Presentazione di PowerPoint - Associazione Cataratta Congenita
Transcript
Presentazione di PowerPoint - Associazione Cataratta Congenita
METODO DELPHI APPLICATO ALLA CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA Marika Dello Strologo Elisabetta Santangelo UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Metodo Delphi La tecnica Delphi è un metodo ampiamente accettato ed utilizzato per raggiungere il consenso tra esperti in aree controverse. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Br J Ophthalmol, September 29, 2015 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci 22 invitati, 16 partecipanti Pediatric Cataract Delphi-Approach Working Group UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Metodo Delphi - 3 rounds di questionari elettronici (primi due rounds le identità degli esperti erano sconosciute agli altri partecipanti) - 1 meeting: Wills Eye Hospital, Philadelphia, USA (Modified Delphi Process) - Ultimo round elettronico UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Metodo Delphi 108 domande proposte Consensus: 85% (questionario elettronico) e 80% (meeting) Near-consensus: 70% Consensus tra il 50% e il 70%: discussione con eventuale riformulazione della domanda No consensus: < 50% UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio Inquadramento diagnostico - Rilevante la ricerca di comorbidità sistemiche - Oculista: NON esame obiettivo sistemico - Cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta con comorbidità: consulenza pediatrica e genetica - SEMPRE valutare familiari se cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta - Fattori fondamentali per valutazione impedimento visivo: dimensione>3mm e RR oscurato UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio Timing chirurgico - Cataratte significative diagnosticate entro 1 mese di vita: . Unilaterale: 4-6 settimane . Bilaterale: < 8 settimane - Se non specifici fattori di rischio anestesiologici: Intervento occhio adelfo entro 7 giorni o contestuale UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio Calcolo della IOL: - Se collaborante: IOL master - Se non collaborante (sedazione): A scan ad immersione Target refrattivo per età UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci <6 mesi: 6-10D 6-12 mesi: 4-6D 1-3 anni: 4D 3-4 anni: 3D 4-6 anni: 2-3D 6-8 anni: 1-2D >8 anni: 0-1D Management pre-operatorio Scelta della IOL - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Impianto nel sacco: idrofobica Impianto nel solco: 3 pezzi pieghevole CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio PFV (vitreo primitivo iperplastico) - - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Fondo inesplorabile: B scan Fondo esplorabile: nessuna ulteriore indagine Ruolo importante per UBM, NON per color Doppler e OCT segmento anteriore Non coinvolgimento retinico significativo: chirurgo esperto in cataratta pediatrica CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio Ruolo per la pachimetria anche in assenza di sospetto glaucoma UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management pre-operatorio Terapia preoperatoria (in casi di routine) - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Midriatici NON antibiotici NON steroidi Management pre-operatorio Consenso informato dovrebbe includere: - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Rischio di cecità Rischio di morte (consenso anestesiologico) Management pre-operatorio Aree di NON consenso • Nella cataratta congenita bilaterale, senza segni sistemici associati, il chirurgo della cataratta deve personalmente prescrivere esami di laboratorio e radiologici? • Nel caso di cataratta ad eziologia sconosciuta è necessario dilatare farmacologicamente i familiari per effettuare la visita oculistica? • Nel caso coesistano cataratta e strabismo operare simultaneamente sotto la stessa anestesia, in assenza di particolari rischi anestesiologici • Quale formula utilizzare per il calcolo potere IOL / quale IOL ( mono o tre pezzi nel sacco) • Età minima x impianto primario di IOL nella cataratta uni/bilaterale UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci JAAPOS, 2015;19:101-103 - non ci sono differenze significative del visus in neonati < 7 mesi impiantati con IOL rispetto a quelli che utilizzano lenti a contatto - impianto di IOL associato a maggiori eventi avversi intra e post-operatori impianto primario da limitare a neonati che rischiano di andare incontro a periodi prolungati di afachia non corretta UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio Chirurghi in formazione (sotto attenta supervisione e verifica delle capacità) - - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Intervento eseguibile da specialisti in formazione Intervento non (interamente) eseguibile da specializzandi CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (1/3) - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Uso adrenalina-epinefrina NON uso eparina Tunnel preferibilmente nel superiore >2 anni: Capsuloressi manuale <2 anni senza impianto IOL: vitrectoressi <2 anni con impianto IOL: capsuloressi manuale Capsula posteriore lasciata integra se >7 anni e presumibilmente collaborante allo YAG laser CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (2/3) Vitrectomia: - Tecnica bimanuale - Utilizzabili 20G e 23G - NON uso routinario Triamcinolone - Distanza presunta pars planalimbus: . <1 anno: 1,5-2mm . 1-4 anni: 2,5mm . >4 anni: 3-3,5mm NON iridectomia di routine Sutura corneale riassorbibile 10/0 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (3/3) UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO - Se non farmaci in CA, antibiotici e steroidi sottocongiuntivali - Uso in sala operatoria di midriatici e (a fine intervento) di antibiotici e steroidi topici CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio IOL (lente intra-oculare) UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO - Se sufficiente supporto capsulare: . impianto secondario al più presto se non tollera correzione ottica . Impianto secondario 4-8 anni se tollera correzione ottica . Impianto preferibilmente nel sacco - Se non sufficiente supporto capsulare: preferibile IOL a fissazione iridea sia per impianto primario sia per impianto secondario CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio IOL (lente intra-oculare) - NON multifocali NON toriche NON lenti multiple In caso di artrite idiopatica giovanile, pz candidabile a impianto primario solo se in quiete senza terapia da oltre 1 anno. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management intra-operatorio Aree di NON consenso • Tecnica di irrigazione/aspirazione bimanuale o coassiale • Idrodissezione se non si sospetta un difetto della capsula posteriore • Capsulectomia posteriore in bambini >5 anni, che si suppone collaborino in caso di capsulotomia Yag-laser • Quale tecnica utilizzare in caso di impianto primario di IOL per eseguire la capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore ( approccio limbare o via pars plana, prima o dopo l’impianto di IOL?) • Iniezione intracamerulare di antibiotici • In caso di impianto di IOL utilizzo di midriatici • Utilizzo di iodio povidone alla fine della chirurgia UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management post-operatorio Possibile protocollo terapeutico post operatorio (modulabile): Antibiotico1x4x1-2 settimane Steroide 1x4x4 settimane a scalare Atropina 1xx2x2-4 settimane Controlli post-operatori (più frequenti se < 1 anno di età): 1 giorno 1 settimana 1 mese 3 mesi 6 mesi 1 volta all’anno UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management post-operatorio Correzione ottica post-operatoria possibile con LAC o occhiali afachici LAC per pz 0-3 anni: silicone (near consensus) UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Management post-operatorio Aree di NON consenso • Tipologia LAC bambini >3 anni ( opzioni: idrogel, silicone, rigide gas permeabili) UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Top 5 questions of non consensus 1. Età minima consigliata per impianto primario di IOL bilaterale 2. Formula utilizzata per il calcolo del potere della IOL 3. Tipo di IOL da utilizzare per l’impianto nel sacco 4. Medicazioni nell’immediato post-chirurgico 5. Limite superiore d’età per effettuare la capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci Consensus: 75/108 (69.4%) Near-consensus: 10/108 (9.3%) Forniscono supporto decisionale al chirurgo di cataratta pediatrica, pur non essendo applicabili a tutti i pazienti in senso assoluto No consensus 23/108 (21.3%) Fornisce spunti di discussione e ricerca futuri UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA OSPEDALE SAN GIUSEPPE Direttore Prof. Paolo Nucci