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FORMULARIO PER L'ISCRIZIONE AL FOTO CINE CLUB C.C.R.
(anno 2007)
Indirizzare a Marlies Halder T.P. 580
Il sottoscritto
Cognome: ____________________________ Nome: ________________________________
Tel: ______________________ T.P. _______ E-mail: ________________________________
Indirizzo (solo per soci esterni):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
desidera ricevere le seguenti riviste (massimo tre):
[ ] ZOOM (italiano, inglese)
[ ] FOTOGRAFIA REFLEX (italiano)
[ ] COLOR FOTO (tedesco)
[ ] NATURFOTO (tedesco)
[ ] CHASSEUR D'IMAGE (francese)
[ ] BLACK&WHITE (inglese)
[ ] PRACTICAL PHOTOGRAPHY (inglese)
[ ] OUTDOOR PHOTOGRAPHER (inglese)
Per i soci esterni (ed interni) le riviste sono disponibile da Fotoclick (Ispra) dopo la
circulazione interna.
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NON STACCARE
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MODULO AUTORIZZAZIONE PAGAMENTO
Il sottoscritto
Cognome: __________________________
Nome: ________________________________
Tel: ______________________ T.P. _______
Dipendente C.C.R. [ ]
( o familiare )
Pensionato C.C.R. [ ]
( o familiare )
Esterno [ ]
[ ] AUTORIZZA La Banca Nazionale del Lavoro ad addebitare sul proprio conto n° _______ la
somma di 25 € a favore del conto n° 3122 intestato al Foto Cine Club C.C.R. Ispra quale quota di
iscrizione per l’anno 2007.
[ ] VERSA la somma di 25 € a favore del conto n° 3122 intestato al Foto Cine Club C.C.R. Ispra
quale quota di iscrizione per l’anno 2007: [ ] in contanti [ ] con assegno n° _______________
Ispra, _____________
Firma: __________________________________________