Denuncia d`infortunio bagatellare LAINF

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Denuncia d'infortunio bagatellare LAINF
1. Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
N. di sinistro
Telefono
N. di polizza
E-Mail
2. Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Lingua di corrispondenza
†i †t †f
Sesso
† femminile
Data di nascita
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
Telefono / cellulare
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo della cassa malattia
† maschile
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Attività professionale
† quadro superiore
† impiegato / operaio
† apprendista
† quadro medio
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa)
† praticante
Orario di lavoro dell'infortunato (ore settimanali):
Impiego:
† irregolare
† a orario ridotto
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
4. Data
dell'infortunio
Giorno
5. Luogo
dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)?
6. Descrizione
dell'infortunio
Attività all’atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
7. Infortunio non
professionale
Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)?
8. Lesione
Parte del corpo lesa:
Mese
Anno
Ore
† sinistra
† indefinita
Natura della lesione:
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
Luogo e data
Medico / ospedale successivo
Timbro dell'impresa e firma
Avvertenze per il datore di lavoro
La presente denuncia dev'essere utilizzata nei casi in cui la lesione non provoca incapacità lavorativa.
Eccezioni:
quando si tratta di - una malattia professionale
- una lesione dentaria
- una ricaduta
dev'essere utilizzato, al posto della presente denuncia, il modulo «Denuncia d'infortunio LAINF».
WGDDI46I - 0909
Se viene consultato un secondo medico gli invieremo una «distinta degli onorari».
Destinatario:
Allianz Suisse
† destra
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Denuncia d'infortunio bagatellare LAINF
1. Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Copia per il
datore di lavoro
N. di sinistro
Telefono
N. di polizza
E-Mail
2. Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Lingua di corrispondenza
†i †t †f
Sesso
† femminile
Data di nascita
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
Telefono / cellulare
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo della cassa malattia
† maschile
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Attività professionale
† quadro superiore
† impiegato / operaio
† apprendista
† quadro medio
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio)
† praticante
Orario di lavoro dell'infortunato (ore settimanali):
Impiego:
† irregolare
† a orario ridotto
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
4. Data
dell'infortunio
Giorno
5. Luogo
dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)?
6. Descrizione
dell'infortunio
Attività all’atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
7. Infortunio non
professionale
Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)?
8. Lesione
Parte del corpo lesa:
Mese
Anno
Ore
† sinistra
† indefinita
Natura della lesione:
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
Luogo e data
Medico / ospedale successivo
Timbro dell'impresa e firma
† destra
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Certificato medico d'infortunio bagattellare LAINF
Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
N. di sinistro
Telefono
N. di polizza
E-Mail
Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Lingua di corrispondenza
†i †t †f
Sesso
† femminile
Data di nascita
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
Telefono / cellulare
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo della cassa malattia
† maschile
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Attività professionale
† quadro superiore
† impiegato / operaio
† apprendista
† quadro medio
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio)
† praticante
Orario di lavoro dell'infortunato (ore settimanali):
Impiego:
† irregolare
† a orario ridotto
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
Data
dell'infortunio
Giorno
Luogo
dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)?
Descrizione
dell'infortunio
Attività all’atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
Infortunio non
professionale
Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)?
Lesione
Parte del corpo lesa:
Mese
Anno
Ore
† sinistra
† indefinita
† destra
Natura della lesione:
Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
Medico / ospedale successivo
Annotazione del medico
Parte del corpo lesa / Natura della lesione / Diagnosi
Distinta degli onorari LAINF: riportare il numero di sinistro summenzionato sulla cartella clinica e indicarlo in ogni corrispondenza.
Data
A. Prestazioni secondo tariffa
Codice
Codice di
tariffa
riferimento
Quantità
TARMED
PM + PT
Punti (TP)
Laboratorio
Fisio
Quantità
Totale punti (PT)
Cura terminata?
† sì
† no
Data:
Timbro e firma del medico:
B. Medicinali e materiale d'uso
Natura
Totale medicamenti e materiale
Totale punti TARMED x CHF/PT
= TARMED totale
Totale punti lista d’analisi x CHF/PT
= Laboratorio totale
Totale punti tariffa fisio x CHF/PT
= Fisio totale
Totale medicinali e materiale d’uso
Totale
Allegare le radiografie solo su nostra
richiesta
Destinatario:
Conto corrente postale
Nome della banca / conto bancario e
codice clearing o IBAN
Primo medico curante → Allianz Suisse
CHF
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Modulo d'infortunio bagattellare LAINF per la farmacia
Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono
N. di sinistro
N. di polizza
E-Mail
Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Lingua di corrispondenza
†i †t †f
Sesso
† femminile
Data di nascita
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
Telefono / cellulare
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo della cassa malattia
† maschile
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Data
dell'infortunio
Giorno
Anno
Mese
Ore
Avvertenze per l'infortunato
Avvertenze per il farmacista
y Se l'assicurazione ha garantito l'assunzione delle spese di cura, i medicinali
prescritti dal medico verranno consegnati dal farmacista gratuitamente.
L'assicurazione comunica all'infortunato l'assunzione delle spese di
cura. Si prega di richiedere in visione tale conferma – la quale vale
anche come garanzia di pagamento – e di riportare il n. di sinistro ivi
figurante sul presente modulo.
y Si prega di ritirare tutti i medicinali dallo stesso farmacista, consegnando questo
modulo e annotando o facendo annotare dal farmacista, in alto a destra, il n. di
sinistro che figura su ogni nostra comunicazione.
Nota di farmacia
Prezzo
Data della
fornitura
Natura e quantità dei medicinali forniti
CHF
Cts.
Si prega di inviare ad Allianz Suisse la presente nota al termine della cura o entro 3 mesi dalla data dell'infortunio.
È possibile richiedere un nuovo modulo ad Allianz Suisse –
indicando il numero di sinistro – qualora
– lo spazio per l'annotazione delle forniture fosse esaurito;
– la fornitura di medicinali non fosse terminata dopo tre mesi
dalla data dell'infortunio.
Data
Timbro della farmacia
Conto corrente postale
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Allegare le ricette
Destinatario:
Totale
Infortunato → Farmacia → Allianz Suisse
Conteggio per mezzo dell'OFAC?