Domanda iscrizione singolo partecipante

DOMANDA DI AMMISSIONE PROSECCO CYCLING 2016
ISCRIZIONE SINGOLO PARTECIPANTE
DA COMPILARE E INVIARE TRAMITE FAX AL N. +39 0438 1620050 O TRAMITE FAXMAIL [email protected] ALLEGANDO:
LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA D'ISCRIZIONE (PARI AD € 42,00)
SE NON TESSERATO O CICLOSPORTIVO O CICLOAMATORE, LA COPIA DEL CERTIFICATO D'IDONEITÀ ALLA PRATICA SPORTIVA
AGONISTICA DEL CICLISMO
SE TESSERATO, LA COPIA DELLA TESSERA IN CORSO DI VALIDITÀ PER L’ANNO 2016
COGNOME*
NOME*
SESSO*
M ___
F ___
DATA DI NASCITA*
INDIRIZZO*
CAP
COMUNE*
PROVINCIA*
NAZIONE
EMAIL
TELEFONO*
CELLULARE
POLIZZA ASSICURATIVA (OBBLIGATORIA PER I NON TESSERATI)
AL COSTO DI € 10,00 OLTRE L’ISCRIZIONE
TESSERA N.
NOME SOCIETÀ
CODICE SOCIETÀ
____/____/______
SI ___
NO ___
ENTE
CATEGORIA*
CICLOAMATORE ___
CICLOSPORTIVO ___
CICLOTURISTA ___
NON TESSERATO ___
TIPO DI BICICLETTA*
CORSA ___
CICLOTURISMO ___
ELETTRICA ___
ALTRO
CAMPI OBBLIGATORI *
Con la sottoscrizione della presente domanda di ammissione
DICHIARO
di aver preso visione e di accettare integralmente il Regolamento della Prosecco Cycling 2016.
Di essere stato informato inoltre che il Regolamento è ufficialmente depositato e protocollato c/o il Comune di Valdobbiadene Ufficio Attività Produttive
ex art. 9 comma 2, del Regolamento.
FIRMA per esteso del candidato ________________________________________
DICHIARO INOLTRE EX ART. 1341 E 1342 CODICE CIVILE
DI AVER LETTO APPROVATO E SOTTOSCRITTO PER ACCETTAZIONE I SEGUENTI ARTICOLI DEL REGOLAMENTO:
Art. 1 PARTECIPAZIONE
Art. 2 ULTERIORI OBBLIGAZIONI INERENTI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE di cui:
- alla lett a) di essere in possesso di regolare certificato medico alla pratica sportiva agonistica del ciclismo, in corso di validità, e di esonerare e
manlevare in merito da ogni responsabilità l’organizzatore;
- alla lett b) di autorizzare l’organizzatore al trattamento sia dei dati personali sia di quelli sensibili strettamente inerenti alla partecipazione;
- alla lett. c) di autorizzare l’organizzatore all’utilizzo gratuito delle immagini e diritti connessi per scopi promozionali e/o pubblicitari;
- alla lett. d) di essere consapevole che la partecipazione alla Prosecco Cycling 2016 è potenzialmente un’attività a rischio e di assumersi tutti i pericoli
derivanti dalla partecipazione all’evento;
- alla lett. e) di essere consapevole che la custodia di qualsiasi oggetto (cosa) resta affidata ad ogni singolo partecipante;
- alla lett. f) di essere consapevole che l’organizzatore metterà a disposizione per tutti i partecipanti alla manifestazione il parcheggio bici custodito, sito
presso Villa dei Cedri in via Piva a Valdobbiadene e fruibile dalle h. 12:00 alle h. 17:00;
- alla lett. g) di esonerare l’organizzatore, i volontari e tutto il personale impiegato dall’organizzatore da ogni responsabilità, senza eccezione alcuna, per
qualsiasi danno verificatosi durante la manifestazione in conseguenza diretta e/o indiretta di dichiarazioni, fatti, circostanze, o stati o condizioni fisiche
imputabili ad una violazione del presente Regolamento commessa in proprio e/o da altri partecipanti;
- alla lett. h) di accettare il giudizio insindacabile di non ammissione, esclusione e/o squalifica e/o decadenza, assunto dall’organizzatore per le ipotesi
previste dal Regolamento.
Art. 3 CONDIZIONI - TERMINI E MODALITÁ DELLE ISCRIZIONI
Art. 5 MODALITA' DI PAGAMENTO
Art. 7 CONVOCAZIONE E CONSEGNA BUSTA TECNICA - PACCO GARA
Art. 13 CODICE DELLA STRADA E ULTERIORI NORME DI COMPORTAMENTO
Art. 17 ANNULLAMENTO DELLA MANIFESTAZIONE
Art. 18 RECLAMI
FIRMA per esteso del candidato _______________________________________
PROSECCO CYCLING
Associazione Sportiva Dilettantistica
Tel. +39 0438 893456 - Cell. +39 348 3745554 - Fax +39 0438 1620050 - Faxmail [email protected]