Prevenzione delle Infezioni nel traumatizzato

Prevenzione delle Infezioni
nel traumatizzato
Claudio Arici
USC Centro EAS
Ospedali Riuniti Bergamo
Le ferite traumatiche in PS
• Circa 40 milioni di accessi in PS
– Tra 3 e 4 milioni gli accessi con ferite
traumatiche trattate in PS (8-10%)
– Complicanze infettive stimate nell’8% dei casi
• 250-300.000 accessi di rientro per trattamento delle
complicanze infettive
• Tra questi complicanze severe quali celluliti, forme
gangrenose, miositi, fasciti, sepsi
Le ferite traumatiche in letteratura
Key words
Surgical wound infection
Traumatic wound
infection
Fonte: Pubmed febbraio 2011
Nr. Citazioni
31.872
1038
Le infezioni della ferita nella
storia
Riferimenti
Approccio
Periodo
Papiri medici
egizi scoperti
da Edwin
Smith e Ebers
Prime linee guida per il trattamento delle infezioni delle ferite con
pozioni e creme per favorire la guarigione
1600 BC
1534 BC
Ippocrate
Usava aceto sulle ferite e le copriva per evitare complicazioni
460-377 BC
Galeno
Pus bonum et Laudabile
130-200
Ambroise
Parè (chirugo
militare
francese)
La guarigione delle ferite resta un mistero: io le copro e poi Dio le
guarisce
1510-1590
Fonte: Mescape - Wound Infection eMedicine General Surgery
Le infezioni della ferita nella storia
Riferimenti
Approccio
Periodo
Robert Koch
Le infezioni sono secondarie all crescita della carica batterica
1843-1910
Il rischio di sepsi puerperale si riduceva di 5 volte semplicemente
lavandosi le mani tra l’effettuazione di una autopsia e l’assitenza al
parto
Dalle ricerche sulle malattie dei bachi da seta alla fondazione della
moderna microbiologia
1818-1865
Antisepsi con un prodotto acido nelle fratture esposte riduce il
rischio di infezioni e di successive amputazioni
1827-1912
Con il debridement della ferita e la la sutura tardiva riduce il rischio
di infezioni nelle ferite dei soldati
1862-1925
Per proteggersi dalla dermatite da disinfettanti usa i guanti e
introduce il principio della “chirugia sterile”
1852-1922
(professore di
chirurgia USA)
Alexander
Fleming
I suoi studi portano alla scoperta della Penicillina usata per la prima
volta da Howard Florey nel 1940
1881-1955
(professore di igiene
e microbiologia a
Berlino)
Philipp
Semmelweis
(ostetrico ungherese)
Louis Pasteur
(batteriologo
francese)
Joseph Lister
(professore di
chirurgia inglese)
Antoine Depage
(chirugo militare
belga)
William Halsted
(microbiologo
londinese)
Fonte: Mescape - Wound Infection eMedicine General Surgery
1822-1895
Miti e controversie nella gestione
delle ferite traumatiche (*)
Mito
Dimostrazioni
Suturare dopo 6 ore la ferita espone ad un
rischio aumentato di infezioni
Il tasso di infezioni è sovrapponibile
L’utilizzo di guanti sterili durante la sutura
previene il rischio di infezioni
Il tasso di infezioni è sovrapponibile anche se si usano
guanti non sterili
Pulire la ferita con soluzioni saline previene il
rischio di infezioni
Pulire la ferita con acqua corrente da un tasso di infezioni
sovrapponibile
“Annegare” la ferita con Povidone-Iodio riduce
la carica batterica e il rischio di infezione
Il Povidone-iodio ad alte concentrazioni danneggia i
fibroblasti e gli studi non dimostrano che lavare
abbondantemente con Povidone-Iodio riduca la carica
batterica.
La questione rimane controversa ma l’indicazione
prevalente è utilizzare poco Povidone-Iodio e alla massima
diluizione disponibile.
Rasare i peli intorno alla ferita riduce il rischio
di infezione
E’ stato dimostrato l’esatto contrario
(*) Da SC Sherman: Wound Preparation-Mith and Controversies. Emergency Medicine & Critical Care Review 2007
Revolutionary Advances in the Management of Traumatic
Wounds in the Emergency Department during the Last 40 Years
Richard F. Edlich, MD, PHD, FACEP, FACS, FASPS; et al
J Emerg Med. 2010;38(1-2):40-50. © 2010
1)
2)
3)
4)
5)
search and treat life-threatening trauma
conduct a thorough history
examine the wound using aseptic technique
anesthetize the wound before cleansing
hair removal, skin disinfection, hemostasis,
surgical debridement, and mechanical cleansing
6) antibiotics, drains, and open wound
management.
Current management of acute
cutaneous wounds
Singer Aj, Dagum AB: N Eng J Med 359:10
• Cleansed with tap water or normal saline
(high pressure irrigation for heavily
contaminated wounds)
• Created moist environment with topical
antimicrobial agent or occlusive dressing
• Prophilactic systemic antibiotics should not
be used routinely
Quando suturare
Chiusura primaria
• Fino a 12 ore
dall’evento
• Fino a 72 ore se
volto o cuoio
capelluto
Primaria dilazionata Chiusura secondaria
• 3-5 giorni dalla
visita
• Per ferite ad alto
rischio di infezione
(morsi di animali,
ferite altamente
contaminate)
• Ferite molto
contaminate o
morsi di animali
in aree
esteticamente non
importanti
Ferite
Sono da curare …..
o da profilassare?
Fattori anamnestici che aumentano il
rischio di infezione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’età avanzata
la coesistenza di diabete
la presenza di ferite a margini frastagliati o con forma stellata
una contaminazione visibile
le ferite profonde che coinvolgono il sottocute
la presenza di corpi estranei
la sede della ferita agli arti inferiori, al torace o all’addome
le ferite da morso di animale o umane soprattutto alle mani
le ferite da proiettile
• più raramente possono essere in causa disordini del tessuto connettivo
(sindrome di Ehlers-Danlos o di Marfan, osteogenesis imperfecta,
deficit di proteine e di vitamin C).
Quali ferite trattare e
con che cosa
TIRO AL BERSAGLIO
Come fare centro senza essere
un arciere professionista
Andamento bitemporale nello sviluppo di nuove classi di antibiotici
Sulfanamidici 1936
Oxazolidinoni 2000
Betalattamici 1940
Lipopeptidi 2003
Cefalosporine 1945
Ketolidi 2004
Cloranfenicolo 1949
Tetracicline
Aminoglicosidi 1950
Glicyclyne 2005
Macrolidi 1952
Chinolonici
Streptogramine 1962
Primi 30 anni
Trimethoprim 1968
Ultimi 30 anni (solo 4 classi)
CLASSIFICAZIONE PER “GENERAZIONE” DELLE 52
BETALATTAMINE CEFEMICHE IN USO CLINICO DAL
1964 IN POI
Prima generazione
Cefalotina
Cefaloridina
Cefapirina
Cefazolina
Cefalexina
Cefradina
Cefadroxil
Ceftezolo
Cefacetrile
Cefazedone
Cefazaflur
Cefprozil
Seconda generazione
Cefamandolo
Cefoxitina
Cefacloro
Cefuroxima
Cefonicid
Ceforanide
Cefotetan
Cefotiam
Cefmetazolo
Cefatrizina
Cefroxadina
Cefminox
Cefuzoname
Ceftretrama
Terza generazione
Cefotaxima
Latamoxef
Ceftizoxima
Ceftriaxone
Cefmenoxima
Cefodizima
Ceftiolene
Cefoperazone
Cefpiramide
Cefpodoxima
Cefetamet
Cefixima
Ceftibuten
Cefdinir
Loracarbef
Cefpimizolo
Ceftazidima
Cefsulodin
Quarta generazione
Cefpiroma
Cefepima
Cefaclidina
Cefozopran
Cefquinoma
FK 037
E 1077
BO-1236
Indicazioni all’uso degli
antibiotici
•
•
•
•
Ferita comunicante con articolazioni
Fratture esposte
Ferite penetranti
Morsi delle mani, morsi umani, lesioni da
pugno sui denti, morsi di gatto
• Ferite della bocca transfosse o mucocutanee
• Ferite profonde e frastagliate con evidente
contaminazione
• Ferite plantari
Terapia antibiotica nei traum i penetranti da praticarsi
in Pronto Soccorso
S ed e
T erapia antibiotica
raccom an data
C ranio
C efazolina 2 g
ogni 8 ore
o
C eftriaxone 2 g
ogni 24 ore
M axillofaciale
C efazolina 2 g
ogni 8 ore
o
A m picillina/Sulbactam
2g
ogni 8 ore
C efazolina 2 g
ogni 8 ore
T orace
A d dom e
C iprofloxacina 400 m g
ogni 12 ore
+
M etronidazolo 500 m g
ogni 6 ore
A rti
C efazolina 2 g
ogni 8 ore
o
C lindam icina 900 m g
ogni 8 ore
T erap ia antib iotica
alternativa (*) o in
caso di allergie
V ancom icina 15
m g/kg
ogni 6 ore
+
C iprofloxacina 400
mg
ogni 12 ore
C lindam icina 900
mg
ogni 8 ore
D u rata in assenza
d i segni clinici d i
infezione (**)
5 gg (B II)
D u rata in p resen za
d i segni clinici d i
in fezion e (**)
21 gg (B III)
24 ore (A 1)
10-14 gg o 2-3 gg
dopo la chiusura
della ferita o
6 settim ane per
osteom ielite
m andibolare (B III)
24 ore (B II)
V ancom icina 15
m g/kg
ogni 6 ore
+
C eftazidim e 2 g
ogni 8 ore
24 ore (A 1)
Im ipenem 1 g
ogni 8 ore
o
Piperacillina/Tazob
actam 4 g
ogni 8 ore
1-5 gg (A 1)
V ancom icina 15
m g/kg
ogni 6 ore
(*) preferibile nei casi di grossolana contam inazione
(**) indicazioni con livelli di evidenza
21 gg (B III)
4-7 gg (B III)
7-14 gg per
infezioni
sottocutanee
4-6 settim ane per
osteoartriti (B II)
E sugli eventi secondari
a traumi non penetranti?
Terapia antibiotica nelle complicanze da traumi non
penetranti
Sede
Cranio
Maxillo-faciale
Torace
Addome
Arti
Intervento chirurgico
Procedure aziendali per la
prevenzione delle complicanze
infettive post-operatorie
Procedure aziendali per la
prevenzione delle complicanze
infettive post-operatorie
Procedure aziendali per la
prevenzione delle complicanze
infettive post-operatorie
Procedure aziendali per la
prevenzione delle complicanze
infettive post-operatorie
Procedure aziendali per la
prevenzione delle complicanze
infettive post-operatorie
Non intervento chirurgico
Di norma nessuna indicazione
Di norma nessuna indicazione
Valutare caso per caso
Valutare caso per caso
Di norma nessuna indicazione
Indicazioni all’uso degli
antibiotici
•
•
•
•
Ferita comunicante con articolazioni
Fratture esposte
Ferite penetranti
Morsi delle mani, morsi umani, lesioni da
pugno sui denti, morsi di gatto
• Ferite della bocca transfosse o mucocutanee
• Ferite profonde e frastagliate con evidente
contaminazione
• Ferite plantari
Trattamento delle ferite
ad elevata probabilità di infezione
Amoxicillina/Clavulanato
o
Cefalexina
e/o
Chinolonico (levofloxacina/Moxifloxacina)
Riconoscere una ferita infetta
Segni primari
•
•
•
•
•
Eritema in estensione
Febbre
Secrezioni purulente
Calore ed edema
Dolore in incremento
Segni secondari
• Ritardata guarigione
• Cambio di colore del
fondo della ferita
• Assenza di tessuto di
granulazione o
friabilità dello stesso
• Odore delle secrezioni
Pensare alle complicanze severe
•
•
•
•
•
•
•
Celluliti
Tenosinoviti
Ascessi
Osteomieliti/artriti
Sepsi
Polmoniti
Meningiti
Grazie