Mod.DU05_Autocertificazione igienico-sanitaria
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Mod.DU05_Autocertificazione igienico-sanitaria
PRATICA SUAP n° AUTOCERTIFI CAZIONE ATTESTANTE LA CONFORMITA’ DEL PROGETTO ALLE PRESCRIZIONI PREVISTE DALLE NORME VIGENTI ai sensi dell’art. 6 del D.P.R. 447/98 e successive modifiche e integrazioni, del D.P.R. 445/2000 e delle altre norme vigenti in materia di autocertificazione All’Azienda Sanitaria Unica Regionale – Zona Territoriale N. 2 - Urbino - Dipartimento di Prevenzione - U.O. Igiene e Sanità Pubblica Il sottoscritto, (tecnico abilitato) Cognome Errore. L'autoriferimento non è valido per un segnalibro. Nome c.f. Studio/Società P. IVA Sede/Domicilio in via/piazza n° Comune Cap Tel. Cell. Fax Ordine/collegio e-mail Prov. iscrizione n° Indirizzo P.E.C. in qualità di tecnico progettista delle opere e (società che esercita/eserciterà l’attività) Il/La sottoscritto/a c.f. residente in Via n° IN QUALITA’ DI TITOLARE PROCURATORE LEGALE RAPPRESENTANTE della Ditta, Ragione o Denominazione sociale (società che esercita/eserciterà l’attività nell’immobile) c.f. P. IVA Sede in via/piazza Tel. n° Fax Comune Cap e-mail che risulta essere PROPRIETARIA/COMPROPRIETARIA AFFITTUARIA/LOCATARIA TITOLARE DI ALTRO DIRITTO REALE (specificare) ALTRO (specificare) dell’area / immobile di seguito individuato, all’interno del procedimento unico contestualmente attivato da (indicare il soggetto o ditta che firma la domanda unica, ossia il soggetto o ditta che esercita l'attività produttiva) sono consapevoli che in caso di dichiarazione mendace saranno puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000) e, ognuno per la propria competenza e responsabilità, D I C H I AR AN O che la seguente scheda sintetica (nota anche ai sensi dell'art. 47 comma 2 D.P.R. 445/2000) e le relazioni e progettazioni allegate sono elaborate in conformità alle norme igienico sanitarie vigenti e che l'accluso progetto sarà eseguito in piena conformità delle leggi vigenti, dei regolamenti edilizi, di igiene, di fognatura, di sicurezza impianti, nei riguardi anche delle proprietà confinanti. DATI GENERALI L'immobile, di proprietà del Sig. è ubicato in via/piazza/area loc. Comune n° distinto al catasto: Foglio Mappale o Particella Sub. Individuazione del sito: Industriale Artigianale Ufficio Destinazione urbanistica dell'area ( Allegare stralcio del PRG vigente e/o adottato, evidenziando l'esatta ubicazione dell'area e dell'immobile interessato) AGRICOLA Magazzino/Deposito COMMERCIALE Ricovero attrezzi PRODUTTIVA RESIDENZIALE SPORTIVA Destinazione d’uso futura del fabbricato ALTRO Commerciale Turistico-ricettivo Residenziale Struttura sanitaria Struttura socio-assistenziale Strutture educative Altro si Precisare se l'immobile è ubicato in un'area pubblica o demaniale Il manufatto rientra nel campo di applicazione previsto dall'ordinanza ministeriale 3/4/2003 e della D.Lgs. 31-03-1998 n. 114 ? Numero delle unità immobiliari no Lavori di Nuova costruzione Ampliamento Cambio di destinazione d’uso Ristrutturazione Straordinaria Manutenzione Sanatoria Variante alla C.E. N° del Altro Destinazione urbanistica delle aree circostanti (almeno 200m) Vedasi stralcio PRG con legenda o altri strumenti urbanistici e indicazione della distanza più prossima da immobili residenziali e/o produttivi Fascia di rispetto L'immobile è posto dentro la fascia di rispetto? Vedasi elaborato grafico con l'indicazione della distanza no, nessuno di quelli indicati si: cimiteriale depuratore pozzi acqua potabile (comunale o privati) Esposizione a campi elettromagnetici Legge 22 febbraio 2001, n. 36 Decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 luglio 2003 D.Lgs. n. 81 del 09-04-2008 ss. mm. ed int. (solo in presenza di lavoratori dipendenti) sì Sono presenti campi elettromagnetici vicino alla struttura (elettrodotti, stazioni radio base, etc.)? L'ampiezza della fascia di rispetto da elettrodotti è conforme alla normativa vigente? Sono state richieste le verifiche alle autorità competenti (ARPAM, Ente Gestore, ...)? Se sì indicare la distanza: mt (vedasi apposito elaborato grafico allegato) sì no sì no Indicare eventuali provvedimenti già rilasciati dal questa Azienda Sanitaria: protocollo n° del richiedente protocollo n° del richiedente protocollo n° del richiedente no CARATTERISTICHE STRUTTURALI DEI LOCALI Requisiti sull'umidità Descrizione sintetica del materiale impiegato, ma vedasi allegata esaustiva relazione e particolare grafico Vespaio: sì no dotato di cunetta: Solaio impermeabilizzato con isolato con altro Copertura impermeabilizzata con isolata con altro barriera al vapore: sì no Tamponamento impermeabilizzato con isolato con altro barriera al vapore: sì Requisiti di carattere acustico sì no aerato: sì no no pavimenti, infissi, tubazioni, pareti interne ed esterne: Descrizione sintetica del materiale impiegato vedasi relazione allegata e particolare grafico Copertura Laterizi Prefabbricati Laterizi Fibrocemento Altro Fibrocemento prefabbricati Altro Pareti Separazione tra unità abitative o tra locali adibitiD a lavorazioni diverse Vedasi relazione esplicativa e particolare grafico A allegato indicare se le pareti sono intonacate si no indicare se le pareti sono lavabili si no Doppia parete minuta di intercapedine fonoassorbente e appoggi isolanti Altro F Presenza di canne fumarie oltre il tetto in conformità al REC Vedasi elaborati e relazione tecnica allegata Abbattimento barriere architettoniche Fumi di combustione da piano cottura F Fumi di combustione da caldaia F Fasi di lavorazione Si attesta che verranno osservate tutte le disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche C N N Rapporti di illuminazione e di areazione Indicare negli elaborati grafici, la superficie finestrata apribile con colorazione diversa Locali Altezza Superficie Volum in pianta e ( Sp ) Superficie finestrata Apribile (Sfa) parete soffitto Sp = Superficie pavimento Sfi = Superficie finestrata illuminante Sfa = Superficie finestrata apribile RIp = Rapporto illuminante di progetto (Sfi/Sp) RA = Rapporto aerante minimo Rap = Rapporto aerante di progetto (Sfa/Sp) RI = Rapporto illuminante minimo Conforme Non conforme Non conforme, ma migliorativo Illuminante (Sfi) parete soffitto Rapporto aerante naturale RA RAp Rapporto illuminante naturale RI RIp sono totalmente assenti sostanze contenenti amianto Presenza di Materiale Contenente Amianto sono presenti sostanze contenenti amianto in (riferito alla struttura che agli impianti presenti) matrice friabile matrice compatta ma non si ritiene necessario intervenire; a tal fine si allega: la valutazione dei rischi dovuti alla polvere proveniente dall’amianto e dai materiali contenenti amianto ai sensi dell' art. 249 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008 , n. 81 ss. mm. ed int. e del D.M. 06/09/1994; il programma di controllo e manutenzione periodica sullo stato di conservazione del materiale contenente amianto si intende effettuare "a breve" un intervento di bonifica del materiale contenente amianto mediante: incapsulamento; a tal fine sarà messo in atto un programma di controllo e manutenzione periodica sullo stato di conservazione confinamento; a tal fine sarà messo in atto un programma di controllo e manutenzione periodica sullo stato di conservazione Il Responsabile designato all'attività di custodia è il Sig. rimozione la Ditta cui è stato dato incarico di bonificare è la seguente CARATTERISTICHE IMPIANTISTICHE/TECNOLOGICHE Approvvigionamento idrico Acquedotto comunale Pozzo comunale o privato (distanza dalla rete idrica comunale Altro Per pozzo privato, vedasi elaborati tecnici, relazione idrogeologica e/o geotecnica (caratteristiche, ubicazione, prodotti finiti,…) f fognatura comunale (a tal fine è stato richiesto parere all'ente gestore) dispersione nel terreno mediante: Smaltimento acque reflue Depuratore Sub-irrigazione (verificare l’area di rispetto da pozzi idrici destinati al consumo umano) ( a tal fine è stato richiesto parere all'organo tecnico competente) Le fosse settiche nonché tutti i sifoni sono dotati di canali di areazione per l'esalazione dei cattivi odori, con sbocco oltre il tetto. Vedasi elaborati tecnici, Distanza dalla fognatura comunale Insediamento maggiore di 50 vani e/o 5.000 mc I Presenza di impianto di riscaldamento si Si dichiara che gli impianti tecnologici verranno eseguiti in conformità alla normativa vigente n potenzialità KW no Legionella Si attesta che verranno osservate tutte le disposizioni relative alla legionella Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del d. lgs. 28/08/1997 n. 281 .. “linee guida per la definizion di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione” D.G.R. Marche n. 186 del 27/02/2006 “Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali” Il Responsabile nominato per la valutazione del rischio è il Sig. (indicare solo se la struttura è esistente) Impianti aeraulici climatizzazione termoventilazione (punto 5.1.Norme UNI 10339/95 e UNI EN condizionamento 13779) aerazione artificiale benessere migliorativo del comfort Finalità dell’impianto: integrativo di aerazione naturale carente sostitutivo dell’aerazione naturale esigenze di processo locale fumatori Tipo di impianto: Impianto di aerazione artificiale Compilare solo se in sostituzione della ventilazione naturale (se previsto da specifiche deroghe o dalla normativa vigente) descriverne le caratteristiche tecniche: portata aria esterna, portata aria di estrazione, affollamenti di riferimento, posizione delle prese d’aria esterna, posizione delle bocchette di mandata, di ripresa, posizione delle bocchette d’espulsione dell’aria viziata, canalizzazioni di distribuzione dell’aria trattata, dell’aria di ricircolo e dell’aria d’espulsione, posizione delle unità di trattamento aria, generatori termici e gruppi frigo, posizione dispositivi per il controllo della temperatura e dell’umidità relativa (U.R.) e dispositivi di segnalazione guasti, eventuali elementi rilevanti ai fini del dimensionamento degli impianti (per es.: cappe di aspirazioni d’aria), Planimetrie dei locali trattati con indicata la destinazione d’uso dei locali Informazioni tecniche riguardanti la progettazione e l’esercizio dell'impianto; Si attesta che l'impianto sarà realizzato nel rispetto dei requisiti igienico-sanitari e delle disposizioni previste dalle norme UNI 10339/95 ss. mm. ed int., UNI EN 13779 e Delibera n° 22/Prev. del 01/12/2001 Ufficio Ambulatorio Sala riunione Altro Sala pranzo Locali serviti Cucina Laboratorio Caratteristiche del locale e dell’impianto: Superficie complessiva dei locali m² Volumetria complessiva dei locali m³ Numeri ricambi/ora previsti n. Portata aria esterna (aria di rinnovo) m ³/h Portata aria ricircolo m³/h Portata aria estrazione m³/h Portata globale impianto m³/h Velocità dell’aria m/sec. Affollamento max previsto n. persone Affollamento max teorico (da indicare solo in assenza di informazioni sul grado di affollamento; per il calcolo, moltiplicare gli indici di affollamento ex prospetto VII Norme UNI 10339/95 per la superficie dei locali) n. persone Temperature Range di temperatura interna nel periodo invernale °C Range di temperatura interna nel periodo estivo °C Differenza massima tra temperatura interna ed esterna nel periodo estivo °C °C Range di umidità relativa nel periodo invernale Range di umidità relativa nel periodo estivo Dispositivi automatici per il controllo della temperatura e dell’U.R Registratori scriventi della temperatura e dell’U.R. Presenza di un sistema di controllo dei guasti °C si no si no si no Ambiente esterno Posizione bocchette di scarico e di immissione aria esterna ed interna ( ubicazione, altezza da terra e distanza da edifici adiacenti) (punto 9.1.1.3. Norme UNI 10339/95 e UNI EN 13779 /03e Delibera n° 22/Prev. del 01/12/2001) Presenza di pressostati, o di altri dispositivi, per il monitoraggio del corretto funzionamento dei filtri: Bocchetta di immissione altezza da terra c.a. m Bocchetta di estrazione altezza da terra c.a. m distanza da edifici adiacenti m Locali interni Bocchetta di immissione altezza da terra c.a. m Bocchetta di estrazione altezza da terra c.a. m copertura si no Classe filtro/i (prospetto VI Norme UNI10339/95 e UNI EN 13779/03) Regolazione igrometrica: si no Umidificazione si no deumidificazione controllabile si no Manutenzione ordinaria Ditta incaricata Pulizia filtri, condotte e batterie di scambio; Verifica torri evaporative e umidificatori; ecc Rumorosità dell’impianto: .................................................................................... Individuazione delle .......................................................................... abitazioni più vicine, di quelle potenzialmente più disturbate e di altri periodo di funzionamento diurno notturno Presenta rischi per le abitazioni vicine si no Linee Guida relative all'impianto di aerazione Nel caso di impianti di processo, i valori di riferimento dei vari parametri saranno illustrati e motivati nella relazione tecnica allegata. I ricambi d’aria esterna (aria di rinnovo) dovranno essere rapportati al tipo di attività svolta e assicurati da flussi razionalmente distribuiti, in modo da evitare corto-circuitazioni e sacche di ristagno (norme UNI 10339/95 e UNI 8852/87). In generale dovrà essere garantito almeno 1 ricambio/h per ambiente, ad esclusione dei locali ad uso industriale dove è possibile adottare 0,5 ricambi/h minimi per ambiente, qualora le lavorazioni svolte non prevedano l’utilizzo di portate d’aria superiori. Se l’impianto verrà utilizzato per integrare una scarsa aerazione naturale, esso dovrà essere sempre mantenuto funzionante; ogni eventuale guasto deve essere segnalato da un sistema di controllo, quando ciò è necessario per salvaguardare la salute delle persone. Le prese d’aria esterna dovranno prelevare aria da zona non inquinata ed essere ubicate ad idonea distanza da camini o altre fonti d’emissione, es. bocca d’espulsione dell’impianto stesso (punto 9.1.1.3. Norme UNI 10339/95, UNI EN 13779/03). Le prese d’aria dovranno essere dotate di efficaci sistemi per impedire l’ingresso di acqua. Le prese di uscita dell'aria dovranno essere ubicate ad idonea distanza con riferimento alla norma UNI 13779 ed UNI 10339/95 Prevedere filtri secondo prospetti V e VI Norme UNI 10339/95 e UNI EN 13779/03 La differenza massima tra temperatura interna ed esterna nel periodo estivo non dovrà superare i 7°C. (vedi p.to 9.2. delle Norme UNI 10339/95 e p.to 4.1.6 delle Norme UNI 8852/87) Gli impianti dovranno funzionare in modo che i lavoratori non siano esposti a correnti d’aria fastidiose. La velocità dell’aria nelle zone occupate dalle persone, dal pavimento sino ad un’altezza di 2 metri, non deve superare 0,15 m/sec. Emissioni esterne d’aria: ubicare, possibilmente, i terminali di estrazione sulla copertura dell’edificio e comunque in posizione tale da non recare disturbi igienico-sanitari. Evitare che l’aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi e ad aria entri negli edifici. Durante l’esercizio dell’impianto è importante eseguire controlli periodici per rilevare la presenza o meno di sporcizia. Nel caso, poi, di un intervento di pulizia, occorre assicurarsi successivamente che le sostanze usate siano rimosse completamente dal sistema. E’ opportuno istituire il registro per la documentazione degli interventi di manutenzione, ordinari e straordinari. Le emissioni dell’impianto non dovranno recare disturbo ad abitazioni poste nelle vicinanze, e dovranno rispondere ai limiti di rumorosità dettati dalle normative vigenti verso l’ambiente e gli edifici vicini. Il certificato di omologazione non garantisce di per se il rispetto dei limiti sul rumore, infatti oltre che i limiti di zona devono essere valutati i limiti differenziali. Per quanto concerne gli ambienti serviti dall’impianto, la rumorosità dovrà rispondere a quanto indicato dalla norma UNI 8199/98 UNI EN 13779 CARATTERISTICHE DEGLI AMBIENTI DI LAVORO Tipologia di attività (produttiva, commerciale, terziario, sanitaria, educativa, etc) Verniciatura Ristorante Carpenteria Pizzeria Legno Bar Allevamento Gelateria Supermercato Pasticceria Ambulatorio Altro si Trattasi di lavorazioni no industriali? DATI GENERALI Lavoratori addetti [o ad essi equiparati ai sensi dell’art. 2 comma 1 lettera a) del D.Lgs. 81/08] N° OPERAI IMPIEGATI TOTALE lavoratori M F M F M F Attuali Previsti Sezione Servizi N° DOCCE LAVABI SPOGLIATOI ARMADIETTI WC lavoratori M F M F M F M F M Attuali Previsti Servizi Assistenziali CASSETTA DI P.S. N° PACCHETTO DI MED. INFERMERIA F ATTIVITA' SETTORE ALIMENTARE D.P.R. 327/80 ss. mm. ed int., Reg.CE 852/2004, reg. 853/2004, ecc. Rifiuti e Carico/Scarico Merci E' stata prevista una zona di carico e scarico delle merci? si no E' presente un'area per il deposito e lo smaltimento dei rifiuti alimentari,opportunamente protetta e posta a congrua distanza dai locali di lavorazione e dalle residenze ? si no si no si no si no si no (vedasi elaborato grafico) Percorsi Sporco/Pulito Sono stati previsti percorsi distinti di entrata degli alimenti e di uscita dei rifiuti alimentari Sono stati previsti idonei percorsi per lo spogliatoio degli addetti alle lavorazioni (vedasi elaborato grafico allegato) Pulizia E' presente uno spazio/locale per i prodotti della pulizia (vedasi elaborato grafico) Laboratori Sono presenti lavandini nei singoli laboratori e nel banco vendita? ATTIVITA' INDUSTRIALI, ARTIGIANALI, ... D.Lgs. n. 81/08 ss. mm. ed int., ecc. (solo se presenti lavoratori dipendenti) Attività con rischi di incidenti rilevanti si no Presenza di apparecchi in pressione si no Presenza di apparecchi e/o impianti di sollevamento si no Attività rientrante fra quelle soggette a certificato di prevenzione incendi si no Struttura protetta contro i fulmini Protetta mediante impianto EMISSIONE IN ATMOSFERA E' stata effettuata la richiesta per l'autorizzazione alle emissioni in atmosfera alle autorità competenti ( Provincia, ARPAM)? si no PREVENZIONE INCENDI Si rimanda alle prescrizioni/indicazioni dei VV.FF ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 139 del 08-03-2006 e dell'art. 46 del D.Lgs. n. 81/08 RELAZIONE DESCRITTIVA DEL CICLO PRODUTTIVO La relazione tecnica dovrà contenere: 1) la descrizione dell'oggetto delle lavorazione effettuate, le principali modalità di esecuzione delle stesse, la tipologia di macchinari impiegati 2) numero dei lavoratori addetti; 3) modalità di smaltimento dei rifiuti solidi e smaltimento acque reflue di lavorazione 4) informazioni relative ad eventuali emissioni in atmosfera e di inquinamento acustico; 5) le materie prime utilizzate; 6) se vi è o meno la produzione di polveri/vapori/odori/gas all'interno dei luoghi di lavoro; 7) la presenza o meno di impianti di aspirazione (indicare l’ubicazione dei punti di prelievo); 8) eventuale relazione aziendale; 9) layout delle lavorazioni previste (con relativa legenda della loro tipologia), 10) se presenti scoperti esclusivi, indicare le destinazioni d’uso delle aree e delle vie di circolazione. Allegati: layout aziendale con relativa legenda relazione aziendale (se prevista) Altro TIMBRO DELLA DITTA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO E FIRMA DEL TECNICO ABILITATO TIMBRO E FIRMA DEL DATORE DI LAVORO (come definito all'art.2, c. 1, lett. B del D.Lgs. 81/08) _____________ lì N.B. Si raccomanda di barrare/compilare ogni singola voce (pertinente al progetto) al fine di snellire la procedura di valutazione del progetto edilizio; ogni voce non barrata/compilata potrà essere oggetto di richiesta di integrazione. INFORMATIVA PER LA PRIVACY Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, La informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti è finalizzato unicamente alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica ed avverrà presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive con sede in Via Nicola Amaducci, 34 – 61021 Carpegna (PU), sia manualmente che tramite l’utilizzo di procedure informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire la predetta finalità. I Suoi dati personali potranno essere comunicati oltre che ai responsabili e agli incaricati dello Sportello, anche al personale di ASUR, VVF, Provincia di Pesaro e Urbino e di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo relativo alla Sua pratica e potranno essere diffusi sulla bacheca disposta all’interno dei locali dello Sportello e sul relativo sito Internet, secondo quanto previsto dal D.P.R. 447/98. In relazione ai Suoi dati personali, Lei potrà esercitare in ogni momento tutti i diritti che Le sono riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ed in particolare il diritto di accesso e il diritto di rettifica e di aggiornamento per motivi legittimi, rivolgendosi, in base alla sede presso la quale ha presentato la Sua domanda, allo Sportello Unico per le Attività Produttive di Via Nicola Amaducci, 34 – 61021 Carpegna (PU). Il titolare del trattamento dei Suoi dati è, la Comunità Montana del Montefeltro Via Amaducci, 34 – Carpegna, che ha individuato come responsabile del trattamento il Geom. Andrea Corbellotti. ALLEGATI Elenco documenti da presentare: N° di copie In caso In di assenza presenta di CD zione del CD - Autocertificazione igienico-sanitaria (Mod. DU05) 1 1 - Relazione tecnica ed igienico-sanitaria 2 3 - Elaborati grafici (comprendenti: stato di fatto/legittimato, stato approvato e stato di 2 3 progetto, stato di trasformazione) in copie eliografiche piegate - Ricevuta del versamento dei diritti sanitari 1 1 - Documentazione fotografica 1 1 - CD non riscrivibile, in formato PDF, contenente una copia dei documenti 1 sopra elencati N.B. Il Dipartimento di Prevenzione - Zona Territoriale N.2, Urbino - può richiedere ogni altra documentazione, non prevista negli allegati di cui sopra, ritenuta necessaria per la definizione della pratica.