Colonna rigida: la spondilite anchilosante

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FOCUS ON
Colonna rigida:
la spondilite anchilosante
Una patologia degenerativa estremamente invalidante. Se diagnosticata
per tempo può essere trattata con successo attraverso la terapia fisica;
nei casi più gravi, invece, l'approccio chirurgico diventa necessario
L
a spondilite anchilosante (SA) viene definita come una malattia infiammatoria cronica
che trova come sede di elezione il rachide lombo
sacrale e le articolazioni
sacro iliache. Rari sono i
casi di altre localizzazioni
articolari.
Parte di un gruppo più
ampio di patologie - le
spondiliti indifferenziate la spondilite anchilosante è
quindi “vicina di casa” di
numerose altre malattie a
carattere cronico infiammatorio come l’artrite reattiva e l’artrite psoriasica e si
associa inoltre a sintomatologie extra articolari specifiche del tratto digerente
(malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa).
Con una prevalenza che la
pone al secondo posto dopo
l'artrite reumatoide, la SA
colpisce maggiormente i
soggetti maschi di età compresa tra i 20 e 40 anni.
Ad eziologia ancora non
del tutto definita, si ritiene
comunque vi sia una predisposizione genetica allo sviluppo dei sintomi della SA,
che trova in un agente esogeno la causa scatenante.
Ad esempio dopo un'infezione virale o in seguito a
forti stress biologici e chimici che l’organismo si
trova a dover sopportare.
Attenzione ai sintomi
Il primo sintomo è sicuramente il dolore: di natura
aspecifica, esso si localizza
quasi sempre nella regione
lombo sacrale, associato
nella gran parte dei casi a
rigidità del rachide dello
stesso tratto. La sintomatologia si esacerba durante le
ore notturne, con la colonna distesa in massima posizione di scarico e completo
rilassamento muscolare,
mentre migliora durante il
movimento, soprattutto
grazie al sostegno dei
muscoli addominali e allo
scarico delle forze esercitate
sulla colonna attraverso il
cingolo pelvico. Questa
particolare caratteristica
può essere di grande aiuto
nella diagnosi differenziale
con patologie discali del
rachide.
Si deve precisare che nella
metà circa dei casi l’esordio
con comparsa di dolore
viene riferito dal paziente
come una glutalgia, spesso
bilaterale, che rispecchia la
localizzazione a livello dell'articolazione sacro iliaca
tipica della malattia.
Nelle forme più avanzate la
patologia non si limita al
tratto caudale della colonna ma sviluppa il suo interessamento anche a livello
delle articolazioni costovertebrali. Questa evenienza, in relazione alla sintomatologia dolorosa, causa
una difficoltà oggettiva del
paziente ad espandere correttamente la gabbia toracica. È presente quindi una
dispnea antalgica, speso
duratura nel tempo, che
non deve assolutamente
essere confusa con il rapido
passaggio di un dolore
muscolare intercostale.
Come già accennato, localizzazioni in altre sedi articolari sono estremamente
rare.
Restando ad analizzare il
tratto di colonna maggiormente colpito, quello
lombo sacrale, si è potuto
notare come la cronicizzazione del processo infiammatorio associato a una
postura
scorretta
del
paziente possa causare una
rigidità articolare dovuta a
ossificazione legamentosa
tra i corpi vertebrali.
Gliu effetti di una malattia
in stato avanzato sono sicuramente visibili sia alla visita del paziente, che si propone al medico spesso con
posture scorrette, incapacità di sedere o di stendersi
sul lettino da visita, sia
radiograficamente,
mostrando quella che viene
definita colonna di bambù
(aspetto radiografico patognomonico della malattia).
Una diagnosi
non immediata
La diagnosi della malattia è
sicuramente influenzata
dallo stadio della malattia
stessa. L’ortopedico, infatti,
può trovarsi davanti a
banali sintomi aspecifici
che si riassumono in uno
stato di dolore localizzato
alla regione basso lombare e
spesso irradiato bilateralmente ai glutei.
Piuttosto che un quadro più
avanzato con spiccata rigidità articolare, quasi una
impotenza funzionale ad
eseguire certi banali spostamenti
(letto-poltrona),
astenia, febbricola, a volte
associata a calo ponderale e
inappetenza, con valori
ematici
infiammatori
moderatamente mossi.
Chiaramente sarà la visita
accurata accanto alle indagini strumentali maggiormente appropriate a confermare il sospetto diagnostico.
La terapia è fisica
Una volta inquadrato correttamente lo stato del
paziente la terapia si avvale
principalmente di un programma riabilitativo personale, attraverso cicli di ginnastica posturale, rinforzo
muscolare, fisioterapia in
assenza di peso e in acqua.
La terapia fisica è associata
a cure antalgiche con Fans
ed eventualmente cortisonici (questi ultimi utilizzati
prevalentemente
nelle
localizzazioni a carico di
articolazioni non della
colonna vertebrale).
Una corretta quanto precoce impostazione del piano
riabilitativo può portare
sicuramente ad un miglioramento della qualità della
vita del paziente e, se impostato per tempo, si riescono
a ritardare gli effetti di rigidità a carico del tratto lombare e quindi l’assunzione
di posture scorrette che
impediscono il normale
svolgersi delle attività quotidiane.
I danni della malattia
Purtroppo una volta che la
malattia è progredita diventa fortemente invalidante
per il paziente: da un lato vi
è il forte dolore che costringe il soggetto a lunghe
pause di riposo dalla propria
attività lavorativa, in seguito l’atteggiamento posturale, con una progressiva iper
cifotizzazione, può causare
enormi problemi di deam-
bulazione e addirittura procurare difficoltà respiratorie
per schiacciamento del diaframma, causando dispnee
importanti.
La deviazione in cifosi della
colonna porta alla cuneizzazione del corpo o dei corpi
vertebrali interessati maggiormente dalla malattia
con completo sovvertimento della distribuzione del
carico.
Per i casi severi
c'è la chirurgia
Maggiore è lo stato infiammatorio locale e maggiori
sono le possibilità che si
verifichi un danno permanete a livello vertebrale. In
questi casi oggi è possibile
intervenire chirurgicamente.
Attraverso il miglioramento delle tecnologie di imagin si riesce a pianificare
l’intervento avendo delle
perfette ricostruzioni tridimensionali della vertebra
lesionata (TAC). È inoltre
possibile valutare con un
buon grado di precisione il
grado di schiacciamento, di
interessamento del canale
midollare e delle radici nervose (spesso trascinate).
Il principale obbiettivo che
il chirurgo si deve porre è
quello di riportare, per
quanto possibile, la colonna a una condizione fisiologica.
Approcci chirurgici poste-
riori sono molte volte insufficienti, ma devono essere
combinati ad approcci
anteriori che prevedano l’asportazione (totale o parziale) del corpo vertebrale
cuneizzato e la sua sostituzione, ad esempio tramite
cage in fibre di metallo ad
espansione.
La combinazione di un
approccio anteriore che
possa portare a vista la
deformazione vertebrale e
quindi correggerla con una
sintesi posteriore è descritto
da molti autori come una
delle soluzioni di maggiore
efficacia.
La stabilizzazione posteriore
garantisce la solidità dell’impianto anteriore, riduce
la forza esercitata dal peso
sul tratto di colonna interessato e quindi riduce fortemente la sintomatologia
dolorosa; i mezzi di sintesi
anteriore garantiscono il
ripristino del corpo vertebrale delle dimensioni e
della forma originali.
Lasciando comunque spazio
alle tecniche più innovative che si stanno facendo
strada in questo campo
(sostituzioni
vertebrali,
approcci
laparoscopici
posteriori)
speriamo
comunque di aver dato un
quadro completo ed esaustivo della patologia e di come
affrontarla.
Lorenzo Castellani
Matteo Laccisaglia