Prostatite asintomatica - Recenti Progressi in Medicina

Editoriale
Vol. 96, N. 7-8, Luglio-Agosto 2005
Pagg. 365-369
Prostatite asintomatica:
una frequente causa di elevazione del PSA
Carlo Terrone1, Massimiliano Poggio1, Enrico Bollito2,
Cecilia Maria Cracco1, Roberto Mario Scarpa1
Riassunto. L’Antigene Prostatico Specifico (PSA) è uno dei più efficaci marcatori tumorali ed è diffusamente impiegato per la diagnosi e per il follow up del carcinoma della prostata. Tuttavia, mentre si distingue per la sua pressoché totale specificità per la
ghiandola prostatica, esso non è caratteristico di una singola malattia della prostata.
Un’elevazione dei valori sierici del marcatore può quindi associarsi ad un’iperplasia prostatica benigna, ad una flogosi o a un carcinoma della prostata o può essere correlata a
manovre traumatiche o cruente sulla ghiandola stessa. Accanto alle prostatiti acute, il
cui quadro clinico è ben noto e non richiede un dosaggio del PSA per la diagnosi, esistono forme di flogosi prostatica che decorrono in modo asintomatico (prostatite di tipo IV,
secondo la classificazione NIH) e che vengono spesso messe in evidenza nel corso di referti istopatologici di biopsie prostatiche o di ghiandole asportate, in parte o in toto, rispettivamente per adenoma o per carcinoma. La prostatite di tipo IV ha una discreta
prevalenza nella popolazione, interessando circa un terzo dei maschi adulti. Recentemente, alcuni ricercatori hanno evidenziato come tali forme subcliniche di prostatite siano comunque in grado di determinare alterazioni dei valori del PSA e che circa la metà
dei pazienti con PSA in zona grigia e senza sintomi caratteristici di una prostatite, va
incontro ad un decremento del PSA, se trattato con antibiotici per 2-4 settimane. Mediante tale approccio, una normalizzazione del PSA si ottiene in circa il 20-30% dei casi, potendo così evitare il ricorso alla biopsia prostatica. In conclusione, l’utilizzo di antibiotici può ridurre il numero di biopsie prostatiche, aumentando la specificità del PSA.
Rimane comunque prioritario verificare questi dati nell’ambito di studi clinici randomizzati, anche al fine di valutare il reale rapporto costo-beneficio di questa nuova modalità di gestione dei pazienti con PSA in zona grigia.
Parole chiave. Antibiotico, antigene prostatico specifico, biopsia prostatica, prostatite.
Summary. Asymptomatic prostatitis: a frequent cause of raising PSA.
The Prostatic Specific Antigen (PSA) is one of the best tumour markers currently
available, and it is widely employed in the diagnosis and follow up of prostate cancer.
Nevertheless, it is not specific for prostatic carcinoma, and an increase in its serum levels can also be related to benign prostatic hyperplasia, inflammation/infection or traumatic manoeuvres on the prostatic gland. Because of its well-known clinical features
acute prostatitis does not require PSA evaluation for diagnosis, but other prostatitis
(such as category IV NIH prostatitis) can be responsible of an increase in PSA levels
without associated symptoms. Category IV prostatitis has a fairly high prevalence, affecting about one third of the adult males. Recently some studies have showed that approximately half of the patients with PSA levels in the grey zone and without symptoms
of prostatitis undergo a decrease in PSA levels after a 2-4-week treatment with antibiotics. Thanks to this approach, 20-30% of the patients obtain PSA normalization and
consequently avoid prostatic biopsies. In conclusion, the use of antibiotic treatment allows an increase in PSA specificity and a decrease in the number of unnecessary prostatic biopsies. The cost-benefit ratio of this approach has to be verified by means of
prospective randomized trials.
Key words. Antibiotic, prostate biopsy, prostatic specific antigen, prostatitis.
1Divisione Universitaria di Urologia; 2Servizio di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera S. Luigi, Regione
Gonzole 10, Orbassano.
Pervenuto il 15 marzo 2005.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 7-8, 2005
La scoperta del PSA (Antigene Prostatico Speviante (prostata aumentata di consistenza), tutcifico), avvenuta nel 1971, ha rappresentato una
tavia in presenza di un corteo sintomatologico che
tappa fondamentale nell’ambito della patologia
evochi una prostatite cronica e soprattutto qualoprostatica. Il suo utilizzo nella pratica quotidiana
ra vi sia una positività degli specifici test sul seha cambiato in modo radicale l’approccio diagnocreto prostatico, una terapia antibiotica di constico e terapeutico nei confronti del carcinoma progrua durata rientra nella pratica clinica consolistatico, aumentando significativamente le diagnodata, anche in presenza di valori di PSA
si precoci, e ha influenzato considerevolmente la
patologici10-13.
Sono invece ancora limitati gli studi sulla reale
strategia nei confronti di una patologia benigna ad
prevalenza delle prostatiti asintomatiche e sulla
elevato impatto socio-economico quale l’iperplasia
loro relazione con l’aumento dei livelli sierici del
prostatica benigna (IPB)1.
A ciò devono aggiungersi le variazioni intrainPSA. Questo particolare tipo di prostatite, attualdividuali dei valori del PSA plasmatico: in un remente inquadrata nella categoria IV secondo la
cente studio su una serie numerosa di pazienti con
classificazione NIH, può avere una frequenza vaPSA al di sopra di 4
riabile in funzione della
ng/ml è stata evidenziamodalità con cui viene
ta una spontanea norevidenziata. In un remalizzazione dei valori
cente studio, Carver et
Se, da un lato, l’antigene prostatico specifico è canel 44% dei casi in sucal. hanno selezionato a
ratterizzato da una elevata specificità d’organo, in
cessive determinazioni
random 227 soggetti
quanto viene prodotto quasi esclusivamente dalla
effettuate nell’arco di 4
asintomatici, partecighiandola prostatica, dall’altro non è sicuramente
anni 8.
panti ad un programma
da considerare un parametro specifico per una deLe limitazioni diadi screening per il carciterminata patologia prostatica, in quanto il suo ingnostiche del PSA sono
noma della prostata. A
cremento è rilevabile non solo nel tumore maligno,
ma anche in tutte le altre affezioni che interessano
soprattutto evidenti per
tutti questi soggetti è
la ghiandola, quali l’IPB e le prostatiti; oppure può
valori compresi tra 4 e
stato effettuato un esaessere conseguenza di manovre più o meno
10 ng/ml (la cosiddetta
me del secreto prostaticruente su di essa (biopsia prostatica, procedure
“zona grigia”). È stato
co ed è emersa una pretransuretrali, esplorazione rettale)2-7.
infatti stimato che l’invalenza del 32,2% per
cremento del PSA plaquanto riguarda la prosmatico si verifica in cirstatite di tipo IV 14. Se
ca il 15-47% dei pazienla frequenza viene valuti affetti da IPB e in oltre il 70% di quelli affetti da
tata su campioni di biopsia prostatica, la percenprostatite acuta. Meno noto ed oggetto di recenti
tuale è ancora più elevata, raggiungendo il 40studi è il rapporto esistente fra la prostatite croni100%. È infatti estremamente comune riscontrare
foci infiammatori più o meno estesi nei frustoli di
ca (anche sub-clinica) ed il PSA.
mapping prostatici15,16. La coesistenza di foci inRecentemente, il National Institute of Health
fiammatori con l’IPB è nota da molti anni, anche
(NIH) ha definito una nuova classificazione delle
se rimane controversa la classificazione dei diverprostatiti, suddividendole in 4 tipi, al fine di ottisi aspetti istopatologici della flogosi17-20. In uno
mizzare l’iter diagnostico e terapeutico per ciascu9
na categoria (tabella 1) .
studio condotto da Kohnen et al. sono stati esamiLe prostatiti acute rappresentano una patolonati istologicamente 168 campioni di tessuto progia clinicamente ben definita, in cui è assodato
statico ottenuti da resezioni prostatiche trans-ureche vi possa essere un incremento anche cospicuo
trali per IPB19. Nel 98% dei casi erano presenti
del PSA plasmatico, la cui valutazione, in tali cirquadri di prostatite, classificabili in 7 categorie
costanze, non è generalmente richiesta. Le pro(ghiandolare segregata, perighiandolare, stromale
statiti croniche, la cui prevalenza oscilla tra il 4 e
diffusa, stromale isolata, linfoide nodulare, acuta
il 16%, si associano a disturbi minzionali e sonecrotizzante, granulomatosa, figura 1 a-f). Nel
prattutto ad algie pelviche e della regione peri65% dei campioni in esame si trovavano tutti i patneale. Il touché rettale può anche essere fuortern infiammatori. Irani e coll. hanno classificato
gli infiltrati infiammatori nei pazienti asintomatici, in 4 gradi, in base alle caratteristiche istologiche e alla aggressività, allo scopo di dimostrare
una correlazione tra valori di PSA e alterazione
Tabella 1. - Classificazione delle prostatiti
della struttura ghiandolare20. In un recente studio
secondo il National Institute of Health.
condotto da Potts e coll. i campioni bioptici di proCategoria
Definizione
statite cronica sono stati classificati in base all’estensione dell’infiltrato infiammatorio (3 gruppi) e
I
batterica acuta
all’aggressività dell’infiammazione (presenza di
II
batterica cronica
corpi giganti)21.
La frequente presenza della flogosi cronica
III
abatterica cronica
asintomatica sia nella popolazione generale che
A
infiammatoria
B
non infiammatoria
nei reperti di biopsia prostatica ha indotto diversi ricercatori a valutarne gli effetti sui valori di
IV
asintomatica infiammatoria
PSA.
C. Terrone, et al.: Prostatite asintomatica: una frequente causa di elevazione del PSA
a
b
c
d
e
f
Figura 1. a) Prostatite segregata; b) prostatite perighiandolare; c) prostatite stromale diffusa;
d) prostatite linfoide nodulare; e) prostatite acuta necrotizzante; f) prostatite granulomatosa.
Nel 1991 Brawn et al. hanno esaminato 105
campioni di prostata provenienti da autopsie di
pazienti con esplorazione rettale regolare e PSA
disponibile entro 1 anno dal decesso, evidenziando come la presenza di PSA > 4 ng/ml correlava con la presenza di segni di prostatite22.
Irani et al. hanno dimostrato che quando nei foci infiammatori vi è un’alterazione dell’epitelio
ghiandolare, questa si accompagna ad un aumento del PSA plasmatico, probabilmente riconducibile al passaggio del marker dall’epitelio
all’interstizio20. In un altro studio con una casistica più numerosa, è stata evidenziata un’associazione tra interruzione dello strato epiteliale ed incremento del PSA, senza però trovare
una relazione diretta tra estensione dell’infiltrato infiammatorio e aumento del PSA plasmatico23.
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È stata valutata la
correlazione tra valori incrementati di PSA plasmatico e la presenza di
foci infiammatori nei frustoli di biopsia prostatica, evidenziando una significatività statistica
qualora vi fosse più del
20% di tessuto infiammatorio nei campioni esaminati16. Altri Autori hanno
riportato risultati simili,
dimostrando, quindi, come anche la prostatite
sub-clinica possa influenzare i livelli di PSA24,25.
La diagnosi istologica
di adenocarcinoma prostatico nei pazienti con
oltre 50 anni di età, PSA
in zona grigia ed esplorazione rettale non sospetta per neoplasia, si
ottiene in media nel 25%
dei pazienti sottoposti a
mapping bioptico. È
dunque evidente che la
maggior parte dei mapping prostatici effettuati
in questa categoria di
soggetti risulta negativa
per neoplasia. La biopsia prostatica è una procedura di semplice esecuzione, ma non scevra
da possibili complicanze
(prostatite acuta, ematuria, ipertermia, sepsi,
ritenzione urinaria, rettorragia), oltre alle sequele fisiche e psicologiche per il paziente ed all’impatto sulla spesa
sanitaria.
La messa a punto di metodiche valide per ridurre il
numero delle biopsie prostatiche è pertanto di rilevante interesse dal punto di vista economico e sociale. A tale scopo, sulla base dei dati sopra esposti,
diversi Autori hanno cercato di valutare gli effetti
del trattamento antibiotico in pazienti con valori
incrementati di PSA, nel sospetto clinico di prostatite cronica21,26-30 (tabella 2 alla pagina seguente).
Potts et al. hanno valutato 122 pazienti con PSA
aumentato, 51 dei quali con diagnosi di prostatite
cronica (presenza di leucociti nelle secrezioni prostatiche) asintomatica21. Di questi ultimi, il 43%
(22 casi) presentò una risposta (ritorno del PSA a
valori di norma) dopo terapia antibiotica, evitando
così una biopsia prostatica.
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osservate variazioni significative dei valori plasmatici di PSA (6,9 ng/ml
vs 5,8 ng/ml, p = 0,001).
N° casi
Risultati
Autore
In uno studio pilota,
prospettico,
non controlla51
Normalizzazione PSA: 43% dei casi
Potts JM et al, 2000
to, 48 pazienti con distur95
Normalizzazione PSA: 46,3% dei casi
Bozeman CB et al., 2000
bi minzionali, PSA elevato
Decremento medio PSA: 36,4%
(range 5-28,5 ng/ml),
Lorente JA et al, 2002
90
Normalizzazione PSA: 33% dei casi
esplorazione rettale ed
Bulbul MA et al, 2002
48
Decremento PSA: 52% dei casi
esame urine normali, soDecremento mediano PSA: 42%
no stati sottoposti a due
Ascoli R et al, 2004
58
Normalizzazione PSA: 17,6% dei casi
settimane di antibioticoDecremento PSA: 58,6%
terapia con ciprofloxacina
Decremento medio PSA: 30%
e successivamente a mapGuercio S et al, 2004
26
Normalizzazione PSA: 27% dei casi
ping prostatico, in caso di
Decremento PSA: 57,6%
mancato decremento del
Decremento mediano PSA: 16%
PSA28. In 25/48 pazienti
(52%) vi è stata una diminuzione del PSA; tra i paDei 71 pazienti senza evidenza di prostatite
zienti in cui il PSA non è diminuito, in 9/23 (39%)
cronica, 36 presentarono un adenocarcinoma alla
è stato evidenziato istologicamente un adenocarcibiopsia prostatica, mentre risultarono positivi 9
noma prostatico.
Ascoli et al., mediante antibioticoterapia, handei 29 pazienti con prostatite cronica non responno ottenuto una riduzione del 30% dei valori medi
siva alla terapia. Gli autori concludevano che il
di PSA in più della metà dei pazienti con valori di
trattamento preventivo dei pazienti con prostatite
PSA compreso tra 4 e 20 ng/ml, esplorazione retcronica aveva migliorato il valore predittivo positale negativa e senza segni di prostatite29 . Il PSA
tivo del PSA.
si
è normalizzato nel 17,6% dei casi.
Bozeman et al. hanno rivalutato i dati di 95 paInfine, in un recente studio retrospettivo, 26
zienti con diagnosi di prostatite cronica (presenza di
pazienti consecutivi, con diagnosi istologica di propiù di 10 leucociti nelle secrezioni prostatiche) e con
statite e PSA in zona grigia (valore mediano = 7,1
incremento del PSA (range 4-25 ng/ml), sottoposti a
ng/ml), sono stati trattati con levofloxacina 500
un trattamento di almeno 4 settimane con antibiotimg/die per 20 giorni30. In 15 pazienti (57,6%) è staci (fluorochinolonici/doxiciclina/trimethopin-sulfata evidenziata una diminuzione significativa del
metossazolo) e anti-infiammatori (ibuprofene/celecoPSA (da 7,2 a 4,2 ng/ml con un decremento mediaxib) al fine di determinare le variazioni del PSA (rino del 16,6%) e in 7 dei 15 pazienti (46,7%) il marcontrollato entro due mesi)26. Venivano considerati
catore si è normalizzato. Nei 19 pazienti senza norresponsivi alla terapia, e quindi non più sottoposti a
malizzazione del PSA è stato effettuato un rimapbiopsia prostatica, i pazienti con successivo valore di
ping prostatico, facendo diagnosi di tumore in 1
PSA inferiore a 4 ng/ml. I pazienti responsivi furono
degli 8 pazienti che avevano riportato un signifi44 (46%), con un decremento medio del PSA del
cativo abbassamento del PSA e in 4 degli 11 pa64,5%. Nel restante 64% dei pazienti la discesa del
zienti in cui invece non vi era stata alcuna dimiPSA era stata del 20% circa; alla successiva biopsia
nuzione significativa del marcatore.
in 13 casi fu riscontrato un carcinoma prostatico, in
1 caso IPB e nei restanti 37 casi IPB con aree di prostatite cronica. È interessante notare che la riduzione del PSA nei pazienti con carcinoma prostatico era
stata del 4,8% (p>0,05), mentre nei pazienti con
Conclusioni
biopsia negativa era stata del 52,2% (p<0,001). Gli
autori concludevano che il trattamento delle prosta1. I risultati sopra esposti suggeriscono che l’etiti croniche riduceva il numero delle biopsie prostalevazione del PSA plasmatico, pur in assenza di
tiche negative, aumentando il valore predittivo posintomi tipici di prostatite, può essere correlato,
sitivo del PSA dal 13 al 25%.
in un discreto numero di casi, alla presenza nel
Lorente et al. hanno condotto uno studio aperparenchima prostatico di foci infiammatori.
to, controllato e randomizzato, su 90 pazienti, con
Quindi, l’utilizzo di antibiotici può abbassare il
PSA > 4 ng/ml, esplorazione rettale di norma,
numero di biopsie prostatiche eseguite inutilanamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie,
mente, aumentando la specificità del PSA.
ma senza segni clinici di prostatite in atto27. L’obiettivo dello studio era quello di confrontare le
2. Rimane comunque prioritario verificare questo trattamento su un numero congruo di pavariazioni di PSA plasmatico nei pazienti sottopozienti, nell’ambito di studi clinici randomizzati,
sti a terapia antibiotica con ofloxacina (200 mg x
anche al fine di valutarne il rapporto costo-be2/die per 3 settimane), rispetto ai pazienti che non
neficio.
ricevevano alcuna terapia antibiotica. Solo nel
gruppo trattato con antibioticoterapia sono state
Tabella 2. - Trattamento antibiotico dei pazienti con PSA elevato e sospetto
o diagnosi microscopica di prostatite cronica asintomatica.
C. Terrone, et al.: Prostatite asintomatica: una frequente causa di elevazione del PSA
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Carlo Terrone
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Azienda Ospedaliera San Luigi
Divisione di Urologia
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10043 Orbassano (Torino)
369
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