N.2 - 2006 - Salute per tutti

Periodico dell’Istituto Dermatologico Europeo
Supplemento di Scripta M E D I C A , vol. 9, n. 2 - 2006
Direttore
Giorgio Belloni
Direttone Scientifico
Ruggero Caputo
Comitato Editoriale
Sandra Lorenzi
Mauro Barbareschi
Silvia Pinelli
Daniela Beretta
Rossana Schianchi
Giuliano Cainelli
M. Tretti Clementoni
Marcello Innocenti
Comitato Scientifico
Enzo Berardesca
Daniele Innocenzi
(Roma)
(Roma)
Vincenzo Bettoli
Giuseppe Micali
(Ferrara)
(Catania)
Giovanni Borroni
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(Pavia)
(Milano)
Tullio Cainelli
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(Bergamo)
(Pisa)
Carlo Caravaggi
Gianluca Tadini
(Milano)
(Milano)
Natale Cascinelli
Massimo Signorini
(Milano)
(Milano)
Leonardo Celleno
Antonella Tosti
(Roma)
(Bologna)
Carlo Gelmetti
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(Milano)
(Milano)
Segreteria Scientifica
Federica Basana
IDE Istituto Dermatologico Europeo
Viale Puglie 15 - 20137 Milano
Tel. 02.5492511 - Fax 02.54118174
www.dermatologicoeuropeo.com
Responsabile Rapporti con l’IDE
Antonio Di Maio
Vol. 1; n. 2, 2006
Il trattamento con luce pulsata
della rosacea
Matteo Tretti Clementoni, Giuliano Cainelli,
Patrizia Gilardino, Gabriele F. Muti, Massimo Signorini
Sezione Chirurgia e Laser, Istituto Dermatologico Europeo, Milano
La rosacea è una entità nosologica di tipo croniLa malattia si manifesta spesso verso la fine delco che secondo alcuni Autori sembra interessala seconda decade di vita o inizio della terza. Pur
re dal 5% al 10% della nostra popolazione (1). Aressendo più frequente nelle donne, è più grave nerossamento temporaneo (flushing) o persistente,
gli uomini dove assume spesso l’aspetto fimatopapule e pustole e teleangectasie principalmenso. L’etiologia non è nota ed in letteratura esistote concentrate nella parte centrale del volto sono
no dati contrastanti sul coinvolgimento di Demoi segni della malattia (Figura 1). L’affezione ha di
dex folliculorum e di Helicobacter pylori. In realtà nessolito un andamento caratterizzato da momenti di
suno di questi due agenti patogeni sembra responrelativa normalità ad altri di
sabile, come del resto altri
Rappresentazione grafica
riacutizzazione. Si è soliti
batteri, dell’insorgenza deldella dislocazione dei segni
osservare un peggioramenla malattia, ma sono spesdi rosacea nei due sessi.
to del quadro man mano
so stati chiamati in causa
che gli episodi si susseguoin funzione del successo
no. È tipica della razza
terapeutico che si può otcaucasica, mentre è invertenere con gli antibiotici tosamente correlata alla pigpici o sistemici nel trattare
mentazione della cute (tenle varietà papulose o pude cioè ad essere sempre
stolose. Lo stesso vale
meno presente man mano
per altre condizioni come:
che si prendono in esame
deficit vitaminici, ipertenpazienti di fototipo sempre
sione, ipocloridria e disFigura 1
più alto).
pepsia.
Vo l . 1 ; n . 2 , 2 0 0 6
Pe r i o d i co d e l l ’ I s t i tu to D e r m ato lo g i co E u ro p e o
gole terapie. La terapia di una malattia con
ciali irregolari ed iperplasia anche irregolare
Secondo alcuni studi alla base della malattia ci
aspetti così diversi è assai difficile. Primo
delle ghiandole sebacee (se tali condizioni si
sarebbe una alterazione della innervazione auprovvedimento da attuare è certamente
al naso allora2 si parla di rinofima) 3
tonoma della vascolarizzazione cutanea (1). 1 localizzano
3
xxxxxxxxxxxxxxxxx
Alois Mahlknecht , Valentina
Pecorari , Astrid Richter
quello di evitare tutti quei fattori in grado di
Sottotipo 4 - Oculare
Nella sua patogenesi sono state prese in con1
1
2
scatenare una esacerbazione della malattia
Sottotipo
caratterizzato da sensazione di corsiderazione numerosissime
molecoleTappeiner;
(sostanxxxxxxxxxxxxxxxxx
of Urology;
Ospedale
Dept.
3
(alcol, alcuni cibi, caldo intenso, i raggi UV,
po estraneo,
secchezza
oculare,
za P, prostaglandine, citochine,
catecolamine,
Medicine, Ospedale
Tappeiner,
Merano,
Italyprurito, iperDept. of
freddo intenso, situazioni imbarazzanti, etc.).
sensibilità alla luce, teleangectasie congiuntiistamina, serotonina, etc.), ma una reale cascaTali fattori sono estremamente variabili da
vali e del margine palpebrale, eritema palpebrata patogenetica non è ancora stata definita.
INTRODUCTION
soggetto
a soggettopatient
ma i singoli
conoscono
le, blefarite, congiuntivite, sino ad arrivare a leLe caratteristiche primarie della rosacea sonodularity.
L.H.,
a 49-year-old
presented
with
Fungal
is an uncommon
entity
perfettamente
quali sono
le condizioni
The
test angolari
was negative for
septic
fever recovered
in Medicine
and che
sioni urethral
corneali swab
o cheratiti
no: crisiprostatitis
di arrossamento,
rossore persistenand only in exceptional cases does it occur
Chlamidia
Gonococchus.
The resultsinon
treated
withlaDoxiciclyn
Co-trimoxazol
scatenano
malattia e,and
istintivamente,
tenTutti questiand
sottotipi
possono presentarsi
te, papule, pustole, noduli e teleangectasie.
isolated. It is generally secondary to
fungus was still pending.
for
suspected
acute prostatitis with multi
dono
ad
evitarli.
golarmente
ma
spesso
rappresentano
l’evoluTutti
questi
segni
hanno
una
dislocazione
presystemic disease in immunosuppressed
Cultures for tubercle bacilli IgG and IgM,
resistant Staphilococcus Epidermidis in the
La terapia4farmacologia
è efficace
prevalenzione
della malattia
nel singolo
valentemente
centro-facciale.
presenza
patients,
in septic
patients, in La
those
who di
for
Chlamydia
Trachomatis
andsoggetto.
Pneumonie
secretus.
days after the
dimission,
the
have
major
surgical
procedures,
tementecame
nella to
fase
papulo-pustolosa
e si avNational Rosacea Society ha poi proLa stessa
uno ohad
più di
questi
segni permette
di porre la
were
negative.
patient
Hospital
for high-grade
especially
or that have had
On
transrectal
ultrasound
the prostate
was
fever
symptoms.
On orale
hospital
vale diwithout
farmaciother
da assumere
per via
o tomulgato
nel 2004
(3) un semplice
schema
diagnosi ditransplantation,
rosacea.
antibiotics, steroids, immunosuppressive
measured
31x31x35
mm, the right
seminal
admission
PCR
was
14.60
mg/dl (n: <0.5),
pici.
Trai
primi
si
ricorda
la
doxiciclina,
la
mi(Tabella
1)
per
la
stadiazione
della
malattia
A
questi
segni
principali
si
possono
aggiungetherapies.
vesicle was enlarged and there were some
WBC 10.600/mmc, PSA 3,60 ng/ml (ratio
nociclina
e
le
tetracicline
(4).
Trai
farmaci
e
quindi
la
valutazione
del
successo
delle
sinre ancheinsensazione
di bruciore,
di ,punture,
Already
3 cases (Induhara
1992
Elert
micro-abscesses in the left lobes. PSA was
3,3%). Next days we noted a progressionto2000
and Collado
2001 ) edema
have been
cute secca
e desquamata,
molle, e se1,28 ng/ml.
of infection parameters (PCR 17,90 dann
S c h e mthere
a d ewas
l l a N a t i o n a 18,60).
l Rosacea Society
described
Candida
infections
of
After a new prostatic massage,
gni oculari isolated
quali bruciore
o prurito,
iperemia
p
e
r
l
a
s
t
a
d
i
a
z
i
o
n
e
d
e l l a examination
r o s a c e a . was negative for sugar
the prostate gland without general illness.
a positivity for Candida Albicans, without
Urine
congiuntivele, orzaioli, calazi che però non soEmphysematous prostatitis secondary to
positivity for bacteria.
and proteins; microscopy revealed some
no correlati
come gravità
alle
manifestazioni
Primary
features
Candida
Albicans
infection
has
reported in
Was
initiated
therapy with high doses of
pus cells and was sterile on culture. Blood
Flushing (transient erythema)
Absent
Mild
Moderate
Severe
cutanee.patients . We present the case of
diabetic
Fluconazol.
Remaining
the fever high, a
culture war Mild
negative Moderate
for bacteria. Severe
Nontransient
erythema
Absent
a
prostatitis
due sintomi
to Candida
In asymptomatic
base alla prevalenza
di alcuni
la NaComputer
Rectal examination
revealed
Papules Tomography
and pustules was performed and
Absent
Mild
Moderatea little painful
Severe
Albicans
that caused
a sepsis
with many
revealed
numerous abscesses up to 10
prostate, without
fluctuations or Severe
ha classificato
la rotional Rosacea
Society (2)
Telangiectasia
Absent
Mild anyModerate
diagnostic trouble. L.H., a 49-year-old
mm in diameter in the milz. Rx Thorax was
nodularity.
sacea inpresented
alcuni sottotipi:
patient
with septic fever
negative.
The urethral swab test was negative for
Secondary features
Sottotipo 1in– Medicine
Eritemato-teleangectasico
recovered
and treated with
Burning orwe
stinging
Absent
Mild Gonococchus.
Moderate The result
Severeon
Thereafter
changed the therapy to
Chlamidia and
Doxiciclyn
and Co-trimoxazol
for suspected
Plaques B with fever -remission and
Absent
Moderate
Severe
Sottotipo caratterizzato
da flushing
o rossore
Amhotericin
fungus wasMild
still pending.
Dry appearance
Absent
acute
prostatitis
with multi edema
resistant
improvement
of infection parameters. But
Cultures forMild
tubercle Moderate
bacilli IgG and Severe
IgM,
persistente,
teleangectasie,
centro-facEdema
Absent
Mild
Moderate
Severe
Staphilococcus Epidermidis in the
after
some
days
serum
creatinin
has
a
for
Chlamydia
Trachomatis
and Pneumonie
ciale, sensazione di bruciore e di calore conIf
present:
Acute
Chronic
secretus. 4 days after the dimission, the
progression
were negative.
If chronic:up to 2,27 mg/dl.
Pitting
Nonpitting
centrati came
nella regione
centrale
del volto, cute
patient
to Hospital
for high-grade
TheOcular
patient
was given oral Itraconazol
After a newMild
prostatic Moderate
massage, thereSevere
was
Manifestations
Absent
secca,
ruvida
e
finemente
desquamante.
fever without other symptoms. On hospital
(400mg
x2) with
normalization of laboratory
a positivity Present
for Candida Albicans, without
Absent
Peripheral
location
admission
was 14.60 mg/dl (n: <0.5),
Sottotipo 2PCR
– Papulo-pustolare
findings.
positivity for bacteria.Cultures for tubercle
If present:
List location(s)
ng/ml
(ratio
WBC
10.600/mmc,
PSA
Phymatous changes
Absent
Mild IgM, for
Moderate
Transurethral
electro-resection of the
bacilli IgG and
Chlamydia Severe
Sottotipo
caratterizzato
da3,60
eritema
centro-fac3,3%). Next days we noted a progression
prostate
was
carried
out.
Histopatological
Trachomatis
and
Pneumonie
were
ciale-persistente,
papule(PCR
e pustole
transitorie
Global assessment
of
infection parameters
17,90
dann
examination
revealed massive chronic
negative.
in
sede
centro-facciale,
periorale,
perinatale
Physician
ratings
by
subtype
18,60).
prostatitis with dense mixed inflammatory
After a new prostatic massage, there was
Subtype 1: Erythematotelangiectatic
Absent
Mild
Moderate
Severe
Urine
examination
was negative
for sugar
e perioculare,
sensazione
di bruciore
e di caexudates.
a positivity Mild
for Candida
Albicans, without
Subtype
2:
Papulopustular
Absent
Moderate
Severe
and
proteins;
microscopy
revealed
some
AfterSubtype
six months’
follow-up the patient is
positivity forMild
bacteria.Moderate
lore centro-facciali.
3: Phymatous
Absent
Severe
pus cells and was sterile on culture. Blood
doing
well, voided
satisfactory and the
Rectal examination
revealed
Subtype
4: Ocular
Absent
Mild
Moderatea little painful
Severe
Sottotipo 3 – Fitomatosa
culture war negative for bacteria.
culture
of urine
negative.
prostate, without
fluctuations or Severe
Patient’s
globalare
assessment
Absent
Mild anyModerate
Sottotipo
caratterizzato
da
ispessimento
cuRectal examination revealed a little painful
nodularity.
TaCASE
b e l l aREPORT
1
taneo prevalente
naso,
modularità
prostate,
without al
any
fluctuations
or superfiThe urethral swab test was negative for
Sepsis due to asymptomatic candida prostatitis.
xxxxx.
2
2
pici (5) hanno ricevuto l’approvazione per il
trattamento della fase papulo-pustolosa della rosacea il metronidazolo, l’acido azelaico e
la sulfacetamide sodica. Il trattamento del rinofima è esclusivamente chirurgico e trae
grossi benefici dall’utilizzo di laser a CO2.
La fase eritemato-teleangectasica o sottotipo
1 può, invece, essere efficacemente trattata
con sorgenti IPL (6,7,8). Il trattamento prevede 4-5 sedute intervallate da un periodo di circa 30-40 giorni. Nelle prime 2 sedute il trattamento è concentrato sull’aspetto teleangectasico e quindi con cut-off di 590 nm, 570 nm,
fluence variabile da 42 a 55 j/cm2, shots doppi o tripli, pulse time variabile da 2,4 a 3,6
msec e delay time variabile da 15 a 25 msec
si cercherà di fotocoagulare le telengectasie
più evidenti in sede perinatale e zigomaticomalare. Nelle successive 3 sedute vengono
invece applicati i parametri tipici del fotoringiovanimento (cut-off di 560 nm, fluence di 3140 j/cm2, shots doppi, pulse time di 2, 4 e 4,0
msec e delay time di 15-20 msec) (Figure 2
e 3). Il paziente presenterà un edema ed un
eritema della durata di circa 48 ore che gli impone di applicare ripetutamente creme emollienti e di evitare l’esposizione solare.
Il trattamento con luce pulsata della rosacea
nella sua variante eritemato-teleangectasica
ha ricevuto l’approvazione FDA nel giugno
2003. Gli effetti collaterali possono essere ipopigmentazioni transitorie ma soprattutto porpora che si manifesta prevalentemente in sede zigomatica ma che non ha mai una durata superiore ai 15 gg.
Comparazione split face
di donna di 32 anni pre (A)
e post (B) trattamento con IPL.
B
A
3. Wilkin J, Dahal M, Detmar M, Liang MH, Odom
R, Powell F. Standard grading system for Rosacea:
report of the National Rosacea Society Expert Committee on tha classification and staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2004; 50:907
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8. Nestor MS. Combination Therapy in clinical and
cosmetic dermatology: the marriage of device and
drug. J Drugs Dermatol 2004; 3:S4
Figura 2
Eritema persistente in donna di 46 anni pre (A) e post trattamento (B) con IPL.
A
B
BIBLIOGRAFIA
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A, Odom R., Powell F. Standard classification of
rosacea: report of the National Rosacea Society
Expert Committee on tha classification and staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002;
46:584
Figura 3
3
Vo l . 1 ; n . 2 , 2 0 0 6
Pe r i o d i co d e l l ’ I s t i tu to D e r m ato lo g i co E u ro p e o
Malattie genetiche in dermatologia
Gianluca Tadini
Istituto Dermatologico Europeo, Milano
Le genodermatosi o malattie cutanee ereditarie costituiscono un numerosissimo gruppo di patologie che riunisce malattie estremamente rare come lo xeroderma pigmentoso (non più di 20 affetti in Italia) e malattie
decisamente più frequenti come la neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) (1:2000,3000/nati) (Figura 1).
In generale le conoscenze tramandate dall'abate Mendel in tema di trasmissione genetica delle malattie valgono anche per le
malattie cutanee ereditarie.
Tipiche malattie autosomiche dominanti sono l'ittiosi "volgare", che è molto diffusa in
Italia anche se non si hanno stime esatte
su prevalenza ed incidenza, e alcune epidermolisi bollose [epidermolitiche (Figura
2) e dermolitiche]; le malattie autosomiche
dominanti sono caratterizzate da un rischio
riproduttivo del 50% ad ogni gravidanza e
dalla presenza di una grande percentuale
di casi "de novo" o sporadici.
Le malattie autosomiche recessive (le epidermolisi bollose giunzionali, le ittiosi lamellari (Figura 3) sono caratterizzate da un rischio riproduttivo del 25% ad ogni gravidanza, dalla presenza di genitori "portatori sani" del tratto genetico trasmissibile e dall'aumentato rischio nei matrimoni consanguinei
o tra abitanti di comunità chiuse (piccoli pae-
C h i a z z e c a ff è l a t t e i n N F 1 .
Figura 1
Epidermolisi bollosa epidermolitica.
Figura 2
4
si isolati, tribù etc). Il terzo gruppo di malattie è quello legato al cromosoma X (ittiosi
X-linked, la maggior parte delle displasie ectodermiche) ed è caraterizzato dal fatto di
avere le femmine "portatrici" e i maschi affetti. Esistono anche casi in cui la malattia
è così severa che il tratto trasmesso è letale per i maschi e le femmine affette hanno quadri molto severi (incontinentia pigmenti, sindrome di Goltz, etc).
Alla genetica mendeliana si aggiunge poi
la genetica dei mosaici o genetica delle malattie post-zigotiche, in cui sono presenti
malattie dermatologiche non ereditate dai
genitori ma dovute a mutazioni che si verificano durante la vita embrionale in un embrione formatosi "sano". Le patologie a mosaico sono poco frequenti, ma estremamente importanti da conoscere per la loro
potenziale severità e la loro eventuale trasmissibilità alle generazioni successive.
Esempi noti sono la sindrome di Sturge-Weber-Klippel-Treanaunay e le sindromi del nevo epidermico e del nevo epidermolitico.
Esistono poi alcune malattie come la NF1
e la sclerosi tuberosa (Figura 4) dove la patogenesi di base è autosomica dominante,
ma nelle quali la severità del quadro clinico è spesso determinata da una seconda
mutazione post-zigotica che si inserisce du-
Ittiosi lamellare.
Figura 3
Chiazza ipocromica
in sclerosi tuberosa.
Figura 4
rante il periodo embrionale (vedi i "tumeurs
royales" della NF1 o le fibromatosi polmonari della sclerosi tuberosa).
Dopo questa introduzione patogenetica, è
necessario prendere in considerazione l'impatto socio-sanitario delle genodermatosi.
Sul territorio nazionale la NF1 è la più frequente genodermatosi (1:3000 nati), seguita dalle ittiosi, dalle epidermolisi bollose,
dalle displasie ectodermiche e dalla sclerosi tuberosa.
La Legge Nazionale sulle Malattie Rare del
1999 ha gettato le fondamenta di un nuovo approccio verso i malati di queste patologie definite fino a pochi anni fa come
"malattie orfane". La conoscenza dei numeri reali dei malati affetti da una o dall'altra
genodermatosi costituisce oggi un presupposto ineluttabile per il loro studio e il loro
management. Un esempio su tutti potrebbe essere quello della costituzione del Registro Nazionale delle Epidermolisi Bollose Ereditarie che ha portato alla conoscenza del numero dei malati affetti in Italia da
tale patologia, di conoscere quanti malati
esistono per ogni sottogruppo e di avere
una stima della prevalenza e dell’incidenza, nonchè della mortalità e delle sulle cause. È facile intuire il risvolto pratico di ognuna di queste informazioni, sia a livello puramente medico che socio-saniatrio e di
poltica economica sanitaria.
La creazione dei Registri Nazionali delle altre genodermatosi fornirà dati imprescindibili anche sulle altre patologie cutanee ereditarie più frequenti.
Le genodermatosi vengono studiate ormai
5
in Centri di riferimento ben dislocati sul territorio nazionale che offrono approcci multidisciplinari integrati per ciascuna esigenza del malato e delle loro famiglie. Vengono offerte le modalità diagnostiche tradizionali (clinica, istochimica, ultrastruttura) e
quelle più moderne (biologia molecolare),
una valutazione clinica costante mediante
follow-up spontanei e ad accesso programmato e il supporto socio-sanitario per il rilascio delle esenzioni specifiche per ciacuna malattia rara. Spesso il dermatologo è
coinvolto anche nel counseling genetico insieme al genetista medico e al sindromologo e dirige sovente in prima persona il follow-up multidisciplinare di molte patologie
ereditarie ed espressione cutanea.
Oltre alla consulenza genetica tradizionale sui rischi riproduttivi il dermatologo si occupa della diagnosi prenatale delle malattie letali o potenzialmente letali (epidermolisi bollose giunzionali e dermolitiche recessive) che possono essere svelate mediante biopsia cutanea fetale (XVIII-XXII settimana) o mediante prelievo dei villi coriali
(XI-XII settimana).
Negli ultimi dieci anni infine il dermatologo
è in prima linea nella ricerca riguardante la
terapia genica. La ricerca sulle cellule staminali cutanee effettuata in alcuni laboratori italiani ha già portato a risultati estremamente entusiasmanti dal punto di vista
puramente scientifico. I decenni futuri mostreranno anche l'assoluto valore terapeutico di questi straordinari esperimenti nella cura dei piccoli pazienti affetti dalle genodrmatosi più gravi.
Vo l . 1 ; n . 2 , 2 0 0 6
Pe r i o d i co d e l l ’ I s t i tu to D e r m ato lo g i co E u ro p e o
La digitalizzazione dei nevi: come, quando e perchè.
Silvia Lovati, Giuliano Cainelli, Tullio Cainelli
Istituto Dermatologico Europeo, Milano
Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che
origina dai melanociti della cute e delle mucose, dai melanociti che costituiscono i nevi o,
molto più raramente, dai melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, orecchio interno, meningi, ecc.). Rappresenta circa l’1% di tutti i tumori maligni e il 5% di quelli a sede cutanea (1).
Considerato in passato un tumore raro, è oggi in progressivo e continuo aumento. In Italia, l’incidenza attuale è stimata compresa tra
i 10 e i 15 casi all’anno ogni 100 000 abitanti
con valori più elevati nelle regioni del Nord (2,
3 ). Tassi di incidenza 3-4 volte superiori si osservano in Australia (40 casi annui ogni 100 000
abitanti), negli Stati Uniti ed in alcune popolazioni del Nord-Europa (1, 3). Rarissimo prima
della pubertà, il melanoma colpisce prevalentemente soggetti di età compresa tra i 30 e i
60 anni, con un picco intorno ai 40-50 anni (1).
La mortalità legata al melanoma è strettamente correlata con il suo livello di invasione cutanea (spessore secondo Breslow), pertanto una
diagnosi quanto più precoce possibile al fine di
individuare il tumore nella sua fase iniziale, risulta di capitale importanza nel migliorare la prognosi dei pazienti con melanoma cutaneo.
Dal punto di vista clinico, le caratteristiche semeiologiche che permettono il sospetto diagnostico sono riassunte nella formula mnemonica
dell’ABCDE (Asimmetria; Bordi irregolari, indentati, a carta geografica; Colore nero o policrono
con varie tonalità di marrone o coesistenza di rosso o bluastro; Dimensioni uguali o maggiori a 6
Vi d e o d e r m a t o s c o p i o d i g i t a l e .
Figura 1
6
mm; Evoluzione). Studi di valutazione sull’accuratezza diagnostica del solo esame clinico, hanno mostrato che il dermatologo è in grado di individuare il melanoma nel 65-80% dei casi (4).
Un miglioramento ulteriore nella diagnosi preoperatoria del melanoma si ottiene con l’integrazione, nel contesto della valutazione clinica globale del paziente, della dermatoscopia.
La dermatoscopia (definita anche dermoscopia,
microscopia ad epiluminescenza, epiluminescenza) è una metodica diagnostica non invasiva che permette di studiare in vivo le lesioni cutanee pigmentate e di visualizzare dettagli non
percepibili ad occhio nudo (5).
Il dermatoscopio manuale è un apparecchio
che integra un oculare, costituito da una lente
acromatica di 10X, una fonte di luce incidente
che può essere alogena, anulare a LED o, nelle versioni più recenti, polarizzata e un obiettivo a contatto da appoggiare sulla lesione da
esplorare, precedentemente umettata con un
fluido (gel ecografico o olio incolore) (6).
Una recente revisione sistematica della letteratura ha dimostrato che la dermatoscopia è
in grado di incrementare la sensibilità diagnostica del melanoma del 10-35% rispetto alla sola osservazione clinica (7). Tale miglioramento diagnostico può essere ottenuto solo se l’osservatore ha un buon livello di esperienza nell’utilizzo della metodica, mentre l’accuratezza
della diagnosi dermatoscopica può risultare anche peggiore rispetto alla diagnosi clinica per
i non esperti (8).
Una evoluzione della dermatoscopia manuale
è la dermatoscopia digitale, termine generico
che indica tutte le operazioni che vengono effettuate utilizzando un sistema computerizzato per la dermatoscopia.
L’immagine dermatoscopica digitale può derivare dall’applicazione del processo di digitalizzazione al segnale video oppure provenire da
appropriate macchine digitali (telecamere digitali ad alta risoluzione o macchine fotografiche
digitali accoppiate ad appositi adattatori alla dermatoscopia) (3,6). Le telecamere e fotocamere digitali presentano, a parità di caratteristiche
video, una migliore qualità perché non necessitano di alcuna conversione (3).
L’archiviazione delle immagini delle lesioni pigmentate avviene tramite un opportuno archivio
(database), in grado di associare all’anamnesi
del paziente le foto delle lesioni acquisite in dermatoscopia digitale complete di descrizione.
Una delle applicazioni più interessanti offerta
dalla dermatoscopia digitale è proprio la possibilità di monitorare le lesioni melanocitarie in
soggetti portatori di numerosi nevi atipici, la cui
asportazione contemporanea sarebbe praticamente impossibile (6, 9-12). In questi casi, l’acquisizione delle immagini dermatoscopiche delle singole lesioni ed il loro controllo periodico
permettono di rilevare eventuali modificazioni
morfologiche, evocative di evolutività della lesione (6). Inoltre la dermatoscopia digitale risulta utile per monitorare nel tempo quei soggetti che presentano significativi fattori di rischio per
lo sviluppo di un melanoma e per osservare l’evoluzione nel tempo di singole lesioni melanocitiche moderatamente atipiche, ma non tali da
sospettare un melanoma (9).
Nell’effettuare un follow-up di lesioni atipiche vi
sono, comunque, alcuni rischi da non sottovalutare (9). Il ricorso indiscriminato al monitoraggio dermoscopico non è raccomandabile, in
quanto la sua efficacia clinica dipende dall’esperienza dell’osservatore e soprattutto dalla
compliance del paziente e dalla sua adesione
Nevo melanocitico: immagine clinica (A) e dermatoscopica (B).
A
B
Figura 2
al programma di monitoraggio nel tempo (9,13).
Infatti, circa il 30% dei pazienti non effettuano
il controllo, venendo persi al follow-up (5).
Il monitoraggio digitale consente di ridurre il numero di “exeresi cautelative”, ma non deve né ridurre l’impegno a formulare una diagnosi, né
essere utilizzato per rinviare una decisione diagnostica dubbia o difficile (5).
In generale, le lesioni che possono essere sottoposte a un monitoraggio digitale nel tempo sono quelle lievemente atipiche, piane e non rilevate e non devono avere una storia di modificazioni morfologiche né presentare criteri melanoma specifici (9). Il follow-up non dovrebbe
mai essere eseguito nelle lesioni nodulari o esofitiche di dubbia interpretazione, per le quali, data l’impossibilità di escludere con certezza un
melanoma nodulare, sarebbe opportuna una
decisione in sede di prima osservazione (5, 9).
Altro campo di applicazione della dermatoscopia digitale è nel follow-up dei nevi congeniti, allo scopo di individuare precocemente l’eventuale comparsa di caratteri atipici (9, 14).
7
Uno dei vantaggi del dominio digitale è costituito dal fatto che la sua intrinseca natura permette di operare con numeri e, quindi, di definire formule e operazioni di trasformazioni algoritmiche in grado di analizzare oggettivamente un’immagine relativa a una neoformazione
pigmentata cutanea (3). I dati oggettivi, intesi
come numerici, possono inoltre permettere una
standardizzazione del processo diagnostico. Su
tali basi si sono sviluppati negli ultimi anni opportuni software che permettono, oltre alla tradizionale documentazione delle immagini, anche una loro valutazione strumentale (3, 15,
16). Appositi programmi riescono quindi a misurare un certo numero di variabili relative a
geometrie, colori e distribuzione del colore internamente alla lesione in esame oppure ad evidenziare, tramite opportuni filtri, pattern altrimenti non visibili (3). In questo modo è possibile da parte dell’ingegneria biomedica, offrire
al clinico esperto un determinato numero di variabili significative per la diagnosi e in alcuni strumenti più evoluti, fornire un suggerimento dia-
Vo l . 1 ; n . 2 , 2 0 0 6
Pe r i o d i co d e l l ’ I s t i tu to D e r m ato lo g i co E u ro p e o
Melanoma: immagine clinica (A) e dermatoscopica (B).
A
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Figura 3
gnostico in vivo basato sul confronto dell’immagine in esame con quelle inserite in un database di conoscenza basato su migliaia di lesioni, ciascuna correlata da istologia (diagnosi automatica o computer assisted diagnosis, effettuata dal medico coadiuvato dalla tecnologia digitale) (3, 17). Per chiarire meglio il concetto,
diciamo che la macchina deve procedere in tre
fasi: individuare la lesione, identificando il bordo della lesione in esame, misurare le variabili morfo-cromatiche predefinite, fornire il suggerimento diagnostico (6).
In conclusione, al giorno d’oggi, il dermatologo esperto ha a disposizione una vasta gamma di apparecchiature sofisticate e computerizzate in grado di assisterlo nella sua diagnosi, ma resta l’unica figura professionale in grado di integrare nella propria mente le informazioni ricevute dalla clinica, dalla dermatoscopia,
dall’analisi dermoscopica digitale al fine di formulare una decisione finale: asportazione chirurgica con esame istologico o controllo periodico. I medici diventano sempre più abili nel diagnosticare il melanoma in fasi sempre più precoci, grazie all’esperienza del singolo medico
e all’eredità di conoscenze trasferite tra medici. Pertanto la tecnologia digitale e i sistemi dia-
gnostici dei computers dovranno perpetuamente competere con i miglioramenti della diagnosi clinica-dermatoscopica in un reciproco e continuo progresso al fine di ottenere diagnosi sempre più precoci.
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