Ufficio XII - Ambito territoriale per la provincia di Latina

DISPONIBILITÀ IN QUALITÀ DI COMMISSARIO
ESAMI DI STATO CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA
SUPERIORE NELLE SCUOLE STATALI
ANNO SCOLASTICO 2015-2016
Al Dirigente dell’Ufficio VIII
Ambito Territoriale della provincia di Latina
v.Legnano34 Latina
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ (____) il________________________
residente a____________________con domicilio a____________________________________
Via _________________________________ telefono__________________________________
e-mail _____________________________
cell._____________________________________
CHIEDE
di essere nominato/a Commissario nei prossimi Esami di Stato in sostituzione di
componenti di nomina ministeriale rinunciatari
DICHIARA
•
•
•
di non aver subito condanne penali, né avere procedimenti penali in corso;
di non aver subito provvedimenti disciplinari, né averne in corso;
di essere in possesso del Diploma di Laurea in ; ________________________________
conseguito il presso l’Università degli Studi
di______________________________il_________________votazione:_____________
•
di essere in possesso dell’Abilitazione all’insegnamento per la/le classe/i
di concorso_____________________________________________________________
conseguita/e con: Concorso Ordinario □
Concorso Riservato □
SSIS □
con votazione____ data di conseguimento ________ presso______________________
Latina ____________________
Firma ______________________
Il presente modello deve pervenire all’Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
Ambito Territoriale per la provincia di Latina entro il 20 maggio 2016 tramite:
- posta elettronica ordinaria ([email protected])
([email protected])
- posta elettronica certificata ([email protected])