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SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI INCIDENTE, EVENTO AVVERSO ED ERRORE Origine della segnalazione (scegliere): ¨ spontanea ¨ da trigger n° ______ Descrizione del danno attuale o potenziale (scegliere uno): ¨ No, l’evento non ha potenziale di danno ¨ No, l’evento aveva il potenziale di causare danno, ma non ha raggiunto il paziente ¨ No, l’evento ha raggiunto il paziente ma non ha causato danno ¨ Sì, danno minore (aumento del monitoraggio, intervento medico, ecc.) ¨ Sì, danno moderato (interventi moderati) ¨ Sì, danno serio (rischio di vita, esiti permanenti, ecc.) ¨ Sì, decesso o danni permanenti gravi e multipli ¨ Non noto 1. Trascurabile 2. Minore 3. Moderato 4. Maggiore 5. Catastrofico Dov’era il paziente quando l’evento è accaduto? (scegliere uno): ¨ Reparto di Terapia Intensiva / Subintensiva Neonatale ¨ Nido ¨ Sala parto ¨ Isola neonatale ¨ Camera della madre ¨ Altri reparti di degenza ospedalieri ¨ Durante il trasporto da altro ospedale ¨ Durante il trasporto ad altro ospedale ¨ Durante trasporto interno in ospedale ¨ Sala Operatoria ¨ Radiologia ¨ Altro Quanto tempo fa è accaduto l’evento? Tempo Quando è accaduto l’evento? dall’evento (scegliere uno): Momento della giornata ¨ <4 ore ¨ da 4 a <24 ore ¨ Mattino ¨ da 1 a 3 giorni ¨ Pomeriggio ¨ da 4 a 7 giorni ¨ Notte ¨ da 8 a 28 giorni Tipo giorno ¨ >28 giorni ¨ Feriale ¨ Non noto ¨ Festivo Categorie di errori (scegliere tutte le opzioni applicabili) Farmaci o terapie Latte materno Alimenti enterali diversi dal latte materno Nutrizione parenterale Linee centrali o accessi vascolari Infusione o infiltrati Liquidi o elettroliti Anestesia, analgesia o sedazione Terapie respiratorie o ventilazione Glucosio o insulina Monitoraggio o allarmi Radiologia o diagnostica per immagini Chirurgia Trasporto in ospedale o tra ospedali Trasfusioni Test di laboratorio Famiglia o visitatori Protezione dei pazienti Errata identificazione del paziente Consenso informato Rianimazione Attrezzature mediche Altro (aggiungere qualsiasi altra categoria ritenuta adeguata) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Se l’errore ha riguardato il farmaco: specificare farmaco________________ In quale fase di terapia farmacologica è avvenuto l’evento Tipo di errore ¨ Prescrizione ¨ Preparazione ¨ Somministrazione ¨ Monitoraggio ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Errore di prescrizione Errore di dosaggio Errore nella via di somministrazione Errore nel tempo di somministrazione Mancata somministrazione Errore di trascrizione Scambio di farmaci Scambio di paziente Indicazioni e posologia non autorizzate Altro, specificare……………. Fattori che hanno contribuito all’evento (segnare tutte le opzioni applicabili) Ambiente ¨ ¨ ¨ ¨ Illuminazione inadeguata Mancanza di spazio Rumore Ambiente non familiare Attrezzature ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Malfunzionamento di un’attrezzatura Manutenzione inadeguata Attrezzatura necessaria non disponibile Design ambientale inadeguato Attrezzatura non familiare Fattori umani ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Comportamenti conflittuali o intimidatori Distrazione Affaticamento Inadeguata formazione Disattenzione Inesperienza Stress Procedure e pratiche ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Errore di calcolo Problema di comunicazione Errore di compilazione della cartella o della documentazione clinica Errore di immissione dati nel computer Mancata adesione a procedura o protocollo Protocollo inadeguato Inadeguata protezione Errore di etichettatura Mancanza di supervisione Passaggio di consegne o cambio di turno infermieristico Passaggio di consegne o cambio di turno medico Scarso lavoro di gruppo Impossibilità di contattare il personale necessario Utilizzo di errato protocollo Staffing ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Medico responsabile o specialista non disponibile Elevato numero di pazienti in Reparto Elevata complessità/gravità dei pazienti in reparto Scarsa disponibilità di personale amministrativo e di supporto Scarsa disponibilità di personale di altro tipo di personale Insufficiente numero di infermiere Insufficiente numero di medici Probabilità stimata di ripetizione dell’evento ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 1. Rara (probabilmente non avverrà più) 2. Improbabile (non dovrebbe più accadere, ma potrebbe capitare) 3. Possibile (potrebbe accadere occasionalmente) 4. Probabile (accadrà di nuovo, ma non è un problema persistente) 5. Quasi certo (accadrà certamente e forse anche frequentemente) Valutazione finale della gravità dell’evento: Score DANNO ____ x score PROBABILITÀ di ripetizione ____ = Rischio estremo Rischio elevato Rischio moderato Rischio basso ____ 15-25 8-12 4-6 1-3 Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edwards WE, Shiono PH, Ursprung R, Nickerson J, Lucey JF, Goldmann D, for the NICQ2000 and NICQ2002 investigators of the Vermont Oxford Network. Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors for Neonatal Intensive Care. Pediatrics 2004;113:1609-1618 Breve descrizione dell’evento Fornire una breve descrizione dell’evento e delle modalità di svolgimento dello stesso, descrivendo particolari utili al fine di identificare e classificare la tipologia di errore avvenuta, avendo cura di non includere particolari che permettano l’identificazione del/i paziente/i coinvolto/i o degli stessi operatori coinvolti --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Qualifica di chi segnala ¨ ¨ ¨ ¨ Medico Infermiere Farmacista Altro, specificare ______________________________________ Centro TIN (facoltativo) ______________________________________ Data ____/_____/_________