Le Polmoniti - Appuntimedicina.it
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CPN Cardiologia e Cardiochirurgia -2- Cardiologia Cardiopatie congenite L'incidenza delle cardiopatie congenite è di 8/1000 nati vivi (circa 1%), l'incidenza sale a 4% in neonati di madri con cardiopatie congenite. Le patologie più frequenti sono: 1. Difetto interatriale: è la più frequente. Il difetto si chiude da solo o rimane asintomatico, solo raramente il paziente necessita un intervento chirurgico. Il paziente ha bisogno comunque di una profilassi dell'endocardite (2 gr amoxicillina 1 h prima di manovre odontoiatriche o endoscopiche). 2. Difetto interventricolare 3. Stenosi polmonare 4. Dotto arterioso pervio ecc. Le cardiopatie congenite sono cardiopatie malformative dovute ad anomalie strutturali semplici o complesse, isolate o associate. Le anomalie strutturali possono essere: • difetti di settazione • anomalie di connessione • ostruzione agli efflussi/afflussi • associazioni delle precedenti • situs viscero-atriale (mirror image), spesso associato alle precedenti Il 25-30% delle cardiopatie congenite sono un'emergenza neonatale per incompatibilità con la vita. Classificazioni: La classificazione clinica distingue cardiopatie congenite • cianogene • non cianogene • con scompenso • senza scompenso Classificazione fisiopatologica: • con iperafflusso polmonare (normalmente sono non cianogene) • con ipoafflusso polmonare (normalmente sono cianogene) • con normoafflusso polmonare L'espressione clinica è variabile e può essere • urgenze neonatali • manifestazione nella 1° infanzia • presentazione in età successiva I segni sono cianosi, scompenso, soffio cardiaco (o click, toni, polsi) -3- Difetti Settali Sono comunicazioni interatriali, interventricolari o tra aorta e arteria polmonare. Tali shunts comportano il passaggio di sangue dal cuore sn al cuore dx, cioé nel circolo polmonare che presenta minori resistenze. Perciò si crea un iperafflusso polmonare (aumento della portata polmonare). L'entità dello shunt è determinata da: • dimensioni dello shunt • gradiente di P tra il cuore sn e quello dx • rapporto tra le resistenze nei due circoli Se per una vasculite dei vasi polmonari la P polmonare supera quella sistemica la direzione del flusso si inverte (da dx a sn) e il paziente diventa cianotico (ipoafflusso polmonare). Difetti Interatriali Sono difetti della formazione del setto. Sono più frequenti nelle femmine. La sede più frequente è la fossa ovale (difetto tipo ostium secundum), altre sedi possibili sono il seno venoso (sbocco di vene polmonari nell'atrio dx), seno coronarico, giunzione atrioventricolare (ostium primum – associato sempre a insufficienza mitralica). Fisiopatologia: Shunt sn-dx con conseguente iperafflusso polmonare, tipicamente compare anche un blocco della branca dx per dilatazione del cuore dx. Eccezionalmente compare l'ipertensione polmonare. Sintomatologia assente nel neonato, a/paucisintomatico nel bambino. I sintomi compaiono nella 2°-3° decade e sono sintomi legati alla dilatazione cardiaca – più frequentemente fibrillazione -4- atriale, ma possono comparire anche ipertensione polmonare, scompenso cardiaco. Esame obiettivo: Nel difetto tipo ostium secundum • soffio da eiezione (sistolico), di origine polmonare (stenosi relativa) 2-3/6 L (Levin). • Sdoppiamento fisso del secondo tono Nel difetto tipo ostium primum ai segni di prima si aggiunge un soffio pansistolico da insufficienza mitralica (con possibile soffietto diastolico). In entrambi i casi si possono avere delle rientranze della parete toracica. Nell'adulto ci possono essere i segni dello scompenso come epatomegalia. Esami strumentali: ECG: deviazione dell'asse verso dx, ipertrofia del Vdx , frequentemente fibrillazione atriale, RBBB (Right Bundle Branch Block). ECO: dilatazione del cuore dx, il difetto è visibile sopratutto con Doppler. Rx: ombra cardiovascolare (OCV) ingrandita, possibile visualizzazione dei vasi polmonari ingranditi per l'iperafflusso – arteria polmonare dilatata e aumento della trama vascolare polmonare. Difetti Interventricolari (DIV) Sono difetti di diversi tipi anatomici: membranosi o perimembranosi (muscolari, in contatto con il setto membranoso), e di diversa estensione. Inoltre possono essere singoli o multipli. Di solito il difetto è singolo e situato in corrispondenza della porzione membranosa del setto. Dal punto di vista fisiopatologico si crea uno shunt sx-dx la cui entità dipenderà dal calibro del difetto e dalle resistenze polmonari (Rpo). In base alla severità del difetto si determinano i sintomi del paziente, cioé i difetti piccoli danno solo un soffio mentre i difetti grandi danno un quadro di scompenso (per iperafflusso polmonare) nei primi mesi di vita. Nel neonato i sintomi compaiono dal 20° al 40° giorno di -5- vita in relazione alla diminuzione progressiva delle Rpo. La grande maggioranza dei difetti non sono gravi e si chiudono da soli già nel lattante. I DIV grandi necessitano di una correzione chirurgica. Nel bambino il DIV è asintomatico ma necessita di una profilassi dell'endocardite; a lungo andare il difetto può portare alla stenosi infundibolare polmonare (5-10%) da ipertrofia o all'insufficienza aortica (5%) per un "risucchiamento" della valvola nel difetto. Esame obiettivo: • Soffio pansistolico: il soffio è più pronunciato nei difetti piccoli mentre è più smorzato nei difetti grandi nei quali le pressioni nei due ventricoli sono pressoché uguali. • Segni di scompenso come epatomegalia nei difetti medi e grandi. Esami strumentali: ECG: normale nei DIV piccoli, nei DIV medi/grandi si nota un'ipertrofia Vsx o biventricolare Rx: normale in DIV piccoli, nei DIV medi/grandi – ingrandimento dell'OCV (cardiomegalia: rapporto cuore/torace trasversalmente >0.6), segni di iperafflusso polmonare (dilatazione uniforme dei vasi polmonari). In casi di DIV in ipertensione polmonare non c'è cardiomegalia percui ECG e Rx sono normali (si dilata solo l'arteria polmonare). ECO: è l'esame diagnostico, come lo è l'angiografia. Terapia: I difetti piccoli non richiedono terapia. La terapia medica è volta al supporto del paziente fino all'intervento chirurgico e consiste in diuretici e a volte ACEinibitori. I difetti medi/grandi sono trattati chirurgicamente. Coartazione Aortica E' un restringimento di un qualsiasi segmento dell'aorta dall'arco in poi. Ci occuperemo del più frequente – la coartazione dell'istmo (5-6% di tutte le cardiopatie congenite). L'istmo di Stael è la zona dell'aorta compresa tra l'arteria succlavia sx e il dotto di Botallo. La suscettibilità dell'istmo alla coartazione può essere spiegata dalla fisiologica retrazione del -6- dotto di Botallo oppure dai fattori emodinamici: il ventricolo sx (Vsx) durante la vita fetale mantiene il 35% della gittata cardiaca mentre il resto è sostenuto dal Vdx percui solo una piccola parte del flusso attraversa l'istmo. Classificazione: • Infantile: preduttale • Adulta: postduttale (rara) Anatomicamente la coartazione può essere dovuta a un diaframma luminale o a una ipoplasia tubulare di tutto l'arco aortico (istmo incluso). Anomalie associate: Alla coartazione aortica sono frequentemente associate altre anomalie tanto che si può parlare di una sindrome di coartazione aortica. Le possibili anomalie associate: • Bicuspidia aortica (85%) • Pervietà del dotto arterioso (22%) • Difetto interventricolare • Anomalie mitraliche (30%) • Stenosi efflusso sx (atrio, ventricolo, mitrale o aortica) • Origine anomala dell'arteria succlavia dx e/o sx (5%) • Aneurismi del circolo di Willis • Sd. di Turner Sintomi: Una coartazione lieve (gradiente P transistmico < 30 mmHg) è asintomatica. Più severa è la coartazione più severi e precoci sono i sintomi fino al quadro di scompenso nei primi giorni di vita. I sintomi includono: • Ipertrofia Vsx • Ipotensione arteriosa distale • Ipertensione polmonare (effetto retrogrado dell'alta P nel Asx) • Ipoperfusione renale con oliguria/anuria: è un sintomo infantile in quanto nell'adulto i circoli collaterali sviluppati assicurano una perfusione soddisfacente. Circoli collaterali: Grazie allo sviluppo di circoli collaterali nell'adulto non ci sono sintomi da ipoperfusione nonostante la permanenza di una bassa P aortica con la conseguente iposfigmia degli arti inferiori. I circoli collaterali coinvolgono le arterie mammarie interne, le intercostali, le vertebrali, il tronco tireocervicale (via arterie scapolari) e le costocervicali. I vasi coinvolti sono -7- ingranditi e possono essere visibili alla radiografia del torace. All'Rx si possono vedere delle erosioni costali ("notching") dovute alle pulsazioni delle arterie intercostali. Clinica: Nelle coartazioni severe compare il quadro dello scompenso: • Tachicardia, tachipnea, dispnea • Circolazione dotto-dipendente (bisogna mantenere il dotto di Botallo pervio) • Collasso circolatorio alla chiusura del dotto con sintomi da ipoperfusione (oliguria, ischemia intestinale) La presentazione tardiva è caratterizzata da • Segni di malperfusione periferica, claudicatio da sforzo, estremità fredde • Ipertensione a riposo o da sforzo • Epistassi, cefalea • Può essere asintomatica Esame obiettivo: • Polsi degli arti inferiori iposfigmici o assenti • Estremità fredde • Soffio interscapolare Esami strumentali: ECG: (poco utile nel neonato per la fisiologica ipertrofia dx relativa) tachicardia sinusale, deviazione assiale dx, ipertrofia del Vsx. Rx: OCV ingrandita (cardiomegalia) a causa dell'ipertrofia del Vsx, dilatazione dell'aorta ascendente, possibili erosioni costali ("notching"), aumento della trama vascolare polmonare, ombra aortica anomala (segno del 3: dilatazioni pre- e poststenotica in posizione paramediastinica sx a carico dell'esofago). ECO: visualizza il difetto e permette di stimare il gradiente con il Doppler. RM, TC, Angiografia: visualizzano la coartazione. Storia clinica: A lungo andare la coartazione aortica può portare a: • Ipertensione arteriosa: aneurismi cerebrali, dissezione/rottura dell'aorta, aterosclerosi coronarica precoce • Scompenso cardiaco • Insufficienza aortica (specie se la valvola è bicuspide) • Accresce il rischio di endocardite Terapia: In alcuni casi selezionati (non neonati) è indicata la dilatazione percutanea con/senza stent. In altri casi sintomatici la terapia è chirurgica con alcune soluzioni possibili: -8- 1. Anastomosi end-to-end (neonati, bambini): è il metodo preferito che prevede la resezione dell'istmo e la ricongiunzione termino-terminale. 2. Flap proveniente dall'origine della succlavia è usato per allargare l'istmo (neonati). 3. Istmoplastica (bambini,ragazzi): allargamento dell'istmo con un graft. 4. Innesto protesico (adulti). Fasi dell'intervento (anastomosi end-to-end): Preparazione: paziente in decubito laterale dx con monitoraggio delle funzioni vitali (termometro rettale, ossimetro, manometro, catetere vescicale ecc.) Incisione sottoscapolare a livello del 3°-4° spazio intercostale (ICS: intercostal space) Isolamento dei vasi Legatura del dotto di Botallo Clampaggio dell'arco aortico e dell'aorta toracica Resezione del segmento coartato Anastomosi termino-terminale Le complicanze dell'intervento chirurgico sono divise in precoci e tardive. Le complicanze precoci comprendono: • Rischio chirurgico 1-4% • Paraplegia 0.4-1.5% (non nei neonati, dovuta all'interruzione del flusso sistemico) • Enterite necrotizzante • Emorragie post-operatorie • Ipertensione post-operatoria precoce (<48 ore) dovuta all'iperattivazione dei barocettori aortici e carotidei al ripristino del flusso. Le complicanze tardive sono: • Ipertensione tardiva per incremento nel circolo di renina e di angiotensina • Ricoartazione: il gradiente supera i 20 mmHg, viene trattata con angioplastica con 90% di successo • Aneurismi spuri nell'istmoplastica a causa della differente elasticità dell'aorta e del patch usato Tetralogia di Fallot E' un'associazione di 4 difetti: 1. DIV ampio sottoaortico 2. Stenosi infundibolare polmonare (ostruzione all'efflusso dx) 3. Aorta cavaliere (a cavallo del difetto interventricolare) 4. Ipertrofia marcata del Vdx (se non trattato) Il 25% dei Fallot hanno arco aortico dx e aorta dx. L'origine embriologica dell'anomalia risiede nella -9- deviazione del setto infundibolare tra l'aorta e l'arteria polmonare. Si viene a creare uno shunt dx-sx attraverso il DIV percui questa anomalia è cianogena ma si presenta con gradi diversi di severità determinati dal grado di ostruzione infundibolare: • Emergenza cardiochirurgica: cianosi severa • Cianosi lieve ma ingravescente (in relazione alla progressione della stenosi infundibolare) • Subcianosi con crisi ipossiche: dovute verosimilmente a degli spasmi dell'infundibolo, alleviate dall'accovacciamento ("squatting") • Cianosi assente – Fallot rosa Esame obiettivo: • Cianosi più o meno intensa • Ippocratismo digitale nei Fallot non trattati • Possibili anomalie viscerali come atresia anale • Soffio sistolico 3/6 L : più severa è la stenosi polmonare più piccolo è il soffio Esami strumentali: ECG: ipertrofia Vdx Rx: ipoafflusso polomonare, coure a forma di stivalo ("coeur en sabot"), eventualmente aorta e arco a dx ECO, angiografia: evidenziano il DIV e gli altri difetti Terapia: Le crisi ipossiche sono trattate con morfina e β-bloccanti. In neonati sotto i 6kg si esegue un intervento palliativo – shunt aortopolmonare (dotto di Botallo artificiale di goretex dalla succlavia all'arteria polmonare). Bambini più grandi vengono sottoposti ad un intervento correttivo. - 10 - Scompenso Cardiaco E' una condizione di patologia cardiaca del più frequente riscontro in medicina generale. Lo scompenso è la fase terminale nell'evoluzione di molte patologie cardiache, in ordine di frequenza eziologica: • Cardiopatia ischemica • Cardiopatia dilatativa • Cardiopatia ipertensiva • Valvulopatie • Cardiomiopatie secondarie • Cardiopatie congenite Dopo i 25 anni la prevalenza è di 3,9/100 e l'incidenza è di 1,3/1000 nuovi casi all'anno (11,6/1000 dopo gli 85 anni). Definizione: Lo scompenso cardiaco può essere definito a due livelli – un livello fisiopatologico (errori funzionali del sistema cardiovascolare) e un livello clinico (le manifestazioni rilevabili). Definizione fisiopatologica: incapacità del cuore ad adeguare la portata al variare dello stato metabolico dei tessuti, o nell'adeguarla solo a condizione di pressione di riempimento ventricolare o di frequenza cardiaca superiori ai limiti fisiologici. Definizione clinica: lo scompenso non è una malattia ma una sindrome – un insieme di sintomi e segni clinici la cui importanza ed evidenza dipende sopratutto dall'eziologia dello scompenso e quindi anche dai meccanismi fisiopatologici di compensazione messi in atto. Fisiopatologia: Il cuore ha un comportamento idrodinamico paragonabile ad una pompa premente di tipo volumetrico (che varia cioé il suo volume), capace di variare la sua gittata in accordo allo stato funzionale dell'organismo. Questa regolazione viene fatta con 3 meccanismi – le variazioni di • Pre-carico • Post-carico • Contrattilità - 11 - Questi meccanismi sono attivi in condizioni fisiologiche per adeguare la portata alle necessità; gli stessi meccanismi sono attivi in condizioni patologiche per cercare di reagire e ripristinare il compenso. Dal punto di vista della meccanica cardiaca lo scompenso è caratterizzato da: • Contrattilità: miocardiopatia dilatativa (nella quale è il meccanismo principale), valvulopatie, alcune cardiopatie congenite, cardiopatia ischemica e ipertensiva; la riduzione della contrattilità interviene nel meccanismo fisiopatologico di quasi tutti gli scompensi. • Pre-carico: pericardite essudativa, stenosi tricuspidale o mitralica e altre. • Post-carico (acuta): crisi ipertensive, insufficienza valvolare aortica o mitralica acuta. • Insufficienza circolatoria: shock ipovolemico, emorragia acuta, vasodilatazione acuta. Gli adattamenti che avvengono nelle condizioni patologiche possono essere distinti in due tipi – adattamenti rapidi e adattamenti lenti: • Rapidi: o Ricorso alla riserva di pre-carico o Aumento della contrattilità • Lenti: o Rimodellamento ventricolare: ipertrofia concentrica (ispessimento, da cause ipertensive) o eccentrica (dilatazione, da sovraccarico volumetrico) Il rimodellamento ventricolare si riferisce ad un'ipertrofia patologica e va distinto dall'ipertrofia in un cuore atletico in cui le fibrocellule cardiache sono normali. Adattamenti rapidi: • Pre-carico: forza che determina il grado di distensione del ventricolo in telediastole, ne sono indici o il volume telediastolico (VTD) e o la pressione telediastolica (PTD) Il pre-carico è influenzato da diversi parametri che fungono da stime del precarico stesso: o il volume ematico o il ritorno venoso o clino/ortostatismo • Contrattilità: la qualità di interazione tra i filamenti di actina e quelli di miosina, rappresentata dalla curva di Frank-Starling. La contrattilità dipende da: o Disponobilità di Ca++ o Frequenza cardiaca o Catecolamine o Farmaci inotropi positivi o Acidosi o Ipossia o Ipercapnia o Farmaci inotropi negativi - 12 - • Post-carico: la forza che il ventricolo deve generare durante la contrazione; secondo la legge di Laplace dipende anche dal raggio, cioé dal volume del ventricolo. Il post-carico influenza negativamente la gittata. Le stime cliniche del post-carico sono: o Pressione arteriosa o Volume sistolico del ventricolo I fattori che possono influenzare questi parametri sono: o R (resistenze) arteriolari o Impedenza aortica o Viscosità Un cuore sano adatta il precarico per fare fronte a bruschi aumenti di post-carico, cioé all'aumentare brusco del post-carico il ventricolo espelle meno sangue percui cresce il pre-carico (riempimento ventricolare) per il battito successivo. In questo modo l'effetto negativo del post-carico viene neutralizzato dall'effetto positivo del pre-carico e la gittata non viene modificata. Questo è il cosidetto fenomeno di concordanza del post-carico. Nello scompenso cardiaco avanzato viene consumata la riserva del pre-carico e la gittata non può essere corretta, quindi può solo diminuire all'aumentare del post-carico – la discordanza del post-carico. Adattamenti lenti: 1. Ipertrofia: è un adattamento cronico del cuore in cui la cellula sottoposta ad uno stimolo esterno va incontro a una delle due modificazioni in base alla natura dello stimolo scatenante: Sovraccarico pressorio: ipertrofia concentrica, nella cellula cresce il contenuto in DNA (spesso compaiono più nuclei), aumenta il volume cellulare, aumenta il numero dei sarcomeri. La morfologia cellulare viene mantenuta. Sovraccarico di volume: ipertrofia eccentrica in cui la cellula si allunga ("slittage"), il contenuto in DNA rimane lo stesso e la cellula viene semplicemente stirata. L'ipertrofia ha in sé aspetti negativi e aspetti positivi. Tra quelli positivi ci sono: 9 ↑ massa miocardica (↑ capacità di svolgere lavoro) 9 Normalizzazione dello stress parietale definito dalla legge di Laplace e quindi diminuzione del danno meccanico provocato. L'aumento di spessore contrasta la crescita della pressione. Gli aspetti negativi sono: 9 ↓ contrattilità nella singola cellula 9 ↓ distensibilità: la rigidità fa sì che aumenti la P diastolica e quindi la P a monte del cuore – congestione venosa - 13 - 9 Instabilità elettrica che porta ad aritmie e morte cardiaca improvvisa 2. Meccanismi neuroumorali: lo scompenso è una sindrome che è un insieme cronico di problemi da attivazione di meccanismi volti ad ovviare al problema ma a lungo andare determinano danni. I meccanismi neuroumorali attivati sono essenzialmente 3: 9 Attivazione del sistema adrenergico (simpatico): ↑ GC, ↑ P arteriosa, ↑ R vascolari, ↑ frequenza cardiaca. Il sistema simpatico viene attivato da recettori aortici e carotidei (attivati dalla riduzione della P inibiscono i nuclei inibenti il centro vasomotore) e da barocettori situati nel miocardio stesso che attivano il centro vasomotore. Nello scompenso la P arteriosa tende a calare e la P nel cuore tende ad aumentare in modo tale da attivare il sistema adrenergico. 9 Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: la tendenza alla riduzione della perfusione renale stimola la secrezione di renina dall'apparato iuxtaglomerulare. La renina attiva l'angiotensinogeno trasformandolo in angiotensina I (ANG-I) la quale viene succesivamente digerita ad ANG-II (dall'ACE) che ha una serie di effetti: o Vasocostrittore o Costrizione dell'arteriola afferente renale o Stimolazione del senso della sete o ↑ assorbimento di Na+ sia nel tubulo prossimale che distale o Induce un'ipertrofia cardiaca e vasale o ↑ secrezione di aldosterone, di noradrenalina (NoA) e di ADH 9 Meccanismo dei peptidi atriali Evoluzione e stadi clinici: Gli stadi clinici dello scompenso cardiaco possono essere riassunti come: 1. Normale: o No sintomi o Esercizio fisico senza limitazioni o Normale funzione del Vsx 2. Disfunzione asintomatica del Vsx: vengono attivati i meccanismi di compensazione o No sintomi o Esercizio fisico senza limitazioni o Anormale funzione del Vsx 3. Scompenso compensato: o No sintomi o Limitata capacità di esercizio o Anormale funzione del Vsx 4. SC scompensato: o Sintomi o Severamente ridotta capacità di esercizio fisico 5. SC refrattario a terapia: o Sintomi presenti a minimo sforzo o Paziente allettato La classificazione NYHA (New York Heart Association) distingue 4 classi di SC in base alla sola presentazione clinica – dalla classe I con cardiopatia organica ma senza limitazioni dell'attività fisica, via classi II e III con crescente limitazione - 14 - dell'attività fisica, fino alla classe IV con sintomi al minimo sforzo (paziente allettato). Ci sono diversi elementi che contribuiscoino a definire il profilo del quadro clinico: • Cardiopatia di base (eziologia dello scompenso) • Modalità di insorgenza (acuta, subacuta, cronica) della cardiopatia di base • Coesistenza di altre patologie extracardiache polmonari, renali ecc. • Causa/e precipitante/i: o Variazioni inappropriate della terapia o Aritmie o Infezioni sistemiche o Farmaci o agenti inotropi negativi o Alimentazione inappropriata o Anemia o Ipertiroidismo o Attività fisica eccessiva o Embolia polmonare o Climaterio In base al quadro clinico lo scompenso può essere distinto in: • SC retrogrado: sintomi e segni della congestione venosa polmonare e/o periferica. • SC anterogrado: sintomi e segni da basso flusso anterogrado – ipoperfusione renale, splancnica, cerebrale, muscolare. Un vero e proprio SC anterogrado prevede rallentamento del flusso da entrambe le camere cardiache senza aumenti pressori a monte. In base alla porzione del cuore colpita distinguiamo: • SC dx: ristagno venoso sistemico con ascite, edemi, epatomegalia, distensione delle giugulari, cianosi, dilatazione dell'Adx, cardiomegalia, campi polmonari liberi. • SC sx: ridotta portata aortica, ↑ P nel letto polmonare con difficoltà negli scambi gassosi fino all'edema polmonare. Il quadro comprende: cardiomegalia, dispnea, ortopnea (respirazione facilitata in ortostatismo), congestione polmonare. Sintomi: Sintomi dello scompenso e la loro fisiopatologia: 9 Difficoltà respiratorie: sono dovute all'imbibizione dell'interstizio polmonare percui la muscolatura respiratoria viene sovraccaricata e non riesce ad espandere adeguatamente la gabbia toracica. La presenza di liquidi nell'interstizio aumenta le R elastiche e il paziente è costretto ad atti respiratori superficiali e frequenti. Inoltre i liquidi penetrano nella mucosa bronchiale e questo edema della - 15 - 9 9 9 9 9 9 mucosa provoca il restringimento del lume. Assieme alla dispnea spesso compare anche la tosse. Possono esserci episodi di emottisi per rottura (con il colpo di tosse) di vene sottomucose bronchiali congeste (si aprono delle anastomosi tra il circolo bronchiale e quello polmonare). L'edema compromette gli scambi gassosi e compare l'ipossia (ipercapnia è molto tardiva perche CO2 è molto più diffusibile dell'ossigeno). o Dispnea: da sforzo o a riposo o Ortopnea o DPN (dispnea parossistica notturna): episodi di affanno respiratorio notturno dovuti alla facilitazione notturna dell'assorbimento degli edemi interstiziali raccoltisi durante il giorno per l'annullamento della P idrostatica. Perciò aumenta la congestione polmonare e la diffusione dell'edema dall'interstizio polmonare alla mucosa bronchiale riducendo il lume delle vie aeree. Infatti possono essere apprezzati fischi e sibili. o Asma cardiaco (edema polmonare) Nicturia: definita come V urinario notturno uguale o maggiore di quello diurno. A differenza del prostatismo il volume urinario non è ristretto. La spiegazione sta nel fatto che durante il giorno la portata cardiaca deficiente è distribuita preferenzialmente ai muscoli e al circolo splancnico a scapito del rene, mentre di notte cresce la quota destinata al rene e aumenta di conseguenza la produzione di urina. Oliguria: dovuta alla globalmente ridotta perfusione renale. Debolezza (astenia): mancanza di forze muscolari dovuta all'ipoperfusione tissutale (SC anterogrado). Epatalgia, edemi e ascite: causati dal ristagno venoso sistemico, se la distensione della glissoniana è acuta compare anche il dolore. Meteorismo: la congestione venosa intestinale altera il metabolismo. Sintomi cerebrali: da bassa perfusione cerebrale. Segni obiettivi: ↑ P venosa giugulare (v.n. 4-5 mmHg): riflette l'aumento della P venosa centrale (PVC) come espressione di un deficit primitivo o sviluppato del Vdx. La pressione venosa giugulare si misura facilmente sfruttando il fatto che in diastole si crea una comunicazione diretta tra Vdx, Adx, v. cava superiore e la v. giugulare percui si può vedere il livello creato dal sangue che distende le giugulari. Il paziente viene messo semiseduto (con lo schienale a 45°) e vengono osservati i livelli che normalmente raggiungono 4-5cm sopra l'angolo di Louis e questo corrispondea circa 8-10 cmH2O dall'Adx (pari a 4-5 mmHg). In alcuni casi la P giugulare può essere molto alta e i limiti di riempimento non visibili in quanto scompaiono dietro la - 16 - mastoide. ↑ frequenza cardiaca: la frequenza è tendenzialmente alta a causa della forte attivazione adrenergica. ↓ P arteriosa sistolica: parametro poco informativo, a volte può essere aumentata. ↓ P differenziale (P sistolica – P diastolica): la P diastolica tende ad aumentare per effetto adrenergico mentre la sistolica tende a calare per lo SC. È un parametro migliore della sola pressione sistolica. Polso piccolo: ridotta portata, ridotti volumi di eiezione. ↑ frequenza respiratoria (v.n. 16-18/min) Vsx/Vdx: reperti patologici alla palpazione – spostamento dell'itto a sx (Vsx) o in alto in posizione parasternale (Vdx). Ritmo di galoppo (T3/T4) T1 spesso ridotto: riduzione della forza contrattile del ventricolo. Reperti toracici: o crepitii alle basi (insp/exp): dovuti al passaggio di liquidi nelle cavità bronchiali. o sibili e fischi: possono essere dovuti anche a broncospasmi. o rantoli a piccole/medie bolle: liquidi nelle vie aeree. o idrotorace: versamento pleurico di natura trassudatizia. Cute fredda, sudata: tono adrenergico con vasocostrizione. Epatomegalia, a volte splenomegalia. Edema: ≥5 litri di ritenzione idrica, compaiono i tipici edemi pretibiali e presacrali con il segno della fovea. Cianosi: se il flusso è notevolmente compromesso. Esami strumentali: Rx torace: o Cardiomegalia (rapporto cuore/torace≥0.6). o Ipertensione polmonare: addensati ilari (dilatazione delle vene polmonari), redistribuzione del flusso tra apici e basi (l'opacità vascolare non è più concentrata alle basi ma è uniforme o addirittura invertita – l'edema della base polmonare comprime i vasi e si verifica una redistribuzione del flusso che ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione). o Edema interstiziale/alveolare. o Edema interstiziale cronico (strie di Kerley). - 17 - ECG: ↓ voltaggi – le raccolte liquide polmonari riducono i potenziali rilevati. ECO: è l'esame cardine; dilatazione, ipocinesia. Emodinamica: non essenziale ma può aiutare nella gestione del paziente. Bilancio elettrolitico (Na+, K+), ed esami di funzionalità renale (creatinina, urea, peso specifico): sono importanti nel monitoraggio. Diagnosi: 1. anamnesi 2. esame obiettivo 3. Rx torace 4. ECG 5. ECO-Doppler: esame cardinale. ? test da sforzo: utile nel determinare l'idoneità al trapianto, utilità clinica nel determinare oggettivamente il grado della limitazione. ? angioscintigrafia con sforzo: come precedente. ? angiografia: è un esame informativo, ma ECO è più semplice La diagnosi di SC è posta quando • Rilievo di 1 o più sintomi o segni clinici di SC e • Documentazione oggettiva di una disfunzione ventricolare (ECO, Rx ecc.) Edema Polmonare L'edema polmonare si instaura allorquando liquidi passano dalla porzione lassa dell'interstizio (contenente vasi sanguigni e linfatici) alla porzione stretta dalla quale si riversano negli alveoli. L'edema polmonare acuto è una condizione critica, il paziente si presenta con: • • • • • • Dispnea Ortopnea obbligata Agitato, sudato (attivazione adrenergica) Cianotico, estremità fredde Tosse con escreato schiumoso roseo, talvolta emottisi Tachicardia - 18 - E' una condizione particolarmente grave dello scompenso cardiaco e va trattata tempestivamente: • mettere il paziente in posizione seduta (ortopnoica) • O2 in maschera o sotto pressione (CPAP – Continuos Positive Air Pressure) • riduzione del ritorno venoso farmacologicamente o con flebotomia (almeno 500ml) o con lacci agli arti inferiori • trattamento farmacologico: o furosemide 2-3 fl endovena (20-40mg) o morfina: depressione dell'inutile tachipnea e riduzione dell'agitazione (contrasta l'effetto adrenergico) o nitroderivato sotto la lingua o aminofillina (broncodilatatore) o digossina se in tachicardia o in fibrillazione atriale (FA) • trattamento della malattia di base Prognosi (storia naturale) dello SC: La prognosi dipende largamente dal tipo dello scompenso ma in linea generale possiamo tracciare la mortalità a 1 anno prognosi in base alla SC severo (IV NYHA) 50-60% severità dello SC: SC moderato (II-III NYHA) 15-30% La prognosi dello SC lieve/asintomatico (I NYHA) 10% scompenso cardiaco dipende da vari fattori: • classe funzionale NYHA e test cardiorespiratorio • profilo emodinamico • alterazioni biochimiche e bioumorali: o catecolamine o elettroliti • aritmie (extrasistole ventricolari, tachicardia ventricolare): dovute sia all'effetto delle catecolamine sia all'instabilità elettrica intrinseca. Lo Shock: Detto anche MOFS (MultiOrgan Failure Syndrome) o sindrome da bassa portata. E' un evento acuto con cedimento della funzione circolatoria storicamente identificato nella riduzione della P arteriosa. Lo shock cardiogeno è una sindrome di insufficienza circolatoria acuta con: • ↓ perfusione tissutale • alterazioni cellulari funzionali e strutturali • morte cellulare (nella progressione dello shock) Lo shock può essere classificato in: - 19 - Shock ipovolemico: ↓ brusca della volemia (di almeno 30%). Le cause possono essere emorragie, ustioni estese, flogosi con importante edema interstiziale. Shock distributivo: ↑ brusco della capacità venosa. Le resistenze arteriose sistemiche possono essere normali (sepsi da gram-, sovraddosaggio di sedativi o narcotici, lesioni dell'SNC, vasodilatatori venosi) o ridotte per apertura di shunts arterovenosi (vasodilatazione da infezione). Shock ostruttivo: brusco blocco della circolazione. Le cause possibili sono: o tamponamento cardiaco o massiva embolia polmonare o mixoma atriale o trombosi di una protesi valvolare o dissezione aortica o ventilazione a pressione positiva Shock cardiogeno: tra le cause la parte del leone spetta all'infarto miocardico acuto (IMA) : o IMA: 50-60% di mortalità. Circa il 7% degli IMA causano shock, questi sono di solito infarti che: Interessano il ramo interventricolare anteriore (IVA) che ha il più ampio territorio di irrorazione Coinvolgono >40% del tessuto ventricolare Insorgono su IMA pregressi Provocano insufficienza mitralica acuta (rottura di un muscolo papillare), DIV, tamponamento o Aritmie o Distacco di una protesi valvolare o Scompenso cardiaco, sopratutto se è a bassa portata anterograda Lo shock può essere considerato un particolare tipo di scompenso. Si possono però tracciare delle SC shock caratteristiche contrattilità ↓ sempre ↓ non sempre differenziali tra insorgenza ed evoluzione progressiva acuta lo shock portata ↓ ↓↓↓ comunemente perfusione tissutale adeguata a riposo ↓ a riposo inteso e lo SC: alterazioni e morte cellulare no sì Nello shock la riduzione della perfusione tissutale causa: 9 ↓ sintesi di ATP 9 passaggio a metabolismo anaerobio 9 ↑ acido lattico 9 deplezione di Ca++ intracellulare 9 danno alla membrana, rigonfiamento e morte cellulare I sintomi e i segni dello shock sono sintomi da ridotta portata: • ipoperfusione dell'SNC: disorientamento, respiro di Cheyne-Stokes, respiro di Kussmaul. - 20 - • tachipnea • tachicardia, aritmie • ipotensione (<90 mmHg) • oliguria (<20 ml/ora) • sudorazione, estremità fredde • polso piccolo e accelerato La prognosi dello shock è in funzione del danno cellulare che può essere dedotto da: lattato sierico, ALT, AST, creatinina, urea, alterazioni elettrolitiche. Terapia dello SC: • Terapia eziologica se possibile: o Chirurgia valvolare o del difetto congenito o Terapia dell'ipertensione • Correzione delle cause precipitanti: o Correzione dell'anemia (marker prognostico molto valido) o Infezioni ricorrenti o Sd. climaterica • Terapia vera e propria: farmaci e provvedimenti collaterali • Terapia particolare: o Trapianto cardiaco o Ultrafiltrazione o Anticoagulanti (prevengono complicanze tromboemboliche), specie se presente cardiomegalia e FA La terapia medico-farmacologica mira a 3 obiettivi: 1. corregere i sintomi 2. agire sul supporto morfofunzionale 3. allungare la sopravvivenza La terapia quindi agisce sulla componente centrale e su quella periferica dello scompenso con vasodilatatori che riducono il postcarico e le resistenze (ACEinibitori), sartanici che contrastano l'effetto adrenergico (sono diretti contro il recettore dell'ANG-II), diuretici per ristabilire l'equilibrio idrico-salino. I farmaci usati: • β-bloccanti selettivi per i recettori miocardici • ACE-inibitori • Anti-ANG-I • Anti-ANG-IIR (anti-recettore) • Anti-aldosterone Solo per 3 classi di farmaci è stato dimostrato un significativo prolungamento della vita del paziente: β-bloccanti, ACE-inibitori e anti-aldosterone. - 21 - Valvulopatie Insufficienza Mitralica Definizione: Incompetenza della valvola mitralica con reflusso sistolico dal Vsx all'Asx. L'insufficienza può essere acuta o cronica. Eziologia: • Dilatazione del Vsx postinfartuale: dilatazione dell'anello valvolare (lembi normali). • Malattia reumatica: caratteristicamente si nota un ispessimento con retrazione delle cuspidi, col tempo si osservano calcificazioni. Si possono osservare corde tendinee fuse. • Endocardite infettiva: perforazioni e lacerazioni dei lembi valvolari. • Sd. di Marfan: lassità e ridondanza dell'apparato mitralico, sopratutto dei lembi. • Insufficienza mitralica ischemica: deficit di contrattilità del muscolo papillare che permette lo sbandieramento di un lembo nell'Asx. Fisiopatologia: La fisiopatologia e la sintomatologia dipendono largamente dall'entità di insufficienza e dal modo di insorgenza. Nell'insufficienza acuta si ha un brusco aumento della pressione atriale che si trasmette a monte – nel letto vascolare polmonare. Se la P nei capillari polmonari supera i 25mmHg si ha la trassudazione di liquidi negli alveoli e si instaura l'edema polmonare. I due meccanismi fisiopatologici acuti sono: • Calo della gittata sistolica anterograda, quindi calo della P aortica. • Aumento notevole della P sistolica atriale che si riflette in una grande onda v della pressione giugulare. Nell'insufficienza cronica la dilatazione dell'Asx (che quindi accresce la sua compliance) sposta la curva V/P verso dx e non si osservano bruschi aumenti pressori anche se i volumi atriali sono notevolmente espansi. (Nell'invecchiamento ad esempio la curva viene spostata a sx, cioé cresce la stiffness – rigidità - del cuore, in altre parole la compliance si riduce). - 22 - L'esistenza di due vie di efflusso di sangue dal Vsx (portata anterograda verso l'aorta e la portata retrograda verso l'Asx) crea un paradosso: mentre c'è un calo nella contrattilità complessiva la frazione di eiezione (FE=gittata sistolica/volume telediastolico) rimane nella norma perche la seconda via di uscita dal Vsx è una via a bassa resistenza (verso l'Asx) e quindi la sua presenza riduce l'impedenza totale al flusso. Visto ciò, nell'insufficienza mitralica la FE non rispecchia lo stato di contrattilità. Clinica: I sintomi tipici dell'insufficienza mitralica sono: 9 Cardiopalmo: o Extrasistoli ventricolari o Fibrillazione atriale o Contrazione ipercinetica del Vsx 9 Dispnea: ↑PAsx, comparsa di insufficienza del Vsx per sovraccarico volumetrico. 9 Tromboembolia a partenza dall'Asx E.O.: Soffio sistolico: di durata variabile, meglio ascoltabile sull'area mitralica. Può essere preceduto dal click del prolasso. I reperti ascoltatori sono accentuati e anticipati in ortostatismo. L'entità del soffio non correla con la gravità dell'insufficienza: soffio piccolo può essere dovuto ad un rigurgito trascurabile o da un acuto ↑P nell'atrio sinistro percui il soffio è piccolo a causa del piccolo gradiente pressorio tra Vsx e Asx. Polso celere e piccolo se si è giunti allo SC T3 e flow murmur diastolico da stenosi relativa - 23 - Prolasso mitralico: Definizione: lembi ridondanti della mitrale prolassano cospicuamente (floppy valve) o sbandierano (flail valve), a causa di un'abnorme lassità delle corde tendinee, nell'atrio sinistro durante la sistole ventricolare. Anatomopatologicamente è una degenerazione mixedematosa dei lembi. E' presente nel 23% della popolazione come variante normale, sono maggiormente soggetti gli individui longilinei, magri e di sesso femminile e con seni poco grandi (sd. della top model). Il prolasso può essere isolato o associato alla sd. di Marfan o alla sd. di Ehlers-Danlos. Il prolasso può dare come complicanza un'insuffiienza mitralica acuta o cronica. Bisogna ricordare che un prolasso associato all'insufficienza mitrale necessita di una profilassi dell'endocardite prima di manovre odontoiatriche. Sintomi di insufficienza con prolasso: asintomatico, cardiopalmo, astenia, dolore toracico, dispnea (sospirosa, compare in insufficienze importanti). All'esame obiettivo si apprezza un click mesosistolico seguito da un soffio telesistolico. Questi reperti sono soggetti alla variabilità tra orto- e clinostatismo essendo accentuati in ortostatismo a causa della riduzione del ritorno venoso, inoltre nel passaggio all'ortostatismo sia il click che il soffio vengono anticipati. - 24 - Stenosi Aortica Definizione: Restringimento delle semilunari aortiche e sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare con ipertrofia concentrica del Vsx proporzionale all'entità del restringimento. Area aortica: v.n. 2,5-3,5cm2, stenosi <2,4cm2. dal punto di vista anatomopatologico il getto sviato dal difetto valvolare provoca delle lesioni nella parete aortica – jet lesions. Eziologia: Congenita: bicuspide (due semilunari fuse), monocuspide con un foro centrale. La stenosi può essere valvolare, sottovalvolare (diaframma fibroso) o sopravalvolare (si associa frequentemente alla sd. di Williams – sd. ipercalcemica) Reumatica Degenerativa (senile): la più frequente assieme alla congenita. Fisiopatologia: La riduzione dell'area aortica è un processo lento e l'evoluzione (e quindi la comparsa dei sintomi) è tardiva. Viene definita come area critica che necessita di una correzione chirurgica urgente un'area di 0,6-0,8cm2. La riduzione dell'area aortica porta all'aumento della P nel Vsx e quindi all'ipertrofia concentrica (sovraccarico di pressione) percui aumenta la stiffness (↓ compliance) della camera sinistra. Di conseguenza ci sono delle ripercussioni a monte – cresce la pressione nell'Asx e nel letto polmonare portando alla congestione polmonare e alla comparsa di dispnea. Per superare la stenosi aortica il Vsx sviluppa un'elevata pressione sistolica. L'ipertrofia miocardica e l'elevata pressione nel Vsx ostacolano il flusso coronarico spiegando episodi di angina. In sistole la P aortica sale lentamente percui il polso è piccolo e tardo. La P sistemica tenderà ad essere bassa e la differenziale ridotta (↓ della sistolica e ↑ della diastolica). - 25 - Sintomi: I sintomi sono assenti per un lungo periodo di malattia compensata. Astenia, debolezza muscolare: ridotta P di perfusione Dispnea da sforzo, tardivamente anche a riposo Dolore anginoso: dovuto a o ↓ flusso coronarico o ↑ massa miocardica o ↓ P sistolica o ↑ P diastolica Sincope da sforzo o a riposo: da aritmie che possono dare anche cardiopalmo e morte improvvisa. Correlazione tra sintomi e stadio clinico (prognosi): 9 Angina: il paziente è vicino allo scompenso 9 Sincope: non è da ridotta portata ma da vasodilatazione riflessa o da aritmie 9 Aritmie: tipiche dell'età avanzata 9 Morte improvvisa: rara Il paziente sintomatico è a rischio di endocardite infettiva ed è candidato alla chirurgia valvolare sostitutiva. E.O. segni: Polso tardo e piccolo ↓ P differenziale Itto iperdinamico Soffio/fremito sistolico con irradiazione alle carotidi: soffio a diamante. Nella stenosi lieve/moderata si può apprezzare il click di apertura, questo scompare nelle stenosi severe (valvole calcificate non schioccano più) definite come gradiente P >50mmHg. Esami strumentali: ECG: ipertrofia Vsx e sovraccarico nelle stenosi severe ECO-Doppler: tipo anatomico, caratteristiche valvolari, grado di ipertrofia, gradiente sistolico medio (un basso gradiente può indicare una ridotta contrattilità) Rx torace: dilatazione aortica post-stenotica, calcificazioni valvolari, congestione polmonare - 26 - Terapia: Le forme lievi vengono seguite con ECO 1 volta/anno. Se la stenosi è sintomatica oppure ha raggiunto l'area critica la terapia è chirurgica: 9 Sostituzione 9 Valvuloplastica: sopratutto nel bambino/giovane. Insufficienza Aortica Definizione: Chiusura incompleta dell'orifizio aortico nella diastole con conseguente reflusso nel Vsx che aumenta la P diastolica del ventricolo provocandone l'ipertrofia parietale (con tendenza alla dilatazione). Eziologia: L'insufficienza può derivare da un difetto delle cuspidi, dell'anello o della radice aortica. Cause: 9 Malattia reumatica: colpisce le cuspidi 9 Artrite Reumatoide, Spondilite Anchilosante, endocardite: colpiscono le cuspidi 9 Congenita: valvola bicuspide, DIV alto con prolasso (risucchiamento) di una cuspide nel difetto 9 Aneurisma del seno di Valsalva 9 Dissezione aortica, trauma, aortosclerosi, medionecrosi cistica (associata alla sd. di Marfan), aortite luetica (colpisce le cuspidi e la parete aortica) 9 Distacco di protesi valvolari Fisiopatologia: L'incontinenza e il rigurgito portano al sovraccarico volumetrico del Vsx (quindi ↑ V telediastolico) e ipertrofia parietale e dilatazione (nelle fasi tardive). Ciò porta ad un aumento di P nell'Asx risultando in una congestione polmonare quando il Vsx perde il compenso. Il sovraccarico di volume ↑ la gittata sistolica e quindi la P sistolica; il rigurgito invece ↓ la P diastolica con il risultato di un'ampia P differenziale che si osserva nelle forme croniche. Nel cronico l'aumentata compliance fa sì che il sovraccarico di volume non aumenti bruscamente la P telediastolica, cioè la curva P/V è spostata a dx ed è meno ripida. Nelle forme acute non c'è l'adattamento della compliance e quindi si ha una severa congestione ed edema polmonare (come nell'insufficienza mitralica acuta). Lo sforzo è tollerato bene perche: - 27 - ↑ della frequenza cardiaca riduce il tempo della diastole e quindi l'entità del rigurgito ↓ delle resistenze periferiche aumentano la gittata cardiaca ↓ del volume telesistolico aumenta la FE Anche se lo sforzo è ben tollerato, col tempo il deterioramento progressivo della funzione ventricolare (↑ dei volumi e dei valori pressori ventricolari e atriali, ↓ della FE e della gittata) porta allo scompenso con la comparsa dei sintomi quali dispnea, astenia. E.O.: • Polso ampio e celere (bisferiens, di Corrigan, a martello idraulico) • Ampia P differenziale (toni a colpo di pistola) • Itto ipercinetico spostato a sx (dilatazione Vsx) • Soffio diastolico in decrescendo, può esserci un click, inoltre ci può essere un piccolo soffio sistolico di accompagnamento. Infine può presentarsi un soffio di Austin-Flint: soffio diastolico di origine mitralica dovuto alla tendenza del flusso rigurgitante di chiudere il lembo mitralico durante il riempimento ventricolare. Esami strumentali: 9 ECG: ipertrofia Vsx 9 Rx torace: cardiomegalia, tardivamente congestione polmonare 9 ECO-Doppler: tutta la morfologia e la valutazione del rigurgito 9 Angioscintigrafia 9 Cateterismo cardiaco e aortografia Storia naturale: L'insufficienza aortica cronica ha evoluzione lunga ed è ben sopportata, ma declina rapidamente con la comparsa di sintomi dovuti ad aumenti della P telesistolica nel Vsx. I pazienti necessitano comunque di profilassi dell'endocardite. L'insufficienza acuta è un'emergenza e va trattata tempestivamente. Terapia: Controlli annuali, se l'insufficienza è sintomatica o severa va considerato l'approccio chirurgico. - 28 - Endocardite Infettiva Definizione e eziologia: Infezione dell'endocardio valvolare o parietale, di eziologia perlopiù batterica. L'endocardite è classificata in base al decorso e all'eziologia in: 9 Endocardite subacuta: evoluzione lenta (settimane, mesi), in genere dovuta a germi poco virulenti come Streptococcus viridans, Stafilococcus epidermidis. 9 Endocardite acuta: a decorso più rapido, in genere da germi virulenti quali Stafilococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Le categorie di pazienti a rischio dell'endocardite batterica sono: 9 85% cardiopatie congenite, valvulopatie acquisite, prolasso con insufficienza 9 10-15% dopo cardiochirurgia su protesi o correzione di difetti congeniti 9 IVDA (IntraVenous Drug Abusers) – l'endocardite colpisce quasi sempre la tricuspide Gli agenti microbiologici più rilevanti sono streptococchi (50-70%), seguiti da enterococchi (sopratutto nell'anziano) e da stafilococchi (25%) che sono piuttosto frequenti nel post-cardiochirurgico. Altri germi sono rari. Patogenesi: Il momento clue della patogenesi è una batteriemia transitoria in paziente portatore di una lesione endocardica sulla quale si impiantono i germi dando origine a vegetazioni. Anatomopatologicamente sono vegetazioni verruciformi (di dimensioni di alcuni mm-cm) che possono provocare erosioni, perforazioni valvolari, rottura di corde tendinee, ascessi dell'anulus (in genere da S. aureus). Le complicanze dell'endocardite sono essenzialmente di natura tromboembolica a partenza dalle vegetazioni (infarti periferici, ictus ecc.). Quadro clinico: Il quadro è caratterizzato dalla triade sintomatica: 1. febbre settica e duratura 2. pallore, astenia, calo ponderale 3. soffio cardiaco organico E.O.: Il reperto più caratteristico è il soffio presente nel 99% dei casi, altri segni possibili includono splenomegalia, petecchie emboliche, noduli do Osler (emboli cutanei) e vasculite. - 29 - Esami di laboratorio: Principalmente sono aumenti degli indici flogistici: 9 ↑ VES, ↑ proteina C (PCR) 9 Anemia, leucocitosi 9 A volte ematuria, proteinuria Diagnosi: 1. ECO: vegetazioni 2. Emocoltura: 3 campioni in 3 ore o 4 in 24 ore distanziati tra loro, meglio se prelevati da punti diversi. Terapia: Alte dosi di antibiotici (sotto la guida delle emocolture) per 4-6 settimane. Profilassi: per soggetti a rischio – 2gr amoxicillina 1 ora prima di manovre che provocano batteriemie transitorie (tipicamente le manovre odontoiatriche). - 30 - Cardiopatia Ischemica Definizione: La cardiopatia ischemica consiste in: 9 Alterazioni funzionali ed anatomiche del miocardio, o meglio, del cuore, cioé non solamente delle miocellule. 9 Manifestazioni cliniche che ne conseguono quando il flusso coronarico diviene insufficiente (ischemia), cioé inadeguato rispetto al consumo miocardico di O2 (MVO2). Dal momento che l'estrazione di ossigeno da parte del miocardio è massima anche in condizioni normali il miocardio è vulnerabile alle riduzioni di flusso. Eziologia: 9 Arteriosclerosi coronarica (aterosclerosi) e le sue complicanze: è l'eziologia principale. 9 Anomalie funzionali: o Spasmo coronarico o Disfunzioni dei piccoli vasi 9 Varie: o Embolie coronariche o Coronariti o Ipertrofia Vsx o ecc Fisiopatologia: La riduzione del flusso coronarico può essere: 9 Transitoria e/o di breve durata: provocando ischemia reversibile. 9 Permanente o di lunga durata: ischemia con danno strutturale ai miociti. Ateroclerosi: La malattia aterosclerotica coinvolge molti fattori con un ruolo attivo nella sua patogenesi, alcuni fissi, gli altri modificabili: 9 Fumo di sigaretta 9 Ipertensione arteriosa 9 Ipercolesterolemia 9 Sesso: i maschi sono colpiti più delle femmine 9 Famigliarità 9 Età: l'incidenza cresce con l'età 9 Fattori emostatici: alterazioni dei vari fattori di coagulazione (iperfibrinogenemia ad esempio, come accade nei fumatori) o dei loro inibitori (proteina C, proteina S, inibitori dell'attivatore del plasminogeno – PAI). 9 Ipertrigliceridemia 9 Iperomocisteinemia 9 Anomalie genetiche 9 ecc L'aterosclerosi è una malattia generalizzata, multidistrettuale che può provocare oltre all'infarto di miocardio anche ictus, infarti splancnici, aneurismi aortici. La teoria patogenetica più accreditata è la teoria della risposta al danno che sia meccanico, chimico, tossico,virale o batterico (Chlamydia), immune ecc. Secondo - 31 - questa teoria i processi di difesa portano alla formazione dell'ateroma che, per deposizioni successive di fibrina e tentativi di endotelizzazione cresce e si trasforma in una placca ateromasica. La lesione primaria – la stria lipidica – è una lesione che perlopiù regredisce ma talvolta, e in presenza di fattori favorenti progredisce all'ateroma. L'ateroma di solito non tende a ridurre il lume del vaso ma si accresce deformandone la parete, solo tardivamente per deposizioni sequenziali di fibrina e endotelio la placca tende alla crescita verso l'interno. La complicanza più frequente della placca, e quella che ha maggior rilevanza clinica è la trombosi con o senza la rottura della placca stessa ma per denudazione dall'endotelio (lesione endoteliale) che la ricopre. L'endotelio ha due funzioni principali: 9 regolazione del tono vasale mediante sostanze prodotte dall'endotelio: il tono vasale è regolato in funzione dello shear stress al quale è soggetto l'endotelio: o vasocostrittori: endotelina-1, prostaglandine, ANGII o vasodilatatori: prostaciclina, NO, EDRF-like factors 9 regolazione dell'emostasi: o procoagulanti: vWF, PAF, PAI o anticoagulanti: tPA, urochinasi, heparinic-like factors, AT (antitrombina), prostaciclina, trombomodulina L'endotelio può diventare disfunzionante per azione di fattori danneggianti come lipidi ossidati, shear stress, a altri. Reagendo al danno l'endotelio esprime molecole di adesione per i monociti che penetrano nell'intima riempendosi di lipidi e diventando cellule schiumose. La produzione di fattori di crescita di origine endoteliale richiama dalla media cellule muscolari lisce che a loro volta producono delle sostanze procoagulanti che contribuiscono alla formazione della placca. Le placche "giovani" sono fragili sia per il sottile cappuccio fibroso sia per l'alto contenuto in lipidi e possono fessurarsi dando il via ad un evento trombotico seguito dalla riendotelizzazione (con un endotelio immaturo e fragile) in un circolo vizioso in modo da spiegare la progressione della placca. Se l'evento trombotico è massivo potrà dare sintomi a carico del distretto irrorato come la malattia ischemica acuta, mentre evoluzione lenta porta all'angina pectoris. Fisiologia del flusso coronarico: La regolazione del flusso sta nell'equilibrare la domanda all'offerta. L'offerta dipende essenzialmente dal flusso coronarico il quale a sua volta dipende dalle resistenze riscontrate. Le resistenze sono influenzate da: 9 Durata della diastole. 9 Autoregolazione: che riesce a mantenere un - 32 - flusso stabile nonostante i balzi pressori. 9 Controllo metabolico: principalmente attraverso la vasodilatazione mediata dall'adenosina. 9 Fattori neuroumorali. 9 Compressione exravascolare: è maggiore sul subendocardio. Inoltre i sarcomeri subendocardici hanno un'escursione maggiore di quelli subepicardici, quindi un consumo di O2 maggiore. Da tutti questi fatti emerge che il subendocardio è più vulnerabile all'ischemia del subepicardio perche precario. L'effetto della stenosi delle coronarie non è così immediato come sembrerebbe perche a riposo bisogna che la stenosi interessi l'80% del vaso perché i meccanismi regolatori si esauriscano. E' più chiaro l'influenza stenosante sul flusso aumentato (sotto sforzo) dove è comunque necessaria una stenosi del 50% perché siano esauriti i meccanismi di regolazione del flusso coronarico che possano adeguare il flusso alla domanda. In altre parole più grave è la lesione stenotica meno rimane della riserva funzionale di mantenimento del flusso coronarico. Le complicanze acute della placca come rotture ed erosioni sono facilitati dall'esistenza di processi infiammatori e sopratutto dalle metalloproteasi secrete dai macrofagi, metalloproteasi che indeboliscono il cappuccio fibroso che ricopre sostanze altamente trombogeniche contenute nella placca. Le conseguenze dell'ischemia: Le conseguenze dell'ischemia possono essere suddivise in: 9 Meccaniche: ↓ rilasciamento, ↓ contrattilità 9 Elettriche 9 Metaboliche Le conseguenze meccaniche sono anomalie di movimento nel miocardio ischemico che persistono al ripristino del flusso coronarico. La funzione contrattile torna gradualmente alla normalità entro ore o giorni. I due fenomeni meccanici nel miocardio ischemico sono detti: 9 Stordimento: difetto contrattile temporaneo post-ischemico nonostante il ripristino del flusso. 9 Ibernazione: deficit contrattile reversibile da ischemia cronica (cioé non da occlusione ma da una riduzione del flusso con pervietà delle coronarie), può risolversi quando il flusso viene normalizzato. Al pedurare dell'occlusione ischemica le funzioni miocardiche vengono colpite in succesione: 1. rilasciamento: il deficit di rilasciamento è il primo a comparire 2. contrattilità 3. riempimento 4. ECG: anomalie elettriche 5. dolore: si noti che un paziente che lamenti angina ha un miocardio che è già ischemico da un po' di tempo Se il flusso non viene ripristinato tempestivamente compaiono danni irreversibili nella zona irrorata a partire dall'endocardio (che è più vulnerabile) verso l'epicardio. - 33 - Adesso passiamo alla descrizione dei quadri clinici distinti in sindromi acute (infarto, angina instabile, morte improvvisa) e croniche come l'angina stabile. Sindromi Ischemiche Acute Infarto Definizione: Necrosi ischemica del miocardio. Quasi tutti i casi hanno un'eziologia da aterosclerosi, mentre solo il 2% (16% sotto i 35 anni) sono i cosidetti infarti a coronarie indenni, ovvero non presentano evidenze di eventi aterosclerotici maggiori. Almeno una parte di questi casi si spiega con lo scioglimento del trombo responsabile dell'infarto percui le coronarie appaiono macroscopicamente indenni. Patogenesi: L'80% dei casi ha evidenza angiografica di trombosi occlusiva sovrapposta su una placca coronarica, placca che di per sé non provoca una severa stenosi). Quanto maggiore è la distanza temporale dall'evento tanto minore è la probabilità di evidenziare il trombo responsabile. Strutturalmente l'infarto è distinto in: 9 Infarto transmurale: a tutto spessore del miocardio, causato essenzialmente da un trombo occlusivo, clinicamente è un tipico infarto Q (all'ECG compare in 24-48 ore un'onda Q indice di una zona miocardica necrotica). 9 Infarto subendocardico: causato da coronaropatie diffuse e severe, in genere in assenza di occlusioni (con pervietà coronarica). Questi sono detti infarti non-Q perche è assente in ECG questa onda patologica. Quadro clinico: 9 Dolore: >20-30min, precordiale o retrosternale, non sensibile ai nitroderivati sublinguali, irradiazioni possibili a: braccio sx (lato ulnare), entrambe le braccia, collo, mandibola, epigastrio, zana interscapolare. Il dolore è assente nel 15-20% dei casi (nei diabetici ad esempio). 9 Sintomi neurovegetativi: sono spesso sintomi precoci che precedono il dolore: o Ipertono vagale: frequente in infarti inferiori (a carico della coronaria dx). Sintomi: bradicardia, ipotensione, sudorazione, nausea e vomito. - 34 - 9 9 9 9 o Ipertono simpatico: frequente in infarti anteriori a carico della coronaria sx. Sintomi: nausea, vomito, tachicardia, ansietà, orripilazione, cute pallida. Dolore all'ipocondrio dx: può essere dovuto ad un IMA (infarto miocardico acuto) del Vdx percui c'è stasi acuta a monte con stasi epatica e distensione acuta della glissonniana percui compare epatalgia. Sincope: da aritmie. Morte improvvisa: aritmie (fibrillazione ventricolare – FV). Altro: possono essereci delle presentazioni atipiche dell'infarto. E.O.: I segni obiettivi dell'infarto miocardico dipendono da diversi fattori: 9 Sede dell'IMA: l'anteriore è di solito più severo 9 Estensione: IMA anteriore è più esteso 9 Reazione neurovegetativa: ipertono vagale (50%, nasce da un meccanismo riflesso a partenza dal cuore) o adrenergico 9 Presenza di complicanze: aritmie, rottura del cuore I segni più frequenti osservabili in un infartuato sono: 9 Dolore intenso 9 Ansia, irrequietezza, sudorazione 9 Bradicardia: sopretutto in IMA inferiore 9 Tachicardia: sopratutto in IMA anteriore e/o molto esteso 9 P arteriosa normale, alta o bassa in relazione all'ipertono vagale o adrenergico, non contribuisce molto alla diagnosi ma è utile nell'inquadramento dello stato generale del paziente 9 Reperti polmonari: possono essere normali o patologici – da ipeventilazione a crepitii, rantoli, fino all'edema polmonare acuto (EPA) in relazione alla gravità della situazione. Nel 1967 fu proposta da Killip la classificazione di IMA in base ai soli reperti ascoltatori polmonari e alle 4 classi di Killip corrispondono profili prognostici differenti: o Classe I: no rantoli, no T3 o Classe II: rantoli su <50% dei campi polmonari, con/senza T3 o Classe III: rantoli estesi al >50% dei campi polmonari (EPA) o Classe IV: shock cardiogeno - 35 - 9 Febbricola: dovuta a flogosi e liberazione di sostanze pirogene dal focolaio di necrosi 9 Discinesia precordiale palpabile: sollevamento precordiale più ampio del normale 9 T4>>T3: T4 rispecchia la distensibilità ventricolare (che viene colpita per prima), T3 è un indice dell'efficienza ionotropa 9 ↑ P venosa giugulare: causata dallo scompenso o da un IMA del Vdx con insufficienza tricuspidale 9 Soffio sistolico: compare dopo alcuni giorni se è dovuto a insufficienza mitralica, rottura del setto interventricolare, oppure nell'acuto per deficit dei muscoli papillari. 9 Sfregamenti pericardici: al 2-3° giorno 9 Tamponamento caridaco da emopericardio con shock cardiogeno 9 Obnubilamento, coma: da bassa portata (shock) ECG: Nella fase acuta le alterazioni, che sono quasi sempre presenti, riguardano il tratto ST e l'onda T, mentre il complesso QRS si modifica a distanza di alcune ore. Nella fase iperacuta: sopraslivellamento ST, onda T alta e appuntita. Nell'acuto: ST sopraslivellato e, a distanza di alcune ore, accentuazione dell'onda Q con la comparsa di onda Q larga – la cosidetta onda di necrosi. L'onda Q di necrosi permane a vita. Nel caso di IMA inferiore riportato le alterazioni sono meglio evidenziate in DII, DIII e aVF (derivazioni inferiori). Esami di laboratorio: Nella necrosi vengono rilasciati in circolo dei componenti cellulari enzimatici e non che normalmente sono intracellulari e fungono quindi da markers del danno miocardico: 9 CPK totale: aumenta nel siero nelle prime 24 ore ma è poco specifica (traumi, patologie muscolari, sforzi fisici, embolia polmonare) 9 CK-MB: dosato ogni 4 ore nelle prime 24 ore e poi ogni 12 ore per controllo. 9 Troponine I e T: elevazione persistente per 5-10 giorni 9 LDH: aumenta entro 48 ore - 36 - e raggiunge il picco in 3-6 giorni. E' utile in diagnosi tardive perche permane a lungo nel siero. 9 Miosina: a portata di pochi laboratori ma è un indice molto precoce. Angina Instabile Definizione: Per angina instabile si intende: 9 Angina in crescendo per: o Frequenza o Durata o Intensità o ↓ soglia dello sforzo o ↓ effetto/efficacia di TNT sublinguale 9 Angina a riposo o per sforzi minimi 9 Angina di recente insorgenza (<1-2 mesi) Come ogni sindrome coronarica acuta l'angina instabile è dovuta a modificazioni della placca aterosclerotica (instabilità strutturale della placca). A differenza dell'infarto in cui l'occlusione trombotica è totale e prolungata, nell'angina instabile siamo di fronte ad un'occlusione breve o non totale del ramo coronarico interessato. Queste modificazioni della placca ateromasica devono essere intese come condizioni dinamiche di variazioni rapide del calibro del lume coronarico. D.D. e algoritmo diagnosticoterapeutico: Entrambi i quadri(infarto e angina instabile) seguono lo stesso algoritmo in un paziente che manifesti i sintomi: E.O., ECG, dosaggio enzimi. Nell'inquadramento diagnostico è importante l'eventuale slivellamento dell'ST. Se presente le possibilità sono due: perlopiù evolve in un classico infarto con l'onda Q (QwMI – Q wave Myocardial Infarction) oppure l'onda di necrosi non comparirà (NQMI – Non-Q Myocardial Infarction). Se non è presente lo slivellamento ST si può trattare di angina instabile oppure possiamo avere un'evoluzione verso un infarto vero e proprio (Non ST Elevation MI) con o senza l'onda Q. - 37 - L'algoritmo terapeutico varia in base alla località ma in generale le linee guida sono illustrate a fianco. L'angioplastica è un'opzione valida quando fatta da un'equipe esperta ed entro 90 minuti dalla diagnosi (o dal sospetto clinico fondato). Per riassumere la terapia di un paziente ad alto rischio: Il gruppo ad alto rischio include pazienti con: 9 Segni di ischemia ricorrente nonostante i primi provvedimenti terapeutici 9 Dolore toracico ricorrente nonostante la prima terapia 9 Cambiamenti dinamici del tratto ST: sotto/sopraslivellamenti, inversione dell'onda T 9 Pazienti a maggior rischio clinico: diabete, instabilità emodinamica, ecc. Complicanze dell'IMA: Le complicanze di una sindrome coronarica acuta (infarto) sono divise in complicanze aritmiche e non aritmiche. Complicanze aritmiche: 9 Extrasistoli ventricolari: 90-95% dei casi nelle prime 24 ore dall'episodio acuto. Le extrasistoli ventricolari sono spesso preludio ad aritmie più severe (tachicardia ventricolare - TV, fibrillazione ventricolare - FV). Sovente sono frutto di iperattivazione adrenergica e i β-bloccanti sono di solito sufficienti a risolverle. Bisogna però accertarsi dell'assenza di cause alternative di queste aritmie: o Ipopotassiemia o Intossicazione da digitale o SC, ipossiemia o Irritazione meccanica da catetere cardiaco: fatto raro ma possibile 9 TV: tachicardia ventricolare definita come 3-5 battiti di origine ventricolare in successione. Le TV possono essere o Non sostenute: interruzione spontanea entro 30 secondi o Sostenute: durata >30sec o gravi alterazioni emodinamiche. Va corretta con la cardioversione elettrica 9 FV: fibrillazione ventricolare, va corretta tempestivamente con la cardioversione elettrica. La FV è frequente in condizioni di ipopotassiemia 9 Blocchi AV: i blocchi atrio-ventricolari sono bradiaritmie e la loro terapia è diversa in base al grado di blocco: o 1°-2° grado: vagolitici (atropina) o 3° grado: pacemaker temporaneo Le complicanze non aritmiche includono: - 38 - 9 Pericardite: può essere precoce (1-3 giorni) o tardiva (2sett-3mesi) che va sotto il nome di sd. di Dressler – questa è una flogosi pericardica su probabile base autoimmune come reazione al danno subito dal miocardio, può coinvolgere anche le pleure con versamenti e pleuriti. 9 Insufficienza mitralica 9 Perforazione del setto interventricolare: entro le prime 2 settimane 9 Rottura del cuore, aneurisma del ventricolo o pseudoaneurisma (rottura della parete con versamento circoscritto dalla rapida coagulazione) 9 Scompenso cardiaco 9 Shock Trattamento dell'IMA: 9 Fibrinolisi, eparina, aspirina, β-bloccanti, clopidogrel, infusione di nitroderivati (nitroglicerina) 9 Monitoraggio dei parametri vitali ed emodinamici mediante catetere: P arteriosa, PVC, saturazione, polso, ECG, portata cardiaca ecc. Permette di governare meglio la terapia e diagnosticare tempestivamente le complicanze. 9 Terapia in base alle singole situazioni: o Terapia emodinamica in SC (diuretici) o Antiaritmici o Antianginosi (nitroderivati) o Terapia chirurgica delle complicanze o Sedazione del dolore 9 Riabilitazione: dopo 48 ore in media, esercizio fisico passivo, in poltrona e così via in reparto. Dimissione in genere al 10° giorno. Prognosi: La mortalità ospedaliera attualmente (grazie alle unità coronariche e all'angioplastica) è scesa al 6,5%, ma questi numeri rispecchiano solo coloro che sono riusciti ad arrivare in ospedale. Si stima che la mortalità complessiva di infarto sia attorno al 40%. Ci sono alcuni provvedimenti obbligatori nel paziente dopo un IMA, sono provvedimenti MUST DO: 9 β-bloccanti: utili non solo nell'acuto ma anche come trattamento domiciliare nel cronico, è provata la loro efficienza nell'allungare la sopravvivenza. Vanno dati salvo controindicazioni (bradicardia, asma bronchiale, ipotensione) 9 ACE-inibitori: utili sia nell'acuto, sia nel trattamento cronico di SC e di postIMA. 9 Antiaggreganti: aspirina 100mg/die (dosi pediatriche) 9 Statine: non solo riducono la colesterolemia ma hanno anche un effetto antiinfiammatorio e quindi stabilizzante sulla placca (possono venire impiegate quindi anche nella fase acuta). - 39 - Cardiopatia Ischemica Cronica Definizione: Ischemia miocardica cronica senza recrudescenze, angina stabile o ricorrenza di eventi acuti oppure postumi di eventi acuti subiti. L'orientamento diagnostico è facilitato da: anamnesi, valutazione dei fattori di rischio, sintomi, rilievi fisici, rilievi strumentali. Angina pectoris: L'angina è la manifestazione principale della cardiopatia ischemica cronica, tipicamente è un'angina da sforzo. Per definire meglio l'appartenenza cardiaca del dolore devono essere approfonditi alcuni aspetti dell'angina: 9 Qualità del dolore: costrizione, peso, raramente bruciore. Talora è associato a o mascherato da dispnea. 9 Localizzazione: retrosternale è la più frequente, meno frequenti epigastrica, faringea. Il segno di Levine può essere utile (il paziente descrive il dolore appoggiando un pugno chiuso sulla regione sternale) nel discriminare un'angina vera. Bisogna diffidare delle localizzazioni del dolore in punti precisi. Le irradiazioni possono essere: arti superiori (lato ulnare), collo, mandibola, spalla, regione interscapolare. 9 Durata: 30sec-15min. 9 Fattori scatenanti: sforzo fisico (sopratutto di arti superiori), freddo, camminare controvento o dopo un pasto abbondante, fattori emozionali, intercorso sessuale. 9 Effetto della nitroglicerina: risoluzione dell'angina entro 45sec-5min. Le d.d. più importanti (che vanno escluse prima di definire l'angina) del dolore anginoso sono: 9 Dissezione aortica 9 Pericardite acuta 9 Embolia polmonare 9 d.d. minori: esofagite, ernia iatale,patologie muscolo-scheletriche Esame obiettivo: Non ci sono segni obiettivi specifici per la cardiopatia ischemica cronica, ma ci possono essere dei segni orientativi sia cardiaci che extracardiaci. I segni extracardiaci sono: 9 xantomi palpebrali 9 gerontoxon (arco corneale): alone biancastro della cornea dovuto a deposizione di lipidi e - 40 - colesterolo. 9 segni di arteropatia: o soffi vascolari o anormalità dei polsi arteriosi 9 elevata pressione arteriosa I segni obiettivi cardiaci sono segni di eventi acuti pregressi: 9 3° e/o 4° tono 9 sdoppiamento paradosso del 2° tono durante l'episodio anginoso: l'ischemia prolunga la sistole sinistra. 9 "Bulging" precordiale (discinesie palpabili) ad esempio da cardiomegalia postinfartuale. 9 aritmie In base ai parametri clinici è stata proposta nel 1972 la classificazione clinica CCS (Canadian Cardiovascular Society) dell'angina che è tuttora valida: 9 CCS 1: nessuna limitazione dell'attività fisica, angina solo per sforzi prolungati/intensi. 9 CCS 2: moderata limitazione dell'attività fisica, angina solo per sforzi moderati-intensi. 9 CCS 3: angina per sforzi modesti con compromissione dell'attività fisica abituale. 9 CCS 4: angina per minimi sforzi, attività fisica gravemente compromessa. Esami strumentali: Gli esami strumentali sono distinti in quelli utili per l'orientamento diagnostico e quelli da eseguire solo con un fondato sospetto di cardiopatia ischemica. Gli esami di orientamento diagnostico sono banali: 9 Misurazione della pressione arteriosa 9 ECG: può essere normale o presentare delle alterazioni varie: o Alterazioni di ripolarizzazione o Aritmie o Ipertrofia o Difetti di conduzione o Pregresso infarto 9 Ematochimica: glicemia, colesterolo (HDL, LDL), trigliceridi, ecc. Al sospetto di cardiopatia ischemica sono indicati le seguenti indagini: 9 ECG da sforzo (Treadmill test): le alterazioni del tracciato possono comparire durante o subito dopo lo sforzo. L'alterazione tipica è un sottoslivellamento del tratto ST (ritenuto significativo se è di almeno 1mV [1 quadretto] e dura per almeno 0,08 sec [2 quadretti]). Nelle ischemie più gravi il - 41 - tratto ST oltre ad essere sottoslivellato può presentarsi discendente. Il riscontro di ST ascendente invece non è un buon indicatore di ischemia in quanto può essere presente in una notevole percentuale di soggetti sani durante lo sforzo. Le indicazioni della positività alla prova da sforzo devono essere accompagnate dall'indicazione dell'entità e del tempo di sforzo eseguito dal paziente nonché della durata delle anomalie del tracciato fino alla sua rinormalizzazione. Durante il test è utile misurare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Il mancato aumento della P o addirittura la sua riduzione durante lo sforzo depone per una maggiore gravità della patologia (probabile malattia del tronco comune). I criteri di maggior rischio alla prova da sforzo sono: o Sottoslivellamento ST >2mV o ST discendente o Persistenza delle alterazioni a lungo dopo lo sforzo o ↑ P arteriosa <10mmHg per sforzo di livello II o Comparsa di aritmie ventricolari La prova da sforzo è usata anche per definire la prognosi del paziente. In alcuni casi la specificità delle alterazioni nalla prova da sforzo è insoddisfacente, ad esempio in casi di stesse alterazioni presenti anche a riposo: o Farmaci come la digitale o Sd. di Wolff-Parkinson-White (pre-eccitazione) o Ipopotassiemia o Blocchi di branca o Alterazioni che compaiono prima dello sforzo, ad esempio in seguito a iperventilazione o Varie cardiopatie: tutte quelle che hanno ipertrofia del Vsx o anomalie di ripolarizzazione Come accennato prima le alterazioni specifiche possono far propendere per una patologia specifica: ST discendente è dovuto nel >50% dei casi a malattia dei tre vasi e nel 34% a malattie dei due vasi; è comunque un'alterazione molto sensibile e specifica di una patologia coronarica. La prova da sforzo complessivamente ha 60-70% di sensibilità e 90-95% di specificità (pochi falsi positivi). 9 Scintigrafia: è una metodica radioisotopica che impiega il tallio (Ta201) o il tecnezio (Te99) che sono cationi con comportamento che simula quello del K+. Perciò questi materiali radioattivi vengono captati da tessuti vitali e perfusi. Nella cardiopatia ischemica all'apice dello sforzo si possono rilevare dei deficit di captazione (per un insufficiente flusso coronarico) compatibili con il quadro di ischemia transitoria. E' fondamentale osservare la buona captazione a riposo e insufficienza durante lo sforzo (quando i meccanismi di riserva del flusso coronarico non riescono più a compensare il deficit). La scintigrafia ha sensibilità di 82% (pochi falsi negativi) e specificità di 60%. Non è un esame routinario come ECG da sforzo (per i suoi costi) percui la scintigrafia non è indicata in: o Casi con ECG da sforzo positivo: casi sicuramente positivi o Casi sicuramente negativi, cioé mancanti di segni clinici L'indicazione della scintigrafia sussite quando: o ECG da sforzo non è fattibile o poco attendibile o La probabilità a priori non è definita - 42 - o Per caratterizzare pazienti coronaropatici: 9 Post-IMA 9 Post-bypass 9 Post-PTCA 9 Per accertare il significato funzionale di una stenosi moderata 9 Ricerca di miocardio vitale post-IMA per decidere sull'utilità di un'eventuale rivascolarizzazione 9 Coronarografia: caratterizza bene le lesioni dal punto di vista anatomico ma non dà informazioni sull'ischemia provocata. La coronarografia è indicata per: o Quantificare le lesioni coronariche o Stabilire l'indicazione chirurgica o Protocolli di trattamento delle sindromi coronariche acute - 43 - Cardiomiopatie Le cardiomiopatie sono distinte in cardiomiopatie secondarie o specifiche (conseguenti a malattie sistemiche con coinvolgimento miocardico, a valvulopatie, a ipertensione, a malattie infiammatorie) e primarie che interessano esclusivamente il miocardio. Le cardiomiopatie primarie sono distinte in: • Ipertrofica: riduzione del volume del Vsx. E' la causa principale di morte improvvisa nell'atleta. • Dilatativa: Vsx dilatato e ipocinetico (deficit di pompa). • Restrittiva: deficit di riempimento. • Aritmogena del Vdx: sostituzione del miocardio destro con tessuto fibroadiposo. Cardiomiopatia Ipertrofica E' caratterizzata da: Ipertrofia del Vsx: l'ipertrofia è di solito (70% dei casi) asimmetrica e coinvolge di più il setto interventricolare. Il risultato dell'ipertrofia è una riduzione della cavità ventricolare che si riflette in un deficit sistolico. • Disarray: disorganizzazione delle miofibrocellule sul piano istologico. Il disarray predispone al rientro (aritmie). • Ischemia miocardica da discrepanza. • Nel 30% dei casi esiste un'ostruzione dinamica all'efflusso. La distribuzione dell'insorgenza per le fasce di età è relativamente equa, con picchi tra la 2a e la 5a decade di vita. Gli alberi genealogici mostrano una trasmissione autosomica dominante. • Eziopatogenesi: La cardiopatia ipertrofica è una patologia determinata geneticamente – è un risultato di mutazioni dei geni che codificano per le proteine del sarcomero (actina, miosina, troponine, tropomiosina, proteina C legante miosina). Nel 35% dei casi la causa sta in una mutazione della catena pesante della miosina, altre mutazioni frequenti coinvolgono la proteina C legante miosina e la troponina T. I filamenti proteici mutati hanno prestazioni contrattili inefficaci e queste in qualche modo vengono compensate dalla sovraespressione di altre proteine del sarcomero con il risultato di ipertrofia e miglioramento della contrattilità in toto. - 44 - Ostruzione dinamica dell'efflusso: L'ipertrofia della parete ventricolare restringe il canale dell'efflusso aumentando pertanto la velocità del flusso. La riduzione del calibro assieme all'aumento di velocità creano un effetto Venturi – riduzione della pressione laterale percui si viene a creare un effetto aspirativo sul lembo anteriore dell valvola mitrale (SAM – systolic anterior movement). L'ostruzione è dinamica innanzitutto perche compare in mesosistole in corrispondenza della massima energia cinetica del sangue. Le conseguenze dell'ostruzione del flusso da parte del lembo anteriore della mitrale si riscontrano nel polso carotideo caratterizzato da una rapida salita seguita da un'incisura corrispondente al SAM. L'ostruzione crea un gradiente pressorio tra il Vsx e l'aorta creando le premesse per un soffio sistolico. Il soffio è di variabile intensità in rapporto al variabile grado si ostruzione : • Il soffio è rinforzato in tutte le condizioni che aumentano il gradiente: o ↓ precarico: manovra di Valsalva, ortostatismo, diuretici. Ridotto precarico riduce il volume della cavità ventricolare aumentando il grado di ostruzione e quindi l'intensità del soffio. o ↑ contrattilità: esercizio fisico, farmaci inotropi. Un aumento di contrattilità si riflette in un aumento del gradiente pressorio e quindi della velocità del sangue intensificando il soffio. o ↓ postcarico: ortostatismo, diuretici, antiipertensivi. Una ridotta pressione aortica aumenta il gradiente e quindi ↑ soffio. • Il soffio è indebolito in condizioni opposte: o ↑ precarico: sollevamento degli arti inferiori, iperidratazione. o ↓ contrattilità: propranololo e tutti i β-bloccanti che sono il cardine della terapia di questa cardiomiopatia. o ↑ postcarico: squatting. Clinica e storia naturale: Nei pazienti senza la complicanza ostruttiva la clinica è assente, in quelli ostruttivi (30%) c'è il reperto del soffio sistolico. All'ECG si riscontra l'ipertrofia del Vsx e aspetti di pregresso infarto (onde Q) percui questa patologia è una delle grandi simulatrici assieme alla dissezione aortica e altre. La storia naturale della cardiomiopatia ipertrofica è relativamente benigna in quanto l'80% degli affetti moriranno di altre cause. Nel restante 20% ci sono delle complicanze: • Scompenso - 45 - • Sincopi • Morte improvvisa, sopratutto per aritmie (3-4%/anno) La presenza di almeno uno dei seguenti fattori pone il paziente nel gruppo ad alto rischio di complicanze e sopratutto di morte improvvisa: • Pregresso arresto cardiaco • Tachicardia ventricolare non sostenuta da sforzo o registrata con Holter. • Risposta pressoria anormale allo sforzo (ipotensione) • Sincopi ricorrenti • Un famigliare deceduto per morte improvvisa da giovane • Massive hypertrophy (setto >3cm) La terapia può contrastare solo il fattore ostruttivo della cardiomiopatia con i βbloccanti. La prevenzione della morte improvvisa e delle complicanze aritmiche può essere affidata all'impianto di un defibrillatore. Un sottogruppo (5-10%) dei pazienti va incontro ad una dilatazione ipocinetica del ventricolo (ridotto spessore parietale, ridotta FE). La soluzione in questi casi è rappresentata dal trapianto cardiaco. Cardiomiopatia Dilatativa La fisiopatologia è caratterizzata da dilatazione e ipocinesia, quindi con l'evoluzione in scompenso cardiaco congestizio. Diversamente dall'ipertrofica, la cardiomiopatia dilatativa riconosce famigliarità solo nel 30% dei casi e in questi sono coinvolte le proteine di connessione tra il sarcomero e la matrice extracellulare (distrofina, desmina, lamina, tafazina). La biologia molecolare delle forme famigliari è poco conosciuta. Nel 20% dei casi la cardiomiopatia dilatativa è un risultato di una miocardite (virale perlopiù), l'ipotesi patogenetica in questo caso tiene conto dei fattori flogistici e immunitari con una componente autoimmune plausibile. Salvo nella fase acuta della miocardite non ci sono terapie eziologiche della patologia percui la terapia è quella dello scompenso cardiaco. I pazienti giovani sono candidabili al trapianto cardiaco. L'ECG mostra spesso caratteristiche di blocco della branca destra. - 46 - Dissezione Aortica La dissezione aortica è una malattia della parete aortica che consiste in uno slaminamento della media che porta alla creazione di un falso lume ripieno di sangue a partire da una lacerazione dell'intima. È una patologia rara con incidenza del 3/100.000 all'anno ma è gravata da una mortalità dell'1% all'ora di diagnosi ritardata nella fase acuta. Il picco d'insorgenza si osserva a 60-70 anni, con prevalenza maschile 2/1. I 3/4 dei pazienti con dissezione aortica presenta una storia di ipertensione, il 5-7% ha una valvola aortica bicuspide. Classificazione: La lacerazione intimale predilige due sedi dell'aorta – subito sopra la valvola aortica e a livello dell'istmo (subito dopo l'origine della succlavia sinistra), che sono sedi sottoposte a stress emodinamico maggiore: per il getto intermittente di sangue nel primo caso e nel secondo caso perche l'istmo aortico è il punto di passaggio dall'aorta mobile (arco) all'aorta fissa (aorta toracica). In base alla topografia del falso lume nella media le dissezioni sono classificate in • Dissezioni prossimali: dette anche di tipo A; la lacerazione è a livello sopravalvolare o Tipo I: coinvolge l'aorta ascendente e l'aorta discendente o Tipo II: coinvolge solo l'aorta ascendente • Dissezioni distali: dette anche di tipo B; la lacerazione è a livello dell'istmo. Sono classificate come tipo III dal momento che coinvolgono l'aorta discendente. - 47 - La prognosi è sostanzialmente diversa tra i vari tipi di dissezione, quelle prossimali sono più pericolose perche possono rompersi nel sacco pericardico e determinare il tamponamento pericardico con morte improvvisa. Temporalmente la dissezione può essere classificata in • Acuta: diagnosticata entro 2 settimane dall'esordio dei sintomi • Cronica: diagnosticata dopo 2 settimane dall'esordio dei sintomi. La prognosi è nettamente migliore (se il paziente è vivo fino a quel momento vuol dire che la dissezione non ha avuto delle gravi conseguenze). Fisiopatologia: Ci sono due meccanismi ipotizzabili per la genesi della dissezione: • Trauma e lacerazione dell'intima espone una media danneggiata dalla necrosi cistica mediale (sd. di Marfan, Ehlers-Danlos) percui la media viene slaminata facilmente. • Emorragia dai vasi della media (vasa vasorum) che si crea una strada tra i piani muscolari. Tra i fattori predisponenti alla dissezione aortica vengono nominati: • Valvola aortica bicuspide: espone la parete sopravalvolare a maggiori stress da getto. • Necrosi cistica mediale: sindromi del collagene (Marfan, Ehlers-Danlos). In questi casi il picco di insorgenza è più precoce. • Ipertensione arteriosa • Età • Gravidanza per motivi sconosciuti: contribuisce forse l'ipertensione gestazionale. La dissezione esordisce in genere al 3° trimestre o nell'immediato post-partum. • Coartazione aortica • Abuso di cocaina: per i suoi effetti ipertensivi • Valvole meccaniche • Cateterismi cardiaci: traumatismi parietali • Traumi chirurgici, traumi toracici chiusi • Arteriti coinvolgenti l'aorta (arterite a cellule giganti) Sintomi: • Dolore toracico: 96%, dolore improvviso, molto intenso, descritto come lacerante o pugnalante, spesso insopportabile. Il dolore tende a migrare con la progressione della dissezione. Nelle dissezioni croniche il dolore scompare. • SC congestizio: 7%, dovuto ad un'insufficienza aortica acuta nelle dissezioni prossimali che allontanano i lembi semilunari. • Sincope: 13%, per tamponamento o per ischemia cerebrale da occlusione del tronco carotideo. • Paraplegia o neuropatia periferica: su base ischemica • Arresto cardiaco e morte improvvisa Segni all'esame obiettivo: Generalmente i segni rilevati riflettono la localizzazione della dissezione: • Ipertensione: generalmente nelle dissezioni distali (70%) • Ipotensione: generalmente nelle dissezioni prossimali (30%) - 48 - • Pseudoipotensione: alterazioni dei polsi per occlusione di rami dell'aorta (prevalentemente nelle dissezioni prossimali) • Soffio da insufficienza aortica: 30% delle dissezioni prossimali • IMA: 1-2%, la diagnosi differenziale diventa particolarmente complicata • Ischemia renale, mesenterica, degli arti inferiori, sintomi neurologici: tutti dovuti all'occlusione dei rispettivi rami aortici. Ci possono essere anche dei sintomi minori dovuti a effetti compressivi del falso lume sulle strutture circostanti: disfagia, tosse eccetera. Diagnosi differenziale: Entrano in diagnosi differenziale con la dissezione tutte le patologie che si presentano con dolore toracico acuto: • Sindromi coronariche acute • Pericardite, pleurite • Embolia polmonare • Aneurisma aortico • Dolore muscolo-scheletrico • Insufficienza aortica preesistente • Altre patologie Esami strumentali: Gli esami di primo livello che possono aiutare a porre il sospetto di dissezione sono: • Rx torace: allargamento del bottone aortico • ECG: può escludere un infarto Posto il sospetto di dissezione gli esami che potranno confermare la diagnosi sono 4 e sono grossomodo sovrapponibili come sensibilità e specificità. Praticamente si impiegano quelli di più facile e immediata esecuzione: • Ecocardiografia transtoracica e transesofagea (molto più sensibile e specifica) • TAC con m.d.c.: evidenzia il flap slaminato della parete aortica. • RMN • Aortografia tradizionale Terapia: La terapia della dissezione aortica è volta a rallentare la progressione della dissezione: antiipertensivi, nelle dissezioni stabili e non complicate. La terapia chirurgica è la scelta di elezione in tutte le dissezioni prossimali e in alcuni casi scelti - 49 - di dissezione distale (con estensione prossimale, con dolore continuo, nella sd. di Marfan). L'approccio chirurgico consiste nel sostituire la porzione aortica dissecata, comprendendo nella sostituzione la lacerazione intimale. Eventualmente si sostituisce anche la valvola aortica e si reimpiantano le coronarie sulla protesi aortica. - 50 - Malattie del Pericardio Fisiopatologia del pericardio: Il pericardio è un sacco molto compliante che permette minimi aumenti di pressione interna per aumenti acuti di volume fino a 200cc, superato questo volume però il pericardio si comporta come un sacco rigido con grandi aumenti di pressione per piccoli aumenti di volume interno. Per versamenti acuti quindi la distensibilità è buona solo per versamenti di volume contenuto. Nel cronico il pericardio si adatta e cede permettendo l'accumulo di grandi quantità di liquido in assenza di sintomatologia compressiva sul cuore. Nei versamenti cronici per questa ragione è di frequente riscontro l'aumento dell'ombra cardiaca dovuta alla distensione del sacco pericardico. Patologie del pericardio: • Pericardite acuta: in genere idiopatica o infettiva. È una patologia di regola autolimitantesi. • Versamento pericardico e tamponamento cardiaco: emergenza clinica. Insorge come complicanza grave di alcune patologie (dissezione aortica per esempio). • Pericardite cronica costrittiva: ispessimento fibroso del pericardio. • Versamento pericardico cronico: in genere asintomatico in quanto cronico. Pericardite Acuta Definizione: La pericardite è definita acuta quando i sintomi durano meno di 2 settimane. L'eziologia è: • Idiopatica: ipotesi virale e autoimmune. È l'evenienza più frequente. • Virale: i virus noti sono ECHOvirus, coxsackie, adenovirus, CMV, virus epatitici e altri • Batterica: rara ma più grave perche sono frequenti i versamenti abbondanti. • Malattie del connettivo: LES, sclerodermia • Sindrome di Dressler: pericardite acuta (autoimmune) 1-2 settimane dopo infarto miocardico acuto (in seguito a liberazione di componenti cellulari). • Da farmaci - 51 - • • • Neoplastica: da colonizzazione. Le neoplasie più frequentemente coinvolte sono: o Ca. polmonare o Ca. mammario o Linfomi o Leucemie Da radiazioni Traumatica e post-CPR (CardioPulmonary Resuscitation) Fisiopatologia: L'irritazione o l'infezione del pericardio provoca l'essudazione nella cavità pericardica di un essudato fibrinoso che sta alla base degli sfregamenti. La flogosi dà ragione del dolore toracico. L'infiammazione può interessare secondariamente gli strati superficiali del miocardio; questo fatto si riflette in un modesto innalzamento degli enzimi cardiaci. Sono invece rare le miopericarditi in cui l'interessamento primario sia miocardico e secondariamente venga coinvolto il pericardio. Quadro clinico: • Dolore toracico: può essere intenso, con caratteristiche di dolore pleurico (varia con gli atti respiratori). In genere il dolore è retrosternale, talvolta si può irradiare alla spalla. Il dolore è spesso attenuato dal paziente che seduto si china in avanti. • Dispnea e tosse: irritazione dolorosa nella respirazione. • Sintomi influenzali: spesso precedono la pericardite di alcuni giorni (artralgie, febbre, astenia). Questa associazione depone per un'eziologia virale. • Anamnesi: o Neoplasie pregresse o Malattie autoimmuni Diagnosi differenziale: Entrano in d.d. tutte le patologie che si presentano con dolore toracico, tra cui • Polmonite con o senza pleurite • Embolia polmonare • Sindrome coronarica acuta • Dissezione aortica • GERD - 52 - • • • Dolore muscholo-scheletrico Pneumotorace Herpes Zoster Esame obiettivo: • Paziente ansioso, febbrile, tachicardico • Sfregamenti pericardici all'auscultazione: i sfregamenti si ascoltano meglio con il paziente seduto a torace eretto perche l'essudato si accumula in basso e favorisce così il contatto tra i due foglietti pericardici nelle posizioni alte. Sono meglio apprezzati al focolaio della punta del cuore. Caratteristica degli sfregamenti è la loro possibile presentazione in tutte le fasi del ciclo cardiaco. Sono rumori aspri che possono comparire, scomparire e ricomparire durante il decorso: compaiono all'inizio, scompaiono nel decorso perche l'essudato separa i foglietti e ricompaiono nella fase di guarigione quando l'essudato viene riassorbito. Generalmente dopo la guarigione non sono più auscultabili (a differenza degli sfregamenti pleurici che tendono a permanere). • ECG: è caratteristico un diffuso sopraslivellamento del tratto ST ubiquitario (in tutte le derivazioni), inolte spesso è presente la depressione del segmento PR: Laboratorio: • Leucocitosi (conseguenza della virosi) • Modesto innalzamento CPK-MB, troponina • Valutazione per malattie autoimmuni si impone nelle giovani donne (sopratutto per il LES) • Ecocardiografia: può essere normale o evidenziare un aumento del contenuto liquido del pericardio. È utile comunque nella diagnosi differenziale con IMA. Storia naturale: Non ci sono studi clinici perche la maggioranza passa senza attenzione medica. Le complicanze importanti sono una rarità, la malattia si autolimita nella maggioranza di casi. Terapia e prognosi: La terapia è sintomatica con FANS a dosi piene per 2 settimane. Se non è sufficiente – terapia cortisonica. - 53 - Raramente la pericardite acuta idiopatica può complicarsi con un tamponamento cardiaco. La pericardite acuta recidiva nel 15-30% dei casi a distanza di alcuni mesi. Sembra che queste recidive siano su base autoimmune per la liberazione di componenti cellulari durante l'episodi primari idiopatici. Molto raramente si ha necessità di una pericardiectomia (che comporta una leggera dilatazione del cuore). Versamento Pericadico e Tamponamento Cardiaco Definizione: Il versamento pericardico è definito come accumulo di liquido pericardico oltre i limiti fisiologici. Il tamponamento cardiaco è un'emergenza clinica in cui la pressione del liquido pericardico compromette il riempimento diastolico delle camere cardiache e quindi causa una caduta di portata. Si ha quindi un quadro di scompenso congestizio (deficit diastolico) con una normale frazione di eiezione (la contrattilità è normale). Nei versamenti acuti anche volumi contenuti possono portare a tamponamento in quanto dopo i 200cc aumenta bruscamente la pressione sul cuore. Versamenti cronici possono arrivare a 500-1000cc prima di dare segni di compromissione diastolica. Il tamponamento è quindi funzione della pressione generata all'interno del sacco pericardico. Eziologia: Tra le possibili cause di tamponamento si annoverano tutte le condizioni di essudazione o emorragia all'interno del sacco pericardico. L'eziologia più frequente è: • Pericardite batterica o micotica: sopratutto in immunodepressi, in soggetti con AIDS o pre-AIDS la pericardite stessa può essere sostenuta da HIV. • Pericardite neoplastica: colonizzazione neoplastica del pericardio • Emorragia nel pericardio: dissezione aortica, post-cardiochirurgia • Pericardite acuta idiopatica: è una complicanza rara ma la pericardite acuta stessa è frequente. Quadro clinico: Il quadro clinico è drammatico con shock – ipotensione, sudorazione profusa, tachicardia, cianosi. Sono presenti due caratteristiche peculiari: • Giugulari molto turgide: a differenza di uno shock ipovolemico. • Polso paradosso: caduta pressoria >10mmHg in ispirazione (accentuazione della lieve riduzione fisiologica). Questo è dovuto all'abbassamento del diaframma che stira il sacco pericardico in inspirazione aumentando ancora la - 54 - pressione al suo interno (allontanandolo dalla forma sferica con migliore rapporto volume/pressione). Diagnosi differenziale: • Scompenso cardiaco severo • IMA destro • Altre condizioni con ipertensione polmonare Esami strumentali: • ECG: alternanza elettrica – presenza di complessi che cambiano di ampiezza per movimenti pendolanti del cuore immerso nel liquido pericardico. • Rx: cardiomegalia nei versamenti cronici - 55 - • Ecocardiografia: evidenzia il liquido accumulato, lo può quantificare come stadio del versamento (il liquido si accumula prima nelle porzioni posteriori). Inoltre può evidenziare i movimenti pendolanti del cuore nel sacco. Terapia: La terapia di scelta è la pericardiocentesi evacuativa che migiora immediatamente il quadro clinico in modo eclatante. Nel caso di emopericardio il dubbio di aver perforato il cuore con l'ago è risolto con una guida ecografica. La pericardiocentesi è effettuata a paziente semiseduto con il busto inclinato a 45 gradi (per favorire l'accumulo del liquido nelle porzioni inferoanteriori del sacco). La puntura è eseguita dall'angolo xifo-costale a 45 gradi rispetto alla superficie guidando l'ago nella direzione della spalla. Alternativamente si può migliorare la funzionalità cardiaca aumentando la pressione di riempimento delle camere cardiache con la somministrazione dei liquidi ma in questo caso la diagnosi deve essere assolutamente provata per non sovraccaricare di liquidi un paziente con scompenso congestizio. Il liquido pericardico drenato può essere analizzato (microbiologia, citologia) per appurare la causa del versamento (infezione, neoplasia eccetera). - 56 - Pericardite Cronica Costrittiva Definizione: E' una patologia rara sostenuta prevalentemente dal M. tubercolosis (altre eziologie possibili: virale, batterica, post-attinica). La pericardite cronica costrittiva è definita come fusione e ispessimento dei due foglietti pericardici con formazione di un sacco pericardico rigido che ostacola la dilatazione diastolica del cuore. Fisiopatologia: Essendo una patologia cronica lo scompenso cardiaco è in primo piano del quadro clinico. Il deficit diastolico comporta un deficit di riempimento e quindi aumentate pressioni di riempimento ventricolare che si riflettono in un ristagno polmonare e sistemico. Non si presenta l'edema polmonare perche il ristagno è bilanciato in entrambi i distretti. Le pressioni di riempimento di entrambi i ventricoli si eguagliano creando l'aspetto della curva pressoria a plateau in diastole. Quadro clinico: • Scompenso cardiaco (prevalentemente sistemico) con frazione di eiezione normale dal momento che non è compromessa la contrattilità (come in miocardiopatia restrittiva). • Ritenzione idrica importante fino all'anasarca Esami strumentali: • Rx torace: in proiezione laterale sono visibili le calcificazioni pericardiche • RMN: visualizza un patognomonico ispessimento del pericardio Terapia: La terapia consiste in una pericardiectomia. - 57 - Cardiochirurgia Chirurgia Valvolare: Protesi e Plastiche Indicazioni: La cardiochirurgia può intervenire su tutte le valvole ma interventi sulla polmonare sono molto rari (solo nei difetti congeniti). L'indicazione al trattamento chirurgico varia a seconda del difetto valvolare: in linea generale l'indicazione alla chirurgia si pone quando il rischio del trattamento medico supera il rischio chirurgico, cioé la mortalità nei primi 30 giorni dopo l'intervento che è di 2-4% per la sostituzione della valvola aortica 4-5% per la mitrale 0,5-1% per la tricuspide Qualsiasi difetto valvolare sintomatico è candidato all'intervento. Tra quelli asintomatici i criteri sono: Stenosi aortica: gradiente pressorio transvalvolare >70mmHg o area valvolare <0,7cm2. Insufficienza mitralica: dimensioni del Vsx in telesistole >45mm Tricuspide: quadro clinico di congestione venosa periferica Opzioni: Le opzioni di chirurgia valvolare sono: Sostituzione della valvola Riparazione (plastica) del difetto valvolare Ci sono due categorie di protesi valvolari: o Biologiche: bovine, porcine, pericardiche. Hanno un'ottima funzionalità emodinamica, lo svantaggio principale è la loro limitata durata nel tempo - ~10 anni per l'aortica, 10-15 per la mitrale. o Meccaniche: lo svantaggio principale consiste nella loro trombogenicità percui il paziente avrà bisogno di terapia anticoagulante orale (TAO) per tutta la vita. Il criterio principale di scelta tra protesi biologica e meccanica è l'età del paziente: biologica se >70 anni, meccanica se <65 anni, 65-70 anni è l'area grigia in cui bisogna ponderare l'aspettativa di vita del paziente. Le eccezioni alla scelta della protesi in base all'età sono condizioni di: o Comorbidità o Controindicazioni alla TAO o Preferenze del paziente - 58 - Protesi biologiche: Possono essere di 2 tipologie a prescindere dalla loro origine (porcina, pericardica ecc.): • Stented: provviste di un supporto rigido (ingombrante quando il box valvolare è piccolo di per sé, il problema non esiste per l'orifizio mitralico che è grande). • Stentless: senza supporto rigido. L'impianto richiede più tempo di ischemia cardiaca intraoperatoria rispetto alle valvole stented. Le protesi pericardiche sembrano avere maggior successo di quelle porcine. La nuova frontiera sono le valvole artificiali biologiche con buone garanzie meccaniche e poca trombogenecità. Homograft: sono valvole crioconservate prelevate da cadavere. In teoria sono l'opzione migliore per la sostituzione ma la criopreservazione provoca delle alterazioni microstrutturali percui entro 8-10 anni compaiono delle calcificazioni degenerative sulla valvola. Non essendo composte da materiale inerte sono indicate in endocardite e in chirurgia pediatrica (possono crescere con lo sviluppo). Homografts non necessitano TAO e presentano buone proprietà emodinamiche, gli svantaggi sono la bassa disponibilità e la limitata durata. Autograft: usati nell'operazione di Ross di correzione di difetti congeniti (sd. di Marfan, aortica bicuspide) in pazienti giovani. Nell'intervento la valvola polmonare del paziente viene posta al posto dell'aortica difettosa e la polmonare è sostituita da un'homograft o da una protesi stentless che in posizione polmonare, essendo sottoposte a meno stress, danno buone garanzie. Complicanze: o Tromboembolia o Emorragia (complicanza della TAO) o Endocardite su protesi o Disfunzioni valvolari strutturali: o Usura, logorio, frattura di un lembo o Lacerazioni, calcificazioni delle protesi biologiche o Disfunzioni valvolari non strutturali: o Distacco della valvola: leak paravalvolare o Neoendotelizzazione esuberante che blocca la valvola o Anemia emolitica (anche come conseguenza del precedente) - 59 - Approccio chirurgico: Valvola aortica: Paziente in circolazione extracorporea con cardioplegia indotta. L'aorta viene clampata più in alto possibile, viene eseguita un'aortotomia e visualizzazione della valvola. L'aortica viene escissa e l'anulus aortico misurato per le misure del graft. Nel posizionamento del graft bisogna far attenzione a non occludere gli osti delle coronarie. Sulla valvola aortica è difficile eseguire interventi riparativi in quanto le lesioni più piccole dei lembi portano a insufficienze importanti. La chirurgia riparativa è indicata nella dilatazione dell'aorta ascendente che causa la dilatazione dell'anulus e quindi insufficienza aortica con valvola peraltro perfetta. In questo caso si esegue la sostituzione dell'aorta ascendente secondo David senza toccare la valvola. Valvola mitralica: L'accesso alla mitrale si guadagna con l'incisione trasversale dell'atrio sx sopra le vene polmonari. La sostituzione della valvola richiede l'escissione dei lembi e dell'apparato valvolare. Ma la prima scelta di intervento è la plastica mitrale. La mitrale si presta bene alla chirurgia riparativa dal momento che i lembi sono ridondanti e grandi. Le stenosi sono riparate con commissurotomia. Tecniche per la riparazione del prolasso includono: accorciamento o trasposizione delle corde tendinee, riduzione di un lembo con l'escissione di un segmento ridondante, e altre. La Rivascolarizzazione Miocardica Essenzialmente si parla di bypass aortocoronarico (CABG). Oggigiorno l'età media del paziente candidato è 65-70 anni, i pazienti candidati sono spesso portatori di comorbidità importante (diabete, dialisi, SC, malattie coronariche ecc). Perciò il rischio ospedaliero si è alzato fino a 3-4%. Gli obiettivi della ricascolarizzazione sono: 9 Ripristinare/migliorare l'aspettativa di vita 9 Ripristinare/migliorare la qualità di vita Diagnostica: La diagnostica riveste importanza cruciale per il chirurgo consentendo uno studio anatomico durante la preparazione dell'intervento e si avvale sopratutto della coronarografia che è l'esame principale. Sta emergendo la tecnica di CoroTC che è una TAC ad alta risoluzione che permette di ricostruire in tridimensionale il circolo coronarico. Sono necessari degli esami strumentali per stratificare il rischio per il paziente di subire l'intervento: 9 Prova da sforzo (Treadmill test) 9 Scintigrafia a riposo e sotto sforzo - 60 - 9 Ecocardiogramma a riposo e sotto sforzo. Questi ultimi due esami permettono di valutare le zone ischemiche del miocardio. Indicazioni alla chirurgia: Le indicazioni sono stratificate per classi da 1 a 3 (classe 1 stabilisce che la procedura è la strategia terapeutica migliore) e per livelli di evidenza (A è il massimo – tutte le prove indicano l'approccio). Vediamo le indicazioni per le diversi classi di pazienti riportando solo indicazioni di classe 1 e livello di evidenza A: 9 Angina asintomatica o lieve: o Malattia severa del tronco comune (stenosi >50%) o Malattia equivalente al tronco comune – stenosi dei rami prossimali del tronco comune (discendente anteriore e circonflessa) >70%. o (livello di evidenza C – il beneficio dal trattamento non è univoco) stenosi di tutte e tre le coronarie. 9 Angina stabile (da sforzo): o Stenosi severa del tronco comune >50% o Stenosi equivalente al tronco comune >70% o Malattia dei tre vasi o Malattia di 2 vasi uno dei quali è la discendente anteriore, sopratutto se la FE<50% o (livello B – la procedura va discussa) stenosi prossimale della discendente anteriore o Angina che non permette una buona qualità di vita al paziente in assenza di comorbidità importante 9 Angina instabile/NSTEMI: o Stenosi severa del tronco comune >50% o Stenosi tronco comune equivalente >70% o (livello B) ischemia in atto che non risponde ai trattamenti non chirurgici 9 STEMI: o Nessuna indicazione per un paziente con infarto in atto o (B) fallimento dell'angioplastica e persistenza dell'angina o dell'instabilità emodinamica o (B) ischemia refrattaria a terapia medica o non arruolabile per l'angioplastica o (B) complicanze acute: rottura del setto IV o del muscolo papillare o (A) shock cardiogeno con età <75 anni, entro 36 ore dall'infarto, la rivascolarizzazione può essere eseguita entro 18 ore dall'insorgenza dello shock 9 Disfunzioni del Vsx (poor ventricle): si riferisce ai sopravvissuti all'IMA con FE<30%. L'obiettivo in questi pazienti è di recuperare il miocardio ibernante o (B) stenosi del tronco comune >70% o (B) malattia tronco comune equivalente o Stenosi della discendente anteriore con la malattia di 2 o 3 vasi Tecnica chirurgica: Ci sono due possibilità di eseguire l'intervento: in circolazione extracorporea (CEC) oppure a cuore battente. In entrambi i casi l'accesso può essere: 9 Sternotomia 9 Miniaccessi - 61 - 9 Endoscopico (robotica) I condotti da utilizzare come bypass possono essere: 9 Vena safena autologa 9 Arteria mammaria interna (in prevalenza sinistra): dà i risultati migliori 9 Arteria gastroepiploica 9 Arteria radiale Terapia post-intervento: Terapia medica: FANS (aspirina), statine, β-bloccanti. Inoltre bisogna controllare i fattori di rischio. Un'altra possibilità di intervento è la SCS (Spinal Cord Stimulation) in cui si impianta un elettrostimolatore che riduce il dolore percepito. Questo tipo di intervento può essere fatto in pazienti con malattia coronarica non a rischio di vita ma con angina che altera severamente la qualità di vità. Chirurgia dello Scompenso Cardiaco Oltre alla terapia medica sono disponibili alcune tecniche chirurgiche convenzionali e il trapianto cardiaco. Chirurgia convenzionale: • Rivascolarizzazione miocardica: il miocardio ibernato (stordito) può essere rivascolarizzato e recuperato per migliorare la funzionalità cardiaca. La vitalità del miocardio è valutata con la scintigrafia al Tallio, PET e test evocativo a dobutamina. La rivascolarizzazione può essere indicata in SC con frazione di eiezione minore del 20%. La chirurgia può essere in circolazione extracorporea o a cuore battente. • Rimodellamento ventricolare: o Ventricolotomia sinistra parziale: escissione della zona miocardica non vitale (in genere della parete posterolaterale). Questa metodica riduce il diametro ventricolare e migliora la funzionalità cardiaca (per la legge di Laplace). Questo intervento si chiama intervento di Battista e può essere considerato solo in casi estremi in quanto gravato da un'alta mortalità. o Cardioplastica: il muscolo gran dorsale viene staccato dalla sua inserzione alta e portato ad avvolgere il cuore come supporto contrattile. Questa tecnica è stata abbandonata in virtù dell'alta mortalità e dubbi benefici. • Anuloplastica: in insufficienza mitralica associata. Viene inserito un supporto anulare sottodimensionato per riavvicinare i lembi valvolari (allontanati dalla dilatazione ventricolare). - 62 - • VAD (Ventricular Assist Device): si tratta di un ventricolo artificiale impiantato in casi estremi per guadagnare tempo per un eventuale trapianto cardiaco. Non è una risoluzione permanente in quanto permette circa 1 anno di sopravvivenza. Nuove frontiere: • Xenotrapianto: al giorno d'oggi non è ancora praticabile per i problemi del rigetto (arriva a 3 mesi di sopravvivenza) oltre alle questioni etiche, morali e sociali. • Multisite Pacing: in condizioni di alterata conduzione elettrica (10% dei casi di SC) si può impiantare uno stimolatore che sincronizzi l'attività elettrica del cuore. • Acorn Cardiac Support Device: è una rete elastica di supporto applicata al miocardio. Evita la dilatazione cardiaca con il meccanismo delle calze elastiche. I risultati sono incoraggianti – 80% di sopravvivenza a 3 anni in associazione ad altre tecniche. • Trapianto di cellule staminali: le cellule staminali sono iniettate nelle zone fibrotiche del miocardio dove recuperano una certa contrattilità. Sul piano clinico l'efficacia per ora è nulla. Trapianto Cardiaco La differenza tra un trapianto e un innesto sta nella confezione di anastomosi vascolari assenti nell'innesto. Il trapianto può essere: • Isologo: tra gemelli omozigoti • Omologo: tra individui della stessa specie geneticamente diversi (in ogni caso c'è il rigetto) • Eterologo: xenologo – tra due specie diverse Il trapianto cardiaco migliora notevolmente la sopravvivenza dei pazienti con lo scompenso che passa dal 30% a 3 anni all'80% a 3 anni in trapiantati. Indicazioni al trapianto: • Inefficace terapia medica • Sopravvivenza stimata <50% a 1 anno Indicazioni cliniche al trapianto: • NYHA III o IV • FE <20% • Alte pressioni di riempimento • Consumo di ossigeno (MVO2) <14ml/kg/min : è uno dei criteri più importanti - 63 - Le cause principali che portano al trapianto sono la cardiopatia ischemica e la cardiomiopatia dilatativa. Per entrare in lista per il trapianto il paziente deve eseguire una serie di esami (richiede circa 2 mesi). Una volta stabilita l'idoneità al trapianto viene determinato lo status del paziente relativo alla priorità del caso: • Status 1: attesa a casa • Status 2: attesa in ospedale • Status 3: continua somministrazione di inotropi e.v. in ospedale • Status 4: ventilazione meccanica Controindicazioni: • Assolute: o Gradiente transpolmonare >15mmHg (ipertensione polmonare con resistenze fisse) o Diabete insulino-dipendente con microangiopatia o Neoplasie • Relative (temporanee): o Età >65 anni (età massima per entrare nelle liste d'attesa) o Insufficienza multiorgano o Infarto polmonare recente o Infezione sistemica o Malattie vascolari sistemiche o cerebrali Tecnica chirurgica: Il cuore viene prelevato lasciando in situ le pareti atriali posteriori. Il cuore del donatore viene inciso posteriormente (atrio sinistro e atrio destro) per confezionare le anastomosi atriali della ricostruzione. Successivamente si confezionano le anastomosi dei grossi vasi. Donatore: Il donatore è un soggetto in morte cerebrale che implica: • Stato di incoscienza • Assenza di riflessi • Assenza di respiro spontaneo • EEG piatto – assenza di attività elettrica cerebrale Naturalmente è necessario il consenso dei parenti. - 64 - Angiologia e Chirurgia Vascolare - 65 - Angiologia TEV: Tromboembolia Venosa La TEV comprende due situazioni cliniche – la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP) che sono manifestazioni della stessa malattia dal momento che EP (anche se subclinica) coesiste nel 70% dei casi con TVP (e nel 3050% di TVP si verifica EP). La TVP è distinta in base alla sede in: 9 TVP degli arti inferiori: è l'evenienza più frequente. Questa a sua volta è distinta in: o Prossimale: dalla vena poplitea in sù, ha aumentato rischio di embolia polmonare. o Distale: dalla vena poplitea in giù, più spesso a risoluzione spontanea, ha minor rischio di embolia polmonare. 9 TVS (superficiale) 9 TV in sedi inusuali: vene viscerali, seni venosi cerebrali. Epidemiologia: L'incidenza nella popolazione generale è di circa 1-2 casi per 1000 anche se si ritiene che solo 1/3 dei casi sia diagnosticato. Nella popolazione ospedalizzata invece l'incidenza arriva al 16% e i sintomi sono spesso sfumati o adirrittura assenti percui la manifestazione primaria può essere una massiva embolia polmonare con esito fatale. Alcuni autori documentano picchi invernali di incidenza della TEV in corrispondenza forse ai picchi stagionali di flogosi acute. Le differenze razziali nell'incidenza sono sostenute dall'alta frequenza (5%) del fattore V di Leiden nella popolazione caucasica. Patogenesi: La triade di Virchow riassume i fattori predisponenti alla trombosi: 9 Stasi: fattore molto importante nella trombosi venosa e nei ricoverati 9 Ipercoagulabilità 9 Danno parietale: più importante per la trombosi arteriosa che per quella venosa Stasi venosa: ci sono alcuni fattori che favoriscono l'insufficienza della pompa muscolare del polpaccio favorendo così la trombosi, tra questi: 9 Età: TEV raramente compare prima dei 50 anni, dopo i quali l'incidenza cresce in maniera esponenziale: o <40 anni: 1/10.000 o 40-60 anni: 1/1.000 o >75 anni: 1/100 9 Obesità 9 Ridotta mobilità, allettamento, ingessature 9 Vene varicose 9 Traumi 9 Sd. della classe economica (sd. dei lunghi viaggi) Ipercoagulabilità: fattori predisponenti: 9 Età: con l'età aumenta la sintesi delle proteine della coagulazione, fibrinogeno in primis - 66 - 9 9 9 9 9 Chirurgia: ipercoagulabilità reattiva all'emorragia Trombofilie Cancro Terapia ormonale anticoncezionale/sostitutiva Gravidanza e puerperio (post-partum): RR=10 con picco di incidenza 40-50 giorni dopo il parto 9 Policitemia e iperviscosità 9 Malattie flogistiche: aumentata sintesi delle proteine della fase acuta comprendenti proteine coagulative come il fibrinogeno Sedi e cause: 9 TVP distale: nelle vene del polpaccio. E' la sede più frequente e perlopiù i coaguli si sciolgono spontaneamente. In alcuni casi il trombo si accresce in direzione prossimale, così come la trombosi delle vene superficiali (sopratutto del grande safena) possono accrescersi fino a interessare le vene profonde e conferire un rischio embolico. 9 In gravidanza vengono coinvolte dalla trombosi primariamente le vene iliache per la compressione esercitata dall'utero gravido, oppure con lo stesso meccanismo la trombosi può originare nei plessi venosi pelvici. 9 Nei ricoverati l'80% delle TVP riguardano isolatamente le vene distali del polpaccio, risolvendosi di solito spontaneamente. 9 Le trombosi intracraniche hanno una forte associazione con le condizioni di trombofilia e con l'uso della pillola anticoncezionale. In base alle cause le trombosi possono essere distinte in idiopatiche (primarie) e secondarie. Le trombosi secondarie a loro volta sono divise in base al fattore primario in: 9 Trombosi secondarie a fattori rimuovibili 9 Trombosi secondarie a fattori non rimuovibili Sintomi e segni: I sintomi della TVP sono aspecifici e non permettono la diagnosi ma solo lo stabilire della probabilità che si tratti effettivamente di TVP. I sintomi più frequentemente accusati sono: 9 Dolore spontaneo e alla dorsiflessione 9 Edema comprimibile 9 Alterazioni del colorito cutaneo 9 Pronunciato reticolo venoso superficiale Clinicamente possiamo stimare la probabilità che ci sia TVP in atto in base a uno score composto da 8 domande con un punto per ogni fattore presente (salvo -2 punti per l'ultimo fattore): 9 Cancro in atto 9 Immobilizzazione 9 Allettamento di almeno 3 giorni, chirurgia maggiore nell'ultimo mese 9 Dolorabilità - 67 - 9 Edema a tutto arto 9 Gonfiore del polpaccio 9 Edema improntabile 9 Circoli venosi collaterali 9 Possibilità di diagnosi alternativa (-2 punti in caso di risposta affermativa) Alta probabilità se lo score è ≥3 (indicazione a esami strumentali urgenti e in attesa inizio di terapia), probabilità intermedia con score 1-2, bassa probabilità con lo score ≤0. Esami strumentali: Ci sono 3 strumenti usati per fare diagnosi di TVP: 9 Probabilità clinica basata sullo score illustrato in precedenza 9 Eco-Doppler: è l'unico esame strumentale in grado di porre diagnosi di TVP comprimendo la vena con la sonda la vena trombotica non collabisce – diagnostico. Questa manovra ha molti limiti quando si tratta della TVP distale delle piccole vene del polpaccio, in questi casi gioca un ruolo fonamentale l'abilità dell'operatore. 9 D-dimeri: il dosaggio di questi prodotti di degradazione della fibrina può escludere (ma non confermare) il sospetto di TVP. Valori normali portano all'esclusione della diagnosi, valori elevati supportano il sospetto ma non sono diagnostici. Escludere la TVP è di fondamentale importranza per non perdere il paziente a causa di embolia da TVP non diagnosticata. Terapia: La terapia della TVP si attua in due stadi – la terapia dell'evento acuto e prevenzione delle complicanze e la terapia cronica della prevenzione secondaria delle recidive e delle complicanze. La terapia acuta consiste nella somministrazione di eparina e questo può essere fatto in due modi: 9 Eparina non frazionata: somministrata in pompa endovena e preceduta da infusione di bolo eparinico, questo per saturare i siti di legame per questa eparina ad alto peso molecolare che tendenzialmente si lega alle proteine plasmatiche, flogistiche e alle cellule leucocitarie e endoteliali. Il bolo (1ml) somministrato satura i siti eparinici percui l'eparina in infusione continua (800-1200U/ora) non viene inattivata. Esiste una grande variabilità di risposta individuale e quindi la dose deve essere attentamente monitorata e corretta in base all'aPTT ratio che viene mantenuto a valori 1,5-2,5. 9 Eparina frazionata a basso peso molecolare: è una miscela di derivati eparinici piccoli che non si legano alle proteine plasmatiche o componenti cellulari e hanno un effetto più costante percui la dose viene calcolata semplicemente in base al peso corporeo (1000U o 0,1ml per ogni 10kg 2 volte al giorno). La somministrazione è sottocutanea. L'emività dell'eparina frazionata è di 12 ore - 68 - rispetto alle 1,5-3 ore dell'eparina non frazionata. Il vantaggio sta nel fatto che l'effetto terapeutico è immediato e non ha bisogno di monitoraggio laboratoristico (aPTT ratio) e la somministrazione è sottocutanea. L'eparina (sia frazionata che non) viene escreta dal rene e pertanto trattamento eparinico con eparina frazionata che non allunga l'aPTT e quindi è "invisibile" è controindicato in insufficienza renale (creatinina >2). Un'altra controindicazione all'eparina a basso peso è posta in previsione di manovre invasive perche l'eparina frazionata non viene completamente e rapidamente inattivata dalla protamina come l'eparina non frazionata. La terapia di mantenimento è volta alla prevenzione dell'estensione della trombosi e alla prevenzione della sd. post-trombotica (gonfiore, discromia cutanea, ulcere) e delle recidive di TVP. La terapia di mantenimento si avvale degli anticoagulanti orali (warfarin - coumadin, acenocumarolo - Sintron). Viene utilizzato più frequentemente il coumadin perche ha emivita più lunga (24 ore rispetto a 12 di acenocumarolo). Entrambi i farmaci sono antagonisti della vit.K e quindi impediscono la carbossilazione di fattori di coagulazione II, IX, X, VII (e delle proteine C e S). Per raggiungere il loro effetto massimale gli anticoagulanti orali necessitano di 4-5 giorni in relazione alla degradazione fisiologica dei fattori preesistenti in circolo (carbossilati). L'efficacia della TAO (terapia anticoagulante orale) è saggiata con INR che deve essere mantenuto tra 2-3 (>4,5 conferisce un serio rischio emorragico). La TAO può avere dosi diverse da individuo a individuo in ragione della grande variabilità di risposta e nel tempo in relazione ai cambiamenti dietetici (vit.K, alcool) o malattie intercorrenti (sopratutto epatiche). Quindi sono necessari controlli periodici dell'INR per un'eventuale correzione del dosaggio. La TAO è continuata per almeno 3 mesi se la causa precipitante della trombosi è nota ed è stata rimossa (gesso ad esempio). Se la causa non è nota (TVP idiopatica) - 69 - o non è stata rimossa (neoplasie diffuse) la terapia deve continuare per almeno 6 mesi superando di solito ampiamente quel margine. Il paziente deve indossare calze elastiche robuste (di II classe) e deve essere invitato a camminare per non favorire l'estensione del trombo. La necessità di ricovero in casi non complicati si limita al tempo necessario per spiegare al paziente la terapia domiciliare e la sua importanza. TEV in gravidanza: Il rischio relativo di TVP in gravidanza ammonta a 7-10 rispetto alle donne non gravide. L'incidenza è distribuita equamente tra i trimestri della gestazione e il picco di incidenza si osserva nel periodo puerperale. Più del 90% dei casi di TVP in gravidanza coinvolge i vasi di sinistra, più specificamente la vena iliaca sinistra, probabilmente a causa dell'incrocio dell'arteria sulla vena e della compressione esercitata dall'utero gravido. Non è infrequente la trombosi iliaca isolata, senza cioé un coinvolgimento più distale delle vene dell'arto inferiore. Pertanto eco-Doppler negativo dell'arto inferiore non esclude TVP in gravidanza; il sospetto di trombosi iliaca isolata è fondato qualora i sintomi (gonfiore dell'arto, dolore al fianco) siano presenti anche con Doppler negativo dal momento che le vene addominali sono difficilmente esplorabili con l'ecografia. L'esame diagnostico in questo caso è RMN o flebografia. La terapia della TVP in gravidanza è complessa ma si basa sui principi generali di eparina e anticoagulanti orali. Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e hanno rischi teratogenici, sopratutto nelle settimane 6a-12a, perciò in questo periodo gestazionale viene controidicata assolutamente la TAO. Dopo la 12a settimana di gestazione la controindicazione non esiste e quindi gli anticoagulanti orali possono essere utilizzati. La controindicazione ricompare nell'ultimo mese di gravidanza per rischi di emorragia fetale (sopratutto cerebrale in relazione al trauma del parto). Tutte le donne in età fertile in TAO devono essere avvertite dei rischi teratogenici e la TAO deve essere sospesa in caso di mestruazioni mancate. Le eparine (sia quella calcica che quella a basso peso molecolare) non attraversano la placenta e quindi possono essere usate nel periodo tra la 6a e la 12a settimana. Il trattamento eparinico deve essere sospeso nel periodo del parto. Se il parto è previsto prima di 1 mese dall'episodio trombotico si tratta con l'eparina non frazionata che viene neutralizzata con la protamina 4-5 ore prima del travaglio. Come strategia di prevenzione alternativa può venire posizionato un filtro nella vena cava (sotto le vene renali) che può essere un filtro temporaneo con il suo catetere (con rischio trombogenico a sua volta) oppure un filtro permanente rimuovibile (il tipo più usato in quanto non necessita di un catetere in situ). - 70 - Né le eparine né gli anticoagulanti orali non compaiono nel latte materno e quindi non ci sono controindicazioni all'allattamento al seno. Nel 1° mese dopo l'episodio acuto il rischio di recidiva/estensione del trombo è molto alto (1% al giorno), nei mesi successivi al primo è significativamente più basso. - 71 - Embolia Polmonare La TVP e l'embolia polmonare (EP) sono manifestazioni di un'unica malattia – la tromboembolia venosa (TEV). Nel 70% di EP è documentabile la coesistenza di TVP, e nel 30-50% di TVP è documentabile l'EP anche se asintomatica. La maggioranza degli episodi di EP è asintomatica, solo una piccola parte presenta dei sintomi ma il 10% dei casi sintomatici sono fatali. Da studi autoptici risulta che l'incidenza di EP come causa di morte è molto frequente in reparti internistici, probabilmente per insufficiente attenzione alla profilassi della TEV (rispetto ai reparti chirurgici). Inoltre in pazienti compromessi dal punto di vista respiratorio anche un piccolo embolo può produrre effetti devastanti. Quadro clinico: La gravità dell'episodio embolico dipende (oltre che dalle condizioni respiratorie del paziente) dal numero degli emboli, ma sopratutto dalle dimensioni di questi. Più piccolo è l'embolo più perifericamente viene spinto nell'albero vascolare polmonare e quindi meno esteso è il danno provocato. Gli emboli grandi possono ostruire i rami maggiori delle arterie polmonari sovraccaricando il ventricolo destro con la conseguente comparsa di shock emodinamico. Ovviamente il cuneo di parenchima polmonare a valle dell'ostruzione va in ischemia (infarto rosso per l'esistenza della circolazione bronchiale). L'EP sintomatica è distinta in base alla gravità del quadro in: 9 EP submassiva: senza riflessi sulle condizioni emodinamiche del paziente. Indicata terapia con eparina e TAO. 9 EP massiva: ipotensione, shock. In questi casi esiste l'indicazione per terapia trombolitica seguita da terapia anticoagulante. Esiste una fascia grigia di EP submassive ma con effetti sull'emodinamica e sulla terapia di questi casi non c'è un consenso largo. La terapia trombolitica conferisce un rischio non irrelevante di emorragie (sopratutto cerebrali), pertanto la scelta della terapia della fascia grigia va ponderata con attenzione. Fisiopatologia: L'embolia polmonare ha un effetto sul parenchima a valle dell'ostruzione che va in necrosi (infarto rosso), un effetto sul cuore destro che viene sovraccaricato (il coinvolgimento cardiaco può essere valutato con l'ecocardiografia). Il cuneo di parenchima polmonare nelle fasi iniziali è solo ischemico ma rimane ventilato, ma dopo le fasi iniziali dell'infarto va in atelettasia apprezzabile - 72 - all'Rx (che nelle fasi iniziali è assolutamente normale e comunque non è specifico). Frequentemente coesiste un interessamento pleurico siero-emorragico. In soggetti giovani l'unico segno di EP può essere l'affaticabilità, la tosse o le alterazioni dell'emogasanalisi (EGA) che non sono né sensibili né specifici per EP. Diagnosi: La diagnosi di embolia polmonare viene posta sfruttando alcuni esami strumentali e di laboratorio. 9 Scintigrafia polmonare: consiste in due fasi di indagine – la fase perfusionale e la fase ventilatoria eseguite mediante introduzione di mezzi di contrasto. La fase perfusionale è eseguita con l'infusione in vena del mezzo di contrasto (m.d.c.) e la valutazione della perfusione dei campi polmonari. Un risultato negativo della fase perfusionale (vale a dire perfusione normale) esclude l'EP, mentre un risultato positivo entra in d.d. con focolai infiammatori, neoplastici ecc. La fase ventilatoria consiste nella respirazione di una miscela gassosa marcata con radioisotopi e permette di valutare la ventilazione dei campi polmonari. Nelle fasi iniziali dell'EP la ventilazione rimane inalterata e quindi una discordanza o mismatch perfusione/ventilazione (area ventilata ma non perfusa) alla scintigrafia è diagnostica di EP. 9 TAC con m.d.c.: il limite di questa indagine è la sua risoluzione che normalmente riesce ad esplorare fino ai rami arteriosi segmentali (la TAC multi-slice anche poco oltre). Positività alla TAC (presenza di embolo) pone la diagnosi di EP. Al contrario, la negatività della TAC non esclude un'EP dal momento che i rami sottosegmentali dell'albero vascolare non sono esplorati. 9 D-dimeri: questo test laboratoristico può escludere l'EP se è negativo (come per la TVP) ma non può confermarla. Riassumendo la diagnosi di EP equivale a diagnosi di TVP dal momento che la terapia ha gli stessi obiettivi di prevenire l'estensione della trombosi e di prevenire l'embolia, e usa gli stessi mezzi – eparina e TAO, salvo l'impiego di trombolitici nell'embolia polmonare massiva. - 73 - Cardioembolismo Definizione: Per cardioembolismo si intende l'embolizzazione nel circolo sistemico di materiale proveniente dalle camere cardiache. L'embolo può essere costituito da materiale trombotico (ed è questa l'evenienza più frequente), frammenti di valvole calcifiche o frammenti di masse tumorali. Nel 90% dei casi l'embolo interessa il circolo cerebrale anteriore (carotideo) provocando TIA o ictus veri e propri. Eziopatogenesi: L'eziologia dell'embolo può essere: • Affezioni vascolari • Trombosi murali endoventricolari • Trombosi atriali • Tumori cardiaci (fondamentalmente il mixoma atriale) • Forame ovale pervio (PFO – Patent Foramen Ovale) con embolia paradossa • Cause varie, perlopiù iatrogene da traumi di cateterismo o da valvuloplastica Le condizioni ad alto rischio di cardioembolismo sono FA (fibrillazione atriale), protesi valvolari, IMA recenti, stenosi mitrale, cardiomiopatia dilatativa, endocarditi, mixoma atriale. A basso rischio di embolismo sono le patologie seguenti: prolasso mitrale, calcificazioni, stenosi aortica, PFO. La sorgente dell'embolo cardiaco può essere evidenziata con ecografia transtoracica o transesofagea. Quest'ultima è più efficiente nell'esplorare gli atri e l'arco aortico (PFO, aneurismi del setto interatriale, mixoma atriale eccetera). Fibrillazione atriale: E' la causa principale di cardioembolismo, in parte per l'elevata frequenza di FA presente nell'1% della popolazione generale, nel 5% >70 anni e 10% >80 anni. La presenza di FA nel paziente conferisce un rischio relativo di embolismo pari a 5. Il rischio embolico vale anche per le fibrillazioni atriali parossistiche. Il rischio annuo di un episodio embolico è stimato attorno a 4,5-12%/anno e dipende da altre condizioni coesistenti percui i pazienti vengono stratificati in gruppi a basso, medio e alto rischio. I fattori che influenzano il rischio embolico in presenza di FA sono: • TIA o stroke precedente: RR=2,5 • Diabete mellito: RR=1,7 • Ipertensione: RR=1,6 • Età >70 anni: RR=1,4 per ogni 10 anni oltre i 70 • SC congestizio: RR=1,4 La stratificazione del rischio ha riflessi sulla terapia del singolo paziente, ad esempio in caso di FA isolata basta una terapia antiaggregante (aspirina) a basso dosaggio mentre in situazioni di rischio più consistenti la TAO ha una grande efficacia di ridurre il rischio embolico del 70% circa. Valvulopatie: La principale valvulopatia a rischio di embolismo è la stenosi mitralica reumatica – 1 paziente su 5 è destinato a subire un episodio embolico se non trattato. Il rischio cresce ancora se è associata una fibrillazione atriale (come spesso accade). - 74 - La diagnosi di stenosi mitralica reumatica impone terapia anticoagulante a lungo termine, anche dopo un'eventuale valvuloplastica. Protesi valvolari: Il rischio dipende dal tipo di protesi. Una protesi meccanica necessita di una TAO permanente (12-24%/anno di embolie in protesi meccaniche senza TAO) e anche in trattamento il rischio non si azzera rimanendo sul 2-4%. Le protesi biologiche hanno un rischio più basso (0,2-2,9%) e richiedono anticoagulazione per soli primi tre mesi del postoperatorio. Endocardite infettiva: Il rischio di embolie per distacco delle vegetazioni (possibilmente infette) è del 20%, ma la terapia anticoagulante è controindiacata per il notevole rischio di emorragia cerebrale che possa favorire l'espansione del processo infettivo da un'embolo infetto. Nell'endocardite trombotica non batterica la controindicazione non c'è e la TAO è il trattamento d'elezione. IMA: L'infarto miocardico è gravato dal 2% di ictus nei primi 3 mesi successivi all'evento acuto. E' ancora discusso il rischio effettivo di aneurismi ventricolari quali complicanze dell'infarto. Bisogna tener presente che uno scompenso congestizio concomitante aumenta ulteriormente il rischio di cardioembolismo. Forame ovale pervio: La prevalenza di questo difetto interatriale è del 25% nella popolazione generale. Generalmente la responsabilità del PFO dell'embolia può essere sospettata in soggetti giovani (sotto i 50) in mancanza di altri fattori di rischio e nei casi in cui l'episodio embolico sia stato definito come criptogenico. Il rischio embolico in presenza di PFO è correlato alle dimensioni del difetto e all'entità di shunt sx-dx presente, oltre che alla presenza o meno di un aneurisma del setto interatriale. Il forame ovale pervio giustifica anche i casi di embolia paradossa: embolo proveniente dal distretto venoso (TVP ad esempio) che passa dall'atrio dx all'atrio sx e finisce nella circolazione sistemica. L'incompleto accollamento dei foglietti del - 75 - setto interaltriale a livello del forame ovale crea una zona (tra i foglietti appunto) di stasi ematica favorendo la formazione di trombi. La manovra di Valsalva favorisce lo shunt attraverso il forame pervio, scatenando talvolta l'episodio embolico. Per la diagnosi di PFO ci sono due metodi: • Ecocardiografia transesofagea: la visualizzazione del forame pervio è favorita chiedendo al paziente di eseguire una manovra di Valsalva che appalesa il flusso attraverso il difetto. • Doppler transcranico: la sonda viene focalizzata sull'arteria cerebrale media e rileva i segnali. In una vena periferica viene iniettata una miscela di sangue, soluzione fisiologica e aria e al paziente viene chiesto fare una manovra di Valsalva. In caso di presenza di PFO le microbolle di aria passano nell'atrio sx e sono rilevate e quantificate dalla sonda a livello della cerebrale media. La quantità delle bolle è proporzionale all'entità dello shunt. L'embolia da PFO interessa spesso soggetti giovani e tende a recidivare. Il rischio di recidiva è influenzato da diversi fattori: • Più di un evento embolico nella storia del paziente • Trombofilia coesistente • Notevole entità dello shunt • Evento embolico conseguente ad una manovra di Valsalva Questi casi possono venire trattati in diversi modi in base al rischio embolico stimato per il singolo paziente: • Nei casi lievi a basso rischio: terapia antiaggregante a basso dosaggio • Nei casi ad alto rischio: o TAO o Chiusura del forame ovale tramite cateterismo cardiaco e posizionamento di un patch. - 76 - Chirurgia Vascolare Approccio Generale alle Malattie delle Arterie: Le patologie delle arterie si distinguono in 9 Forme steno-ostruttive: o Ischemie acute: conseguenza di traumi o emboli in arterie apparentemente sane o come conseguenza di trombosi acute (quasi sempre insorge su arterie patologiche). o Ischemie croniche: essenzialmente su base aterosclerotica. Questa è la categoria maggiormente rappresentata di cui ci occuppiamo. 9 Forme dilatative: aneurismi dissecanti o non dissecanti. Le ischemie croniche hanno una base aterosclerotica nel 95% dei casi, la loro incidenza aumenta con l'età fino a diventare quasi parafisiologica in età avanzata. In base al distretto colpito si distinguono in: ◊ AOCP: arteropatie obliteranti croniche periferiche, coinvolgono in modo predominante gli arti inferiori. ◊ ICV: insufficienza cerebro-vascolare. ◊ IR: insufficienza reno-vascolare. ◊ ICM: insufficienza celiaco-mesenterica. Dal momento che i diversi tessuti hanno una diversa capacità di resistenza all'ischemia la filosofia chirurgica attuale è: • Interventi preventivi: effettuati cioé prima dell'insorgenza dell'evento ischemico acuto, si eseguono in patologie dell'aorta addominale in sù – ICM, IR, ICV dal momento che curare un eventuale evento acuto sarebbe impossibile. • Interventi curativi: sotto l'aorta addominale – ostruzioni aorto-iliache o femoro-poplitee per la maggiore capacità dei tessuti dell'arto inferiore a sopportare l'ischemia. Anche se l'aterosclerosi è l'eziologia principale ci sono altri casi rari che portano alle forme ischemiche croniche: • Malattie funzionali: la malattia e la sd. di Raynaud • Arteropatie da compressione: malattia cistica dell'arteria poplitea o la popliteal trapping da inserzioni muscolari anomale che intrappolano l'arteria nel suo decorso nella fossa poplitea. • Arteriti: di Takayasu e di Buerger (arteropatia periferica spesso legata al fumo). • Malformazioni vascolari. • Linfedemi. - 77 - Malattia aterosclerotica: L'evoluzione della placca aumenta gradualmente la stenosi. Le complicanze della placca possono essere: • Microemboli periferici a partenza dalla placca, emboli (cristalli di colesterolo, frammenti della placca) che si fermano frequentemente nelle dita. • Ostruzione acuta da trombosi o da emorragia intraplacca. La sintomatologia sostenuta dalle placche compare solo nelle stenosi gravi (>80-85%) anche se la stenosi in sé provoca un'accelerazione del flusso. Nelle stenosi gravi il flusso accelerato diventa vorticoso aumentando lo stress parietale che favorisce le dilatazioni post-stenotiche e rottura di placche a valle. Dal momento che la stenosi riduce il flusso viene favorita la trombosi (gli episodi trombotici sono generalmente scatenati da episodi di bassa portata). Circoli collaterali: Quando la stenosi diventa serrata entrano in funzione i circoli collaterali preformati (circolo di Willis, la femorale profonda) ed eventualmente quelli sviluppatisi in seguito a ischemia cronica. Ischemia: L'ischemia può essere asintomatica, sopratutto in presenza di lesioni lievi, può comparire da sforzo e in tal caso coinvolge organi muscolari (arti inferiori, angina pectoris) o l'intestino (sforzo = digestione). L'ischemia assoluta da occlusione completa può avere due tipi di presentazione: • Accessionale e reversibile: ICV, AOCP in presenza di circoli collaterali funzionanti. Il tessuto a valle dell'ostruzione recupera la funzionalità. • Morte del tessuto: infarti e gangrene. Diagnosi delle malattie vascolari: La diagnosi è essenzialmente clinica per quanto riguarda gli arti inferiori. Le indagini strumentali sono utili perlopiù per confermare la diagnosi e indirizzare il chirurgo. Le indagini a disposizione sono eco-Doppler, angiografia, RM, TAC e Angio-TAC. Terapia medica: Gli obiettivi della terapia medica sono • Limitare la progressione dell'aterosclerosi mediante o Regole di vita: fumo, stress, attività fisica o Antiaggreganti piastrinici o Lipochiarificanti per la riduzione della colesterolemia • Prevenire estensione ed embolia nell'episodio acuto: o anticoagulanti • Trombolisi mediante sostanze fibrinolitiche Terapia chirurgica: Ci sono diverse metodiche a disposizione: • TEA (Trombo-Endo-Arteriectomia): escissione dell'intima che lascia l'avventizia e la parte esterna della media e che non compromette la resistenza della parete. Questo metodo è adatto per ostruzioni limitate, spesso scelto nelle ostruzioni della biforcazione carotidea. - 78 - • • • • Bypass o sostituzione arteriosa: utilizzo di protesi sintetiche, da cadaveri o vene autologhe (v. safena). Disostruzioni con Fogarty: catetere con palloncino usato nelle embolie degli arti. Il catetere oltrepassa l'embolo, il palloncino viene gonfiato e l'embolo trascinato fuori. L'impiego di questa tecnica necessita di arterie sane o poco ammalate per non traumatizzare eventuali placche. PTA: Percutaneous Transluminal Angioplasty. Dilatazione della stenosi con catetere a palloncino. Può essere usato solo in stenosi segmentarie. PTA + stent: dopo la dilatazione viene posizionata un'endoprotesi che mantiene il segmento dilatato. Gli stents possono essere usati anche nelle patologie dilatative. - 79 - AOCP - Arteriopatie Obliteranti Croniche Periferiche Le lesioni obliteranti sono nella maggior parte dei casi sono multidistrettuali e non si limitano ad una singola arteria. L'eziologia: • 95% aterosclerosi • 5% arteriti • 0,5% da compressione: entrapment della poplitea, degenerazione cistica. Questa eziologia è frequente nel giovane. L'ateriopatia interessa prevalentemente gli arti inferiori ed esordisce in età medio-avanzata. Una diagnosi semiquantitativa è possibile con valutazione della pressione a vari livelli dell'arto inferiore (coscia e gamba) e della pressione aortica (arteria brachiale). A valle dell'ostruzione la pressione cala ed è valutabile con il pocket Doppler che permette una stima attendibile della pressione sistolica massima. Le sedi più comuni delle ostruzioni sono l'asse aorto-iliaco e l'arteropatia dei vasi del polpaccio nel diabete. Clinica: La classificazione di Fontaine dà una buona descrizione delle possibili manifestazioni: • Stadio I: asintomatico, sono stenosi modeste (30-40%) documentabili con esami strumentali. • Stadio II: claudicatio intermittens (ischemia da sforzo) • Stadio III: dolori a riposo. Sono tipici i dolori della 2a metà della notte. • Stadio IV: gangrena parcellare (uno o più dita) o dell'arto in toto. Una menzione merita la sd. di Leriche: occlusione dell'aorta sottorenale con claudicatio delle natiche (claudicatio modesta per l'abbondanza di collaterali) e impotenza erigendi nel maschio. Claudicatio: dolore crampiforme alle natiche, polpaccio o piede caratterizzato da un intervallo libero (entità di sforzo dopo la quale compare il dolore) e da lateralità (sono rare le claudicatio bilaterali. Il dolore recede (entro secondi o pochi minuti) a riposo a differenza della claudicatio neurologica dovuta a compressione nervosa (da un'ernia del disco ad esempio) in cui il dolore compare in ortostatismo e scompare in clinostatismo. La claudicatio intermittens è caratterizzata inoltre da un tempo di - 80 - recupero fisso a breve termine. Nel tempo e con esercizio fisico il quadro clinico migliora grazie allo sviluppo di vasi collaterali stimolato dall'ischemia cronica. Storia naturale: Il decorso è a gradini, cioé la progressione non è graduale ma brusca dallo stadio asintomatico alla claudicatio e all'ischemia a riposo. Con la comparsa di ischemia a riposo il paziente assume molto spesso degli atteggiamenti caratteristici (dorme seduto ad esempio) il cui effetto è favorevole per alcuni giorni dopo i quali compare edema molle (d.d. insufficienza venosa da scompenso: se il paziente dorme sdraiato – non è lo scompenso, se dorme seduto è l'arteropatia). L'edema strozza la microcircolazione complicando il quadro doloroso ulteriormente percui la riduzione dell'edema spesso allevia il dolore. La progressione in ischemia estrema è improvvisa e si presenta con: • Pallore e dolore • Alterazioni nervose: insensibilità tattile, impotenza funzionale • Contrattura muscolare: abolita la funzionalità passiva (rigor mortis) – irreversibile, porta a gangrena. Gangrena: può essere massiva e interessare tutto l'arto (da amputare) oppure (più frequentemente) può essere parcellare interessando uno o più dita. Entrambe le situazioni possono essere: • Gangrena secca: normale scarico venoso e linfatico. Non comporta rischi aggiuntivi per il paziente. • Gangrena umida: ostacolo allo scarico venoso/linfatico che crea un terreno favorevole a germi e quindi rischi generali morte compresa. Diagnosi: La diagnosi è basata su: • Anamnesi famigliare • Anamnesi personale: per scoprire altre localizzazioni • Esame obiettivo: palpazione di tutti i polsi • Indagini strumentali: o Doppler a onda continua (Continuous Wave – CW) o TAC e angio-TAC o Angiografia o RMN Terapia: Nella AOCP non si eseguono interventi profilattici come nelle arteropatie superiori e la terapia è medica. La terapia chirurgica entra in gioco in: - 81 - • • Claudicatio invalidante: che impedisce una vita normale Dolori a riposo resistenti alla terapia medica L'intervento chirurgico può essere convenzionale (bypass aortobifemorale o femoro-popliteo) o endovascolare (PTA con o senza stent) possibile nelle ostruzioni meno gravi. Ci sono complicanze precoci e tardive: • Amputazioni postoperatorie • Infezioni • Fistole aorto-enteriche • Aneurismi spuri nel punto dell'anastomosi Follow up: • Controllo specialistico della rimarginazione della ferita nell'immediato postoperatorio. • Controllo clinico semestrale o annuo per 3-6 anni. • Controllo specialistico approfondito ecografico/TAC ogni 5 anni per evidenziare eventuali dilatazioni delle protesi (aneurismi spuri – dilatazione della protesi). L'indicazione alla rioperazione sussiste solo in base ai parametri clinici come nella presentazione primaria o in caso di un aneurisma spurio che predispone a rottura e a trombosi. La dilatazione della protesi è una complicanza tardiva – di solito compare 8-10 anni dopo l'intervento. La complicanza più seria a breve termine (primi mesi) è l'infezione della protesi (sepsi latente) che richiede un'asportazione della protesi e la sua sostituzione con un homograft. - 82 - Arteriopatia Ostruttiva del Diabetico Nel diabetico l'arteropatia coinvolge più frequentemente gli arti inferiori. La stenosi arteriosa può portare al piede diabetico – ischemia che esita in gangrena la cui terapia fino agli anni 90 era una sola: amputazione maggiore. Oggigiorno ancora pochi sono i centri che si occupano della rivascolarizzazione nel diabetico. Clinica: Le arteropatie ostruttive degli arti inferiori vengono classificate secondo Fontaine in 4 stadi clinici di gravità: • Stadio I: asintomatico • Stadio II: claudicatio intermittens da sforzo • Stadio III: dolore a riposo (perche viene a mancare la spinta della gravità che porta sangue all'arto inferiore in ortostatismo), indica ischemia critica • Stadio IV: ischemia critica – lesioni trofiche (gangrena) Nel paziente diabetico la neuropatia periferica abolisce il dolore e fa sì che la presentazione dell'arteropatia avvenga già nel IV° stadio di lesioni trofiche saltando i primi stadi con sintomatologia dolorosa. L'iperglicemia coesistente inoltre favorisce la sovrinfezione delle lesioni complicando ulteriormente il quadro clinico. La distribuzione topografica delle lesioni trofiche nel diabetico è peculiare – le zone più predisposte sono le parti distali del piede ma questo non è dovuto alla microangiopatia diabetica (occlusione dei piccoli vasi che non esiste) ma alla creazione di shunts arterovenosi prima dei piccoli vasi del piede. L'arteropatia diabetica coinvolge preferenzialmente i rami dell'arteria poplitea: tibiale anteriore, tibiale posteriore e interossea mentre le arterie del pide (pedidea e dorsale) vengono spesso risparmiate. Le lesioni arteriose diabetiche sono caratterizzate da: • Aterosclerosi • Fibrosi intimale diffusa • Sclerosi calcifica mediana abbondante: talvolta le calcificazioni possono essere visibili alla semplice radiografia. - 83 - L'approccio terapeutico alternativo all'amputazione consiste in un intervento di bypass, cioé una rivascolarizzazione del territorio distale dell'arto colpito collegando i vasi illesi a monte (sopra il ginocchio) e a valle (caviglia). Terapia: Le indicazioni alla rivascolarizzazione sussitono in ischemie critiche che, non operate, portano all'amputazione dell'arto, cioé: • Stadio III: dolore a riposo • Stadio IV: lesioni trofiche Il principio di base del trattamento è portare alla rivascolarizzazione del piede per favorire la cicatrizzazione delle lesioni trofiche. Le possibilità di intervento sono due: PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) o bypass. La scelta di una tecnica o altra si basa sulla natura delle lesioni occlusive – sono candidate all'angioplastica percutanea lesioni segmentarie corte (<34cm) in cui la PTA dà maggiori garanzie di successo. Lesioni più estese (>3-4cm) richiedono un bypass che viene attaccato a una delle arterie sane che portano sangue al piede: tibiale anteriore o posteriore, dorsale del piede o plantare. La prima scelta come condotto del bypass è la vena safena autologa (la grande safena). Se questa non è disponibile (già usata per bypass coronarici o patologica) ci sono altre possibilità: le vene superficiali dell'arto superiore. Bisogna ricordare che la funzionalità del bypass non dà garanzie di miglioramento clinico percui l'intervento deve essere integrato con una successiva riabilitazione funzionale dell'arto. - 84 - Ischemia Acuta degli Arti Definizione: L'ischemia acuta degli arti è definita come un'improvvisa perdita di perfusione dell'arto (inferiore o superiore) con minaccia alla sopravvivenza dell'arto stesso. Eziopatogenesi: Le cause più frequenti di ischemia acuta sono: • Embolia: materiale estraneo alla circolazione ostruisce il lume del vaso. L'origine dell'embolo può essere: o Cardiaca: la più frequente (da infarto o FA) o Ateroma aorto-iliaco-femorale o Aneurisma aorto-iliaco-femorale: trombosi murale dell'aneurisma • Trombosi: è dovuta ad alterazioni patologiche della parete vasale percui si ha la sovrapposizione di un trombo. Le cause possono essere: o AOCP scompensata: complicanze acute della placca ateromasica come emorragia intraplacca, ulcerazione con trombosi, rottura e trombosi. o Aneurisma periferico: aneurismi di arterie periferiche tendono ad avere trombi che crescono ostruendo il lume arterioso. o Traumi: la lesione traumatica (schiacciamento di solito) della parete del vaso crea lesioni intimali ed espone la media al flusso – condizioni trombogeniche. • Dissecazione: il lume del vaso viene occluso dall'espansione del canale creato nella parete del vaso. Clinica: La clinica ischemica è eclatante: • Dolore improvviso, violento • Cute pallida e fredda • Assenza di polsi periferici nell'arto colpito • Alterazioni della sensibilità e della motilità: si sviluppano dopo un certo tempo di ischemia e sono un indice di irrecuperabilità dell'arto. La presenza di paralisi e anestesia depone per l'amputazione. Diagnosi: La diagnosi è prevalentemente clinica dal momento che il quadro è eclatante. Esami accessori sono volti alla precisazione dell'eziologia dell'ischemia acuta per instaurare la terapia giusta in base all'eziologia (gli emboli vengono asportati chirurgicamente, la trombosi deve essere trattata alla sua origine). - 85 - Nel capire l'eziologia dell'episodio è d'aiuto l'anamnesi: • AOCP, aneurismi noti al paziente • Claudicatio depone per l'origine da AOCP Gli esami strumentali possono altresì aiutare nel chiarire l'eziologia: eco-Doppler, angiografia, angio-RMN, angio-TAC. La diagnosi clinica deve essere comunque tempestiva per l'urgente necessità di ristabilire la perfusione in modo chirurgico. Terapia: Nella terapia dell'ischemia acuta dell'arto ci sono tre possibili gruppi di approcci: • Chirurgia convenzionale • Chirurgia endovascolare • Terapia medica La scelta dell'approcio dipende in parte dall'eziologia dell'episodio: • Embolo: si presta a tromboembolectomia – l'embolo è oltrepassato con il catetere, viene gonfiato il palloncino e l'embolo viene trascinato fuori dal vaso retraendo il catetere. • Trombosi: in caso di trombosi è indicata una terapia medica seguita o meno dalla chirurgia. Il trombo viene sciolto da farmaci fibrinolitici (urochinasi) infusi localmente vicino al trombo per mezzo di un catetere portato in loco. Sciolto il trombo si appalesa la patologia di basa che lo ha causato – placca o aneurisma. Gli aneurismi vengono sottoposti a bypass. - 86 - Aneurismi dell'Aorta Addominale (AAA) Definizione: L'aneurisma è una dilatazione permanente di un'arteria che presenta aumento di almeno il 50% del suo diametro normale. I diametri normali dell'aorta addominale variano tra i due sessi: 9 2,1-2,4cm nel maschio 9 1,7-2cm nella femmina Perciò aneurisma dell'aorta è definito come diametro maggiore di 3cm in entrambi i sessi. Epidemiologia: L'incidenza di AAA è aumentata negli ultimi decenni e questo è dovuto, almeno in parte, ai miglioramenti diagnostici. Negli studi autoptici l'incidenza di AAA aggira attorno 1,1-4,5% per i maschi e 0,5-2,1% per le femmine. In età avanzata (sopra i 65 anni) l'incidenza raggiunge il 9,5%. Tra i fattori di richio per AAA i più importanti sono: 9 Età (>75 anni) e sesso maschile 9 Fumo: RR=2-7 9 Famigliarità: RR=2-23. L'incidenza in fratelli di persone affette è del 13-29%, ed è maggiore nelle sorelle di persone affette. L'AAA fa parte delle vasculopatie che sono malattie multidistrettuali e si associa ad altre patologie vascolari, sia restrittive che dilatative come arteropatia ostruttiva periferica, insufficienza cerebrovascolare (stenosi carotidea). Eziopatogenesi: In base all'origine patogenetica gli AAA sono distinti in: 9 Degenerativi: il 90-95% di tutti gli AAA, dovuti all'azione di enzimi litici (elastasi, collagenasi e altre metalloproteasi) sulla media della parete vasale che viene indebolita. 9 Congeniti: in sindromi di Ehlers-Danlos e di Marfan. 9 Micotici 9 Traumatici 9 Infiammatori: in malattie infiammatorie sistemiche Bisogna aggiungere che esistono delle predisposizioni genetiche allo sviluppo di AAA (loci mappati sul cr.16), sono alterazioni che portano ad un'incrementata attività litica nella parete vasale. La predisposizione genetica predilige le donne, cioé nei casi famigliari le femmine sono più frequentemente colpite dei maschi. Morfologia e sede: In base morfologica gli aneurismi sono distinti in fusiformi e sacciformi. In base alla sede dell'aneurisma rispetto alle arterie renali vengono distinti in soprarenali (10%) e sottorenali (90%). Una distinzione più fine che tiene conto del coinvolgimento delle arterie viscerali suddivide gli AAA sottorenali in: 9 Soprarenali: non coinvolge le arterie renali. 9 Pararenale: a cavallo degli osti renali. 9 Sottorenali: divisi a loro volta in: - 87 - o Iuxtarenali: adiacenti agli osti delle arterie renali. o Sottorenali: separati dalle arterie renali da un tratto di parete normale. L'AAA può essere associato ad altri aneurismi in altre sedi, le associazioni più frequenti sono con: 9 ATA: aneurisma dell'aorta toracica. I due aneurismi (AAA e ATA) possono essere distaccati o continui e in questo caso sono detti aneurisma toracoaddominale. 9 Aneurismi delle arterie viscerali. 9 Aneurismi delle arterie iliache. 9 Aneurismi femoro-poplitei. Storia naturale: Gli aneurismi non sono entità statiche in quanto tendono ad accrescersi annualmente di 0,4-0,5cm in media. Alla fine della loro storia naturale avviene la rottura dell'aneurisma che è gravata da una mortalità dell'88% (100% in età superiore a 85 anni). La rottura può avvenire in una delle strutture contigue: 9 Nel retroperitoneo 9 Nell'intestino: fistola aorto-enterica 9 Nella vena cava: fistola aorto-cavale Possiamo prevedere clinicamente il rischio di rottura di un aneurisma dal momento che questo è strettamente correlato alle dimensioni dell'AAA: 9 5-5,9cm: 25% a 5 anni 9 >6cm: 75% a 5 anni Pertanto aneurismi maggiori di 4,5-5cm sono candidati alla chirurgia. Anche se il diametro dell'aneurisma è il parametro principale nella scelta della strategia terapeutica intervengono anche altri fattori: 9 Sesso femminile: nelle donne il rischio di rottura è maggiore. 9 Pressione aortica: al crescere di questa cresce il rischio di rottura. 9 Fumo 9 Insufficienza respiratoria 9 Blister: una bozza sulla parete aortica come un piccolo aneurisma che costituisce il locus minor resistentiae. I blisters possono comparire sull'aneurisma o, meno frequentemente su aorte peraltro normali. Queste formazioni dilatative hanno un rischio di rottura molto alto. Clinica: La stragrande maggioranza degli aneurismi aortici è asintomatica e viene diagnosticata per caso (eseguendo un'ecografia per altri motivi). I possibili sintomi del'AAA sono sintomi da compressione: 9 Dolore lombare: da erosione dei corpi vertebrali. 9 Ischemia acuta periferica degli arti inferiori: dovuta a tromboembolia a partenza dall'aneurisma parzialmente trombizzato. La rottura dell'aneurisma si manifesta acutamente con la triade clinica di 9 Shock 9 Dolore addominale improvviso (dolore trafittivo) 9 Massa pulsante alla palpazione Il quadro clinico è poi diverso in base alla sede di rottura: 9 Retroperitoneale: dolore addominale/lombare. 9 Intestinale: emorragia intestinale massiva senza dolori acuti per la distensibilità delle anse intestinali. - 88 - 9 Vena cava: scompenso cardiaco, cianosi ed edema degli arti inferiori. Diagnosi: 9 Esame obiettivo: può apprezzare una pulsazione addominale (d.d. neoformazioni, lordosi che spinge l'aorta in avanti). La pulsazione aortica è in tutte le direzioni mentre una massa posta davanti all'aorta pulsa solo in avanti. 9 Esami strumentali: o Eco-Doppler: è l'esame di primo livello. o Angiografia: usato poco nella diagnostica perche definisce solo il lume e non la parete aneurismatica. o TAC, RMN: per la migliore definizione anatomica e chirurgica dell'AAA. Terapia: La terapia chirurgica viene indicata seguendo principalmente due criteri: il quadro clinico e le dimensioni dell'aneurisma (diametro). Sussistono le indicazioni alla terapia chirurgica in casi di: • AAA rotto: va operato d'urgenza • AAA in elezione: va operato quando o Diametro ≥4,5cm. o Diametro <4,5 con rottura tamponata, blister, BPCO (associata ad aumento di elastasi e collagenasi percui cresce il rischio di rottura) o con accrescimento annuo >0,5cm. Gli interventi di elezione richiedono la valutazione del rischio chirurgico, cioé le condizioni generali del paziente, con particolare attenzione all'apparato respiratorio e alla funzione cardiaca. Le tecniche chirurgiche attualmente disponibili sono due: • Chirurgia convenzionale: sostituzione del segmento aneurismatico con una protesi. Questo metodo richiede ovviamente anestesia generale e comporta un trauma chirurgico addominale importante. • Chirurgia endovascolare: inserimento di endoprotesi tramite accesso inguinale. Comporta un minore stress chirurgico (due incisioni inguinali di 34cm), anestesia locoregionale. Lo svantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che non tutti i casi sono operabili per via endovascolare (30-60% secondo le casistiche). I fattori condizionanti la scelta della tecnica endovascolare sono fattori anatomici: • Colletto dell'aneurisma (la porzione non dilatata a monte dell'aneurisma) deve permettere l'attacco della protesi. Perciò deve essere lungo almeno 1,5cm • Asse iliaco-femorale pervio e sufficientemente ampio per l'inserzione degli strumenti. Diametro necessario dell'asse iliacofemorale >7,5mm (il calibro degli strumenti è di 7,5-8mm) Chirurgia endovascolare: La maggioranza delle protesi è conformata a due gambette per le arterie iliache. Una delle due - 89 - gambette è separata ed è da inserire sulla protesi posizionata. La forma ad Y rovesciata della protesi deriva dal fatto che la maggioranza degli aneurismi non hanno un segmento a valle che permetta l'adesione e quindi le gambette fissano la protesi distalmente alla parete delle arterie iliache. Fasi dell'intervento: • Incisione inguinale bilaterale di 3-4cm • Angiogarfia intraoperatoria • Posizionamento del corpo dell'endoprotesi • Posizionamento della gamba sx dell'endoprotesi • Angiografia di controllo I vantaggi dell'endoprotesi sono: • Minore invasività • Minore morbidità e mortalità • Ridotti tempi di ospedalizzazione • Più rapidi tempi di recupero per il paziente Chirurgia convenzionale: • Laparotomia mediana (di solito xifopubica) • Incisione del retroperitoneo e isolamento dell'aneurisma • Clampaggio dell'aorta • Apertura longitudinale dell'aneurisma • Inserzione protesi end-to-end • Copertura con il sacco aneurismatico La protesi può essere biforcata o retta dal momento che l'aggancio è assicurato dai punti di sutura. - 90 - ICV – Ischemia Cerebro-Vascolare L'ICV è la 3a causa di morte mondiale dopo malattie cardiache e tumori. Nel 70% dei casi la lesione è chirurgicamente corregibile a carico dei vasi che originano dal'arco aortico e nello specifico della carotide. Nella maggioranza dei casi la lesione ha sede a livello della biforcazione carotidea. La causa degli eventi acuti (ictus e TIA – Transient Ischemic Accident) non sembra essere una cronica riduzione del flusso bensì un evento embolico a partenza dalla placca carotidea, anche se un'occlusione acuta della carotide stessa può provocare infarto cerebrale in quanto l'entrata in piena funzionalità del circolo di Willis richiede un certo tempo. Le stenosi serrate e le placche ulcerate a livello delle affluenti cerebrali vengono operate in modo preventivo. Diagnosi: Dal momento che la patologia è nella maggioranza dei casi asintomatica è di grande valore lo screening con eco-Doppler che deve essere proposto a: • Pazienti potenzialmente a rischio: periodicamente dopo i 50 anni e in occasioni di previsti eventi di bassa portata (prima di interventi chirurgici maggiori). • Pazienti che hanno avuto un TIA La diagnosi clinica è fatta fondamentalmente a fatto avvenuto: TIA o ictus (CVA – Cerebro-Vascular Accident). La natura della lesione cerebrale può condurre alla sede della lesione vascolare sopratutto se si tratta di TIA: • Lesioni carotidee: emiparesi (o monoparesi) controlaterale alla lesione, amaurosi (perdita di visione) ipsilaterale. • Lesioni vertebrobasilari: disturbi di equilibrio, vertigini, Drop Attacks – mancamento do forze agli arti inferiori senza perdita di coscienza – il paziente cade a terra rimanendo assolutamente lucido. I TIA si risolvono in poche ore fino al massimo di 20 giorni e la TAC cerebrale risulta negativa per lesioni infartuali. Se non si riscontrano lesioni alla TAC ma clinicamente c'è un deficit resuduo l'episodio è denominato RIND (Residual Ischemical Neurological Deficit). Lo screening può essere iniziato già con l'ascoltazione della carotide (soffi monolaterali depongono per una stenosi), riscontro di un pulsus differens (stenosi della succlavia), e completato con eco-Doppler carotideo. In caso di positività - 91 - all'eco-Doppler l'indagine viene approfondita con: • Angiografia • Angio-TAC • Angio-RMN • Studio cardiologico per escludere un'eventuale partenza dell'embolo dal cuore. Bisogna aggiungere che carotidi ostruite completamente non si operano in quanto non rappresentano un rischio embolico. Indicazioni chirurgiche: L'intervento chirurgico è indicato in caso di: • Stenosi serrata >70%, anche se asintomatica • Placche ulcerate sintomatiche, anche se non stenosanti: o TIA rari: intervento in elezione o TIA subentranti: intervento in urgenza Uno dei rischi chirurgici specifici per questa patologia è connesso con la tolleranza al clampaggio della carotide che può provocare eventi ischemici fino all'ictus. Per prevenire questa complicanza può essere monitorata la pressione nel moncone arterioso a valle che riflette la pressione del circolo di Willis. Un altro modo per ridurre questo rischio è l'impiego di shunt tra i due monconi durante alcune fasi dell'intervento ma non è scevro di complicanze a sua volta. Morbilità neurologica post-operatoria: • Lesioni nervose centrali <2%: o Embolie gassose o solide o Danni ischemici da clampaggio • Emiparesi definitive: 2% • Emiparesi regredite: 2% • Lesioni dei nervi periferici: sono lesioni temporanee per stiramento eccessivo dei nervi o Glossofaringeo: deficit di deglutizione o Laringeo superiore: voce bitonale o Ipoglosso: deviazione linguale Le ristenosi sono possibili e sono distinte in precoci e tardive: • Precoci: entro 2 anni. Ipertrofia connettivale dopo la rimozione dell'intima. E' indicata la dilatazione con PTA. • Tardive: dopo 5 anni. Dovute a riformazione delle placche, è indicato un reintervento. Follow up: • Eco-Doppler ogni 6 mesi per 2 anni • Eco-Doppler ogni anno dopo i 2 anni Attualmente entrano in uso le tecniche di dilatazione percutanea delle stenosi carotidee che hanno mostrato una buona efficienza e accettabili complicanze del metodo. E' plausibile che nei prossimi anni la tecnica percutanea concorrerà assieme alla chirurgia convenzionale nel trattamento di ICV. - 92 - Insufficienza Venosa Cronica degli Arti Inferiori E' una patologia molto frequente e il suo trattamento corretto può essere fatto dal medico curante senza ricorrere a grosse spese sanitarie. Le varici venose sono una patologia della cute e del sottocute (che non si riflette mai in impotenza funzionale) dovuta ad incontinenza delle vene sottocutanee – vena safena esterna e vena safena interna. Fisiopatologia: Le vene perforanti, quelle profonde e quelle superficiali dell'arto inferiore sono dotate di valvole che garantiscono un flusso unidirezionale verso il circolo profondo (due vene satelliti per ogni arteria). La progressione del sangue contro la forza di gravità nelle vene profonde è garantita da due fattori: • Contrazione muscolare che spreme le vene e garantisce la progressione del sangue in senso prossimale • Pulsazione dell'arteria In caso di incontinenza delle vene superficiali (o le perforanti) il flusso si inverte soggiogato alla forza di gravità provocando an aumento di pressione a livello del - 93 - piede. L'aumento di pressione a livello delle venule postcapillari impediscce il riassorbimento del fluido filtrato dai capillari e sovraccarica il sistema di drenaggio linfatico. Quando la quantità di liquido eccede la capacità di drenaggio dei vasi linfatici compare l'edema. Eziologia: Le vene varicose possono essere: • Essenziali: famigliari, con predisposizione genetica allo sfiancamento della parete venosa. Di solito sono varici simmetriche e guariscono con il trattamento giusto. • Sintomatiche o secondarie a: o Fistole artero-venose: molto rare, di pertinenza pediatrica perche insorgono su arti grossolanamente malformati. o Ostruzione del circolo profondo: Da compressione: tumori o aneurismi Da trombosi (TVP): sono anche dette varici post-flebitiche. La TVP in fase acuta ostacola lo scarico venoso e vengono sfondate le valvole delle vene perforanti e vengono dilatate le vene superficiali. Anche se la TVP di solito va incontro a ricanalizzazione la dilatazione (e quindi insufficienza delle vene superficiali) è permanente. Le varici post-TVP migliorano con il trattamento ma non guariscono del tutto e necessitano spesso di cure periodiche. Le varici post-flebititche sono di solito monolaterali. In entrambe le forme varicose nella fase cronica si pongono gli stessi problemi diagnostici e terapeutici. Diagnosi: La diagnosi di insufficienza venosa è una diagnosi clinica (non necessita di eco-Doppler o altro), viene posta osservando il paziente in piedi ad arto sgonfio al riscontro di uno dei due criteri diagnostici: • Vene visibili in sede diversa dal piede • Vene safene palpabili o voluminose (le vene safene sono sottofasciali e di norma non sono palpabili, se lo sono indicano una grave insufficienza venosa). E' importante esaminare il paziente ad arto sgonfio perche l'edema tende a mascherare le dilatazioni varicose. L'Eco-Doppler è indicato solo quando la clinica non è conclusiva o al sospetto di TVP o avalvulia congenita. - 94 - Clinica: I sintomi possibili sono fondamentalmente due: • Edema molle: edema o gonfiore serotino che scompare con il riposo notturno nelle fasi iniziali (compenso linfatico). L'edema è indolente e molle. Il perdurare cronico dell'edema scompensato può causare fenomeni irritativi del sottocute – ipodermite varicosa che può portare a ulcera o emorragie per la fragilità della cute soprastante. L'ipodermite presenta tutti i segni flogistici (dolore e arrossamento inclusi) di pertinenza del tessuto molle circostante la varice. Entrano in d.d.: o Linfedema: edema duro o Edemi cardiaci: scompenso cardiaco – se il paziente dorme sdraiato non è il caso di SC. o Edemi discrasici (ipoalbuminemia): insufficienza epatica o renale – basta un esame di sangue. • Dolore alle gambe: dolore, pesantezza o fastidio serale che scompare camminando. Ha prevalenza stagionale in primavera-estate. Possono comparire crampi muscolari notturni (non da sforzo). Entrano in d.d.: o Sciatalgia: dolore acuto o Artrosi: dolori mattutini e non serotini Storia naturale: Progredendo l'insufficienza dà quadri di: • Varici asintomatiche (essenziali) • Varici scompensate: edema declive serale • Ipodermite da stasi venosa: edema sub-continuo • Lesioni ulcerative (trofiche) su cute interessata dall'ipodermite. Complicanze: • Varicoflebite: flebite a carico delle varici, ben visibile e localizzata. Le varicoflebiti non embolizzano praticamente mai. Non richiedono ricovero o trattamento specifico. Le varicoflebiti sono ben visibili in superficie e non lasciano esiti permanenti, anzi possono guarire (sclerosando) le varici. La prevenzione della varicoflebite non è altro che una cura radicale delle varici. La terapia consiste in fasciature contenenti, impacchi caldo-umidi, antiflogistici, o evacuazione dell'ematoma. Entrano in diagnosi differenziale: o Ipodermite: nella maggioranza dei casi interessa il 1/3 inferiore della gamba e la dolenzia è distribuita attorno alla vena centrale (il punto più dolente non è la vena centrale). - 95 - • o Erisipela: febbre, leucocitosi, importante estensione della flogosi. o TVP: la d.d. con tromboflebite profonda deve essere considerata in pazienti a rischio. Ulcere o emorragia su ipodermite per minimi traumatismi Terapia medica: • Regole igieniche: calzature, evitare sovrappeso • Farmaci: correggono i sintomi ma non agiscono sulla causa – la dilatazione • Terapia contentiva: calze elastiche adeguate al grado di insufficienza Bisogna ricordare che le varici sono una patologia assolutamente benigna e curabile. Terapia radicale: Le indicazioni alla terapia radicale sono: • Varici voluminose anche se asintomatiche perche conferiscono un rischio di varicoflebite. • Varici sintomatiche • Indicazioni estetiche Le modalità di intervento possono essere diverse ma in ogni caso bisogna tentare a risparmiare le safene in vista di un eventuale loro utilizzo a scopi di bypass (coronarico o femoropopliteo): • Intervento chirurgico di asportazione delle vene superficiali • Intervento sclerosante: obliterazione delle vene superficiali con sostanze chimiche sclerosanti. Può essere eseguito ambulatoriamente. • Intervento combinato. - 96 - Ipertensione Renovascolare Definizione: L'ipertensione arteriosa è distinta in base all'eziologia in: • Essenziale (idiopatica): la diagnosi è posta escludendo la secondarietà • Secondaria: divisa a sua volta in o Renoparenchimale: la più frequente, di pertinenza nefrologica o Renovascolare: dovuta a difetti di perfusione renale fino all'ischemia renale e atrofia dell'organo o Da tumori surrenalici: feocromocitoma, iperaldosteronismo primario, eccesso di corticosteroidi o Da coartazione aortica: di interesse prevalentemente pediatrico Eziologia e patogenesi: Il 95% dei casi di stenosi dell'arteria renale ha eziologia aterosclerotica mentre sono rari i casi di ipertrofia muscolare o altre patologie. Sebbene ci possano instaurarsi dei circoli collaterali che suppliscano all'ostruzione dell'arteria renale (arterie ureterali, arterie capsulari) questa evenienza è rara, percui le stenosi dell'arteria renale (perlopiù alla sua origine) provocano un'importante ipertensione attraverso l'attivazione del meccanismo renina-angiotensina-aldosterone. Stenosi ischemizzanti a lungo andare portano alla nefroangiosclerosi e all'atrofia renale. L'ipertensione renovascolare è renino-dipendente solo nelle sue fasi iniziali, successivamente diventa renoparenchimale per le lesioni ischemiche provocate al parenchima. Diagnosi e terapia: Il trattamento può essere chirurgico convenzionale o PTA ed è indicato in tutti i casi di stenosi ischemizzanti definite tali alla scintigrafia renale che evidenzia una ridotta perfusione (e quindi rallentata comparsa del segnale del tracciante). La scelta della metodica chirurgica è fatta in base all'estensione e alla localizzazione delle lesioni stenosanti: lesioni piccole segmentarie facilmente aggredibili endovascolarmente possono essere dialtate con PTA, lesioni più estese necessitano di un bypass che esclude funzionalmente il tratto leso. - 97 - ICM – Ischemia Celiaco-Mesenterica Definizione: E' una sindrome vascolare ischemica rara che si presenta con forte dolore addominale dopo ogni pasto, seguito da un rapido dimagrimento, che porta ad infarto intestinale e a morte se non diagnosticata tempestivamente. Fisiopatologia: L'intestino è irrorato da tre arterie principali (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore e arteria mesenterica inferiore) ampiamente anastomizzate tra loro e con il circolo sistemico. L'arteria mesenterica superiore irrora tutto il tenue a partire dalla prima ansa libera fino al colon trasverso percui viene considerata l'arteria fondamentale. In alto si anastomizza per mezzo dell'arteria duodenopancreatica con il tripode celiaco, in basso con l'arteria iliaca interna per mezzo dei plessi emorroidari medio e inferiore. Questi vasti circoli collaterali fanno sì che perfino un'occlusione di tutti e tre i vasi può essere asintomatica. Clinica: • Dolore centroaddominale che compare 20-40 minuti dopo il pasto ed è in funzione della quantità del cibo e non della qualità (d.d. colelitiasi – esacerbazione per cibi grassi). E' un tipico dolore da claudicatio. • Di solito non ci sono difetti assorbitivi (d.d. steatorrea in pancreatite) • Dimagrimento importante per rifiuto del cibo come causa del dolore. Il dimagrimento può far sospettare una patologia neopastica avanzata. Diagnosi: Il riscontro di stenosi arteriose rinforza il sospetto ma non conferma la diagnosi di ICM. L'unica conferma della diagnosi è la risoluzione della sintomatologia con il successo dell'intervento di rivascolarizzazione. Alcuni esami strumentali sono usati per definire l'anatomia della stenosi: Angio-TAC, TAC, Angio-RMN. L'angiografia tradizionale ha il vantaggio di poter intervenire subito sulla stenosi evidenziata (bisogna solo cambiare catetere). - 98 - Infarto intestinale: Sono mortali nel 50-70% dei casi. L'eziologia può essere: • Ostruzione arteriosa: sono i casi più gravi e più estesi la cui mortalità arriva quasi alla totalità dei casi perche sono infarti massivi di tutto l'intestino tenue e del colon ascendente. Questi infarti sono più frequenti in persone anziane. • Ostruzione venosa o senza ostruzione: sono infarti meno gravi perche segmentari la cui terapia è la resezione del segmento necrotico. La vitalità dell'intestino in ischemia si limita a 5-6 ore – tempo minimo per diagnosticare, ospedalizzare, intervenire e avere un bypass aperto e funzionante. L'unica chance in caso di infarto massivo (il 1/3 dei casi) è la resezione totale e il rinvio al trapianto d'intestino – tecnica tutt'altro che consolidata. - 99 - Nefrologia e Urologia - 100 - Nefrologia Generalità sulle Nefropatie Storia naturale: La storia naturale delle nefropatie è una progressione verso un'insufficienza renale cronica (IRC) che rappresenta l'end-stage, il campanello d'allarme per la progressione sono i valori di creatinina che superano 1,4mg/dL. Percui sul piano terapeutico possiamo agire in tre punti: • Prevenzione • Trattamento della nefropatia • Rallentamento della sua evoluzione Una volta giunti all'IRC le opzioni per mantenere in vita il paziente sono emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto renale. Diagnosi: Gli elementi diagnostici fondamentali per le nefropatie sono: • Esame delle urine: indica presenza/assenza di patologia renale, è un esame fondamentale nell'inquadramento delle nefropatie. In condizioni di norma sono assenti emazie, proteine o sedimenti. • Biopsia renale: è l'esame chiave per chiarire la natura della patologia • Clearance di creatinina: stabilisce l'entità del danno renale, cioé la funzionalità residua. Misura la velocità del flusso glomerulare (VFG) i cui valori normali sono 100-120ml/min e la creatinina plasmatica (v.n. 0,81,4mg/dL). Classificazione: La classificazione più utile delle nefropatie è quella basata su criteri morfologico-anatomici che divide le nefropatie in • Glomerulari • Vascolari • Tubulari • Interstiziali Semeiotica renale: Le nefropatie possono essere asintomatiche o presentarsi con sintomi dovuti alla nefropatia stessa o con sintomi e segni di una patologia sistemica con coinvolgimento renale. I sintomi fondamentali sono: • Dolore: può essere distinto in o Dolore renale puro: dolore sordo lombare simile a dolori muscolari. Alla pressione di punti lungo il decorso delle ultime coste e su processi spinosi delle vertebre toraciche si evoca un vivo dolore. Nelle infezioni renali (pielonefriti e ascessi pararenali) vi è positività intesa come evocazione di dolore vivo alla manovra di Giordano – colpo alla loggia lombare. o Colica renale: dovuta a dilatazione acuta delle vie urinarie. Il dolore è proporzionale all'entità della dilatazione e alla rapidità di insorgenza (dilatazioni croniche possono essere asintomatiche). L'irritazione - 101 - • • ureterale si può trasmettere al peritoneo sovrastante evocando un certo grado di peritonismo con distensione addominale e timpanismo, riduzione della peristalsi (ileo dinamico) e reazioni di difesa addominale. Il paziente con colica renale non sta fermo non trovando una posizione che allevi il dolore a differenza del quadro di peritonite in cui il paziente è disteso e non si muove. Sintomi della minzione: o Stranguria: dolore alla minzione o Pollachiuria: minzione frequente di basso volume urinario o Tenesmo: sensazione di svuotamento incompleto della vescica alla fine della minzione o Minzione imperiosa: sensazione di un bisogno urgente di urinare Sintomi della diuresi: o Oliguria: volume urinario <500cc nelle 24 ore o Anuria: <50cc/24 ore o Poliuria: >3L/die, è dovuta di solito ad alterazioni della capacità di concentrazione delle urine: Diuresi idrica: deficit di ADH, etanolo, da freddo, da farmaci o da esagerato introito di liquidi Diuresi osmotica: per eccesso di soluti urinari: azoto, glucosio, diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) e altri diuretici Diuresi mista o Nicturia: necessità di urinare più volte in una notte. Può essere un indice di una severa compromissione della funzionalità renale (>70%), compare quando vengono compromesse le capacità renali di concentrazione. La nicturia può comparire anche in corso di un'insufficienza cardiaca per meccanismi dello scompenso stesso. o Enuresi: emissione involontaria (perlopiù notturna) di urina con una funzionalità vescicale diurna perfettamente conservata. o Incontinenza urinaria: dovuta ad alterazioni dell'interazione tra il detrusore e lo sfintere. E' un disturbo prevalentemente femminile. o Ritenzione urinaria: perlopiù un disturbo maschile da prostatismo che consiste in un residuo urinario vescicale post-minzionale. Esame delle urine: Questo esame rappresenta il metodo più facile per valutare la funzionalità renale. La raccolta delle urine deve essere fatta al mattino scartando le prime urine (influenzate dal ristagno notturno). Per la clearance di creatinina vengono raccolte le urine delle 24 ore. L'esame delle urine valuta alcuni aspetti: 9 Aspetto fisico: o Abitualmente le urine sono limpide o Torbido: dovuto a sali minerali, cellule di sfaldamento, muco, leucociti, globuli rossi. 9 Odore: sui generis, l'odore è più marcato in infezioni e in presenza di arginina. 9 Colore: o Giallo paglierino: normale. Varia a sfumature più chiare o più scure in base alla concentrazione delle urine. - 102 - 9 9 9 9 9 9 9 9 o Rosso: rosso vivo in emorragie basse, rosso scuro (Coca-Cola) in emorragie alte. Il colore rosso può essere dovuto a mestruazioni, mioglobinuria, emoglobinuria, porfirinuria, particolari alimenti come le barbabietole. o Arancione: bilirubina o Verde: ittero intenso, farmaci o Nero: emoglobinuria, alcaptonuria, melaninuria (metastasi da melanoma) o Blu: blu di metilene o Bianco: piuria, chiluria pH: può essere saggiato con gli sticks: o normale 5-6, l'acidità è dovuta ad acidi liberi e al fosfato monobasico o alcalino: IRC Peso specifico (p.s.): o Normale: 1015-1025 con oscillazioni in base alla concentrazione (introito di liquidi) o Iperstenuria: p.s. >1030 indica un rene sano con insufficienza renale acuta (il rene è ancora capace di reagire con la concentrazione delle urine). o Ipostenuria: p.s. <1010 (del tutto simile al plasma) – IR parenchimale in cui il parenchima è danneggiato e non riesce a svolgere la funzione di concentrazione delle urine. Glicosuria: è sempre patologica, consegue a iperglicemia oppure ad alterazioni tubulari che riducono il riassorbimento del glucosio dal lume. Proteinuria: è sempre patologica (>20mg/dL). In base alla sua origine la proteinuria può essere glomerulare, tubulare o dovuta a flogosi delle vie escretrici. In base al contenuto proteico si distinguono: o Proteinuria selettiva: prevalentemente albumina o Proteinuria non selettiva: anche proteine a più alto peso molecolare Ematuria: presenza di sangue nelle urine. Può essere macroematuria o microematuria, può avere cause renali o extrarenali. Pigmenturia: Hb, Mb, Blr Piuria: urine torbide contenenti pus (leucociti) Sedimento urinario: vengono esaminati al microscopio 10cc centrifugati a 2000 giri per 10 minuti. Nel sedimento possiamo trovare: o Cellule o Cilindri o Cristalli o Batteri o Miceti o Parassiti - 103 - Insufficienza Renale Acuta Definizione: L'insufficienza renale è definita come sindrome dovuta ad una riduzione della capacità renale di espletare la funzione escretoria ed endocrina. In base alla velocità di insorgenza si distingue in • Insuffcienza renale acuta (IRA): 80% dei casi di insufficienza. Insorge in ore o giorni, può essere reversibile. Definita come rapido declino del filtrato glomerulare e ritenzione dei prodotti di rifiuto del catabolismo azotato (azoto ureico, creatinina eccetera). • Insufficienza renale cronica (IRC): insorge in mesi o anni ed è sempre irreversibile. Epidemiologia: L'IRA è responsabile dell'1-2% dei ricoveri, interessa il 5% di tutti i ricoverati, complica il decorso del 30% dei ricoverati in unità intensive. L'insufficienza renale acuta è un'importante causa di morbidità e di mortalità che può presentarsi primitivamente o aggravare la prognosi di altre patologie. Classificazione: In base al meccanismo patogenetico l'IRA è divisa in: • IRA pre-renale (o funzionale): 70-80% dei casi. Le funzioni renali vengono danneggiate da patologie sistemiche e conseguono a riduzioni della pressione arteriosa o del volume circolante. • IRA post-renale (ostruttiva): 10-20%. Consegue ad una ostruzione del deflusso dell'urina. • IRA renale (parenchimale): 5-10%. È la forma più severa, dovuta a lesioni organiche del parenchima renale (glomeruli, vasi, tubuli o interstizio percui tutte le nefropatie possono presentarsi con insufficienza renale acuta). IRA Pre-renale Eziopatogenesi: L'insufficienza prerenale può essere dovuta a una delle due condizioni: • ↓ P arteriosa: IMA, aritmie, shock • ↓ V circolante: emorragia, perdita plasmatica (ustioni), disidratazione (specie in anziani e bambini - sudorazione, vomito, diarrea), sequestro di liquidi in 3° spazio (ascite, edemi). L'insufficienza renale in questi casi è dovuta all'incapacità del rene di mantenere un'adeguata perfusione e filtrazione mediante i meccanismi di autoregolazione (riescono a mantenere fissa la perfusione glomerulare nel range di P arteriosa 60180mmHg di sistolica). L'autoregolazione renale si basa principalmente su due meccanismi: • Meccanismo miogeno: aumenti della pressione sistemica provocano vasocostrizione dell'arteriola afferente e viceversa. • Feedback tubulo-glomerulare: ↓ [NaCl] a livello della macula densa provoca un'attivazione del sistema renina-angiotensina, e l'ANGII ha un effetto di vasocostrizione dell'arteriola efferente aumentando la filtrazione. - 104 - In questo modo la pressione di filtrazione rimane costante entro i limiti suddetti. Quando il flusso ematico al rene viene ridotto e i meccanismi non riescono più a compensare la caduta pressoria i glomeruli corticali vengono esclusi dalla circolazione in modo che tutto il sangue arrivi ai glomeruli iuxta-midollari, i quali, avendo anse di Henle più lunghe, riescono a concentrare in misura maggiore l'urina con la finalità di risparmio idrico (e riassorbimento di NaCl). Fondamentalmente l'insufficienza renale acuta prerenale non è una patologia dell'organo ma una normale risposta del rene a condizioni di stress. Clinica: La clinica del paziente è variabile in base alla patologia sottostante la caduta pressoria o volemica. La diuresi è ridotta a <500cc (vasocostrizione corticale percui si riduce anche la VFG e la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone favorisce il riassorbimento idrico-salino). Si osserva quindi: • Oliguria • Urine concentrate: peso specifico (p.s. >1020) Laboratorio: • Sangue: o ↑ azotemia (urea) – v.n. <30mg/dL o ↑ creatinina • Urine: o ↑ peso specifico o ↑ osmolarità o ↓ Na urinario <20mEq/L Diagnosi e terapia: La diagnosi si basa sui soliti fondamenti: anamnesi, clinica ed esami di laboratorio. La terapia consiste nella restituzione dei liquidi persi per ristabilire la pressione e la volemia. Prognosi: Con un intervento tempestivo la guarigione è la regola, altrimenti si ha un'evoluzione in IRA renale (organica) per lesioni parenchimali renali e sucessivamente in IRC. IRA Post-renale Eziopatogenesi: L'elemento patogenetico di questo tipo di insufficienza renale è un'ostruzione del deflusso urinario (vie superiori o vie inferiori). • Ostruzioni superiori: ostruzioni di entrambi i reni o dell'unico rene funzionante. L'ostruzione può essere intrinseca data da calcoli, coaguli, necrosi papillare, tumori (carcinoma transizionale), da reflusso vescicoureterale o da anomalie congenite (valvole ureterali). Le ostruzioni estrinseche sono appunto dovute a effetti compressivi dall'esterno. - 105 - • Ostruzioni inferiori: stenosi uretrali, ipertrofia o carcinoma della prostata, vescica neurogena, anomalie congenite (valvole uretrali) o semplicemente da un catetere vescicale malposizionato. Clinica: La clinica è variabile in base alla malattia di base (litiasi, tumore). La diuresi può essere: • Nella maggioranza dei casi – anuria improvvisa • A volte oliguria • A volte oliguria seguita da poliuria (causata dalla transizione in IRC) Laboratorio: • Sangue: o ↑ azotemia o ↑ creatinina • Urine: aspecifico, alterazioni variabili Terapia: Rimozione dell'ostacolo. Il primo obiettivo rimane comunque la limitazione del danno percui l'urina viene drenata in qualsiasi modo (catetere vescicale, derivazione sovrapubica o nefrostomia). Diagnosi: Al sospetto clinico sono utili gli esami strumentali e sopratutto l'ecografia che evidenzia facilmente dilatazioni dei calici renali. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulla clinica del paziente: • Globo vescicale: timpanismo alla percussione sovrappubica per dilatazione vescicale in ostruzioni basse (ipertrofia prostatica ad esempio) • Segno di Giordano, peritonismo, distensione addominale, dolore lombare (da irritazione peritoneale a partenza dall'uretere). I dati di laboratorio possono aiutare ma il ruolo fondamentale nella diagnosi è rivestito dalle tecniche di imaging: • Ecografia: la tecnica più semplice e meno pericolosa • Rx addome diretto: può evidenziare calcoli radiopachi (di calcio) ma non i calcoli di acido urico che sono radiotrasparenti. Associato all'ecografia dà buona sensibilità e specificità. • Urografia o pielografia: solo quando c'è un certo grado di urinazione per non far ristagnare il mezzo di contrasto. • TC con/senza mezzo di contrasto (m.d.c.) Prognosi: La rimozione dell'ostacolo porta alla guarigione, altrimenti si ha l'evoluzione in IRC. - 106 - IRA Renale (Organica) Eziologia: Le cause di questo tipo di insufficienza renale acuta sono lesioni organiche a livello del parenchima renale – glomeruli (15%), vasi (10%), tubuli (70%), interstizio (5%). Vediamo i quadri più importanti: Necrosi Tubulare Acuta La necrosi tubulare acuta è la causa più frequente di IRA renale (70%), viene distinta in base all'eziologia del danno in necrosi tubulare acuta ischemica e necrosi tubulare acuta tossica. Dal momento che l'epitelio tubulare può rigenerare esiste la possibilità di guarigione una volta rimosse le noxae scatenanti. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica (NTAI): Ha come cause le stesse cause dell'IRA prerenale che non vengono rimosse percui le cellule parenchimali si avviano gradualmente verso la necrosi. Le cause sono quindi due: ridotta pressione arteriosa (IMA, shock, aritmie, traumi) e ridotta volemia (emorragie, ustioni, disidratazione, sequestro nel 3° spazio). La causa predominante è rappresentata dalla disidratazione, specie in bambini e anziani. Dal punto di vista patogenetico la riduzione della pressione o del volume circolante porta ad una vasocostrizione corticale che viene successivamente estesa alla midollare. La riduzione del flusso midollare pone l'epitelio tubulare in condizoni di ischemia e quindi porta a necrosi e sfaldamento delle cellule tubulari nel lume che viene così ostruito. Pertanto compare l'an/oliguria con peso specifico urinario ridotto (per il ridotto volume di filtrazione). Necrosi Tubulare Acuta Tossica (NTAT): Le noxae tossiche possono essere • esogene (antibiotici, antiblastici, anestetici, mezzo di contrasto radiologico, solventi organici come CCl4 o glicole etilenico, veleni fungini, diserbanti o insetticidi, metalli pesanti, eroina, anfetamine) o • endogene: o Hb libera: emolisi o Mioglobina: traumi, tetania, (rabdomiolisi) o Bilirubina: epatite acuta, ittero ostruttivo Il meccanismo patogenetico della necrosi tossica è legato all'azione diretta delle sostanze sull'epitelio tubulare. - 107 - Decorso clinico NTA: Il decorso clinico è variabile per la variabile durata delle 4 fasi componenti: • Fase oligurica: caratterizzata da o Oliguria o Ritenzione dei cataboliti azotati o Ritenzione idrica: aumento ponderale improvviso o Iperkalemia e acidosi. L'iperkaliemia è la complicanza più frequente e deve essere tempestivamente contrastata (dialisi indicata con K+>6mEq/L). Le comlicanze della fase oligurica sono infezioni, complicanze cardiache, neurologiche, gastrointestinali e alterazioni ematologiche. La diuresi è caratterizzata in questa fase da p.s.<1013, osmolarità <350mosm/L e da rapporto osmolare urina/plasma (osmU/P) <1,1 • Fase fase diuretica precoce: aumento della diuresi a 1-2L/die per un periodo di 4-5 giorni con l'eliminazione dell'acqua libera accumulata. I tubuli non sono ancora completamente funzionali ma si osserva un calo nell'azoto uremico e nella creatinina plasmatici. • Fase diuretica tardiva: aumento della diuresi a 4-5L/die per altri 4-5 giorni. I tubuli acquisiscono in parte la loro competenza funzionale ma la diuresi è essenzialmente osmotica e si ha perdita si acqua e di elettroliti con rischi di iponatremia, ipokalemia e di disidratazione percui il paziente deve essere attentamente osservato. La diuresi diventa almeno parzialmente efficace e si ha una riduzione significativa dei livelli plasmatici di creatinina e di azoto ureico. • Fase di convalescenza: dura settimane o mesi, è caratterizzata da una normalizzazione emodinamica e dei valori della filtrazione glomerulare che tendono alla normalità. Terapia NTA: La terapia può essere conservativa e/o sostitutiva (emodialisi o dialisi peritoneale fino alla ripresa delle funzioni renali). Le indicazioni alla dialisi sono: • Iperidratazione che rischi di provocare scompenso cardiaco o edema polmonare • Iperkalemia: [K+]>6mEq/L • Azoto ureico >200mg/dL • Uremia clinicamente manifesta Necrosi Corticale Acuta Anche se rappresenta solo il 2% delle IRA è la forma più grave di insufficienza renale acuta organica. È caratterizzata da: • Necrosi ischemica della corticale: sono colpiti i glomeruli che non hanno capacità rigenerative come i tubuli nella necrosi tubulare acuta. • Oliguria/anuria prolungata e talora irreversibile – perdita della funzionalità renale. - 108 - Eziologia: • Gravidanza: o Distacco precoce della placenta con microtromboembolie a livello dei vasi intrarenali – nel quadro di CID o Emorragia post-partum o Aborto settico • Infezioni: specie sepsi da germi gram• Pancreatiti • Gastroenteriti acute in età pediatrica • Crisi emolitiche • Rigetto iperacuto nel trapianto renale Patogenesi: Ischemia prolungata con coagulazione intravasale renale che porta ad occlusione vascolare parenchimale e quindi a necrosi ischemica massiva del parenchima renale. Clinica: L'insorgenza dell'IRA in questo caso è improvvisa con • Oliguria marcata o anuria franca per 1-6 mesi • CID con trombocitopenia, ipofibrinogenemia, riduzione dei livelli di AT-III • Sindrome uremica acuta Complicanze: Come nella NTA e della necrosi corticale acuta – infezioni, complicanze cardiologiche, neurologiche eccetera. Terapia: Terapia sostitutiva – dialisi associata a terapia specifica delle eventuali complicanze (antibiotici in caso di sepsi ad esempio). Prognosi: Prima della dialisi la mortalità giungeva al 90%. Attualmente l'80% evolve in IRC e solo il 15% riprende un'attività renale sufficiente. - 109 - Nefropatie Glomerulari Generalità Classificazione: Le nefropatie glomerulari sono distinte in • Primitive: lesioni glomerulari indipendenti da patologie extrarenali • Secondarie: secondarie a patologie sistemiche, divise a loro volta in o Forme immuni: LES, crioglobulinemia, porpora di Schönlein-Henoch o Forme non immuni: DM, gravidanza • Congenite/ereditarie Le glomerulopatie secondarie sono distinte in base al meccanismo patogenetico in • Forme immunologiche: o Da immunocomplessi: i depositi sono evidenti all'immunofluorescenza come depositi granulari. Solo raramente si può chiarire la natura dell'antigene percui la maggior parte rimane idiopatica. Le forme conosciute sono dovute ad antigeni: Batterici Virali Protozoari Farmaci Antigeni self: nucleari, citoplasmatici, tireoglobulina, IgG (fattore reumatoide), antigeni tumorali o antigeni tubulari (dell'orletto a spazzola) o Da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG): sono forme rarissime, appannaggio di particolari popolazioni (anglosassoni). Sono caratteristici i depositi lineari che riproducono la membrana basale all'immunofluorescenza ("a fumo di sigaretta"). o Da alterata immunità cellulare • Forme non immunologiche Clinica: Sul piano clinico i quadri che possono essere determinati dalle nefropatie glomerulari sono: • Sindrome nefrosica • Sindrome nefritica • Sindrome nefritica a rapida evoluzione • Reperti urinari isolati: riscontro occasionale di modesta proteinuria o microematuria senza tuttavia segni clinici di malattia • Macroematuria ricorrente • Sindrome glomerulare cronica: clinica di nefropatia glomerulare nel contesto di un'insufficienza renale cronica preesistente. - 110 - Sindrome Nefrosica Definizione: Quadro clinico-laboratoristico caratterizzato sopratutto da proteinuria eclatante. Quadro di presentazione: • Proteinuria: o Adulto: >3,5gr/die o Bambino: >40mg/h per m2 di superficie corporea • Ipoprotidemia: conseguente alla perdita con le urine. o Proteine totali <6gr/dL (v.n. 7gr/dL) o Albumina <3,5gr/dL. Consegue una riduzione del picco di albumina e l'aumento dei picchi α2 e β all'elettroforesi delle proteine sieriche. Le cause dell'ipoalbuminemia sono diverse: Aumentata perdita urinaria Inadeguata sintesi epatica (normalmente il fegato produce 1214gr/die e può aumentare la produzione fino a 3 volte) Catabolismo di albumina captata nel tubulo prossimale che normalmente riassorbe e catabolizza 2-4gr/die • Edema: edema discrasico dovuto all'ipoalbuminemia. L'edema si automantiene a causa della riduzione del volume efficace per il sequestro di liquidi nel 3° spazio. Inizialmente l'edema è solo pretibiale (molle, improntabile) ma progredendo coinvolge tutti i tessuti molli fino al coinvolgimento delle sierose e anasarca. • Iperlipidemia: trigliceridi, LDL, VLDL che crescono in relazione al calo albuminemico. L'iperlipidemia è dovuta a due fattori o Aumento della sintesi epatica o Perdita renale di fattori di regolazione della sintesi Un'iperlipidemia importante va corretta dal momento che aumenta significativamente il rischio cardiovascolare e favorisce la progressione delle lesioni renali. • Lipiduria: consensuale all'iperlipidemia. Nel sedimento urinario si trovano cilindri con gocce lipidiche all'interno (assieme a cilindri proteici trasparenti – ialini). Il materiale del cilindro è sempre di provenienza parenchimale perche i cilindri si formano nei tubuli. Complicanze: 9 Infezioni: a causa di o Perdita di immunoglobuline nella proteinuria o Edema rappresenta un terreno di coltura per germi o Alterazioni di immunità cellulare alla base della nefropatia 9 Tromboembolia: sopratutto a carico delle vene profonde e in modo speciale a carico della vena renale. Aumenti bruschi della proteinuria con aggravamento clinico improvviso del paziente devono far sospettare la trombosi della vena renale. Cause: o Perdita di fattori anticoagulanti nella proteinuria (specie AT-III) o Aumentata sintesi epatica di fattori coagulanti 9 Alterazioni ormonali: per perdita delle proteine leganti 9 Sd. di malnutrizione: severa perdita proteica, oggigiorno è rara - 111 - Passiamo a trattare le singole glomerulonefriti che possono presentarsi con una sindrome nefrosica. Glomrulonefrite a Lesioni Minime Si manifesta con una sindrome nefrosica completa ma al microscopio ottico (MO) non ci sono lesioni evidenti. È tipica della prima infanzia rappresentando l'80% di cause della sindrome nefrosica nel bambino. Nell'adulto la percentuale scende al 10-15%. La proteinuria è una proteinuria importante (4-20gr/die), è glomerulare (dovuta ad alterazioni della barriera di filtrazione) e selettiva (perdita di proteine a basso peso molecolare, prevalentemente albumina – indice di modeste lesioni glomerulari). La selettività della proteinuria è agevolmente stabilita all'elettroforesi delle proteine urinarie. La funzione renale è normale a meno che non coesista un'ipovolemia grave con IRA prerenale. Patogenesi: La glomerulonefrite (GN) a lesioni minime è dovuta ad alterazioni di immunità cellulare e questo in base ad alcune osservazioni come pronta risposta a corticosteroidi, associazione in alcuni casi al linfoma di Hodgkin. Si pensa che alterazioni delle cellule T portino alla secrezione di fattori capaci di aumentare la permeabilità capillare. La GN a lesioni minime può essere correlata a 9 Linfoma di Hodgkin 9 FANS: sopratutto nell'adulto 9 Allergeni 9 Infezioni: l'infezione può scatenare la GN o guarirla (morbillo) interagendo in qualche modo con l'immunità cellulare. 9 Fattori genetici: sono diversi in diverse popolazioni Anatomia patologica: 9 MO: normale 9 IF: immunofluorescenza negativa per depositi 9 ME: in microscopia elettronica si osserva la fusione dei pedicelli (come in ogni proteinuria) Decorso clinico: La prognosi della GN a lesioni minime è favorevole nella stragrande maggioranza dei casi. La terapia steroidea provoca la regressione della GN in pochi giorni con la normalizzazione della proteinuria e delle alterazioni plasmatiche. Fattori prognostici favorevoli: 9 Pronta risposta agli steroidi 9 Età infantile 9 Assenza o rarità di recidive 9 Lunga durata dei periodi di remissione (scomparsa della proteinuria) Una steroido-dipendenza (ricaduta con le riduzioni del dosaggio) o steroido-resistenza devono far sospettare la glomerulosclerosi focale segmentale. - 112 - Glomerulosclerosi Focale Segmentale - GSFS Esistono diverse forme della GSFS. La più importante è la forma classica primitiva. Le lesioni iniziali compaiono nei glomeruli iuxtamidollari non raggiunti di solito dalla biopsia, perciò la glomerusclerosi focale segmentale deve essere sospettata in GN a lesioni minime steroido-dipendente o steroido-resistente. Epidemiologia: Picco di incidenza tra 10-20 anni. Rappresenta il 20% circa delle cause di sd. nefrosica in questa fascia di età (10% in adulto e anziano). Nella razza nera la GSFS è più frequente e ad andamento più grave. Sono documentati inoltre dei casi famigliari. Terminologia: 9 Focale: interessa solo alcuni glomeruli 9 Diffusa: interessa tutti i glomeruli 9 Segmentale: interessa solo porzioni del glomerulo 9 Globale: interessa tutte le anse capillari glomerulari Patogenesi: Oltre ai fattori genetici sono coinvolte nella patogenesi le alterazioni dell'immunità cellulare con produzione linfocitaria di fattori permeabilizzanti i capillari. Quest'ipotesi è sostenuta dalle recidive di GSFS in reni trapiantati, comparsa nel neonato da madre affetta e risoluzione dopo alcuni giorni. Attualmente alcuni laboratori sono in grado di identificare questi fattori nel siero dei pazienti. Anatomia patologica: 9 MO: La GSFS è caratterizzata dal collasso delle anse capillari con aumento segmentale della matrice mesangiale PAS+. La lesione iniziale è di solito ilare. Accanto alle lesioni glomerulari tipiche si osserva un grado variabile di lesioni tubulo-interstiziali per occlusione del circolo peritubulare dipendente dalle anse glomerulari collassate. 9 IF: depositi C3 e IgM nelle lesioni segmentarie. Questi depositi non hanno ruolo patogenetico ma sono risultato di intrappolamento casuale di macromolecole. 9 ME: scomparsa dei pedicelli e accumulo di matrice mesangiale. - 113 - Decorso e prognosi: Nella maggioranza dei casi esordisce con una proteinuria modesta e evolve in una franca sd. nefrosica con proteinuria non selettiva. Il 30% dei casi sviluppa ipertensione, il 60% evolve in IRC entro 3-10 anni. Il 30% dei casi recidiva dopo trapianto. Tra i fattori prognostici sfavorevoli annoveriamo 9 Proteinuria nefrosica all'esordio 9 Ipertensione precoce 9 Scarsa risposta agli steroidi 9 Presenza di importanti lesioni tubulo-interstiziali Glomerulonefrite Membranosa – GNM È la più frequente causa di sd. nefrosica nell'adulto. Picco di insorgenza 40-60 anni. La glomerulonefrite membranosa è caratterizzata da depositi di IgG e C nella parete capillare che si traduce in un ispessimento della parete capillare al microscopio ottico. Eziologia: Nel 75% dei casi è idiopatica. Nel restante 25% la possiamo associare a 9 Infezioni virali: spratutto HBV e HCV 9 Farmaci: sali d'oro, penicillammina impiegati nel trattamento dell'artrite reumatoide. L'interruzione dei farmaci porta a guarigione della GNM 9 Neoplasie: ca. del colon, ca. bronchiale 9 Fattori genetici: aplotipi HLA diversi in diverse popolazioni. Riassumendo le associazioni più frequenti della GNM sono con LES, neoplasie polmonari e coliche, e farmaci. Patogenesi: Patogenesi di risposta immune ad antigeni con formazione di immunocomplessi (IC) in situ (non intrappolamento) – antigeni localizzati a livello della parete capillare vengono legati da anticorpi circolanti formando l'IC. Anatomia patologica: 9 MO: o Pareti capillari ispessite o Presenza di "spikes" – proiezioni della membrana basale della parete capillare che circondano i depositi di immunocomplessi. 9 IF: depositi granulari che disegnano il contorno dei capillari 9 ME: depositi elettrodensi inglobati nella membrana basale. I depositi vengono riassorbiti nelle fasi avanzate lasciando la membrana basale "bucherellata". - 114 - Clinica: Esordio con proteinuria modesta ed evoluzione in una franca sd. nefrosica con proteinuria non selettiva. È frequente la trombosi della vena renale. La prognosi è mista: 9 25% remissione spontanea entro 3-5 anni 9 25% remissione parziale 9 50% evoluzione in IRC Questa storia naturale è migliorata notevolmente dalla terapia. Sindrome Nefritica La sindrome nefritica è caratterizzata da 9 Ematuria: quasi sempre macroematuria con urine scure color Coca Cola, dovuta alla lisi dei globuli rossi (GR) e la liberazione dell'Hb trasformata in ematina nelle urine. Nel sedimento urinario sono visibili GR alterati. 9 Oliguria: presente almeno nella fase iniziale. Se non oliguria c'è sempre una contrazione della diuresi per una riduzione della filtrazione glomerulare – un'insufficienza renale transitoria. 9 Edema: da ritenzione di H2O e Na+ (a causa della ridotta filtrazione) con frequente ipertensione arteriosa. Se non corretta la ritenzione idrico-salina porta a sovraccarico circolatorio: o Edema polmonare o Edema cerebrale (sopratutto nel bambino) 9 Proteinuria: glomerulare (0,5-2gr/die) che non rientra nei parametri nefrosici 9 Cilindruria: cilindri di emazie nel sedimento. I cilindri indicano la provenienza renale parenchimale del materiale incluso (GR). L'ematuria è distinta dall'emoglobinuria dalla presenza di emazie deformate nelle urine. Le nefropatie che si manifestano con sindrome nefritica sono: • Glomerulonefrite post-infettiva • Glomerulonefrite rapidamente evolutiva • Lupus nefrite, vasculiti, porpora di Schönlein-Henoch • Glomerulonefrite membrano-proliferativa (rarissima) GN Acuta Post-Infettiva Il caso classico è una GN post-streptococcica che è attualmente in calo dal punto di vista epidemiologico ed è rara nel mondo occidentale. La glomerulonefrite post-streptococcica insorge con una latenza dopo l'infezione (perlopiù streptococcica nel bambino, altri germi nell'adulto) e rappresenta il 50% dei casi di sd. nefritica nel bambino con picco di incidenza in età scolare. - 115 - Eziologia: Il germe più frequentemente coinvolto è lo streptococco β-emolitico del gruppo A (sopratutto tipo 12). Il focus primario dell'infezione è dato di solito da una tonsillite o da una piodermite. In base alla localizzazione primaria varia il periodo di latenza • Dopo tonsillite: 10-15 giorni (fino a 3 settimane) • Dopo piodermite: 3-4 settimane La latenza è dovuta al periodo necessario allo sviluppo di anticorpi specifici – è una GN immunologica – con alto TAS (titolo anti-streptolisina). Gli IC si formano in circolo o nel rene. Patogenesi: La formazione degli immunocomplessi in situ o il loro intrappolamento nel glomerulo stimola una forte flogosi percui si riscontrano grandi quantità di neutrofili nel glomerulo. Clinica: La manifestazione è una sindrome nefritica acuta con contrazione della diuresi, macroematuria (tutte manifestazioni dovute alla flogosi glomerulare), edema, ipertensione con possibili complicanze cardiocircolatorie se non viene corretto il sovraccarico. Laboratorio: • Urine: ematuria, cilindruria (cilindri di GR) • VFG ridotta ma mai <50%, riscontro di VFG<50% deve far sospettare una glomerulonefrite rapidamente evolutiva • TAS e streptozyme test positivi • ↓ C3 del complemento – gli IC attivano il complemento per via alterna percui viene consumato il C3. Anatomia patologica: • MO: il quadro è di una glomerulonefrite proliferativa diffusa con aumentata cellularità e volume glomerulare per l'infiltrazione flogistica acuta. È questo ingorgo cellulare ad essere responsabile della riduzione della filtrazione glomerulare • IF: depositi granulari diffusi di C3 detti "a cielo stellato" o "a ghirlanda" • ME: humps creati dai depositi di IC a livello della membrana basale sul versante epiteliale (dei podociti) - 116 - Decorso e prognosi: Prognosi favorevole nella stragrande maggioranza dei casi – il 90% guarisce in 3-6 settimane- recidive sono molto rare per l'instaurarsi di un'immunità persistente. Fattori prognostici negativi: • IR persistente: in genere dovuta a GN rapidamente evolutiva. Terapia: • Restrizione idrico-salina • Antiipertensivi • Diuretici Glomerulonefrite Rapidamente Evolutiva – GNRE Detta anche Crescentic Glomerulonephritis. Insorge acutamente e non ha tendenze a risoluzione. La diagnosi precisa può portare ad un miglioramento e arresto dell'evoluzione. La diagnosi morfologica è basata sulla presenza di crescents (semilune) – formazioni dovute ad una rapida proliferazione concentrica di cellule epiteliali glomerulari e inglobamento nella formazione di macrofagi. L'evoluzione sclerotica del crescent è molto rapida. Esistono 3 forme di GN rapidamente evolutiva: • Da immunocomplessi: depositi granulari di IC. Può essere forma severa di lupus nefrite o di una grave GN post-infettiva. 20-30% di GNRE. • Da Ac anti-MB: depositi lineari, rappresenta il 10-20% dei casi di glomerulonefrite rapidamente evolutiva. • Associata ad ANCA: vasculiti con coinvolgimento renale. In questa forma non ci sono depositi percui è stata anche denominata pauciimmune. Evoluzione del crescent: Attraverso soluzioni di continuità della parete capillare penetra e si deposita nello spazio di Bowmann la fibrina seguita da altro materiale flogistico che attiva, cioé stimola la proliferazione delle cellule epiteliali che diventano da piatte cuboidi e si moltiplicano rapidamente. Le fasi evolutive del crescent sono • Crescent fibrinosa: depositi di fibrina nella capsula • Crescent epiteliale (cellulare): proliferazione cellulare di monociti/macrofagi e delle cellule capsulari epiteliali - 117 - • • Crescent fibrosa: deposizione di matrice fibrosa nella capsula Sclerosi glomerulare: il completarsi di questa sequenza richiede poche settimane. GNRE da Ac anti-MB: E' più frequente nella popolazione anglosassona e rappresenta il 10-20% dei casi di GNRE. Gli anticorpi sono IgG dirette contro il dominio non collagenoso della catena α3 del collagene tipo IV. Nel 70% dei casi coesiste un interessamento polmonare di tipo emorragico e questa associazione è detta sd. di Goodpasture. Sono stati individuati locus di suscettibilità HLA-DR4,15 mentre DR1,7 sono protettivi. Questa forma di GNRE è più frequente nei maschi e ha due picchi di incidenza – 20-30 anni e 60-70 anni di età. La formazione di questi autoanticorpi è stata messa in correlazione al fumo, all'esposizione a idrocarburi policiclici e alle infezioni polmonari percui c'è un picco stagionale invernale. L'immunofluorescenza evidenzia depositi lineari "a fumo di sigareta" di IgG. Terapia: • Plasmaferesi: per eliminare gli anticorpi • Immunosoppressori: per ridurre la loro produzione • Corticosteroidi: per limitare i fenomeni flogistici La regressione clinica in terapia è la regola. GNRE da Immunocomplessi: Rappresenta il 20-30% dei casi di GNRE. Può essere l'evoluzione sfavorevole di ogni glomerulonefrite da IC ma le più frequenti sono GN post-infettiva e lupus nefrite. Raramente complica una GN da IgA (malattia di Berger) o GN in corso di porpora di SchönleinHenoch. Clinica: sd. nefritica acuta a rapida evoluzione con insufficienza renale che si protrae. Morfologia: • MO: crescents in almeno 50% dei glomeruli, evidente ipercellularità e presenza di neutrofili, macrofagi. • IF: depositi massivi granulari di C3 - 118 - Glomerulonefrite a Depositi di IgA È più frequente nel mondo industrializzato e quasi sconosciuta nei paesi in via di sviluppo. La diagnosi è posta al riscontro all'IF di depositi mesangiali di IgA. È anche detta GN di Berger al nome di colui che la descrisse nel 1968. Epidemiologia: La GN a IgA rappresenta il 40% di tutte le glomerulonefriti accertate all'immunofluorescenza. Prevale in età adulto-giovanile (20-30 anni) ma può colpire in tutte le età. Clinica: • Macroematuria scura ricorrente: nella maggioranza dei casi. Insorge di solito durante (senza latenza – d.d. post-infettiva) episodi infettivi o subito dopo sforzi fisici. Negli intervalli liberi da macroematuria persiste una microematuria. • Raramente può presentarsi con una proteinuria importante – 5% sd. nefrosica. Patogenesi: La patogenesi ha radici immuni da una risposta anomala ad antigeni presumibilmente alimentari presenti nel mondo industrializzato ma assenti nei paesi in via di sviluppo ("malattia da merendine"). Si osserva una produzione anomala midollare di IgA che invece di essere prevalentemente IgA monomeriche diventano IgA polimeriche tipiche della secrezione mucosale. Quindi si ha una produzione midollare di IgA di tipo mucoso. Anatomia patologica: • MO: reperti aspecifici, più frequentemente proliferazione mesangiale con aumento più o meno evidente della matrice mesangiale. • IF: depositi mesangiali di IgA che sono quasi sempre associati a C3 attivato per via alterna. I depositi mesangiali sono diffusi mentre le eventuali lesioni al MO possono coinvolgere solo alcuni glomeruli. I depositi disegnano in negativo le anse capillari (depositi "a rami d'albero"). • ME: depositi mesangiali e subendoteliali elettrodensi Decorso e prognosi: Dopo la diagnosi gli episodi macroematurici diventano meno frequenti. <10% dei casi ha una risoluzione spontanea, un terzo circa evolve nel giro di 20-25 anni in IRC. I depositi di IgA recidivano nel rene trapiantato ma permettono altri 2030 anni di funzionalità renale. - 119 - Terapia: Terapia steroidea a basso dosaggio rallenta l'evoluzione della malattia. GN in porpora di Schönlein-Henoch È una glomerulonefrite secondaria a differenza delle precedenti. La porpora di Schönlein-Henoch è una vasculite dei piccoli vasi con un frequente interessamento renale con depositi mesangiali e cutanei di IgA. La sindrome completa prevede • Porpora cutanea: a livello dei glutei, cosce e superfici estensori degli avambracci. • Artralgie a carico delle grosse articolazioni, specie caviglia e ginocchio • Sintomi gastrointestinali: dolori addominali che possono simulare un addome acuto, melena. • Glomerulonefrite Epidemiologia: Prevale in età infantile (4-5 anni) ma può presentarsi in tutte le età. Ha picchi invernali di incidenza. In genere la glomerulonefrite è preceduta da infezioni respiratorie (varicella, Hi). Clinica: • Porpora cutanea: 90% dei casi • Dolore addominale: 50-60% • Artralgie • Manifestazioni renali: a seconda delle casistiche specialistiche 20-100%, i segni renali consistono in o Macroematuria: 45% o Microematuria: 50% o Proteinuria: 80% (sd. nefrosica 20%) o IR transitoria: 20% Laboratorio: La diagnosi della porpora di Schönlein-Henoch è una diagnosi clinica. Per confermare la natura della glomerulonefrite: • Elevate IgA circcolanti nel 50% (come nella nefropatia da IgA) • IC circolanti IgA e IgG nella fase acuta • Fattore reumatoide IgA può essere presente nella fase acuta Anatomia patologica: • MO: necrosi glomerulare segmentaria della matassa capillare - 120 - • • (tipica delle microvasculiti), possibili crescents. Le zone necrotiche vanno in guarigione per sclerosi. IF: depositi granulari o a zolle di IgA prevalentemente a carico del mesangio. ME: depositi mesangiali elettrodensi. Prognosi: Generalmente è una patologia autolimitante ma il 2-5% evolve in IRC. Fattori prognostici sfavorevoli sono • IR persistente, sd. nefritica acuta all'esordio. • Proteinuria nefrosica persistente Lupus Nefrite La lupus nefrite (nefrite associata a 30-80% dei casi di LES) è una nefropatia molto frequente e molto importante. Il Lupus Eritematoso Sistemico colpisce le femmine in età riproduttiva 12 volte più frequentemente rispetto ai maschi e ciò riflette il ruolo degli estrogeni nell'attività, se non nell'insorgenza, della malattia (pertanto la gravidanza è a rischio e deve essere attentamente monitorata mentre la somminisrazione di estrogeni è controindicata). La fascia di età più colpita è 25-30 anni, il LES è raro in età infantile e in età avanzata. La prevalenza è maggiore nella razza nera. La lupus nefrite è caratterizzata da eterogeneità delle lesioni che variano da paziente a paziente e nello stesso paziente possono essere evidenziate lesioni diverse in tempi successivi o addirittura in glomeruli diversi della stessa biopsia. Questo è dovuto alla moltitudine di autoanticorpi prodotti nel LES che vengono prodotti a livelli diversi in modo che la formazione di immunocomplessi varia sia per qualità che per quantità. Le lesioni renali della lupus nefrite sono classificati secondo WHO in 6 classi in base alla severità delle lesioni e la prognosi relativa: • Classe I: assenza di lesioni (no glomerulopatia) • Classe IIa e IIb: lesioni minime in MO ma l'IF (e ME) evidenzia depositi glomerulari di IC. • Classe III e IV: accomunate dalla prognosi severa e caratterizzate da o Proliferazione segmentaria (III) o diffusa (IV) di cellule mesangiali o Accumulo di cellule infiammatorie (NE sopratutto) o Necrosi segmentaria - 121 - della matassa capillare o Ispessimento delle pareti capillari a wire loop dovuta alla presenza di materiale (depositi di IC) su entrambi i versanti della membrana basale in vari strati. L'immunofluorescenza evidenzia un'intensità unica per la lupus nefrite di depositi che sono composti da tutti i tipi di Ig e tutte le frazioni (precoci e tardive) del complemento. La clase IV può presentarsi come GN rapidamente evolutiva con presenza di fenomeni di proliferazione capsulare. Non rara è l'IRA per occlusione delle anse capillari dalle cellule infiammatorie. o Classe V: GN membranosa indistinguibile dalla sua forma primaria, è pittosto rara. Quadro clinico: Il quadro clinico dipende dalla gravità delle lesioni, più gravi sono le lesioni più severa è la clinica: • Lesioni modeste: microematuria con modesta proteinuria • Lesioni classe III/IV: sindrome nefrosica, sindrome nefritica o una combinazione delle due. È utile ricordare che l'attività del LES può essere fedelmente monitorata dai livelli del complemento circolanti (specie C3). Una bassa complementemia correla con una forte attività della malattia. GN in Crioglobulinemia Le crioglobuline sono proteine (immunoglobuline) caratterizzate dalla proprietà di precipitare a temperature basse (anche 15°C). La crioglobulinemia si riscontra in varie sindromi linfoproliferative tipiche dell'anziano. La precipitazione avviene di solito nei piccoli vasi (vasculite) delle estremità più esposti alle riduzioni della temperatura. Esistono diversi tipi di crioglobulinemia distinti dal tipo di crioglobuline presenti: • Tipo I: Ig monoclonali, rara • Tipo II: Ig monoclonali anti IgG. È anche detta crioglobulinemia mista essenziale. Questa è la varietà più rilevante dal punto di vista clinico. • Tipo III: Ig monoclonali e antigeni policlonali. Questo tipo di crioglobulinemia compare in infezioni e nel LES Crioglobulinemia di tipo II: Gli anticorpi coinvolti sono più spesso IgMκ e sono diretti contro IgG policlonali (sono quindi un tipo di fattore reumatoide ma la malattia non ha correlazioni con l'artrite reumatoide). Nel 90% dei casi esiste un'associazione stretta con l'infezione da HCV. La clinica che si appalesa con l'esposizione al freddo comprende: • Porpora 70% • Artralgie 50% - 122 - • Neuropatie • Fenomeno di Rayanud • Epatosplenomegalia Il quadro laboratoristico comprende: • Crioglobuline circolanti • Bassa complementemia (da consumo) • DNA virale può essere isolato dal precipitato Le manifestazioni renali sono frequenti (più del 50%) e sono: • 30-40% si manifesta con una sindrome nefritica, istologicamente è sostenuta da una GN rapidamente evolutiva • 20% sindrome nefrosica • 40-50% ha reperti aspecifici: proteinuria, microematuria, ipertensione, insufficienza renale progressiva Morfologia: • MO: marcata ipercellularità glomerulare (NE), quadro molto simile alla GN post-infettiva ma contrassegnato da alcuni reperti peculiari: o Microtrombi formati da crioglobuline precipitate o All'IF i microtrombi sono facilmente fluorescenti con sieri anti-Ig Nefropatia Diabetica Definizione: La nefropatia diabetica è una complicanza del diabete mellito caratterizzata dalla presenza di una persistente proteinuria modesta (<300mg/die) in un paziente affetto da diabete mellito in assenza di altre nefropatie, infezioni urinarie o insufficienza cardiaca che possano essere responsabili del quadro. Epidemiologia: La nefropatia diabetica può complicare nel 40% dei casi sia il DM tipo I che il DM tipo II. Nel caso del diabete di tipo I si conosce il picco di esordio (15-20 anni dopo l'esordio del diabete) dal momento che la prima manifestazione è eclatante e non sfugge al clinico. La comparsa della nefropatia in periodi minori di 10 anni o maggiori di 30 anni dall'esordio è estremamente improbabile. Nel caso di DM tipo II è difficile mappare esattamente l'esordio del diabete percui la ricostruzione temporanea della comparsa della nefropatia è impossibile. - 123 - Clinica: La probabilità di comparsa della nefropatia diabetica può essere prevista dai dosaggi della microalbuminuria – proteinuria selettiva di 30-300mg/die. Episodi microalbuminurici possono essere scatenati dall'iperglicemia (infatti la sua presenza è un indice di scompenso glicemico), dallo sforzo (è un campanello d'allarme) oppure può essere presente a riposo. La presenza di microalbuminuria a riposo è definita come nefropatia incipiente la cui unica prevenzione è un accurato controllo glicemico. Il passaggio dalla microalbuminuria alla proteinuria indica l'imbocco di una strada irreversibile – nefropatia diabetica - che porta all'IRC nel giro di alcuni anni. La nefropatia è caratterizzata sul piano clinico da: • Proteinuria dosabile persistente (con frequente sd. nefrosica) • Riduzione progressiva della filtrazione glomerulare (progressione verso IRC) • Comparsa di ipertensione arteriosa Morfologia: Dal punto di vista anatomopatologico è caratteristico l'ispessimento della parete capillare (e dell'arteriola afferente) e accumulo di sostanza amorfa (o sotto forma di noduli abbastanza caratteristici) in sede mesangiale. Nello sviluppo della nefropatia diabetica giocano un ruolo evidente fattori genetici non meglio precisati percui alcuni diabetici (predisposti geneticamente) sviluppano la nefropatia mentre altri no. Al microscopio ottico si apprezza un notevole trassudato amorfo nel mesangio che porta lentamente alla sclerosi del glomerulo. Questo materiale PAS+ si deposita sulle pareti dei vasi (capillari e arteriole) e può assumere una conformazione nodulare – degenerazione ialina. - 124 - Danno Renale in Malattie Sistemiche Danno Renale da Mieloma Il danno renale nel corso di mieloma è mediato dalla precipitazione delle componenti delle immunoglobuline, più specificamente dalla precipitazione delle catene leggere (catene L, sopratutto λ) di peso molecolare di 22kD complessate nei tubuli distali con la proteina di Tamm-Horsefal. La precipitazione porta a IRA o IRC da ostruzione. La patologia renale compare quando viene superata la capacità di riassorbimento e di degradazione. Bisogna ricordare che la proteinuria Bence-Jones (di catene L) non viene evidenziata da normali strisce reattive. Nel passato la proteinuria Bence-Jones veniva messa alla luce mediante riscaldamento: le proteine flocculano a 60°C (conferendo alle urine un aspetto di miele) e le urine ridiventano limpide sopra i 90°C. Un altro metodo rilevatore è l'aggiunta di acido tricloroacetico che causa la flocculazione proteica. Le patologie renali in corso di mieloma possono essere: • Rene da mieloma • Disfunzione tubulare • Amiloidosi Rene da mieloma: Myeloma Cast Nephropathy. Ostruzioni tubulari da parte dei precipitati che portano all'insufficienza renale acuta o cronica. La precipitazione è prevenibile con un appropriato trattamento. La patologia si appalesa con la presenza di larghi cilindri vitrei ed omogenei nei tubuli distali circondati da una reazione gigantocellulare (di verosimile origine monocito-macrofagica). I cilindri possono apparire frammentati e sono caratteristicamente metacromatici. La deposizione delle catene si verifica in malattie proliferative di una certa entità, di solito clinicamente manifeste. L'aggregazione dei cilindri è facilitata da alcuni fattori (sui quali possiamo agire con lo scopo di prevenzione): • Diuretici dell'ansa (furosemide): perche aumentano la concentrazione di Na+ nel tubulo distale. • Disidratazione • pH acido • Aumentata concentrazione di Ca++ Di conseguenza la precipitazione può essere prevenuta e almeno parzialmente trattata (solubilizzazione dei precipitati) con dei semplici provvedimenti quali: - 125 - • • • • • Idratazione Restrizione dell'apporto do Na+ Alcalinizzazione dell'urina Evitare diuretici dell'ansa e farmaci nefrotossici quali amminoglicosidi, FANS e mezzi di contrasto. Correzione di ipercalcemia, iperuricemia e dell'iperprotidemia Disfunzione tubulare: Detta anche sindrome di Fanconi e consiste in una tubulopatia prossimale caratterizzata da: • Aumentata escrezione di HCO3• Glicosuria • Iperfosfaturia La patogenesi della disfunzione è legata alla tossicità diretta delle catene L nei confronti del tubulo prossimale. Amiloidosi: Patologia sistemica dovuta a deposizione di materiale fibrillare proteico non aggredibile dalle proteasi. Le proteine che possono dar luogo a depositi di amiloide sono diverse, tra queste: • Amiloidosi AL: catene L (mieloma) • Amiloidosi AA: serum amyloid A protein (flogosi croniche, sopratutto frequente in corso di Artrite Reumatoide e di febbre mediterranea), è una proteina flogistica di sintesi epatica. In passato questa amiloidosi era frequentemente causata da tbc, bronchiectasie, osteomielite. L'amiloide è caratterizzata dalla positività alla colorazione con il Rosso Congo e dalla birifrangenza alla luce polarizzata. Nel rene la deposizione avviene nella parete dei vasi – glomeruli e vasi interstiziali. - 126 - Nefropatie Interstiziali Definizione: Sono nefropatie caratterizzate da alterazioni interstiziali con una variabile compromissione tubulare. Le nefropatie interstiziali sono responsabili del 20-30% dei casi di insufficienza renale. Classificazione: Le nefropatie interstiziali vengono distinte in • Acute: si presentano con segni e sintomi importanti. Morfologia tipica: o Edema interstiziale o Infiltrato flogistico acuto (NE, a volte EO) o Necrosi tubulare • Croniche: esordio e decorso insidiosi, perlopiù paucisintomatico fino alla IRC. Morfologia: o Fibrosi intestiziale o Infiltrato cronico (MO, LY, PLA) o Atrofia tubulare Eziologia: • Acute: o Infettive: sopratutto batteriche ma anche virali e micotiche o Da farmaci o In corso di malattie immunologiche (LES, crioglobulinemia, rigetto di trapianto) o Idiopatiche • Croniche: o Infettive o Da ostruzione o Da reflusso o Da farmaci o Da agenti tossici, metalli pesanti o Da radiazioni o Da alterazioni metaboliche o immunologiche o eccetera Nefropatie Interstiziali Infettive Infezioni delle Vie Urinarie Definizione ed epidemiologia: Presenza persistente di microorganismi nelle urine. È una patollogia tipicamente femminile (compare nei maschi quasi esclusivamente in infanzia e in età "prostatica") con diversi picchi – infanzia, età prescolare, "periodo della luna di miele". L'introduzione del catetere vescicale eguaglia l'incidenza nei due sessi e aumenta il rischio di infezione. Eziologia: • 90% germi enterici gram-: E.coli, Proteus, Klebsiella - 127 - • 2-3% enterococchi, stafilococchi Clinica: Ampia variabilità di manifestazioni, spesso asintomatiche. Laboratorio: • Batteriuria >100,000microorganismi/ml • Leucocituria nel sedimento urinario Patogenesi: Sono perlopiù infezioni ascendenti favorite dalla corta uretra femminile. L'infezione è favorita da eventuali modificazioni delle proprietà antibatteriche della vescica: • Incompleto svuotamento vescicale con residuo urinario stagnante • Carenza di sostanze batteriostatiche (acidi grassi) o insufficiente acidificazione delle urine • Alterazioni delle caratteristiche della mucosa vescicale Terapia: Antibiotici in base all'antibiogramma a cicli sostenuti e ripetuti fino alla negativizzazione dell'urinocoltura. Pielonefrite: NP Interstiziale Batterica Definizione: Nefropatia acuta o cronica causata dalla diretta localizzazione di batteri nel parenchima renale: nell'interstizio o nel sistema calicopielico. Eziopatogenesi: Dal momento che la pielonefrite deriva per via ascendente da infezioni delle vie urinarie i germi responsabili sono gli stessi – prevalemtemente gram- quali E.coli, Proteus, Klebsiella, più rari sono enterococchi e stafilococchi. Le vie di infezione possibili sono: • Infezioni ascendenti: la via più comune • Via ematogena: in condizioni di sepsi o grave compromissione con batteriemia Alla patogenesi della pielonefrite concorrono fattori predisponenti e fattori determinanti. I fattori determinanti sono • Setticemia • Infezione delle vie urinarie • Stasi urinaria La midollare renale è di per sé un ambiente favorevole alla crescita batterica per alcuni motivi: • Ridotto flusso ematico • Bassa tensione di ossigeno • Alta concentrazione di soluti • Produzione locale di NH4 I fattori predisponenti alla pielonefrite sono: • Fattori meccanici: reflusso vescicoureterale, stasi urinaria eccetera • Fattori metabolici: diabete mellito, gotta • Fattori fisiologici: gravidanza, età - 128 - • Fattori iatrogeni: catetere vescicale, FANS, steroidi, lassativi Pielonefrite Acuta Definizione ed epidemiologia: Flogosi acuta del parenchima renale. Colpisce prevalentemente le femmine in età giovane (15-40 anni), i maschi sono colpiti di solito dopo i 40 anni. Clinica: La presentazione clinica è inequivocabile: • Febbre elevata con brividi • Dolori lombari • Distrubi minzionali: tenesmo, stranguria, disuria, pollachiuria • Nausea e vomito • Urine torbide e maleodoranti Laboratorio: • Leucocitosi neutrofila nel sangue • Leucocituria, piuria, batteriuria • Cilindri leucocitari • Urinocoltura positiva Funzione renale: La funzione renale di solito è normale anche se a volte può presentarsi con un'IRA (necrosi papillare acuta). Morfologia: Il quadro anatomopatologico non è di solito omogeneo ma a zone, pertanto la biopsia renale può non essere diagnostica. Aspetti microscopici: • Edema interstiziale • Infiltrato acuto • Microascessi • Cilindri leucocitari nei tubuli • Necrosi tubulare locale, emorragie • Glomeruli e arteriole indenni Pielonefrite Cronica Definizione: Nefropatia infettiva paucisintomatica e a lenta evoluzione dovuta a infezione batterica associata a condizioni favorenti quali reflusso, nefropatia ostruttiva. - 129 - Reflusso vescicoureterale: Risalita di urina negli ureteri durante la minzione. Può essere mono- o bilaterale ed è gradato in 5 gradi in base all'entità del reflusso: • Grado I: risalita nel 1/3 distale dell'uretere • Grado II: reflusso completo (fino alla pelvi renale) senza distensione delle vie urinarie. • Grado III: reflusso completo con dilatazione delle vie urinarie • Grado IV: reflusso completo con dilatazione che interessa anche i calici • Grado V: reflusso con megauretere. Nefropatia ostruttiva: Ostacolo al deflusso urinario con stasi urinaria a monte. Le cause possibili sono molteplici, le più importanti sono calcoli, ipertrofia prostatica, neoplasie (compressione ab estrinseco). Clinica pielonefrite cronica: • 30% asintomatico, no segni tipici e chiari fino a IRC avanzata • 30% pregresse o recidivanti infezioni delle vie urinarie I segni possibili sono aspecifici e includono poliuria, nicturia, anemia precoce (↓EPO), ipertensione arteriosa. Laboratorio: • Leucocituria • A volte microematuria • Proteinuria <1gr/die • Urinocoltura di solito positiva • Funzionalità renale: compromessa o Glicosuria o ↓ concentrazione delle urine o ↓ acidificazione (urine alcaline) Morfologia: Macroscopicamente i reni appaiono di ridotto volume e con contorni alterati da cicatrici che sostituiscono il parenchima. Al microscopio • Infiltrato cronico mononucleato • Fibrosi interstiziale che porta alla sclerosi dei glomeruli • Tubuli atrofici pieni di sostanza ialina amorfa (simil-colloidale) • Irregolare distribuzione delle lesioni percui la biopsia può non essere diagnostica. - 130 - Terapia: • Terapia antibiotica a cicli ripetuti guidata dall'antibiogramma con attenzione alla funzionalità renale • Correzione del reflusso o rimozione dell'ostacolo al deflusso Nefropatia Interstiziale Acuta da Farmaci Definizione: Nefropatia acuta tubulo-interstiziale su base immuno-allergica. Eziologia: • Antibiotici β-lattamici • Diuretici • FANS • Anticonvulsivanti • Molti altri Patogenesi: La patogenesi immune di questa nefropatia interstiziale è sostenuta sia dalla componente cellulare (linfociti T) che dalla componente umorale (Ac anti-MB tubulare). L'ipotesi che il danno sia più immune che tossico è sostenuta da alcune oservazioni: • Presenza di manifestazioni sistemiche • Non c'è rapporto dose-effetto • Eosinofilia periferica • La nefropatia regredisce alla sospensione del farmaco • Latenza di alcuni giorni tra l'assunzione del farmaco e la manifestazione del danno. Morfologia: • Edema interstiziale • Infiltrato LY, PLA, EO • Tubulite: LY su entrambi i lati della MB dei tubuli • Degenerazione del rivestimento tubulare • Rotture focali della membrana basale tubulare • Depositi di Ac anti-membrana basale tubulare all'IF Sostanzialmente questo quadro è simile (eccetto la presenza di eosinofili) al quadro del rigetto acuto di un trapianto. Clinica: • Manifestazioni sistemiche: o Rash o Febbre o Eosinofilia o Artralgie o Dolore lombare o Linfoadenopatie • Manifestazioni renali: - 131 - o o o o Ematuria Proteinuria (anche intensa da FANS) Leucocituria con eosinofili Variabile compromissione della funzionalità renale Terapia e prognosi: La terapia consiste nella rimozione dell'agente nocivo e nella limitazione dei danni flogistici con steroidi. La prognosi dipende dall'entità del danno – può guarire completamente o portare ad IRC. - 132 - Nefropatia Ischemica Definizione ed eziologia: La nefropatia ischemica comprende una moltitudine di quadri di nefropatia ad andamento cronico causati da un persistentemente ridotto apporto di sangue al distretto renale. L'insufficienza di apporto può essere dovuta a • Nefroangiosclerosi ipertensiva 55% • Scompenso cardiaco 15% • Ateroembolia colesterinica 10% • Ipertensione renovascolare Ipertensione Renovascolare Definizione: E' una sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa dovuta ad una riduzione della perfusione renale dovuta a sua volta a lesioni stenosanti dell'arteria renale o dei suoi rami principali. Eziologia: La lesione stenosante può essere rappresentata fondamentalmente da • Fibrodisplasia muscolare: lesioni non coinvolgenti l'ostio. Il decorso è lungo e asintomatico percui l'evoluzione ultima è l'atrofia renale. Prevale nelle femmine (80%). Età di insorgenza giovane <40 anni, la progressione delle lesioni a ostruzione completa non è frequente. • Stenosi ateromasica: lesioni di solito ostiali, porta ad una nefropatia ischemica sintomatica. Prevale nei maschi (90%). Isorgenza in età >45 anni, frequente progressione delle lesioni fino a ostruzioni complete. La stenosi diventa sintomatica, cioé emodinamicamente significativa, quando riduce il lume dell'80% almeno (salvo condizioni cardiopatiche in cui anche stenosi minori possono causare sintomi ischemici). Patogenesi: Le condizioni di stenosi possibili nel paziente sono bene simulate dai modelli di Goldblatt (1938) sui cani con la stenosi iatrogena renale per mezzo di clips: • Modello 1 clip 1 kidney: o Stenosi dell'arteria renale in un unico rene funzionante o Stenosi dell'arteria renale in pazienti con trapianto di rene o Stenosi bilaterale delle arterie renali o Coartazione aortica (simula stenosi bilaterali) • Modello 1 clip 2 kidneys: o Stenosi ateromasica o fibromuscolare unilaterale o Aneurisma dell'aorta addominale renale con trombosi stenosante o Subocclusione embolica o Fistola arterovenosa o Subocclusione segmentaria traumatica dell'arteria renale o Compressione estrinseca (ematoma, feocromocitoma eccetera) La stenosi dell'arteria renale riduce la pressione a valle e quindi determina una riduzione della pressione di filtrazione glomerulare. La conseguente riduzione della filtrazione attiva il meccanismo di compenso (renina-ANG) che agisce a livello renale - 133 - costringendo l'arteriola efferente e riportando la filtrazione a livelli normali a scapito però degli effetti sistemici e a lungo termine dell'attivazione di questo meccanismo di compenso. Nel modello di Goldblatt applicando la clip la pressione arteriosa aumentava subito (così come i livelli ematici di renina) per calare dopo una rimozione immediata della clip stessa. Se invece la clip veniva tenuta in situ per un periodo intermedio (1 mese – la renina era solo leggermente aumentata) la rimozione della stenosi non riportava subito la pressione a valori normali ma richiedeva un tempo di recupero. Lasciando la stenosi artificiale per periodi lunghi (6 mesi) i livelli di renina erano solo leggermente sopra la norma ma rimuovendo la clip la pressione arteriosa non si normalizzava. Questo modello è osservabile anche nell'uomo percui possiamo distinguere 3 fasi della nefropatia ischemica: • Fase I: ipertensione iper-reninica • Fase II: ipertensione conseguente agli effetti lenti di ANG-II • Fase III: ipertensione conseguente a nefroangiosclerosi (irreversibile) La fase due è dovuta agli effetti lenti di ANG-II che agisce a lungo termine come fattore di crescita stimolando: • La proliferazione mesangiale e glomerulare • Deposizione di matrice extracellulare • Attivazione e proliferazione delle cellule infiammatorie (la flogosi causata provoca la proteinuria osservata) A lungo andare queste alterazioni sfociano nella fibrosi renale. Nella fase II gli effetti lenti dell'ANG-II sono ancora reversibili - rimuovendo la stenosi (la causa) scompare l'ipercellularità e il quadro renale torna alla norma. Nella fase III invece la fibrosclerosi non è più reversibile e quindi l'ipertensione non regredisce con la rimozione della causa. Bisogna tener presente che nel rene sano controlaterale gli effetti dell'ipertensione (HTN da hypertension) portano a danni vascolari permanenti contribuendo alla permanenza dell'ipertensione. I fattori patogenetici più importanti sono quindi 3 e sono variamente associati nei vari casi: • Stenosi arteria renale (RAS – Renal Artery Stenosis) • Ipertensione arteriosa (HTN): l'ipertensione non è necessariamente presente mentre gli altri due fattori sono sempre presenti nella genesi del quadro • Isufficienza renale cronica (CRF – Chronic Renal Failure) - 134 - Sospetto clinico di RAS: La tipica anamnesi di un paziente con RAS include: • Anamnesi famigliare negativa per HTN • Forte fumatore (diretta correlazione con la quantità di sigarette per die) • Razza bianca I tipici elementi clinici che portano al sospetto sono • HTN severa • Inizio improvviso in età estreme: <20 anni o >50 anni • Deterioramento funzionale renale con o senza HTN o in trattamento con ACEinibitori (non permettono il compenso instaurato della filtrazione glomerulare). • Peggioramento paradosso dell'HTN in terapia diuretica (riducono il volume filtrato) • Edemi polmonari ricorrenti per effetti di ritenzione idrico-salina dell'ANG-II (diretti e mediati dall'aldosterone). Diagnostica strumentale: • Eco-color-Doppler delle arterie renali: è l'esame di screening, se ci sono reperti patologici si approfondisce il quadro con gli esami successivi. • Angio-RM • Arteriografia con/senza PTA: non si ricorre subito all'angiografia per evitare il rischio di nefropatia da m.d.c. - 135 - Neforpatia Ateroembolica Definizione ed eziologia: IRA conseguente all'ostruzione ateroembolica delle arterie renali. Il rilascio di ateroemboli può avere diverse cause: • Rilascio spontaneo 39-61% dei casi • Trauma accidentale • Iatrogeno: radiologia interventiva (angiografie, PTA ecc.), terapia anticoagulante orale, trauma chirurgico eccetera. Patogenesi: L'occlusione embolica di un vaso (di solito le arteriole – rami dopo le arterie arciformi) provoca una flogosi con proliferazione endoteliale volta ad inglobare l'embolo colesterinico con una reazione granulomatosa da corpo estraneo alla quale spesso partecipano eosinofili e cellule giganti. Laboratorio: I reperti più costanti di laboratorio sono • Ipersedimetria 100% • Leucocitosi 70% • Elevata PCR 95% Clinica: Quadro di insufficienza renale acuta con possibili lesioni ischemiche periferiche che si manifestano con • Cianosi, ulcere, gangrena • TIA, ictus • Infarto intestinale e così via Terapia: • Prostacicline, dopamina, pentossifilina (migliorano il microcircolo) • Statine: stabilizzazione della placca • LDL aferesi: rimozione intensiva dei lipidi dal circolo • Corticosteroidi: attenuazione dei fenomeni infiammatori. I FANS sono controindicati perche contribuiscono alla vasocostrizione. - 136 - Nefropatie Vascolari Le Vasculiti Definizione: Le vasculiti sono definite come lesioni flogistiche dei vasi con necrosi e infiammazione sia della parete vasale sia dei tessuti perivascolari. Le vasculiti sono classificate in base al calibro dei vasi interessati e al quadro clinico-laboratoristico. Si distinguono: • Vasculiti dei grossi vasi: o Aretrite di Takayasu o Arterite temporale (a cellule giganti) • Vasculiti dei vasi di medio calibro: o Poliarterite nodosa o Arerite di Kawasaki • Vasculiti dei piccoli vasi: o Granulomatosi di Wegener o Malattia di Churg-Strauss o Poliangite microscopica o Altre In base al quadro laboratoristico si possono distiguere le vasculiti ANCA associate e non ANCA associate. Le vasculiti ANCA-associate Le vasculiti ANCA-associate sono la granulomatosi di Wegener, la Churg-Strauss e la poliangite microscopica. Gli ANCA sono anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili. La loro disposizione spaziale nel citoplasma dei neutrofili può avere due patterns: • c-ANCA: pattern citoplasmatico, sono Ac diretti contro la proteinasi 3 - 137 - • p-ANCA: pattern perinucleare, Ac anti-MPO (mieloperossidasi neutrofila) I sintomi generali delle vasculiti sono febbre, astenia, artralgie, porpora cutanea, calo ponderale, sintomi cardiovascolari e sintomi neurologici. Granulomatosi di Wegener L'esordio non è renale ma a carico delle prime vie aeree (naso, bocca) con ulcere, sinusite, secrezioni purulenti o ematiche recidivanti. Le alterazioni polmonari possono essere cavitazioni, tosse,infiltrati polmonari, emoftoe, dolore toracico. Le manifestazioni di questo genere pongono il sospetto di una vasculite. Alla biopsia si vede la positività agli c-ANCA. Poliangite Microscopica È simile alla granulomatosi di Wegener ma il coinvolgimento delle vie aeree è meno frequente e la positività anticorpale è del pattern p-ANCA. Churg-Strauss Disease Questa vasculite è caratterizzata da asma, eosinofilia, neuropatie e manifestazioni polmonari. Positivo a p-ANCA. porpora cutanea sintomi polmonari naso,orecchio, bocca sintomi muscolo-scheletrici sintomi neurologici sintomi gastrointestinali manifestazioni renali Poliangite Microscopica 40% 50% 35% 60% 30% 50% 90% Granulomatosi di Wegener 40% 90% 90% 60% 50% 50% 80% Churg-Strauss 60% 70% 50% 80% 70% 80% 45% Manifestazioni renali: • IRA con istologia di una glomerulonefrite rapidamente evolutiva • Proteinuria o ematuria con funzione renale conservata • IR lentamente progressiva. La latenza delle manifestazioni renali rispetto a quelle polmonari può essere di mesi. - 138 - Morfologia: • MO: vasculite necrotizzante fibronoide dei piccoli vasi attorno ai quali si nota un infiltrato flogistico con granulomi, talvolta con crescents epiteliali. Accanto a queste ci possono essere delle lesioni croniche (fibrosi, sclerosi) frammiste alle lesioni "fresche". • IF: C3+ e IgG+ sulla parete vasale. Nei glomeruli e nei crescents depositi di fibrinogeno (che indicano lesioni necrotiche recenti). Decorso clinico: Se non trattate conducono alla morte nel 70-80% dei casi entro 1 anno dalla diagnosi. La terapia (steroidi, immunosoppressori) dà una sopravvivenza del >50% a 5 anni. Le cause di morte sono interessamento polmonare, seguito da cause cardiache, pancreatiche e gastrointestinali. Microangiopatia Trombotica Definizione: Condizione di emolisi, microangiopatia trombotica, piastrinopenia da consumo con manifestazioni polidistrettuali. La microangiopatia si può manifestare con due quadri diversi: • Sindrome uremico-emolitica: prevale in infanzia-adolescenza e le manifestazioni renali sono in primo piano. • Porpora trombotica trombocitopenica (TTP dall'inglese): si manifesta in genere in giovani donne. Ci sono gravi manifestazioni cardiache e neurologiche. Sd. Uremico-Emolitica La sindrome consiste in anemia emolitica, trombocitopenia, IRA da trombizzazione della corticale renale (anuria). Il picco di indicenza è prima dei 5 anni. La sindrome uremico-emolitica è la causa più frequente di IRA nel bambino. Eziopatogenesi: Nella patogenesi della sindrome concorrono infezioni e fattori genetici. Il 90% dei casi è preceduto da sintomi gastrointestinali, sopratutto enterite da E. coli O157:H7 o Shigella, ceppi produttori di verotossine. La verotossina trova i suoi recettori a livello endoteliale e ha maggiore affinità per l'endotelio renale. Il danno endoteliale provocato dalla tossina attiva l'aggregazione piastrinica e la coagulazione. Questo porta alla coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi intrappolati nelle maglie di fibrina. Clinica: L'insufficienza renale si manifesta entro pochi giorni dopo i prodromi intestinali. In alcuni casi i prodromi sono di tipo respiratorio. 7-10 giorni dall'esordio compare il quadro sindromico: • Anemizzazione e astenia • Porpora diffusa • Rapida oligo/anuria • Dolori addominali (da microtrombi nel circolo mesenterico) - 139 - • • • Manifestazioni neurologiche HTN, a volte incontrollabile Ittero e epatosplenomegalia Laboratorio: • Anemia emolitica: o Calo dell'aptoglobina o Schistociti in striscio o Iperbilirubinemia • CID: o Calo del fibrinogeno o D-dimeri e prodotti di degradazione della fibrina (FDP) o Piastrinopenia • IRA: o Oligo/anuria o Uremia o Elevata creatinemia, alto acido urico Morfologia: • MO: rigonfiamento dell'endotelio e della parete capillare e arteriolare. L'intima appare iperplastica, sono visibili trombi arteriolari e necrosi glomerulare. • IF: negativa. • ME: endotelio staccato dalla MB, accumulo di PLT, residui di globuli rossi, depositi di fibrina. Evoluzione: La sopravvivenza è del 90% e il recupero della funzionalità renale è totale quando la condizione viene trattata tempestivamente. Fattori prognostici sfavorevoli sono: • Anuria persistente • HTN • Manifestazioni neurologiche Terapia: • Infusione di plasma fresco • Farmaci antitrombotici e antiipertensivi • Dialisi in IRA - 140 - Porpora Trombotica Trombocitopenica Ha un quadro istopatologico identico alla sindrome uremico-emolitica ma la patogenesi e l'eziologia sono diverse. La causa della TTP è una riduzione dell'attività plasmatica di un enzima (ADAMS13) – una proteasi deputata a scindere i multimeri di fattore di Von Willebrand. I multimeri non clivati provocano ingombro fisico nel vaso dove si formano. Sono riporate alcune cause di deficit di attività di ADAMS13: • Mutazioni genetiche: rare • AutoAc anti-ADAMS13: è la causa più frequente. La comparsa di questi autoAc a volte può essere associata a somministrazione di clopidogrel (antiaggregante). Terapia: • Infusione di plasma fresco (somministrazione di ADAMS13) • Plasmaferesi: rimozione degli autoAc e di eventuali polimeri di fVW. Necrosi Corticale Acuta Bilaterale Naturalmente si manifesta con IRA. In base all'estensione della necrosi si definisce: • Focale: interessa alcune zone • Parcellare: interessa <2/3 della corticale • Diffusa: interessa tutta la corticale Vengono risparmiati solo i glomeruli iuxtamidollari e quelli sottocapsulari. Eziologia: • Distacco della placenta • Shock settico • Emorragia post-partum • Pancreatite acuta • Sostanze tossiche emolizzanti • Grave disidratazione in infanzia Patogenesi: Una prolungata ischemia (da ridotta perfusione) porta all'attivazione della cascata coagulativa e evolve in coagulazione intravasale disseminata. Clinica e decorso: IRA oligo/anurica, a volte preceduta da micro- o macroematuria. La diuresi può essere ripresa dopo mesi con possibile recupero parziale della funzione renale. La severità della prognosi dipende dalla severità delle condizioni generali (CID, shock). Morfologia: Nella forma focale si ha necrosi glomerulare con lesioni trombotiche dell'ilo, necrosi tubulare e infiltrato flogistico acuto. - 141 - Nefropatie Ereditarie Glomerulari • • • • Le patologie renali ereditarie si dividono in: Glomerulari: o Sd. di Alport o Malattia a membrane sottili o Malattia di Fabry o Sd. nefrosica congenita (tipo finnico) o Nail-Patella syndrome (osteoonicodisplasia) o Sclerosi mesangiale o Altre rare Tubulopatie ereditarie Nefropatie cistiche: o Rene policistico AD o Rene policistico AR o Sclerosi tuberosa o Malattia di Von Hippel-Lindau o Nefronoftisi o Malattia cistica midollare o Rene a spugna Altre nefropatie ereditarie Sindrome di Alport Definizione: Sindrome dovuta ad alterazioni delle membrane basali glomerulari che colpisce oltre il rene anche l'occhio e l'orecchio. È responsabile dell'1-2% di casi di IRC. La sindrome è composta da: • Nefropatia progressiva • Sordità sensoriale di vario grado • Alterazioni oculari modeste Eziopatogenesi: La trasmissione della sindrome è eterogenea, ne esistono diverse modalità: • X-linked: è la modalità più frequente (80%) – descritte oltre 200 mutazioni del Col-IV-α5 • AR (cr. 2): rara (15%) • AD: molto rara La patogenesi è legata ad alterazioni della composizione del collagene di tipo IV che è normalmente composto da 6 catene α codificate da cromosomi 2, 13 e X. Le catene α1 e α2 sono espresse in tutte le membrane basali e le loro mutazioni sono letali già nel feto. Le catene α3 e α4 si trovano nelle membrane basali del rene (glomeruli e tubuli), dell'occhio e dell'orecchio. Le catene α5 e α6 sono espresse come le precedenti e in più sono presenti anche nell'epidermide. Clinica renale: • Micro- o macroematuria: persistente nella forma AR, nella forma X-linked nelle femmine è una microematuria non sempre presente mentre nei maschi è - 142 - • • • una microematuria nel 1° anno di vita che poi diventa macroematuria in occasioni di infezioni respiratorie. Proteinuria: compare dopo i primi anni di vita, solo raramente intensa. Ipertensione: costantemente presente dopo 20-30 anni di età, la sua comparsa è un fattore prognostico sfavorevole. IRC: in tutti i casi X-linked maschi e nell'autosomica recessiva ma con velocità differenti. Generalmente l'IRC è manifesta a 30-40 anni (dopo i 40 anni il 90% è in IRC). Clinica extrarenale: • Deficit uditivo: 50% circa (più frequente nei maschi – 55%), si manifesta più spesso in età scolare. La sordità non è grave ma all'audiometria si riscontra un deficit a frequenze alte 2000-8000Hz. È rara la sordità franca. • Manifestazioni oculari: 15-40% o Lenticono anteriore: protrusione conica o sferica del cristallino. In genere compare a 20-30 anni e porta ad una progressiva miopia. o Chiazze retiniche Una biopsia cutanea può confermare la diagnosi evidenziando le alterazioni del collagene (α5). Morfologia: • MO: lesioni aspecifiche con irregolarità della MB, aumento della matrice e cellule schiumose. In fase avanzata la microscopia ottica evidenzia fibrosi, sclerosi e atrofia. • IF: positiva a catene α • ME: è diagnostica perche evidenzia ispessimenti (fino a 1200nm) e assotigliamenti (fino a 100nm) della membrana basale (spessore normale – 350nm) con slamellamento della lamina densa. I tratti ispessiti e assotigliati si possono alternare. Tra le lamellature si possono trovare granuli di degenerazione. Terapia: Non c'è. - 143 - Nefropatia a Membrane Sottili E' caratterizzata dall'assotigliamento delle membrane basali (<250nm nell'adulto) senza slamellamento tipico della sd. di Alport. È una malattia AD con un'ipotizzata associazione ai geni α3 e α4 del collagene IV. La clinica è dominata da ematuria (micro o macro) in infanzia. La prognosi è favorevole. La morfologia: MO e IF negative, alla microscopia elettronica la misurazione dello spessore della membrana basale è diagnostica. Rene Policistico AD (ADPKD) E' una patologia abbastanza frequente (1/200-1/1000 nati) ed è responsabile del 10-15% di IRC. Si manifesta in età adulta attorno ai 30-40 anni. Genetica: • ADPKD-1: 16p, alterazioni della policistina 1 che interviene nelle interazioni cellula-matrice. • ADPKD-2: 4q, policistina 2 (le due policistine interagiscono tra di loro) • ADPKD-3: sconosciuti la sede e il prodotto genico Fisiopatologia: Le mutazioni delle policistine comportano alterazioni della polarizzazione delle cellule tubulari con fenotipo immaturo che proliferano formando cavità cistiche che crescono progresivamente fino a diventare cisti macroscopiche piene di fluido secreto. Manifestazioni renali: Già a 15-20 anni sono visibili all'ecografia le cisti che originano dall'epitelio tubulare ma fino a 30-35 anni la malattia rimane asintomatica. All'esordio: • Dolore: 20-30% all'esordio. Il dolore può essere acuto (da infezione, emorragia, ostruzione delle vie urinarie) o cronico gravativo da stiramento della capsula renale. • Ematuria: 15-30%, origina da rottura delle cisti • Ipertensione: per riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e l'attivazione del sistema renina-ANG. • IR: per compressione del parenchima circostante. • Nefromegalia: che può essere eclatante e i reni possono essere palpabili come masse lombari bozzolute, talvolta dolenti. - 144 - Manifestazioni extrarenali: • Cisti epatiche: >80% dopo i 60 anni. Le cisti epatiche sono più precoci e più numerose nelle femmine. Talora le cisti possono portare alla necessità di trapianto di fegato. • Aneurismi intracranici: 8% • Alterazioni cardiovascolari: circa 25%, sopratutto prolasso della mitrale. • Diverticoli del colon, ernie. Rene Policistico AR (ARPKD) Questa è una patologia rara (1/20.000) dovuta a mutazioni sul 6p ed è associata invariabilmente ad ectasia biliare. La patogenesi dipende da un arresto maturativo delle cellule tubulari renali e delle cellule biliari. ARPKD è presente in due forme: • Letale nel feto o nel periodo neonatale per le associate alterazioni polmonari e nervose. • Forma che permette la sopravvivenza oltre il periodo neonatale. È trattata con il trapianto di rene perche evolve progressivamente in IRC con ipertensione, frequenti infezioni delle vie urinarie e una variabile compromissione epatica dovuta all'ectasia biliare. Nefronoftisi – Malattia Cistica Midollare La malattia cistica midollare è la causa più frequente di IRC nell'infanzia. Ne esistono due forme con differenti modalità di trasmissione: • AR: a manifestazione infantile • AD: a manifestazione in età adulta (20-30 anni) Nell'85% è coinvolto il gene NPHP (codifica per la nefrocistina) sul 2q13. Le manifestazioni renali sono • Poliuria, polidipsia dovuta ad una carente capacità di concentrazione • Anemia per deficit di EPO • IRC progressiva con evoluzione temporale molto variabile (3-23 anni) • Iperuricemia nella forma AD Ci sono anche delle manifestazioni extrarenali: • Retina: retinite pigmentosa • Fegato: fibrosi epatica La morfologia: reni di volume ridotto con fibrosi e atrofia tubulare con cisti alla giunzione cortico-midollare. - 145 - Nefropatie Ereditarie Tubulari Le tubulopatie congenite vengono classificate in base alla sede del difetto in prossimali e distali. In base all'entità del difetto si distinguono tubulopatie da difetto singolo e quelle da difetto multiplo. Diabete Insipido Il diabete insipido si presenta con poliuria imponente e polidipsia secondaria alla perdita di liquidi. È dovuto ad un difetto nell'azione di ADH la cui secrezione fisiologicamente è stimolata da • Stimoli osmotici: innalzamento dell'osmolalità sopra il 280-290mOsm/kg. La secrezione di ADH è stimolata da variazioni minime di osmolalità, anche minori dell'1%. • Stimoli non osmotici: recettori V1a vascolari ed epatici, recettori V1b ipofisari, recettori V2 renali. Il secondo meccanismo omeostatico – la sete à- è attivato sopratutto da stimoli osmotici quali innalzamenti dell'osmolalità plasmatica sopra il 290-295mOsm/kg. Le variazioni osmotiche sono percepite in entrambi i casi da propriocettori ipotalamici. Classificazione: Il diabete insipido può comparire sotto diverse forme: • Centrale • Nefrogenico congenito • Nefrogenico acquisito Diabete insipido centrale: Caratterizzato dall'assenza di ADH nel plasma. La natura centrale è appurata con una somministrazione di ADH che contrae efficacemente la diuresi. La terapia è naturalmente sostitutiva. Diabete insipido nefrogenico congenito: Dovuto a difetti tubulari ereditari (X-linked, raramente AR) che comportano insensibilità all'ADH. La clinica è la stessa. La terapia consiste in reidratazione, somministrazione di soluzioni ipotoniche e di diuretici. Diabete insipido nefrogenico acquisito: E' meno severo della forma congenita, la poliuria è meno marcata (4-5L rispetto ai 12-20L del congenito) ed è dovuto ad una soppresione della produzione di ADH da varie cause. Acidosi Tubulare Renale Le acidosi tubulari fanno parte di patologie da deficit di trasporto tubulare e si manifestano con acidosi metabolica ipercloremica (cioé con gap anionico conservato) in assenza di insufficienza renale cronica. La patogenesi è duplice in quanto può essere dovuta a - 146 - • • • Ridotto riassorbimento di HCO3-: a carico del tubulo prossimale (tipo II) Ridotta escrezione di H+: a carico del tubulo distale (tipo I) Ridotta secrezione di NH4+ per assenza o insensibilità all'aldosterone. Caratteristicamente si presenta con iperpotassiemia (tipo IV). Acidosi tubulari prosimali: Possono essere patologie isolate o far parte di quadri sindromici (tipici sono i deficit multipli dell'anemia di Fanconi). Le isolate possono essere • transitorie dell'infanzia – AD • persistenti – AR • secondarie a farmaci o tossine Clinica: Acidosi tubulare prossimale: da ridotto riassorbimento di HCO3• pH urinario sotto il 5,3 • ipopotasiemia • esiste una forma associata ad osteoporosi da deficit dell'anidrasi carbonica (AR rarissima). Terapia: Supplemento di bicarbonati per os o endovena. Acidosi tubulare distale: Può essere primitiva (sporadica o ereditaria AD o AR) o secondaria a: • ipercalciuria • farmaci • malattie autoimmuni • sindromi genetiche Il momento patogenetico consiste nell'incapacità di eliminare gli equivalenti acidi (1mEq/kg/die). Le diverse trasmissioni ereditarie sono distinte anche per le mutazioni genetiche: • AD: mut scambiatore Cl/HCO3• AR: mut H+-ATPasi Clinica: • Acidosi ipercloremica • Ipopotassiemia • pH urinario alto • Ipercalciuria e litiasi renale Terapia: Supplemento di citrato di K. Acidosi tubulare distale iperpotassiemica: Dovuta a deficit dell'azione dell'aldosterone per ridotta sintesi di aldosterone, per resistenza periferica oppure per alterazioni del voltaggio della membrana cellulare. Il tratto distintivo è l'iperpotassiemia e il pH urinario acido (<5,3) mentre i bicarbonati sono quasi normali (>17mEq/L). - 147 - Rene e Gravidanza Per capire le nefropatie gradiviche è essenziale capire gli addattamenti fisiologici del rene alla gravidanza. Gli adattamenti gravidici nel loro complesso possono essere schematizzati come segue • Modificazioni anatomiche: o Macrostrutturali: ↑ dimensioni renali (di circa 1cm) ↑ lunghezza tubulo prossimale Dilatazione delle vie escretrici o Microstrutturali: Neoangiogenesi Stimolazione della produzione di globuli rossi Neocitogenesi in generale • Modificazioni della fisiologia cardiaca: o ↓ pressione arteriosa media: 105/60 è normale in gravidanza. La riduzione della presione è dovuta alla creazione dello shunt placentare che salta il circolo capillare e non è soggetto quindi alle resistenze sistemiche. o ↑ gittata cardiaca del 30-40% o Espansione del volume circolante e quindi riduzione dell'osmolarità dei liquidi. L'espansione volumetrica è dovuta a ritenzione idricosalina mediata dal sistema renina-angiotensina-aldosterone • Modificazioni della fisiologia renale: o Emodinamiche: ↑ flusso plasmatico renale, cresce del 40-50% ↑ filtrato glomerulare, pertanto i valori normali di urea, creatinina e acido urico sono più bassi Modificazioni della funzione tubulare o Biochimiche: esaltata sintesi di PG, Tx e altri mediatori che nel complesso comportrano una vasodilatazione periferica e quindi una riduzione delle resistenze. • Modificazioni ormonali: L'increzione di relaxina da parte del corpo luteo determina: o Vasodilatazione renale NO-dipendente (aumentata sintesi NO) o Antagonismo dei recettori β da prostaglandine e progesterone Gli effetti emodinamici di vasodilatazione e espansione del volume favoriscono la formazione di edemi. La patologia renale gravidica si articola in due momenti: • Anomalie renali e urinarie • Ipertensione arteriosa Anomalie renali e urinarie: I reperti possono essere: • Reperti aspecifici come glicosuria, tracce di proteinuria • Ostruzione delle vie urinarie da parte dell'utero (compressione ureterale), può provocare colica renale in assenza di calcolo. • Uropatia ostruttiva e litiasi renale sono le complicanze evolutive dell'ostruzione. - 148 - • • • Infezioni favorite dalla stasi urinaria: cistiti, cistopieliti, pielonefriti. Nefropatia (IRA) prerenale da iperemesi gravidica: il vomito incoercibile può ridurre significativamente la volemia e provocare un quadro di IRA da ipovolemia. In casi più gravi può evolvere in necrosi tubulare acuta. Necrosi tubulare o corticale da distacco della placenta o da placenta pervia. Ipertensione in gravidanza: Le forme ipertensive in gravidanza possono essere distinte come 4 quadri: • HTN primitiva o secondaria preesistente, naturalmente può essere un'HTN essenziale o secondaria (nefrovascolare, da feocromocitoma, da iperaldosteronismo primitivo, da coartazione aortica) • HTN gestazionale: l'ipertensione compare in gravidanza e scompare a termine della stessa. Più frequentemente insorge in donne predisposte – obese, con famigliarità positiva eccetera. Questa forma può esssere considerata non come un quadro distinto ma come una forma lieve di gestosi (preeclampsia) oppure una slatentizzazione di HTN essenziale latente. • Gestosi gravidica (preeclampsia): trattata in seguito. • Preeclampsia su malattia cronica predisponente: LES, endometriosi. Preeclampsia – Gestosi Gradivica: L'insorgenza di questa condizione clinica è limitata al 3° trimestre della gravidanza. Il quadro è caratterizzato dalla comparsa graduale di ipertensione, proteinuria ed edemi con decorso ingravescente fino alla crisi eclamptica (con miocloni). La preeclampsia compare nel 2,5% di gravidanze, ha insorgenza bimodale per l'età (25 e 35 anni), il 20% recidiva ma è una patologia tipica della prima gravidanza. L'evoluzione in eclampsia è rara. Sebbene la patologia conclamata compaia attorno alla 20a settimana di gestazione i primi segni possono essere evidenziati già dalla 9a-12a settimana. Patogenesi: La patogenesi del quadro non è chiara ma si ipotizzano i seguenti fattori: • Anomala vasocostrizione • Attivazione del sistema coagulativo • Attivazione immunologica inaproppriata Le tappe della genesi della preeclampsia sarebbero: • Inadeguata penetrazione del trofoblasto del miometrio (insufficiente contatto con le arterie) • Ipoperfusione placentare e una conseguente ischemia placentare • Ischemia fetale. Queste condizioni ischemico verosimilmente provocano il rilascio di fattori attivanti l'endotelio e determinano un danno endoteliale che spiegherebbe la proteinuria, gli - 149 - edemi e l'aumento della pressione arteriosa. Quindi la preeclampsia sembra essere un'endoteliopatia generalizzata i cui segni precoci sono a carico del rene. Quando al quadro clinico preeclamptico si aggiungono sintomi da coinvolgimento epatico si parla della sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) nella quale passano in primo piano le alterazioni coagulative (CID) e un'astenia neurogena. La terapia di questi quadri consiste nell'induzione del parto e riduzione della pressione arteriosa. - 150 - IRC –Insufficienza Renale Cronica Definizione: L'insufficienza renale cronica è definita come riduzione della capacità dei reni di espletare le loro funzioni metaboliche ed escretrici. In altre parole L'IRC è una sindrome clinico-metabolica conseguente ad una cronica e irreversibile riduzione delle strutture renali funzionanti. Eziologia: • 31% diabete mellito • 20% nefropatie vascolari • 16% nefropatie glomerulari • 13% nefropatie tubulo-interstiziali • 6% malattia cistica renale • 4% malattie sistemiche Decorso: Ci sono 3 fasi nel decorso dell'insuficienza renale cronica: • Fase di compenso: VFG≥50%, creatinina 1-2mg/dL • Fase di scompenso: VFG 10-50%, creatinina alta (fino a 7mg/dL) • Fase uremica terminale: VFG<10%, creatinina molto alta (fino a 15mg/dL) I livelli creatininemici sono un indice dell'urgenza del trattamento percui è importante sapere che la creatinina plasmatica non cresce linearmente con la riduzione della filtrazione glomerulare, infatti per riduzioni grandi del VFG (fino al 50%) la creatinina plasmatica cresce di poco mentre per ulteriori riduzioni della filtrazione la crescita diventa esponenziale. Fisiopatologia: L'IRC è dovuta ad una progressiva perdita di nefroni. Secondo la teoria di Brenner la perdita (l'esclusione) di interi nefroni provoca un sovraccarico dei nefroni residui (↑ flusso plasmatico e ↑ pressione idrostatica) che compensano le unità funzionali perse. A lungo andare però il sovraccarico determina il deterioramento dei nefroni sani con aumentata permeabilità, microtrombi e microaneurismi che inducono la reazione del mesangio che aumenta la deposizione di matrice causando la sclerosi di ulteriori nefroni – un circolo vizioso. I fattori che accelerano la perdita dei nefroni possono essere: • Riduzione del numero dei nefroni (meno nefroni ci sono più velocemente vengono distrutti) • Iperfiltrazione dei nefroni residui secondo la teoria di Brenner • Lesioni tubulo-intestiziali • Ipertensione sistemica, iperlipidemia: favoriscono il danno vascolare • Iperfosforemia: provoca depositi di Ca++ a livello renale (alterazioni del bilancio Ca/P) • Elevato apporto proteico: sovraccarico di escrezione • Infezioni • Altre: come disidratazione ad esempio Sono molteplici le sostanze non eliminate (che quindi si accumulano in circolo) in insuficienza renale che sono dette nel loro insieme tossine uremiche. Le sostanze più importanti che si accumulano sono - 151 - • Urea • Creatinina • Acido urico • Paratormone (PTH) L'accumulo di queste sostanze in circolo è responsabile del danno tissutale. Uremia: L'uremia è la fase terminale dell'IRC e il quadro è simile (eccetto sfumature) nelle varie cause eziologiche del quadro. I momenti fisiopatogenetici dell'uremia sono: • Alterazioni del bilancio idrico-salino e acido-base o Alterata capacità di concentrazione/diluzione delle urine o Iperdiuresi osmotica o Nicturia o Bilancio negativo di Na+ - poliuria per mancato riassorbimento tubulare. Nelle fasi terminali (VFG<5%) il bilancio diventa positivo per ritenzione (mancata filtrazione). o Bilancio del K+ è normale fino alle fasi terminali in cui compare l'iperkalemia (onde T appuntite all'ECG). o Non eliminazione di acidi e perdita HCO3- percui si instaura un'acidosi metabolica con urine alcaline. o ↓ Ca++ e ↑ fosforo: il rene non riesce a eliminare il fosforo in eccesso provocando iperparatiroidismo secondario • Mancata eliminazione dei metaboliti azotati i cui livelli aumentano nel plasma e si riducono nelle urine: o Urea o Acido urico o Creatinina Sintomi uremici: I sintomi sono polidistrettuali: • Alterazioni cardiovascolari: o Ipertensione per iperproduzione di renina e ritenzione di sodio o Scompenso cardiaco dovuto a sovraccarico (iperidratazione) o Pericardite fibrinoso-emorragica dovuta a effetti irritativi sulle sierose dei metaboliti accumulati • Alterazioni ematologiche: o Anemia: sia per effetti tossici che riducono la vita media dei globuli rossi, sia per ridotta increzione di EPO, sia a causa della gastrite uremica (emorragie). o Alterazioni coagulative: piastrinopenia e ipofunzionalità delle stesse o Alterazioni leucocitarie: probabilmente a causa degli effetti tossici sui leucociti. Alterazioni sia umorali che cellulari – suscettibilità alle infezioni. • Edema polmonare acuto, versamento pericardico (e tamponamento cardiaco) • Alterazioni gastrointestinali: gastrite uremica (di solito emorragica) • Alterazioni neurologiche: o Encefalopatia uremica: insonnia, irritazione, coma - 152 - • • • • o Neuropatia periferica sensitivo-motoria dovuta a demielinizzazione tossica. Provoca la sindrome delle gambe senza riposo. Alterazioni ossee: osteodistrofia uremica – riassorbimento osseo sia per mancanza di 1,25-D3 sia per il conseguente aumento di PTH. Alterazioni metaboliche: o Resistenza all'insulina: iperinsulinemia, iperglucagonemia, ipertrigliceridemia. o Ipertrigliceridemia, iperVLDL o Alterazioni del metabolismo proteico: ↓ amminoacidi essenziali, alterazioni (↓) del rapporto T/F. Alterazioni endocrine: riduzione dei livelli di ormoni o Tiroidei o Gonadici o Surrenali Alterazioni oculari: o Occhi rossi per depositi di Ca++ o Unghie e capelli fragili Osteodistrofia renale: Si riferisce alle alterazioni osteo-endocrine osservate in corso di insufficienza renale cronica. La caratteristica principale dell'osteodistrofia è l'iperparatiroidismo secondario a deficit di formazione di 1,25(OH)2D3 da parte del rene. Sotto lo stimolo del PTH il calcio viene mobilizzato dall'osso e depositato nei tessuti molli. Caratteristicamente i dati di laboratorio indicano ipercalcemia e iperparatiroidismo. Esistono diversi quadri di osteodistrofia: • Quadri ad alto turn-over osseo: o Osteite fibrosa: esaltato rimodellamento osseo con fibrosi midollare e deposizione di osteoide variamente calcifica (non lamellare) • Quadri a basso turn-over osseo: o Osteomalacia: ridotta attività osteoclastica e osteoblastica, aumento di osteoide non mineralizzata. o Adinamia dell'osso: osteoide non mineralizzata, ridotta o assente attività osteocellulare. Terapia: • Terapia conservativa: dieta personalizzata ipoproteica e iposodica. Instaurata nella fase di compenso rallenta la progressione dell'insufficienza. Proteine: 0,6-0,8gr/die, aumento di apporto calorico con grassi poliinsaturi e zuccheri complessi. Si deve prestare particolare attenzione al bilancio idrico e ai livelli di K+, nonché all'equilibrio acido-base (tendenza all'acidosi) e rapporto Ca/P. • Dialisi • Trapianto renale - 153 - La Dialisi Definizione: Metodica di depurazione del sangue mediante membrane semipermeabili e soluzioni apposite. La dialisi elimina sopratutto i metaboliti azotati e il potassio. Le due metodiche di dialisi sono l'emodialisi e la dialisi peritoneale. Indicazioni alla dialisi: Le indicazioni principali sono le prime due che si riferiscono all'insufficienza renale: • Clearance di creatinina (CCr<20-25ml/min) associata a uno dei seguenti quadri sintomatologici: o Sintomi uremici: Nausea e vomito Encefalopatia uremica fino al coma Pericardite Diatesi emorragiche o Sovraccarico idrico: in insufficienza renale e in alcuni casi di scompenso cardiaco (inefficacia dei diuretici a ridurre il sovraccarico) o Iperpotassiemia incontrollabile di qualsiasi origine o Severa acidosi metabolica associata ad oligo-anuria • CCr<15-20, azotemia >1gr/L anche se asintomatico • Indicazioni particolari: o Intossicazione da farmaci o Ipercalcemia (neoplastica) o iperuricemia o Alcalosi metabolica o Ipotermia (la soluzione dialitica può essere riscaldata opportunatamente) Scopi della dialisi: • Depurare da sostanze tossiche • Rimuovere liquidi in eccesso (il 95% dei pazienti dializzati sono anurici) • Ripristinare l'equilibrio acido-base Depurazione: Il principio fisico sfruttato dalla dialisi è la diffusione (secondo la legge di Fick) attraverso una membrana semipermeabile (filtro artificiale o peritoneo) di sostanze dal sangue verso la soluzione dialitica con basse concentrazioni di queste sostanze. In pratica una soluzione senza le tossine richiama dal sangue le sostanze tossiche per riequilibrare la loro concentrazione attraverso la membrana. Il liquido di dialisi ha una composizione peculiare: - 154 - • Non contiene urea, creatinina o acido urico per favorire la massima depurazione da quste sostanze • 2-2,5mEq/L di K+ onde evitare ipokalemia – la potassiemia si stabilisce a 4mEq/L assumendo la potassiemia del paziente di 6mEq/L. • Na+ : 135-142mEq/L per non sottrarre molto sodio • Concentrazioni fisiologiche di Mg++ e Ca++ che non devono essere rimossi • HCO3- 30-40mEq/L per infondere bicarbonato nel sangue del paziente con lo scopo di correggere l'acidosi metabolica. Rimozione dei liquidi in eccesso: la rimozione dei liquidi sfrutta il principio dell'ultrafilatrazione – viene creato un gradiente pressorio tra il sangue e la soluzione, ma invece di aumentare la pressione del sangue viene creata una pressione negativa (60mmHg) nella soluzione. La membrana semipermeabile usata ha pori delle dimensioni dell'albumina le quali rappresentano il cut-off di dimensioni di molecole filtrabili. Per non creare situazioni di ipovolemia severa la sottrazione dei liquidi non deve superare 1kg/ora, cioé in una seduta di 4 ore non si sottraggono più di 4kg. Emodialisi Il circuito: A scopo della dialisi viene creato uno shunt artero-venoso periferico dal quale il sangue passa per il filtro esterno. L'accesso al sangue può essere eseguito in modi diversi: • In urgenza: catetere venoso centrale temporaneo o Giugulare o Femorale o Succlavio • In dialisi cronica: o Fistola artero-venosa o Catetere venoso centrale permanente (tunnel sottocutaneo per evitare il passagio diretto dalla cute al sangue di eventuali germi) La fistola artero-venosa è creata mediante un'anastomosi termino-laterale o latero-laterale tra un'arteria e una vena dell'avambraccio. In questo modo il flusso arterioso è deviato nella vena che è più facilmente maneggiabile a scopi della dialisi. - 155 - Un approccio alternativo e un'anastomosi mediante un graft vascolare. Quest'ultima tecnica non dimostra però risultati migliori rispetto all'anastomosi laterolaterale. Il filtro: Il filtro della dialisi è un filtro a fibre cave (detto filtro capillare) di diametro di 200 micron. Nelle fibre semipermeabili scorre il sangue mentre le fibre sono immerse nella soluzione della dialisi. In questo modo il volume del filtro rimane contenuto mentre la superficie di contatto tra i due liquidi raggiunge 1,6m2. Il sangue immesso nel sistema di fibre cave viene ovviamente eparinizzato. Lo schema di trattamento è generalmente di 2-3 sedute settimanali di 3-4 ore ciascuna. Complicanze: • Complicanze legate alla procedura: o Alterazioni elettrolitiche: Iponatremia Ipokalemia Ipermagnesemia Ipercalcemia o Emolisi o Embolia gassosa o Reazioni da ipersensibilità (reazioni al contatto con la membrana semipermeabile) o Reazioni febbrili o Diatesi emorragiche • Complicanze dell'interazione rene-paziente: o Instabilità vascolare: Ipotensione intradialitica Ipertensione intra- o interdialitica o Sindrome da disequilibrio: rapida rimozione di soluti provoca una caduta di osmolarità e quindi rigonfiamento cellulare per osmosi (risentito sopratutto a livello cerebrale) • Complicanze immunologiche: da contatto sangue/membrana: o Attivazione immunologica o Attivazione del sistema coagulativo e dell'aggregazione piastrinica Dialisi Peritoneale Questa metodica depurativa utilizza come filtro una membrana naturale – il peritoneo. L'accesso peritoneale è dato da un catetere di Tenckoff che viene ancorato alla parete addominale. Vengono infusi 2L di soluzione di dialisi che vengono drenati dopo 4-6 ore (il tempo necessario per permettere efficaci scambi con il sangue). La rimozione di liquidi con la dialisi peritoneale può essere effettuata mediante l'uso di soluzioni ipertoniche che - 156 - richiamano acqua essendo impraticabile la creazione di una pressione negativa nel peritoneo del paziente. La tonicità della soluzione non interferisce con la diffusione delle sostanze da eliminare essendo quest'iltima guidata dalle concentrazioni delle sostanze stesse. La dialisi peritoneale può essere effettuata a domicilio (con adeguata istruzione del paziente) e non richiede attrezzature ospedaliere. Ci sono attualmente dei macchinari che permettono di eseguire la dialisi in modo automatizzato durante la notte caricando 3-4 sacche che devono essere utilizzate durante il giorno. Complicanze: • Peritonite: non infrequente • Malposizione del catetere di Tenckoff • Infezioni del tunnel • Perdite ematiche nel liquido peritoneale • Sclerosi del peritoneo: la qualità di membrana del peritoneo va deteriorandosi con il tempo per fenomenni di fibrosi e sclerosi. Scelta della dialisi: Nell'acuto è indicata l'emodialisi nel paziente adulto. Nel bambino viene preferita la dialisi peritoneale. Per la dialisi cronica non esistono controindicazioni assolute a nessuno dei due tipi di dialisi percui la scelta sta fondamentalmente al paziente, anche se in alcuni casi il consiglio medico deve propendere verso l'emodialisi (pazienti con peritoniti ricorrenti ad esempio). Attualmente circa il 20% dei pazienti usa la dialisi peritoneale e l'80% l'emodialisi. Questo è probabilmente dovuto a fattori psicologici quali la necessità del paziente di essere seguito da personale sanitario. - 157 - Trapianto Renale Il trapianto è una terapia sostitutiva naturale (a differenza della dialisi – terapia sostitutiva artificiale) che sostituisce tutte le funzioni renali normali: sia quella escretrice sia quella metabolico-endocrina. Ci possono essere diversi tipi di trapianto: • Autologo • Isogenico (isotrapianto): tra due individui geneticamente identici, come gemelli omozigoti. • Allogenico: tra individui della stessa specie ma geneticamente diversi. • Xenogenico (xenotrapianto): tra soggetti di specie diverse Il donatore nel caso del trapianto renale può essere: • Donatore vivente: o Consanguineo: fratelli, genitori, figli o Non consaguineo legalmente apparentato: moglie, marito o Non consanguineo non apparentato: amico, conoscente • Donatore cadavere: morte cerebrale. In questo caso si possono eseguire trapianti di 1 o 2 reni oppure trapianti multiorgano: rene e cuore, rene e pancreas, rene e fegato. Criteri di esclusione del donatore: • Età >70 anni (sotto i 18 anni si richiede il consenso dei parenti) • Biopsia renale patologica • Malattie croniche avanzate • Neoplasia in corso • Malattia sistemica • Infezione attiva • Positività a HIV, HBV, HCV, sifilide eccetera • Alterazioni urologiche Criteri di esclusione del ricevente: • Età: <5 o >70 anni • Infezioni in atto • Neoplasie • Grave osteodistrofia • Ulcera peptica attiva • Alterazioni cardiovascolari • Alterazioni urologiche • Malattie sistemiche • Abuso di farmaci • Psicosi incontrollabile (smettono di prendere i farmaci immunodepressivi) Valutazione di compatibilità: Sono tre i parametri valutati per la compatibilità donatore-ricevente: • Gruppo sanguigno: vengono effettuati solo trapianti isogruppo • Tipizzazione HLA: vengono scelti i più compatibili • Cross-match di anticorpi preformati per scongiurare il rigetto iperacuto - 158 - Sede: Il trapianto renale è eseguito in sede eterotopica – retroperitoneale in fossa iliaca con anastomosi ai vasi iliaci. Il rene originale può essere rimosso o lasciato in situ. L'anastomosi ureterale può essere uretero-uretere (termino-terminale o termino-laterale) oppure si può confezionare l'impianto dell'uretere sulla vescica con plastica anti-reflusso. Complicanze: Le complicanze vengono distinte in complicanze chirurgiche e immunologiche: • Complicanze chirurgiche: o Vascolari: Trombosi arteria o vena renale Stenosi dell'arteria renale o Linfatiche: raccolte linfatiche, linfocele o Delle vie urinarie: Ostruzione ureterale Fistola urinosa Stenosi ureterali • Complicanze immunologiche: il rigetto è il risultato di eventi immunologici a seguito del riconoscimento del trapianto come non self. Nel rigetto sono coinvolti i vari antigeni HLA – A, B, C, DR, DQ, DP. Modalità di rigetto: o Rigetto iperacuto: entro minuti o ore. Dovuto alla presenza di anticorpi preformati contro il trapianto. o Rigetto acuto: entro giorni o settimane. Dovuto all'attivazione dei linfociti T. Morfologicamente è caratterizzato da infiltrato mononucleato dominato da linfociti generando il quadro di nefropatia interstiziale acuta. o Rigetto cronico: si esplica in mesi o anni e vede coinvolti sia meccanismi cellulari T che meccanismi umorali. Morfologicamente è una lenta ma progressiva distruzione caratterizzata da fibrosi e sclerosi con infiltrato flogistico cronico. Immunosoppressione: I principali farmaci usati sono la ciclosporina e il tacrolimus ma ci sono molti altri. Grazie ai farmaci di questo tipo la sopravvivenza del trapianto è molto alta e raggiunge il 91% a 5 anni in trapianti da vivente. - 159 - Complicanze cliniche del trapianto: • Complicanze legate alla terapia immunosoppressiva: o Infezioni Infezioni precoci: di solito nosocomiali, • 10% nella sede dell'intervento • 30% infezioni delle vie urinarie • 30% infezioni delle vie respiratorie Infezioni opportunistiche: • Virus: CMV, EBV, HBV, HDV, HCV, VZV • Miceti: aspergillo, criptosporidio e altri o Neoplasie: favorite da un'eccessiva immunosoppressione. Sono frequenti i tumori cutanei, sarcoma di Kaposi, linfomi, tumori renali (specie del rene nativo lasciato in situ) e tumori delle labbra. Possono essere tumori De novo Tumori guariti o latenti Tumori trasmessi dal donatore • Recidiva della nefropatia di base: le più frequenti sono o GN sclerosante segmentaria focale (GSFS) o GN membranosa (GNM) o GN membrano-proliferativa (sopratuto di tipo II) o GN a IgA • Complicanze clinico-metaboliche: o Cardiovascolari o Osteoarticolari o Ipertensione o Epatopatie o Gastrointestinali o DM - 160 - Urologia Ematuria Definizione: L'ematuria (presenza di sangue nelle urine) è un sintomo comune a diverse malattie di cui può essere la manifestazione di esordio (75% dei tumori vescicali esordisce infatti con ematuria). L'eziologia dell'ematuria deve essere considerata neoplastica fino a prova contraria. L'ematuria può essere distinta in microematuria (3-5 emazie per campo) e macroematuria che modifica il colore macroscopico delle urine. L'ematuria è inoltre distinta in medica (nefrologica) e chirurgica (urologica). La macroematuria non è da confondere con l'uretrorragia e con il sanguinamento vaginale in cui la perdita di sangue si ha anche al di fuori della minzione. Con il termine di pseudoematuria si indicano condizioni che simulano macroematuria per la colorazione urinaria ma sono dovute a sostanze singole e non a sanguinamenti: • Pigmenturie: porfirinurie, emoglobinurie, mioglobinurie • Cause alimentari: barbabietole, rabarbaro • Farmaci: rifampicina, metronidazolo Eziologia: • Ematuria medica: può essere o Prerenale: coagulopatie, emoglobinopatie o Renale: glomerulonefriti • Ematuria urologica: può essere dovuta a o Patologie del parenchima renale: neoplasie, tbc, traumi, alterazioni vascolari o Patologie delle vie escretrici: neoplasie, litiasi, malformazioni, ipertrofia prostatica, infezioni, corpi estranei In base alla sua origine la macroematuria urologica è divisa in: • Ematuria delle alte vie urinarie (parenchima renale, pelvi e ureteri): 12% dei casi di ematuria o 42% litiasi o 28% nefropatie mediche o 10% k rene o 9% k vie escretrici • Ematuria delle basse vie urinarie (vescica, uretra): sono le più frequenti (88% dei casi di ematuria). o 40% infezioni o 20% ipertrofia prostatica benigna (IPB) Microematuria: La microematuria è frequente nella popolazione (prevalenza 4,2%) e deve essere indagata per escludere cause organiche. Di solito è un reperto occasionale e le possibili cause possono essere: • Nefropatie - 161 - • Traumi • Esercizio fisico strenuo • Infezioni • Neoplasie Bisogna ricordare che la terapia anticoagulante orale non giustifica la presenza di microematuria la cui origine dovrà quindi essere attentamente studiata. Diagnosi: • Dip stick test: reagisce positivamente in presenza di Hb o Mb ma non distingue tra le due. • Sedimento urinario: emazie presenti in casi di ematuria. L'esame del sedimento urinario può aiutare nella diagnosi eziologica o Cilindri proteici e globuli rossi deformati in ematuria glomerulare o Coaguli e globuli rossi conservati in ematuria delle basse vie urinarie Esite comunque una macroematuria detta essenziale la cui causa è incerta (angioma papillare, nefrite localizzata) che è peraltro rarissima. Iter diagnostico: • Anamnesi: bisogna appurare se esistono dei sintomi associati (disuria, colica o altro); in base al rapporto con la fase di minzione: o Ematuria iniziale: depone per un'origine prostatica o uretrale o Ematuria terminale: uretra posteriore o trigono vescicale o Totale: renale, ureterale, vescicale • Laboratorio: o Esame completo delle urine o Urinocoltura: sopratutto se è presente bruciore alla minzione che depone per una cistite o Esame citologico per la ricerca di cellule neoplastiche • Esami strumentali: esami di primo livello (se sono negativi si passa a urografia o cistoscopia) o Ecografia addomino-pelvica o Urografia e cistoscopia (indicate in sospetto di lesioni basse) o TAC (indicato per sospette lesioni renali) Uropatia Ostruttiva Definizione: Quadro clinico conseguente ad un ostacolo al deflusso urinario in qualsiasi tratto delle vie escretrici. La stasi urinaria porta a dilatazione a monte e, se non corretta, ad atrofia renale (IRC postrenale). L'uropatia ostruttiva è classificata in base ai seguenti parametri • Sede: alta o bassa • Insorgenza: acuta o cronica • Grado: completa o incompleta (parziale) • Causa: intrinseca o estrinseca (compressione) • Estensione: mono- o bilaterale Eziologia: Le ostruzioni urinarie possono essere di natura funzionale o di natura organica. - 162 - Cause funzionali: • Adinamia di segmenti ureterali • Patologie neuromuscolari • Farmaci (antispastici per esempio) • Gravidanza (effetto del progesterone) Le cause organiche principali sono: • Congenite: valvole ureterali o uretrali, agenesie varie • Acquisite: litiasi, IPB, neoplasie Fisiologia: Alcuni dati fisiologici: • P di filtrazione glomerulare: 50-60cmH2O • Peristalsi ureterale: 2-6Hz, velocità fino a 6cm/sec • P nella pelvi renale: 5-10cmH2O • Pressione endoureterale: 80cmH2O Visionando questi dati si può capire che la forza motrice dell'urina verso la vescica sia la peristalsi ureterale che è aiutata dai meccanismi giuntali antireflusso quali • Giunzione pieloureterale • Giunzione vescicoureterale: è il meccanismo principale e funziona da valvola unidirezionale. Riassumendo la progressione urinaria verso la vescica è favorita da: pressione di filtrazione, peristalsi ureterale, bassa pressione nella vescica e pressione idrostatica in ortostatismo. Fisiopatologia: Nella fisiopatologia dobbiamo distinguere due fasi: • Fase iniziale: l'ostruzione aumenta la pressione pieloureterale e provoca un'accentuazione della peristalsi ureterale riflessa. Il glomerulo reagisce a questo aumento pressorio che si ripercuote sul bilancio pressorio di filtrazione con aumento della pressione arteriosa in ingresso (dilatazione arteriola afferente e costrizione dell'arteriola efferente) fino ad arrivare ad un equilibrio che permetta un'efficace filtrazione glomerulare. • Fase tardiva: le pressioni della pelvi renale e del glomerulo si equilibrano e cessa la filtrazione glomerulare – il rene viene funzionalmente escluso. Minimi circoli di reflusso urinario mantengono una minima filtrazione e permettono l'ibernazione del rene per 2-3 mesi entro i quali la rimozione dell'ostacolo può recuperare la funzionalità dell'organo. Prostatiti Definizione ed eziologia: La prostatite è definita come flogosi del parenchima prostatico di origine infettiva o meno. La prostatite è una malattia tipicamente dell'età giovane-adulta e viene classificata in • Prostatite acuta batterica: gram- intestinali, stafilococco, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma (di difficile diagnosi questi ultimi) • Prostatite cronica abatterica: da patogeni non identificati o chimica da reflusso uretroprostatico o da litiasi dei duttuli secretori della ghiandola. - 163 - • • Sindrome dolorosa pelvica Prostatite infiammatoria asintomatica Clinica: I sintomi tipici sono • Dolori perineali • LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms): o Frequenza minzionale o Ipovalidità del mitto o Stanguria Esame obiettivo: Oltre all'esplorazione rettale può includere esami di laboratorio, TRUS (Transrectal Ultrasound), cistoscopia, esame urodinamico, TAC, RMN eccetera. Ipertrofia Prostatica Benigna – IPB E' una patologia molto frequente che colpisce il 60-70% dei maschi oltre i 65 anni e il 90% oltre gli 80 anni. L'eziologia è multifattoriale coinvolgendo fattori genetici, età, esposizione a estrogeni e androgeni. Fisiopatologia: L'ipertrofia della prostata causa ostruzione urinaria a livello dell'uretra prostatica e l'ostruzione dipende da due tipi di fattori: • Ostruzione meccanica (statica) dovuta alle dimensioni della prostata. • Ostruzione dinamica (funzionale) per azione sui recettori α della muscolatura liscia uretrale. Bisogna dire che la gravità della patologia ostruttiva non correla con le dimensioni della prostata. Le manifestazioni cliniche sono ipovalidità del mitto, difficoltà ad iniziare la minzione, minzione prolungata, gocciolamento terminale, svuotamento incompleto, mitto intermittente. L'irritazione prostatica porta ai sintomi irritativi quali pollachiuria, nicturia, urgenza e incontinenza e stanguria. Tutti questi sintomi sono alquanto aspecifici essendo comuni a tutte le patologie prostatiche e non solo. Le complicanze dell'IPB derivano dai meccanismi fisiopatologici di uropatia ostruttiva: • Ritenzione urinaria fino a idronefrosi e IRC • Reflusso vescicoureterale - 164 - Diagnosi: • PSA • ER (esplorazione rettale) • TRUS Entrano in d.d.: neoplasie prostatiche, malattie del collo vescicale, vescica neurogena, stenosi uretrale. Terapia: • Terapia medica: o α-litici o inibitori della 5α-reduttasi • Terapia chirurgica: o Endoscopica: Incisione prostatica transuretrale TURP (Transurethral Resection of Prostate) o Chirurgia convenzionale: adenomectomia prostatica transvescicale o laparoscopica. Carcinoma Prostatico Fattori di rischio sono: età (l'80% dei casi sono oltre i 65 anni), fattori ormonali, razza (più frequente nella razza nera), fattori ereditari. Il carcinoma prostatico può essere • Manifesto • Reperto accidentale (esame istologico della resezione prostatica) • Occulto: presenza di metastasi senza manifesta massa primaria • Latente: scoperto all'autopsia Clinica: Le manifestazioni sono tardive e aspecifiche, a volte c'è ematuria, a volte dolore osseo. Il marker più importante è il PSA anche se è solo organo-specifico e non tumore-specifico. I valori normali di PSA sono 0-0,4ng/ml in funzione di età e razza. Diagnosi: • ER: noduli, consitenza, dimensioni e mobilità • TRUS: valutazione volumetrica e morfologica • Biopsia prostatica eco-guidata Con queste tre indagini in combinazione (aggiungendo il PSA) si raggiunge la specificità del 90%. Le indicazioni alla biopsia sono il sospetto clinico o in funzione di pianificazione del tattamento. - 165 - Terapia: • T1 con Gleason 2-4: o Watchful waiting o Chirurgia • T1 Gleason 5-10 e tutti i T2: o Chirurgia o Ormonoterapia o Radioterapia • T3: chirurgia ma sopratutto radioterapia e ormonoterapia Litiasi La litiasi urinaria rappresenta il 15-20% delle affezioni urologiche. Si presenta di solito come una tipica colica renale con dolore lombare che si irradia in basso verso la regione scrotale (o del grande labbro). Non esiste una posizione antalgica per la colica renale e il segno di Giordano può essere positivo per irritazione peritoneale. La colica renale è un risultato di un'occlusione (intrinseca nel caso della litiasi) acuta che porta alla distensione delle vie urinarie a monte che genera il dolore. Clinica: La clinica è dominata da un dolore brusco con la tipica irradiazione, raramente accompagnato da ematuria. L'irradiazione del dolore è dovuta alle connessioni tra l'innervazione ureterale con le radici dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale irritate da prostaglandine secrete dalla muscolatura ureterale stressata dalla distensione. Esami strumentali: • Ecografia: distensione delle vie urinarie, l'ecograifa ha il limite di non poter esplorare l'uretere medio-lombare che è troppo profondo. • Rx addome diretto: può evidenziare calcoli radiopachi • Esame delle urine e urinocoltura (calcoli infettivi di struvite) • Urografia con m.d.c. escreto dal rene dà informazioni sulla funzionalità renale. • TAC addome senza m.d.c.: per - 166 - l'alta risoluzione può evidenziare anche i calcoli piccoli. Classificazione ed eziopatogenesi: • Calcolosi renale (96%): patogenesi multifattoriale • Calcolosi vescicale (4%): secondaria a stasi urinaria e/o infezioni Epidemiologia: La prevalenza di calcolosi è significativamente più alta nei paesi industrializzati e i maschi sono colpiti 2 volte più frequentemente delle femmine. L'obesità e la disidratazione sono i fattori di rischio accertati. Il 50% dei pazienti presentano recidive degli episodi litasici. Il tipo di calcolo correla fortemente con l'età del paziente: • Calcolosi di calcio ossalato (CaOx): 60% dei casi, distribuiti uniformemente per età. • Calcolosi uratica: 25% dei casi, prevale dopo i 40 anni • Calcolosi fosfatica: 14%, prevale prima dei 40 anni • Calcolosi cistinica: 0,3%, ereditaria, colpisce prima dei 25 anni Patogenesi: I calcoli si formano per precipitazione di sostanze poco solubili in soluzioni sovrassature o sature (definite instabili) e possono essere favorite dai cambiamenti del pH. La precipitazione è ostacolata dalla presenza nelle urine di sostanze dette inibitori della cristalizzazione (pirofosfati, glicosaminoglicani, citrati, Mg++, Zn++) la cui mancanza (ereditaria o acquisita) favorisce la calcolosi. L'acidificazione dell'urina favorisce la precipitazione dei calcoli di acido urico mentre inibisce la precipitazione di fosfati. La formazione di calcoli di ossalato di calcio non risente invece delle modificazioni del pH. La patogenesi può essere schematizzata in alcuni passaggi fondamentali: la causa scatenante, la sovrassaturazione, la cristalizzazione e la formazione del calcolo. Calcolosi ossalocalcica: 60% dei casi. Eziologia: • Ipercalciuria: o Renale: Ca++ non riassorbito o Riassorbitiva: iperparatiroidismo, immobilizzazione che portano al riassorbimento dell'osso - 167 - • • • o Assorbitiva: eccesso di vitamina D Iperossaluria: deficit relativo di inibitori (per competizione) Iperuricuria: idem Deficit di inibitori della cristallizzazione Calcolosi uratica: La causa principale della calcolosi uratica è la gotta con disidratazione. Nel 50% è idiopatica con uricuria e uricemia normale. In questi casi idiopatici il pH urinario è costantemente basso - <5. Calcolosi cistinica: Dovuta a deficit riassorbitivo di amminoacidi a livello tubulare – vengono malassorbiti gli amminoacidi COLA (Cisteina, Ornitina, Lisina e Arginina). Il deficit è ereditario AR mappato sul cr. 2p (espressività e penetranza variabili). La cisteina precipita perche molto meno solubile degli altri amminoacidi. Calcolosi da struvite (da infezione): I calcoli di struvite (carbonato di apatite) si formano per idrolisi di urea da parte di microorganismi urealitici (che hanno quindi l'ureasi) quali: • Proteus spp. • Klebsiella • Serratia • Ureaplasma urealyticum • Stafilococco Gli ioni NH4+ prodotti da questi germi alzano il pH e favoriscono la precipitazione di struvite. Infatti l'associazione di cristalli di struvite nel sedimento e pH>8 sono indicativi di cistite da questi germi. La calcolosi da struvite difficilmente dà colica renale ma lo sviluppo del calcolo è rapido e notevole. Il calcolo di struvite tende a ricalcare lo stampo delle vie urinarie. Le recidive sono frequenti. Terapia della calcolosi: • Colica renale: FANS, antispastici, ADH, restrizione idrica • Profilassi delle recidive: o Terapia idropinica: ↑ apporto idrico o ↓ soluti specifici: allopurinolo (inibisce la xantina ossidasi e quindi riduce la produzione di acido urico) o ↑ inibitori della cristallizzazione • Rimozione dei calcoli: o Terapia medica litolitica: alcalinizzazione delle urine nel caso di calcoli uratici o Litotrissia chirurgica: - 168 - Extracorporea: per calcoli <2cm – frantumazione dei calcoli con un'onda d'urto generata in ambiente acquoso che viene riflessa dal calcolo e lo mette in risonanza. Percutanea: indicata in calcoli grossi della pelvi renale o dei calici. Endoscopica Convenzionale a cielo aperto (2% di interventi di litotrissia): indicata in calcoli grossi a stampo o particolarmente estesi. Può essere fatta in nefrolitotomia o in pielolitotomia (incisione attraverso il parenchima o attraverso la pelvi renale rispettivamente). Incontinenza Urinaria Definizione: Emissione involontaria di urina in tempo e luogo inappropriati per perdita della capacità di ritardare la minzione in base alle condizioni igienico-sociali. Epidemiologia: Prevalenza del 10-40% nelle femmine (rara nei maschi). Solo il 30% degli affetti fa ricorso al medico. Eziologia: • Nei maschi: o Deficit neurologici o Post-traumatica o Iatrogena (sopratutto postchirurgica) • Nelle femmine: o Alterazioni dell'anatomia del pavimento pelvico o Alterazioni della fisiologia vescico-uretrale o Deficit neurologici Fisiopatologia: La continenza è assicurata dalla maggiore pressione di chiusura uretrale rispetto alla pressione vescicale ed è questo il meccanismo fisiopatologico dell'incontinenza. Le strutture anatomiche coinvolte: • Collo vescicale (muscolo liscio) • Uretra (muscolo liscio e striato) • Pavimento pelvico (striato): muscoli pubo-coccigei, ileo-coccigei, pubo- - 169 - rettali, elevatore dell'ano. Classificazione: • Incontinenza da urgenza (urge incontinence): perdita urinaria associata ad un forte stimolo a urinare. • Incontinenza da stress o da sforzo (stress incontinence): fuga di urina secondaria ad aumenti della pressione addominale (tosse, starnuti, riso) senza sovraddistensione vescicale o contrazioni involontarie del detrusore. • Incontinenza da rigurgito: con residuo post-minzionale • Incontinenza riflessa: lesioni midollari • Pseudoincontinenza: perdita costante o intermittente di urine attraverso la vagina a causa di una fistola vescico-vaginale (rara). Fisiopatologia: I meccanismi fisiopatologici dei due tipi principali di incontinenza possono essere schematizzati così: • Incontinenza da sforzo: o Anatomico: sfintere competente ma dislocato rispetto all'uretra o Funzionale: deficit sfinterico • Incontinenza da urgenza: o Iperattività del detrusore: contrazioni involontarie neurogeniche o di origine detrusoriale o Ipersensibilità vescicale agli stimoli Diagnosi: • Anamnesi accurata • Carta minzionale: diario di 2-3 giorni che annoti la frequenza, i volumi urinari, i volumi di liquidi introdotti e gli episodi di incontinenza • Esame obiettivo generale e neurologico, valutazione del residuo postminzionale • Test di Bonney o stress-test: test provocativo, diagnostico di incontinenza da stress • Esame delle urine e urinocoltura • Ecografia pelvica • Esame urodinamico: studio del ciclo minzionale o Fase di riempimento: volumi e pressioni o Fase di svuotamento: idem o Cistometria: monitoraggio pressorio nelle varie fasi o Profilo uretrale: pressioni di chiusura o Valsalva leak pressure point (VLPP): identifica la minima pressione vescicale a cui si verifica l'incontinenza. • Rx cistografia Gradazione della stress incontinence: • Grado I: a forti stimoli (forti aumenti di pressione addominale) • Grado II: a minimi stimoli • Grado III: incontinenza anche a riposo - 170 - Terapia: • Trattamento medico: utile in problemi detrusoriali o Anticolinergici o Miorilassanti o Antidepressivi triciclici (aumentano le resistenza al flusso urinario) • Training comportamentale: ginnastica vescicale, esercizi per i muscoli del pavimento pelvico. • Elettrostimolazione: dei muscoli del pavimento pelvico, spesso associata alla chirurgia • Chirurgia: utile in casi di deficit sfinterico (ipermobilità uretrale, dislocazioni e prolassi): o Iniezioni periuretrali per aumentare il tono muscolare o Protesi uretrale meccanica (sfintere con interruttore) o Sling uretrale: detto anche TVT (tension-free vaginal tape) – applicazione di una benderella di materiale autoadesivo allo scopo di limitare la mobilità uretrale. o TOT: Trans-Obturator Tape – applicazione di una benderella per rialzare l'uretra e il collo vescicale rinforzando così lo sfintere. Tumori del Rene I tumori del rene rappresentano il 3-6% di tutti i tumori maligni. Il picco di insorgenza è 50-70 anni con prevalenza del sesso maschile 2:1. Il 90% dei tumori è dato da adenocarcinomi. I fattori di rischio sono: • Fumo • Radiazioni • Metalli pesanti • Malattia renale cistica • Obesità e dieta iperproteica • Fattori ereditari: sd. di Von Hippel-Lindau (del 3p) – neoplasie renali multiple. Classificazione WHO 2004: • Carcinoma a cellule chiare: il più frequente • Carcinoma papillare • Carcinoma a cellule cromofobe • Carcinoma non classificabile - 171 - • Forme non comuni: o Ca. renale midollare o Ca. tubulare mucinoso o Ca. associato a neuroblastoma Adenocarcinoma: Generalmente è unilaterale, 16% bilaterale (41% in Von Hippel Lindau). Dal punto di vista anatomopatologico presenta una pseudocapsula, ed è di struttura disomogenea. La componente cellulare può essere: • Cellule chiare (70%) • Cellule granulose (9-12%) • Tubulo-papillari • Sarcomatoidi La storia naturale dell'adenocarcinoma renale è imprevedibile. La diffusione locale è ostacolata dalla fascia di Gerota. La diffusione per via linfatica interessa i linfonodi retroaortici, para- e precavali. Nel 20-40% si osserva un'invasione della vena renale che può estendersi alla vena cava fino all'atrio destro. I tumori renali possono essere asintomatici (e lo sono nella loro maggioranza). 60-80% si presenta con ematuria, 30-40% riferisce colica renale. Nel 10-20% si ha una massa palpabile. All'esordio possono essere presenti metastasi ossee o polmonari. Le sindromi paraneoplastiche sono rare. La diagnosi si avvale di • Ecografia: spesso un reperto incidentale • TAC: diagnostica e stadiazione (gold standard) • RMN, urografia, angiografia I fattori prognostici più rilevanti sono il grado e lo stadio: • Grading: secondo la gradazione di Fuhrman si distinguono tre gradi G1 e G2 (basso grado) e G3 (alto grado). • Stadiazione: TNM o T1: confinato al rene: A - <4cm B – 4-7cm o T2: confinato al rene ma >7cm o T3: extracapsulare, confinato dalla fascia di Gerota A – invade il grasso perirenale B – invade la vena renale/vena cava C – invade la vena cava sopradiaframmatica o T4: extraGerota o N1-N2: interessamento dei linfonodi regionali o N3-N4: interessamento di linfonodi extraregionali - 172 - La prognosi è formulata in base ai seguenti fattori: • Stadio • Grado • Diffusione linfonodale, metastasi a distanza • Coinvolgimento venoso • Pattern istologico • Presenza o meno di sindrome paraneoplastica Terapia: • Nefrectomia radicale: rimozione "en bloc" di rene, surrene, uretere, grasso perirenale e fascia di Gerota. • Nefrectomia parziale: enucleoresezione, wedge o eminefrectomia. La nefrectomia parziale può essere di necessità (paziente monorene, insufficienza renale) o di elezione (T1, nodulo unico). • Terapia adiuvante: modificatori della risposta biologica – IL-2 con o senza INF-α. • Elevata resistenza alla chemioterapia. La tecnica chirurgica per entrambe le decisioni può essere aperta o laparoscopica, retro- o transperitoneale. Sopravvivenza a 5 anni dipende chiaramente dallo stadio: 97% in T1, 60% in T3 (24% in T3b). Tumori del Testicolo I tumori testicolari si dividono in germinali (95%) e non germinali. I germinali comprendono: • Seminomatosi (40%) • Non seminomatosi (60%): o Ca. embrionario e tumore del sacco vitellino o Teratoma o Choriocarcinoma La crescita tumorale locale di origine testicolare è limitata dalla tonaca albuginea, la diffusione avviene per via linfatica (salvo choriocarcinoma che dà metastasi ematiche) ai linfonodi interaortocavali, pre- e paracavali e iliaci dal testicolo destro, e ai linfonodi para- e preaortici e iliaci dal testicolo sinistro. Clinica: Di solito sono asintomatici. I sintomi possibili sono • Pesantezza, graduale aumento di volume del testicolo • Riscontro accidentale di un nodulo all'autopalpazione • Dolore sordo (da compressione) - 173 - Stadiazione: • Stadio I: confinato al testicolo • Stadio II: interessamento linfonodale • Stadio III: interessamento extralinfonodale Esami strumentali: • NO biopsia • Ecografia, TAC • Marcatori: AFP, HCG nei tumori non seminomatosi (il riscontro di AFP alta esclude un seminoma puro). Terapia: Orchifunicolectomia (fino all'anello interno del canale inguinale) con sostituzione protesica. Tumori non seminomatosi proseguono con chemioterapia. In interessamenti linfonodali – radioterapia dei linfonodi retroperitoneali e follow up con dosaggi dei marcatori. Neoplasie Vescicali Prevalgono nei maschi (3/1) e sono frequenti – 40% delle neoplasie maligne urologiche. Picco di incidenza 60 anni. I tumori vescicali sono più frequenti nei paesi industrializzati in correlazione ai fattori di rischio: • Fumo • Ammine aromatiche • Infezione da Schystosoma e cistiti croniche (predispongono al ca. squamoso, frequente in paesi non industrializzati) Il 90% delle neoplasie vescicali sono carcinomi a cellule transizionali, il 5% sono carcinomi squamosi, il 2% sono adenocarcinomi. La maggioranza dei tumori è superficiale essendo confinato alla mucosa. I carcinomi in situ sono di solito ad alto grado mentre le neoplasie superficiali possono essere di tutti i gradi. I fattori prognostici sono lo stadio e il grado (G1-G3). La diagnosi è fatta sul quadro clinico, citologia urinaria, ecografia e cistoscopia (sopratutto queste ultime). La clinica: • 85% ematuria • 25% sintomi irritativi simil-prostatici - 174 - Terapia: I tumori superficiali vengono resecati transuretralmente (TUR – transurethral resection). Tumori ad alto stadio depongono per una cistectomia radicale. Tumori a basso stadio ma alto grado sono trattati con protocolli radio- e chemioterapici. - 175 - Andrologia Disfunzioni Erettili Definizione: Le disfunzioni erettili sono definite come significativa o ricorrente inabilità nell'ottenere o nel mantenere l'erezione fino al termine del rapporto sessuale. La prevalenza in Italia è del 15% circa anche se la maggioranza dei casi non arriva ad accusare fastidio e non si rivolge al medico. Fisiologia: La generazione dell'erezione richiede alcuni passaggi che coinvolgono lo stimolo erotico, la corteccia cerebrale, centri elaborativi cerebrali (sopratutto l'ipotalamo), centri elaborativi del midollo e del plesso pelvico, passaggio degli stimoli attraverso i nervi al pene e il supporto anatomo-funzionale dei corpi cavernosi del pene la cui muscolatura liscia viene rilasciata. A livello dei corpi cavernosi l'attivazione nervosa porta sia alla dilatazione delle arterie cavernose che al rilasciamento della muscolatura delle caverne. Questi effetti riducono le resistenze al flusso e le caverne vengono riempite di sangue. Perdipiù la dilatazione del corpo cavernoso limitata dalla tonaca albuginea schiaccia le vene drenanti intrappolando il sangue nelle caverne. Questo ultimo meccanismo è detto meccanismo di veno-occlusione. Nello stato di flaccidità invece gli spazi cavernosi sono contratti offrendo resistenza al flusso e le vene del plesso subtunicale sono beanti. Il meccanismo molecolare del rilasciamento muscolare è guidato da stimoli nervosi e NO che provocano un aumento dell'attività guanilil-ciclasica e quindi innalzano i livelli intracellulari di cGMP il quale, con azione mediata da protein- - 176 - chinasi cGMP-dipendenti, favorisce l'espulsione di Ca++ dal citosol percui si ha il rilasciamento della muscolatura liscia cavernosa. Il cGMP è degradato dalla fosfodiesterasi 5 (PDE-5) in 5GMP percui l'erezione nasce da un'adeguato bilancio tra l'attività di GC e di PDE. Ritornando a monte, lo stimolo erotico viene percepito dalla corteccia occipitale (stimolo visivo ad esempio) ed elaborato nella corteccia parietale. Lo stimolo elaborato dalla neocorteccia giunge all'ipotalamo (nuclei sopraottico e paraventricolare) e, con afferenze dopaminergiche, stimola la scarica di serotonina e di ossitocina. Le afferenze ipotalamiche giungono nei due centri midollari di elaborazione: • Centro lombare (noradrenergico) inibitorio • Centro sacrale eccitatorio Da questi centri le efferenze vanno al plesso pelvico dove vengono ulteriormente elaborate e inviate lungo i nervi del pene – nervo pudendo e i suoi rami – dorsale del pene e nervi cavernosi. Cause delle disfunzioni erettili: Le cause fondamentali sono due e possono coesistere: • Psicogena • Organica: dovuta a lesioni organiche di uno dei substrati per un'efficace erezione: o Vascolare o Neurogena: neuropatia nel diabete ad esempio o Endocrina: ipogonadismo, iperprolattinemia o Cavernosa: disfunzioni della muscolatura liscia ed è il capitolo più importante. o Iatrogena: farmaci o interventi chirurgici. La diagnosi differenziale tra psicogena e organica può essere agevolmente fatta con l'anamnesi (presenza di erezioni mattutine) o in casi dubbi con un apparecchio che quantifica le erezioni spontanee notturne. Fattori di rischio: Le categorie a rischio di disfunzioni erettili sono: • Anziani (50% a 70 anni) • Fumatori • Vasculopatici • Diabetici • Dislipidemici • Soggetti con depressione - 177 - Il consumo di alcuni farmaci può provocare disfunzioni erettili: sopratutto β-bloccanti e antidepressivi. Esami di laboratorio e strumentali: Laboratorio: • Glicemia • HbA1C • Profilo lipidico • Testosterone totale e free • PRL • TSH L'esame strumentale da eseguire è l'ecocolor-Doppler per escludere cause vascolari. Terapia: • Intervento sui fattori di rischio: fumo, controllo della glicemia • Farmaci: o Androgeni in ipogonadismo o Inibitori della PDE-5: legano il sito catalitico prolungando l'emivita del cGMP nel citosol. Il loro uso presuppone l'integrità del meccanismo di produzione del cGMP. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono bassi e sono sopratutto fenomeni vasomotori come cefalea, vampate di calore, dispepsia. Gli inibitori della PDE-5 si distinguono in Short-acting: 8-10 ore • Viagra: sildenafil • Levitra: vardenafil Long-acting: 36 ore (la pillola del weekend) • Cialis: tadalafil Le controindicazioni alla somministrazione di questi farmaci sono poche: • Terapia con nitroderivati o previsione di una tale necessità • Retinite pigmentosa • Grave insufficienza cardiaca Altre possibilità terapeutiche sono: • Microiniezioni nel pene prima dei rapporti sessuali: le prostaglandine iniettate rilasciano la muscolatura liscia agendo su cAMP. • Protesi idraulica gonfiabile o semirigida. - 178 - Infertilità Maschile Definizione: Incapacità della coppia di ottenere una gravidanza. Un terzo dei casi è dovuto a problemi del maschio, un terzo a problemi della femmine e un terzo a problemi della coppia. Eziologia: Le cause dell'infertilità maschile possono essere divise schematicamente in: • Cause pre-testicolari: o Ipogonadismo ipogonadotropo o Deficit isolato di FSH o di LH o Iperprolattinemia • Cause testicolari: interrompono la spermatogenesi in uno dei suoi passaggi o Malattie cromosomiche o Sertoli-cell only syndrome: agenesia della linea germinale o Criptorchidismo o Varicocele (aumenta la temperatura testicolare) o Orchiti batteriche e virali o Agenti tossici • Cause post-testicolari: o Agenesia o atresia delle vie seminali o Cisti prostatiche (comprimono le vie dell'eiaculazione) o Eiaculazione retrograda o Flogosi o Lesioni nervose o Lesioni organiche delle vie seminali Spermiogramma: Lo spermiogramma è un esame di primo livello nella diagnostica dell'infertilità. I valori normali sono: • Volume dell'eiaculato: 1,5-5ml • pH: 7,2-7,8 • Numero spermatozoi: >20X106/ml • Motilità: >50% a 2 ore • Morfologia: >30% degli spermatozoi sono apparentemente normali Fecondazione assistita: Quando le terapie convenzionali non portano alla gravidanza si può ricorrere alla fecondazione assistita: • Inseminazione intrauterina: metodo utile in spermiogrammi moderatamente alterati. - 179 - • FIVET: fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione. L'ovocita viene messo a contatto con gli spermatozoi e, a fecondazione avvenuta, l'embrione viene trasferito nell'utero. Utile in spermiogrammi alterati. • ICSI: iniezione di spermatozoi in ovociti e trasferimento nella cavità uterina dell'embrione. Si impiega in casi estremi di quasi azoospermia. Il successo della fecondazione assistita aggira attorno al 20-30% dei casi. - 180 - Pneumologia e Chirurgia Toracica - 181 - Fisiopatologia Respiratoria La funzione respiratoria intesa come un adeguato apporto di O2 e un'adeguata rimozione di CO2 dai tessuti è assicurata dall'integrità dei seguenti meccanismi: • SNC: centri bulbari e pontini e i centri coinvolti nel controllo dei muscoli respiratori. • Vie aeree • Polmone • Muscoli respiratori e gabbia toracica (pompa respiratoria) • Cuore, sistema vascolare e contenuto di Hb Nelle patologie polmonari pure all'EGA (emogasanalisi) si riscontra solo ipossiemia mentre in patologie del controllo respiratorio o della pompa l'EGA mostra ipossiemia e ipercapnia. Le fasi della respirazione sono: • Fase ventilatoria • Fase di diffusione alveolo-capillare • Fase circolatoria • Fase tissutale Le patologie di interesse pneumologico (insufficienza respiratorie nel senso clinico) interessano le prime due fasi. Incapacità Ventilatoria Si intende per incapacità ventilatoria una turba di flussi o di volumi alle prove di funzionalitò respiratoria (PFR) senza riscontro di alterazioni all'EGA. È una condizione preinsufficienza respiratoria nella quale non si osservano le alterazioni dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare tipici dell'insufficienza respiratoria. L'incapacità ventilatoria può essere studiata con • Spirometria: curva volume/tempo • Curva flusso/volume • Studio dei volumi polmonari Con queste prove di funzionalità respiratoria (PFR) si possono distinguere i vari tipi di incapacità ventilatoria: • Incapacità ventilatoria ostruttiva: dovuta ad un'ostruzione al flusso o Reversibile o Irreversibile • Incapacità ventilatoria restrittiva: alterazioni dei volumi polmonari o Da patologie polmonari Da aumentato ritorno elastico (fibrosi interstiziale) Da occupazione di spazio (polmoniti ad esempio) o Da patologie extrapolmonari: il polmone è sano e la patologia coinvolge altri organi (insufficienza della pompa) Insufficienza della pompa respiratoria Da occupazione di spazio (versamenti pleurici, pneumotorace) - 182 - Malattie Ostruttive Le patologie ostruttive sono caraterizzate da una prevalente componente patogenetica di ostruzione al flusso (intesi come flussi espiratori forzati). La principale difficoltà è espiratoria perche già fisiologicamente in espirazione le vie aeree hanno un calibro ristretto e le resistenze dipendono dal raggio del condotto alla quarta potenza. L'ostruzione bronchiale può essere dovuta a fattori diversi: • Fattori endobronchiali: o Eccesso di secrezioni • Fattori della parete bronchiale: o Ipertrofia e spasmo del muscolo liscio (asma) o Ipertrofia delle ghiandole parietali (bronchite cronica) o Infiltrazione flogistica della parete o Fibrosi parietale post-flogistica • Fattori peribronchiali: o Distruzione delle fibre elastiche che sostengono e mantengono pervio il lume bronchiale dall'esterno (enfisema) L'ostruzione può essere reversibile (secrezioni, spasmo, flogosi acuta) o irreversibile (distruzione delle fibre elastiche). Malattie Restrittive Sono caratterizzate da una riduzione consensuale di tutti i volumi polmonari statici con flussi espiratori forzati relativamente conservati. Le patologie restrittive possono essere dovute a cause polmonari o extrapolmonari: • Da cause polmonari: o Aumentato ritorno elastico: pneumopatia intestiziale infiltrativa diffusa con fibrosi o Occupazione di spazio: polmonite lobare ad esempio • Da cause extrapolmonari: o Ipostenia della pompa: miopatie, deficit respiratori o Deformazioni della gabbia toracica: una severa cifoscoliosi ad esempio o Occupazione di spazio: versamenti o pneumotorace Volumi Polmonari • Volume corrente: 500cc (TD – Tidal Volume) • Volume residuo: 1,5L (RV) • Volume di riserva espiratoria: 1,2L (ERV) • Volume di riserva inspiratoria: 3L (IRV) • Capacità polmonare totale: 6L (TLC) la soma di tutti i volumi • Capacità inspiratoria (IC): TD+IRV=3,5L • Capacità vitale (VC): TD+IRV+ERV=4,7L • Capacità funzionale residua (FRC): ERV+RV=2,7L - 183 - Flussi polmonari: • FEV1 (VEMS): volume espiratorio massimo al 1° secondo di una espirazione forzata partendo dalla capacità polmonare totale (TLC), cioé dopo un'inspirazione massima. • FEF25-75%: flussi espiratori forzati rilevati nel tratto medio di una espirazione forzata escludendo il primo e l'ultimo 25%. • PEF: picco di flusso espiratorio Spirometria: • Spirometria normale: • Spirometria ostruttiva: • Spirometria restrittiva: Nelle malattie ostruttive il FEV1 è ridotto dal momento che il momento patogenetico principale è proprio la riduzione del flusso. Nelle patologie restrittive invece i volumi sono ridotti mentre il FEV1 può restare invariato o - 184 - essere poco compromesso. Indice di Tiffeneau: L'indice di Tiffeneau (I.T.) si riferisce al rapporto tra FEV1 e la capacità vitale forzata (FVC) – I.T=FEV1/FVC. I valori normali sono considerati attorno all'80%. Sono sicuramente patologici e indicativi di patologie ostruttive indici di Tiffeneau <70%. Nelle patologie restrittive l'indice può essere normale o anche superiore alla norma. Curva flusso/volume: La parte espiratoria della curva è composta da due fasi: l'una sforzodipendente e l'altra sforzo-indipendente che è funzione delle resistenze elastiche del polmone e delle resistenze delle vie aeree. Per essere refertabile il picco del flusso espiratorio deve cadere nel primo 1/3 dell'espirazione. L'inspirazione ha un andamento simmetrico dei flussi e il massimo flusso è raggiunto già con le vie aeree ristrette. L'area descritta dal grafico corrisponde alla capacità vitale forzata (FVC). Nella curva flusso/volume possiamo determinare il FEF25-75% che si riferisce alle misure del flusso a 25, 50 e 75% della capacità vitale forzata. Queste misure riflettono rispettivamente il flusso proveniente dalle grandi, medie e piccole vie aeree. Il valore di FEF25-75 è alterato nei fumatori a causa della bronchiolite periferica. Nelle malattie ostruttive i flussi sono ridotti, sopratutto nella fase sforzoindipendente. Nelle malattie restrittive la curva appare morfologicamente normale ma l'escursione volumetrica è ridotta a causa della riduzione dei - 185 - volumi tipica di queste patologie. Nell'asma l'aumento delle resistenze al flusso aereo fa sì che la curva assumi un aspetto "scucchiaiato" mentre nell'enfisema dopo un iniziale picco il flusso cala perche collassano le piccole vie aeree non più sostenute dalla trama elastica. Paradossalmente nell'enfisema la curva eupnoica ha flussi più alti della curva forzata e questo è dovuto al fatto che lo sforzo aumenta le resistenze. Studio di volumi non determinabili con la spirometria: La determinazione del volume residuo e quindi delle capacità che lo comprendono è utile sopratutto nella definizione delle malattie restrittive. Le metodiche sono varie: • Diluzione di un gas inerte (He): si basa sul principio che mentre la concentrazione del gas cambia qundo viene aggiunto al sistema il volume polmonare del soggetto, la quantità totale del gas nel sistema resta invariata (C=Q/V). il metodo della diluzione tende a sottostimare i volumi per la presenza fisiologica di alveoli lenti (meno ventilati). • Pletismografia corporea: si basa sulla legge di Boyle (PV=costante). Il soggetto è introdotto in una camera ermeticamente chiusa dove respira con un boccaglio e si misurano le variazioni di pressione nella camera. La pletismografia dà misure più accurate perche effettivamente misura l'escursione del gas realmente intrappolato. • Ricostruzione tridimensionale TAC Nelle sindromi restrittive i volumi sono tutti ridotti, nelle sindromi ostruttive aumenta la quantità di gas intrappolato nel polmone percui: • ↑ volume residuo (RV): indice di intrappolamento aereo • ↑ capacità funzionale residua (FRC) e capacità polmonare totale (TLC) • ↓ capacità inspiratoria (IC) perche la FRC aumenta più della TLC. - 186 - Indice di Motley (I.M.): I.M.=RV/TLC. I valori normali del rapporto tra il volume residuo e la capacità polmonare totale sono del 35-40%. Quando l'indice di Motley supera il 35-40% è da considerarsi patologico e tipico delle patologie ostruttive dove si ha un aumento sproporzionato di volume residuo. Indice di gravità – malattie ostruttive: • FEV1: o Lieve: fino al 70% o Moderata: 50-69% o Severa:<50% • Indice di Tiffeneau (FEV1/FVC): o Patologico: <70% o Lieve: 61-69% o Moderata: 45-60% o Severa: <45% • TLC (indice di iperinsufflazione) o RV (indice di intrappolamento aereo): o Lieve: 121-134% o Moderata: 135-149% o Severa: >150% Indici di gravità – malattie restrittive: • TLC o VC (capacità vitale): o Lieve: 66-80% o Moderata: 65-51% o Severa: <50% Reversibilità dell'ostruzione – test di broncodilatazione: Il test di reversibilità consiste in una misurazione flusso/volume di base a cui segue un'inalazione di β2-agonisti a rapida azione (salbutamolo) e poi si ripete la curva flusso/volume dopo circa 20 minuti. In questo modo si ottiene il valore di variazione del FEV1 (∆FEV1 o ∆VEMS) tra prima e dopo il salbutamolo che rialza la parte sforzo indipendente delle curva (perche riduce le resistenze dovute alle vie aeree). Nell'asma il test di reversibilità è considerato positivo quando ∆VEMS supera il 20%. Test di provocazione bronchiale aspecifica: Questo test è capace di accertare l'asma al di fuori dell'attacco (quando la curva flusso/volume è nella norma). Si esegue al sospetto di asma e consiste in una provocazione di broncospasmo usando stimoli aspecifici (non allergeni specifici): • Fisici: acqua distillata o soluzioni ipertoniche che sono irritanti fisici. Sono poco usati. Possono dare falsi negativi ma la specificità per l'asma è molto alta. • Chimici: metacolina (la più usata), carbacolo, istamina a dosi di microgrammi. Hanno altissima sensibilità (pochi falsi negativi) ma una bassa specificità per l'asma (il test è positivo anche in iperreattività bronchiale e in COPD con una componente asmatica). • Esercizio fisico: di solito la dispnea comincia a manifestarsi subito dopo lo sforzo. Il test a metacolina (il più usato) può essere svolto quando la curva basale flusso/volume dia valori di VEMS superiori all'80% (altrimenti sono già patologici e - 187 - si può eseguire la prova della broncodilatazione per saggiare la reversibilità dell'ostruzione). Viene somministrata metacolina a piccole dosi ripetute (non si superano comunque i 1.000mcg) monitorando il VEMS. L'esame viene interrotto quando il VEMS cala del 20%. La severità dell'asma è gradata in base alla dose di metacolina capace di ridurre il VEMS del 20% (PD20): • Molto severa: PD20 <100mcg • Severa: PD20 100-400mcg • Moderata: PD20 400-800mcg Fase dello Scambio Gassoso Saturimetria: La misurazione della saturazione in ossigeno (SaO2) nel sangue arterioso. È una misura non invasiva fatta con apparecchi ottici. È da considerarsi sicuramente patologica una SaO2 <90%. La terapia è la somministrazione di O2. DLCO: Diffusion Lung CO La determinazione di DLCO è eseguita in concomitanza con la determinazione del volume residuo con la diluzione di He impiegando una miscela di 10% He e 0,3% CO. Il monossido di carbonio è molto affine all'Hb (250 volte più dell'O2) ed è molto diffusibile. La DLCO è una stima dell'inegrità della membrana alveolo-capilllare (MAC). La diffusione dei gas dipende essenzialmente dalla legge di Fick ma bisogna tener conto che il gas attraversa 5 strati: epitelio alveolare, interstizio, endotelio, interstizio e la membrana del globulo rosso percui lo studio è meglio definito come TLCO (Transfer). Il test si basa sul fatto che tanto più diffusibile è il gas tanto meno di esso rimane nell'aria espirata. Il valore misurato del test va corretto per il contenuto di Hb del sangue del soggetto altrimenti porterebbe a sovrastime in poliglobulie e a sottostime in condizioni anemiche. Il DLCO è un indice molto precoce di alterazioni polmonari con ispessimento delle membrane alveolo-capillari, può presentarsi alterato quando non c'è ancora ipossiemia (EGA normale). Le alterazioni della DLCO si hanno in: • Malattie restrittive: o Ispessimento MAC in interstiziopatie o Alterato rapporto ventilazione/perfusione – V/P o Accelerato tempo di transito • Malattie ostruttive: o Alterato rapporto V/P o Riduzione della superficie del letto capillare polmonare (enfisema per esempio) • Ipertensione arteriosa polmonare Il DLCO è alterato quindi in patologie strettamente polmonari mentre in patologie extrapolmonari può rimanere normale (asma bronchiale non complicato ad esempio). EGA – emogasanalisi arteriosa: Viene prelevato sangue arterioso sul quale vengono misurati: • PaO2: pressione parziale arteriosa di ossigeno. È un indice dell'efficienza degli scambi gassosi. Valore normale: >85mmHg • PaCO2: efficienza della ventilazione alveolare. Valore normale: 36-43mmHg. - 188 - • pH: indice del compenso. V.n.: 7,38-7,43 • HCO3-: indice del compenso. V.n.: 22-24mEq/L • Eccesso di basi: indice di compenso. V.n. ±2mEq/L L'emogasanalisi non dà informazioni complete sul apporto di ossigeno ai tessuti (DO2 da delivery), dal momento che il calcolo della DO2 è poco più complesso: DO2=Q·[(1,35·Hb·SaO2)]+(quota plasmatica di O2) Dove Q – portata cardiaca, 1,35 – ml O2 legati da ogni grammo di Hb nel sangue, la quota plasmatica è la quota di ossigeno sciolto nel plasma (normalmente contribuisce per 0,03ml di O2). Insufficienza Respiratoria In relazione ai gas coinvolti e al compenso metabolico l'insufficienza può essere classificata in: • Insufficienza respiratoria parziale: solo ipossiemia • Insufficienza respiratoria globale: ipossiemia e ipercapnia. Questa a sua volta può essere: o Compensata: con pH normale o Scompensata: acidosi (molto raramente alcalosi) La terminologia non deve ingannare – la parziale non è meno grave della globale, il termine è solamente descrittivo. In base alla modalita di insorgenza l'insufficienza respiratoria può essere distinta in: • Acuta: non necessariamente dovuta a compromissione polmonare (depressione dei centri nervosi bulbari ad esempio). È caratterizzata da ipossiemmia, elevata ipercapnia (è globale), pH acido. I bicarbonati sono normali. Il compenso metabolico dell'acidosi respiratoria non è immediato e richiede 24-48 ore per entrare in vigore. • Cronica: si instaura progressivamente e di solito non è reversibile. Perlopiù e dovuta a patologie polmonari. È caratterizzata da: o Ipossiemia o Moderata ipercapnia o pH normale (compensato) o elevati HCO3- (compenso attuato) • Cronica riacutizzata: segue un banale raffreddore ad esempio, insorto in un paziente con insufficienza cronica. o Ipossiemia o Elevata ipercapnia o Acidosi marcata o HCO3- variabili perche si parte da livelli elevati e se c'è il compenso dell'episodio acuto i bicarbonati possono essere normali o alti. DO2: DO2=Q X (1,35 X Hb X SaO2) + (la quota plasmatica). Normalmente la DO2 misura circa 1L/min. Visto che il consumo di ossigeno è pari a circa 250ml/min è chiaro che esiste una grande riserva funzionale di apporto di O2. Una riduzione della DO2 può coesistere con normossiemia come si deduce dalla formula. - 189 - Ipossie Ipossiemiche Le ipossie sono classificate in base alle loro cause in: • Aeroipossica: ipossia da cause esterne • Oligopnea: ipoventilazione – da deficit della pompa • Turbe V/P: da cause alveolo-capillari • Turbe di diffusione: da cause alveolo-capillari • Da contaminazione venosa o da shunts arterovenosi • Da stasi o ischemia: da cause circolatorie • Anemica • Emotossica: emoglobinopatie • Istotossica: cause tissutali Nei primi 5 gruppi l'ipossiemia è dovuta alla riduzione della SaO2 percui cala il valore della DO2. I restanti gruppi sono le ipossie non ipossiemiche. Ipossia esogena – aeroipossia: Il marker dell'aeroipossia è la ridotta SaO2. Caratteristiche: • ↓ PAO2 (alveolare) • ↓ PaO2 (arteriosa) • Variabili PaCO2 e PACO2 Le possibili cause di aeroipossia sono: • Da altitudine: ad alta quota si riduce la pressione esterna e quindi la pressione parziale dei gas (Pgas=Pbarometrica X [gas secco]) percui la PAO2 che normalmente è di 104-105mmHg cala. Non essendo compromessa la ventilazione degli alveoli si è in presenza di normocapnia. • Da respirazione in spazi chiusi: non c'è il ricambio dei gas nell'aria e quindi è presente ipercapnia. • Da decompressione: come da alta quota. • Da respirazione di miscele gassose a basso contenuto di ossigeno: in passsato poteva derivare da errori di anestesia. La terapia dell'ipossia aeroipossica consiste nella correzione della causa esterna e O2terapia. Ipossia da oligopnea – ipoventilazione alveolare: Il marker di oligopnea è l'ipercapnia essendo la PCO2 marker della pompa respiratoria. L'eziologia delle oligopnee sono deficit della pompa. Il volume alveolare è dato dal volume corrente meno il volume dello spazio morto (VA=TV-VDS) e ammonta a circa 350ml. La ventilazione alveolare è inversamente proporzionale ai valori della capnia. In acuto un'oligopnea quindi può dare anche un'acidosi respiratoria scompensata – ritenzione di CO2 e quindi spostamento a destra dell'equazione di Henderson-Hasselbank con aumento di produzione di H+ e quindi acidosi respiratoria. Le possibili cause delle oligopnee: • Patologie del SNC o SNP • Patologie neuromuscolari (DMD ad esempio) • Patologie della gabbia toracica o della pleura (DMD, pneumotorace) • Interessamento delle vie aeree inferiori e superiori (corpo estraneo) • Fasi terminali di malattie parenchimali - 190 - • Obesità e sd. delle apnee ostruttive notturne La terapia delle oligopnee consiste nella ventilazione meccanica. Ipossia da alterato rapporto V/P: Questo gruppo racchiude il 90% di ipossie da patologie respiratorie. Caratteristiche: • ↓ PaO2 e ↓ SaO2 • PACO2 e PaCO2 variabili in funzione della ventilazione alveolare. Cause di ipossia da alterato rapporto V/P: • Alveoli ipoventilati e normoperfusi: tipicamente da BPCO. • Alveoli non ventilati ma perfusi: polmonite. • Alveoli ventilati ma ipo- o non perfusi: embolia polmonare. Terapia: O2-terapia Ipossia da turbe di diffusione: Raramente le turbe di diffusione possono essere una causa isolata di ipossia, più frequentemente le turbe di diffusione si associano ad un alterato rapporto V/P. Il marker di questo tipo di iposssia è l'elevato gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (di norma il gradiente è del 4-5mmHg essendo la PAO2 104-105mmHg e la PaO2 di circa 100mmHg). Caratteristiche: • ↑ PAO2 • ↓ PaO2 e ↓ SaO2 • PaCO2 e PACO2 normali o ridotte (CO2 è molto diffusibile) Cause di ipossia da turbe di diffusione: • Ispessimento della membrana alveolo-capillare: interstiziopatie polmonari sono una frequente eziologia di questo tipo di ipossia. • ↓ superficie di scambio gassoso • ↓ tempo di contatto Terapia: ossigenoterapia che favorisce la diffusione di ossigeno secondo la legge di Fick. Nei casi di BPCO all'ossigenoterapia bisogna aggiungere la ventilazione meccanica per aiutare il deficit della pompa. Ipossia da contaminazione venosa: Caratteristiche: • PAO2 normale • ↓ PaO2 e ↓ SaO2 • PACO2 e PaCO2 variabili Cause: • Cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro (invertito) • Angiomi o shunts intrapolmonari La terapia consiste nella correzione degli shunts in quanto l'ossigenoterapia migliora l'ossigenazione solo di poco. Ipossie Non Ipossiemiche La caratteristica di queste iposssie è l'EGA normale. Le ipossie non ipossiemiche sono frequenti e la loro patogenesi risiede nell'ipossia a livello cellulare. - 191 - Ipossia da stasi venosa / ischemia: L'ipossia tessutale in questo caso è dovuta a shock cardiogeno che comporta un calo della portata con la conseguente riduzione della DO2. E' caratterizzata da: • ↓ PvO2 (venosa) nelle fasi iniziali che costituisce la spia di questa condizione. • PaO2 e PAO2 sono normali • Acidosi lattica: le cellule passano al metabolismo anaerobio in carenza di ossigeno. Ipossia anemica: E' dovuta alla riduzione del contenuto di Hb che comporta un calo della DO2. La causa del calo dei livelli di emoglobina può essere un'emorragia. All'EGA: • PaO2 e SaO2 normali • ↓ PvO2 • Acidosi lattica (metabolica) Ipossia emotossica: Queste sono ipossie legate a turbe del legame di O2 all'Hb (compromissione della quantità di ossigeno trasportata dall'Hb), in alcuni casi queste ipossie si ripercuotono sulla SaO2. In queste ipossie cioé, sono presenti alterazioni della curva fisiologica dell'affinità di Hb per l'O2 modulata dall'effetto Borr. Cause di ipossia emotossica: sono tutte emoglobinopatie • HbH: β4 con altissima affinità per l'ossigeno che non viene rilasciato nei tessuti. • HbS: ugualmente non cede l'ossigeno • Metemoglobina • carbossiHb (COHb): essendo il CO molto affine per l'Hb la curva fisiologica viene spostata a sinistra e la cessione di ossigeno a livello tessutale risulta - 192 - ostacolata. L'EGA è normale ma i tessuti lavorano in metabolismo anaerobio provocando un'acidosi lattica. Ipossia istotossica: In questa classe di ipossie la DO2 è normale ma, nonostante il normale apporto, i tessuti sono incapaci di usare l'ossigeno. La PvO2 in questo caso dà valori quasi arteriosi, è presente acidosi lattica. Cause: tossicità tessutale • Cianuro di potassio: inibisce i citocromi • O2 puro (100%): in uso prolungato oltre le 48 ore aumentano significativamente i radicali liberi prodotti e vengono inibite le catalasi e le ossidasi che utilizzano ossigeno. • Ipotermie: inibiscono attività enzimatiche di enzimi sopraccitati • Anestetici: come prima Le Sindromi Respiratorie Cause di Insufficienza respiratoria Cronica (IRC): Alterazioni a tutti i livelli della respirazione possono portare all'insufficienza respiratoria cronica. • Alterazioni del controllo respiratorio: lesioni dell'SNC a livello dei centri respiratori del bulbo o del ponte: o Funzionali: ipoventilazione alveolare centrale (disfunzione del centro respiratorio che porta alla ridotta attività respiratoria), sd. obesitàipoventilazione (Pickwick) o Strutturali: infarto o neoplasia del tronco encefalico coinvolgente i centri respiratori o Idiopatiche: ipoventilazione alveolare primaria • Malattie neuromuscolari: o Miopatie: distrofia muscolare, distrofia miotonica, polimiosite, deficit della maltasi acida o Neuropatie: lesioni e traumi del midollo cervicale (nervo frenico C2C4), poliomielite, sclerosi a placche, sclerosi laterale amiotrofica (SLA) o Alterazioni della giunzione neuromuscolare: miastenia gravis • Alterazioni della gabbia toracica • Ostruzioni delle vie aeree: o Superiori: neoplasie laringee, sd delle apnee ostruttive notturne o Inferiori: BPCO, fibrosi cistica • Ridotta compliance polmonare: o Pneumopatie interstiziali o Resezioni chirurgiche Cause di Acidosi Respiratorie: Nelle cause di acidosi respiratoria sono comprese le cause di oligopnee che aumentano la CO2 ematica: • Depressione dei centri respiratori: anestetici, sedativi, oppiacei, lesioni cerebrali. • Disordini neuromuscolari: come causa di insufficienza respiratoria acuta (nelle croniche invece compare il compenso renale della acidosi). Le cause - 193 - • possibili sono traumi midollari, botulino e tetano, sd. di Guillan-Barré, farmaci curaro-simili. Alterazioni della gabbia toracica e della pleura: traumi toraci a lembo mobile, versamenti o pneumotorace massivi Cause di Alcalosi Respiratoria: L'alcalosi respiratoria deriva da iperattività dei centri respiratori e quindi da iperventilazione: • SNC: o Ansia o Sd. da iperventilazione o Infiammazione: encefaliti, meningiti o Malattie cerebrovascolari, neoplasie conivolgenti i centri del respiro • Farmaci: stimolanti i centri o Salicilati ad alte dosi o Progesterone • Batteriemia, febbre: iperventilazione e tachicardia • Ipossia da alta quota: aeroipossia • Malattie polmonari: o Asma o Embolia polmonare • Iperventilazione da ventilatori meccanici: iatrogena • Acidosi metabolica: il compenso è un'alcalosi respiratoria. Le cause dell'acidosi metabolica sono: o Tossici: metanolo, etanolo o Acidosi lattica: ipossie, ipossiemie o Deficit di secrezione di H+: disfunzioni renali o Perdita di HCO3-: diarrea, fistole pancreatiche o Chetoacidosi: diabete mellito, alcolismo, denutrizione Sd. Ipossiemica Ipercapnica Acuta È una sindrome che compare generalmente in pazienti con riacutizzazioni della preesistente insufficienza respiratoria cronica (polmoniti, virosi eccetera) oppure in casi di insufficienza respiratoria acuta. La sindrome è caratterizzata da 4 fasi di gravità crescente dovute agli effetti combinati dell'ipossiemia e dell'ipercapnia. Non adeguatamente e tempestivamente riconosciuta e trattata porta il paziente a morte. • Stadio I: riconoscere questo stadio permettere di arrestare la progressione verso l'exitus. Lo stadio I è caratterizzato dalle reazioni fisiologiche messe in opera per tentare a compensare l'apporto di ossigeno ai tessuti da una parte e a compensare l'acidosi respiratoria: o Ipoventilazione con o senza dispnea o Tachicardia, ipertensione sistemica o Ipersecrezione bronchiale, gastrica e diaforesi: tentativo di eliminare gli H+ in eccesso. o Turbe sensoriali e caratteriali, angoscia, agitazione psicomotoria, obnubilamento del sensorio. I sedativi vanno assolutamente evitati in quanto aggravano sensibilmente la precaria ventilazione. • Stadio II: caratterizzato dal fallimento del tentativo di compenso: - 194 - o Ipoventilazione evidente, cianosi calda (la perfusione non è compromessa) o ↑ P differenziale (ipercapnia provoca il rilasciamento degli sfinteri post-capillari), tachicardia, ipertensione venosa e arteriosa polmonare, aritmie o Aumento di qualità delle crisi ipersecretive o Oliguria o Vasodilatazione cerebrale (da ipercapnia), flapping tremor o Torpore crescente, estremità calde • Stadio III: preterminale, caratterizzzato da o Gasping, cianosi marcata o Ipertensione polmonare o Eclatanti crisi ipersecretive o Edema cerebrale, coma areflessico o Colasso cardiocircolatorio, shock • Stadio IV: o Areflessia o Estrema bradicardia o Arresto cardiaco È fondamentale riconoscere il primo stadio, quindi la distinzione principale va fatta tra il primo stadio e gli altri. Ossigenoterapia La SaO2 va mantenuta sopra il 90% dove la curva dell'Hb è nella sua parte piatta che permette normali scambi gassosi in periferia dove fisiologicamente la PtessutaleO2 è del 40mmHg. Bisogna distinguere tra l'ossigenoterapia in acuto e in cronico. In acuto l'ossigenoterapia deve fondamentalmente sostenere la DO2 per prevenire il danno tessutale ipossico e ridurre il lavoro cardiopolmonare. In cronico lo scopo principale dell'ossigenoterapia è prevenire le complicanze dell'insuficienza respiratoria cronica quali l'ipertensione polmonare e il cuore polmonare cronico. Indicazioni in acuto: • PaO2 <60mmHg e SaO <90% • Arresto cardiaco/respiratorio • Severo broncospasmo, insufficienza cardiaca o altra patologia cardiopolmonare instabile clinicamente • Bassa portata cardiaca e acidosi metabolica Inoltre è da valutare il suo impiego in: • IMA non complicato • Dispnea Segni e sintomi di ipossiemia acuta: • Tachicardia, palpitazioni, aritmia, shock, angina • Tachipnea, dispnea, cianosi • Confusione, obnubilamento, delirio, coma • Astenia, tremore, iperreflessia • Ritenzione di Na+ e H2O, acidosi lattica - 195 - Indicazioni in cronico: L'O2-terapia in cronico è volta a prevenire le complicanze suddette a carico del cuore destro. Le complicanze sono dovute all'ispessimento delle arteriole polmonari e ad alterazioni funzionali delle stesse a causa della persistente ipossia. Inoltre la poliglobulia conseguente all'ipossiemia aggrava ulteriormente il quadro sovraccaricando il circolo (aumentata viscosità). Le indicazioni alla terapia cronica si basano su una documentata persistenza di ipossiemia ricavata da una media di valori di EGA negli ultimi 3 mesi in terapia ottimale. La prescrizione di ossigenoterapia cronica è riservata solo agli specialisti pneumologi. Le modalità della terapia sono diverse ma le indicazioni sono sostanzialmente le stesse per tutte e tre le modalità: continua, da sforzo, notturna. • O2-terapia continua: o PaO2 ≤55mmHg e SaO2 ≤88% o PaO2 56-59mmHg o SaO2≤89% con concomitante SC destro recidivante Cardiopatia ischemica sottostante Cuore polmonare cronico Poliglobulia: ematocrito >56% • Ossigenoterapia da sforzo: viene impiegata per migliorare la tolleranza allo sforzo. Può essere impiegata come solo da sforzo la cui indicazione è controversa oppure, più comunemente come incremento del flusso di ossigeno (continuo) per gli sforzi. Il dosaggio (il flusso da erogare) è determinato con il 6min Walking Test in cui viene monitorata la saturazione. Lo scopo dell'incremento del flusso è quello di mantenere una SaO2 sopra il 90% anche durante lo sforzo. • Ossigenoterapia notturna: le indicazioni sono le stesse ma nella categoria di patologie concomitanti viene aggiunta una compromissione fisica o mentale attribuita a ipossiemia notturna. La persistente ipossiemia notturna (documentata ovviamente con un saturimetro per linghi periodi) è frequente in BPCO. L'ipossiemia notturna viene definita come SaO2 <90% per almeno 3min che occupi almeno il 10% della notte. Effetti dell'O2-terapia: • ↑ la sopravvivenza • ↓ la poliglobulia • ↑ la tolleranza allo sforzo e migliora la qualità di vita • Migliora la funzione neuropsichica • Riduce il numero e la frequenza dei ricoveri ospedalieri Fonti di O2: Le fonti possibili sono essenzialmente 3: • Gassoso: può essere prescritto da un non specialista per brevi periodi. L'apparecchio è ingombrante e costoso • Liquido • Concentrato: apparecchio ingombrante che espelle l'azoto dall'aria ambientale concentrando così l'ossigeno. Dà poca autonomia al paziente. - 196 - FiO2: La FiO2 è la frazione inalata attraverso gli occhialini, viene calcolata come segue: FiO2=20+(litri di O2/min X 4), cioè con un flusso di 1L/min si ha una FiO2 pari a 24mmHg, con 3L/min 32mmHg e così via. Le maschere del Venturi sono dotate di valvole calibrate appositamente per permettere una prefissa FiO2 a seconda della valvola. Rischi e complicanze: Le complicanze e i rischi del'ossigenoterapia sono fondamentalmente legati a tre aspetti e sono complicanze che possono comparire con la somministrazione di alti flussi: • Produzione dei radicali liberi: ad alti flussi possono venir saturati i sistemi antiossidanti. Il risultato può variare da epistassi alla riduzione della clearance muco-ciliare, edema, atelettasia da riassorbimento fino al danno alveolare diffuso (con O2 puro al 100%) • Ipoventilazione: deriva dal fatto che l'ossigenoterapia toglie lo stimolo ipossico dai centri respiratori percui si può avere ipoventilazione con ipercapnia fino a carbonarcosi. • Incendio ed esplosione - 197 - Patologie Respiratorie Malattie Broncoectasiche Le broncoectasie sono definite come dilatazioni irreversibili delle vie aeree. In passato sono state spesso correlate a tbc. Le possibili cause di broncoectasie sono: • Infezioni: o Pertosse nei bambini: i bronchi infantili non sono ancora completamente formati. La causa batteica è comunque tipica dell'infanzia. o Morbillo infantile: per aumento di volume dei linfonodi mediastinici. Sono possibili altre cause virali. o Miceti o Micobatteri atipici • Ostruzioni bronchiali: o Aspirazione di corpo estraneo o Neoplasie o Adenopatie ilari (tipica quella di tbc) o Accumulo di secreto o BPCO o Malattie tracheobronchiali acquisite • Difetti anatomici: o Tracheobronchiali: broncomalacia (collasso delle vie aeree con colpi di tosse percui si accumula l'escreato) o Vascolari o Linfatici • Stati di immunodeficienza: o Deficit di IgG, IgA o Disfunzioni leucocitarie (malattie granulomatose croniche) • Ereditarie: o Anomalie dell'apparato ciliare: Sd. di Kartagener: ridotto numero o funzionalità ciliarecon ristagno del secreto, sinusiti, bronchiectasie, infertilità. Sd. delle cilia immobili Discinesia ciliare o Deficit di α1-antitripsina o Fibrosi cistica (mucoviscidosi): coinvolge molte ghiandole esocrine. • Miscellanee: o Polmonite da aspirazione ricorrente o Inalazione di irritanti Anatomia Patologica: Si riconoscono 3 tipi fondamentali di bronchiectasie: • Tipo I – bronchiectasie cilindriche: i bronchi appaiono di contorni regolari, non ci sono dilatazioni distali ma i bronchi terminano bruscamente a fondo cieco. Il numero delle diramazioni bronchiali è ridotto solo di poco (attorno a 16) rispetto al normale percui la compromissione polmonare è lieve. - 198 - • • Tipo II – bronchiectasie varicoidi: sono le più frequenti, caratterizzate da un alternarsi di restringimenti e dilatazioni dei bronchi. I bronchi terminano con delle dilatazioni a bulbo. Il numero delle diramazioni è ridotto a 8 percui è presente una compromissione della ventilazione del parenchima polmonare. Tipo III – bronchiectasie cistiche: si ha una notevole compromissione dell'integrità delle vie aeree perche le diramazioni dell'albero aereo sono ridotte a 4-5. Quando le dilatazioni cistiche sono in contatto con un lume bronchiale pervio si possono apprezzare dei livelli idroaerei all'Rx. Patogenesi: La patogenesi delle bronchiectasie è legata all'infiammazione che comporta una distruzione delle componenti della parete bronchiale da parte degli enzimi liberati dalle cellule flogistiche, principalmente neutrofili (elastasi, collagenasi, catepsina G). Di conseguenza si ha la riduzione della clearance del secreto che accumulandosi ostruisce il lume (sia a valle che a monte) e provoca la dilatazione del bronco. La conseguenza della flogosi è la denudazione dei vasi bronchiali e la fibrosi peribronchiale. Frequentemente si sovrappongono delle infezioni batteriche favorite dall'accumulo del secreto e dalla ridotta clearance di questo. Naturalmente le infezioni danno ragione della flogosi perpetuando il ciclo patogenetico. Pertanto la patologia broncoectasica è una patologia progressiva che si automantiene. Quadro clinico: La clinica è molto variabile essendo più evidente nelle riacutizzazioni (flogosi) bronchitiche definite come uno dei seguenti reperti clinici: • Intensificazione della tosse • Aumento delle secrezioni • Variazioni delle caratteristiche dell'escreato • Dispnea • Febbre Le riacutizzazioni bronchitiche sono generalmente sostenute da • P. aeruginosa: >60%. • S. aureus: >20%. Sopo prolungati trattamenti con amminoglicosidi non è ionfrequente lo S. aureus meticillino-resistente • HiB: fino al 15%, specie in bambini con fibrosi cistica dove possono essere presenti anche enterobacteriacee, Burkholderia (Pseudomonas) cepacea. Il quadro clinico eclatante a scopi descrittivi comprende: • Tosse produttiva con espettorato muco-purulento, più abbondante al mattino (al cambio decubitale). Il colore dell'escreato può essere verdastro (NE), giallastro o schiumoso biancastro. • Emoftoe: espettorato contenente sangue rosso vivo o marrone (ossidato). Può comparire in ogni fase della malattia ma è più frequente nelle riacutizzazioni per la denudazione dei vasi. Di solito l'emoftoe origina da rottura di arterie dei bronchi. • Febbre • Clubbing: o sd. di Pierre-Marie. Deriva da un'alterazione dei vasi delle estremità causata da alterazioni delle funzioni polmonari non respiratorie con creazione di shunts che portano sangue ossigenato a stretto contatto con il - 199 - • • • periostio provocando il quadro di ippocratismo digitale evidente a carico delle falangi distali delle dita di estremità superiori e inferiori. Ascessi cerebrali: per diffusione ematica dei germi sovrinfettanti Amiloidosi: da flogosi cronica Neuropatie Obiettività toracica: I reperti possono variare in base all'estensione delle lesioni nell'ambito del parenchima polmonare. • Ispezione: in genere gli emitoraci sono simmetrici sia nella statica che nella dinamica. • Palpazione: aumentato fremito vocale tattile (FVT) • Percussione: suono plesssico ottuso in corrispondenza delle lesioni • Auscultazione: o Ridotto murmure vescicolare (MV) o Apprezzabile soffio bronchiale (SB) o Rumori flogistici: rantoli a piccole, medie e grandi bolle. In genere sono modificabili con la tosse (la tosse modifica i rumori di origine dalle vie aeree fino alla 6a diramazione, rumori originati più a valle non si modificano con la tosse). Quadro funzionale: Si apprezzano le alterazioni tipiche di una sindrome ostruttiva: • Aumentata capacità polmonare totale e il volume residuo • Ridotto indice di Tiffeneau (VEMS/FVC) • ↓ DLCO • Positività al test della metacolina: anche se il test non si esegue dal momento che la FEV1 spesso è sotto l'80%. L'iperreattività bronchiale è dovuta alla stimolazione afferente da parte delle fibre C amieliniche vagali che determinano broncocostrizione e quindi iperreattività. • Alterazioni del rapporto V/P per una possibile creazione di shunts percui il rapporto scende sotto lo 0,8 fisiologico. L'alterazione del rapporto V/P comporta o iposiemia e o ipercapnia • A lungo termine può sfociare iun ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico Diagnosi: • Rx: in proiezione anteroposteriore e laterolaterale, i segni radiologici sono o Aumento della trama vascolare e del disegno bronchiale o Atelettasie complete con compenso (sovradistensione) del parenchima restante. o Affastellamento dei bronchi perche questi perdono il loro contenuto aereo • TAC: è il gold standard della diagnosi di bronchiectasie. HRCT senza m.d.c. evidenzia molto bene le ectasie • Fibrobroncoscopia: non è indispensabile ma è utile perche permette la visualizzazione dell'ostruzione (eventuale corpo estraneo), di un eventuale - 200 - sanguinamento. Inoltre permette di eseguire prelievi mirati di campioni delle secrezioni. La broncoscopia può avere anche un ruolo terapetico: o Instillazione selettiva di farmaci o Aspirazione delle secrezioni ("toilette") Terapia: • Mantenimento del drenaggio delle secrezioni: o Fisioterapia riabilitativa o Farmaci mucomodificatori, broncodilatatori • Terapia delle riacutizzazioni: o Antibioticoterapia mirata (guidata dall'antibiogramma) topica per via inalatoria o mediante instillazione selettiva in broncoscopia o Antibioticoterapia per via sistemica • O2-terapia o ventilazione meccanica in insufficeinza respiratoria acuta • Terapia chirurgica: exeresi dei segmenti colpiti è indicata in due condizioni: o Focolai broncopneumonici recidivanti nella stessa sede broncoectasica o Emottisi grave: in questo caso si può tentare prima l'embolizzazione per via endovascolare (in arteriografia bronchiale) • Terapia delle compicanze: broncospasmo, insufficienza respiratoria parziale o globale, cuore polmonare, poliglobulia. - 201 - BPCO – Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva La COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) comprende un gruppo di patologie caratterizzate da limitazione non completamente reversibile (con inalazione di β2-agonisti short acting) del flusso aereo. Queste patologie sono generalmente progressive nel tempo e sono associate ad una abnorme risposta infiammatoria causata e mantenuta da inalazione di particelle o gas nocivi e in particolare dal fumo di sigaretta. Anche se la BPCO è una malattia essenzialmente respiratoria ha delle importanti ripercussioni sistemiche. Epidemiologia: E' presente in tutti i paesi del mondo ma la sua prevalenza è più alta nei paesi industrializzati (tabagismo e invecchiamento della popolazione). Negli USA è la 4a causa di morte ed è l'unica causa di morte ad essere aumentata negli ultimi 30 anni. La COPD è un'importante causa di ospedalizzazione, specie in anziani. Mentre i decessi maschili per BPCO sono al loro acme, quelli femminili sono ancora in crescita. Il fumo (anche passivo) è il fattore di rischio principale ma la patologia compare solo nel <25% dei fumatori e questo riflette l'importanza dei fattori individuali. Oltre al fumo sono importanti anche altri fattori come l'inquinamento ambientale (la prevalenza di BPCO cresce del 2% per ogni 10microgrammi di PM10/m3) e l'esposizione professionale a polveri, fumi o gas. Patogenesi: La patogenesi riguarda sopratutto un'ostruzione al flusso dovuta a fenomeni infiammatori bronchiali. ostruzione al flusso reversibile asma bronchiale bronchite cronica iperreattività bronchiale interessa tutti i bronchi ipersecrezione reversibile potenzialmente reversibile ? fumo ? interessa i grandi bronchi (>2-3mm) persistente bronchiolite enfisema cronica malattia delle distruzione della piccole vie aeree trama elastica interessa gli acini interessa i polmonari bronchioli di 23mm irreversibile può essere parzialmente reversibile correlazione al fumo Nella flogosi bronchiolare (che precede una bronchite cronica) le alterazioni si osservano a carico dei bronchioli respiratori (di diametro del 2mm circa) e terminali con dilatazione degli spazi aerei e rotture dell'ancoraggio degli alveoli alla parete bronchiale. Questo comporta un enfisema centroacinare. L'enfisema panacinare invece è dovuto a deficit di inibitori delle proteasi di cui la più importante è la AAT (α1-antitripsina). Essendo queste due forme gli estremi dello spettro nella - 202 - maggioranza dei casi il quadro enfisematoso non è puro ma una commistione variabile tra i due. Il diagramma non parametrico mostra bene le relazioni reciproche tra le varie entità della BPCO (solo le più importanti). Si badi bene che l'asma non fa parte delle BPCO ma la sua evoluzione nel tempo può portare ad un quadro ostruttivo irreversibile. Si capisce bene che i quadri possono essere variamente sovrapposti. Bronchite Cronica La bronchite cronica è definita clinicamente come presenza di tosse produttiva per almeno 3 mesi all'anno e per almeno 2 anni consecutivi quando sono state escluse altre cause di tosse (neoplasie, fibrosi cistica). La bronchite cronica è una patologia ostruttiva potenzialmente reversibile caratterizzata da un'ipersecrezione mucosa nei bronchi maggiori che si complica frequentemente con ostruzioni. Le cause di bronchite cronica sono: • Fumo, anche passivo • Pollutanti ambientali • Esposizione a vari polveri • Ripetute infezioni batteriche o virali, sopratutto nell'infanzia Anatomia Patologica: • Alterazioni strutturali: o Ipertrofia e iperplasia delle ghiandole bronchiali. Di conseguenza cresce l'indice di Reid – il rapporto tra l'altezza ghiandolare e lo spessore totale della parete bronchiale (normalmente è pari ad 1/3). L'altezza della parete si misura dalla membrana basale al pericondrio esterno. o Iperproduzione e ridotta clearance di muco o Aumentata permeabilità epiteliale alle cellule infiammatorie con la conseguente dilatazione degli spazi aerei dovuta alla distruzione enzimatica e alle noxae ossidative (gas pollutanti). o Edema della parete nelle riacutizzazioni o Membrana basale non necessariamente ispessita (d.d. asma) o Restringimenti e dilatazioni dei bronchioli • Infiammazione: o Infiltrato cronico (LY, PLA, MO) con un caratteristico aumento relativo della popolazione CD8+ (questa deponerebbe per un'eziologia virale). L'incremento dei CD8+ correla con l'entità della limitazione al flusso. Clinica: • Tosse con escreato mucoso abbondante • Nelle riacutizzazioni: bruciore retrosternale, escreato purulento, dispnea - 203 - Quadro funzionale: Nelle fasi precoci la limitazione del flusso è a carico delle piccole vie aeree percui il FEV1 può essere normale ma le alterazioni ostruttive si appalesano al FEV2575%. Questo fatto riflette la localizzazione del primo danno irreversibile alle piccole vie aeree (bronchiolite). Nelle fasi tardive si ha la riduzione del FEV1 e la comparsa di incapacità ventilatoria ostruttiva. Indagini strumentali: • Rx: non è diagnostica ma può rilevare dei segni di sospetto della bronchite cronica quali: o Torace sporco o Ispessimento della parete bronchiale • HRCT: può evidenziale la bronchiolite e l'enfisema centroacinare tipicamente presente ma i segni di bronchite sono difficilmente visibili. Bronchiolite Cronica La bronchiolite cronica precede la comparsa della bronchite cronica. Colpisce i piccoli bronchi di diametro inferiore ai 3mm ed è caratterizzata da aumento dello spessore parietale e dalla riduzione del lume bronchiolare. N.B. normalemente il rapporto spessore parietale/lume è del 1/10. le alterazioni sono quindi riscontrabili sopratutto a carico dei bronchioli respiratori (diametro 2mm). Anatomia patologica: • Alterazioni strutturali: o Riduzione numerica delle cellule di Clara che producono una componente del surfactante percui aumenta la tensione superficiale. Le cellule di Clara inoltre sono una fonte di antiproteasi e la loro riduzione contribuisce all'aumento osservato dell'attività proteasica. o Alterazioni dovute alla flogosi cronica: Ipertrofia del muscolo liscio della parete Edema intramurale con aumento dello spessore parietale e la riduzione del lume bronchiolare Fibrosi peribronchiale Ristagno del secreto Aumento delle vie aeree di calibro <400µ che non sono utili sul piano ventilatorio Distruzione degli attachi delle pareti alveolari alle pareti bronchiali con la conseguente perdita del ritorno elastico da una parte (questa in genere è lieve per i concomitanti processi fibrotici) ma anche la perdita di trazione sui bronchioli che collassano più facilmente. • Infiammazione: o Infiltrato cronico bronchiolare con predominanza di monocitimacrofagi: bronchiolite respiratoria. Negli alveoli compaiono i tipici macrofagi pigmentati. Anche in questo caso ci sono i CD8+ che - 204 - correlano ancora più strettamente con la limitazione funzionale espressa dal calo del FEV1. o Espressione esaltata di CXCR3 da parte delle cellule epiteliali: l'espressione del recettore per le citochine facilita il danno flogistico. o Neutrofili negli alveoli resi più permeabili e quindi facilmente raggiungibili dai granulociti. Enfisema Gli allargamenti degli spazi aerei sono classificati in: • Semplici: o Congeniti: da iperinsufflazione congenita, nella sd. di Down o Acquisiti: compenso per perdita di parenchima dopo lobectomie ad esempio • Enfisema: o Enfisema acinare prossimale: distinto in Focale Centrolobulare o Enfisema panacinare o Enfisema acinare distale • Allargamenti che accompagnano le malattie dell'interstizio polmonare: questi non sono casi di enfisema perche gli allargamenti sono dovuti a effetti retrattivi della fibrosi interstiziale. L'enfisema è definito come allargamento abnorme e permanente a valle dei bronchioli terminali conseguente a distruzione dei setti alveolari con distacco delle pareti alveolari dalle pareti bronchiolari in assenza di una fibrosi macroscopica. Enfisema centroacinare: E' caratterizzato da un ispessimento della parete bronchiolare. L'enfisema inizialmente interessa solo il centro dell'acino. L'incapacità di vincere le resistenze delle vie aeree in espirazione comporta un intrappolamento aereo che si ripercuote sopratutto sul centro dell'acino in prossimità dei bronchioli. Successivamente la dilatazione si espande al parenchima viciniore attraverso i pori di Cohn e i canali di Lampert in maniera centrifuga. L'enfisema centrolobulare interessa sopratutto i bronchioli respiratori di 1°, 2° e 3° ordine mentre la periferia del lobulo rimane essenzialmente conservata. L'enfisema centrolobulare prevale nelle porzioni apicali (in relazione alla maggiore penetranza delle sostanze inalate a livello degli apici) e nell'ambito del parenchima le lesioni enfisematose hanno una distribuzione a zone – a macchie di leopardo. Enfisema panacinare: Deriva da un deficit dell'AAT plasmatica che comporta quindi lesioni uniformemente distribuite nel parenchima ma che interessano prevalentemente le porzioni basali del polmone in rapporto alla loro maggiore perfusione (forza di gravità). Le lesioni di questo tipo determinano un deficit maggiore del ritorno elastico (rispetto all'enfisema centroacinare in cui ci sono fenomeni fibrotici) e una maggiore iperinsufflazione. - 205 - Enfisema perifocale: Deriva da esiti di flogosi parenchimale con fibrosi (le pneumoconiosi ad esempio) che restringe i bronchioli respiratori che determinano ostruzioni a valvola e dilatazioni distali alla lesione. Queste lesioni sono di solito asintomatiche. Enfisema parasettale: Frutto di flogosi parenchimo-pleurica con dilatazioni degli acini subpleurici per verificarsi di trazioni periferiche da esiti fibrotici. Questo tipo è di solito asintomatico anche se si può rivelare con un pneumotorace per apertura delle dilatazioni nella cavità pleurica. Eziologia: • Fattori di rischio legati all'ospite: o Deficit di AAT o Iperreattività bronchiale o Difetti dell'organogenesi e dello sviluppo del polmone • Fattori ambientali: o Tabagismo: responsabile del 90% dei casi di BPCO. Il fumo riduce del 25-30ml/anno il FEV1 e la mortalità da BPCO correla con il numero di sigarette fumate. o Esposizioni occupazionali o Inquinamento o Infezioni o Basso stato socio-economico Il fumo è il fattore predisponente principale in quanto in presenza del fumo e della suscettibilità la riduzione progressiva del FEV1 negli anni segue una curva molto ripida che porta ad un FEV1 del 25% del normale all'età di 75 anni e anticipa la mortalità. Smettere di fumare riporta la ripidità della curva alla norma ma non migliora gli indici ventilatori. Patogenesi della BPCO La patogenesi della patologia ostruttiva cronica risiede in due equilibri che vengono alterati: l'equilibrio ossidanti-antiossidanti e l'equilibrio proteasi-antiproteasi. Radicali ossidanti: I radicali liberi dell'ossigeno (ROS - radicali ossidanti come superossido, perossidrile, perossido di H) sono sostanze con un elettrone spaiato che sono estremamente reattive che si legano a molte sostanze organiche alterandole. Le fonti di radicali liberi sono il fumo di sigaretta, gli inquinanti sia outdoor che indoor, sostanze tossiche, asbesto. I radicali liberi del fumo di sigaretta sono presenti sia nella fase gassosa sia nella fase di tar (nel condensato). Mentre le sostanze gassose sono neutralizzate rapidamente dal liquido superficiale degli alveoli, nella fase di tar le reazioni riduttive producono a lungo dei radicali ossidanti. I radicali ossidanti danneggiano primariamente l'elastina e il collageno sia mediante il legame a questi con alterazioni strutturali conseguenti sia mediante inibizione dell aproduzione di elastina e del collageno dalle cellule fibroblastiche. Alterando la permeabilità delle pareti alveolari i ROS facilitano la penetrazione delle - 206 - cellule infiammatorie nell'alveolo e rendono l'alveolo più suscettibile al danno da fumo. La perdita delle cellule alveolari è dovuta sia agli effetti tossici direti dei radicali che alla riduzione di produzione di fattori di crescita come il VEGF da attribuire ai radicali liberi. I danni determinati dai radicali liberi possono essere riassunti come • Perossidazione lipidica che comporta un danno di membrana • Sulfidril-ossidazione delle proteine con l'inattivazione degli enzimi intracellulari • Danno al DNA In ultima analisi i radicali liberi portano ad alterazioni della matrice e alla morte cellulare. Antiossidanti: I sistemi antiossidanti che possono contrastare lo stress ossidativo sono principalmente: • Enzimi riducenti: o Superossido-dismutasi (SOD): nucleare o Catalasi (Kat): perossisomico o Glutatione perossidasi (GSH): citoplasmatico • Scavenger di membrana • Antiossidanti interstiziali • Lining alveolare contenente palmitoil-lecitina Questi sistemi inattivano i radicali e contrastano il potenziale danno cellulare. Proteasi: Gli enzimi proteolitici principali coinvolti nella patogenesi del danno nella BPCO sono: • Elastasi neutrofila: prodotta dai neutrofili, basofili e mastociti. Digerisce oltre all'elastina anche la laminina, i proteoglicani, e collageno I e IV. • Catepsina G: prodotta dai neutrofili, ha lo stesso spettro d'azione come l'elastasi. • Metalloproteasi varie: collagenasi, gelatinasi, e altre prodotte da neutrofili, macrofagi e fibroblasti. • Preoteasi prodotti dai linfociti CD8+ (si trovano principalmente nella parete bronchiale, dei vasi e nelle pareti alveolari). Il bersaglio principale delle varie proteasi è l'elastina. Vari fattori tra cui i più importanti sono il fumo, le infezioni, gli inquinanti sono capaci di alterare l'equilibrio proteasi-antiproteasi a favore delle proteasi con le conseguenze di danno al parenchima polmonare. I fattori sopraccitati attivano le cellule infiammatorie producenti le proteasi: richiamo di macrofagi tramite il MIP-1 e interazioni linfocitarie, richiamo e attivazione di neutrofili mediante IL-8 e LTB4. I radicali liberi anch'essi contribuiscono allo sbilanciamento di questo equilibrio mediante l'induzione del sistema del NFκB che a sua volta porta all'espressione di IL-8, TGF-β e TNF-α che contribuiscono al richiamo e all'attivazione di cellule flogistiche. Alcuni autori sostengono che il sistema del NFκB sia indotto anche da alcune proteine degli adenovirus (specie la proteina E1A) che possano così contribuire all'aumento relativo delle proteasi. - 207 - Antiproteasi: Le antiproteasi sono numerose ma le principali sono: • α1-antitripsina: (AAT): è di fondamentale importanza perche inibisce l'elastasi e la catepsina G ed è di basso peso molecolare percui raggiunge alte concentrazioni nel liquido di lining alveolare. L'AAT è prodotta dagli epatociti. • SLPI (Serum LeucoProtease Inhibitor): prevalemtemente trovata nelle grandi e medie vie aeree. Inibisce efficacemente le elastasi e la catepsina. È prodotta dalle cellule dell'epitelio bronchiale. • α1-antichimotripsina • TIMP (Tissutal Inhibitors of MetalloProteases): non riesce a penetrare nel lining per le sue dimensioni. I TIMP sono prodotti da fibroblasti e da monociti. • α2-macroglobulina: prevale a livello delle grandi vie aerei in vitrù del suo alto peso molecolare. È prodotta a livello epatico. Deficit di α1-antitripsina: La genesi dell'enfisema quindi dipende essenzialmente da una riduzione relativa delle antiproteasi rispetto alle proteasi come illustrato nello schema a fianco. È importante sul piano clinico il deficit congenito della AAT che è codificata da un gene estremamente polimorfo i cui alleli (almeno 75 varianti normali) sono desigani con le lettere dell'alfabeto. Gli alleli più frequenti nella razza caucasica sono PiM1-4 che differiscono per sostituzioni di un singolo amminoacido. Il genotipo più comune è PiMM che presenta normali livelli sierici di AAT. Ci sono degli alleli che comportano una ridotta espressione della proteina e questi sono gli alleli S e il più grave Z (sono possibili anche alleli nulli). I genotipi patologici in scala crescente di gravità (escludendo i genotipi nulli) sono: PiSS, PiZS, PiZZ. Sul piano clinico il deficit di AAT deve essere sospettato qualora i valori sierici di α1-antitripsina fossero inferiori a 80mg/L. Il fumo di sigaretta riduce l'affinità di legame dell' α1-antitripsina alle proteasi di 2000 volte alterandone il sito reattivo. Effetti sistemici della BPCO: Gli effetti sistemici (che possono essere considerati come complicanze della BPCO) possono essere riassunti come: • Disfunzioni dei muscoli scheletrici: primariamente dei muscoli respiratori • Malnutrizione e calo ponderale: dovuti agli effetti sistemici del TNF-α. • Alterazioni nervose • Alterazioni del sistema cardiovascolare • Osteoporosi o comunque alterazioni del metabolismo osseo. Patogenesi della BPCO: La BPCO si presenta clinicamente come una commistione tra aspetti enfisematosi e aspetti bronchitici-bronchiolitici. Questo fatto è ben comprensibile dalle vie patogenetiche in parte condivise. Ovviamente sul piano clinico frequentemente prevale l'aspetto enfisematoso o l'aspetto di bronchiolite. - 208 - Dal momento che di solito possiamo dedurre dal quadro clinico la prevalenza di una componente patogenetica sull'altra sono stati definiti due profili di pazienti con BPCO: • BPCO tipo A: pink puffers. Predominanti aspetti di enfisema. L'emogasanalisi a riposo è di solito normale e prevalgono aspetti di dispnea con il caratteristico atteggiamento espiratorio a labbra socchiuse. Solo tardivamente può sopravvenire lo scompenso cardiaco destro. • BPCO tipo B: blue bloaters. Sul piano clinico predominano gli aspetti bronchitici con ipossiemia (cianosi) e ipercapnia in primo piano. È frequente e relativamente precoce l'evoluzione in scompenso cardiaco destro, cuore polmonare e ipertensione arteriosa polmonare, insufficienza respiratoria. Fisiopatologia dell'ostruzione: Il momento patogenetico dell'ostruzione al flusso risiede nell'aumento delle resistenze al flusso aereo percui il punto di egual pressione si sposta distalmente. Il punto di egual pressione è definito come tratto di vie aeree che durante l'espirazione subisce una pressione esterna sufficiente a far collassare il lume percui il flusso diventa indipendente dallo sforzo espiratorio. Lo spostamento del punto di egual pressione dipende sopratutto dalla perdita di trazione sulla parete bronchiolare esercitata dalle pareti dei setti alveolari che vengono distrutti nella BPCO. Il diaframma è un organo di fondamentale importanza nella meccanica respiratoria. L'aumento dei volumi polmonari appiattisce o addirittura inverte la curvatura del diaframma e pertanto riduce il contributo del diaframma alla meccanica respiratoria: P=T/r e l'appiattimento aumenta il raggio di curavtura. Funzionalità respiratoria nella BPCO: La funzionalità respiratoria è compromessa e gli indici rilevati possono riflettere la prevalente componente patogenetica: - 209 - FEV1/FVC (I.T.) FRC (Cap. Fun. Res.) ritorno elastico compliance Resistenze vie aeree DLCO PaO2 PaCO2 Hct P arteriosa polmonare bronchite ridotto ↑ ↓ ↓ ↑↑↑ ↓ ↓↓ ↑ ↑ ↑ enfisema ridotto ↑↑↑ ↓↓↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ nelle riacutizzazioni n.n. n.n. Clinica BPCO: E' utile tracciare i criteri differenziativi principali tra i due tipi di BPCO – il tipo A e il tipo B: Tipo A Tipo B pink puffers dispnea primitiva, continua ed intensa ad andamento ingravescente. La dispnea può essere l'unico sintomo o precedere la tosse e l'escreato. cianosi scarsa o assente a riposo, no scompenso, no turgore giugulare, no poliglobulia Rx: • notevole ipertrasparenza del torace • diaframma abbassato • Aumento della capacità polmonare totale • Rapporto V/P normale o aumentato per decurtazione simmetrica sia della ventiulazione che della perfusione Ispezione: • iperattività dei muscoli accessori • espirazione a labbra socchiuse • allargamento degli spazi intercostali • orizzontalizzazione delle coste • no turgore giugulare, no cianosi Percussione: • ↑ suono chiaro polmonare • Basi abbassate Palpazione: • abolizione del FVT blue bloaters dispnea secondaria, la tosse e l'escreato compaiono prima cianosi presente, segni di scompenso congestizio (dx) nelle fasi avanzate, turgore giugulare, poliglobulia (evidente congestione dei vasi congiuntivali) Ispezione: • emitoraci simmetrici, ipomobili Percussione: • aumento suono plessico Palpazione: • FVT normale Auscultazione: • Ridotto MV • Rumori flogistici: ronchi, rantoli - 210 - Stadiazione della BPCO: L'entità della patologia ostruttiva correla meglio con alcuni parametri chiamati BODE che si riferiscono a • B: BMI (Body Mass Index) • O: Obstruction – FEV1 • D: Dyspnea • E: Exercise: 6min Walking test Nel 2003 è stata proposta la stadiazione GOLD della BPCO in base alla quale si seguono gli iter terapeutici proposti: • Stadio 0: a rischio di BPCO: o Sintomi cronici: tosse produttiva o Anamnesi di esposizione a fattori di rischio o Spirometria normale • Stadio I: BPCO lieve: o I.T. <70% o FEV1 ≥80% (il FEV1 è misurato sempre dopo il test di broncodilatazione) o Con/senza sintomi • Stadio II: BPCO moderata: o I.T. <70% o FEV1 50-80% o Con/senza sintomi • Stadio III: BPCO grave: o I.T. <70% o FEV1 30-50% o Con/senza sintomi • Stadio IV: BPCO molto grave: o I.T. <70% o FEV1 <30% o Insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Questa stadiazione non necessariamente correla con l'entità del danno anatomico valutata alla HRCT che può tuttavia definire meglio il tipo delle lesioni e quantificarle. L'Rx può rilevare una trachea a fodera di sciabola, riduzione della trama broncovascolare. Terapia della BPCO: Il protocollo terapeutico varia in base allo stadio della patologia. Avanzando negli stadi vanno aggiunti dei presidi terapeutici ai provvedimenti degli stadi precedenti: • Stadio 0: o Evitare i fattori di rischio o Vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica • Stadio I: o + broncodilatatori short-acting come il salbutamolo • Stadio II: o + broncodilatatori long-acting: salmeterolo, formoterolo o + riabilitazione o + tiotropio bromuro (anticolinergico) • Stadio III: - 211 - • o + steroidi per inalazione in caso di ripetute riacutizzazioni Stadio IV: o O2-terapia a lungo termine in insufficienza respiratoria cronica, eventualmente ventilazione meccanica o Considerare provvedimenti chirurgici - 212 - Asma Definizione: L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella patogenesi della quale giocano ruolo cruciale le cellule flogistiche (mastociti, EO, ME, LY e cellule epiteliali). In soggetto predisposti l'infiammazione provoca episodi di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse che prevale di notte o nelle prime ore del mattino (perche nelle ore notturne prevale l'attività vagale colinergica). La flogosi ccoinvolge tutte le vie aeree e causa ostruzioni diffuse di entità variabile, spesso reversibili spontaneamente o con terapia. L'infiammazione causa inoltre un ulteriore aumento dell'iperresponsività bronchiale a molti stimoli specifici e non. L'iperresponsività bronchiale è un'esagerata broncocostrizione in risposta a stimoli esogeni ed endogeni che deriva da un'instabilità nella regolazione del tono broncomotore la cui principale causa risiede nella flogosi delle vie aeree. Epidemiologia: La prevalenza dell'asma è del 2-5% ed è maggiore in bambini (10-15%) per l'immaturità del sistema immunitario. L'asma è 2 volte più frequente nei maschi e negli ultimi 10 anni la prevalenza è cresciuta del 20-30%. L'incidenza globale aggira attorno al 3-4/1000/anno ed è più alta nei bambini maschi, menter dopo i 25 anni di età l'incidenza èp del 2/1000/anno. La mortalità è bassa (3-4/100.000 in Italia) ma può essere ulteriormente ridotta. Ostruzione delle vie aeree: Funzionalmente l'ostruzione delle vie aeree si traduce in una limitazione al flusso. I fattori causali dell'ostruzione sono: • Abnorme costrizione del muscolo liscio bronco-bronchiolare • Aumento di secrezioni e creazione di tappi di muco nelle vie aeree • Flogosi: o Attivazione di linfociti ed eosinofili o Attivazione dei mastociti o Deposizione subepiteliale di collageno con ispessimento della membrana basale (d.d. bronchite cronica) o Denudamento dell'epitelio o Edema della mucosa • Rimodellamento delle vie aeree: il rimodellamento si è rivelato essere più precoce di quanto si pensasse. Patogenesi: La patogenesi comprende una predisposizione genetica legata la cromosoma 6, fattori inducenti quali allergeni, irritanti e virus, e fattori scatenanti. Questi elementi portano all'iperresponsività delle vie aeree. Fattori scatenanti: sono fattori capaci di indurre le riacutizzazioni asmatiche, tra questi vengono annoverati: • Infezioni delle vie respiratorie • Allergeni (reazioni IgE mediate) - 213 - • • • • • • Inquinamento indoor (fumo) Inquinamento outdoor Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Cellule flogistiche e mediatori: questi hanno un ruolo patogenetico primario: • Mastociti: sono fondamentali nella reazione immediata. Secernono numerosi mediatori: o Sostanze preformate: Istamina: stimola la secrezione di muco, potente vasodilatatore o Proteasi o Mediatori lipidici: LTB4: richiamo NE LTC4: vasodilatazione ed edema PAF: prodotto da NE, PLT e macrofagi alveolari stimola la produzione di PLT e EO, determina la secrezione di PDGF da parte delle piastrine. Il PDGF a sua volta è importante nel rimodellamento delle vie aeree (ipertrofia del muscolo liscio e iperresponsività bronchiale). PGD2 o Citochine: IL-3,4,5,6 GM-CSF: richiamo NE TNF-α • Cellule epiteliali: hanno tre funzioni fondamentali quali barriera fisica al passaggio delle sostanze nocive, clearance muco-ciliare e regolazione della risposta infiammatoria: o Citochine: IL-6,8, RANTES (richiamo EO), TGF-δ, GM-CSF. Nel complesso le citochine favoriscono il richiamo e l'attivazione di NE e EO. o LTC4, LTB4, PAF, PGD2, PGE2, PGF2α che favoriscono la chemiotassi o Molecole di adesione: ICAM, VCAM-1. • Eosinifoli: il ruolo degli EO si esteriorizza sia nell'acuto sia nel cronico. Gli eosinofili sono richiamati da numerose sostanze quali IL-1,4,5, INF-γ, TNF-α e molecole di adesione: ICAM, VCAM-1, ELAM. Le cellule T favoriscono il processo mediante la secrezione di IL-3,5, GM-CSF che attivano gli eosinofili. Una volta attivati gli EO producono: o TGF, IL-1,3,5,6,8, PAF, LTC4, varie prostaglandine o Fattore chemiotattico degli eosinofili - 214 - • • o MBP: proteina basica maggiore o ECP: ptoreina cationica degli eosinofili o Neurotossina eosinofilica o Radicali tossici dell'ossigeno Macrofagi: tra le sostanze secrete sono importanti o ET-1: endotelina-1 o Metalloproteasi Linfociti CD4+: o Th1: IL-2,3, INF-γ o Th2: IL-3,4,5,13 – favoriscono lo switch isotipico a IgE Sistema nervoso: Nella patogenesi dell'asma sono importanti tre sistemi: il sistema colinergico vagale, il sistema adrenergico sia simpatico che surrenale, che il sistema NANC (non adrenergico non colinergico). • Sistema colinergico: (vago) Ach che si lega ai recettori M1, M2 (inibitori) e M3 • Sistema adrenergico: o Simpatico: NoA attivo sopratutto su recettori recettori α1 β1 o Surrenale: A agisce principalmente su recettori β2 • Sistema NANC: o Inibitorio (sul sistema colinergico): VIP, PHM (peptide istidinametionina) o Eccitatorio (sul sistema colinergico): sostanza P (SP), neurochinina (NK), sostanza correlata al gene di calcitonina (CGRP). Agisce mediante recettori P (purinergici). Attualmente si esplora la possibilità di presenza di un arco diastaltico a partenza da recettori intraepiteliali e il braccio effettore dato da fibre NANC eccitatorie che potrebbe avere ruolo nella contrazione della muscolatura bronchiale. La via inibitoria sembra essere una via centrale. Nell'infiammazione i mediatori flogistici rilasciati dalle cellule flogistiche oltre a provocare danno diretto agiscono anche stimoloando le afferenze vagali (e l'arco diastaltico NANC) con il risultato di attivazione colinergica e • Ipersecrezione di muco • Broncocostrizione • Vasodilatazione ed edema Nel sogetto sano i mediatori flogistici sono degradati rapidamente dalla neuroendopeptidasi (NEP) prodotta dall'epitelio respiratorio. Danni epiteliali compromettono la sintesi della NEP aumentando pertanto gli effetti deleteri di NK, CGRP, SP. Riassunto: La patogenesi dell'asma comprende un intreccio di fattori - 215 - flogistici quali le cellule e i mediatori da esse prodotti che pèortano in ultima analisi ad una iperresponsività bronchiale a stimoli specifici e non derivante da un danno epiteliale primario. Rimodellamento strutturale: Il rimodellamento comprende diversi aspetti: • Aumento della massa muscolare (ipertrofia ed iperplasia): è maggiormente manifesto a carico delle piccole vie aeree con ispessimento della parete. • Iperplasia ed ipertrofia delle ghiandole mucose e delle Goblet cells: l'aumento delle secrezioni è evidente sopratutto nelle grandi vie aeree. L'ipersecrezione sovente provoca ostruzioni da tappi di muco e quindi zone atelettasiche (percui si altera il rapporto V/P che porta all'ipossiemia) • Ispessimento della membrana basale: l'ispessimento è a carico della lamina reticolare con aumentata presenza di miofibroblasti e deposizione di collageno I e III, reticolina e altre fibre (d.d. bronchite cronica ed enfisema). Questo aspetto compromette la reversibilità delle lesioni e contribuisce ai maggiori effetti di una stimolazione adrenergica. Nel suo complesso l'ispessimento delle piccole vie aeree comporta limitazioni al flusso perche accresce marcatamente le resistenze delle vie aeree. Clinica Esistono diverse forme cliniche dell'asma che sono comunque dovute alla stessa cascata patogenetica anche se le cause possono differire: • Asma allergico o estrinseco (IgE mediato) • Asma intrinseco (non IgE mediato) • Asma occupazionale • Asma da aspirina • Asma da reflusso gastroesofageo (GERD) • Asma da esercisio fisico • Tosse come equivalente dell'asma • Asma psichico Asma Allergico (Estrinseco): La patogenesi è legata ad una reazione di ipersensibilità IgE mediata (di tipo I) e quindi ad una degranulazione dei mastociti con • Liberazione dei mediatori preformati (enzimi proteolitici e istamina): comporta danno tissutale, edema e broncocostrizione. • Liberazione di metaboliti dell'acido arachidonico: eicosanoidi o Via della cicloossigenasi: PGD2 e PGF2α: broncocostrizione e vasodilatazione o Via della lipoossigenasi: LTB4: chemiotassi NE LTC4, LTD4, LTE4: broncocostrizione, ipersecrezione, edema della mucosa Le fonti degli allergeni scatenanti sono molteplici, le più importanti sono: • Pollini: graminacee, composite (Ambrosia), urticacee (Parietaria – presente tutto l'anno, prevale nelle regioni meridionali) • Miceti: Candida, Aspergillo, Alternaria - 216 - • Derivati epidermici: cane, gatto, cavallo, bovini, ratti • Acari della polvere: Dermatophagoides, Lepidoglyphus • Alimenti: latte, uova, nocciole, arachidi, crostacei, vegetali freschi • Veleno di imenotteri: ape, vespa, calabrone • Farmaci β-lattamici: penicilline, cefalosporine Nella diagnosi dell'origine allergica dell'asma sono d'aiuto i seguenti esami: • Cutireazioni: o Intradermoreazione o Patch test o Dermoreazione per scarificazione • Dosaggio delle IgE o IgE totali – PRIST o IgE specifiche: RAST (Radio Allergo-Sorbent Test), la RAST che è un metodo costoso è indicata in Discrepanza tra anamnesi e test cutanei Pluripositività ai test cutanei Asma bronchiale di sospetta origine allergica anche in assenza di anamnesi positiva In bambini sotto i 5 anni di età Nei pazienti con eczema percui i risultati dei test cutanei non sono leggibili Asma Intrinseco: E' dovuto ad una reazione immune non IgE mediata (tipo III o IV). L'anamnesi famigliare e personale per allergie è di solito negativa. L'asma intrinseco è caratterizzato da insorgenza in età adulta (a differenza del precedente che insorge di solito in età adolescenziale). I sintomi spesso durano più a lungo in questo tipo di asma che inoltre tende alla cronicizzazione e può evolvere in BPCO. L'asma intrinseco è cartatterizzato dal punto di vista diagnostico da • Eosinofilia ematica e nelle secrezioni • Spesso si associa ad una ipersensibilità all'aspirina (che comunque non è IgE mediata) • RAST e cutireazioni negative Tra i fattori patogenetici non allergici possiamo nominare: • Infezioni respiratorie: in particolare le virosi infantili e le malattie da raffreddamento • Inquinamento atmosferico (outdoor) • Fumo di tabacco: può favorire la comparsa o aggravare i sintomi presenti • Condizioni climatiche: nello specifico aria fredda e nebbia • Inquinamento indoor: polveri, miceti, gas del riscaldamento • Cibi e conservanti alimentari: benzoati, coloranti e addittivi alimentari. D.D. tra asma estrinseco e asma intrinseco: asma estrinseco asma intrinseco anamnesi famigliare positiva frequente rara antecedenti personali in rapporto frequenti assenti all'esposizione manifestazioni atopiche nella prima frequenti rari infanzia (rinite, dermatite, esantemi) esordio prima infanzia e adulto (>35 anni) - 217 - adolescenza poliposi nasale, sinusiti, ipo/anosmia coesistente eosinofilia evoluzione in Churg-Strauss infezioni bronchiali sensibilità all'aspirina tipo di reazione IgE totali (PRIST) IgE specifiche test cutanei test provocativi nasali frequente frequente possibile infrequenti infrequente tipo I aumentate aumentate + + frequenti frequente tipo III/IV n.n. assenti - Valutazione clinica dell'asma: Consiste in diversi presidi volti a monitorare la patologia: • Segnalazione dei sintomi: o Uso di farmaci sintomatici (β2-agonisti short acting) o Sintomi notturni (prevalenza del tono colinergico) o Limitazione dell'attività fisica • Spirometria e PEF (picco del flusso espiratorio): serve sia per la valutazione iniziale che per il monitoraggio • Monitoraggio domiciliare del PEF, in particolare in casi con scarsa sintomatologia. Il PEF permette di identificare un eventuale peggioramento • EGA in casi gravi Asma Occupazionale: Questo tipo di asma è dovuto ad agenti inalati in ambiente lavorativo. Si presenta clinicamente simile alle altre due forme trattate e se ne distinguono due tipi: • Asma ocupazionale con latenza: è la forma più frequente che si manifesta dopo un periodo prolungato di esposizione all'agente asmogeno che può essere una sostanza ad alto peso molecolare o a basso p.m. ma capace di legarsi a sostanze proteiche e fungere da aptene. • Asma occupazionale senza latenza: meno frequente, si manifesta dopo esposizioni a gas irritanti o tossici. Le sostanze ad alto peso molecolare capaci di provocare un'asma occupazionale sono di solito di natura proteica: derivati animali (pelo o deiezioni), prodotti di mare, insetti, piante, enzimi, microorganismi, lattice. Le sostanze a basso peso molecolar ecoinvolte nella genesi dell'asma sono isocianati, anidridi, sostanze farmacologiche, fissanti, polveri di legno. Asma da Aspirina: Il meccanismo patogenetico sta nella funzione dell'ASA – inibizione della cicloossigenasi rende più acido arachidonico disponibile all'azione della lipoossigenasi con la conseguente genesi dei cistil-leucotrieni. Sul piano clinico compare una rinite, seguita da poliposi nasale e ipo/anosmia. Successivamente può evolvere in asma (a circa 0,5-3 ore dall'assunzione dell'aspirina). I sintomi possono persistere anche per diverse ore. Si possono avere delle reazioni crociate con altri FANS (ibuprofene ad esempio), con coloranti (tartrazina) e sostanze industriali. - 218 - Asma da Esercizio Fisico: Compare dopo sforzi fisici, tipicamente dopo una corsa in piano, a 5 minuti dal termine dello sforzo. Ci sono diversi fattori patogenetici ipotizzati come un'azione irritante dell'evaporazione che altera l'osmolarità dell'epitelio respiratorio, associata ad aria fredda respirata dalla bocca. Si ipotizza che le alterazioni dell'osmolarità causino la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Inoltre si è visto che alterazioni dell'osmolarità sono in grado di alterare le giunzioni epiteliali strette e provocare danni cellulari diretti che nel complesso facilitano l'eccitazione delle fibre C amieliniche del vago. Si ipotizza anche un ruolo chemiotattico su NE e EO esercitato dalle alterazioni di osmolarità. Asma da GERD: Fino al 60% dei casi di GERD manifestano l'associazione di asma. Ci sono due ipotesi patogenetiche: irritazione causata dal materiale acido aspirato oppure attivazione delle fibre afferenti vagali (C) nella parete dell'esofago distale. Sicuramente la presenza dell'asma favoriscce la comparsa del reflusso gastroesofageo, e questo per alcuni motivi: • Iperinsufflazione asmatica appiattisce la cupola diaframmatica e aumenta il gradiente pressorio toracoaddominale aumentato anche dalle vigorose inspirazioni delle crisi asmatiche. • L'uso di β2-agonisti sicuramente riduce il tono dello sfintere esofageo inferiore. Tosse come equivalente asmatico: Ci si riferisce all'assenza di uno broncospasmo in presenza di una tosse violenta. Asma psichico: Potrebbe essere più comune di quello che sembra ma resta comunque rarissimo. Asma – Quadro Clinico: Sintomi: Il sintomo più comune è la tosse che può essere l'unica manifestazione. La tosse può essere secca o produttiva, a sua volta mucosa o purulenta per la presenza di abbondanti eosinofili. La tosse peggiora di notte, talora può interferire con il sonno. Esame Obiettivo: I reperti riportati si riferiscono all'asma classico, in stato di male asmatico i reperti denunciano un quadro ostruttivo. • Ispezione: simmetria in statica e dinamica degli emitoraci • Palpazione: FVT normotrasmesso • Percussione: suono chiaro polmonare (SCP) • Auscultazione: i reperti sono molto variabili in relazione all'entità della patologia: o MV n.n., fischi e sibili diffusi (o solo meso/telespiratori) che possono essere presenti anche in inspirazione (da ostruzione provocata dal secreto, dall'edema della mucosa e dal rimodellamento). In un - 219 - broncospasmo diffuso si ha il silenzio respiratorio, cianosi, ortopnea obbligata. Esami strumentali: • Rx: allargamento degli spazi intercosatli, iperinsufflazione che compaiono in situazioni di una certa gravità. • TC: eventuali zone di microatelettasia Classificazione di gravità dell'Asma: L'asma è distinto in intermittente e in diversi stadi di gravità di asma persistente: • Step 1: asma intermittente: o Sintomi <1volta/settimana. PEF (o FEV1) normale tra le crisi. o Sintomi notturni ≤2v/mese o FEV1 (o PEF) ≥80% del predetto copn variabilità <20% Variabilità=(PEFmattina-PEFsera)/2(PEFmattina+PEFsera)% • Step 2: asma persistente lieve: o Sintomi >1v/sett ma <1v/giorno o Sintomi notturni >2v/mese o FEV1 ≥80% con variabilità 20-30% • Step 3: asma persistente moderato o Sintomi quotidiani con limitazione dell'attività abituale o Sintomi notturni >1v/sett o FEV1 60-80% del predetto con variabilità >30% • Step 4: asma persistente grave: o Sintomi continui, attività gravemente limitata o Sintomi notturni frequenti o FEV1 ≤60% con variabilità >30% (riflette un'instabilità importante) Ci sono altre classificazioni delle quali può essere a volte utile la semplice classificazione seguente di forme cliniche: • Asma capriccioso (brittle asma): insorgenza improvvisa, fattori scatenanti non evidenti, PEF molto variabile (caotico) • Asma quasi fatale: pregresso episodio con richio di morte che richiese ventilazione meccanica e terapia intensiva • Asma steroido-dipendente: necessita di steroidi per via sistemica (e.v. o per os) per controllare la malattia • Difficult asma: asma che non si riesce a controllare con i presidi terapeutici, pertanto tende ad evolvere in BPCO Funzionalità respiratoria nell'Asma: PEF – Peak Expiratory Flow: E' un utile parametro da monitorare a domicilio per studiare la variabilità giornaliera (e settimanale) che permette di evidenziare precocemente gli eventuali peggioramenti del quadro (variabilità >20%). Il PEF è misurato in L/min e quindi è paragonabile al FEV1, i valori normali dipendono dal sesso, conformazione costituzionale, età, peso e altri fattori. - 220 - Curva Flusso/Volume: In concomitanza delle crisi asmatiche la curva mostra un tipico andamento scuchiaiato delle patologie ostruttive. Frequentemente il FEF25-75% è ridotto (specie in fumatori). La curva flusso/volume è impiegata anche nel test di broncodilatazione: misurazione prima e dopo inalazione di salbutamolo. In Asma la reversibilità è stabilità se la variazione del FEV1 raggiunge o supera il 20% (in enfisema il limite stabilito è del 12%). Altresì la curva è usata nel test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina. Vengono monitorrati i valori di FEV1 prima e durante la somministrazione di dosi crescenti di metacolina fino a stabilire la dose necessaria per ridurre il FEV1 del 20% (PD20 è la dose necessaria, più è modesta più alta è l'entità di iperattività bronchiale). Il test provocativo serve sia per diagnosi di casi dubbi che per stabilire l'utilità di terapia con broncodilatatori rifacendo il test con somministrazione di salbutamolo. Terapia dell'Asma: La terapia si articola in prevenzione primaria con l'evitare l'esposizione ai fattori scatenanti, la prevenzione secondaria (desensibilizzazione agli allergeni coinvolti) e la terapia propriamente detta che è guidata dal grado della patologia asmatica. La terapia farmacologica non guarisce l'asma ma riesce a controllare o ad eliminare i sintomi agendo sia direttamente sui sintomi che sul substrato patogenetico (flogosi): • Step 1: o Nessun farmaco di controllo o β2-agonisti a breve durata (2-3hh) d'azione al bisogno • Step 2: o Controllo: corticosteroidi in aerosol o in polvere o β2-agonisti a breve durata al bisogno • Step 3: o Controllo: Corticosteroidi inalatori β2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh) o β2-agonisti a breve durata al bisogno • Step 4: o Controllo: Corticosteroidi inalatori β2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh) Se occorre: • Teofillina • Anti-leucotrieni (agiscono sui recettori per i cistil-LT) • Corticosteroidi per os (entrano in azione dopo 4-24 ore dall'assunzione) Una volta controllata la patologia vengono ridotti i dosaggi e la terapia – per prima si riducono i β2-agonisti perche agiscono sui sintomi mentre gli steroidi agiscono sul substrato patogenetico. I nuovi presidi terapeutici che verosimilmente entreranno tra poco nei protocolli sono: - 221 - • • Ac anti-IgE Inibitori della PDE-4 (cilomilast): inibendo la fosfodiesterasi inducono broncodilatazione, riducono la flogosi e l'edema. Stato di Male Asmatico: Si riferisce ad una condizione di asma gravissimo caratterizzato da sintomi e segni di una patologia ostruttiva fino a insufficienza respiratoria ipossiemicoipercapnica. Anatomia patologica: edema e broncospasmo marcati, evidente infiltrato di NE (sono presenti solo nel male asmatico e in terapia corticosteroidea), ipertrofia delle ghiandole mucipare, tappi di muco nelle vie aeree che possono provocare fenomeni atelettasici anche estesi (può essere risolutiva una broncoscopia). Il quadro funzionale è caratterizzato da ipossiemia quando FEV1<0,5L o PEF<30%, acidosi (sia ipercapnica che lattica), iperinsufflazione marcata con possibili complicanze (Pnx, atelettasie evidenziabili all'Rx). La fisiopatologia risiede in ostruzione grave delle vie aeree con riduzione del rapporto V/P (per compressione dei vasi), aumentata ventilazione dello spazio morto, aumento della pressione positiva di fine espirazione, aumento del lavoro respiratorio e ipoventilazione alveolare. Terapia: • Ossigeno-terapia a flussi tali da riportare la SaO2 a circa 90% per non contribuire alla vasocostrizione ipossica. • β2-agonisti con effetto immediato (i recettori β2 sono presenti in maggiore densità a livello della biforcazione tracheale) - 222 - Le Polmoniti Una classificazione vecchia ma utile distingue • Polmoniti acquisite in comunità: o Polmonite tipica: da batteri comuni o Polmonite atipica: da batteri endocellulari quali Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Polmonite da aspirazione • Polmoniti nell'anziano: o Polmoniti acquisite in comunità o Polmoniti acquisite in strutture di assistenza a lungo termine • Polmoniti nosocomiali • Polmoniti in immunodepressi Epidemiologia: Negli USA ci sono circa 2-4 milioni di casi all'anno (10-12/1000) con incedenza maggiore in età estreme - <5 anni e >75 anni (fino a 30/1000), mentre in età intermedie l'incidenza è bassa (1-5/1000). Patogenesi: La penetrazione avviene generalmente attraverso le vie aeree (aspirazione – materiale solido o liquido, inalazione – materiale gassoso contenente o meno particelle) anche se sono possibili localizzazioni polmonari per contiguità dal mediastino o attraverso il diaframma e non è da escludere una colonizzazione ematogena. Polmoniti Acquisite in Comunità CAP – Community Acquired Pneumonia. È definita come infezione acuta del parenchima associata ad alcuni sintomi specifici (tosse, febbre, brividi, iper/ipotermia eccetera) e aspecifici (cefalea, astenia, mialgia, dolore addominale eccetera), quadro obiettivo compatibile, accompagnato da un riscontro di infiltrato recente all'Rx in paziente non ospedalizzato e non ospitato in strutture di assistenza a lungo termine da almeno 14 giorni (esclude l'origine nosocomiale dell'infezione). La diagnosi di polmonite è clinica basata su anamnesi e esame obiettivo. Epidemiologia: L'incidenza di polmoniti che richiedono ospedalizzazione è del 1/1000 abitanti, la mortalità è del <1% in pazienti trattati a domicilio e raggiunge il 14% in casi che necessitano il ricovero. Sintomi: • Iper/ipotermia: di solito febbre con brividi • Tosse: di recente comparsa o tosse cronica con modificazione recente delle caratteristiche dell'escreato • Tachipnea (aumentato ritorno elastico), possibile cianosi • Senso di costrizione toracica, possibile dolore dal concomitante versamento pleurico (pleurite parapneumonica) • Recente esordio di dispnea - 223 - Esame Obiettivo: • Ottusità, FVT ipertrasmesso, MV ridotto in corrispondenza del parenchima interessato. • Soffio bronchiale, rantoli crepitanti che di solito non si modificano con la tosse • Se presente versamento ci saranno i reperti tipici del versamento Eziologia: L'eziologia dipende in larga misura dalle condizioni complessive del soggetto. In linea generale possiamo tracciare due profili eziologici in base al quadro generale del paziente: • Età <50 anni senza comorbidità: in questo gruppo gli agenti eziologici più frequenti sono: o Streptococcus pneumoniae (40%) o Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o Haemophilus influenzae o Virus influenzali e parainfluenzali • Età >50 anni oppure in presenza di comorbidità: o Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o Anaerobi (da aspirazione) o Gramo Staphilococcus aureus o Legionella spp. Possiamo accennare ai patogeni specifici frequentemente associati ad alcune condizioni particolari: • Alcoolismo: pneumococco, anaerobi, gram-, tbc • BPCO o fumatore: pneumococco, Hi (Haemophilus influenzae), Moraxella catarrhalis, Legionella spp. • Case di cura: pneumococco, gram negativi, Hi, Staphilococcus aureus, anaerobi, Chlamydia pneumoniae, tbc • Scarsa igiena dentale: anaerobi del cavo orale • Esposizione a pipistrelli: Hystoplasma capsulatum • Zone endemiche di Legionella • Esposizione ad animali di fattoria: Coxiella brunetii • Contatto con uccelli: Chlamydia psitacci, H. capsulatum • Contatto con conigli: Francisella tularensis • Influenza attiva in comunità: virus influenzali, pneumococco, Hi, stafilococco aureo • Aspirazione di grandi volumi: anaerobi, polmonite da ostruzione o chimica • IVDA: stafilococco, anaerobi, tbc, Pneumocystis carinii • Ostruzione endobronchiale: anaerobi • Recente terapia antibiotica: pneumococchi resistenti, Pseudomonas aerugoinosa La scelta del trattamento: - 224 - E' fondamentale la scelta di trattare il paziente a domicilio o il ricovero. Questa scelta è guidata dall'identificazione delle classi di rischio (di morte) del paziente in esame. La stratificazione del rischio è basata su alcuni fattori come i fattori demografici (età, residenza in casa di cura ad esempio), comorbidità, reperti obiettivi, risultati di esami strumentali. In linea generale i casi a basso rischio vengono trattati a domicilio mentre le classi ad alto rischio necessitano di ospedalizzazione. Terapia: La terapia iniziale della polmonite è sempre e comunque empirica ponderata, cioé in base alla probabilità eziologica. Pertanto la terapia antibiotica è impostata in base all'appartenenza del paziente al gruppo senza comorbidità o al gruppo con la stessa: • Età <50 anni senza comorbidità: o Macrolide o fluorochinolonico • Età >50 anni o in presenza di comorbidità: o Cefalosporina di IIIa generazione + macrolide (anti-legionella) o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide o Fluorochinolonico + macrolide Anche se la terapia primaria è empirica in casi più complicati è utile eseguire l'esame dell'escreato per ottenere l'antibiogramma e modificare opportunamente la terapia. Forme specifiche: • Polmonite da casa di cura: appartiene al gruppo di oltre50enni percui l'eziologia è la stessa. La terapia segue le stesse indicazioni. Negli anziani è raccomandata la vaccinazione anti-influenzale. • CAP ospedalizzati: l'eziologia è quella illustrata sopra, la terapia segue le linee tracciate per il gruppo presentante comorbidità. • CAP virali: HSV, VZV. Terapia con acyclovir • CAP ricoverati in terapia intensiva: va aggiunta una possibile eziologia da P. aeruginosa. Terapia: o Cefalosporina III + macrolide/fluorochinolonico(possibilmente attivo specificamente contro il pseudomonas come ciprofloxacina), oppure o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide/fluorochinolonico Esame dell'escreato: Il materiale biologico in questione può essere ottenuto con diverse metodiche: • Sputo • Prelievo selettivo con fibroscopia • Mediante incisione cricotiroidea L'esecuzione dell'esame dell'escreato è opportuna in casi più complicati. Per considerare il materiale ottenuto idoneo all'indagine si devono soddisfare i criteri di Berlit: • >25 neutrofili per campo • <5-10 cellule epiteliali per campo (questo assicura che il materiale non proviene dalle vie aeree di conduzione ma dal parenchima profondo) Ci sono alcune considerazioni da fare al riguardo: • Il 30% dei pazienti non riesce a produrre escreato sufficiente per l'indagine - 225 - • • Il 25% dei pazienti ha già assunto dei farmaci antibiotici prima dell'esecuzione dell'indagine (quando possibile bisogna sospendere la terappia antibiotica per alcuni giorni) Può essere utile eseguire la broncoscopia con BAL (lavaggioop broncoalveolare) Esami strumentali: La negatività del quadro radiologico non preclude la diagnosi di polmonite qualora la clinica e l'esame obiettivo sono compatibili percui la terapia va instaurata nonostante Rx negativa. L'Rx è ionvece molto utile nel monitoraggio della patologia in quanto il quadro radiologico si modifica entro 3-4 settimane di terapia appropriata. Le polmoniti da Mycoplasma regrediscono più velocemente, quelle da Legionella richiedono tempi più lunghi. Risposta alla terapia: Il miglioramento clinico in terapia si percepisce dopo 2-3 giorni. Pertanto la terapia ntibiotica non va modificata nelle prime 72 ore a meno che non ci sia un marcato deterioramento del quadro clinico o insensibilità dei germi ai farmaci in uso confermata dall'antibiogramma. Prevenzione: • Vaccino antiinfluenzale: raccomandato sopra i 50 anni d'età. Va rifatto ogni anno. • Vaccino antipneumococcico: sopra i 65 anni e in soggetti a rischio selezionati. Va rinnovato ogni 3-5 anni. Queste due misure insieme riescono a prevenire il 53% delle polmoniti, migliorano l'eventuale polmonite e riducono il rischio di morte. Polmoniti Nosocomiali HAP – Hospital Acquired Pneumonia. Definizione: Infezione del parenchima polmonare che compare dopo 48 ore di degenza e che non era né presente né in incubazione al momento del ricovero. Epidemiologia: Incidenza: 5-10/1000 ricoveri, aumenta di 10-20 volte in ventilazione meccanica. Le HAP aumentano la durata del ricovero di 2-3 volte e contribuiscono come causa di morte nel 60% di morti per cause infettive. Le HAP rappresentano il 13-18% delle infezioni ospedalieri. Nei pazienti operati (specie chirurgia toracoaddominale – il dolore inibisce il riflesso della tosse) la polmonite compare nel 17% dei casi, nei pazienti ventilati meccanicamente – 6-30%. Patogenesi: Nella patogenesi delle HAP intervengono alcuni momenti: • Riduzione delle difese dell'ospite • Superamento delle difese • Germi altamente virulenti - 226 - • • Aspirazione: il presupposto dell'aspirazione è la colnizzazione gastrica o orofaringea da parte di germi patogeni. Questa è favorita da inadeguata asepsi, da terapia antibiotica prolungata che seleziona germi resistenti o altamente patogeni, la ventilazione meccanica, la chirurgia toracoaddominale. L'aspirazione è favorita da patologie neurologiche, dal posizionamento di un sondino nasogastrico (SNG), dall'alcoolismo e dalla sedazione (inibisce la tosse). Inalazione: favorita da inadeguata asepsi di broncoscopi, ventilatori meccanici e di pratiche asettiche inadeguate da parte del personale sanitario. Eziologia: L'eziologia varia a seconda della gravità della polmonite, degli specifici fattori di rischio e del tempo di insorgenza. In linea generale: • <5 giorni dal ricovero, no fattori di rischio specifici: o Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o Enterobatteri gramo Staphilococcus aureus meticillino-sensibile • In presenza di fattori di rischio: o Aspirazione: anaerobi o Lungo ricovero: gram- quali P. aeruginosa, Acinetobacter o Terapia corticosteroidea: P. aeruginosa, Legionella, Aspergillus Quadro clinico: • Febbre • Tosse • Escreato e le sue variazioni • Dispnea di recente insorgenza o aggravamento di dispnea preesistente • Ottundimento psichico: molto frequente in quanto i pazienti di solito sono già debilitati • Cianosi: frequente in pazienti con preesistenti patologie polmonari • Ipertensione polmonare, scompenso destro, insufficienza resppiratoria e acidosi Diagnosi: Il sospetto di HAP è posto sul quadro clinico ed è rafforzato da anamnesi positiva di • Terapia immunosoppressiva • Condizioni favorenti aspirazione (sedazione ad esempio) • Recente intervento chirurgico • Ventilazione meccanica • Tracheotomia o intubazione In aggiunta ai sintomi della polmonite si assiste ad un peggioamento del quadro della patologia di base. Quadro radiologico: Un riscontro di consolidamento non presente al ricovero avvalora il sospetto di HAP. Inoltre depone per HAP: • Aree aggiuntive di consolidamento non presenti al ricovero - 227 - • Estensione dell'infiltrato rispetto al quadro all'ingresso Bisogna ricordare che Rx eseguita a letto è poco conclusiva. Alcuni quadri radiologici depongono per eziologie specifiche: • Consolidazione lobare: oltre ai patogeni abituali ci possono essere dei patogeni specifici o altre patologie di natura non infettiva sottostanti al quadro radiologico: o Gramo S. aureus o Neoplasia o Polmonite interstiziale aspecifica • Consolidamento nodulare o cavitario: o Aspergillo o Nocardia o Embolia settica • Infiltrato diffuso: o Edema polmonare o CMV o Pneumocystis carinii Terapia: La diagnosi di HAP impone l'esecuzione di emocoltuire da siti diversi per escludere fonti infettive extrapolmonari. La raccolta dell'escreato può indirizzare in modo specifico la terapia fornendo l'antibiogramma. In paziente intubato l'escreato è raccolto mediante aspirazione tracheale. In casi critici si può eseguire un prelievo invasivo. La terapia deve essere instaurata precocemente e quindi empiricamente. In sospetto specifico la terapia può essere ragionevolmente mirata: • Enterobatteri gram- o Haemophilus: cefalosporine III (non anti-pseudomonas) • Streptococcus pneumoniae o S. aureus meticillino-sensibile: β-lattamico associato da acido clavulanico, se allergico a penicilline si usano i fluorochinolonici oppure clindamicina associata ad aztreonam (penicillina anti-pseudomonas) • S. aureus meticillino-resistente: vancomicina o teicoplanina • Anaerobi: clindamicina o piperacillina associata a tazobactan • Legionella: macrolidi e rifampicina • P. aeruginosa o Acinetobacter: amminoglicoside o ciprofloxacina (sono farmaci che possono dare effetti nefrotossici, danni uditivi, danni a livello delle placche neuromuscolari) Monitoraggio della risposta alla terapia: • Monitoraggio clinico: miglioramento dopo 2-3 giorni • Esami colturali ripetuti: monitoraggio delle eventuali modificazioni del pabulum infettivo che può guidare le correzioni della terapia antibiotica • Quadro radiologico La terapia antibiotica deve durare circa 2 settimane, in caso di pseudomonas o acinetobacter l'eradicazione richiede 2-3 settimane. - 228 - Versamenti Pleurici Il turn-over del liquido pleurico è molto alto e può raggiungere 1L/die. Il versamento pleurico, cioé l'accumulo di liquido nel cavo pleurico, accompagna numerose condizioni patologiche. In linea di massima possiamo distinguere i versamenti trassudatizi da quelli essudatizi che hanno eziologie molto diverse. Pertanto è fondamentale appurare la natura del versamento mediante l'analisi del liquido pleurico prelevato con la toracentesi. Eziologia: • Versamenti trassudatizi: definiti tali secondo i criteri di Light. La loro diagnosi generalmente non è difficile per la presenza clinica della patologia sottostante o Scompenso cardiaco congestizio: di solito il versamento è bilaterale oppure solo destro. o Cirrosi epatica: dall'ascite attraverso i fasci muscolari del diaframma o Sd. nefrosica o Ostruzione della vena cava superiore o Urinotorace: da ostruzione delle vie urinarie o Dialisi peritoneale o Embolia polmonare o Atelettasia: genera una pressione negativa nel cavo pleurico a causa del parenchima retratto. o Ipoalbuminemia o Sarcoidosi o Mixedema • Versamenti essudatizi: la diagnosi eziologica è spesso difficile ma può essere facilitata dall'analisi del liquido pleurico alla toracentesi. o Da neoplasie: Metastasi: ca. broncogeno, della mammella, linfoma Mesotelioma pleurico (o peritoneale) Linfomi o Da malattie infettive: il versamento può essere parapneumonico quando accompagna la polmonite oppure metapneumonico quando persiste dopo la risoluzione della polmonite. Eziologie: Batteriche Virali Fingine Parassitarie tbc o Da embolia polmonare o Da malattie gastrointestinali: Pancreatite, specie della coda Ascessi subfrenici, epatici e splenici Perforazione esofagea (di solito di natura traumatica) Post-chirurgia addominale: in tale caso il versamento non necessita di terapia antibiotica Ernia diaframmatica - 229 - o o o o o Sclerosi di varici esofagee Trapianto di fegato Da malattie cardiache: Post-CABG Sd. di Dressler post-IMA o post-chirurgia del pericardio. Risponde bene ai corticosteroidi Malattie del pericadio Da malattie ostetrico-ginecologiche: Sd. da iperstimolazione ovarica Post-partum Sd. di Meigs: versamento destro associato a tumori ovarici (benigni e maligni). La citologia del versamento è negativa. Da malattie del collageno e vasculiti: possono determinare sia versamenti che malattie dell'interstizio polmonare Artrite reumatoide LES e malattie simil-Lupus Sd. di Sjögren Churg-Strauss Granulomatosi di Wegener Versamenti da farmaci: i farmaci sono coinvolti anche nelle malattie dell'interstizio. Bisogna accertare l'assunzione nell'anamnesi Nitrofurantoina Amiodarone IL-2 Metotrexate Altro: Asbesto Post-trapianto Radioterapia Annegamento Quadro clinico: Spesso ci sono sintomi e segni della patologia di base. Il versamento stesso può essere asintomatico o presentarsi con sintomi flogistici, sintomi legati alla compromissione della funzionalità respiratoria o con alterazioni cardiache (specie quando concomita un versamento pericardico). La flogosi pleurica è caratterizzata da o Dolore inspiratorio che talvolta può limitare l'ampiezza degli atti respiratori. Il dolore è presente sopratutto nelle fasi iniziali della flogosi e viene riferito allo spazio intercostale corrispondente. Talora può essere presente un dolore riferito (frequente in bambini) alle cosce e all'inguine. L'interessamento della pleura diaframmatica dà origine all'irradiazione all'apice della spalla omolaterale (nervo frenico). o Febbre o Tosse: di origine irritativa o da compressione del parenchima che mette a contatto le pareti dei bronchioli o Dispnea: dovuta alla riduzione dei volumi polmonari o alla riduzione della funzionalità diaframmatica (ipomobilità da accumulo di liquido) All'esame obiettivo: • Ispezione: nella norma se non in versamenti notevoli dove si riscontra - 230 - o Emitorace slargato o Spazi intercostali protrudenti o Ipomobilità dell'emitorace interessato • Palpazione: FVT ridotto in corrispondenza del versamento. Il FVT è più utile della percussione nel delimitare il versamento. • Percussione: ottusità o ipofonesi in corrispoondenza del versamento • Auscultazione: in corrispondenza del versamento si potrà avere: o ↓ o abolito MV con presente o meno soffio bronchiale (in versamenti lievi per compressione del parenchima) o Silenzio ascoltatorio o Sfregamenti pleurici: teleespiratori o protoinspiratori (in genere) accompagnati da dolore trafittivo che talora limita i movimenti respiratori o Egofonia: trasmissione di voce belata ascoltata col fonendoscopio in corrispondenza del versamento, compare in versamenti cospicui Bisogna ricordare che un quadro obiettivo molto simile si può riscontrare in caso di risalita di un emidiaframma (d.d. radioscopia) e atelettasia. All'Rx si riscontra un'ottusità dell'angolo costofrenico. Algoritmo diagnostico: In presenza di un versamento pleurico devono essere posti 3 quesiti: • Eseguire la toracentesi? • Il liquido drenato è trassudato o essudato? • Eziologia dell'essudato? Eseguire la toracentesi: in alcune situazioni la toracentesi è meno raccomandata (controindicazioni relative): • Versamento modesto: in questo caso aumentano i rischi della procedura spostando il rapporto costo/beneficio a sfavore della toracentesi. In versamenti piccoli (<10mm di spessore valutato all'ecografia) si può comunque tentare di efettuare la toracentesi sooto la guida ecografica. • Scompenso congestizio: la toracentesi è controindicata in quanto il versamento si risolve con la terapia dello scompenso (fondamentalemente diuretici). In certi casi invece la toracentesi è indicata: o Versamento monolaterale o di entità notevolmente diversa tra i lati o Presenza di dolore pleurico o febbre o In assenza di cardiomegalia (può indicare un sovraccarico idrico) Trassudato o essudato: la definizione del liquido come essudato richiede la soddisfazione di almeno uno dei criteri di Light (in realtà l'ultimo è di un altro autore): • Rapporto proteine pleuriche/proteine sieriche >0,5 • LDHpleurico/LDHsierico >0,6 • LDHpleurico >2/3 dei limiti normali sierici (200U/L) • Colesterolo pleurico >50mg/dL Ricordiamo che i versamenti trassudatizi possono diventare essudatizi in seguito a ripetute toracentesi o a trattamento diuretico protratto. Eziologia dell'essudato: questa viene appurata mediante una serie di esami del liquido prelevato alla toracentesi: • Caratteristiche del liquido pleurico: o Liquido ematico: si impone la valutazione dell'ematocrito (Hct), se <1% non ha significato, se ≥50% dell'Hct del sangue si parla di - 231 - • • • • • • • emotorace. Comunque una colorazione ematica è presente nel 10-15% di trassudati e nel 40% di essudati. o Torbido o lattescente: va effettuata la centrifugazione: Sopranatante chiaro: la torbidità è dovuta a frammenti cellulari Sopranatante torbido: presenza di lipidi (chilotorace per lesione traumatica o neoplastica del dotto toracico o pseudochilotorace) Colture e strisce: va valutata la presenza di aerobi, anaerobi, micobatteri e funghi. Bisogna ricordare che le strisce per M. tubercolosis sono generalemente negative. Studio delle cellule: o Abbondanti neutrofili: Nei versamenti con riscontro di consolidamento polmonare: parapneumonici o empiema, embolia polmonare, carcinoma bronchiale. Senza consolidamento: polmonite virale nella fase iniziale, pleurite da asbesto o da tbc. o Abbondanti mononucleati: neoplasie, tbc, embolia polmonare, pleuriti e polmoniti vurali in via di risoluzione. Se prevalgono i linfociti: pleurite tbc o pleurite neoplastica (linfomi). o >10% di eosinofili: pneumotorace, emotorace o combinazione tra i due. Escluse queste rimangono più probabili: asbestosi, parasittosi, malattia di Churg-Strauss, pleurite da farmaci (dantrolene, nitrofurantoina, bromocriptina) Citologia: l'indagine citologica è importante in sospetto di una neoplasia ed è più utile in valutazioni ripetute. Permette la d.d. tra mesitelioma e una metastasi da adenocarcinoma. ADA: adenosin-deaminasi. Quando i valori di ADA nel liquido pleurico >50U/ml è probabile la diagnosi di versamento tubercolare. Glucosio: valori bassi di glucosio (<60mg/dL) depongono per 4 patologie: o Versamento tubercolare o Versamento neoplastico o Artrite reumatoide o Versamento parapneumonico complicato LDH: il monitoraggio dell'LDH pleurico rispecchia bene l'andamento della flogosi. pH: la riduzione del pH deriva da riduzione del contenuto di glucosio e aumento della LDH. L'acidità del liquido pleurico si può trovare in rotture dell'esofago, emotorace, acidosi (metabolica o respiratoria), urinotorace. pH<7 indica in genere un versamento parapneumonico complicato, un empiema o una rottura dell'esofago. Procedure diagnostiche invasive: • Biopsia pleurica con ago: prelievo di un frustolo della pleura parietale e può essere utile in versamenti maligni o tubercolari, in altre eziologie sospette non è indicata. In versamenti maligni, associata alla citologia raggiunge una buona sensibilità. • Pleuroscopia: permette non solo una biopsia mirata ma anche la lisi delle eventuali aderenze. • Broncoscopia con biopsia: utile se il coinvolgimento pleurico è secondario. - 232 - • Biopsia pleurica toracotomica: Diagnostica non invasiva: • HRCT con/senza m.d.c. • Ecografia toracica: trova la sua migliore indicazione in versamenti multiloculari e può guidare efficacemente la toracentesi. Allo stesso modo può essere impiegata nel monitoraggio dell'entità del versamento. Empiema Pleurico L'empiema è definito come accumulo di essudato torbido e purulento con abbondanti neutrofili in una cavità preformata rappresentata dal cavo pleurico. Esame obiettivo: Non è differenziabile da un versamento qualsiasi. Diagnosi: La diagnosi è posta con la valutazione del liquido drenato alla toracentesi con la presenza di uno dei seguenti parametri: • ≥25.000 cellule/ml con predominanza di NE • Dimostrazione diretta o colturale della presenza di germi • pH<7, LDH>1000U/L, glucosio <40mg/dL, lattato >45mg/dL Eziologia: In genere l'empiema è associato a • Polmonite, sopratutto da aspirazione • Post-chirurgia • Traumi con ematomi pleurici o emotorace • Deiscenza di suture chirurgiche Patogenesi: Deriva da una sovrainfezione del liquido accumulatosi nel cavo pleurico in precedenza sterile. I germi frequentemente coinvolti sono i germi della polmonite sottostante. La flogosi attiva nella pleura determina la deposizione di fibrina e la proliferazione di fibroblasti che esita in una loculazione delle raccolte liquide che ne impedisce il riassorbimento compromettendo la nomale mobilità respiratoria dell'emitorace interessato. Gli agenti eziologici più frequenti sono aerobi (S. aureus, S. pneumoniae), gram- (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas). Clinica: La clinica comprende febbre, tosse, dispnea, dolore pleurico, sudorazione. Nell'anamnesi spesso si rileva il rischio di aspirazione (chirurgia, piorrea eccetera). Il sospetto di empiema pleurico è avvalorato dalla persistenza della raccolta nonostante la terapia della polmonite di base (versamento metapneumonico) e dalla persistente elevazione degli indici flogistici. Terapia: Terapia antibiotica mirata anche per instillazione diretta, toracentesi evacuativa, drenaggio con lavaggi pleurici. Nei casi più severi – asportazione - 233 - dell'empiema in toracoscopia o toracotomia associata alla lisi dele aderenze ed eventualmente la decorticazione polmonare (asportazione della pleura). Le Malattie dell'Interstizio Polmonare DLD – Diffuse Lung Diseases. È un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da flogosi di tutte le componenti della parete alveolare, bronchiale e bronchiolare che può regredire spontaneamente o con terapia oppure esitare in un deposito esuberante di tessuto connettivo con distorsione dell'architettura polmonare fino all'end-stage lung di aspetto a favo d'api (honeycomb lung) con ispessimento e fibrosi delle pareti alveolari, bronchiali e bronchiolari. Il tessuto connettivo è un risultato della flogosi e pertanto non è necessariamente presente in tutte le fasi della malattia. L'end-stage lung (incapacità ventilatoria di tipo restrittivo sul piano fiopatologico) è comune a tutte le interstiziopatie a prescindere dalla singola entità patologica salvo le eccezioni di alcune malattie interstiziali rare che comportano un'ostruzione delle vie aeree ed esitano in un'incapacità ventilatoria di tipo ostruttivo. Classificazione: • DLD di causa nota: da farmaci, malattie collageno-vascolari • DLD idiopatiche: IIP – Idiopathic Interstitial Pneumonia: o Fibrosi polmonare idiopatica o Altre • DLD granulomatose: tubercolosi, sarcoidosi • DLD rare: caratterizzate da ostruzioni bronchiali e quindi da un quadro prevalentemente ostruttivo: o Linfangioleiomiomatosi o Istiocitosi X Fondamentalmente la classificazione prevede malattie interstiziali da causa nota e quelle da eziologia non nota. Malattie interstiziali da eziologia nota: Le interstiziopatie a causa nota comprendono numerose patologie: • Interstiziopatie da polveri inorganiche (pneumoconiosi): queste sono a loro volta distinte in o Fibrosanti: silicosi, asbestosi, berilliosi o Fibrosanti se associate a biossido di silicio • Polmoniti da ipersensibilità: dette anche alveoliti allergiche (estrinseche), possono essere scatenate da: o Derivati animali e polveri organiche: derivati animali, vegetali eccetera. Assieme alle precedenti costituiscono malattie professionali o Agenti ambientali • Interstiziopatie da farmaci • Interstiziopatie da agenti infettivi: sopratutto in pazienti immunocompromessi Malattie interstiziali da eziologia non nota: Sono a loro volta numerose e comprendono: • Malattie collageno-vascolari • Rare malattie ereditarie - 234 - • • • • • • • • • • Fibrosi polmonare idiopatica (esiste anche una forma famigliare) Malattie eosinofile Malattie epatointestinali, cardiache e renali Vasculiti Istiocitosi X Linfangioleiomiomatosi Sarcoidosi Amiloidosi ARDS IIP Caratteristiche delle malattie interstiziali: Le caratteristiche comuni a tutte le malattie dell'interstizio nella loro fase finale (che è spesso il momento della loro presentazione clinica) sono: • Dispnea da sforzo e successivamente a riposo. La dispnea è preseduta da tachipnea dovuta sia all'aumentato ritorno elastico (tachipnea che compensa la ventilazione alveolare) sia all'ipossiemia eventualmente presente. • Infiltrati bilaterali all'Rx • Incapacità ventilatoria restrittiva (con le due eccezioni sopra ricordate) • ↓ DLCO per ispessimento della membrana alveolo-capillare. La DLCO si altera molto precocemente nelle interstiziopatie. • Aumentato gradiente di pressione parziale di ossigeno attraverso la membrana alveolo-capillare. È dovuto anche all'alterato rapporto V/P. • Reperti istologici di flogosi e fibrosi con o senza granulomi, con o senza aspetti di vasculite. Malattie ad Eziologia Nota Prenderemo in considerazione alcune tra le più importanti: Da inalazione di gas/fumi/particelle: Sono associate a bronchiolite. Gli agenti responsanili sono cloro, ammonio, fosgene, biossido di zolfo, ozono, tossicità da ossigeno. Possono essere coinvolte delle polveri inorganiche quali talco, zinco, asbesto e altre. Da radiazioni o ARDS: L'ARDS può esitare in una fibrosi diffusa. Le radiazioni a scopo oncologico (sopratutto a causa di un ca. mammario) coinvolgono i campi polmonari percui inizialmente il quadro radiologico è quello di una polmonite la quale però regredisce solo con terapia steroidea e succesivamente esita in una fibrosi nei campi irradiati. Interstiziopatie da asbesto: Come anche per la silicosi e la berilliosi l'inalazione delle particelle deve essere prolungata e la latenza della comparsa dei sintomi è di circa 20 anni. I quadri radiologici delle pneumoconiosi vengono classificati e gradati in base ai reperti radiologici convenzionali (Rx) in base a diverse caratteristiche delle opacità riscontrate: • Dimensioni: - 235 - o Piccole opacità rotonde: p, q, r in base al loro diametro crescente o Piccole opacità irregolari: s, t, u o Grandi opacità: A, B, C a seconda che siano >1cm, >3cm o che coinvolgano >1/3 di un lobo • Profusione: gradata come numero di opacità per unità di superficie polmonare • Presenza e grado di ispessimento pleurico • Vengono segnalati eventuali altri reperti e patologie associate: k, tbc, fibrosi, versamento, cuore polmonare cronico Le fibre di asbesto sono di diverse tipologie, le più pericolose sono le fibre dell'asbesto lavorato e più precisamente fibre lunghe e sottili (50Å di diametro) che riescono a penetrare profondamente nel parenchima polmonare e perfino di raggiungere la pleura. L'asbesto può provocare diversi quadri patologici a carico dell'apparato respiratorio: • Versamento pleurico essudatizio mono- o bilaterale, risponde a terapia corticosteroidea • Placche pleuriche: si creano sulla pleura parietale e sono patognomoniche di inalazione di asbesto. Sono più frequenti alle basi e coinvolgono frequentemente anche la pleura diaframmatica • Ispessimento pleurico diffuso: può portare a incapacitò ventilatoria di tipo restrittivo • Mesotelioma maligno • Atelettasia rotonda • Asbestosi: interstiziopatia caratterizzato da ispessimento diffuso del parenchima che è però più evidente alle basi con quadro di honeycomb lung molto marcato. • Carcinoma polmonare: sopratutto scar cancer sulle cicatrici provocate dall'asbesto. La diagnosi è facilitata con anamnesi positiva a contatto prolungato con fibre di asbesto. Alveolite allergica estrinseca: Detta anche polmonite da ipèersensibilità (tipo III e IV). Spesso la causa sono polveri organiche (emblematico è il caso di polmone da contadino causato da miceti del fieno umido) come miceti, frammenti vegetali o animali, fertilizzanti, reattivi chimici. I criteri diagnostici di polmonite da ipersensibilità sono: • Criteri maggiori: o Anamnesi positiva di esposizione all'agente specifico o la dimostrazione (con ELISA) della presenza di Ac specifici nel siero o Quadro clinico: tosse secca, dispnea, febbre o Quadro radiologico Rx o HRCT compatibile: aspetto a vetro smerigliato e fibrosi • Criteri minori o Rantoli crepitanti bibasilari che progrediscono in velcro sound o ↓ DLCO o Ipossiemia a riposo o da sforzo o Linfocitosi nel BAL con inversione del rapporto CD4+/CD8+ a favore dei CD8+ che partecipano alla composizione dei granulomi non caseificati. - 236 - o Quadro istologico compatibile La terapia si basa sui corticosteroidi. Alveolite da farmaci: Anche numerosi farmaci possono provocare un'alveolite (detta linfocitaria) che può evolvere in fibrosi. I farmaci più importanti sono: • Antibiotici: o Nitrofurantoina: disinfettante o Sulfamidici o Acido paramminosalicilico • Antiinfiammatori: o Sali d'oro o Sulfasalazina o Penicillammina • Anticonvulsivanti: fenitoina • Farmaci cardiaci: sopratutto amiodarone e procainamide • Estratti di ipofisi • Dicromoglicato di sodio: stabilizzatore di membrana dei mastociti impiegato nell'asma • Farmaci citotosici: metotrexate, bleomicina, busulfan. L'effetto tossico di questi farmaci è potenziato da ossigeno-terapia (per aumento dei radicali liberi). Malattie da Eziologia non Nota Comprendono tra le più importanti le malattie collageno-vascolare, le vasculiti, sd. di Goodpasture, cirrosi biliare primitiva, il morbo di Crohn e molte altre alcune delle quali sono trattate in seguito: Sarcoidosi: Malattia granulomatosa sistemica di eziologia ignota con un frequente interessamento polmonare (comprende anche i linfonodi ilari e tracheali) e cutaneo (cheloidi), nonché dell'occhio (è importante l'esame del fundus). Le altre localizzazioni sono possibili ma decisamente più rare. Colpisce prevalentemente giovani donne (<40 anni). L'interessamento polmonare è presente nel 95% dei casi e i granulomi sono più spesso localizzati in sede subpleurica e interlobulare (laddove c'è una maggiore rappresentazione di strutture linfatiche) nonché nel connettivo peribronchiolare. Nella sarcoidosi polmonare vengono distinti 5 stadi della malattia: • Stadio 0: no segni totacici • Stadio I: adenopatie ilari • Stadio II: adenopatie ilari e infiltrati parenchimali • Stadio III: infiltrati polmonari in assenza di adenopatie • Stadio IV: fibrosi polmonare Vasculiti: Possono evolvere in fibrosi polmonare la granulomatosi di Wegener, la sd. di Churg-Strauss, la Poliangite Microscopica. La Churg-Strauss esordisce spesso con asma che ha caratteristicamente una scarsa risposta alla terapia. - 237 - Malattie collageno-vascolari: Le più importanti sono: LES, AR, Sd. di Sjögren, Sclerosi Sistemica Progressiva, Polimiosite/Dermatomiosite. Possono determinare aspetti di bronchiolite, interessamenti pleurici, vasculiti e fibrosi. Nelle fasi avanzate spesso si riscontra un'ipertensione polmonare severa (relativamente caratteristica della Sclerosi Sistemica Progressiva). Sulla stessa logica farmaci che possono scatenare il Lupus possono portare alla fibrosi polmonare secondaria. Polmoniti eosinofile: Sono caratterizzate da infiltrati apicali, esordiscono spesso con asma e tipicamente si riscontra una spiccata eosinofilia periferica. Possono esitare in fibrosi. Fibrosi Polmonare Idiopatica: E' una patologia molto grave perche la sua prognosi è di circa 3 anni o meno dal momento della diagnosi. Diagnosi e stadiazione delle DLD • • • • • • La diagnosi e la stradiazione si valutazione contemporaneamente: Anamnesi: con attenzione a quella lavorativa, ambientale e farmacologica Clinica: trattata successivamente Biopsia: o Transbronchiale in malattie granulomatose o In VAT: nelle altre interstiziopatie o Biopsia da altri distretti interessati: rene, cute BAL Radiologia Prove di funzionalità respiratoria Quadri clinici: I sintomi e i segni che si possono riscontrare sono: • Tachipnea: dovuta sisa all'aumento del ritorno elastico che all'ipossiemia associata • Dispnea: la dispnea è gradata in 5 gradi dalla classificazione di MRC (2000): o Grado 0: dispnea in attività fisica intensa o Grado 1: dispnea in cammino veloce in piano o in un lieve pendio o Grado 2: la dispnea induce un cammino più lento del normale oppure costringe il soggetto a fermarsi o Grado 3: la dispnea costringe il soggetto a fermarsi dopo 100m o dopo 5min di cammino in piano o Grado 4: dispnea grave che impedisce le abituali attività • Tosse secca: da stimolazione dei recettori J della mucosa bronchiale in inspirazioni profonde • Cianosi: da alterazioni del rapporto V/P con riduzione del tempo di contatto • Clubbing • Rumori secchi inspiratori, specie meso- e teleinspiratori che non si modificano con la tosse - 238 - • • Basi rialzate ed ipomobili, FVT conservato o accentuato, MV ridotto, presente soffio bronchiale Malessere generale con o Febbricola o Decadimento organico o Astenia o Emoftoe o Artralgie o Iponatremia o Impotenza sessuale Indagini strumentali: • HRCT: è il gols standard nella diagnostica delle interstiziopatie dal momento che: o Permette la valutazione bilaterale di tutti i campi polmonari o Presenta un'ottima corrispondenza al quadro anatomopatologico o Consente di valutare l'attività della malattia e quindi permette di monitorare anche la risposta alla terapia • BAL: è di grande valenza diagnostica in patologie fungine, virali e batteriche (specie quindi in immunodepressi). In altre eziologie può essere utile per escludere alcune eziologie e a indirizzare l'orientamento diagnostico. • Scintigrafia Ga67: captato dalle cellule flogistiche permette di rilevare i focolai attivi delle malattie infiammatorie, sopratutto nella sarcoidosi • Indagini funzionali: esse rilevano: o Incapacità ventilatoria restrittiva (salvo le note eccezioni) o Precoce riduzione del DLCO o Ipossiemia a riposo (indicativa di una severa ipertensione arteriosa polmonare), correla con l'entità della fibrosi o Ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico che compaiono nelle fasi avanzate a causa della riduzione del letto vascolare polmonare (e vasocostrizione mediata dalla ET-1) Follow up: • Clinica • Biopsia • Indagini radiologiche • BAL • Scintigrafia Ga67 • Esami ematochimici • Prove di funzionalità respiratoria a riposo e da sforzo - 239 - Chirurgia Toracica Fratture Costali Le fratture delle costole di per sé non presentano problemi clinici, ma sono frequentemente complicate da emotorace, pneumotorace o un'emopneumotorace. Le fratture costali sono rare (ma più gravi) nei bambini per la predominanza di cartilagine. Sono relativamente frequenti in adulti (30-40 anni) in correlazione alla maggiore probabilità di traumatismi. Infatti di solito le fratture costali si presentano come parte di un quadro di politrauma. Le fratture delle prime costole sono rare ma molto gravi per la vicinanza anatomica al fascio vascolonervoso succlavio. Più frequentemente le fratture sono a carico delle coste medie-basse (5a-10a) e possono essere difficilmente visibili all'Rx. Dal punto di vista clinico si distinguono • Fratture semplici: clinica di dolore localizzato, esacerbato nei movimenti respiratori (anche nella tosse e nel riso). La terapia delle fratture semplici consiste nel follow up e toilette bronchiale perche il paziente inibisce il riflesso della tosse perche provoca dolore. • Fratture complicate: presentano una o più delle seguenti complicanze: o Pneumotorace o Emotorace o Atelettasia per contusione polmonare o Complicanze rare che compaiono in fratture basse e multiple sono Gastrectasia (necessita di un SNG a scopo di drenaggio perche predispone ad aspirazione del materiale gastrico) Ileo paralitico Frattura della 1a costa: E' un'evenienza rara data la posizione anatomica. Di solito sono associate a fratture della clavicola. Possono dare complicanze a carico dei vasi succlavi o nervi del plesso brachiale. Fratture multiple e lembo mobile: Le fratture doppie delle coste possono dare origine a lembo mobile, cioé una porzione distaccata dal resto della gabbia toracica. Ne conseguono movimenti autonomi del lembo dissociati rispetto al resto del torace. Più spesso le fratture a lembo mobile sono laterali, le anteriori (molto gravi) e le posteriori (possono essere asintomatiche) sono rare. Il lembo mobile perde la solidarietò di movimento con il resto della gabbia toracia percui nell'inspirazione il lembo viene introflesso, nell'espirazione viene estroflesso. In casi gravi (lembi grandi) - 240 - può crearsi un circolo fluttuante d'aria da un polmone all'altro (aria inefficace) con scambi gassosi con l'ambiente molto ridotti. Inoltre la presenza del lembo mobile provoca lo spostamento respiratorio dei visceri mediastinici (verso il lato illeso in inspirazione e viceversa) e può provocare la compressione delle vene cave con un quadro di shock ostruttivo. La terapia del lembo mobile consiste nel: • In urgenza: o Pressione manuale sul lembo o Decubito sul lato del lembo • In ospedale: fasciatura contentiva. L'intervento chirurgico è indicato solo in casi di complicanze che necessitano di esplorazione chirurgica. In casi di lembo molto ampio si può ricorrere a: • Tracheostomia: riduce il volume dello spazio morto. • Respiratore meccanico Sindromi da Occupazione dello Scavo Pleurico Pneumotorace I seni pleurici sono: • Seni costomediastinici anteriori e posteriori • Seni costofrenici: essendo i più declivi vengono interessati per primi dai versamenti • Seni mediastinofrenici La pressione endopleurica è più negativa agli apici rispetto alle basi e varia durante il ciclo respiratorio: • In condizioni basali: da -2 a -5 cmH2O • In inspirazione: da -25 a -35cmH2O • In espirazione: pressione positiva variabile - 241 - I versamenti pleurici possono essere distinti in base alla loro composizione in trassudatizi ed essudatizi. I versamenti trassudatizi sono generalmente bilaterali e possono derivare da: • Scompenso congestizio • Cirrosi epatica • Embolia polmonare • Sd. nefrosica • Dialisi peritoneale • Sarcoidosi • Mixedema I versamenti essudatizi invece sono in genere monolaterali e la loro eziologia può essere: • Infettiva • Neoplastica • Da malattie gastrointestinali • Da collagenopatie • Da farmaci • Emotorace • Chilotorace Sintomi: • Dolore • Dispnea • Tosse irritativa (riflessa) • Senso di peso alle basi polmonari Segni: • • • • ↓ FVT Ipomoibilità delle basi ↓ MV ↑ frequenza respiratoria Radiologia: • Rx in due proiezioni: opacità con livello • TC, ecografia: sono esami utili in casi selezionati e per guidare l'eventuale toracentesi. La TC ha il pregio di poter agevolmente identificare eventuali raccolte saccate Esami invasivi: Le indagini invasive sono volte ad appurare la natura del versamento e sono: • Toracentesi • Biopsia pleurica • Toracoscopia • Toracotomia Toracentesi: Si esegue un prelievo di 40-50ml del liquido pleurico per esami morfologico, citologico e biochimico (LDH, proteine). Il trassudato è caratterizzato da <2gr/dL di - 242 - proteine e dal rapporto LDHpleurico/LDHsangue<0,6. Ci sono delle controindicazioni all'esecuzione della toracentesi: • Diatesi emorragica: è una controindicazione assoluta • Controindicazioni relative: o Versamento minimo o Paziente non collaborante Complicanze della toracentesi: • Reazione vasovagale • Edema polmonare ex vacuo • Emotorace, pneumotorace • Puntura del nervo intercostale • Infezione del cavo pleurico • Lesione di organi sottodiaframmatici Toracoscopia: Non è un esame di prima scelta ma è successivo alla toracentesi e alla biopsia pleurica. Le indicazioni alla toracoscopia diagnostica sono: • Versamento pleuropericardico • Esposizione all'asbesto • Presenza di neoplasia exrapolmonare Controindicazioni: • Fusione delle pleure • Controindicazioni chirurgico-anestesiologiche generali Complicanze: • Perdita aerea • Mancata riespansione del polmone (la procedura si esegue in intubazione selettiva del polmone controlaterale) • Infezione del cavo pleurico • Contaminazione maligna (sopratutto in caso di mesotelioma) Terapia generale del versamento: • Versamento trassudatizio: terapia causale della patologia di base, se refrattario si procede con o Drenaggio o Pleurodesi: induzione di fusione dei foglietti pleurici con sostanze irritanti (obliterazione del cavo pleurico) o Shunt peritoneale • Versamento essudatizio: o Terapia causale o Pleurodesi Pneumotorace traumatico: Il Pnx una complicanza non rara di fratture delle coste (più del 50% dei casi). Il pneumotorace può essere clasificato in: • Spontaneo • Iatrogeno • Traumatico: in seguito a fratture delle coste Il Pnx traumatico può essere chiuso (senza soluzioni di continuità della parete toracica) o aperto. È una complicanza di >75% dei traumi toracici. In base all'entità - 243 - del pneumotorace valutata come il volume del deficit polmonare possiamo dividerlo in • Pnx minimo (o marginale) • Pnx moderato: frequentemente si associa dispnea • Pnx severo: può evolvere in Pnx ipertensivo, si presenta con clinica dispnoica eclatante. Il pneumotorace può essere a valvola quando l'aria può penetrare dentro ma non riesce ad uscire dallo scavo pleurico percui si accumula e tende a spostare i visceri mediastinici e aumentare di pressione. La terapia è il posizionamento di un drenaggio pleurico oppure, in emergenza, una toracotomia. Pneumotorace spontaneo: Il pneumotorace spontaneo è frequente nei giovani dal momento che deriva da un fatto disembriogenico per cui l'inserzione della pleura viscerale sul polmone è difettosa e si vengono a creare delle bolle (blebs) in superficie in corrispondenza dell'apice polmonare. Le caratteristiche del pnx spontaneo sono: • Colpisce sopratutto soggetti giovani, longilinei, astenici, peraltro sani • Ha decorso benigno e può guarire spontaneamente • Tende a recidivare, dal momento che la bolla è raramente unica e unilaterale Il pneumotorace sponateo può insorgere in seguito a sforzi modesti come colpi di tosse, esercizio fisico e altri episodi che tendono ad aumentare la pressione polmonare che riesce così a sfondare la parete esile del bleb mettendo in comunicazione l'aria polmonare a pressione positiva con lo spazio pleurico a pressione negativa che comporta quindi un passaggio di aria nel cavo pleurico e la creazione di un pneumotorace. Il conseguente collasso polmonare può essere di entità diversa ed è gradato in base al volume del deficit polmonare in minimo, moderato e severo. Il sintomo principale se non unico è il dolore in concomitanza della rottura del bleb, un dolore di tipo trafittivo. Al dolore può accompagnarsi o meno un variabile grado di dispnea per la compromissione della funzionalità respiratoria. All'esame obiettivo si nota: • Abolizione del MV • Iperfonesi alla percussione L'esame strumentale di primo livello è rappresentato da Rx torace. La terapia di un Pnx minimo consiste in un attento follow up, la guarigione spontanea è la regola. Pneumotorace di entità maggiore (deficit polmonare >1015%) richiedono il posizionamento di un drenaggio. La decisione della sufficienza del drenaggio (cioé assenza del bisogno di - 244 - intervento chirurgico) si pone quando si esclude la bilateralità del Pnx alla TC. Il drenaggio viene posizionato nel 2° spazio intercostale sull'emiclaveare tramite un'incisione in anestesia locale. Il drenaggio è messo in aspirazione con pressione di circa -25cmH2O. Dopo il posizionamento viene eseguita una lastra di controllo per verificare una reale espansione del polmone. Il drenaggio è mantenuto in situ per 24-48hh e la si prosegue alla sua rimozione previa verifica radiologica dopo un clampaggio del tubo drenante per alcune ore. L'intervento chirurgico (toracoscopico) consiste in una bullectomiaapicectomia cioé la rimozione della porzione apicale interessata dalle formmazioni bollose. In questo modo si riesce a ridurre significativamente se non totalmente la possibilità di recidiva. Il Pnx bolloso: si riferisce ad un tipo di Pnx spontaneo che può insorgere in pazienti enfisematosi per rottura di bolle generate per scollamento della pleura viscerale dal parenchima che si verifica sopratutto alle basi polmonari. Il trattamento del Pnx bolloso è conservativo. Pnx iatrogeno: Può essere una conseguenza spiacevole di molte procedure invasive, dal posizionamento di un CVC, al posizionamento di un pace maker, alla biopsia transbronchiale o transtoracica, eccetera. Naturalemente può derivare da toracentesi evacuativa. Emotorace: L'emotorace è definito come presenza di sangue nello scavo pleurico. Compare spesso in seguito ad un trauma toracico e può essere associato a Pnx. La causa di emotorace può essere una lesione parenchimale polmonare, una lesione del fascio vascolare intercostale, dei vasi mediastinicic oppure lesioni addominali (fegato, milza) da cui il sangue penetra nel torace attraverso il diaframma. L'entità dell'emotorace è quantificata in base al volume di sangue contenuto: • Minimo: <300cc • Medio: fino a 1,5L • Massivo: >1,5L L'emotorace viene costantemente e attentamente monitorato nel tempo: se dopo 1h continua a crescere è indicata la toracentesi. Posizionato il drenaggio se evacua >100cc/h si procede con toracotomia per cercare la fonte del sanguinamento. Carcinoma Polmonare Modalità di presentazione: Il carcinoma del polmone può in linea generale avere due tipi di presentazione: precoce e tardiva: • Presentazione precoce: di solito la presentazione precoce si ha in seguito al riscontro occasionale di un nodulo polmonare a un'indagine radiologica (Rx o TC) eseguita per altri motivi. Gli eventuali segni e sintomi sono aspecifici o addirittura assenti. • Presentazione tardiva: i sintomi in questo caso possono essere dovuti all'estensione della neoplasia o alla sua localizzazione peculiare: o Localizzazione endobronchiale: Tosse di origine irritativa - 245 - Emottisi: lesione sanguinante Febbre e dispnea: ostruzioni di un bronco da parte della neoplasia sono accompagnate da atelettasia del parenchima a valle con eventuali ssovrinfezioni. o Localizzazione endotoracica: Dolore: infiltrazione della parete toracica (pleura inclusa) Disfonia: infiltrazione del nervo ricorrente per cui compèare la voce bitonale Disfagia: compressione ab estrinseco dell'esofago. È una disfagia vera (non paradossa) a solidi, nelle fasi tardive anche ai liquidi. Sd. della vena cava superiore: da compressione o Sintomi da metastasi: sopratutto cerebrali ed ossee Diagnosi: L'algoritmo diagnostico comprende esami non invasivi, invasivi, e prove funzionali. Queste ultime sono volte a saggiare la capacità del paziente di supportare un eventuale intervento radicale. Esami non invasivi: • Dosaggio di markers neoplastici: CA-19.9, NSE • Rx torace in due proiezioni: le due proiezioni servono da un lato a localizzare meglio la lesione nelle tre dimensioni, dall'altro a svelare eventuali lesioni nascoste dall'ombra cardiaca nella proiezione anteroposteriore. • HRCT con m.d.c.: total body. La TC è necessaria per la stadiazione della neoplasia per dimensioni, interessamento linfonodale e metastatico. La ricostruzione 3D delle vie aeree permette inoltre di eseguire una broncoscopia virtuale che può evidenziare delle sospette lesioni e guidare la broncoscopia. • RMN: non è utilizzata di routine, può essere indicata per meglio precisare l'infiltrazione dei tessuti molli – muscoli, tessuto adiposo della parete toracica. • PET: glucosio marcato viene iniettato e.v. e viene fatta una scintigrafia che evidenzia una maggiore captazione di glucosio dalla massa tumorale. È utile integrare l'immagine PET con la TC (TAC-PET) che correla i due reperti mediante una sovrapposizione computerizzata delle due immagini. Esami invasivi: Gli esami invasivi sono indagini che possono metytere il paziente a rischio di complicanze che necessitano di intervento chirurgico – emorragia, pneumotorace o altro. • Biopsia transbronchiale: in fibrobroncoscopia (FBS). Utilizzata per biopsiare lesioni distali ma non troppo periferiche sotto un controllo radioscopico. • Biopsia transparietale: può essere eco/TC-guidata. Esponee il paziente a rischi di Pnx, emorragia • Fibrobroncoscopia: la FBS è molto versatile in quanto permette di eseguire 3 manovre di finalità diagnostica cito/istologica: o BAL: lavaggio bronco-alveolare, dà una risposta citologica o Brushing: spazzolamento della lesione con uno strumento dotato di guaina e esame citologico del prelievo o Biopsia: esame istologico del prelievo - 246 - • • • • Mediastinoscopia: questa procedura invasiva permette un'accurata stadiazione linfonodale (N). È una procedura chirurgica che esplora il mediastino e permette di eseguire delle biopsie mirate dei linfonodi mediastinici (fattore che può rappresentare una controindicazione al trattamento chirurgico). Il prelievo è analizzato in estempornea. Mediastinotomia: alcuni linfonodi paratracheali non sono raggiungibili dalla mediaastinoscopia ma solo dalla mediatinotomia. VAT: Video-Assisted Thoracoscopy. È un intervento chirurgico (quando possibile può essere eseguito in anestesia locale) che richiede sala operatoria e un'eventuale conversione in toracotomia. Toracotomia: esplora chirurgicamente la cavità pleurica, il prelievo è analizzato in estemporanea: le metastasi vengono asporate per enucleazione, le neoplasie primitive richiedono almeno una lobectomia. Stadiazione del Carcinoma Polmonare: La stadiazione del carcinoma del polmone segue le linee generali del sistema TNM ed è necessaria per stabilire l'indicazione chirurgica: • T: o Tx o T0: non evidenza del tumore primitivo o TIS: carcinoma in situ, assieme alle forme precedenti dal punto di vista clinico sono forme di carcinoma occulto o T1: <3cm e circondato da parenchima e pleura viscerale sani, senza invasione del bronco lobare (verificato alla broncoscopia) o T2: >3cm o con: Invasione del bronco lobare a più di 2cm dalla carena Invasione della pleura viscerale Atelettasia polmonare o polmonite ostruttiva che non coinvolge tutto il polmone o T3: qualsiasi dimensione, infiltra le strutture vicine quali parete toracica, diaframma, pericardio parietale, pleura mediastinica, a meno di 2cm dalla carena senza invasione della stessa, atelettasia di tutto il polmone o T4: qualsiasi dimensione, infiltra gli organi mediastinici – trachea, cuore, grossi vasi eccetera - 247 - • • N: o N0: no interessamento linfonodale o N1: interessamento dei linfonodi regionali – linfonodi dell'ilo lobare o polmonare o linfonodi intraparenchimali o N2: interessamento dei linfonodi mediastinici omolaterali, ln sottocarenali o N3: ln mediastinici controlaterali, sovraclaveari omo/controlaterali M: o M0: no evidenza di mtx ematogene o M1: presenza di mtx ematogene, le sedi più frequentemente coinvolte sono: encefalo, surrene, osso, fegato, altro. Ci sono alcuni casi di stadiazione particolare: 1. Nodulo satellite nello stesso lobo: T4 indipendentemente dalle dimensioni 2. Nodulo secondario in un lobo diverso o nel polmone controlaterale – M+ Non essitono controindicazioni chirurgiche per quanto riguarda l'estensione della massa primaria (T). N2-3 può rappresentare una controindicazione alla chirurgia, assoluta o che necessita una rivalutazione dopo chemioterapia neoadiuvante per ridurre l'interessamento linfoghiandolare. In ogni caso la presenza di coinvolgimento linfonodale rappresenta un certo fattoire prognostico sfavorevole. La presenza di mtx ematogene rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia salvo casi particolari che permettono la resezione radicale del secondarismo, specie metastasi singole e resecabile a livelo di: surrene, encefalo, polmone (sopratutto se collocata nelle vicinanze al focus primario). Clinicamente possiamo distinguere: • Stadi precoci: T1-2N0M0, indicazione ad una lobectomia • Stadi intermedi: T1-2N1, T3N0 • Stadi avanzati: T3N1, T1-3N2, tutti T4, tutti N3, tutti M1 Terapia chirurgica: La chirurgia ha come scopi: • Resezione del tumore: radicale, con margini liberi • Trattamento dei linfonodi con tendenza all'approccio di clearance linfonodale (invece di sampling) che oprevede linfoadenomectomia radicale estesa. Il gold standard negli stadi precoci è rappresentato da lobectomia o pneumectomia classici o a manicotto (sleeve procedure) che risparmia una porzione del parenchima polmonare. Anche negli stadi percoci la clearance linfonodale sembra dare maggiori garanzie di eradicazione del tumore. Le possibili procedure chirurgiche: • Resezioni sublobari: non sono oncologicamente radicali e pertanto vanno eseguite in casi in cui una resezione radicale non sia possibile, come ad esempio in pazienti con fuinzionalità respiratoria compromessa: o Wedge: resezione a cuneo del parenchima periferico o Segmentectomia semplice: resezione di un segmento polmonare • Resezioni maggiori: sono il gold standard perche seguono i principi oncologici di radicalità: o Lobectomia: effettuata in toracotomia (incisione nel 5° ICS), di solito non prevede l'asportazione della costa adiacente. I principi chirurgici sono il controllo vascolare, isolamento e sutura del bronco corrispondente, e resezione del lobo. La lobectomia può includere una resezione della parete toracica in caso sia infiltrata (vengono asportate - 248 - • le porzioni costali corrispondenti all'infiltrazione con margini di una costa sopra e una costa sotto). In questo caso prima viene effettuata la resezione del lembo di parete che, staccato dalla gabbia toracica collassa assieme al polmone omolaterale, in seguito si prosegue con la lobectomia asportando il preparato en bloc. o Bilobectomia o Pneumonectomia: i vasi vengono controllati con un accesso intrapericardico con legatura alla loro origine. Resezioni con broncoplastica: sono le resezioni sleeve, che prevedono cioé un risparmio di porzioni del parenchima mediante ricongiunzione delle vie aeree a monte e a valle della resezione. Comunque le tecniche sleeve non rispettano i criteri oncologici di radicalità e pertanto sono procedure indicate qualora il paziente non possa supportare una resezione radicale. La complicanza delle sleeve resections nasce dal fatto che assieme alla porzione bronchiale vengono resecate le fibre del vago che decorrono nella parete bronchiale percui nel post-operatorio vengono meno il riflesso della tosse e la clearance mucociliare. Visto ciò il paziente necessita di toilette broncoscopiche quotidiane nel primo post-operatorio. Le valutazioni funzionali che possono precludere l'opzione chirurgica includono spirometria, EGA, Rx e in casi dubbi la scintigrafia polmonare con fase perfusionale e fase ventilatoria. Possono altresì costituire una controindicazione le gravi diatesi emorragiche e le gravi malattie psichiche che compromettono la collaborazione del paziente. - 249 -