domanda di adesione

SEAHORSE CALABRIA 2016 JETSKI CUP
MONTEPAONE - Closed Hydrocross
Sabato 25 e Domenica 26 Giugno 2016
DATI ANAGRAFICI
Cognome:
Nome:
Data di Nascita:
Paese che rappresento:
Numero licenza:
Indirizzo:
Telefono:
Indirizzo Email:
Modello di Acquascooter:
Corro nella Categoria / I will start in Category:
1.RUNABOUT STOCK LITE RA GP3 (RA 2-STROKE UP TO 180 HP, RA 4-STROKE NA)
2.RUNABOUT REC LITE – RA GP3 (RA 2-STROKE 800 CCM, RA 4-STROKE 1110 CCM /SPARK/)
3.RUNABOUT STOCK – RA GP2 (RA 4-STROKE STOCK)
4.RUNABOUT OPEN RA GP1 (4-STROKE OPEN, 2-STROKE OPEN)
5. SKI STOCK – SKI GP3 (SKI- 2 STROKE STOCK, SKI 4-STROKE STOCK)
6.SKI LTD – SKI GP2 (SKI 2-STROKE LIMITED, SKI 4-STROKE LIMITED)
7.SKI OPEN – SKI GP1 (SKI OPEN)
8.SKI STOCK BEGINNER (DRIVER WITH POOR RACING EXPERIENCE)
9.SKI STOCK JUNIOR (DRIVER ABOVE 15 YEARS)
10.SKI STOCK LADIES
11.FREESTYLE (PRO AM)
Quota di Iscrizione 25,00 euro a persona valida anche per la gara di Soverato.
Con la firma di seguito apposta, dichiaro di essere edotto del regolamento e che la partecipazione alla stessa viene effettuata sotto la mia
responsabilità, senza pretesa alcuna di risarcimento per ogni eventuale danno a me cagionato, sia dagli organizzatori che dalle istituzioni e
organizzazioni competenti che hanno la giurisdizione sulle acque superficiali e sulle spiagge adiacenti. Altresì, mi impegno a non allontanarmi dalla
zona designata e dal percorso con la moto d’acqua. Mi assumo la responsabilità dell’assicurazione per me e per la mia moto d’acqua, così come per
eventuali danni causati a terzi. Dichiaro di essere in piena salute, forma e capacità fisica, adeguata alla prestazione da rendere con la moto d’acqua,
condizione fisica che sarà rispettata durante la gara.
All’atto della registrazione, per il perfezionamento dell’iscrizione, è necessario allegare alla presente apposito certificato medico.
Montepaone, data:
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Note Ufficial:
Numero di Partenza:
Firma:
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