Città di Guidonia Montecelio Area V° Via Numa Pompilio 37

ALLEGATO 1 : DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER PER L’ACQUISTO DI SERVIZI NIDO PER BAMBINI DI 0-3 ANNI
Città di Guidonia Montecelio
Area V°
Via Numa Pompilio 37 - 39
00012 Guidonia Montecelio (RM)
POR FESR LAZIO 2007-2013 - Progetto PLUS “Voucher servizi per l'infanzia 0 – 3
anni ” del Comune di Guidonia Montecelio - Domanda per la concessione di voucher
per l’acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni per l’anno educativo 2013-2014
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
Ai fini dell’attestazione dei requisiti e delle condizioni stabilite nell’Avviso Pubblico, approvato con
Determinazione del Dirigente del Servizio Gabinetto del Sindaco n° 101 del 16/09/2013, per la concessione
di voucher per l’acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni
LA SOTTOSCRITTA ________________________________________________ (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO)
NATA _____________________________________
PROV. (_____) (PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA)
IL __________________________ RESIDENTE NEL COMUNE DI
GUIDONIA MONTECELIO
VIA _______________________________________________________ N. _________ C.A.P. ___________
TEL. ____________________ COD.FIS. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
E-MAIL _______________________________________________________________________________
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46/47 (ed all’art. 3) della normativa sulla documentazione
amministrativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 – Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni previste all’art. 76
e della decadenza dai benefici previsti dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o
mendaci, sotto la propria personale responsabilità,
CHIEDE
la concessione del contributo previsto a titolo di voucher per l’acquisto di servizi nido per minori a carico,
finalizzati alla conciliazione tra tempi di vita e di lavoro di cui al sopra indicato Avviso Pubblico in favore
del proprio figlio/a:
________________________________________________________________ (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A)
NATO/A ___________________________________
IL _______________ RESIDENTE NEL COMUNE DI
PROV. (_____) (PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA)
GUIDONIA MONTECELIO
VIA _______________________________________________________ N. _________ C.A.P. ___________
CODICE FISCALE ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
A tal fine
DICHIARA
 di essere cittadino italiano;
 di essere cittadino di uno Stato aderente all’Unione Europea;
 di essere cittadino di uno Stato non aderente all’Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno
n°___________, rilasciato in data ____________ dal Questore di ______________________ valido fino
al _____________, oppure carta di soggiorno n° ____________, rilasciata il _____________ dal
Questore di ______________________________, ai sensi del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n°
286, esercitando regolare attività lavorativa;
 di avere la residenza anagrafica nel Comune di Guidonia Montecelio;
 che il proprio figlio/a, per cui si richiede il contributo, non è iscritto presso una struttura comunale;
 di trovarsi in una condizione di difficoltà a conciliare i propri tempi di vita familiare con i tempi di
lavoro, di formazione o di reinserimento lavorativo, dovuta a (anche risposta multipla):




 che per il
motivi di distanza del luogo di lavoro/formazione
motivi di orari di lavoro/formazione
altre esigenze di cura (anziani, familiari disabili, ecc.)
altro, specificare:_____________________________
bambino/a indicato/a nella presente domanda non si percepiscono altri benefici per le
medesime spese di servizi per l’infanzia;
 che il reddito annuo complessivo del nucleo familiare relativo all’anno 2012, così come determinato
quale indicatore socio – economico equivalente (I.S.E.E.), è pari ad € __________________________ ;
 che il proprio nucleo familiare è composto di n° _________ unità compresa la dichiarante ed il figlio/i
per cui si richiede il contributo, come da separata allegata dichiarazione;

di trovarsi nella condizione di:
 coniugata
 convivente  divorziata  separata
 single
vedova
di essere (obbligatorio, barrare):
Con riferimento alla posizione sul mercato del lavoro:

occupata con contratto di apprendistato;

occupata con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato;
eventuale dichiarazione nel caso di occupata con contratto a tempo indeterminato o di
apprendistato:

di essere inserita in un accordo di CIGO o CIGS, anche in deroga, per il periodo compreso
dal___________(gg/mm/aaaa) al___________(gg/mm/aaaa);

lavoratrice autonoma o con altro contratto diverso da contratto subordinato a tempo
indeterminato;

inoccupata o disoccupata e di essere iscritta presso il Centro per l’Impiego di
_______________________ , di aver ivi sottoscritto in data________ il patto di servizio n._____;
 che la propria sede di lavoro o di formazione è situata a __________ km dal comune di residenza, presso
l’azienda/ente: __________________________________________________________ P.IVA/Cod.Fis.
__________________________telefono_______________________comune sede di lavoro/formazione
___________________________________________________________________________ ;
 che, ai fini dell’attribuzione dei punteggi per la formulazione della graduatoria, il nucleo familiare si
trova nelle seguenti condizioni (barrare con una X la voce che interessa):
CONDIZIONE LAVORATIVA DEI
GENITORI
Padre
Impegnata/o in attività lavorativa (1) 
Lavoratrice/ore con contratto a
tempo indeterminato, incluso
apprendistato, in CIG, CIGO, CIGS
in deroga (il punteggio non è
cumulabile con quello precedente)
Disoccupata/o ovvero inoccupata/o
in formazione o altra politica attiva (2) 
Disoccupata/o ovvero inoccupata/o
da almeno 2 anni (3) 
CARATTERISTICHE DELL'ATTIVITÀ
LAVORATIVA (4)
TEMPI DI LAVORO
Madre








Padre
Madre
oltre le n. 35 ore settimanali 


dalle n. 21 alle n. 35 ore settimanali 


al di sotto delle n. 21 ore 


TIPOLOGIA DELL'ORARIO DI
LAVORO (5)
Padre
Madre
orario unico continuativo 


orario spezzato/turnazioni


DISTANZA DELL'ABITAZIONE
DAL LUOGO DI LAVORO (6)
Padre
Madre
nel comune di residenza 


in altro comune distante meno di 30
km 


in altro comune distante più di 30 km


CONDIZIONE SOCIALE DELLA
FAMIGLIA
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (7)
madre in gravidanza (8)
Conviventi bisognosi di assistenza (10)
Conviventi in grado di assistere il bambino (per ciascun convivente) (11)
PARTICOLARI SITUAZIONI
nucleo familiare incompleto per mancanza permanente di uno dei due genitori (12)
genitore in particolare e grave condizione di salute o infermità grave o cronica, tale da limitare il
rapporto con il bambino (13)
Bambino/a con provvedimento dei TM di affidamento e adozione.
Altresì
DICHIARA
 di aver iscritto
ovvero
di voler iscrivere
il proprio figlio presso il seguente nido:
____________________________________________________________________ (DENOMINAZIONE STRUTTURA)
VIA ______________________________________________ , COMUNE ____________________________
TEL. _____________________ P.IVA./COD.FIS. ______________________________________________
 di voler usufruire del servizio per mesi ______ da ________________ a ________________;
 che la retta mensile, inclusa del vitto, applicata è pari ad € ____________________________ .
SI IMPEGNA
qualora risultasse avente diritto al voucher ed ai fini dell’erogazione dello stesso:
 a comunicare ogni eventuale variazione delle condizioni di ammissibilità, comprese quelle previste
nell’Avviso Pubblico per la decadenza dall’erogazione del Voucher (dimissioni o licenziamento cui non
segua l’iscrizione presso il Centro per l’Impiego di appartenenza e la sottoscrizione di un patto di
servizio per la ricerca attiva di altra occupazione; nel caso di disoccupati/inoccupati, per interruzione
volontaria senza giustificato motivo dell’attività formativa o della politica attiva in corso; venir meno
delle condizioni di assistenza verso il figlio; interruzione della fruizione del servizio di nido;
compimento del 4° anno di età del figlio per il quale si percepisce il Voucher)
 a presentare, a partire dal 15° giorno successivo alla conclusione del quadrimestre di riferimento ed i
trenta giorni successivi, richiesta di erogazione della quota parte del voucher unitamente alla
rendicontazione delle spese sostenute (originali della fattura o documento equivalente relativo al servizio
di nido con evidenza della quietanza di pagamento tramite bonifico bancario effettuato dallo stesso
genitore richiedente; copia dei bonifici bancari effettuati dallo stesso genitore richiedente);
Comunica
che i dati relativi al proprio conto corrente bancario (intestato/cointestato alla richiedente) da cui
verranno effettuate tutte le operazioni in uscita (pagamenti a favore del nido) e in entrata (rimborsi da
parte del Comune di Guidonia Montecelio) in ordine alle prestazioni di nido privato per cui si richiede il
contributo pubblico, sono i seguenti:
 Titolare: ___________________________________________________________________________ ;

Conto Corrente n°: ___________________________________________________________________ ;

Banca: ____________________________________________________________________________ ;

IBAN: ____________________________________________________________________________ .
Il/la sottoscritto/a, i cui dati anagrafici compaiono nell’apposita sezione del presente modulo,
DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLO STESSO CORRISPONDE AL VERO, nonché:
 di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nell’Avviso Pubblico per la
concessione di voucher per l’acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni e, a tutti i fini
dell’eventuale erogazione del Voucher, si impegna a produrre, nei termini e con le modalità che gli
verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire, nonché a fornire
ogni notizia utile che gli venisse richiesta;
 di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71
D.P.R. n° 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal
diritto dei benefici eventualmente conseguiti in virtù del provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’’art. 75 del D.P.R. già citato;
 di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle
informazioni fornite, da parte della Guardia di Finanza presso gli Istituti di Credito e gli altri intermediari
finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli art. 4 comma 2 del D.lgs. 31.031998 n°
109 e art. 6 – comma 3 – del D.P.C.M. 07.05.1999 n° 221 e succ. mod. e che potranno essere effettuati
controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata, nonché essere effettuati confronti dei dati
reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze;
 di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445
del 28.12.2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dal beneficio.
Il/la sottoscritto/a, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n° 196 e successive modificazioni,
autorizza il Comune a richiedere agli Uffici competenti, inclusi gli Uffici finanziari, ogni eventuale atto o
informazione utile ai fini della valutazione della presente domanda, nonché al trattamento dei dati personali
acquisiti.
Esonera l’operatore comunale da ogni responsabilità in merito all’eventuale assistenza fornita nella
compilazione della domanda e si impegna inoltre a comunicare all'area V° del Comune di Guidonia
Montecelio ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata A/R.
Si allega:
 fotocopia del documento d’identità;
 per gli stranieri copia del permesso o carta di soggiorno ai sensi degli artt. 5 e 7 della L. n°40/1998;
 Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.) – Modello I.S.E.E. riferita ai redditi dell’anno 2012, rilasciata
da organismo autorizzato;
 dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia e dello stato civile redatta secondo il modello di cui
all’allegato 2 dell’avviso;
Inoltre, se dichiarato:
 certificazione rilasciata dal datore di lavoro attestante l’attività lavorativa e le caratteristiche dell’attività
stessa, ai fini dell’attribuzione dei punteggi per la formulazione della graduatoria;
 copia del patto di servizio sottoscritto presso il competente Centro per l’Impiego (in caso di richiedente
disoccupata/inoccupata);
 certificato medico che attesti la gravidanza in corso della madre del bambino;
 certificato rilasciato dal competente servizio attestante la necessità di un convivente di assistenza per le
principali attività quotidiane;
 idonea certificazione sanitaria o lavorativa attestante l’impossibilità del convivente maggiorenne di
svolgere i compiti di vigilanza ed assistenza al bambino;
 documentazione attestante che il nucleo familiare è incompleto per mancanza permanente di uno dei due
genitori ( bambino riconosciuto da un solo genitore,  decesso di un genitore,  stato di detenzione di un
genitore,  separazione legale,  divorzio,  emigrazione all’estero,  altro);
 certificazione sanitaria del genitore in particolare e grave condizione di salute o infermità grave o
cronica che evidenzia la limitazione del rapporto con il bambino;
 autocertificazione dello stato di disoccupazione, indicante il Centro per l’Impiego e la data di iscrizione,
di altri componenti il nucleo familiare;
 altro _______________________________________________________________ .
DATA, _____________________
FIRMA
_____________________________________________
NOTE:
L’attività lavorativa per i dipendenti deve essere certificata dal datore di lavoro, mentre per gli
autonomi, secondo i casi, deve risultare dall’iscrizione all’Albo delle imprese artigiane, ovvero da licenza
d’esercizio dell’attività, ovvero da iscrizione all’Albo dell’Ordine Professionale, ecc.. L’iscrizione in albi
tenuti dalla Pubblica Amministrazione potrà essere resa nella forma di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000
(Autocertificazione). Coloro che si dichiarano occupati in imprese familiari dovranno produrre la
documentazione attestante il versamento dei contributi previdenziali. Il Comune si riserva di chiedere ogni
documento ulteriore che sia ritenuto utile all’accertamento dell’attività lavorativa svolta.
2.
Si assegna il punteggio solamente dietro presentazione di idonea documentazione attestante
formazione o altra politica attiva. Allo scopo di ottenere punteggi relativi ai tempi di lavoro, alla tipologia
dell’orario e alla distanza, la predetta attestazione dovrà contenere: il luogo del corso/attività, l’impegno
temporale e le modalità di frequenza/impegno.
3.
La disoccupazione dev’essere attestata indicando anche gli estremi dell’iscrizione stessa all’ufficio
di collocamento al lavoro. In caso contrario non si attribuirà alcun punteggio.
4.
II punteggio relativo alle modalità di svolgimento ed al luogo di lavoro si assegna solamente a coloro
che esercitano un lavoro che si articola sui presupposti di almeno n. 6 mesi di attività all’anno.
5.
Per orario spezzato si intende un orario settimanale che preveda più di un rientro pomeridiano.
6.
Ai fini del calcolo della distanza chilometrica, si utilizzi il servizio ACI:
http://servizi.aci.it/distanze-chilometriche-web/.
7.
Per “Nucleo familiare” si considera l’insieme delle persone coabitanti sotto lo stesso tetto ai sensi
dell’art. 4 del D.P.R. 30-05-1989, n. 223
8.
Lo stato di gravidanza non deve riferirsi al bambino inserito/da inserire al Nido. Deve essere
prodotto un certificato medico che attesti la gravidanza in corso.
9.
Omissis.
10.
Per poter assegnare il punteggio relativo ai “Conviventi bisognosi di assistenza” occorre che tali
conviventi facciano parte del nucleo familiare e che lo stato di bisogno sia documentato da specifico
certificato rilasciato dal competente servizio attestante che il convivente ha la necessità di assistenza per le
principali attività quotidiane. Tale certificato può essere sostituito, in caso di disabili o di anziani, che
beneficiano dell’indennità di accompagnamento, da altra documentazione in cui risulti la predetta condizione
di invalidità al 100%.
11.
II punteggio verrà assegnato (per i soli maggiorenni) d’ufficio quando il richiedente non dimostri con
idonea certificazione sanitaria o lavorativa l’impossibilità di svolgere i compiti di vigilanza ed assistenza al
bambino. Per gli eventuali fratelli maggiorenni del bambino, si prenderanno in considerazione solo coloro
che non risultino studenti o disoccupati in cerca di attività lavorativa.
12.
Si assegna il punteggio per condizione di “Nucleo familiare incompleto” in presenza di un bambino
che sia stato riconosciuto o dal solo padre o dalla sola madre o da entrambi quando, tuttavia, uno dei genitori
non faccia parte del nucleo familiare e non abbia cura del minore, per decesso di un genitore, per stato di
detenzione di un genitore, per separazione legale, divorzio, emigrazione all’estero o altro. In ogni caso si
deve essere in presenza di una effettiva mancanza di relazione parentale e non di fittizia situazione
anagrafica. L’ufficio si riserva di eseguire accurate verifiche.
13.
La condizione di salute dovrà risultare da certificazione sanitaria che evidenzi la limitazione del
rapporto con il bambino a causa di malattia con prolungata assenza per ricoveri ospedalieri, ovvero la
necessità di essere assistito. In pratica non si assegnerà il punteggio quando il genitore possa, non svolgendo
attività lavorativa, occuparsi del figlio.
1.
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