Unione Italiana Qwan Ki Do

ACSI - Ente Nazionale di Promozione Sportiva riconosciuto dal CONI
Associazione Sportiva Dilettantistica
Unione Italiana Qwan Ki Do
Modulo di scarico di responsabilità per la partecipazione alle attività proposte
dall’A.C.S.I., dall’Unione Italiana Qwan Ki Do, dal Phuong Long Italia o da altra Organizzazione
Stage-Gara-Campionato-Dimostrazione-Raduno-Gita-Festa-Convegno-Aggiornamento-Allenamento
AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI PER I MINORI
Con la presente io sottoscritto/a
In qualità di genitore/tutore legale del minorenne
Regolarmente iscritto al club
HO TRAO - SAN DONATO MILANESE
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Istruttore_____________________________________________________
Grado ____________________
MOTTA CHRISTIAN
allo Stage Tecnico Internazionale - MAESTRO TONG
Autorizzo mio/a Figlio/a a partecipare : _______________________________________________________
Certifico ugualmente che mio figlio/a è in possesso di un certificato medico di buona salute valido per la
stagione in corso, ed è regolarmente iscritto all’Unione Italiana di Qwan Ki Do.
Dichiaro di aver preso visione e accettato la polizza assicurativa infortuni di base stipulata
dall’Associazione nella quale mio figlio/a è iscritto/a come atleta e per la quale partecipa alla Attività
proposta; dichiaro altresì di aver preso visione della polizza assicurativa di Responsabilità Civile verso
Terzi stipulata dall’Unione Italiana Qwan Ki Do e di accettarne i massimali e le condizioni.
Dichiaro che sono cosciente dell’attività che mio/a figlio/a pratica e ne accetto gli eventuali rischi;
declino da ogni responsabilità l’organizzazione in caso di incidente e autorizzo l’organizzazione stessa
a prendere in caso di necessità le misure necessarie riguardo all’eventuale trasporto in ospedale.
Dichiaro inoltre di non ritenere l’Associazione in nessun caso responsabile di eventuali infortuni dovuti
all’inosservanza da parte di mio/a figlio/a o degli altri partecipanti all’attività svolta di un comportamento
non conforme alla pratica della specialità (ad esempio comportamento doloso o colposo) ovvero dovuti a
comportamenti non conformi al programma predisposto dall’Unione Italiana Qwan Ki Do o
dall’Organizzatore la Manifestazione e non conformi alla struttura in cui si svolge l’evento in questione o
non conformi all’etica civile, sono cosciente che terminata l’attività la responsabilità di mio/a figlio/a ritorna
a me.
Dichiaro di aver preso buona nota che l'Unione Italiana Qwan Ki Do o l’Organizzatore la Manifestazione
non assume alcuna responsabilità per indumenti ed oggetti dimenticati all’interno della struttura, né risponde
per l’eventuale sottrazione di oggetti di valore nel corso dell’evento organizzato
Fatto il ______________________ a _________________________
Firma del genitore/rappresentante legale
Letto e approvato ____________________________________________________