Cartella Infermieristica clinica GORDON

Università degli Studi di Foggia
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea in INFERMIERISTICA
STRUTTURA: __________________________________________________________
CARTELLA INFERMIERISTICA
LETTO N.
DATA RICOVERO:____________
DATA DIMISSIONE:__________
STUDENTE
_____________________________________________
ANNO DI CORSO
____________________
Dott.ssa Patrizia Emiliani
COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE
CARTELLA INFERMIERISTICA
Struttura di _____________________________________________________
Cognome_____________________
Nome____________________________
Letto _______
Data di nascita_________________
Luogo di nascita___________________________________
Indirizzo_________________________________________________________________________
Numero telefonico_________________________________________________________________
Attività Lavorativa________________________________________________________________
Stato Civile ______________________________________________________________________
Per comunicazioni:
Sig.________________________ Tel._________________ Grado di parentela________________
Sig.________________________ Tel._________________ Grado di parentela________________
Data di ingresso____________________ Ore__________
□ Pronto Soccorso
□ Ricovero Ordinario
□ Da Azienda Sanitaria
DIAGNOSI PRINCIPALE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Motivo del ricovero espresso dalla persona
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aspettative nei confronti del ricovero
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Gruppo Ematico ______________
Fattore RH _________
Allergie_________________________________________________________________________
1
ANAMNESI INFERMIERISTICA
ANAMNESI FISIOLOGICA:
Nascita:
Infanzia:
Adolescenza:
Età adulta:
ANAMNESI FAMILIARE
2
ANAMNESI REMOTA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI PROSSIMA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TERAPIA A DOMICILIO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3
ACCERTAMENTO FUNZIONALE
1. MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE
CONSUMO DI:
IMC (Indice di Massa Corporea): _______________ (peso kg/altezza m2)
Tabacco:
no
si
Alcool:
no
si
Altre sostanze:
no
pipa
sigarette
quantità _________________ /die
tipo _____________ quantità__________________ /die
si tipo_____________
uso________________________
Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tipo di dieta:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Attività sportiva:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Nome e Cognome.................................................................................
Sesso..........
Data....................
Età..............
Peso Kg……......
Statura cm.................
A. Presenta una perdita dell’ appetitto Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito,
problemi digestivi, difficoltàdi masticazione o deglutizione)
0 = Grave riduzione dell’assunzione di cibo
1 = Moderata riduzione dell’assunzione di cibo
2 = Nessuna riduzione dell’assunzione di cibo
B. Perdita di peso recente (<3 mesi)
0 = perdita di peso > 3 kg
1 = non sa
2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg
3 = nessuna perdita di peso
4
C. Motricità
0 = dal letto alla poltrona
1 = autonomo a domicilio
2 = esce di casa
D. Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici?
0 = si
2 = no
E. Problemi neuropsicologici
0 = demenza o depressione grave
1 = demenza moderata
2 = nessun problema psicologico
F1. Indice di massa corporea (IMC = peso/(altezza)2 in kg/m2)
0 = IMC <19
1 = 19 8 IMC < 21
2 = 21 8 IMC < 23
3 = IMC 9 23
*SE L’IMC NON E’ DISPONIBILE, SOSTITUIRE LA DOMANDA F1 CON LA DOMANDA F2.
NON RISPONDERE ALLA DOMANDA F2 SE LA DOMANDA F1 E GIA’ STATA COMPLETATA.
F2. Circonferenza del polpaccio (CP in cm)
0 = CP inferiore a 31
3 = CP 31 o superiore
Valutazione di screening (max.14 punti)
Tot_______________
12-14 punti: stato nutrizionale normale
8-11 punti: a rischio di malnutrizione
0-7 punti: malnutrito
Firma …………………………………….
5
2. MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO
CAPACITA’ DI CURA DI SE’:
0 = indipendente
1 = ausili
3 = aiuto di altre persone più ausili
Ausili:
no
stampelle
split/tutore
2 = aiuto di altre persone
4 = dipendente/disabile
deambulatore
sedia a rotelle
bastone
_________________
eventuali modificazioni
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
0
1
2
3
4
Mangiare/bere
Pulizie personali
Vestirsi/cura dell’aspetto
Eliminazione
Mobilità nel letto
Trasferimenti
Deambulazione
Salire le scale
Fare la spesa
Cucinare
Cura della casa
6
Katz ADL Scale (Indice dell’indipendenza nelle Attività di Vita Quotidiana)
Nome e Cognome.................................................................................
PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA
(0) E’ autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto
(0) Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e gambe)
(1) Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno)
VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL’ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI
(0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d’assistenza
(0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l’allacciamento delle
scarpe
(1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente svestito
ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L’EVACUAZIONE DI URINE
E FECI, RIPULIRSI E VESTIRSI)
(0) Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare strumenti per
sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, o può alzare il vaso da notte,
svuotandolo poi al mattino)
(1) Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per l’utilizzo del vaso da
notte
(1) Non è in grado i andare alla toilette per l’evacuazione di fedi e urine
MOBILITA’
(0) Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche usando strumenti
per sorreggersi come il bastone)
(1) Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia
(1) E’ allettato
CONTINENZA
(0) Controlla correttamente e autonomamente l’evacuazione di feci e urine
(1) E’ saltuariamente incontinente
(1) E’ necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente
ALIMENTARSI
(0) Si alimenta da solo senza assistenza
(0) Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (ad esempio, tagliare
la carne)
(1) Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o completamente per mezzo di
sonde o liquidi per via parenterale
Interpretazione: 6/6 dipendenza totale – 0 completa autosufficienza
TOTALE = ........./6
Firma ..............................
7
Scala di valutazione IADL (Lawton e Brody): attività funzionali
1) Capacità di usare il telefono.
(1) Usa il telefono di propria iniziativa
(1) Compone solo numeri conosciuti
(1) Risponde al telefono, non è capace di comporre il numero
(0) Non è capace di utilizzare il telefono
2) Fare acquisti
(1) Fa le spese senza aiuto
(0) Fa piccoli acquisti senza aiuto
(0) Ha bisogno di essere accompagnato per acquistare
(0) Completamente incapace di fare acquisti
3) Mezzi di trasporto
(0) Si sposta da solo con mezzi pubblici o guida l’auto
(1) Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto
(1) Usa i mezzi pubblici se assistito
(0) Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato
(0) Non si sposta
4) Responsabilità nell’uso dei farmaci
(1) Prende le medicine nelle giuste dosi e tempi
(0) Prende le medicine solo se preparate in anticipo e in dosi separate
(0) Non è in grado di prendere le medicine da solo
5) Capacità di maneggiare il denaro
(1) Indipendente nel maneggiare il denaro
(1) In grado di fare piccoli acquisti ma non quelli importanti
(0) Incapace di maneggiare i soldi
6) Preparazione del cibo
(1) Organizza, prepara e serve il cibo
(0) Prepara pasti adeguati se sono forniti gli ingredienti
(0) Scalda e serve pasti preparati oppure prepara i cibi ma non mantiene una dieta adeguata
(0) Necessita di cibi preparati e serviti
7) Governo della casa
(1) Mantiene la casa da solo o con occasionale assistenza
(1) Esegue i compiti quotidiani leggeri ma non mantiene un adeguato livello di pulizia
(1) Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di mantenimento ella casa
(0) Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa
8) Biancheria
(1) Fa il bucato personale completamente
(1) Lava le piccole cose
(0) La biancheria deve essere lavata da altri
Interpretazione: 0= massima dipendenza – 5= indipendenza (maschi) – 8= indipendenza (femmine)
(Ai maschi che hanno perso la convivente le domande 6,7,8 non vanno poste.)
TOTALE.......
8
3. MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE
Ultima mestruazione:__________________________
Problemi mestruali:
Gravidanza:
igli ___________ Interruzioni: Volontarie________ Involontarie_________
Non attiva
Impotenza:
no
si
Vita sessuale: Attiva
4. MODELLO DI VALORI - CREDENZE
Religione:_________________________________
Restrizioni legate alla religione
specificare: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. MODELLO DI ELIMINAZIONE
-Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die __________________
caratteristiche feci _______________________
data dell’ultima evacuazione_________________
_________________
________________________________________________
-Abitudini urinarie:
frequenza/die _________ caratteristiche urine_______________________________
-Incontinenza
-Ausili
incontinenti
-Altro:__________________________________________________________________________________
Abitudini:
6. MODELLO SONNO - RIPOSO
ore/notte _______________
Si sente riposato dopo il sonno:
Problemi
_________________
Eventuali modificazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9
7. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO
Stato di coscienza:
Orientamento:
o
Linguaggio:
Lingua parlata: __________________________________________________________________________
Capacità di leggere l’italiano
Capacità di comprendere
Capacità di comunicare
Capacità di integrazione
Udito
Vista
Vertigini
Dolore
_________
Malessere:______________________________________
________________________________________
VAS (Visual Analogic Scale)
Nome e Cognome.................................................................................
Data............................
Indicare tracciando una linea, quale è la quantità di dolore che si sta sperimentando partendo da
0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore)
0_____________________________________________________________10
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
FACES PAIN SCALE (Scala pediatrica)
10
Short Form McGill Pain Questionnaire
Nome e Cognome.................................................................................
Data............................
QUALITA’ DEL DOLORE INTENSITA’
Nessun dolore 0 Lieve 1 Moderata 2 Grave 3
0
1
2
3
Come una molla che scatta
Come una pugnalata
Tagliente come una lametta
Crampiforme
Logorante
Caldo, scotta
Dà sofferenza
Gravoso
Sensibile al tocco
Spezza
Stancante, spossante
Nauseante
Allarmante
Affligge crudelmente
Che picchia
Intensità del dolore Presente
0 Nessun dolore – 1 Lieve – 2 Disagevole – 3 Stressante – 4 Orribile
11
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
Ogni risposta esatta corrisponde a 0, mentre le riposte sbagliate a 1.
La valutazione che si ottiene con questa scala fornisce un idea del quadro di deterioramento mentale.
(1) Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno)
(2) Che giorno della settimana è oggi?
(3) In quale luogo ci troviamo?
(4) Qual è il suo numero di telefono di casa?
Qual è il suo indirizzo (da chiedere solo se il soggetto non ha il telefono)
(5) Quanti anni ha?
(6) Quando è nato (giorno, mese, anno)?
(7) Come si chiama il presidente della repubblica?
(8) Chi c’era prima di lui?
(9) Quale era il cognome di sua madre da nubile?
(10) Sottragga 3 da 20 e continui a sottrarre 3
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
Interpretazione 0 = risposta esatta; 1 = risposta errata
Da 0 a 2 errori: test normale
Da 3 a 4 errori: lieve deficit
Da 5 a 7 errori: moderato deficit
Da 8 a 10 errori: grave deficit
TOTALE......../0
Firma …………………………………..
N.B.: Questo semplice test è influenzato dal grado di scolarità e istruzione!
8. MODELLO DI COPING
-TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ - CONCETTO DI SE’
Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):________________________________
_______________________________________________________________________________________
Livello di ansia
Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno:______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. MODELLO RUOLO - RELAZIONI
Stato civile:
celibe
nubile
coniugato
separato
divorziato
vedovo
Occupazione:____________________________________________________________________________
Sistema di supporto:
cini-amici
nessuno
____________________________________________
12
DATI OBIETTIVI
APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO
Frequenza respiratoria:____________________ Qualità del respiro:_______________________________
Tosse
re__________________________________________________________
Polso:___________________________ Ritmo:
Polso dorsale del piede destro:
Polso dorsale del piede sinistro
Pressione arteriosa: ……………………..
SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO
_______________________________
CUTE Colorito
Temperatura
sede___________________________________________________
Edemi
e/sede_____________________________________________________
Lesioni/ferite chirurgiche:
_______
Contusioni
zione/sede_____________________________________________
Arrossamenti:
ne/sede________________________________________________
Prurito
si
descrizione/sede____________________________________________________
CAVO ORALE
_________________________________________
SCALA DI BRADEN
INDICATORI
VARIABILI
4
3
2
1
Percezione
sensoriale
Non limitata
Leggermente
limitata
Molto limitata
Completamente
limitata
Umidità
Raramente bagnato
Occasionalmente
bagnato
Spesso bagnato
Costantemente
bagnato
Attività
Cammina
Cammina
In poltrona
Completamente
allettato
Mobilità
Limitazione
assente
Parzialmente
limitata
Molto limitata
Completamente
immobile
Nutrizione
Eccellente
Adeguata
Probabilmente
inadeguata
Molto povera
Assente
Problema
potenziale
Problema reale
Frizione e
scivolamento
PUNTEGGIO: _______________________
Basso rischio 15-18 - Rischio moderato 13-14 -
Rischio alto: 10-12 - Rischio molto alto < 9
13
Scheda di valutazione del rischio di lesioni cutanee (Norton)
(Punteggio A)
Condizioni generali
A
4 – Buone
3 – Discrete
2 – Scadenti
1 – Pessime
Abile ad
Necessita di
Richiede
Totalmente
eseguire le
assistenza per
assistenza per
dipendente su
attività
alcune attività
più attività
tutte le attività
B C
D
Livelli di assistenza
richiesti per cure
igieniche,
alimentazione, ecc..
Stato mentale
Risponde a domande
verbali relative a tempo,
spazio, persone
4 – Lucido
3 – Apatico
2 – Confuso
1-Stuporoso
Orientato nel
Orientato.
Parzialmente
Disorientato.
tempo, spazio,
Risponde se
persone;
stimolato.
risposta rapida
Letargico,
orientato.
La
La risposta
risposta può
può essere
essere rapida
lenta o rapida.
passivo
Può essere in
stato
comatoso
Deambulazione
4 – Normale
3-Con aiuto
2-Costretto
1-Costretto a
Distanza e dipendenza
Deambula fino a
Richiede
su sedia
letto
quando è
l’assistenza di
Si muove
Confinato nel
affaticato.
una persona per
solo su sedia
letto per tutte
Cammina da
deambulare.
solo o con
Può usare un
presidi
presidio
4-Completa
3-Poco
2-Molto
1-Immobile
Qualità e controllo del
Può muovere e
limitata
limitata
Dipendente nel
movimento di una parte del
controllare le
Usa e controlla
Richiede
corpo
estremità come
le estremità
maggiore
con la minima
assistenza di
assistenza di
altre persone
le 24 ore
Mobilità
movimento delle
vuole.
Può usare o
meno un
controllo e
estremità
presidio
una persona
Incontinenza
4 – Assente
3Occasionale
2-Abituale
1 – Doppia
Valutazione della
Non
Incontinenza di
Incontinenza di
Non controllo
insufficienza del
incontinente a
controllo urine e feci
urine o feci. Può
avere un
urine 1-2 v/dì e/o urine >2 v/dì e/o
feci 1 v/dì
feci 2-3 v/dì ma
totale di urine e
feci
non sempre
catetere
14
A
B
C
D
PUNTEGGIO
A- Valutazione all’ingresso:
/
/
B- Valutazione a 24/48 ore:
C- Valutazione a 7 giorni:
/
/
D- Valutazione a 14 giorni:
Punteggio B - Indice Norton Plus
/
/
/
/
(attribuire 1 punto ad ogni voce riscontrata e sottrarre dal
punteggio A)
Diabete
Ipertensione
Hb < 8
TC > 37,6
Albuminemia < 33 g/dl
Altro
PUNTEGGIO B
Rischio altissimo: < 6 - Rischio alto: da 7 a 11 - Rischio medio: da 12 a 14
UJK
ADDOME
Suoni intestinali
Sonde
specificare
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15
SISTEMA NEURO - SENSORIALE
Pupille:
Reattività alla luce
_______
specificare __________________________________________________
Occhi:
_______
Glasgow Coma Scale for Head Injury
Apertura occhi
Spontanea
Con voce alta
Al dolore
Nessuna
4
3
2
1
Risposta verbale
Orientata
5
Confusa, disorientata 4
Parole inappropriate
3
Suoni incomprensibili 2
Nessuna
1
Risposta motoria
Adeguata
Localizzata
Flessione (ritira l’arto)
Postura in flessione anormale
Postura in estensione
Nessuna
6
5
4
3
2
1
Punteggio……./15
16
APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO
Escursione articolare
altro___________________________________________________________________________________
Equilibrio
Andatura:_______________________________________________________________________________
Presa delle mani
Muscoli arti inferiori
stra
SCALA CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente
Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente: possono essere rivolte ad un familiare od al
caregiver o all'infermiere, solo se il paziente ha severi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere.
Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi. La risposta "Non so" è da considerare
come risposta negativa.
SI’
NO
C1 - E’ caduto nel corso degli ultimi tre mesi?
2
0
C2 - Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi)
1
0
C3 - Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno?
(negli ultimi 3 mesi)
1
0
C4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base
d’appoggio, marcia instabile.
1
0
C5 - Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non
finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare
seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.).
2
0
3
0
Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere)
Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica)
C6 - Deterioramento della capacità di giudizio / mancanza del senso del
pericolo.
TOTALE
_____
17
Indice delle Diagnosi Infermieristiche NANDA
Revisione del 2012/2014
DOMINIO 1
PROMOZIONE DELLA SALUTE
00078 Inefficace autogestione della salute
00080 Inefficace gestione del regime terapeutico (famiglia)
00099 Inefficace mantenimento della salute
00162 Disponibilità a migliorare l’autogestione della salute
00186 Disponibilità a migliorare lo stato di immunizzazione
00097 Attività diversive insufficienti
00168 Stile di vita sedentario
00215 Salute insufficiente della comunità
00188 Comportamento relativo alla salute che può causare rischi
00043 Protezione inefficace
DOMINIO 2
NUTRIZIONE
00107 Inefficace modello di alimentazione del bambino
00103 Compromissione della deglutizione
00002 Nutrizione inferiore al fabbisogno
00001 Nutrizione superiore al fabbisogno
00003 Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno
00178 Rischio di compromissione della funzionalità epatica
00194 Ittero neonatale
00230 Rischio di ittero neonatale
00179 Rischio di instabilità glicemica
00027 Insufficiente volume di liquidi
18
00028 Rischio di insufficiente volume di liquidi
00026 Eccessivo volume di liquidi
00025 Rischio di squilibrio nel volume di liquidi
00160 Disponibilità a migliorare il bilancio idrico
00195 Rischio di squilibrio elettrolitico
00216 Latte materno carente
00163 Disponibilità a migliorare la nutrizione
DOMINIO 3
ELIMINAZIONE E SCAMBI
00016 Compromessa eliminazione urinaria
00023 Ritenzione urinaria
00020 Incontinenza urinaria funzionale
00017 Incontinenza urinaria da sforzo
00019 Incontinenza urinaria da urgenza
00018 Incontinenza urinaria riflessa
00022 Rischio di incontinenza urinaria da urgenza
00166 Disponibilità a migliorare l’eliminazione urinaria
00176 Incontinenza urinaria da rigurgito
00014 Incontinenza fecale
00013 Diarrea
00011 Stipsi
00015 Rischio di stipsi
00012 Stipsi percepita
00196 Motilità gastrointestinale disfunzionale
00197 Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale
19
00030 Compromissione degli scambi gassosi
DOMINIO 4 ATTIVITA/RIPOSO
00096 Deprivazione di sonno
00165 Disponibilità a migliorare il sonno
00095 Insonnia
00198 Disturbo del modello del sonno
00040 Rischio di sindrome da immobilizzazione
00085 Compromissione della mobilità
00091 Compromissione della mobilità nel letto
00089 Compromissione della mobilità con la sedia a rotelle
00090 Compromissione capacità di trasferimento
00088 Compromissione della deambulazione
00050 Disturbo del campo di energia
00093 Fatigue
00154 Wandering
00029 Riduzione della gittata cardiaca
00033 Compromissione della ventilazione spontanea
00032 Inefficace modello di respirazione
00092 Intolleranza all’attività
00094 Rischio di intolleranza all’attività
00034 Risposta disfunzionale allo svezzamento del ventilatore
00200 Rischio di diminuzione della perfusione tissutale cardiaca
00201 Rischio di inefficace perfusione tissutale cerebrale
00202 Rischio di inefficace perfusione gastrointestinale
20
00203 Rischio di inefficace perfusione renale
00204 Inefficace perfusione tissutale periferica
00109 Deficit nella cura di se (vestirsi)
00108 Deficit nella cura di se (bagno)
00102 Deficit nella cura di se (alimentazione)
00110 Deficit nella cura di se (uso del gabinetto)
00182 Disponibilità a migliorare la cura di sé
00228 Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace
00098 Compromessa gestione della casa
00193 Autonegligenza
DOMINIO 5 PERCEZIONE/COGNIZIONE
000123 Eminegligenza
00127 Sindrome da compromessa interpretazione dell’ambiente
00126 Insufficiente conoscenza
00161 Disponibilità a migliorare la conoscenza
00128 Confusione mentale acuta
00129 Confusione mentale cronica
00131 Compromissione della memoria
00173 Rischio di confusione mentale acuta
00051 Compromissione della comunicazione verbale
00157 Disponibilità a migliorare la comunicazione
00222 Controllo degli impulsi inefficace
DOMINIO 6 AUTOPERCEZIONE
00121 Disturbo dell’identità personale
21
00225 Rischio di disturbo dell’identità personale
00124 Mancanza di speranza
00054 Rischio di solitudine
00167 Disponibilità a migliorare il concetto di sé
00174 Rischio di compromissione della dignità umana
00119 Autostima cronicamente scarsa
00120 Scarsa autostima situazionale
00224 Rischio di autostima cronicamente scarsa
00153 Rischio di scarsa autostima situazionale
00118 Disturbo dell’immagine corporea
DOMINIO 7 RUOLI E RELAZIONI
00061 Tensione nel ruolo del caregiver
00062 Rischio di tensione nel ruolo del caregiver
00056 Compromissione del ruolo genitoriale
00057 Rischio di compromissione del ruolo genitoriale
00164 Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale
00060 Interruzione dei processi familiari
00159 Disponibilità a migliorare i processi familiari
00063 Processi familiari disfunzionali
00058 Rischio di compromesso attaccamento
00106 Allattamento al seno efficace
00104 Allattamento al seno inefficace
00105 Allattamento al seno interrotto
00055 Inefficaci prestazioni di ruolo
22
00064 Conflitto in rapporto al ruolo genitoriale
00052 Compromissione delle interazioni sociali
00207 Disponibilità a migliorare le relazioni
00223 Relazione inefficace
00229 Rischio di relazione inefficace
DOMINIO 8
SESSUALITA’
00059 Disfunzione sessuale
00065 Inefficace modello di sessualità
00208 Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità
00209 Rischio di disturbo per la diade madre/feto
00221 Inefficace processo della gravidanza e della maternità
00227 Rischio di inefficace processo della gravidanza e della maternità
DOMINIO 9 COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS
00114 Sindrome da stress da trasloco
00149 Rischio di sindrome da stress da trasloco
00142 Sindrome da trauma da stupro
00141 Sindrome post-traumatica
00145 Rischio di sindrome post-traumatica
00148 Paura
00146 Ansia
00147 Ansia di morte
00137 Afflizione cronica
00072 Negazione inefficace
00136 Lutto
23
00135 Lutto complicato
00069 Coping inefficace
00073 Coping inadeguato della famiglia
00074 Coping compromesso della famiglia
00071 Coping difensivo
00077 Coping inefficace della comunità
00158 Disponibilità a migliorare il coping (della persona)
00075 Disponibilità a migliorare il coping della famiglia
00076 Disponibilità a migliorare il coping di comunità
00172 Rischio di lutto complicato
00177 Sovraccarico psicofisico da stress
00210 Compromessa resilienza della persona
00211 Rischio di compromessa resilienza della persona
00212 Disponibilità a migliorare la resilienza
00009 Disriflessia
00010 Rischio di disriflessia
00116 Comportamento disorganizzato del bambino
00115 Rischio di comportamento disorganizzato del bambino
00117 Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino
00049 Riduzione della capacità adattativa intracranica
00125 Senso di impotenza
00152 Rischio di senso di impotenza
00101 Incapacità di sviluppo della persona adulta
00199 Pianificazione delle attività inefficace
24
00226 Rischio di pianificazione delle attività inefficace
00187 Disponibilità a sviluppare il proprio potenziale
DOMINIO 10
PRINCIPI DI VITA
00185 Disponibilità ad aumentare la speranza
00068 Disponibilità a migliorare il benessere spirituale
00066 Sofferenza spirituale
00067 Rischio di sofferenza spirituale
00083 Conflitto decisionale (specificare)
00079 Non adesione (specificare)
00170 Rischio di compromissione della religiosità
00169 Compromissione della religiosità
00171 Disponibilità a migliorare la religiosità
00175 Sofferenza morale
00184 Disponibilità a migliorare la presa di decisioni
DOMINIO 11
SICUREZZA/PROTEZIONE
00004 Rischio di infezione
00045 Compromissione della mucosa orale
00035 Rischio di lesione
00087 Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio
00155 Rischio di cadute
00038 Rischio di trauma
00046 Compromissione dell’integrità cutanea
00047 Rischio di compromissione dell’integrità cutanea
00044 Compromissione dell’integrità tissutale
25
00048 Compromissione della dentizione
00036 Rischio di soffocamento
00039 Rischio di aspirazione
00031 Inefficace liberazione delle vie aeree
00086 Rischio di disfunzione neurovascolare periferica
00213 Rischio di trauma vascolare
00139 Rischio di automutilazione
00151 Automutilazione
00138 Rischio di violenza rivolta ad altri
00140 Rischio di violenza rivolta a se stessi
00150 Rischio di suicidio
00037 Rischio di avvelenamento
00180 Rischio di contaminazione
00181 Contaminazione
00041 Reazione allergica al lattice
00042 Rischio di reazione allergica al lattice
00005 Rischio di squilibrio della temperatura corporea
00008 Termoregolazione inefficace
00007 Ipertermia
00006 Ipotermia
00156 Rischio di sindrome di morte improvvisa del neonato
00206 Rischio di morte improvvisa del neonato
00219 Rischio di secchezza oculare
00205 Rischio di shock
26
00100 Guarigione chirurgica ritardata
00220 Rischio di lesione termica
00218 Rischio di reazione avversa ai mezzi di contrasto iodati
00217 Rischio di reazione allergica
DOMINIO 12
BENESSERE
00132 Dolore acuto
00133 Dolore cronico
00134 Nausea
00183 Disponibilità a migliorare il benessere
00214 Compromissione del benessere
00053 Isolamento sociale
DOMINIO 13
CRESCITA/SVILUPPO
00111 Ritardo nella crescita e nello sviluppo
00113 Rischio di crescita sproporzionata
00112 Rischio di ritardo nello sviluppo
27
SCALA DELLE PRIORITA’
DATA
PROBLEMA REALE
PROBLEMA POTENZIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICA
DATA
Diagnosi reali
DATA
Diagnosi potenziali
28
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI REALE
DIAGNOSI POTENZIALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
29
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
PIANO COLLABORATIVO
POSITIVA
VALUTAZIONE
NEGATIVA
EVENTUALI VARIAZIONI
DATA ____________
ORA _____________
FIRMA _______________________________
30
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI REALE
DIAGNOSI POTENZIALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
31
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
PIANO COLLABORATIVO
POSITIVA
VALUTAZIONE
NEGATIVA
EVENTUALI VARIAZIONI
DATA ____________
ORA _____________
FIRMA _______________________________
32
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI REALE
DIAGNOSI POTENZIALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
33
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
PIANO COLLABORATIVO
POSITIVA
VALUTAZIONE
NEGATIVA
EVENTUALI VARIAZIONI
DATA ____________
ORA _____________
FIRMA _______________________________
34
PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE
OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse
FINALITA': sostituire
COGNOME E NOME:
Letto:
TRATTAMENTO
DESCRIZIONE
Z
GRADO
0
1
2
COLORE
3
4
TALLONE
ORECCHIO
TROCANTERICA
MALLEOLARE
SACRALE
NANOCRISTALLI
CONDRESS
ESKINA
ESCARECTOMIA
KATOXYN
IDROGEL
H20O
AMUCHINA
RINGER LATTATO
FERITA
ASPRO
INODORE
NERASTRA
GIALLASTRA
BIANCASTRA
ARROSSATA
Data
ONA
AREE COLPITE - FIRMA
Z
Z
ONA ONA
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
35
POSTURA: CAMBI
NOME E COGNOME:
DATA:
NOTE:
36
Sintomi / problemi più frequenti:
Dolore
Febbre
Micosi del cavo orale
Depressione
Astenia
Vomito
Eruzioni Cutanee
Ansia
Nausea
Diarrea
Sintomi Urinari
Calo Ponderale
Stipsi
Edemi Declivi
Melena
SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI
Cognome__________________ Nome________________ Letto_______
DATA
Giorno di
degenza
Turno
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
TC
PA
FC
FR
SpO2
Diuresi
Peso
Drenaggi/
SNG
Deiez. Spont.
Clistere
Esploraz Rett.
37
SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE
COGNOME___________________NOME____________ LETTO________
DATA
TURNO
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
38
Scheda medicazioni accessi venosi
Cognome________________________ Nome_________________________ Letto_________
Accessi venosi centrali
□ Groshong
□ Porth – a – cath
□ Hohn
□ Altro
Data
Materiale utilizzato
Segni di infezione
Lavaggio
Firma operatore
Accessi venosi periferici
Gauge_________________________________ Sede________________________________
Data
Materiale utilizzato
Segni di infezione
Sostituzione
Firma
operatore
39
Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee
COGNOME
NOME
Letto____
DATA E ORA
POSTURE
SUPINO
CARROZZINA
SEDUTO SUL LETTO
SEMI FOWLER
FOWLER
DECUBITO SINISTRO
DECUBITO DESTRO
PRESIDI
□
Archetto per coperte
□ Materassino anti-decubito
□
Cuscino per carrozzina
□ Altro
Scheda medicazioni lesioni da decubito
COGNOME
NOME
Letto
Sede e descrizione:
Data
Materiale utilizzato per la medicazione
Firma operatore
40
SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE
Data posizionamento
Segni di infezione / problemi
/ sostituzione
Firma
operatore
Tipo di catetere:
□ Foley
□ Tiemann □ Couvelaire □ altro______________ □ una via □ due vie
□ tre vie
Grandezza del lume
Charrier (Ch) ____________
41
Data e
DIARIO INFERMIERISTICO
turno
Firma
Operat.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
42
Data
DIARIO INFERMIERISTICO
e
Firma
Operat.
turno
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
43
Data
DIARIO INFERMIERISTICO
e
Firma
Operat.
turno
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
44
SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI
Tipologia esame
Routine ematica divisionale
Enzimi cardiaci
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
Prove di compatibilità
Esame chimico/fisico urine
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Rx torace
Rx addome
Rx __________________________
Rx __________________________
Etg addome
Etg _________________________
ECG
Eco cuore
Eco cuore
Ecodoppler
Holter
TAC cranio
TAC addome
TAC torace
TAC total body
RM total body
Data richiesta
Data esame
ES Eesec
uzione
Data referto
ES Eesec
uzione
RM _______________________
RM _______________________
Fibrobroncoscopia
Biopsia_____________________
Biopsia_____________________
Es. colturale Espettorato
Es. colturale Feci
Es. colturale Urine
___________________________
___________________________
45
Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti
LN
Data
Ora
HGT
Firma
Farmaco / dosaggio
eO
Firma
t M
t E
o
46
Cognome
______________
Nome
_________
Letto _______
Patologie Virali a
trasmissione ematica
DATA
ORA
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
41°
Grafico della temperatura corporea
HIV
HBV
40°
HCV
HAV
39°
Epatite Δ
Promemoria
Richiesta esami
38°
Routine em.
Rx Torace
ECG
ETG____________
37°
Altri esami e consulenze
DIETOLOGA
36°
Peso corporeo
Diuresi dì
Alvo
F.C.
PA max/min
47
Cognome
______________
Nome
_________
Letto _______
Patologie Virali a
trasmissione ematica
DATA
ORA
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
41°
Grafico della temperatura corporea
HIV
HBV
40°
HCV
HAV
39°
Epatite Δ
Promemoria
Richiesta esami
38°
Routine em.
Rx Torace
ECG
ETG____________
37°
Altri esami e consulenze
DIETOLOGA
36°
Peso corporeo
Diuresi dì
Alvo
F.C.
PA max/min
48
SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO
COGNOME_________________________ NOME__________________________
Dimesso
Data______________
Trasferito
Data______________
Motivazioni
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Destinazione
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Esce contro il parere dei sanitari
Data__________________
Motivazioni
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
49
Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell’assistito
50
Approccio assistenziale consigliato
INTERVENTI EDUCAZIONALI
INTERVENTI PREVENTIVI
INTERVENTI INFORMATIVI
PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO
PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO
51