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Obj101
Il punto sull’ipertensione mascherata
Il messaggio
Tra i vari limiti della misurazione convenzionale della pressione arteriosa (BP) ci sono
l’ipertensione da camice bianco (WCH) e il suo contrario, l’ipertensione mascherata (MH). Non
parliamo di un problema di poco conto in quanto, soprattutto la seconda, può portare alla
sottovalutazione dello stato ipertensivo del nostro paziente con conseguenze anche importanti
sulla sua gestione e sulla sua prognosi.
Questa review parla della MH, si pone il compito di esaminare i più recenti progressi nella sua
comprensione e puntualizza alcuni aspetti fondamentali:
1. la MH non è affatto innocua;
2. va sempre sospettata quando ci troviamo di fronte ad una pressione office normale in
soggetti anziani, obesi, diabetici, forti fumatori o forti bevitori;
3. esistono una MH naive, la vera MH, e una che si manifesta durante trattamento
(masked uncontrolled hypertension: MUCH), spesso misconosciuta e sottovalutata; ma
questi soggetti hanno rischio di danno d’organo simile a quello dei pazienti con
ipertensione sostenuta.
Sigle
BP
MH
WCH
MUCH
OSAS
Pressione arteriosa
Pressure)
Ipertensione mascherata
Ipertensione da camice bianco
Ipertensione mascherata non controllata
Sindrome da apnee notturne
(Blood
(Masked Hypertension)
(White Coat Hypertension)
(Masked UnControlled Hypertension)
Per approfondire
Anzitutto cerchiamo di capire di cosa parliamo.
Le Linee Guida definiscono l’ipertensione out-of office come una pressione diurna ≥135/85
mmHg, notturna ≥120/70 mmHg, e la media della 24-ore ≥130/80 mmHg.
Questi valori riguardano sia la pressione ambulatoria (*) (ABPM) che quella domiciliare
(HBPM). Così, per misurazioni diurne, la definizione di MH in individui non trattati è una BP
office <140/90 mmHg e una out of office ≥135/85 mmHg.
Il termine ipertensione mascherata è riservato ai pazienti naïves di terapia antipertensiva,
mentre nei pazienti trattati per ipertensione la presenza di MH residua viene chiamata
ipertensione mascherata non controllata (MUCH).
Condizioni in cui è probabile una MH:
1. la popolazione anziana, già di base affetta da un’elevata variabilità pressoria;
2. soggetti sottoposti ad un elevato stress lavorativo, che quando vanno dal medico si
possono sentire più rilassati;
3. i fumatori e i forti consumatori di alcool;
4. i soggetti obesi con una vita sedentaria: i comuni sforzi delle comuni attività possono
provocare ipertensione, che non viene rilevata dal medico soprattutto nei casi di
preipertensione (o normale alta secondo la definizione europea), perché dal medico la
BP viene rilevata a riposo;
5. infine, la presenza di sindrome metabolica, diabete mellito, malattia renale cronica,
insonnia o OSAS: queste ultime situazioni possono predisporre ad un’ipertensione
mascherata, in gran parte a causa di ipertensione notturna.
È evidente che in questi pazienti è necessaria una rilevazione ABPM per riscontrare sia la
pressione diurna che notturna.
(*) Ambulatoria, non ambulatoriale, come spesso erroneamente viene tradotta.
Prevalenza della MH
Varia notevolmente dalle caratteristiche della popolazione e dalla presenza o meno di un
trattamento, perché col trattamento la sua prevalenza aumenta. Questo concetto è
importante, perché a prescindere dai meccanismi responsabili di una maggiore
riduzione della PA office rispetto a quella ABPM, il messaggio per i medici è che il
trattamento mira a normalizzare la PA convenzionale office ma con un aumento della
percentuale di pazienti con MUCH, la quale, ripetiamo, ha un rischio paragonabile a
quello dell’ipertensione sostenuta.
Progressione della MH
1. In uno studio del Quebec, tra i pazienti con MH baseline, più della metà ha avuto MH o
2.
ipertensione sostenuta a 5 anni, e la maggior parte di questi pazienti è stata avviata al
trattamento antipertensivo. Infatti un terzo ha progredito verso un’ ipertensione
sostenuta, un terzo è regredito a normotensione, e 1 su 5, se non trattato, è rimasto
con MH oltre i 5 anni.
I soggetti con MUCH hanno un danno d’organo confrontabile con quello dei soggetti con
ipertensione sostenuta
Incremento del rischio CV con la MUCH
In un recente studio si è visto che c'è un rischio CV aumentato sia nei pazienti con
MUCH
rispetto a quelli con MH naive sia nei pazienti normotesi dopo trattamento
rispetto a quelli normotesi di base, probabilmente perché alcuni pazienti con
ipertensione sostenuta vengono convertiti a MH e alcuni pazienti con MH diventano
normotesi.
E questo
è un ulteriore supporto epidemiologico alla tesi
che il trattamento
dell’ipertensione riduce ma non elimina il rischio CV nei soggetti ipertesi: il danno
d’organo, se l’ipertensione dura da tempo, è in pratica irreversibile.
È evidente che l’alta prevalenza di MUCH è da imputare molto spesso ad un
sottotrattamento.
Diagnosi di MH
Evidentemente la rilevazione office non è idonea, ma neanche la rilevazione domiciliare,
perché non ci da informazioni della pressione durante il sonno.
L’unica raccomandata è l’ABPM, che andrebbe eseguita prima di iniziare la terapia
antipertensiva.
Il trattamento della MH
1. È importante ricordare che bisogna riuscire a controllare la pressione notturna e quella
durante il sonno, responsabile della maggior parte delle MUCH e del conseguente
danno d’organo: un altro punto a favore dell’ABPM.
2. Nei pazienti con MH bisogna iniziare subito la terapia, anche se alcune questioni
rimangono insolute:
2 a. poiché le PA office è ben definita nell’ambito delle LG, nei pazienti
con MH esiste un limite ad un’ulteriore riduzione della BP office
per ridurre il rischio CV?
2 b. il beneficio del trattamento attivo sulla riduzione del danno d'organo
e degli eventi CV sarà simile nei pazienti con MH e in quelli con
ipertensione sostenuta?
Masked Hypertension A Phenomenon of Measurement
Stanley S. Franklin, Eoin O’Brien, Lutgarde Thijs, Kei Asayama, Jan A. Staessen
Hypertension. 2015;65:16-20.
Giuliano Pinna
Keywords: ipertensione mascherata