SCREENING PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL TUMORE DEL

SCREENING PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL
TUMORE DEL COLON RETTO
CONSENSO INFORMATO
Gentile Signore/a,
scopo di questa nota è quello di darLe tutte le informazioni necessarie affinché Lei possa liberamente decidere di
partecipare allo screening per la prevenzione dei tumori del colon-retto. La preghiamo di leggere attentamente questo testo
e La invitiamo a conservarne una copia per sua consultazione.
DESCRIZIONE E SCOPO DELLO STUDIO
L’A.S.L. CASERTA ha organizzato lo screening per la diagnosi precoce del cancro del colon- retto.
Il programma prevede una prima fase in cui Le sarà richiesto di firmare l’allegato consenso informato. Successivamente
procederà all’attuazione dell’indagine ( Ricerca Sangue Occulto fecale – SOF).
Ci sono rischi ?
La ricerca di SOF è semplice ed innocua e non richiede alcuna preparazione.
Ci sono benefici ?
I programmi di screening sono interventi pianificati di sanità pubblica che consistono nell’offerta attiva ad una popolazione
definita di test diagnostici affidabili, sicuri ed economici.
L’obiettivo principale del programma è quello di individuare la malattia in una fase precoce “pre-clinica “ della sua storia
naturale e permettere quindi un trattamento più efficace .
Ci sono spese da sostenere ?
Lo screening è completamente gratuito in tutte le sue fasi, anche per eventuali approfondimenti diagnostici.
Nessuna spesa sarà sostenuta dalle persone che parteciperanno al programma di screening.
Se decido di partecipare allo screening , potrò cambiare idea ?
Lei potrà ritirare il suo consenso a partecipare allo screening in ogni momento.
RISERVATEZZA
Sia la Sua partecipazione che tutte le informazioni che La riguardano resteranno strettamente confidenziali. Tutti i suoi dati
saranno trattati come informazioni cliniche strettamente confidenziali secondo la legge n. 675 del 31/12/96 art. 10.
AUTORIZZAZIONE
Io sottoscritto/a (cognome e nome)
Nato/a a
il
n° telefono
con la presente dichiaro di aver letto il testo di cui in precedenza e di voler partecipare volontariamente allo screening per la
prevenzione del cancro del colon-retto.
Mi è stata fornita una copia del testo di informazione e del relativo consenso informato.
Ho ricevuto tutte le informazioni sulla natura, sullo scopo e sulla durata dello screening. Ho avuto modo e tempo per
chiedere qualsiasi tipo di spiegazione relativa allo screening ed ho ottenuto tutti i chiarimenti necessari dal dott.
Ho compreso che sono libero/a di ritirare il mio consenso in qualsiasi momento dallo screening senza dare spiegazioni sulla
mia decisione e senza aver nessuna ripercussione negativa.
Firma del/della paziente
Io sottoscritto
Io sottoscritto Farmacista
Data
/ /
Medico curante del Sig./della Sig.ra,
confermo di aver spiegato al/alla
Sig./Sign.ra la natura e gli scopi di questo studio e che il paziente consente di partecipare allo
precoce del cancro del colon- retto.
Firmando e datando personalmente questo modulo.
Firma del medico /Farmacista
Data / /
screening per la diagnosi