2 Riacutizzazioni Asmatiche

LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma
e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello
spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a
settimane, e che in genere richiedono un cambiamento
della attuale terapia.
Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo
dell’asma
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorie
Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni
asmatiche
I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da
rinovirus
È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed
esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e
nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
SaO2% =
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
del trattamento sono:
Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo
100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per
nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida
azione
Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del
controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
SaO2% =
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso
dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide)
riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità
di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al
trattamento con steroidi per os.
L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
SaO2% =
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
β2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
SaO2% <
Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi
potenzialmente fatali
■
L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento
deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale
o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di
sicurezza
■
Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti
con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più
probabili in soggetti con asma moderato-grave
■
E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della
singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie
nelle prime ore
■
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
SaO2% <
Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza
d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente
associati ad anticolinergici a rapida azione
Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica
ed ossigenoterapia
La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di
teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori
dei ß2-agonisti inalatori
Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio
per via venosa
Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della
funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o
dell’emogasanalisi
Fev1 <
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
SaO2% <
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA,
PEF o VEMS
SaO2%
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Valutazione
funzionale
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Pazienti a rischio di morte per asma
o con asma ”quasi-fatale”:
Pregresso episodio di rischio di morte
(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva).
Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso
per asma nel corso dell’anno precedente
Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a
rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:
Scarsa aderenza alla terapia
Patologie psichiatriche
Abuso di alcoolici o droghe
Obesità
Gravi problematiche sociali o familiari
ASMA - casi clinici - Andreina
Andreina, 48 anni, madre di 2 figli, impiegata delle Poste
- soffre da circa 10 anni di asma bronchiale, peggiorata nell’ultimo anno
- attualmente è in terapia regolare con Formoterolo
2 puffx 2
Beclometasone 2 puff x 2
prescritti mesi prima da uno specialista
Telefona al medico: “ da un’ora circa respiro peggio; stamattina ho preso i
soliti farmaci e mezz’ora fa ho fatto altri 2 puff di
formoterolo, ma non è cambiato nulla “
Riferisce di essere sola in casa e di non sentirsi in grado di andare in studio.
COME TI COMPORTI ??
1) tranquillizzi Andreina assicurandola che andrai a visitarla dopo lo studio
2) vai subito a domicilio
Nel frattempo, ulteriore somministrazione di
salbutamolo, ev. con distanziatore
3) consigli l’immediato ricovero e chiami l’ambulanza
4) consigli di praticare terapia : quale?……..
5) altro ………...
ASMA - casi clinici - Andreina
Il curante si reca subito a domicilio e trova Andreina visibilmente dispnoica ed
ansiosa, pallida, un po’ sudata, lenta nei movimenti e con difficoltà di eloquio.
All’es.ob. Evidente impegno dei m. resp. Accessori, f.resp. 25/min, non sibili,
murmure non apprezzabile, PA 110/60, fc 120/min ritm., lieveSaO2%
cianosi labiale;
PEF eseguito con difficoltà dimolto
circaridotto
200L/min
: es < 50%
Fev1
QUAL’E’ la decisione piu’ opportuna ?
1) ricovero immediato, chiami l’ambulanza
2) trasporti personalmente Andreina in Ospedale
3) pratichi terapia •
•
•
•
salbutamolo ad alte dosi ( 20 puff ) o con nebulizzatore
adrenalina ( 1/2 - 1 fiala sc )
steroidi e.v.
predisponi accesso venoso
OSSIGENO
a dosi generose
ASMA - casi clinici - Francesca
Francesca, 30 anni,gravida al VI° mese, chiama il curante per difficoltà resp.
Il curante sa che Francesca non ha problemi particolari, a parte una
sensibilizzazione a graminacee diagnosticata all’età di 15 anni.
EsOb.: pz. dispnoica, non cianosi, sibili espiratori diffusi su tutto l’ambito
PA 140/90, f.c 100 ritm.
CHE FARE ??
1) somministrare B2-stimolante
2) somministrare beclometasone per via inalatoria
3) somministare un alfa-mimetico
4) somministrare un teofillinico
5) ricoverare la paziente
I due farmaci non sono
controindicati in
gravidanza !!!
QUALI SONO I RISCHI IN UNA GRAVIDA CON ASMA ??
1) feto di basso peso alla nascita
Rapporto costo beneficio favorevole
2) feto di alto peso alla nascita
all’uso di farmci anche
3) parto prematuro
non inequivocabilmente sicuri .
4) frequente comparsa di malformazioni fetali Non usare adrenalina e teofillinici:
5) frequente morte perinatale del feto
la gravidanza induce già
iperventilazione ed alcalosi
ASMA - casi clinici - OSCAR
OSCAR, 40 a., soffe di asma da molti anni.
E’ in terapia con fenoterolo 2 puff x 3 die + beclometasone 2 puff x 2 die
Viene visitato per dispnea, tosse, espettorato giallo/verdastro
Il curante rileva solo espirazione prolungata con ronchi diffusi
LA PRESENZA DI ESPETTORATO GIALLO-VERDE E’ PATOGNOMONICA
DI INFEZIONE BATTERICA ??
1) vero
Perossidasi eosinofila
2) falso
??
QUALE TRATTAMENTO RITIENI PIU’ Indicato ??
1) corticosteroidi x os
2) FANS
3) antibiotici
4) mucolitici
5) aminofillina
6) raddoppio dose steroidi x inalazione
ASMA - casi clinici - Giovanni
La mamma di giovanni, anni 7, telefona dicendo che il figlio ha qualche difficoltà
respiratoria, temp. 37,5° e da qualche giorno è raffreddato.
Il medico sa che Giovanni, suo paziente da pochi mesi, non ha altri problemi che
sensibilizzazione ad acari riscontrata dal pediatra un anno prima, in seguito ad
un episodio di “bronchite asmatica”
QUALI ELEMENTI E’ UTILE RACCOGLIERE ANCHE TELEFONICAMENTE ??
1) gioca?
2) è “particolarmente tranquillo” ?
3) ha mangiato?
4) mostra qualche difficoltà n el completare le frasi?
5) posso parlargli al telefono?
6) ha a disposizione farmaci per l’asma
La mamma riferisce che Giovanni, già dal mattino, è particolarmente tranquillo,
resta seduto sul divano, non ha mangiiato a pranzo, mostra qualche difficoltà
nel completare le frasi
ASMA - casi clinici - Giovanni
SULLA BASE DELLA TUA VALUTAZIONE, CHE RISPOSTA DAI??
1) portare subito il bambino in studio
2) portare il bambino in P.S.
3) andrai subito a visitare il bimbo a casa
4) passerai a visitare il bimbo a fine giornata
5) consigli di somministrare un puff di Ventolin e di richiamare dopo 1 h
6) altro
OPPORTUNA visita immediata in quanto probabile crisi asmatica grave;
a domicilio si dovrà valutare l’impegno ostruttivo, ev. il PEF, la f.c. e f.r.,
l’impegno dei muscoli accessori e somministrare Salbutamolo 1-2 puff
valutandone l’efficacia entro 10 min. circa
ACCETTABILE con qualche riserva e solo se conosco bene il bimbo
e se la madre è affidabile, il consiglio telefonico di somministrare 2 puff
di salbutamolo distanziati di alcuni minuti e di richiamare dopo 1/4 h.