visita_medica_generica - Venezia Mestre Junior Team Rugby ASD

VENEZIA MESTRE JUNIOR TEAM RUGBY
Si richiede per il sotto indicato Atleta una visita di idoneità
Sportiva Agonistica per la pratica del Rugby
Cognome _________________________ Nome _______________________
Data di nascita _________________________________________________
Nr Tessera ULS _________________________________________________
Nr Tessera F.I.R. _______________________________________________
Scadenza certificato in corso _______________________________
Favaro V.to, ___________________________
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Il presidente Nicola Bianco
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Via Monte Cervino 43, 30173 Favaro Veneto
www.juniorteamrugby.it
email: [email protected]