participantes no logró terminarla (20.4% en Lima-Callao vs. 28.6% en las otras
ciudades). En relación al nivel superior, Lima Metropolitana supera igualmente a las otras áreas geográficas con 43.7% frente a un 30.2% del resto de
la Costa, 21.9% de la Sierra y 18.4% de la Selva. Considerando al total de
hombres del grupo de heterosexuales, la mayoría se encuentra trabajando y
la mitad cuenta con un seguro de salud.
En torno a la importancia del diagnóstico en la vida sexual, la mitad de los
participantes en el estudio afirma que al inicio el diagnóstico afectó sus vidas sexuales, pues trataron de ser cuidadosos al escoger compañero(a) sexual (50% en Lima-Callao vs. 58.7% en las otras ciudades), existiendo además un 10%, en ambos grupos, que se sintió permanentemente afectado
(9.4% en Lima-Callao vs. 9.5% en otras ciudades). Sin embargo, aproximadamente un tercio de participantes dice que nunca se sintió afectado sexualmente en ambos dominios geográficos (36% en Lima-Callao vs. 27% en las
otras ciudades). Los hombres heterosexuales relatan que, antes del diagnóstico, su consumo de alcohol solía ser elevado, asociado frecuentemente a relaciones sexuales, principalmente con mujeres. Muchos de ellos señalan haber adoptado el uso del preservativo, que no utilizaban antes del diagnóstico, y al cual se tuvieron que acostumbrar.
La prevención del VIH se presenta usualmente como una responsabilidad compartida entre el participante y su pareja sexual (46.9% en Lima-Callao vs. 41.3% en las otras ciudades). Mencionan que la prevención de la
101
transmisión del VIH con parejas estables se da mayoritariamente a través
del condón masculino (92.9% en Lima-Callao vs. 77.4% en las otras ciudades), revelando el diagnóstico (85.7% en Lima-Callao vs. 51.6% en las otras
ciudades) y mediante la reducción de la carga viral con los tratamientos antirretrovirales (61.9% en Lima-Callao vs. 48.4% en las otras ciudades), no
siendo las respuestas excluyentes unas de otras.
Se reporta menos uso del condón con las parejas estables que con las
ocasionales (73.1% para Lima-Callao vs. 48.8% en las otras ciudades) y una
reducción del número de parejas sexuales (38.5% para Lima-Callao vs.
29.4% para las otras ciudades). El 84.4% de participantes en Lima-Callao y
el 82.5% en las otras ciudades afirman haber utilizado preservativo en su última relación sexual, habiendo sido ésta principalmente una relación penetrativa con una pareja estable mujer en el caso de Lima-Callao (57.4%) y, en
el caso de las otras ciudades, mayormente una relación con una pareja ocasional mujer (51.9%).
Respecto a las recomendaciones que reciben del personal de salud, un 43%
en Lima-Callao y un 69.8% en las otras ciudades manifiesta haber recibido
del profesional de salud la indicación de que «pueden continuar teniendo relaciones sexuales como siempre»; a un 26.6% de participantes en Lima-Callao y 27% en las otras ciudades les dijeron que «no deberían tener hijos»; o
incluso que «no podían tener hijos» (29.7% en Lima-Callao vs. 31.7% en las
otras ciudades). Al 9.5% en las otras ciudades y 6.3% en Lima-Callao les
recomendaron la esterilización, y casi al 20% en las otras ciudades fuera de
Lima se les dijo que las PVVS «sólo pueden casarse con alguien que tenga
VIH».
- Sí, lo que pasa es que mayormente les han metido la idea de que después del diagnóstico
ya están con el virus y ya no deben de tener hijos.
- Eso era en la antigua licenciada, y la doctora también justamente, porque te decía «ya
ahora estás con el virus, y ahora con quién se quedaría tu hijo, o él también va a nacer con
el virus, con la infección, y ustedes no deben de tener…»
(Grupo focal con hombres heterosexuales, Ica).
Entre los servicios ofrecidos a los hombres (incluidos los hombres
gay, bisexuales y heterosexuales) se reportan proporciones menores al 15%
en la orientación en planificación familiar y en la atención en examen de
próstata y proctológico.
Mujeres
Encontramos una proporción considerable de participantes mujeres sin
educación escolar completa (31% en Lima-Callao vs. 44.7% en las otras ciudades), y un patrón de nivel educativo menor al de la población masculina
heterosexual, gay y bisexual. En el caso del seguro de salud y el trabajo, se
mantienen las proporciones halladas para las otras poblaciones (56.8% en
Lima-Callao y 62.8% en las otras ciudades), mientras que se encuentra
trabajando un 58.9% en Lima-Callao y un 63.8% en las demás ciudades.
Las mujeres indicaron que el diagnóstico las afectó mayormente en la elección de compañero(a) (40.7% en Lima-Callao y 26.8% en las otras ciudades), en la forma de tener relaciones sexuales (23.3% en Lima-Callao y
32.4% en las otras ciudades) y en el impulso sexual (26.7% en Lima-Callao y
21.1% en las otras ciudades). Sin embargo, en una cuarta parte en Lima-Callao y en un 18.1% en las otras ciudades dijeron que nunca se sintieron afectadas por esta situación. La mayoría dijo haber contraído el VIH a través de
sus parejas estables:
Porque al menos no soy de las personas que tiene varias parejas. Y me decía «¿por qué a
mí?» y quería retroceder el tiempo y acordarme de todas las cosas que pasaron (…) y
yo… me daban ganas de matarlo, porque ahí me di cuenta de que él no era la persona
que yo pensaba ¿no?, porque él para mí era mi única pareja… (Grupo focal con
mujeres, Pucallpa).
En general, más del 90% de las parejas estables de las encuestadas conocen su diagnóstico. El sexo con parejas ocasionales se reportó en proporción algo mayor en mujeres de las ciudades de fuera de Lima y Callao (10.6%
vs. 7.2% en Lima-Callao).
103
Los proveedores de salud prácticamente promueven el término de la vida
sexual de las mujeres con VIH, y les cuestionan su maternidad actual y futura. Tal como afirma una de las entrevistadas, «ya no me se sentía un ser normal». Como se muestra en la siguiente cita, no se le entrega la cantidad de
condones que necesita, sugiriéndosele que las mujeres no tienen por qué tener tantas relaciones sexuales, y menos si tienen VIH.
Me decían que era suficiente [la cantidad de condones], e incluso que «era mucho
todavía». Y yo les decía: «pero señorita, yo quisiera que me dieran más, ¿por qué a los
hombres les dan más?», y me dijo que «no, que yo no debería tener pareja» (Grupo
focal con mujeres, Lima).
Al hablar con el personal de salud, las participantes recibieron mensajes de varios tipos: que no pueden casarse (18.2% en Lima-Callao vs. 24.5%
en las otras ciudades), que no pueden tener hijos (41.7% en Lima-Callao vs.
39.4% en las otras ciudades), que no deberían tener hijos (33.3% en LimaCallao vs. 43.6% en las otras ciudades) y que tenían que someterse a la anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV) (15.2% en Lima-Callao vs. 24.5%
en las otras ciudades). Los testimonios relacionados a este tema ilustran claramente los mensajes que reciben las mujeres viviendo con VIH sobre tener
hijos:
- No todos, incluso cuando nació mi primer bebito, la obstetriz fue a verlo, me fue a ver a
mí y me dijo «¿para qué has tenido un hijo? ¿Sabes que ese hijo te va a durar solo dos
años y de ahí se te va a morir? Tú misma has puesto a tu hijo un cuchillo al cuello».
- Bueno, yo no he tenido hijos después pero sí profesionales, mujeres, hombres que viven
con el VIH también ven mal cuando una mujer con VIH sale embarazada.
- Me ligaron sin mi consentimiento.
(Grupo focal con mujeres, Ica).
- No, a mí me dijeron «no marido, no relaciones, no pareja, no nada, no hijo…»
(Grupo focal con mujeres, Lima).
Mujeres transgénero
Observamos para esta población que el 10% de las participantes en LimaCallao reportó no tener DNI, mientras que en las otras ciudades esta cifra
llega al 30%. Estamos entonces frente a un problema asociado a la asignación del DNI a mujeres trans, lo cual podría dificultar su acceso a servicios
de salud.
En cuanto al nivel educativo, más de la mitad de participantes presenta
un nivel educativo escolar incompleto (55.6% en Lima-Callao vs. 52.2% en
las otras ciudades), una proporción bastante alta si la comparamos con lo
hallado para las otras poblaciones, pues esta presenta menor nivel de escolaridad completa en todos los ámbitos geográficos.
El estudio revela que el diagnóstico afectó inicialmente al 71.4% de las mujeres trans en Lima-Callao y al 52.5% en las otras ciudades. El 10% de ellas
manifiesta que esta afectación es permanente y se relaciona sobre todo con
disminuir las parejas casuales o los clientes del trabajo sexual. Ahora bien, el
contexto de violencia en el que vive esta población puede también exponerla a una vulnerabilidad mayor al VIH, como lo demuestra el siguiente testimonio. No obstante, esta experiencia está acompañada por una vida previa
en la que los riesgos forman parte de la cotidianeidad.
Yo no sabía, pero yo le decía: «mira, yo puedo hacer contigo todo lo que tú quieras pero
hay que hacerlo con preservativo». «No», me decía, y me mentaba la madre, me hablaba
lisuras. Y con el cuchillo que estaba en mi cuello, pues qué podía hacer. Y después de varios días me enteré de que era una persona seropositiva y que había salido de la cárcel recién. Y ya pues, qué voy a hacer (…). Pero yo estoy [con VIH] no porque no me cuidara, yo siempre me cuidaba, incluso daba charlas sobre el auto-cuidado y la prevención.
Yo también me prostituía, pero me cuidaba. A mí me agarró este hombre que sabía que
estaba mal, y me agarró con un cuchillo, o sea, me violó. (Entrevista en profundidad a mujer trans, Chimbote).
Entre las participantes con pareja estable, solo la cuarta parte en LimaCallao reportó que su pareja presentaba un seroestatus positivo, cifra simi-
105
lar (29.4%) a la observada en las otras ciudades. Todas las participantes de
Lima-Callao refieren conocer el seroestatus de su pareja, lo que es desconocido para el 23.5% de participantes de las otras ciudades. Vemos que la mitad de participantes han revelado su diagnóstico a la pareja en Lima-Callao,
y solo la tercera parte lo ha hecho en las otras ciudades.
La gran mayoría de mujeres trans encuestadas reportó haber tenido
parejas sexuales ocasionales en los últimos seis meses (87.5% en Lima-Callao vs. 76.5% fuera de Lima).
Pero sí, en esas escapaditas, sí de hecho debo usar el preservativo. Porque puede ser que
en una noche de discoteca, o en una noche de… nuestros cinco minutos que tenemos, se le
puede ver muy hermoso, muy todo, pero puede tener alguna infección (…). (Entrevista
en profundidad a mujer trans, Ica).
En los testimonios mostrados a continuación se puede apreciar que el
uso del preservativo puede ser concebido como una decisión totalmente
personal que lleva a tomar decisiones sujetas a diversas circunstancias, no
necesariamente acordes con lo que la norma determina:
- Sí, es una decisión de nosotros el cuidarnos ya.
- Es una decisión personal.
(Grupo focal con mujeres trans, Pucallpa).
En el caso de las mujeres trans sin pareja estable, casi el 70% en LimaCallao y el 38.5% en otras ciudades reporta haber tenido más de 20 parejas
sexuales en los últimos seis meses, lo que puede estar relacionado al trabajo
sexual, más prevalente en esta población. Una proporción elevada reportó
relaciones penetrativas sin protección en el último mes (28.8% en Lima-Callao vs. 46.2% en las otras ciudades).
Encontramos que a más del 90% de mujeres transgénero entrevistadas en
Lima-Callao, y a más del 80% en las otras ciudades, no se les había ofrecido
información –para el momento en que se realizó el estudio– sobre las incertidumbres existentes en cuanto al uso conjunto del tratamiento con hormonas femeninas y la terapia antirretroviral. Más del 85% en Lima-Callao refi-
rió no haber recibido información acerca de las enfermedades relativas a la
próstata y al ano (cáncer prostático y cáncer rectal). El examen de próstata
fue ofrecido a solo el 4.8%, la orientación sobre planificación familiar al
11.1%, y el despistaje de cáncer anal al 12.7% del grupo de Lima-Callao.
Discusión
La información aquí presentada muestra que, si bien existen algunos elementos comunes entre las cuatro poblaciones de PVVS estudiadas, hay
también importantes diferencias entre ellas. Estas diferencias se refieren a la
vulnerabilidad que experimentan las poblaciones más estigmatizadas, tales
como las mujeres transgénero, que reportan un menor acceso a la educación
e, inclusive, al derecho a la identidad legal, expresada en la posesión de un
DNI; la necesidad de servicios más amigables y cercanos para la población
gay; y la menor escolaridad de las mujeres afectadas, que sugiere que, entre
ellas, una menor educación puede incrementar su vulnerabilidad. Asimismo, en todas las poblaciones la vida sexual cambia después del diagnóstico
en relación con la elección de pareja, el uso del condón y la comunicación
del diagnóstico. En este último aspecto predomina la pregunta de cómo y a
quién revelar la situación. Aun cuando es más frecuente hacerlo a una pareja
estable, persisten problemas a la hora de confrontarse con una pareja sexual
seronegativa. En relación con el preservativo, aunque todas las poblaciones
refieren que lo utilizan luego del diagnóstico, se ha reportado una frecuencia
elevada de relaciones sexuales sin protección. En el caso de la población de
hombres heterosexuales, parece darse un uso de condones con las parejas
eventuales, pero no con las parejas estables del sexo femenino. En esta misma población, vivir con VIH supone «una experiencia de fragilidad corporal» (Connell, 1997; Grimberg, 2009) que contradice la construcción de la
masculinidad caracterizada por la fuerza física, la iniciativa sexual y el control, que son afectadas por las sensaciones de debilidad, cansancio y temor
de vivir con VIH, y que colocan a estos hombres en una posición en la que
deben replantear su sexualidad bajo el marco de su propia identidad masculina.
107
Particularmente en el caso de las mujeres, el limitado discurso de la
prevención positiva tiene connotaciones que les otorgan a ellas la mayor
parte del peso de la responsabilidad del cuidado. Las mujeres son vistas como responsables de no reinfectarse y de no infectar a otros, particularmente
a sus hijos. Por otro lado, en el caso de la población trans, es evidente una
vulnerabilidad caracterizada, entre muchos otros aspectos, por su exposición a un maltrato constante, tanto por su identidad de género como por dedicarse al trabajo sexual. Según manifiestan, muchas no estarían usando
preservativos con sus parejas eventuales.
En relación con los servicios de salud, existen necesidades de salud
que no se cubren para todas la poblaciones. Persiste una velada condena a
las PVVS por su capacidad de transmitir el virus, que en el caso de las mujeres las confronta con la pareja y les cuestiona sus opciones de maternidad
actuales y futuras. A la población trans, por otro lado, no se le ofrece información sobre casi ningún tema de salud sexual ajeno al VIH, incluyendo el
cáncer de próstata o el cáncer anal. A las demás poblaciones no se les ofrece
orientación ni apoyo sobre los problemas emocionales que ocasiona el tener VIH, con sus especificidades.
En vista de estos hallazgos, podemos formular algunas recomendaciones para la acción. En principio, en los servicios para PVVS se podrían
abordar diversos temas de maneras más amigables y plantear alternativas en
la atención y consejería para las diferentes poblaciones. Por ejemplo: hormonas, cuerpo y TARGA en la población trans. Asimismo, es necesario trabajar los aspectos relativos a salud sexual y reproductiva y VIH conjuntamente con la población afectada, aunque con un enfoque renovado y actualizado, e iniciar discusiones sobre las nuevas tecnologías de prevención (por
ejemplo, efectos preventivos del tratamiento y profilaxis pre-exposición).
Respecto al involucramiento de diversas instancias del sector público, se necesita avanzar hacia un enfoque multisectorial comprometiendo el apoyo de
otros organismos y ministerios sociales (MIMP, MIDIS, gobiernos regionales, etc.).
De lo anterior se desprende que debemos avanzar hacia un enfoque integral de la salud, involucrando a la Dirección de Promoción de la Salud del
MINSA en las acciones, dentro de una perspectiva de derechos humanos
(entre ellos los derechos sexuales y reproductivos), incluyendo adecuada información y apoyo en relación con la orientación sexual y la identidad de género. En cuanto a los servicios, es claro que se necesita incorporar dentro de
la norma de atención integral un paquete mínimo de servicios de salud sexual y reproductiva para PVVS, que abarque aspectos más allá del TARGA y
que esté disponible de manera rutinaria dentro del itinerario de atención de
los usuarios. Dicho paquete de servicios debería incluir: atención psicológica, orientación nutricional, prevención de otras enfermedades y, en el caso
de las mujeres trans, supervisión en procedimientos de transformación del
cuerpo y uso de hormonas. Finalmente, es necesario asegurar los recursos y
la infraestructura para que profesionales y centros de atención puedan poner en marcha estas recomendaciones.
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110
Fotografía: David Snyder.
Asociación entre el virus del papiloma
humano y el virus linfotrópico
de células T humanas en
mujeres indígenas
de la Amazonía
peruana1
César
Cárcamo2,
111
Magaly M. Blas2*§, Isaac E. Alva2*, Patricia J. García2,
Silvia M. Montano3, Ricardo Muñante4 y Joseph R. Zunt5
Introducción
Los virus humanos están asociados con aproximadamente el 10 a 15% de
los tumores malignos humanos en todo el mundo, o aproximadamente con
1.3 millones de casos nuevos de cáncer cada año (Martin & Gutkind, 2008).
El cáncer cervical es el segundo cáncer más común en mujeres en todo el
mundo y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres en el Perú (De
Sanjose et al., 2007; Parkin et al., 2001; WHO/ICO, 2010). La causa del
cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano
(VPH), un virus que se transmite principalmente a través de las relaciones
sexuales (Beutner & Tyring, 1997; Moscicki et al., 2001; Walboomers et al.,
1999). La prevalencia del VPH en el Perú es de 7.5% entre las mujeres con
citología normal (WHO/ICO, 2010).
Ciertos genotipos de VPH son oncogénicos. Estos tipos de alto riesgo
están asociados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino y de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) fase 3, un precursor del cáncer cervical invasivo
1
2
3
4
5
*
§
Este artículo fue traducido y tomado de: Blas, M. M.; Alva, I. E.; García, P. J.; Cárcamo,
C.; Montano, S. M. et al. (2012). Association between Human Papillomavirus and
Human T-Lymphotropic Virus in indigenous women from the Peruvian Amazon. PLoS
ONE, vol. 7, no. 8, e44240.
Unidad de Epidemiología, VIH y ETS, FASPA, UPCH.
U. S. Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6), Lima, Perú.
Dirección Regional de Salud de Ucayali, Ministerio de Salud del Perú.
Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública y Medicina Comunitaria, y departamentos de Medicina, Neurología y Salud Global de la Escuela de Medicina,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de América.
Estos autores contribuyeron de manera equitativa en este proyecto.
Autora para correspondencia: M. Blas. E-mail: [email protected]
(Cogliano et al., 2005). En general, la presencia de alteraciones en la inmunidad del huésped (como la asociada con la infección por VIH) permite la
persistencia del VPH de alto riesgo y por lo tanto aumenta el riesgo para el
desarrollo de NIC (Ahdieh et al., 2000; Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al.,
2000; Snijders et al., 2006; Wright et al., 1994).
El VIH y el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) son retrovirus oncogénicos que afectan las células T CD4+, que desempeñan un
papel en el control de la infección por VPH (Blattner, 1999; Gallo, 2002). El
VIH se correlaciona con la progresión de la infección por VPH asintomática a cáncer de cuello uterino (Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al., 2000;
Wright et al., 1994). Desconocemos si esta correlación también se produce
con el HTLV. La posible asociación entre las infecciones por HTLV y VPH
probablemente ha recibido poca atención porque la infección por HTLV es
endémica principalmente en lugares de recursos limitados (Gallo, 2002).
El HTLV infecta de 10 a 20 millones de personas en todo el mundo y
es endémica en el sur de Japón, el Caribe, las islas de Melanesia, el Medio
Oriente, América Central, África del Sur y América del Sur (Carneiro-Proietti, Catalan-Soares & Proietti, 2002; Fujiyoshi et al., 1999; Vrielink &
Reesink, 2004). En los 13 países de Sudamérica se ha informado de la presencia de la infección por HTLV. Las prevalencias más altas por HTLV en la
población general se han reportado en Brasil, Colombia y Perú (Proietti &
Carneiro-Proietti, 2006). Un estudio del 2007 encontró una zona endémica
de infección por HTLV en la región en que vive el grupo Shipibo-Konibo,
una etnia amazónica del Perú (Alva et al., 2012).
Hasta donde sabemos, no ha habido reportes acerca de la asociación
entre las infecciones por VPH y HTLV. Examinar la asociación entre estos
dos virus podría permitir la identificación de una población de mujeres en
mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Los objetivos de este
estudio fueron determinar la asociación entre la infección por HTLV y: (i) la
infección por cualquier tipo de VPH, y (ii) la infección por VPH de alto riesgo.
Asociación entre el VPH y el HTLV en mujeres indíg enas de la Amazonía
113
Métodos
Ética del estudio
Este estudio y su respectivo protocolo fueron aprobados por los comités de
ética de la Universidad de Washington en Seattle, de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y de la Unidad de Investigación Médica Naval de los
EE.UU. Nº 6 (NAMRU-6) en Lima, Perú. Todas las participantes proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de su participación en el estudio.
Diseño del estudio
Entre julio del 2010 y febrero del 2011 se realizó un estudio transversal entre las mujeres de las comunidades Shipibo-Konibo que tenían entre 15 y 39
años de edad y vivían en dos comunidades de Lima, capital del Perú, o en 22
comunidades Shipibo-Konibo que se encuentran a cuatro horas en auto o
en bote desde la ciudad de Pucallpa en la selva peruana. Las mujeres Shipibo-Konibo sexualmente activas y con infección por HTLV-1 o HTLV-2,
junto con dos controles apareados por comunidad (mujeres Shipibo-Konibo sexualmente activas y sin HTLV) fueron posteriormente tamizadas para
ADN de VPH, citología cervical convencional e infección por VIH. Definimos a las mujeres como pertenecientes a la etnia Shipibo-Konibo si tenían
al menos una de las siguientes características: 1) se autoidentificaban como
Shipibo-Konibo, 2) hablaban el idioma Shipibo-Konibo, o 3) si al menos
uno de los padres pertenecía a la etnia Shipibo-Konibo.
Visitas a las comunidades
En nuestro estudio, establecimos primero comités asesores comunitarios
(CACs) en Lima y en Ucayali. El objetivo de estos CACs fue obtener asesoramiento sobre cómo involucrar a las comunidades en el proyecto y recibir
retroalimentación sobre los procedimientos del estudio. Estos CACs incluyeron a líderes de las comunidades involucradas en el estudio, personal clave
del programa de salud indígena de la Asociación Interétnica de Desarrollo
de la Selva Peruana (AIDESEP), personal del Ministerio de Salud y miem-
bros de organizaciones no gubernamentales que trabajan con los pueblos
indígenas.
Después de recibir retroalimentación de los CACs, iniciamos las visitas
a las comunidades. Las visitas del estudio fueron divididas en dos fases. En
la primera fase, visitamos al jefe de cada comunidad seleccionada para el
proyecto. Los jefes que estuvieron de acuerdo en permitir que sus respectivas comunidades participen en el estudio firmaron un consentimiento informado. Luego realizamos un censo de cada comunidad para identificar a
las mujeres que cumplían los criterios de inclusión. Luego nos acercamos de
forma individual a las casas de todas las mujeres elegibles para evaluar su interés en participar en el estudio. Si las participantes tenían al menos 18 años,
o entre 15 y 17 años de edad, eran casadas o convivientes por dos años o
más, y estaban de acuerdo en participar, se les invitaba a participar y les pedíamos que firmen un consentimiento informado. Las demás mujeres elegibles entre 15 y 17 años firmaron un asentimiento y uno de sus padres o tutor
legal firmaron un consentimiento informado. Posteriormente, se les administró un cuestionario y les tomamos una muestra de sangre venosa para la
prueba de HTLV.
Aproximadamente dos meses después de la primera visita, realizamos
una segunda visita a las comunidades para entregar los resultados de las
pruebas de HTLV. Durante esta visita, seleccionamos a todas las mujeres
que dieron positivo para HTLV, y por cada una de ellas seleccionamos al
azar a dos mujeres sin HTLV de la misma comunidad. Después de que estas
participantes firmaron un segundo consentimiento informado, una obstetriz les realizó a cada una de ellas un examen del cuello uterino con espéculo,
recogió una muestra del cuello uterino con un hisopo de poliéster, tomó una
muestra con una espátula de Ayre, y obtuvo una muestra con cytobrush para citología. Los hisopos de poliéster se colocaron en un tubo criogénico de
4.5 ml que contenía 1 ml de Medio de Transporte de Muestras (STM, Digene Corp., Gaithersburg, MD) y fueron transportados en una hielera al laboratorio donde fueron almacenados a -20 º C hasta su envío a la Universidad
de Washington. Las pruebas de Papanicolaou se fijaron con etanol al 96%
durante al menos 15 minutos y luego se colocaron en cajas especiales antes
de su envío a Lima. Las muestras de sangre almacenadas de todas las partici-
115
pantes seleccionadas para la segunda fase del estudio fueron tamizadas para
VIH.
Referimos a todas las mujeres con resultados citológicos anormales a
colposcopía y les ofrecimos tratamiento gratuito, cuando era indicado. Las
mujeres que dieron positivo a la prueba de VIH fueron remitidas al Ministerio de Salud, donde se proporciona gratuitamente el tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Encuesta
Durante la primera y la segunda visita, realizamos una encuesta en la que recolectamos datos sobre las características demográficas de las participantes,
comportamientos de riesgo para infecciones de transmisión sexual (ITS),
historia de ITS, consumo de tabaco, consumo de drogas y alcohol, paridad,
aborto, uso de anticonceptivos, historia previa de Papanicolaou, historia de
anormalidades cervicales, conocimientos sobre el VPH y su disposición a
vacunarse contra este virus, factores de riesgo para la adquisición de HTLV
e historia de síntomas relacionados con HTLV. La encuesta se hizo en español, ya que en estudios anteriores los investigadores identificaron que la mayoría de las mujeres menores de 40 años que viven en esa zona hablaban español. Antes de iniciar el proyecto, piloteamos la encuesta para evaluar la
comprensión del lenguaje y la interpretación correcta de las preguntas.
Herramienta de recolección de datos
La información de las encuestas fue recolectada a través EpiSurveyor mó6
vil , una aplicación basada en telefonía móvil para la recolección de datos en
encuestas de campo. Con esta aplicación, la entrevistadora era capaz de llenar la encuesta con una interfaz para anotar y cliquear. Algunos elementos
de la encuesta incluyeron casillas de verificación, entradas numéricas y listas
de selección para facilitar la entrada de datos. Una vez que los datos fueron
recogidos en el teléfono celular en las comunidades, el personal del estudio
6
EpiSurveyor: Mobile Data Collection Made Simple. http://www.episurveyor.org (Acceso: 1/2/2012).
volvía a la ciudad y enviaba la información a través de WiFi o por medio de
una tarjeta de memoria del teléfono directamente a la base de datos.
Técnicas de laboratorio
Prueba de HTLV
Las pruebas de HTLV se realizaron en el NAMRU-6 del Perú. Las pruebas
de anticuerpos contra HTLV-1 y -2 se realizaron mediante ELISA (Vironostika, Carolina del Norte) con una prueba de Western blot confirmatoria
(HTLV-1/2 Blot 2.4, Genelabs Diagnostics, Singapur). Consideramos que
una mujer era HTLV-1 seropositiva si la prueba de ELISA era positiva y el
Western blot confirmatorio revelaba bandas que representan gag (p24, p19),
gp46, y dos proteínas env (GD21 y rgp 46-I); y se la consideraba HTLV-2
positiva si la prueba de ELISA era positiva y la prueba confirmatoria de
Western blot revelaba bandas que representan p24, GD21 y rgp46-II. Si las
proteínas gag y env estaban ausentes, pero otras bandas específicas de
HTLV, tales como p53 o p19 estaban presentes, el resultado se tomaba como indeterminado. Las participantes con resultados indeterminados se excluyeron del análisis.
Prueba de VPH
Para la detección del VPH empleamos una prueba de linear array (Roche
Molecular Systems). Para la preparación del ADN del VPH, las muestras
fueron digeridas con 20 mg/ml de proteinasa K durante 1 a 2 horas a 37° C.
Por cada muestra, usamos 2,400 ul para aislar el ADN siguiendo el protocolo del fabricante (Mini Kit QIAamp DNA Blood, Ciencias Qiagen,
Gaithersburg, MD). A continuación, cada muestra de ADN fue amplificada
utilizando los cebadores de consenso de VPH L1 MY09, MY11 y HMB01 y
los cebadores de β-globina PC04 y GH20. Cinco ul de productos de PCR
fueron punteados en filtros de nylon y sondeados con sondas de β-globina
con etiquetas de biotina y sondas genéricas de VPH. Las muestras negativas
para la β-globina se consideraron insuficientes para las pruebas de ADN del
VPH.
117
Las muestras que dieron positivo por la sonda genérica de VPH fueron
tipificadas utilizando la prueba de line-blot desarrollada por Roche Diagnostics. Esta prueba reconoce 37 tipos individuales del VPH: tipos de alto riesgo, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82, e IS39; y tipos de bajo riesgo, 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 69-72, 81, 83, 84 y
CP6108. Para el análisis de la infección por VPH de alto riesgo, se incluyeron los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66, tal como fue definido durante la reunión de la Agencia Internacional para la Investigación
sobre el Cáncer en el año 2005 (Cogliano et al., 2005).
Citología
Las láminas con muestras citológicas de cuello uterino fueron enviadas a un
citopatólogo en Lima para su evaluación por citología convencional. La
presencia de células endocervicales o de metaplasia se calificó de acuerdo a
los criterios de Bethesda 2001 (Davey, 2003).
Prueba del VIH
Se utilizó un inmunoensayo enzimático (EIA) de cuarta generación para detectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1/2 o antígeno p24 del VIH-1
(Genscreen ULTRA VIH Ag-Ac, Bio-Rad). Las muestras positivas fueron
confirmadas por Western blot.
Métodos estadísticos
Usamos un modelo lineal generalizado, apareado por comunidad de residencia, para evaluar la asociación entre el HTLV y (i) la infección por VPH
de cualquier tipo, (ii) la infección por VPH de alto riesgo, (iii) las anomalías
citológicas del cuello uterino, y (iv) la presencia de una lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado (LSIL) o una lesión mayor. Las estimaciones de razones de prevalencia (RP) se ajustaron por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y uso del condón en la última relación sexual. Los análisis se realizaron utilizando Stata
(v8.0; StataCorp, College Station, TX).
Resultados
Entre agosto del 2010 y febrero del 2011, identificamos a 1,460 mujeres. De
ellas, 1,402 estuvieron de acuerdo en realizarse las pruebas de tamizaje para
HTLV. De estas mujeres, 149 no eran Shipibo-Konibo (13 eran Asháninka,
tres Awajún, una Cashinahua, una Isconahua, una Lamista, dos Machiguenga, seis Sharanahua, una Shawi, dos Yanesha, 11 Yines, una quechua andina,
y 107 mestizas) y fueron excluidas del análisis. De las 1,253 mujeres ShipiboKonibo elegibles, 74 (5.9%) dieron positivo para HTLV-1, 47 (3.8%) para
HTLV-2, y 4 (0.3%) tuvieron resultados indeterminados. De las 121 mujeres Shipibo-Konibo HTLV-1 o -2 positivas, se excluyó a las siguientes de la
prueba del VPH: cuatro mujeres que no eran sexualmente activas, 11 que
emigraron a otras comunidades entre la visita de tamizaje para HTLV y la
visita de tamizaje de VPH cervical, dos que no estaban de acuerdo con la
realización del examen ginecológico, y dos que no tuvieron controles en su
comunidad. Este análisis incluye a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas,
40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas y 205 mujeres HTLV negativas que
se sometieron a la prueba de VPH, Papanicolaou y a la prueba del VIH. Tres
de estas mujeres dieron positivo para la infección por VIH (dos mujeres con
VIH fueron negativas para HTLV y una fue positiva para HTLV-2). Estas
mujeres fueron incluidas en el análisis.
Las mujeres infectadas con HTLV tuvieron mayor probabilidad de tener más edad y menor nivel educativo que las mujeres sin HTLV (Tabla 1).
Las mujeres infectadas con HTLV también tuvieron mayor probabilidad de
tener un compañero sexual, ya sea joven o de la misma edad, y de no haber
utilizado preservativos durante su última relación sexual, en comparación
con las participantes sin HTLV.
Tras ajustar por posibles factores de confusión, se observó una asociación entre la infección por HTLV-1 o -2 y la presencia de infección por
VPH de cualquier tipo. Existe la posibilidad de confusión residual por el número de parejas sexuales durante toda la vida, ya que solo ajustamos por el
número de parejas sexuales en los últimos 12 meses. Encontramos una asociación no significativa entre las infecciones por HTLV-1 o -2 y la presencia
de infección por VPH de alto riesgo, anormalidades citológicas cervicales o
presencia de LSIL o lesiones mayores en el cuello del útero (Tabla 2).
119
Tabla 1. Características demográficas y comportamiento sexual entre
mujeres con y sin infección por HTLV.
Variable
Edad en años (promedio, desviación estándar)
HTLV-1 o HTLV
-2 Positivo Negativo
(n = 102) (n = 205)
28.3 (6.9)
26.0 (6.7)
RP
(IC 95%)
P
1.03 (1.02-1.05) <0.001
Puede leer
98 (96.1%)
198 (96.6%) 0.91 (0.44-1.89)
0.80
Educación primaria o menos
38 (37.3%)
50 (24.4%) 1.48 (1.01-2.16)
0.04
Casada/conviviente
79 (77.5%)
155 (75.6%) 1.07 (0.82-1.40)
0.61
Edad de la primera relación sexual (promedio, DE)
14.8 (1.56)
15.1 (1.64) 0.99 (0.95-1.02)
0.50
Edad del primer embarazo (promedio, mín.-máx.)
16.8 (12-25) 17.3 (12-30) 0.96 (0.89-1.03)
0.28
Actualmente embarazada
16 (15.7%)
29 (14.2%) 1.08 (0.79-1.49)
0.62
Número de parejas sexuales durante los últimos
12 meses (promedio, desviación estándar)
1.10 (0.70)
1.03 (0.48) 1.16 (0.88-1.53)
0.28
Nueva pareja sexual en los últimos 12 meses
12 (11.9%)
20 (10.0%) 1.14 (0.67-1.93)
0.63
Recibió dinero a cambio de sexo
4 (4.0%)
7 (3.5%)
1.09 (0.54-2.20)
0.81
Alguna vez fue forzada a tener sexo
5 (4.9%)
7 (3.4%)
1.27 (0.76-2.12)
0.37
Alguna vez tuvo verrugas genitales
6 (5.9%)
6 (2.9%)
1.54 (0.83-2.86)
0.18
Última pareja sexual no es pareja estable
8 (7.8%)
11 (5.4%)
1.29 (0.73-2.27)
0.38
Pareja sexual menor o de la misma edad vs. mayor
30 (29.7%)
35 (17.2%) 1.55 (1.10–2.19)
0.01
Pareja vive en otra casa
22 (21.8%)
54 (26.7%) 0.83 (0.66-1.04)
0.11
Pareja viajó en los últimos 12 meses
49 (48.0%)
95 (46.8%) 1.03 (0.75-1.42)
0.84
Su pareja tuvo una ITS en los últimos tres meses
Usó condón en su última relación sexual
0 (0)
3 (3.0%)
6 (3.0%)
*
24 (11.8%) 0.31 (0.12-0.85)
0.18
0.02
Su pareja tenía otra pareja
Sí
31 (30.7%)
61 (30.1%)
No
20 (19.8%)
46 (22.7%) 0.90 (0.58-1.39)
0.64
No sé
50 (49.5%)
96 (47.3%) 1.02 (0.72-1.43)
0.93
84 (84.0%)
169 (83.3%) 1.04 (0.76-1.41)
0.81
Pareja pertenece al grupo Shipibo-Konibo
1.00
Participante trabajó en un campamento maderero
6 (5.9%)
7 (3.4%)
1.41 (0.79-2.52)
0.24
Fuma actualmente
5 (4.9%)
6 (2.9%)
1.39 (0.86-2.22)
0.18
* RP no puede ser calculada debido a la presencia de celdas vacías. Los valores de P fueron calculados usando la prueba
exacta de Fisher.
Tabla 2. Asociación entre la infección por HTLV-1 o -2 y la infección
por VPH y anormalidades citológicas en las
mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.
HTLV
Negativo
(n = 205)
HTLV-1 o -2
Positivo
(n = 102)
Infección por cualquier
tipo de VPH
60 (29.3%)
Infección por VPH de
alto riesgo
Papanicolaou
anormal†
LSIL o anormalidades
citológicas mayores‡
*
†
‡
Infección HTLV-1 o -2
RP (95%CI)
Crudo
Ajustado*
37 (36.3%)
1.23 (0.91-1.66)
1.42 (1.10-1.83)
46 (22.4%)
27 (26.5%)
1.15 (0.68-1.97)
1.35 (0.79-2.30)
24 (11.8%)
17 (16.8%)
1.30 (0.82-2.05)
1.29 (0.81-2.07)
14 (6.9%)
9 (8.9%)
1.20 (0.67-2.14)
1.38 (0.73-2.58)
Ajustado por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos
12 meses, y uso de condón en la última relación sexual.
Incluimos a participantes que tuvieron células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASC-US), células escamosas atípicas –no excluye HSIL (ASC-H), células glandulares atípicas de
significado indeterminado (AGUS), lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesión
intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in
situ (AIS).
Incluimos a participantes que tenían LSIL, HSIL, carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in situ.
Las mujeres con HTLV-1 tuvieron dos veces más probabilidades de tener una infección por VPH de cualquier tipo y de tener una infección por
VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV (después de ajustar por las
variables de confusión). Sin embargo, las mujeres HTLV-1 positivas tenían
una prevalencia similar de anomalías de las células epiteliales en el cuello
uterino o presencia de LSIL o lesiones de mayor grado que las mujeres sin
HTLV (Tabla 3).
Las mujeres con infección por HTLV-2 tuvieron una prevalencia similar de infección por VPH en comparación con las que eran HTLV negativas
(25.0% vs. 29.3%, respectivamente; RP: 0.95, IC 95%: 0.55-1.64). También
tuvieron una prevalencia similar de infección por VPH de alto riesgo
(18.0% vs. 22.4%; RP: 0.85, IC 95%: 0.36-2.00), de Papanicolaou anormal
121
(15.0% vs. 11.8%; RP: 1.33, IC 95%: 0.64-2.79), o citología cervical con lesión LSIL o mayor comparada con los controles (5.0% vs. 6.9%; RP: 0.90,
IC 95%: 0.32-2.52).
Entre las mujeres con HTLV-1 o -2, el tipo de VPH de alto riesgo más
frecuente fue VPH 16 (10.8%, n=11), seguido por el VPH 31 (5.9%, n=6),
VPH 18 (4.9%, n=5), y el VPH 52 (4.9%, n=5; Figura 1). La prevalencia de
VPH 6 fue 3.9% (n=4) y la prevalencia de VPH 11 fue de 0%. La prevalencia
combinada de VPH 16 o 18 fue de 15.7% (n=16) y la prevalencia combinada de VPH 6, 11, 16 o 18 fue de 16.7% (n=17).
Entre las mujeres con infección por HTLV-1, el tipo de VPH de alto
riesgo más frecuente fue el VPH 16 (12.9%, n=8), seguido por el VPH 18
(6.5%, n=4), el VPH 31 (6.5%, n=4), el VPH 52 (6.5%, n=5), el VPH 53
(6.5%, n=5), y el VPH 73 (6.5%, n=4). La prevalencia de VPH 6 fue 4.8%
Tabla 3. Asociación entre la infección por HTLV-1 y la infección
por VPH y anormalidades citológicas en las
mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.
HTLV
Negativo
(n = 205)
HTLV-1
Positivo
(n = 62)
Infección por cualquier
tipo de VPH
60 (29.3%)
Infección por VPH de
alto riesgo
Papanicolaou
anormal†
LSIL o anormalidades
citológicas mayores‡
*
†
‡
Infección por HTLV-1
RP (95%CI)
Crudo
Ajustado*
27 (43.6%)
1.60 (1.09-2.35)
2.10 (1.53-2.87)
46 (22.4%)
20 (32.3%)
1.45 (0.75-2.80)
1.93 (1.04-3.59)
24 (11.8%)
11 (18.0%)
1.44 (0.69-2.99)
1.39 (0.65-2.97)
14 (6.9%)
7 (11.5%)
1.50 (0.68-3.33)
1.73 (0.68-4.44)
Ajustado por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos
12 meses, y uso de condón en la última relación sexual.
Incluimos a participantes que tuvieron células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASC-US), células escamosas atípicas –no excluye HSIL (ASC-H), células glandulares atípicas de
significado indeterminado (AGUS), lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesión
intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in
situ (AIS).
Incluimos a participantes que tenían LSIL, HSIL, carcinoma de células escamosas, y adenocarcinoma in situ.
(n=3) y la de VPH 11 fue 0%. La prevalencia combinada de VPH 16 o 18
fue 19.4% (n=12) y la prevalencia combinada de VPH 6, 11, 16 o 18 fue
21.0% (n=13).
Figura 1. Prevalencia de VPH de alto riesgo entre las mujeres
Shipibo-Konibo con y sin infección por HTLV-1 o 2.
12
HTLV Negativo
HTLV -1 o -2 Positivo
11
Prevalencia (%)
10
8
8
6
6
5
5
5
4
2
5
4
4
33
2
2
22
1
00
0
2
3
2
11
2
2
1
0
22
1
22
2
1
0
00
00
16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 67 68 73 82 Is39
VPH tipo
Discusión
A nuestro entender, esta es la primera descripción de una posible asociación
entre las infecciones por VPH y HTLV. Las mujeres con infección por
HTLV-1 tuvieron mayor prevalencia de infección por VPH de cualquier tipo y por VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV. La prevalencia de
VPH en mujeres con HTLV-2 fue similar a la encontrada en los controles
HTLV negativos. Entre las mujeres con HTLV-1, la prevalencia de infección por VPH de cualquier tipo fue 43.6% y la prevalencia de infección por
VPH de alto riesgo fue 32.3%. Estas prevalencias son más altas que las reportadas en mujeres peruanas de la población general (7.5% para cualquier
tipo de VPH y 12.6% para VPH de alto riesgo) (Almonte et al., 2011;
WHO/ICO, 2010) y sorprendentemente similares a las prevalencias en trabajadoras sexuales peruanas (50.6% de las trabajadoras sexuales tuvieron
infección por VPH de cualquier tipo y 35.6% por VPH de alto riesgo)
(Brown et al., 2012; Montano et al., 2011).
123
La mayor prevalencia de infección por VPH entre mujeres infectadas
con HTLV-1 podría deberse a una mayor incidencia de la infección por
VPH entre las mujeres HTLV-1 positivas o a una mayor duración de la infección en estas mujeres. Una mayor incidencia también podría ser el resultado de que ambos virus comparten la misma vía de transmisión (sexual),
aunque el HTLV-2 se transmite también a través de relaciones sexuales y no
se asoció a mayor prevalencia del VPH (Gallo, 2002). No pudimos ajustar la
estimación de razón de prevalencia por el número de parejas sexuales durante toda la vida, por lo que la posibilidad de confusión residual permanece. En comparación con el HTLV-2, es más probable que la infección por
HTLV-1 produzca síntomas clínicos tales como mielopatía asociada a
HTLV y leucemia/linfoma de células T en adultos (mediante la disfunción
de linfocitos T). Como la función de las células T es importante para controlar la infección por VPH, la relativa disfunción de linfocitos T en las mujeres con HTLV-1 (ninguna tuvo enfermedad asociada a HTLV-1 clínicamente evidente) podría modular la persistencia de la infección por VPH
(Spalton & Nicholson, 1991).
No hemos detectado una asociación entre la infección por HTLV y
anormalidades citológicas cervicales. Es importante mencionar que nuestro estudio no tuvo poder para detectar esta asociación. Un estudio de casos
y controles realizado en México, que comparó mujeres con y sin cáncer de
cuello uterino tampoco detectó una asociación entre la infección por
HTLV y el cáncer cervical (Góngora-Biachi et al., 1997). En contraste, un
estudio realizado en Japón que comparó mujeres con carcinoma de cuello
uterino con controles basados en la población, sanos, de la misma edad, encontró que la infección por HTLV-1 se asoció con casi tres veces mayor
riesgo de carcinoma de cuello del útero en pacientes menores de 59 años y
con siete veces mayor riesgo de carcinoma vaginal en mujeres de todas las
edades (Miyazaki et al., 1991).
Si el HTLV aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino, es probablemente a través de la infección por VPH. Dos estudios de casos y controles
hospitalarios en Jamaica, que evaluaron si la infección por HTLV aumentaba el riesgo de cáncer de cuello uterino independientemente de la infección
por VPH, no encontraron ninguna asociación (Castle et al., 2003; Strickler et
al., 1995). En el estudio de Strickler et al. (1995), las mujeres con NIC-3 o
cáncer invasivo no tuvieron más probabilidad de tener una infección por
HTLV-1 que otras mujeres ya sea con NIC-1, atipia coilocítica, células escamosas atípicas de significado indeterminado o patología cervical benigna.
En el estudio realizado por Castle et al. (2003), las mujeres con NIC-3 o cáncer no tuvieron más probabilidades de tener infección por HTLV-1 que las
mujeres con NIC-1.
El HTLV ha sido asociado también con verrugas genitales extensas.
Radja & Lau (2004) reportaron dos casos de condilomatosis graves asociados con la infección por HTLV-1 en las mujeres caribeñas y ghanesas que
viven en el Reino Unido. En nuestro estudio, no hemos encontrado una
asociación entre la infección por HTLV y el reporte de verrugas genitales.
Otro estudio reportó una asociación entre HTLV y cervicitis; en un estudio
realizado por Zunt et al. (2002) con trabajadoras sexuales peruanas, el tax del
ADN de HTLV se asoció con la presencia de 30 células polimorfonucleares en el moco cervical por cada campo microscópico de 100 X y con la
presencia de secreciones cervicales.
Nuestro estudio tiene algunas potenciales limitaciones: 1) la naturaleza
transversal de este estudio no permite determinar la relación temporal entre
la infección por HTLV y VPH, y 2) la inclusión de casos prevalentes de infección por VPH significa que cualquier asociación con HTLV puede deberse a una mayor incidencia o mayor duración de la infección.
En conclusión, la infección por HTLV-1 se asoció con una mayor prevalencia de infección por VPH de cualquier tipo y con infección por VPH
de alto riesgo. Los estudios futuros podrían evaluar la persistencia de la infección por VPH de alto riesgo, así como la incidencia de cáncer de cuello
uterino en mujeres HTLV-1 positivas. Estos estudios podrían tener importantes implicancias para determinar si se debe enfatizar la vacunación contra el VPH en mujeres infectadas con HTLV-1.
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Agradecimientos. Nos gustaría dar las gracias al programa de salud indígena y a las organizaciones regionales ORAU y FECONAU de la Asociación Interétnica de Desarrollo de la
Selva Peruana (AIDESEP) por su apoyo en el desarrollo de este estudio. También queremos
dar las gracias a los dirigentes indígenas que nos ayudaron a realizar este estudio, y al personal
de este proyecto, especialmente Yolanda Nunta, Jeiser Suárez, Greti Trigoso, Neylar Morales, Rosario Trujillo, Janet Soto y Maybee Terrones. También queremos dar las gracias a Mónica Nieto y Ada Romero por la realización de las pruebas de HTLV, a Donna Kenney por la
realización de la prueba de VPH, a Martín Gutiérrez por la realización de la prueba de VIH y
al Dr. Jaime Cáceres por evaluar las pruebas de Papanicolaou.
Financiamiento. Este estudio fue financiado por el Programa de Investigación Clínica
Internacional de la Universidad de Vanderbilt (R24 TW007988), por las subvenciones R01
TW008398 y R01 NS055627 del Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos (FIC/NIH) a Magaly Blas y a Joseph R. Zunt respectivamente, y fue financiado también en parte por una beca de investigación del Programa de Estudios
Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, recolección y análisis de datos, decisión de publicar, ni en la preparación del manuscrito.
Conflicto de intereses. Magaly Blas y Patricia García recibieron una subvención de investigación del Programa de Estudios Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Esto no
altera la adherencia de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre compartir datos y
materiales.
Renuncia de responsabilidad. Las opiniones expresadas en este artículo son las de sus autores y no reflejan necesariamente la política o la posición oficial del Departamento de Marina, el Departamento de Defensa, el Gobierno de los EE.UU., ni de Merck. La Dra. Silvia
Montano es una empleada del gobierno de los EE.UU. Este trabajo fue preparado como parte de sus funciones oficiales. El título 17 USC § 105 establece que «La protección del copyright en este título no está disponible para toda la obra del Gobierno de los Estados Unidos».
El título 17 USC § 101 define un trabajo del gobierno de los EE.UU. como un trabajo preparado por un miembro del servicio militar o empleado del gobierno de los EE.UU. como parte de las funciones oficiales de esa persona.
RESUMEN
Antecedentes: No se ha reportado previamente ninguna asociación entre el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV), un virus oncogénico que altera la inmunidad del huésped,
y el virus del papiloma humano (VPH). Evaluar la asociación entre estos dos virus puede
permitir la identificación de una población de mujeres en mayor riesgo de desarrollar cáncer
de cuello uterino.
Métodos y resultados: Entre julio del 2010 y febrero del 2011, realizamos un estudio transversal entre mujeres del pueblo indígena Shipibo-Konibo de la Amazonía peruana, entre
quienes la infección por HTLV es endémica. Reclutamos a mujeres de 15 a 39 años de edad
que vivían en la ciudad de Lima y en la región Ucayali. Nuestros objetivos fueron determinar
la asociación entre la infección por HTLV y: (i) la infección por VPH de cualquier tipo, y (ii)
la infección por tipos de VPH de alto riesgo. Las mujeres Shipibo-Konibo que reportaron
ser sexualmente activas fueron tamizadas para infecciones por HTLV-1 y HTLV-2. Todas las
mujeres positivas para HTLV-1 o -2, y dos controles negativos para HTLV, apareados por
comunidad fueron tamizados posteriormente para ADN de VPH, citología convencional y
VIH. En las 1,253 mujeres Shipibo-Konibo tamizadas encontramos una prevalencia de
5.9% (n = 74) para HTLV-1 y 3.8% (n=47) para HTLV-2. Enrolamos a 62 (60.8%) mujeres
HTLV-1 positivas, 40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas, y a 205 controles HTLV negativos,
apareados por comunidad. La infección por HTLV-1 estuvo fuertemente asociada con la
infección por VPH de cualquier tipo (43.6% vs. 29.3%; Razón de Prevalencia (RP): 2.10, IC
del 95%: 1.53 a 2.87), y con la infección por VPH de alto riesgo (32.3% vs. 22.4%, RP: 1.93,
IC del 95%: 1.04 a 3.59). El HTLV-2 no se asoció significativamente con ninguna infección
por VPH.
Conclusiones: La infección por HTLV-1 estuvo asociada con infección por VPH de cualquier tipo y con infección por VPH de alto riesgo. Es necesaria la realización de estudios longitudinales para evaluar la incidencia de la infección por VPH de alto riesgo, así como la incidencia de cáncer de cuello uterino en mujeres HTLV-1 positivas.
129
130
Inversión en el futuro del Perú:
salvando a las niñas de
una enfermedad
que puede
prevenirse
131
La vacunación contra el virus
del papiloma humano 16 y 18 (VPH)
para niñas adolescentes en el Perú
Patricia J. García1, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie
El cáncer cervical es una enfermedad de la pobreza y la inequidad. En la actualidad, más del 85% de las muertes por cáncer cervical ocurren en los países en desarrollo, y esta proporción se incrementará por encima del 90% para el 2020 (Ferlay et al., 2010). Algunas de las más altas tasas en el mundo se
reportan en países de América Latina y el Caribe. Con base en las actuales
tasas de cáncer cervical por edad, y considerando los cambios demográficos
sin establecer supuestos respecto a cambios temporales en el riesgo del cáncer, se espera que el número de nuevos casos se eleve de manera significativa
(Ferlay et al., 2010). En América Latina y el Caribe, el cáncer cervical provoca más años de vida perdidos que la tuberculosis, las enfermedades asociadas al embarazo o el SIDA (Yang et al., 2004).
A nivel global, se estima que el virus del papiloma humano (VPH) causa más de medio millón de casos de cáncer cervical. América Latina es una
de las regiones más afectadas (ver Figuras 1 y 2). Aunque la infección por el
VPH de los tipos de alto riesgo (16 y 18) es conocida en el mundo entero, el
riesgo de muerte por cáncer cervical afecta de manera desproporcionada a
las mujeres de países de medianos y bajos ingresos. Más aún, estas muertes a
menudo ocurren entre mujeres relativamente jóvenes, que están criando a
sus niños, cuidando a sus familias y contribuyendo con sus comunidades.
1
Médica cirujana, internista e infectóloga, con especialidad en ITS y SIDA, magíster en
Salud Pública y doctora en Medicina. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected]
Con la disponibilidad de una vacuna preventiva efectiva y segura, existe una esperanza real de reducir la carga global del cáncer cervical. Será todo
un reto alcanzar una amplia cobertura de jóvenes adolescentes, negociar los
precios y asegurar un financiamiento oportuno para la vacuna. Probablemente habrá demoras inevitables. No obstante, durante los diez años que típicamente toma hacer que una vacuna sea accesible, cerca de 50,000 mujeres en el Perú morirán dentro de sus años más productivos por una enfermedad que se puede prevenir.
En el año 2008, el gobierno peruano manifestó, desde el más alto nivel,
su compromiso con el inicio de la vacunación contra este virus en el país. Sin
embargo, recién en febrero 2011 se publicó la Resolución Ministerial N°
070-2011, que aprobó la norma técnica de salud que establece el «Esquema
Nacional de Vacunación» en que se incluye por primera vez la vacuna contra
el VPH. En abril del mismo año se inició la primera vacunación nacional
con el objetivo de llegar a 260,000 niñas de 10 años de edad. Sin embargo,
por problemas en la implementación de la estrategia y la intervención de
grupos antivacunas, el proceso se suspendió. En el año 2013, el Ministerio
de Salud informó que se habían destinado los fondos necesarios para la
compra de vacunas cuadrivalentes, insumos necesarios y mejoramiento de
la cadena de frío a nivel nacional. La cobertura de la vacunación incluiría a
todas las niñas que no fueron vacunadas en el 2012 y a aquellas que en el
2013 cursaban el quinto grado, con un total de 880,000 dosis estimadas. Sin
embargo, esta vacunación contra el VPH no se inició en el 2013, y hasta
agosto del 2014 no se hacían aún las compras de la vacuna a nivel central.
Queremos con este artículo subrayar algunos aspectos importantes
sobre el VPH y su relación con el cáncer cervical, la vacuna contra el VPH y
sus posibles efectos en el Perú. Además, buscamos contribuir con información sobre los beneficios, la relación costo-efectividad y los requerimientos
de costos financieros que podrían tener impacto sobre las políticas de inmunización.
Va c u n a c i ó n c o n t r a e l V P H 1 6 y 1 8 p a r a n i ñ a s a d o l e s c e n t e s e n e l Pe r ú
Figura 1. Incidencia de Cáncer Cervical en Latinoamérica, 2012.
Incidencia: casos nuevos/100,000 hab
Sin dato
< 1.6
Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC)
www.globocan.iarc.fr
1.6-2.1
2.1-2.6
2.6-3.2
3.2+
133
Figura 2. Mortalidad por Cáncer Cervical en Latinoamérica, 2012.
Mortalidad: muertes/100,000 hab
Sin dato
< 0.71
Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC)
www.globocan.iarc.fr
0.71-0.87
0.87-1.3
1.3-1.6
1.6+
135
Tasa de cáncer cervical específica por edades
por cada 100,000 hab.
Figura 3. Tasa de incidencia de cáncer cervical por edad en Perú,
comparada con estimados de Sudamérica y el mundo
150
Perú
Sudamérica
Mundo
100
50
0
0-14
15-44
45-54
55-64
65+
Grupos de edad (años)
Tasas por 100,000 mujeres por año
Fuente: GLOBOCAN 2008 (Ferlay et al., 2010).
Usando datos epidemiológicos y poblacionales de Perú, estimamos los
casos y muertes por cáncer cervical evitados, los años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD, o DALYs en inglés) y las tasas incrementales de costorendimiento ($/AVAD) para la vacunación VPH 16 y 18 en pre-adolescentes, bajo diferentes supuestos de costos de la vacuna (en US$ de 2005), cobertura y rendimiento (Goldie et al., 2008a). A continuación presentamos
los resultados de nuestro análisis.
¿Se puede reducir el riesgo de cáncer cervical en el Perú?
Según nuestro análisis, con un 70% de cobertura de jóvenes adolescentes en
el Perú, la reducción en el riesgo de cáncer dentro del tiempo de vida es de
aproximadamente 43%. Si se adiciona la detección molecular (ADN) del
VPH, realizada tres veces dentro del tiempo de vida de una mujer adulta, esta reducción del riesgo se ve mejorada hasta llegar a un 55%, y se logra una
reducción adicional de 15% si se completa la detección cinco veces dentro
del tiempo de vida.
Agregar un programa de detección organizado utilizando una prueba
molecular de VPH, dirigido a mujeres adultas mayores de 30 años de edad,
podría cumplir la doble función de monitorear la prevalencia de VPH 16 y
18, y brindar un tratamiento simple y económico para lesiones precancerosas causadas por otros tipos de VPH detectados a tiempo. De este modo,
una detección efectiva, además de un seguimiento asegurado con tratamiento de calidad para las lesiones precancerosas, podría reducir el cáncer
en un 25% adicional si se conduce de tres a cinco veces dentro del tiempo de
vida.
Entonces, la vacunación en adolescentes definitivamente reduce el
riesgo de cáncer, pero si además se implementa un buen sistema de despistaje (por ejemplo con pruebas moleculares) los beneficios se multiplican.
¿Se pueden salvar vidas en el Perú?
Asumiendo una tasa de cobertura de vacunación del 70%, se podrían evitar
alrededor de 35,000 muertes entre las mujeres que fueron vacunadas en la
adolescencia en tan solo 10 cohortes consecutivas. Una tasa más alta de cobertura de vacunación salvará más vidas.
Si también se pudiese lograr una detección de alta calidad (con pruebas
moleculares), un alto nivel de seguimiento y un tratamiento efectivo para las
lesiones precancerosas para mujeres adultas, se salvarían otras 10,000 vidas
adicionales.
Las muertes por cáncer cervical que se podrían evitar con la vacunación para el VPH se estiman en 15 por 1,000 personas vacunadas, una cifra
mayor a la que se obtiene, por ejemplo, con la vacunación para rotavirus,
que se estima sería de tres muertes evitadas por 1,000 niños vacunados
(IAVI/PATH, 2007). Además, para el caso de la vacunación para el VPH se
137
estima que se evitarían alrededor de 126 consultas médicas y hospitalizaciones por cada 1000 niñas vacunadas.
¿Puede la vacunación VPH 16, 18 de niñas adolescentes ser
costo-efectiva en el Perú?
Considerando en el análisis a todos los países de la región de América Latina
y el Caribe, a $ 25 por niña vacunada (US$ 5 por dosis, siendo aún tres dosis
las recomendadas –aunque últimamente hay estudios que sugieren que dos
dosis podrían ser suficientes–, e incluyendo otros costos operativos) para
los 33 países, el costo por AVAD evitado es menor a $ 400, con muy buena
relación costo-efectividad. A un costo por niña vacunada de $ 10 (US$ 2.00
por dosis), la vacuna representa un ahorro en costos en 26 de 33 países.
En el Perú, asumiendo un costo de $ 10 por niña vacunada, solamente
la vacunación de adolescentes representaría ya un ahorro. A un costo de $25
por niña vacunada (US$ 5 por dosis), el costo por AVAD evitado es menor a
$ 200; a un costo de $ 50 por niña vacunada (US$ 12.25 por dosis), el costo
por AVAD evitado es aproximadamente de $ 500; a un costo de $ 75 por
niña vacunada (US$ 19.50 por dosis), el costo por AVAD evitado es aproximadamente de $ 900. Es importante destacar que estos resultados corresponden únicamente a la vacunación de adolescentes. La tasa costo-efectividad sube al agregar la detección en mujeres adultas a la vacunación en adolescentes, pero ofrece mayores beneficios, sumados a una buena relación
costo-efectividad, de $ 2,520 por año de vida salvada (YLS).
¿Cuáles son los costos financieros proyectados para el Perú?
El indicador de costo-efectividad es valioso para definir los recursos. La asequibilidad se refiere a los recursos financieros que se requieren y el espacio
fiscal/presupuestario. Los requerimientos financieros (no categorizados
por pagador y sin contar las dosis de vacunas donadas) para vacunar a cinco
cohortes consecutivas de adolescentes, con una cobertura del 70%, serían
de US$ 19,783,500 a US$ 5.00 por dosis, US$ 43,893,200 a US$ 12.25 por
dosis, y US$ 68,002,900 a US$ 19.50 por dosis.
En el año 2011 se reportó que se invirtieron 66 millones de soles (casi
US$ 23.5 millones), pero que no se llegaron a cumplir las metas, ni siquiera
con la primera cohorte planeada. En nuestro país será importante garantizar que, además de las compras respectivas, se monitoreen los procesos de
modo que la inversión se pueda aprovechar y se obtengan los resultados esperados.
¿Hay beneficios adicionales para el país incorporando la
vacunación contra el VPH?
La inclusión de costos de productividad, efectos que son difíciles de monetizar (por ejemplo, el impacto en el hogar), y el bienestar de los niños que dejarían de perder a sus madres por un cáncer cervical que pudo prevenirse,
hacen que la vacunación tenga una mejor relación costo-efectividad y que a
menudo –además– ahorre costos.
El momento de la inmunización de un pre-adolescente o adolescente
joven, posiblemente basada en la escuela, podría servir como una plataforma para proporcionar otros servicios de salud del adolescente y mejorar la
inmunización antitetánica, reemplazando las actuales «campañas» para la
erradicación materno-neonatal del tétano; y para el sarampión, la rubéola, la
meningitis, la fiebre tifoidea o incluso, y en última instancia, vacunas contra
el VIH (cuando estas estén disponibles).
Es importante tomar en cuenta también que las mujeres son a menudo
las cuidadoras y la fuente principal para la provisión de salud en el hogar. La
muerte o enfermedad de la madre conlleva una reducción en los ingresos
del hogar, dado el importante rol que comúnmente asumen las mujeres. Entonces, mejorar la salud de la mujer contribuye directamente a la salud de los
niños y por extensión a una reducción de la pobreza.
Debido a la muerte o enfermedad de la madre (y la consecuente pérdida de ingresos y cuidados), hay menos dinero disponible para la atención de
la salud de los niños, su educación y alimentos adicionales, lo cual podría reflejarse en un incremento de los costos de atención de la salud de los niños,
un mayor riesgo de mortalidad y una disminución en la nutrición y la educación.
139
Resultados analíticos que sustentan lo descrito previamente
En una estrategia basada en modelos matemáticos se utilizó información
poblacional de 33 países de América Latina y el Caribe, en conjunto con datos epidemiológicos específicos por país y/o región para estimar los resultados económicos y en la salud de la vacunación contra VPH 16 y 18. Para algunos países seleccionados (Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica,
México y Perú) se dispuso de datos epidemiológicos adecuados para calibrar
empíricamente una compleja historia natural de VPH y cáncer cervical utilizando métodos descritos en publicaciones previas (Goldhaber-Fiebert et al.,
2007; Goldie et al., 2007b; Kim, Andres-Beck & Goldie, 2007; Kim et al.,
2007), y evaluar la costo-efectividad (rentabilidad) de las estrategias que incluían vacunación contra el VPH y detección. Para los países en los que no se
disponía de los extensos datos requeridos para un modelo complejo de micro-simulación, se utilizó un modelo simple basado en Excel para generar resultados económicos y de salud de una vacunación pre-adolescente (Goldie
et al., 2007a; Goldie et al., 2008b).
Reducción en el Cáncer Cervical
A continuación se muestra la media de reducción en el riesgo de cáncer según se predice con dos modelos. Se muestra la media de reducción (línea gris
gruesa) en el riesgo de cáncer cervical con vacunación VPH 16 y 18 del 70%
de una cohorte de 12 años de edad, generada utilizando modelos empíricamente calibrados para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México. El
rango (rectángulos naranja) representa las reducciones mínimas y máximas a
través del parámetro de mejor ajuste establecido para cada modelo específico del país. Las estrellas indican la reducción promedio que se predice con el
modelo compañero basado en Excel (Goldie et al., 2008a).
Figura 4. Reducción en el riesgo de cáncer cervical con vacunación
VPH generada utilizando modelos empíricamente calibrados
para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México.
100
Reducción del cáncer (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Perú
México
Reducción promedio calculada con el modelo compañero basado en la población.
Resultados (media y rango) del modelo de micro-simulación.
Fuente: Goldie et al. (2008a).
Costo-efectividad de la vacunación en el Perú ($/AVAD)
Utilizando el modelo compañero basado en Excel (Goldie et al., 2008a), se
muestra a continuación la distribución de los costos incrementales y las tasas incrementales de costo-efectividad (incremental cost-efectiveness ratios o
ICER) para la vacunación VPH 16 y 18 en adolescentes. Los costos incrementales incluyen una estrategia de vacunación del 70% de una sola cohorte
de niñas pre-adolescentes (por ejemplo, de 12 años de edad) en un año, con
una vacuna 100% efectiva a diferentes costos por niña vacunada, en comparación con la ausencia de vacunación.
141
Tabla 1. Vacunación de niñas adolescentes VPH 16, 18
en el Perú ($/DALY).
Costos
incrementales ($)
ICER
($/AVAD)
$25 (~US$5 por dosis)
2,117,120
160
7,281,810
530
12,446,500
910
Costos por niña vacunada
Tabla 2. Análisis costo-efectividad de la vacunación
VPH 16/18 en el Perú* ($/AVAD evitado).
Incidencia
de
AVAD
cáncer
evitados
(ASR)*
48.2
*
†
13,627
ICER ($/AVAD evitado)
a diversos costos por niña vacunada
$10
$25
$50
$75
$100
$200
$300
$430
†
160
530
910
1,290
2,810
4,330
6,250
ASR es la tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100,000 años persona) y la fuente es
GLOBOCAN. AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad; ICER: Tasa incremental costoefectividad. Las tasas incrementales de costo-efectividad son para una estrategia de vacunación
del 70% de una cohorte de niñas de nueve años de edad el 2007, con una efectividad de vacunación del 100% a un costo de $10, $25, $50, $75, $100, $200, $300 y $430 por niña vacunada (aproximadamente $2.00, $5.00, $12.25, $19.50, $26.75, $54.25, $83.25 y $120.00 (US$) por dosis respectivamente), en comparación con la ausencia de vacunación. Se proveen los estimados de la incidencia del cáncer de Globocan para describir un riesgo general comparativo, pero para el modelo hemos hecho una clasificación jerárquica de modo que los datos de los registros nacionales
de Incidencia de Cáncer en los Cinco Continentes (CI5C) fueron utilizados cuando estuvieron
disponibles, seguidos por estimados de Globocan. Para Perú se utilizó datos de CI5C.
La estrategia ahorra costos en comparación con la ausencia de vacunación.
Tasa incremental de costo-efectividad
($/AVAD evitados)
Figura 5. Costo-efectividad y asequibilidad de la
vacunación VPH 16/18 en el Perú.
1,800
1,600
1,400
1,200
Caribe
América Central
Sudamérica
1,000
Perú
800
600
Perú
400
200
Perú
0
Ahorro de costo
Costo por dosis (US$)
5 por dosis
12.25 por dosis
19.50 por dosis
Costo financiero para vacunar al 70% de 5 cohortes de nacimiento consecutivas (US$)
360 millones
811 millones
1.26 billones
Mostramos aquí las tasas incrementales de costo-efectividad para la
vacunación de pre-adolescentes en 33 países categorizados por región (Sudamérica, cuadros naranja; América Central, triángulos rosados; el Caribe,
rombos marrón-rojo). Los costos financieros promedio (en US$) requeridos para vacunar al 70% de cinco cohortes consecutivas se muestran a un
costo por dosis de $5.00, $12.25 y $19.50, correspondientes al costo por niña vacunada de $25, $50, y $75 (Goldie et al., 2008a).
A continuación se muestra el número de muertes por cáncer futuro
evitadas como resultado de una vacunación a pre-adolescentes de 5 y 10 cohortes consecutivas, con 70% de cobertura. La altura de las barras representa el número total de muertes evitadas y las regiones sombreadas dentro de
cada barra representan la proporción de muertes atribuibles a países agrupadas por tasa estandarizada por edades (ASR, estándar mundial) sobre la
143
izquierda (naranja más claro, < 26.2; naranja medio, 26.2-33.6; naranja más
oscuro, > 33.6), y por región geográfica sobre la derecha (blanco, Sudamérica; gris más claro, América Central; gris más oscuro, el Caribe) (Goldie et al.,
2008a).
Resultados de costo-efectividad de la detección y vacunación
utilizando un modelo empíricamente calibrado
La tabla mostrada a continuación presenta resultados de análisis selectos de
detección y vacunación utilizando el modelo de micro-simulación, en el cual
el costo por niña vacunada es diverso. Para estos análisis hemos asumido
que: 1) la vacunación ocurre antes del debut sexual (entre los 9 y 12 años) y
se completan con éxito las tres dosis para proveer una protección completa,
Figura 6. Muertes por cáncer futuro evitadas en 5 y 10 cohortes consecutivas
vacunadas, por tasa estandarizada por edades (ASR) y región.
Muertes por cáncer evitadas
Incidencia de cáncer (ASR)
Región
700,000
600,000
<26.2
26.2 - 33.6
>33.6
500,000
Sudamérica
América Central
Caribe
400,000
300,000
Perú
200,000
100,000
Perú
10 cohortes de
nacimiento
5 cohortes de
nacimiento
10 cohortes de
nacimiento
5 cohortes de
nacimiento
de por vida, contra infecciones VPH 16 y 18; 2) quienes reciben las vacunas
siguen siendo susceptibles a infecciones por otros tipos de VPH de alto
riesgo no incluidos en la vacuna; y 3) las estrategias de detección pueden ser
distintas por la prueba de detección inicial (citología cervical, la prueba para
ADN del VPH), su frecuencia (una vez, dos veces, o tres veces en la vida),
las edades objetivo (35, 40 o 45 años), y el número de citas requeridas para
recibir los resultados de la prueba inicial, someterse a la confirmación diagnóstica y ser tratadas si es apropiado. La cita de detección inicial ocurre entre las edades de 30 y 35 años y las detecciones adicionales ocurren a intervalos de cinco años. Los supuestos adicionales en relación a los protocolos de
detección han sido publicados previamente (Goldie et al., 2005; 2007b).
Luego de eliminar las estrategias que son dominadas (definidas como más
Tabla 3. Costos financieros totales en unidades de moneda local y dólares U.S.,
número de niñas vacunadas, muertes por cáncer evitadas, y casos de cáncer
evitados por una vacunación con el 70% de cobertura a diversos
costos por niña vacunada por cinco cohortes consecutivas*
Costo por
niña vacunada
*
†
Costo total Costo total
(UML 2005) (US$ 2005)†
$25
($5 por dosis)
68,612,371
19,783,465
$50
($12.25 por dosis)
148,074,252
43,893,204
$75
($19.50 por dosis)
227,536,133
68,002,942
# de niñas
vacunadas
Casos de
cáncer
evitados
Muertes
por cáncer
evitadas
1,022,228
26,295
15,777
Los costos futuros se descuentan a 3% anual. Los costos y resultados son para una estrategia de vacunación
del 70% en una cohorte de niñas de 9 años de edad con una vacuna 100% efectiva, en comparación con la ausencia de vacunación.
Las conversiones a unidades de moneda local (UML) de dólares internacionales se realizan mediante la conversión de las porciones no negociables del costo del componente utilizando tasas cambiarias y la porción negociable utilizando tipos de cambio nominales U.S. $ a UML. Hay dos métodos posibles para la conversión
de dólares internacionales a dólares U.S. El método que se muestra es una expresión del precio del dólar internacional en dólares U.S. dentro de un país utilizando tasas de cambio. No se muestra el segundo método, una
conversión directa de unidades de moneda local utilizando tasas cambiarias de UML a dólares U.S.
145
costosas y de menor rendimiento, o que tienen una mayor tasa incremental
costo-efectividad que la siguiente opción de mejor rendimiento), las tasas
incrementales costo-efectividad se calculan para las estrategias remanentes.
Conclusiones
Los datos muestran que vacunar contra el VPH es una excelente inversión
en el futuro del Perú. Solo un valiente compromiso para vacunar a las niñas
en el Perú salvará las vidas de muchas mujeres preservando el bienestar de
los niños y sus familias, creará capacidades en los servicios de salud y proveerá información importante a los países vecinos para guiar las estrategias
dirigidas a reducir esta infección y sus consecuencias futuras. Eso es lo que
estamos esperando.
100
2,520
43.0%
(34.3%-51.2%)
55.0%
(47.8%-64.9%)
Solo vacunación (niñas vacunadas con tres
dosis antes de los 12 años)d
Vacunación (edades 9-12) y detección
(3x/vida, edades 35, 40, y 45)e
Costo por niña vacunada
2,520
510
dominadaf
2,520
910
dominadaf
$50 (US$12.25
$75 (US$19.50
/dosis)
/dosis)
ICER (I$/YLS)b
2,520
1,320
dominadaf
$100 (US$26.75
/dosis)
Se muestra la reducción media del cáncer para los parámetros de mejor ajuste del modelo empíricamente calibrado. Las reducciones de cáncer se calculan para cada estrategia en comparación
con la ausencia de intervención.
ICER: tasa incremental costo-rendimiento; YLS: año de vida salvado; C/S: ahorro en costos. ICER representa la proporción de la diferencia en la media de costos dividida por la diferencia en
la media de efectos de una estrategia comparada con la siguiente estrategia más costosa entre las estrategias no dominadas a través de los parámetros de mejor ajuste, y se expresa en dólares
internacionales por año de vida salvado ($/YLS). La estrategia de detección tres veces por vida se presenta en comparación con la ausencia de intervención. Se asume que el costo por
individuo vacunado incluye el costo de tres dosis, desperdicio, reparto y componentes programáticos.
Las estrategias de detección solamente asumen una cobertura del 70% de la población con 3-citas de pruebas citológicas, en las cuales el Papanicolaou se efectúa en la primera cita, y los
resultados se dan en la segunda cita junto con una colposcopía y una biopsia para las mujeres que dan positivo en la detección, brindándose el tratamiento en la tercera cita. La primera prueba
de detección está dirigida a mujeres de 35 años de edad, y las subsiguientes detecciones se efectúan a intervalos de cinco años. No se incluyen los costos asociados con la mejora de calidad en la
atención, mejora en las necesidades de infraestructura o la reducción de las pérdidas en el seguimiento.
Las estrategias de vacuna asumen una cobertura del 70% de la población femenina con tres dosis aplicadas antes de los 12 años; la vacuna tiene 100% de eficacia contra las infecciones con
tipos 16 y 18, y provee inmunización de por vida.
Las estrategias de vacuna y detección asumen una cobertura del 70% de la población femenina con 2-citas para la prueba para ADN de VPH, en las cuales la prueba para ADN de VPH se
efectúa en la primera cita, los resultados se dan en la segunda cita, y se ofrece criocirugía inmediata a las mujeres elegibles que dieron positivo en las pruebas de detección, y las demás son
referidas para colposcopía y biopsia en una tercera cita. La primera prueba de detección está dirigida a mujeres de 35 años, y las subsiguientes detecciones se efectúan a intervalos de cinco
años. No se incluyen los costos asociados con la mejora de calidad en la atención, mejora en las necesidades de infraestructura o la reducción de las pérdidas en el seguimiento.
Estas estrategias pueden ser más costosas y menos efectivas, o más costosas y con una menor relación costo-rendimiento, que las opciones alternativas, y por lo tanto se consideran (fuerte o
débilmente) dominadas.
f
e
d
c
b
a
dominadaf
19.1%
(15.0%-24.6%)
Solo detección (3x/vida, edades 35, 40, 45)c
Estrategia
$25
(US$5/dosis)
Reducción
media del
cáncer (%)a,
% (rango)
Tabla 4. Impacto del costo de vacunación sobre el costo-efectividad (rentabilidad)
de las estrategias de prevención de cáncer cervical.
Polio inactivada (con jeringa)
Rabia (uso humano), francés
Rabia (uso humano), alemán
TT
HEP B DNA 20 MCG
HEP B Recombinante
HEP B Recombinante (adulto)
HEP B Recombinante (pediátrico)
HIB-Líquido
HIB- Líquido
HIB-Liofilizado
Polio (vial de plástico)
Polio (vial de vidrio)
DT (pediátrico)
DTaP Triple acelular
DPT-Hib
DT (adulto)
BCG
DPT
Vacuna
10
10
20
10
20
10
1
1
10
10
20
10
20
25
1
1
1
10
10
1
10
1
10
1
1
Dosis
por vial
2.65
2.5
0.033
0.348
0.748
0.0888
0.0766
0.0943
0.0821
0.096
0.0984
0.0822
0.074
0.0431
0.0343
0.0463
Precio
(dosis)
2001
3.25
3.15
0.427
0.23
0.2343
0.0891
8.125
3.4
3.15
0.16
0.1478
0.17
0.15
0.155
3.3
10.5
11.5
0.0645
0.075
0.1036
0.158
Precio
(dosis)
2007
Sarampión/Rubeola
MMR (URAEE cepa de paperas)
MMR (RIT4385 cepa de paperas)
MMR (URAEE cepa de paperas)
MMR (RIT4385 cepa de paperas)
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Influenza adulto (c/ jeringa precargada)
Influenza adulto (c/ jeringa)
Influenza adulto
Influenza pediátrico (c/ jeringa)
Influenza pediátrico
23-Valent polysaccharide pneumococcal
Hep A pediátrico (c/ jeringa precargada)
Hep A pediátrico (c/ jeringa)
Varicela
Meningococcal A+C
DTP.HEP B/Hib (Pentavalente)
DTP.HEP B/Hib (Liofilizada)
DTP.HEP B/Hib (Líquida)
Sarampión (Edmonston)
Vacuna
Apéndice. Precio de la vacuna por dosis (fondo rotatorio OPS).
1
1
1
1
10
10
1
1
10
10
20
5
1
1
10
1
20
1
1
1
1
1
Dosis
por vial
1.19
n/a
0.7955
1.5
0.65
0.68
0.104
3.5
Precio
(dosis)
2001
0.65
3.65
3.65
2.66
3.2
1.33
9.2
7.95
7.6
10.4
2.275
0.4688
2.5
1.5
1.4
0.9
.
3.92
3.95
Precio
(dosis)
2007
147
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418–424.
Reconocimientos. Las autoras están sumamente agradecidas con el equipo de Global HPV
and Cervical Cancer Modeling Team. Este estudio fue financiado por la Fundación Bill y
Melinda Gates (30505), que no participó en el diseño y conducción del estudio; la recolección, administración, análisis, e interpretación de los datos; ni en la preparación, revisión, o
aprobación del manuscrito.
150
Los conictos laborales en el
sector salud desde la
visión de los
actores1
151
Alfonso Gushiken Miyagui2
Introducción
Los recursos humanos de salud constituyen un elemento fundamental en la
producción de servicios y en la ejecución de las políticas de salud. Este hecho resulta evidente cuando aparecen conflictos que comprometen al personal, sobre todo cuando éstos derivan en la paralización de sus labores. Estos casos, que de un modo u otro afectan las posibilidades de atención de las
personas enfermas, pueden resultar muchas veces en la generación de
muertes o de daños permanentes a la salud. De ahí la importancia de desarrollar políticas eficaces para prevenir la emergencia de estos conflictos y
mecanismos adecuados para darles tratamiento cuando ocurran. Para ello,
resulta imprescindible identificar y comprender los procesos y condiciones
que los generan, que disminuyen su emergencia y que facilitan su solución.
Sin embargo, no son muchos los estudios realizados sobre conflictividad laboral en el sector salud en el país. La mayor parte de ellos son estudios descriptivos centrados en diseños cuantitativos, los cuales no permiten comprender la dinámica de cómo se generaron los conflictos, qué curso siguieron y cómo se resolvieron.
Uno de los últimos estudios sobre este tema, que analiza las características de los principales conflictos laborales en el sector salud entre 2001 y
1
2
Estudio realizado en el marco de una consultoría para desarrollar el «Servicio de recopilación de información, procesamiento y análisis cualitativo de los principales factores
asociados a los niveles de conflictividad laboral en dos servicios de salud del nivel III del
Sector Salud», realizada por el autor para la Dirección General de Gestión del Desarrollo
de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en enero del 2011.
Médico cirujano, magíster en Salud Pública con énfasis en Salud Mental y magíster en
Ciencias Sociales («Psicoanálisis, cultura y vínculo social»).
2010 (Guardia, 2010), da cuenta de un incremento significativo, de casi cuatro veces, del número de huelgas indefinidas, paros y acciones de protesta
durante el quinquenio 2006-2010 respecto al anterior, 2001-2005. Mientras
que entre los años 2001 y 2005 se produjeron 38 eventos –entre huelgas indefinidas, paros y acciones de protesta–, en el quinquenio siguiente se registraron 146. La mayor parte de este ascenso responde a un incremento de los
conflictos localizados en las regiones –que, de representar el 39.4% del total
de eventos en el primer quinquenio estudiado, ascendió a 78.8% en el segundo– sobre los conflictos de alcance nacional. Sin embargo, la diferencia
podría deberse a la cobertura y calidad del registro en las fuentes de información empleadas. Las fuentes en las que se basa este estudio son el «Reporte de conflictos sociales de la adjuntía para la prevención de conflictos sociales y la gobernabilidad» de la Defensoría del Pueblo de los años 2007-2010,
la revista «Construyendo Democracia» del Observatorio Social de DESCO
del año 2006, y la revista del Observatorio Social de América Latina del
Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (CLACSO) de los años 2001
al 2005. Es decir, una fuente regional para dar cuenta de los eventos ocurridos en el quinquenio 2001-2005 y dos fuentes nacionales para estudiar el
quinquenio siguiente.
En el presente informe se presentan los resultados de un estudio que
busca identificar las variables significativas que, desde la perspectiva de los
actores involucrados, están en juego y motivan el surgimiento de los conflictos laborales en el sector, su desarrollo y su resolución, así como las divergencias y convergencias en los modos de sentirlos y pensarlos.
Por las condiciones de tiempo en que fue realizado el estudio (en apenas 30 días entre los meses de diciembre de 2010 y enero de 2011), el número de servicios que abarcó (dos servicios de salud de nivel III, uno con alta
conflictividad laboral y otro con baja conflictividad) y el número de personas entrevistadas, se trata de un estudio preliminar y exploratorio de los procesos involucrados, que debe profundizarse.
Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los actores
153
Metodología
El estudio se llevó a cabo empleando un diseño de investigación cualitativa,
diseño que permite abordar un fenómeno desde la perspectiva de los actores involucrados en él. La recolección de la información se hizo mediante
entrevistas individuales y grupos focales con trabajadores profesionales y
técnicos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (establecimiento con alta
conflictividad laboral) y del Hospital San José del Callao (con baja conflictividad). En el primer caso se realizaron dos grupos focales, uno con trabajadores profesionales y el otro con personal administrativo, así como tres entrevistas en profundidad a líderes de los gremios sindicales (de profesionales y no profesionales). En el Hospital San José se llevaron a cabo cinco entrevistas, dos a líderes sindicales (de gremios profesionales y no profesionales), una a un funcionario administrativo, otra a un trabajador asistencial no
profesional y finalmente una a un funcionario de la dirección del Hospital.
Las entrevistas y los grupos focales se realizaron en enero del 2011, siendo
grabados y transcritos en su totalidad, con la autorización previa de los participantes. Una entrevista y un grupo focal no pudieron ser grabados debido
a la renuencia de los interlocutores, por lo que se procedió a tomar notas de
las ideas principales durante la realización misma de estos procedimientos,
buscando que fueran transcripciones literales de lo que se decía.
En este tipo de muestreo el objetivo no es enfocarse solo en similitudes que pueden dar lugar a generalizaciones, sino permitir también que se
expresen las diferencias. En otras palabras, se busca establecer no una
muestra representativa en términos poblacionales, sino una muestra que
permita la representatividad de las percepciones existentes en las poblaciones incluidas en el estudio. En tal sentido, con el fin de aumentar la probabilidad de cubrir el mayor rango de percepciones posibles, se procuró incluir
en la selección a personas diferentes en cuanto a sus funciones, profesiones,
condición social y sexo.
En relación con la recolección de la información, si bien se empleó una
guía para orientar las entrevistas, se partió de preguntas «provocadoras»,
procurando seguir luego la dirección que proponían las respuestas de los
participantes y profundizar en ellas. Se introdujeron preguntas acerca de
nuevos temas cuando se agotaban los temas anteriores. Con ello, el ambiente fue más el de una conversación fluida dentro del contexto temático que el
de un interrogatorio con un listado de preguntas que forzosamente debía
ser respondido.
El análisis de los datos se hizo empleando el programa Atlas.ti©. Este
programa permitió, a partir de una lectura detallada de cada entrevista, identificar en ellas las unidades de análisis (fragmentos de discursos), codificarlas y establecer categorías de análisis en las cuales se buscó establecer las
percepciones existentes y sus contenidos. Inicialmente se llevó a cabo el
análisis de cada una de las categorías por separado, procediéndose primero a
establecer contenidos comunes a todas las entrevistas, y a partir de ello,
identificar el sentido que dichas categorías podrían tener. Este sentido era
puesto a prueba, mediante su confrontación con los discursos de los entrevistados en un nuevo esfuerzo de lectura intratextual y transtextual. Por último, se procedió al análisis articulado de las categorías buscando establecer
interconexiones entre ellas, de lo cual resultaron hipótesis que igualmente
fueron puestas a prueba en el análisis intratextual y transtextual de las entrevistas.
En relación con los aspectos éticos, se tomó en cuenta el respeto a la
confidencialidad como un punto de partida en la relación con los participantes, estableciendo un compromiso para salvaguardar el anonimato y la
seguridad de quienes ofrecieron información. Otro principio fundamental
es el consentimiento para la participación en los grupos focales y entrevistas. En tal sentido, se enfatizó que la participación era voluntaria, y que las
personas, aún aceptando tomar parte en la entrevista, podían dispensarse de
contestar alguna pregunta que no quisieran responder y suspender la sesión
cuando lo consideraran pertinente. Se les solicitó autorización para grabar
la entrevista, luego de explicar los motivos. Cabe señalar que no se pudo realizar la grabación en dos casos, debido a que no se obtuvo dicha autorización. Todas las transcripciones y grabaciones fueron guardadas bajo llave, y
los datos electrónicos fueron codificados y protegidos para asegurar la confidencialidad.
155
Resultados
1.
Concepto de conflicto laboral
Un primer hallazgo, que resulta llamativo, es la percepción generalizada, incluso en el Hospital Arzobispo Loayza, de que los paros habían disminuido
en número (ninguno de los entrevistados hizo referencia a un paro que hubiera durado más de 48 horas en los últimos tres años). También era generalizada la percepción de que «hay muy poca participación» (F-4). Sólo «un
grupo pequeño es el que sale» (G-5), «Van seis o siete, los que salen de guardia» (A-1) «o los que están de día libre» (B-2).
En general, los paros y huelgas son recursos que se emplean en los casos de demandas vinculadas con el nombramiento de personal contratado,
el aumento o la homologación de sueldos y la aprobación o derogación de
una norma o ley, y son convocados por las centrales sindicales a nivel nacional; mientras que frente a los conflictos por problemas internos, las acciones típicas son los plantones o las concentraciones en la puerta de la dirección del Hospital:
…los paros que han sido más por lucha de nombramiento, aumento de sueldo, aprobación de la ley, esas cosas; pero por conflictos laborales nunca. Los conflictos laborales se
solucionan en cada estamento. […] Acá, por ejemplo, hacen un paro de protesta porque
no nos pagan lo que nos deben, por eso hacen. Hacen un plantón, plantón en la puerta de
dirección, a exigir que nos paguen lo que se ha pactado, nada más. Es lo único. […]
Pero después, no. Después, generalmente, todos los paros son de reclamo. […] los sindicatos nacionales son los que piden. Piden nombramiento, piden más plazas. Eso es a nivel de gobierno; pero a nivel del hospital, no. (K-8).
Incluso llama la atención que, en este caso, se emplee el concepto de
conflicto laboral exclusivamente para los casos relacionados con el propio
hospital, mientras que los paros «son de reclamo», «por conflictos laborales
nunca», en los que «los sindicatos nacionales son los que piden», lo que denota distancia, ajenidad, con relación a la reivindicación que los impulsa: no
son conflictos de ellos.
Los motivos esgrimidos para explicar la reducción del número de paralizaciones y la escasa participación de los trabajadores en ellos se relacio-
nan, en primer lugar, con los descuentos, que según la percepción de los entrevistados «son fuertes; el faltar un día, para nosotros, es descuento de dos
días, la guardia diurna y porcentaje de guardia; es fuerte» (B-2). Es por ello,
dicen: «como dirigentes responsables, tenemos que medir [muy bien para
hacer un paro, porque] la gente no soporta» (F-4). En consecuencia, las movilizaciones y plantones aparecen como las estrategias que utilizan como
medida de presión privilegiada en los conflictos internos. Otra razón señalada, sobre todo para el caso de la abstención de los trabajadores contratados,
es el «temor al despido» (A-1). Refieren que «existe la idea de que los pueden
sacar» (I-7).
Adicionalmente, para uno de los entrevistados, el hecho de que algunos trabajen y no acaten el paro es un factor que desanima y disuade a muchos de participar en la medida. «Pueden saber [sus derechos], pero “para
qué, si fulano trabaja”» (G-5). «Ahí también se crea otro conflicto: “Qué tal
raza, a mí me descuentan y ella está en su casa. Si tienen. ¿Yo voy a trabajar,
luchar por ella?” Entonces, ya no quieren participar» (B-2).
El efecto de esto es mayor cuando son los médicos los que siguen trabajando: «Mientras el médico esté atendiendo al paciente…» [no se siente el
paro] (G-5). De modo que ahora, que «mayor es la capacidad del personal
contratado y, entonces, hay el reemplazo» (G-5), es más difícil convencer a
los trabajadores que participen en los paros y huelgas.
Por otra parte, se menciona como otra razón para no participar el hecho de que algunos «tal vez, no se sienten afectados, […] o se siente bien reconocido dentro de la institución misma también» (G-5). Y en el caso de los
médicos, una razón es que muchos «cumplen labores asistenciales acá y en
su consultorio privado […] [de manera que] los turnos se adecúan a sus necesidades de consulta privada, […] entonces, no quieren meterse en problemas» (I-7).
En otro grupo de motivos se ubican los «problemas internos del sindicato» (A-1), los mismos que se traducen en una «falta de empatía» o «desconfianza» hacia los dirigentes, que son percibidos –en varias entrevistas–
como buscando «intereses personales y no gremiales» (I-7). Al respecto,
uno de los trabajadores entrevistados señalaba:
157
No se ve la preocupación por las trabajadoras, […] ellos son solo para su lado, […] su
beneficio personal, […] por ejemplo, de repente, estar en la federación nacional, lograr
un cargo, […] porque tienen la licencia por cargo. […] Y eso, de repente, ha hecho que
me ponga a un costado, y que varias personas nos pusimos a un costado y dejamos que
ellos hagan lo que crean conveniente. (G-5).
A esta percepción abona, además, el hecho de que los dirigentes tengan un régimen laboral diferenciado, que les otorga ciertas condiciones que
son consideradas privilegios, como el que los protege de ser sancionados:
«como dirigente, tiene permiso sindical y pide a otros; a él no le van a descontar […] [Entonces,] pierden credibilidad» (J-8).
Por último, para algunos, cuenta también el hecho de la eficacia, de que
«al final de las huelgas, nunca se logró nada» (I-7).
Excepto el gremio médico, que siempre consiguen, el resto no conseguimos nada. […]
Antes de que entrara Fujimori, sí conseguían. Con Fujimori, los gremios perdieron
fuerza, perdieron credibilidad. (J-8).
En general, si bien es una percepción generalizada que los conflictos
laborales no derivan ya en paralizaciones de labores, las entrevistas muestran que se traducen en efectos que afectan la calidad y eficiencia en la atención:
Deriva en la apatía. No se ve en conflicto. Los médicos se cobran afuera, entonces, su
centro [de trabajo] neurálgico no es el hospital, sino otros centros médicos que han
proliferado alrededor del hospital. (B-2).
El conflicto se expresa en términos de desinterés por la institución y
por la labor que se debe desempeñar dentro de ella, y en la implementación
de servicios de salud en los alrededores, con los que se compite.
2.
Condiciones que generan conflictos
De acuerdo con lo que se muestra en las entrevistas realizadas, los problemas que causan mayores conflictos y malestar al interior de los hospitales
están relacionados con el tema de las remuneraciones, con las desigualdades
en el trato recibido respecto a lo que ocurre en otros servicios y, hacia el interior, con los abusos de autoridad y la mala comunicación: «Los conflictos,
por lo general, se dan por cuestiones remunerativas, de trabajo, abusos de
autoridad, una serie de causales, maltrato» (M-10).
a) El problema remunerativo
En las entrevistas se refleja que los problemas remunerativos siguen siendo
un motivo frecuente de malestar entre los trabajadores, tanto profesionales
como no profesionales del sector. Una percepción construida alrededor de
este tema es la de estar postergados, pues –según dicen– por más de veinte
años no han notado mejorías en sus condiciones económicas. Sin embargo,
sienten que la solución del problema «ya no está dentro, más es hacia afuera»; es decir, no está en sus manos ni a su alcance, sino depende de otros, por
lo que se requiere de acciones coordinadas a nivel de todo el sector, «por
pliego».
Generalmente, es por mejores condiciones económicas y laborales, realmente. Venimos
siendo postergados por más de veinte años en nuestras remuneraciones. Entonces, a partir del 2001, hemos tenido que hacer acciones por pliego, por unidades ejecutoras, para
conseguir mejores condiciones económicas y laborales. (F-4).
En esta medida, «tanta es la preponderancia de esto que lo dejan en un
segundo plano», postergado (I-7). En todo caso, quienes reclaman más son
–según los profesionales– «los trabajadores»,
…por el mismo estrato social, el estrato donde viven, de donde ellos, de su barrio, de su
sector, siempre han luchado, luchan. Siempre vienen, en un centro salud, un hospital,
son los que menos ganan. Eso hace de que ellos también sientan un poco presionados.
(M-10).
Según esta representación, la lucha por reivindicaciones económicas
se convierte en una lucha que denota diferencias sociales, de estrato social
–quienes reclaman son los que siempre han luchado, los que menos ganan,
los que provienen de estratos sociales bajos.
159
b) Desigualdades respecto a otros servicios
Otra fuente típica de malestar y conflictos al interior de los hospitales estudiados son las diferencias que los trabajadores pueden percibir en el trato
que reciben, en comparación con el que se brinda a sus colegas de otros servicios de salud. Es motivo de malestar cualquier diferencia por la que otros
pudieran ser percibidos como recibiendo algún beneficio que uno mismo
no recibe: «Sin embargo, tú ves en otros trabajos, les están dando bolsa de
víveres, algunos incentivos laborales adicionales. Entonces eso ya crea malestar ¿Por qué al frente sí y acá no?» (F-4).
Es una lógica que compromete, de igual manera, a médicos, personal
profesional y no profesional. Es una lógica que no admite dialectización. Si
otros reciben, si otros pueden, entonces también yo. No importan los argumentos que la ley o la razón puedan esgrimir en sentido contrario:
No entienden que se tiene que cumplir el horario. […] porque comparan, «¿por qué
nosotros sí y otros no?», «¿por qué si al mediodía ya cumplimos la labor, por qué me
tengo que quedar si en todos los hospitales lo hacen?» Comparan con otros hospitales,
donde firman en un papel o marcan con el fotocheck, donde [pueden dejar el fotocheck para que] otros firman o marcan por ellos. (I-7).
Desde esta perspectiva –«¿por qué nosotros sí y ellos no?» o viceversa
«¿por qué ellos sí y nosotros no?»–, todo dispositivo que favorezca a un servicio o grupo se debe convertir en ley para todos, sin demora. Mientras no
lo sea, constituye una fuente de conflictos y, muchas veces, de lucha gremial:
En algunos hospitales, los nombrados, por ejemplo, hacen 12 guardias, tienen 22
AETAS [Asignación Especial por Trabajo Asistencial] […] ese es su asunto;
pero a mí me genera conflicto, porque comparan y dicen «cómo ellos sí y nosotros no».
[…] si ellos están contra la norma, no puedo imitar a ellos, hasta que no me cambien la
ley y me digan que sí puedo hacer 12 guardias […] Pero si ya ven que se da esta situación en otro lugar, ¿por qué acá no? «Porque la doctora no quiere, la doctora lo hace porque no quiere». Eso genera conflicto. (H-6).
De este modo, prácticas de gestión o medidas particulares tomadas en
algunos servicios se convierten en obligación para otros, como sucede, por
ejemplo, con la programación de las horas de productividad, que ya no se
hace «en base a la necesidad del servicio, ya era una obligación, una remuneración más».
Sin embargo, los conflictos no se generan solo con la institución, pues
las diferencias y rivalidades surgen también entre trabajadores, entre compañeros, al interior de un establecimiento:
…los contratos distintos, secretarias que tenían distintos sueldos, que la secretaria del
director ganaba más que las secretarias de rayos X, por decirlo así, eso causó recelo entre
las secretarias. (A-1).
c) Abuso, favoritismo y pérdida de autoridad
Otro tema muy sensible, en ambos hospitales, es el trato (o el «maltrato»)
que recibe el personal, sobre todo asistencial, por parte de sus jefes:
El trabajador […] siente más temas que tienen que ver con el bolsillo, de trabajo en sí,
[…] el maltrato de un jefe, las horas de trabajo, los pagos; eso lo ven mucho más tangible. Cuando se afecta eso, el trabajador sí acompaña, en masa, al sindicato, a una reunión. (A-1).
Se trata de una causa frecuente de malestar y conflictos en los hospitales, y que recae, más que en la dirección, en los niveles de gestión intermedia,
en los jefes de servicios. Un trabajador de salud del Hospital San José señalaba que:
… la parte intermedia de este hospital es la que más está fallando [...] Hay personas
que piensan que por cumplir con la meta, al trabajador lo van a tener (inaudible) [...]
Tener buen manejo con el personal, eso es lo que le falta a algunos jefes que se creen que
mandando hacen todo. [...] los jefes no ayudan mucho, la gestión sí; pero las jefaturas, no
tanto. (A-1).
En el mismo sentido, un trabajador del Hospital Loayza comentaba
que «hay mucho abuso de autoridad por parte de las jefaturas», fenómeno
que, de acuerdo a su percepción, se habría incrementado a partir del hecho
de que se les había otorgado una bonificación por el cargo. Desde entonces,
percibe un «cambio total» en el trato recibido desde estas instancias, un trato
más «agresivo», incluso amenazante.
161
A partir del año pasado, se otorgó un beneficio por responsabilidad directiva a todos los
jefes de servicios. […] a partir de que se dio este beneficio, se ha visto un cambio total en
los jefes. […] por no perder su plus, ajustan más a sus trabajadores. La dirección les
exige cumplir, al pie de la letra, digamos, el horario laboral […] Entonces, se han vuelto
más agresivos. […] algunos jefes, aprovechando esto, ordenaban a los trabajadores a laborar nueve, diez horas. A los contratados, los amenazan «si tú no quieres puedes irte»
[…] Por ahí ya comienzan los conflictos. (F-4).
Por otra parte, según varios testimonios, este maltrato no es uniforme.
Aunque afecta a todos los sectores, en especial al personal profesional y no
profesional de enfermería, es más frecuente y notorio contra aquellos que
se encuentran contratados bajo la modalidad de servicios no personales
(SNP), los cuales, en relación con los nombrados, tienen menos beneficios y
garantías:
[Hay] un maltrato terrible, sobre todo, más con las contratadas. Porque aquí, en este
hospital, hay esas cosas. [...] Enfermeras nombradas, ni las puedes tocar, intocable. Pero a las contratadas, la leña […] explotarla, gritarla, maltratarla, empapelarla, o sea,
hacerle de todo a la enfermera contratada. Como no tiene derecho a nada, si hace algo la
puedes botar. A las nombradas no las puedes botar, la enfermera nombrada comete un
error, tiene derecho a que le hagan un proceso. Pero a la contratada automáticamente la
botan. […] tiene problemas con una contratada, para que no se haga más grande, «ya,
suspéndele el contrato». (B-2).
Cabe aclarar que, según diversos testimonios recogidos, en el Hospital
San José el trato es percibido como más equitativo, menos discriminatorio.
Un técnico de enfermería decía al respecto:
… aquí, contratados y nombrados recibimos casi los mismos beneficios, todos, se puede
decir. Desde hace años se logró que el trabajador contratado tenga el uniforme que le dan
al nombrado. Capacitación que le dan al nombrado, le dan al contratado. Todos somos
tratados de la misma forma. (G-5).
Sobre este punto, aparece una percepción de falta de experiencia y de
capacitación en quien se desempeña como jefe, lo cual algunos de los entrevistados ubican incluso como el origen del problema. En estos casos se puede generar una lucha por el reconocimiento, en la que unos intentan impo-
ner su saber y autoridad, mientras que los otros se resisten, la desconocen.
En este escenario, cualquier decisión del jefe es percibida como maltrato,
como ejercicio arbitrario del poder. Esta perspectiva queda bien expuesta
en el siguiente comentario:
[El conflicto], a veces, sucede cuando la jefatura tiene un personal que recibe cargos, no
tiene la meritocracia, no tiene la capacitación; pero sí tiene el compañerismo o personas
de confianza. […] Empieza un conflicto porque si no tiene base de la carrera, no tiene
experiencia y las que estamos subalternos tenemos toda esa experiencia; empieza el conflicto de cómo nos va a mandar una persona que no tiene conocimiento de nada. […] Tú
te sientes maltratada porque te ordenan lo que tienes que hacer, sabiendo que no es lo correcto. […] Ahí empieza el conflicto, la lucha de poder. […] Yo no lo hago porque no está correcto; pero ella sí quiere hacerlo porque tiene el poder. (D-3).
Lo mismo ocurre incluso cuando se trata de cambios que, impulsados
desde determinada jefatura, podrían aparentemente ser beneficiosos para
ellos:
… los cambios de [jefe de] departamento, a la que más afecta es a la asistencial. […]
Porque viene con diferentes políticas y el cambio es brusco. […] las enfermeras, al menos
las antiguas, rechazan ese cambio. […] acá estamos acostumbradas a que la enfermera
trabaje corrido, Navidad y Año Nuevo, cuatro años, hasta que cambie el ciclo del año,
de febrero. Entonces, cuando [la nueva jefa dispuso que] «no, ahora van a trabajar
cada año: este año te tocó Navidad, el próximo, Año Nuevo, una no, descansas». Terrible, porque las enfermeras no aceptaban. […] hubo un conflicto terrible, se levantaron
las enfermeras, un problemón. (B-2).
Por otra parte, a falta de un criterio «meritocrático» que permita explicar la asignación de los cargos de dirección al interior del hospital, el criterio
basado en la «confianza» es percibido como favoritismo, reparto de beneficios entre amigos, que termina separando a beneficiados y excluidos en bandos enfrentados:
… dan cargos de confianza a amigos o a colegas, compañeros, porque hay cierta afinidad. […] Como hay remuneraciones, «mira, a ti te nombro así, asá. Tú te vas a un
curso, tal congreso.» En fin, se dan más facilidades, se forma grupo entre nosotros; ya
empiezan los roces, compañeros que no nos hablamos, no conversamos. Eso influye sobre
los pacientes; sobre la buena atención. […] El otro grupo ve con indiferencia, con moles-
163
tia, […] no hacen caso, muchas veces, al profesional. Vienen, entre nosotros, enfrentamientos, roces, favoritismos. (C-3).
Con base en esta lectura, es posible que cualquier decisión que afecte a
aquellos que no han sido beneficiados con la confianza o que se ubican en
alguno de los grupos lejanos al del poder (por ejemplo, un cambio de horario) sea entendida como arbitraria, tomada con el fin de «perjudicar a los que
no son allegados a estas jefaturas» (E-3). De esta forma podrá explicarse
también la decisión de despedir o rescindir el contrato a un trabajador, sin
importar que existan causales (por ejemplo, la reiteración de tardanzas). Cabe señalar la importancia que reviste este tema en tanto genera la movilización de los gremios, en ambos hospitales, con el fin de solicitar explicaciones a la dirección e iniciar negociaciones que permitan reponer a los despedidos:
Habían despedido a algunos trabajadores por algunas tardanzas […] Hubo unos paros, unas marchas y plantón. Se consiguió que a la mayoría de trabajadores los repongan en sus puestos anteriores, a excepción de los trabajadores que tenían faltas graves.
(C-3).
d) Lucha ideológica y política
Otro elemento que mantiene un papel importante en la generación y sostenimiento de las luchas gremiales en el sector es el factor ideológico presente
en el discurso de algunos sindicatos: «Cuando uno conversa con otros dirigentes de hospitales clásicos, antiguos o grandes, se nota que están impregnados de una fuerte corriente ideológica clasista».
Son corrientes ideológicas que se oponen a las políticas que se vienen
impulsando desde el Sector, en particular aquellas a las que se atribuyen «intenciones privatistas», es decir, las que pudieran conducir a que se transfiera
al hospital la responsabilidad de generar sus propios ingresos o a los pacientes el costo de la atención: «… están renegando de las políticas de salud dentro del aparato del Estado y lo ven todo lo que sea intenciones privatistas como si fuera una cosa negativo».
Según algunos de los entrevistados, detrás de esto se encuentran los intereses políticos de los dirigentes, como el de asumir algún cargo directivo
en la central sindical, para lo cual se promueven acusaciones o se impulsan
reclamos.
…primero, por intereses de poder, manejados por gente con interés de poder, de asumir
algún cargo directivo o algún cargo de funcionario, […] donde muchas veces se han hecho acusaciones, que al final no se han demostrado como tal. La otra labor es incentivar
un poco al reclamo, basándose en la necesidad de conseguir un beneficio económico, algún
incentivo.
3.
Factores que disminuyen la emergencia de conflictos
De acuerdo a lo que se puede desprender de las entrevistas y de la comparación entre los hospitales estudiados, el factor más importante para reducir la
emergencia de conflictos laborales que pudieran llevar a movilizaciones,
plantones y paros es la identificación de los trabajadores con su institución.
Esta es una característica que aparece como diferenciando los discursos de
los trabajadores y funcionarios entrevistados del Hospital San José, frente a
los del Hospital Arzobispo Loayza. En este sentido, uno de sus trabajadores
señalaba:
… es un hospital con una infraestructura que es pequeña, pero nosotros, los trabajadores, tenemos una cultura de trabajo que, o sea, de identificación, se puede decir, […] nosotros tenemos una escuela, si el Ministerio viniera e hiciera una supervisión y evaluara
al personal que tiene muchos años se va a dar cuenta que así, con un resfrío, no le dan importancia y se dan a su trabajo. La gente nueva y joven, porque está con un poco de catarro, ya quieren descanso médico. (G-5).
Esta misma apreciación es compartida por la directora del Hospital,
que resalta la «cultura del trabajo» como uno de los principales atributos de
su institución, aunque señala también con preocupación que dicha cultura
estaría perdiéndose a partir del ingreso de nuevas personas y la aparición de
normas, como el pago de las horas de productividad, que no dejan lugar a la
labor voluntaria, sostenida en la identificación con el trabajo que realizan y
con la institución:
La gente tenía la cultura del trabajo. Si tenía que hacer algo más, no esperaba que le paguen más de las tres horas, la gente se quedaba trabajando porque había necesidad. No
165
estaba pendiente de la hora, no que me dijeron que de dos a tres y de tres a seis y punto,
chau. […] El hecho de tener que contratar más gente, el hecho de que se hizo una
obligación pagarles por estas horas adicionales, empezó a cambiar toda esa dinámica de
trabajo, esa cultura. (H-6).
Cabe señalar que esta identificación con la institución no solo se manifiesta en términos de una mayor dedicación al trabajo, sino en una postura
en la que se asumen como propios los requerimientos, los objetivos y los logros del hospital, lo cual lleva por ejemplo a enunciar en primera persona el
pedido de ayuda para el hospital.
… cuánto nos gustaría que el apoyo presupuestal, realmente, nuestro presupuesto del
hospital, sea ampliado para mejoras de beneficios, […] para que se termine con todo lo
que se tiene que terminar de hacer, porque hay muchas edificaciones que se tienen que hacer. Porque donde sea atendemos. […] nosotros necesitamos un apoyo externo, para que
sea a la brevedad posible. […] si usted tiene posibilidad de llegar a esas personas, agentes externos que nos puedan ayudar, le vamos a agradecer. (G-5).
Las entrevistas permiten identificar algunos de los elementos que sustentan la generación de esta identificación: la buena gestión institucional, la
consideración del trabajador por parte de la institución y el trato equitativo.
a) La buena gestión institucional
Aunque resulta razonable postular que es necesario sentirse parte de la institución para sentirse orgulloso de ella, también lo es pensar que la valoración
incide en la identificación (cuanto más se la valora, mayor es la identificación). Es lo que al parecer se verifica en las entrevistas realizadas. El orgullo
es un sentimiento frecuentemente mencionado en las apreciaciones del personal que labora en el Hospital San José:
… el hospital San José sabe vender servicios, tiene un montón de venta de servicios como
chequeos, certificados de salud, paquetes de servicios […] Siendo más pequeño, es mucho
más eficiente, tiene más logros a nivel institucional. Tiene concursos ganados, proyectos
de mejora continua a nivel institucional. Siempre queda primero, segundo, tercer lugar.
[…] Ha mejorado el perfil profesional, hay gente muy capacitada ahorita, se traen los
mejores cuadros profesionales de otros hospitales y algunos quieren venir acá, está mejor
equipado, tiene equipos modernos […]. El hospital es uno de los más disciplinados. (A1).
Son expresiones que dan cuenta de la importancia de una buena gestión institucional y de sus efectos a nivel subjetivo. Es decir, una gestión exitosa, con logros que marcan la diferencia, que permiten a la institución el reconocimiento externo, proporciona motivos de identificación al interior,
redunda en el reconocimiento hacia quienes la conducen y, por lo señalado
líneas arriba, pacifica el ambiente en relación con las apreciaciones de arbitrariedad y favoritismo que pudieran circular entre los trabajadores. Asimismo, el buen funcionamiento y las mejoras a nivel de los servicios, en la atención de los pacientes, genera también procesos de identificación con el trabajo en el personal asistencial.
… acá en nuestro hospitalito viene gente, no solamente del Callao, viene de Lima, de
Canto Grande, de Chorrillos, Puente Piedra, Ventanilla, vienen de provincia. […]
Vienen porque acá encuentran comodidad, de repente, más cariño, calidez en la atención. Es más, también, por ejemplo, en un día no sólo pasa un servicio, puede pasar por
varios servicios. No es como en otros hospitales que uno se va, consulta a medicina,
«sáquese unos exámenes», me dan cita, para sacármelo, en una semana, quince días o
un mes. Acá no, toda prioridad es el paciente, ese día se hace ecografía, análisis, y ese
mismo día de repente es reevaluado el paciente. (G-5).
Estamos aquí frente a un aspecto que convendría promover en otras
situaciones reales y reconocer para que sea percibido por los trabajadores.
En tal sentido, también serían de gran ayuda las encuestas sobre la calidad de
la atención y la recolección de opiniones y sugerencias de los pacientes, con
el fin de evaluarlas, conversar sobre ellas colectivamente y publicarlas. Se
trata de un uso diferente de la evaluación, que no se reduce aquí a los fines
correctivos o de capacitación.
b) La consideración del trabajador
Sin embargo, no basta una gestión exitosa para que las personas que forman
parte de la institución se sientan identificadas con ella y, por ende, sientan
los logros institucionales como propios (pues podrían sentirlos ajenos, co-
167
mo logros de la administración, e incluso, si ésta correspondiera a un grupo
rival, minimizar su alcance y valor).
Varias expresiones de los trabajadores entrevistados en el Hospital San
José dan cuenta de la importancia que adquiere para ellos el sentirse considerados por la institución como parte de ella, el no sentirse excluidos y que
no se les trate como participantes en una condición de pertenencia disminuida:
… el trabajador ha sido, mejor dicho, es tratado de la mejor manera posible, es considerado. […] se les da un uniforme, se les respeta las vacaciones, descansos médicos; es más,
este año se ha incrementado, por parte de la gestión, un examen médico a todos los trabajadores, que somos más de 700, entre nombrados y contratados. La institución está
preocupada de que sus trabajadores estén bien. A eso se debe el chequeo médico. (G-5).
En tal sentido, el «sentirse considerados» se relaciona aquí con una
preocupación de la gestión por el bienestar de los trabajadores, con el acceso a oportunidades de capacitación y reubicación según las capacidades y
el interés, y con el respeto de sus derechos:
Están en una mejor condición. En el Hospital San José no hay despidos arbitrarios
como en otros hospitales grandes. En el Hospital San José hay promoción de cuadros
profesionales. Hay trabajadores que han hecho postgrado. Y están siendo adecuados a
sus áreas correspondientes. […] los pagos se hacen en el momento mismo, según las regulaciones del MINSA, cosa que en otros hospitales hay mucha demora. (A-1).
En los relatos, esta consideración se podía expresar también en mejoras de las condiciones laborales del personal conforme el hospital iba obteniendo sus logros. De este modo, se producía un efecto de inclusión, un
sentimiento de haber participado y ser parte responsable en las mejoras de
la institución y, al mismo tiempo, de retribución, de participar en los beneficios que por su «entrega» obtenía el hospital: no solo mejoraba la institución; con ella, como parte de ella, mejoraban también sus trabajadores:
… trabajamos con proyectos de mejora, y esos proyectos de mejora nos han hecho lograr
mejoras. También nosotros hemos sido beneficiados, porque ha habido periodos que se
hizo convenios con el MEF [Ministerio de Economía y Finanzas], donde se logró
que, en uno de los convenios, se lograra un nombramiento de una cantidad de trabajado-
res, en un tiempo donde realmente no había presupuesto para nombrar gente. Eso ha sido porque hay entrega del trabajador. (G-5).
Estas mejoras se tradujeron no solo en el nombramiento de un número importante de trabajadores contratados, sino también en mejoras salariales, a partir del incremento de los ingresos generados por recursos propios:
… en el Hospital San José, permitió incrementar por recursos propios y […] mejorar
sus equipamientos y, segundo, mejorar las contrataciones del personal, en todo caso, personal bajo la condición de CAS, por servicios no personales. Los trabajadores nombrados de este hospital, que tienen sueldos del estado, han visto mejoras salariales con los
llamados incentivos laborales. Entonces el logro del Hospital San José, sería el logro de
la institución de haber podido adecuarse de la mejor manera a un nuevo paradigma de
política del sector salud. Cosa que no ha sucedido con otros hospitales grandes. (A-1).
c) Todos por igual
Una característica que llama la atención, por el modo recurrente en que aparece, es la continua comparación con otros hospitales para establecer la propia condición y, en este caso, para notar lo bien que se está en relación con
los demás (que no hay despidos arbitrarios o que se les paga en la fecha que
corresponde).
Esta misma operación, en la que se toma al otro como punto de referencia para ubicarse uno mismo respecto a lo que cabe esperar, o para determinar el lugar que uno ocupa en la consideración de los responsables de la
gestión institucional, se repite al interior del hospital en las relaciones entre
compañeros de trabajo. Desde esta perspectiva, el que las normas y los beneficios se apliquen a todos por igual tiene un efecto de pacificación que
puede contribuir a sostener los compromisos y a fortalecer la identificación
con la institución. Y en contraste, establecer diferenciaciones o excepciones
respecto a la norma, a las exigencias o a los sacrificios que impone el trabajo,
podrán tener el efecto contrario, como se refiere a propósito de experiencias previas en el siguiente comentario:
169
Acá el médico marca su entrada, pone el dedo en el marcador y hace cola con todo el personal que ingresa. Puede estar adelante un personal de limpieza, atrás un técnico administrativo, igual hace cola y marca su entrada. En el [Hospital] Carrión, los médicos
no quieren hacer eso. ¿Qué hacen?, marcan su pase y pueden marcar la hora que quieran. No hay un compromiso del trabajador a su institución y su institución poco puede
hacer. […] Acá, por ejemplo, hay trabajadores que se quedan fuera de hora con tal de
terminar su trabajo. Trabajan de ocho a cinco y por cumplir su trabajo se quedan hasta
las siete de la noche. (A-1).
Esta misma expectativa o demanda de igualdad en el trato se extiende a
la participación en los eventos sociales, donde desinvestidos de sus funciones, esperan que tanto directores como trabajadores de todas las condiciones participen «todos por igual», sin diferencias. Las personas entrevistadas
sentían que la generación de este tipo de espacios, donde desaparecen las diferencias en el trato y se establecen relaciones igualitarias, brinda dignidad e
integra al trabajador.
… la dirección o la institución está acostumbrada a hacer eventos. […] Un poco que
integra al trabajador el hecho de participar en eventos como el Día del Padre, que sea
agasajado por el Día del Padre, el Día de la Madre, […] brindar con sus directores,
trabajadores, tanto de limpieza como el médico, todos por igual, […] hace sentir con un
poquito más de dignidad al trabajador. (A-1).
No obstante, la igualdad en otro plano, el del reconocimiento, puede
generar por el contrario cierta apatía, en la medida en que se desconocen las
diferencias, en principio, de esfuerzo. Si da lo mismo enfermarse que trabajar horas extras, el sentimiento es que las horas extras, el esfuerzo personal,
la diferencia que particulariza al trabajador, su compromiso, no solo quedan
fuera de contabilidad, sino que no tienen lugar, no son acogidos en la institución. Si «a la institución le da igual» que alguien se esfuerce o no, esto puede provocar apatía, desinterés y desánimo.
Este es el punto neurálgico de la apatía de los colegas en los servicios. [...] No se siente
satisfecho. No hay ese aura que te creas cuando estudias medicina. Llegaste a la meta,
pero lo que habías soñado no se da. [...] La solución de esto, más allá del sueldo, que debe ser mayor, está en el estímulo, recompensar al que da mayor esfuerzo. Aquel que se
enferma gana igual que aquél que hace horas extras. […] A la institución le da igual.
[...] Entonces, comenzamos a copiar cosas que antes no pensábamos hacer. (I-7).
No se trata, en consecuencia, de dar a todos el mismo trato, un trato
que uniformice, que desconozca los esfuerzos y compromisos particulares,
sino un trato justo: trato igual respecto a las normas y exigencias de la institución, así como al acceso a las oportunidades; y trato diferenciado, pero
justo, a la hora del reconocimiento.
4.
Mecanismos que previenen la ocurrencia de paros
La existencia de canales de diálogo abiertos aparece como el principal mecanismo para dar tratamiento a los conflictos laborales y prevenir la ocurrencia de enfrentamientos manifiestos (plantones y paros); y en el caso de
que no se logre resolver el problema recurriendo a esos canales, se puede
apelar a instancias de mediación reconocidas por los trabajadores.
a) Diálogo y disposición de escucha
Es cuando se cierra el diálogo, «cuando el director ya no quiere escuchar»,
que el conflicto escala a niveles de enfrentamiento:
Es generalmente cuando el director ya no quiere escuchar. […] Cuando, en los trabajadores, ya no hay esa buena comunicación, el diálogo entre las dos partes, lógico, los trabajadores manifiestan otra protesta […] se van al plantón. […] hasta que el director abre
el diálogo y recibe a la junta directiva. (B-2).
En general, el diálogo se presenta como un antídoto efectivo frente a la
posibilidad de paros y movilizaciones; y estos mismos son empleados, de
manera escalonada, con el propósito de lograr la apertura del diálogo. En
esto coinciden diferentes trabajadores y funcionarios entrevistados.
No llegamos al paro porque vemos que la dirección abre las puertas a la organización.
Generalmente, las concentraciones internas han sido porque la dirección cerraba las
puertas. Entonces, como una medida de lucha, de presión, hacíamos concentraciones.
Pero si la dirección seguía cerrando, ahí sí teníamos necesariamente que ir a paro. (F-4).
171
El mantenimiento de canales de diálogo permanentes, el que una gestión «trabaje con puertas abiertas» y que los trabajadores puedan en cualquier momento consultar y aclarar dudas con la dirección, constituye un
factor que permite disminuir la aparición de conflictos, ya que esto hace posible que dichos conflictos sean manejados y superados desde el momento
mismo en que comienzan a surgir (por ejemplo, por malentendidos o suposiciones, como suele ocurrir muchas veces):
Tenemos problemas de comunicación, tenemos muchos problemas de comunicación, pero
generalmente consultan. De repente el hecho de que todas las direcciones trabajemos con
puertas abiertas facilite eso. Van y consultan. […] Por los servicios, me abordan en
cualquier momento. Me voy a la consulta: «doctora, esto, lo otro». Y tengo que explicarle. Ese hecho parece que minimiza los conflictos. […] tienen la posibilidad de aclarar
sus dudas al momento. […] Si tú les permites aclarar dudas, ese diálogo hace que la gente esté más tranquila. […] Creo que si las cosas se encuentran de este modo, es porque
[…] la gente está más informada, pregunta, indaga. Se les dice las cosas como son. (H6).
De hecho, uno de los efectos reconocibles cuando se ensaya esta modalidad de gestión, con estos mecanismos de diálogo, es que las luchas gremiales se convierten –como señala un líder sindical del Hospital San José–,
en «conversaciones, compromisos que hacíamos con la dirección». Como
vemos, aquí las diferencias son canalizadas al campo de la palabra, del diálogo y el compromiso. Sin embargo, algunos entrevistados vinculan con el
tamaño de la institución la posibilidad de que estos mecanismos funcionen
apropiadamente; es decir, piensan que es posible dialogar de este modo en
el Hospital San José debido a que se trata de un hospital pequeño:
Siendo un hospital pequeño, generalmente se conversa. […] En un hospital grande, el
acceso al director es difícil. En cambio, acá usted sale, sube al segundo piso y está la
dirección. […] [Esto] ayuda en que los problemas puedan resolverse más fácil. El
problema es que se salta instancias, entonces, crea un conflicto con las jefaturas. (I-7).
En todo caso, la información obtenida en las entrevistas permite extraer una orientación para las políticas de gestión de recursos humanos y
prevención de conflictos laborales, a partir de lo cual se puede pensar en el
diseño de dispositivos similares a los que funcionan en la práctica. Incluso,
algunos de ellos fueron implementados en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, como en el Hospital San José, con la creación de las
«mesas de diálogo»:
En el Hospital hay una mesa de diálogo que funciona una vez al mes donde se tocan los
temas que comprometen a la masa trabajadora y ahí se forma como un canal de… o una
válvula de escape donde tiene que resolverse. Entonces, hay un canal de comunicación
tanto entre la gestión y los representantes de los trabajadores, el cual se tocan los puntos,
se resuelve, se discrepa y se llega a un buen entendimiento. Por eso que los problemas de
San José tienen válvula de escape donde, por ahí, se puede dar buena solución. (A-1).
En el Hospital Arzobispo Loayza se creó un espacio consistente en la
realización mensual de reuniones del personal de enfermería en cada uno de
los servicios, con el fin de tratar conflictos entre el personal asistencial y los
jefes del servicio (malentendidos, maltratos, problemas de disciplina), además de discutir temas académicos:
Eran reuniones de todas las enfermeras del servicio más la jefa. Cuando el conflicto era
grande, pedían ayuda al sindicato o pedían apoyo al departamento o a la supervisora.
[...] El servicio, al final, se solucionaba todo el conflicto […] El objetivo final se logró,
[...] en el sentido que ya no había ese maltrato. […] Se pudo lograr también que la enfermera jefa participara [en las labores del servicio] y apoyara a la enfermera. (B-2).
Según los entrevistados, este mecanismo ha sido eficaz en la medida en
que ha logrado cierta aceptación y legitimidad entre el personal. Sin embargo, solo funciona a nivel de servicios. En el Hospital Loayza no existe ninguna instancia parecida que aborde, en forma continua, los problemas que
conciernen al conjunto de la institución.
Finalmente, sobre estos espacios de diálogo, cabe resaltar que no se
trata solo de implementar reuniones periódicas y «hacer las cosas por hacerlas», por cumplir, de una manera burocrática. En ellos –de acuerdo a lo que
puede desprenderse de las entrevistas– se ponen en juego nuevamente las
expectativas y demandas de reconocimiento del personal, que espera que se
le dedique tiempo y se le preste atención. No es solo una cuestión del tiempo que pueda sobrarle a los directores, sino de un tipo de dedicación que implique algún esfuerzo y sacrificio por parte de ellos, como se aprecia en la siguiente cita:
173
Las reuniones no pueden ser parametradas y [que se diga] «tenemos media hora para
conversar», […] una reunión, con una agenda establecida, no puede ser en una hora,
media hora. Tenemos que sacrificar, de repente, algunas reuniones y terminar la reunión
ecuánimemente, […] porque cuando estás con la hora, haces las cosas por hacer: «Ya,
ya, sí», total que llega el día siguiente y todas las cosas están más graves. (F-4).
El reconocimiento, el no-desconocimiento, se expresa en la disposición a escuchar lo que el trabajador, profesional o no profesional, tiene que
decir, en la disposición a resolver lo que le inquieta o molesta, en la disposición al diálogo. Es preciso entonces que se atribuya valor a las palabras del
interlocutor. En tal medida, habrá reconocimiento a quien las enuncia, se le
dará un lugar en la institución.
… hay jefes que no les gusta dialogar con los trabajadores. Porque ellos se imaginan:
«¿Yo conversar con el trabajador?, ¿qué me va a proponer?, no me va proponer
soluciones al problema» […] Ellos creen que el trabajador no tiene propuestas viables;
[…] ellos piensan que nuestra intervención no está técnicamente sustentada. […] la
autoridad deben ser más prudentes, más tolerantes, dialogar. (F-4).
Por lo mostrado hasta aquí, los conflictos laborales en el sector no se
originan ni mantienen solo en virtud de una lucha por condiciones materiales de subsistencia del personal, sino también por el reconocimiento de su
existencia en la institución en la que se trabaja, crea y produce.
b) Instancias de mediación
De cualquier modo, el diálogo no necesariamente impide el desacuerdo, la
llegada a «un punto muerto» en el que ninguna de las partes está ya dispuesta
a ceder en su posición. En estos casos, las entrevistas muestran la importancia de tener una instancia superior a la que las partes, y sobre todo los trabajadores, puedan recurrir para que resuelva estas diferencias. Es esta una instancia que, por la función que se requiere que ella desempeñe, debe mantener una disposición de escucha y una postura neutral; debe estar dispuesta a
buscar soluciones y acercamientos, en el marco de la misión, los objetivos y
las normas de la institución.
…se llegó a un punto muerto. Lo que hice fue mandarle una carta al [presidente regional]. [...] La cosa cambia cuando pasamos a la región. Una cosa es quejarse al ministro, está más ocupado, y otra cosa es hacerlo ante la autoridad regional [...] No solamente la comunidad tiene a la autoridad más cerca de uno, sino también el trabajador
tiene a la autoridad mayor más cerca de uno. [...] Y tuvo la gentileza de venir hasta el
Hospital y resolver en la mesa, los puntos que estaban muertos. [...] Hubiera habido un
paro. (A-1).
En cierta forma, se trata de una función en la que algunos parecieran
esperar que intervenga también el sindicato, mediando en los conflictos y
acompañando a los trabajadores cuando deciden acudir a estas instancias.
En general, los trabajadores intentan resolver en su propio servicio los conflictos laborales que se les presentan, sobre todo los relacionados con el
maltrato. En caso de no encontrar solución en ese nivel, recién entonces piden apoyo al sindicato y acuden, en forma escalonada, a la jefatura del departamento, a la Dirección del Hospital, a la Dirección Regional de Salud y,
finalmente, al Ministerio de Salud:
Primero lo hacen a nivel de servicio. Después se hace con presencia de supervisión. Si no
se soluciona ahí, ya se hace con presencia del departamento. […] no se solucionó a nivel
de jefatura, se fue al nivel de servicio, se fue a nivel de supervisión, de departamento, no se
solucionó y se fue a dirección. […] se ha solucionado uno a nivel del DISA. (B-2).
En este sentido, generar y/o fortalecer los niveles de mediación y resolución de conflictos a nivel de las jefaturas de departamento, en la Dirección
del Hospital y en la propia DISA, constituyen políticas importantes en la
prevención de enfrentamientos con paralización de labores (como las movilizaciones y los paros).
c) Transparencia y participación
Finalmente, en el marco de una política orientada a promover el diálogo como mecanismo para prevenir y resolver conflictos al interior de los hospitales, merecen ser destacados dos principios que se desprenden de las entrevistas. En primer lugar, la transparencia en la gestión de los recursos presupuestales del hospital, de modo que la comunidad hospitalaria pueda acceder a la información sobre los recursos presupuestales, los ingresos y egre-
175
sos, y los planes de desarrollo y gasto de la institución; y que se le permita
preguntar, proponer, discutir y comprometerse en función de un norte cuyo
desarrollo puede monitorear:
Ellos saben cuánto presupuesto tenemos, cuánto recaudamos mensualmente, cómo se
maneja el dinero, yo se los digo. […] Al final, sacan información, cuando tienen información, corroboran que es verdad, no tienen que cuestionarte. Lo que menos tienes que
hacer es darle insumos para el cuestionamiento. (H-6).
De este modo, los directivos pueden también disipar dudas, esclarecer
suposiciones, saber qué esperar y, en consecuencia, apaciguar la impaciencia, así como las sospechas que siempre parecen estar al acecho con relación
a la gestión:
…es que la misma dirección da muestra de cierta transparencia en los actos de su
gestión. […] el Sindicato tiene la potestad también de pedir información, […] por ahí
la dirección inmediatamente o en unos días, nos entrega la información correspondiente.
(A-1).
El segundo principio es el de involucrar a los trabajadores en la búsqueda de soluciones a sus demandas. En palabras de la directora del Hospital San José:
Generalmente los involucro: «Muy bien, vamos a intentar, tengo la posibilidad, en
enero, de darles, por decir, 100, pero si por ahí me ayudan a ajustar, a ver que se mejore
la recaudación, que no se vayan los pacientes al frente, podamos darles 300». Pero ya es
algo que parte de ellos, que pudieran haber hecho algo y que también lo hubieran
conseguido. Porque, al final, los resultados son los que cuentan. No importa si yo lo hice,
si lo hice con ellos o ellos lo hicieron, lo importante es mantener la paz laboral y que la
gente se sienta atendida y contenta. (H-6).
Tenemos aquí dos principios o lineamientos de política que emergen
de los resultados del presente trabajo, y cuyos efectos pueden llegar a ser fascinantes si se los aprecia validados en la experiencia del Hospital San José.
Conclusiones
Si bien el presente estudio, en la medida que es exploratorio, no pretende establecer conclusiones de aplicación universal para todos los conflictos laborales que ocurren en el sector salud, sí permite formular algunas hipótesis
generales. En primer lugar, según la percepción de los actores entrevistados,
hay un decaimiento de la disposición de los trabajadores del sector a participar en paralizaciones laborales. En general, atribuyen esto al temor a los
descuentos o al despido; pero también, y de manera importante, a la exigencia de cierta «justicia distributiva», entre los afectados, de los esfuerzos y
riesgos que implican los paros. Esta exigencia podría expresarse de este modo: «que nadie, ni compañeros ni dirigentes, saque provecho de mi esfuerzo
si no participa en la misma medida que yo». Si alguien pudiera beneficiarse
más que otros, o sin luchar, o sin correr los mismos riesgos, entonces aparece la tendencia a «ponerse de costado». Es esta percepción la que ha contribuido, no en pequeña medida, al surgimiento de actitudes de desconfianza o
a que se deje solos a los dirigentes gremiales en algunos reclamos.
En segundo lugar, respecto a las condiciones que aparecen como causas del malestar y los conflictos laborales en los hospitales estudiados, se encontró que si bien el problema de las magras remuneraciones es importante,
tanta o mayor relevancia pueden tener las diferencias que los trabajadores
(sin importar su condición) perciben en el trato que reciben sus pares de
otros hospitales; o internamente, cuestiones como el ver que los nombramientos en cargos (como jefe de servicio, por ejemplo), las distinciones o
los beneficios sean otorgados a colegas a quienes no se les reconoce el mérito suficiente para recibir tales privilegios. Cuando se dan estas situaciones,
se inician luchas dirigidas a restituir la igualdad, en el primer caso, o luchas
de poder, por el reconocimiento del saber y/o la autoridad, entre unos y
otros, en el segundo. Como resultado, es común que se cometan abusos y
afloren los sentimientos de maltrato.
En cuanto a las condiciones que podrían ayudar a disminuir el surgimiento de conflictos laborales en los hospitales, las vacunas más potentes
parecen ser el desarrollo de un sentimiento de pertenencia y la identificación con la institución. En tal sentido, adquiere importancia el diseño y la
177
promoción de políticas que apunten a demostrar a los trabajadores la preocupación institucional por su bienestar, el respeto a sus derechos y el interés
por impulsar su desarrollo profesional. Sin embargo, es preciso que tales
políticas –al igual que las normas y exigencias de trabajo– se apliquen a todos de manera equitativa. Demostrar preocupación e interés y establecer
igualdad en el trato, pero al mismo tiempo reconocer también el compromiso y el esfuerzo de cada quién, aparecen aquí como elementos clave para
construir ese sentimiento de pertenencia a la institución.
De acuerdo con lo hallado en el estudio, el mecanismo que se muestra
como el más eficaz para prevenir que un conflicto en curso dé lugar a una
paralización, e incluso que surjan nuevos conflictos, es la existencia de canales de diálogo abiertos permanentemente, que funcionen como válvula de
escape para las tensiones y en los cuales se puedan ventilar, resolver y esclarecer dudas, preocupaciones, rumores y problemas. Para ello, encontramos
dos principios o lineamientos que podrían orientar el desempeño de estos
mecanismos: la transparencia en la gestión de los recursos presupuestales
del hospital, y alentar el involucramiento de los trabajadores en la búsqueda
de soluciones a sus propias demandas.
Llama poderosamente la atención –por lo inesperado, y sobre todo
por la insistencia con la que emerge– que en la lógica de los conflictos laborales los trabajadores recurran tanto a continuas comparaciones entre su
propia situación y la de sus pares o colegas, en el sentido de que la constatación de cualquier diferencia que coloque a uno en una posición desventajosa es causa de malestares y conflictos, mientras que el tener o recibir ventajas
puede llegar a ser motivo de satisfacción y orgullo. En esta lógica, la lucha
busca restablecer la igualdad y el conflicto se resuelve cuando finalmente se
consigue dicha igualdad.
Sin embargo, al mismo tiempo pero en una dirección opuesta, se encuentra una forma de malestar que se expresa como apatía y que se relaciona
también con la igualdad, aunque apuntando esta vez a la falta de reconocimiento de lo que diferencia a cada uno (por ejemplo, el nivel de compromiso). Este es también un hallazgo relevante de este trabajo, un hecho inesperado que conviene explorar de manera más amplia y profunda con el fin
de establecer cuán extendidamente se presenta esta dinámica en otros hos-
pitales, y comprender su contenido y su dialéctica. De cualquier modo, en
esta dinámica la oposición de intereses complejiza y coloca en precario
equilibrio la posibilidad de prevenir conflictos.
Por último, se puede concluir, aunque a modo de hipótesis preliminar,
que los conflictos laborales en los hospitales del sistema público de salud (al
menos en los hospitales Loayza y San José) no se originan ni se mantienen
solo en razón de una lucha por condiciones materiales de subsistencia, sino
también por el reconocimiento de los individuos como profesionales, como
trabajadores y como personas –reconocimiento de sus aportes, esfuerzos,
compromisos e ideas, pero también de sus intereses y expectativas personales, de sus derechos y de su palabra.
Recomendaciones
1. Profundizar las investigaciones. El presente estudio, siendo preliminar
y exploratorio, ha permitido –dado el abordaje metodológico que empleó,
de investigación cualitativa– descubrir dimensiones del problema que generalmente no han sido consideradas, a pesar de que se trata de elementos del
mayor interés al momento de pensar en políticas de gestión de personal y de
conflictos laborales.
2. Desarrollar políticas y modelos de gestión institucional que promuevan el sentimiento de pertenencia y la identificación de los trabajadores con
la institución. En este orden de ideas, resulta importante:
a. Incluir, en los programas de desarrollo de recursos humanos, talleres dirigidos a dar a conocer la misión, visión y objetivos de la institución y a ubicar, con relación a ellos, la función y contribuciones de
cada persona y la importancia de su rol en el logro de dichos objetivos;
y asimismo, realizar talleres de liderazgo y trabajo en equipo con los
funcionarios con cargos de dirección (jefes).
b. Promover la participación del personal en la generación y el desarrollo de iniciativas para el mejoramiento de los servicios y del hospital
en su conjunto.
179
c. Implementar sistemas de evaluación, retroalimentación y reconocimiento de los trabajadores, que les brinde incentivos por sus esfuerzos y por sus aportes en la mejora del funcionamiento y la calidad
de los servicios.
d. Acompañar, dentro de lo posible, los logros económicos de la
institución con mejoras en las condiciones laborales y salariales del
personal.
3. Cuando en las relaciones laborales la mirada de los trabajadores está
puesta en lo que los otros reciben de más, resulta fundamental que las exigencias de las normas laborales se apliquen a todos de manera equitativa.
Cualquier excepción se constituirá en una fisura por la que se podrán filtrar
las justificaciones para su incumplimiento generalizado, el conflicto y el deterioro del clima organizacional.
4. En el mismo sentido, cabe esperar una tendencia a que se cuestionen
los nombramientos de jefes bajo el supuesto del «amiguismo». En este contexto, más que jefes que impongan órdenes, se requieren líderes que puedan
construir su autoridad sobre la base de una atribución de saber y el reconocimiento de sus méritos por parte de sus subalternos. Ninguna de ellas, ni la
autoridad ni la atribución de saber, pueden imponerse, y mucho menos resultan inherentes al cargo. En tal medida, es recomendable desarrollar, con
los funcionarios que tengan cargos de dirección, talleres y espacios de asesoría que, además de promover en ellos el sentimiento de pertenencia y la
identificación con la institución, fortalezcan sus capacidades de liderazgo y
trabajo en equipo, así como sus habilidades de escucha y diálogo.
5. Generar y fortalecer espacios de diálogo y mecanismos de mediación y
resolución de conflictos a nivel de las jefaturas de servicios, jefaturas de departamentos, direcciones de hospitales y en las propias direcciones regionales de salud (DIRESAs), basados en los principios de transparencia en la
gestión de los recursos presupuestales de la institución y de participación de
los trabajadores en la búsqueda de soluciones a sus demandas.
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181
182
Aprendizajes y aportes de las
intervenciones realizadas en el marco del
Proyecto del Fondo Mundial, rondas
II y VI, para la prevención de
las ITS/VIH y SIDA en
adolescentes y
jóvenes
183
Inés Bustamante1,2, Zulma Salazar2,
Jesús Chirinos1,2 y Alfonso Zavaleta3
Introducción
En el Perú, en las últimas décadas, la infección por VIH y SIDA se ha convertido en un problema de salud pública, que requiere de intervenciones de
prevención y atención desde el Estado en articulación con la sociedad civil,
involucrando a diversos sectores, especialmente a salud y educación, así como al gobierno central y a los gobiernos regionales y locales.
Según estadísticas oficiales, desde el año 1983 hasta diciembre del 2012
se han notificado 48,808 casos de VIH y 29,454 de SIDA. Del total de los
casos de VIH registrados en el periodo 1986-2012, 69% correspondieron a
varones y 31% a mujeres, mientras que 77% fueron varones y 23% mujeres
en los casos notificados de SIDA (Reyes & Pun, 2013).
La población viviendo con VIH es joven. De acuerdo con esos mismos datos oficiales, el 40% de los casos notificados en el periodo señalado
tenían de 25 a 34 años de edad, por lo que las acciones de prevención deberían dirigirse con mayor intensidad a la población de adolescentes y jóvenes.
La vía de transmisión más frecuente es la sexual con un 97% de los casos notificados de SIDA y 94% de los casos de VIH. La población afectada
se concentra sobre todo en las ciudades de la costa y selva del Perú con mayor densidad poblacional. Así, en el periodo de 1986 al 2012, el 62.3% de los
casos notificados de VIH y el 72.2% de los casos de SIDA se presentaron en
1
2
3
Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales,
FASPA-UPCH.
Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, FASPA-UPCH.
Facultad de Ciencias y Filosofía, UPCH.
Lima y Callao. Otras ciudades con alta concentración de casos fueron Loreto, La Libertad, Piura, Lambayeque y Arequipa (Reyes & Pun, 2012).
Debido a la epidemia de VIH/SIDA en nuestro país, se implementó el
Proyecto «Fortalecimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú», financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el
SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y apoyado por la Coordinadora Multisectorial en Salud (CONAMUSA) y las coordinadoras regionales multisectoriales en salud (COREMUSAs).
El Perú participó en la convocatoria del Fondo Mundial para la segunda ronda de este proyecto, que incluyó intervenciones dirigidas a los adolescentes y jóvenes realizadas a través del Objetivo 1: «Promover estilos de vida
saludables en adolescentes y jóvenes en los temas de ITS/VIH y SIDA» en
las ciudades de Lima Metropolitana, Callao, Huancayo, Iquitos, Chimbote,
Ica y Piura. Estas intervenciones fueron ejecutadas desde el año 2004 hasta
el 2008 por el Consorcio por el Desarrollo de Adolescentes y Jóvenes conformado por el Instituto de Educación y Salud (IES), Pathfinder Internacional, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), la Asociación de
Comunicadores Sociales Calandria y el Programa de Soporte a la Autoayuda
de Personas Seropositivas (PROSA), que buscaban fortalecer las capacidades de los docentes y promotores escolares para la promoción de estilos de
vida saludables y la prevención de ITS/VIH y SIDA en las instituciones
educativas, así como la formación de promotores juveniles y la realización
de actividades de comunicación e incidencia pública para el diálogo intergeneracional y el acceso de adolescentes y jóvenes a información y servicios
sobre sexualidad y prevención de VIH/SIDA.
El país participó también en la quinta ronda de este proyecto, cuyo
Objetivo 2 fue «Reducir el impacto social del VIH, disminuyendo el estigma
y la discriminación hacia las PVVS [personas viviendo con VIH/SIDA],
poblaciones vulnerables y su entorno», el cual fue implementado por el
Consorcio Miradas y Voces, integrado por Save the Children, la Asociación
Solas y Unidas, la Organización Comunitaria AUDESF (de hombres que
tienen sexo con hombres – HSH), Redess Jóvenes, World Vision International, el Instituto Materno Perinatal, el Centro de Estudios de Problemas
Económicos y Sociales de la Juventud (CEPESJU) y la Asociación Santa
Fo n do Mun di a l y p reven ci ó n de I TS/V I H y SIDA en a do l escen tes y jó ven es
185
Micaela (de trabajadoras sexuales viviendo con VIH/SIDA y allegadas),
consorcio que operó en las ciudades de Lima, Callao, Ica, Chimbote, Iquitos
y Pucallpa del 2007 al 2011, incluyendo actividades en instituciones educativas dirigidas a estudiantes de primaria.
Asimismo, el Perú fue parte de la sexta ronda del Proyecto «Fortalecimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú»,
en el que se promovió también que las actividades sean impulsadas por consorcios locales. Es así que el Objetivo 2: «Reducción de la prevalencia de ITS
en la población general y promoción de la educación sexual y estilos de vida
y conductas sexuales saludables en adolescentes y jóvenes» fue ejecutado,
entre los años 2008 y 2012, por el Consorcio Unidos por el Desarrollo Integral de Niños, Niñas, Adolescentes y Jóvenes de la Amazonía, conformado
por la Asociación por el Desarrollo Amazónico Rural (ADAR), la UPCH y
Acción por los Niños en la macro región oriente, que comprendía las Regiones de Loreto y Ucayali; por el consorcio CEDRO–CEPESJU y Amistad y Respeto en la macro región centro sur, que incluía a las regiones de Lima, Callao, Arequipa, Junín e Ica; y por el consorcio de la macro región norte que abarcaba las regiones de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y
Ancash. Este objetivo, con respecto a las actividades dirigidas a adolescentes y jóvenes, tuvo como propósito el fortalecimiento de las capacidades de
docentes y promotores escolares para la prevención de ITS/VIH y SIDA en
las instituciones educativas, la implementación y fortalecimiento de servicios de salud dirigidos a adolescentes, y actividades de incidencia que favorecieran el acceso de los adolescentes a la prevención y atención de ITS/
VIH y SIDA en los establecimientos de salud.
Si bien existen algunos trabajos de sistematización de la experiencia, algunos que han sido publicados (Cordero et al., 2009) y otros que son informes de actividades de la segunda y sexta ronda del Proyecto4, no se ha discutido sobre lo que han significado la implementación y los resultados de las
intervenciones realizadas dirigidas a la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes.
4
Sistematización de la estrategia de pares implementada en la sexta ronda e informes finales del Proyecto.
Este capítulo tiene por objetivo ofrecer una descripción general del
Proyecto y reflexiones sobre los aspectos que favorecieron y dificultaron la
implementación de las actividades y el logro de las metas de las intervenciones realizadas, dirigidas a adolescentes y jóvenes entre el 2004 y el 2012, en el
marco de la segunda y sexta rondas del Fondo Mundial, y sobre los avances
logrados en el país a partir de la realización de este Proyecto.
A continuación se presenta el contexto de la implementación de las intervenciones, la descripción de las actividades realizadas en la segunda y sexta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dificultades encontradas,
las lecciones aprendidas y los aportes del Proyecto.
Contexto en el que se implementó el Proyecto
Las actividades relacionadas a intervenciones dirigidas a adolescentes y jóvenes se implementaron desde el año 2004 hasta el 2012 en un contexto de
«epidemia concentrada», pues la prevalencia de VIH en la población general
es menor al 1%, mientras que en los grupos poblacionales de mayor riesgo,
como las personas transgénero y los hombres que tienen sexo con hombres
(HSH), la prevalencia es mayor al 5% (Reyes & Pun, 2013). Asimismo, señalábamos anteriormente que la vía de transmisión más frecuente es la sexual
(por encima del 94% de los casos) y que un porcentaje importante de las
personas que viven con VIH son jóvenes. Por todo esto, es importante enfrentar la epidemia realizando actividades de prevención dirigidas principalmente a adolescentes y en especial a HSH.
Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la realización de propuestas preventivas que tienen por población objetivo a estudiantes del nivel secundario, ya que los adolescentes invierten gran parte de
su tiempo en estos espacios. Además, diversos estudios han encontrado que
los docentes son usualmente la primera fuente de información sobre sexualidad para este grupo de edad (García, Cotrina & Cárcamo, 2008; Quintana,
Hidalgo & Dourojeanni, 2003), y que casi la mitad de los escolares prefiere
hablar de sus problemas personales con sus amigos (Gutiérrez, 2007), por
lo que la capacitación a docentes para que brinden la educación sexual con
énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA es una estrategia importante.
187
Asimismo, la estrategia de educadores de pares ha mostrado ser efectiva en
la prevención de conductas de riesgo en salud sexual y reproductiva, con énfasis en ITS, VIH y SIDA (Medley et al., 2009).
En el año 2004 el Ministerio de Educación, ente rector en materia de
educación sexual impartida en las instituciones educativas, tenía entre sus
unidades funcionales a la Oficina de Tutoría y Prevención Integral
(OTUPI) en la que el tema de educación sexual se manejaba dentro del área
de prevención psicopedagógica. El Programa Nacional de Educación Sexual había dejado de existir como tal. No obstante, durante la implementación del Proyecto del Fondo Mundial se creó la Dirección de Tutoría y
Orientación Educativa (DITOE), desapareciendo la OTUPI y cobrando
mayor importancia el tema de la educación sexual integral.
Asimismo, el acceso a los servicios de salud por parte de adolescentes y
jóvenes es clave para la atención y prevención de las ITS/VIH y SIDA. La
implementación del Proyecto se inició con la aprobación del Modelo de
Atención Integral en Salud (MAIS) como parte de los lineamientos de política del sector salud 2002-2012, que hacía énfasis en la promoción y prevención. Además, durante la ejecución del Proyecto en el año 2005, el Ministerio de Salud (MINSA) aprobó los Lineamientos de Política de Salud de los y
las Adolescentes, que tuvieron por finalidad garantizar el acceso universal
de esta población a una atención integral y diferenciada, que incluía explícitamente la salud sexual. En ese mismo año el MINSA aprobó la norma técnica de Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, en el
marco del MAIS y de los Lineamientos de Política de Salud de los y las Adolescentes, que delimita la atención integral a través de la entrega de paquetes
(Alva et al., 2009).
No obstante, a pesar de la formulación de políticas que norman y
orientan la atención integral a los adolescentes, la normatividad legal vigente en el país atentaba contra el acceso de los adolescentes a la atención en los
establecimientos de salud, dado que la Ley General de Salud (Ley Nº 26842
del 1997), en su artículo 4 indica que: «Ninguna persona puede ser sometida
a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la
persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida
de hacerlo». Debido a esto, al ser los adolescentes sujetos de derechos con
capacidad progresiva, no pueden ser atendidos en los establecimientos de
salud sin la autorización de sus padres. Por otro lado, el artículo 173 del código penal peruano consideraba como violación a todo acto sexual con una
menor de 14 años, lo cual traía como consecuencia la pena privativa de la libertad para el individuo considerado agresor. Las sanciones fueron normadas por las leyes Nº 27507, 28251 y 28704.
Intervenciones del Proyecto dirigidas a adolescentes y jóvenes
En la segunda ronda del Proyecto, las estrategias de intervención fueron: 1)
el fortalecimiento de las capacidades de los docentes de las instituciones
educativas del nivel secundario, para la conformación de equipos regionales
de profesores encargados de promover entre los estudiantes estilos de vida
saludables y la prevención de ITS/VIH y SIDA; 2) educación de pares a través de la formación de promotores escolares y juveniles que contribuyan a
la participación ciudadana en salud; y 3) comunicación e incidencia pública
para el diálogo intergeneracional.
En cuanto a las estrategias transversales se buscó la sensibilización a las
autoridades para promover la sostenibilidad de las intervenciones, la participación de adolescentes y jóvenes en las actividades, y el involucramiento de
las personas que viven con VIH o SIDA (PVVS) en la sensibilización, capacitación y monitoreo de las intervenciones realizadas (Cordero et al., 2009).
La estrategia para el fortalecimiento de las capacidades de los docentes
incluyó la elaboración de dos módulos educativos, el desarrollo de talleres
de capacitación con docentes, la conformación de equipos regionales de
docentes, el acompañamiento a los profesores en la aplicación del módulo
educativo dirigido a estudiantes, y la oficialización de los contenidos de educación sexual integral con énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA en
los instrumentos de gestión educativa de las instituciones educativas.
Los dos módulos educativos, elaborados por la UPCH en colaboración con el Ministerio de Educación, fueron los siguientes: «Vivenciando mi
sexualidad: guía para tutoras y tutores» (Bustamante et al., 2008) y «Conversando con los y las adolescentes de estilos de vida saludables, sexualidad y
prevención de ITS/VIH y SIDA: módulo de soporte educativo para docen-
189
tes de primero a quinto de secundaria de menores» (Bustamante et al., 2005).
El primero es un módulo autoinstructivo dirigido a docentes para motivarlos a reflexionar acerca de sus vivencias y concepciones sobre la sexualidad y
las ITS/VIH y SIDA desde las perspectivas de género, generacional y de derechos humanos, buscando que analicen los vínculos que establecen con
sus estudiantes en el marco de la educación sexual integral, y alentándolos a
tomar decisiones para mejorar su trabajo tutorial a partir del análisis de
casos.
El segundo módulo, diseñado para ser aplicado por los docentes y dirigido a estudiantes de primero a quinto de secundaria, tenía por objetivo el
desarrollo de habilidades, destrezas y actitudes en los estudiantes para promover en ellos estilos de vida saludables con énfasis en la prevención de
ITS/VIH y SIDA. En la elaboración de este módulo se tomaron en consideración los principios, valores, capacidades y contenidos de las áreas curriculares de educación secundaria, así como también modelos pedagógicos y
teorías del cambio de comportamiento fundamentadas en evidencia, para
que los docentes pudieran aplicarlo no solo en las horas de tutoría sino también en la enseñanza de las áreas de Persona, Familia y Relaciones Humanas;
Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnología y Ambiente del currículo de Educación Básica Regular.
Los talleres de capacitación dirigidos a los docentes fueron realizados
con el acompañamiento de PVVS, para promover en los profesores actitudes de aceptación y respeto hacia quienes viven con la infección. Asimismo,
se conformaron equipos regionales de docentes, integrados por quienes habían sido seleccionados, de entre los que participaron en los talleres, por sus
capacidades para la enseñanza de educación sexual integral, que involucra el
manejo de conceptos tales como sexualidad, género, ITS/VIH y SIDA, así
como habilidades para la escucha activa, empatía, comunicación efectiva,
respeto, etc. El equipo regional de docentes, además de aplicar el módulo
«Conversando con los y las adolescentes…» en las clases con sus estudiantes, tenía entre sus responsabilidades la de capacitar a nuevos docentes para
que empleen el módulo y la de dar seguimiento a su aplicación.
Finalmente, los contenidos de educación sexual integral con énfasis en
la prevención de ITS/VIH y SIDA fueron incluidos en los instrumentos de
gestión educativa, como el Plan Anual de Tutoría, el Proyecto Curricular de
Centro y el Plan de Trabajo Anual, con la participación de los directivos y
docentes tutores.
La segunda estrategia, consistente en la educación de pares a través de
la formación de promotores escolares y juveniles, se implementó en instituciones educativas, en centros de salud y en instituciones de educación superior, e incluyó la capacitación de promotores, la formación de docentes
acompañantes, la capacitación de proveedores de salud, y la elaboración,
implementación y seguimiento de planes de trabajo conjunto involucrando
a los promotores escolares, los docentes acompañantes y los profesionales
de la salud. Los promotores desarrollaron actividades individuales (información), grupales (talleres, video forums) y masivas (ferias informativas y
discovida), y contaron con el módulo de formación para promotores escolares o el módulo para promotores juveniles, las guías de bolsillo para promotores, el manual del docente acompañante, folletería, trípticos, videos y
juegos educativos (Cordero et al., 2009).
Por su parte, la estrategia de comunicación e incidencia pública para el
diálogo intergeneracional incluyó la creación de espacios de comunicación
para que los adolescentes y jóvenes expresen sus sentimientos, opiniones y
miedos; aprendan cómo ejercer sus derechos ciudadanos; y cuestionen las
prácticas discriminatorias. Los adolescentes y jóvenes participaron en el diseño y la ejecución de las actividades conjuntamente con las PVVS, los sectores Salud y Educación, los gobiernos regionales y locales, y las ONGs. Se
partió del diseño de un plan de comunicación pública, se fortalecieron las
capacidades de comunicación de los actores involucrados, y se ejecutó la intervención en medios de comunicación masiva, espacios públicos y servicios de educación y salud. Junto a estas actividades se realizó también la producción de videos para fomentar la discusión y el diálogo sobre los derechos sexuales y la prevención de ITS/VIH y SIDA (Cordero et al., 2009).
En la sexta ronda del Proyecto, en el campo de las intervenciones dirigidas a adolescentes y jóvenes, se continuó con las estrategias de fortalecimiento de las capacidades de los docentes y con la educación de pares planteadas desde la segunda ronda, aunque esta última estuvo dirigida únicamente a promotores escolares, para lo cual se reimprimieron los módulos
191
educativos ya desarrollados y dirigidos a docentes, escolares de nivel secundario y promotores escolares. Complementariamente, se impulsó la implementación o fortalecimiento de servicios diferenciados para adolescentes
en establecimientos de las direcciones regionales de salud en las jurisdicciones involucradas en el Proyecto; la incidencia política con los gobiernos regionales para la promulgación de ordenanzas favoreciendo el acceso de los
adolescentes a los servicios de salud para la prevención y atención especialmente de ITS/VIH y SIDA; y la inclusión de actividades relacionadas a la
prevención y atención de ITS/VIH y SIDA en población adolescente y joven en los presupuestos por resultados (PPR) de las direcciones regionales
de salud.
En materia de implementación o fortalecimiento de servicios de salud
diferenciados para adolescentes, se capacitó a los profesionales de salud, se
brindó materiales y equipos a los establecimientos de salud para adecuarlos
a las necesidades e intereses de los adolescentes, y se acompañó a los equipos multidisciplinarios para la implementación de las normas sanitarias, el
uso de los protocolos de atención y la realización de actividades de promoción de la salud y de prevención de ITS/VIH y SIDA.
Con respecto a la estrategia de incidencia política, los consorcios que
implementaron las intervenciones dirigidas a adolescentes y jóvenes impulsaron o participaron en mesas de trabajo y reuniones de articulación a las
que asistieron representantes de los gobiernos regionales, gobiernos locales, direcciones regionales de salud y educación y de la sociedad civil
(ONGs, universidades, asociaciones de PVVS y de adolescentes), con la finalidad de promover normas y políticas que apuntaban a darle sostenibilidad a las intervenciones.
Logros y dificultades en la implementación de las intervenciones
A continuación se exponen los logros y dificultades más importantes que se
presentaron en la implementación de las intervenciones dirigidas a adolescentes y jóvenes del Proyecto, durante la segunda y sexta rondas.
En la parte normativa ocurrieron avances relevantes como la emisión
de ordenanzas por los gobiernos regionales involucrados en la implementa-
ción de la sexta ronda (por ejemplo Loreto y Ucayali), normando el acceso
de los adolescentes a la atención integral en salud sexual y reproductiva, para
el diagnóstico y tratamiento de ITS/VIH y SIDA sin el requerimiento de la
autorización previa de los padres o tutores. No obstante, en ciertas regiones
surgieron dificultades para la implementación de estas ordenanzas, debido a
que algunos funcionarios decidieron no apoyar su implementación alegando que no se ajustaban a lo estipulado por el artículo 4º de la Ley General de
Salud, que señala que: «Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento
médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo».
Es decir, según esta ley, en el caso de menores de edad se requiere la autorización de los padres u apoderados para brindar la atención clínica.
En algunas regiones, como por ejemplo Loreto y Ucayali, las direcciones regionales de salud se comprometieron con la sostenibilidad de algunas
de las estrategias de intervención del Proyecto, incluyendo a los esfuerzos
de prevención y atención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes
como parte del PPR, abarcando actividades como la implementación de
servicios de salud diferenciados para adolescentes, la capacitación al personal de salud en atención integral del adolescente y consejería, y la asistencia
técnica al personal responsable. La incorporación de estas actividades en el
PPR permite que la asignación de presupuesto para su realización se dé sostenidamente.
El proyecto contribuyó también a la sensibilización de un número importante de estudiantes de educación secundaria en la promoción de estilos
de vida saludables, con énfasis en la prevención de ITS/VIH y SIDA, a través de sus docentes, quienes aplicaron por lo menos tres sesiones de diez
contempladas en el módulo educativo «Conversando con los y las adolescentes…». Además, los estudiantes de las instituciones de educación básica
y de los institutos superiores en los que se realizó la intervención de educadores de pares se beneficiaron de las actividades de prevención de ITS/VIH
y SIDA desarrolladas por los promotores a nivel individual, grupal o masivo.
Se conformaron equipos regionales de docentes tutores (uno en cada
región), quienes se comprometieron con la realización de intervenciones
193
para la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de ITS/VIH
y SIDA dirigidas a estudiantes de secundaria. Estos equipos favorecieron la
incorporación de los contenidos de educación sexual en los instrumentos
de gestión educativa de las instituciones educativas. Esto fue importante para garantizar la aplicación del módulo «Conversando con los y las adolescentes…» como parte de las actividades de tutoría o de las áreas del currículo correspondientes a los cursos de Persona, Familia y Relaciones Humanas; Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnología y Ambiente.
La conformación de equipos de docentes contribuyó a que los profesores desarrollen competencias para la capacitación y el acompañamiento
de otros docentes en temas de educación sexual integral y en la aplicación
del módulo educativo correspondiente; y esto, a su vez, permitió la sensibilización de un grupo importante de escolares en la prevención de ITS/VIH y
SIDA.
Finalmente, se implementaron o fortalecieron servicios de salud diferenciados para adolescentes y jóvenes en cada una de las regiones en que se
ejecutó el proyecto. El fortalecimiento de estos servicios favoreció la atención de los adolescentes en temas de salud en general y en especial en la prevención del embarazo; no obstante, fue difícil que se favoreciera el acceso y
una atención de calidad basada en el respeto a los derechos humanos a los
adolescentes y jóvenes HSH, de manera sostenida a través del tiempo, pues
los encargados de estos servicios suelen ser profesionales de obstetricia, cuyo quehacer se relaciona en mayor medida con la salud reproductiva.
Lecciones aprendidas de la implementación de las intervenciones
Para lograr una implementación exitosa de cualquier intervención se requiere del compromiso de las autoridades y de los actores involucrados. En
este sentido, el logro de las metas y resultados se vio favorecido por el apoyo
que recibió el Proyecto a nivel del gobierno nacional, por parte de instancias
como la Dirección de Tutoría y Orientación Educativa del Ministerio de
Educación; la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las
ITS, VIH y SIDA, y la Dirección de Atención Integral a través de la Etapa de
Vida Adolescente del Ministerio de Salud; a nivel regional, los gobiernos re-
gionales y las direcciones regionales de los sectores salud y educación; y a nivel local, las unidades de gestión educativa local (UGEL) y las municipalidades. De manera similar, cumplieron un rol importante las COREMUSAs y
las organizaciones e instituciones de la sociedad civil, entre las que se encontraban ONGs y asociaciones de PVVS y de jóvenes.
El compromiso de los actores involucrados se concretó en la promulgación de ordenanzas para promover el acceso de los adolescentes a los servicios de salud, especialmente para la prevención y atención de ITS/VIH y
SIDA; en directivas del sector educación que permitieron la programación y
ejecución de las actividades; y en el reconocimiento del trabajo realizado por
los miembros de los equipos regionales de docentes por medio de directivas
emitidas por las DRE, lo cual constituyó un importante incentivo para los
profesores.
El apoyo de los especialistas de tutoría de las direcciones regionales de
educación fue clave para la implementación de las estrategias ejecutadas en
las instituciones educativas. Con el apoyo de estos especialistas se logró una
amplia participación de instituciones y docentes en las actividades planeadas, pues realizaban las convocatorias desde sus respectivas DRE. Además,
los especialistas de DITOE del Ministerio de Educación y de TOE de las
DRE acompañaron el proceso de implementación de las estrategias y contribuyeron a que las DRE reconocieran a través de directivas la labor desempeñada por los docentes de los equipos regionales. El compromiso de las
DRE fue tan decisivo que, por ejemplo en la Región Loreto, en articulación
con los gobiernos locales, se logró capacitar a docentes de zonas de frontera, quienes por primera vez recibían materiales educativos para realizar su
labor tutorial.
La participación de las organizaciones de PVVS, y en especial de sus
miembros en las capacitaciones dirigidas a docentes, educadores de pares y
profesionales de salud, fue muy importante para promover actitudes de respeto y aceptación frente a aquella población por parte de estos actores. Asimismo, el involucramiento de organizaciones de adolescentes y jóvenes,
que se dio en algunas regiones, favoreció una mejor adecuación del diseño y
la ejecución de las intervenciones a las necesidades e intereses de estas poblaciones.
195
El compromiso de los docentes fue fundamental para el logro de objetivos en las actividades dirigidas a estudiantes. Dado que para muchos adolescentes que asisten al colegio el profesor suele ser la primera fuente de información sobre sexualidad (García, Cotrina & Cárcamo, 2008; Quintana,
Hidalgo & Dourojeanni, 2003), el fortalecimiento de las capacidades de los
docentes fue sumamente importante para el logro de las metas del Proyecto.
En esta línea, fue un acierto el conformar equipos regionales para capacitar
y acompañar a los docentes en la aplicación de las sesiones del módulo
«Conversando con los y las adolescentes…», y para promover la incorporación de estos contenidos en los instrumentos de gestión de las instituciones
educativas, contribuyendo así a la sostenibilidad de estas actividades, en las
que cada docente contó con el módulo educativo, lo cual favoreció su aplicación en los cursos y en las horas de tutoría. Cabe resaltar que este módulo
educativo fue reimpreso por algunas ONGs que capacitaron a docentes de
otras regiones que estaban fuera del alcance del Proyecto del Fondo Mundial. Además, en el año 2006 el módulo fue presentado en un evento público
en el que participaron los ministros de Educación y Salud, con asistencia de
docentes, estudiantes y promotores escolares de instituciones educativas
que formaban parte del Proyecto en la ciudad de Lima.
Un elemento clave fue el poder contar con personas motivadas, que
reunieran las características requeridas por el Proyecto para el logro de los
objetivos, y que ejecutaran las actividades programadas de acuerdo a ciertos
estándares de calidad y respeto a los derechos humanos. Para esto, la selección de los profesores a ser capacitados, de los miembros de los equipos regionales de docentes, de los docentes acompañantes y de los promotores escolares de la estrategia de educadores de pares, se realizó tomando en cuenta
un perfil basado en criterios previamente establecidos.
Por otro lado, debido a la rotación de personal en los establecimientos
de salud y en las instituciones educativas, la capacitación tuvo que hacerse
de manera permanente. También en este punto sirvió de mucho poder contar con los equipos regionales de docentes.
Para la introducción de mejoras en las estrategias del proyecto, fue valioso poder monitorear el funcionamiento de los servicios diferenciados de
salud para adolescentes a través de instrumentos diseñados para identificar
si estos contaban con equipos multidisciplinarios con competencias técnicas, si estaban disponibles los insumos y equipos, y si los promotores juveniles participaban en las actividades.
Finalmente, respecto a la evaluación de los logros, sería importante
poder implementar las intervenciones en función de ensayos comunitarios
que permitan evaluar el impacto a través de diseños de investigación experimentales, basados en la asignación aleatoria de las poblaciones intervenidas
a grupos de intervención y de control, y realizando mediciones antes y después del desarrollo de las actividades. De este modo será posible identificar
las intervenciones que muestren ser efectivas, para implementarlas luego a
gran escala, tomando en cuenta siempre que las estrategias necesitan ser
adaptadas a los contextos socio-culturales de cada región.
Aportes de las intervenciones del Proyecto al país
El Proyecto promovió el trabajo multisectorial y la articulación entre el Estado y la sociedad civil, y contribuyó a que el tema de la prevención y atención de las ITS/VIH y SIDA sea priorizado por los sectores Salud y Educación, a nivel nacional, regional y local. Anteriormente, en los años noventa,
el tema de la educación sexual se había manejado desde el Programa Nacional de Educación Sexual de la Oficina de Tutoría y Prevención Integral
(OTUPI), como parte de una política de Estado apoyada por recursos del
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), que incluyó elaboración de materiales, capacitación y monitoreo de docentes a nivel nacional.
No obstante, por falta de financiamiento y pérdida de relevancia entre las
prioridades políticas, el tema pasó a ser parte del área de prevención psicopedagógica de OTUPI, con un equipo reducido y escaso financiamiento
(Guerra, 2006).
En el año 2004, la OTUPI, que luego pasaría a ser la Dirección de Tutoría y Orientación Educativa (DITOE), implementó varias actividades en
materia de educación sexual. En este contexto, el Proyecto del Fondo Mundial contribuyó a que el tema vuelva a ser una prioridad del Estado, desarrollándose estrategias de prevención de ITS/VIH y SIDA desde una perspectiva de promoción de estilos de vida saludables, integrando la capacidad téc-
197
nica de los consorcios que implementaron las actividades de manera articulada con las contrapartes de los sectores Educación y Salud, con financiamiento y cobertura en diferentes regiones del país. En este marco, la OTUPI, y luego la DITOE, apoyaron la implementación de las intervenciones
dirigidas a escolares, docentes y promotores educadores de pares en las instituciones educativas que fueron parte de la segunda ronda (2004-2008) y
sexta ronda (2008-2012) de este Proyecto. Es así que el Ministerio de Educación emitió directivas que fueron enviadas a las regiones para la implementación de las actividades del Proyecto en las instituciones educativas de
las regiones involucradas, y participó en la revisión y aprobación de los módulos educativos, en la conformación de los equipos regionales de docentes,
y en el monitoreo de las actividades de la intervenciones dirigidas a docentes
y promotores escolares.
En el año 2006 se crea en el Ministerio de Educación la DITOE (que
sustituye a OTUPI), que pasa a depender directamente del Viceministerio
de Gestión Pedagógica y el tema de educación sexual integral se constituye
en un área de DITOE. Luego, en el 2008, se publican dos documentos normativos y orientadores de política: 1) «Lineamientos educativos y orientaciones pedagógicas para la Educación Sexual Integral (ESI)…» (MINEDU,
2008a), aprobado por Resolución Directoral 0181-2008 ED; y 2) «Lineamientos educativos y orientaciones pedagógicas para la prevención de las
infecciones de transmisión sexual, VIH y SIDA…» (MINEDU, 2008b).
En cuanto al sector Salud, el Proyecto sirvió para impulsar la implementación o el reforzamiento de servicios de salud diferenciados para adolescentes, aunque a largo plazo estos servicios enfatizaron más la prevención de embarazos que la prevención de ITS/VIH y SIDA en HSH, en razón del perfil profesional de los trabajadores de los establecimientos de salud.
Conclusiones
El Proyecto «Fortalecimiento de la Prevención y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú» favoreció el posicionamiento de la prevención de las
ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes como un tema prioritario a ni-
vel nacional. Las intervenciones implementadas en este campo a partir del
Proyecto congregaron a las instituciones de salud y educación del Estado y a
organizaciones de la sociedad civil. Se logró desarrollar las capacidades de
docentes y promotores escolares de educación secundaria, y de profesionales de los establecimientos de salud para la realización de actividades de promoción de estilos de vida saludables y de prevención de ITS/VIH y SIDA.
Además, se sensibilizó a un número importante de adolescentes y jóvenes
en la prevención de ITS/VIH y SIDA, y se fortalecieron los servicios para la
atención diferenciada de estos grupos poblacionales en los establecimientos de salud.
Finalmente, las actividades impulsadas por el Proyecto contribuyeron
a que el Ministerio de Educación considere a la Educación Sexual Integral
(ESI) como un área de intervención prioritaria en las instituciones educativas, lo cual se tradujo en la creación del área de ESI en DITOE (en el Viceministerio de Gestión Pedagógica), y en la publicación de documentos normativos y orientadores con respecto a la ESI y a la prevención de ITS/VIH
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Sin título-1 - Foro de la Sociedad Civil en Salud

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