Evidence Based Nursing

Transcript

Relazione di:
Achille Di Falco
Referente Area Sale Operatorie
Struttura Interaziendale Servizio dell’Assistenza
Azienda Ospedaliera di Padova.
Coordinatore di ricerca
ISIRI- International Institute of Nursing Research –
CEREF – Centro di Ricerca e Formazione Padova.
8/6/2013
1
Situazione limite:
……………….immaginiamo di essere in ospedale in visita ad
un nostro familiare ricoverato e per osservazione diretta
dell’attività infermieristica ci si renda conto che …………..
8/6/2013
2
Per chi ?
• Infermieri clinici
• infermieri dirigenti
•infermieri docenti
8/6/2013
3
Scopi della relazione
Fornire elementi di analisi per la valutazione dello
stato della ricerca infermieristica;
Descrivere la metodologia e l'utilità dell’evidenza
scientifica;
Analizzare quale sia attualmente lo sviluppo
dell’evidenza scientifica nell’infermieristica
8/6/2013
4
Scopi della relazione
Fornire un esempio di applicazione della metodologia
dell’evidenza scientifica per l’evoluzione dell’attività
assistenziale in una unità operativa;
8/6/2013
5
Analisi del momento storico
INFERMIERI
Confronto
multidisciplinare
protagonisti
Cambiamento
norme
domicilio
8/6/2013
cultura
Nuovi modelli assistenziali
ospedale
6
L’infermieristica sta passando da un mestiere
tecnicamente qualificato in stato di pre-scienza
alla costruzione di una disciplina scientifica.
Pilar Arcas 1994
8/6/2013
7
Oggi è fuori dubbio che una professione che
aspiri a crescere e a costruirsi come tale debba
sviluppare linee di ricerca e di riflessione che le
siano proprie.
Eva Fernandez Lamelas 2000
8/6/2013
8
Quali sono le fonti di conoscenza allo stato attuale
• tradizione
• autorità
• esperienza
• prove ed errore
• ragionamento logico / buon senso
• ricerca scientifica
8/6/2013
9
La tipologia di studi presenti in letteratura è:
•
•
•
•
•
•
•
Articoli
clinical trial
clinical trial fase 1
controlled clinical trial
editorial
8/6/2013
• Guideline
• meta analysis
• Randomized
controlled trial
• rewiew letterature
10
Per la scelta dell’informazione è indispensabile verificare il
metodo o il disegno della ricerca
OSSERVAZIONALE
Esplorativo
Descrittivo
singoli casi
osservo le relazioni
tra aspetti diversi
STUDIO DI BASE A BASSA RILEVANZA SCIENTIFICA
8/6/2013
11
Per la scelta dell’informazione è indispensabile verificare il
metodo o il disegno della ricerca
SPERIMENTALE
Classico (Galileo)
• trattamento
Quasi
mancano:
• gruppo controllo
• gruppo controllo
• randomizzazione
• randomizzazione
HA IL PIU’ ALTO
VALORE SCIENTIFICO
8/6/2013
12
Uso di evidenza scientifica nell’attività professionale
facilitata da:
conferenze scientifiche
testi ad indirizzo
EBN
Internet
scientifico
EBP
riviste specialistiche oltre 400
8/6/2013
13
Agire professionale
basato sull’evidenza
Valutazione di
efficacia del
risultato
ESSERE INFERMIERI OGGI
Adeguata
documentazione
8/6/2013
Rigore
scientifico
14
LA REALTÀ ITALIANA
Evidenza scientifica
Routine
Rispetto della
tradizione
Organizzazione per
compiti
8/6/2013
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Disponibilità
di
conoscenza
8/6/2013
≠
Pratica
assistenziale
infermieristica
16
Evidenza
prodotta
8/6/2013
Evidenza
applicata
17
Evidence Based Medicine
La medicina basata sull’evidenza è il
consapevole, esplicito, corretto uso della
migliore evidenza disponibile nel produrre la
decisione di assistenza al paziente.
Sackett 1996
8/6/2013
18
Evidence Based Practice
La pratica della medicina basata sull’evidenza
richiede di integrare la competenza clinica
individuale con la migliore evidenza resa
disponibile dalla ricerca sistematica
Sackett 1996
8/6/2013
19
Guardare all’Evidenza scientifica come:
– struttura portante della cura e dell’assistenza
– dominio culturale della professione
– mezzo di trasformazione
8/6/2013
20
Il ruolo della ricerca è produrre conoscenze e metterle
a disposizione per la pratica assistenziale
NURSING
Ricerca
scientifica
relazione di
aiuto-suporto
Importanza degli
elementi che la
compongono
8/6/2013
Può non essere
possibile produrre
evidenza
21
Per il nursing la definizione potrebbe essere
adattata nel seguente modo:
Il nursing basato sull’evidenza è il
consapevole, esplicito e corretto uso delle
informazioni derivanti dalla ricerca per
produrre decisioni su approcci ed interventi
assistenziali ad individui o gruppi in rapporto
ai loro bisogni, valori e preferenze.
8/6/2013
22
SEMBRA QUINDI SEMPLICE
UTILIZZARE L’EVIDENZA
SCIENTIFICA
8/6/2013
23
ALLA RICERCA DELL’INFORMAZIONE
Quesito clinico
Filtri di
ricerca
anno
lingua
Origine di
parole chiave
tipo studio
Associate
con operatori
booleani
rivista
ecc
Data-base
Med line 1966
8/6/2013
24
In realtà per l’utilizzo quotidiano di evidenza scientifica
esistono alcune difficoltà che vanno considerate:
• trovare le fonti già aggiornate per l’esigenza
specifica
• determinare la strategia per inserire nella pratica
le raccomandazioni
• ottenere l’evidenza sufficiente per cambiare la
pratica stessa
8/6/2013
25
Esistono delle critiche rivolte all’uso di evidenza
scientifica nella pratica infermieristica:
• l’assenza di riferimenti alla teoria del nursing
• la non partecipazione del paziente nel fornire input
per il percorso clinico assistenziale al quale sarà
sottoposto
• i risultati della ricerca non sempre sono in forma
utilizzabile dall’infermiere
• studi spesso non correlati ai veri problemi
dell’assistenza
8/6/2013
26
Fattori per la limitata applicazione nella pratica
•
•
•
•
•
non conoscenza dei risultati della ricerca
non comprensione dei risultati della ricerca
non fiducia nei risultati della ricerca
mancanza di strategie applicative
mancanza di autorità per accedere alle innovazioni
French (1999)
8/6/2013
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Step per la trasformazione dell’assistenza infermieristica
• Creare una documentazione sulla evidenza.
• Rendere le evidenze disponibili.
• Elaborare e mantenere politiche e sistemi di supporto
basate sull’evidenza.
• Introduzione dell’evidenza nell’insegnamento.
• Valutare l’efficacia dell’evidenza
8/6/2013
28
Creare una documentazione sulla
evidenza.
RICERCATORI
INFERMIERI CLINICI
ADEGUATA DOCUMENTAZIONE
8/6/2013
29
Rendere le evidenze disponibili alla
comunità infermieristica
Documentazione di U.O.
8/6/2013
30
Elaborare e mantenere politiche e sistemi
di supporto basati sull’evidenza.
DOCENTI
8/6/2013
DIRIGENTI
31
Utilizzare i dati per i singoli pazienti.
INFERMIERI CLINICI
RACCOLTA
VALUTAZIONE
CRITICA
PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI
8/6/2013
32
Verificare l’efficacia dell’evidenza.
RICERCATORI
INFERMIERI CLINICI
8/6/2013
33
Roger nel 1983 suggeriva un modello che
indentifica 5 fasi:
• diventare consapevoli di una innovazione
• essere persuasi dal valore dell’innovazione
• decidere di provare l’innovazione
• porre in atto sistematicamente l’innovazione nella
pratica
• l’innovazione viene valutata e confermata o respinta
alla luce dei risultati ottenuti
8/6/2013
34
Livello
Tipo di evidenza
I
TCR di alto valore statistico o metanalisi
II
TCR con più basso valore statistico
III
Studi di singoli gruppi, caso controllo, studi non randomizzata
IV
Studi descrittivi o di casisitica
V
Rapporti su singoli casi o di tipo ennedottico
Categoria
Grado di raccomandazione
A
Basata su evidenze di livello I
B
Basata su evidenze di livello II
C
Basata su evidenze di livello III,IV o V
8/6/2013
35
Una ricognizione della letteratura
1991
oggi
Scarsa evidenza scientifica disponibile
nel settore del nursing in emodinamica
8/6/2013
36
Fonti per la ricerca
Associazioni
Data base
Siti web
Alcune di oltre 400
riviste specializzate
8/6/2013
37
TAB. 1. ELENCO DEI SITI UTILIZZATI PER LA RICOGNIZIONE
http://www.sciencekomm.at/journals/medicine/nurse.html
http://www.nursing-uk.com/
http://www.canadianurse.com/Jobs.html
http://www.Assr.it/guida/
http://www.umich.edu/~nursing/
http://www.utexas.edu/nursing/
http://www.nursing.ucalgary.ca/
http://research.bmn.com/medline
http://www.bmj.com
http://www.ahcpr.gov
http://www.nursingcenter.com
http://www.neonatal-nursing.co.uk/
8/6/2013
http://www.nursing-standard.co.uk/
38
8/6/2013
TAB. 2. ELENCO DELLE RIVISTE E GIORNALI
UTILIZZATI PER LA REVISIONE
Coronary health care
Japanese Journal of Nursing Art
Critical Care Nursing Clinics of North America
Cardiovascular Clinics
Canadian Critical Care Nursing Journal
Journal of Cardiovascular Nursing
Journal of Advanced Nursing
Jama
International Journal of Nursing Studies
Intensive and Critical Care Nursing
Heart and Lung
Critical Care Nurse
Bmj (Clinical Research Ed.)
Aacn Clinical Issues
39
La tipologia di studi maggiormente rappresentativa può
essere così categorizzata:
TAB.3. TIPOLOGIA DI STUDI DESCRITTI
Sperimentazioni cliniche randomizzate
Quasi sperimentazione
Revisione critica della letteratura
Metanalisi
8/6/2013
40
Le parole chiave utilizzate per la ricerca sono state:
Accidents, Traffic
Heart Failure,
Congestive
Femoral Artery
Electrocardiography
Case Report
Adult
Hemodynamics
Fibrinolytic Agents
Electrodes
Coronary Care Units
Aged
Hemorrhage
Hemostatic
Techniques
Fluid Therapy
Emergencies
Critical Care
Emergency Medical
Services
Early Ambulation
Emergency Service,
Hospital
Education, Nursing
Electric
Equipment Safety
Countershock
Angina Pectoris
Gloves, Protective
Angioplasty, Balloon Human
Health Planning
Aorta, Thoracic
Human
Heart Arrest
Aortic Aneurysm
Information Systems Heart Diseases
8/6/2013
Female
Electric Injuries
41
Schema esemplificativo di tipologia di studi attuali:
TAB. 4. SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA TIPOLOGIA DI STUDI ATTUALI.
Tipo di studio
Sperimentazione clinica
randomizzata
Titolo
Fonte
A. Psychosocial nursing therapy
following sudden cardiac arrest: impact
on two-year survival
Nursing Research 50(2):
68-76
B. The Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial: Implications for nursing practice
American Journal of
Critical Care 1996
C. A randomised clinical trial of the effect American Journal of
of bed position after PTCA
Critical Care 1995
D. Reducing time in bed after cardiac
catheterization
American Journal of
Critical Care 1996
E. A single center randomised controlled Catheterization and
trial assering use of a vascular
Cardiovascular Diagnosis
hemostasis device vs. conventional
1995
manual compression following
PTCA:what are the potential resourse
savings?
Metanalisi
8/6/2013
F. Effect of clinical guidelines in nursing,
midwifery, and the therapies: a
systematic review of evaluations
Quality in Health Care
1998
G. Nursing intervention and smoking
cessation
Heart and Lung 28
42
A randomized clinical trial of the effect of bed position
after PTCA:
PREMESSA: Dopo una angioplastica coronarica
transluminale percutanea PTCA, la posizione supina
forzata a letto è causa frequente di lombalgia. Questo
studio è stato condotto per verificare se i pazienti che
sono stati sottoposti a PTCA possono modificare
autonomamente la posizione nel letto per mantenere il
miglior comfort senza aumentare la frequenza di severe
complicazioni emorragiche
8/6/2013
43
after PTCA:
OBIETTIVI:
determinare se il rischio di emorragia aumenta nei
pazienti ai quali si permette il controllo della posizione
nel letto per garantire il comfort e se la differenza in
comfort percepito è significativa tra i pazienti che
controllano la loro posizione e i pazienti che vengono
tenuti perfettamente supini e orizzontali nella superficie
del letto.
8/6/2013
44
after PTCA:
METODO:
è stato condotto un trial clinico randomizzato; 54
pazienti sottoposti a PTCA sono stati assegnati in modo
randomizzato in due gruppi; uno controllo (pazienti
supini orizzontali a letto) l’altro ( pazienti controllano la
loro posizione). L’outcome prevede la misura di
eventuali episodi di emorragia nel sito d’introduzione
del catetere.
8/6/2013
45
after PTCA:
RISULTATI:
non evidenziate differenze di frequenza di episodi
emorragici nei siti di inserzione del catetere tra i due
gruppi. Pochi soggetti hanno lamentato dolore
occasionalmente. Il dolore lombare alla sera e il tempo
di permanenza a letto è stato molto elevato nel gruppo
controllo, ma solo il tempo di permanenza a letto è
stato statisticamente significativo.
8/6/2013
46
after PTCA:
CONCLUSIONI:
concludiamo che i pazienti possono modificare la loro
posizione nel letto fino a 30° senza incorrere in un
aumento del rischio di emorragie nel sito di inserimento
del catetere e quindi richiedere ai pazienti di rimanere
distesi orizzontalmente non ha base scientifica.
8/6/2013
47
A single center randomized trial assessing use of a
vascular hemostatis device vs. conventional manual
compression following PTCA: what are the potential
resource savings?:
PREMESSA: Abbiamo intrapreso un trial clinico
controllato
randomizzato
comparando
VS,
un
dispositivo per l’emostasi vascolare a base di collagene,
con la compressione manuale per determinare la
funzione e l’economia nei costi rispetto ai pazienti
sottoposti a PTCA.
8/6/2013
48
resource savings?:
Di 460 pazienti 359 sono stati esclusi per instabilità
clinica 30%, problemi inguinali 18%, risultati non
ottimali di PTCA 15%, e altre ragioni 37%.
I rimanenti 101 pazienti sono stati randomizzati nei due
gruppi.51 paz. nel gruppo con dispositivo a base di
collagene, 50 paz. con compressione manuale.
8/6/2013
49
resource savings?:
Il tempo di emostasi, il tempo per deambulare, la
durata del ricovero ospedaliero, e il tempo-complessità
assistenziale infermieristica si sono significativamente
ridotti nel gruppo trattato con collagene. Non vi è stato
un aumento delle complicazioni inguinali nei pazienti
trattati con compressione manuale, ma il trend di
complicazione inguinale era minore nel gruppo
collagene.
8/6/2013
50
resource savings?:
In questo trial clinico l’uso del dispositivo a base di
collagene a ridotto l’utilizzo di risorse trasformandolo in
una riduzione dei costi complessivi dei pazienti
sottoposti a PTCA.
8/6/2013
51
Reducing time in bed after cardiac catheterization
PREMESSA: Oltre 500000 cateterizzazioni cardiache
vengono effettuate annualmente negli Stati Uniti per la
diagnosi e il trattamento di pazienti con alterazioni delle
arterie coronarie. L’arteria femorale è solitamente usata
come sito di inserzione per questo tipo di procedura, il
protocollo prevede il riposo prolungato a letto con
restrizione del movimento dopo la rimozione del
catetere.
8/6/2013
52
Gli standard di permanenza a letto dopo angioplastica
descritti in letteratura sono vari:
3 ore
> 24 ore
12 ore
8/6/2013
53
La permanenza a letto e la restrizione del movimento
riducono il comfort del paziente, aumentano il bisogno
di assistenza infermieristica e prolungano il ricovero
ospedaliero.
OBIETTIVO: verificare un eventuale significativo
aumento dell’incidenza di emorragia nel sito di
inserzione del catetere nei pazienti sottoposti a
cateterizzazione cardiaca in cui il tempo di permanenza
a letto viene ridotto a 4 ore (sperimentazione) rispetto
a 6 ore (controllo) dopo la rimozione del cat.
8/6/2013
54
METODO: randomized controlled trial
campione = 86 pazienti adulti
destinazione a random nei due protocolli di trattamento
Entrambi i gruppi avevano un dispositivo di pressione e
un sacchetto di sabbia nel punto d’inserzione del
catetere durante il riposo a letto.
8/6/2013
55
RISULTATI: non ci sono state significative differenze
nell’incidenza di emorragie nel sito d’inserzione del
catetere collegate all’attività del paziente una volta
alzato dal letto.
8/6/2013
56
CONCLUSIONI: il tempo di riposo a letto dopo la cat.
cardiaca può essere ridotta da 6 a 4 ore. Questa scelta
ha delle implicazioni nel comfort del paziente,
diminuisce la durata del ricovero e i costi dello stesso.
8/6/2013
57
Esempio storico
Post I.M.A.
Stasi venosa
trombosi
1951
Levin & Iown
Riposo a letto
prolungato
sedere in
poltrona 24 ore
post I.M.A.
Due anni di studi
clinici. Risultati
statistici e clinici
significativi
8/6/2013
infezioni respiratorie
ipotrofia muscolare
stress elevato
depressione
1969
Schmitt,hood&
lown
Migliore qualità di
vita e possibilità di
recupero
58
Evidence based practice
Strategie per la diffusione
dell’evidence based practice: Un
progetto sperimentale di
cambiamento.
8/6/2013
59
Aprile 2000
Sperimentazione
pre test / post test
I.S.I.R.I.-CEREF
REGIONE VENETO
8/6/2013
60
Risultati prodotti da un precedente progetto:
casistica delle unità operative per DRG e profilo di dipendenza
atteggiamento, percezioni e vissuto relazionale degli operatori
gradimento e percezione degli assistiti
tipologia di attività assistenziali, alberghiere e organizzative
procedure tecniche per interventi complessi e di routine
tempo allocato per le attività e variabilità delle stesse
difficoltà, disfunzioni ed errori rilevati e percepiti
sistema informativo in uso nelle unità e tra le unità e i servizi.
8/6/2013
61
PERMANENZA DI UN MODELLO ASSISTENZIALE
TRADIZIONALE
BASATO
SU
ATTIVITA’
DI
RIGIDA ROUTINE, CON L’INFERMIERE SPESSO
IMPEGNATO IN ATTIVITA’ ALBERGHIERA O
SEGRETARIALE
8/6/2013
62
ATTIVITA’ CRITICHE
minuti
• Assistenza alla visita medica
300
• Rilevazione parametri vitali
40
• Preparazione somministrazione terapie 900
• Attività improprie (trasporti
approvvigionamenti)
• Registrazione e accesso alle
informazioni cliniche
8/6/2013
930
545
63
FILOSOFIA DEL SECONDO PROGETTO
ASSISTENZA
DI BASE
AVANZATA
Può essere effettuata da chiunque
abbia un sufficiente addestramento
e atteggiamento di aiuto verso l'altro
trattamento assistenziale per
lo sviluppo o il mantenimento
delle abilità dell'assistito
richiede capacità di analisi e giudizio
oltre che competenza tecnica approfondita
di trattamento di almenno una tipologia
di bisogno
8/6/2013
64
OBIETTIVI DI PROGETTO:
• identificare il gradiente di efficacia degli interventi
assistenziali basati sull’EBN rispetto a quelli tradizionali in
soggetti con ridotta autonomia fisico funzionale;
• valutare l’impatto della operatività basata sull’evidenza
prodotta dall'indagine scientifica nello sviluppo di
competenza professionale a breve periodo degli operatori
a vari titolo coinvolti;
• valutare l’efficienza organizzativa ottenuta con modelli di
inserimento progressivo dellEBN rispetto a quella basata
sui modelli tradizionali di assistenza ospedaliera
8/6/2013
65
MISURA
RAGGIUNGUMENTO
OBIETTIVI
strumenti di misura
valitati rispetto al
femoneno specifico
mini test stato mentale
8/6/2013
questionari
autocompilati
di gradimento
scale ADL
descritti nella
letterat. scientifica.
scale di misura VAS griglie di osservazione
di sintomi e dolore
con valori pesati
66
DISEGNO DELLO STUDIO
PRE-POST TEST
con trattamento , controllo parziale e campione non
probabilistico.
Indicato per la valutazione di sistemi complessi con
limitato controllo sulle variabili concomitanti e
ambientali
8/6/2013
67
ATTIVITA’ PREVISTE
• Costituzione gruppo referente di progetto
• rilevazione, analisi e classificazione dei casi
assistiti nell’U.O.
• rilevazione delle attività di assistenza e
alberghiera svolta nella U.O.
8/6/2013
68
• analisi del sistema informativo e documentativo
utilizzato dall'équipe sanitaria
• analisi del sistema di comunicazione interpersonale
• progettazione di un modello sostenibile di
ottimizzazione fornendo metodologia clinica su aree
specifiche del nursing dove esiste evidenza scientifica
8/6/2013
69
• individuazione dell’infermiere di riferimento e
messa a punto di strumenti informativi e di
programmazione
• messa a punto di un sistema di monitoraggio,
supporto e verifica durante l’implementazione dei
trattamenti di assistenza introdotti
• monitoraggio di impatto e di efficacia dei
cambiamenti su operatori, organizzazione e
utenti
8/6/2013
70
8/6/2013
71
ASSISTENZA AVANZATA
DOLORE
SONNO-RIPOSO
MOTRICITA'
INCONTINENZA
INFERMIERE 1
INFERMIERE 2
INFERMIERE 3
INFERMIERE 4
APPROFONDIMENTO TECNICO SCIENTIFICO
DIAGNOSI
TRATTAMENTO ASSISTENZIALE
PRIMARY NURSE
8/6/2013
72
LA DIFFERENZIAZIONE
SVILUPPO DI COMPETENZE
SPECIFICHE
MODELLI DI
NURSING AVANZATO
RESPONSABILITA’ INDIVIDUALE RISPETTO AI RISULTATI
8/6/2013
73
TAB. 5 TRATTAMENTI ASSISTENZIALI
Aree individuate
Tecniche introdotte
• Esercizi di kegel
Trattamento
• Sviluppo di abitudini
dell’incontinenza urinaria
• Addestramento alla vescica
• Respirazione diaframmatica
• Drenaggio delle secrezioni
Gestione della capacità
funzionale motoria
tracheobronchiali
• Allineamento posturale
• Rilassamento progressivo
Gestione di sonno e ansia
• Rilassamento con visualizzazione di
immagini
• Massaggio della colonna
• Massaggio semplice
Gestione del dolore
• Tecnica metamorfica
8/6/2013
74
All’interno dell’unità operativa sono quindi presenti
Pazienti con
assistenza di base
Pazienti con
assistenza avanzata
Primary nurse
Tutti gli inf
dell’U.O.
Progetta e
coordina ass.inf.
INIZIO
TRATTAMENTO
8/6/2013
Approfondimento
dell’aspetto scientifico
del bisogno rilevato
Programma di assistenza
di massima
75
MONITORAGGIO
strumenti ad hoc
valutare lo stato di
dipendenza
ingresso-uscita
8/6/2013
valutare sintomatologie
monitorare l'efficacia
specifiche dell'area clinica per ciascuno dei trattamenti
assistenziali introdotti
76
PRINCIPALI RISULTATI PREVISTI
SISTEMA
INFORMATIVO
COERENTE CON
LA TIPOLOGIA
DI UTENZA
MAGGIORE
COERENZA TRA
TIPO DI BISOGNO
DEGLI UTENTI E
INTERVENTO
ASSISTENZIALE
MAGGIORE COERENZA
DEI PERCORSI
ASSISTENZIALI CON
L’EVIDENZA
8/6/2013
RIDUZIONE
SIGNIFICATIVA
DELLA
ROUTINE
MIGLIORAMENTO
DELLA % DI
SOGGETTI CON
OUTCOME MIGLIORI
77
CONCLUSIONE PROGETTO NELL’APRILE 2002
RISULTATI SIGNIFICATIVI ED ESEMPI DI
MODALITA’ DI APPLICAZIONE SARANNO RESI NOTI
IN SEDE DI CONFERENZA
8/6/2013
78

Evidence Based Nursing

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