Certificato di vaccinazione/Vaccination certificate

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Certificato di vaccinazione/Vaccination certificate
Una riga per ogni vaccino, marcare tutti i componenti con X
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Nome commerciale
Produttore
No del lotto
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Vaccino
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*)
Altre vaccinazioni
* tick-borne encephalitis
Timbro/Firma
Certificato di vaccinazione/Vaccination certificate
Il certificato va conservato e presentato al medico prima di ogni vaccinazione
Libretto die vaccinazionale electronico: www.lemievacinazioni.ch
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
❑ M
Indirizzo:
311.230i BAG OeG 07.13 100‘000d 100‘00f 20EXT1315
❑ F
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Una riga per ogni vaccino, marcare tutti i componenti con X
* V. per gruppi arischio
Vaccino
Nome commerciale
Produttore
No del lotto
Data
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Vaccinazioni di base (stato 2013)
Timbro/Firma
Osservazioni importanti
Reazioni anafilattiche/Controindicazioni/Effetti collaterali
Data della diagnosi di morbillo:
Timbro/Firma:
Data della diagnosi di varicella:
Timbro/Firma: