Tecnica chirurgica - Manovra di Pringle

Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Paolo Innocenti
Manovra di Pringle
e controllo
vascolare nella
chirurgia epatica
“…il concetto del controllo vascolare
epatico è basato sulla provata
tolleranza del fegato all’ischemia
calda e sulla forte evidenza che
quest’organo tollera meglio l’ischemia
dell’emorragia…”
Smyrniotis V et al.
Vascular control during hepatectomy: review of methods and results.
World J Surg. 2005 Nov;29(11):1384-96
Metodiche per il controllo
vascolare in chirurgia epatica
• Controllo ilare
• Controllo ilare e sovraepatico
o cavale
James Hogarth Pringle
• Nato nel 1863 a Parramatta
(Australia)
• Figlio di George H Pringle, famoso
chirurgo australiano
• Laurea in medicina all’Università di
Edimburgo nel 1885
• Surgical training in Inghilterra,
Scozia, Germania ed Austria
• Assunto nel 1890 al Royal
Infirmary Hospital di Glasgow
• 1896-1923: Professor of Surgery
and Chief Surgeon
• Muore il 10 Maggio 1941
Campi di interesse
• Chirurgia ortopedica
Pringle JH: Fractures and Their Treatment.
(London: Frowde; 1910)
• Chirurgia vascolare
Pringle JH. Two cases of vein grafting for the
maintenance of a direct arterial circulation.
Lancet. 1913;1:1795–1796.
• Chirurgia oncologica
Pringle JH. A method of preparation in cases of
melanotic tumors of the skin. Edinb Med J.
1908;23:496–499.
Pringle JH. Cutaneous melanoma. Lancet.
1937;232:508 –509.
Campi di interesse
• Chirurgia d’urgenza
Ann Surg. 1908;48:541–549
Presupposti storici
Langenbuch C.
Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnürlappens der
Leber-Heilung. Berl Klin Wochenshr. 1880; 19:37–38.
Morte immediata o dopo poche
ore negli animali sottoposti a
clampaggio dell’ilo epatico
RIFLESSIONI SUL LAVORO DI LANGENBUCH
Langenbuch C.
Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnürlappens der LeberHeilung.
Berl Klin Wochenshr. 1880; 19:37–38.
La compressione portale dovrebbe portare ad
un infarto venoso con conseguente gangrena e
peritonite, non alla morte immediata del
paziente
“…mi sono reso conto che se la
porta fosse stata compressa, il
sanguinamento si sarebbe
arrestato e avrebbe permesso la
riparazione dei vasi lesionati…”
Pringle JH.
Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.
Ann Surg. 1908;48:541–549.
STUDI SPERIMENTALI SUI CONIGLI
• Clampaggio ilare
• Resezione epatica
• Controllo completo del sanguinamento
• Nessun decesso
Pringle JH.
Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.
Ann Surg. 1908;48:541–549.
• Clampaggio manuale
dell’ilo in pz con
trauma epatico
• Arresto completo
dell’emorragia
• Riparazione dei vasi
lesionati
“…an assistant held the portal vein and the hapatic artery between a finger and thumb and
completely arrested all bleeding and we got on a little further in consequence of being able
to wipe out blood and blood clot and to examine the rupture…”
Pringle JH.
Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.
Ann Surg. 1908;48:541–549.
CONSIDERAZIONI FINALI
“…Il clampaggio portale è sicuro e
dovrebbe essere immediatamente
eseguito all’apertura della cavità
addominale…”
Pringle JH.
Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.
Ann Surg. 1908;48:541–549.
Tempo massimo di clampaggio
•
•
•
•
Huguet C et al. Tolerance of the human liver to prolonged
normothermic ischemia. A biological study of 20 patients submitted to
extensive hepatectomy. Arch Surg 1978; 113.1448–51.  25-65 min
Delva E et al. Vascular occlusions for liver resections. Operative
management and tolerance to hepatic ischemia: 142 cases. Ann Surg
1989; 209: 211–8.  >60 min
Hannoun L et al. Liver resection with normothermic ischaemia
exceeding 1 h. Br J Surg 1993; 80: 1161–5.  complicanze importanti
se >90 min
Nagasue N et al. Segmental and subsegmental resections of the
cirrhotic liver under hepatic inflow and outflow occlusion. Br J Surg
1985; 72: 565–8.  clampaggi di 30 min ben tollerati da fegati cirrotici
AG Heriot et al. A review of techniques for liver resection Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 371–380
L’evoluzione
• Elias D, Desruennes E, Lasser P. Prolonged intermittent clamping of
the portal triad during hepatectomy. Br J Surg 1991; 78: 42–4.
• Cunningham JD, Fong Y, Shriver C, Melendez J, Marx WL,
Blumgart LH. One hundred consecutive hepatic resections. Blood
loss, transfusion, and operative technique. Arch Surg 1994; 129:
1050–6.
• Man K, Fan ST, Ng IO, Lo CM, Liu CL, Wong J. Prospective
evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a
randomized study. Ann Surg 1997; 226: 704–11, discussion 711–3.
Clampaggi intermittenti
(10-20 min + 5 min di declampaggio)
ISCHEMIE >90 MIN SENZA COMPLICANZE SIGNIFICATIVE
Analisi metodiche di esclusione vascolare
Pringle
Pringle
Tipo
Continua
Intermittente
Vantaggi
Transezione
parenchimale non
interrotta
Permette resezioni
complesse per periodi
prolungati
Svantaggi
Sanguinamento
sovraepatico,
durata limitata
Sanguinamento
sovraepatico e durante il
declampaggio
Effetti
emodinamici
Assenti
Assenti
Durata (min) Norm: 60 - Cirr: <30
Norm: 120 - Cirr: <60
Difficoltà
tecnica
+
+
Efficacia
+
+
Tolleranza
+
+++
Modif. da Abdalla EK, Noun R, Belghiti J. Hepatic vascular occlusion: which technique? Surg Clin North Am. 2004 Apr;84(2):563-8
Clampaggio segmentario
(emiarterioso +
occlusione portale endovascolare)
Shimamura Y et al. Selective portal branch occlusion by baloon catheter during liver resection.
Surgery 1986; 100: 938-41
Tipo: Continuo
Vantaggi: Non ischemia del fegato residuo
Svantaggi: Indaginoso, sanguinamento dal
fegato non escluso
Effetti emodinamici: Assenti
Durata (min): Norm: >120 - Cirr: >60
Controllo vascolare in
chirurgia epatica
• Controllo ilare
• Controllo ilare + sovraepatico/cavale
– Esclusione vascolare emiepatica
– Esclusione vascolare totale
– Escusione vascolare totale con
preservazione del flusso cavale
– Clampaggio ilare + cavale sottoepatico
– Clampaggio ilare + hanging maneuver
Esclusione vascolare totale
Heaney JP et al. An improved technique for vascular isolation of the liver: experimental study and case
reports. Ann Surg. 1966;163:237-41
Huguet C, et al. Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg Gynecol
Obstet 1978; 147:689–693.
Tipo: Continua
Vantaggi: Resezione di tumori infiltranti la cava e della
confluenza sovraepatico–cavale.
Svantaggi: Dissezione estesa, rischio emorragico,
non tollerata nel 10-15% dei pazienti, incremento
complicanze polmonari
Effetti emodinamici: Presenti
Durata (min): Norm: <60 - Cirr: <30
Esclusione vascolare con preservazione del
flusso cavale
Elias D, Lasser P, Dabaene B, et al. Intermittent vascular exclusion of the liver
(without vena cava clamping) during major hepatectomy. Br J Surg 1995; 82:1535–
1539.
Tipo: Continua o intermittente
Vantaggi: Esclusione vascolare totale con
minimi effetti emodinamici
Svantaggi: Dissezione estesa e
complessa, elevato rischio emorragico
Effetti emodinamici: Assenti
Durata (min):
C: Norm: <60 - Cirr: <30
I: Norm: >60 - Cirr: <60
Esclusione vascolare emiepatica
(ilare/emilare + sovraepatico selettivo)
Cerqui D et al. Hepatic Vascular Exclusion With Preservation of the Caval Flow for Liver
Resections Ann Surg 1999; 230: 24-31
Tipo: Continuo o intermittente
Vantaggi: Non ischemia del fegato residuo,
dissezione meno impegnativa dell’ EVT
Svantaggi: sanguinamento dall’emiflegato
non escluso, rischi sanguinamento
cavale/sovraepatico
Effetti emodinamici: Assenti
Durata (min): Norm: >120 - Cirr: >60
Clampaggio ilare
+ cavale sottoepatico
Belghiti J et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection.
A controlled study. Ann Surg 1996;224:155-61
Tipo: Continuo o intermittente
Vantaggi: Diminuzione PVC
Svantaggi: Non trial clinici
randomizzati
Effetti emodinamici: Assenti
Durata (min): Sconosciuto
Conclusioni
• Non esiste una metodica ideale
– Indicazioni
– Vantaggi
– Svantaggi
• Competenza tecnica ed esperienza del
chirurgo
– Capacità di eseguire ogni tipo di EV per
resezioni complesse non pianificate o in caso
di complicanze
– Scegliere caso per caso la metodica più
corretta e meno rischiosa per il pz