Luzzago ÒTrattamentoÉÓ

Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (4) 2001
Trattamento sostitutivo con metadone e capacità di guida
Alessandra Luzzago1, Maurizio Fea2, Cristiano Barbieri1, Giovanni Belfiore2, Paola Petrelli1,
Claudia Vignali1, Maria Montagna1
Riassunto
La ricerca si prefigge di valutare negli eroinodipendenti l’influenza della terapia sostitutiva con metadone sull’abilità di
guida di autoveicoli e, quindi, sull’eventuale giudizio di idoneità alla concessione della patente.
Il campione ed il gruppo di controllo sono stati sottoposti a test psicometrici ed a prove di reattività atti a saggiare le diverse funzioni implicate nella guida. Contestualmente sono stati sottoposti ad ampio screening tossicologico.
I risultati non evidenziano tra i due gruppi differenze tali da giustificare una discriminazione dei soggetti sottoposti a terapia metadonica riguardo alla idoneità alla guida.
Parole chiave: Trattamento metadonico, Capacità di guida
Abstract
Methadone maintenance and driving ability
The objective of the study is to evaluate the impact of methadone maintenance therapy on the driving ability of heroin
addicts and hence on the possibility to obtain the driving permit.
A selected sample and a control group were tested for psychomotor and cognitive functioning involved in driving. All
participants were also subjected to toxicological screening.
The results from the two groups did not show such differences as to justify a discrimination of the patients under methadone substitution therapy with regard to their driving ability.
Keywords: Methadone maintenance therapy, Driving ability
Introduzione
La letteratura propone studi che affrontano il problema
della idoneità alla guida di soggetti tossicodipendenti sottoposti a terapia di mantenimento con metadone. La maggior
parte di essi evidenzia la bassa congruenza tra i riferimenti
del sapere scientifico aggiornato sulla materia e la norma,
ovvero i riferimenti legislativi sulla base dei quali si articolano le prassi prescrittive delle autorizzazioni alla guida.
Pur in presenza di studi, anche se non numerosi, dai
quali si evince che le performances psicomotorie di soggetti in trattamento con metadone non differiscono da quelle
di soggetti “normali”, talché solo il grado di una eventuale
effettiva compromissione delle capacità interessate alla
guida dovrebbe costituire criterio di giudizio di esclusione,
la legislazione e, di conseguenza, le prassi operative sono
tutte orientate al non riconoscimento di idoneità alla guida
da parte di soggetti che fanno uso di questa sostanza.
1
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La equiparazione tra metadone e sostanze stupefacenti
di cui alla Tabella 1 del DPR 309/90, tuttavia, pur corretta
sul piano farmacologico, risulta non del tutto giustificata e
penalizzante se si considera quali siano la realtà del consumo e l’indicazione, che è essenzialmente terapeutica, del
metadone.
Nel 1990 i soggetti in cura con farmaci agonisti oppiacei (segnatamente metadone) erano 15.340 su un totale di
66.702 pazienti in trattamento presso i SerT; nel 1998 i pazienti in cura con metadone erano 56.894 su un totale di
118.000 individui (Ministero Sanità, 1990, 1998). Risultano, in particolare, considerevolmente aumentati sia il numero assoluto dei soggetti in terapia con agonisti oppiacei
sia la loro percentuale sul totale dei soggetti in cura. Inoltre, sono aumentati i trattamenti con metadone a lungo termine rispetto a quelli definiti a scalare e, pur non disponendo di informazioni complete al riguardo, si può ragionevolmente affermare che ciò rappresenta una maggiore adegua-
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SerT ASL Provincia di Pavia – Piazzale Golgi 5, 27100 Pavia.
Articoli
tezza agli standard del trattamento agonista; il miglioramento dell’appropriatezza, d’altra parte, costituisce un importante fattore di stabilizzazione del paziente sotto il profilo sia farmacologico che comportamentale.
In meno di dieci anni perciò la questione della idoneità
alla guida di autoveicoli per soggetti in cura con metadone
ha acquistato sempre maggior rilievo. Essa non è più riferibile ad una minoranza di soggetti, per i quali comunque
esisteva una questione di legittimità, ma è di sostanziale interesse per la sanità pubblica, in vista delle implicazioni
medico legali connesse alla prescrizione dei farmaci agonisti oppiacei a persone in possesso di regolare patente di
guida o del conflitto che si instaura talora tra la necessità di
farmacoterapia sostitutiva e ragioni sociali e lavorative che
inducono i pazienti a rifiutarla o a chiederne la limitazione
nel tempo e nei dosaggi. È ovvio, peraltro, come la negazione della patente possa costituire un grave handicap per
le persone in via di riabilitazione, che si vedono impedite a
svolgere una parte delle normali attività sociali, derivandone una limitazione dell’autonomia personale.
L’impostazione legislativa, d’altro canto, non appare
chiara in proposito e consente alle Commissioni preposte
di negare la patente senza valutare con attenzione i singoli
casi, ma generalizzando in base ad opinioni prive di adeguato fondamento scientifico (Fantozzi, 1995).
In un rapporto del NIDA (NIDA, 1994), basato sulla
rassegna della letteratura in tema di trattamenti metadonici,
si arriva alla conclusione che il metadone, anche somministrato per lunghi periodi, non causa effetti biologici o psicologici pericolosi o problematici, ma semmai solo effetti
collaterali minori, che possono essere vantaggiosamente
trattati medicalmente, nei periodi di aggiustamento posologico: per es., alcuni disturbi, quali euforia o sonnolenza,
potrebbero verificarsi prima che si sviluppi la tolleranza, o
per inadeguatezza del dosaggio. Non sono state riscontrate
anormalità persistenti, direttamente attribuibili al metadone, sugli apparati polmonare, cardiovascolare, renale, oculare ed epatico; esso favorirebbe anzi il riequilibrio delle
funzioni neuroendocrine e, di conseguenza, anche la funzione immunitaria cellulare. Infine non sono state riscontrate interazioni comportanti pericolo per la vita tra metadone ed altri farmaci.
Lowinson et al. (1992) affermano che le performance
psicomotorie di soggetti in trattamento con metadone non
differiscono da quelle di volontari “normali”.
Anche lo studio condotto in Austria da Rossler et al
(1993), mediante l’utilizzazione di una batteria di test somministrati a soggetti in trattamento metadonico, conclude
che qualunque giudizio di idoneità alla guida deve essere
prodotto solo in riferimento alle condizioni psico-fisiche
del singolo soggetto.
L’ampia rassegna di Zacny (Zacny, 1995) evidenzia come il metadone possa avere effetti negativi su diversi parametri di performance se somministrato a volontari sani
(cioè senza storia di tossicodipendenza), mentre la maggior
parte di tali effetti non si verificherebbe nei soggetti tossicodipendenti. L’unico effetto che potrebbe compromettere
la sicurezza nella guida è una percezione distorta della di-
stanza (nel senso della sovrastima) ad un’ora dalla somministrazione del farmaco. Tuttavia l’autore conclude che “la
somministrazione orale di metadone in dosaggio standard
per la terapia di mantenimento non dovrebbe compromettere le capacità cognitive e psicomotorie” ed estende questa
valutazione anche ai soggetti sottoposti a terapia metadonica per il trattamento del dolore cronico. Ad una conclusione non dissimile pervengono Dittert et al. (1999).
Infine, il recente studio di Hauri-Bionda et al. (1998)
nel ribadire che il metadone di per sé non riduce la performance nella guida, sottolinea come il vero problema sia
piuttosto la contemporanea assunzione di altre sostanze,
quale cannabis ed alcool, atte a diminuire considerevolmente le capacità del soggetto. Secondo gli autori citati, il
giudizio di idoneità dovrebbe pertanto essere concesso in
base ad indagini chimico-cliniche nonchè a considerazioni
sul singolo caso, e non in base al fatto che il soggetto è in
trattamento metadonico.
Con la presente ricerca si è tentato di analizzare il livello di performance in soggetti in trattamento metadonico,
correlando i risultati dell’indagine psicotecnica al dato tossicologico concernente la presenza e la concentrazione effettiva di metadone (e/o di altre sostanze d’abuso) a livello
di liquidi biologici.
Materiali e metodi
Nonostante l’iniziale selezione di un numero di persone molto maggiore, la mancata collaborazione da parte
degli interessati ha consentito di utilizzare una popolazione di soli 21 soggetti, quale gruppo-campione (tossicodipendenti in trattamento metadonico con dosi da 10 a
90 mg/die), che è stato messo a confronto con un gruppo di controllo di 24 casi (ex tossicodipendenti, residenti
in comunità, completamente disassuefatti e non facenti
uso di metadone). Le caratteristiche demografiche dei
due gruppi sono molto simili e vengono riportate nella
Tabella 1; l’esperienza comune di tossicodipendenza dei
due gruppi ne assicura una certa omogeneità dal punto
di vista della personalità, del profilo psicologico e di
eventuali deficit neuropsicologici pregressi in relazione
all’esperienza tossicomanica, fattori di per se stessi incidenti sulla abilità alla guida.
Le età dei due gruppi, benché quella dei controlli sia di
poco inferiore a quella del gruppo campione, sono da ritenere abbastanza omogenee per quanto riguarda la problematica in esame.
Dal punto di vista psicodiagnostico, è stata utilizzata
sia una batteria di reattivi mentali, sia un’idonea strumentazione finalizzata ad indagare le varie funzioni neuro-psichiche implicate nell’attività della guida, sull’esempio della letteratura citata.
In particolare sono stati valutati: tempi di reazione (apparecchiatura computerizzata specifica); esame audio-visivo (audiometro + ergovision); attenzione e concentrazione
(A-test e K-V-T); memoria spaziale (Test di Corsi), nonchè
di fissazione /rievocazione (test di Babcock); coordinazio-
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ne e rapidità visuo-motoria (subtests “Associazione simboli e numeri” e “Disegno con cubi”- WAIS).
Contestualmente, i vari soggetti sono stati sottoposti ad
un ampio screening tossicologico. In particolare, le urine
sono state saggiate con metodi immunochimici (EMIT II
per oppiacei, cocaina e metaboliti, cannabinoidi, amfetamine, benzodiazepine, barbiturici) ed ogni positività emersa è
stata oggetto di conferma con metodo GC-MS. Nel sangue
si è proceduto, alla determinazione quantitativa dell’alcool
etilico (metodo HSGC) ed a quella del metadone (metodo
immunometrico). Le concentrazioni di metadone nel siero
sono risultate comprese tra 16 e 100 ng/ml in 6 soggetti
(28.6%) e tra 100 e 600 ng/ml nei restanti 15 soggetti
(71.4%).
Lo screening tossicologico nel gruppo di controllo ha
compreso i test immunochimici EMIT II per droghe d’abuso e per metadone nelle urine. L’esito è stato costantemente negativo.
Sono inoltre state raccolte, sempre con il consenso dei
soggetti, ai quali è stata assicurata la più assoluta anonimità, notizie circa l’anamnesi sociopersonale e patologica,
con particolare attenzione all’età di inizio ed alle modalità
dell’abuso di sostanze, ai tentativi di disintossicazione, alla
presenza di sieropositività per HIV, di epatite e di tentativi
di suicidio.
Tali dati sono stati raccolti mediante la tecnica dell’intervista semistrutturata, sulla base di un questionario appositamente predisposto. Sono stati esclusi dall’indagine soggetti con profili psicopatologici franchi, utilizzando quale
strumento diagnostico l’MMPI.
La batteria di test è stata somministrata da operatori che
erano all’oscuro della storia clinica e tossicomanica dei
soggetti; i risultati sono stati associati ai fattori di ordine
clinico- sociale ed ai valori tossicologici solo al momento
della elaborazione informatica dei dati.
Tutti i dati sono stati archiviati mediante l’uso di una
cartella informatizzata, realizzata con il pacchetto MS-ACCESS, di cui viene mostrata un’immagine nella Figura 1.
Le analisi statistiche sono state effettuate mediante il
pacchetto S-Plus.
Si sono condotti due tipi principali d’analisi:
1. analisi sui soli soggetti in terapia metadonica (gruppo campione) con lo scopo di verificare se i risultati ottenuti durante i test psicotecnici fossero correlabili ai livelli
sierici di metadone, al protocollo di trattamento (solo metadone oppure metadone associato a psicofarmaci), all’assunzione d’altre sostanze stupefacenti o da altre variabili
cliniche e comportamentali;
2. analisi per confrontare il gruppo campione con il
gruppo di controllo in base ai risultati dei test psicotecnici.
Quasi tutte le variabili sono state discretizzate, per lo
più in due livelli (normale/patologico), al momento
dell’elaborazione dei dati. Dovendo trattare variabili di tipo qualitativo, o semi-quantitativo (ordinali), è stato usato
il test chi-quadrato sui dati cross-tabulati; quando il valore
atteso dei conteggi era <5, a causa della numerosità ridotta
del nostro campione, il test chi-quadrato è stato sostituito
con il più appropriato test di Fisher.
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Una variabile in particolare, il livello sierico di metadone, è stata sia discretizzata (<100, ≥100 ng/ml), sia considerata con i valori grezzi. In questo caso si è usato il test di
Wilcoxon per confrontare la differenza di concentrazione
fra due gruppi di soggetti. Tale test è stato preferito al T-test (T di Student) perché il campione era numericamente
scarso e l’istogramma mostrava una distribuzione non
gaussiana. La concentrazione di 100 ng/ml è segnalata dalla letteratura di merito come quella “minima efficace”
(Goodman e Gilman, 1990; Uges, 1999).
Risultati
I risultati dei test psicometrici nei soggetti in terapia
metadonica sono stati raffrontati in base a: livello sierico di
metadone, protocollo terapeutico, positività ad altre sostanze (nel sangue e/o nelle urine), tentativi di suicidio, sieropositività HIV, tentativi di disintossicazione. È stata riscontrata una differenza statisticamente significativa solo
per quanto riguarda i tempi di reazione nei soggetti che
hanno tentato il suicidio rispetto a chi non l’ha mai tentato
(Tab. 2): i primi hanno tempi di reazione più allungati.
Una tendenza al peggioramento nei tempi di reazione e
nella capacità di concentrazione si nota anche nei soggetti
che sono risultati positivi nel sangue o nelle urine, al momento dell’esame, ad una o più sostanze psicoattive, oltre
al metadone e agli eventuali psicofarmaci prescritti. Tale
differenza non è però statisticamente significativa (Tab. 3):
Un altro dato che, pur non raggiungendo la significatività statistica al 5%, merita attenzione è la correlazione tra
la presenza di sieropositività HIV e ridotta prestazione al
test “disegno con cubi” (WAIS) (Tab. 4). Tale dato potrebbe essere interpretabile non tanto e non solo con riferimento alla capacità e velocità di coordinazione visuomotoria,
che tale test indaga, ma piuttosto ad altre funzioni che lo
stesso test permette di indagare, quali il livello di formazione dei concetti, le capacità anticipatorie, l’impulsività,
ecc. (Rapaport et al., 1990).
Per quanto riguarda i confronti fra il gruppo campione
e il gruppo di controllo, un dato degno d’attenzione riguarda la sfera mnestica, sia con riferimento alla memoria spaziale (test di Corsi), che a quella verbale (test di Babcock),
ove i soggetti che fanno uso di metadone sembrano avere
performance addirittura migliori rispetto al gruppo di controllo (Tab. 5).
Ulteriore dato da sottolineare, pur se statisticamente
non significativo, concerne la coordinazione visuo-motoria, la quale sembrerebbe, viceversa, tendenzialmente migliore nel gruppo di controllo rispetto a quello campione
(χ-quadro = 1.611; valore di significatività p= 0.2043). Se
però si considerano, fra i soggetti in terapia metadonica,
solo quelli risultati negativi per altre sostanze, la differenza
rispetto ai controlli si attenua (p=0.6).
La stessa osservazione vale relativamente alle capacità
di concentrazione (χ-quadro = 1.6406; significatività p=
0.2002, che però passa a p=0.7 se si considerano solo i negativi per altre sostanze).
Articoli
Conclusioni
Bibliografia
Le considerazioni fin qui espresse sui dati elaborati non
consentono di trarre univoci e definitivi giudizi conclusivi;
nell’ambito di una corretta ricerca scientifica, però, siffatte
valutazioni possono essere espresse, più che come certezze
inequivocabili, come provvisorie conquiste che stimolano
ulteriori e più approfondite disamine.
Certamente l’indagine, pur nell’ambito e nei limiti delle
caratteristiche quali-quantitative dei campioni esaminati,
nonché delle tecniche di indagine utilizzate, conferma la letteratura citata, conferendo una connotazione di idoneità
all’esercizio della guida ai soggetti in trattamento metadonico, non dissimile in termini sostanziali rispetto a soggetti disintossicati e non facenti uso di tale sostanza. La ricerca conferma altresì come ciò che abbassa il livello prestazionale è
semmai l’assunzione di sostanze psicoattive (alcool, sostanze stupefacenti e alte dosi di benzodiazepine) estranee al
protocollo; mentre la correlazione tra abbassamento della
performance e positività per TS o HIV sembra suggerire come l’efficienza prestazionale, e perciò l’abilità alla guida,
possano dipendere anche da fattori personologici, quali l’impulsività, la scarsa capacità di autoprotezione, o di anticipazione, ecc., anche al di fuori di un profilo psicopatologico.
Ciò sembra avvalorare l’opinione che il riconoscimento o
meno della idoneità alla guida non si dovrebbe fondare su un
“divieto a priori”, ovvero su una ipotesi negativa articolata in
via presuntiva, ma piuttosto su un esame individualizzato del
soggetto facente uso di metadone; esame che tenga conto da
un lato delle effettive abilità, dall’altro di elementi quali il
protocollo terapeutico e l’osservanza dello stesso, anche sulla
base di indagini tossicologiche, ad equiparazione, per es.,
della prassi idoneativa che si correla all’abuso di alcool.
1) Ministero della Sanità - Dipartimento della prevenzione
(1990): Sistema informativo sanitario
2) Ministero della Sanità - Dipartimento della prevenzione
(1998): Sistema informativo sanitario
3) Fantozzi F. (1995): Metadone e guida sicura, Boll. Farmacodip. e Alcoolis., 28, 30-40.
4) NIDA (National Institute of Drug Abuse) (1994): International Office: Methadone maintenance Treatment. Research in
the United States, Section I.
5) Lowinson J.H, Marion I.J., Joseph H., Dole V.P. (1992):
Methadone maintenance, in: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B.(eds): Substance abuse: a comprehensive textbook,
2ª ed, Williams e Wilkins, Baltimore.
6) Rössler H., Battista H.J., Deisenhammer F., Günther V., Pohl
P., Prokop L., Riemer Y.(1993): Methadone-substitution and
driving ability, Forensic Sci. Int., 62, 63-66.
7) Zacny J.P.(1995): A Review of the Effects of Opioids on
Psycomotor and Cognitive Functioning in Humans. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 3,4,432-466.
8) Dittert S., Naber D., Soyka M. (1999): Methadonsubstitution
und Fahrtauglichkeit, Nervenartz, 70, 457-462.
9) Hauri-Bionda R., Bär W., Friedrich-Koch A. (1998) Beitrag
zur Frage der Fahrfähigkeit/Fahreignung Methadonsustituierter. Schweiz. Med. Wochenschr., 128, 1538-47.
10) Benet L.Z. (1990): Principles of prescription order writing
and patient compliance instructions. In: Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8ª ed.,
Pergamon Press.
11) Uges D. (1999): Toxic and therapeutic ranges, Bull. of
TIAFT, 29, 16-25.
12) Rapaport D., Gill M.M., Schafer R.(1990): Reattivi psicodiagnostici. Bollati Boringhieri, Torino.
Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei soggetti studiati
Età in anni (mediana e range)
Sesso
In possesso di patente di guida
Scolarità in anni (mediana e range)
N. disoccupati
Gruppo-campione (n=21)
Gruppo-controllo (n=24)
30.5 (23-39)
27 (20-36)
14 M, 7 F
19 M, 5 F
19
14
8 (5-13)
8 (5-13)
1
5
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Tabella 2. Correlazione fra tempo di reazione e pregressi tentativi di suicidio
Tempo di reazione
Soggetti che hanno tentato il suicidio
Soggetti che non hanno tentato il suicidio
3
1
2
15
Chi-quadrato=4.07,
p=0.04; Fisher test: p=0.027
4-5
≥6
Tabella 3. Correlazione tra tempi di reazione/concentrazione e presenza/assenza di sostanze d’abuso in soggetti in terapia
metadonica
Tempo di reazione
Soggetti positivi per metadone
Soggetti positivi per sostanze d’abuso
incompatibili con protocollo terapeutico
4-5
1
4
≥6
8
8
Fisher test:
p=0.33
5
8
6
2
Fisher test:
p=0.18
Concentrazione
Fino a 90
> 90
Tabella 4. Correlazione fra coordinazione visuo-motoria e sieropositività HIV
Coordinazione visuo-motoria
Soggetti HIV+
Soggetti HIV-
3
2
4
2
0
10
Chi-quadrato=4.4,
p=0.1; Fisher test: p=0.15
Fino a 44.5
44.5 – 50
>50
Tabella 5. Memoria verbale e spaziale nei soggetti in terapia metadonica e nel gruppo
di controllo
Memoria verbale
Fino a 10.6
>10.6
Memoria spaziale*
2-3
4-5
Chi-quadrato=12,
Gruppo campione
Gruppo di controllo
2
19
14
10
Chi-quadrato=9.6,
p=0.0019
1
14
14
10
p=0.005
Fisher test: p=0.0009
* Il test di Corsi non si è potuto somministrare a tutto il campione
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Articoli
Figura 1. Acquisizione dei dati sull’abuso di sostanze mediante cartella
Trattamento sostitutivo con metadone e capacità di guida
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