Autocertificazione UISP - UISP - Lega pallacanestro Monza Brianza

LEGA PALLACANESTRO
MONZA BRIANZA E MILANO
Lega Pallacanestro
AUTOCERTIFICAZIONE D’IDENTITA’
(per gli atleti/e che non hanno compiuto il 15° anno di età o
che compiranno il 15° anno durante la stagione sportiva in corso)
CODICE FISCALE
FOTOGRAFIA
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
Io sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a ___________________________________
Il _____ / _____ / ______ residente a _______________________________________________ c.a.p. _________________
Via/Piazza _______________________________________________________________________ n°__________________
Titolare documento di riconoscimento tipo _________________________________________ n°_______________________
Rilasciato da _______________________________________________________________ in data _____ / _____ / _______
Consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di false dichiarazioni
DICHIARO
Di essere genitore dell’atleta sopra indicato; che i dati riportati sono veri e che la foto applicata sulla presente autocertificazione
ritrae le sembianze di mio/a figlio/a.
Data ___ / ___ / _____
Firma _____________________
Società Sportiva/ Centro MB _____________________________________________________________________________
Per conformità dei dati riportati e per autentica della firma, apposta in mia presenza.
Data ____ / ____ / _____
Il Presidente della Società Sportiva/Centro MB ____________________________
La presente autocertificazione ha efficacia identificativa fino al termine dei Campionati dell’anno sportivo per gli atleti
che non abbiano compiuto il 15° anno di età o che compiranno il 15° anno durante la stagione sportiva in corso ed
esplica i suoi effetti esclusivamente nell’ambito di tutte le fasi dei Campionati e Trofei territoriali e Regionali UISP.
Timbro ____________________
Il Presidente L.P. Territoriale___________________
UISP – Lega Pallacanestro Monza Brianza-Milano
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