Domanda

Dr.ssa Barbara Cresci
Baveno (VB) – 8/10 Novembre 2007
La persuasione della necessità delle
modificazioni degli stili di vita: dalla
prescrizione all’empirismo collaborativo
Quale trattamento?
Approccio prescrittivo
Efficacia a lungo termine delle diete ipocaloriche.
192 obese subjects
0
0
-5
-10
-15
-20
-25
W e ig h t lo s s (k g )
W e ig h t lo s s (k g )
22 obese women
-5
-10
-15
0
17
52
Weeks
Toubro & Astrup,
Br Med J, 1997
0
9
36
Months
Grodstein et al.,
Arch Intern Med, 1996
Rapporto Medico-Paziente-Malattia
Modello Tradizionale.
Setting: paziente affetto da malattia acuta durante
ricovero ospedaliero
Protagonista: Medico responsabile del malato e della
malattia
Obiettivo: guarigione o quantomeno controllo dei sintomi
Rapporto Medico-Paziente-Malattia
Il Modello Tradizionale del rapporto MedicoPaziente entra in crisi in caso di malattie
croniche (Diabete, Obesità, Sindrome
Metabolica ecc) in quanto:
1. La guarigione non è possibile
2. La prescrizione terapeutica non è limitata nel
tempo
3. La partecipazione attiva del paziente è
indispensabile
Rapporto Medico-Paziente-Malattia cronica
Modello Educativo basato sull’ Empowerment
Setting: Paziente affetto da malattia cronica
Protagonisti: Medico e Paziente
Obiettivo: Continuazione del progetto esistenziale e
piena autorealizzazione della persona malata
(Partecipazione consapevole)
Gestione del malato cronico
9Il ruolo del paziente diventa centrale nelle
decisioni terapeutiche: da COMPLIANCE a
ADERENZA
9Il concetto di CONCORDANZA (BMJ 1999)
implica una alleanza medico-paziente per
raggiungere obiettivi condivisi
9Il paziente è centrale nelle decisioni, è parte
attiva con un ruolo preciso nel definire,
accettare e seguire le segnalazioni del medico
(EMPOWERMENT)
Behaviour Modification:
CBT
Domanda
La terapia comportamentale si basa
sull’uso di
1.Automonitoraggio (alimentare e
dell’attività fisica)
2.Tecniche di rinforzo
3.Tecniche di controllo degli stimoli
4.Tutte le precedenti
Domanda
La terapia comportamentale si basa
sull’uso di
1.Automonitoraggio (alimentare e
dell’attività fisica)
2.Tecniche di rinforzo
3.Tecniche di controllo degli stimoli
4.Tutte le precedenti
Domanda
La terapia comportamentale
1. è sempre efficace nel
raggiungimento di una perdita di peso
del 5-10%.
2. è spesso efficace nel raggiungimento
di una perdita di peso del 5-10%.
3. non è di alcuna utilità se si prevede
l’utilizzo di terapia farmacologia o
chirurgica.
4. nessuna delle precedenti.
Domanda
La terapia comportamentale
1. è sempre efficace nel
raggiungimento di una perdita di peso
del 5-10%.
2. è spesso efficace nel raggiungimento
di una perdita di peso del 5-10%.
3. non è di alcuna utilità se si prevede
l’utilizzo di terapia farmacologia o
chirurgica.
4. nessuna delle precedenti.
Domanda
Diario alimentare e/o
dell’attività fisica a tutti?
1.
2.
3.
4.
SI
NO
NON SO
A NESSUNO
Domanda
Diario alimentare e/o
dell’attività fisica a tutti?
1.
2.
3.
4.
SI
NO
NON SO
A NESSUNO
Perché?
Behaviour Modification: CBT
La CBT è uno
strumento utilizzabile
in tutte le realtà?
Domanda
Quali criteri si possono utilizzare
per una personalizzazione
dell’intervento?
1. BMI > di……… e/o presenza di
comorbilità
2. Grado di scolarizzazione
3. Disponibilità di tempo
4. Tutti i precedenti
Domanda
Quali criteri si possono utilizzare
per una personalizzazione
dell’intervento?
1. BMI > di……… e/o presenza di
comorbilità
2. Grado di scolarizzazione
3. Disponibilità di tempo
4. Tutti i precedenti
Le motivazioni dell’insuccesso
terapeutico
"Did you think the ladder of success would be straight up?"
Domanda
Quali sono i principali predittori di
successo di un programma mirato
all’intervento sullo stile di vita?
1. Minor numero di precedenti diete
2. Motivazione
3. Insoddisfazione per la propria
immagine corporea
4. Tutti i precedenti
Domanda
Quali sono i principali predittori di
successo di un programma mirato
all’intervento sullo stile di vita?
1. Minor numero di precedenti diete
2. Motivazione
3. Insoddisfazione per la propria
immagine corporea
4. Tutti i precedenti
Domanda
In particolare, quali fra i seguenti sono
considerati i più importanti predittori di
successo?
1. BMI iniziale; stima di sé; insoddisfazione per
la propria immagine corporea
2. Minor numero di diete precedenti;
motivazione
3. Qualità della vita (in rel al problema obesità);
capacità (percepita) di compiere esercizio
fisico
4. Aspettative realistiche; locus of control
interno
Domanda
In particolare, quali fra i seguenti sono
considerati i più importanti predittori di
successo?
1. BMI iniziale; stima di sé; insoddisfazione per
la propria immagine corporea
2. Minor numero di diete precedenti;
motivazione
3. Qualità della vita (in rel al problema obesità);
capacità (percepita) di compiere esercizio
fisico
4. Aspettative realistiche; locus of control
interno
Summary of pre-treatment variables
reviewed as potential predictors of
weight management
Teixeira PJ. Obesity reviews 2005
Comparison of success
groups (based on tertiles
for 4-month weight loss)
for pre-treatment selfmotivation
Comparison of success
groups (based on tertiles
for 4-month weight loss)
for pre-treatment selfmotivation
Behavior Modification
Education(5%)
Perspiration(10%)
Motivation(85%)
Robert Wood Johnson Foundation Data 2003
Motivational Predictors of Weight Loss
and Weight-Loss Maintenance
Geoffrey C. Williams, 1996
The evidence is quite clear that relatively little of the weight loss
accomplished in diet programs is maintained over the long term. Kramer
et al. (1989) reported that less than 3% of the patients in one program
had maintained their full losses over a 4-year period; Stunkard and
Penick (1979) reported that the median weight loss from the beginning
of a behavior modification program to a 5-year follow-up was only 6
pounds.
Various writers concerned with the variability in individuals‘ success at
maintaining weight loss have suggested that motivation is the key to
understanding which obese patients will consistently attend weightloss programs, lose significant amounts of weight, exercise regularly,
and maintain their weight loss
Come valutare la motivazione al
cambiamento
Nella pratica quotidiana, si
pone il problema di valutare
la motivazione del paziente?
Domanda
Quali strumenti per valutare la
motivazione del paziente?
1. Domanda diretta: si sente pronto…
2. In una scala da 1 a 10…
3. Colloquio col paziente e valutazione
(soggettiva) da parte dell’operatore
4. Utilizzo di test specifici
Domanda
Quali strumenti per valutare la
motivazione del paziente?
1. Domanda diretta: si sente pronto…
2. In una scala da 1 a 10…
3. Colloquio col paziente e valutazione
(soggettiva) da parte dell’operatore
4. Utilizzo di test specifici
Nessuna risposta “corretta”!
Motivazione - Motivation
9the wants, needs and beliefs that drive a character
9the push of the mental forces to accomplish an action
9tendency to expend effort to achieve a goal
9feelings that drive someone toward a particular objective
MOTUS = spinta di un soggetto in direzione di un oggetto
Prontezza - Readiness
9the state of having been made ready or
prepared for use or action
9prompt willingness
9the background of understandings needed to
facilitate the learning of a new concept in any
content areas or skill.
Valutare
MOTIVAZIONE
In letteratura sono stati descritti numerosi questionari per valutare il
livello di motivazione al trattamento da parte del paziente. La maggior
parte di questi questionari sono stati creati ed applicati in campi
diversi da quello in oggetto, generalmente per la terapia di patologie da
dipendenza (soprattutto fumo, sostanze stupefacenti, alcool) o
disturbi del comportamento alimentare. Alcuni di questi sono poi stati
“adattati” per valutare la motivazione a perdere peso da parte del
paziente; in altri casi si è cercato di creare ex novo dei questionari più
o meno complessi oppure delle scale di valutazione mirati alla
valutazione della motivazione al trattamento del paziente obeso.
PRONTEZZA
Un altro aspetto importante da valutare prima di iniziare il programma è verificare se
la persona è preparata ad iniziare il programma. Brownell, a questo proposito, ha messo
a punto un test (Brownell KD. The weight loss readiness test. The LEARN program
for Weight Control, 1994 pp 9-12) che è finalizzato a valutare la prontezza (readiness)
del paziente ad iniziare un programma di perdita di peso, di cui esiste una traduzione
italiana “Sono pronto a perdere peso” (Dalle Grave. In: Il peso ragionevole settimana
per settimana, 1997, pp 25-29). Per tale test (non validato) non è disponibile tuttavia
un punteggio finale, non essendo stato pensato per decidere se iniziare o meno un
trattamento, ma per far riflettere sul concetto di prontezza o quanto meno per aiutare
a capire quali sono le aree in cui un soggetto deve impegnarsi di più. A tale proposito, le
categorie prese in considerazione nel test sono: obiettivi ed attitudini; fame e stimoli
alimentari; controllo sull’alimentazione; abbuffate e metodi di compenso.
Assessing Weight Loss Readiness
Patient seeks weight reduction
• Motivation:
Free of major life crises
• Stress level:
Free of severe depression,
• Psychiatric issues: substance abuse, bulimia nervosa
Patient can devote 15-30 min/d to
• Time availability:
weight control for next 26 weeks
YES
Patient Ready?
Initiate weight loss
therapy
NO
Prevent weight gain
and explore barriers
to weight reduction
Selezione dei pazienti per
personalizzare l’intervento
Valutare motivazione/
prontezza al cambiamento
Motivare i non motivati
Come organizzare il follow-up del
paziente nel tempo
Domanda
Quale percentuale di drop-out
dopo 1 anno di follow-up in un
programma di CBT nel
trattamento dell’obesità?
1.
2.
3.
4.
< 25%I
22-75%
25-50%
>50%
Domanda
Quale percentuale di drop-out
dopo 1 anno di follow-up in un
programma di CBT nel
trattamento dell’obesità?
1.
2.
3.
4.
< 25%I
22-75%
25-50%
>50%
Domanda
E’ giusto stabilire un tempo
limite alla presa in cura di un
paziente?
1.
2.
3.
4.
SI
NO
DIPENDE
NON SO
Domanda
E’ giusto stabilire un tempo
limite alla presa in cura di un
paziente?
1.
2.
3.
4.
SI
NO
DIPENDE
NON SO
Perché?
Allora, che fare?
Summary of Findings from Previous Systematic Reviews and the Authors'
Updated Searches of Obesity Treatment Efficacy
Previous systematic reviews found modest effects of counseling and behavioral
interventions, while more recent RCTs showed consistent findings
McTigue, K. M. et. al. Ann Intern Med 2003;139:933-949
Psychological interventions for overweight or obesity
K Shaw, P O'Rourke, C Del Mar, J Kenardy
Terapia comportamentale plus Dieta/Attività Fisica vs
.
Dieta/Attività
Fisica
Studi clinici randomizzati < 6 mesi
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2
Psychological interventions for overweight or obesity
K Shaw, P O'Rourke, C Del Mar, J Kenardy
Terapia comportamentale plus Dieta/Attività Fisica vs
Dieta/Attività
Fisica
.
Studi clinici randomizzati < 12 mesi
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2
Summary of Randomized Clinical Trials*
of Behavioral Therapy for Weight Loss
1990-95 1996-99
1974
1984
Number of trials
15
15
14
9
Treatment duration (wk)
8
13
26
21
Rate of weight loss (kg/wk)
0.5
0.5
0.4
0.5
Weight loss (kg)
3.8
6.9
9.0
9.6
Length of follow-up (wk)
6
58
40
74
Weight loss at follow-up
(kg)
4.0
4.4
5.2
6.0
*Published in 4 journals: Addictive Behaviors, Behavior Therapy,
Behaviour Research and Therapy, and Journal of Consulting and Clinical Psychology
Adapted from Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000;84:441.
Quindi
Follow-up:
quando/quanto frequente,
fino a quando…?