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MINUTI 219_Layout 1 25/08/15 09:30 Pagina 37 I traumi in gravidanza: valutazione, trattamento e prevenzione NEIL J. MURPHY, Native Medical Center di Anchorage, Alaska USA JEFFREY D. QUINLAN, Uniformed Services University of the Health Sciences di Bethesda, Maryland USA I traumi rappresentano una complicanza di una gravidanza su 12, e sono la principale causa di morte di tipo non-ostetrico tra le donne in gravidanza. Le lesioni traumatiche più comuni derivano da eventi come incidenti automobilistici, aggressioni, cadute, atti di violenza del partner. Nove lesioni traumatiche su 10 durante la gravidanza vengono classificate di tipo minore; il 60-70% delle perdite fetali in seguito a traumi sono il risultato di lesioni minori. In presenza di un trauma minore è indicato un monitoraggio tocodinamometrico di durata compresa tra 4 e 24 ore. L’ecografia possiede una bassa sensibilità, ma un’alta specificità, per i distacchi improvvisi di placenta. Dopo un trauma maggiore la paziente va sottoposta al test di Kleihauer-Betke; lo scopo è quello di determinare, indipendentemente dallo status Rh, l’entità dell’emorragia feto-materna. Lo spostamento dell’utero in direzione laterale sinistra migliora l’efficacia degli interventi di rianimazione cardiopolmonare; lo spostamento può essere ottenuto inclinando il corpo della madre su un fianco di 25-30°. Gli interventi di rianimazione cardiopolmonare nelle donne in gravidanza presentano alcuni aspetti peculiari, che comprendono l’intubazione precoce, l’asportazione di tutti i sistemi di monitoraggio fetali e uterini, l’esecuzione di un parto cesareo perimortem. Un’utilizzazione adeguata delle cinture di sicurezza riduce il rischio di lesioni materne e fetali durante incidenti automobilistici. La cintura di sicurezza sub-addominale va posizionata più in basso possibile al di sotto della porzione sporgente dell’addome, mentre la cintura diagonale va posizionata di lato all’utero, tra i seni e al di sopra della porzione intermedia della clavicola. Tutte le donne in età fertile andrebbero sottoposte regolarmente a screening alla ricerca di segni di atti di violenza del partner. (Am Fam Physician. 2014; 90 (10): 717-722. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians). medici di medicina generale, a parte un eventuale coinvolgimento nell’assistenza durante il parto, si trovano spesso a dover valutare donne in gravidanza dopo incidenti minori, cadute, incidenti automobilistici. I traumi rappresentano una complicanza di una gravidanza su 12, e sono la più importante causa di morte non-ostetrica tra le donne in gravidanza.1-3 Le lesioni traumatiche in donne in gravidanza possono essere classificate come nonintenzionali (incidenti automobilistici [48%], cadute [25%], avvelenamenti, ustioni) o intenzionali (aggressioni/atti di violenza del partner [17%], suicidi [3,3%], omicidi o lesioni da arma da fuoco [4%]).2,4 Le lesioni possono essere classificate come causate da traumi minori o da traumi maggiori. Per convenzione i traumi minori non coinvolgono l’addome, forze da compressione rapide, decelerazioni o forze tangenziali, e la paziente non lamenta dolore, perdite di sangue per via vaginale, perdita di liquidi, diminuzione dei movimenti fetali.5 Nove lesioni traumatiche su 10 durante la gravidanza vengono classificate come minori. Ciò nondimeno, delle perdite fetali associate a traumi il 60-70% risulta attribuibile a traumi minori.4 Alcune modificazioni anatomiche e fisiologiche tipiche della gravidanza influenzano la valutazione, I il trattamento e la prevenzione dei traumi.3,6 Le modificazioni fisiologiche comprendono un aumento del 30-50% del volume di sangue, ed un aumento del 40-50% della frequenza respiratoria.7 Le modificazioni anatomiche comprendono innalzamento del diaframma, ritardato svuotamento gastrico, progressivo aumento del volume dell’utero. Nel corso del primo trimestre di gravidanza la parete uterina ispessita è ben protetta dai traumi grazie alla presenza del cingolo pelvico. Nel secondo semestre la relativa abbondanza del liquido amniotico protegge il feto. Una volta giunti al terzo trimestre di gravidanza, d’altro canto, l’utero con parete ormai assottigliata e prominente risulta esposto a traumi addominali contusivi e penetranti. La placenta è un organo anelastico connesso ad un organo elastico (l’utero). Il distacco improvviso della placenta può avvenire quando traumi caratterizzati da accelerazioni e decelerazioni deformano l’utero e distaccano tangenzialmente la placenta dalla sua sede di impianto. Valutazione della paziente I più comuni traumi durante la gravidanza sono rappresentati da incidenti minori, comprendenti 37 - settembre 2015 - Minuti MINUTI 219_Layout 1 25/08/15 09:30 Pagina 39 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica SPED 14 16 Depositato presso AIFA in data 17/10/2014 Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche Donne in gravidanza con età gestazionale superiore a 20 settimane ed esposte a un trauma vanno C 8,12 sottoposte a monitoraggio tocodinamometrico per almeno 4 ore Tutte le donne in gravidanza esposte a un trauma maggiore vanno sottoposte al test di Kleihauer-Betke C 8,12 Un parto cesareo perimortem, condotto dopo un arresto cardiaco, può migliorare gli outcome materni e C 16,19,20,22 neonatali, e non è pericoloso Quando si trovano in un autoveicolo le donne in gravidanza devono indossare le cinture di sicurezza, C 28,29 subaddominali e diagonali, e non devono disattivare gli airbag Tutte le donne in età fertile vanno sottoposte a screening alla ricerca di atti di violenza del partner B 31,33 A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml incidenti automobilistici e lievi traumi addominali contusivi. Queste situazioni necessitano di un giudizio clinico volto a determinare la valutazione materna e fetale da condurre. Dal momento che anche traumi insignificanti possono causare danni fetali, le indicazioni riguardanti il monitoraggio fetale di donne in gravidanza esposte a traumi minori sono simili a quelle riguardanti donne in gravidanza esposte a traumi maggiori.8-10 Per quanto riguarda le pazienti esposte ad atti di violenza del partner, la valutazione dei danni organici deve associarsi ad una valutazione dell’eventuale depressione, o di idee di suicidio.11 Nelle donne esposte a traumi maggiori la valutazione primaria deve focalizzare la propria attenzione sulle vie aeree, nonché sulle funzioni respiratoria e circolatoria. Una volta completata la valutazione primaria, la valutazione secondaria deve riguardare le lesioni ostetriche e non-ostetriche ed il benessere fetale. Un distacco improvviso di placenta può diventare evidente poco dopo il trauma. Nelle donne esposte a traumi dopo la ventesima settimana di gestazione il monitoraggio fetale va iniziato non appena si siano stabilizzate le condizioni generali. La paziente va sottoposta a monitoraggio tocodinamometrico per un periodo minimo di 4 ore.8,12 Nel 100% delle pazienti con diagnosi finale di distacco improvviso di placenta vengono descritte 8 o più contrazioni all’ora nel corso delle prime 4 ore di monitoraggio .8,9 Un monitoraggio di 24 ore è indicato nei casi in cui durante le prime 4 ore di monitoraggio vengono riscontrate almeno 6 contrazioni per ora, oppure nei casi in cui il meccanismo di lesione è associato ad un grado elevato di rischio fetale.3,12,13 Prima che il feto abbia raggiunto la capacità di sopravvivenza indipendente (cioè prima della ventitreesima-ven- tiquattresima settimana di gestazione) il cuore fetale va sottoposto a monitoraggio mediante auscultazione Doppler intermittente; dopo che il feto ha raggiunto la capacità di sopravvivenza indipendente va condotto un monitoraggio fetale continuo. L’ecografia presenta una scarsa sensibilità (24%) nell’individuare distacchi improvvisi di placenta. L’esame è tuttavia molto specifico (96%); ciò si traduce in un valore predittivo positivo di 88% quando l’esame evidenzia il distacco di placenta, ed in un valore predittivo negativo di 53% quando il distacco non viene descritto.14 Il test di Kleihauer-Betke consente l’identificazione delle emazie fetali. L’esame va condotto su donne gravide esposte a traumi maggiori, indipendentemente dallo status Rh, allo scopo di stimare l’entità dell’emorragia feto-materna.8 Anche se il test di Kleihauer-Betke valuta l’entità del trauma in tutti i pazienti, il risultato viene utilizzato solamente per indicare la necessità di una terapia con immunoglobuline nelle pazienti Rh-negative. Trattamento Traumi minori Il trattamento dei traumi minori si limita alla cura di lacerazioni e fratture, alla scelta di un’appropriata analgesia, alla discussione con la paziente circa i segni ed i sintomi di distacco placentare, all’assicurazione di un appropriato follow-up. Nei casi in cui durante l’attuale gravidanza la paziente non è già stata trattata con il vaccino contenente tossoide tetanico, tossoide difterico ridotto e vaccino acellulare della pertosse, occorre procedere ad un trattamento con tossoide tetanico. Le pazienti esposte ad atti di violenza del partner vanno indiriz39 - settembre 2015 - Minuti MINUTI 219_Layout 1 25/08/15 09:30 Pagina 41 zate a gruppi ed a strutture di supporto; in questi casi occorre definire un piano per assicurare la sicurezza della paziente e di altre persone vulnerabili che vivono nella casa.11 Traumi maggiori Quando possibile, le pazienti esposte ad un trauma maggiore devono essere trasportate in un ospedale in grado di eseguire una tempestiva valutazione della situazione.3 Dal momento che un distacco improvviso di placenta può avvenire fino a 24 ore dopo un trauma, il monitoraggio mediante tocodinamometria deve essere continuato per almeno 24 ore in presenza di almeno 6 contrazioni uterine, pattern di frequenza cardiaca fetale preoccupanti, significative perdite ematiche vaginali, significativo dolore alla palpazione dell’utero, gravi lesioni materne, risultati positivi al test di Kleihauer-Betke.3,13 Nei casi in cui non è presente alcuno dei reperti menzionati la paziente può essere dimessa dall’ospedale, con alcune precauzioni.3 La Tabella 1 riassume la valutazione ed i criteri di dimissione di donne esposte a traumi contusivi durante la gravidanza.9,12 In donne tra la ventiquattresima e la trentaquattresima settimana di gestazione, nei casi in cui il parto appare imminente occorre somministrare per via intramuscolare 12 mg betametasone, allo scopo di promuovere la maturazione polmonare del feto; la somministrazione va poi ripetuta dopo 24 ore. Tutte le pazienti in gravidanza Rh-negative devono ricevere una terapia con immunoglobuline Rh, con l’eccezione dei casi in cui la lesione è distante dall’utero (es. lesioni isolate alle estremità degli arti).12 Rianimazione cardiopolmonare In conseguenza delle modificazioni fisiologiche presenti nella madre, durante gli interventi di rianimazione cardiopolmonare è necessario uno spostamento in direzione laterale sinistra dell’utero. Ciò è ottenuto inclinando il corpo della madre su un lato di 25-30° (Figura 115), oppure mediante spostamento manuale dell’utero (Figura 215). Lo spostamento manuale dell’utero favorisce una compressione più efficace del torace durante le manovre di rianimazione.16 Negli interventi di Advanced Cardiac Life Support (ACLS) possono essere utilizzati farmaci e protocolli di defibrillazione standard.17 Gli interventi di ACLS condotti su donne in gravidanza esposte a traumi presentano tuttavia alcuni aspetti caratteristici, che comprendono l’intubazione precoce, la rimozione di tutti i sistemi di monitoraggio uterini e fetali, l’esecuzione di un parto cesareo perimortem.18 Parto cesareo perimortem Quando viene condotto dopo la ventitreesima-ventiquattresima settimana di gestazione il parto cesareo perimortem può salvare la vita del feto.19,20 Il parto può aumentare del 25-30% il ritorno venoso e la gettata cardiaca, può ottenere significativi effetti benefici in termini di sopravvivenza materna, e non risulta pericoloso.16,19-22 American Heart Association consiglia di prendere in considerazione un parto cesareo perimortem nei casi in cui le procedure di ACLS non siano state in grado di ripristinare il circolo spontaneo entro 4-5 minuti dopo un arresto cardiaco.18 La Tabella 2 presenta alcune considerazioni riguardanti l’età gestazionale e il parto casareo perimortem. Prevenzione Incidenti automobilistici Negli Stati Uniti il 2% delle donne in gravidanza vengono coinvolte in incidenti automobilistici nel corso della gravidanza,7 e secondo alcune stime ciò comporta 368 decessi l’anno.23 Gli incidenti automobilistici sono responsabili di più del 50% di tutti i traumi durante la gravidanza, e l’82% delle morti fetali avvengono durante tali incidenti.24 L’utilizzazione delle cinture di sicurezza in auto diminuisce durante la gravidanza, in quanto le donne temono che la cintura possa causare danni al feto. Nei traumi contusivi la causa più comune di morte del feto è la morte della madre.9 Un’utilizzazione scorretta delle cinture di sicurezza aumenta il rischio di lesioni intrauterine e di morte del feto.25 Uno studio ha preso in considerazione casi in cui le donne utilizzavano correttamente le cinture di sicurezza, riscontrando outcome fetali avversi nel 29% degli incidenti automobilistici.26 L’utilizzazione corretta delle cinture riveste pertanto un ruolo importante nel counseling prenatale. La cintura di sicurezza sub-addominale deve essere posizionata il più possibile verso il basso, al di sotto della porzione sporgente dell’addome, mentre la cintura di sicurezza diagonale deve essere posizionata lateralmente rispetto all’utero, tra i seni ed al di sopra della porzione intermedia della clavicola. Il posizionamento della cintura di sicurezza sub-addominale al di sopra della cupola dell’utero aumenta in maniera significativa la trasmissione della pressione all’utero, ed è stata associata allo sviluppo di significative lesioni uterine e fetali. Entrambe le cinture non devono essere eccessivamente lasse, ma devono essere invece fissate nella maniera più stretta possibile, compatibilmente con il comfort. 41 - settembre 2015 - Minuti MINUTI 219_Layout 1 25/08/15 09:31 Pagina 43 Tabella 1. Trattamento dei trauma contusivi in donne in gravidanza Valutazione Valutazione primaria della madre e del feto Esami di laboratorio: gruppo sanguigno, fattore Rh, ematocrito, test di Kleihauer-Betke, esami della coagulazione Prendere in considerazione un’ecografia ostetrica Se età gestazionale superiore a 20 settimane: monitoraggio per contrazioni In presenza di meno di 3 contrazioni per ora, monitoraggio per 4 ore, e successivamente dimissione della paziente In presenza di 3-7 contrazioni per ora, monitoraggio per 24 ore, e successivamente dimissioni della paziente Criteri di dimissione Risoluzione delle contrazioni Tracciati di frequenza cardiaca fetale rassicuranti Membrane intatte No perdite ematiche vaginali No dolore alla palpazione dell’utero Tutte le pazienti Rh-negative vanno trattate con immunoglobuline, tranne nei casi in cui la lesione è remota rispetto all’utero (es. lesione isolata in una estremità di un arto)12 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9 e 12 Fonti dei dati: Sulla base di una ricerca della letteratura completata nell’ottobre 2013 per Advanced Life Support in Obstetrics, Chapter K: Maternal Resuscitation, American Academy of Family Phy- Depositato presso AIFA in data 05/10/2012 L’introduzione degli airbag ha diminuito le lesioni da incidenti automobilistici anche tra le donne in gravidanza, e non ha aumentato il rischio di outcome sfavorevoli.27 Secondo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)28 e National Highway Traffic Safety Administration29 le donne in gravidanza devono utilizzare le cinture di sicurezza mentre sono in auto, e non devono disattivare gli airbag. Atti di violenza del partner Lesioni dirette all’addome possono verificarsi in conseguenza di atti di violenza del partner. ACOG e American Academy of Pediatrics consigliano uno screening universale degli atti di violenza del partner sulle donne in gravidanza.30,31 American Academy of Family Physicians afferma che tutti i medici di medicina generale dovrebbero porre particolare attenzione ad eventuali segni fisici e comportamentali indicativi di condizioni di abuso o di abbandono.32 La U.S. Preventive Services Task Force consiglia di sottoporre tutte le donne in età fertile a valutazioni di screening per la ricerca di atti di violenza del partner.33 Una review su questo argomento è stata pubblicata in un precedente numero di American Family Physician (http://www.afp.org/afp/2011/ 0515/p1165.html). Una paziente che riferisce in maniera vaga o inconsistente una storia di traumi deve far sorgere il sospetto di maltrattamenti.12 Tali maltrattamenti possono aggravarsi durante la gravidanza. L’addome rappresenta il bersaglio più comune di percosse, calci, etc. La Tabella 3 riporta alcuni dati anamnestici ed alcuni segni che devono far sospettare una situazione di atti di violenza del partner.12,30 Le pazienti esposte a tali atti di violenza devono ricevere un counseling adeguato e devono essere indirizzate a centri specializzati.30 Figura 1. Spostamento dell’utero in direzione laterale sinistra ottenuta inclinando il corpo della donna su di un lato di 25-30 °. Figura 2. Spostamento manuale dell’utero. ROBI 12 11 Riprodotte su autorizzazione da: Advanced Life Support in Obstetrics Provider Syllabus. Leakwood, Kansas: American Academy of Family Physicians; 2010. 43 - settembre 2015 - Minuti MINUTI 219_Layout 1 25/08/15 09:31 Pagina 45 tor, di Albuquerque, New Mexico. Tabella 2. Età gestazionale e isterectomia di urgenza Età gestazionale inferiore a 20 settimane: l’isterectomia di urgenza non è indicata in presenza di un singolo feto, ma può essere indicata in presenza di più feti Età gestazionale compresa tra 20 e 23 settimane: l’isterectomia di urgenza è indicata per consentire un efficace intervento di rianimazione cardiopolmonare, mentre non è indicata dal punto di vista della sopravvivenza del feto Età gestazionale superiore a 23 settimane: l’isterectomia di urgenza non va ritardata in attesa di auscultare i toni cardiaci fetali, o di eseguire un’ecografia per documentare l’età gestazionale. La localizzazione del fondo dell’utero 3-4 cm al di sopra dell’ombelico correla con una gravidanza singola di 23-24 settimane, e consente una valutazione rapida dell’età gestazionale, che può essere condotta anche “sul campo”. Anche se la decisione deve prendere in considerazione più aspetti, la mancata esecuzione di un’isterectomia di urgenza, oppure ritardi nell’esecuzione dell’esame, possono causare una perdita evitabile di due vite La procedura presuppone l’intervento di personale adeguatamente preparato ed equipaggiato, sia all’interno che al di fuori di un ospedale Tabella 3. Possibili indicatori di atti di violenza del partner ® Diminuzione dell’autostima, depressione, tentativi di suicidio Frequenti visite mediche ambulatoriali o in pronto soccorso Lesioni incompatibili con i dati riferiti all’anamnesi Il partner insiste per essere presente alle visite, e monopolizza la discussione Progressivo isolamento dalle strutture di supporto Coercizione riproduttiva Autolesionismo Autoaccuse per giustificare le lesioni Sintomi di sospetto per un abuso di sostanze Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 12 e 30 sicians, è stata condotta una ricerca sui database Cochrane Database of Systematic Reviews, National Guideline Clearinghouse, PubMed, utilizzando (da sole o in associazione tra loro) le parole chiave trauma, motor vehicle crashes, pregnancy, abruption, perimorten cesarean delivery. Data di esecuzione delle ricerche 14 Agosto 2014. Le opinioni e le affermazioni contenute nell’articolo sono personali degli autori, e non possono essere considerate ufficiali dei Medical Departments di U.S. Army, U.S. Navy, U.S. Air Force, o Public Health Service. L’articolo originale fa parte della serie “Advanced Life Support in Obstetrics” (ALSO), inizialmente coordinata dal Dr. Mark Deutchman, di Denver, Colorado (Stati Uniti). La serie è attualmente coordinata dal Dr. Larry Leems, ALSO Maniging Edi- Gli autori Il Dr. Neil J. Murphy è Staff Member, Department of Obstetrics and Gynecology, Alaska Native Medical Center, di Anchorage, Alaska (Stati Uniti). Il Dr. Jeffrey D. Quinlan è Associate Professor, Uniformed Services University of the Health Sciences, di Bethesda, Maryland. Bibliografia 1. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy: a systematic approach. Am J Perinatol. 2010;27(7):579-586. 2. El Kady D. Perinatal outcomes of traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(3):582-591. 3. 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